Причины и симптомы тампонады сердца (перикарда), методы диагностики и лечения. Опасная тампонада сердца Живут ли после тампонады сердца

Нарушение работы сердечно-сосудистой системы существенно ухудшает общее состояние организма и качество жизни больного. Кроме непосредственной опасности самих нарушений, при неправильной или несвоевременной терапии они грозят появлением жизнеугрожающих осложнений. К их числу относится сердечная томпонада.

Для правильного лечения необходимо знать, что это такое – тампонада сердца. Так называется патологическое состояние, при появлении которого возникает излишнее количество крови в оболочках, покрывающих миокард, вследствие чего повышается внутриперикардное давление.

В области перикарда находится жидкость, объем которой не должен быть больше 45 мл. При ее накоплении в критическом количестве 250 мл начинается торможение в большом и малом кругах кровообращения, и происходит снижение притока крови к сердечной ткани.

Это может привести к гемодинамическим нарушениям и проблемам циркуляции в клетках, тканях и органах. Результатом становится появление приступа сердечной недостаточности, кардиогенного шока или внезапной остановки сердца.

Специалисты выделяют две формы заболевания:

Острая. Патология быстро прогрессирует, и жидкость в большом количестве мгновенно попадает в область между оболочками. Опасность заключается в невозможности предугадать течение болезни и предотвратить последствия.
Хроническая. В этом случае кровь постепенно заполняет область оболочек, а объем жидкости медленно увеличивается до одного-двух литров. Растягивание и эластичность сердечной сумки позволяет им выдерживать излишнюю нагрузку.

Нормальное состояние организма подразумевает давление в сердечной сумке, равное нулю. Объем находящейся жидкости между оболочками приводит к его повышению. В желудочках давление колеблется от 5 до 12 мм рт. ст. При сохранении разницы в этих показателях кровь движется по капиллярам и артериям. Если они станут равными, произойдет остановка сердца.

Провоцирующие факторы

Основной причиной развития патологии являются травмы сердца и грудной области механического характера. Кровоизлияние также могут спровоцировать:

Заболевание также может развиваться вследствие антикоагулянтной терапии, радиационного облучения, расслаивающейся аневризмы аорты и атеросклеротических изменений.

Симптоматика

При увеличении объема перикарда происходит сдавливание расположенных рядом с ним нервов и сосудов. Основные симптомы связаны именно с этим, а их интенсивность появления зависит от количества избыточной крови, скорости ее появления и степени повреждения миокарда и аорты. В большинстве случаев отмечают следующие проявления недуга:

Если прогресс заболевания происходит поступательно, то возможно постепенное увеличение печени, образование жидкости в брюшной полости, набухание и посинение вен.

Триада Бека – наиболее явный показатель появления именно тампонады сердца. В нее входят:

пониженное АД;
повышенное венозное давление;
приглушение тона сердца, определяемое во время прослушивания.

Такие признаки проявляются при ярко выраженной причине развития заболевания. В большинстве случаев симптоматика схожа с сердечной недостаточностью или постинфарктным состоянием. При отсутствии надлежащего лечения появляется спутанность сознания и повышенная возбудимость. Заболевание может сопровождаться гипертермией и лихорадочным состоянием.

В некоторых случаях патология развивается бессимптомно. Опасность заключается в том, что может развиться перикардит – воспаление серозной сердечной оболочки.

Диагностические мероприятия

Для постановки правильного диагноза врач изучает симптоматику и анамнез пациента. После устного опроса проводятся следующие диагностические процедуры:

Для определения факторов, повлекших за собой развитие заболевания, проводится исследование перикардиальной жидкости на предмет бактерий, грибков, вирусов и опухолей. Причину появления недуга специалист также выясняет при изучении амбулаторной карты пациента.

Лечение

Тампонада сердца – опасная патология, которая может привести к летальному исходу. По этой причине после ее выявления необходимо срочное проведение хирургического вмешательства. Оно заключается в откачке лишней жидкости из полости перикарда под местным или общим наркозом.

Во многих случаях после операции в области ее проведения остается дренаж, который не извлекается до излечения заболевания, повлекшего за собой развитие тампонады. Приспособление мешает лишней жидкости собираться в полости перикарда и обеспечивает ее естественный отток. По жизненным показаниям проводится оперативное вмешательство вследствие разрыва аорты или миокарда.

Медикаментозная терапия направлена на обеспечение нормального состояния организма после проведения операции. Применяются следующие группы лекарственных средств:

антибиотики (Цефтриаксон, Доксициклин, Вильпрафен);
гормональные и антитиреоидные препараты (L-Тироксин, Сандостатин, Медрол);
склерозирующие средства ( , Полидоканол).

Для борьбы с состоянием депрессии и нервозностью назначаются седативные препараты (Ново-Пассит, Седистресс, Седуксен). Лечение проводится в стационарных условиях. В этот период пациенту обеспечивается полный покой. Для нормализации состоянии при гипотензии внутривенно вводится плазменный, коллоидный или солевой раствор объемом 400–500 мл.

