Таз делится на большой и малый. Плоскости таза, размеры, определение истинной конъюгаты Прямой размер узкой части полости малого таза

В полости малого таза выделяют условно 4-е классические плоскости.

I плоскость - плоскость входа:

спереди -верхний край симфиза

сзади – мыс

с боков - безымянной линией.

Прямой размер входа (между серединой верхневнутреннего края симфиза и мысом) совпадает с истинной конъюгатой (conjuqata vera) = 11см. (или акушерская конъюгата )

Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками пограничной линии = 13см.

Два косых размера – от крестцово-подвздошного сочленения до противоположного подвздошно-лонного бугра = 12см.

Расстояние от середины верхнего края лонной дуги до мыса = 11,5см и называется анатомической конъюгатой.

Плоскость входа в малый таз имеет поперечно-овальную форму.

II плоскость – плоскость широкой части:

спереди – середина внутренней поверхности лона

сзади - сочленение II и III крестцовых позвонков

с боков – проекции вертлужных впадин

Прямой размер – расстояние между серединой внутренней поверхности лонного сочленения до сочленения II и III крестцовых позвонков = 12,5см

Поперечный размер – соединяет пластинки вертлужных впадин = 12,5см

Эта плоскость имеет округлую форму.

III плоскость – плоскость узкой части м/таза.

спереди – нижний край симфиза

сзади - крестцово-копчиковое сочленение

с боков – седалищными остями

Прямой размер – между нижним крем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением = 11см

Поперечный размер – между внутренними поверхностями седалищных остей = 10,5см

Эта плоскость имеет форму продольного овала.

IY плоскость – плоскость выхода малого таза.

Спереди – нижний край симфиза

Сзади – край копчика

С боков – седалищными буграми

Прямой размер – от нижнего края симфиза до копчика = 9,5см копчик отходит во время родов на 1,5-2см

Поперечный размер – между внутренними поверхностями седалищных костей = 10,5см

Эта плоскость имеет форму продольного овала при отхождении копчика.

Проводная линия , или ось таза , проходит через пересечение прямых и поперечных размеров всех плоскостей.

Внутренние размеры таза измерить можно при ультразвуковой пельвиометрии, но недостаточно еще применяется.

При влагалищном исследовании можно оценить правильность развития таза. Если мыс не достигается при исследовании – это признак емкого таза, а если достигается, то измеряют диагональную конъюгату (расстояние между нижненаружным краем симфиза и мысом), которая в норме д.б. не менее 12,5-13см.

Измерение диагональной конъюгаты.

О внутренних размерах таза и степени сужения судят по истинной конъюгате (прямой размер плоскости входа), которая в нормальном тазу – не менее 11см

Вычисляют истинную конъюгату по 2-м формулам:

Ø истинная конъюгата = наружной конъюгате минус 9-10см

Ø истинная конъюгата = диагональной конъюгате минус 1,5-2см

(при толстых костях вычитают максимальную цифру, при тонких костях - минимальную).

Для оценки толщины костей предложен индекс Соловьева (окружность запястья)

Если индекс менее 14-15см – кости считаются тонкими,

если более 15см – толстыми.

О размерах и форме таза можно судить также по

форме и размерам ромба Михаэлиса, который

соответствует проекции крестца.

Верхний его угол соответствует надкрестцовой

ямке, боковые – задневерхним остям подвздош-

ным костей, нижний – верхушке копчика.

Размеры плоскости выхода, как и наружные размеры таза, также можно измерить при помощи тазомера.

Угол наклона таза – угол между плоскостью его входа и горизонтальной плоскостью. При вертикальном положении женщины он = 45-55 о. он уменьшается, если женщина сидит на корточках или лежит на гинекологической позе с согнутыми и проведенными к животу ногами (возможное положение в родах). Эти же положения позволяют увеличить прямой размер плоскости выхода. Угол наклона таза увеличивается, если женщина лежит на спине, подложив под спину валик, или если при вертикальном положении она прогибается назад. Это же происходит, если женщина лежит на гинекологическом кресле со спущенными вниз ногами (положение Вальхера). Эти же положения позволяют увеличить прямой размер входа.

