Антисекреторные препараты список. Антисекреторные препараты при лечении язвенной болезни. Периферические М-холинолитики при лечении язвенной болезни

С развитием фармацевтической индустрии для лечения:

• -эрозивно- деструктивных болезней гастродуоденальной зоны,
• -гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
• -с развитием рефлюксэзофагиту,
• -патологии, ассоциированной с Нр-инфекцией,

у взрослых предлагается широкий спектр препаратов группы ингибиторов протонной помпы в качестве начальной терапии и «золотого стандарта»

Сущность, и химическая классификация антисекреторных препаратов

Антисекреторные средства сдерживают секрецию соляной кислоты и пепсина. Cинтез соляной кислоты контролируется тремя видами рецепторов:

• -Н-2-гистаминовых,
• -гастриновых
• - М-холинэргическими рецепторами.

Таким образом выделяют 4 группы антисекреторных препаратов:

• -блокаторы Н-2-гистаминовых рецепторов,
• - м-холинолитики,
• - ингибиторы протонного насоса
• - блокаторы гастриновых рецепторов.

Механизм действия, антисекреторных препаратов

Н2-блокаторы в терапии хронических гастритов и язвенной болезни применяются с середины 70-х годов и в настоящее время являются одними из наиболее распространенных противоязвенных препаратов.

Главный антисекреторный эффект Н2-блокаторов проявляется в результате блокирования Н2-гистаминовых рецепторов в слизистой оболочке желудка. Благодаря этому происходит подавление выработки соляной кислоты и осуществляется противоязвенное действие. Препараты новых поколений отличаются от первого препарата группы циметидина степенью подавления ночной и общей суточной секреции соляной кислоты, а также длительностью антисекреторного эффекта. (см.табл. №2в приложении)

Препараты изменяются по значениям биодоступности:

• - циметидин имеет значение -60-80%,
• - ранитидин - 50-60%,
• -фамотидин - 30-50%,
• -низатидин - 70%,
• -роксатидин - 90-100%.

Удаление препаратов осуществляется почками, причем 50-90% принятой дозы - в неизмененном виде. Длительность периода полувыведения различная у препаратов группы: циметидин, ранитидин и низатидин за 2 часа, фамотидин - 3,5 часа, роксатидин - 6 часов.

ЦИМЕТИДИН (Россия)

Лекарственная форма

таблетки 200мг

Фармакотерапевтическая группа

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и близкие по действию средства

Показания к применению:

• -язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
• -гиперацидность желудочного сока (рефлюкс-эзофагит, гастрит, дуоденит),
• -синдром Золлингера - Эллисона,
• -панкреатит,
• -желудочно-кишечное кровотечение.

Противопоказания

• -печеночная и/или почечная недостаточность,
• -беременность, кормление грудью
• -детский и подростковый возраст (до 14 лет).

Побочные эффекты

• -ухудшение выделительной функции печени,
• -снижение всасывания витамина B12,
• -нейтро- и тромбоцитопения,
• -аллергические реакции (кожные высыпания).

При лечении хронических гастритов наиболее часто используют 4 препарата группы.

РАНИТИДИН (Индия)

Форма выпуска

По 10 табл. в алюминиевых стрипах. 1, 2, 3, 4, 5 или 10 стрипов в картонной пачке.(150-300мг)

• - Блокатор Н-2 рецепторов 2-го поколения,
• - По сравнению цематидином имеет в 5 раз большую антисекреторную активность,
• -Действует более длительно - до 12 часов.

Практически не вызывает побочных явлений:

Редко: головная боль,

Тошнота,

Таблетки по 150 мг принимают 1 раз утром после еды и 1-2 таблетки вечером перед сном. Возможны другие схемы приема - по 1 таблетке 2 раза в день или по 2 таблетки 1 раз на ночь. Лечение необходимо продолжать в течение нескольких месяцев или лет, поддерживающая доза - 1 таблетка на ночь.

Противопоказания:

• -- беременность;
• -- лактация;
• -- детский возраст до 12 лет;
• -- повышенная чувствительность к ранитидину или другим компонентам препарата.

ФАМОТИДИН (Сербия)

Таблетки по 20 мг и 40 мг, ампулы по 20 мг.

• - Блокатор Н2-рецепторов 3 -го поколения,
• -По антисекреторному эффекту превышает ранитидин в 30 раз.
• - При осложненных язвенных болезнях назначают по 20 мг утром и по 20- 40 мг вечером перед сном. Возможен прием только по 40 мг перед сном в течение 4-6 недель, поддерживающая терапия - 20 мг однократно на ночь в течение 6 недель.

Побочные эффекты

• -сухость во рту
• - головная боль
• -аллергические реакции
• -потливость

Противопоказания:

• -- беременность;
• -- период лактации;
• -- детский возраст до 3 лет с массой тела менее 20 кг (для данной лекарственной формы);
• -- повышенная чувствительность к фамотидину и другим блокаторам гистаминовых Н2-рецепторов.

НИЗИТИДИН (Россия)

Форма выпуска. Капсулы по 0,15 и 0,3 г в упаковках по 30 штук; концентрат для инфузий во флаконах по 4, 6 и 12 мл (1 мл содержит 0,025 г низатидина).

• - Блокатор 4-го поколения.
• - Назначают таблетки по 150 мг 2 раза в день или 2 таблетки на ночь длительно.
• -Гастродуоденальные язвы рубцуются за 4-6 недель у 90% больных.

Побочное действие.

• -возможна тошнота,
• -редко - повреждение ткани печени;
• -сонливость,
• -потливость,

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату.

РОКСАТИДИН (Индия)

Форма выпуска:

Меры предосторожности вещества Роксатидин

Перед началом лечения необходимо исключить наличие злокачественных опухолей в ЖКТ.

• -Н2-блокатор 5-го поколения.
• -Таблетки по 150 мг назначают по 1 разу в день или по 2 таблетки 1раз на ночь.

Противопоказания:

• -гиперчувствительность,
• -нарушение функции печени и почек,
• -беременность, грудное вскармливание (на период лечения следует прекратить),
• -детский возраст.

Побочные действия:

• -головная боль
• - нарушение зрения
• -запор
• -гинекомастия,
• - импотенция, преходящее снижение либидо,
• - кожная сыпь, зуд.

Ингибиторам протонного насоса (ИПН) отводится главная роль в терапии хронического гастрита и язвенной болезни.

(рис. №1 см. в приложении)

Высокую терапевтическую эффективность ингибиторов протонного насоса объясняет их выраженная антисекреторная активность, которая в 2-10 раз более высокая, чем у Н2-блокаторов. Прием средней терапевтической дозы 1 раз в день (независимо от времени суток) подавляет уровень желудочного кислотовыделения в течение суток на 80-98%, а для Н2-блокаторов аналогичный показатель имеет значение 55-70% .

Прием внутрь ИПН способствует попаданию их в кислую среду желудочного сока, что иногда вызывает преждевременное превращение в сульфенамиды, которые обладают плохим уровнем всасывания в кишечнике. Поэтому их применяют в капсулах, которые устойчивы к действию желудочного сока.

Длительность периода полувыведения омепразола составляет 60 минут, пантопразол полувыводится за период 80-90 минут, а лансопразол - 90-120 минут. Заболевания печени и почек существенно не влияют на данные показатели.

Омепразол,Пантопразол (см.выше в диагностике и лечении).

ЛАНСОПРОЗОЛ (Россия)

Форма выпуска

Лансопразол 30мг капс N30

Фармакологическое действие

Протовоязвенное средство.

Принимать перорально по 30 мг 1 раз в день (утром или вечером). При антихеликобактерной терапии повышают дозу к 60 мг в день.

Побочные явления:

• -аллергическая реакция
• -головная боль
• -фотосенсибилизация

Противопоказания:

• -Гиперчувствительность,
• -злокачественные новообразования ЖКТ,
• - беременность (особенно I триместр)

М-холинолитики являются самыми старыми средствами. первыми из них в целях терапии язвенной болезним применяли препараты белладонны и атропин. Долгое время атропин рассматривался как основное лекарство для хронических гастритов и язвенных болезней. Однако фармакодинамика препаратов проявляется в неизбирательном воздействии на многочисленные в организме М-холинорецепторов, что приводит к развитию множества серьёзных побочных эффектов. Среди группы М-холинолитических средств наибольшей эффективностью отличается селективный М1-холинолитик пирензепин, блокирующий М1-холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев и, тормозящий. влияние блуждающего нерва на секрецию соляной кислоты и пепсина, не оказывая ингибирующего воздействия на М-холинорецепторы слюнных желез, сердца и других органов.