Если существует риск повторного развития заболевания или происходит образование рубцов, проводится частичное удаление перикарда. Оставшийся участок закрывается плевральным мешком.

Профилактика и прогнозы

Заболевание представляет опасность по причине высокой вероятности развития осложнений. Они могут проявляться сразу после оперативного вмешательства или иметь отстроченный характер. При острой форме развиваются аритмии и кардиогенный шок, что может привести к смерти.

Хроническое течение может грозить появлением воспаления соединительной ткани и нарушением проводимости внутрипредсердных импульсов.

Для профилактики заболевания необходимо выполнять следующие правила:

проводить своевременную диагностику и правильное лечение перикардита;
наблюдать за показателями свертываемости крови в период антикоагулянтной терапии;
соблюдать нормы проведения инвазивного вмешательства.

Следует придерживаться здорового образа жизни и отказаться от вредных привычек – это уменьшает риск возникновения сердечных заболеваний. При правильно проведенной диагностике и своевременно поставленном диагнозе прогноз положительный.

Большинство последствий зависит от успешности терапии основного заболевания, ставшего причиной развития патологии. Для того чтобы лечение прошло успешно, необходимо обращаться к врачу при первых появлениях симптомов. Выполнение рекомендаций кардиолога и хирурга существенно снижает риск появления осложнений.

– клинический синдром, связанный с резким нарушением функции сердца и системной гемодинамики вследствие быстрого накопления жидкости в полости перикарда и подъема внутриперикардиального давления. Тампонада сердца может проявляться дискомфортом в груди, мучительной одышкой, тахикардией, тахипноэ, парадоксальным пульсом, артериальной гипотонией, набуханием яремных вен, обморочным состоянием, шоком. Диагноз тампонады сердца основан на данных физикального осмотра, ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, катетеризации правых отделов сердца. При тампонаде сердца показана срочная пункция перикарда, иногда - перикардиотомия, субтотальная перикардэктомия.

Общие сведения

Тампонада сердца – критическое состояние, обусловленное нарастающим накоплением жидкости в полости перикарда, значительным повышением внутриперикардиального давления, нарушением диастолического наполнения желудочков, ведущим к резкому уменьшению сердечного выброса. По клиническим проявлениям тампонада сердца может быть острой и хронической. Для острой тампонады сердца характерно бурное и стремительное развитие симптомов и непредсказуемость течения. В кардиологии тампонада сердца является опасным осложнением, приводящим к тяжелым нарушениям центральной гемодинамики, метаболическим и микроциркуляторным расстройствам, способствующим развитию острой сердечной недостаточности , шока и остановки сердца.

Причины тампонады сердца

Тампонада сердца может развиваться при скоплении в перикардиальной полости различного по характеру выпота (крови, гноя, экссудата, транссудата, лимфы), а также газа. Наиболее часто острая тампонада сердца возникает при гемоперикарде - кровотечении в полость перикарда, развивающемся при открытых и закрытых повреждениях грудной клетки и сердца; вследствие проведения медицинских процедур (биопсии миокарда, зондирования сердца , установки центрального венозного катетера) и хирургических операций; при расслоении аневризмы аорты , спонтанном разрыве сердца у больных с инфарктом миокарда , при лечении антикоагулянтами.

Тампонада сердца может осложнять течение перикардитов (туберкулезного, гнойного , острого идиопатического), злокачественных опухолей сердца и легких , хронической почечной недостаточности , системной красной волчанки , микседемы и др.

Гемодинамика при тампонаде сердца

Нарушения гемодинамики при тампонаде сердца зависят не столько от объема, сколько от скорости поступления жидкости и степени растяжимости перикарда. В норме в полости перикарда содержится примерно 20-40 мл жидкости, внутриперикардиальное давление составляет около 0 мм.рт.ст. Благодаря адаптационной способности перикарда медленное накопление до 1000-2000 мл выпота приводит обычно к незначительному изменению внутриперикардиального давления.

При внезапном поступлении в полость перикарда даже небольшого количества (более 100-200 мл) экссудата может произойти резкий подъем внутриперикардиального давления, приводящий к сдавлению сердца и интраперикардиально расположенных участков верхней и нижней полых вен. Создается препятствие притоку крови в желудочки, что ведет к снижению их наполнения во время диастолы, уменьшению ударного объема и сердечного выброса.

В норме в конце диастолы давление в правом предсердии и желудочке равняется около 7 и 5 мм рт. ст. соответственно, в левом предсердии и желудочке - до 14 и 12 мм рт. ст. Тампонада сердца развивается, когда внутриперикардиальное давление становится равным конечному диастолическому давлению (КДД) в желудочках.

