От чего появляется асцит. Асцит брюшной полости: лечение, причины, симптомы, асцит при онкологии. Последствия и осложнения

Асцит – это наличие свободной жидкости в брюшной полости, которая скапливается вне органов и тканей.

Асцит может развиваться как следствие большого количества заболеваний органов и систем (не только структур брюшной полости). Но в 75% данное состояние – это осложнение цирроза печени.

Эту патологию еще называют водянкой живота.

Причины асцита

Различают около сотни состояний и заболеваний, которые могут стать причиной накопления свободной жидкости в брюшной полости. Основные – это:

• цирротическое перерождение печени;
• злокачественные опухоли различных органов;

На тройку этих причин возникновения асцита припадает 90% случаев данной патологии. Другие причины накопления свободной жидкости в брюшной полости следующие:

Также асцит может возникнуть из-за прогрессирования ряда хронических специфических заболеваний – в первую очередь это:

• туберкулезное воспаление брюшины;
• воспаление серозных оболочек (тех, которые вырабатывают биологическую жидкость, смазывающую оболочки);
• некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта – в первую очередь, это (заболевание с образованием множественных уплотнений), хронический , саркоидоз (болезнь многих органов с образованием узелков, похожих на гранулемы).

Воспаление серозных оболочек, провоцирующее асцит, может возникнуть при таких болезнях, как:

Новорожденные и дети грудного возраста тоже подвержены риску возникновения асцита. Зачастую это случается из-за врожденных патологий – в первую очередь таких, как:

• врожденный отек, возникающий из-за несовместимости по группе крови или резус-фактору между матерью и ребенком. Такие дети умирают практически сразу же после рождения;
• врожденная отечность тканей, возникшая и-за скрытой кровопотери во время внутриутробного развития;
• сбой в развитии или функционировании печени и желчевыводящих путей из-за их врожденных нарушений;
• потери белка плазмы крови из-за его чрезмерного выделения в просвет тонкого кишечника;
• квашиоркор – болезнь голодающих детей, в основе которой лежит нехватка белков в пище.

Выделен ряд факторов, которые непосредственно к накоплению жидкости в животе не приводят, но способствуют развитию асцита. В первую очередь это:

• хроническое злоупотребление алкоголем, даже с низким градусом – например, при так называемом пивном алкоголизме, когда человек годами ежедневно употребляет порцию пива;
• хронические (не только );
• употребление инъекционных (вводимых в ткани или кровяное русло) наркотиков;
• переливание крови, которое проводится с нарушениями;
• 2 типа (разновидность сахарного диабета, которая развивается из-за того, что нарушается взаимодействие инсулина, расщепляющего сахар крови, с тканями);
• повышенное количество .

Развитие патологии

Брюшина, которая выстилает изнутри брюшную полость и укутывает ряд ее органов, в норме выделяет небольшое количество серозной жидкости, по своему составу похожей на плазму крови. Эта жидкость необходима, чтоб внутренние органы, которые довольно компактно расположены в брюшной полости, не слипались, и чтобы между ними не было трения. На протяжении суток серозная жидкость выделяется и всасывается брюшиной много раз. Ее усиленная выработка и ухудшение всасывания и приводят к накоплению свободной жидкости в животе.

Это общий механизм возникновения асцита, при ряде патологий он может отличаться. То, как в животе накапливается лишняя жидкость, можно ярко проиллюстрировать на примере цирроза печени:

Асцит опасен тем, что при нем образуется так называемый порочный круг – процесс чрезмерного образования жидкости и ухудшенного всасывания запускается, но выйти из этого состояния трудно, потому как поломка одних механизмов провоцирует поломку других, которые еще больше способствуют нарастанию асцита:

• если сдавлены вены, организм пытается их разгрузить, и лишняя жидкость направляется в лимфатическую систему, но она тоже может справиться с лишней нагрузкой до определенного уровня – дальше давление лимфы повышается, жидкость из лимфатических сосудов просачивается в брюшную полость;
• так как жидкость из кровеносных сосудов устремляется в брюшную полость, это приводит к уменьшению объема крови и ее давления. Чтобы компенсировать такое состояние, организм вырабатывает больше гормонов. Но из-за усиленной выработки гормонов, нарастает артериальное давление. Жидкость плохо задерживается в сосудах и устремляется в брюшную полость – асцит нарастает.

При поражении опухолью или воспалительным процессом какая-нибудь оболочка начинает вырабатывать больше жидкости, чем может всосать обратно – это становится причиной асцита. Кроме того, опухоль и отечные из-за воспаления ткани давят на лимфатические сосуды, не позволяя лимфе свободно двигаться по ним, жидкая часть лимфы устремляется в ткани и полости – в том числе и в брюшную.

Если развилась сердечная недостаточность, то ток крови нарушается не только в сердце, но и в венах печени и брюшины. Плазма из сосудов переходит в брюшную полость. Брюшина не готова всасывать дополнительное количество жидкости – возникает асцит.

Симптомы асцита

В зависимости от провоцирующего заболевания признаки асцита могут развиваться как внезапно, так и постепенно, на протяжении нескольких месяцев. Так, при закупорке тромбом воротной вены количество свободной жидкости в брюшной полости нарастает очень быстро, при белковом голодании – постепенно. Симптоматика появляется, если в животе скопилось от 1 литра жидкости.

Основные признаки асцита это:

• чувство распирания;
• увеличение живота;
• увеличение веса;
• затруднения при физической активности – в частности, при попытке наклониться вперед;

Если живот очень быстро увеличивается в размерах, это значит, что передавлены лимфатические сосуды.

Диспептические сдвиги, которые появляются при асците, объясняются тем, что увеличивающееся количество свободной жидкости давит на органы пищеварения, что мешает им выполнять свои функции. Возникают такие признаки, как:

Одышка на начальных стадиях асцита возникает при физической нагрузке. По мере того, как количество свободной жидкости в брюшной полости нарастает, она давит на легкие и сердце, причиняя одышку и в покое.

Отечность объясняется механическим сдавливанием вен и нарушением в них тока крови с последующим выходом жидкости в ткани. При асците в основном , у мужчин иногда может отекать мошонка.

Если асцит возник из-за , то появляются характерные признаки интоксикации (отравления организма продуктами жизнедеятельности туберкулезной палочки). Это:

• общая слабость;
• необъяснимая усталость, которая возникает даже в состоянии покоя;
• снижение массы тела. Больной в таком случае выглядит очень характерно: худые руки и ноги и большой живот.

Если асцит возник из-за белковой недостаточности, то он не очень выражен, значительного увеличения живота не наблюдается. Но для данного состояния характерны:

• отеки верхних и нижних конечностей;
• – она возникает потому, что жидкость, кроме брюшной полости, скапливается и в плевральной, поджимая сердце и легкие и тем самым ухудшая их работу.

