Соматические синдромы как проявление психических заболеваний. Изменения психической деятельности при хронических соматических заболеваниях. Психические расстройства при черепно-мозговых травмах

Любая болезнь всегда сопровождается неприятными эмоциями, ведь соматические (телесные) заболевания трудно отделить от переживаний по поводу тяжести состояния здоровья и опасений по поводу возможных осложнений. Но случается, что болезни вызывают серьезные изменения в работе нервной системы, нарушая взаимодействие между нейронами и саму структуру нервных клеток. В этом случае на фоне соматической болезни развивается психическое расстройство.

Характер психических изменений во многом зависит от телесной болезни, на основе которой они возникли. Например:

• онкология провоцирует депрессию ;
• резкое обострение инфекционного заболевания – психоз с бред ом и галлюцинациями;
• сильная длительная лихорадка – судорожные припадки;
• тяжелые инфекционные поражения мозга – состояния выключения сознания: оглушение, сопор и кому.

При этом большинство заболеваний имеют и общие психические проявления. Так, развитие многих болезней сопровождается астенией: слабостью, разбитостью и сниженным настроением. Улучшению состояния соответствует повышение настроения – эйфория.

Механизм развития психических расстройств. Психическое здоровье человека обеспечивает здоровый мозг. Для нормальной работы его нервные клетки должны получать достаточно глюкозы и кислорода, не поддаваться воздействию токсинов и правильно взаимодействовать между собой, передавая нервные импульсы от одного нейрона к другому. При таких условиях процессы возбуждения и торможения сбалансированы, что обеспечивает правильное функционирование мозга.

Болезни вмешиваются в работу всего организма и воздействуют на нервную систему через различные механизмы. Одни заболевания нарушают кровообращение, лишая клетки мозга значительной части питательных веществ и кислорода. При этом нейроны атрофируются и могут погибнуть. Такие изменения могут происходить на отдельных участках мозга или по всей его ткани.

При других заболеваниях происходит сбой в системе передачи нервных импульсов между головным и спинным мозгом. При этом невозможна нормальная работа коры головного мозга и более глубоких его структур. А во время инфекционных болезней мозг страдает от отравления токсинами, которые выделяют вирусы и бактерии .

Ниже мы подробно рассмотрим, какие соматические заболевания вызывают психические расстройства, и каковы их проявления.

Психические расстройства при сосудистых заболеваниях

Сосудистые заболевания головного мозга в большинстве случаев влияют на психическое здоровье. Атеросклероз, гипертоническая и гипотоническая болезнь, облитерирующий церебральный тромбангиит имеют общий комплекс психических симптомов. Их развитие связывают с хроническим дефицитом глюкозы и кислорода, который испытывают нервные клетки всех отделов мозга.

При заболеваниях сосудов психические расстройства развиваются медленно и незаметно. Первыми признаками становятся головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, нарушения сна. Затем появляются признаки органического поражения мозга. Возникает рассеянность, человеку становится сложно быстро сориентироваться в ситуации, он начинает забывать даты, имена, последовательность событий.

Для психических расстройств, связанных с сосудистыми заболеваниями мозга, характерно волнообразное течение. Это значит, что состояние больного периодически улучшается. Но это не должно стать поводом отказываться от лечения, в противном случае процессы разрушения мозга продолжатся, и появятся новые симптомы.

Если мозг долго страдает от недостаточного кровообращения, развивается энцефалопатия (диффузное или очаговое повреждение ткани мозга, связанное с гибелью нейронов). Она может иметь разнообразные проявления. Например, зрительные нарушения, сильные головные боли, нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз), неустойчивость и нарушение координации движений.

Со временем энцефалопатия осложняется деменцией (приобретенным слабоумием). В психике больного происходят изменения, напоминающие возрастные: снижается критичность к происходящему и к своему состоянию. Уменьшается общая активность, ухудшается память. Суждения могут носить характер бредовых. Человек не в состоянии сдержать эмоции, что проявляется плаксивостью, гневливостью, склонностью к умилению, беспомощностью, суетливостью. У него снижаются навыки самообслуживания, и нарушается мышление. Если страдают подкорковые центры, то развивается недержание. К нелогичным суждениям и бредовым идеям могут присоединиться галлюцинации, которые возникают в ночное время.

Психические расстройства, вызванные нарушением мозгового кровообращения, требуют особого внимания и длительного лечения.

Психические расстройства при инфекционных заболеваниях

Несмотря на то, что инфекционные заболевания вызываются различными возбудителями и имеют разные симптомы, на мозг они воздействуют примерно одинаково. Инфекции нарушают работу больших полушарий, затрудняя прохождение нервных импульсов через ретикулярную формацию и промежуточный мозг. Причиной поражения становятся вирусные и бактериальные токсины, выделяемые возбудителями инфекции. Определенную роль в развитии психических расстройств играют нарушения обменных процессов в мозге, вызванные токсинами.

У большинства больных психические изменения ограничиваются астенией (апатией, слабостью, бессилием, нежеланием двигаться). Хотя у некоторых напротив, возникает двигательное возбуждение. При тяжелом течении болезни возможны и более тяжелые нарушения.

Психические расстройства при острых инфекционных заболеваниях представлены инфекционными психозами. Они могут проявляться на пике подъема температуры, но чаще на фоне затухания болезни.

Инфекционный психоз может иметь различные формы:

• Делирий . Больной возбужден, чрезмерно чувствителен ко всем раздражителям (ему мешает свет, громкий звук, сильные запахи). Раздражение и гнев изливается на окружающих по самому незначительному поводу. Нарушается сон. Больному сложно заснуть, его преследуют кошмары. При бодрствовании возникают иллюзии. Например, игра света и тени создает на обоях картины, которые могут двигаться или меняться. При изменении освещения иллюзии исчезают.
• Бред . Лихорадочный бред проявляется на пике инфекции, когда в крови наибольшее количество токсинов и высокая температура . Больной оживляется, выгладит встревоженным. Характер бреда может быть самым разным, от незаконченных дел или супружеской измены до мании величия.
• Галлюцинации при инфекциях бывают тактильные, слуховые или зрительные. В отличие от иллюзий они воспринимаются больным, как реальные. Галлюцинации могут носить пугающий или «развлекательный» характер. Если во время первых человек выглядит подавленным, то при появлении вторых он оживляется и смеется.
• Онейроид . Галлюцинации носят характер целостной картины, когда человеку может казаться, что он находится в другом месте, в другой ситуации. Больной выглядит отстраненным, повторяет одни и те же движения или слова, сказанные другими людьми. Периоды заторможенности чередуются с периодами двигательного возбуждения.

Психические расстройства при хронических инфекционных заболеваниях принимают затяжной характер, но их симптомы проявляются слабее. Например, затяжные психозы проходят без нарушения сознания. Они проявляются чувством тоски, страха, тревоги, депрессией в основе которой бредовые мысли об осуждении со стороны окружающих, преследовании. Состояние ухудшается в вечерние часы. Спутанность сознания при хронических инфекциях случается редко. Острые психозы обычно связаны с приемом противотуберкулезных препаратов, особенно в сочетании с алкоголем. А судорожные припадки могут быть признаком туберкулом в мозге.

В период выздоровления многие больные испытывают эйфорию. Она проявляется чувством легкости, удовлетворения, подъемом настроения, радостью.

Инфекционные психозы и другие психические расстройства при инфекциях не требуют лечения и проходят сами с улучшением состояния.

Психические расстройства при эндокринных заболеваниях

Нарушение работы эндокринных желез значительно влияет на психическое здоровье. Гормоны могут нарушать равновесие нервной системы, оказывая возбуждающее или тормозящее действие. Гормональные сдвиги ухудшают кровообращение мозга, что со временем вызывает гибель клеток в коре и других его структурах.

На начальном этапе многие эндокринные заболевания вызывают схожие психические изменения. У больных возникают расстройства влечения и аффективные расстройства. Эти изменения могут напоминать симптомы шизофрении или маниакально-депрессивного психоза . Например, появляется извращение вкуса, склонность к поеданию несъедобных веществ, отказ от пищи, повышенное или пониженное половое влечение, склонность к половым извращениям и т.д. Среди расстройств настроения чаще встречаются депрессия или чередование периодов депрессии и повышенного настроения и работоспособности.

Значительное отклонение уровня гормонов от нормы вызывает появление характерных психических нарушений .

