Выявление малого пневмоторакса проводится с помощью. Пневмоторакс — диагностика и лечение. Факторами риска спонтанного пневмоторакса являются

Пневмоторакс обычно распознается уже на этапе сбора анамнеза и физикального обследования. Локализованная боль в грудной клетке на стороне поражения связана с поступлением воздуха в плевральную полость или натяжением спаек. Затем боль может постепенно утихать. Выраженность одышки не всегда коррелирует с объемом пневмоторакса. У больных развивается кашель сухой или с мокротой, что в свою очередь определяется сопутствующими заболеваниями. Среди других жалоб удается отметить общую слабость, головную боль, сердцебиение, кровохарканье, боль в эпигастральной области и т.д. Эти жалобы непостоянны и не имеют большого значения для диагностики. До 6 % больных вообще не предъявляют жалоб. При пневмотораксе выявляются три основных физикальных признака: отсутствие или значительное снижение голосового дрожания, при перкуссии над этими участками тимпанический звук, аускультативное отсутствие или ослабление дыхательных шумов. При сопутствующем плевральном выпоте - шум плеска, иногда больные сами ощущают жидкость в плевральной полости. Патогномоничным признаком является подкожная эмфизема или эмфизема средостения, которые возможны в любом месте области грудной стенки или шеи (газовый синдром).

Окончательно подтвердить диагноз позволяют лучевые методы исследования (рентгенография, рентгеноскопия, томография) по обнаружению воздуха в плевральной полости. Рентгенография грудной клетки (производится на вдохе и выдохе) выявляет наличие воздуха в плевральной полости по отсутствию сосудистого рисунка в латеральных отделах пораженной стороны и наличию четкой границы коллабированного легкого (не путать с медиальным краем лопатки!). Исследования показывают, что лучше всего пневмоторакс распознается на рентгенограммах, сделанных на вдохе. Если пневмоторакс небольшой, то воздух можно увидеть только на рентгенограмме, сделанной на выдохе. Могут потребоваться повторные рентгенологические исследования в течение короткого периода времени для определения динамики нарастания пневмоторакса.

Воздух, проникший в полость плевры, обычно окутывает легкое в виде светлой полосы, которая при исследовании в переднем положении проецируется вдоль латеральной стенки грудной клетки. Висцеральная плевра коллабированного легкого иногда хорошо выделяется. В связи с компенсаторным увеличением кровенаполнения легочной рисунок более интенсивен на здоровой стороне, нередко наблюдается смещение сердца в противоположную сторону, а при осложнении пневмоторакса экссудативным плевритом - горизонтальный уровень жидкости.

Очень существенны для диагностики показания манометра - пневмотораксного аппарата. Изменение внутриплеврального давления дает возможность определить тип пневмоторакса. Отрицательное давление характерно для закрытого спонтанного пневмоторакса, бронхиальное близкое к атмосферному (колебания между -2 и +2 или -1 и +1) - для открытого, нарастающее положительное давление - для напряженного клапанного пневмоторакса.

При удалении воздуха из плевральной полости в случае закрытого пневмоторакса отрицательное давление увеличивается, при открытом пневмотораксе давление не изменяется, при клапанном - положительное внутриплевральное давление несколько снижается, но через короткий срок вновь повышается до исходных показателей. В отдельных случаях для определения наличия плевропульмональной фистулы вводят в плевральную полость красящие (метиленовый синий) или пахучие вещества. Появление окрашенной мокроты или ощущение запаха в выдыхаемом воздухе служит доказательством существования функционирующей фистулы.

Закрытый пневмоторакс редко осложняется экссудативным плевритом. Открытый пневмоторакс, а также вентильный всегда осложняются гнойным плевритом со смешанной микробной флорой.

Клиническое течение открытого пневмоторакса более длительное, чем закрытого, главным образом вследствие быстрого (через 2-3 дня) появления выпота в плевральной полости. Наиболее тяжело протекает клапанный пневмоторакс. Нарастающее положительное давление в плевральной полости увеличивает одышку; больной в первые часы после образования вентильного пневмоторакса возбужден. Возбуждение является характерным симптомом начального периода кислородного голодания. Клапанный (напряженный) пневмоторакс обычно приводит к ослаблению сердечной деятельности.

Осложнения пневмоторакса гнойным туберкулезным плевритом, тем более смешанной этиологии, утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз.