Лонный угол измеряют в положении беременной

на гинекологическом кресле. Большие пальцы

обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей

лонной кости. В норме лонный угол равен 90-100 о

Прямой размер выхода таза – расстояние между

серединой нижнего края лонного сочленения и вер-

хушкой копчика. При обследовании больная лежит

на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую – на вершине копчика. Прямой размер выхода таза = 11см, больше истинного на 1,5см за счет толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры 11см вычесть 1,5см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5см.

Поперечный размер выхода таза – расстояние

между внутренними поверхностями седалищных

бугров. Он определяется в положении беремен-

ной на спине, ноги она максимально прижимает к

животу. Измерение производят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не посредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающих их; поэтому к полученным размерам 9-9,5см необходимо прибавить 1,5 – 2см (толщина мягких тканей). Поперечный размер выхода таза = 11см.

Для уточнения формы сужения могут использоваться данные дополнительных измерений:

- боковые конъюгаты Кернера – разница в величинах между обеими конъюгатами говорит об асимметрии таза, а симметричное уменьшение конъюгат свидетельствует о наличии плоскости таза

- косые размеры – диагностическое значение имеет различие между правым и левым размерами более чем на 1,5 см, что свидетельствует об асимметрии таза

- окружность таза – между вертелами и гребными подвздошных костей таза (85см и более).

МАЛЫЙ ТАЗ.

БОЛЬШОЙ ТАЗ

Большой таз значительно шире малого. Ограничен:

С боков крыльями подвздошных костей,

Сзади – последними поясничными позвонками,

Спереди – нижним отделом брюшной стенки.

Малый таз представляет собой костную часть родового канала.

Задняя стенка малого таза состоит из:

Крестца и копчика,

Боковые образованы седалищными костями,

передняя – лонными костями и симфизом

Отделы малого таза:

Полость

В полости таза различают широкую и узкую часть.

В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза:

I – плоскость входа в таз,

II – плоскость широкой части полости малого таза,

III – плоскость узкой части полости таза,

IV – плоскость выхода таза.

I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы:

Спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей,

С боков – безымянные линии,

Сзади – крестцовый мыс.

Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу.

Во входе в таз различают три размера:

Поперечный,

Два косых.

Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см.

Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см.

Косые размеры : правый и левый, которые равны 12-12,5 см.

Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку,

Левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку.

II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы:

спереди – середина внутренней поверхности симфиза,

по бокам – середина вертлужных впадин,

сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков.

В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см.

Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см.

Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).

III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена:

спереди нижним краем симфиза,

с боков – остями седалищных костей,

сзади – крестцово-копчиковым сочленением.

Здесь два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см.

Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы:

Спереди – нижний край симфиза,

С боков – седалищные бугры,

Сзади – верхушка копчика.

В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; = 11 см.

Таз состоит из 4х костей: 2 тазовых, крестца, копчика.

Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади последним поясничным позвонком, спереди нижним отделом брюшной стенки.

Малый таз это костная часть родового канала.

Задняя стенка- крестец и копчик.

Боковая стенка – седалищные кости.

Передняя стенка- лонные кости и симфиз.

В малом тазу различают вход, полость и выход.

В полости таза различают широкую и узкую часть.

1. Плоскость входа в малый таз:

Спереди - верхний край симфиза и лонной кости

С боков – безымянные линии

Сзади – крестцовый мыс

Прямой размер- расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающейся точки на внутренней поверхности лонного сочленения.

Анатомическая конъюгата - расстояние от мыса до середины верхнего края симфиза=11см.

Поперечный размер- расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий=13см.

Правый косой размер- расстояние от правого подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугру=12см

Левый косой размер- расстояние от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугру=12см

2. Плоскость широкой части таза

Спереди- середина внутренней поверхности симфиза

По бокам- середина вертлужной впадины

Сзади- место соединения 2 и 3 крестцовых позвонков.

Прямой размер – от середины внутренней поверхности симфиза до 2 и 3 крестцовых позвонков =12,5см.

Поперечный размер- между верхушкой вертлужных впадин=12,5см

3. Плоскость узкой части

Спереди- нижний край симфиза

С боков- ости седалищных костей

Сзади- крестцово-копчиковое сочленение

Прямой размер- от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза=11см.