• Гипотиреоз . Снижение уровня гормонов щитовидной железы сопровождается заторможенностью, депрессией, ухудшением памяти, сообразительности и других мыслительных функций. Может появиться стереотипность поведения (повторение одного и того же действия – мытье рук, «щелканье выключателем»).
• Гипертиреоз и высокий уровень гормонов щитовидной железы имеет противоположные симптомы: суетливость, перепады настроения с быстрым переходом от смеха к плачу, появляется ощущение, что жизнь стала быстрой и суматошной.
• Болезнь Аддисона. При снижении уровня гормонов надпочечников нарастает вялость и обидчивость, а либидо снижается. При острой недостаточности коры надпочечников у человека может возникнуть эротический бред, спутанность сознания, воском периоде характерны неврозоподобные состояния. Они страдают от упадка сил и снижения настроения, то может перерасти в депрессию. У некоторых гормональные изменения провоцируют истерические состояния с чересчур бурным выражением эмоций, потерей голоса, мышечными подергиваниями (тиками), частичным параличом, обмороком.

Сахарный диабет чаще других эндокринных заболеваний вызывает психические расстройства, поскольку гормональные нарушения усугубляются патологией сосудов и недостаточным кровообращением головного мозга. Ранним признаком становится астения (слабость и значительное снижение работоспособности). Люди отрицают заболевание, испытывают гнев, направленный на самих себя и окружающих, у них возникают срывы в приеме сахароснижающих препаратов, диете, введении инсулина , могут развиться булимия и анорексия.

У 70% больных более 15 лет страдающих тяжелой формой сахарного диабета встречаются тревожные и депрессивные расстройства, расстройства адаптации, личностные и поведенческие расстройства, неврозы.

• Расстройства адаптации делают больных очень чувствительными к любым стрессам и конфликтам. Этот фактор может стать причиной неудач в семейной жизни и на работе.
• Личностные расстройства болезненное усиление черт личности, которое мешает и самому человеку, и его окружению. У больных сахарным диабетом может усилиться сварливость, обидчивость, упрямство и т.д. Эти черты мешают им адекватно реагировать на ситуацию и находить решение проблем.
• Неврозоподобные расстройства проявляются страхом, опасениями за свою жизнь и стереотипными движениями.

Психические расстройства при сердечно-сосудистых заболеваниях

Сердечная недостаточность , ишемическая болезнь , компенсированные пороки сердца и другие хронические заболевания сердечнососудистой системы сопровождаются астенией: хронической усталостью, бессилием, неустойчивостью настроения и повышенной утомляемостью, ослаблением внимания и памяти.

Практически все хронические болезни сердца сопровождаются ипохондрией. Повышенное внимание к своему здоровью, трактование новых ощущений, как симптомов заболевания, и опасения по поводу ухудшения состояния характерны для многих «сердечников».

При острой сердечной недостаточности, инфаркте миокарда и на 2-3 день после операций на сердце возможно возникновение психозов. Их развитие связано со стрессом, который спровоцировал нарушение работы нейронов коры и подкорковых структур. Нервные клетки страдают от дефицита кислорода и нарушения метаболизма.

Проявления психоза могут различаться в зависимости от характера и состояния больного. У одних наблюдается выраженное беспокойство и психическая активность, у других главными признаками становятся вялость и апатия. При психозе больным сложно сконцентрироваться на беседе, у них нарушается ориентация во времени и месте. Могут возникнуть бред и галлюцинации. Ночью состояние больных ухудшается.

Психические расстройства при системных и аутоиммунных заболеваниях

При аутоиммунных заболеваниях 60% больных страдают от различных психических нарушений, большую часть которых составляют тревожно-депрессивные расстройства. Их развитие связано с воздействием циркулирующих иммунных комплексов на нервную систему, с хроническим стрессом , который испытывает человек в связи со своей болезнью и приемом глюкокортикоидных препаратов.

Системная красная волчанка и ревматизм сопровождаются астенией (слабостью, бессилием, ослаблением внимания и памяти). Для больных свойственно проявлять повышенное внимание к своему здоровью и трактовать новые ощущения в теле, как признак ухудшения состояния. Также высок риск расстройства адаптаций, когда люди нетипично реагируют на стресс, большую часть времени испытывают страх, безнадежность, их одолевают депрессивные мысли.

При обострении системной красной волчанки , на фоне высокой температуры, могут развиться психозы со сложными проявлениями. Нарушается ориентировка в пространстве, поскольку человек испытывает галлюцинации. Это сопровождается бредом, возбуждением, заторможенностью или оцепенением (ступором).

Психические расстройства при интоксикациях

Интоксикация – поражение организма токсинами. Ядовитые для головного мозга вещества нарушают кровообращение и вызывают дистрофические изменения в его ткани. Нервные клетки гибнут по всему мозгу или в отдельных очагах – развивается энцефалопатия . Это состояние сопровождается нарушением психических функций.

Токсическую энцефалопатию вызывают вредные вещества, оказывающие отравляющее действие на мозг. К ним относятся: пары ртути, марганец, свинец, отравляющие вещества, используемые в быту и в сельском хозяйстве, алкоголь и наркотики, а также некоторые лекарственные препараты при передозировке (противотуберкулезные препараты, стероидные гормоны, психостимуляторы). У детей до 3-х лет токсическое поражение мозга могут вызвать токсины, выделяемые вирусами и бактериями при гриппе, кори, аденовирусной инфекции и т.д.

Психические расстройства при острых отравлениях, когда в организм попало большое количество отравляющего вещества, имеют тяжелые последствия для психики. Токсическое поражение мозга сопровождается помрачением сознания. Человек утрачивает ясность сознания, чувствует отрешенность. Он испытывает приступы страха или ярости. Отравление нервной системы часто сопровождается эйфорией, бредом, галлюцинациями, психическим и двигательным возбуждением. Отмечаются случаи потери памяти. Депрессия при интоксикациях опасна мыслями о самоубийстве. Состояние больного может осложниться судорогами, значительным угнетением сознания – сопором, в тяжелых случаях – комой.

Психические расстройства при хронической интоксикации, когда на организм длительно воздействуют небольшие дозы токсинов, развиваются незаметно и не имеют выраженных проявлений. На первое место выходит астения. Люди ощущают слабость, раздражительность, снижение внимания и умственной продуктивности.

Психические расстройства при заболеваниях почек

При нарушении работы почек в крови накапливаются токсические вещества, происходят метаболические нарушения, ухудшается работа сосудов головного мозга, развивается отек и органические нарушения в мозговой ткани.

Хроническая почечная недостаточность. Состояние больных осложняется постоянной болью в мышцах и зудом. Это повышает тревогу и депрессию, вызывает расстройства настроения. Чаще всего у больных проявляются астенические явления: слабость, снижение настроения и работоспособности, апатия, нарушения сна. При ухудшении функции почек снижается двигательная активность, у одних больных развивается оглушенность, у других возможны психозы с галлюцинациями.

При острой почечной недостаточности к астении могут добавиться расстройства сознания: оглушение, сопор, а при отеке мозга – кома, когда сознание полностью выключается, и исчезают основные рефлексы. При легких стадиях оглушения периоды ясного сознания чередуются с периодами, когда сознание больного затуманивается. Он не идет на контакт, его речь становиться вялой, а движения очень медленными. При интоксикациях больные испытывают галлюцинации с разнообразными фантастическими или «космическими» картинами.

Психические расстройства при воспалительных заболеваниях головного мозга

Нейроинфекции (энцефалит, менингит, менингоэнцефалит) – это поражение ткани мозга или его оболочек вирусами и бактериями. Во время заболевания нервные клетки повреждаются возбудителями, страдают от токсинов и воспаления, атаки иммунной системы и дефицита питательных веществ. Эти изменения вызывают психические расстройства в остром периоде или через некоторое время после выздоровления.

1. Энцефалиты (клещевой, эпидемический, бешенство) – воспалительные заболевания головного мозга. Они протекают с симптомами острого психоза, судорогами, бредом, галлюцинациями. Также проявляются аффективные расстройства (расстройства настроения): больной страдает от негативных эмоций, его мышление замедленно, а движения заторможены.

Иногда депрессивные периоды могут сменяться периодами мании, когда настроение становится приподнятым, появляется двигательное возбуждение, повышается психическая активность. На этом фоне изредка возникают вспышки гнева, которые быстро угасают.

Большинство энцефалитов в острой стадии имеют общие симптомы . На фоне высокой температуры и головной боли возникают синдромы помрачения сознания .

• Оглушение , когда больной слабо реагирует на окружающее, становится безучастным и заторможенным. При ухудшении состояния оглушение переходит в сопор и кому. В коматозном состоянии человек никак не реагирует на раздражители.
• Делирий . Возникают сложности в ориентировке в ситуации, месте и времени, но больной помнит, кем он является. Он испытывает галлюцинации и верит в их реальность.
• Сумеречное помрачение сознания , когда больной теряет ориентировку в окружающем и испытывает галлюцинации. Его поведение полностью соответствует сюжету галлюцинаций. На этот период больной теряет память и не может вспомнить, что с ним происходило.
• Аментивное помрачение сознания – больной теряет ориентировку в окружающем и собственном «Я». Не понимает кто он, где он находится и что происходит.

