Когнитивная терапия ее цели и теория. Когнитивная психотерапия аарона бека. супервизорский практикум А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян

В своей монографии «Когнитивная терапия и эмоциональное расстройство» (1976) А. Бек высказывает принципиально новый подход к коррекции эмоциональных нарушений, отличный от традиционных школ психоанализа и поведенческой терапии.

Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на самого себя и свои проблемы. Клиента учат возможности увидеть в себе индивида, склонного рождать ошибочные идеи, но и способного отказаться от ошибочных идей или их исправить. Только определив или исправив ошибки мышления, клиент может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.

Главная идея когнитивной психокоррекции А. Бека состоит в том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации. В результате рождаются программы поведения. Человек выживает, получая информацию из окружающей среды, синтезируя ее и планируя действия на основе этого синтеза, т.е. вырабатывая самостоятельно программу поведения.

Программа может быть нормальной (адекватной) или неадекватной. В случае когнитивного сдвига в переработке информации начинает формироваться аномальная программа. Например, получив определенный опыт в некоторых жизненных ситуациях, люди начинают тенденциозно интерпретировать свой опыт: человек, для которого идея возможной внезапной смерти имеет особое значение (в связи с тем, что он потерял кого-то из близких родственников), может, пережив угрожающий эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигнал наступающей смерти. У него развивается тревожное состояние,

которое может перерасти в болезненно-тревожное, при этом его программа поведения активируется программой выживания. Из всего поступающего потока информации будут выбираться «сигналы опасности» и блокироваться «сигналы безопасности». И в результате на относительно незначительные стимулы клиент начинает реагировать как на сильную угрозу, отвечая эмоционально и поведенчески неадекватно.

Активированная программа за когнитивный сдвиг в переработке информации. Нормальная программа правильно воспринятых и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «панической программой» и т.д. Когда это случается, человек начинает испытывать симптомы тревоги, депрессии или паники.

А. Бек считает, что у каждого человека в когнитивном функционировании имеется свое слабое место — «когнитивная уязвимость». Именно она располагает человека к психологическому стрессу.

Личность (по А. Беку) формируется схемами или когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения. Эти схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. Каждый человек формирует собственную концепцию себя, других, мира и концепцию своего существования в мире. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом человека и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей, позиций.

Схемы являются устойчивыми когнитивными структурами, которые становятся активными при действии специфических стимулов, стрессов или обстоятельств. Схемы могут быть как адаптивными, так и дисфункциональными. Например, в «когнитивную триаду депрессии» входят:

Негативное представление о себе («Я неприспособленный, никчемный, всеми отверженный неудачник»);

Негативный взгляд на мир (клиент убежден, что мир предъявляет чрезмерные требования к нему и воздвигает непреодолимые барьеры на пути к достижению целей и что в мире нет ни удовольствия, ни удовлетворения);

Нигилистический взгляд на будущее (клиент убежден, что переживаемые им трудности непреодолимы. Из ощущения полной безнадежности рождаются суицидные мысли).

Таким образом, эмоциональные нарушения и поведенческие расстройства рассматриваются как опосредованные когнитивными структурами и актуальными когнитивными

процессами (в которых в качестве промежуточных переменных выступает мысль-когниция).

Психологические нарушения, предшествующие этапу нейрофизиологических расстройств, связаны с аберрацией мышления. (Под аберрацией мышления А. Бек понимал нарушения на когнитивной стадии переработки информации, которые искажают видение объекта или ситуации.) Искаженные когниции, т.е. когнитивные искажения, являются причиной ложных представлений и самосигналов и, как следствие, неадекватных эмоциональных реакций.

Когнитивные искажения — это систематические ошибки в суждениях под влиянием эмоций. К ним относятся

1. Персонализация — склонность интерпретировать событие в аспекте личных значений. Например, люди с повышенной тревожностью считают, что многие события, совершенно с ними не связанные, касаются их лично или направлены против них лично. Так, встретив хмурый взгляд прихожего, клиент думает: «Он чувствует ко мне отвращение. Все при виде меня чувствуют отвращение». Таким образом, клиент переоценивает как частоту, так и степень отрицательных чувств, которые он вызывает у других людей.

2. Дихотомическое мышление. Невротизированный клиент склонен мыслить крайностями в ситуациях, задевающих его чувствительные места, например самооценку, при вероятности подвергнуться опасности. Событие обозначается только в черных или белых красках, только как хорошее или плохое, прекрасное или ужасное. Такое свойство называется дихотомическим мышлением. Человек воспринимает мир только в контрастных красках, отвергая полутона, нейтральное эмоциональное положение.

3. Выборочное абстрагирование (извлечение). Это концептуализация ситуаций на основе детали, извлеченной из контекста, при игнорировании другой информации. Например, на шумной вечеринке молодой человек начинает ревновать свою девушку, которая склонила голову к другому человеку, чтобы лучше его расслышать.

4. Произвольные умозаключения — бездоказательные или даже противоречащие очевидным фактам умозаключения Например, работающая мать в конце тяжелого рабочего дня делает вывод: «Я — плохая мать».

5. Сверхгенерализация — неоправданное обобщение на основе единичного случая. Например, клиент сделал ошибку, но думает: «Я всегда все делаю неправильно». Или после неудачного свидания женщина делает вывод: «Все мужчины

98 одинаковы. Они всегда будут ко мне плохо относиться. У меня никогда ничего не получится в отношениях с мужчинами».

6. Преувеличение (катастрофизация) — преувеличение последствий каких-либо событий. Например, клиент думает: «Если эти люди обо мне плохо подумают — это будет просто ужасно!»; «Если я буду на экзамене нервничать — я обязательно провалюсь и меня сразу выгонят».

99 Этапы когнитивной коррекционной работы

1. Сведение проблем — идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины и их группировка. Это касается как симптоматики (соматической, психологической, патопсихологической), так и собственно эмоциональных проблем. При этом достигается укрепление мишеней коррекционного воздействия.

Другим вариантом сведения проблем является идентификация первого звена в цепи, который и запускает всю цепь символов.

2. Осознание и вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности.

Неадаптивная когниция — это любая мысль, вызывающая неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющих решение какой-либо проблемы. Неадаптивные когниций носят характер «автоматических мыслей»: возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно. Для клиента они имеют характер правдоподобных, вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению. «Автоматические мысли» непроизвольны, не привлекают внимания клиента, хотя и направляют его поступки.

Для распознавания неадаптивных когниций используется прием «коллекционирование автоматических мыслей».

Клиенту предлагается сосредоточиться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации (или сходной с ней). Сфокусировавшись на автоматических мыслях, клиент может распознать их и зафиксировать. Обычно вне проблемной ситуации эти мысли осознаются с трудом, например у людей, страдающих фобиями. Опознавание их облегчается при реальном приближении к такой ситуации. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяет сначала осознать, осуществить «коллекционирование» их, а впоследствии вместо сокращенного (как в телеграмме) варианта представить его в более развернутом виде.

3. Отдаление — процесс объективного рассмотрения мыслей, при котором клиент рассматривает свои неадаптивные когниции как обособленные от реальности психологические явления.

После того как клиент научился идентифицировать свои неадаптивные когниции, ему необходимо научиться рассматривать их объективно, т.е. отдалиться от них.

Отдаление повышает способность клиента проводить границу между мнением, которое надо обосновать («я считаю, что…») и неопровержимым фактом («я знаю, что…»). Отдаление развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Путем обоснования, доказательства реальности своих автоматических мыслей клиентом психолог облегчает дистанцирование клиента от них, формирует у него навык видения в них гипотез, а не фактов. В процессе отдаления клиенту становится более ясным путь искажения восприятия события.

4. Изменение правил регуляции правил поведения.

Для регуляции своей жизни и поведения других людей клиенты используют правила (предписания, формулы). Эти системы правил в значительной степени предопределяют обозначения, истолкование и оценку событий. Те правила регуляции поведения, которые носят абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для клиента.

Для того чтобы у клиента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать менее генерализованными, менее персонифицированными, более гибкими, больше учитывающими реальность.

Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности — безопасности и боли — удовольствия. Ось опасности -безопасности включает события, связанные с физическим, психологическим или психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одному или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из-за неясного определения понятия

1 «быть на высоте», и с этой же неопределенностью связана его оценка эффективности своих взаимодействий с партнером. Свои предположения о неудаче клиент проецирует на восприятие его другими.

Все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасности -безопасности, сводятся к восстановлению у клиента контакта с избегаемой ситуацией. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в ситуацию в воображении, на уровне реального действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровень эмоций.

Правила, центрированные вокруг оси боли — удовольствия, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим.

Например, человек, следующий правилу «Я никогда не стану счастливым, если не буду знаменитым», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду рабскому следованию этому правилу. После выявления таких позиций психолог помогает клиенту осознать ущербность подобных правил, их саморазрушающий характер, объясняет, что клиент был бы счастливее и меньше страдал, если бы руководствовался более реалистическими правилами.

Классификация поведенческих правил

Правила, формулирующие ценностные установки, вызывающие определенные стимулы, которые субъективно воспринимаются по-разному, порождают у клиентов положительные или отрицательные эмоции (например: «Немытые овощи канцерогенны»).

2. Правила, связанные с воздействием стимула (например: «После развода все будет по-другому»).

3. Поведенческие оценки (например: «Так как я заикаюсь, никто меня не слушает»).

4. Правила, связанные с эмоционально-аффективным опытом личности (например: «При одном воспоминании об экзамене у меня появляется дрожь в спине», «У меня нет больше надежды»).

5. Правила, связанные с воздействием реакции (например: «Я буду более пунктуальным, чтобы не вызвать гнева шефа»).

6. Правила, связанные с долженствованием и возникающие в процессе социализации личности (например: «Человек должен получить высшее образование, чтобы быть счастливым»).

1 5. Перемена отношения к правилам саморегуляции.

6. Проверка истинности правил, замена их новыми, более гибкими. Первоначально желательно использовать навыки продуктивного решения проблем

клиентом в непроблемной сфере, а уже генерализовать эти навыки в эмоционально-проблемную сферу.

Цели коррекции. Основная цель — исправление неадекватных когниций, осознание правил неадекватной обработки информации и замена их правильными.

Задачи психолога.

Научить клиента осознавать связи между когнитивными схемами, аффектами и поведением. Научить заменять дисфункциональные мысли более реалистическими интерпретациями.

Идентифицировать и изменять убеждения, которые предрасполагают к искажению опыта.

Позиция психолога. Поскольку А. Бек считает, что психолог и клиент являются сотрудниками в исследовании фактов, которые подкрепляют или опровергают когнитивные схемы клиента, то это процесс двусторонний и он является партнерским. Поэтому между клиентом и психологом должны складываться партнерские отношения. Интерпретации или предположения клиента рассматриваются психологом как гипотезы, нуждающиеся в проверке и подтверждении.

Требования и ожидания от клиента. От клиента ожидается принятие базисного положения когнитивной теории о зависимости эмоций от мышления. Установление отношений партнерства с психологом требует от клиента высокой активности, ответственности, отсутствия «психологического иждивенчества». Слепая вера в психолога и повышенный скептицизм клиента — два полюса негативного отношения к предстоящему взаимодействию. Для успешности коррекционных воздействий необходимо перед началом мероприятий привести подобные позиции к центру.

102 Техники

1. «Сократовский диалог». Беседа является главным терапевтическим инструментом в когнитивной психокоррекции. Психолог тщательно составляет вопросы для обеспечения нового научения. Цель постановки этих вопросов сводится к следующему:

Прояснить или определить проблемы клиента;

1. помочь клиенту идентифицировать мысли, образы, предположения;

Изучить значения событий для клиента;

Оценить последствия поддержания неадаптивных мыслей и поведения.

На основании ответов на выстроенные вопросы клиент приходит к определенным логическим заключениям. Вопросы ставятся таким образом, чтобы подвести его к неизбежному выводу и чтобы при этом клиент не прибегал к психологическим защитам. То есть, чтобы клиент мог посмотреть на свои предположения с другой точки зрения таким образом, чтобы психологические защиты не мешали осознанию этого другого положения.