Поперечный размер- соединение ости седалищных костей = 10,5см

4. Плоскость выхода таза

Спереди- нижний край симфиза

С боков- седалищные бугры

Сзади- копчик

Прямой размер- от верхушки копчика до нижнего края симфиза=9,5см

Поперечный размер- соединение внутренних поверхностей седалищных бугров =11см.

Проводная ось таза – это линия, соединяющая центры всех прямых размеров.

Вычисление истинной (акушерской) конъюгаты:

Ик=Нк-9 см

1. Ик(истинная конъюгата) -расстояние от верхнего края симфиза до мыса крестца. В норме 11см;

2. Нк(наружная конъюгата)- в норме 20 см

3. 9- const. Толщина крестца +мягкие ткани

Ик=Дк-0,1 Ис

1. Дк- диагональная конъюгата - расстояние от нижнего края симфиза до мыса крестца. В норме 12,5 см

2. Ис -индекс Соловьева- окружность лучезапястного сустава.

· Окружность менее 14 см- тонкокостный тип скелета

· От 14-16 нормокостный тип скелета

· Больше 16 толстокостный тип скелета

II. Лечение пациентов терапевтического профиля.

Эталон решения задачи:

1. Гипотиреоз

Обоснование

1) Данные анамнеза:

Слабость, вялость, сонливость, увеличение массы тела, зябкость, огрубение голоса

Перенесла операцию на щитовидной железе

2) Объективные данные:

Лицо пасмозное, глазные щели узкие, кожа сухая, шелушащаяся, бледно-желтого цвета, плотные отеки на ногах

Пульс 54 уд. в мин. (брадикардия), АД +110/79 мм.рт.ст. (снижено).

Язык отечен, толстый, кишечник болезненный при пальпации.

Тактика фельдшера

Направить к терапевту пациент нуждается в консультации эндокринолога.

Принцип лечения.

Лечебное питание

Показана диета умеренно повышенной энергоценности за счет углеводов и жиров при физиологически нормальном содержании белка. Из рациона исключают богатые холестерином и поваренной солью продукты, при отеках ограничивают прием жидкости.

Заместительная терапия: препаратами: тиреосидин

Костный таз, составляя основу родового канала, имеет большое значение для прохождения плода во время родов.

Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика (рис. 5.1).

Тазовая кость (о s сохае ) состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лобковой и седалищной.

Подвздошная кость (о s ilium ) состоит из тела и крыла. Тело (короткая утолщенная часть кости) участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Утолщенный свободный край крыла образует гребень подвздошной кости (crista ili аса ). Спереди гребень начинается верхней передней подвздошной остью (spina ili аса а nterior superior ), ниже располагается нижняя передняя ость (s р ina ili аса а nterior inferior ).

Сзади гребень подвздошной кости заканчивается верхней задней подвздошной остью (spina ili аса ро sterior superior ), ниже располагается нижняя задняя подвздошная ость (s р ina ili аса ро sterior inferior ). В области перехода крыла в тело на внутренней поверхности подвздошной кости располагается гребневый выступ, образующий дугообразную, или безымянную, линию (linea arcuata , s . innominata ), которая идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.

Седалищная кость (о s ischii ) представлена телом, участвующим в образовании вертлужной впадины, и верхней и нижней ветвями. Верхняя ветвь, идущая от тела книзу, заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum ). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. На ее задней поверхности имеется выступ - седалищная ость (s р ina ischiadica ).

Лобковая кость (о s pubis ) образует переднюю стенку таза и состоит из тела и верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей) ветвей, которые спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лобкового сочленения - симфиза (symphysis ). Нижние ветви лобковых костей образуют так называемую лобковую дугу.

Крестец (о s sacrum ) состоит из пяти сросшихся позвонков, величина которых уменьшается по направлению книзу, в связи с чем крестец приобретает форму усеченного конуса. Основание крестца (его широкая часть) обращено вверх, верхушка крестца (узкая часть) - вниз. Передняя вогнутая поверхность крестца образует крестцовую впадину. Основание крестца

(I крестцовый позвонок) сочленяется с V поясничным позвонком; в середине передней поверхности основания крестца образуется выступ - крестцовый мыс (р romontorium ).

Копчик (о s coccygis ) представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу, и состоит из 4-5 рудиментарных сросшихся позвонков.

Все кости таза соединены симфизом, крестцово-подвздошными и крестцово-копчиковыми сочленениями, в которых располагаются хрящевые прослойки.