Характерное для тампонады сердца повышение центрального венозного давления (ЦВД), повышение ЧСС и увеличение периферического сопротивления является компенсаторным механизмом, направленным на сохранение адекватного наполнения сердца и его выброса. Тампонада сердца с низким внутриперикардиальным давлением может возникать при снижении внутрисосудистого объема (гиповолемии) у обезвоженных пациентов в критическом состоянии.

Симптомы тампонады сердца

Клинические проявления тампонады сердца обусловлены резким снижением насосной функции сердца и сердечного выброса. Жалобы, предъявляемые больными при тампонаде сердца, обычно не специфичны: тяжесть в грудной клетке, нарастание одышки , чувство «страха смерти», резкая слабость, обильный холодный пот . При осмотре больного отмечается цианоз кожных покровов, психомоторное возбуждение , тахикардия , учащенное поверхностное дыхание, выраженный парадоксальный пульс, артериальная гипотония , глухие тоны сердца. При острой тампонаде сердца за счет мощной активации симпатоадреналовой системы в течение нескольких часов может поддерживаться АД и наблюдаться улучшение венозного возврата.

Клиническая картина тяжелой острой тампонады сердца, вызванной, например, разрывом миокарда или аорты, может проявиться развитием внезапного обморока и геморрагического коллапса , требующим неотложного хирургического вмешательства, без которого больной погибает.

При постепенном развитии (хроническом течении) клинические симптомы тампонады сердца схожи с проявлениями сердечной недостаточности: больных беспокоят одышка при нагрузке и в положении лежа (ортопноэ), слабость, потеря аппетита, набухание яремных вен, болезненность в правом подреберье, гепатомегалия , асцит . Декомпенсация застоя в большом круге кровообращения при хронической тампонаде сердца приводит к развитию шокового состояния.

Диагностика тампонады сердца

Предположить наличие тампонады сердца можно при одновременном развитии у больного одышки, тахикардии или тахипноэ, повышенного ЦВД, низкого АД, парадоксального пульса при отсутствии признаков недостаточности левого желудочка. Парадоксальный пульс не является характерным симптомом тампонады сердца и может также сопровождать ХОБЛ , острый приступ бронхиальной астмы , ТЭЛА , инфаркт миокарда правого желудочка, констриктивный перикардит . Парадоксальный пульс может отсутствовать у пациентов с тампонадой сердца при острой или хронической аортальной недостаточности , ДМПП , тяжелой гипотензии, локальной компрессии миокарда (например, массивными сгустками крови).

Эхокардиография при тампонаде сердца имеет наиболее высокую диагностическую ценность, так как позволяет обнаружить даже небольшой объем выпота в полости перикарда, а также наличие диастолического коллапса правых камер сердца и изменение скорости кровотока через трикуспидальный и митральный клапаны на вдохе. Чреспищеводная ЭхоКГ проводится при появлении признаков тампонады после хирургического вмешательства на сердце, при трудностях выявления перикардиального выпота.

ЭКГ -проявления тампонады сердца обычно неспецифичны (низкая амплитуда комплекса QRS, уплощенные или отрицательные зубцы T, при большом объеме выпота - полная электрическая альтернация зубцов P и T и комплекса QRS). Рентгенография грудной клетки при тампонаде сердца часто выявляет увеличенную тень сердца с ослабленной пульсацией, отсутствие венозного застоя в легких.

Катетеризация правых отделов сердца позволяет подтвердить диагноз тампонады сердца и оценить выраженность гемодинамических нарушений. Импульсная допплерография при тампонаде сердца показывает зависимость кровотока через клапаны сердца от дыхательных экскурсий (уменьшение трансмитрального кровотока на вдохе >25%, уменьшение транстрикуспидального кровотока на выдохе >40%). Тампонаду сердца необходимо дифференцировать от констриктивного перикардита и тяжелой миокардиальной недостаточности.

Лечение тампонады сердца

В связи угрожающим жизни состоянием при всех случаях тампонады сердца показана срочная эвакуация перикардиальной жидкости путем проведения пункции перикарда (перикардиоцентеза) или хирургического вмешательства (при травматическом и послеоперационном генезе тампонады). Для обеспечения гемодинамической поддержки при тампонаде сердца проводят инфузионную терапию (внутривенное введение плазмы крови, ноотропных средств).

Пункция перикарда выполняется под обязательным контролем ЭхоКГ или рентгеноскопии, с постоянным мониторингом АД, ЧСС, ЦВД. Выраженный клинический эффект перикардиоцентеза при тампонаде сердца заметен уже при аспирации из полости перикарда 25-50 мл жидкости. После удаления выпота в перикардиальную полость по показаниям могут быть введены антибиотики, гормональные препараты, склерозирующие средства. Для предупреждения повторного накопления выпота в полости перикарда устанавливается дренаж для постоянного оттока жидкости. В дальнейшем проводится лечение основного заболевания для профилактики развития рецидивов тампонады сердца.