Энцефалит при бешенстве имеет отличия от других форм болезни. Для бешенства характерен сильный страх смерти и водобоязнь, расстройство речи и слюнотечение. С развитием болезни присоединяются и другие симптомы: паралич конечностей, оглушенность. Смерть наступает от паралича дыхательных мышц и сердца.

При хронической форме энцефалита развиваются симптомы напоминающие эпилепсию – приступы судорог одной половины тела. Обычно они сочетаются с сумеречным помрачением сознания.

1. Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга. Заболевание чаще развивается у детей. Психические нарушения на раннем этапе проявляются слабостью, вялостью, замедленным мышлением.

В остром периоде к астении присоединяются различные формы помрачения сознания, описанные выше. В тяжелых случаях развивается сопор, когда в коре головного мозга преобладают процессы торможения. Человек выглядит спящим, открыть глаза его может заставить только резкий громкий звук. При болевом воздействии он может отдернуть руку, но любая реакция быстро угасает. При дальнейшем ухудшении состояния больной впадает в кому.

Психические расстройства при черепно-мозговых травмах

Органической основой для психических нарушений становится утрата нейронами электрического потенциала, травмирование мозговой ткани, ее отек, кровоизлияние, последующая атака иммунитета на поврежденные клетки. Эти изменения, независимо от характера травмы, приводят к гибели определенного числа клеток мозга, что проявляется неврологическими и психическими расстройствами.

Психические нарушения при травмах головного мозга могут появиться сразу после травмы или в отдаленный период (через несколько месяцев или лет). Они имеют множество проявлений, поскольку характер расстройства зависит от того, какой отдел мозга пострадал, и сколько времени прошло с момента травмы.

Ранние последствия черепно-мозговых травм . На начальном этапе от (нескольких минут до 2-х недель) травма, в зависимости от тяжести, проявляется:

• Оглушенностью – замедлением всех психических процессов, когда человек становится сонливым, малоподвижным, безучастным;
• Сопором – предкоматозным состоянием, когда пострадавший теряет способность произвольно действовать и не реагирует на окружающее, но реагирует на боль и резкие звуки;
• Комой – полной потерей сознания, расстройством дыхания и кровообращения и утратой рефлексов.

После нормализации сознания может выявиться амнезия – утрата памяти. Как правило, из памяти стираются события, которые произошли незадолго перед травмой и сразу после нее. Так же больные жалуются на замедленность и затрудненность мышления, высокую утомляемость от умственных нагрузок, нестабильность настроения.

Острые психозы могут возникнуть непосредственно после травмы или на протяжении 3-х недель после нее. Особенно высок риск у людей, перенесших контузию (ушиб мозга) и открытую черепно-мозговую травму. Во время психоза могут проявляться различные признаки нарушения сознания: бред (чаще преследования или величия), галлюцинации, периоды беспричинно повышенного настроения или заторможенности, приступы благодушия и умиления, сменяющиеся депрессией или вспышками гнева. Продолжительность посттравматического психоза зависит от его формы и может длиться от 1-го дня до 3-х недель.

Отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы могут стать: снижение памяти, внимания, восприятия и способности к обучению, сложности в мыслительных процессах, невозможность контролировать эмоции. Также вероятно формирование патологических черт личности по типу истероидной, астенической, ипохондрической или эпилептоидной акцентуации характера.

Психические расстройства при онкологических заболеваниях и доброкачественных опухолях

Злокачественные опухоли, независимо от их локализации, сопровождаются преддепрессивными состояниями и тяжелыми депрессиями, вызванными опасениями больных за свое здоровье и судьбу близких, суицидальными мыслями. Психическое состояние заметно ухудшается на фоне химиотерапии, при подготовке к операции и в послеоперационный период, а также интоксикации и болевого синдрома на поздних стадиях болезни.

В том случае, если опухоль локализуется в мозге, то у больных могут возникать нарушения речи, памяти, восприятия, сложности с координацией движений и судороги, бред и галлюцинации.

Психозы у онкологических больных развиваются на IV стадии заболевания. Степень их проявления зависит от силы интоксикации и физического состояния больного.

Лечение психических расстройств, вызванных соматическими заболеваниями

При лечении психических расстройств, вызванных соматическими заболеваниями, в первую очередь обращают внимание на телесную болезнь. Важно устранить причину негативного воздействия на мозг: вывести токсины, нормализовать температуру тела и работу сосудов, улучшить кровообращение мозга и восстановить кислотно-щелочной баланс организма.

Облегчить психическое состояние во время лечения соматического заболевания поможет консультация психолога или психотерапевта. При тяжелых психических расстройствах (психоз, депрессия) психиатр назначает соответствующие препараты:

• Ноотропные препараты – Энцефабол, Аминалон, Пирацетам. Они показаны большинству больных с нарушениями работы мозга при соматических болезнях. Ноотропы улучшают состояние нейронов, делают их менее чувствительными к негативным влияниям. Эти препараты способствуют передаче нервных импульсов через синапсы нейронов, что обеспечивает слаженность работы мозга.
• Нейролептики применяют для лечения психоза. Галоперидол, Хлорпротиксен, Дроперидол, Тизерцин – снижают передачу нервных импульсов, блокируя работу дофамина в синапсах нервных клеток. Это оказывает успокаивающее действие и устраняет бред и галлюцинации.
• Транквилизаторы Буспирон, Мебикар, Тофизопам снижают уровень тревоги, нервного напряжения и беспокойства. Они также эффективны при астении, так как устраняют апатию и повышают активность.
• Антидепрессанты назначаются для борьбы с депрессией при онкологических и эндокринных заболеваниях, а также травмах, которые привели к серьезным косметическим дефектам. При лечении отдают предпочтение препаратам с наименьшим количеством побочных эффектов: Пиразидолу, Флюоксетину, Бефолу, Гептралу.

В подавляющем большинстве случаев после лечения основного заболевания восстанавливается и психическое здоровье человека. Изредка, если болезнь привела к повреждению ткани мозга, признаки психического расстройства сохраняются и после выздоровления.

В результате изучения данной главы студент должен:

знать

• наиболее часто встречающиеся психопатологические синдромы при остро протекающих и хронических заболеваниях сердца, печени, почек, легких, желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы;
• психические расстройства при церебральном атеросклерозе и при гипертонической болезни;

уметь

• идентифицировать психопатологическую симптоматику, свойственную соматогенным психозам в целом, и специфические симптомы, характерные для отдельных соматических заболеваний;
• использовать для диагностики результаты соматического обследования и лабораторные данные;

владеть

• методикой проведения клинической беседы при работе с пациентами, получения анамнестических данных о жизни и особенно о перенесенных в прошлом и текущих соматических заболеваниях и психических реакциях больного при их возникновении;
• психодиагностическими методиками для оценки отношения пациента к текущему заболеванию, о его настроении, состоянии гностических процессов.

С конца XIX в. появились описания психических расстройств, возникновение которых связывалось с соматическими заболеваниями, как острыми, так и хроническими (В. Гризингер (W.Griesinger), С. С. Корсаков, Э. Кре- пелин). Такие психозы стали называться соматогенными. При этом К. Бон- геффер (К. Bonhoeffer) полагал, что возможности мозга отвечать на действие различных внешних вредностей ограничены, поэтому есть общий, единый тип психического реагирования - «экзогенный тип реакций», сводящийся к нескольким психопатологическим синдромам. Согласно иной точке зрения, кроме общего типа экзогенного реагирования есть специфические для определенных соматических расстройств психопатологические синдромы и варианты их течения во времени (А. В. Снежнев- ский, В. А. Гиляровский, К. Конрад (К. Conrad), Е. К. Краснушкин). Кроме того, подчеркивалась и роль психического реагирования человека па наличие у себя тяжелого соматического расстройства (Р. А. Лурия, Е. А. Шева- лев, В. Н. Мясищев).

При тяжело протекающей патологии деятельности внутренних органов у людей вследствие нарушений обмена веществ, хронической интоксикадии изменяется деятельность нейронов головного мозга, поэтому возможны нарушения психической деятельности.

Общими, наиболее характерными психопатологическими синдромами при болезнях внутренних органов являются следующие: астенический синдром, эмоциональные расстройства, бредовые синдромы, синдромы нарушения сознания, расстройства поведения психопатоподобного характера.

Астенический синдром проявляется в высокой утомляемости даже при незначительных интеллектуальных и физических усилиях, в истоща- емости произвольного внимания, в функциональных ослаблениях памяти. У больных резко снижается продуктивность в деятельности. Появляются неврозоподобные симптомы: эмоциональная лабильность, раздражительность, слезливость, непереносимость сильных раздражителей (резких звуков, яркого света), расстройства сна в виде трудностей засыпания, поверхностного, тревожного сна.

