Пищевод - лучевая терапия в лечении рака. Рак пищевода. Лечение Лучевая терапия лечении рака пищевода

После тщательного клинического исследования больного и изучения данных лабораторного, рентгенологического и эзофагоскопического исследований производится оценка возможностей лучевой терапии. При выяснении этого вопроса должны быть приняты во внимание общее состояние больного, продолжительность болезни, особенности клинического течения заболевания, степень распространения опухолевого процесса и тип роста опухоли, наличие симптомов, указывающих на повреждение окружающих пищевод органов и тканей, и, наконец, наличие или отсутствие видимых регионарных или отдаленных метастазов.

Критерием для установления показаний к лучевой терапии больных раком пищевода служат следующие данные: 1) достоверный диагноз рака, 2) отсутствие отдаленных метастазов, 3) ограниченная протяженность опухолевого поражения, 4) удовлетворительное общее состояние больного.

Достоверно установленным диагнозом рака пищевода нужно считать совпадение клинического, рентгенологического и эзофагоскопического заключений. При этом необходимо подчеркнуть чрезвычайную ответственность и особое значение рентгенологического исследования.Хотя диагноз злокачественной опухоли пищевода основывается на результатах комплексного исследования больного, ведущую роль здесь следует отвести квалифицированному рентгенологическому исследованию. При этом должно быть выявлено не только наличие изменений в пищеводе, их локализация, характер и степень распространения, но - что исключительно важно - и заинтересованность окружающих пищевод органов и тканей и в первую очередь отношение патологического процесса к плевре, легким, аорте и перикарду.

Что касается эзофагоскопического исследования, то нужно указать, что оно не всегда возможно. Общее тяжелое состояние больного, изменения в прилежащих органах (аневризма или склероз аорты) и технические причины (короткая шея, выраженный кифосколиоз и т. д.) могут служить препятствием к производству эзофагоскопии. Что же касается заключения, сделанного патологоанатомом при микроскопическом исследовании взятого во время эзофагоскопии биоптического материала, то необходимо подчеркнуть, что значение имеет только положительный диагноз, указывающий на наличие злокачественной опухоли.

Следует иметь в виду, что результаты гистологического исследования зависят от места взятия биоптического материала. Последнее же определяется техническими условиями - возможностью производства биопсии через эзофагоскоп, особенностями роста опухоли в пищеводе и развитием при этом сопутствующего неспецифического воспаления. Имеется немало случаев, когда отрицательный гистологический диагноз, поставленный на основании исследования биоптического материала, опровергался последующим течением болезни, указывавшим на прогрессирование раковой опухоли (А. И. Савицкий, Б. В. Петровский, Т. И. Гордышевский и др.).

Несмотря на это, биопсию при подозрении на рак пищевода следует обязательно производить до начала лучевой терапии, не связывая, однако, ее проведение с результатами гистологического исследования. Вслед за взятием кусочка ткани из пищевода необходимо безотлагательно приступить к лечению. Известна, что после травмы, нанесенной биопсией, опухоли нередко начинают быстрее расти и метастазировать. Вот почему, не дожидаясь результатов гистологического исследования, следует немедленно после эзофагоскопии с биопсией приступать к рентгенотерапии или радиевому лечению.

Для установления диагноза рака пищевода можно также провести дополнительные исследования нативных, и окрашенных препаратов из мазков со слизистой пищевода. Такого рода мазки получаются при протирании ватным тампоном слизистой пищевода во время эзофагоскопии. Кроме того, мазки можно получить из смыва пищевода и при отмывании рвотных масс (А. Я. Альтгаузен, И. Т. Шевченко, Л. М. Нисневич). Стридер (Strieder) рекомендует, кроме того, у всех больных раком пищевода, помимо эзофагоскопии, производить бронхоскопию для выяснения заинтересованности и состояния трахеи и бронхов.

В результате проведения комплекса диагностических мероприятий должен быть получен ответ не только на вопрос о наличии патологического процесса в пищеводе, но и о том, какого рода лечебные мероприятия могут быть предприняты в данном случае. Возможная детализация состояния как больного, так и опухоли пищевода должна внести ясность в представление, что можно и нужно сделать для облегчения страданий больного, восстановления его работоспособности и продления ему жизни. Иначе говоря, нужно решать вопрос о том, как и чем следует лечить больного.

Не останавливаясь здесь на показаниях к радикальному хирургическому лечению опухоли пищевода, отметим лишь, что противопоказания к проведению операции в виде болезней сердца, гипертонии, неспецифических заболеваний легких, болезни печени, почек, выраженных возрастных изменений не препятствуют радикальной лучевой терапии. Что же касается «местного условия»; необходимого для успеха радикального лечения как хирургического, так и лучевого, то нужно подчеркнуть, что им является состояние самой опухоли - ограничение процесса стенкой пищевода и близлежащими регионарными лимфатическими узлами. Клинический опыт показал, что протяженность поражения стенок пищевода в какой-то мере находится в зависимости от длительности существования процесса, и, следовательно, значительное распространение опухоли по длиннику пищевода заранее должно ориентировать на существование отдаленных, пока еще невидимых метастазов.

Следует указать на одну особенность развития опухоли в стенке пищевода, оказывающую влияние на выбор терапевтических мероприятий у данного больного. Начавшись в базальных участках слизистой оболочки пищевода или в эпителиальных образованиях его подслизистого слоя, патологический процесс распространяется в дальнейшем как на поверхностные, так и на глубоко лежащие части стенки пищевода (Н. Крузенштерн, В. Славянис и др.). Изучение динамики начальных фаз развития различных опухолей пищевода с учетом хирургических, рентгенологических, эзофагоскопических данных и данных аутопсий показывает, что в форме их роста можно выделить следующие группы.

1) опухоли интраээофагеального распространения, при которых процесс распространяется преимущественно в просвет пищевода, обтурируя его и длительно не прорастая мышечные слои его стенки;

2) опухоли экстраэзофагеального распространения, рост которых направлен кнаружи; опухоль прорастает мышечные слои, околол ищеводную клетчатку и спаивается с окружающими тканями; слизистая же оболочка пищевода может вовлекаться в процесс только на поздних фазах развития;

3) опухоли подслизистого распространения, при которых рост идет в толще стенки пищевода; при этом может наблюдаться оттеснение неизмененной слизистой оболочки в одну сторону, а мышечных слоев - в другую;

4) опухоли смешанного роста, при которых характер роста не может быть установлен.

Клинические наблюдения показали, что опухоли первой группы подлежат преимущественно хирургическому лечению, тогда как опухоли остальных групп - преимущественно лучевому лечению. Следует, однако, иметь в виду, что после проведения предоперационного облучения и устранения сопутствующего неспецифического воспаления вокруг опухоли часть злокачественных новообразований пищевода, относящихся ко второй, третьей и четвертой группам, может быть с успехом оперирована. Последнее в равной мере относится и к опухолям, имеющим значительные размеры и симптомы вовлечения в процесс окружающих пищевод тканей. Если в результате проведения неполного курса облучения опухоль резко уменьшилась, а указанные симптомы исчезли, целесообразна операция.