При высоком риске повторной тампонады сердца предпочтение отдают хирургическому лечению (перикардиотомии, субтотальной перикардэктомии), обеспечивающему более полное дренирование полости перикарда. Неотложная хирургическая операция по жизненным показаниям проводится при тампонаде вследствие разрыва сердца или аорты.

При перикардиотомии в стенке перикарда делают отверстие для дренирования его полости и проводят ревизию внутренней поверхности для выявления травматического гемоперикарда или опухолевых очагов. Субтотальная перикардэктомия является радикальным методом лечения тампонады сердца при хроническом экссудативном перикардите , рубцовых изменениях и обызвествлении перикарда.

Прогноз и профилактика тампонады сердца

Своевременно недиагностированная тампонада сердца приводит к летальному исходу. Непредсказуема ситуация при развитии гемоперикарда и тампонады сердца в случае значительной травмы или разрыва сердца, расслоения аневризмы аорты. При ранней диагностике и оказании необходимой лечебной помощи при тампонаде сердца ближайший прогноз обычно благоприятный, отдаленный - зависит от этиологии заболевания.

Профилактика тампонады сердца включает своевременное лечение перикардитов, соблюдение техники проведения инвазивных процедур, мониторинг состояния свертывающей системы крови при терапии антикоагулянтами, терапию сопутствующих заболеваний.

Некоторые заболевания требуют молниеносной реакции. Малейшее промедление может привести к летальному исходу, а ранняя диагностика и грамотное лечение как никогда важны. К таким состояниям относится и тампонада сердца? довольно часто встречающее .

Особенности недуга

Тампонадой сердца называется острое состояние, которое обуславливается скоплением жидкости в перикардиальной полости, а также факторами, ведущими к снижению сердечного выброса, например, повышением давления в области перикарда. Нарушение гемодинамики при тампонаде сердца во многом зависит от объема жидкости.

Так, при резком попадании в перикард небольшого объёма жидкости повышается давление в перикарде, что уменьшает сердечный выброс. Принято говорить, что при тампонаде сердца наблюдается классическая «триада Бека», то есть глухие тона и т.п, но об этом далее.

О том, как выглядит тампонада сердца при эхокардиографии, расскажет следующее видео:

Формы

Тампонада сердца классифицируется по клиническим проявлениям на 2 формы: острую и хроническую.

Острая тампонада проявляется выраженными признаками, начинается резко, развивается быстро.
Хроническая тампонада характеризуется относительно медленным и затяжным течением.

Причины тампонады сердца

Тампонада развивается на фоне скопления различной по характеру жидкости или газа в полости перикарда. В качестве жидкости может служить:

кровь;
гной;
экссудат;
транссудат;
лимфа;

Наиболее частая причина тампонады - гемоперикард, состояние, характеризующееся кровотечением в перикардиальную полость. К гемоперикарду, а также другим состояниям, увеличивающим риск развития тампонады, приводит:

медицинские процедуры и операции вроде биопсии миокарда или установки венозного катетера;
операции на сердце;
на фоне инфаркта миокарда;
лечение антикоагулянтами;

Также тампонада может появляться на фоне туберкулезных, гнойных и идиопатических , сердечной мышцы и лёгких, микседемы, хронической почечной недостаточности, волчанки и других заболеваний.

Про симптомы тампонады сердца кровью, гноем или другими жидкостями расскажет следующий раздел.

Симптомы

Признаки тампонады сердца имеют различную выраженность в зависимости от формы, однако, симптомы схожи, поскольку обусловливаются снижением работоспособности сердечной мышцы и ухудшением сердечного выброса:

Острая форма:
- улучшение венозного возврата и АД на нормальном уровне, что наблюдается у некоторой части пациентов в течение нескольких часов;
- сильная тяжесть в грудной клетке;
- выраженный цианоз;
- парадоксальный пульс;
Тяжелая острая форма: (если появилась на фоне и подобных состояний):
- обморок;
- геморрагический коллапс;
- быстрое ухудшение симптомов;
Хроническая форма:
- сильная одышка;
- слабость и быстрая утомляемость;
- потеря аппетита;
- набухшие яремные вены;
- гепатомегалия;
- асцит;
- шоковое состояние, если наблюдается декомпенсированное состояние застоя в большом круге.

У всех пациентов, независимо от формы, наблюдаются также неспецифичные симптомы вроде тяжести в груди, чувства боязни смерти, обильного потоотделения, снижения АД и глухих тонов сердца.

О том, что характерно для тампонады сердца, вы уже знаете, поговорим о том, что же наблюдается при диагностике в клинике.

Диагностика

Диагностировать состояние можно по симптоматике, однако, дифференциальная диагностика должна проводиться с такими состояниями, как ХЛБЛ, перикардит, компрессия миокарда, а также другими со схожими признаками.

Если пациент находится в адекватном состоянии, то диагностику начинают с осмотра и сбора анамнезов (жалоб, семьи и т. п.). Уже это помогает предположить тампонаду и её причину.
Если же пациент находится без сознания, сразу приступают к инструментальной диагностике и неотложному лечению.