2. «Заполнение пустоты». Метод используется, когда уровень испытываемых эмоций носит умеренный характер и когниции, сопровождающие их, нечетки, недостаточно оформлены.

Для выявления неосознаваемых мыслей пациента клиенту предлагают заполнить следующую последовательность: А > В > С.

А > — какое-нибудь событие.

С > — эмоциональная реакция клиента на событие.

B > — мысли клиента, связывающие эти два события.

Клиента учат наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакций на них (С). Клиенту необходимо заполнить пустоту в своем сознании (В), которое является связующим звеном между Ли С. В- это мысли или образы, возникавшие в этот промежуток и делающие понятной связь между А и С.

Например, увидев на улице давнего знакомого, клиент почувствовал грусть и печаль. А — встреча с человеком; С- печаль; В- когниция, связывающая эти два события. Далее клиент объясняет: «Увидев этого человека, я подумал, что, возможно, он меня не узнает или скажет, что я плохо выгляжу, или грубо ответит и это меня огорчит. После этого возникло чувство печали». После того как связь между событием и эмоциональной реакцией вскрыта клиентом, психолог может на основании полученных данных выдвинуть гипотезу и представить ее для обсуждения (подтверждения) клиенту.

Клиент имеет право согласиться или не согласиться с психологом и найти более точные формулировки своих убеждений. Как только убеждение идентифицировано, оно открыто для модификации. Модификация убеждения осуществляется следующими способами:

1. психолог может спросить у клиента, является ли убеждение разумным;

Может попросить клиента привести доводы «за» и «против» сохранения этого убеждения;

Психолог может попросить клиента предоставить доказательства, факты, противоречащие этому убеждению (т.е. опровергнуть его).

3. Декатастрофизация (техника «что… если»). Техника предназначена для исследования действительных фактических событий и последствий, которые в представлении клиента наносят ему психологический ущерб и вызывают чувство тревоги. Эта техника помогает клиентам справиться с последствием события, сопряженного со страхом.

В беседе с психологом рассматривается ситуация, которая пугает клиента и воспринимается им как катастрофическая. Психолог задает клиенту вопрос: «А что будет, если эта ситуация наступит?» Клиент перечисляет возможные последствия этой ситуации. Психолог повторяет вопрос: «А что будет, если… ?» При рассмотрении всех последствий ситуации клиент приходит к выводу о том, что ситуация не настолько значима, как представлялась ему в самом начале беседы.

4. Когнитивная реатрибуция. Методика представляет собой последовательность действий с целью изменения патологизируюших клиента автоматизированных (навыков) «цепочек мыслей», направлена на проверку правильности убеждений клиента. Психолог и клиент рассматривают альтернативные причины событий. Техника реатрибуции предполагает проверку реальности и исследование всех фактов, которые повлияли на возникновение ситуации. Она включает следующие приемы:

1. Проверку наполненности когниций клиента реальным содержанием. Осуществляется переход к более содержательному и многостороннему представлению об объекте патологизирующей клиента цепочки суждений (своем «Я», сфере деятельности, взаимоотношениях с другим человеком и т.п.).

2. Выявление несостоятельности представлений клиента о причинах патологизирующей его цепочки суждений. Объектом воздействия на этой стадии являются здравые суждения, которыми клиент привычно обосновывает свое чувство вины, тревогу, неполноценность, проявления агрессивности.

3. Закрепление новых атрибуций (в дискуссии, ролевой игре, в повседневной жизни).

104 В коррекционной практике методика применяется при депрессивных неврозах, реактивных депрессиях, фобиях, истерических реакциях, зависимостях (наркотики, алкоголь). Противопоказано применение при психотических нарушениях.

5. Переформулирование. Техника, предназначенная для мобилизации человека, который считает, что проблема не контролируется им. Клиенту предлагается сформулировать проблему по-новому, с тем, чтобы она получила конкретное и специфическое звучание. Например, человеку, который считает: «Никто не обращает на меня внимание», — предлагается переформулировать проблему: «Мне нужно эмоциональное тепло. Я его не получаю. Поэтому мне нужно протянуть руку другим людям, чтобы обо мне позаботились».

6. Децентрализация. Метод освобождения клиента от свойства видеть в себе точку сосредоточения всех событий. Для проверки искаженных убеждений клиента ему предлагается провести поведенческие эксперименты.

Например, один клиент считал, что во время совещания все за ним наблюдают, замечают его неуверенность, поэтому он предпочитал молчать, не высказываться. Из-за этого у него были проблемы с руководством. Клиенту было предложено понаблюдать за окружающими вместо того, чтобы сосредоточиваться на своем дискомфорте. Когда он понаблюдал за сотрудниками, то увидел, что одни люди слушают выступающего, другие -что-то пишут, третьи- мечтают. Он пришел к выводу, что другие озабочены своими делами, а не отношением к нему. И его отношение к себе изменилось.

7. Проверка гипотезы. Клиент, находящийся в эмоционально неустойчивом состоянии, имеет свою гипотезу, объясняющую такое его состояние. Психолог просит

привести конкретные факты, объясняющие данную гипотезу. При этом нельзя пользоваться обобщающими ярлыками, неясными терминами и неопределенными понятиями.

Например, клиент утверждает, что он плохой учитель. Психолог просит привести факты, аргументы в пользу такого заключения. При рассмотрении этих аргументов может выясниться, что не учтены какие-то стороны деятельности. После этого клиента просят привести факты обратной связи: мнения родителей, суждения, отзывы учеников, коллег по работе, которые должен добыть сам клиент. После рассмотрения всех фактов в совокупности клиент приходит к выводу, что на самом деле он не такой плохой, как ему казалось и его мнение о себе ошибочно.

1 8. Планирование деятельности. Эта процедура сводится к тому, что клиента просят составить распорядок дня, наметить план той или иной деятельности и выставить оценки степени удовлетворения от этой деятельности, используя шкалу от 0 до 10 баллов. Заполнение таких распорядков дня и последующий их анализ с психологом приводит к тому, что клиент убеждается в том, что он в состоянии контролировать свое поведение. И его эмоциональная оценка этой деятельности зависит от целого ряда факторов, что приводит к изменению эмоционального отношения к себе и к той деятельности, которой он занимается.

Например, те клиенты, которые считают, что они находятся постоянно в тревожном состоянии, видя свою оценку разных видов деятельности, убеждаются в том, что сила эмоционального напряжения варьирует в зависимости от времени дня или выполняемой работы и что на самом деле их переживания не так глубоки, как им представлялось до заполнения этого распорядка.

Аарон Тёмкин Бек (1921 — н.в.) родился в Провиденсе в США в еврейской семье, которая эмигрировала в 1906 году с западной Украины.

Еще за три года до рождения сына, его родители потеряли дочь, которая умерла от гриппа и мать Аарона так никогда и не оправилась от этой потери. Привело это к тому, что мальчик воспитывался и рос в атмосфере безнадежности и постоянных депрессий в которых пребывала его мать. Возможно именно по этой причине, закончив школу, он поступает на кафедру психиатрии университета Пенсильвании.

После окончания университета Бек начинает свою собственную практику, но довольно долго работает в рамках психоаналитической концепции в которой он и получил образование. Однако, со временем к нему пришло разочарование в психоанализе и молодой ученый стал искать собственный путь, который и привел его к весьма оригинальной для того времени теории, объясняющей происхождение психологических проблем.

В психоанализе основной причиной невротических проявлений индивида считаются факторы бессознательного, которые, вступая в явное или скрытое противоречие с супер эго, порождаютневротические проявления. Решением проблемы в рамках этой школы видят терапевтический метод психоанализа, который заключается в осознании пациентом своих бессознательных проявлений и непосредственной связи невроза с травматическим переживанием. Ключ к успешному психоанализу — последующая переоценка изначально травматичного для индивида события и снижение его значимости для последнего.

В рамках бихевиоризма (другой психологической парадигмы снискавшей особую популярность как раз таки в США) причиной невротических проявлений считалось дезадаптивное поведение пациента, которое вырабатывалось постепенно вследствие повторяющихся воздействий (стимулов). Воздействия (стимулы), которые порождали такие стратегии поведения лежали в прошлом пациента, однако поведенческая терапия не делала акцента на важности воспоминаний, как это было в психоанализе. В рамках практического применения поведенческой психологии считалось, что достаточным решением психологических проблем являлось использование специальных техник научения, которые и использовались для изменения поведения пациента, то есть смены дезадаптивной стратегии на адаптивную. Бихевиористы были уверены, что выработка правильного поведения и является ключом к успеху.

Что касается Аарона Бека, то его новая концепция лежала за пределами упомянутых методов и для того времени была весьма оригинальной.

Теоретическое обоснование когнитивной терапии.

Бек рассматривал причину проблем пациентов в том, каким именно образом они интерпретировали события окружающего их мира. Предложенная им схема реакции человека на эти события была таковой.

Внешнее событие => когнитивная система => мысленная интерпретация (идея по поводу произошедшего) => реакция на событие (чувства и (или) поведение).

Если мы сейчас вспомним основные принципы бихевиоризма , то там, человеческое сознание рассматривалось в качестве черного ящика, по поводу которого не следует делать каких-либо выводов, ибо то, что происходит внутри нельзя обнаружить объективным научным способом.

Это было одновременно и большим преимуществом поведенческого подхода, поскольку переводило психологию в разряд научной дисциплины, и большим недостатком, поскольку исключало из цепочки стимул => реакция такую очевидно важную составляющую процесса, как сознание и то, что происходило в нем с точки зрения индивида (пусть и субъективной).

Что касается доминирующего на тот момент в Европе психоанализа, то ситуация в нем была прямо обратной. Это учение принимало в расчет то, что происходило в поле сознания пациента, на основании всего лишь научного предположения Фрейда о структуре этого сознания, и даже бралось интерпретировать причинно — следственные связи этих, по сути своей виртуальных, процессов. Само же поведение пациента определяли его невротические тенденции, которые лежали в прошлой истории.

Аарон Бек был одним из первых, кто усложнил (расширил) поведенческую схему человека и ввел в нее сознание, как познавательную (когнитивную) составляющую процесса стимул => реакция , таким образом по сути совершенствуя поведенческий поход. Также, он совершенно по-другому, нежели в психоанализе (и намного проще) подошел к человеческому сознанию, сведя его к чисто познавательным процессам и их результату.

Еще важнее было то, что теория Бека, вследствие ее простоты, давала возможность легко перевести ее в область практической психологии и сделать инструментом психологической помощи людям.

Принципы когнитивной психологии.

Рассмотрим основные принципы его подхода. Итак, по мнению Аарона Бека источником реакций человека на окружающие события были его представления об окружающем мире, сформировавшиеся ранее и представляющие из себя не только представления о внешнем мире, но и мире внутреннем, говоря иначе, представления индивида о себе самом. Вот его цитата, достаточно ярко иллюстрирующая его подход.

«Человеческие мысли определяют его эмоции, эмоции обуславливают соответствующее поведение, а поведение в свою очередь формирует наше место в окружающем мире». «Дело не в том, что мир плох, а в том, как часто мы видим его таким». — А.Бек.

Однако, если у нас есть четкие представления о мире, то их расхождения с реальностью неизбежно приведут к негативной психологической реакции (фрустрации), а в случае сильных расхождений и к серьезным психологическим проблемам.

Аарон Бек в качестве психолога довольно много занимался пациентами страдающими депрессией и в процессе таких наблюдений вывел их основные эмоциональные проявления в которых часто доминировала тема безнадежности, вины, проигрыша.

Исходя из опыта исследования таких пациентов, Бек предположил, что невротические проявления появились в значительной степени благодаря восприятию мира в негативных красках, то есть когнитивная система его пациентов была настроена изначально именно на такой тип реакций. По мнению Бека невротические проявления таких людей имели три особенности.

— Вне зависимости от происходящего человек выделяет в основном негативные стороны внешних событий, принижая значение позитивной стороны или даже вовсе ее не замечая.

— Вследствие особенностей такого восприятия событий внешнего мира для этих людей характерен и пессимистичный взгляд на будущее, которое, по их мнению, не может принести им ничего позитивного, ведь ожидаемые события также не несут ничего хорошего.