Уместно особо подчеркнуть, что в вопросах выбора метода лечения больного раком пищевода должен быть произведен скрупулезный анализ возможностей каждого метода с учетом состояния больного. В этом отношении взаимопонимание хирурга и рентгенотерапевта имеет первостепенное значение. Это положение весьма точно сформулировал наш старейший онколог и хирург Н. Н. Петров: «Мы всегда должны искать способы лечения, подходящие для тех или иных больных, но не искать больных или „случаев”, подходящих для каких-либо лечебных приемов».

Принципиально следует считать, что лучевое лечение возможно для большинства больных, страдающих раком пищевода, за исключением тех из них, у которых имеется уже перфорация или предперфоративное состояние пищевода, отдаленные метастазы и выраженная кахексия. Опыт показал, что применение рентгенотерапии и телегамматерапии в этих случаях неизбежно влечет за собой ухудшение состояния больного.

Наличие метастазов, появляющихся, по-видимому, весьма рано в регионарных лимфатических узлах первого порядка, не служит препятствием к лучевому лечению. Метастазы в лимфатические узлы второго и третьего порядка (здесь имеется в виду вся система лимфатических узлов средостения, включая и корни легких), неизбежно находящиеся при соответствующих методах облучения в зоне воздействия рентгеновых и радиевых лучей, хотя и ухудшают прогноз, но все же не исключают возможности применения рентгено- и гамматерапии.

Метастазы опухоли в отдаленные лимфатические узлы (надключичные, шейные, подмышечные и т. д.) и другие отдаленные органы исключают радикальное лучевое лечение. Туберкулез легких в активной форме служит препятствием к рентгенотерапии и радиевому лечению рака пищевода. В таких случаях вслед за массивным облучением может наступить генерализация или обострение туберкулезного процесса.

Обезвоженные, слабые и истощенные больные должны подготовляться к лучевой терапии дробными переливаниями небольших количеств крови, внутривенными вливаниями глюкозы и введением под кожу физиологического раствора. Нарушение сердечной деятельности, перенесенные в прошлом инфекции, наличие гипертонии ограничивают, но не исключают возможности применения рентгено- и гамматерапии при раке пищевода. Требуется лишь строгая индивидуализация лечения (уменьшение общих и разовых доз, удлинение интервалов между сеансами и т. д.) и тщательный контроль за сердечной деятельностью и общим состоянием больного.

Нарушение функции почек (наличие в моче белка, цилиндров и т. д.) также не препятствует применению лучевой терапии по ловоду рака пищевода и требует лишь индивидуального подхода к данному больному. Острые воспалительные процессы, а также изменения состава крови - резко выраженная анемия, лейко- и лимфопения - могут явиться препятствием к применению рентгено- и гамматерапии.

Нужно подчеркнуть, что преклонный возраст больных, страдающих раком пищевода, не служит препятствием к проведению лучевого лечения. Необходимо отметить, что локализация злокачественного процесса в том или ином отделе пищевода влияет на результаты рентгено- и гаммнтерапии. Наилучший эффект наблюдается при раке грудного отдела пищевода; при раке брюшного и шейного отделов результаты менее благоприятны. По-видимому, это объясняется анатомо-физиологическими особенностями этих областей, клинико-морфологическим своеобразием и различными закономерностями метастазирования злокачественных опухолей вышеупомянутых отделов, а также недостаточно разработанными методами лучевого лечения при локализациях такого рода.

Для составления плана терапевтических мероприятий, в которых нуждается больной, страдающий злокачественной опухолью пищевода, можно пользоваться приводимой ниже схемой. При этом необходимо руководствоваться классификацией рака пищевода по стадиям заболевания. Оправдало себя выделение следующих стадий развития патологического процесса в пищеводе.

I стадия. Небольшая, четко отграниченная опухоль или язва пищевода, локализованная в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя. Проходимость пищевода нарушена лишь в малой степени. Метастазов в лимфатических узлах нет.

II стадия. Опухоль или язва, обусловливающая выраженное сужение просвета пищевода, но не проросшая стенки пищевода при наличии одиночных, регионарных метастазов.

III стадия. Обширная опухоль или язва, занимающая большую часть окружности пищевода и суживающая или выполняющая его просвет почти до полной потери проходимости. Опухоль любых размеров, прорастающая стенку пищевода и спаявшаяся с соседними органами и тканями. В регионарных лимфатических узлах метастазы.

IV стадия. Опухоль вышла далеко за пределы органа или обусловила прободение в одну из соседних полостей с образованием свища. Неподвижные метастазы в регионарных лимфатических узлах и в отдаленных органах.

При использовании приводимой классификации необходимо, конечно, учитывать известную ее условность, поскольку достоверное установление стадии для злокачественных опухолей внутренних органов может быть произведено только после оперативного вскрытия грудной и брюшной полостей.

Общепризнано, что хирургическое лечение лучше всего подходит для лечения аденокарциномы пищевода (почти всегда это поражения нижней трети), в случае если повреждения операбельны. В большинстве других случаев, особенно для поражений в верхней трети и шейной части пищевода, лучшим выбором лечения является сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Хирург или радиотерапевт должен определить тип лечения (радикальное или паллиативное) до начала местной терапии.

Радикальное лечение рака пищевода

При продумывании радикальной хирургической операции для пациентов, которые в целом подходят для нее и не имеют признаков отдаленного метастазирования, важно определить степень поражения до проведения окончательной резекции. Для этого рекомендуется пробная лапаротомия, ставшая обычной частью многих операций, когда восстановление достигается путем перемещения (транспозиции) ободочной кишки и создания тем самым жизнеспособного канала между глоткой и желудком.

Радикальное удаление пищевода , проведенное Черни (Czerny) впервые более 100 лет назад, проводится в настоящее время в одну стадию с желудочно-пищеводным анастомозом или перемещением (транспозицией) ободочной кишки. Раньше при проведении операций оставляли постоянную гастростому для обеспечения питания.

Только меньшая часть больных раком пищевода могут быть радикально оперированы, самое частое показание к такой операции - поражения средней или нижней трети пищевода, особенно если по гистологии это поражение представляет собой аденокарциному, при этом подходят больные без явных признаков наличия метастазов. До недавнего времени практически не было указаний на то, что предоперационная лучевая терапия или химиотерапия оказывает влияние на степень радикальности резекции, коэффициенты смертности при операции или суммарного выживания.

Но в недавнем крупномасштабном исследовании в Великобритании показано поразительное улучшение при применении предоперационного сочетания химиотерапии (цисплатином и фторурацилом) с лучевой терапией. Коэффициенты выживаемости за 2 года составили 43% и 34% (с использованием химиотерапии и без нее); медиана коэффициентов выживаемости (с применением химиотерапии) равнялась 16,8 месяца по сравнению с 13,3 месяца (без нее). Данные предыдущих исследований были неутешительны.

