Блокаторы натриевых каналов препараты. Класс I — блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства) Препараты от аритмии для пожилых

Карбамазепин (Тегретол, Финлепсин) является производным иминос- тильбена, наряду с выраженным противоэпилептическим эффектом оказывает нормотимическое (улучшение настроения) и антидепрессивное действие. Кроме того, карбамазепин обладает выраженной анальгетической активностью.

Противосудорожное действие препарата связано с блокадой натриевых каналов мембран нервных клеток. Уменьшает способность нейронов поддерживать высокочастотную импульсацию, типичную для эпилептогенной активности.
В дополнение к этому препарат может действовать пресинаптически, нарушая высвобождение медиатора за счет блокады пресинаптических натриевых каналов.
Является препаратом выбора для предупреждения парциальных судорог и больших судорожных припадков. Используется для ослабления нейропатической боли, в частности, при невралгии тройничного нерва (является препаратом выбора). Применяют также для профилактики маниакально-депрессивных состояний.
Карбамазепин при приеме внутрь почти полностью всасывается из ЖКТ в кровь, скорость всасывания индивидуальна и подвержена колебаниям. Максимальная концентрация в плазме после приема внутрь достигается в течение 4- 5 ч. В грудном молоке концентрация вещества достигает 60% от концентрации в плазме крови матери. Метаболизируется в печени, повышает скорость собственного метаболизма за счет индукции микросомальных ферментов печени. Один из метаболитов - карбамазепин-10,11-эпоксид - обладает противосудорожной, ан- тидепрессивной и антиневралгической активностью. Выводится в основном почками (более 70%).
Карбамазепин вызывает многочисленные побочные эффекты, среди которых потеря аппетита, тошнота, головная боль, сонливость, атаксия; нарушение аккомодации; диплопия (двоение в глазах), нарушения сердечного ритма, гипонатри- емия, гипокальциемия, гепатит, аллергические реакции, лейкопения, тромбоци- топения, агранулоцитоз (требуется контроль картины крови). Существует риск развития тератогенного действия. Применение препарата при беременности возможно только по жизненным показаниям. Так как карбамазепин угнетает психомоторные реакции, его не следует назначать лицам, деятельность которых требует повышенного внимания (например, водителям автотранспорта). Карбамазепин повышает скорость метаболизма, вследствие чего снижает в крови концентрацию некоторых лекарственных веществ, в том числе противоэпилептических препаратов (клоназепама, ламотриджина, натрия вальпроата, этосуксимида и др.).

Фенитоин (Дифенин) является производным гидантоина, оказывает противосудорожное действие без выраженного снотворного эффекта. Кроме того, препарат обладает антиаритмической активностью, в особенности при аритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов (см. гл. 19 «Антиаритми- ческие средства»), оказывает анальгетическое действие, в особенности при невралгии тройничного нерва.

Механизм противосудорожного действия фенитоина связывают с блокадой натриевых каналов, уменьшением вхождения в нейроны ионов натрия, что препятствует генерации и распространению высокочастотных разрядов, снижает возбудимость нейронов и препятствует их активации при поступлении к ним импульсов из эпилептогенного очага.
Используется для лечения различных форм эпилепсии, за исключением малых судорожных припадков, в частности для предупреждения парциальных судорог и больших судорожных припадков. Для предупреждения судорожных припадков фенитоин назначают внутрь в виде таблеток. Фенитоин-натрий применяют для купирования эпилептического статуса, вводят внутривенно. При приеме внутрь скорость всасывания препарата из ЖКТ в значительной степени зависит от лекарственной формы, состава таблеток (размера частиц, вспомогательных веществ), при этом время достижения максимальной концентрации вещества в крови может варьировать в пределах от 3 до 12 ч. Фенитоин интенсивно связывается с белками плазмы крови (на 90%). Метаболизируется в печени, основной неактивный метаболит - 5-(п-гидроксифенил)-5-фенилгидантоин - подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой. В основном выводится из организма почками в виде метаболитов. Период полуэлиминации варьирует от 12 до 36 ч в зависимости от концентрации фенитоина в плазме крови (большие значения tVj наблюдаются при высоких концентрациях вещества в крови, что связано с насыщением ферментов печени, метаболизирующих фенитоин).
Фенитоин вызывает многочисленные побочные эффекты: головокружение, возбуждение, тошноту, рвоту, тремор, нистагм, атаксию, диплопию, гирсутизм; гиперплазию десен (особенно у молодых людей), снижение уровня фолатов и мегалобластную анемию, остеомаляцию (связано с нарушением метаболизма витамина D), аллергические реакции и др. Отмечено тератогенное действие. Вызывает индукцию микросомальных ферментов в печени и таким образом ускоряет метаболизм ряда лекарственных веществ (кортикостероиды, эстрогены, теофил- лин), повышает их концентрацию в крови.
Ламотриджин (Ламиктал) блокирует натриевые каналы мембран нейронов, а также уменьшает выделение глутамата из пресинаптических окончаний (что связывают с блокадой натриевых каналов пресинаптических мембран). Ламотриджин применяют практически при всех формах эпилепсии: для предупреждения парциальных судорог, больших судорожных припадков, малых приступов эпилепсии. Назначают для лечения эпилепсии, устойчивой к другим противо- эпилептическим средствам, или как дополнение к терапии другими препаратами. Побочные эффекты: сонливость, диплопия, головная боль, атаксия, тремор, тошнота, кожные высыпания.

(мембраностабилизирующие средства)

Блокаторы натриевых каналов делят на 3 подгруппы:

IA - хинидин, прокаинамид, дизопирамид,

IB - лидокаин, мексилетин, фенитоин,

1С - флекаинид, пропафенон.

Препараты подгруппы IA - хинидин, прокаинамид, дизопирамид.

Хинидин - правовращающий изомер хинина (алкалоид коры хинного дерева; род Cinchona). Действуя на кардиомиоциты, хинидин блокирует натриевые каналы и поэтому замедляет процессы деполяризации. Кроме того, хинидин блокирует калиевые каналы и поэтому замедляет реполяризацию.