Диагностика асцита

Жалобы больного при асците довольно характерны. Еще более характерны данные физикального обследования больного – осмотра, прощупывания брюшной стенки, простукивания и выслушивания живота фонендоскопом. По их совокупности поставить диагноз асцита не вызывает труда.

Данные осмотра следующие:

Показательным является следующий признак – если одну ладонь положить на бок больного, а пальцами другой руки толкать другой бок, то будут ощущаться колебания («волны») жидкости внутри живота.

Если делать простукивание живота, звук будет тупой, как, к примеру, по дереву – в нижних отделах живота, если больной стоит, и в боковых отделах, если он лежит.

При значительном накоплении жидкости в брюшной полости можно при прослушивании живота констатировать затихание кишечных шумов.

Жалоб больного, изучения истории его болезни (например, наличие печеночных или сердечно-сосудистых заболеваний) и данных физикального обследования зачастую достаточно, чтобы поставить диагноз асцита. Инструментальные и лабораторные методы исследования применяют дополнительно для подтверждения диагноза и определения причины асцита.

Из инструментальных методов при диагностики асцита применяют такие, как:

В диагностике асцита высокой информативностью обладают такие методы лабораторного исследования, как:

Кроме того, если начато лечение, следует проводить наблюдение за суточной динамикой (изменениями) веса пациента, для этого больного периодически взвешивают . За 24 часа он должен терять приблизительно 500 граммов. Также следует учитывать, что количество принятой жидкости (в виде чая, соков, супов и так далее) должно быть немного больше, чем количество выделенной (при нормальной температуре тела и воздуха).

Осложнения

Будучи осложнением других патологий, асцит, в свою очередь, тоже может привести к осложнениям. Наиболее распространенные – это:

• (в случае нагноения жидкости в брюшной полости);
• переход в рефрактерный асцит – тот, который не поддается лечению мочегонными средствами. Может развиваться при выраженном циррозе печени, раке печени, болезнях почек и так далее;
• выделение жидкости через пупочную грыжу.

Лечение асцита

Свободную жидкость несложно удалить из брюшной полости – но причины возникновения асцита останутся. Поэтому полноценным лечением асцита является лечение заболеваний, спровоцировавших его возникновение.

Независимо от того, что спровоцировало асцит, общие назначения следующие:

• постельный или полупостельный (с подниманием с кровати только в случае физиологической необходимости) режим;
• ограничение, а в запущенных случаях – полное исключение натрия из пищи. Достигается ограничением (или исключением) употребления .

Если асцит возник из-за , то при снижении в крови количества натрия ограничивают и прием жидкости в разном виде (чай, соки, супы) – до 1 литра.

Медикаментозная терапия зависит из болезни, спровоцировавшей асцит. Общим назначением, независимо от причины асцита, являются мочегонные препараты. Это может быть или их комбинация с препаратами калия, или калий-сберегающие мочегонные. Также назначают:

• при – гепатопротекторы (препараты, защищающие клетки печени);
• при низком количестве белка в крови – белковые препараты, которые вводят внутривенно капельно. Как пример – альбумин, свежезамороженная плазма (ее вводят, если при асците наблюдаются нарушения со стороны свертывающей системы крови);
• при – препараты, поддерживающие работу сердца (их подбирают в зависимости от того, какова причина сбоя)

Хирургические методы лечения асцита применяют при:

• значительном скоплении свободной жидкости в брюшной полости;
• если консервативные методы показывают низкую результативность или не показывают ее вообще.

Основные хирургические методы, которые применяют при асците, это:

Профилактика асцита

Для того чтобы предупредить развитие асцита, необходимо заблаговременно выявлять и лечить болезни и состояния, которые могут его спровоцировать.

Прогноз при асците

Прогноз как для здоровья, так и для жизни зависит от болезни, спровоцировавшей асцит. Он ухудшается при:

• возрасте более 60 лет;
• снижении артериального давления;
• потерях белка (в частности, если количество альбумина в крови составляет ниже 30 грамм на литр);
• сахарном диабете;
• асците, устойчивом к применению мочегонных препаратов.

В большинстве случаев наличие асцита означает, что болезнь, спровоцировавшая его, запущена. 50% пациентов с асцитом умирает на протяжении 2 лет с момента его возникновения . Если развилась нечувствительная к мочегонным препаратам форма – половина больных умирает на протяжении полугода.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Асцит брюшной полости — это патология, характеризующаяся скоплением жидкости в животе. Подобное нарушение считается осложнением из ряда крайне опасных для жизни заболеваний. Обычно асцит протекает в прогрессирующей форме. При небольшом объеме жидкость в животе может рассосаться самостоятельно, если лечение первичного заболевания будет эффективным.

При тяжелых формах этого нарушения в животе может скопиться более 15 л транссудата, который уже не сможет самостоятельно найти выхода.

Постепенно накопление жидкости в брюшной полости не только становится причиной механического сдавливания органов, но и предрасполагает к появлению ряда опасных осложнений. Нередко у больных с тяжелой формой отечно-асцитического синдрома развивается непроходимость из-за компрессии кишечника, а также перитонит, так как транссудат, количество которого в животе увеличивается, является идеальной питательной средой для микрофлоры.

Этиология асцита брюшной полости

Многие заболевания могут становиться причиной патологического скопления жидкости. Часто от этого нарушения страдают мужчины, подверженные алкогольной зависимости. Спиртное не может напрямую спровоцировать отечно-асцитический синдром, но при этом продукты его распада быстро разрушают печень. Этот орган является многофункциональной природной лабораторией. Именно печень отвечает за продукцию белков, которые регулируют степень проницаемости как кровеносных, так и лимфатических сосудов. Частый прием спиртных напитков способствует разрушению тканей этого органа. У большинства людей, долгие годы страдавших от алкогольной зависимости, диагностируются тяжелые формы цирроза. При этом ткани печени настолько разрушены, что не могут справляться со своими функциями.

Причины возникновения и группы риска

В 70% случаев проявлений асцита большую роль играет именно цирроз. При тяжелой форме поражения печении, сопровождающейся скоплением жидкости в животе, прогноз неблагоприятный.

Нередко асцит брюшной полости развивается на фоне заболеваний, сопровождающихся портальной гипертензией. К таким патологическим состояниям относятся:

• саркоидоз;
• гепатоз;
• тромбоз печеночных вен на фоне рака;
• распространенный тромбофлебит;
• стеноз нижней половой или воротной вены;
• венозный застой;
• алкогольный гепатит.

Накопление жидкости в животе может быть следствием различных заболеваний почек, органов ЖКТ и сердца. Подобное осложнение часто сопровождает такие патологические состояния, как:

• микседема;
• гломерулонефрит;
• нефротический синдром;
• сердечная недостаточность;
• панкреатит;
• болезнь Крона;
• лимфостаз.