К эффективным методикам аппаратной диагностики можно отнести:

ЭхоКГ. Наиболее точное исследование. Помогает обнаружить жидкость в области перикарда, диастолический коллапс, изменённую скорость кровотока на вдохе. Иногда ЭхоКГ проводится чреспищеводно, если симптомы тампонады появились после операции или же обычная ЭхоКГ оказалась неинформативной.
ЭКГ , обнаруживающая низкую амплитуду QRS и другие неспецифические симптомы тампонады.
Рентген груди , показывающий увеличение тени сердечной мышцы и отсутствующий венозный застой в легких.
Катеризацию правых отделений сердечной мышцы . Зачастую подтверждает диагноз тампонады.

Могут применяться и другие исследования, например, МРТ, если в больнице есть необходимый аппарат.

Лечение

Лечение тампонады сердца проводится в условиях стационара. Показано хирургическое лечение с последующим медикаментозным, а также соблюдением терапевтических предписаний. Хирургическое лечение показано для удаления выпота, а медикаментозное - для лечения причины.

Неотложная помощь

Неотложная помощь при тампонаде сердца должна проводится исключительно профессионалами, поэтому при остром состоянии больного необходимо вызвать скорую помощь. До её приезда необходимо:

положить пациента на ровную поверхность и обеспечить ему покой;
снять с него тесную одежду, проветрить помещение;
измерить артериальное давление и провести меры по его стабилизации при необходимости;
начать реанимационные мероприятия при остановке дыхания;

Неотложная помощь в условиях стационара сводится к срочному удалению жидкости из перикардиальной полости. Жидкость удаляется посредством пункции или хирургического вмешательства, если тампонада развилась на фоне травматизации или операции.

Терапевтическое

Терапевтическая методика заключается в обеспечении полного покоя, ограничении двигательной активности и соблюдении диеты. Обычно, это не представляет труда, поскольку в стационаре всё это сбалансировано.

Медикаментозное

Медикаментозное лечение направлено на поддержание состояния пациента в нормальном состоянии после удаления выпота, а также устранение причин тампонады. После удаления выпота могут использоваться антибиотики, гормоны и склерозирующие препараты.

Чаще всего назначают нестероидные противовоспалительные препараты, которые помогают устранить основную причину. Остальные лекарственные средства используют по назначению врача.

Операция

Операция направлена на срочное удаление жидкости из полости перикарда. Жидкость удаляется путём пункции или операционного вмешательства.

Пункция проводится под мониторингом АД, ЧСС и других показателей. Если же велик риск рецидива тампонады, прибегают к хирургическому вмешательству, то есть перикардиотомии или субтотальной перикардэктомии. Неотложное хирургическое лечения проводят только при разрывах сердечной мышцы или аорты.

Чтобы предотвратить рецидив скопления жидкости, в полость перикарда устанавливают дренаж.

Профилактика

Узконаправленная профилактика тампонады заключается в:

своевременном диагностировании и правильном лечении перикардитов;
лечение сердечно-сосудистых заболеваний по показаниям врача;
наблюдении за свертываемостью крови во время проведения антикоагулянтной терапии;
соблюдении правил проведения инвазивных операций.

Осложнения

Тампонада сама по себе является осложнением каких-либо заболеваний, поэтому рассматривать её с этой точки зрения многие считают нецелесообразным. Однако тампонада часто приводит к печальным последствиям, например, серьёзным нарушениям кровообращения, инвалидизации и , которая чаще всего развивается на фоне острой формы тампонады сердца.

Прогноз

Тампонада сердца прогнозируется как состояние с неблагоприятным исходом.

Дело в том, что несвоевременная диагностика патологии всегда приводит к летальному исходу.
Также неблагоприятный прогноз даётся, если тампонада проявилась на фоне обширной травматизации, разрыва сердца или расслоения аортальной аневризмы.

Благоприятный прогноз можно дать при грамотной ранней диагностике и положительном ответе на лечение. Говорить об отдаленном прогнозе сложно, поскольку многое зависит от причин, повлекших тампонаду.

Тампонада сердца возникает вследствие скопления в полости перикарда (сердечной сумке) жидкости различного происхождения – крови, гноя, лимфы, выпота (экссудата или транссудата). Данное состояние может быть результатом прямых повреждений или осложнением хронических заболеваний.

Основные причины тампонады сердца:

гемоперикард – кровотечение в полость перикарда при травмах грудной клетки;
кровоизлияние в результате медицинских манипуляций (биопсии миокарда, установки венозного катетера, зондирования, операции);
инфаркт миокарда с разрывом сердца;
лечение антикоагулянтами;
гемодиализ, проводимый при хронической почечной недостаточности;
туберкулезный, острый идиопатический или гнойный перикардит (воспаление перикарда);
злокачественные опухоли в сердце и легких;
красная волчанка и другие патологии.