Пирензепин единственный включен в группу A02B (код АТХ A02BX03), однако по клинической эффективности он уступает как ингибиторам протонного насоса, так Н2-блокаторам. Поэтому его применение в современной терапии ограничено.

ПИРЕНЗЕПИН (Германия)

Формы выпуска и состав:

Таблетки Пирензепин по 0,025 и 0,05 г - в упаковке 50 шт.

Порошок Пирензепин по 0,01 г в ампуле - в упаковке 5 ампул с растворителем.

Фармакологическая группа

М-холиноблокатор.

(через 2-3 дня) переходят на пероральный прием.

Применение вещества:

• -язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки хронический -гиперацидный рефлюкс-эзофагит;
• -эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, в т.ч. вызванные противоревматическими и противовоспалительными ЛС;
• -стрессовые язвы ЖКТ;
• -синдром Золлингера-Эллисона;
• -кровотечение из эрозий и изъязвлений в верхних отделах ЖКТ.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Ограничения к применению

Глаукома, гиперплазия предстательной железы, тахикардия.

Побочные действия вещества Пирензепин

Сухость во рту,

• -парез аккомодации,
• - диарея,
• -аллергические реакции.

Способ применения и дозы

Внутрь, в/м, в/в. Внутрь -- по 50 мг утром и вечером за 30 мин до приема пищи, запивая небольшим количеством воды. Курс лечения -- не менее 4 нед (4-8 нед) без перерыва.

При тяжелых формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки вводят в/м и в/в по 10 мг каждые 8-12 ч.

В процессе многолетнего поиска ингибиторов гастриновых рецепторов и создания ряда препаратов этого типа было много трудностей и широкое их использование в практической медицинской терапии еще не началось. Неселективным блокатором гастриновых рецепторов является проглумид (код A02BX06). Клинический эффект отвечает первому поколению Н2-блокаторов, однако препарат имеет преимущества в виде небольшого числа побочных эффектов.

В Российской федерации блокаторы гастриновых рецепторов не зарегистрированы.

Подразделяют на следующие группы:

Циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин

· Блокаторы Н + К + -АТФазы Омепразол (Омез, Лосек), лансопразол

· М-холиноблокаторы

а) неселективные М-холиноблокаторы
Атропин, метацин, платифиллин

б) селективные М-холиноблокаторы
Пирензепин (Гастроцепин)

Блокаторы гистамыновых Н 2 -рецепторов

Блокаторы гистаминовых Н 2 -рецепторов - одна из наиболее эффективных и часто применяемых групп противоязвенных средств. Они оказывают выражен­ное антисекреторное действие - снижают базальную (в покое, вне приема пищи) секрецию соляной кислоты, уменьшают выделение кислоты в ночное время, тор­мозят выработку пепсина.

Циметидин - блокатор гистаминовых Н 2 -рецепторовIпоколения. Эффек­тивен при язве двенадцатиперстной кишки и язве желудка с повышенной кис­лотностью; в период обострения 3 раза в день и на ночь (продолжительность ле­чения 4-8 нед), применяется редко.

Побочные эффекты: галакторея (у женщин), импотенция и гинекомастия (у мужчин), диарея, нарушения функции печени и почек. Циметидин - ингибитор микросомального окисления, угнетает активность цитохрома Р-450. Резкая от­мена препарата приводит к «синдрому отмены» - рецидиву язвенной болезни.

Ранитидин - блокатор гистаминовых Н 2 -рецепторовIIпоколения; как ан­тисекреторное средство эффективнее циметидина, действует более продолжитель­но (10-12 ч), поэтому принимается 2 раза в день. Практически не вызывает по­бочных эффектов (возможны головная боль, запор), не угнетает микросомальных ферментов печени.

Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе обусловленная приемом НПВС), опухоль секретирующих клеток желудка (синдром Золлингера-Эллисона), гиперацидные состояния.

Противопоказания: гиперчувствительность, острая порфирия.

Фамотидин - блокатор гистаминовых Н 2 -рецепторовIIIпоколения. При обострении язвенной болезни может назначаться 1 раз в день перед сном в дозе 40 мг. Препарат хорошо переносится, реже вызывает побочные эффекты. Проти­вопоказан при беременности, лактации, в детском возрасте.

Низатидин - блокатор гистаминовых Н 2 -рецепторовIVпоколения и р о к -сатидин - Н 2 -гистаминоблокаторVпоколения, которые являются средства-

ми, практически лишенными побочных эффектов. Кроме того, они стимулируют выработку защитной слизи, нормализуют моторную функцию ЖКТ.

Блокаторы Н, К + -АТФазы

Н + /К + -АТФаза (протоновый насос) является основным ферментом, обеспе­чивающим секрецию соляной кислоты париетальными клетками желудка. Этот связанный с мембраной фермент обеспечивает обмен протонов на ионы калия. Активность протонового насоса в клетке через соответствующие рецепторы кон­тролируется некоторыми медиаторами - гистамином, гастрином, ацетилхолином (рис. ЗОЛ).

Блокада этого фермента приводит к эффективному угнетению синтеза соля­ной кислоты париетальными клетками. Используемые в настоящее время блока­торы протонового насоса ингибируют фермент необратимо, секреция кислоты восстанавливается лишь после синтеза фермента de novo. Эта группа препаратов угнетает секрецию соляной кислоты наиболее эффективно.

Омепразол - производное бензимидазола, эффективно подавляющее сек­рецию соляной кислоты за счет необратимой блокады Н + /К + -АТФазы париеталь­ных клеток желудка. Однократный прием препарата приводит к угнетению сек­реции более чем на 90% в течение 24 ч.

Побочные эффекты: тошнота, головная боль, активация цитохрома Р-450, воз­можность развития атрофии слизистой оболочки желудка.

Поскольку при ахлоргидрии на фоне назначения омепразола повышается секре­ция гастрина и может развиться гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток

желудка (у 10-20% больных), препарат назначают только при обострении язвен­ной болезни (не более 4-8 нед).

Лансопразол обладает сходными с омепразолом свойствами. Учитывая, что в возникновении язвы желудка существенное значение имеет инфицирова­ние Helicobacter pylori, блокаторы Н + /К + -АТФазы комбинируют с антибактери­альными средствами (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол).

М-холиноблокаторы

М-холиноблокаторы уменьшают влияние парасимпатической системы на па­риетальные клетки слизистой оболочки желудка и энтерохромаффиноподобные клетки, регулирующие активность париетальных клеток. В связи с этим М-холи­ноблокаторы снижают секрецию соляной кислоты.

Неселективные М-холиноблокаторы в дозах, в которых угнетают секрецию НС1, вызывают сухость во рту, расширение зрачков, паралич аккомодации, тахикардию и поэтому в настоящее время при язвенной болезни применяются редко.

Пирензепин избирательно блокирует М,-холинорецепторы энтерохромаф-финоподобных клеток, расположенных в стенке желудка. Энтерохромаффино­подобные клетки выделяют гистамин, который стимулирует гистаминовые рецеп­торы париетальных клеток. Таким образом, блокада М,-рецепторов энтерохромаффиноподобных клеток приводит к угнетению секреции соляной кислоты. Пирензепин плохо проникает через гистагематические барьеры и прак­тически лишен побочных эффектов, типичных для холиноблокаторов (возможна сухость во рту).

61.ИНГИБИТОРЫПРОТОН. ПОМПЫ

нгибиторы протонной помпы (ИПП) – класс антисекреторных лекарственных препаратов, производных бензимидазола, образующих ковалентные связи с молекулой (H + , K +)-АТФазы париетальной клетки, что приводит к прекращению переноса ионов водорода в просвет желез желудка.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) обладают самым мощным эффектом среди всех антисекреторных ЛС. Применение этих препаратов значительно улучшает прогноз при заболеваниях, обусловленных избыточной продукцией кислоты в желудке (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром Золлингера-Эллисона, НПВС-гастропатия, функциональная диспепсия). Все ИПП являются производными бензимидазола, отличающимися друг от друга структурой радикалов. Для них характерен одинаковый механизм действия. Различия относятся преимущественно к фармакокинетике.