— Для многих из подобных людей характерна заниженная самооценка, то есть человек изначально рассматривает себя как недостойного, несостоявшегося, безнадежного.

Кроме того, все вышеизложенное часто приводит к чисто когнитивным искажениями, когда человек строит свое поведение исходя из ошибочных обобщений. Пример таких обобщений — когнитивные предположения — «я никому не нужен», «я ни на что не годен», «мир несправедлив» и т.п.

Конечно, когнитивная система человека формируется не вдруг и не на пустом месте, это происходит постепенно и вследствие воздействия вполне определенных внешних событий.

Когда такие события происходят постоянно и носят негативный характер, что зачастую бывает в период роста индивида и его взросления, то часто говорят о формировании стойких поведенческих стратегий, которые довольно быстро приобретают автоматических характер и, будучи вполне адаптивными в период их появления, становятся совершенно деструктивными при других условиях и обстоятельствах, например уже во взрослой жизни. Но в действительности, вследствие упомянутых выше жизненных обстоятельств, сначала формируется именно когнитивная система человека, которая и определяет его поведение.

По мнению Аарона Бека когнитивная система человека создается в основном в детский период. При этом дети, в этот ранний период жизни мыслят полярными категориями по типу все или ничего, нередко такой способ думать называют черно-белым мышлением, и при определенных обстоятельствах, подобный тип мышления сохраняется и в зрелом возрасте, что и приводит к дезадаптивному поведению, ошибочному восприятию мира и последующим психологическим проблемам.

Конечно тенденции людей к ошибочному мышлению, обобщениям, стереотипному восприятию мира далеко не всегда является причиной невротических симптомов и тем более депрессии. Огромное количество людей (если не подавляющее большинство) обладает когнитивной системой (картой сознания), которая во многом построена на ошибочных предположениях, тем не менее большинство людей вряд ли можно назвать невротиками. Это означает, что причины серьезных психологических проблем таких как депрессия, конечно, не ограничиваются склонностью к простому мышлению.

Терапевтический метод Аарона Бека.

Данный вид терапии является логическим продолжение идей основателя, и переложением их из области научных предположений в разряд практической психологии, или иначе, метода психологической помощи.

Это систематический подход, в основе которого стоит практическая задача решения конкретных проблем клиента. Обращение метода именно к сознательным процессам личности вовсе не означает, что Беком совершенно игнорировались психоаналитические методики. Помимо этого в системе активно использовались поведенческие техники, что привело в итоге к развитию комбинированного метода когнитивно-поведенческой психотерапии .

Работа с клиентом в рамках когнитивной психотерапии.

В первую очередь психолог совместно с клиентом определяют круг проблем над которыми они будут работать, после чего ставится практическая задача этой работы — решение конкретной проблемы. Данная конкретика очень важна для формирования намерения клиента и его готовности к рутинной терапии. К терапевту выдвигается ряд требований, по сути это принципы взятые из гуманистической психологии — эмпатия, естественность, целостность, приятие клиента в безусловно позитивном ключе.

4. Декастрофикация. При депрессиях, тревожных расстройствах, да и просто при когнитивных искажениях многие люди склонны рассматривать события не согласующиеся с их ожиданиями, как катастрофу. При этом, это может быть как потеря работы, так и опрокидывание на чистую скатерть чашки с чаем. При таких симптомах терапевт предлагает рассмотреть возможные реальные последствия «катастрофы», которые чаще всего оказываются лишь временными трудностями, но никак не концом света.

5. Научение желаемому поведению. Посредством многократного повторения желаемого поведения клиент вырабатывает в себе адаптивную поведенческую стратегию. Например, робкий клиент получает задание постепенно расширять свои возможности по общению в социуме.

Мы перечислили основные принципы когнитивной терапии и упомянули несколько распространенных способов работы с клиентом. Конечно же существует еще немало способов, которые в принципе может использовать когнитивный психотерапевт в своей работе.

Из написанного выше нетрудно понять, что когнитивная терапия, вовсе не ограничивается чисто когнитивными методиками в работе с клиентом. Как мы увидели, наиболее активно используются поведенческие методы, но кроме них это могут быть и психоанализ и гуманистические принципы , которые органично дополняют методику Бека.

На сегодняшний день когнитивно — поведенческая психотерапия , один из самых популярных методов в практической психологии и Аарон Бек по праву может считаться одним из его отцов-основателей. Интересен тот факт, что фактически параллельно во времени и независимо друг от друга Аарон Бек и Альберт Эллис создали во многом схожие психотерапевтические методики.

В случае Альберта Эллиса это рационально-эмоциональная терапия в основе которой лежат схожие идеи. Впрочем, их практическое применение также похоже.

Когнитивная терапия

Основная концепция

Когнитивная терапия создана Аароном Беком в 1960-х гг. В предисловии к известной монографии «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» Бек заявляет о своем подходе как о принципиально новом, отличном от ведущих школ, посвятивших себя изучению и лечению эмоциональных нарушений – традиционной психиатрии, психоанализа и поведенческой терапии. Эти школы, несмотря на существенные различия, разделяют общее фундаментальное допущение: пациента терзают скрытые силы, над которыми он не властен. Традиционная психиатрия ищет биологические причины, такие как биохимические и неврологические аномалии, и использует лекарства и другие средства для ослабления эмоционального расстройства.

Психоанализ объясняет невроз подсознательными психологическими факторами: подсознательные элементы укрыты психологическими покровами, сквозь которые можно проникнуть лишь с помощью психоаналитических толкований. Поведенческая терапия рассматривает эмоциональное нарушение с точки зрения случайных условных реакций, возникших ранее в жизни пациента. Согласно бихевиористской теории, для устранения этих условных рефлексов недостаточно простого знания пациента о них или его желания – требуется выработка «условных контррефлексов» под руководством компетентного поведенческого терапевта.

Итак, представители этих трех ведущих школ утверждают, что источник расстройства пациента находится вне его сознания. Они мало обращают внимания на сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии, то есть когниции. Новый подход – когнитивная терапия – полагает, что к эмоциональным расстройствам можно подойти совершенно другим путем: ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациентов.

Когнитивная терапия предполагает, что проблемы пациента вытекают главным образом из неких искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Эти неправильные представления возникают в результате неправильного научения в процессе познавательного, или когнитивного, развития личности. Отсюда легко вывести формулу лечения: терапевт помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реалистическим способам восприятия своего опыта.

Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет отношение человека к самому себе и своим проблемам. Отказавшись от представлений о себе как о беспомощном порождении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматических рефлексов, человек получает возможность увидеть в себе существо, склонное рождать ошибочные идеи, но и способное отучиться от них или исправить их. Только определив и исправив ошибки мышления, он может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.

Главная концепция когнитивной терапии состоит в том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации. Мы не смогли бы выжить, если бы у нас не было функционального аппарата для приема информации из окружающей среды, синтезирования ее и планирования действий на основе этого синтеза.

При различных психопатологических состояниях (тревога, депрессия, мания, параноидное состояние, обсессивно-компульсивный невроз и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение. Это предубеждение специфично для различных психопатологических расстройств. Другими словами, мышление пациентов тенденциозно. Так, депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения. А у тревожного пациента имеется сдвиг в направлении тем опасности.

Этим когнитивным сдвигам способствуют специфические позиции, которые располагают людей в определенных жизненных ситуациях тенденциозно интерпретировать свой опыт. Например, человек, для которого идея возможности внезапной смерти имеет особое значение, может, пережив угрожающий жизни эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналы наступающей смерти, и тогда у него разовьются приступы тревоги.

Когнитивный сдвиг можно по аналогии представить как компьютерную программу. Каждое расстройство имеет свою специфическую программу. Программа диктует вид вводимой информации, определяет способ переработки информации и результирующее поведение. При тревожных расстройствах, например, активируется «программа выживания»: индивид из потока информации выбирает «сигналы опасности» и блокирует «сигналы безопасности». Результирующее поведение будет состоять в том, что он будет чрезмерно реагировать на относительно незначительные стимулы как на сильную угрозу и будет отвечать избеганием.

Активированная программа ответственна за когнитивный сдвиг в переработке информации. Нормальная программа правильно отобранных и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «панической программой» и т. д. Когда это случается, индивид испытывает симптомы тревоги, депрессии или паники.

Стратегии и техники когнитивной терапии предназначены для дезактивации таких дезадаптивных программ, для сдвига аппарата переработки информации (когнитивного аппарата) в более нейтральное положение.

У каждого человека в когнитивном функционировании имеется свое слабое место – «когнитивная уязвимость», которая располагает его к психологическому стрессу. Эти «уязвимости» относятся к структуре личности.

Личность формируется схемами, или когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. Люди формируют концепции о себе, других, о том, как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций.

Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными. Схемы являются устойчивыми когнитивными структурами, которые становятся активными, когда включаются специфическими стимулами, стрессорами или обстоятельствами.

У пациентов с пограничными личностными расстройствами имеются так называемые ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например, «со мной происходит что-то неладное», «люди должны поддерживать меня и не должны критиковать, не соглашаться со мной или неправильно понимать меня». При наличии таких убеждений у этих людей легко возникают эмоциональные расстройства.

Другое частое убеждение было названо Беком «условным предположением». Такие предположения, или позиции, начинаются с «если». Два условных предположения, часто отмечаемых у пациентов, склонных к депрессии: «Если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не будет уважать меня»; «Если человек не любит меня, значит, я недостоин любви». Такие люди могут функционировать относительно хорошо до тех пор, пока не испытают поражения или отвержения. После этого они начинают считать, что никто не уважает их или что они недостойны любви. В большинстве случаев такие убеждения можно рассеять в краткосрочной терапии, однако если они составляют ядро убеждений, то требуется более длительное лечение.
^

Когнитивные модели эмоциональных и личностных расстройств

Когнитивная модель депрессии. А. Бек описывает когнитивную триаду при депрессии.

1. Негативное представление о себе. Депрессивный индивид воспринимает себя как неприспособленного, никчемного, отверженного.

2. Негативный взгляд на мир. Депрессивный индивид убежден в том, что мир предъявляет чрезмерные требования к человеку и воздвигает непреодолимые барьеры на пути к достижению целей. Мир лишен удовольствия и удовлетворения.

3. Нигилистический взгляд на будущее. Депрессивный индивид убежден в том, что переживаемые им трудности непреодолимы. Эта безнадежность нередко приводит его к суицидным мыслям.

^ Когнитивная модель тревожных расстройств. В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей.

Восприятие опасности тревожным пациентом основано на ложных предположениях или оно чрезмерно, в то время как нормальная реакция основана на более точной оценке риска и размеров опасности. Кроме того, нормальные индивиды могут контролировать свое неправильное восприятие, используя логику и очевидность. Тревожные индивиды испытывают трудность в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности. Таким образом, в случаях тревоги когнитивное содержание вращается вокруг темы опасности и индивид склонен преувеличивать вероятность вреда и уменьшать свою способность к совладанию.

Мания. Предубежденное мышление маниакального пациента противоположно депрессивному. Такие индивиды избирательно воспринимают преимущества всякого жизненного опыта, блокируя негативный опыт или интерпретируя его как позитивный и нереалистично, ожидая благоприятных результатов. Преувеличение способностей, достоинств и достижений приводит к чувству эйфории. Постоянная стимуляция, идущая от завышенной самооценки и чрезмерно оптимистических ожиданий, обеспечивает огромные источники энергии и вовлекает маниакального индивида в постоянную деятельность, направленную на достижение цели.

^ Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как признак неминуемой катастрофы. Главной чертой людей с паническими реакциями является наличие убеждения в том, что их витальные системы – кардиоваскулярная, респираторная, центральная нервная – потерпят крах. Из-за своего страха они постоянно прислушиваются к внутренним ощущениям и поэтому замечают и преувеличивают ощущения, которые проходят незамеченными у других людей.

Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит: они не способны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.

Пациенты, у которых был один или несколько приступов паники в конкретной ситуации, начинают избегать этих ситуаций. Предчувствие такого приступа запускает множество вегетативных симптомов, которые затем неправильно интерпретируются как признаки неминуемого несчастья (сердечного приступа, потери сознания, удушья), что может привести к полному разворачиванию панического приступа. У пациентов с паническим расстройством часто развивается агорафобия. Они в конце концов не покидают своего дома или так ограничивают свою деятельность, что не могут отходить далеко от дома и нуждаются в сопровождаемом.