Общие сведения

(греч. pnéuma -воздух, thorax - грудная клетка) – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Причины пневмоторакса

В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

Клиника пневмоторакса

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании).

Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при пневмотораксе сопровождается одышкой , степень выраженности которой зависит от объема спадения легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или цианоз лица, иногда - сухой кашель.

Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Примерно в четверти случаев спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало и развиваться исподволь. Боль и одышка незначительные, по мере адаптации пациента к новым условиям дыхания становятся практически незаметными. Атипичная форма течения характерна для ограниченного пневмоторакса, при незначительном количестве воздуха в полости плевры.

Отчетливо клинические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого более, чем на 30-40% . Спустя 4-6 часов после развития спонтанного пневмоторакса присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры. Через несколько суток плевральные листки утолщаются за счет фибриновых наложений и отека, что приводит впоследствии к формированию плевральные сращений, затрудняющих расправление легочной ткани.

Осложнения пневмоторакса

Осложненное течение пневмоторакса встречается у 50% пациентов. Наиболее частыми осложнениями пневмоторакса являются:

• гемопневмоторакс (при попадании крови в плевральную полость)
• эмпиема плевры (пиопневмоторакс)
• ригидное легкое (не расправляющееся в результате образования шварт – соединительнотканных тяжей)
• острая дыхательная недостаточность

При спонтанном и особенно клапанном пневмотораксе может наблюдаться подкожная и медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс протекает с рецидивами почти у половины пациентов.

Диагностика пневмоторакса

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

• пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
• кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
• расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
• снижение артериального давления, тахикардия , смещение границ сердца в здоровую сторону.

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

Лечение пневмоторакса

Первая помощь

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача.

При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание как в период спадения легкого, так и в период его расправления. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродез тальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение (удаление воздушных кист).

Прогноз и профилактика пневмоторакса

При неосложненных формах спонтанного пневмоторакса исход благоприятный, однако, возможны частые рецидивы заболевания при наличии патологии легких.

Специфических методов профилактики пневмоторакса не существует. Рекомендуется проведение своевременных лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях легких. Пациентам, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется избегать физических нагрузок, обследоваться на ХНЗЛ и туберкулез. Профилактика рецидивирующего пневмоторакса состоит в хирургическом удалении источника заболевания.

Пневмоторакс – патологическое состояние, при котором воздух попадает в плевральную полость, вследствие чего легкое частично или полностью спадается. В результате спадания орган не может выполнять возложенные на него функции, поэтому страдает газовый обмен и кислородное обеспечение организма.

Пневмоторакс наступает, если нарушена целостность легких или грудной стенки. В таких случаях нередко, помимо воздуха, в плевральную полость попадает кровь – развивается гемопневмоторакс . Если при ранении грудной клетки поврежден грудной лимфатический проток – наблюдается хилопневмоторакс .

В ряде случаев при заболевании, спровоцировавшем пневмоторакс, в плевральной полости скапливается экссудат – развивается экссудативный пневмоторакс . Если далее запускается процесс нагноения – наступает пиопневмоторакс .

Причины возникновения и механизмы развития

В легком нет мышечной ткани, поэтому оно не может само себя расправлять, чтобы обеспечивать дыхание. Механизм вдоха следующий. В нормальном состоянии давление внутри плевральной полости отрицательное – меньше атмосферного. При движении грудной стенки грудная стенка расширяется, благодаря отрицательному давлению в плевральной полости ткани легкого «подхватываются» тягой внутри грудной клетки, легкое расправляется. Далее грудная стенка движется в обратном направлении, легкое под действием отрицательного давления в плевральной полости возвращается к исходному положению. Так у человека осуществляется акт дыхания.

Если в плевральную полость попадает воздух, то давление внутри нее растет, нарушается механика расправления легкого – полноценный акт дыхания невозможен.

Воздух может попасть в плевральную полость двумя путями:

• при повреждениях грудной стенки с нарушением целостности плевральных листков;
• при повреждениях органов средостения и легких.

Три основных составляющих пневмоторакса, которые создают проблемы, это:

• легкое не может расправиться;
• воздух постоянно подсасывается в плевральную полость;
• пораженное легкое отекает.