Патогенез

Тампонада сердца развивается в большей степени не из-за избыточного поступления жидкости в перикард, а из-за высокой скорости этого процесса. В норме в сердечной сумке сдержится 20-40 мл жидкости, а внутреннее давление находится на уровне 0 мм.рт.ст.

Внезапное поступление в полость перикарда 100-200 мл выпота или крови приводит к резкому увеличению давления, оно сравнивается с конечным диастолическим давлением в желудочках. В результате происходит сдавливание сердечных камер и близлежащих участков полых вен. Поступление крови в желудочки ухудшается, они недостаточно наполняются во время диастолы, ударная емкость и сердечный выброс снижаются.

Параллельно с этим запускается компенсаторный механизм, который заключается в повышении центрального венозного давления и частоты сокращений для сохранения адекватного наполнения камер.

Симптомы

Тампонада может протекать в острой или хронической форме. В первом случае патологические проявления нарастают очень быстро и несут угрозу для жизни. Хроническая тампонада сердца характеризуется стертой симптоматикой и не требует немедленной помощи.

Основные признаки тампонады сердца:

тяжесть в грудной клетке;
одышка;
внезапная слабость;
холодный обильный пот;
появление страха смерти;
психологическое и моторное возбуждение;
тахикардия и учащение дыхания;
посинение (цианоз) кожных покровов;
приглушение сердечных тонов;
гипотония;
парадоксальный пульс – сокращение пульсовых волн на вдохе.

Иногда острая тампонада сердца приводит к активизации симпатоадреналовой системы. Как следствие, в течение нескольких часов венозный возврат и артериальное давление поддерживаются на нормальном уровне.

В тяжелых случаях, которые связаны с разрывом миокарда или аорты, могут наблюдаться обморок и геморрагический коллапс.

При хроническом течении для тампонады сердца характерно развитие сердечной недостаточности. Ее основные признаки:

одышка при нагрузке;
снижение аппетита, слабость;
набухание яремных вен;
гепатомегалия (увеличение печени);
асцит (скопление жидкости в полости живота);
ортопноэ (ухудшение дыхания в горизонтальном положении);
боль в подреберье справа.

Хроническая форма заболевания может спровоцировать перикардит, микроциркуляционные и метаболические расстройства, а также шоковое состояние и остановку сердца.

Диагностика

Тампонада сердца диагностируется на основании клинических симптомов и результатов инструментальных исследований. Базовые методы:

рентгенография грудной клетки – обнаруживаются увеличенная тень сердца, снижение пульсации и отсутствие венозного застоя в легких;
УЗИ – показывает жидкость в перикардиальной полости;
эхокардиография – демонстрирует объем выпота, коллапс правого желудочка, а также изменение скорости кровотока на вдохе;
катетеризация сердца – позволяет оценить выраженность изменений в гемодинамике;
импульсная допплерография – показывает взаимосвязь кровотока через клапаны и дыхания;
ЭКГ – исключает синусовую тахикардию.

Тампонаду дифференцируют от проявлений констриктивного перикардита и миокардиальной недостаточности.

Тампонада сердца у детей выявляется на основании УЗИ и пункции перикарда. Другие методы неинформативны.

Лечение

Неотложная помощь при тампонаде сердца заключается в удалении избытка жидкости из перикарда. Для этого проводится процедура перикардиоцентеза. Ее суть заключается в пункции полости с помощью иголки и катетера.

Перикардиоцентез осуществляется под контролем ЭхоКГ при постоянном мониторинге жизненно важных показателей. Как правило, аспирация 25-50 мл выпота оказывает выраженных эффект. В некоторых случаях устанавливается дренаж для обеспечения постоянного оттока жидкости.

Дальнейшее лечение тампонады сердца зависит от специфики основного заболевания. Возможные направления:

введение в полость перикарда гормонов, антибиотиков, склерозирующих веществ;
вливания плазмы крови, ноотропных лекарств и так далее.

Альтернативой перикардиоцентезу является операция. Она проводится при высоком риске повторной тампонады, а также в случае разрыва аорты или сердца. Хирургическое вмешательство может быть осуществлено одним из двух способов:

перикардиотомия – рассечение стенки перикарда для дренирования жидкости и выявления патологических очагов;
субтотальная перикардэктомия – удаление перикарда за исключением небольшого участка, прилегающего к задней поверхности камер.

Показания к перикардэктомии – рубцовые изменения, обызвествление перикарда, хронический экссудативный перикардит.

Для восстановления сил после тампонады сердца необходимо избегать тяжелых физических нагрузок и стрессовых ситуаций, а также ограничить продукты с высоким содержанием животных жиров.

Прогноз

Тампонада сердца имеет относительно благоприятный прогноз. При условии своевременной медицинской помощи данное состояние полностью устраняется, и здоровье пациента восстанавливается. Но без устранения причин скопления жидкости в перикардиальной полости возможен рецидив.

Если тампонада вызвана тяжелой травмой, расслоением аневризмы аорты или разрывом сердца, высок риск летального исхода.