Нередко отечно-асцитический синдром развивается на фоне онкологических процессов, протекающих в организме. Часто подобное осложнение наблюдается при поражении злокачественными опухолями толстого кишечника, желудка, яичников, молочной железы и эндометрия.

Выделяется ряд предрасполагающих к появлению асцита факторов. Значительно повышают риск развития подобной проблемы хронические гепатиты, злоупотребление спиртным, введение инъекционных наркотиков, переливание крови, проживание в зонах с неблагоприятной экологической обстановкой, ожирение, татуаж, высокий уровень холестерина и сахарный диабет 2 типа. Это далеко не полный список факторов, способствующих развитию асцита.

У новорожденных асцит нередко встречается при развитии гемолитической болезни плода, которая возникает еще при беременности. У детей младшего возраста жидкость в брюшной полости может начать накапливаться из-за гемолитической болезни, экссудативной энтеропатии, гипотрофии, врожденного нефротического синдрома.

Для эффективного лечения асцита крайне важным моментом является определение первопричины проблемы.

Чтобы предотвратить повторное скопление жидкости в животе, необходимо направить усилия на устранение основного заболевания.

Патогенез развития асцита

Брюшина выполняет сразу несколько важнейших функций, в том числе фиксирует органы, располагающиеся в этой области, на анатомических местах, а также защищает их от травмирования. У любого здорового человека между слоями брюшины присутствует немного жидкости, объем которой поддерживается в норме с помощью разветвленной сети лимфатических сосудов. Здесь постоянно происходит циркуляция транссудата, то есть старый впитывается, а на его место поступает новый. Однако определенные тяжелые заболевания и патологии могут расстроить этот тонкий естественный механизм.

Асцит развивается, когда нарушается выделение жидкости в брюшную полость, процесс ее обратного всасывания или же имеется снижение барьера для токсинов.

Постепенно объем жидкости увеличивается, что ведет к появлению ряда осложнений. Сначала запускается компенсаторные механизмы, поэтому лимфатическая система начинает работать на пределе своих возможностей, прокачивая более 15 л жидкости в сутки, отводя ее от печени. В норме объем перекачиваемой лимфы при ее отведении от этого органа составляет около 7-8 л. Венозная сетка разгружается, что способствует временному улучшению общего состояния. В дальнейшем перегруженная лимфатическая система уже не справляется с этой задачей. Онкотическое давление значительно снижается, а объем интерстициальной жидкости увеличивается. Из-за данных патологических процессов наблюдается пропотевание транссудата, где он и скапливается.

Симптоматические проявления скопления жидкости в животе

Несмотря постепенное развитие отечно-асцитического синдрома возможен и стремительный вариант. Выделяется 3 основные стадии патологии: транзиторная, умеренная и напряженная. Характер симптоматических проявлений полностью зависит от количества скопившейся жидкости.

• При транзиторном асците объем транссудата не превышает 400 мл. В этом случае наблюдается лишь вздутие.
• При умеренном асците в животе могут скопиться около 5 л жидкости. В этом случае проявления становятся выраженными. Больной начинает отмечать проблемы с работой органов пищеварения и нарастающие признаки сердечной и дыхательной недостаточности.
• Напряженный асцит диагностируется, когда объем скапливающейся в животе жидкости варьируется от 5 до 20 л. На этой стадии развития патологии состояние больного становится крайне тяжелым, так как нарастают нарушения работы ряда жизненно важных органов.

Обычно отечно-асцитический синдром развивается постепенно. При таком классическом варианте больной замечает, что его живот медленно увеличивается в размерах. Как правило, выраженных признаков появления проблемы сначала не наблюдается, но размер одежды постепенно увеличивается. В некоторых случаях больного может беспокоить беспричинное увеличение веса. Заметный рост габаритов наблюдается исключительно в области живота. Когда в брюшной полости скапливается более 3-5 л жидкости, проявляются выраженные признаки асцита. К ним относятся:

• ощущение распирания;
• тошнота;
• отрыжка,
• абдоминальные боли;
• изжога;
• выпячивание пупка;
• боли в сердце;
• разбухание живота в боках;
• отеки ног;
• одышка;
• затруднение поворотов;
• бульканье при резких движениях.

Скопление значительного объема транссудата в брюшной полости сопровождается появлением ряда осложнений. Часто из-за усиливающегося давления развиваются пупочные и бедренные грыжи. Кроме того, тяжелая форма асцита может привести к выпадению прямой кишки. В некоторых случаях отечно-асцитический синдром приводит к появлению геморроя и варикоцеле у мужчин. Сдавливание органов, расположенных в брюшной полости, нередко становится причиной развития непроходимости и скопления каловых масс.

Скапливающаяся жидкость создает предпосылки для развития перитонита. Транссудат содержит большое количество белка, поэтому является прекрасной питательной средой для патогенной микрофлоры. Развитие перитонита на фоне асцита обычно приводит к летальному исходу. Значительное увеличение объема транссудата становится причиной нарушения работы всех жизненно важных органов.

Методы диагностики асцита брюшной полости

Процесс выявления скопления жидкости в животе в настоящее время не вызывает затруднений. В первую очередь врач знакомится с анамнезом для выявления заболеваний, которые могут спровоцировать развитие подобной патологии, а также проводит перкуссию, то есть простукивание.

Даже легкие щелчки по животу вызывают колебательные движения жидкости, расположенной внутри. При скоплении большого количества транссудата, если приложить ладонь с одной стороны живота и хлопнуть с другой, наблюдается выраженная флюктуация.

Для подтверждения наличия в брюшной полости жидкости проводятся компьютерная томография и УЗИ. Кроме того, для постановки диагноза делаются общие и биохимические анализы крови и мочи. В зависимости от анамнеза больного могут понадобиться рентгеноскопия грудной клетки, исследование жидкости, взятой из живота, доплерография, селективная ангиография и гепатосцинтиграфия. Если выявить первопричину осложнения не удается, проводится диагностическая лапароскопия, которая позволяет удалить всю жидкость и сделать биопсию брюшины.

Консервативная терапия асцита

Для предотвращения накопления транссудата в животе лечить в первую очередь необходимо первичное заболевание.

Особенно важна комплексная терапия при сердечной недостаточности, опухолях и поражении печени.

Если имеется транзиторный асцит, явное улучшение может быть достигнуто консервативными средствами. Пациенту назначается строгая бессолевая диета при асците брюшной полости. В рацион обязательно нужно включать продукты с высоким содержанием калия. К ним относятся:

• печеный картофель;
• курага;
• шпинат;
• изюм;
• грейпфрут;
• спаржа;
• зеленый горошек;
• морковь;
• овсяная крупа.