Механизм действия

ИПП являются слабыми основаниями, которые накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки в непосредственной близости от молекулы-мишени – протонной помпы, где происходит их протонирование и превращение в активную форму – тетрациклический сульфенамид. Для активации бензимидазолов необходимы кислые значения pH. Угнетение (H + ,K +)-АТФазы ИПП необратимо. Для того, чтобы париетальная клетка возобновила секрецию кислоты, необходимы вновь синтезированные протонные помпы, свободные от связи с ИПП.
Продолжительность антисекреторного эффекта обусловлена скоростью обновления протонных помп. Поскольку синтез (H + ,K +)-АТФазы происходит довольно медленно (половина молекул обновляется за 30-48 ч), продукция кислоты подавляется на длительное время. При первом приеме ИПП не удается достичь максимального антисекреторного эффекта, так как в этом случае ингибируются не все молекулы (H + ,K +)-АТФазы, а только находящиеся на секреторной мембране. Полностью антисекреторный эффект реализуется, когда поступающие из цитозоля париетальной клетки молекулы протонной помпы встраиваются в секреторную мембрану и вступают во взаимодействие с последующ

Антисекреторный эффект

Антисекреторная активность ИПП определяется:
1. количеством молекул активной (H + ,K +)-АТФазы, скоростью их обновления;
2. площадью под кривой зависимости концентрации в крови от времени (AUC – area under curve), которая в свою очередь зависит от биодоступности и дозы препарата.
При однократном приеме ИПП наблюдается дозозависимое угнетение желудочной секреции. При повторном приеме ИПП происходит нарастание антисекреторного эффекта в течение четырех дней со стабилизацией на пятый день. При этом наблюдается существенное повышение внутрижелудочного pH на протяжении суток.
ИПП превосходят по силе и продолжительности антисекре

Фармакокинетика

После приема внутрь ИПП всасываются в тонкой кишке и до поступления в общий кровоток подвергаются метаболизму в печени. Метаболиты выводятся с мочой и калом (примерно в пропорции 4:1).
ИПП распределяются главным образом внеклеточно и имеют небольшой объем распределения. ИПП избирательно накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки, где концентрация активного вещества в 1000 раз выше, чем в крови.
Показатели фармакокинетики ИПП

§ Противопоказания и предостережения

1. Беременность
2. Гиперчувствительность к ИПП.
3. Кормление грудью.
4. Возраст до 14 лет.
До начала терапии следует исключить злокачественное новообразование, так как ИПП маскируют симптоматику рака желудка и затрудняют постановку диагноза.
Беременность. У ограниченного числа беременных женщин с тяжелым рефлюкс-эзофагитом поддерживающая терапия омепразолом не оказывала каких-либо отрицательных влияний на плод.
Гериатрия. Коррекции дозы не требуется.
Нарушение функции печени. Коррекция дозы не требуется, хотя при печеночной недостаточности замедляется метаболизм омепразола, лансопразола, пантопразола и рабепразола.
Нарушение функции почек. Коррекции дозы не требуется.

Побочные эффекты

Побочные эффекты ИПП развиваются редко и в большинстве случаев носят легкий и обратимый характер.
ИПП вызывают обратимую гипергастринемию.
Применение ИПП не сопряжено с повышенным риском атрофического гастрита, кишечной метаплазии и аденокарциномы желудка.

Редкие побочные эффекты, требующие внимания
Кожа:
1. токсический эпидермальный некролиз;
2. синдром Стивенса-Джонсона;
3. многоформная эритема;
4. ангионевротический отек;
5. крапивница.
Желудочно-кишечный тракт – синдром избыточного роста бактерий.
Кровь:
1. анемия;
2. агранулоцитоз;
3. гемолитическая анемия;
4. лейкоцитоз;
5. нейтропения;
6. панцитопения;
7. тромбоцитопения;
8. протеинурия.
ЦНС – депрессия.
Мочеполовая система:
1. гематурия;
2. протеинурия;
3. инфекции мочевыводящих путей.
Печень:
1. повышение уровня аминотрансфераз;
2. очень редко – лекарственный гепатит, печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия.
Другие:
1. боль в груди;
2. бронхоспазм;
3. нарушение зрения;
4. периферические отеки.
Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят больного или продолжаются в течение длительного времени
Кожа:
1.сыпь;
2. зуд.
Желудочно-кишечный тракт:
1. сухость во рту;
2. диарея;
3. запор;
4. боли в животе;
5. тошнота;
6. рвота;
7. метеоризм;
8. отрыжка.
ЦНС:
1. головная боль;
2. головокружение;
3. сонливость.
Другие:
-миалгия;
1. артралгия;

62. БЛОКАТОРЫ Н2 ГИСТАМИН. РЕЦЕПТОРОВ

эту группу входят препараты ранитидин (Гистак, Зантак, Ранисан, Ранитидин), фамотидин (Гастросидин, Квамател, Ульфамид,Фамотидин), циметидин.

§ Механизм действия

Препараты этой группы блокируют Н 2 -гистаминовые рецепторы париетальных клеток слизистой оболочки желудка и оказывают противоязвенное действие.

Стимуляция Н 2 -гистаминовых рецепторов сопровождается усилением секреции желудочного сока, что обусловлено повышением внутриклеточного цАМФ под влиянием гистамина.

На фоне применения блокаторов H 2 -гистаминовых рецепторов наблюдается снижение секреции желудочного сока.

Ранитидин подавляет базальную и стимулированную гистамином, гастрином и ацетилхолином (в меньшей степени) секрецию соляной кислоты. Способствует увеличению рН желудочного содержимого, снижает активность пепсина. Продолжительность действия препарата при однократном приеме - около 12 ч.

Фамотидин тормозит базальную и стимулированную продукцию соляной кислоты гистамином, гастрином, ацетилхолином. Снижает активность пепсина.

Циметидин ингибирует гистамин-опосредованную и базальную секрецию соляной кислоты и незначительно влияет на карбахолиновую продукцию. Тормозит секрецию пепсина. После приема внутрь терапевтическое действие развивается через 1 ч. и продолжается в течение 4-5 ч.

§ Фармакокинетика

Ранитидин после приема внутрь быстро всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация достигается через 2–3 ч после приема дозы 150 мг. Биодоступность препарата - около 50% из-за эффекта «первого прохождения» через печень. Прием пищи не влияет на степень абсорбции. Связывание с белками плазмы - 15%. Проходит через плацентарный барьер. Объем распределения препарата - около 1,4 л/кг. Период полувыведения - 2–3 ч.

Фамотидин хорошо абсорбируется в ЖКТ. Максимальный уровень препарата в плазме крови определяется через 2 ч. после перорального приема. Связывание с белками плазмы крови около 20%. Незначительное количество препарата метаболизируется в печени. Большая часть выделяется в неизмененном виде с мочой. Период полувыведения от 2,5 до 4 ч.

После приема внутрь циметидин быстро абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность - около 60%. Период полувыведения препарата составляет около 2 ч. Связывание с белками плазмы - примерно 20-25%. В основном выводится с мочой в неизмененном виде (60-80%), частично метаболизируется в печени. Циметидин проходит через плацентарный барьер, проникает в грудное молоко.

§ Место в терапии

§ Профилактика и лечение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

§ Синдром Золлингера-Эллисона.

§ Эрозивный рефлюкс-эзофагит.

§ Профилактика послеоперационных язв.

§ Язвенные поражения ЖКТ, связанные с применением нестероидных противовоспалительных средств.

§ Противопоказания

§ Гиперчувствительность.

§ Беременность.

§ Лактация.

С осторожностью препараты этой группы назначаются в следующих клинических ситуациях:

§ Печеночная недостаточность.

§ Почечная недостаточность.

§ Детский возраст.

§ Побочные эффекты

§ Со стороны ЦНС:

§ Головная боль.

§ Головокружение.

§ Чувство усталости.

§ Со стороны ЖКТ:

§ Сухость во рту.

§ Потеря аппетита.

§ Боли в животе.

§ Метеоризм.

§ Диарея.

§ Повышение активности печеночных трансаминаз.

§ Острый панкреатит.

§ Со стороны сердечно-сосудистой системы:

§ Брадикардия.

§ Снижение АД.

§ Атриовентрикулярная блокада.