Профилактика

Основные меры профилактики тампонады:

лечение перикардита;
рациональное использование антикоагулянтов;
исполнение правил проведения инвазивных кардиологических процедур.

4562 0

Тампонада сердца - клинико-гемодинамический синдром сдавления сердца, вызванный перикардиальным выпотом с повышением внутриперикардиального давления. Тампонада - не состояние "все или ничего", а "континуум", который начинается от минимального повышения внутригрудного давления с клиническими проявлениями до тяжелых гемодинамических нарушений, которые могут быть смертельными. Последствием такого сдавления служит ограничение притока, которое более выражено в правых камерах сердца.

Хотя при незначительном повышении внутриперикардиального давления могут возникать небольшие изменения сердечного выброса и системного АД, в том числе и при вдохе, "гемодинамическая" тампонада наблюдается при уравнивании давления в ПП и диастолического давления в ПЖ. В данном случае трансмуральное давление в правых камерах сердца (давление в полости минус внутриперикардиальное давление) приближается к нулю (мм рт.ст.). В результате основными ЭхоКГ-признаками служат диастолический коллапс ПП и ПЖ и зависимость скорости потока крови через клапаны сердца от дыхательных экскурсий.

Однако многие пациенты с "гемодинамической" и "эхокардиографической" тампонадой не имеют клинических признаков тампонады. Изолированный коллапс ПП - плохой маркер клинических проявлений тампонады (положительная прогностическая ценность - 30%). Наличие коллапса ПП и ПЖ является более специфичным (74%). Напротив, отсутствие коллапса исключает тампонаду. Таким образом, как показано на рис. 1, многие пациенты со значительным перикардиальным выпотом, вероятно, имеют некоторую степень гемодинамической тампонады, тогда как пациенты с ЭхоКГ-признаками тампонады только в некоторых случаях имеют клинические проявления. Поэтому клинические проявления представляют собой верхушку айсберга совокупности признаков тяжести тампонады сердца.

Рис. 1. Диаграмма гемодинамических, эхокардиографических и клинических корреляций при тампонаде. Тяжесть тампонады (правая стрелка) повышается параллельно с нарастанием внутриперикардиального давления (левая стрелка). Умеренная степень тампонады подтверждается только нарушением гемодинамики. Так, повышение внутриперикардиального давления, наличие эхокардиографических признаков тампонады и последующее повышение внутриперикардиального давления приводят к клинике тампонады.

Выделяют две патофизиологические проблемы там-понады. Во-первых, повышение внутриперикардиального давления зависит не только от объема перикардиального выпота, но и от скорости накопления жидкости и растяжимости перикарда. Небольшое количество выпота может быть причиной тяжелой тампонады, как происходит при разрыве свободной стенки желудочка или раневом ударе. Напротив, массивный хронический выпот может вызвать только небольшое повышение внутриперикардиального давления.

Во-вторых, внутрисосудистый объем и внутриполостное давление служат важными детерминантами развития тампонады. Обычно тампонада формируется при повышении внутриперикардиального давления около 8 мм рт.ст. (нормальное давление ПП). У пациентов со сниженным объемом или низким внутриполостным давлением тампонада может развиться при меньшем уровне внутриперикардиального (и внутриполостного) давления, так называемая тампонада сердца с низким давлением. Этот синдром был впервые описан у обезвоженного пациента в критическом состоянии. Мы выявили тампонаду с низким по данным катетеризации давлением у 20% пациентов с критериями тампонады. Клиническое подтверждение может быть затруднено из-за отсутствия некоторые типичных физикальных признаков тампонады у большинства пациентов.

Этиология

Тампонада может развиваться при любой этиологии перикардиального выпота. При остром перикардите тампонада чаще встречается при неопластичеких заболеваниях, туберкулезе и гнойном перикардите, но вследствие большей распространенности идиопатического перикардита в абсолютных значениях основной причиной тампонады у пациентов без основного заболевания считают острый идиопатический перикардит. Эти пациенты обычно имеют клинические проявления заболевания и признаки воспаления в отличие от больных с тампонадой сердца при злокачественных новообразованиях, когда подобные симптомы могут отсутствовать.

Клинические проявления

Пациенты с клиникой тампонады жалуются на дискомфорт в грудной клетке или типичную перикардиальную грудную боль, если причина - острый воспалительный перикардит, а также одышку при нагрузке и в покое и тахипноэ. Острая тампонада сердца как проявление разрыва аорты и свободной стенки желудочка может манифестировать с обморока или внезапного коллапса. Физикальное обследование выявляет тахикардию, расширение яремных вен, гепатомегалию, парадоксальный пульс, а в тяжелых случаях гипотензию и шок. Парадоксальный пульс характеризуется снижением систолического АД на вдохе на 10 мм рт.ст. и более при нормальном дыхании.