Невозможность расправления легкого связана с повторным поступлением воздуха в плевральную полость, закупоркой бронха на фоне ранее отмеченных заболеваний, а также в том случае, если плевральный дренаж был установлен неправильно, из-за чего он работает неэффективно.

Обратите внимание

Подсасывание воздуха в плевральную полость может проходить не только через образовавшийся дефект, но и через отверстие в грудной стенке, выполненное для установки дренажа.

Симптомы пневмоторакса

Степень проявления симптомов пневмоторакса зависит от того, насколько спалась легочная ткань, но в целом они всегда ярко выражены. Основные признаки данного патологического состояния:

Нетравматические невыраженные пневмотораксы нередко могут проходить без какой-либо симптоматики.

Диагностика

Если симптомы, описанные выше, наблюдаются после факта травмы, и выявлен дефект тканей грудной клетки – есть все основания заподозрить пневмоторакс. Нетравматический пневмоторакс диагностировать сложнее – для этого понадобятся дополнительные инструментальные методы исследования.

Один из основных методов для подтверждения диагноза пневмоторакса – органов грудной клетки, когда пациент находится в лежачем положении. На снимках фиксируется уменьшение легкого или его полное отсутствие (на самом деле под давлением воздуха легкое сжимается в комок и «сливается» с органами средостения), а также смещение трахеи.

Иногда рентгенография может быть малоинформативной – в частности:

• при небольших пневмотораксах;
• когда между легким или грудной стенкой образовались спайки, частично удерживающие легкое от спадания; это случается после выраженных легочных заболеваний или операций по их поводу;
• из-за кожных складок, кишечных петель или желудка – возникает путаница, что на самом деле выявлено на снимке.

В таких случаях следует применить другие способы диагностики – в частности, торакоскопию. Во время нее через отверстие в грудной стенке вводят торакоскоп, с его помощью осматривают плевральную полость, фиксируют факт спадания легкого и его выраженность.

Сама по себе пункция, еще до момента введения торакоскопа, тоже играет роль в диагностике – с ее помощью получают :

• при экссудативном пневмотораксе – серозную жидкость;
• при гемопневмотораксе – кровь;
• при пиопневмотораксе – гной;
• при хилопневмотораксе – жидкость, которая похожа на жировую эмульсию.

Если во время пункции через иглу выходит воздух – это свидетельствует о напряженном пневмотораксе.

Также пункцию плевральной полости проводят как самостоятельную процедуру – в случае, если торакоскопа нет в наличии, но нужно провести дифференциальную (отличительную) диагностику с другими возможными патологическими состояниями грудной клетки и плевральной полости в частности. Извлеченное содержимое отправляют на лабораторное исследование.

Для подтверждения легочно-сердечной недостаточности, которая проявляется при напряженном пневмотораксе, делают .

Дифференциальная диагностика

По своим проявлениям пневмоторакс может быть похож на:

• эмфизему – раздувание легочной ткани (особенно у маленьких детей);
• грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
• кисту легкого больших размеров.

Наибольшую ясность при диагностике в таких случаях можно получить с помощью торакоскопии.

Иногда боль при пневмотораксе похожа на боли при:

• болезнях скелетно-мышечной системы;
• кислородном голодании миокарда;
• болезнях брюшной полости (может отдавать в живот).

В таком случае поставить правильный диагноз помогут методы исследования, которые применяют для обнаружения заболеваний этих систем и органов, и консультация смежных специалистов.

Лечение пневмоторакса и первая помощь

В случае пневмоторакса необходимо:

• прекратить поступление воздуха в плевральную полость (для этого необходимо устранить дефект, через который нее поступает воздух);
• убрать из плевральной полости уже имеющийся воздух.

Существует правило: открытый пневмоторакс следует перевести в закрытый, а клапанный – в открытый.

Для проведения этих мероприятий пациента следует немедленно госпитализировать в торакальное или, как минимум, хирургическое отделение.

Еще до рентгенологического исследования органов грудной полости проводят кислородотерапию , так как кислород усиливает и ускоряет всасывание воздуха листками плевры. В ряде случаев первичный спонтанный пневмоторакс не требует лечения – но только когда спалось не более 20% легкого, и со стороны дыхательной системы нет патологических симптомов. При этом следует проводить постоянный рентгенологический контроль, чтобы удостовериться, что беспрестанно идет всасывание воздуха, и легкое поэтапно расправляется.