^ Когнитивная модель фобии. При фобиях имеется предчувствие физического или психологического ущерба в специфических ситуациях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симптомы тревоги.

Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении пациента об особых пагубных свойствах этих ситуаций. Так, пациент с фобией тоннелей испытывает страх перед крушением в тоннеле и собственной смертью от удушья; другого пациента будет ужасать возможность наступления острого, смертельно опасного заболевания, если ему вовремя не окажут помощь.

При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуациях, на экзамене или в публичном выступлении. Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную «опасность» (отвержение, недооценка, неудача) могут мешать функционированию пациента до такой степени, что способны вызывать как раз то, чего боится пациент.

^ Когнитивная модель параноидных состояний. Параноидный индивид приписывает другим людям предубедительное отношение к себе. Другие люди преднамеренно оскорбляют, вмешиваются, критикуют. В отличие от депрессивных пациентов, которые считают, что предполагаемые оскорбления или отвержение справедливы, параноидные пациенты считают, что другие третируют их несправедливо.

В отличие от депрессивных пациентов параноидные не отличаются низкой самооценкой. Они больше озабочены несправедливостью предполагаемых нападок и вторжений, чем действительными потерями.

^ Когнитивная модель обсессий и компульсий. Пациенты с обсессиями подвергают сомнению ситуации, которые большинством людей считаются безопасными. Сомнение обычно касается ситуаций, которые являются потенциально опасными.

Обсессивные пациенты постоянно сомневаются, совершили ли они действие, необходимое для безопасности (например, выключили ли газовую плиту, заперли ли на ночь дверь, они могут бояться микробов). Никакое разубеждение не устраняет страха.

Главная их черта – чувство ответственности и убеждение, что они ответственны за совершение действия, которое может повредить им и их близким.

Компульсивные пациенты предпринимают попытки уменьшить чрезмерные сомнения, выполняя ритуалы, предназначенные для нейтрализации и предупреждения несчастья. Компульсивное мытье рук, например, основывается на убеждении пациента, что он не устранил всю грязь со своего тела.

^ Когнитивная модель истерии. При истерии пациент убежден, что у него имеется соматическое расстройство. Так как воображаемое расстройство не смертельно, он склонен принимать его без особой тревоги. Пациенты, страдающие фобией, по существу являются «сенсорными фантастами», то есть они воображают себе какую-то болезнь, а затем испытывают сенсорное ощущение как доказательство, подтверждающее наличие этой болезни. Пациент, как правило, ощущает сенсорные или моторные аномалии, которые соответствуют его ошибочному представлению об органической патологии.

^ Когнитивная модель нервной анорексии. Нервная анорексия и булимия представляют констелляции дезадаптивных убеждений, которые вращаются вокруг одного центрального предположения: «Вес и форма моего тела определяют мою ценность и мою социальную приемлемость». Вокруг этого предположения вращаются, например, такие убеждения: «Я буду безобразной, если буду больше весить», «Единственная вещь в моей жизни, которую я могу контролировать, – это мой вес» и «Если я не буду голодать, я начну полнеть – а это катастрофа!».

Пациенты с нервной анорексией обнаруживают типичное искажение в переработке информации. Они неправильно интерпретируют симптомы наполнения желудка после приема пищи как признаки того, что они полнеют. Кроме того, они неправильно воспринимают свой образ в зеркале или на фотографии как более объемный, чем есть на самом деле.

^ Когнитивная модель расстройств личности. В основе нарушенной личности лежит генетическая предрасположенность и полученный опыт научения. Каждое нарушение личности характеризуется базисным убеждением и соответствующей поведенческой стратегией (А. Бек и коллеги). Описание базисных убеждений (схем) и поведенческих стратегий при различных типах нарушений личности приводится в табл. 8.1.

При каждом расстройстве личности можно обнаружить как чрезмерно развитые, так и слоборазвитые стратегии. Например, при параноидном расстройстве недоверие является чрезмерно развитой стратегией, а доверие – слаборазвитой. Дисфункциональные схемы, характерные для нарушений личности, являются чрезвычайно стойкими, поэтому когнитивное реструктурирование занимает у этих пациентов больше времени и предполагает более глубокое исследование происхождения схем, чем у пациентов с эмоциональными нарушениями.

Таблица 8.1. Базисные убеждения и соответствующие им поведенческие стратегии при различных типах нарушений личности

Время на чтение: 2 мин

Когнитивная психотерапия – это форма структурированной, кратковременной, директивной, ориентированной на симптоматику стратегии стимулирования трансформаций познавательной структуры личностного «Я» со свидетельством о трансформациях на поведенческом ярусе. Это направление в целом относится к одной из концепций современного когнитивно-поведенческого ученья в психотерапевтической практике.

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия изучает механизмы восприятия индивидом обстоятельств и мышление личности, способствует выработке более реалистичного воззрения на совершающееся. Вследствие формирования адекватного отношения к случающимся событиям зарождается более сообразное поведение. В свой черед когнитивная психотерапия целенаправленна на помощь индивидуумам в нахождении решений проблемных ситуаций. Она работает в обстоятельствах, когда существует надобность в розыске новейших форм поведения, выстраивания будущего, закрепления результата.

Техники когнитивной психотерапии постоянно употребляются на определенных фазах психотерапевтического процесса в комплексе с иными методиками. Когнитивный подход к дефектам эмоциональной сферы трансформирует точку зрения индивидуумов на собственную личность и проблемы. Данный вид терапии удобен тем, что слаженно сочетается с любым подходом психотерапевтической направленности, способен дополнить другие методики и существенно обогатить их эффективность.

Когнитивная психотерапия Бека

Современная когнитивно-бихевиоральная психотерапия считается общим названием для психотерапий, базис которых заключается в утверждении, что фактором, провоцирующим все психологические отклонения, являются дисфункциональные воззрения и установки. Создателем направления когнитивной психотерапии считается Аарон Бек. Он дал старт развитию когнитивного направления в психиатрии и психологии. Суть ее лежит в том, что абсолютно все человеческие проблемы формируются негативным мышлением. Личность интерпретирует внешние события по следующей схеме: стимулы воздействуют на когнитивную систему, которая, в свой черед, интерпретирует посыл, то есть рождаются мысли, порождающие чувства или провоцирующие определенное поведение.

Аарон Бек полагал, что мысли людей обуславливают их эмоции, которые определяют соответствующие поведенческие реакции, а те, в свой черед, формируют их место в социуме. Он утверждал, что не мир изначально плохой, а люди видят его таким. Когда интерпретации индивида сильно расходятся с внешними событиями, появляется психическая патология.

Бек наблюдал пациентов, страдающих невротической . В ходе наблюдений он заметил, что в переживаниях больных постоянно раздавались темы пораженческого настроя, безысходности и неадекватности. Вследствие этого вывел следующий тезис, что депрессивное состояние развивается у субъектов, которые постигают мир через три негативные категории:

Отрицательный взор на настоящее, то есть в независимости от происходящего депрессивная личность концентрируется на негативных аспектах притом, что повседневная жизнь дает им определенный опыт, который большинству индивидуумов приносит удовольствие;

Безысходность, ощущаемая в отношении будущего, то есть депрессивный индивид, представляя будущее, находит в нем исключительно мрачные события;

Пониженное чувство собственного достоинства, то есть депрессивный субъект думает, что он несостоятельный, ничего нестоящая и беспомощная личность.

Аарон Бек в когнитивной психотерапии разработал терапевтическую программу поведенческой направленности, в которой используются такие механизмы, как , моделирование, домашние задания, ролевые игры и др. В основном он работал с пациентами, страдающими различными расстройствами личности.

Его концепция описана в труде под названием: «Бек, Фримен когнитивная психотерапия расстройств личности». Фримен и Бек были убеждены, что каждое расстройство личности характеризуется преобладанием определенных воззрений и стратегий, формирующих определенный профиль, свойственный конкретному расстройству. Бек выдвинул утверждение, что стратегии могут либо компенсировать определенный опыт, либо проистекать из него. Глубинные схемы коррекции личностных расстройств можно вывести в результате быстрого анализа машинальных мыслей индивида. Применение воображения и вторичного переживания травмирующего опыта может спровоцировать активизацию глубинных схем.

Также в труде Бек, Фримен «Когнитивная психотерапия расстройств личности» авторы акцентировали внимание на важности психотерапевтических отношений в работе с индивидами, мучающимися расстройствами личности. Поскольку довольно часто в практике встречается такой специфический аспект взаимоотношений, выстраивающихся между терапевтом и больным, известный как «сопротивление».

Когнитивная психотерапия расстройств личности является систематическим конструированным, разрешающим проблемные ситуации направлением современной психотерапевтической практики. Зачастую она ограничена временными рамками и практически никогда не превышает тридцати сеансов. Бек полагал, что психотерапевт должен быть благожелательным, сопереживающим и искренним. Сам терапевт должен являться эталоном того, чему он стремится научить.

Конечной целью когнитивной психотерапевтической помощи является обнаружение дисфункциональных суждений, которые провоцируют возникновение депрессивных настроев и поведения, а затем их трансформация. Следует отметить, что А. Бека интересовало не то, о чем пациент размышляет, а как он думает. Он считал, что проблема не заключается в том, любит ли себя данный пациент, а состоит в том, какими категориями он мыслит в зависимости от условий («Я хороший или плохой»).

Методы когнитивной психотерапии

К методам направления когнитивной психотерапии относят борьбу с мыслями негативной направленности, альтернативные стратегии восприятия проблемы, вторичное переживание ситуаций из детства, воображение. Данные методы направлены на создание возможности для забывания или нового научения. Практическим путем было выявлено, что когнитивная трансформация имеет зависимость от степени эмоционального опыта.

Когнитивная психотерапия расстройств личности предполагает использование в комплексе и когнитивных методов, и поведенческих методик, которые дополняют друг друга. Основным механизмом для положительного результата является развитие новых схем и трансформация старых.

Когнитивная психотерапия, применяемая в общепринятой форме, противодействует стремлению личности к негативной трактовке совершающихся событий и самих себя, что является особенно эффективным при депрессивных настроях. Так как депрессивные пациенты, зачастую, характеризуются наличием мыслей определенного типа негативной направленности. Выявление подобных дум и победа над ними обладает принципиальным значением. Так, например, депрессивный больной, вспоминая события прошлой недели, говорит, что тогда он еще умел смеяться, но сегодня это стало невозможным. Психотерапевт, практикующий когнитивный подход, вместо принятия таких мыслей беспрекословно, поощряет изучение и оспаривание хода подобных дум, предлагая больному вспомнить ситуации, когда он побеждал депрессивный настрой и отлично чувствовал себя.

Когнитивная психотерапия направлена на работу с тем, что больной сообщает самому себе. Основным психотерапевтическим шагом является распознавание пациентом определенных мыслей, вследствие чего возникает возможность остановиться и видоизменить такие мысли, пока их результаты не завели индивида очень далеко. Появляется возможность изменения негативных дум на другие, которые способны заведомо оказать положительное действие.

В дополнение к противодействию негативным мыслям альтернативные стратегии восприятия проблемы также обладают потенциальной возможностью трансформировать качество переживаний. К примеру, общее ощущение ситуации трансформируется, если субъект станет воспринимать ее в качестве вызова. Также, вместо того, чтобы отчаянно стремиться преуспеть, производя действия, которые индивид не способен совершать достаточно хорошо, следует поставить себе ближайшей целью практику, вследствие чего можно достичь гораздо большего успеха.

Психотерапевты, практикующие когнитивный подход, используют понятия вызов и практика, для противостояния определенным неосознанным предпосылкам. Признание факта, что субъект является обычным человеком, которому свойственны недостатки, может минимизировать сложности, порождаемые установкой на абсолютную устремленность к совершенству.

К конкретным методам обнаружения автоматических мыслей относят: записывание подобных мыслей, эмпирическую проверку, методику переоценки, децентрацию, самовыражение, декатастрофизацию, целенаправленное повторение использование воображения.