§ Со стороны системы кроветворения:

§ Тромбоцитопения.

§ Лейкопения.

§ Панцитопения.

§ Аллергические реакции:

§ Кожная сыпь.

§ Ангионевротический отек.

§ Анафилактический шок.

§ Со стороны органов чувств:

§ Парез аккомодации.

§ Нечеткость зрительного восприятия.

§ Со стороны репродуктивной системы:

§ Гинекомастия.

§ Аменорея.

§ Снижение либидо.

§ Импотенция.

§ Прочие:

§ Алопеция.

§ Меры предосторожности

§ Взаимодействия

При одновременном применении блокаторов H 2 -гистаминовых рецепторов с другими лекарственными средствами возможны следующие реакции:

§ С антацидами – замедление абсорбции блокаторов H 2 -гистаминовых рецепторов.

§ С антикоагулянтами непрямого действия, трициклическими антидепрессантами – угнетение метаболизма эти препаратов.

§ С миелодепрессантами – повышение риска развития нейтропении.

§ С опиатными анальгетиками - угнетение их метаболизма, повышение плазменных концентраций этих препаратов.

§ С бензодиазепинами - угнетение их метаболизма и повышение плазменных концентраций этих препаратов.

§ С амиодароном, прокаинамидом, хинидином – повышение плазменных концентраций указанных препаратов.

§ С эритромицином - повышение плазменных концентраций этого препарата с увеличением риска его токсичности.

63. АНТАЦИДЫ

Антацидные средства (antacida; греч. anti- против + лат. acidumкислота) - лекарственные средства, снижающие кислотность желудочного содержимого путем нейтрализации или адсорбции соляной кислоты желудочного сока.

Механизм действия антацидных средств заключается главным образом в химической нейтрализации соляной кислоты, содержащейся в желудочном соке. В действии ряда антацидных средств (алюминия гидрат окиси, магния трисиликат) существенную роль играет адсорбция кислот.

Для наглядности и простоты предлагаем вашему вниманию небольшую табличку. Как она показывает, существует две группы «борцов с кислотой». Первая в настоящее время используется всё реже из-за избытка побочных негативных проявлений.

В пользу невсасывающихся препаратов следует также сказать, что они имеют хорошие обволакивающие свойства, связывают не только HCl, но и желчные кислоты. Если вам нужно выбрать лекарство помощнее, из популярных средств подойдёт «Алмагель». В не слишком серьёзных случаях будет достаточно «Маалокса».

На начальных стадиях заболевания антациды могут использоваться как основная ударная сила. В комплексе со спазмолитиками перечисленные лекарства хорошо ослабляют боли в периоды обострений хронических заболеваний.

Перечислим основные показания к применению:

• различные виды гастритов с повышенной секрецией;
• рефлюксное воспаление;
• язвенная болезнь желудка и кишечника;
• функциональная диспепсия,
• хронические заболевания поджелудочной железы;
• синдром Золлингера-Эллисона.

Противопоказаний мало. Надо иметь в виду только то, что препараты с алюминием запрещены пациентам, страдающим почечной недостаточностью.

Препараты выпускаются, что очень удобно, в разных формах - таблетки, драже, суспензия, гели.

Правила приёма и дозировки определяются особенностями болезни. Обычно лекарства рекомендуется пить до еды или сразу после еды.

Побочное действие у разных А. с. проявляется неодинаково. натрия гидрокарбонат и магния карбонат основной могут вызывать алкалоз. Длительное применение больших доз карбоната кальция на фоне преимущественно молочной диеты может приводить (особенно у больных с частой рвотой) к развитию так называемого молочно-щелочного синдрома, характеризующегося гиперкальциемией, азотемией,нефрокальцинозом и алкалозом. при длительном применении алюминия гидроокиси,

могут отмечаться гипофосфатемия, гипофосфатурия и гиперкальциурия, а также остеомаляция и остеопороз; эти нарушения обмена фосфатов сопровождаются расстройствами аппетита вплоть до анорексии,появлением болей в костях, общей и мышечной слабостью.

Противопоказания к применению А. с.: алкалоз; для препаратов алюминия - почечная недостаточность.

формы выпуска и разовые дозы основных А. с. и их комбинированных препаратов приводятся ниже.

Аламаг (алмол) - суспензия для приема внутрь во флаконах, содержащая в 5 мл 225 мг альгельдрата (алюминия гидроокиси) и 200 мг магния гидроксида. Разовая доза для взрослых - 1 чайн. л. суспензии.

Алмагель - гель во флаконах по 170 мл , в 5 мл которого содержатся 4,75 мл альгельдрата и 0,1 г магния окиси с добавлением D-сорбита.препарат «алмагель-А» дополнительно в каждых 5 мл содержит 0,1 г анестезина. Разовая доза для взрослых составляет 1-2 чайн. л.; для детей от 10 до 15 лет - 1 / 2 , а в возрасте до 10 лет - 1 / 3 дозы взрослого.

Альгельдрат (алюминия гидроокись, алюминия гидроксид, рокжель) - таблетки по 0,5 г ; суспензия для приема внутрь в пакетиках по 8,08 г. Разовая доза для взрослых - 1 таблетка или 1 пакетик суспензии.

альфогель - гель алюминия фосфата для приема внутрь в пакетиках по 8,8 г. Разовая доза для взрослых 1 пакетик.

алюмаг - таблетки, содержащие альгельдрат (200 мг ) и магния гидроксид (200 мг ). Разовая доза для взрослых - 1 таблетка.

анацид - суспензия для приема внутрь в пакетиках по 5 мл , содержащих альгельдрат (250 мг ) и магния гидроксид (250 мг ). Разовая доза для взрослых 1-2 пакетика.

гастерин - гель для приема внутрь в пакетиках по 16 г, содержащих по 1,2 г коллоидного алюминия фосфата.

Разовая доза для взрослых 1-2 пакетика.

Кальция карбонат осажденный (мел осажденный) - порошок. Взрослым внутрь назначают в разовой дозе 0,25 -1 г.

маалокс - таблетки жевательные, содержащие по 400 мг альгельдрата и магния гидроксида; суспензия для приема внутрь во флаконах по 250 мл (содержащая в 100 мл 3,49 г альгельдрата и 3,99 г магния гидроксида) и в пакетиках по 15 мл (523,5 мг альгельдрата и 598,5 мг магния гидроксида). Разовая доза для взрослых 1-2 таблетки либо 1 стол. л. (15 мл ), или 1 пакетик суспензии.

Магния карбонат основной (магнезия белая) - порошок, таблетки, содержащие магния карбоната основного и натрия гидрокарбоната по 0,5 г. Разовая доза внутрь взрослым 1-3 г, детям до 1 года - 0,5 г, от 2 до 5 лет - 1-1,5 г, от 6 до 12 лет - 1-2 г. Входит в состав таблеток «Викалин» и «Викаир».

Магния окись (магнезия жженая) - порошок, таблетки по 0,5 г. Взрослым внутрь назначают по 0,25-1 г на прием.

Натрия гидрокарбонат - порошок, таблетки по 0,3 и 0,5 г. Взрослым внутрь назначают по 0,5-1 г на прием, детям в зависимости от возраста по 0,1-0,75 г на прием.

фосфалюгель - коллоидный гель для приема внутрь в пакетиках по 16 г, содержащих алюминия фосфат (около 23%), а также гели пектина и агар-агара, которые дополняют антисептический защитный слой в желудочно-кишечном тракте (адсорбция микробов и токсинов) и нормализуют пассаж по кишечнику. Применяют по 1-2 пакетика 2-3 раза в сутки: при гастрите, диспепсии - до еды; при язвенной болезни - через 1-2 ч после еды и немедленно при боли; при рефлюкс-эзофагите - сразу после еды и на ночь; при дисфункции толстого кишечника - утром натощак и на ночь.

64. ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ

Изжога представляет собой заброс в пищевод желудочного сока. Этот симптом зачастую является следствием неправильного образа жизни (употребления алкоголя, ожирения, курения) или указывает на заболевание пищеварительных органов (язвенную болезнь, гастриты с повышенной кислотностью), особенно с одновременным возникновением боли в желудке.

Огромное количество лекарств от изжоги в аптеках, рекламные заверения о быстром устранении неприятного симптома могут вселить растерянность. При их выборе следует знать особенности приема тех или иных средств, существующие противопоказания и ориентироваться на оптимальное соотношение эффективности и стоимости.