Особенно подробно изучено действие хинидина на волокна Пуркинье желудочков сердца. В потенциале действия волокон Пуркинье различают следующие фазы:

Фаза 0 - быстрая деполяризация,

Фаза 1 - ранняя реполяризация,

Фаза 2 - «плато»,

Фаза 3 - поздняя реполяризация,

Фаза 4 - спонтанная медленная деполяризация (диастолическая деполяризация); как только спонтанная медленная деполяризация достигает порогового уровня, генерируется новый потенциал действия; скорость достижения порогового уровня определяет частоту потенциалов, т.е. автоматизм волокон Пуркинье.

В связи с замедлением быстрой деполяризации хинидин снижает возбудимость и проводимость, а из-за замедления спонтанной медленной деполяризации снижает автоматизм волокон Пуркинье.

Хинидин увеличивает длительность потенциала действия волокон Пуркинье.

На клетки синоатриального узла хинидин оказывает слабое угнетающее действие, так как потенциал покоя в этих клетках значительно ниже, чем в волокнах Пуркинье и процессы деполяризации связаны в основном со входом Са 2+ . В то же время хинидин блокирует тормозное влияние блуждающего нерва на синоатриальный узел (ваголитическое действие) и поэтому может вызывать незначительную тахикардию.

В волокнах рабочего миокарда предсердий и желудочков хинидин нарушает деполяризацию и ослабляет сокращения миокарда. Хинидин снижает возбудимость волокон рабочего миокарда, что также препятствует патологической циркуляции импульсов.

Хинидин расширяет периферические кровеносные сосуды (а-адреноблокирующее действие). В связи с уменьшением сердечного выброса и снижением общего периферического сопротивления сосудов хинидин снижает артериальное давление.

Назначают хинидин внутрь при постоянной и пароксизмальной формах мерцательной аритмии предсердий, желудочковой и над-желудочковой пароксизмальной тахикардии, желудочковых и предсердных экстрасистолах.

Побочные эффекты хинидина: снижение силы сокращений сердца, снижение артериального давления, головокружение, нарушение атриовентрикулярной проводимости, цинхонизм (звон в ушах, снижение слуха, головокружение, головная боль, нарушения зрения, дезориентация), тошнота, рвота, диарея, тромбоцитопения, аллергические реакции. Хинидин, как и многие другие противоаритмические средства, у части больных (в среднем у 5%) может вызывать сердечные аритмии - аритмогенное (проаритмическое) действие.

Прокаинамид (новокаинамид) в отличие от хинидина меньше влияет на сократимость миокарда, не обладает a-адреноблокирующими свойствами. Препарат назначают внутрь, а в экстренных случаях вводят внутривенно или внутримышечно в основном при желудочковых, реже - при наджелудочковых тахиаритмиях (для прекращения трепетания или мерцания предсердий) и экстрасистолии.

Побочные эффекты прокаинамида: артериальная гипотензия (связана с ганглиоблокирующими свойствами прокаинамида), гиперемия лица, шеи, нарушения атриовентрикулярной проводимости, тошнота, рвота, головная боль, бессонница. При длительном применении прокаинамида возможны гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, развитие синдрома системной красной волчанки (начальные симптомы - кожные сыпи, артралгия).

Дизопирамид (ритмилен) назначают внутрь. Эффективен при предсердных и особенно при желудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Из побочных эффектов выражено угнетающее влияние дизопи-рамида на сократимость миокарда и М-холиноблокирующее действие (мидриаз, нарушение ближнего видения, сухость во рту, констипация, затрудненное мочеиспускание). Противопоказан при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, атриовентрикулярном блоке II-III степени.

Препараты подгруппы IB - лидокаин, мексилетин, фенитоин в отличие от препаратов подгруппы IA меньше влияют на проводимость, не блокируют калиевые каналы («чистые» блокаторы натриевых каналов), не увеличивают, а уменьшают длительность потенциала действия (соответственно уменьшается ЭРП).

Лидокаин (ксикаин) - местный анестетик и одновременно эффективное противоаритмическое средство. В связи с низкой биодоступностью препарат вводят внутривенно. Действие лидокаина кратковременно (t 1/2 1,5-2 ч), поэтому обычно растворы лидо-каина вводят внутривенно капельно.

В волокнах Пуркинье лидокаин замедляет скорость быстрой деполяризации (фаза 0) в меньшей степени, чем хинидин. Лидокаин замедляет диастолическую деполяризацию (фаза 4). В отличие от препаратов подгруппы IA лидокаин не увеличивает, а уменьшает длительность потенциала действия волокон Пуркинье. Это связано с тем, что, блокируя Nа + -каналы в фазу «плато» (фаза 2), лидокаин укорачивает эту фазу; фаза 3 (реполяризация) начинается раньше.

Лидокаин снижает возбудимость и проводимость (меньше, чем хинидин), снижает автоматизм и уменьшает ЭРП волокон Пуркинье (отношение ЭРП к длительности потенциала действия увеличивается).

На синоатриальный узел лидокаин не оказывает существенного влияния; на атриовентрикулярный узел оказывает слабое угнетающее действие. В терапевтических дозах лидокаин мало влияет на сократимость миокарда, артериальное давление, атриовентрикулярную проводимость.

Применяют лидокаин только при желудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Лидокаин является препаратом выбора для устранения желудочковых аритмий, связанных с инфарктом миокарда. Вместе с тем считают нецелесообразным длительное введение лидокаина для профилактики аритмий при инфаркте миокарда (возможно проаритмическое действие лидокаина, ослабление сокращений сердца, нарушение атриовентрикулярной проводимости).

Побочные эффекты лидокаина: умеренное угнетение атриовентрикулярной проводимости (противопоказан при атриовентрикулярном блоке II-III степени), повышенная возбудимость, головокружение, парестезии, тремор.

При передозировке лидокаина возможны сонливость, дезориентация, брадикардия, атриовентрикулярный блок, артериальная гипотензия, угнетение дыхания, кома, остановка сердца.

Мексилетин - аналог лидокаина, эффективный при приеме внутрь.