Когнитивная психотерапия упражнения сочетают в себе действия по исследованию автоматических мыслей, их анализ (какие именно условия провоцируют тревогу или негатив) и выполнение заданий в местах или условиях, провоцирующих тревогу. Подобные упражнения способствуют закреплению новых навыков и постепенно модифицируют поведение.

Техники когнитивной психотерапии

Когнитивный подход в терапии неразрывно связан с формированием когнитивной психологии, делающей основной акцент на познавательных структурах психики и занимающейся личностными элементами и способностями логического характера. Обучение когнитивной психотерапии сегодня получило широкое распространение. По мнению А. Бондаренко когнитивное направление соединяет три подхода: непосредственно когнитивную психотерапию А. Бека, рационально-эмотивную концепцию А. Эллиса, реалистичную концепцию В. Глассер.

Когнитивный подход заключается в структурированном обучении, эксперименте, тренировках в ментальном плане и поведенческом аспекте. Он призван оказать помощь личности в овладении нижеописанными операциями:

Обнаружение собственных негативных автоматических дум;

Нахождение связи между поведением, знаниями и аффектами;

Нахождение фактов «за» и «против» выявленных автоматических мыслей;

Нахождение более реалистичных трактовок для них;

Обучение выявлению и трансформации дезорганизующих убеждений, ведущих к уродованию навыков и пережитого опыта.

Обучение когнитивной психотерапии, ее основным методам и техникам помогает выявить, разобрать и в случае необходимости трансформировать негативное восприятие ситуаций или обстоятельств. Люди, зачастую, начинают бояться того, что сами себе напророчили, вследствие чего ожидают худшего. Иначе говоря, подсознание индивида предупреждает его о возможной опасности до момента попадания в опасную ситуацию. В результате этого субъект пугается заранее и стремится этого избежать.

Систематически отслеживая собственные эмоции и стремясь трансформировать негативное мышление, можно уменьшить преждевременный , который способен модифицироваться в паническую атаку. При помощи когнитивных техник существует возможность изменения характерного для таких мыслей фатального восприятия . Благодаря этому укорачивается длительность приступа паники, и понижается его отрицательное воздействие на эмоциональное состояние.

Техника когнитивной психотерапии состоит в выявлении установок больных (то есть для пациентов должны стать явными их негативные установки) и помощи в осознании разрушительного воздействия таких установок. Немаловажно также, чтобы субъект, основываясь на собственном опыте, удостоверился в том, что из-за собственных убеждений он недостаточно счастлив и что он мог быть счастливее, если бы руководился более реалистическими установками. Роль психотерапевта лежит в предоставлении пациенту альтернативных установок или правил.

Когнитивная психотерапия упражнения по релаксации, остановке потока мыслей, управлению побуждениями применяются в комплексе с анализом и регулированием повседневной деятельности с целью приумножения навыков субъектов и их акцентирования на позитивных воспоминаниях.

Когнитивная терапия

Основная концепция

Итак, представители этих трех ведущих школ утверждают, что источник расстройства пациента находится вне его сознания. Они мало обращают внимания на сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии, то есть когниции. Новый подход – когнитивная терапия – полагает, что к эмоциональным расстройствам можно подойти совершенно другим путем: ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациентов.

Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет отношение человека к самому себе и своим проблемам. Отказавшись от представлений о себе как о беспомощном порождении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматических рефлексов, человек получает возможность увидеть в себе существо, склонное рождать ошибочные идеи, но и способное отучиться от них или исправить их. Только определив и исправив ошибки мышления, он может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.

При различных психопатологических состояниях (тревога, депрессия, мания, параноидное состояние, обсессивно-компульсивный невроз и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение. Это предубеждение специфично для различных психопатологических расстройств. Другими словами, мышление пациентов тенденциозно. Так, депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения. А у тревожного пациента имеется сдвиг в направлении тем опасности.

Активированная программа ответственна за когнитивный сдвиг в переработке информации. Нормальная программа правильно отобранных и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «панической программой» и т. д. Когда это случается, индивид испытывает симптомы тревоги, депрессии или паники.

Личность формируется схемами, или когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. Люди формируют концепции о себе, других, о том, как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций.

Когнитивные модели эмоциональных и личностных расстройств

Когнитивная модель депрессии. А. Бек описывает когнитивную триаду при депрессии.

Когнитивная модель тревожных расстройств. В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей.

Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как признак неминуемой катастрофы. Главной чертой людей с паническими реакциями является наличие убеждения в том, что их витальные системы – кардиоваскулярная, респираторная, центральная нервная – потерпят крах. Из-за своего страха они постоянно прислушиваются к внутренним ощущениям и поэтому замечают и преувеличивают ощущения, которые проходят незамеченными у других людей.

Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит: они не способны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.

Пациенты, у которых был один или несколько приступов паники в конкретной ситуации, начинают избегать этих ситуаций. Предчувствие такого приступа запускает множество вегетативных симптомов, которые затем неправильно интерпретируются как признаки неминуемого несчастья (сердечного приступа, потери сознания, удушья), что может привести к полному разворачиванию панического приступа. У пациентов с паническим расстройством часто развивается агорафобия. Они в конце концов не покидают своего дома или так ограничивают свою деятельность, что не могут отходить далеко от дома и нуждаются в сопровождаемом.

Когнитивная модель фобии. При фобиях имеется предчувствие физического или психологического ущерба в специфических ситуациях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симптомы тревоги.

При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуациях, на экзамене или в публичном выступлении. Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную «опасность» (отвержение, недооценка, неудача) могут мешать функционированию пациента до такой степени, что способны вызывать как раз то, чего боится пациент.

Когнитивная модель параноидных состояний. Параноидный индивид приписывает другим людям предубедительное отношение к себе. Другие люди преднамеренно оскорбляют, вмешиваются, критикуют. В отличие от депрессивных пациентов, которые считают, что предполагаемые оскорбления или отвержение справедливы, параноидные пациенты считают, что другие третируют их несправедливо.

Когнитивная модель обсессий и компульсий. Пациенты с обсессиями подвергают сомнению ситуации, которые большинством людей считаются безопасными. Сомнение обычно касается ситуаций, которые являются потенциально опасными.

Когнитивная модель истерии. При истерии пациент убежден, что у него имеется соматическое расстройство. Так как воображаемое расстройство не смертельно, он склонен принимать его без особой тревоги. Пациенты, страдающие фобией, по существу являются «сенсорными фантастами», то есть они воображают себе какую-то болезнь, а затем испытывают сенсорное ощущение как доказательство, подтверждающее наличие этой болезни. Пациент, как правило, ощущает сенсорные или моторные аномалии, которые соответствуют его ошибочному представлению об органической патологии.

Когнитивная модель нервной анорексии. Нервная анорексия и булимия представляют констелляции дезадаптивных убеждений, которые вращаются вокруг одного центрального предположения: «Вес и форма моего тела определяют мою ценность и мою социальную приемлемость». Вокруг этого предположения вращаются, например, такие убеждения: «Я буду безобразной, если буду больше весить», «Единственная вещь в моей жизни, которую я могу контролировать, – это мой вес» и «Если я не буду голодать, я начну полнеть – а это катастрофа!».

Когнитивная модель расстройств личности. В основе нарушенной личности лежит генетическая предрасположенность и полученный опыт научения. Каждое нарушение личности характеризуется базисным убеждением и соответствующей поведенческой стратегией (А. Бек и коллеги). Описание базисных убеждений (схем) и поведенческих стратегий при различных типах нарушений личности приводится в табл. 8.1.

Теория когнитивной терапии

В терапевтическом изменении взаимодействуют когнитивный, эмоциональный и поведенческий каналы, однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в вызывании и поддержании терапевтических изменений.

Когнитивные изменения происходят на трех уровнях: 1) в произвольном мышлении; 2) в непрерывном, или автоматическом, мышлении; 3) в предположениях (убеждениях). Каждый уровень отличается от предыдущего своей доступностью для анализа и стабильностью.

Наиболее доступны для анализа и наименее стабильны – произвольные мысли, потому что их можно вызвать по желанию и они временны. На следующем уровне – автоматические мысли, которые появляются спонтанно и предшествуют эмоциональным и поведенческим реакциям. Эти автоматические мысли более стабильны и менее доступны, чем произвольные мысли, но можно научить пациентов распознавать их и контролировать. Автоматические мысли возникают на основе предположений (убеждений), которые составляют третий уровень. Убеждения могут быть очень стабильными и не осознаваться пациентами. Терапия стремится к идентификации этих предположений и противодействию их эффектам.

Рассмотрим подробнее автоматические мысли и лежащие в их основе предположения (убеждения).

Автоматические мысли – это мысли, которые появляются спонтанно и приводятся в движение обстоятельствами. Эти мысли выступают между событием или стимулом и эмоциональными и поведенческими реакциями индивида.

А. Бек приводит следующий пример из клинической практики. Женщина, вышедшая на улицу, неожиданно осознает, что оказалась в трех кварталах от дома, и ей сразу же становится плохо. Различные школы психотерапии по-разному объясняют эту загадочную реакцию.

Психоанализ, например, объясняет слабость, которую испытывает женщина, удалившись от дома, с позиции подсознательного значения: нахождение на улице пробуждает подавленное желание вроде желания быть соблазненной или изнасилованной. Это желание порождает тревогу из-за связанного с ним запрета.

Бихевиористы, применяя условно-рефлекторную модель эмоций для объяснения тревоги, приведут причины другого рода. Они предположат, что некогда в своей жизни женщина столкнулась с действительно опасной ситуацией, отдалившись от дома. У нее возник условный рефлекс реагировать на безобидный раздражитель на том же уровне тревоги, который бы у нее появился перед лицом настоящей опасности.

Когнитивный подход предлагает иную трактовку. У человека между возбуждающим событием и эмоциональными последствиями мелькает ряд мыслей. Если пациентка в нашем примере в силах заполнить разрыв между возбуждающим событием и эмоциональной реакцией, то загадка этой реакции становится понятной.

Непосредственно до возникновения тревоги перед женщиной прошла следующая вереница мыслей: «Я далеко отошла от дома. Если теперь со мной что-нибудь случится, я не доберусь до дома, где мне смогут оказать помощь. Если я упаду здесь на улице, люди просто пройдут мимо – они меня не знают. Никто мне не поможет». Цепь рассуждений, ведущих к тревоге, включила ряд мыслей об опасности.

Пациенты не осознают полностью этих автоматических мыслей. До тех пор пока пациента не научат сосредоточиваться на автоматических мыслях, они по большей части проскальзывают незамеченными.

Автоматические мысли, о которых сообщают пациенты, имеют ряд общих характеристик. Они конкретны и раздельны, возникают в стенографическом виде. Кроме того, они не являются результатом обдумывания, рассуждения или рефлексии. Здесь отсутствует логическая последовательность этапов как при мышлении, ориентированном на цель, или при решении задачи. Мысли просто «приходят», словно рефлекторно. Они относительно автономны, то есть пациент не прилагает усилий, чтобы их вызвать, и их сложно «выключить», особенно в тяжелых случаях.

Автоматические мысли воспринимаются как правдоподобные. Пациенты воспринимают их как бесспорные, не проверяя их логичности или реалистичности. Несомненно, что многие из этих мыслей реалистичны. Однако пациент часто склонен верить в нереалистичные мысли, даже если сделал вывод об их необоснованности при обсуждении с терапевтом. То, сколько раз внешний опыт опровергал эти мысли, значения не имеет, они непрерывно возникают у пациента вплоть до его выздоровления.

Предположения или убеждения. Автоматические мысли, как отмечалось, возникают на основе предположений или убеждений. Бек называет эти когниции также «правилами». В качестве синонимов он употребляет также такие определения, как «позиции», «идеи», «концепции» и «конструкции».

Некоторые убеждения людей имеют дисфункциональный характер. Вот пример позиции, которой придерживаются многие люди: «Я никогда не буду счастливым, если не стану знаменитым». Люди, которые подчиняются этому правилу, постоянно находятся в действии: стремятся к престижу, популярности, власти. Рабское следование этому правилу служит помехой для других целей вроде разумной, здоровой, спокойной жизни, сохранения приятных отношений с другими людьми.

Некоторые люди впадают в депрессию, делая акцент на этих правилах. Последовательность такова: сначала человек считает, что не приближается к какой-то призрачной цели, например к славе. Из этого следует ряд выводов: «Раз я не стал знаменитым, значит, потерпел неудачу… я не добился единственной вещи, которая по-настоящему что-то стоит… я неудачник… продолжать бессмысленно. С таким же успехом можно покончить с собой». Но если пациент проверит начальную посылку, то заметит, что не принял во внимание другие виды удовлетворения, кроме славы. Он также начнет понимать, насколько он себе повредил, определяя свое счастье на языке славы. Также уязвимы в отношении депрессии и люди, которые определяют свое счастье исключительно в аспекте любви со стороны отдельного человека или группы людей.

Бек перечисляет некоторые из позиций, предрасполагающих человека к чрезмерной печали или депрессии:

1. Для того чтобы быть счастливым, меня должны всегда и все принимать (я должен вызывать любовь и восхищение).

2. Для того чтобы быть счастливым, мне необходимо достигнуть успехов в любом своем предприятии.

3. Если я не на вершине, значит, я провалился.

4. Прекрасно быть популярным, знаменитым, богатым; ужасно быть непопулярным, посредственным.

5. Если я совершаю ошибку, значит, я неспособный человек.

6. Мое значение как человека зависит от того, что другие думают обо мне.

7. Я не могу жить без любви. Если моя жена (возлюбленная, родители, дети) не любят меня, то я ничего не стою.

8. Если кто-то не согласен со мной, то я ничего не стою.

9. Если я не воспользуюсь любой возможностью продвинуться, я об этом пожалею.

Правила (убеждения), подобные перечисленным, с большой вероятностью приведут к страданию. Человек не может всегда вызывать любовь у всех своих знакомых. Уровень любви и приятия испытывает значительные колебания, однако правила сформулированы таким образом, что любое уменьшение любви рассматривается как неприятие.

Можно выделить три основные группы дисфункциональных убеждений. В первую группу входят убеждения, связанные с принятием (например: «У меня есть изъян, поэтому я нежеланный»); во вторую группу входят убеждения, связанные с компетентностью (например: «Я – неполноценный»); в третью группу входят убеждения, связанные с контролем (например: «Я не могу осуществлять контроль»).

Когнитивные искажения

Когнитивные искажения – это систематические ошибки в суждениях. Они возникают на основе дисфункциональных убеждений, внедренных в когнитивные схемы, и легко обнаруживаются при анализе автоматических мыслей.

Персонализация. Это склонность интерпретировать события в аспекте личных значений. Процесс персонализации лучше всего проиллюстрировать на крайних примерах, касающихся пациентов-психотиков. Пациент, страдающий параноидной шизофренией, считал, что образы, которые он видит на телевизионном экране, непосредственно с ним разговаривают, и он им отвечал. Депрессивный психотик, услышав об эпидемии в далекой стране, начал упрекать себя в том, что вызвал ее. Женщина, страдающая манией, была убеждена, выходя на улицу, что все прохожие мужчины в нее влюблены. Пациенты-психотики постоянно трактуют события, с ними совершенно несвязанные, так, словно сами вызвали эти события или словно события направлены против них лично.

Более мягкие формы персонализации обнаруживаются у невротических пациентов. У них наблюдается склонность к переоценке степени, в которой события связаны с ними. Они также чрезмерно поглощены личными значениями отдельных происшествий. Депрессивный невротик, увидев хмурый взгляд прохожего, думает: «Он чувствует ко мне отвращение». Хотя и может оказаться, что в данном случае мнение пациента является верным, ошибка его заключается в представлении, что любая гримаса, замеченная им у окружающих, свидетельствует об отвращении к нему. Он переоценивает как частоту, так и степень отрицательных чувств, которые вызывает у других людей.

Дихотомическое мышление. Пациент-невротик склонен мыслить крайностями в ситуациях, бьющих его по чувствительным местам, например по самооценке – при депрессии, по вероятности подвергнуться опасности – при тревожном неврозе. События обозначаются как черные или белые, хорошие или плохие, прекрасные или ужасные. Такое свойство было названо «дихотомическим мышлением» или «биполярным мышлением». Например, студент думает: «Если я не сдам экзамен на пятерку, я – неудачник».

Избирательная абстракция. Это концептуализация ситуации на основе детали, извлеченной из контекста, при игнорировании другой информации. Например, на шумной вечеринке парень начинает ревновать свою девушку, которая склонила голову к другому, чтобы лучше его расслышать.

Произвольные умозаключения. Бездоказательные или даже противоречащие очевидным фактам умозаключения. Примером может служить работающая мать, которая в конце тяжелого дня заключает: «Я ужасная мать!».

Сверхобобщение. Это неоправданное обобщение на основании единичного случая. Например, ребенок делает одну-единственную ошибку, но думает: «Я все делаю неправильно!» Или женщина заключает после обескураживающего свидания: «Все мужчины одинаковы. Меня всегда будут отвергать».

Преувеличение (драматизация, катастрофизация). Катастрофизация – это преувеличение последствий каких-либо событий. Примерами могут служить такие предположения пациентов: «Будет ужасно, если кто-то будет плохого мнения обо мне», «Если я буду нервничать на экзамене, это будет ужасно!».

Цели и основные стратегии когнитивной терапии

Целями когнитивной терапии являются: исправление ошибочной переработки информации и помощь пациентам в модификации убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и эмоции. Когнитивная терапия вначале нацелена на снятие симптома, включая проблемное поведение и логические искажения, но ее конечной целью является устранение систематических предубеждений в мышлении.

Когнитиваная терапия рассматривает убеждения пациента как гипотезы, которые можно проверить с помощью поведенческого эксперимента; поведенческий эксперимент – это проверка искаженных убеждений или страхов в ситуациях реальной жизни. Когнитивный терапевт не говорит пациенту, что его убеждения иррациональны или неправильны или что ему необходимо принять убеждения терапевта. Вместо этого терапевт задает вопросы для извлечения информации о значении, функции и последствиях убеждений пациента, а затем пациент решает, отвергать, модифицировать или сохранять ему свои убеждения, предварительно осознав их эмоциональные и поведенческие последствия.

Когнитивная терапия предназначена для того, чтобы научить пациентов:

а) контролировать дисфункциональные (иррациональные) автоматические мысли;

б) осознавать связи между когнициями, аффектами и поведением;

в) изучать аргументы за и против дисфункциональных автоматических мыслей;

г) заменять дисфункциональные автоматические мысли на более реалистические интерпретации;

д) идентифицировать и изменять убеждения, которые предрасполагают к искажению опыта.

Для решения этих задач в когнитивной терапии используются когнитивные и поведенческие техники.

А. Бек формулирует три основные стратегии когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие.

Эмпиризм сотрудничества заключается в том, что терапевт и пациент являются сотрудниками в исследовании фактов, которые подкрепляют или опровергают когниции пациента. Как и при научном исследовании, интерпретации или предположения рассматриваются в качестве гипотез, нуждающихся в проверке.

Эмпирические доказательства используются для определения того, служат ли данные когниции какой-либо полезной цели. Исходные умозаключения подвергаются логическому анализу. Мышление, основанное на предубеждениях, станет очевидным для пациента, когда он осознает альтернативные источники информации. Этот процесс является партнерским между пациентом и терапевтом.

Сократовский диалог. Беседа является главным терапевтическим инструментом в когнитивной терапии, при этом широко используется сократовский тип диалога. Терапевт тщательно составляет вопросы для обеспечения нового научения. Цели этих вопросов сводятся к следующему: 1) прояснить или определить проблемы; 2) помочь пациенту идентифицировать мысли, образы, предположения; 3) изучить значения событий для пациента; 4) оценить последствия поддержания неадаптивных мыслей и поведения.

Напомним, что сущность сократовского диалога состоит в том, что пациент приходит к логическим заключениям на основе вопросов, которые ставит терапевт. Вопросы не используются для того, чтобы «поймать» пациента в ловушку, подвести его к неизбежному выводу; они ставятся так, чтобы пациент мог посмотреть на свои предположения объективно, не прибегая к защите.

Направляемое открытие. Посредством направляемого открытия пациент модифицирует неадаптивные убеждения и предположения. Терапевт служит «проводником»: он проясняет проблемное поведение и логические ошибки, создавая новый опыт посредством поведенческих экспериментов. Этот опыт ведет к приобретению новых умений и взглядов. С помощью когнитивных и поведенческих методов пациент открывает адаптивные способы мышления и поведения. Пациент научается исправлять ошибочную когнитивную переработку информации, так что в конце концов он становится независимым от терапевта. Направляемое открытие подразумевает, что терапевт не призывает пациента принять новый набор убеждений; терапевт поощряет пациента использовать информацию, факты и возможности для формирования реалистического взгляда.

Когнитивные техники

Когнитивные техники используются, во-первых, для идентификации и последующей коррекции автоматических мыслей, во-вторых, для идентификации неадаптивных предположений (убеждений) и исследования их обоснованности.

Идентификация автоматических мыслей. Для идентификации автоматических мыслей применяется метод под названием заполнение пустоты. Процедура объясняется пациенту с помощью последовательности А, В, С: А – это возбуждающее событие; С – чрезмерная, неадекватная «условная реакция»; В – это пустота в сознании пациента, которая при заполнении ее самим пациентом служит мостом между А и С. Терапевтической задачей становится заполнение пустоты через элементы системы убеждений пациента. Например, один пациент описал такую последовательность: А – встреча со старым другом, С – печаль. Далее пациент сумел постепенно восстановить событие и вспомнить мысли, которые возникли в промежутке. Встреча со старым другом вывала такую цепочку мыслей (В): «Если я поздороваюсь с ним, он, возможно, меня не вспомнит… Прошло столько времени, у нас нет ничего общего… Он может осадить меня… Встреча не будет похожа на прежние». Эти мысли вызвали чувство печали.

Метод заполнения пустоты может оказать большую помощь пациентам, расстройство у которых выражается в чрезмерном чувстве стыда, тревоги, гнева или печали в межличностных ситуациях. Например, один студент избегал общественных собраний из-за необъяснимого чувства стыда, тревоги и печали. После обучения распознаванию и записи своих когниций он сообщил, что в социальных ситуациях у него возникают такие мысли: «Никто не захочет со мной разговаривать… все думают, что я выгляжу жалким… я просто не приспособлен к обществу». После этих мыслей у него появились униженность, чувства тревоги и печали и возникло сильное желание убежать.

Когнитивная сфера включает помимо мыслей образы. Некоторым пациентам легче сообщать о живых образах, чем о мыслях. Так часто бывает с тревожными пациентами. В одном исследовании было показано, что 90 % тревожных пациентов сообщали о зрительных образах, предшествующих тревожному эпизоду. Женщина, боявшаяся ходить в одиночестве, видела картины сердечного приступа, смерти на улице, после чего испытывала острую тревогу. Другая женщина, ощущавшая волну тревоги при переезде через мост, признала, что тревоге предшествовали картинные образы вылетающей за ограждение машины. Сбор информации об образах, следовательно, является еще одним способом понимания концептуальных систем.

Автоматические мысли проверяются с помощью прямого доказательства или логического анализа. Доказательство можно получить из прошлых или настоящих обстоятельств. Доказательства могут быть также получены из результатов поведенческих экспериментов. Такие эксперименты дают возможность пациенту опровергнуть прежнее убеждение. Например, если человек убежден в том, что не может вступать в контакты с другими людьми, то он может попытаться заговорить с малознакомыми ему людьми. Эмпирическая природа поведенческих экспериментов дает возможность пациентам мыслить более объективно.

Исследование мыслей пациента может вести к когнитивному изменению. Беседа может открыть логическую непоследовательность, противоречивость и другие ошибки в мышлении. Идентификация и категоризация когнитивных искажений сами по себе полезны, так как пациенты обнаруживают ошибки, которые они затем могут исправлять.