Для больных карциномой верхней трети пищевода в качестве лечения обычно выбирают лучевую терапию, однако некоторые врачи склоняются в этом случае к хирургическому лечению. Рандомизированного сравнения этих типов лечения не проводилось. Сочетания химиорадиотерапии сейчас считаются гораздо более эффективными, чем только лучевая терапия.

Лучевая терапия (с сопутствующей химиотерапией или без нее) по сравнению с операцией обладает рядом преимуществ, в том числе более широкой применимостью (ведь большинство больных находятся в пожилом возрасте и плохо питаются), возможностью избежать ларингэктомии, а также значительным облегчением дисфагии для большинства пациентов, с излечиванием, как минимум, 10% пациентов из способных перенести высокие дозы: всего 60 Гр ежедневными порциями в течение 6 недель. К тому же хирургическое лечение характеризуется смертностью приблизительно на уровне 10% (рис. 14.6), оно в отличие от лучевой терапии не подходит для больных с региональным распространением болезни.

И действительно, в классическом обзоре приводится коэффициент смертности , равный 29% по больным во всем мире, получавшим лечение в 1970-е годы, правда, смертность при операциях снизилась с улучшением подбора больных, хирургической техники и поддерживающего лечения. Несмотря на плохие общие результаты, при операции есть преимущество - временное облегчение может быть очень хорошим, а также, как и при лучевой терапии, в некоторых случаях это может привести к излечиванию.

Верхнюю треть пищевода технически сложно подвергнуть облучению из-за длины области обработки и близости спинного мозга. Зоны облучения в идеальном случае должны простираться, как минимум, на 5 см выше и ниже от известных пределов распространения болезни, чтобы адекватно обработать возможное распространение поражения в подслизистом слое стенки. Как и при постперстневидных карциномах, здесь нередко требуется применение сложных технических приемов, с использованием переплетенных, заклиненных, наклонных, множественных полей облучения, часто с компенсаторами (трансформаторами).

Также необходимо тщательное планирование облучения на двух или трех уровнях, чтобы ткань цилиндрической формы получила одинаковую высокую дозу радиации, но при этом чтобы не произошло сверхоблучения прилегающего спинного мозга.

При опухолях средней трети пищевода в качестве основного лечения все больше и больше применяется лучевая терапия, иногда в сочетании с операцией. Некоторые хирурги полагают, что операция протекает легче, и долговременные ее результаты лучше при проведении предоперационного облучения. В техническом плане предоперационную и радикальную лучевую терапию опухолей средней трети пищевода проводить легче, чем опухолей верхней трети пищевода. Как и в отношении опухолей верхней трети пищевода, в настоящее время синхронная химио- и лучевая терапия широко применяются для средней трети пищевода; в нашем центре стандартом лечения является сейчас комбинация митомицина С и 5-ФУ.

В случае рака нижней трети пищевода часто предпочтительна операция, при этом реконструкция, обычно проводимая с мобилизованным , менее сложна.

При раке нижней трети пищевода существует риск того, что желудок будет затронут опухолью и окажется не подходящим для проведения реконструкции. Для неоперабельных опухолей полезной может быть лучевая терапия.

Осложнения при лечении опухолей всех отделов могут быть непростыми или даже тяжелыми как в случае лучевой терапии, так и при операции. Радикальная лучевая терапия часто сопровождается радиационным воспалением пищевода (эзофагитом), требующим лечения щелочными или аспирин-содержащими суспензиями для местного воздействия на воспаленную слизистую пищевода.

Возможные более поздние осложнения включают радиационное повреждение спинного мозга и легких, что ведет к радиационному пульмониту и иногда одышке, кашлю и уменьшению дыхательной емкости, но в повседневной практике такие явления редки. Фиброз и рубцевание пищевода приводят к его стриктуре, из-за чего может потребоваться расширение для сохранения раскрытого состояния пищевода. Несмотря на вышеизложенные факты, большинство больных переносят такое лечение на удивление хорошо, даже при применении химиотерапии.

К хирургическим осложнениям относятся стриктура пищевода и несостоятельность анастомоза, в результате этого - медиастинит, пульмонит и сепсис, иногда приводящие к смерти больного.

У больных с дисплазией высокой степени в пищеводе Барретта многообещающим оказалось использование фотодинамической терапии. Пока еще данные собраны по небольшому числу больных, но такой способ лечения уже признан Национальным институтом клинического искусства (NICE) подходящим в некоторых случаях.

Паллиативное лечение рака пищевода

Паллиативное лечение при раке пищевода может быть очень полезным с применением Целестинского или другого постоянного протеза, лучевой терапии или лазерного лечения (а также их обоих), или иногда при обходной операции, без попытки удалить место первичной опухоли, но с созданием альтернативного канала. Для пациентов, которых нельзя подвергать радикальной операции и лучевой терапии, нужно всегда рассматривать возможность паллиативного лечения, особенно в случаях тяжелой дисфагии. Умеренные дозы облучения могут приводить к выраженным клиническиим улучшениям.

В опытных руках проведение Целестинской или растяжимой пищеводной трубки с металлической сеткой является относительно безопасной и эффективной процедурой, которую можно сочетать с лучевой терапией. Распространенные проблемы при введении трубки включают ее перемещение, желудочно-пищеводный свищ (иногда связанный с попаданием в легкие содержимого желудка), загрудинные боли и дискомфорт. Осложнения при паллиативном облучении минимальны, так как используются низкие дозы: обычно благотворно влияет лечение дозой 30 Гр на протяжении 2-недельного периода, если дисфагия не тотальная, и высокие дозы редко бывают нужны. В нашем центре широко используется внутрипищеводная брахитерапия, предлагающая простую и быструю альтернативу.

6983 0

Несмотря на прогресс, наблюдаемый при лучевой и химиотерапии, единственно радикальным способом лечения рака пищевода остается хирургический. Даже на ранней стадии рак пищевода может быть излечен только хирургическим путем. Поэтому основным направлением работы по улучшению отдаленных результатов лечения является активное выявление «раннего» рака пищевода и соответственно раннее радикальное хирургическое вмешательство. Однако современный уровень развития хирургии позволяет значительно расширить показания к оперативным вмешательствам и при «позднем» раке пищевода, сделать их более радикальными за счет расширения границ резекции, а также использования расширенной лимфаденэктомии.

В настоящее время применяют три основных стратегических подхода к лечению рака пищевода: однокомпонентное лечение (только хирургическое или только лучевая терапия), комбинированное лечение и паллиативные эндоскопические процедуры, цель которых состоит только в восстановлении просвета пищевода в месте опухоли.

Что касается лучевой терапии, то ее проводят как при операбельном, так и при неоперабельном раке пищевода, в дополнение -к хирургической операции и самостоятельно. В первом случае курс лучевой терапии проводят и до, и после операции: до операции — для уменьшения размеров опухоли, ее девитализации и подавления регионарных метастазов. В ряде наблюдений такая тактика позволяет перевести, казалось бы, нерезектабельную опухоль в резектабельную. После операции смысл лучевой терапии — в воздействии на возможные пути и зоны метастазирования. Кроме того, при раке шейного отдела пищевода, где хирургическая операция дает, как правило, плохие результаты, лучевая терапия в настоящее время остается методом выбора.

