Когда назначается операция на поджелудочной железе при панкреатите и какие она имеет последствия. Хирургия при хроническом панкреатите: показания к операциям и виды операций

Операция на поджелудочной железе в некоторых случаях является приоритетным методом лечения и единственно возможным способом спасти больному жизнь. Строение железы, ее кровоснабжение и наличие большого количества протоков, соседство с важными органами пищеварения делает опасным любое вмешательство. Поэтому существует множество разновидностей хирургического лечения, используемых в неотложных ситуациях и в плановом порядке.

Зачем необходима операция на поджелудочной?

Хирургическое лечение панкреатита направлено на удаление патологической ткани, зон некроза. Это необходимо:

Радикальные методы при патологии поджелудочной железы применяются с целью:

• устранения первопричины заболевания или ее тяжелых последствий;
• прекращения ;
• нормализации оттока панкреатического сока и желчи в просвет тонкого кишечника (двенадцатиперстной кишки).

Хорошим результатом операции при панкреатите является уменьшение боли на 2-3 день после радикального вмешательства.

Любое противопоказание для операции на ПЖ (сахарный диабет с высокой гликемией и глюкозурией, латентная безболевая форма панкреатита, нарушение механизма адаптации и выраженные расстройства метаболизма у пожилых) приводит к тому, что пациенту пожизненно приходится принимать инсулинотерапию и . При этом состояние больного не улучшается.

Показания к хирургическому вмешательству

Поджелудочная железа является органом, который реагирует на любое физическое воздействие: даже незначительная хирургическая манипуляция может вызвать ухудшение состояния в связи с легкой ранимостью тканей. Это связано с анатомическим строением ПЖ: она состоит из железистых клеток, соединительной ткани, большого количества сосудов и протоков. Последние образуют густую сеть, которая осложняет наложение швов. В связи с длительным рубцеванием, может возникнуть кровотечение, образоваться свищ.

Поэтому проведение любой операции на ПЖ имеет строгие показания:

• осложненный панкреатит (геморрагический, абсцесс);
• неэффективность длительного, на протяжении нескольких лет консервативного лечения панкреатита с выраженным болевым синдромом;
• деструктивный и (возникший вследствие патологии желчного пузыря и печени) панкреатит;
• осложнения, сопровождающиеся обтурационной желтухой (при индуративном и ), асцитом;
• появление признаков перитонита;
• камень, опухоль, стеноз, перекрывающий общий проток;
• кальцинат в просвете желчного протока;
• псевдокисты больших размеров (больше 5 см);
• необратимые фиброзные изменения в паренхиме ПЖ;
• подозрение на рак.

Неотложное оперативное вмешательство проводится в случае острых состояний, обусловленных:

• разрывом кисты;
• кровотечением в полость кисты или просвет ДПК;
• острой травмой живота в проекции ПЖ.

Но также существуют относительные показания к проведению хирургического лечения - это панкреатит, развившийся на фоне патологии органов ЖКТ. Чаще всего оперативное вмешательство показано пациенту с резким , если у него имеется:

• калькулезный холецистит;
• заболевания желудка, ДПК;
• хронический колит.

Учитывая анатомическую близость и общее кровообращение ПЖ с двенадцатиперстной кишкой (ДПК) и селезенкой, при поражении ПЖ иногда приходится удалять соседний орган.

Помимо этого, расположение поджелудочной железы рядом с жизненно важными структурами (желчные протоки, аорта, верхняя полая вена, почечные ворота с артерией и веной) приводит к тому, что в некоторых случаях оперирование приводит к попаданию агрессивных ферментов в окружающие ткани и сосуды и самоперевариванию органов пищевыми энзимами либо к шоку.

В период полного подавления воспаления в ПЖ проводится плановая операция. Ее цель - предупредить рецидивирование заболевания. Сделать операцию в плановом порядке можно после глубокого обследования. Стоимость операции зависит от сложности и объема вмешательства. В связи с частыми осложнениями, рекомендуется выбирать для лечения крупный медицинский центр, где есть необходимое оборудование и специалисты высокой квалификации.

Диагностические мероприятия и предоперационный период

Проведение любой операции на ПЖ представляет трудности из-за анатомических и топографических особенностей органа и опасности тяжелых осложнений. Для их предотвращения необходима подготовка к хирургическому вмешательству. С этой целью проводятся лабораторные и функциональные исследования. На основании их результатов решается вопрос, когда будет проводиться радикальное лечение, выбирается тактика, тип операции и техника ее проведения.

Обязательными являются анализы крови и мочи:

К методам инструментальной диагностики относятся:

• ОБП и ЗП (органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
• МРТ (магнитно-резонансная холангиопакреотография);
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреотография - для изучения состояния протоков при наличии в них конкрементов, проводится с контрастированием, дает максимальную информацию об имеющихся конкрементах;
• биопсия - назначается в редких случаях в связи с тем, что после процедуры взятия материала может возникнуть кровотечение или сформироваться свищ. В основном операцию проводят сразу, удаляя ПЖ без проведения этой манипуляции.

Виды оперативного вмешательства на поджелудочной железе

Патология ПЖ изучается в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова, где разработаны многие инвазивные и медикаментозные методики.

Лечение имеет некоторые ограничения в связи с тем, что при любом показании к хирургическому вмешательству операция не должна быть тяжелее самого заболевания. Это значит, что необходим оптимальный объем радикального воздействия на ПЖ с учетом индивидуальных особенностей пациента в каждом конкретном случае.

Все виды вмешательств в зависимости от их объема и способа проведения классифицируются на органосохраняющие или с удалением части или полностью ПЖ:

• прямые - частичная, субтотальная или тотальная резекция ПЖ, капсулотомия;
• непрямые - дренаж желчевыводящих путей, операции на органах ЖКТ, нервных стволах.

В зависимости от истории болезни, состояния пациента, изменений в тканях ПЖ проводятся хирургические манипуляции с использованием различных методик.

Объем операции зависит от патологии ПЖ:

1. При травме вскрывается сальниковая сумка, удаляется кровь, поврежденные ткани, секрет ПЖ. Затем ткань ушивается, производится ушивание сосудов и установка .
2. В результате полного разрыва ПЖ основной проток сшивают или накладывают anastomosis (сообщение) между тощей кишкой и железой. После операции производят дренирование сальниковой сумки.
3. Крупные камни извлекают из ткани ПЖ, проводят дренаж протока и ушивание.
4. При наличии множества камней их удаляют, сужения рассекают и накладывают анастомоз - сообщение между железой и тонкой кишкой.
5. Если обнаружен свищ (наружный или внутренний патологический ход), проводят его иссечение с выведением наружу дренажа либо формируют искусственное соустье между кишечником и поджелудочной железой.
6. По жизненным показаниям проводится тотальное . Это связано с агрессивным воздействием панкреатического сока с содержащимися в нем ферментами, которые при попадании в кровяное русло вызывают шок, на соседние органы - их самопереваривание.