Когнитивные техники, как уже указывалось, используются также для идентификации и исследования неадаптивных предположений (убеждений), которые обычно намного менее доступны пациентам, чем автоматические мысли. Лишь некоторые пациенты способны сформулировать свои убеждения, большинство же испытывает затруднение. Убеждения служат темами для автоматических мыслей. Терапевт может предложить пациенту извлечь правила, лежащие в основе его автоматических мыслей. Терапевт может также сделать предположение на основании этих данных и представить свои предположения пациенту для подтверждения. Пациенты имеют право не соглашаться с терапевтом и находить более точные формулировки своих убеждений.

Если предположение (убеждение) идентифицировано, то оно открыто для модификации, что осуществляется несколькими способами: а) можно спросить у пациента, является ли убеждение разумным, б) попросить пациента привести доводы «за» и «против» сохранения этого убеждения, в) предоставить доказательство, факты, противоречащие этому убеждению, то есть опровергнуть его.

Коррекция автоматических мыслей включает декатастрофизацию, реатрибуцию, переформулирование и децентрализацию.

Декатастрофизация. Мы уже говорили, что катастрофизация – это преувеличение последствий негативных событий. Большинство проблем у пациентов возникает в контексте межличностных отношений. Наиболее распространенным предубеждением тревожных людей является следующее: «Ужасно, если кто-то будет плохого мнения обо мне». Пациенты обычно больше всего боятся низкой оценки со стороны сверстников, соучеников, сотрудников или друзей. Однако многие пациенты еще больше боятся перспективы показаться смешным незнакомым людям. Они с тревогой предчувствуют реакции со стороны продавцов в магазине, официантов, таксистов, пассажиров автобуса или прохожих на улице.

Человека может страшить ситуация, при которой он окажется, по его мнению, уязвимым перед критикой других людей. Он чувствителен к ситуациям, в которых способен проявить некую «слабость» или «промах». Он часто боится неодобрения за то, что не похож на других. У пациента существует смутное представление о том, что отрицание или критика каким-то образом наносят ущерб его Я-образу.

Декатастрофизация, или, как ее еще называют, техника «что если», предназначена для исследования действительных, фактических событий и последствий, которые в представлении пациента наносят ему психологический ущерб и вызывают чувство тревоги. Эта техника помогает пациентам подготовиться к последствиям, сопряженным со страхом. Она полезна для уменьшения избегания.

А. Бек приводит следующий пример использования декатастрофизации у студента, который становился заторможенным в различных ситуациях, требующих отстаивания своего Я, например спросить дорогу у незнакомого человека, проверить кассовый дубликат своего счета, отказаться от чьей-либо просьбы, попросить кого-либо об одолжении, выступить перед аудиторией.

Пациент. Мне нужно завтра выступить перед своей группой, и я перепуган до смерти.

Терапевт. Чего же вы боитесь?

Пациент. Мне кажется, я буду выглядеть дураком.

Терапевт. Предположим, вы действительно будете выглядеть дураком. Что в этом плохого? Пациент. Я этого не переживу.

Терапевт. Но послушайте, предположим, они будут смеяться над вами. Неужели вы от этого умрете? Пациент. Конечно, нет.

Терапевт. Предположим, они решат, что вы – наихудший из всех существовавших ораторов… Разрушит ли это вашу будущую карьеру?

Пациент. Нет… Но неплохо быть хорошим оратором.

Терапевт. Конечно, неплохо. Но если вы потерпите неудачу, неужели родители или жена отрекутся от вас?

Пациент. Нет… они отнесутся с сочувствием.

Терапевт. Так что же в этом самое ужасное?

Пациент. Я буду плохо чувствовать себя.

Терапевт. И долго вы себя будете плохо чувствовать?

Пациент. День или два.

Терапевт. А затем?

Пациент. Затем все придет в порядок.

Терапевт. Вы боитесь, что на карту поставлена ваша судьба.

Пациент. Верно. У меня такое ощущение, что на карту поставлено все мое будущее.

Терапевт. Итак, где-то по дороге ваше мышление дает сбой… и вы склонны рассматривать любую неудачу, словно это конец света… Вам нужно на самом деле обозначить свои неудачи как неуспехи в достижении цели, а не как страшное бедствие. Вам нужно начать оспаривать свои ложные посылки.

На следующем сеансе – после того как пациент произнес речь, которая, как он и предчувствовал, оказалась несколько расстроенной вследствие его страхов – были рассмотрены его представления о неудаче.

Терапевт. Как вы себя сейчас чувствуете?

Пациент. Я чувствую себя лучше… но был разбит в течение нескольких дней.

Терапевт. Что вы теперь думаете о своем мнении, что нескладная речь – это катастрофа?

Пациент. Конечно, это не катастрофа. Это неприятно, но я переживу.

Далее была проведена работа с пациентом по изменению его представления о неудаче как катастрофе. Перед следующим выступлением через неделю у него было гораздо меньше тревожных предчувствий, и во время выступления он ощущал меньший дискомфорт. На очередном сеансе пациент полностью согласился с тем, что придавал слишком большое значение реакциям своих товарищей. Произошел следующий разговор.

Пациент. Во время последнего выступления я чувствовал себя гораздо лучше… Мне кажется, это дело опыта.

Терапевт. Возник ли у вас хоть какой-то проблеск осознания того, что чаще всего не так уж важно, что люди думают о вас?

Пациент. Если я собираюсь стать врачом, мне необходимо производить хорошее впечатление на своих пациентов.

Терапевт. Плохой вы врач или хороший, зависит от того, насколько хорошо вы диагностируете и лечите своих пациентов, а не от того, насколько успешно вы выступаете перед публикой.

Пациент. Ладно… я знаю, что с пациентами у меня все в порядке, и мне кажется, что именно это главное.

Заключительная часть лечения была посвящена рассмотрению тех неадаптивных убеждений пациента, которые вызывали дискомфорт в других ситуациях. Пациент сообщил о новой позиции, к которой пришел: «Я теперь вижу, насколько смешно тревожиться по поводу реакции совершенно незнакомых людей. Я никогда их больше не увижу. Поэтому, какая разница, что они обо мне подумают?».

Реатрибуция. Это техники, которые проверяют правильность автоматических мыслей и убеждений, рассматривая альтернативные причины событий. Реатрибуция особенно полезна в тех случаях, когда пациенты воспринимают себя как причину событий (явление персонализации) или, при отсутствии доказательств, приписывают причину события другому человеку или какому-то единственному фактору. Техники реатрибуции предполагают проверку реальности и исследование всех факторов, которые повлияли на возникновение ситуации.

Переформулирование. Эта техника предназначена для мобилизации человека, который считает, что проблема не контролируется им. Например, одинокому человеку, который думает: «Никто не обращает на меня внимания», рекомендуется по-новому сформулировать проблему: «Мне нужно протянуть руку другим людям, чтобы обо мне позаботились». При формулировании проблемы по-новому необходимо предусмотреть, чтобы она получила более конкретное и специфичное звучание; кроме того, она должна быть обозначена с точки зрения поведения пациента.

Децентрализация. При различных психологических расстройствах – тревоге, депрессии, параноидных состояниях – главное искажение мышления проистекает из склонности пациента персонифицировать события, которые не имеют к нему отношения. Метод освобождения пациента от свойства видеть в себе точку сосредоточения всех событий называется децентрализацией. Для проверки искаженных убеждений пациентов предлагаются поведенческие эксперименты. Например, один студент, который предпочитал молчать на занятиях, считал, что его товарищи постоянно наблюдают за ним и замечают его тревогу. Ему было предложено понаблюдать за ними, вместо того чтобы сосредоточиваться на своем дискомфорте. Когда он увидел, что одни студенты конспектируют, другие слушают профессора, а третьи мечтают, то пришел к выводу, что его товарищи озабочены другими делами.

Идентификация и коррекция дисфункциональных убеждений (позиций, схем). Эти убеждения, как указывалось, являются менее доступными для анализа, чем автоматические мысли. Об убеждениях пациентов можно судить по направленности их автоматических мыслей. Дополнительным источниками для формирования гипотез, связанных с убеждениями, являются поведение пациентов, стратегии преодоления ими трудностей, личные истории. Пациентам часто трудно сформулировать свои убеждения без помощи терапевта, поэтому терапевт представляет гипотезы пациентам для проверки. Для коррекции убеждений терапевт может:

1. Задать пациентам вопросы для побуждения исследования убеждений. Например: «Является ли данное убеждение разумным?», «Какие преимущества и неудобства связаны с сохранением данного убеждения?»

2. Организовать когнитивный эксперимент, в ходе которого пациенты проверяют истинность своих убеждений. Например, пациентка Бека из-за опасения обнаружить, что не может доверять своему мужу, постоянно искала у него недостатки, в результате чего их отношения становились все более отчужденными. Ее основным убеждением было: «Я ни в коем случае не могу позволить себе оказаться уязвимой». Бек предложил ей трехмесячный эксперимент, чтобы проверить гипотезу: «Если я полностью посвящу себя налаживанию отношений с мужем, буду искать положительное вместо отрицательного, я стану чувствовать себя в большей безопасности». В результате пациентка обнаружила, что она стала более уверенной и стала меньше думать о разводе с мужем.

3. Использовать образы, чтобы помочь пациентам вновь пережить случившиеся в прошлом события и реструктурировать свой опыт и сформированные на его основании убеждения.

4. Использовать детский опыт пациентов с расстройствами личности для пересмотра их убеждений, сформированных в рассматриваемый период, в процессе ролевой игры со сменой ролей.

5. Помогать пациентам заново формировать убеждения, заменять дисфункциональные убеждения на более конструктивные. Этот прием является одним из центральных в рационально-эмотивной терапии А. Эллиса.

Поведенческие техники

Когнитивная терапия использует поведенческие техники для модификации автоматических мыслей и предположений (убеждений). Она прибегает к поведенческим экспериментам, предназначенным для опровержения специфических неадаптивных убеждений и обеспечения нового научения. В поведенческом эксперименте пациент перед его началом предсказывает результат, основанный на автоматических мыслях, а затем выполняет заранее согласованное с терапевтом поведение и, наконец, оценивает результат в свете нового опыта.

Поведенческие техники используются также для: расширения репертуара поведенческих реакций пациента (тренинг умений); расслабления (прогрессивная релаксация); стимуляции активности (планирование деятельности); подготовки пациента к ситуациям, вызывающим тревогу (поведенческая репетиция); предъявления стимулов, вызывающих страх (экспозиционная терапия).

Так как поведенческие техники используются для когнитивного изменения, очень важно знать восприятие пациента, его мысли и выводы после каждого поведенческого эксперимента.

Домашнее задание дает пациентам возможность применять когнитивные принципы между занятиями. Типичное домашнее задание состоит в самонаблюдении и самоконтроле, в эффективном структурировании времени и выполнении процедур, относящихся к специфическим ситуациям. Самоконтроль применяется к автоматическим мыслям пациента и к его реакциям в различных ситуациях. Дома практикуются также новые когнитивные навыки, такие как умение опровергать автоматические мысли.

Проверка гипотезы. Эта техника имеет и когнитивный и поведенческий компоненты. При построении гипотезы необходимо сделать ее специфичной и конкретной. Нельзя пользоваться обобщающими ярлыками, неясными терминами и неопределенными понятиями. Например, один из пациентов, врач по специальности, усомнился в своем профессионализме. Терапевт попросил перечислить аргументы в пользу такого заключения. При перечислении пациент не учел такие факторы, как раппорт с пациентами и способность принимать решения в ситуации цейтнота. Эти критерии были добавлены терапевтом. Затем пациенту было предложено контролировать свое поведение и попросить обратную связь от своих коллег и супервайзеров для проверки своей гипотезы. В результате пациент пришел к выводу, что он «все-таки хороший профессионал».

Репетиция поведения и ролевая игра используются для тренировки умений или техник, которые позднее будут применяться in vivo. В тренинге умений используется также моделирование. Часто ролевая игра записывается на видеомагнитофон, чтобы иметь объективный источник информации для оценки исполнения.

Техники отвлечения внимания предназначены для уменьшения сильных эмоций и негативного мышления. Сюда входит физическая деятельность, социальные контакты, работа, игра.

Задания с постепенным усложнением задачи. Эта техника предусматривает начальную деятельность на безопасном уровне, постепенно терапевт увеличивает трудность задач. Например, пациент, испытывающий трудности в общении, может начать взаимодействие с каким-либо одним человеком или с маленькой группой знакомых или может общаться с людьми на протяжении короткого периода времени. Затем, шаг за шагом, пациент увеличивает время, которое он проводит с другими.

Экспозиционная терапия дает информацию о мыслях, образах, психологических симптомах и уровне напряжения, испытываемых тревожным пациентом. Специфические мысли и образы могут быть исследованы на искажения, после чего пациентов можно научить специфическим копинг-умениям.

Планирование деятельности. Эта процедура сводится к следованию распорядку дня и оценке исполнения той или иной деятельности (с использованием шкалы от 0 до 10) и степени удовлетворения от этой деятельности. Планирование деятельности приводит, например, к тому, что пациенты, прежде считавшие, что их депрессия держится на постоянном уровне, видят колебания настроения; пациенты, которые считают, что не могут выполнить или получить удовлетворение от какой-либо деятельности, убеждаются в противном; пациенты, которые считают, что они неактивны из-за присущего им дефекта, видят, что деятельность можно планировать и что она обладает подкрепляющим эффектом.

Применение когнитивной терапии

Когнитивная терапия является подходом, центрированным на настоящем. Она директивна, активна, ориентирована на проблему.

Первоначально когнитивная терапия использовалась в индивидуальной форме, теперь она используется в семейной терапии и терапии супружеских пар, а также в групповой форме. Она может применяться в сочетании с фармакотерапией в амбулаторных и стационарных условиях.

Когнитивная терапия широко используется для лечения эмоциональных расстройств и униполярной депрессии. Исследования по сравнению эффективности когнитивной терапии и терапии антидепрессантами показали, что когнитивная терапия имеет лучшие результаты или по крайней мере такие же как терапия антидепрессантами. Катамнестические исследования длительностью от трех месяцев до двух лет показали, что отдаленные результаты лечения лучше при когнитивной терапии, чем при фармакологическом лечении.

Когнитивная терапия является терапией выбора в тех случаях, когда пациент отказывается от лекарств и предпочитает психологическое лечение. Она является терапией выбора также в тех случаях, когда у пациента имеются побочные эффекты от антидепрессантов или когда у больного обнаруживается резистентность к лечению антидепрессантами.

Случай из практики

Этот случай показывает использование и поведенческих и когнитивных техник при лечении пациента с тревожным расстройством.

Представление проблемы. Пациент, 21-летний студент колледжа, жаловался на трудное засыпание и частые пробуждения, заикание, дрожь в теле, чувство нервозности, головокружение и беспокойство. Проблемы со сном становились особенно острыми перед экзаменами или спортивными соревнованиями. Свои речевые проблемы он объяснил тем, что ему трудно подобрать «нужное слово».

Пациент рос в семье, в которой ценили конкуренцию. Родители поощряли соперничество у пациента в его сиблингах. Так как он был старшим ребенком, от него ожидали побед во всех соревнованиях. Родители считали, что дети должны превзойти их в достижениях и успехах. Они так сильно отождествлялись с достижениями сына, что он считал: «Мои успехи – это их успех».

Родители поощряли конкуренцию и с детьми за пределами семьи. Отец напоминал: «Никому не позволяй быть лучше себя». В результате того, что пациент видел в сверстниках своих соперников, у него не было друзей. Чувствуя одиночество, он отчаянно пытался привлечь друзей всякими проказами и небылицами, чтобы возвеличить свой образ и сделать свою семью более привлекательной. Хотя у него были знакомые в колледже, друзей было мало, так как он не мог раскрыть себя, боясь, что другие обнаружат, что он не такой, каким хотел бы быть.

Начало терапии. После сбора информации, касающейся диагноза, ситуации и истории, терапевт попытался определить, какой вклад внесли когниции пациента в его дисстресс.

Терапевт. Какие ситуации больше всего расстраивают вас?

Пациент. Когда у меня неудачи в спорте. Особенно в плавании. А также, когда я ошибаюсь, даже когда играю в карты с ребятами по комнате. Я сильно расстраиваюсь, если девушка меня отвергает.

Терапевт. Какие мысли проносятся в вашей голове, когда вам, скажем, что-то не удается в плавании?

Пациент. Я думаю о том, что люди меньше обращают на меня внимание, если я не на высоте, не победитель.

Терапевт. А если вы делаете ошибки при игре в карты?

Пациент. Тогда я сомневаюсь в своих интеллектуальных способностях.

Терапевт. А если девушка отвергает вас?

Пациент. Это значит, что я заурядный… Я теряю ценность как человек.

Терапевт. Вы не видите связи между этими мыслями?

Пациент. Да, я думаю, что мое настроение зависит от того, что обо мне думают другие люди. Но ведь это так важно. Я не хочу быть одиноким.

Терапевт. Что значит для вас быть одиноким?

Пациент. Это значит, что со мной что-то не в порядке, что я неудачник.

В этом месте терапевт начинает строить гипотезу об убеждениях пациента: его ценность определяется другими, он непривлекателен, потому что ему присуще нечто неполноценное, он неудачник. Терапевт ищет доказательства того, что эти убеждения являются центральными, но при этом остается открытым для других идей.

Терапевт помогает пациенту в составлении списка целей терапии, который включает в себя: 1) уменьшение перфекционизма; 2) снижение уровня тревоги; 3) улучшение сна; 4) усиление близости в дружбе; 5) развитие собственных ценностей, независимых от родительских. Первой для решения была взята проблема тревоги. Предстоящий экзамен был выбран в качестве ситуации-мишени. Пациент учил к экзамену намного больше того, что требовалось, ложился спать изможденный, с трудом засыпал, просыпался среди ночи, думая о предстоящем экзамене и его возможных последствиях, утром шел на экзамен истощенным. Чтобы уменьшить мысленную жвачку об экзамене, терапевт попросил пациента перечислить выгоды от нее.

Пациент. Ну, если я не буду думать об экзамене, я могу что-нибудь забыть. Если же я буду постоянно думать, то лучше подготовлюсь.

Терапевт. У вас когда-нибудь была ситуация, когда вы были «хуже подготовлены»?

Пациент. Не на экзамене, но однажды я принимал участие в больших соревнованиях по плаванию и накануне вечером был с друзьями и не думал. Я вернулся домой, лег спать, а утром встал и пошел плавать.

Терапевт. Ну и как получилось?

Пациент. Прекрасно! Я был в форме и проплыл довольно хорошо.

Терапевт. Основываясь на этом опыте, не считаете ли вы, что есть основания меньше беспокоиться о своем исполнении?

Пациент. Да, наверное. Мне не повредило то, что я не беспокоился. На самом деле мое беспокойство только расстраивает меня.

Благодаря собственному разумному объяснению пациент сумел отказаться от постоянного перемалывания мыслей об исполнении. Затем он был готов отказаться от своего неадаптивного поведения и рискнуть попробовать что-то новое. Терапевт обучил пациента прогрессивной релаксации, и пациент начал пользоваться ею для уменьшения тревоги.

Пациенту было также объяснено, что когниции влияют на поведение и настроение. Подхватив утверждение пациента о том, что беспокойство может расстраивать, терапевт продолжил работу.

Терапевт. Вы упомянули, что когда вы беспокоитесь об экзаменах, то испытываете тревогу. Попытайтесь теперь вообразить, что вы лежите в постели ночью перед экзаменом.

Пациент. Хорошо, я готов.

Терапевт. Представьте, что вы думаете об экзамене и решаете, что недостаточно подготовились. Пациент. Да, представил.

Терапевт. Что вы чувствуете?

Пациент. Я чувствую нервозность. Мое сердце начинает колотиться. Думаю, что мне надо встать и позаниматься еще.

Терапевт. Хорошо. Когда вы думаете, что не подготовлены, у вас возникает тревога и вам хочется встать. Теперь представьте, что вы лежите в постели накануне экзамена и думаете о том, как вы хорошо подготовились и знаете материал.

Пациент. Хорошо. Теперь я чувствую себя уверенно.

Терапевт. Вот! Видите теперь, как ваши мысли влияют на чувства тревоги?

Пациенту было предложено записывать автоматические мысли, распознавать когнитивные искажения и отвечать на них. В качестве домашнего задания его попросили записывать автоматические мысли, если он с трудом засыпал перед экзаменом. Одна из автоматических мыслей была: «Наверное, я опять буду думать об экзамене». Его ответ был: «Сейчас мысли об экзамене уже не имеют никакого значения. Я подготовился». Другая мысль: «Мне надо уснуть сейчас! Мне надо спать восемь часов!» и ответ: «Я оставил время про запас, так что у меня оно есть. Сон не так уж важен, чтобы беспокоиться о нем». Он сумел переключить свое внимание и мысли на позитивный образ: он представил себя плывущим в чистой голубой воде.

Наблюдая свои автоматические мысли в различных ситуациях (академических, спортивных, социальных), пациент научился опознавать дихотомическое мышление («со щитом или на щите») как частое когнитивное искажение. При работе с дихотомическим мышлением две техники помогли пациенту: трансформация (рефрейминг) проблемы и создание континуума между дихотомическими категориями. Проблема пациента была трансформирована следующим образом.

Терапевт. Если кто-то игнорирует вас, могут ли здесь быть другие причины, кроме той, что вы – неудачник?

Пациент. Нет. Если я не смогу убедить их, что я значителен, я не смогу привлечь их.

Терапевт. Как вы убеждаете их в этом?

Пациент. Если сказать правду, то я преувеличиваю свои успехи. Я привираю о своих оценках в классе или говорю, что победил в соревновании.

Терапевт. И как это срабатывает?

Пациент. На самом деле не очень хорошо. Мне неловко, и они смущены моими рассказами. Иногда они не обращают особого внимания, иногда же отходят от меня после того, как я наговорю о себе слишком много.

Терапевт. Значит, в некоторых случаях они отвергают вас, когда вы привлекаете их внимание к себе?

Пациент. Да.

Терапевт. Это как-то связано с тем, победитель вы или неудачник?

Пациент. Нет, они даже не знают, кто я внутри. Они просто отворачиваются, потому что я говорю слишком много.

Терапевт. Да. Получается, что они реагируют на ваш стиль разговора.

Терапевт переводит проблему с ситуации, в которой пациент обнаруживает свою неполноценность, на ситуацию, характеризующуюся проблемой социальных умений. (На входе: «меня игнорируют, потому что я неудачник»; на выходе: «меня игнорируют, потому что моя манера общения не устраивает людей».) Более того, тема «я неудачник» оказалась столь актуальной для пациента, что он называет ее «главным убеждением». Это предположение можно проследить исторически и найти его корни в постоянной критике родителями его ошибок и недостатков. Анализируя свою историю, он смог увидеть, что его ложь мешала людям сближаться с ним и тем самым подкреплялось его убеждение в том, что они не хотят дружить с ним. Кроме того, он считал, что всем своим успехам он обязан родителям и ни одно достижение не было только его достижением. Это злило его и приводило к недостатку самоуверенности.

Дальнейшее лечение. По мере продвижения терапии домашние задания сосредоточились на социальном взаимодействии. Он учился начинать разговор и задавать вопросы, чтобы больше узнать о других людях. Он также учился сдерживаться, когда возникало желание приукрасить себя. Он учился контролировать реакции окружающих к себе и обнаружил, что они хоть и различны, но в целом позитивны. Слушая других, он заметил, что восхищается людьми, которые открыто признают свои недостатки и высмеивают свои ошибки. Этот опыт помог ему понять, что бессмысленно делить людей, включая его самого, на «победителей» и «неудачников».

На последних занятиях пациент высказал убеждение, что его поведение отражается на его родителях и наоборот. Он сказал: «Если они выглядят хорошо, то это что-то говорит обо мне, и если я выгляжу хорошо, то это делает им честь». В одном задании ему было предложено перечислить признаки, которые отличают его от родителей. Он отметил: «Понимание того, что мои родители и я – разные люди, приводит меня к осознанию того, что я могу прекратить лгать». Понимание того, что он отличается от родителей, освободило его от их абсолютистских стандартов и позволило стать менее застенчивым при взаимодействии с другими.

В результате терапии у пациента появились интересы и увлечения, не имеющие отношения к достижениям. Он начал ставить умеренные и реалистические цели в образовании, стал встречаться с девушкой.