Фенитоин (дифенин) - противоэпилептическое средство, которое обладает также противоаритмическими свойствами, сходными со свойствами лидокаина. Фенитоин особенно эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами.

Препараты подгруппы 1С - пропафенон, флекаинид - значительно замедляют скорость быстрой деполяризации (фаза 0), замедляют спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4) и мало влияют на реполяризацию (фаза 3) волокон Пуркинье. Таким образом, эти вещества выраженно угнетают возбудимость и проводимость, мало влияя на длительность потенциала действия. За счет снижения возбудимости увеличивают ЭРП волокон Пуркинье и волокон рабочего миокарда. Угнетают атриовентрикулярную проводимость.

Пропафенон обладает слабой адреноблокирующей активностью.

Препараты эффективны при суправентрикулярных аритмиях, при желудочковых экстрасистолах и тахиаритмиях, но обладают выраженными аритмогенными свойствами (могут вызывать аритмии у 10-15% больных), снижают сократимость миокарда. Поэтому их применяют только при неэффективности других противоаритмических средств. Назначают внутрь и внутривенно.

β-Адреноблокаторы

Из р-адреноблокаторов в качестве противоаритмических средств используют пропранолол, метопролол, атенолол и др.

β-Адреноблокаторы, блокируя р-адренорецепторы, устраняют стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и в связи с этим снижают: 1) автоматизм синоатриального узла, 2) автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла, 3) автоматизм волокон Пуркинье.

Применяют В-адреноблокаторы в основном при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Кроме того, эти препараты могут быть эффективны при желудочковых экстрасистолах, связанных с повышением автоматизма.

Побочные эффекты β-адреноблокаторов: сердечная недостаточность, брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, повышенная утомляемость, повышение тонуса бронхов (противопоказаны при бронхиальной астме), сужение периферических сосудов, усиление действия гипогликемических средств (устранение гипергликемического действия адреналина).

Средства, увеличивающие длительность потенциала действия (средства, замедляющие реполяризацию; блокаторы калиевых каналов )

К препаратам этой группы относятся амиодарон, соталол, бретилий, ибутилид, дофетилид.

Амиодарон (кордарон) - йодсодержащее соединение (сходен по строению с тиреоидными гормонами). Высокоэффективен при разных формах тахиаритмий и экстрасистолии, в том числе устойчивых к другим противоаритмическим средствам. В частности, амиодарон высокоэффективен для перевода (конверсии) мерцания и трепетания предсердий в синусовый ритм и для предупреждения фибрилляции желудочков. Препарат назначают внутрь, реже - внутривенно капельно.

Амиодарон блокирует К + -каналы и замедляет реполяризацию в волокнах проводящей системы сердца и в волокнах рабочего миокарда. В связи с этим увеличивается длительность потенциала действия и ЭРП.

Кроме того, амиодарон оказывает некоторое угнетающее влияние на Na + -каналы и Са 2+ -каналы, а также обладает неконкурентными β -адреноблокирующими свойствами. Поэтому амиодарон можно отнести не только к III, но и к 1а, II и IV классам противоаритмических средств.

β -Адреноблокаторы

Амиодарон обладает неконкурентными а-адреноблокирующими свойствами и расширяет кровеносные сосуды.

В связи с блокадой Са 2+ -каналов и β-адренорецепторов амиодарон ослабляет и урежает сокращения сердца (уменьшает потребность сердца в кислороде), а в связи с блокадой а-адренорецепторов расширяет коронарные и периферические сосуды, умеренно снижает артериальное давление. Поэтому амиодарон эффективен при стенокардии, для профилактики обострений коронарной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда.

Амиодарон высоколипофилен, надолго депонируется в тканях (жировая ткань, легкие, печень) и очень медленно выводится из организма, в основном с желчью (t 60-100 дней). При длительном систематическом применении амиодарона отмечают светло-коричневые отложения (промеланин и липофусцин) по периметру роговицы (обычно не нарушают зрения), а также отложения в коже, в связи с чем кожа приобретает серо-голубой оттенок и становится высокочувствительной к ультрафиолетовым лучам (фотосенсибилизация).

Другие побочные эффекты амиодарона:

Брадикардия;

Снижение сократимости миокарда;

Затруднение атриовентрикулярной проводимости;

Аритмии torsade de pointes («скручивание пиков»; желудочковая тахиаритмия с периодическими изменениями направления зубцов QRS; связана с замедлением реполяризации и возникновением ранней постдеполяризации - до окончания 3-й фазы) у 2-5% больных;

Повышение тонуса бронхов; :

Тремор, атаксия, парестезии;

Гиперфункция щитовидной железы или гипофункция щитовидной железы (амиодарон нарушает превращение Т 4 в Т 3);

Нарушения функции печени;

Интерстициальный пневмонит (связан с образованием токсичных кислородных радикалов, угнетением фосфолипаз и развитием липофосфолипидоза); возможен фиброз легких;

Тошнота, рвота, констипация.

Соталол (бетапейс) - β -адреноблокатор, который в то же время увеличивает длительность потенциала действия, т.е. относится к II и III классам противоаритмических средств. Применяется при желудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях (в частности, при мерцании и трепетании предсердий для восстановления синусового ритма сокращений предсердий), а также при экстрасистолии. Лишен многих побочных эффектов, характерных для амиодарона, но проявляет побочное действие, свойственное β -адреноблокаторам. При применении препарата возможны аритмии torsade de pointes (1,5-2%).

Бретилий (орнид) увеличивает длительность потенциала действия в основном в кардиомиоцитах желудочков и применяется при желудочковых тахиаритмиях (можно вводить внутривенно для купирования аритмий). Обладает также симпатолитическими свойствами.

Средства, увеличивающие длительность потенциала действия и соответственно ЭРП в предсердиях, эффективны для перевода (конверсии) мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм.

Синтезированы соединения, которые избирательно блокируют К + -каналы и увеличивают длительность потенциала действия и ЭРП, не влияя на другие свойства кардиомиоцитов - «чистые» препараты III класса ибутилид и дофетилид. Эти препараты оказывают избирательное антифибрилляторное действие. Их применяют для конверсии мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм и для профилактики фибрилляции предсердий в последующем. При применении ибутилида и дофетилида возможны аритмии torsade de pointes.