Наибольшее распространение сейчас получает комбинированная радиохимиотерапия. Причем, кроме наружного облучения в дозе 40—60 гР с разделением ее примерно на 20—30 фракций, применяют и внутрипросветное облучение с помощью специальных зондов в дозе 8—10 Гр.

Последняя методика не свободна от специфических осложнений — образования язв и рубцовых стриктур пищевода в месте облучения. Из химиопрепаратов наряду с хорошо известными препаратами — антиметаболитами, токсическими антибиотиками, иммуномодуляторами (5-фторурацил, метотрексат, адриамицин, митомицин, блеомицин, лейковорин), применяют и новые лекарства, например препараты платины (цисплатин). Сведения об эффективности такого лечения противоречивы: сообщаются результаты от хороших , сравнимых с эффектом эзофатэктомии 5-летняя выживаемость около 20 %, до плохих .

При неоперабельном раке пищевода лучевая и химиотерапия являются единственной надеждой продлить жизнь больного. Известно, однако, что раковые опухоли отвечают на такое лечение по-разному, а качество жизни больных может сильно страдать. Дело в том, что дисфагия от лучевого отека тканей усиливается, может возникнуть полная непроходимость пищевода. Поэтому перед проведением курса лучевой терапии создание гастростомы обязательно. Кроме того, у подобных пациентов отрицательное воздействие этих видов терапии на иммунную систему и кроветворение бывают выражены в наибольшей степени.

Показания к операции устанавливают с учетом данных обследования, принимая во внимание как локализацию, распространенность опухоли и наличие метастазов и осложнений (свищ), так и общее состояние пациента. Опухоль может быть резектабельной (что определяется в основном только во время вмешательства), но тяжелые сопутствующие заболевания и преклонный возраст больного не позволяют производить радикальную операцию.

Общеизвестно, что рак шейного и верхнегрудного (выше дуги аорты) отделов пищевода протекает особенно злокачественно: опухоль часто прорастает жизненно важные органы (чаще всего трахею) и рано метастазирует. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения подобных больных заставили большинство хирургов отказаться от резекции пищевода в пользу лучевой терапии. Понятно, что при выявлении рака такой локализации в ранней стадии можно и нужно делать радикальную операцию. К сожалению, такие решения принимаются очень редко.

В хирургическом лечении рака пищевода применяют два основных типа радикальных вмешательств: двух- и одномоментные. К первым относится широко распространенная до недавнего времени экстирпация пищевода по Добромыслову—Тореку. Пищевод при этом резецируют через правосторонний трансторакальный доступ. Аборальный конец пищевода ушивают наглухо, оральный конец выводят на шею в виде концевой эзофагостомы. Для питания накладывают гастростому. Таким образом, операцию осуществляют из трех доступов. По прошествии нескольких месяцев после улучшения общего состояния больного и при отсутствии признаков метастазирования выполняют второй, восстановительный этап операции.

Обычно искусственный пищевод формируют из сегмента толстой кишки, располагая его в загрудинном тоннеле. Основным недостатком подобного вмешательства наряду с довольно высокой смертностью является низкое качество жизни больных, перенесших операцию. Обычно восстановительный этап операции удается выполнить не более чем у!/3 пациентов — остальные обречены доживать до смерти с пищеводным и желудочным свищами.

Наибольшее распространение в настоящее время при раке пищевода получили одномоментные радикальные операции.
1. Малоинвазивные эндоскопические методики:
а) эндоскопическая электрорезекция опухоли — выполняется при полиповидном раке с помощью полипэктомической петли;
б) эндоскопическая мукозэктомия — выполняется при «уплощенной» опухоли и представляет собой электрорезекцию участка пораженной слизистой оболочки через эндоскоп также с помощью полипэктомической петли по принципу «приподнимание и резекция» или «присасывание и резекция»;
в) эндоскопическая лазерная деструкция — коагуляция лучом лазера пораженного участка слизистой оболочки через эндоскоп; недостатком методики является невозможность последующего гистологического исследования;
г) фотодинамическая терапия — основана на разрушении опухоли свободными радикалами, высвобождающимися при облучении ее видимым светом через эндоскоп после внутривенного введения фотосенсибилизатора;
д) инъекционные методы — основаны на введении непосредственно в опухоль и окружающие ткани цитотоксических и иммуномодулирующих препаратов с помощью эндоскопической иглы.
2. Операции резекции пищевода в различном объеме и одномоментной эзофаго пластики.

Что касается малоинвазивных эндоскопических методик лечения раннего рака пищевода, то они только недавно начали разрабатываться за рубежом . Мы считаем их неоправданными и опасными процедурами, в корне противоречащими принципам онкологического радикализма, поэтому подробно не рассматриваем. Мы считаем, что показания к таким операциям могут быть лишь специфическими и очень редкими: например, случайное выявление раннего рака пищевода у неоперабельного по другим причинам больного.

Существуют различные точки зрения на выбор оптимальной методики радикальных хирургических операций при раке пищевода. Так, многие хирурги применяют резекцию пищевода с лимфаденэктомией из двух доступов по Льюису (лапаротомия и правосторонняя торакотомия). При этом резецируют кардию и часть малой кривизны желудка, нижнегрудной и среднегрудной отделы пищевода и формируют эзофагогастроанастомоз в правой плевральной полости. Правомочным считается также способ резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомией с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом через левосторонний торакофренолапаротомный доступ по Гэрлоку.

Многие применяют также операцию из трех доступов для суб- и тотального удаления пищевода и проведения желудочного трансплантата на шею внутриплевральным путем по Накаяма или ретростернально по Акияма (лапаротомия, правосторонняя торакотомия и разрез на шее). При этом в настоящее время также производят расширенную лимфаденэктомию. Каждой из этих операций присущи свои преимущества и недостатки. Так, операции трансторакальной резекции пищевода с внутриплевральным анастомозом опасны не только из-за частых серьезных сердечно-легочных осложнений, но также из-за возможности смертельного исхода при развитии несостоятельности швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустья.

Одной из наиболее приемлемых методик радикального вмешательства при раке пищевода является его субтотальная резекция через абдоминоцервикальный (трансхиатальный) доступ с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой лзоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка с анастомозом на шее. При невозможности использования желудка для пластики искусственный пищевод формируют обычно из сегмента толстой кишки. Специальные инструменты, сшивающие аппараты, особые приемы и приспособления позволяют в большинстве случаев выполнить радикальное вмешательство, которое сравнительно легко переносится больными и после которого отмечаются небольшое число послеоперационных осложнений и низкая смертность (около 4 %).