Несмотря на то, что диета имеет массу ограничений, она должна быть составлена так, чтобы организм пациента получал все необходимые белки, жиры, витамины и минералы. В зависимости от особенностей первичного заболевания может существенно различаться список продуктов, которые рекомендуется исключить из рациона.

Количество потребляемой в сутки жидкости должно быть ограничено до 1 л.

Кроме того, прописываются лекарственные средства, способствующие восстановлению водно-электролитного баланса.

Значительный положительный эффект могут дать мочегонные препараты, но применять их стоит крайне осторожно. При умеренной стадии асцита помимо медикаментозных средств и диеты ограниченно применяется пункционное удаление жидкости из живота. Абдоминальный лапароцентез при асците позволяет очень быстро улучшить состояние больного. За одну пункцию может быть устранено до 5 л транссудата. Большое количество жидкости сразу удалять не рекомендуется, так как из-за стремительного уменьшения внутрибрюшного давления может развиться коллапс. Кроме того, этот метод лечения создает оптимальные условия для воспалительных процессов, инфицирования, образования спаек и появления других осложнений. Такой метод лечения эффективен, когда имеет место ненапряженный асцит. В тяжелых случаях, когда требуется частая эвакуация жидкости из живота, устанавливают постоянный перитонеальный катетер. Когда прогрессирует асцит, лечение может лишь замедлить этот процесс.

Хирургическое лечение асцита

Оперативные вмешательства для устранения жидкости из брюшной полости применяются только в тяжелых случаях, когда другие способы не являются эффективными или имеются осложнения патологии. К примеру, при заражении транссудата микрофлорой и развитии перитонита проводится удаление всей скопившейся жидкости и обработка кишечника и органов брюшной полости специальными растворами. Далеко не всегда такой радикальный способ лечения позволяет спасти больному жизнь, но другого метода устранения зараженного экссудата нет.

Помимо всего прочего, если у пациента диагностируется тяжелый асцит, устанавливается перитонеовенозный шунт или выполняется деперитонизация стенок брюшной полости. Это позволяет напрямую удалять жидкость. Кроме того, могут проводиться хирургические вмешательства, которые косвенно способствуют устранению асцита. В некоторых случаях необходимы меры, направленные на снижение давления в портальной системе. С этой целью нередко делается лимфовенозное соустье или редукция селезеночного кровотока. Кроме того, может выполняться внутрипеченочное шунтирование. В редких случаях проводится спленэктомия. При развитии асцита на фоне цирроза улучшить состояние пациента и предотвратить накопление транссудата может только трансплантация печени.

Прогноз при асците брюшной полости

Скопление жидкости в животе является тяжелым осложнением любого заболевания. Прогноз выживаемости зависит от общего состояния и первичной патологии, спровоцировавшей развитие проблемы. Кроме того, значительно отяготить ситуацию может перитонит, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия и кровотечения. К неблагоприятным факторам, ухудшающим прогноз, относятся:

• пожилой возраст;
• рак печени;
• повышенный уровень альбумина;
• снижение клубочковой фильтрации почек;
• сахарный диабет;
• гипотония.

У людей старшего возраста, имеющих представленные выше патологии, прогноз развития асцита неблагоприятный. В этом случае даже при направленной терапии продолжительность жизни пациентов редко превышает 6 месяцев, а в наиболее благоприятном варианте — не более 2 лет.

Асцит является грозным осложнением, свидетельствующим о том, что первичное заболевание протекает тяжело.

В настоящее время активно разрабатываются новые методики, позволяющие улучшить состояние пациентов, имеющих такое осложнение, но, как правило, хороший прогноз выживаемости наблюдается только в случаях, когда патология была выявлена на ранней стадии развития.

Асцит или водянка живота - патология, возникающая в результате осложнения других заболеваний. Недуг характеризуется формированием и скоплением жидкости в нижней части живота, что приводит к ухудшенному функционированию органов. Такой патологический процесс требует немедленного медицинского вмешательства. Наиболее эффективен лапароцентез при асците. После операции больному следует придерживаться строгой диеты.

Этиология

В брюшине образуется немного жидкости, которая нужна для скольжения кишечных петель. При нормальном функционировании органов эта жидкость всасывается в стенки ЖКТ, а при развитии патологического процесса нарушается функция выделения жидкости и обратное её поглощение. Так начинает формироваться асцит, которому характерно накопление большого количества жидкости. Лапароцентез вместе с прочими способами терапии помогает вылечить недуг.

Так как асцит является осложнением после болезни, то выделяют следующие факторы развития водянки живота:

• недуги печени - , печёночный рак;
• онкологические заболевания;
• брюшные патологии - туберкулёз, ;
• сердечная недостаточность или перикардит;
• прочие болезни - опухоль в яичниках, микседема.

Несколько реже, но все же, асцит может быть следствием болезни почек и неправильного функционирования щитовидки.

Классификация

Клиницисты выделяют несколько разновидностей недуга, в зависимости от этиологии, морфологических признаков и характера течения недуга.

По количеству жидкого вещества в брюшине выделяют такие формы:

• транзиторный;
• умеренный;
• напряжённый асцит.

По имеющейся инфекции:

• стерильный;
• инфицированный;
• спонтанный с бактериальным инфицированием.

По лекарственному лечению:

• недуг, поддающийся терапии;
• рефрактерный тип заболевания, которые не поддаётся лекарственной терапии.

Симптоматика

Симптомы заболевания в первую очередь зависят от быстроты формирования жидкого вещества, причин заболевания и количества жидкости. Признаки асцита могут проявлять себя незаметно, а могут начаться в один день. Наиболее заметный симптом, указывающий на развитие недуга, это сильное увеличение живота в объёме. Кроме этого, больного мучают другие симптомы - отрыжка, изжога, метеоризм и невыносимые боли в районе ЖКТ. Большой размер живота провоцирует развитие одышки во время движений и сильный отёк конечностей. Водянка живота также может характеризоваться грыжей, геморроем и выпадением прямой кишки.

Также асцит имеет такие общие симптомы:

• лихорадка;
• общая потеря веса, которая заметна на фоне большого живота;
• рвотные позывы;
• расширение вен на животе.

Во время болезни в организме пациента может накапливаться от 2 до 20 лишних литров жидкости.

Диагностика

Главные методы определения асцита - прощупывание брюшной полости пациента и УЗИ. Если во время пальпации доктор нащупал уплотнение сбоку живота, а посередине есть тимпанит, то это сигнализирует о развитии недуга. Для более глубокого и детального исследования доктор может направить пациента на УЗИ и обследование печени. Также обязательно нужно сделать пункцию брюшной полости. Проанализировав жидкость, можно сказать - какая стадия заболевания и как лечить асцит брюшной полости.

Также после осмотра пациент должен сдать общие анализы мочи и крови, и пройти обследование иммунологического характера.