Любой ритм сердечной мышцы, который отличается от синусового, носит название аритмия. Она может стать причиной многочисленных осложнений и приводить к выраженным нарушениям деятельности сердца.

Для терапии данной патологии используются антиаритмические препараты. Группа включает в себя множество лекарств, направленных на купирование нарушений сердечного ритма различного патогенеза.

Классификация, группы антиаритмических препаратов

Существуют множество различных критериев деления лекарств. Рассмотрим распределение по локализации воздействия.

Таблица 1. Антиаритмические препараты – классификация по области действия

Блокаторы быстрых натриевых каналов (класс 1)

Эти мембраностабилизирующие средства делятся на три подгруппы. Их основное свойство – умеренная блокада ионных каналов.

Антиаритмический препарат способен пролонгировать время рефрактерности, подавить самовозбуждение синоатриального узла и т.д.

Приводит к возрастанию ЧСС, расширяет просвет сосудов и понижает артериальное давление. Начинает действовать через 1-1,5 часа после приема. Рекомендован при над- и , желудочковой экстрасистолии, мерцательной аритмии.

Действующим веществом, как и у предыдущего препарата, является прокаинамид. Антиаритмические лекарственные средства являются аналогами и обладают идентичным терапевтическим эффектом и показаниям к применению. Новокаинамид реализуется в виде раствора для инъекций и в таблетированной форме.

Эффективно купирует судороги, не оказывая успокоительного или снотворного действия. Сокращает период деполяризации, увеличивает устойчивость к возбудимости, блокирует ножки пучка Гиса и снижает проводимость концевых разветвлений волокон. Стабилизирует мембраны мышечных клеток миокарда, увеличивает проводимость ионов калия.

Согласно классификации и инструкции Фенитоин рекомендован при желудочковых формах нарушения сердечного ритма. Используется при передозировке сердечными гликозидами.

Торговое название фенитоина. Оказывает аналогичный лекарственный эффект. Средство реализуется в таблетированной форме. Производитель – российская фармакологическая компания.

Лидокаин

Подавляет фазу-4 в концевых разветвлениях волокон, сокращает возбудимость, стимулирует проникновение ионов калия через клеточные оболочки.

Отличается быстрым эффектом, начинает действовать уже через 15-20 минут после проникновения в организм. Расширяет просвет сосудов. Рекомендован для проведения терапии при желудочковых формах экстрасистолии и тахикардии, фибрилляции желудочков и при инфаркте миокарда.

Антиаритмический препарат из классификации, влияющий на потоки ионов натрия и бета-адренорецепторы (незначительно). Действие обусловлено мембраностабилизирующим и местным анестезирующим влиянием на мышечные клетки сердца.

Таблетированное средство, изготовленное на основе пропафенона. Назначаются эти антиаритмические препараты при тахикардии различных форм, синдроме WPW, и трепетании желудочков.

Согласно классификации относится к средствам класса 1С. Активным вещество является пропафенон. Рекомендован при повышенной возбудимости синусового узла, пароксизмальных формах аритмии. Используется как для терапии, так и при проведении профилактики.

Этацизин

Таблетированное лекарственное средство, используемое для терапии преждевременной деполяризации камер, над- и желудочковой тахикардии, мерцательной аритмии. Отличается стойким и длительным эффектом.

Аллапинин

Обладает местным анестезирующим эффектом, нормализует сердечный ритм, успокаивает нервную систему. Показаниями к применению антиаритмического препарата являются различные отклонения от синусового ритма, в том числе неуточненные типы патологий.

Мерцательная аритмия сердца

Блокаторы адренорецепторов (класс 2)

Эффективно подавляют влияние СНС на мышечную ткань сердца. Используются для предотвращения летального исхода при острых формах , сопровождаемых аритмией.

Согласно классификации и инструкции, является неселективным средством. Снижает воздействие симпатической нервной системы на адреналиновые бета-рецепторы миокарда; сократительную способность; потребность органа в кислороде и пр. Рекомендован при тахикардии, ИБС и пр. Обладает мембраностабилизирующим действием.

Эсмолол

Лекарственный препарат, оказывающий антиангинальное действие, снижающий артериальное давление и нормализующий ритм сердца. Рекомендован при некоторых формах тахикардии, фибрилляции и трепетании предсердий (включая вызванные хирургическим вмешательством), тахиаритмии и пр.

Атенолол

Классификация относит средство к кардиоселективным. Атенолол является селективным антиаритмиком. Назначается при различных типах , мерцательной тахиаритмии, при фибрилляции/трепетании предсердий и пр.

Определяется классификацией как бета-адреноблоктор, входящий в список важнейших лекарств в ВОЗ. Снижает давление, купирует болевой синдром, нормализует сердечный ритм.

Показания по применению Бисопролола включают ИБС, аритмию, хроническую СН.

Метопролол

Селективное средство, блокирующее бета-адренорецепторы. Обладает выраженным гипотензивным действием и нормализует сердечный ритм.

Метопролол запрещено вводить внутривенно, если систолическое давление пациента менее 110 мм рт. ст.

Ингибиторы реполяризации (класс 3)

Средства, пролонгирующие потенциал действия. Назначаются эти блокирующие калиевые каналы антиаритмические препараты при мерцательной аритмии, различных формах тахикардии, трепетании предсердий и пр. Наиболее известные средства, предложенные классификацией, рассмотрим далее.

Преимущественно нормализует ритм сердца, однако также оказывает антиангинальный эффект, расширяет коронарные артерии, блокирует адренорецепторы и понижает давление. Назначается при желудочковых нарушениях ритма, в том числе с высоким риском летального исхода; фибрилляции/трепетании предсердий; предсердной экстрасистолии и пр.

Уникальный препарат, включенный в классификацию в класс 3, но частично действующий как блокатор натриевых каналов, блокатор кальциевых каналов и бета-адреноблокатор. Эффективно нормализует ритм сердца, имеет антиангинальный эффект, расширяет просвет коронарных артерий.