Антациды

Препараты от изжоги, нейтрализующие кислотность, по действию схожи с содой. Однако в отличие от последней, не стимулируют дальнейшее усиление выработки кислоты и раздражение слизистой из-за выброса углекислого газа. Группу антацидов представляют средства на основе магния и алюминия.

Важно! Антациды показаны при непродолжительной изжоге, облегчение наступает через нескольких минут. Прием большинства средств ограничен 5 днями.

Список снижающих кислотность медикаментов:

• Гидроокись магния и алюминия - Гастрацид (недорогое средство), Альмагель, Маалокс (одноразовые пакетики для приема), Гастал. Кислотность при их приеме снижается достаточно плавно, минимален риск развития запоров/поносов, однако эффект сохраняется лишь до 2 часов. Данные средства совершенно противопоказаны до 6 лет, детям старшего возраста назначаются только врачом и с соблюдением точной дозировки и длительности лечения.
• Фосфалюгель. Пакетики, рассчитанные на один прием (можно разбавить водой). Фосфат алюминия нередко провоцирует запор, поэтому на протяжении употребления данного препарата следует увеличить количество выпиваемой жидкости.
• Ренни. Жевательные таблетки Ренни - лучшее антацидное средство, позволяющее быстро устранить изжогу даже у беременных женщин (подтвержденная безопасность рекомендованных доз). Данный препарат предпочитают при неприятии специфического вкуса других антацидов (Альмагеля, Маалокса). Противопоказан до 12 лет. Нежелателен одновременный прием с антибиотиками, сердечными гликозидами, железосодержащими средствами (уменьшает их всасываемость).
• Викаир, Викалин. Самое дешевое средство, применяемое в медицинской практике с советских времен. Имеют в составе растительный компонент - корневища аира. Хорошо снимают спазм; наряду с антацидным, оказывают слабительное действие. Противопоказаны детям и беременным, больным с почечной недостаточностью. Не стоит пугаться темного кала, такой эффект исчезнет после отмены препарата.
• Релцер. Жидкое средство оказывает антацидное и ветрогонное (борется с метеоризмом) действие. Одно из немногих средств, разрешенных к приему маленьким детям и беременным. Во избежание нежелательных последствий (рвоты, запора, почечной дисфункции) следует строго соблюдать возрастную дозировку.
• Иберогаст. Растительный препарат регулирует перистальтику ЖКТ, снижает кислотность и защищает слизистую желудка от изъязвления. Противопоказан детям и подросткам до 18 лет, беременным и кормящим грудью.
• Гевискон. Считается самым легким антацидом. Отличительная особенность - возможность применения у детей от 1 года. Выпускается в сиропе, порошке, жевательных таблетках с мятным/лимонным вкусом.

Антисекреторные препараты

Медикаменты, снижающие выработку соляной кислоты, назначаются исключительно врачом. Лечение изжоги антисекреторными препаратами целесообразно при длительных неприятных симптомах, не устраняющихся коррекцией диеты и приемом антацидов.

Важно! Антисекреторные медикаменты более эффективны, нежели антациды. Однако эффект после приема заметен лишь спустя 1 час. Противопоказаны детям, беременным.

• Омепразол (Омез, Гастрозол, Ультоп). Относятся к блокаторам протонной помпы. Таблетки/капсулы эффективны при затянувшейся изжоге.
• Рабепрозол. Аналоги - Париет, Берета, Нофлюкс. Это достаточно дорогие средства, однако более эффективные, чем препараты омепразола.
• Эзомепразол (Эманера – более дешевый, чем Нексиум). Антисекреторные средства нового поколения, результативны при отсутствии эффекта от вышеуказанных средств. Значительное улучшение состояния наблюдается уже спустя 5 дней приема, средний курс при язве желудка - 1 месяц.

Противоязвенные средства (Ранитидин, Гистак, Квамател)

Длительный прием противоязвенного лекарства от изжоги нередко сопровождается побочными симптомами: сухостью во рту, головной болью, спазмами в животе, тахикардией. Курение и одновременное употребление антацидов (разница между приемом должна быть больше 2 часов) значительно снижает эффективность данных средств.

Стоит помнить, что любое средство от изжоги является лишь симптоматическим. Самостоятельный прием данных средств целесообразен только при непродолжительной изжоге. При этом лечебный результат будет только в случае соблюдения следующих рекомендаций:

• отказ от курения;
• коррекция питания (исключение жирного/острого, молока, спиртного, кофе);
• контроль над приемом НПВС (особенно агрессивен в отношении желудка аспирин);
• правильный режим работы-отдыха (полноценный сон);
• свободная одежда (отказ от ремней, узких брюк, корсетов).

При возникновении изжоги на фоне сильных болей в эпигастрии, повторяющейся рвоты и других серьезных симптомов следует незамедлительно обратиться в медицинское учреждение. Отсутствие улучшения в течение 5 дней регулярного приема антацидных/антисекреторных медикаментов указывает на развитие патологического состояния и требует высокоточной диагностики и последующего комплексного лечения.

Общее свойство антисекреторных средств - снижение интенсивности образования желудочного сока, и прежде всего соляной кислоты, однако этот эффект достигается за счет воздействия на разные рецепторные зоны, расположенные на поверхности обкладочных клеток.

Отдельные антисекреторные агенты различаются не только по механизму, но и по интенсивности воздействия на желудочное кислотовыделение. Так, блокатор М1-мускариновых рецепторов гастроцепин (пирензепин) существенно уступает другим антисекреторным средствам, однако при всей его более скромной клинической активности он в то же время обладает некоторыми полезными свойствами, о которых не следует забывать. Прежде всего гастроцепин не вызывает четких побочных эффектов со стороны ЦНС, т. к. относится не к липофильным веществам, а к гидрофильным, что не позволяет ему проникать через гематоэнцефалический барьер. Кроме того, гастроцепину присуща способность избирательно блокировать мускариновые рецепторы обкладочных клеток и интрамуральных ганглиев стенки желудка. В отличие от неселективных холинолитиков (атропина и его синтетических аналогов), он избирательно воздействует на рецепторы желудка, не влияя на соответствующие рецепторы других органов. При этом у больных не наблюдается сердцебиения, сухости во рту, нарушения аккомодации и мочеиспускания. Установлено, что гастроцепин имеет также, помимо антисекреторного, некоторые цитопротективные свойства: он расширяет кровеносные сосуды желудка, улучшает качественный состав слизи. Несомненным достоинством гастроцепина является значительная длительность его действия: период полураспада препарата составляет около 10 ч, что обеспечивает умеренное, но продолжительное подавление секреторной активности желудка. Гастроцепин довольно быстро купирует болевой синдром и диспептические расстройства. При этом частота рубцеваний при курсовом применении составляет 70-90%. Препарат обычно назначают по 50 мг за 30 мин до завтрака и ужина в течение 4-6 недель. Гастроцепин, как правило, хорошо переносится, хотя описаны единичные случаи появления небольшой сухости во рту и головокружения.

Следует тем не менее признать, что в последние годы гастроэнтерологи все реже прибегают к гастроцепину, учитывая его не слишком высокую терапевтическую эффективность (особенно при монотерапии).

В современной клинической практике наиболее широкое распространение приобрели Н2-гистаминрецепторные блокаторы. С момента их открытия (начало 70-х гг.) появилось уже несколько поколений гистаминоблокаторов, фармакология и клиническая эффективность которых достаточно полно изучены. По аналогии с холинолитиками, чья активность определяется при сравнении с таковой у атропина, Н2-гистаминрецепторные блокаторы принято сравнивать с их "золотым стандартом" - препаратом 1-го поколения циметидином, хотя сегодня он почти не используется при лечении пациентов с язвенной болезнью.

Наиболее широко используемые блокаторы Н2-рецепторов и протонной помпы

Бесспорно, циметидин по своей активности заметно уступает последним представителям "семейства Н2-блокаторов". Эбротидин, проходящий широкие клинические испытания, помимо высокой антисекреторной активности, обладает способностью стимулировать слизеобразование в желудке, что несомненно повышает его клиническую ценность.