Лечение

Лечение асцита брюшной полости проводится квалифицированными хирургами и терапевтами. Методы терапии напрямую зависят от разновидности недуга и причин её возникновения. Клиницисты выделяют такие основные способы лечения заболевания:

• диета при асците;
• медикаментозное лечение мочегонные лекарствами и таблетками, снижающими гипертензию;
• парацентез;
• лапароцентез.

Асцит брюшной полости можно лечить диетой на ранних стадиях. Больной должен ограничить себя в употреблении любой жидкости и соли, так как именно она задерживает вывод воды из организма. Медики рекомендуют пользоваться диетой по Авиценне, при которой пациент должен полностью отказаться от жирной еды, от орехов большими порциями, исключить из рациона свежие фрукты и заменить их сухими. Горячие первые блюда нужно заменить лёгким супом из сельдерея и петрушки. Диетой не ограничивается количество употребляемого мяса, но оно должно быть нежирных сортов.

Для лечения недуга парацентезом больному разрезают брюшную полость для выявления первоначальной причины появления болезни. Процедуру нельзя проводить, если у пациента:

• полный мочевой пузырь;
• при беременности;
• при кровотечениях;
• при инфекции в оперируемом районе.

Парацентез проводится только под общим наркозом.

Лапароцентез брюшной полости при асците заключается в хирургическом устранении избытка жидкого вещества из организма пациента. При этом за один раз хирург может удалить не более 5 литров жидкости из брюшины. Если заболевание прогрессирует, и жидкость быстро возвращается обратно, то процедура должна проводиться вместе с перитонеальными катетерами. Лапароцентез проводится под контролем УЗИ и общей анестезией.

Асцит при циррозе печени плохо поддаётся лечению, ввиду того, что организм больного слишком ослаблен и проведение операции маловероятно. Кроме этого, следует учесть то, что развитие цирроза печени провоцирует и другие заболевания, помимо асцита.

Развитие недуга при перитоните провоцируется попаданием в плазменную жидкость инфекции. Такая патология усиливает симптомы у пациента, что приводит к назначению антибактериальных лекарств. Асцит при перитоните, как правило, возникает спонтанно и нуждается в тщательном обследовании заражённой жидкости.

Хилезный асцит нужно лечить диуретиками, так как именно они помогают устранить лишнюю жидкость из организма.

Лечение народными средствами можно проводить в домашних условиях, но после консультации с лечащим врачом. Пациент может принимать ванны, обертывания и пить разные настойки. Для лечения недуга народными средствами предлагают заваривать чай и делать ванны из листьев берёзы, так как она помогает выводить лишнюю жидкость из организма. Лечение в домашних условиях разными народными средствами возможно только в качестве вспомогательной терапии и только после консультации с лечащим врачом.

Прогноз

Брюшная водянка может развиться в результате обострения любых заболеваний. Именно эта патология значительно уменьшает шансы больного на быстрое и полное выздоровление. При асците брюшной полости пациент может сталкиваться с частыми кровотечениями, нарушением функционирования печени, головного мозга. Выраженный асцит увеличивает количество летальных случаев до 50%.

Профилактика

Хорошее средство для профилактики недуга заключается в полноценном и правильном лечении хронических болезней внутренних органов. Также следует принять во внимание такие рекомендации:

• терапия и предотвращение недугов печени;
• своевременное диагностирование и определение методики лечения пороков сердца;
• профилактика недугов почек;
• правильные ограничения в еде во время панкреатита.

Следует отметить, что так как данное заболевание имеет вторичную этиологию и часто является осложнением от других патологических процессов, специфической профилактики, в этом случае, нет. Следует в целом соблюдать правила здорового образа жизни и регулярно проходить профилактические медицинские обследования.

Асцит брюшной полости или водянка живота - это болезнь, которая проявляется в скоплении свободной жидкости. Дело в том, что брюшная полость изнутри покрыта двухслойной брюшиной.

В результате различных отклонений между двумя слоями этой структуры начинается постепенное накопление большого объема жидкости, которая по своему содержанию очень похожа на плазму крови.

У новорожденных асцит развивается при скрытых кровопотерях или при наличии у плода гемолитической болезни. У детей до трех лет асцит обычно связан с болезнями печени, но может быть и результатом экссудативной энтеропатии, хронических расстройств питания, а также проявлением нефротического синдрома.

Возникновению асцита способствуют нарушения водно-солевого обмена.

Причины асцита

Наиболее часто асцит возникает при:

• болезнях почек;
• сердечной недостаточности;
• алиментарной дистрофии;
• циррозе печени.

Кроме того, асцит возникает вследствие поражения лимфатического грудного протока, брюшины (туберкулезное, раковое обсеменение и так далее) и в результате сдавления ствола воротной вены печени или тромбозе ее ветвей.

Механизмы возникновения и развития асцита

Жидкость в полости брюшины может представлять собой фильтрат кровяной сыворотки или лимфы (транссудат) либо может быть экссудатом, образовавшимся при воспалении самой брюшины. Жидкость в брюшной полости может быть серозной, геморрагической, хилезной, гнойной. В большинстве случаев она оказывается серозной.

Геморрагическая жидкость встречается чаще всего при туберкулезе, злокачественных опухолях, цинге. Когда асцитическая жидкость имеет молочный вид, говорят о хилезном асците.

Он образуется вследствие поступления в полость брюшины значительного количества лимфы из грудного лимфатического протока или из лимфатических сосудов брюшной полости. Хилезная жидкость стерильна, содержит большое количество лимфоцитов и при стоянии разделяется на слои.

Накопление жидкости в брюшной полости (иногда более 20 л) ведет к повышению внутрибрюшного давления и оттеснению диафрагмы в грудную полость.

В результате значительно ограничиваются дыхательные движения легких (вплоть до развития дыхательной недостаточности), нарушается деятельность сердца, повышается сопротивление кровотоку в органах брюшной полости, функции которых также нарушаются.

Концентрация белка в серозной асцитической жидкости относительно невелика, но общие его потери при массивном асците могут быть значительными, особенно при частых повторных удалениях жидкости путем пункции брюшной полости (при этом потеря белка сочетается с потерей солей), что приводит к развитию белковой недостаточности.

Патогенез асцита при циррозе печени. Имеют значение:

• портальная гипертензия,
• гипоальбуминемия,
• повышение лимфообразования в печени,
• задержка натрия почкам.

Инициирует процесс периферическая артериальная вазодилатация, вызванная эндотоксинами и цитокинами, медиатором служит азота оксид, в результате снижается «эффективный» объем плазмы, активируются компенсаторные механизмы задержки натрия почками для сохранения неизменного внутрисосудистого объема. При выраженном асците содержание предсердного натрийуретического фактора в плазме крови высоко, но недостаточно, чтобы вызвать натрийурез.

Виды асцита

В Международной квалификации болезней, заболевание асцит (водянка брюшной полости) не выделается в отдельную болезнь. По сути, это осложнение других патологий, возникшее на последних стадиях.