Оказывает действие не только как ингибитор реполяризации, но и как . Назначаются подобные антиаритмические препараты при экстрасистолии желудочкового типа, синдроме WPW, некоторых формах тахикардии и пр.

Классификацией расценивается как пролонгатор потенциала действия и бета-адреноблокатор. Активное вещество – гидрохлорид соталола. Механизм действия аналогичен предыдущему средству. Назначается при симптоматических и хронических патологиях.

Основная задача средств этой группы, включенных в классификацию, выражается в блокировке медленных ионных каналов.

Верапамил

Классификация относит Верапамил к блокаторам типа L. Антиаритмический препарат преимущественно воздействует на мышечную ткань сердца, а не на сосуды. Показаниями к применению служит ИБС хронического течения, осложненная нарушениями сердечного ритма. Как правило, Верапамил хорошо переносится пациентами.

Схож с предыдущим средством, но сильнее воздействует на миокард и проводящую систему сердечной мышцы. Приводит к расширению просвета сосудов, сокращает потребность сердца в кислороде, снижает артериальное давление. Как и Верапамил, в классификации относится к типу L.

Дигоксин

В классификации отнесен к группе сердечных гликозидов. Это натуральные антиаритмические средства, фармакология которых описана в инструкции по применению. Действие выражено сразу в двух направлениях. Дигоксин не только нормализует сердцебиение, но и стимулирует сокращение миокарда. Используется для проведения терапии при мерцательной тахиаритмии, трепетании предсердий, некоторых формах тахикардии.

Активное вещество раствора – натуральная вытяжка из наперстянки шерстистой. Средство используется для внутривенного введения, что обуславливает скорость действия. Эффект от антиаритмического препарата ощущается уже через 5-10 минут после инъекции. Дигоксин в ампулах усиливает кровообращение, снижает частоту сердечных сокращения и возбудимость проводящей системы.

Таблетированный Дигоксин изготовлен на основе одноименного вещества натурального происхождения. Используется в составе комплексной терапии при сердечной недостаточности хронического течения, сопряженной с нарушениями ритма. Отличается приемлемой стоимостью.

Какие лекарственные средства предпочтительны при различных нарушениях ритма?

Выбор средства из классификации для проведения терапии – крайне ответственная задача.

Даже современные антиаритмические препараты не универсальны и назначаются только исходя из точного диагноза и индивидуальных показаний пациента с нарушением ритма сердца.

При экстрасистолии

Представляет собой целый комплекс нарушений сердечного ритма различного патогенеза, выраженных в несвоевременной деполяризации и сокращении органа/отдельных камер сердца. Часто рекомендуют следующие препараты:

• Новокаинамид – 1 кл.;
• – 2 кл.;
• Кордарон, Амиодарон – 3 кл.;
• Верапамил, – 4 кл.

При мерцательной аритмии

Представляет собой подвид наджелудочковой тахиаритмии. Патология выражена в хаотичной активности предсердий.

При тахикардии (наджелудочковой, желудочковой)

Представляет собой увеличение ЧСС, является симптомом, а не самостоятельной патологией.

Таблица 3. Классификация средств для лечения тахикардии

Средства в классификации представлены в ознакомительных целях. Полный перечень крайне обширен, а рекомендовать определенный антиаритмический препарат может только кардиолог.

Можно ли использовать антиаритмики при гипотонии?

Многие средства, представленные в классификации, обладают гипотензивным эффектом. Помимо нормализации ритма, они приводят к снижению артериального давления.

Однако антиаритмические препараты при могут быть назначены врачом. В частности к снижению АД не приводят следующие средства:

• Фенитоин;
• Пропанорм (кроме тяжелых форм гипотензии);
• Амиодарон;
• Дигоксин и пр.

Какие лекарства последнего поколения применяются в Европе?

Несмотря на некоторые противопоказания, фармакологическая терапия является наиболее популярным методом лечения в Европе. Эффективность использования антиаритмических препаратов в сравнении с плацебо была подтверждена в ходе 44 независимых исследований.

Согласно полученным данным Амиодарон превосходил любой препарат с точки зрения рецидивов.

Однако с 2009 года в оборот вошли средства на основе дронедарона. Именно они – антиаритмические препараты последнего поколения, применяемые в Европе. Эти антиаритмики значительно лучше переносятся пациентами и в редких случаях приводят к развитию побочных явлений. Однако все они уступают Амиодарону по эффективности предотвращения рецидивов.

Если у пациента отсутствуют повреждения сердечной мышцы, то европейские кардиологи рекомендуют любое из лекарств на основе:

• дронедорона;
• флеканида;
• соталола;
• пропафенона.

Таблица 4. Сравнение эффективности антиаритмиков в предотвращении рецидивов

Полезное видео

Полезную информацию о том, как можно победить аритмию, смотрите в этом видео:

Выводы

1. Антиаритмические препараты – это обширный перечень средств, имеющих различный состав, механизм действия и показания к применению.
2. Классификация позволяет понять, чем отличаются различные группы и при каких патологиях целесообразно их назначение. Однако некоторые препараты не могут быть полностью адаптированы к какой-либо классификации из-за того, что многие из них действую сразу по нескольким направлениям. Дигоксин и вовсе не может быть отнесен к конкретной группе.
3. Преимущественно антиаритмики оказывают влияние на натриевые и калиевые каналы, а также являются мембраностабилизирующими средствами. Большинство перечисленных лекарств отпускаются по рецепту.

Врачи рекомендуют принимать антиаритмические препараты при мерцательной аритмии и других нарушениях ритма сердца. Применение средств этой группы способствует уменьшению или подавлению аритмической активности и предотвращению рецидива пароксизмов. Действие лекарств направлено на ослабление патологического возбуждения.

Виды антиаритмических препаратов

Препараты классифицируются по электрофизиологическим свойствам, вызывающим изменение скорости деполяризации и реполяризации проводящей системы сердца. Подбирая лекарство, учитывают разновидность болезни и наличие рубцов. Благодаря средствам против аритмии и следованию указаниям доктора у больных улучшается качество жизни. Лекарства при аритмии разделяют на 4 класса.