Эмоциональные расстройства преимущественно проявляются в виде депрессии, интегрирующейся с астенией в астено-депрессивный синдром. В начале психических расстройств соматогенного происхождения депрессия напоминает невротическую, но с утяжелением соматической патологии депрессия видоизменяется: появляются ворчливость, капризность, придирчивость к окружающим, эпизоды дисфоричности. У детей и подростков депрессии обычно не длительны, сопровождаются раздражительностью, негативизмом, нарушениями больничного режима, в инволюционном периоде жизни более отчетливо проявляется тревожный характер депрессии. При значительном утяжелении соматических нарушений, при критических состояниях внезапно может резко нарастать тревога, страх или появляться благодушно-эйфорическое состояние с внезапными эпизодами раздражительности.

Бредовые синдромы обычно у соматически больных людей сочетаются с депрессией и астенией. Депрессивно-бредовая симптоматика чаще всего имеет содержанием бред отношения, ущерба, нередко нигилистический бред вплоть до нигилистического бреда Котара с утверждениями больных о разрушении и исчезновении у них внутренних органов, о превращении их в мертвецов и пр. Иногда бред сопровождается сенсстопатиями.

Из синдромов нарушенного сознания чаще всего у больных наблюдаются оглушенность, кратковременные онейроидные состояния. Довольно типичными для больных являются мерцающая ясность сознания по типу астенической спутанности сознания и переходы одного типа расстройств сознания в другой.

Психопатоподобные проявления соматогенной обусловленности проявляются в виде нарастающей эгоистичности человека, в настороженном и даже подозрительном отношении к окружающим, склонности в преувеличении тяжести своего соматического состояния, стремлении привлекать к себе внимание с элементами установочного поведения.

Заболевания определенных систем и органов человека могут отражаться и в некоторых особенностях психических расстройств.

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастриты, колиты, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) возможно появление неврозоподобной и психонатонодобной симптоматики. Больные становятся капризными, раздражительными, высказывают ипохондрические жалобы. Все это наблюдается на фоне астено-депрессивного синдрома. Могут возникать слуховые псевдогаллюцинации и сенестопатии. Психопатологическая симптоматика чаще связана во времени с обострением соматического заболевания, но не обязательно. Продолжительность психических расстройств достигает нескольких недель; при излечении от соматической патологии они обычно прекращаются.

При заболеваниях печени нередко наблюдаются депрессия, расстройства сна, адинамичность больного, а при острой печеночной недостаточности могут быть расстройства сознания делириозного типа или комы.

Почечная недостаточность часто сопровождается жалобами на головные боли, сниженное настроение, высокую утомляемость. При нарастании декомпенсации функций почек возникают расстройства сознания в виде делирия, сумеречных и коматозных состояний.

У больных бронхиальной астмой может наблюдаться раздражительность, аффективная взрывчатость, депрессивно-бредовой синдром с идеями отношения, особого значения, со слуховыми галлюцинациями. Такие психотические картины могут продолжаться до нескольких недель, но бывают и кратковременные психические расстройства с резко выраженным страхом и расстройствами сознания в течение нескольких часов или дней.

Разнообразные психические нарушения бывают при заболеваниях сердца и сердечно-сосудистой системы. Так, при заболеваниях сердца с приступами стенокардии характерными являются эмоциональная неустойчивость больных, астения, повышенная тревожность, расстройства сна с частыми внезапными пробуждениями и неприятными тревожными сновидениями. На фоне дистимических состояний у больных нередко возникают аффективные реакции на окружающих, кардиофобические проявления.

В преддверии инфаркта миокарда и в острый его период у больных с наличием стенокардических болей и без них, как правило, нарастает тревога, страх смерти, гиперестезия. Больные крайне раздражительны, дви- гательно беспокойны либо, наоборот, молчаливы, малоподвижны, лежат в постели, опасаясь шевелиться. Могут возникать помрачения сознания разной глубины (от легкой оглушенности до комы). В острый период инфаркта миокарда, особенно при исчезновении стенокардических болей, тревожно депрессивное состояние может смениться эйфорией, при которой больные перестают адекватно воспринимать свое соматическое состояние, вопреки протестам медицинского персонала стремятся покинуть реанимационную палату, снимают с себя электроды от кардиографа и заявляют о желании идти домой, так как чувствуют себя прекрасно. После острого периода инфаркта нередко наблюдается депрессивный фон настроения с выраженной астенией, со страхом повторного инфаркта, с тоскливым переживанием конца жизни и суицидными мыслями, особенно у больных пожилого возраста. Нередко больные становятся ипохондричными, опасаются любых физических нагрузок и расширения больничных режимных ограничений. В дальнейшем ипохондрические и фобические проявления могут становиться достаточно стойкими.

У больных с тяжелыми пороками сердца при выраженных декомпенсациях сердечной деятельности наблюдаются состояния резкого выраженного страха, дистимий, тревоги или, наоборот, эйфории.

При гипертонической болезни психические нарушения могут проявляться на разных стадиях ее течения. На ранних этапах часто возникают неврозоподобные и психопатоподобные проявления психических расстройств: раздражительная слабость, общая тревожность, истощаемость, признаки сомато-вегетативных дисфункций, расстройства сна и частые головные боли. Снижается скорость запоминания текущей информации и объем кратковременной памяти. Появляются сенестопатии, ипохондрич- ность, страх прогрессирования гипертонических проявлений и смерти. Нарастает тревожная мнительность, вспыльчивость, капризность. В период выраженных признаков гипертонической болезни органические изменения сосудов головного мозга все больше приводят к признакам энцефалопатии. При этом головные боли становятся почти постоянными, постоянная раздражительность переходит в нередкие аффекты гнева на окружающих. Усугубляются дефекты памяти. Нарастает эгоцентричность, конфликтность. Сужается круг интересов, снижается инициативность, активность, замедляется темп интеллектуальных операций. Однако профессиональные возможности и основные личностные качества человека, несмотря на ослабление интеллектуальных данных, остаются в целом без грубых изменений. Постепенно с учащением гипертонических кризов у больных могут возникать периоды остро протекающих психотических состояний с тревожнодепрессивными проявлениями, усиливающимися в вечернее время, с возникновением бредовых идей отношения, особого значения, преследования. На фоне гипертонического криза появляются расстройства сознания в виде оглушенности, сумеречных состояний, иногда делириозного синдрома. На позднем этапе течения гипертонической болезни постепенно развивается деменция, чаще носящая лакунарный характер, когда отдельные стороны интеллекта, знаний и навыков вполне сохранны, тогда как другие проявляют выраженную недостаточность, по может быть и тотальное слабоумие с грубым снижением возможностей памяти, внимания, мыслительных операций и воспроизведения прошлых знаний и умений.

После тяжелых мозговых инсультов слабоумие может сопровождаться грубыми расстройствами памяти вплоть до Корсаковского синдрома, утратой приобретенных навыков, аиракто-агностическими нарушениями и апато-абулическими проявлениями.

Психические нарушения при эндокринных заболеваниях имеют как общие для всех них признаки, так и связанные с нарушениями отдельных эндокринных желез.

Из общих психических расстройств при эндокринопатиях можно выделить «эндокринный психосиндром» (М. Блейлер (М. Bleuler)) - усиление или ослабление интенсивности влияния на поведение больного инстинктов и влечений, интеллектуальная недостаточность, особенно при врожденной патологии эндокринной системы, наличие астенического синдрома и аффективных нарушений.

При недостаточности функций передней доли гипофиза (болезнь Сим- мондса) у больных ведущим является апато-абуличсский синдром с гиподинамией, астеничностью, плаксивостью. Возможно возникновение недлительных эпизодов галлюцинаторно-бредового характера.

При гиперфункции щитовидной железы у больных наблюдается выраженная плаксивость, быстрая смена настроения, снижение работоспособности с истощаемостью внимания, суетливостью, раздражительностью и гиперестезией. Нередко наблюдается депрессия с ипохондричностыо, тревожностью, гораздо реже возникает апатия, безразличие к происходящему.

При гипофункции щитовидной железы больные сонливы, вялы, безынициативны, утомляемы, с резким замедлением темпа протекания психических процессов и ослаблением памяти. При врожденной недостаточности щитовидной железы (микседема) развивается тяжелая степень психического недоразвития в форме кретинизма.

При недостаточности функций поджелудочной железы в форме сахарного диабета у больных на астеническом фоне наблюдается высокая утомляемость, вялость, снижение настроения, эмоциональная неустойчивость. Длительное течение болезни с частыми гипогликемиями может приводить к энцефалопатии с интеллектуално-мнестической недостаточностью. Возможно возникновение кратковременных психотических состояний с расстройствами сознания делириозного, аментивного типа или с иллюзорно- галлюцинаторной спутанностью, аффективной напряженностью. Бывают эпилептиформные приступы и сумеречные нарушения сознания.

В случаях хронической недостаточности функций коры надпочечников , сопровождающейся чрезмерной пигментацией кожи и слизистых оболочек (болезнь Аддисона, «бронзовая болезнь»), у больных часто наблюдаются состояние хронической усталости, вялости, сонливости, трудности сосредоточения внимания, ослабление памяти. Нередко преобладает апатия или сниженное настроение, либо возникает немотивированное беспокойство, тревожность, подозрительность, обидчивость. Могут быть кратковременные психотические состояния с тревожно-бредовой и тревожно-депрессивной симптоматикой, со своеобразным тактильным протозойным галлюцинозом (ощущением ползания под кожей разных насекомых и маленьких червей). Галлюциноз чаще встречается у больных пожилого возраста.

Контрольные вопросы и задания

• 1. В чем состоит характерная психопатологическая симптоматика в начальный период соматогенных психозов?
• 2. Опишите расстройства восприятия при соматогенных психозах.
• 3. Укажите расстройства мышления, свойственные соматогенным психозам.
• 4. Перечислите синдромы эмоциональных нарушений при соматогенных психозах.
• 5. Назовите психопатологические синдромы при гипертонической болезни.
• 6. Назовите психопатологические синдромы при атеросклерозе сосудов головного мозга.
• 7. Перечислите психические нарушения при заболеваниях щитовидной железы.
• 8. Перечислите психические нарушения при заболеваниях поджелудочной железы.
• 9. В чем состоят психические нарушения при инфаркте миокарда?

У больных с соматическими заболеваниями может наблюдаться широкий круг психических нарушений как невротического, так и психотического или субпсихотического уровней.
К. Шнайдер предложил считать условиями появления соматически обусловленных психических нарушений наличие следующих признаков: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики
Вероятность возникновения соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, а также от таких свойств, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующий вредностей.

Таким образом, этиопатогенез психических расстройств при соматических заболеваниях определяются взаимодействием трех групп факторов:
1. Соматогенные факторы
2. Психогенные факторы
3. Индивидуальные особенности пациента
Кроме того, в процессе возникновения соматогенных расстройств могут участвовать дополнительные психотравмирующие факторы, не связанные с заболеванием.

Соответственно, влияние соматического заболевания на психическое состояние больного может приводить к развитию преимущественно соматогенных либо преимущественно психогенных психических расстройств. В структуре последних наибольшее значение имеют нозогении и ятрогении.
Определение роли соматогенных и психогенных факторов в патогенезе психических нарушений у каждого конкретного больного с соматической патологией является необходимым условием выбора адекватной стратегии и тактики лечения. При этом правильная квалификация психического нарушения и его патогенетических механизмов возможна лишь при учете соматического и психического статуса больного, соматического и психиатрического анамнеза, особенностей лечения и его возможных побочных эффектов, данных о наследственной отягощенности и других факторах предрасположения.
Психические нарушения у больного с соматическим заболеванием делает необходимым его совместное ведение врачом-интернистом и психиатром (психотерапевтом), которое может осуществляться в рамках разных моделей. Наиболее широко используемой является модель консультирования-взаимодействия, предполагающая непосредственное и опосредованное (через консультирование и обучение специалистов-соматологов) участие психиатра в терапевтическом ведении соматических больных с психическими нарушениями: психиатр выступает в качестве эксперта-консультанта и, взаимодействуя с пациентом и врачами-интернистами, участвует в выработке и корректировке тактики лечения.
Приоритетной для психиатра-консультанта является задача распознавания и дифференциальной диагностики психических расстройств, связанных и не связанных с соматическим заболеванием пациента, а также назначение адекватного лечения с учетом его психического и соматического статуса.
1. Соматогенные психические расстройства
Соматогенные психические расстройства развиваются вследствие непосредственного влияния заболевания на деятельность ЦНС и проявляются преимущественно в виде неврозоподобной симптоматики, однако в ряде случаев на фоне тяжелой органической патологии возможно развитие психотических состояний, а также существенное нарушений высших психических функций вплоть до деменции.
В МКБ-10 указываются следующие общие критерии соматогенных (в том числе органических) расстройств:
1. Объективные данные (результаты физического и неврологического обследований и лабораторных тестов) и (или) анамнестические сведения о поражениях ЦНС или заболевании, которое может вызывать церебральную дисфункцию, включая гормональные нарушения (не связанные с алкоголем или другими психоактивными веществами) и эффекты непсихоактивных препаратов.
2. Временн?я зависимость между развитием (обострением) заболевания и началом психического расстройства.
3. Выздоровление или значительное улучшение психического состояния после устранения или ослабления действия предположительно соматогенных (органических) факторов.
4. Отсутствие других вероятных объяснений психического расстройства (например, высокой наследственной отягощенности клинически сходными или родственными расстройствами).
При соответствии клинической картины заболевания критериям 1, 2 и 4 оправдан временный диагноз, а при соответствии всем критериям диагноз соматогенного (органического, симптоматического) психического расстройства может считаться определенным.
В МКБ-10 соматогенные расстройства представлены преимущественно в Разделе F00-F09 (Органические, включая симптоматические психические расстройства) –
Деменции
F00 Деменция при болезни Альцгеймера
F01 Сосудистая деменция
F02 Деменция при других заболеваниях (при болезни Пика, при эпилепсии, при травмах головного мозга и др.)
F03 Деменция неуточненная
F04 Органический амнестический синдром (выраженные нарушения памяти – антероградная и ретроградная амнезия – на фоне органической дисфункции)
F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоативными веществами (помрачение сознания на фоне тяжелого соматического заболевания или мозговой дисфункции)
Другие психические расстройства, обусловленные повреждением или дисфцункцией головного мозга или соматической болезнью:
F06.0. Органический галлюциноз
F06.1. Органическое кататоническое состояние
F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство.
F06.3 Органические расстройства настроения: маниакальное, депрессивное, биполярное расстройства психотического уровня, а также гипоманиакальное, депрессивное, биполярное расстройства непсихотического уровня
F06.4 Органическое тревожное расстройство
F06.5 Органическое диссоциативное расстройство
F06. Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство
F06.7 Легкое когнитивное расстройство в связи с мозговой дисфункцией или соматическим заболеванием

1.1.Синдромы помрачения сознания.
Наиболее часто при соматической патологии возникают делириозные помрачения сознания, характеризующиеся дезориентировкой во времени и месте, наплывами ярких истинных зрительных и слуховых галлюцинаций, психомоторным возбуждением.
При соматической патологии делирий может носить как волнообразный так и эпизодический характер, проявляясь в виде абортивных делириев, нередко сочетающихся с оглушением или с онейрическими (сновидными) состояниями.
Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие варианты делирия, как мусситирующий и профессиональный с нередким переходом в кому
При наличии органическою поражения головного мозга различного генеза также возможны различные варианты сумеречных расстройств.

1.2. Синдромы выключения сознания.
При выключенном сознании разной степени глубины отмечается повышение порога возбудимости, замедление психических процессов в целом, психомоторная заторможенность, нарушение восприятия и контакта с окружающим миром (вплоть до полной потери при коме).
Выключение сознания наступает в терминальных состояниях, при тяжелых интоксикациях, черепно-мозговых травмах, опухолях головного мозга и др.
Степени выключения сознания:
1. сомноленция,
2. оглушение,
3. сопор,
4. кома.

1.3 Психоорганический синдром и деменция.
Психоорганический синдром – синдром нарушения интеллектуальной деятельности и эмоционально-волевой сферы при поражениях головного мозга. Может развиваться на фоне сосудистых заболеваний, как последствие черепно-мозговых травм, нейроинфекций, при хронических обменных нарушениях, эпилепсии, атрофических старческих процессах и др.
Расстройства интеллектуальной деятельности проявляются снижением ее общей продуктивности и нарушением отдельных когнитивных функций – памяти, внимания, мышления. Отчетливо выступают снижение темпа, инертность и вязкость познавательных процессов, обеднение речи, тенденция к персеверациям.
Нарушения эмоционально-волевой сферы проявляются эмоциональной неустойчивостью, вязкостью и недержанием аффекта, дисфоричностью, трудностями самоконтроля поведения, изменением структуры и иерархии мотивов, обеднением мотивационно-ценностной сферы личности.
При прогрессировании психоорганического синдрома (например, на фоне нейродегенеративных заболеваний) возможно развитие деменции.
Характерным признаком деменции является существенное нарушение познавательной деятельности и обучаемости, утрата приобретенных навыков и знаний. В ряде случаев наблюдаются нарушения сознания, расстройства восприятия (галлюцинации), явления кататонии, бреда.
При деменции отмечаются также выраженные эмоционально-волевые нарушения (депрессии, эйфорические состояния, тревожные расстройства) и отчетливые изменения личности с первичным заострением отдельных черт и последующим нивелированием личностных особенностей (вплоть до общего личностного распада).