Различают два отдела таза: большой и малый. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, а сзади - последними поясничными позвонками. Спереди большой таз не имеет костных стенок.

Хотя большой таз для прохождения плода существенного значения не имеет, по его размерам можно косвенно судить о форме и величине малого таза, который составляет костную основу родового канала.

Классическая система плоскостей малого таза, разработанная основоположниками отечественного акушерства, позволяет получить правильное представление о продвижении предлежащей части плода по родовому каналу.

Полость малого таза - пространство, заключенное между стенками таза и ограниченное сверху и снизу плоскостями входа и выхода таза. Передняя стенка малого таза представлена лобковыми костями с симфизом, заднюю стенку составляют крестец и копчик, боковые стенки -

Плоскость входа - граница между большим и малым тазом. Границамиплоскости входа в малый таз являются верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина крестцового мыса. Плоскость входа имеет поперечно-овальную форму. Различают следующие размеры плоскости входа.

Прямой размер - наименьшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и наиболее выдающейся точкой мыса крестца. Этот размер называется истинной конъюгатой (conjugata vera ) и составляет 11 см. Анатомическая конъюгата, представляющая собой расстояние от середины верхнего края лонного сочленения до той же точки мыса, на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты.

Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий с обеих сторон - составляет 13,5 см. Пересечение поперечного размера и истинной конъюгаты расположено эксцентрично, ближе к мысу.

Различают также косые размеры - правый и левый. Правый косой размер проходит от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из косых размеров равен 12 см.

Плоскость широкой части полости малого таза ограничена спереди серединой внутренней поверхности лонной дуги, с боков - серединой гладких пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади - сочленением между II и III крестцовыми позвонками. Плоскость широкой части имеет форму круга.

Прямой размер широкой части полости малого таза представляет собой расстояние от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками, он составляет 12,5 см.

Поперечный размер соединяет наиболее отдаленные точки вертлужных впадин противоположных сторон и также равен 12,5 см.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боковых сторон - через седалищные ости, а сзади - через крестцово-копчиковое сочленение. Плоскость узкой части имеет продольно-овальную форму.

Различают следующие размеры плоскости узкой части малого таза.

Прямой размер - расстояние от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового сочленения, равен 11,5 см.

Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных остей, равен 10,5 см.

Плоскость выхода малого таза состоит из двух плоскостей, которые сходятся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Эта плоскость проходит спереди через нижний край лонной дуги, с боковых сторон - через внутренние поверхности седалищных бугров, а сзади - через верхушку копчика.

Прямой размер плоскости выхода - расстояние от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика - равен 9,5 см. Вследствие подвижности копчика прямой размер выхода может увеличиваться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см.

Поперечный размер плоскости выхода представляет собой расстояние между наиболее отдаленными друг от друга точками внутренних поверхностей седалищных бугров и равен 11 см.

Прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, а в области крестца расходятся. Линия, соединяющая середины прямых размеров плоскостей малого таза, называется проводной осью малого таза и представляет собой дугообразную линию, вогнутую спереди и выгнутую сзади (форма рыболовного крючка) (рис. 5.2). У женщины в положении стоя проводная ось таза во входе и в широкой части направлена косо кзади, в узкой части - вниз, в выходе таза - кпереди. Плод проходит по родовому каналу по проводной оси малого таза.

Немаловажное значение для прохождения плода по родовому каналу имеет угол наклонения таза -пересечение плоскости входа в таз с плоскостью горизонта (рис. 5.3). В зависимости от телосложения беременной угол наклонения таза в положении стоя может колебаться от 45 до 50°. Угол наклонения таза уменьшается при положении женщины на спине с сильно притянутыми к животу бедрами или полусидя, а также на корточках. Угол наклонения таза можно увеличить, если подложить под поясницу валик, что приводит к отклонению лона вниз.

Различают гинекоидную, андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы женского таза (классификация Caldwell и Moloy, 1934) (рис. 5.4).

При гинекоидной форме таза, которая встречается почти у 50% женщин, поперечный размер плоскости входа в малый таз равен прямому размеру либо незначительно его превышает. Вход в таз имеет поперечно-овальную или округлую форму. Стенки таза мало изогнуты, позвонки не выступают, лонный угол тупой. Поперечный размер плоскости узкой части полости малого таза равен 10 см и более. Крестцово-седалищная вырезка имеет четкую округлую форму.

При андроидной форме (встречается почти у 30% женщин) плоскость входа в малый таз имеет форму "сердца", полость таза воронкообразная, с суженной плоскостью выхода. При этой форме стенки таза "угловатые", ости седалищных костей значительно выступают, лонный угол острый. Кости утолщены, крестцово-седалищная вырезка суженная, овальная. Кривизна крестцовой впадины, как правило, мало выражена или отсутствует.

При антропоидной форме таза (около 20%) прямой размер плоскости входа значительно больше, чем поперечный. В результате форма плоскости входа в малый таз продольно-овальная, полость таза удлиненная, узкая. Крестцово-седалищная вырезка большая, ости подвздошных костей выступают, лонный угол острый.

Платипеллоидная форма таза встречается очень редко (менее 3% женщин). Платипеллоидный таз неглубокий (уплощен сверху вниз), имеет поперечно-овальную форму входа в малый таз с уменьшением прямых размеров и увеличением поперечных. Крестцовая впадина обычно сильно выражена, крестец отклонен кзади. Лонный угол тупой.

Помимо этих "чистых" форм женского таза, выделяют так называемые "смешанные" (промежуточные) формы, которые встречаются гораздо чаще.

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Наряду с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма родов и соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.

В акушерской практике имеют значение следующие швы:

Стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади - в малый (задний);

Лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);

Венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;

Затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.

В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.

Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.

Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью.

С акушерской точки зрения очень важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний) роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке - три шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке.

Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.

Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головки плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, которым она проходит родовые пути (рис. 5.5).

Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая и составляет 32 см.

Средний косой размер - от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см.

Большой косой размер - от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5 см. Окружность головки по большому косому размеру -

наибольшая из всех окружностей и составляет 40 см.

Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру - 34 см.

Вертикальный размер - от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, составляет 32 см.

Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,5 см.

Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.

В акушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты.

Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза. В зависимости от разновидности головного предлежания плода наибольшая окружность головки, которой плод проходит через плоскости малого таза, различная. При затылочном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера; при передне-голов-ном предлежании (умеренное разгибание головки) - окружность в плоскости прямого размера; при лобном предлежании (выраженное разгибание головки) - в плоскости большого косого размера; при лицевом предлежании (максимальное разгибание головки) - в плоскости вертикального размера.

Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.

На туловище плода различают следующие размеры:

- поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;

- поперечный размер ягодиц; равен 9-9,5 см, по окружности 27-28 см.

Большое значение для практического акушерства имеет точное знание членорасположения, положения плода в матке, его позиции, вида, предлежания.

Членорасположение плода (habitus ) - отношение его конеч-ностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности составляет в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают типичного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки) встречается в 1-2% родов и затрудняет их течение.

Положение плода (situs ) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения плода:

Продольное (situs longitudinalis ; рис. 5.6) - продольная ось плода (линия, про-ходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают;

Поперечное (situs transversus ; рис. 5.7, а) - продольная ось плода пере-секает продольную ось матки под углом, близким к прямому;

Косое (situs obliquus ) (рис. 5.7, б) - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Отличием косого положения от поперечного является местонахождение одной из крупных частей плода (таз или головка) по отношению к гребням подвздошных костей. При косом положении плода одна из его крупных частей располагается ниже гребня подвздошной кости.

Нормальное продольное положение плода наблюдается в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения считают патологическими, они встречаются в 0,5% родов.

Позиция плода (positio ) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают первую и вторую позиции. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй - к правой (рис. 5.8). Первая позиция встреча-ется чаще, чем вторая, что объяс-няется поворотом матки левой сто-роной кпереди. Спинка плода не только обращена вправо или влево, но и несколько повернута кпереди или кзади, в зависимости от чего разли-чают вид позиции.

Вид позиции (visus ) - от-ношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, гово-рят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде (см. рис. 5.8).

Предлежание плода (р r а esentatio ) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное (см. рис. 5.6, а), если тазовый конец, то предлежание тазовое (см. рис. 5.6, б).

При поперечном и косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.

Предлежащей частью (pars praevia ) называется наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути.

Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым. Типичным является затылочное пред-лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в разгибании различной степени.