Антиаритмики 1 класса характеризуются предотвращением снабжения клеток натрием, что способствует ликвидации аритмии. Многие средства этой группы могут блокировать действие калиевых каналов. Исходя из выраженного блокирующего воздействия, эти лекарства делятся на 3 подкласса:

• 1а. Умеренно замедляют проведение импульса, подавляют автоматизм синусового узла, возобновляют правильный синусовый ритм и предотвращают рецидив приступа. Способствуют лечению экстрасистолии и фибрилляции желудочков. Обладают потенциальным эффектом против тахиаритмии.
• 1b. Имеют слабовыраженное действие на синусовый узел. Уменьшают продолжительность потенциала действия и укорачивают стадию рефрактерного периода. Замедляют деполяризацию и темп проведения импульса при повышении сердечного ритма, снижении калия в крови, недостаточном кровонаполнении сердца или ацидозе. Показаны к применению при экстрасистолии и .
• 1c. Используют для удлинения внутрисердечной проводимости. Основное воздействие - блокирование быстрых натриевых каналов. Почти не воздействуют на реполяризацию. На предсердные и желудочковые ткани оказывают сопоставимый эффект. Редко используются в связи с выраженными аритмогенными эффектами.

Бета блокаторы

Прогрессированию болезни содействует увеличенная насыщенность крови катехоламинами и адреналином из-за возрастания тонуса симпатического отдела нервной системы. Бета-блокаторы предохраняют от повышенного стимулирования, защищая миокард от внешних факторов, уменьшая возбужденность клеток и восстанавливая ритм сердца. Лекарства не действенны при фибрилляции желудочков.

Блокаторы калиевых каналов

Имеют прямое действие на адренорецепторы. Используют для предотвращения и лечения аритмий любого типа и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. При необходимости применяются для профилактики развития аритмии желудочков у больных, страдающих острым инфарктом. Эти препараты способствуют снижению частоты сердечных сокращений.

Блокаторы кальциевых каналов

Помогают подавлять очаги возбудимости и уменьшить автоматизм синусового узла, совершая блокирование медленного тока кальция в клетки сердца. Практически не имеют воздействия на миокард предсердий и желудочков. Обладают способностью к подавлению следовых деполяризации и вызванных ими аритмии. Препараты практически не используются при желудочковой аритмии.

Другие лекарства антиаритмического действия

• Холинолитики. Назначаются для учащения сокращений сердца при брадикардии. Особо значимы в терапии вегетативной дисфункции синусового узла.
• Сердечные гликозиды. Лекарства восстанавливают синусовый ритм, прерывают суправентрикулярную тахикардию, понижают частоту сокращений при фибрилляции желудочков.
• «Аденозин». Затормаживает проводимость атриовентрикулярного узла и прерывает реципрокную тахиаритмию.
• Электролиты (калий и магний) - нормализуют ритм сердца и имеют урезающее действие.

Список антиаритмических препаратов

(два занятия)

Занятие 1-е

ПРИРОДА ВОЗБУЖДЕНИЯ

1. Что называют раздражимостью и возбудимостью?

Раздражимость – свойство живой материи активно изменять характер своей жизнедеятельности при действии раздражителя. Возбудимость – свойство некоторых тканей генерировать потенциал действия.

2. Каково соотношение понятий “возбудимость” и “раздражимость”? Какие ткани в физиологии называют возбудимыми, какие – невозбудимыми?

Возбудимость – это частный случай раздражимости. Возбудимыми называют ткани, клетки которых способны генерировать потенциал действия, а невозбудимыми – клетки которых не способны к генерации потенциала действия.

3. Клетки каких тканей организма являются возбудимыми, каких – невозбудимыми?

Возбудимыми – нервной и мышечной, невозбудимыми – эпителиальной и соединительной тканей.

4. Дайте определение понятию "раздражитель".

Раздражитель – это изменение внешней или внутренней среды организма, воспринимаемое клетками и вызывающее ответную реакцию.

5. Назовите два вида основных раздражителей и их разновидности.

Физические (электрические, механические, температурные, световые) и химические (различные соединения и газы).

6. Перечислите основные особенности электрического раздражителя.

Универсальность, простота дозировки по силе, длительности, крутизне нарастания и частоте стимулов, простота включения и выключения.

7. Опишите второй опыт Гальвани, доказывающий наличие “животного электричества”.

Готовят препарат задней лапки лягушки с седалищным нервом, набрасывают седалищный нерв лягушки на мышцу бедра так, чтобы он одновременно касался поврежденного и неповрежденного участков мышцы, и наблюдают сокращение мышц конечности.

8. Опишите опыт вторичного тетануса Маттеуччи.

Готовят два нервно-мышечных препарата лягушки, накладывают нерв второго препарата на мышцу первого; ритмичное раздражение нерва первого препарата вызывает тетаническое сокращение обеих мышц.

9. Назовите непосредственную причину наличия потенциала покоя, следствием чего она является?

Неодинаковая концентрация анионов и катионов по обе стороны клеточной мембраны, что является следствием различной проницаемости мембраны для разных ионов и активного транспорта ионов с помощью ионных помп.

10. Что называют мембранным потенциалом (потенциалом покоя)? Какова его величина?

Разность электрических потенциалов между внутренней и наружной сторонами клеточной мембраны. Равен 50 90 мВ.

11. Нарисуйте схему (график) мембранного потенциала покоя возбудимой клетки.

–момент внедрения электрода в клетку.

12. Где преимущественно находятся (в межклеточной жидкости или в цитоплазме) ионы натрия, калия и хлора? Положительно или отрицательно заряжены внутренняя и наружная среды клетки относительно друг друга?

Ионы натрия и хлора – в межклеточной жидкости, ионы калия – внутриклеточно. Внутренняя отрицательно, наружная – положительно.

3. Перечислите основные анионы, находящиеся в клетке и играющие важную роль в происхождении потенциала покоя. Какова причина подобного распределения этих ионов?

Глютамат, аспартат, органический фосфат, сульфат. Клеточная мембрана непроницаема для них.

14.В клетку или из клетки перемещаются ионы калия и натрия в покое? Почему при этом не нарушается их концентрационный градиент?

Ионы калия выходят из клетки, ионы натрия входят в клетку. Потому что постоянно работает натрий-калиевая помпа и переносит такое же число ионов натрия и калия обратно, поддерживая их концентрационный градиент.

15. Каким образом можно экспериментально доказать существование активного транспорта натрия?

Путем введения в клетку радиоактивного изотопа натрия и его появления во внеклеточной среде (выведение вопреки концентрационному градиенту). Блокирование процесса синтеза АТФ исключает выведение натрия.

16. Что понимают под проницаемостью клеточной мембраны? От чего она зависит?

Свойство мембраны пропускать воду, заряженные и незаряженные частицы согласно законам диффузии и фильтрации. Зависит от наличия различных каналов и их состояния ("ворота" открыты или закрыты), от растворимости частиц в мембране, от размеров частиц и каналов.

17. Что понимают под ионной проводимостью через клеточную мембрану? От чего она зависит?

Способность ионов проходить через клеточную мембрану. Зависит от проницаемости клеточной мембраны и от концентрационного и электрического градиентов ионов.

18. Проницаемость клеточной мембраны для калия или для натрия в состоянии покоя больше? Какой ион и почему преимущественно создает потенциал покоя?

Проницаемость для ионов калия больше, чем для ионов натрия. Ион калия, т.к. он выходит из клетки в большем количестве, чем входит Na + в клетку, а отрицательные крупномолекулярные анионы из клетки не выходят вообще.

19. Какова роль различных ионов и поверхностных зарядов клеточной мембраны в формировании потенциала покоя?

Потенциал покоя – алгебраическая сумма электрических зарядов, создаваемых всеми ионами, находящимися в клетке и вне клетки, а также поверхностных зарядов самой мембраны.

20. Какой опыт доказывает основную роль ионов калия в обеспечении существования потенциала покоя? Опишите его сущность.

Опыт с перфузией гигантского аксона кальмара солевыми растворами. При уменьшении концентрации калия в перфузате потенциал покоя уменьшается, при увеличении концентрации калия потенциал покоя увеличивается.

21. Напишите уравнение Нернста, по которому можно рассчитать величину равновесного потенциала для отдельных ионов.

E = RT/ zF ln Co / Ci, где Со и Ci – внешняя и внутренняя концентрация ионов соответственно; R – универсальная газовая постоянная; T – абсолютная температура; F – постоянная Фарадея; z – заряд иона.

22. Что такое калиевый равновесный потенциал?

Величина мембранного потенциала, при которой перемещения ионов калия в клетку и из клетки равны в количественном отношении.

23. Назовите виды ионного транспорта через клеточную мембрану. Поясните их сущность.

Активный транспорт (с затратой энергии АТФ) с помощью белков-переносчиков и пассивный транспорт (без непосредственной затраты энергии АТФ) согласно законам диффузии.

24. Что является источником энергии для работы ионных насосов? За счет каких трех путей этот источник энергии восстанавливается?

Аденозинтрифосфорная кислота (АТФ). Первый путь – расщепление креатинфосфата, второй – анаэробный гликолиз, третий – аэробное окисление.

25. Опишите структурно-функциональную организацию ионного потенциалзависимого канала.

Канал образован белковыми молекулами, которые пронизывают всю толщу мембраны; он имеет "ворота", представляющие собой белковые молекулы, способные менять свою конформацию под влиянием электрического поля ("ворота" открыты или закрыты).

26. Как экспериментально доказать роль отдельных ионных каналов в формировании ПП и развитии ПД?

Путем применения специфических блокаторов ионных каналов для предотвращения пассивного движения соответствующих ионов в клетку или из клетки, о чем судят по изменению величины трансмембранного потенциала.

27. Приведите основные классификации ионных каналов.

1) По возможности управления их функцией- управляемые и неуправляемые (каналы “утечки” ионов); 2) в зависимости от управляющего стимула - потенциало-, хемо- и механочувствительные; 3) в зависимости от проницаемости каналов для разных ионов - ионоселективные и не обладающие селективностью.

28. Перечислите основные разновидности ионоселективных каналов для K + , Na + , Са 2+ .

Для калия – медленные управляемые и неуправляемые, быстрые потенциалчувствительные. Для натрия – медленные неуправляемые и быстрые потенциалчувствительные. Для кальция – медленные и быстрые потенциалчувствительные.

29. Укажите функциональные различия управляемых и неуправляемых каналов для ионов Na + и К + в нервных клетках и в клетках скелетных мышц.

Через управляемые каналы ионы проходят очень быстро только, когда открыты их "ворота", через неуправляемые – постоянно и медленно (каналы утечки ионов).

30. Назовите специфические блокаторы натриевых и калиевых управляемых каналов.

Тетродотоксин (ТТХ) – для натриевых каналов, тетраэтиламмоний (ТЭА) – для калиевых.

31. Как и почему изменится величина потенциала покоя, если проницаемость клеточной мембраны станет одинаково высокой для всех ионов, а натриево-калиевая помпа будет продолжать работать?

Потенциал покоя значительно уменьшится вследствие выравнивания концентрации различных ионов вне- и внутри клетки и будет соответствовать уровню, создаваемому только Na/К насосом – 5 – 10 мВ.

32. Что называют потенциалом действия? (Отразите причину его возникновения).

Электрический процесс, выражающийся в быстром колебании мембранного потенциала вследствие перемещения ионов в клетку и из клетки, способный распространяться без декремента (без затухания).

33. Нарисуйте схему (график) потенциала действия скелетного мышечного волокна, обозначьте его фазы, назовите их.

а – фаза деполяризации; б – фаза инверсии; в – фаза реполяризации.

34. Какое свойство клеточной мембраны обеспечивает возникновение потенциала действия, за счет какого механизма оно реализуется?

Способность изменять проницаемость для ионов при действии раздражителя. Реализуется за счет активации и инактивации ионных каналов.