Как известно, Н2-рецепторы достаточно широко представлены в организме: помимо обкладочных клеток, они обнаружены в ЦНС, матке, сердце и сосудах, лейкоцитах, гладкомышечных элементах кишечника, слюнных железах, щитовидной железе. Поэтому их возможная блокада, с учетом неодинаковой чувствительности больных, может сопровождаться изменениями в функционировании этих органов, которые обычно принимаются за проявления побочного действия. В то же время, у ряда больных внутривенное введение одного из Н2-гистаминовых блокаторов способно вызвать гемостатический эффект, что иногда используется в ургентных ситуациях. В отдельных случаях при терапии циметидином наблюдались гематологические (агранулоцитоз, лейко- и тромбопения) и эндокринные (гинекомастия, галакторея, снижение либидо и потенции) сдвиги, а также нарушения со стороны ЦНС (дезориентация, психические - вплоть до острых расстройств), особенно у людей старше 40 лет и пожилых. Циметидин, кроме того, оказывает воздействие на систему цитохрома Р-450 в печени, а это может сказываться на метаболизме многих лекарственных средств, непредсказуемо изменяя их эффект.

При назначении ранитидина, фамотидина и их аналогов (ранисана, гистака и др., гастроседина, кваматела - соответственно) побочных действий почти не встречается. Имеются отдельные описания повышения уровня трансаминаз - при приеме ранитидина и изменений стула - при приеме фамотидина.

Н2-блокаторы проникают через плацентарный барьер и в материнское молоко, в связи с чем их не рекомендуется назначать при беременности и при кормлении грудью.

После отмены Н2-гистаминрецепторных блокаторов (особенно резкой) возможен "синдром рикошета" с кратковременным обострением заболевания, а при продолжительном назначении - синдром "уклонения рецепторов", сопровождающийся снижением антисекреторного действия. В последние годы появились работы, содержащие сведения о развитии дистрофических изменений в обкладочных клетках при длительном приеме Н2-блокаторов.

В свое время высказывались опасения, что длительное применение Н2-блокаторов, вследствие постоянного подавления желудочной секреции, может способствовать избыточной заселенности желудка нитрозобактериями. Данный процесс сопровождается, в свою очередь, усиленной продукцией нитрозоаминов, наделенных канцерогенными свойствами. В дальнейшем однако, эти серьезные опасения подтверждения не нашли.

При курсовом лечении Н2-гистаминрецепторные блокаторы назначают либо по схеме, либо в разовой дозе утром и на ночь (вариант - непосредственно после ужина). Разовые дозы указанных препаратов обычно составляют: циметидин - 400 мг; ранитидин - 150 мг; фамотидин - 20 мг; низатидин - 150 мг.

При той и другой методиках курсового приема лекарств частота заживления язв (вне зависимости от локализации) достигает 80-90%.

При дуоденальной язве более оправдан однократный прием на ночь, тогда как при медпогастральной - двукратный: утром и вечером. Принято считать, что именно ночная секреция соляной кислоты, не подвергающейся разведению, а также буферному действию пищи, оказывает наибольшее повреждающее воздействие на гастродуоденальную слизистую оболочку. Этот фактор имеет особое значение в развитии дуоденальной язвы, что и обосновывает стремление максимально подавить у язвенных больных именно ночную секрецию.

Терапия Н2-блокагорами требует гибкости: при тяжелых обострениях, высокой гиперхлоргидрии, сопровождающейся мучительными изжогами, допустимо в разумных пределах увеличение разовых доз и частоты приема; оправдано и добавление невсасывающихся антацидов.

Как уже отмечалось, все базисные препараты, включая производные коллоидного висмута, не обладают значительной противорецидивной активностью, и поэтому монотерапия даже самыми мощными Н2-гисташшрецепторными препаратами может использоваться при достаточно ограниченном перечне показаний:

1) курсовое и профилактическое лечение язв гастродуоденальной области, не ассоциированных с Helicobacter pylori. Это, конечно, в большей мере относится к медиогастральным язвам;

2) "долечивание" пациентов с язвенной болезнью после проведения одной из аитигеликобактерных схем лечения язв любой локализации, ассоциированных с Helicobacter pylori. В этом случае Н2-блокаторы конкурируют с антацидами, и вопросы выбора пока остаются нерешенными;

4) отсутствие у больных денежных средств для оплаты этого достаточно дорогостоящего вида лечения.

Специального обсуждения заслуживает вопрос о возможном включении Н2-гистаминрецепторных блокаторов в антигелико-бактерные схемы в качестве замены омепразолу. Дело в том (и это крайне важно), что по длительности и силе действия Н2-блокаторы заметно уступают блокаторам Н+/К+АТФазы. Продолжительность антисекреторного эффекта ранитидина не превышает 8-12 ч, фамотидина - 12 ч.

Думается, что простая замена одного агента (относительно дорогого) другим (сравнительно дешевым) даже в увеличенных суточных дозах все же не создает достаточно длительной оптимальной экспозиции для лечебного эффекта антибактериальных препаратов и вряд ли приведет к успеху. Возможно, что применение пилорида окажется более перспективным и удачным.

Самыми мощными антисекреторными агентами в настоящее время являются блокаторы Н+/К+-АТФазы омепразол, лансопразол и пантопразол, объединяемые в группу блокаторов протонной помпы. Все они подавляют конечный этап секреции соляной кислоты путем торможения активности фермента АТФазы, связанной с обменом ионов К+ на Н+, вне зависимости от вида стимулированных рецепторов - холинергических, гастриновых или гистаминовых.

Блокаторы протонной помпы относятся к суперселективным средствам, т. к. активируются только в чрезвычайно кислой среде желудка. Антисекреторный эффект у этих препаратов значительно выше, чем у Н2-гистаминрецепторных блокаторов всех поколений, и к тому же весьма длителен: он сохраняется в течение 2-3 суток. Подавление кислотообразования обратимо, желудочная секреция восстанавливается в течение нескольких дней, без "феномена рикошета". Обычная лечебная доза блокаторов протонной помпы (20 мг омепразола, 40 мг пантопразола, 15 мг лансопразола) назначается, как правило, однократно, утром, что связано с особенностями их фармакокинетики. Таблетку не следует разжевывать. При необходамости дозу препарата можно удвоить.

Существенно, что блокаторы протонной помпы лишь минимально подавляют систему цитохрома Р-450 в печени. Как проявления побочного действия изредка отмечаются диспептические жалобы, в основном преходящего характера.

В последние годы омепразол особенно широко применяется для лечения язвенной болезни. Многочисленными многотысячными многоцентровыми исследованиями (Wilde М. I., McTavigh D., 1994) установлено:

1. Омепразол оказывает более мощный язвозаживляющий эффект, чем Н2-рецепторные блокаторы. Частота заживления дуоденальных язв при его курсовом назначении приближается к 100%. W. Schepp и М. Classen (1995) подвели итог мультицентровых сравнительных исследований курсового (1 месяц) лечения двумя новейшими представителями "семейства" блокаторов протонной помпы - пантопразолом (40 мг в сутки) и ранитидином (300 мг на ночь). В 1-й группе к исходу 4-й недели заживление наступило в 96% случаев, а во 2-й - только в 85%. Было выявлено, что эти препараты хорошо переносятся больными и быстро купируют боли в животе.

2. Омепразолу и другим более современным блокаторам протонной помпы не присуще дозозависимое действие: доза в 20 мг не менее эффективна, чем вдвое большая (рис. 3.8).

3. При развитии рефрактерности к Н2-гистаминоблокаторам омепразол в дозе 40 мг в сутки является препаратом выбора, при применении которого зарубцовывается большинство язв.

4. Блокаторы протонной помпы умеренно подавляют рост Helicobacter pylori путем снижения активности уреазы, вырабатываемой Helicobacter pylori. В то же время омепразол может способствовать "переселению" Helicobacter pylori в тело желудка, а также образованию "кокковидных" форм Helicobacter pylori, крайне трудно поддающихся лекарственной терапии.

5. Блокаторы протонной помпы несомненно составляют важный элемент многокомпонентных лекарственных антигеликобактерных схем, ибо обеспечивают оптимальный уровень снижения секреции (рН > 3,0) и длительное сохранение достигнутого эффекта (более 18 ч). Эрадикация Helicobacter pylori - центральный момент предотвращения рецидивов заболевания.

Есть мнения, что омепразол нельзя принимать слишком долго. В экспериментах на крысах было установлено, что сверхвысокие дозы омепразола (никогда не применявшиеся у больных) индуцируют у животных возникновение карциноидных опухолей. Хотя у людей таковых не описано, осторожность не кажется излишней. Что касается лансопразола, в литературе есть данные о длительном его назначении с профилактической целью (до 3 лет).

Курс лечения антисекреторными средствами занимает от 4-6 до 8 недель. С учетом возможности развития "синдрома рикошета" при лечении Н2-гистаминрецепторными блокаторами целесообразно отменять их постепенно, снижая дозу на протяжении 1,5- 2 недель. J. Gustavsson и соавт. в обстоятельной коллективной монографии, посвященной болезням желудка, выделили группу "трудных" больных, не поддающихся 4-6-недельному лечению Н2-гистаминрецепторными блокаторами. Среди причин рефрактерности ими отмечены:

1) высокая максимальная желудочная секреция;

2) недостаточное лекарственное подавление желудочной секреции (особенно ночной);

3) определенные структурные особенности самой язвы (большие размеры, линейные формы, расположение вблизи пилорического канала);

4) принадлежность к мужскому полу (что особенно наглядно проявляется у лиц пожилого возраста с весьма длительным язвенным анамнезом);

5) курение, особенно злостное;

7) геликобактерная инфекция;

8) отсутствие желания и готовности лечиться.

Конечно, по прошествии 6 лет отдельные пункты этого перечня можно оценить по-новому, признавая, что самой трудной проблемой при язвенной болезни остается инфекция Helicobacter pylori, устранить которую не способен, к сожалению, ни один из антисекреторных препаратов. Другие причины "рефрактерности" нередко удавалось преодолеть либо увеличением дозы и длительности приема того же Н2-гистаминрецепторного блокатора, либо заменой его омепразолом (или аналогами).

Среди специфических причин "рефрактерности" отмечают синдром Золлингера-Эллисона, "непептические" язвы при болезни Крона, туберкулезные и злокачественные язвы (лимфома или рак желудка).

Сегодня на отечественном фармакологическом рынке из группы блокаторов протонной помпы пока представлен только омепразол, который выпускается швейцарской фирмой "Astra" под названием "Лосек" и индийской фирмой "Sun" - под названием "Зероцид". При монотерапии больной принимает 20 мг омепразола 1 раз в день в течение 4-6 недель. Попытки изменить схему и перейти на 3-дневный прием препарата вместо 7-дневного (4 дня свободны, схема week-end) или проводить прерывистое лечение оказались неудачными: эффективность в обоих случаях существенно снижалась.

Хочется еще раз подчеркнуть, что существует ограниченный круг показаний для курсового лечения антисекреторными средствами, которые отнюдь не должны использоваться лишь в качестве монотерапии. Самые активные представители этой группы с первых дней обострения необходимо включать в схемы антигеликобактерной терапии, а остальные использовать для "долечивания" пациентов с язвенной болезнью, чтобы достичь максимальной репарации слизистых гастродуоденальной области, что является залогом предотвращения развития рецидивов и осложнений. В случаях категорического отказа больного от антигеликобактерной терапии, либо при отсутствии у него материальных средств для ее проведения, либо несоблюдении им врачебных предписаний возникает необходимость в вынужденном назначении антисекреторной терапии.

Противоя́звенные препара́ты и препара́ты для лече́ния гастроэзофагеа́льного рефлю́кса (англ. Drugs for peptic ulcer and gastro-oesophageal reflux disease (GORD) ) - группа лекарственных препаратов под кодом A02B анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ).

Состав группы «Противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса»

По классификации АТХ в группу A02B «Противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса» входят пять подгрупп:

• A02BA Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (синоним : Н 2 -блокаторы).
• A02BC Ингибиторы протонового насоса (синонимы : ингибиторы протонного насоса, ингибиторы протонной помпы; наиболее часто употребляется аббревиатура ИПП - в том числе, по аналогии с англ. IPP ).
• A02BX Прочие противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса .

Антисекреторные препараты

Механизмы секреции соляной кислоты и её ингибирования

H 2 -блокаторы

H 2 -блокаторы (синоним: блокаторы H 2 -гистаминовых рецепторов) конкурентным образом воздействуют на гистаминовые Н 2 -рецепторы, блокируя, тем самым, стимулирующее действие гистамина. Наиболее известны H 2 -блокаторы: циметидин , ранитидин и фамотидин .

Ингибиторы протонного насоса

Ингибиторы протонного насоса, встраиваясь в Н+/К±АТФазу, блокируют транспортировку ею ионов водорода Н + в просвет желудка. Наиболее известный ингибитор протонного насоса - омепразол .

Блокаторы гастриновых рецепторов

Несмотря на многолетний поиск ингибиторов гастриновых рецепторов и создание нескольких препаратов этого типа, до широкого их использования в практической медицине далеко. Неселективный блокатор гастриновых рецепторов проглумид , код A02BX06, блокирует оба подтипа гастриновых рецепторов: CCK A и CCK B . По степени угнетения кислотопродукции он эквивалентен первому поколению Н 2 -блокаторов, но не имеет такого числа побочных эффектов. Селективные антагонисты гастриновых рецепторов лорглумид и девазипид , позиционированные при разработке как противоязвенные препараты, пока не нашли своего применения в клинической практике. В России ни один из перечисленных препаратов-блокаторов гастриновых рецепторов не зарегистрирован .

Новые классы антисекреторных средств

В настоящее время ведутся исследовательские работы, направленные на создание новых антисекреторных средств:

Простагландины

Энпростил - синтетический аналог простагландина Е 2

Простагландины в широком смысле - гормоноподобные вещества, которые синтезируются почти во всех тканях организма. Они участвуют в регуляции кровяного давления , сокращениях матки , снижают секрецию желудочного сока и уменьшают его кислотность , являются медиаторами воспаления и аллергических реакций , принимают участие в деятельности различных звеньев репродуктивной системы , играют важную роль в регуляции деятельности почек , оказывают влияние на различные эндокринные железы и ряде других физиологических процессов. В зависимости от химической структуры, простагландины относятся к той или иной серии: A, B, C, D, E, F, G, H, I.

Без участия простагландинов серии Е (Е 1 и Е 2) невозможна продукция адекватной по количеству и качеству гастродуоденальной слизи, секреция в просвет желудка бикарбонатов , сохранение достаточного объемного кровотока в слизисто-подслизистом слое, обеспечение восстановления слизистой . Недостаток простагландинов Е 1 и Е 2 решающим образом снижает защитные свойства гастродуоденальной слизистой оболочки.

Часто, когда терапия НПВС необходима, для компенсации ингибированных НПВС простагландинов применяются лекарственные средства - химические аналоги природных простагландинов . Они оказывают избирательное воздействие и не вызывают ряд серьёзных побочных эффектов, а также не инактивируются столь быстро, как природные. Группу противоязвенных лекарственных препаратов «A02BB Простагландины» составляют мизопростол и энпростил - синтетические аналоги простагландинов, соответственно, Е 1 и Е 2 .

Мизопростол и энпростил обладают антисекреторными и цитопротекторными свойствами. Связываясь с рецепторами париетальных клеток желудка, они угнетают базальную, стимулированную и ночную секрецию желудочного сока и соляной кислоты, усиливают образование бикарбоната и слизи, улучшает кровоток. Уменьшают базальную (но не стимулированную гистамином) продукцию пепсина . Повышают устойчивость слизистой оболочки желудка и предупреждают развитие эрозивно-язвенных поражений, способствует заживлению пептических язв. У больных, принимающих НПВС, уменьшают частоту развития язв желудка и двенадцатиперстной кишки, снижают риск язвенного кровотечения.

Побочные действия мизопростола и энпростила: преходящая диарея , легкая тошнота , головная боль, боль в животе .

В педиатрии простагландины применяются в исключительных случаях .

Мизопростол в увеличенной дозе используется при медикаментозных абортах .

Существуют другие противоязвенные препараты - аналоги природных простагландинов: риопростил (аналог Е 1), арбапростил и тимопростил (аналоги Е 2). Из всех перечисленных в данной статье простагландинов в России разрешён к применению только мизопростол . Food and Drug Administration (государственный орган США) мизопростол одобрен к применению, как рецептурное средство, только для профилактики НПВС-индуцированных язв.

Кроме простагландинов - противоязвенных препаратов, существуют иные синтетические аналоги простагладинов, предназначенные для других медицинских применений и не относящиеся к группе «A02BB Простагландины»: алпростадил (аналог простагландина Е 1), динпрост (аналог F 2) и другие .