1.4. Астенический синдром при соматических заболеваниях.
Астенические явления наблюдаются у большинства больных с соматическими заболеваниями, в особенности при декомпенсации, неблагоприятном течении болезни, наличии осложнений, полиморбидности.
Астенический синдром проявляется следующей симптоматикой:
1. повышенная физическая/умственная утомляемость и истощаемость психических процессов, раздражительность, гиперестезия (повышенная чувствительность к сенсорным, проприо- и интероцептивным раздражителям)
2. сомато-вегетативные симптомы;
3. расстройства сна.
Выделяют три формы астенического синдрома:
1. гиперстеническая форма;
2. раздражительная слабость;
3. гипостеническая форма.
Характерными признаками гиперстенического варианта астении являются повышенная раздражительность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, неспособность довести до конца энергично начатое дело вследствие неустойчивости внимания и быстрого утомления, нетерпеливость, слезливость, преобладание тревожного аффекта и т.п.
Для гипостенической формы астении более характерны упорная усталость, снижение умственной и физической работоспособности, общая слабость, вялость, иногда сонливость, потеря инициативы и т.п.
Раздражительная слабость представляет собой смешанную форму, сочетающую в себе признаки и гипер- и гипостенического вариантов астении.
Для соматогенных и цереброгенных астенических расстройств характерны (Одинак М.М. с соавт., 2003):
1. Постепенное развитие, часто на фоне убывания остроты заболевания.
2. Четкая, стойкая, монотонная симптоматика (в противоположность динамичной симптоматики при психогенной астении с типичным присоединением других невротических симптомов).
3. Понижение трудоспособности, особенно физической, не зависящее от эмоционального состояния (в противоположность снижению преимущественно умственной работоспособности при психогенной астении с отчетливой зависимостью от эмоциогенных факторов).
4. Зависимость динамики астенической симптоматики от течения основного заболевания.

1.5. Соматогенные эмоциональные нарушения.
Наиболее типичными эмоциональными нарушениями вследствие соматогенных воздействий являются депрессии.
Для органических депрессий (депрессий при органических расстройствах центральной нервной системы) характерны сочетание аффективной симптоматики с явлениями интеллектуального снижения, преобладание в клинической картине явлений негативной аффективности (адинамия, аспонтанность, ангедония и др.), выраженность астенического синдрома. При сосудистых депрессиях также могут отмечаться множественные устойчивые соматические и ипохондрические жалобы. При мозговых дисфункциях часто развиваются дисфорические депрессии с преобладание тоскливо-злобного настроения, раздражительностью, эксползивностью.
Депрессии на фоне соматической патологии характеризуются значительной выраженностью астенической составляющей. Типичны явления повышенной психической и физической истощаемости, гиперестезия, раздражительная слабость, слабодушие, слезливость. Витальный компонент депрессии при соматических расстройствах часто преобладает над собственно аффективным. Соматические симптомы в структуре депрессивного расстройства могут имитировать симптомы основного заболевания и, соответственно, существенно затруднять диагностику психического нарушения.
Следует подчеркнуть, что патогенез депрессивных состояний при соматических расстройствах, как правило, включает взаимодействие и взаимоподкрепление соматогенных и психогенных факторов. Депрессивные переживания часто выступают в структуре дезадаптивных личностных реакций на болезнь, развивающихся у пациентов на фоне общей повышенной психической истощаемости и недостаточности личностных ресурсов для преодоления стресса болезни.

2. Нозогенные психические расстройства
В основе нозогенных расстройств лежит дезадаптивная реакция личности на заболевание и его последствия.
В соматопсихологии особенности реагирования личности на болезнь рассматриваются в рамках проблемы «внутренней картины болезни», отношения к болезни, «личностного смысла болезни», «переживания болезни» «соматонозогнозия» и т.п.
При психиатрическом подходе наибольшее значение имеют те дезадаптивные личностные реакции на болезнь, которые в своих проявлениях соответствуют критериям психопатологии и квалифицируются как нозогенные психические расстройства.

2.1. Отношение к болезни
Понятие отношения к болезни связано с широким кругом психологических феноменов, рассматриваемых при исследовании проблемы взаимосвязей в системе личность-болезнь.
Формируясь под влиянием объективных и субъективных факторов, системы ценностей и в первую очередь ценности здоровья, отношение к болезни отражает личностный смысл конкретного заболевания, который и определяет внешние проявления более или менее успешной адаптации пациента к болезни.
Выработка пациентом отношения к болезни, структурно-функциональные изменения во всей системе его отношений в связи с фактом болезни закономерно влияют не только на течение заболевания и медицинский прогноз, но и на весь ход развития личности. В отношении пациента к болезни выражается неповторимость его личности, опыта, актуальной жизненной ситуации (в том числе, особенностей самого заболевания).
Понятие отношение к болезни содержательно близко к понятию «внутренней картины болезни» (ВКБ), введенного Р.А. Лурия (1944), который противопоставлял ее «внешней картине болезни», доступной для беспристрастного исследования врача. Р.А. Лурия определял ВКБ как всю совокупность ощущений и переживаний пациента в связи с заболеванием и лечением.
В настоящее время ВКБ понимается «комплекс вторичных, психологических по своей природе, симптомов заболевания» (В.В. Николаева), отражающий субъективный смысл болезни для пациента. В структуре ВКБ выделяют следующие уровни:
1. чувственный – ощущения и состояния в связи с болезнью;
2. эмоциональный – переживания и эмоциональные состояния в связи с болезнью и лечением, эмоциональная реакция на болезнь и ее последствия;
3. интеллектуальный – представления пациента о причинах, сущности, опасности заболевании, о его влиянии на различные сферы жизнедеятельности, лечении и его эффективности и т.п.
4. мотивационный – изменение мотивационной структуры (иерархии, ведущих мотивов) в связи заболеванием; характер изменений в поведении и образе жизни вследствие болезни.
Следует подчеркнуть, что отношение к болезни и ВКБ несводимы к представлениям о болезни, эмоциональной реакции на болезнь или поведенческой стратегии в связи с болезнью, хотя включают все эти три компонента и проявляются в них.
Среди факторов, влияющих на характер отношения к болезни, выделяют следующие:
1. Клинические характеристики: степень угрозы заболевания для жизни, характер симптоматики, особенности течения (хроническое, острое, приступообразное) и актуальная фаза течения болезни (обострение, ремиссия), степень и характер функциональных ограничений, специфика лечения и его побочных эффектов и др.
2. Преморбидные особенности личности больного: характерологические особенности, особенности системы значимых отношений и ценностей, особенности самосознания (самовосприятия, самооценки, самоотношения) и др.
3. Социально-психологические факторы: возраст на момент начала болезни, социальный статус пациента и характер влияния на него болезни, адекватность/недостаточность социальной поддержки, вероятность стигматизации, представления о заболевании, характерные для микросоциального окружения больного, представления о заболевании и нормы поведения больного, характерные для общества в целом и др.
Условно выделяют следующие типы отношения к заболеванию (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980; Вассерман Л.И. с соавт., 2002):
1) Гармоничный тип – характеризуется трезвой оценкой своего состояния и стремлением содействовать успеху лечения.
2) Эргопатический тип – проявляется «уходом в работу от болезни», стремлением компенсировать чувство личной неполноценности в связи с болезнью достижениями в профессиональной, учебной деятельности и в целом высоким уровнем активности. Характерно избирательное отношение к лечению, предпочтение социальных ценностей ценности здоровья.
3) Анозогнозический тип – проявляется частичным или полным игнорированием факта болезни и медицинских рекомендаций, стремлением сохранить прежний образ жизни и прежний образ Я, несмотря на болезнь. Часто такое отношение к болезни имеет защитно-компенсаторный характер и является способом преодоления тревоги в связи с заболеванием.
4) Тревожный тип – характеризуется постоянным чувством обеспокоенности соматическим состоянием, медицинским прогнозом, реальными и мнимыми симптомами болезни и осложнений, степенью эффективности лечения и т.п. Тревога в связи с заболеванием заставляет пациента испытывать новые способы лечения, обращаться к множеству специалистов, не находя, однако успокоения и возможности избавиться от опасений и страхов.
5) Обсессивно-фобический тип – проявляется навязчивыми мыслями о маловероятных неблагоприятных последствиях болезни и лечения, постоянными размышлениями о возможном влиянии заболевания на повседневную жизнь, о риске инвалидизации, летального исхода и т.п.
6) Ипохондрический тип – проявляется в сосредоточении на субъективных болезненных, неприятных ощущениях, преувеличении страданий в связи с болезнью стремлении сообщать о своем недуге окружающим. Типично сочетание желания лечиться и неверия в успех лечения.
7) Неврастенический тип – характеризуется явлениями раздражительной слабости, повышенной утомляемости, непереносимостью болевых ощущений, вспышками раздражения и нетерпения в связи с болезнью с последующим раскаянием за собственную несдержанность.
8) Меланхолический тип – определяется сниженным настроением в связи с болезнью, унынием, подавленностью, неверием в успех лечения и возможность улучшения соматического состояния, чувством вины в связи с болезнью/немощностью, суицидальными идеями.
9) Апатический тип – характеризуется безразличием к своей судьбе, исходу заболевания, результатам лечения, пассивностью в лечении, сужением круга интересов и социальных контактов.
10) Сенситивный тип – проявляется повышенной чувствительностью к мнению окружающих относительно факта болезни, боязнью стать обузой для близких, стремлением скрывать факт заболевания, ожидая неблагожелательной реакции, оскорбительной жалости или подозрений в использовании заболевания в корыстных целях.
11) Эгоцентрический тип – характеризуется использованием заболевания с целью манипулирования окружающими и привлечения их внимания, требованием исключительной заботы о себе и подчинения их интересов своим.
12) Паранойяльный тип – связан с уверенностью в том, что болезнь является результатом злого умысла, подозрительностью в отношении лекарств и процедур, поведения врача и близких. Побочные эффекты и возникновение осложнений рассматривается как следствие недобросовестности или злонамеренности медперсонала.
13) Дисфорический тип – проявляется злобно-тоскливым настроением в связи с болезнью, завистью, враждебностью по отношению к здоровым людям, раздражительностью, вспышками гнева, требованием подчинения окружающих личным интересам, в том числе, связанным с болезнью и лечением.

2.2. Собственно нозогенные психические расстройства
При наличии предрасполагающих условий (особого личностного преморбида, психических расстройств в анамнезе, наследственной отягощенности психическими расстройствами, угрозы для жизни, социального статуса, внешней привлекательности пациента), дезадаптивная личностная реакция на заболевание может принимать форму клинически выраженного психического нарушения – нозогенного расстройства.
В зависимости от психопатологического уровня и клинической картины нозогенных расстройств выделяют следующие их виды:
1. Реакции невротического уровня: тревожно-фобические, истерические, соматизированные.
2. Реакции аффективного уровня: депрессивные, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические реакции, синдром «эйфорической псевдодеменции».
3. Реакции психопатического уровня (с формированием сверхценных идей): синдром «ипохондрии здоровья», сутяжные, сенситивные реакции, синдром патологического отрицания болезни.
Принципиальным также является разграничение нозогенных расстройств по критерию степени осознания и личностной вовлеченности пациента в ситуацию болезни. На основании этого критерия выделяют:
1. Анозогнозии
2. Гипернозогнозии
Анозогнозия – клинико-психологический феномен, характеризующийся полным либо частичным (гипонозогнозия) неосознаванием и искаженным восприятием больным своего болезненного состояния, психических и физических симптомов болезни.
Соответственно, гипернозогнозии характеризуются переоценкой пациентом тяжести и опасности заболевания, обусловливающей его неадекватную личностную вовлеченность в проблематику болезни и связанные с ней нарушения психосоциальной адаптации.
Одним из факторов риска развития гипернозогнозических реакций является некорректное (неэтичное) поведение врача (медицинского персонала), приводящее к неправильной интерпретации пациентом симптомов и тяжести заболевания, а также к формированию дезадаптивных установок в отношении болезни. При этом в ряде случаев возможно развитие (ятрогенной) невротической симптоматики с выраженным тревожным и сомато-вегетативным компонентом.

Первичная профилактика соматогенных расстройств самым тесным образом связана с профилактикой и как можно более ранним выявлением и лечением соматических заболеваний. Вторичная профилактика связана со своевременной и наиболее адекватной терапией взаимосвязанных основного заболевания и психических расстройств.
Учитывая, что психогенные факторы (реакция на заболевание и все то, что с ним связано, реакция на возможную неблагоприятную обстановку) имеют немаловажное значение как при формировании соматогенных психических расстройств, так и при возможном утяжелении течения основной соматической болезни, необходимо применять меры и по профилактике этого рода воздействий. Здесь самая активная роль принадлежит медицинской деонтологии, одним из основных аспектов которой является определение специфики деонтологических вопросов применительно к особенностям каждой специальности.

3. Частные аспекты психических нарушений при соматических заболеваниях (по Н.П.Ванчаковой с соавт.,1996г)

3.1 Психические нарушения при онкологических заболеваниях
При онкологических заболеваниях могут развиваться как соматогенные, так и психогенные психические расстройства.
Соматогенные:
а) опухоли с первичной локализацией в головном мозге или метастазы в мозг: клиника определяется зоной поражения, представлена неврологической симптоматикой, недостаточностью или разрушением отдельных психических функций, а также астенией, психоорганическими синдромами, общемозговой симптоматикой, судорожным синдромом и реже галлюцинозами;
б) расстройства, вызванные интоксикацией распада тканей и наркотическими анальгетиками: астения, эйфория, синдромы помрачения сознания (аментивный, делириозный, делириозно-онейроидный), психоорганический синдром.
Психогенные:
Представляют собой результат реакции личности на заболевание и его последствия. Одной из наиболее существенных составляющих является реакция на диагноз онкологического заболевания. В связи с этим нужно понимать, что вопрос сообщения диагноза онкологическому больному остается неоднозначным. В пользу сообщения диагноза, как правило, указывают:
1. возможность создать более доверительную атмосферу во взаимоотношениях между больным, врачами, родными и близкими, уменьшить социальную изоляцию больного;
2. более активное участие больного в лечебном процессе;
3. возможность принятия больным ответственности за свою дальнейшую жизнь.
Несообщение диагноза мотивируется, прежде всего, высокой вероятностью тяжелых депрессивных реакций вплоть до суицидных попыток.
Так иди иначе, независимо от источника информации о наличии у него онкологического заболевания человек проходит через кризис, характеризующийся следующими этапами:
1. шок и отрицание заболевания;
2. гнев и агрессия (переживание несправедливости судьбы);
3. депрессия;
4. принятие болезни.
Представление о том, на какой стадии кризиса находится пациент, является основой психокоррекционной работы, направленной на оптимизацию лечебного процесса и повышение качества его жизни.

3.2. Психические расстройства пред- и послеоперационного периодов
Предоперационный период
Ведущим в патогенезе является реакция личности на заболевание и необходимость операционного вмешательства. Клиника в основном представлена тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами различной степени выраженности. Существенным в профилактике является адекватная предоперационная психологическая подготовка, включающая в себя разъяснение характера и необходимости операции, формирование установки на проведение операции и, при необходимости, снижение уровня тревожности как психотерапевтическими, так и лекарственными методами. Степень психологической подготовленности больного в результате психосоматических взаимоотношений во многом определяет как течение самой операции, так и послеоперационного периода.
Послеоперационный период
Возникновение психических расстройств послеоперационного периода определяется влиянием всех трех основных групп факторов. Клиника представлена основными синдромами психических нарушений, характерными для соматических заболеваний (см. выше).

Вопросы для самоподготовки

1. Перечислить группы факторов, способствующих развитию психических нарушений у соматических больных
2. Задачи психиатрического консультирования соматического больного
3. Перечислить общие критерии соматогенного психического расстройства (по МКБ 10)
4. Клиника астенического синдрома
5. Перечислить эмоциональные расстройства, наиболее часто встречающиеся при соматических заболеваниях
6. Внутренняя картина болезни – определение, содержание понятия (компоненты)
7. Варианты внутренней картины болезни
8. Дать определение ятрогении
9. Перечислить наиболее частые психические нарушения, возникающие у онкологических больных (связь с этиологическим фактором)
10. Перечислить наиболее частые психические нарушения в пред – и послеоперационном периоде.
Задачи:
1. Больной 78 лет, находится на лечении по поводу дисциркуляторной энцефалопатии на неврологическом отделении соматического стационара вторые сутки. Днем укладывался в режим отделения, навещался родными, общался с врачом, обнаруживал умеренное интеллектуально – мнестическое снижение по сосудистому типу. В ночные часы состояние изменилось остро, стал беспокоен, тревожен, суетлив, не удерживался на месте, бродил по палатам, был убежден, что он «дома», искал какие – то вещи, на попытки медсестры переубедить реагировал агрессивно.
Дайте характеристику измененному сознанию больного, тактика лечения, особенности режима терапии.