Все оперативные вмешательства могут проводиться:

• открытым способом - с лапаротомией (большой разрез на передней брюшной стенке от симфиза до мечевидного отростка грудины);
• малоинвазивным - с использованием (несколько разрезов размером 0,5–1 см проводятся на животе, через одно из них вводится специальный зонд с окуляром - лапароскоп, через другие отверстия - манипуляторы, при помощи которых выполняется сама операция).

Лапароскопия может делаться под контролем изображения, выведенного на экран. После такой процедуры резко сокращается послеоперационный период, сроки пребывания в стационаре и реабилитация, значительно снижается риск развития осложнений.

Малоинвазивные методы

К современным прогрессивным методикам удаления опухолей ПЖ относятся бескровные операции:

• радиохирургия - с использованием мощного облучения посредством кибер-ножа;
• криохирургия - замораживание опухоли;
• лазерохирургия;
• фиксированный ультразвук.

Кроме кибер-ножа, все технологии выполняются через зонд, введенный в просвет ДПК.

Новейшие технологии

В Национальном институте хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова разработаны и успешно проводятся миниинвазивные вмешательства на протоках желчного пузыря и ПЖ с использованием рентгенэндоскопической хирургии. Операция длится от 15 минут до 1,5 часов, независимо от тяжести процесса, является практически бескровной, поскольку используются высокотехнологичные инструменты: дуоденфиброскоп с боковой оптикой, который вводится через рот. Толщина инструмента для манипуляций на протоках, сфинктерах и сосудах - 1,8 мм, а его входного отдела – 0,5 мм. Электронож рассекает и сразу коагулирует ткань, исключая кровотечения. В суженую часть протока вводится специальный нитеноловый стент со свойствами памяти, имеющиеся камни извлекаются. При опухолевом поражении протока стент продлевает жизнь пациента от 3 месяцев до 3 лет.

При невозможности проведения по разным причинам радикальных операций установка саморасширяющихся стентов - очень эффективный лечебный лапароскопический метод, получивший самый лучший отзыв специалистов.

Внутрипросветные (эндолюминальные − проводящиеся в просвете мелких протоков ПЖ и желчного пузыря) диагностические и оперативные вмешательства с помощью эхоэндоскопов (эндоскоп с УЗИ-сканером) позволяют выявлять и удалять злокачественные новообразования на ранних стадиях. Такие вмешательства хорошо переносит и взрослый человек, и ребенок.

Новейшая технология NOTES позволяет проводить оперативное лечение патологии желчного пузыря, удалять кисты и опухоли поджелудочной железы доступом через естественные отверстия организма. Ни единого разреза на брюшной стенке не делается. В связи с высокой ценой оборудования, не все клиники могут его иметь. Такая эндоскопическая аппаратура имеется в Новосибирске, где осуществляются подобные вмешательства при патологии органов брюшной полости.

Операции, необходимые при остром течении панкреатита

При развитии больного немедленно госпитализируют в больницу, где имеется хирургическое отделение, при необходимости, проводится раннее оперативное вмешательство. Приступ не всегда является абсолютным показанием к хирургическому лечению острого панкреатита. Орган удаляют, если:

• начинается некроз тканей;
• патология не поддается , и за 2 суток активной терапии состояние пациента ухудшилось;
• развился острый панкреатит с нарастающим отеком, и начинается ферментативный перитонит вследствие закупорки большого соска ДПК, в дальнейшем – гнойный - проводится экстренная (в первые часы приступа) или срочная (в первые дни обострения) операция.

Отсроченное оперативное вмешательство (на 10-14 день от начала приступа) осуществляется при расплавлении и отторжении некротических участков ПЖ.

Если при нарастающем панкреонекрозе своевременно не проведено хирургическое вмешательство, в 100% случаев наступает смерть.

Применяются следующие виды оперативного лечения:

• дистальная резекция ПЖ - на теле и хвосте органа;
• корпокаудальная резекция - удаление раковой опухоли на теле и хвосте;
• некрэктомия - удаление отмерших участков железы;
• дренирование мест с нагноениями - абсцессов, кисты, других образований;
• полная панкреатэктомия - удаление всей ПЖ;
• резекция головки железы.

Хирургия псевдокист поджелудочной железы

Осложнением острого панкреатита, к которому применяется операционный метод лечения, является ложная киста - полость, заполненная панкреатическим соком, некротическими массами, возможно, кровью. Стенки ее представлены плотной соединительной тканью, внутренняя поверхность не выстлана эпителием, поэтому киста названа псевдокистой.

Ложная киста максимально достигает 40 см, она может врасти в крупный сосуд и вызвать кровотечение с летальным исходом. Если размеры образования меньше 5 см, нет ни одного клинического симптома. Является случайной находкой на УЗИ, КТ, МРТ, проводимых по другому поводу.

При появлении жалоб (тупые боли, тошнота, тяжесть в желудке) псевдокиста удаляется с частью поджелудочной железы. Возможно проведение энуклеации (вылущивание) кисты, ее внутреннее или внешнее дренирование под контролем УЗИ.

Резекция части поджелудочной железы или полное удаление

Операции на паренхиме ПЖ могут проводиться 2 способами:

• резекция части органа;
• - полное удаление железы.

При обнаружении патологии (опухоль, киста, камень, некротизированный участок) оперируют головку, тело или хвост железы – любую анатомическую пораженную часть ПЖ.

Самая тяжелая и высокотравматичная операция с высоким риском смерти и осложнений - панкреатодуоденальная резекция. Эта методика используется при раке головки, помимо которой удаляются прилежащие органы:

• двенадцатиперстная кишка;
• желчный пузырь;
• часть желудка.

Более щадящей является разновидность операции - резекция по Фрею: разработана автором для использования при выраженных изменениях в тканях головки и непроходимости общего панкреатического протока с целью ее восстановления.

Хирургическое вмешательство сводится к удалению головки и рассечению главного протока вдоль с подшиванием его к петле ДПК. Таким образом, между ними создается широкое соустье, и панкреатический сок свободно поступает в просвет тонкой кишки.