При выраженном пневмотораксе со значительным спаданием легкого воздух нужно эвакуировать. Это можно сделать:

Используя первый способ, можно быстро избавить больного от последствий пневмоторакса. С другой стороны, быстрое удаление воздуха из плевральной полости может привести к растяжению ткани легкого, которое до этого находилось в сжатом состоянии, и ее отечности.

Даже если после спонтанного пневмоторакса легкое благодаря дренированию расправилось, дренаж могут оставить на некоторое время, чтобы перестраховаться на случай повторного пневмоторакса. Саму систему налаживают так, что больной может передвигаться (это важно для профилактики застойных пневмоний и тромбоэмболий).

Напряженный пневмоторакс расценивается как неотложное хирургическое состояние, требующее экстренной декомпрессии – незамедлительного удаления воздуха из плевральной полости.

Профилактика

Первичный спонтанный пневмоторакс можно предупредить, если больной:

• откажется от курения;
• будет избегать действий, которые могут привести к разрыву слабой легочной ткани – прыжков в воду, движений, связанных с растягиванием грудной клетки.

Профилактика вторичного спонтанного пневмоторакса сводится к профилактике заболеваний, при которых он возникает (описаны выше в разделе «Причины и развитие болезни»), а если они возникли – к качественному их излечению.

Профилактика травм грудной клетки автоматически становится профилактикой травматического пневмоторакса. Менструальный пневмоторакс предупреждают путем лечения эндометриоза, ятрогенный – путем усовершенствования практических врачебных навыков.

Прогноз

При своевременном распознавании и лечении пневмоторакса прогноз благоприятный. Наиболее тяжелые риски для жизни возникают при напряженном пневмотораксе.

После того, как у пациента впервые возник спонтанный пневмоторакс, на протяжении последующих 3 лет рецидив может наблюдаться у половины больных. Такой высокий процент повторного пневмоторакса можно предупредить, применяя такие методы лечения, как:

• видеоторакоскопическое хирургическое вмешательство, во время которого ушивают буллы;
• плевродез (искусственно вызываемый плеврит, вследствие которого в плевральной полости образуются спайки, скрепляющие легкое и грудную стенку

Пневмоторакс – это заболевание, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости, что приводит к наступлению полного или частичного коллапса лёгкого, сдавлению сосудов средостения, опущению диафрагмы, за которыми следует нарушение функций кровообращения и дыхания. Заболевание может возникать спонтанно или развиваться на фоне проведения медицинских процедур, имеющихся травм или заболеваний легких.

Виды пневмоторакса

По способу поступления и движения газа в плевральной полости различают:

• Закрытый пневмоторакс: характеризуется поступлением воздуха из бронха непосредственно в плевральную полость при вдохе. Имеет самое легкое течение, но может провоцировать инфицирование при наличии воспалительных процессов в бронхах;
• Открытый пневмоторакс: характеризуется наличием повреждения в стенке грудной клетки, сквозь который полость плевры сообщается с внешней средой. Вместе с вдохом воздух поступает в плевральную полость и высвобождается при выдохе посредством дефекта висцеральной плевры. При открытом пневмотораксе давление в плевральной полости сравнивается с атмосферным, что вызывает коллапс лёгкого и исключение его из дыхания;
• Напряженный «клапанный» пневмоторакс: происходит формирование клапанной структуры, которая пропускает воздух в плевральную полость при вдохе и препятствует его выходу в окружающую среду при выдохе. Вместе с этим объем воздуха в полости плевры постепенно увеличивается. Клапанному пневмотораксу присущи: положительное давление внутри плевры, раздражение ее нервных окончаний, стойкое смещение органов средостения.

Также выделяют менструальный и травматический, первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс.

Причины пневмоторакса

В большинстве случаев причинами пневмоторакса являются:

• ятрогенные нарушения (вследствие плевральной пункции, акупунктуры звездчатого ганглия, попытке катетеризации подключичной вены);
• травмы грудной клетки вследствие ее ранения или разрыва;
• нарушения герметичности легких;
• разрыв кист при буллезной эмфиземе;
• несостоятельность культи после резекции;
• надрыв при спаечном плевродезе;
• повреждение или отрыв бронха;
• спонтанный разрыв пищевода;
• пиопневмоторакс (скопление гноя, атмосферного воздуха и газа в плевральной полости);
• туберкулез;
• некротизирующая пневмония;
• муковисцидоз;
• бронхиальная астма;
• заболевания легких;
• болезни соединительной ткани.

Симптомы пневмоторакса

Выраженность проявлений заболевания зависит от причины пневмоторакса и степени сдавления лёгкого.

Развитие спонтанного пневмоторакса, как правило, острое и может возникать после физического усилия, приступа кашля или вовсе без причины. Первым признаком спонтанного пневмоторакса является колющая боль на стороне легкого, которая иррадиирует в руку, за грудину и шею. При малейшем движении, дыхании или кашле боль может усиливаться.

Спонтанный пневмоторакс сопровождается одышкой, побледнением лица (вплоть до синюшного оттенка), сухим кашлем.

Возможно также развитие медиастинальной или подкожной эмфиземы, которая провоцирует выход воздуха в подкожную клетчатку шеи, лица, средостения или грудной клетки.

Также симптомами пневмоторакса могут быть: ассиметричные движения грудной клетки, затрудненное дыхание, характерных звук присасывающего воздуха из груди, набухание шейных вен, артериальная гипотензия, слабый, но быстрый пульс.

Диагностика пневмоторакса

Для диагностики заболевания проводятся специальные инструментальные исследования, к которым относятся:

• рентгенография органов грудной клетки (для выявления пневмоторакса и определения степени коллапса легкого);
• пункция плевральной полости (для обнаружения герметизации и синдрома компрессии легкого);
• торакоскопия (для обозначения причины развития болезни).

При осмотре пациента могут быть выявлены такие характерные признаки пневмоторакса, как:

• снижение артериального давления, смещение границы сердца в здоровую сторону, тахикардия;
• расширение грудной клетки и промежутков между ребрами, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
• холодный пот, цианоз, одышка.

При диагностике пациент, как правило, занимает вынужденное полусидячее или сидячее положение, что также является симптомом пневмоторакса.

Лечение пневмоторакса

При пневмотораксе пациенту необходимо оказать неотложную медицинскую помощь.

Первая помощь при пневмотораксе заключается в том, что больного нужно успокоить, обеспечить ему доступ достаточного количества кислорода и немедленно вызвать врача.

В случае открытого пневмоторакса оказание первой помощи заключается в наложении окклюзионной повязки, которая герметично закроет поражение в стенке грудной клетки. Подобную повязку для оказания первой помощи при пневмотораксе можно изготовить из полиэтилена или целлофана, а также толстого ватно-марлевого слоя.

При клапанном пневмотораксе первая помощь заключается в проведении срочной плевральной пункции для удаления свободного воздуха, расправления легкого, а также правильного устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь при пневмотораксе

Для оказания медицинской помощи при пневмотораксе пациента госпитализируют в хирургический стационар, по возможности – в пульмонологию. Больному проводят пункцию плевральной полости, эвакуируют свободный газ и восстанавливают в полости плевры отрицательное давление.

Для пациентов с закрытым пневмотораксом помощь заключается в аспирации воздуха через пункционную систему с соблюдением асептики в условиях малой операционной. При оказании помощи при пневмотораксе плевральную пункцию проводят на стороне повреждения по среднеключичной линии во втором межреберье.

При открытом пневмотораксе лечение начинается с ушивания дефекта и перекрытия поступления воздуха в плевральную полость. После того, как открытый пневмоторакс переводят в закрытый, проводят мероприятия по его устранению.

Важной частью лечения пневмоторакса является адекватное проведение обезболивания.

Для предотвращения рецидивов заболевания делают плевродез (искусственно созданный плеврит) нитратом серебра, тальком, раствором глюкозы и прочими склерозирующими средствами, которые обладают свойством искусственно вызывать спаечный процесс в полости плевры.

В случае возникновения рецидива спонтанного пневмоторакса на фоне буллезной эмфиземы назначают хирургическое лечение.

Профилактика

Для предотвращения развития пневмоторакса необходимо своевременно осуществлять лечебно-диагностические мероприятия при заболеваниях лёгких.

Людям после перенесенной болезни следует избегать физических нагрузок.