По яркости проявления водянка живота может быть нескольких видов:

По качеству жидкости:

По ожидаемым прогнозам:

Осложнения асцита

Развитие асцита считается прогностически неблагоприятным признаком и значительно осложняет течение основного заболевания. Асцит может осложниться кровотечением, перитонитом, отказом селезенки, печени, поражением мозга из-за отека, дисфункцией сердца. В среднем процент летальности больных с выраженным асцитом достигает 50%.

Симптомы асцита

При общем осмотре будет обращать на себя внимание увеличенных размеров живот. При вертикальном положении тела живот свисает по типу «фартука», в положении лежа живот будет распластан – «лягушачий живот». При большем объеме асцитической жидкости в брюшной полости можно обнаружить выпячивание пупка.

Если причиной асцита послужило наличие портальной гипертензии, то на передней брюшной стенке можно увидеть венозный рисунок в виде «головы Медузы». Такой рисунок возникает вследствие того, что возникают расширенные, извитые венозные коллатерали на передней брюшной стенки, которые располагаются вокруг пупка. При ФГДС можно обнаружить варикозно расширенные вены пищевода.

При большом скоплении жидкости в брюшной полости будет значительно повышаться внутрибрюшное давление, вследствие чего диафрагма будет оттесняться в грудную полость.

Из-за этого будет ограничено движение легких в грудной полости, что, в свою очередь, может привести к развитию дыхательной недостаточности. У больного будет выраженная одышка (частота дыхательных движений 20 и более), цианоз кожных покровов, тахикардия.

При значительном по объему асците общий белок будет снижаться. По этой причине возможны:

• отеки на лице,
• отеки верхних и/или нижних конечностях.

Если причиной асцита стало развитие сердечной недостаточности, то кроме признаков самого асцита, будут:

• отеки голеней,
• акроцианоз,
• тахикардия.

Со стороны пищеварительной системы возможны:

• запоры,
• потеря аппетита,
• тошнота.

Диагностика асцита

Диагноз может быть поставлен на основании физикального обследования в случае значительного количества жидкости, но инструментальные исследования являются более информативными.

Ультрасонография и КТ позволяют обнаружить значительно меньший объем жидкости (100-200 мл) по сравнению с физикальным обследованием. Подозрение на спонтанный бактериальный перитонит возникает при наличии у пациента с асцитом боли в животе, лихорадки или необъяснимого ухудшения состояния.

Диагностический лапароцентез красителем показан в случае, если асцит выявлен недавно, его причина неизвестна или есть подозрение на спонтанный бактериальный перитонит.

Приблизительно 50-100 мл жидкости забирается для макроскопической оценки, исследований на содержание белка, подсчета клеток и их дифференциацию, для цитологического исследования, на бактериологический посев и, при наличии клинических показаний, для окраски на кислотоустойчивость по Циль-Нильсену и/или тест на амилазу.

В отличие от асцита при воспалении или при инфекции асцитическая жидкость при портальной гипертензии выглядит прозрачной и соломенно-желтой, имеет низкую концентрацию белка (обычно меньше 3 г/дл, но иногда больше 4 г/дл), низкое количество ПМН (меньше 250 клеток/мкл), более высокий градиент концентрации альбумина в сыворотке по сравнению с асцитической жидкостью, который определяется разницей между концентрацией альбумина в сыворотке крови и концентрацией альбумина в асцитической жидкости (более информативно).

Градиент более 1,1 г/дл указывает на то, что наиболее вероятной причиной асцита является портальная гипертензия. Мутная асцитическая жидкость и количество ПМН более 500 клеток/мкл указывают на инфицирование, тогда как геморрагическая жидкость обычно является признаком опухоли или туберкулеза. Молочный (хилезный) асцит встречается редко и обычно связан с лимфомой.

Клиническая диагностика спонтанного бактериального перитонита может быть затруднена; его верификация требует тщательного обследования и обязательного диагностического лапароцентеза, включая бактериологический посев жидкости.

Также показан бактериологический посев крови. Посев асцитической жидкости на культуру крови до начала инкубации увеличивает чувствительность почти на 70 %.

Поскольку спонтанный бактериальный перитонит обычно вызывается одним микроорганизмом, выявление смешанной флоры при бактериологическом посеве может предполагать перфорацию полого органа или контаминацию исследуемого материала.

Лечение асцита

Приступая к вопросам терапии, хочется отметить, что купирование асцитического синдрома зависит от основного заболевания. Ведь асцит – всегда следствие, а не причина развития недуга. В арсенале традиционной медицины есть два пути лечения: консервативный (симптоматический) и хирургический.

В ряде случаев предпочтение отдается хирургическим методу, потому как оно считается самым эффективным (клапанные поражения сердца). Либо показаниями для его проведения является улучшение самочувствия больного.

Касаемо консервативной терапии, зачастую она становиться приоритетной. К сожалению, иногда случается, так что больше нечем помочь таким больным. Особенно это касается запущенных случаев (онкопатология, цирроз печени дистрофическая фаза). Цель такого подхода – поддержание состояния пациента на определенном уровне, не допуская ухудшения его самочувствия (правожелудочковая сердечная недостаточность).

Разумеется, лечение асцита, как консервативным, так и хирургическим методом далеко не безобидно. Поэтому к вопросам терапии этого синдрома следует подходить очень и очень индивидуально.

Консервативное лечение асцитического синдрома

Должно быть комплексным, выводить асцитическую жидкость. Для этого необходимо:

• создать отрицательный баланс натрия;
• усилить выведение натрия с мочой.

Создание отрицательного баланса достигается путём ограничения поступления натрия с пищей в организм (соль до 3 г. в день). Доказано, что совсем бессолевая диета отрицательно влияет на обмен белков в организме. Усиление выведения натрия. Практикуется назначение мочегонных препаратов (калий сберегающих и калий не сберегающих).

Фармакологическая промышленность не имеет ни одного мочегонного (диуретического) лекарственного средства для лечения асцита, которое полностью удовлетворяло бы во всех отношениях врачей клиницистов.

Использование самого «мощного» диуретика Лазикса (Фуросемида) ограничено, поскольку он способствует выведению калия из организма. Его назначают под прикрытием препаратов калия (Панагин, Аспаркам, полионые смеси, Оротат Калия) и контролем электролитного баланса организма.

Лазикс вводится на протяжении недели внутримышечно или внутривенно, далее препарат назначается в таблетках несколько раз в неделю.

Из калийсберегающих диуретиков применяются спиронолактоны (Верошпирон) по схеме – 4 приема на протяжении дня. Эффект развивается спустя 2-3 суток. Спиронолактоны тоже обладают массой побочных эффектов – у женщин нарушение менструальной функции, у мужчин гинекомастия (увеличение молочных желез), снижение либидо (полового влечения) у обоих полов.