Для неинвазивной оценки парадоксального пульса манжета накачивается на 10-15 мм рт.ст. выше наибольших значений систолического АД и медленно спускается до выслушивания первых ударов. Манжета спускается до тех пор, пока все удары слышны. Различие между этими двумя точками соответствует парадоксальному пульсу. Во время вдоха наполнение правых камер сердца увеличивается с последующим повышением внутриперикардиального давления, что приводит к смещению влево межпредсердной и межжелудочковой перегородок, препятствующих наполнению ЛЖ.

Парадоксальный пульс не является патогномоничным признаком тампонады, так как встречается при ХОБЛ, остром приступе бронхиальной астмы, сужении трахеи, тяжелой легочной эмболии или ИМ ПЖ. С другой стороны, он может отсутствовать у пациентов с тяжелой гипотензией, локальной компрессией сердца после операции, тяжелой аортальной регургитацией или ДМПП.

Диагностика

Наличие тампонады сердца можно предположить при сочетании одышки, дискомфорта в грудной клетке, тахикардии или тахипноэ с симптомами повышенного венозного давления, гипотензии и парадоксального пульса у любого пациента, особенно при отсутствии признаков недостаточности ЛЖ. Однако расширение яремных вен может отсутствовать у пациентов с тампонадой сердца с низким давлением.

Тоны сердца могут быть приглушены. Но может присутствовать шум трения перикарда. Рентгенография органов грудной клетки обычно выявляет увеличение тени сердца, но кардиомегалия может быть незначительной при острой тампонаде. ЭхоКГ-признаки (рис. 2) считают наиболее важными у пациентов с клиническими проявлениями, предполагающими наличие тампонады, так как умеренный или большой перикардиальный выпот, диастолический коллапс камер и повышение скорости трикуспидального и пульмонального потоков (>25%) на вдохе имеют очень высокую прогностическую ценность (>90%) для диагностики тампонады.

При отсутствии вышеперечисленных ЭхоКГ-критериев диагноз тампонады должен быть пересмотрен. Перикардиоцентез с гемодинамическим эффектом (рис. 3) демонстрирует патогномоничный признак тампонады: повышение внутриперикардиального давления до уровня в ПП и диастолического давления в ПЖ. После перикардиоцентеза внутриперикардиальное давление снижается до нуля с параллельным уменьшением давления в полостях сердца.

Рис. 2. Тампонада у пациентов с большим циркулярным перикардиальным выпотом (ПВ). Стрелки указывают на диастолический коллапс ПП и ЛП.

Рис. 3. Тампонада. Перед перикардиоцентезом изменение давления в ЛЖ в большом диапазоне показано вместе с повышение внутриперикардиального давления (18 мм рт.ст.), которое равно давлению в ПП. После перикардиоцентеза внутриперикардиальное давление спадает к нулю и давление в ПП снижается (11 мм рт.ст.).

Лечение

Легкая или даже умеренная тампонада на фоне ярко выраженного острого идиопатического перикардита обычно отвечает на противовоспалительную терапию. Пациентам с тяжелой тампонадой требуется срочная эвакуация перикардиальной жидкости. Когда дренирование перикардиальной полости быстро выполнить не удается, может быть предложена инфузионная терапия в качестве временной терапии. Однако этот маневр имеет непредсказуемый гемодинамический эффект, и мы не рекомендуем его.

Выбор между перикардиоцентезом и хирургическим дренированием зависит от опыта лечащего врача и возможностей стационара. Наш подход состоит в том, чтобы начинать с субксифоидального перикардиоцентеза, и только при неэффективности перикардиоцентеза переходить к выполнению хирургического дренирования. Перикардиоцентез требует адекватной техники, чтобы минимизировать риск вмешательства.

В любом случае перикардиоцентез должен выполняться в катетеризационной лаборатории под рентгеновским контролем и местной анестезией в асептических условиях, что позволяет дополнительно измерять внутриперикардиальное и внутриполостное давление. При невозможности этого подхода методом выбора считают перикардиоцентез под ЭхоКГ-контролем.

Кроме того, должен быть доступен эндоваскулярный стент, чтобы при подозрении на расслоение аорты имплантировать его непосредственно перед процедурой перикардиоцентеза. ЭхоКГ и мониторирование АД - важные условия выполнения перикардиоцентеза. Субксифоидальный доступ наилучший. Длинная игла с тупым наконечником позволяет проходить по направлению к левому плечу под углом 30° во фронтальной проекции. Иглу медленно продвигают к перикарду во фронтальной плоскости.

Как только перикардиальный выпот эвакуирован, вставляют мягкий J-наконечник проводника; после дилатации длинный расширитель с проводником заменяют на многопросветный катетер. Следует добиваться максимально полного дренирования. Дренирование желательно проводить до тех пор, пока объем дренажных потерь не становится менее 25 мл в сутки, особенно это касается пациентов с неопластическим выпотом.

Jordi Soler-Soler и Jaume Sagristа-Sauleda

Заболевания перикарда