Показания к полному удалению ПЖ (панкреатоэктомии):

• тотальный панкреонекроз;
• множественные кисты на всем протяжении железы;
• обширное злокачественное поражение;
• тяжелые травмы ПЖ с ее глубоким повреждением.

Операции при хроническом панкреатите

У пациентов с имеющимся ХП проводится 4 вида хирургических вмешательств в зависимости от органов, которые вовлекаются в операцию и ее масштаба.

Непрямые методы:

• на желудке (резекция по Бильрот I 2/3 желудка при наличии пенетрирующей в головку ПЖ язвы желудка; резекция желудка по Бильрот II при пенетрации язвы ДПК в головку ПЖ в сочетании с селективной проксимальной ваготомией);
• на желчных путях (при холелитиазе или калькулезном холецистите - холецистэктомия; формирование обходных желчных путей; папиллосфинктеропластика и другие варианты);
• на нервной системе (ваготомия - рассечение n. vagus − блуждающего нерва, спланхэктомия - иссечение чревного нерва, который является ветвью симпатического ствола, образует солнечное сплетение и передает болевые импульсы от органов брюшной полости, в том числе поджелудочной железы, в ЦНС; эффективность метода в отношении болевого симптома составляет 80%), операции проводятся эндоскопическим методом.

Прямые методы - устраняют причину задержки панкреатического секрета, чтобы восстановить его поступление в просвет ДПК (сфинктеротомия; иссечение камней из ПЖ).

Методы разгрузки панкреатческих протоков (вирсунгодуоденостомия, -гастростомия, -еюностомия и другие методики создания стом с полостью собственного протока ПЖ).

Панкреатэктомия (левосторонняя, тотальная, правосторонняя дуоденопанкреатэктомия).

Послеоперационный период: уход за пациентом

Длительность послеоперационного периода зависит от выбранной оперативной методики. При тяжелых обширных полостных операциях пациент длительное время находится в стационаре и после выписки нуждается в продолжении лечения. При проведении малоинвазивных вмешательств выписка происходит на 2−3 сутки, а еще через 2−3 дня полностью восстанавливается трудоспособность.

После операции больной находится в течение суток в палате интенсивной терапии, где за ним наблюдают и проводят необходимые медицинские процедуры. На протяжении первых 3 суток назначается полный . Разрешается только пить достаточное количество жидкости (вода без газа, отвар шиповника, компоты). Восполнение необходимых питательных компонентов проводится парентерально введением специальных растворов.

При стабильном состоянии на 2 сутки пациента переводят в общую хирургическую палату, где продолжается лечение. Больному назначается диетическое питание, которое корректируется врачом в зависимости от самочувствия, объективного статуса и данных контрольных лабораторных исследований.

Через 45−60 дней больной переводится на домашнее лечение. Ему прописывается постельный режим в течение 2 недель с послеобеденным сном, полный физический и психический покой, строгая диета, медикаментозное лечение. По истечении 15 дней разрешается совершать недолгие прогулки, расширяется , корректируется лечение.

После выписки из стационара пациент длительное время, иногда пожизненно, должен принимать назначенную терапию в зависимости от патологии и придерживаться диеты.

Возможные осложнения после операции

Прогноз для жизни и здоровья зависит от объема проведенной операции, состояния пациента в послеоперационном периоде, качества реабилитации и возникающих осложнений. К последним относятся:

При развитии энзимной недостаточности и сахарного диабета назначаются ферменто- и инсулинотерапия на длительный срок, иногда - пожизненно.

Реабилитация больного и диетотерапия

В связи с нарушением выработки пищеварительных ферментов и самого процесса переваривания пищи, реабилитация включает, помимо рекомендации полного покоя, приема медикаментов, приписанных врачом, строгое соблюдение диеты. Специальное питание является частью комплексного лечения и реабилитационных мероприятий для пациента. Сколько времени придется его придерживаться, решает врач. В большинстве случаев диета назначается на всю жизнь.

После оперативного лечения рекомендуется модификация образа жизни. Это особенно важно для людей, употребляющих . Любое нарушение диеты и продолжение приема спиртных напитков приводит к тяжелому рецидиву и резкому сокращению продолжительности жизни. Статистика отмечает высокую летальность при повторных обострениях панкреатита. Качество жизни, состояние человека зависят от выполнения им предписаний врача.

Лечебная физкультура для восстановления организма

Лечебная гимнастика входит в комплексное лечение в реабилитационном периоде. Назначается она после достижения полной ремиссии. Разрешаются регулярные пешеходные прогулки на свежем воздухе. По утрам рекомендуется зарядка с поворотами туловища, дыхательная гимнастика с глубокими вдохами и выдохами с участием живота. Большие нагрузки на мышцы, упражнения для укрепления пресса не показаны.

Хороший эффект оказывает специальный массаж органов брюшной полости. Упражнения основаны на технике индийской йоги, улучшают кровообращение в поджелудочной железе, уменьшают отек, способствуют восстановлению пищеварения. Комплекс включает правильное дыхание и концентрацию внимания, назначается врачом.

Выполнение таких нагрузок не требует специальных рекордов. Все элементы лечебной гимнастики направлены на улучшение состояния. При регулярном выполнении в сочетании с диетой можно добиться длительной ремиссии.

Список литературы

1. Погребняков В. Ю. и др. Пункционное стентирование рубцовых стриктур протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Анналы хирургической гепатологии 2009 г. № 2 стр. 84–88.
2. Кэмерон, Д. Л. Атлас оперативной гастроэнтерологии перевод с английского под ред. А. С. Ермолова. М. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.
3. Благовестнов Д.А., Хватов В.Б., Упырев А.В. и др. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений. Хирургия 2004 г. №5 стр.68–75.
4. Николай, Юрьевич Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н. Хронический панкреатит и его хирургическое лечение. М.: LAP Lambert Academic Publishing 2014г.
5. Борсуков, А. В. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы. Практическое руководство под ред. В. Г. Плешкова. М. Медпрактика-М, 2007 г.
6. Сусоева, Е. С. Миниинвазивные оперативные вмешательства у пациентов с болевой и кистозной формами хронического панкреатита. Лечащий врач 2010 г. № 3 стр. 79–81.

Хирургическое лечение острого панкреатита требуется в ситуациях, когда появляются очаги некроза в ткани поджелудочной железы. Нередко омертвение тканей сопровождается их инфицированием.

Вне зависимости от необходимости хирургического вмешательства ответом на вопрос, какой врач лечит панкреатит, будет слово хирург. Именно он сможет своевременно распознать осложнения и выбрать правильную тактику ведения пациента.

Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:

• лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области;
• малоинвазивные методы (лапароскопия, пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента.

Лапаротомию проводят, если выявлены гнойные осложнения панкреатонекроза: абсцессы, инфицированные кисты и псевдокисты, распространенный инфицированный панкреатонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит.

Прибегают к обширным вмешательствам и при четкой отрицательной динамике на фоне лечения малоинвазивными и консервативными методами, кровотечениях.

Лапароскопия и пункция с последующим дренажом используются для удаления выпота при асептических формах заболевания и содержимого инфицированных жидкостных образований. Также малоинвазивные методы могут применяться в качестве подготовительного этапа к лапаротомии.

Основным мероприятием при подготовке пациента к хирургическому вмешательству является голодание. Оно же – первая помощь при панкреатите.

Отсутствие пищи в желудке и кишечнике пациента значительно снижает риск осложнений, связанных с инфицированием брюшной полости содержимым кишечника, а также с аспирацией рвотных масс при проведении анестезии.

В день операции:

• больной не принимает никакой пищи;
• пациенту делают очистительную клизму;
• пациенту проводят премедикацию.

Премедикация заключается во введении лекарственных препаратов, облегчающих вхождение пациента в наркоз, подавляющих страх перед операцией, уменьшающих секрецию желез, предотвращающих аллергические реакции.

Для этого используют снотворные, транквилизаторы, антигистаминные препараты, холинолитики, нейролептики, анальгетики.

Хирургическое лечение острого панкреатита, как правило, проводят под общей эндатрахеальной анестезией в сочетании с миорелаксацией. Пациент во время операции находится на ИВЛ.

Наиболее распространенные оперативные вмешательства при остром панкреатите

1. Дистальная резекция поджелудочной железы. Представляет собой удаление хвоста и тела поджелудочной железы различного объема. Проводится в случаях, когда поражение поджелудочной железы ограничено и не захватывает весь орган.
2. Субтотальная резекция заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. Сохраняют лишь прилегающие к двенадцатиперстной кишке ее участки. Операция допустима лишь при тотальном поражении железы. Поскольку этот орган непарный, полностью восстановления его функцию после такой операции сможет только пересадка поджелудочной железы.
3. Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы пунктируют и при помощи дренажных трубок удаляют их содержимое. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание и вакуумэкстракцию. На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.

Осложнения оперативного лечения острого панкреатита

Наиболее опасными осложнениями послеоперационного периода являются:

• полиорганная недостаточность;
• панкреатогенный шок;
• септический шок.

В более позднем периоде у пациентов, которым была проведена операция на поджелудочной железе последствия могут быть такими:

• псевдокисты;
• панкреатические свищи;
• сахарный диабет и экзокринная недостаточность;
• диспептические явления.

Питание и режим пациента после операции на поджелудочной железе

В первые 2 суток после операции пациент голодает. Затем в рацион постепенно вводят чай, протертые вегетарианские супы, разваренные каши, паровой белковый омлет, сухари, творог – это все, что можно есть после операции на поджелудочной железе в течение первой недели.

В дальнейшем больные придерживаются обычной при заболеваниях органов пищеварения диеты. Физическая активность пациента определяется объемом операции.

Хирургическое лечение хронического панкреатита показано при неэффективности консервативной терапии, проводимой гастроэнтерологом. Согласно статистическим данным, 40% больных хроническим панкреатитом (ХП) становятся пациентами хирургического отделения стационара в связи с рефрактерностью к терапевтическому лечению и развивающимися осложнениями. Оперативные методы стабилизируют патологический процесс - замедляют прогрессирование панкреатита.

Когда проводится оперативное вмешательство при хроническом панкреатите?

Развитие панкреатита и переход болезни в хроническое течение сопровождается нарушением морфологического строения тканей железы. Чаще всего образуются кисты, камни, стеноз основного протока ПЖ или желчевыводящих путей, значительное увеличение в размерах головки органа за счет воспаления ( , или «головчатый», панкреатит), когда происходит сдавливание прилежащих соседних органов:

• двенадцатиперстной кишки;
• антрального отдела желудка;
• желчевыводящих путей;
• портальной вены и ее притоков.

В таких случаях больного госпитализируют в хирургическое отделение, если было неэффективным на предыдущих этапах, и состояние пациента значительно утяжелилось, или возникли жизнеопасные осложнения. Ухудшение состояния проявляется:

• усилением болей;
• появлением признаков раздражения брюшины;
• нарастанием интоксикации;
• увеличением и мочи.

Оперативное лечение проводится по строгим показаниям, поскольку любое воздействие на ПЖ может привести к усугублению ситуации.

Хроническое течение панкреатита проявляется практически постоянно присутствующей симптоматикой болезни из-за воспаления и фиброза тканей органа.

Хирургическое вмешательство применяется нередко на ранних этапах болезни (1−5 сутки) в следующих ситуациях:

• если имеются ;
• при выраженном болевом синдроме;
• при механической желтухе;
• при наличии и протоках.

В редких случаях проводятся неотложные операции, когда при ХП происходит:

1. острое кровотечение в полость псевдокисты или просвет ЖКТ;
2. разрыв кисты.

В большинстве случаев хирургическое лечение при ХП проводится в плановом порядке после тщательной диагностики.

Существуют некоторые противопоказания к проведению радикальных методов лечения на поджелудочной железе:

• прогрессирующее падение артериального давления;
• анурия (полное отсутствие выделения мочи);
• высокая гипергликемия;
• невозможность восстановления объема циркулирующей крови.

Показания к оперативному вмешательству

Проведение операции при хроническом панкреатите показано в следующих случаях:

• рефрактерность (устойчивость) болевого симптома в животе к воздействию медикаментов;
• индуративный панкреатит (когда вследствие длительного воспалительного процесса происходит разрастание соединительной ткани и появление рубцов, значительно увеличивается масса и размеры ПЖ, но функции ее резко снижаются);
• множественные сужения (стриктуры) основного панкреатического протока;
• стеноз внутрипанкреатических желчевыводящих путей;
• сдавление основных сосудов (портальной или верхней мезентериальной вены);
• длительно существующие псевдокисты;
• индуративные изменения в тканях ПЖ, вызывающие подозрение на злокачественное новообразование (риск раковых заболеваний при наличии ХП вырастает в 5 раз);
• выраженный стеноз ДПК.

Эффективность операционных методов лечения

Результатом оперативного вмешательства является устранение боли, освобождение организма от интоксикации продуктами воспаления и распада, восстановление нормальной работы ПЖ. Хирургическое лечение является эффективной профилактикой : свищей, кист, асцита, плеврита, различных гнойных поражений.

Эффективность хирургического лечения ХП связана с особенностью патологии ПЖ и двумя основными трудностями, находится в прямой зависимости от того, насколько удается их преодолеть:

1. Патологические изменения в ткани ПЖ являются тяжелыми, распространенными и необратимыми. Успешно проведенная операция должна в дальнейшем сопровождаться длительной, иногда пожизненной заместительной терапией и соблюдением предписанной строгой диеты. Эта рекомендация - важное условие успешного лечения, без соблюдения которой эффективность оперативного лечения сведется к нулю.
2. В большинстве случаев ХП имеет . Если после ряда дорогостоящих сложных оперативных вмешательств прием алкоголя не прекращается, эффективность хирургического лечения будет кратковременной.

Подготовка к операции и виды хирургических вмешательств

При любых видах панкреатита, независимо от его этиологии и формы (алкогольный, билиарный, псевдотуморозный, псевдокистозный, индуративный) или течения (острый или хронический), основным пунктом подготовки к оперативному вмешательству является голодание. Это уменьшает риск послеоперационных осложнений. Поэтому накануне перед операцией необходимо отказаться от любой пищи, вечером и утром делаются высокие очистительные клизмы. В день операции проводится премедикация, которая облегчает введение пациента в наркоз. Ее цель:

• успокоить больного и убрать страх перед операцией;
• предупредить развитие аллергических реакций;
• уменьшить секрецию поджелудочной железы и желудка.

Лекарственная премедикация

Для премедикации используются препараты различных групп (транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные, холинолитики).

Помимо этого, больной, страдающий много лет ХП, резко истощен из-за нарушения процессов пищеварения. Поэтому перед операцией многим пациентам назначается введение плазмы, белковых растворов, жидкости в виде физраствора или 5% раствора глюкозы. В отдельных случаях по показаниям проводится переливание крови или эритроцитарной массы с целью повышения гемоглобина, протромбинового индекса, уровня белка.

При длительно протекающей желтухе в связи с прекращением поступления желчи в просвет ДПК развивается гипо- или авитаминоз. Это связано с отсутствием возможности превращения нерастворимых соединений витаминов в растворимые - этот процесс проходит при участии желчи. В таких случаях назначаются витамины парентерально и внутрь.

Немаловажную роль при подготовке к плановой операции играют:

• Метионин, Липокаин (назначаются в таблетированной форме по 0,5 х 3 раза в день на протяжении 10 суток).
• Сирепар - вводится внутривенно по 5 мл 1 раз в день в течение недели.

Хирургические манипуляции

Хирургическое пособие при панкреатите зависит от выявленных осложнений и может быть:

• эндоскопическое интервенционное лечение;
• лапаротомическое вмешательство.

Классический лапаротомический метод проведения операции используется в течение века. Проводится в случаях:

• крупномасштабных резекций ткани ПЖ;
• органосохраняющих - при иссечении части органа;
• (одна из модификаций - удаление части головки ПЖ методом Фрея).

Последний вид оперативного лечения путем доступа с помощью лапаротомии - наименее инвазивный. Риск развития сахарного диабета в послеоперационном периоде - минимален, а смертность составляет менее 2%. Но в течение первого года после операции возврат болевого синдрома наблюдается в 85%, на протяжении 5 лет боль сохраняется у 50% прооперированных пациентов.

Органосохраняющие операции (когда удаляется незначительная пораженная часть органа, например, дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ по Бергеру, резекция хвостовой части с сохранением селезенки, частичное удаление тела с сохранением селезенки) показывают хорошие отдаленные результаты - болевой симптом исчезает у 91% больных, 69% пациентов возвращаются к нормальной трудовой деятельности.

Обширные операции на ПЖ - самый опасный вид оперативного вмешательства (пилорусохраняющая резекция головки ПЖ, тотальная панкреатэктомия). Применяются редко, в исключительных случаях, из-за высокой травматичности, смертности и частоты осложнений. Проводятся:

• при подозрении на малигнизацию при длительном течении ХП, когда наблюдается диффузное поражение ткани ПЖ;
• при портальной гипертензии, вызванной сдавлением селезеночной вены увеличенной поджелудочной железой;
• при тотальной дегенерации и рубцовом перерождении ткани ПЖ.

Панкреатэктомия, по мнению хирургов, оправдана лишь в случаях рака головки и тела ПЖ. Помимо высокого риска жизнеопасных осложнений, больной вынужден пожизненно принимать заместительную ферментную и инсулинотерапию, что делает подобные операции нецелесообразными при ХП.

Пятилетняя выживаемость составляет 2%.

Эндоскопическое интервенционное лечение

Эндоскопический метод применяется при локальных осложнениях ХП:

• псевдокиста;
• сужение (стриктура) основного протока ПЖ;
• наличие камней в протоках поджелудочной железы или желчного пузыря.

Они приводят к развитию панкреатической гипертензии и требуют проведения эндоскопических интервенционных методик.

Сфинктеротомия - наиболее востребованная процедура. Во многих случаях она сопровождается:

• эндопротезированием магистрального протока ПЖ;
• при наличии камня - его извлечением (липоэкстракцией) или литотрипсией;
• дренированием кисты.

При установлении эндопротеза его замена производится каждые 3 месяца. В таких случаях проводится противовоспалительная терапия на протяжении 12-18 месяцев.

Осложнения этой методики: кровотечение, развитие панкреонекроза, холангита. В случае успешного проведения манипуляции разрешается принимать пищу на следующий день. Через сутки пациент может быть выписан.

Лапароскопическая процедура

Раньше применялась исключительно с целью диагностики. В последнее десятилетие эта процедура является лечебной. Показания к ее проведению:

• (некрэктомия);
• киста (дренирование);
• абсцесс;
• локальные опухолевые образования.

Как диагностический метод используется при желтухе (для установления ее этиологии), значительном увеличении печени, асците - если не удалось установить точные причины этих состояний другими методами исследования, стойкой полиорганной недостаточности, не поддающейся интенсивному комплексному лечению на протяжении 3 суток. При панкреатите метод дает возможность определить стадию заболевания и степень поражения самой железы и близлежащих органов.

Обладает рядом существенных преимуществ перед классическим хирургическим вмешательством. К ним относятся:

• относительная безболезненность;
• низкая кровопотеря и риск осложнений;
• значительное сокращение сроков реабилитации;
• отсутствие рубца на передней брюшной стенке;
• уменьшение пареза кишечника после проведения процедуры и отсутствие в дальнейшем развития спаечной болезни.

Лапароскопия как с диагностической, так и с лечебной целью проводится с предварительной премедикацией и обезболиванием. С целью диагностики применяется только в тех случаях, когда неинвазивные методы обследования (УЗИ ОБП и ЗП, КТ) оказались неинформативными. Техника проведения заключается в выполнении небольшого разреза (0,5−1 см) на передней брюшной стенке для введения зонда лапароскопа и еще одного или нескольких - для вспомогательных хирургических инструментов (манипуляторов). Создают пневмоперитониум - наполняют брюшную полость углекислым газом для создания рабочего пространства. Под контролем лапароскопа манипуляторами удаляют некротизированные участки, при необходимости, (выведение ПЖ из ее анатомического расположения - забрюшинного пространства - в брюшную полость).

С помощью лапароскопа проводят осмотр самой железы, прилегающих органов, оценивают состояние сальниковой сумки.

Если в процессе проведения лапароскопии выясняется, что решить обнаруженную проблему этим методом невозможно, на операционном столе проводят полостную операцию.

Уход в стационаре и реабилитация пациента после операции

После операции пациент переводится в палату интенсивной терапии. Это необходимо для ухода за больным и контроля за жизненными показателями, оказания неотложных мероприятий при развивающихся осложнениях. Если общее состояние позволяет (при отсутствии осложнений), на вторые сутки больной поступает в общее хирургическое отделение, где продолжается необходимое комплексное лечение, уход, диетическое питание.

После операции пациенту требуется медицинское наблюдение на протяжении 1,5-2 месяцев. Такой срок нужен для восстановления пищеварительного процесса и начала функционирования ПЖ, если она или ее часть были сохранены.

После выписки из стационара необходимо выполнять все рекомендации и соблюдать лечебный режим. Он заключается:

• в полном покое;
• в послеобеденном сне;
• в строгой диете.

Диетическое питание должно быть щадящим и дробным, назначается и корректируется врачом. На разных сроках реабилитации диета отличается, но находится в пределах стола № 5 по Певзнеру. Имеет общие принципы питания: использование только разрешенных продуктов, дробности (есть часто: 6-8 раз в день, но маленьким порциями), употребление теплой и измельченной еды, достаточного количества жидкости. Во многих случаях диета назначается пожизненно.

Через 2 недели после выписки из стационара режим расширяется: разрешаются прогулки спокойным шагом.

Послеоперационное лечение и диета пациента

Дальнейшее ведение больного в послеоперационном периоде проводит гастроэнтеролог или терапевт. Назначается консервативное лечение после тщательного изучения истории болезни, проведенного оперативного вмешательства, его исхода, общего состояния здоровья, данных исследований. В необходимых дозировках применяется инсулино- и замещающая ферментотерапия под строгим лабораторным контролем, симптоматические медикаментозные методы (обезболивание, препараты, снижающие метеоризм, нормализующие стул, уменьшающие желудочную секрецию).

В комплексную терапию входит:

• диета - ;
• лечебная физкультура;
• другие методы физиотерапевтического лечения.

Прогноз выздоровления после хирургического вмешательства

Прогноз после операции зависит от множества факторов, в число которых входят:

• причина, которая привела к оперативному лечению (киста или рак ПЖ - существенное различие в тяжести первичного заболевания);
• масштаб поражения органа и объем хирургического вмешательства;
• состояние больного до проведения радикального лечения (наличие других заболеваний);
• наличие сопутствующей патологии в послеоперационном периоде (язвенная болезнь или хронический язвенный колит, которые вызывают функциональные нарушения поджелудочной железы, проявляющиеся диссоциацией ферментовыделения - увеличение активности амилазы на фоне снижения уровня трипсина и липазы);
• качество проводимых послеоперационных и диспансерных мероприятий;
• соблюдение режима жизни и питания.

Любые нарушения рекомендаций врача по питанию, нагрузкам (физическим и психическим) могут ухудшить состояние и вызвать обострение. При алкогольном панкреатите продолжение приема алкоголя приводит к резкому сокращению жизни в связи с повторными рецидивами. Поэтому качество жизни после операции во многом зависит от пациента, соблюдения им всех предписаний и назначений врача.

Список литературы

1. Николай, Юрьевич Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н. Хронический панкреатит и его хирургическое лечение. М.: LAP Lambert Academic Publishing 2014г.
2. Шалимов А.А. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1964 г.
3. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Охлобыстин А. В., Кучерявый, Ю. А., Трухманов А. С., Шептулин А. А., Шифрин О. С., Лапина Т. Л., Осипенко М. Ф., Симаненков В. И., Хлынов И. Б., Алексеенко С. А., Алексеева О. П., Чикунова М. В. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2014. Т. 24, № 4 стр. 70–97.

Непосредственные действия, совершаемые врачом, зависят от имеющейся паталогической картины. При стенозе панкреатического протока используют технику шунтирования, при панкреатитах, спровоцированных желчекаменной болезнью, проводится холецитэктомия. Частичная, а тем более субтотальная резекция железы в настоящее время используется редко, только в случае ее значительного поражения опухолью или собственными ферментами. Хирургические техники современности разрабатываются с учетом органосберегающего принципа.

Операция завершается в зону вмешательства и ушиванием раны. После этого больной переводится в отделение реанимации, где пребывает до полного выхода из наркоза. После человек возвращается в хирургическое отделение, где проводит от 10 суток до месяца и более. больной получает антибиотики, анальгетики, спазмолитики, гемостатики. Рекомендовано строгое соблюдение щадящей панкреатической диеты.

На заметку: слово «рекомендовано» в отношении диетического питания не совсем верно отражает действительность. В реальности соблюдение принципов лечебного питания - жизненная необходимость. Больной, игнорирующий предписания врача, погибает в абсолютном большинстве случаев.

Продольная панкреатоеюностомия

Продольная панкреатоеюностомия – операция, направленная на устранение обструкции протока поджелудочной железы в районе ее головки и перешейка. Вмешательство показано при анатомических сужениях протока, его закупорке конкрементом или опухолью. Цель – восстановление проходимости структуры и оттока панкреатических ферментов в кишечник. Это позволяет восстановить пищеварение и прекратить расщепление собственных тканей железы скопившимся панкреатическим соком.

Подготовка к операции включает в себя :

• УЗИ и МРТ патологического участка;
• стандартное лабораторное исследование крови и мочи на клинические и биохимические показатели;
• уровень свертываемости крови;
• исследование активности панкреатических ферментов в крови и диастазы мочи.

Вмешательство проводится в условиях чистой операционной, под общим наркозом. В ходе работы хирург вскрывает сальниковую сумку, выделяет переднюю поверхность ПЖ, после чего формирует панкреатодигестивное соустье и накладывает панкреатоеюноанастомоз (соединение между поджелудочной железой и тонким кишечником).

Оперативному лечению острого панкреатита подвергаются 6-12 % больных. Показаниями к при остром пан­креатите служат: 1) панкреатогенный ферментативный перито­нит; 2) деструктивный панкреатит; 3) безуспешность консерва­тивного лечения в течение 36-48 ч, проявляющаяся в нарастании энзимной интоксикации, появлении симптомов разлитого перито­нита; .4) сочетание острого панкреатита с деструктивным холеци­ститом; 5) осложненный (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, перфорация абсцесса в сальниковую сумку или в брюшную полость, флегмона забрюшинного простран­ства, аррозивное кровотечение, обтурационная желтуха).

Вследствие тяжести состояния больных и травматичности оперативное лечение при остром панкреатите осуществляется после стабилизации функций организма. По сро­кам выполнения операции подразделяются на ранние, поздние и отсроченные.

Ранние хирургические вмешательства производятся в первые 7-8 дней после начала заболевания: при перитоните, сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом, безуспеш­ности консервативной терапии.

Поздние операции выполняются через 2-4 недели после нача­ла заболевания, что совпадает с секвестрацией, расплавлением и абсцедированием некротически измененных очагов поджелудоч­ной железы и забрюшинной клетчатки.

К отсроченным относятся операции, проведенные в период стихания или купирования острого процесса в поджелудочной железе (спустя месяц и более после перенесенного приступа ост­рого панкреатита). Они направлены на предупреждение после­дующих рецидивов острого панкреатита.

Объем оперативного лечения острого панкреатита зависит от выраженно­сти и распространенности гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе, наличия или отсутствия отграничения гнойно-деструктивных очагов от здоровых тканей, степени вос­палительных изменений в брюшной полости, сопутствующих за­болеваний желчевыводящей системы. Это определяется во время лапароскопии, транслапаротомной ревизии брюшной полости и поджелудочной железы.

При панкреатогенном ферментативном перитоните, установ­ленном во время лапароскопии, показано лапароскопическое брюшной полости с последующими перитонеаль­ным диализом и инфузией лекарственных веществ. Сущность лапароскопического дренирования состоит в подведении под контролем лапароскопа микроирригаторов к сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному пространству и более толстого через прокол брюшной стенки в левой подвздошной области в малый таз. По вариантам выполнения инфузия брюшной полости может быть фракционной и постоянной (как при лечении больных перитонитом). В состав диализирующих растворов входят антисептики (раствор фурацилина 1:5000; 0,02 % раствор хлоргексидина), антипротеазы, ци­тостатики, растворы глюкозы (10-40 %), Рингера-Локка, Дарроу и т. д. Перитонеальный диализ позволяет эффективно удалять токсические и вазоактивные вещества. Однако он целесообразен лишь при использовании 6-30 л диализата в сутки и только в первые 48-72 ч после начала заболевания. Метод не целесообра­зен при билиарном панкреатите, жировом панкреонекрозе.

Инфузия лекарственных веществ в брюшную полость приме­няется при умеренно выраженном панкреатогенном панкреатите (в брюшной полости отсутствует или имеется небольшое количе­ство серозного, геморрагического экссудата). Она заключается во введении в брюшную полость до 4 раз в сутки 200-300 мл инфузата, содержащего 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина, 100 мл раствора Рингера-Локка, Дарроу, изотонического раствора на­трия хлорида, антибиотиков., ингибиторов протеаз, цитостатиков.

При оперативном лечении острого панкреатита поджелудочная железа становится доступ­ной осмотру после рассечения желудочно-ободочной связки. Для оценки состояния задней поверхности тела и хвоста поджелу­дочной железы рассекается покрывающая ее брюшина по ниж­нему краю левее от средней линии тела, а головки — вдоль нисхо­дящего колена двенадцатиперстной кишки (по Кохеру) с после­дующей мобилизацией железы. Одновременно обследуется парапанкреатическая клетчатка.

В случае обнаружения отечной формы панкреатита во время окружающая железу клетчатка инфильтрируется раствором новокаина (0,25-0,5 % — 100-200 мл) с антибиотика­ми, ингибиторами протеаз, цитостатиками. Дополнительно в ко­рень брыжейки поперечной ободочной кишки вводится микро­ирригатор для последующих инфузий новокаина, антиферментных препаратов и других средств 3-4 раза в сутки. К сальнико­вому отверстию подводится дренаж через прокол в правом под­реберье. Накладывается холецистостома.

Больным панкреонекрозом с наличием крупных очагов некро­за (2-3), имеющим хорошо выраженный демаркационный вал, показано выполнение панкреатонекрсеквестрэктомии в сочета­нии с абдоминизацией поджелудочной железы, дренированием сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной по­лости, декомпрессией желчных путей (холецистостома или наружное дренирование холедоха). Как правило, опера­ция производится на 3-5-й неделе заболевания, т. е. при четком отграничении нежизнеспособных тканей, их отторжении и осумковании. Остаточные полости после некрсеквестрэктомии долж- ны хорошо дренироваться, что достигается преимущественным использованием метода проточного диализа с активной аспира­цией.

Абдоминизация поджелудочной железы - мобилизация (вы­деление) ее тела и хвоста из парапанкреатической клетчатки — направлена на предупреждение распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку, а также отграни­чение некротического процесса в поджелудочной железе и саль­никовой сумке.

Сальниковая сумка чаще дренируется по способам А. А. Шалимова, А. Н. Бакулева, А. В. Мартынова.

По методу А. А. Шалимова один дренаж подводится к голов­ке поджелудочной железы через сальниковое отверстие либо пе­ченочно-желудочную связку из прокола брюшной стенки в пра­вом подреберье. Второй дренаж располагается в области хвоста железы и выводится через желудочно-ободочную связку и кон­трапертуру в левом подреберье. Модификацией метода является применение одной длинной трубки с множеством от­верстий (сквозной дренаж), обеспечивающей не только адекват­ное дренирование сальниковой сумки, но и позволяющей при не­обходимости производить ее замену.