Дозы рассчитываются индивидуально, всё зависит от того, как чувствует себя пациент, какие у него есть ещё заболевания. Нужно учитывать тот факт, что высокие дозировки грозят развитием побочных эффектов: нарушением баланса электролитов в организме, развитием энцефалопатии (не воспалительных заболеваний головного мозга), обезвоживанием.

Важно помнить, что мочегонные средства уменьшают не только асцит, но способствуют ещё и выведению жидкости из других тканей. Пока есть отеки это не опасно, но если продолжать прием диуретиков после их исчезновения, то возможно развитие следующих осложнений:

• снижение объема циркулирующей крови;
• появление функциональной почечной недостаточности за счет снижения почечного кровотока;
• развитие нарушений электролитного дисбаланса вплоть до судорог;

Отменять диуретики предпочтительно по ступеням. В начале Лазикс, потом Верошпирон.

Сейчас стали применять для лечения асцита такие препараты, как Каптоприл, Эналаприл, Фозиноприл. Их действие основано на усилении выведения натрия из организма и увеличение количества суточной мочи. При этом они задерживают калий в организме. Особенно это касается случаев асцитического синдрома развившего на фоне цирроза печени.

• почечная недостаточность;
• выраженные нарушения электролитного баланса;
• печеночная энцефалопатия.

В консервативное лечение асцитического синдрома входит соблюдение постельного режима. Доказано, что он улучшает венозный почечный и портальный кровоток, за счет чего уменьшается образование токсических метаболитов (веществ) в печени, налаживается работа лимфатической системы.

При улучшении общего самочувствия рекомендуется полупостельный режим, в противном случае риск развития застойных явлений и пролежней достаточно велик. Наряду с постельным режимом при выраженном асците рекомендуется ограничить прием жидкости (в среднем 1 литр в сутки).

Хирургическое лечение асцитического синдрома

Чаще применяется хирургическая манипуляция, которая носит название лапароцентез. Цель – удаления избыточного объёма асцитической жидкости из брюшной полости. Показаниями для её проведения является накопление большого объема асцитической жидкости или отсутствие эффекта от назначения мочегонные препаратов. Лапароцентез проводиться чаще всего в положении сидя под местной анестезией.

Специальным инструментом (троокар) делается прокол в нижней части передней брюшной стенки живота, через который удаляется избыточная жидкость. Сколько жидкости будет удалено за один раз, или будет установлен постоянный катетер, решает лечащий врач. Важно помнить, что выведение больших объемов жидкости за один раз (более 5-6 литров) может вызвать ряд осложнений. Самые тяжелые – резкое падение артериального давления, остановка сердца.

Прогноз при асците

Прогноз при асците определяется в основном тяжестью заболевания, которое стало причиной асцита. Так, прогноз для больных с онкологической патологией, метастазами в лимфоузлах и асцитом намного хуже, чем для больных с гломерулонефритом и т.д.

На продолжительность жизни скопление жидкости в животе также особенно не влияет. Просто нарастающий асцит может усугубить течение основной патологии и ухудшить самочувствие больного.

Профилактика асцита

Профилактика асцита заключается в профилактики заболеваний, его вызывающих. То есть, нужно своевременно лечить инфекционные заболевания, не злоупотреблять спиртными напитками, умеренно заниматься спортом и правильно питаться. При проблемах с сердцем, почками или печенью нужно регулярно проходить осмотр специалистов и тщательно выполнять их предписания.

Вопросы и ответы по теме "Асцит"

Вопрос: Здравствуйте. После обследования на УЗИ печени и желчного пузыря мне сказали, что в брюшной полости есть жидкость. Кожный покров имеет желтоватый цвет. Вопрос: можно ли пить мочегонное? Печень немного увеличена, желчный тоже но без камней. Спасибо.

Ответ: Здравствуйте. Мочегонное средство при асците помогает значительно облегчить состояние больного, но полностью устранить жидкость в животе они не способны. И все потому, что описываемое осложнение является вторичным, без устранения первопричины победить водянку живота невозможно. Жидкость будет постоянно скапливаться в брюшине, и провоцировать ухудшение общей симптоматики. Любые мочегонные препараты при асците могут назначаться и на этапе постановки диагноза, желая облегчить самочувствие больного, так и быть частью развернутой комплексной терапии той болезни, которая стала первопричиной развития опасного осложнения.

Вопрос: Добрый день. Моему супругу 32 года, поставили диагноз аденокарцинома желудка T4N2M2. Проведена пробная лапароскопия. Из протокола операции: при ревизии: желудок тотально поражен опухолью инфильтративного характера, прорастает серозный покров, распространяется на абдоминальный отдел пищевода до уровня диафрагмы. Пищевод в опухолевом конгломерате не дифференцируется. плотные увеличенные до 1,5-2 см л\у паракардиальные, в за брюшном пространстве, в области левой желудочной артерии конгломерат из плотных л\у до 2,5 см. Опухоль врастает в за брюшное пространство, поджелудочную железу, ворота селезенки. по париетальной брюшине множественные белесоватые узлы 0,3-1,0 см. На сегодняшний день мужу швы не сняли и начался асцит - он жалуется на боли в животе, вздутие, которое не дает спать по ночам. У супруга общая слабость, повышенная потливость и тошнота. Подскажите, как можно избавиться от асцита? Врачи кроме мочегонных средств ничего не назначают, а результатов нет, боли только усиливаются. Не зависит ли асцит от количество потребляемой жидкости?

Ответ: Здравствуйте. Вам следует обратиться к хирургу для решения вопроса о возможности лапароцентеза и к химиотерапевту для решения вопроса о возможности применения химиотерапии.

Вопрос: Добрый день. К какому специалисту обращаться для удаления жидкости из брюшной полости?

Ответ: Здравствуйте. К лечащему врачу, который наблюдает пациента по основному заболеванию (которое стало причиной асцита). Удаление жидкости из брюшной полости может быть проведено как хирургическим путем (тогда к хирургу), так и другими средствами (в зависимости от показаний).

Вопрос: Добрый день. Моей маме 68 лет. Ей ставят ИБС, мерцательная аритмия, сахарный диабет 2 типа, кардиальный цирроз печени и подагра. У нее асцит. Очень большой живот. Сильные боли и отеки ног. Ходит с трудом. Принимает фуросемид 3 таблетки 40мг+0.5 таблетки 100мг гипотеазита и аспаркам. Но отеки не проходят. Подскажите пожалуйста к врачу какой специальности ей лучше всего обратиться?

Ответ: Здравствуйте. Причиной асцита могут быть как проблемы с сердцем, так и ряд других причин. Лучше разбираться в условиях стационара. Это может быть общетерапевтическое отделение, может быть кардиология.