При этом 5-летняя выживаемость достигает 26—28 %, что является очень хорошим показателем, принимая во внимание тот факт, что больные раком пищевода подвергаются операции, как правило, в запущенной стадии болезни. Необходимо заметить, что подобная операция показана лишь при локализации опухоли ниже уровня бифуркации трахеи. Если опухоль расположена на уровне бифуркации или выше, операцию следует делать из трех доступов — переднебоковая торакотомия справа, лапаротомия и разрез на шее.

В последнее время для мобилизации пищевода и выполнения лимфодиссекции используют также и видеотехнику. Определенное распространение получают также малоинвазивные торакоскопические методики резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомией. Опыт применения подобных новых технологий пока невелик, получены обнадеживающие непосредственные результаты, но необходимо дальнейшее изучение.

Таким образом, радикальная операция при раке пищевода с хирургических и онкологических позиций должна отвечать следующим требованиям:
1. Операция должна быть одномоментной, т.е. включать как радикальный, так и реконструктивный этапы.
2. Принимая во внимание магистральный тип строения лимфатической системы пищевода, инфильтративный рост опухоли, интрамуральное метастазирование, следует выполнять суб- или тотальную резекцию пищевода (с пересечением его на шее).
3. Учитывая широкое регионарное лимфогенное метастазирование рака пищевода, радикальные операции необходимо сочетать с расширенной лимфаденэктомией, т.е. удалять лимфатические коллекторы не только из средостения, но и из живота и на шее.
4. Наиболее подходящим органом для замещения удаленного пищевода является желудок. При этом в целях онкологического радикализма следует удалять кардию и малую кривизну как зоны регионарного метастазирования. Таким образом, оптимальным трансплантатом является изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка.
5. Путь проведения трансплантата на шею может быть загрудинным и заднемедиастинальным. Преимущество первого — профилактика сдавления трансплантата в случае рецидива рака в средостении. Основной недостаток — значительно большая длина этого пути по сравнению с заднемедиастинальным.

Отдельного рассмотрения заслуживает расширенная лимфаденэктомия при раке пищевода, выполняемая в сочетании с суб- и тотальной его резекцией. Лимфаденэктомия или лимфодиссекция представляет собой лечебную манипуляцию, состоящую в удалении регионарных для пораженного органа лимфатических коллекторов. Цель лимфаденэктомии — удаление всех выявленных макро- и микроскопических очагов.

Она реализуется путем ликвидации всех фокусов вероятного опухолевого поражения лимфатической системы, т.е. не только уже явно пораженных лимфоузлов, но и тех, которые могли бы быть поражены в настоящий момент. Таким образом, лимфаденэктомия имеет не только лечебный, но и превентивный характер.

В соответствии с анатомическим расположением основных лимфатических коллекторов пищевода выделяют цервикальную, медиастинальную и абдоминальную лимфаденэктомию. Различают также принципиальную (систематическую, последовательную) и расширенную (радикальную, адекватную) лимфаденэктомию.

Под принципиальной лимфаденэктомией понимают удаление заранее определенных групп лимфоузлов независимо от наличия или отсутствия в них видимых изменений. Под расширенной лимфаденэктомией понимают удаление лимфатических коллекторов всех трех регионов метастазирования рака пищевода: шейного, медиастинального и абдоминального.

Лимфаденэктомия закономерно удлиняет время операции, но при тщательном соблюдении адекватной методики и техники, деликатном обращении с тканями и органами под обязательным визуальным контролем эта процедура не увеличивает числа интра- и постоперационных осложнений. Напротив, многочисленными исследованиями доказано, что расширенная лимфаденэктомия значительно улучшает прогноз при раке пищевода.

При нерезектабельной опухоли пищевода оправдано выполнение паллиативных шунтирующих операций, таких как загрудинная субтотальная эзофагопластика толстой кишкой. Обеспечивая значительно более высокое качество жизни по сравнению с простой гастростомией, такие операции дают возможность проведения адьювантного лечения (лучевая или химиотерапия).

Только лучевую терапию проводят в настоящее время в основном неоперабельным больным. У остальных пациентов целым рядом исследователей признается целесообразным комбинировать такое лечение с хирургическим, особенно при запущенньгх стадиях рака пищевода. При этом лечение показано как до, так и после операции; другие схемы включают оба способа адьювантной терапии, которые, по мнению многих исследователей, в состоянии значительно улучшить отдаленные послеоперационные результаты.

При неудалимых опухолях у дряхлых пациентов методом выбора могут стать паллиативные эндоскопические вмешательства, такие как дилатация злокачественного стеноза, лазерная реканализация и электродеструкция опухоли, а также эндопротезирование пищевода. Условием для проведения подобных процедур является отсутствие осложнений в виде распада опухоли, кровотечения, пищеводного свища.

Противопоказанием к проведению эндоскопических методов восстановления проходимости пищевода может явиться общее тяжелое состояние пациента, не позволяющее выполнить исследование и вмешательство, а также ожидаемая очень короткая продолжительность жизни больного [Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999].

Чаще всего при неоперабельном раке, вызывающем дисфагию, выполняют эндопротезирование пищевода. Для этого под эндоскопическим контролем проводят бужирование опухоли пищевода полыми бужами по металлической струне-проводнику, а затем в сформированный канал помещают пластмассовую трубку одной из предложенных конструкций и оставляют ее в пищеводе на долгое время (рис. 53). Если такое паллиативное вмешательство по каким-либо причинам невозможно, последним способом облегчения состояния больного является наложение гастростомы для питания.

Рис. 53. Стент, введенный через зону опухоли нижней трети пищевода в желудок (обзорная рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости).

Одним из основных терапевтических методик, помогающих в избавлении от карциномы пищеводного канала, является радиоактивное облучение аномальных опухолевых структур. Лучевая терапия при раке пищевода давно доказала свою высокую результативность. В клинической практике онкологов имеются этому неоспоримые доказательства, основывающиеся на том, что у пациентов, имеющих в верхнем отделе ЖКТ злокачественное новообразование, после прохождения ими курса ЛТ значительно повышаются показатели выживаемости.

Такой метод терапевтического воздействия на недоброкачественные опухолевые структуры даёт видимые результаты не только в то время, когда злокачественный процесс находится на 1 стадии своего развития, но и при запущенных формах болезни, так как способен облегчать негативную симптоматику.

Лучевая терапия при раке пищевода имеет большое преимущество по сравнению с курсом химии, которое заключается в намного меньших побочных эффектах при высокой результативности. Помимо этого особенностью ЛТ считается и то, что он при некоторых разновидностях онкологического процесса, поразившего пищеварительный тракт, оказывается эффективнее оперативного вмешательства. Специалистами данный факт связывается с механизмом действия облучения на опухоль.

Метод терапевтического воздействия

Морфологические изменения, которые происходят в подвергнувшихся аномальным изменениям тканях, состоят из трёх следующих этапов:

• начальное повреждение карциномы;
• развитие процесса некроз (отмирания) тканей, подвергшихся мутации;
• замещение разрушенных ионизирующим излучением клеток опухоли здоровыми структурами.

Гибель аномальных новообразований происходит на клеточном уровне и имеет непосредственную связь с разрушением при помощи радиационных рентгеновских или и бета лучей ДНК мутировавших клеток, что приводит к сбою в них всех обменных процессов. Но тканевый некроз начинается далеко не сразу, поэтому результаты такого терапевтического воздействия (снижения остроты болезненных ощущений и прекращения разрастания клеточных структур) оцениваются специалистами спустя какое-то время после проведения лечебных процедур, что также считается одной из особенностей лучевой терапии.

Важно! Лучевая терапия, направленная на уменьшение размеров карциномы, имеет наибольшую эффективность при использовании для её проведения ионизирующего излучения. Именно такие лучи обладают способностью оказывать повреждающее воздействие исключительно на аномальные клетки больного органа, не затрагивая здоровые тканевые структуры.

Виды лучевой терапии

ЛТ, применяемая непосредственно для избавления пациента от активного роста «взбесившихся» клеточных структур, подразделяется на несколько разновидностей, каждая из которых приносит пользу только в конкретном клиническом случае.

Радиологи в своей клинической практике используют следующие виды облучения:

1. Дистанционный. Терапевтическое воздействие производится посредством находящегося рядом с телом онкобольного источника излучения. Для того, чтобы данная процедура была более эффективной, перед ней проводится компьютерная томография, позволяющая смоделировать предполагаемые действия в трёхмерном виде. Это даёт специалисту возможность направлять радиационные лучи на очаг поражения более точно.
2. Внутренний (). Данный метод ЛТ проводится посредством введения излучателя внутрь больного органа, что позволяет достигать прямого воздействия на аномальные ткани, не затрагивая при этом здоровые структуры и кожные покровы. Основным плюсом такой методики является снижение радиоактивного влияния излучения, и возможность проводить процедуру более высокими дозами радиации.
3. Сочетанный. Проводится для усиления эффективности лечения и заключается в одновременном использовании дистанционного и внутреннего видов излучения.

Также лучевая терапия при раке пищевода подразделяется ведущими онкологами на радикальную, проводимую с целью максимального излечения онкобольного большими дозами радиации, применяемую при неоперабельных опухолях для продления жизни пациента и симптоматическое лечение, позволяющее снизить тяжёлые проявления болезни. Какой из видов ЛТ выбрать в каждом конкретном случае, находится в компетенции специалиста, способного на основании результатов учесть все нюансы, касающиеся назначения данных лечебных процедур.

Противопоказания к проведению лучевой терапии

Хотя облучение и считается одним из самых эффективных методов противоопухолевой терапии, проведение его не всегда допустимо.

Лечение раковых опухолей пищеводного канала радиационными лучами имеет некоторые противопоказания, которые заключаются в следующем:

• признаки раковой интоксикации на фоне общего тяжёлого состояния и лихорадки;
• прободение стенок пищевода или состояние, близкое к их перфорации;
• ярко выраженная (сильное истощение организма);
• внутренние кровотечения в системе ЖКТ;
• анемия.

В том случае, когда процесс прорастания злокачественного новообразования происходит только на уровне регионарных лимфоузлов, специалисты не видят препятствий к проведению ЛТ. Необходимо упомянуть и об имеющихся у этой разновидности лечения ограничениях. Оно строго индивидуализируется (уменьшается доза и усиливается врачебный контроль за каждым конкретным пациентом) при наличии в его анамнезе таких патологий, как туберкулёз в активной форме, сердечная недостаточность, изменения в составе крови, почечные заболевания.

Показания к проведению лучевой терапии

Чаще всего облучение применяется в том случае, когда у онкобольного диагностирован .

Основными критериями, служащими ведущим онкологам основанием для установления показаний к ЛТ у пациентов с карциномой пищеварительного канала, являются следующие показатели:

• диагностически подтверждённый диагноз рака;
• небольшие размеры злокачественного поражения;
• отсутствие метастазирования в отдалённые лимфатические узлы и внутренние органы;
• общее состояние онкобольного находится в удовлетворительном состоянии (отсутствие патологических физиологических отклонений от нормы).

Лучевая терапия при должна подбираться в индивидуальном прядке. Ведущий пациента онколог в обязательном порядке должен учитывать такие факторы, как возраст пациента и размеры опухолевой структуры. Но если у человека обнаруживается , такое лечение бывает нерентабельным даже при наличии всех показаний, так как данная разновидность опухоли, называемая ещё железистым раком, к облучению ионизирующими лучами практически не чувствительна.

Подготовка и проведение лучевой терапии

Перед тем, как начать лечение рака пищевода посредством лучевой терапии, лечащий врач и радиоонколог тщательно планируют предстоящий человеку курс радиотерапии. При составлении протокола лечения они выделяют зону непосредственного облучения и рассчитываю суммарную дозу радиации, напрямую зависящую от стадии рака пищевода. При проведении этих расчётов в обязательном порядке учитываются результаты проведённых МРТ и КТ, позволяющие наиболее точно определить размеры новообразования. Выбранная площадь воздействия размечается микроскопическими татуировками и определяется зона обработки. Процесс планирования может занимать от нескольких минут до двух часов. Будет проведено КТ или МРТ для точного определения опухоли и структур вокруг нее.

Важно! Для достижения наилучших результатов в подготовительные мероприятия должна быть включена процедура моделирования, целью которой является подбор оптимального положения тела пациента во время каждого сеанса. Все действия проводятся на оборудовании, имеющем большое сходство с натуральным излучателем. Человек во время её проведения располагается точно так, как будет лежать во время настоящей терапевтической процедуры, а специалист отмечает это в протоколе лечения. Предварительный подбор подходящего положения очень важен, так как обеспечивает онкобольному комфортное нахождение в неподвижном состоянии во время длительного сеанса ЛТ.

Тактика проведения процедуры облучения

После того, как подготовительные процедуры будут закончены, радиоонкологу может потребоваться 1-2 дня для уточнения всех нюансов лечебного облучающего курса, заключающихся в выборе типа излучения, за подачу которого отвечает линейный ускоритель, подающий пучки заряженных частиц. Он может быть как вращающимся, так и неподвижным, что также связано с медицинскими показаниями больного.

Сама процедура проходит следующим образом:

• пациента проводят в кабину и укладывают в предварительно выбранной позе на специальный стол, где он должен будет лежать в неподвижности, но без особого напряжения, во время всего сеанса (15-30 минут);
• медперсонал переходит в соседнюю комнату, откуда производится включение аппаратуры. Общение врача и пациента будет проходить через соединяющее помещения окошко или телевизор;
• процедура полностью безболезненна, но всё-таки онкобольным, проходящим курс лучевой терапии, радиологи перед каждым сеансом напоминают, что при малейшем недомогании об этом следует сообщить по громкой связи доктору, а не предпринимать самостоятельные меры по его устранению.

Все терапевтические мероприятия, проводимые при помощи ионизирующего излучения, подбираются в зависимости от этапа развития в пищеводном канале злокачественного процесса. Так, лучевое лечение рака пищевода на 2 стадии, выполняется непосредственно в предоперационном периоде, с помощью концентрированной ЛТ. Именно использование излучения высокой концентрации при этой степени недуга позволяет практически в 2 раза улучшить результаты лечения по сравнению с тем, если бы проводилось одно хирургическое вмешательство.

Лучевая терапия при раке пищевода 3 стадии, когда злокачественные структуры прорастают сквозь всю стенку пищеводного канала, а также присутствует множественное метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, должна быть сочетанной, то есть проводиться одновременно как снаружи, так и изнутри поражённого органа. Только так возможно наиболее полно «выжечь» аномальные клеточные структуры и уменьшить новообразование в размерах до достижения им степени операбельности.

Лучевая терапия при раке пищевода 4 стадии проводится исключительно для облегчения общего состояния онкобольного и снижения мучительных проявлений недуга – нестерпимых болей, внутренних кровотечений, обструкции (непроходимости) пищеводного канала. Паллиативное лечение лучевой терапией назначается в том случае, когда установлен факт неизлечимости пациента, у которого ярко выражены признаки болезни, поддающиеся купированию с помощью ионизирующего излучения.

Курсы, схемы

Излечить полностью или значительно продлить сроки жизни пациента возможно только в том случае, когда будет применяться правильно подобранная терапия. Это касается как , так и облучения или . Использование в лечебных целях ионизирующего излучения предусматривает определённые его курсы и схемы, назначаемые каждому конкретному пациенту в индивидуальном порядке. Дозы лучевой терапии при раке пищевода должны в обязательном порядке варьироваться во времени.

В настоящее время радиологи применяют однократное (протонное), фракционированное (дистанционное) и непрерывное (внутриполостное) облучение. Чаще всего в клинической практике используют фракционирование, которое заключается в воздействии на организм человека общей суммарной дозы радиации в 45-60 Гр (Грей, количественная единица поглощенного человеческим организмом ионизирующего излучения).

Проводится по следующим схемам:

1. Мелкая. Облучение проводится 5 дней в неделю в каждый из которых человек получает минимальную дозу радиации равную 1,8-2,0 Гр.
2. Средняя. Пациент получает дозу излучения, составляющую 4,0-5,0 Гр в день трижды в неделю.
3. Крупная. 1 или 2 раза в неделю человека облучают 8,0-12,0 Гр радиации.

Самое большое значение в лучевой терапии отводится величине дозы за фракцию. Чем она крупнее, тем более результативна. Также необходимо иметь в виду, что ЛТ карциномы пищеводного канала проводится обычно по расщеплённому курсу, который включает в себя 2 этапа с обязательным перерывом между ними, составляющим 3 недели. На первом этапе человек получает облучение в 36-40 Гр, а на втором в 30-34 Гр.

Важно! Для того, чтобы последствия облучения были минимальными, оно проводится несколькими сеансами. Это даёт возможность организму человека адаптироваться к воздействию радиационного излучения и восстановиться.

Дополняющее лечение

Лучевая терапия при раке пищевода всегда проводится совместно с другими видами лечения – оперативным вмешательством и/или . Использование в лечебных целях таких одновременных лечебных протоколов значительно повышает эффективность ЛТ и приводит пациента к скорейшему наступлению ремиссии в патологическом состоянии. Для неоперабельных больных единственным шансом на продления жизни становится сочетание ионизирующего излучения с химией, так называемое паллиативное лечение.

Его проводят по следующей стандартной схеме:

• 1 день – в/в вводится Циспластина и физраствор, после чего проводится облучение. Для каждого конкретного пациента используется индивидуальная доза радиации, рекомендованная специалистом.
• 2,3,4,5 день начинается с ЛТ, а затем онкобольному на протяжении суток прокапывают Фторурацил.

После того, как завершится курс облучения, применяют ещё 4 цикла химии. Такая химиолучевая терапия в современной клинической практике является непреложным стандартом лечения неоперабельных карцином пищеводного канала. Но следует помнить, что она показана не всем пациентам. В связи с тем, что у данного курса имеется высокий риск развития серьёзных осложнений, его не применяют у больных с выраженной кахексией и наличием определённых сопутствующих заболеваний.

Реабилитация: питание, возможные диеты

При проведении курса ЛТ, уничтожающего раковую опухоль пищеводного канала, в здоровых клеточных структурах происходят некоторые изменения, связанные с разрушением генетического аппарата. Помимо этого в них накапливаются свободные радикалы кислорода, обладающие ярко выраженным разрушительным действием, способным в короткие сроки спровоцировать гибель клетки. Для уменьшения негативного воздействия ионизирующего излучения специалисты рекомендуют усилить витаминизацию организма, так как многолетними клиническими исследованиями доказано, что некоторые витаминные группы, а именно А, С и Е обладают антиоксидантными свойствами, блокирующими разрушающее действие свободных радикалов.

Также пациентам, у которых и проводится лучевая терапия, необходимо придерживаться некоторых правил в коррекции пищевого рациона:

• все блюда в ежедневном меню должны быть разнообразными и высококалорийными;
• кушать следует часто, но маленькими порциями и именно в то время, когда хочется, а не принуждать себя к соблюдению строгого режима питания;
• в промежутках между основными приёмами пищи необходимо употреблять йогурты, цельное молоко с добавлением сахара и масла, кефир высокой жирности;
• усилить питьевой режим соками, лучше всего натуральными.

Выполнение этих рекомендаций позволит поддержать ослабленный радиационной терапией организм и добиться максимальной результативности проводимого лечения. , как во время, так и после ЛТ подразумевает обязательный учёт влияния на тканевые структуры и внутренние органы ионизирующего изучения. Специалисты при проведении такого лечебного курса рекомендуют в обязательном порядке включать в рацион варёное мясо, каши (пшеничную, овсяную, рисовую, гречневую) творог, сваренные вкрутую яйца, картофельное пюре, свежее молоко и ягодные кисели. Категорически недопустима жареная, жирная, острая и копчёная пища, так как она для повреждённого пищевода является канцерогеном.

Осложнения и последствия лучевого лечения рака пищевода

При ЛТ карциномы пищеводного канала у облучаемого человека могут возникать достаточно серьёзные осложнения, связанные с лучевой реакцией, провоцирующей в зоне воздействия радиации возникновение органических и функциональных изменений тканевых структур. Специалистами отмечается тот факт, что к лечебным мероприятиям с помощью ионизирующего излучения следует подходить очень серьёзно, так как любая погрешность в терапевтическом курсе может привести к неприятным последствиям.

Чаще всего отмечаются следующие нарушения:

1. Изменение состава крови, характеризующееся уменьшением кровяных телец, лимфоцитов и лейкоцитов, а также развитием склонности к тромбообразованию.
2. Диспепсические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта – диарея, рвота, сухость и ощущение металлического привкуса во рту.
3. Сбои в работе ЦНС – проблемы со сном, появление острых головных болей, апатия и раздражительность.
4. Нарушение дыхательной и сердечной деятельности.