Гастропротекторы, обволакивающие, вяжущие средства

Сукралфат

Сукралфат

Сукралфат (другое написание: сукральфат ), код АТХ A02BX02. По «Фармакологическому указателю » относится к группе «Антациды и адсорбенты» . При попадании в желудок, под действим кислоты желудочного сока , сукралфат образует пастообразную массу, выполняющую для язвы роль протектора. Антацидными свойствами не обладает .

Висмута трикалия дицитрат

Висмута трикалия дицитрат (синоним: висмута субцитрат ), код АТХ A02BX05. По «Фармакологическому указателю» относится к группе «Антациды и адсорбенты» . Цитопротектор. Увеличивает синтез простагландина Е 2 , стимулирующего образование слизи и секрецию бикарбоната. Оказывает местное бактерицидное действие на Helicobacter pylori , нарушая целостность стенки микробных клеток, препятствуя адгезии Helicobacter pylori на эпителиальных клетках, ингибируют его уреазу , фосфолипазу и протеолитическую активность. Сочетание обволакивающих, цитопротективных и антибактериальных свойств висмута трикалия дицитрата позволяет использовать его в схеме эрадикационной терапии .

Висмута субнитрат

Висмута субнитрат, код АТХ A02BX12. По «Фармакологическому указателю» относится к группам «Антациды и адсорбенты» и «Антисептики и дезинфицирующие средства» . Цитопротектор. Вяжущее. Антисептическое средство. Применяется при лечении гастродуоденита, язвенной болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагита , энтерита , колита . Подавляет рост и развитие Helicobacter pylori (эффективность подавления небольшая). Слабый антацид . Применяется также при лечении воспалений кожи.

Альгиновая кислота

Альгиновая кислота, код АТХ A02BX13. По «Фармакологическому указателю» альгинаты относятся к группам «Антациды и адсорбенты». Антирегургитант. При взаимодействии препарата с кислотой желудочного сока , под действием альгинатов происходит нейтрализация последней, образуются гель, который предохраняет слизистую пищевода, предохраняя её от дальнейшего воздействия соляной кислоты и пепсина , что проявляется в значительном ослаблении диспепсических и болевых ощущений. Одновременно обеспечивает защиту от щелочных рефлюксов желудочного содержимого в пищевод.

Алгелдрат + магния гидроксид

Комбинированное лекарственное средство, распространяемое под торговой маркой Маалокс и несколькими другими. Оказывает антацидное , адсорбирующее , обволакивающее, ветрогонное и желчегонное действие .

Комбинации препаратов для эрадикации Helicobacter pylori

Состав группы A02BD Комбинации препаратов для эрадикации Helicobacter pylori отражает классический подход к эрадикации Helicobacter pylori , заключающийся в том, что для эрадикации необходимо использование «тройной терапии», включающей ингибитор протонного насоса и два антибиотика, однако современный подход («Маастрихтские консенсусы») к эрадикации Helicobacter pylori допускает применение в основных схемах и иных препаратов, например, ранитидина висмута цитрат . Эрадикационная терапия отличаются довольно высокой агрессивностью, поскольку включают не менее двух антибактериальных препаратов. Подобное вмешательство небезразлично для детского или ослабленного организма и нередко сопровождается развитием побочных эффектов . Кроме того, применение стандартных схем часто оказывается недостаточно эффективным в связи с широко распространенной и постоянно растущей резистентностью штаммов Helicobacter pylori к применяемым антибактериальным препаратам, в первую очередь, к метронидазолу и кларитромицину . Поэтому круг применяемых на практике препаратов для эрадикации Helicobacter pylori заметно шире представленных в группе A02BD.

Сравнение препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний

Для заживления язвы желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо поддержание рН в желудке больше 3 не менее 18 часов в сутки в течение 3 - 6 недель. Для заживления эрозии пищевода - рН в пищеводе должно быть более 4 в течение 16 часов от 8 до 12 недель . Оптимальное значение рН (в течение не менее 16 часов в сутки) для функциональной диспепсии и поддерживающей терапии ГЭРБ - не менее 3, при эрозивной ГЭРБ и повреждениях слизистой оболочки желудка, вызванной НПВС - не менее 4, при тройной антихеликобактерной терапии язвенной болезни - не менее 5, при язвенном кровотечении и экстрапищеводных проявлениях ГЭРБ - не менее 6 .

Препараты базисной и поддерживающей терапии

Единственным классом препаратов, способными обеспечить требуемое кислотоподавление, являются ингибиторы протонного насоса (ИПП). Поэтому они, в значительно большей степени, чем другие препараты могут претендовать на роль основных препаратов базисной терапии кислотозависимых заболеваний. Среди ИПП наибольший антисекреторный эффект дают эзомепразол и рабепразол . Кроме ИПП, согласно современным взглядам, в качестве основного препарата базисной терапии допускается применение Н 2 -блокатора фамотидина . Циметидин и ранитидин, не имея никаких преимуществ перед фамотидином, обладают заметно большим числом побочных эффектов. Н 2 -блокаторы 4-го и 5-го поколений не превосходят фамотидин по кислотоподавляющему действию .

В составе антихеликобактерной терапии ИПП также имеют преимущество перед остальными антисекреторными средствами . При этом разница по эффективности действия между различными ингибиторами протонного насоса при эрадикации Helicobacter pylori не обнаружена .

При поддерживающей терапии в качестве основного средства также рекомендуются ингибиторы протонного насоса, обычно в половинной дозе по отношению к базисной .

Препараты «дополняющие» и «по требованию»

Однако ингибиторы протонного насоса имеют целый ряд недостатков. Большой латентный период (начало действия препарата после приёма), эффект «ночного кислотного прорыва », индивидуальная и расовая резистентность к различным ИПН (особенно «омепразоловая резистентность ») доходящая, в отдельных ситуациях, до 40% пациентов . Поэтому приходится применять препараты других классов: при резистентности к ИПН - Н 2 -блокатор фамотидин, для коррекции ночного кислотного прорыва - дополнительная к ИПН вечерняя доза Н 2 -блокатора . Для профилактики язв, вызываемых приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов - простагландины и т. д.

Отдельный класс составляют «препараты по требованию» - при возникновении симптомов того или иного заболевания: изжоги , болей в животе для их купирования применяют не препараты базисной терапии (в связи большим латентым периодом последних), а антациды или прокинетики (стимуляторы моторики ЖКТ) типа домперидона или метоклопрамида .

В настоящее время в клинической практике для лечения только язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяется более 500 различных препаратов .

Препараты из группы A02BX, не зарегистрированные в России

В группу «A02BX Прочие противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса», кроме тех, кто уже упомянут выше, входит целый ряд препаратов, созданных более 25 лет назад, не способных конкурировать по своим свойствам с современными антисекреторными препаратами и хотя часть из них ещё используется в некоторых странах, сегодня они представляют не более, чем исторический интерес. В России все перечисленные в этом разделе препараты не зарегистрированы . Ниже даны их краткие характеристики:

Карбеноксолон

Карбеноксолон

Карбеноксолон, код АТХ A02BX01. Синтетическое производное глицирризиновой кислоты , в природе получаемой из корня солодки ; противовоспалительное средство для лечения изъязвлений и воспалений слизистой оболочки рта, пищевода. Иногда рассматривается как цитопротектроное средство . В Великобритании рекомендован для лечения язв и воспалений пищевода (эзофагита).

Ацетоксолон

Метиосульфония хлорид

Метиосульфония хлорид

Сулгликотид

Сулгликотид, код АТХ A02BX08. Цитопротектор. Производится из двенадцатиперстных кишок свиней .

Золмидин

Золмидин (вариант наименования: золимидин ), код АТХ A02BX10. Цитопротектор, применяемый при лечении дуоденальных язв .

Троксипид

Троксипид, код АТХ A02BX11. Используется при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни .

Препараты группы А02B в перечне «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства»

Несколько препаратов из данной группы: ранитидин (раствор для внутривенного и внутримышечного введения; раствор для инъекций; таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой), фамотидин (лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного ведения; таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой), омепразол (капсулы; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения; лиофилизат для приготовления раствора для инфузий; таблетки, покрытые оболочкой), висмута трикалия дицитрат (таблетки, покрытые оболочкой) включены в «