35. Укажите примерные значения длительности и амплитуды потенциалов действия нервного волокна и волокна скелетной мышцы.

У нервного волокна – 1 мс, у мышечного – до 10 мс с учетом замедления реполяризации в конце ее. Амплитуды примерно равны 100 – 130 мВ.

36.Назовите фазы потенциала действия, дайте соответствующие пояснения.

Фаза деполяризации – уменьшение заряда до нуля; инверсии (овершут) – изменение знака заряда на обратный; реполяризации – восстановление исходного заряда.

37.Что такое следовые потенциалы? Какие виды следовых потенциалов Вам известны?

Медленное изменение мембранного потенциала после фазы реполяризации. Гиперполяризационный (положительный) и деполяризационный (отрицательный) следовые потенциалы.

38.С помощью каких методических приемов изучают ионные токи через мембрану?

Методом фиксации потенциала и блокады ионных каналов.

39.Как изменяется ионная проводимость для Na + и К + при возбуждении клетки (развитии потенциала действия)? Каково соотношение во времени этих изменений?

Сначала повышается для ионов Na + и очень быстро возвращается к норме; потом более медленно повышается для К + и также медленно возвращается к норме.

40.Что такое критический уровень деполяризации клеточной мембраны (КУД)?

Минимальный уровень деполяризации мембраны, при котором возникает потенциал действия.

41.Опишите опыт, доказывающий, что для возникновения потенциала действия необходимы ионы натрия.

Аксон помещают в среды с различной концентрацией натрия. При уменьшении концентрации натрия потенциал действия уменьшается.

42.Что называют активацией и инактивацией ионных каналов?

Повышение проницаемости мембраны клетки для ионов (открытие "ворот") называют активацией, ее снижение (закрытие “ворот”) – инактивацией.

43.Движение какого иона и в каком направлении через клеточную мембрану обеспечивает фазу деполяризации потенциала действия в нервных клетках и клетках исчерченных мышц? Затрачивается ли при этом энергия АТФ?

44.Что является условием и движущей силой для входа натрия в клетку в фазу деполяризации потенциала действия?

Условие – увеличение проницаемости клеточной мембраны для Na + ; движущая сила – концентрационный и электрический градиенты для Na + .

45.Движение какого иона и в каком направлении через клеточную мембрану обеспечивает фазу инверсии потенциала действия? Затрачивается ли при этом энергия АТФ?

Движение ионов натрия внутрь клетки. Энергия АТФ не затрачивается.

46.Что является условием и движущей силой для входа натрия в клетку в фазу инверсии потенциала действия?

Условием – повышенная проницаемость клеточной мембраны для натрия; движущей силой – концентрационный градиент для Na + .

47.Какое влияние и в какие фазы потенциала действия оказывает концентрационный градиент на вход натрия внутрь клетки?

Обеспечивает вход натрия в клетку в фазу деполяризации и восходящей части инверсии.

48.В какие фазы потенциала действия электрический градиент способствует или препятствует входу натрия внутрь клетки?

В фазу деполяризации способствует, а в фазу инверсии – препятствует.

49.Движение какого иона и в каком направлении через мембрану клетки обеспечивает нисходящую часть потенциала действия? Затрачивается ли при этом энергия АТФ?

Движение ионов калия из клетки. Энергия АТФ не затрачивается.

50.Укажите условие и движущую силу, обеспечивающие выход ионов калия из клетки во время ее возбуждения.

Условие – увеличение проницаемости клеточной мембраны для ионов калия; движущая сила – концентрационный и частично электрический градиенты.

51.Что является движущей силой, обеспечивающей выход ионов калия из клетки в нисходящую фазу инверсии потенциала действия?

Концентрационный и электрический градиенты.

52.Какое влияние на выход ионов калия из клетки оказывают концентрационный и электрический градиенты К + в фазу реполяризации потенциала действия, т.е. после фазы инверсии?

Концентрационный градиент обеспечивает выход калия из клетки, электрический – препятствует.

53.В какие фазы потенциала действия концентрационный и электрический градиенты обеспечивают выход ионов калия из клетки или препятствуют ему?

Концентрационный градиент обеспечивает выход К + в фазу инверсии и реполяризации, электрический – в фазу инверсии способствует, а в фазу реполяризации препятствует.

54.Каковы причины замедления фазы деполяризации в конечной ее части и следовой гиперполяризации?

Уменьшение проницаемости клеточной мембраны для калия в конце фазы реполяризации. Все еще повышенная проницаемость для калия по сравнению с исходным уровнем.

55.Опишите устройство микроэлектрода.

Микроэлектрод – это микропипетка из стекла с диаметром кончика около 0,5 мкм, заполненная 3М раствором КСl с погруженной в него хлорированной серебряной проволокой.

56.С какой целью применяют монополярные электроды при исследовании электрических явлений в клетке? Каковы соотношения размеров активного и индифферентного электродов при монополярном способе регистрации и стимуляции?

Применяют для регистрации потенциала покоя и потенциала действия (монофазного). В обоих случаях активный электрод значительно (в 10 – 100 раз) меньше, чем индифферентный электрод.

57.Охарактеризуйте электроды при биполярном способе регистрации и стимуляции. С какой целью применяется биполярный способ регистрации потенциалов?

В обоих случаях используются два активных электрода одинакового размера. Применяют для регистрации процессов распространения возбуждения.

58.Перечислите свойства локального потенциала. Как изменяется возбудимость ткани при его возникновении?

Не распространяется, способен к суммации, величина определяется силой подпорогового раздражителя. Возбудимость повышается.

59.Перечислите свойства распространяющегося возбуждения. Какие раздражения (по силе) вызывают локальный потенциал и потенциал действия?

Распространяется, не суммируется, величина не зависит от силы раздражителя. Локальный потенциал возникает при действии подпороговых раздражителей, потенциал действия – при действии пороговых или сверхпороговых раздражителей.

60.Как изменяется фаза нарастания потенциала действия и его амплитуда при действии различной концентрации блокаторов натриевых каналов?

С увеличением концентрации блокаторов снижается крутизна нарастания и амплитуда потенциала действия, вплоть до полного его отсутствия.