Таким образом, малый таз представляется как бы в виде канала, определенно изогнутого в направлении кпереди. Но это только кажется. В действительности, как показали исследования, костный таз не изогнут кпереди. Плод при прохождении головкой через родовой канал проходит головной окружностью через несколько плоскостей, до того момента, пока дойдет до дна полости таза. Плоскости, через которые плод проходит головкой изучал ученый Годжи и наименовал их как параллельными плоскостями . При исследовании женщины они легко определяются по хорошо опознаваемым анатомическим пунктам.
Среди параллельных плоскостей выделяют четыри плоскости, которые являются важнейшими для понимания акушерства. Данные плоскости находятся на равном промежутке друг от друга, примерна в 3-4 см.

Самая верхняя и первая плоскость находится на уровне терминальной линии и проходит через нее (linea terminalis или innominata), вследствие чего была названа терминальной плоскостью.

Вторая плоскость , находится на некотором удалении от первой и параллельна ей. Вторая плоскость таза проходит на уровне лобкового симфиза и пересекает его на уровне нижнего края. Учитывая месторасположение плоскости она была названа нижнелонной параллельной плоскостью. Ее называют также главной плоскостью, потому что головка, пройдя эту плоскость, обычно уже не встречает препятствий на дальнейшем пути (миновала сплошное костное кольцо).

Третья плоскость таза , находится параллельно всем описанным выше плоскостям и проходит через таз на уровне spinae ossis ischii таза. Вследствие чего, третья плоскость таза была названа спинальной плоскостью.

Наконец, четвертая плоскость , параллелвная третьей, представляет собой дно малого таза, его диафрагму (diaphragma) и почти совпадает с направлением копчика. Эту плоскость принято называть выходной плоскостью.

Головка идет в тазу от входа до его дна (почти do перпендикулярной лилия, которая пересекает все четыре параллельные плоскости.

Когда проводная точка головки jпустится довыходной плоскости, гооловка поворачивается кпереди, к выходу . Таким образом, ось таза представляет собой линию в виде дуги, соединяющую середину, всех прямых размеров, напоминая, по выражению А. П. Губарева, рыболовные крючок: в верхних отделах таза направление полового канала (ось таза) идет по прямой линии сверху вниз, делая на дне таза, примерно на уровне спинальной плоскости, крутой поворот кпереди (колено родового канала).

Соединение костей таза.

Тазовые кости (устарелое название- безымянные), крестец и копчик соединены между собой следующими прочными сочленениями.

1. Лонное сочленение (симфиз) - сращение лобковых костей посредством волокнисто-хрящевого слоя с образованием в центре узкой суставной полости. Лонное сочленение укреплено мощными, крепкими связками. Симфиз как полусустав (hemiarthrosis) обладает крайне ограниченным крутом движений. Только во время беременности в связи с отечным пропитыванием и разрыхлением тканей возможны небольшие движения (до Ю мм) суставных концов, лонных костей вверх и вниз, наподобие клавишей рояля, особенно у молодых повторнородящих. Такая подвижность имеет некоторое значение при ведении родов с затрудненным вставлением головки и при оперативных вмешательствах. В некоторых случаях более сильная подвижность в лонном соединении вызывает во время беременности некоторую боль и неловкость при ходьбе и стоянии.

2. Крестцово-подвздошное сочленение (articulatio sacroiliaca) - соединение крестцовой кости с обеими подвздошными. Таким образом, сочленение парное, построенное но тому же типу, что и симфиз, причем тоже обладает прочными связками. Сустав - типичный амфиартроз, активная подвижность его равна нулю, пассивная - минимальная (Крукенберг) - возможны лишь легкие скользящие движения.

3. Крестцово-копчиковое сочленение (articulatio sacro-coccygea) - соединение между дистальной поверхностью копчика. Сочленение подкреплено с боков, а также спереди и сзади вспомогательными связками. Оно настолько подвижно, что копчиковая кость может свободно отгибаться кзади, что в действительности и происходит во время родов. Размягчение суставного хряща во время беременности увеличивает подвижность сочленения. С возрастом (после 35-40 лет) у женщин вследствие окостенения хряща подвижность сочленения уменьшается, в результате чего во время родов при резком отклонении копчика кзади может произойти его вывих и даже перелом.