Способ А. Н. Бакулева — А. А. Шалимова заключается в подшивании желудочно-ободочной связки к краям лапаротомного разреза в его верхней трети с подведением к поджелудочной же­лезе дренажей и тампонов.

Забрюшинное дренирование при оперативном лечении острого панкреатита производится в левой пояснич­ной области. Для этого мобилизуются левый изгиб и начальный отдел нисходящей ободочной кишки (рассекается переходная складка брюшины, а также диафрагмально-толстокишечная связ­ка и брюшина по нижнему краю поджелудочной железы). Затем тупо мобилизуют заднюю поверхность поджелудочной железы и через контрапертуру в поясничной области к ней подводят дре­наж (способ А. В. Мартынова — А. А. Шалимова). Дренаж распо­лагается спереди от преренальной фасции, ниже селезенки и кза­ди от угла толстой кишки. При дренировании по А. В, Мартыно­ву — А. А. Шалимову следует избегать проведения дренажа через левый боковой канал, так как в таком случае создаются условия для ферментативного затека по боковому каналу.

Часто некротическое поражение поджелудочной железы в по­слеоперационном периоде продолжает прогрессировать. Кроме того, на операции участки некроза не всегда могут быть выявле­ны. В ряде случаев это обусловливает необходимость выполне­ния релапаратомии.

В целях улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом разработан метод динамической панкреатоскопии. Сущность его заключается в том, что после рассечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы, некрсеквестрэктомии, дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, подведения к поджелудочной железе большого сальника формируется с предварительной фикса­цией краев толстокишечной связки к париетальной брюшине. В послеоперационном периоде с интервалом 1-3 дня производится ревизия поджелудочной железы, забрюшинного пространства и при необходимости дополнительное удаление некротизированных тканей.

Для оперативного лечения больных панкреонекрозом может использоваться также метод программированного лаважа брюшной полости (лапаростомии) с периодической ревизией поджелудочной железы, некрсеквестрэктомией и промыванием брюшной полости.

В случае очагового жирового или геморрагического некроза без четкого отграничения очагов выполняются дренирование сальниковой сумки или брюшной полости в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы или без нее; оментопанкреатопексия.

У больных с обширным некрозом поджелудочной железы прбизводится резекция пораженной части или панкреатэктомия. Резекция показана в случае изолированного вовлечения в про­цесс указанных отделов поджелудочной железы или дессиминированного поражения всей поджелудочной железы мелкоочаго­выми участками некроза, гнойного панкреатита. Операция уст­раняет поступление токсинов в кровь и лимфу, предотвращает последующую аррозию сосудов, образование абсцессов й кист. Однако в 30-50 % случаев на операции не удается установить ис­тинную распространённость панкреонекроза, что обусловливает прогрессирование в послеоперационном периоде гнойно-некротических осложнений. Кроме того, при благоприятном исходе заболевания у значительной части больных развивается экзо- или эндокринная недостаточность.

Панкреатэктомия производится у лиц с тотальным некрозом поджелудочной железы. При ее выполнении остается небольшой участок поджелудочной железы у двенадцатиперстной кишки. Осложнение панкреонекроза некрозом стенки двенадцатиперст­ной кишки служит показанием к тотальной дуоденопанкреатэктомии. Недостаток как резекции поджелудочной железы, так и панкреатэктомии заключается в травматичности и связанной с ней высокой послеоперационной летальности.

При распространенном геморрагическом панкреонекрозе и невозможности выполнения радикальной операции осуществляется криодеструкция поджелудочной железы. В ходе криодеструкции участки некроза поджелудочной железы подвергаются воздействию сверхнизких температур (-195 °С с экспозицией I- 2 мин). В дальнейшем они замещаются соединительной тканью, что предупреждает аутолиз. По области выполнения криодест­рукция разделяется на тотальную, проксимальную и дистальную.

Сочетание острого панкреатита с патологией желчного пузы­ря и желчных путей предполагает выполнение соответствующих операций как на поджелудочной железе, так и на желчевыводяшей системе: холецистэктомии, с наружным дренированием желчных путей, холецистостомии, У больных с органическими заболеваниями большого дуоденального сосочка для разрешения внутрипротоковой гипертензии и предотвраще­ния прогрессирования деструктивных изменений в железе произ­водится эндоскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуо­денальная папиллосфинктеротомия (пластика). При воспали­тельных или функциональных нарушениях большого дуоденаль­ного сосочка используются методы декомпрессии панкреатиче­ского протока, не сопровождающиеся разрушением структуры сфинктера Одди, — одномоментная или пролонгированная де­компрессия путем глубокой катетеризации главного панкреати­ческого протока с последующей активной аспирацией секрета поджелудочной железы.

Для устранения ферментативного разрушения ацинозных кле­ток в комплекс оперативного лечения ост­рого панкреатита включается и внутрипротоковое пломбирование ее выводной системы. Оно предполагает введение в главный проток железы через его устье как эндоскопически, так и в ходе лапаротомии различных клеевых композиций на основе кремнийорганических соединений — силиконов, панкреасила и т. д. с добавлением антибиотиков, цитостатиков.

Объем оперативного лечения острого панкреатита расширяется в случае развития его осложнений. Так, при гнойных ослож­нениях производится вскрытие абсцесса поджелудочной железы, забрюшинной флегмоны с секвестрэктомией, санацией и дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.

При сдавлении воспалительным инфильтратом двенадцати­перстной кишки накладывается гастроэнтероанастомоз. При нек­розе стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки вследствие расплавления поджелудочной железы и нагноения кист дефекты стенок ушиваются, кишечник интубируется назогастрально или через гастростому на протяже­нии не менее 50 см дистальнее места перфорации. В послеопера­ционном периоде через дренаж проводят энтеральное питание. Глубокое расположение дренажа предотвращает ретроградное поступление введенных растворов и смесей до уровня дефекта стенки кишечника и выталкивание зонда. При некрозе толстой кишки формируется двухствольный противоестественный задний проход проксимальнеє дефекта.

При аррозионном кровотечении операция включает лигиро­вание кровоточащего сосуда с адекватным дренированием очагов поражения» резекцию поджелудочной железы в ряде случаев со , перевязку кровоточащих сосудов на протяжении. В критических ситуациях допустима тугая тампонада места аррозии.

В послеоперационном периоде проводится комплексное консервативное .

Летальность при оперативном лечении больных деструктивными формами острого панкреатита достигает 50-85 % и 98- 100 % при молниеносном течении заболевания.