Содержание статьи

Общая и клиническая характеристика

Классификация соматогенных психических расстройств

Психические растройства при отдельных соматических заболеваниях

Психические нарушения при заболеваниях сердца

Психические расстройства у больных с почечной патологией

Психические нарушения при заболеваниях пищеварительного тракта

Психические нарушения при раке

Психические расстройства послеродового периода

Эндокринные заболевания

Лечение, профилактика и социально-трудовая реабилитация больных с соматогенными расстройствами

Соматические заболевания, состоящие в поражении внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства, чаще всего называемые «соматически обусловленными психозами» (К. Шнайдер).

Условием для появления соматически обусловленных психозов К. Шнайдер предложил считать наличие следующих признаков : (1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; (2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; (3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; (4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики.

Единого взгляда на достоверность этой «квадриады» нет. Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующий вредностей (возможность реакции «измененной почвы» - С.Г. Жислин).

Раздел так называемой соматопсихиатрии включает в себя ряд тесно взаимосвязанных, но в то же время различных по клинической картине групп болезненных проявлений. Прежде всего это собственно соматогения, то есть психические нарушения, обусловленные соматическим фактором, которые относятся к большому разделу экзогенно-органических психических расстройств. Не меньшее место в клинике психических нарушений при соматических заболеваниях занимают психогенные нарушения (реакция на болезнь не только с ограничением жизнедеятельности человека, но и возможными весьма опасными последствиями).

Следует отметить тот факт, что в МКБ-10 психические нарушения при соматических заболеваниях описываются главным образом в разделах F4 («Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства») - F45 («Соматоформные расстройства»), F5 («Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами») и F06 (Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью).

Клинические проявления . Разные стадии заболевания могут сопровождаться различными синдромами. В то же время есть определенный круг патологических состояний, особенно характерных в настоящее время для соматогенных психических расстройств. Это следующие расстройства: (1) астенические; (2) неврозоподобные; (3) аффективные; (4) психопатоподобные; (5) бредовые состояния; (6) состояния помрачения сознания; (7) органический психосиндром.

Астения – самое типичное явление при соматогениях. нередко бывает так называемым стержневым или сквозным синдромом. Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом соматогенных психических расстройств может быть единственным проявлением психических изменений. В случае возникновения психотического состояния астения, как правило, может быть его дебютом, а также завершением.

Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замедления восприятия. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разнообразные нарушения сна.

Помимо астении в чистом виде, довольно часто встречается ее сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями. Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания.

Неврозоподобные нарушения. Эти расстройства связаны с соматическим статусом и возникают при утяжелении последнего, обычно при почти полном отсутствии или малой роли психогенных воздействий. Особенностью неврозоподобных расстройств, в отличие от невротических расстройств, являются их рудиментарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами, чаще всего пароксизмального характера. Однако вегетативные расстройства могут быть стойкими, длительно существующими.

Аффективные расстройства. Для соматогенных психических расстройств очень характерны дистимические расстройства, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах. В условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личностных факторов в происхождении депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимости от характера и этапа соматического заболевания. В целом же роль психогенных и личностных факторов в формировании депрессивной симптоматики (при прогрессировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем, при дальнейшем утяжелении соматического состояния и соответственно углублении астении, существенно уменьшается.

Можно отметить некоторые особенности депрессивных расстройств в зависимости от того, при какой соматической патологии они наблюдаются. При сердечно-сосудистых заболеваниях в клинической картине преобладают заторможенность, быстрая утомляемость, слабость, вялость, апатия с неверием в возможность выздоровления, мысли о якобы неминуемо наступающей при любом сердечном заболевании «физической несостоятельности». Больные тоскливы, погружены в свои переживания, обнаруживают склонность к постоянному самоанализу, много времени проводят в постели, неохотно вступают в контакт с соседями по палате и персоналом. В беседе говорят преимущественно о своей «тяжелой» болезни, о том, что не видят выхода из создавшегося положения. Типичны жалобы на резкий упадок сил, на потерю всяких желаний и стремлений, на неспособность сосредоточиться на чем-либо (трудно читать, смотреть телевизор, даже говорить трудно). Больные часто строят всякого рода предположения относительно своего плохого физического состояния, о возможности неблагоприятного прогноза, высказывают неуверенность в правильности проводимого лечения.

В тех случаях, когда во внутренней картине болезни преобладают представления о нарушениях в желудочно-кишечном тракте, состояние больных определяется стойким тоскливым аффектом, тревожными сомнениями относительно своего будущего, подчинением внимания исключительно одному объекту - деятельности желудка и кишечника с фиксацией на различных исходящих из них неприятных ощущениях. Отмечаются жалобы на «щемящее» чувство, локализующееся в области эпигастрия и внизу живота, на почти не проходящую тяжесть, сдавливание, распирание и другие неприятные ощущения в кишечнике. Больные в этих случаях нередко связывают такие расстройства с «нервным напряжением», состоянием угнетенности, подавленности, трактуя их как вторичные.

При прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает характер депрессии дисфорической, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью. В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а возникает обычно в периоды обострения заболевания, особенно с реальной угрозой развития опасных последствий. На отдаленных тапах тяжелого соматического заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии часто на фоне дистрофических явлений астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к окружающему.

В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых могут совершаться суицидальные поступки.

Психопатоподобные расстройства. Чаще всего они выражаются в нарастании эгоизма, эгоцентризма, подозрительности, угрюмости, неприязненном, настороженном или даже враждебном отношении к окружающим, истериформных реакциях с возможной склонностью к аггравации своего состояния, стремлением постоянно быть в центре внимания, элементами установочного поведения. Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарастанием тревожности, мнительности, затруднениями при принятии какого-либо решения.

Бредовые состояния. У больных с хроническими соматическими заболеваниями бредовые состояния обычно возникают на фоне депрессивного, астенодепрессивного, тревожно-депрессивного состояния. Чаще всего это бред отношения, осуждения, материального ущерба, реже нигилистический, порчи или отравления. Бредовые идеи при этом нестойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных сомнений с заметной истощаемостью больных, сопровождаются вербальными иллюзиями. Если соматическое заболевание повлекло за собой какое-то уродующее изменение внешности, то может сформироваться синдром дисморфомании (сверхценная идея физического недостатка, идея отношения, депрессивное состояние), возникающий по механизмам реактивного состояния.

Состояние помраченного сознания. Наиболее часто отмечаются эпизоды оглушения, возникающие на астенически-адинамическом фоне. Степень оглушения при этом моет носить колеблющийся характер. Наиболее легкие степени оглушения в виде обнубиляции сознания при утяжелении общего состояния могут переходить сопор и даже кому. Делириозные расстройства часто носят эпизодический характер, иногда проявляясь в виде так называемых абортивных делириев, нередко сочетаются с оглушением или с онейрическими (сновидными) состояниями.

Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие варианты делирия, как мусситирующий и профессионльный с нередким переходом в кому, а также группа так называемого тихого делирия. Тихий делирий и подобные ему состояния наблюдаются пи хронических заболеваниях печени, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и могут протекать почти незаметно для окружающих. Больные обычно малоподвижны, находятся в однообразной позе, безразличны к окружающему, нередко производят впечатление дремлющих, иногда что-то бормочут. Они как бы присутствуют при просмотре онейрических картин. Периодами эти онейроидоподобные состояния могут чередоваться с состоянием возбуждения, чаще всего в виде беспорядочной суетливости. Иллюзорно-галлюцинаторные переживания при таком состоянии характеризуются красочностью, яркостью, сценоподобностью. Возможны деперсонализационные переживания, расстройства сенсорного синтеза.

Аментивное помрачение сознания в чистом виде встречается нечасто, в основном при развитии соматического заболевания на так называемой измененной почве, в виде предшествующего ослабления организма. Гораздо чаще это аментивное состояние с быстро меняющейся глубиной помрачения сознания, нередко приближающееся к расстройствам типа тихого делирия, с прояснениями сознания, эмоциональной лабильностью. Сумеречное состояние сознания в чистом виде при соматических заболеваниях встречается редко, обычно при развитии органического психосиндрома (энцефалопатии). Онейроид в его классическом виде также не очень типичен, гораздо чаще то делириозно-онейроидные или онейрические (сновидные) состояния, обычно без двигательного возбуждения и выраженных эмоциональных расстройств.

Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях являются их стертость, быстрый переход от одного синдрома к другому, наличие смешанных состояний, возникновение, как правило, на астеническом фоне.

Типичный психоорганический синдром. При соматических заболеваниях он встречается нечасто, возникает, как правило, при длительных заболеваниях с тяжелым течением, таких в частности, как хроническая почечная недостаточность или длительно существующий цирроз печени с явлениями потальной гипертензии. При соматических заболеваниях чаще встречается астенический вариант психоорганичекого синдрома с нарастающей психической слабостью, повышенной истощаемостью, плаксивостью, астенодисфорическим оттенком настроения (см. также статью « Психоорганический синдром » в разделе «Психиатрия» медицинского портала сайт).