В пособии отражены современные взгляды на этиологию, патогенез, классификации основных заболеваний органов дыхания, изучаемых в соответствии с рабочей программой по внутренним болезням. Приведены сведения по эпидемиологии, клинической картине заболеваний, критериям их диагностики, дифференциальной диагностики, лечению и профилактике.

Пособие дополнено сведениями о состоянии органов и тканей полости рта при болезнях органов дыхания и рассмотрены вопросы тактики врача-стоматолога при наличии данной патологии для студентов, обучающихся на стоматологическом факультете. В написании подразделов «Изменение органов и тканей полости рта» и «Тактика врача-стоматолога» принимала участие кандидат медицинских наук, врач-стоматолог Трухан Лариса Юрьевна.

– простая аспирация;

– установка дренажной трубки;

– химический плевродез;

– хирургическое лечение.

Наблюдение и кислородотерапия.

Ограничиться только наблюдением (т. е. без проведения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендуется при ПСП небольшого объема (менее 15 % или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при ВСП (если расстояние между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25 % объема гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15 % требуется приблизительно 8-12 дней.

Всем больным с пневмотораксом, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показана кислородотерапия, поскольку назначение кислорода позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз. Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе даже у больных без фоновой патологии легких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.

При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические. При отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной (бупивакаин, ропивакаин) или интеркостальной блокады.

Простая аспирация (плевральные пункции спроведением аспирации) показаны больным с ПСП объемом более 15 %; больным с ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Простая аспирация проводится при помощи иглы или – что предпочтительнее – катетера. Иглу или катетер вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии. Аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл). После завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 ч. Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83 % случаев у больных с ПСП и в 33–67 % – с ВСП.

В случае неудачи при первой попытке аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л у трети больных успех достигается при повторной попытке. Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то, вероятно, имеет место быть персистенция патологического сообщения и такому больному показана установка дренажной трубки.

Дренирование плевральнойполости (при помощи дренажной трубки). Установка дренажной трубки показана:

– при неудаче простой аспирации у больных с ПСП;

– при рецидиве ПСП;

– при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет.

Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и, в меньшей степени, ее длина определяют скорость потока воздуха.

Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в легкие, сердце, желудок, крупные сосуды; инфекции плевральной полости; подкожная эмфизема. Во время установки дренажной трубки необходимо интраплеврально вводить местные анестетики (1 %-ный лидокаин 20–25 мл).

Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97 % случаев.

Использование отсоса (источника отрицательного давления) не является обязательным при проведении дренирования плевральной полости.

Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если при этом данные рентгенограммы грудной клетки свидетельствуют о расправлении легкого.

Химическийплевродез . Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не влияют на число рецидивов. Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез показан больным спервым и последующими ВСП, а также больным со вторым и последующим ПСП, так как данная процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов.

Химический плевродез обычно проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). При подготовке к этой процедуре необходима адекватная внутриплевральная анестезия (не менее 25 мл 1 % раствора лидокаина). После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 ч.

Хирургическое лечение пневмоторакса.

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:

1) резекция булл и субплевральных пузырьков (blebs ), ушивание дефектов легочной ткани;

2) выполнение плевродеза.

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:

– отсутствие расправления легкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;

– двусторонний спонтанный пневмоторакс;

– контралатеральный пневмоторакс;

– спонтанный гемопневмоторакс;

– рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;

– пневмоторакс у людей определенных профессий (связанных с полетами, дайвингом).

Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия.

Во многих центрах основным хирургическим методом терапии пневмоторакса является ВАТ, что связано с такими преимуществами этого метода по сравнению с открытой торакотомией, как сокращение времени операции и дренирования, снижение числа постоперационных осложнений и потребности в анальгетиках, уменьшение времени госпитализации больных, менее выраженные нарушения газообмена.

Ургентные мероприятия. При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см во 2-м межреберье по среднеключичной линии) даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии.

Профилактика. Вторичная профилактика заключается в обучении пациента.

1. Больной должен избегать физических нагрузок и воздушных перелетов в течение 2–4 нед.

2. Избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, погружения под воду, дайвинг).

3. Отказаться от курения.

Прогноз. Летальность от пневмоторакса невысока; выше – при вторичных пневмотораксах. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет в среднем 5 %. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе – 4 %, при двустороннем – 25 %.

У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность составляет 25 %. Средняя выживаемость после пневмоторакса – 3 мес.