Но, несмотря на сопутствующие осложнения, отказываться от предлагаемого доктором лечения ни в коем случае не следует, так как правильно и без погрешностей выполненная лучевая терапия при раке пищевода прогноз заболевания делает более благоприятным. А для того, чтобы не допустить возникновения опасных осложнений, необходимо во время лечения еженедельно сдавать кровь на анализ, полноценно питаться и как можно больше бывать на свежем воздухе, совершая пешие прогулки.

Информативное видео

С момента открытия эффекта воздействия ионизирующих излучений подавляющего рост опухолевых тканей делались попытки использования их для лечения рака пищевода. В некоторых случаях удавалось достичь положительного эффекта в виде уменьшения болей, улучшения проходимости пищевода, а также увеличения продолжительности жизни у некоторых больных. Но только с развитием радиобиологии, физики ионизирующих излучений, дозиметрии, новых технических средств и источников излучения появилась возможность научно обосновать проведение лучевого лечения.

В настоящее время лучевое лечение широко применятся как для радикального так и для паллиативного лечения рака пищевода. Чаще всего используется гамма-излучение, тормозное излучение быстрые электроны.

Методы подведения излучения к патологическому очагу зависят от энергии излучения и аппаратуры, находящейся в распоряжении врача-радиолога.

Облучение может проводиться как дистанционно (через кожу), так и контактным методом (так называемая брахитерапия), когда источник излучения вводится прямо в просвет пищевода непосредственно к опухоли.

Применяются различные варианты дистанционного статического или подвижного облучения источниками излучений. Источники Сs137, Со60 используются также для внутриполостного облучения.

Задача облучения заключается в создании в заданном объеме средостения дозного максимума, имеющего форму кругового цилиндра диаметром 6-8 см длиной 18-20 см, в тех случаях, когда облучается весь пищевод. При этом дозный максимум должен включать всю опухоль, возможные участки внутристеночного метастазирования, а также околопищеводные зоны регионарных лимфатических узлов.

В тех случаях, когда поражены нижние отделы пищевода в объем облучения целесообразно включать паракардиальные зоны, малый сальник и зону левых желудочных лимфатических узлов.

Оптимальная поглощенная доза в очаге, при которой наблюдается полная резорбция опухоли пищевода, составляет 60-70Гр при облучении 5 раз в неделю и разовой очаговой дозе 1,5-2 Гр при классическом фракционировании дозы. При других вариантах фракционирования дозы, подводимые в течение дня, могут меняться, как могут меняться и разовые очаговые дозы.

При статическом облучении кожные поля располагаются по периметру грудной клетки, количество полей при гамма-облучении 34,1-2 - при использовании источников высоких энергий. При подвижном облучении ротация проводится в пределах 180-360 градусов.

Внутриполостное облучение осуществляется путем введения радиоактивных источников в просвет специального зонда, устанавливаемого в просвет пищевода в зоне расположения опухоли.

Положение носителя в пищеводе контролируется с помощью рентгенологического исследования. Чаще всего используется сочетание внутриполостного и наружного облучения. При этом достигается более оптимальное дозное распределение поглощенного излучения, чем при каждом из используемых вариантов облучения.

Сочетания внутриполостного и наружного облучения могут быть различными. Например, при достаточной ширине просвета пищевода сначала может использоваться внутриполостное облучение, а затем наружное. При выраженном стенозе пищевода лечение должно начаться с наружного облучения. Совместное использование дистанционной и контактной лучевой терапии носит название сочетанной лучевой терапии.

Необходимо отметить, что с повышением очаговой дозы наряду с повышением эффекта от лечения наблюдается увеличение частоты и тяжести осложнений.

Иногда в связи с выраженной дисфагией перед началом лучевой терапии приходится накладывать больному гастростому для питания. Кроме того во время операции возможно проведение качественной ревизии зон регионарного метастазирования ниже диафрагмы и, соответственно, появляется возможность обоснованно выбрать радикальное или паллиативное лечение. После эффективного завершения лечения гастростома может быть закрыта.

В последние годы все большее внимание онкологов привлекает возможность повышения эффективности лучевого лечения путем использования комбинации с использованием цитостатических препаратов и препаратов, увеличивающих чувствительность опухолевой ткани к облучению (радиосенсибилизаторов).

Использование цитостатических препаратов направлено, в основном, на возможность митотической синхронизации клеток опухоли и подведение дозы облучения в момент наибольшей уязвимости клеток. В качестве синхронизатора используется в последнее время 5-фторурацил, а в качестве радиосенсибилизатора - препараты платины.

Противопоказаниями к проведению лучевого лечения являются наличие перфорации опухоли и отдаленные метастазы в другие органы (в печень, почки, легкие).

Наличие множественных метастазов в шейно-надключичных, паракардиальных, левых желудочных и малом сальнике делает лучевое лечение в самостоятельном виде малоперспективным.

Наличие туберкулеза легких в активной форме также обычно служит противопоказанием к проведению лучевой терапии т. к. на фоне облучения быстро наступает генерализация или резкое обострение туберкулезного процесса.

Нарушения сердечной деятельности и функции почек, гипертоническая болезнь, острые воспалительные заболевания и изменения крови (лейкопения, анемия, лимфопения и т. д.) также ограничивают возможность проведения лучевого лечения.

Паллиативное лучевое лечение возможно у большинства больных раком пищевода, особенно оно показано после неудачной попытки хирургического лечения-пробной торакотомии.

Обезвоженных, истощенных и ослабленных больных необходимо специально готовить к лучевой терапии внутривенными инфузиями белковых препаратов, растворов электролитов, небольших количеств крови или ее компонентов. Хотя лечение таких больных редко бывает успешным.

Во время лучевого лечения больным назначают высококалорийную диету, богатую белками и витаминами. Пища должна быть теплой, полужидкой или жидкой консистенции и приниматься часто, мелкими порциями.

Отдаленные результаты лучевого лечения больных раком пищевода весьма далеки от оптимальных и ни в коей мере не могут считаться удовлетворительными.

Общий показатель 5 летней выживаемости колеблется от 3,5 до 8,5%. Даже использование разных вариантов фракционирования дозы позволило увеличить показатель пятилетней выживаемости при II стадии только до12,5±2,7%. Использование только тормозного излучения с В-протонами позволило получить показатель трехлетней выживаемости 15,5± 5,4%.

+7 495 66 44 315 - где и как вылечить рак

Лечение рака молочной железы в Израиле

Сегодня в Израиле рак молочной железы поддается полному излечению. По данным израильского министерства здравоохранения, в настоящее время в Израиле достигнута 95% выживаемость при данном заболевании. Это - самый высокий показатель в мире. Для сравнения: по данным Национального Канцер Регистра заболеваемость в России в 2000г по сравнению с 1980г увеличилась на 72%, а выживаемость составляет 50%.