Вопрос: Добрый день. Два года назад моей маме сделали операцию по резекции 4/5 желудка (рак), после операции химиотерапию не назначали, в октябре 2012г. у мамы поднялась температура 38-39, которая не спадала в течении месяца, прошли обследование, узи показало большое скопление свободной жидкости в брюшной полости, врачи назначили два сеанса химиотерапии, однако скопление жидкости увеличивается с каждым днем. Можно ли избавиться от асцита без химиотерапии?

Ответ: Здравствуйте, при накоплении большого количества жидкости, она удаляется механическим путем, процедура называется лапароцентез, а химиотерапия оказывает лечебное действие, тормозит дальнейшее прогрессирование в виде накопления жидкости, но, к сожалению, она не всегда эффективна.

8098 0

Хилезный асцит

Если асцит появляется вскоре после рождения, то к нему может быть применен термин «врожденный». Из причин асцита следует назвать пороки развития и обструкцию лимфатических сосудов, а также травму. Кроме того, хилезный асцит может возникать после оперативного вмешательства. В литературе описаны наблюдения хилезного асцита при аппендиците, инвагинации, ущемленной паховой грыже.

Основным клиническим проявлением хилезного асцита является увеличение живота, вызванное скоплением лимфы в брюшной полости. Все другие симптомы обычно связаны с повышением внутрибрюшного давления, нарушением венозного оттока и с респираторными проблемами. Встречаются хилезные асциты, сочетающиеся с паховыми и пупочными грыжами и с отеком мошонки.

Ультразвуковое обследование и КТ позволяют выявить асцит, но они не являются специфическими методами. Диагноз подтверждается аспирацией асцитической жидкости и ее лабораторным анализом. Жидкость обычно напоминает по виду молоко, но может быть желтоватой, если больной не получал энтерального питания. Хилезная жидкость содержит хиломикроны, окрашивающиеся Суданом III, длинноцепочные триглицериды, холестерол и фосфолипиды.

Содержание белка составляет 20—60 г/л, а глюкозы и электролитов — такое же, как в плазме. В хилезной жидкости имеются, кроме того, лимфоциты (от 400 до 6800/мл), эритроциты (от 50 до 600/мл) и всегда - жирорастворимые витамины, в частности витамин К, абсорбируемый кишечником. Лимфография имеет небольшую ценность, а потому должна производиться лишь в тех случаях, когда предполагается оперативное вмешательство.

Лечение хилезного асцита начинают с консервативных мероприятий. Необходимо наладить питание и уменьшить лимфоток. Как можно быстрее больного следует перевести на диету с высоким содержанием белка и среднецепочных триглицеридов. Последние непосредственно абсорбируются в портальный кровоток, обходя лимфатические сосуды, что способствует снижению лимфотока. Для купирования клинических симптомов может понадобиться неоднократный парацентез.

Если лечение диетой не приносит результатов, необходимо полностью исключить энтеральное питание и начать тотальное парентеральное питание (ТПП). Даже если сразу получен отчетливый эффект, тотальное парентеральное питание не прекращают, продолжая его в течение 3— 4 недель. Это позволяет избежать рецидива асцита.

Хирургическое вмешательство производят лишь тогда, когда ТПП оказывается неэффективным или если у больного четко диагностирована патология, явившаяся причиной асцита и подлежащая хирургическому лечению. У некоторых больных во время операции удается найти лимфатические сосуды с «утечкой» лимфы. В таком случае эту утечку следует ликвидировать. Иногда предпринимают усилия, стараясь «подойти» к корню брыжейки, особенно в том месте, где выходит верхнебрыжеечная артерия. Некоторые дети полностью выздоравливают после вмешательства и наружного дренирования брюшной полости. В тех случаях, когда лечение оказывается неэффективным, некоторые хирурги накладывают (с переменным успехом) перитонеовенозные шунты.

Хилоторакс

Термин «врожденный хилоторакс» применяют в тех случаях, когда скопление лимфы в плевральной полости возникает без видимых причин у детей первых трех месяцев жизни.

Хилоторакс может возникать при перитоните и закрытой травме грудной клетки, а также при повреждении спинного мозга. Иногда он сочетается с опухолями, воспалительными заболеваниями средостения (например, туберкулезом, филяриозом), с аневризмой аорты.

Послеоперационный хилоторакс может развиться практически после любого торакального вмешательства, включая постановку подключичного катетера и транслюмбарную аортографию. У детей послеоперационный хилоторакс возникает в 0,25—0,5% всех торакальных вмешательств, чаще всего после сердечнососудистых операций.

Хилоторакс может быть вызван непосредственным повреждением грудного протока или травмой лимфатических сосудов при выделении тимуса, особенно в тех случаях, когда применяют электрокоагуляцию. Если подтекание лимфы обнаружено во время вмешательства, то необходимо хирургическим путем устранить это осложнение.

Хилоторакс может возникать спонтанно в результате тромбоза верхней полой вены, при этом у новорожденных детей отмечается очень высокая летальность. Хилоторакс создавался экспериментально у собак и кошек путем перевязки верхней полой вены дистальнее впадения в нее непарной вены (v. azygos). Если грудной проток лигирован до перевязки верхней полой вены, то хилоторакс не возникает.

Клиническая картина и тяжесть состояния при хилотораксе определяются объемом и скоростью потери лимфы. Хронические и профузные потери приводят к нарушению питания, жидкостному и электролитному дисбалансу и изменениям кислотно-основного равновесия. Длительная потеря Т-клеток с лимфой может снизить устойчивость ребенка к любым инфекциям. Быстрое накопление лимфы в плевральной полости иногда вызывает респираторные нарушения.

Диагноз хилоторакса основывается на выявлении лимфы при анализе жидкости из плевральной полости. Наличие в этой жидкости хиломикронов патогномонично для хилоторакса (состав лимфы см. в разделе «хилезный асцит»).
Лимфангиограмма, имея ограниченную диагностическую ценность, тем не менее может выявить лимфатические фистулы и аномалии лимфатической системы.

После установления диагноза плевральную полость необходимо дренировать с помощью повторных пункций или путем постановки дренажной трубки. В тех случаях, когда можно ожидать длительное накопление лимфы или имеется пневмоторакс, или плевральный выпот вызывает респираторный дистресс, целесообразно поставить торакотомическую дренажную трубку.

Чрезвычайно важны поддерживающее лечение и соответствующее питание. Дети с послеоперационным хилотораксом часто бывают ослаблены, у них может быть нарушение функции сердечно-сосудистой системы. В большинстве случаев достаточно хороший эффект отмечается при консервативном лечении с назначением диеты со среднецепочными триглицеридами или с полной отменой питания и переходом на ТПП в сочетании с дренированием плевральной полости. Лишь в тех случаях, когда консервативное лечение не дает эффекта, предпринимается перевязка грудного протока.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер