Что такое тампонада сердца, гемотампонада: причины и лечение. Как понять, что возникла тампонада сердца? Тампонада сердца причины жизнь после

Тампонада сердца – это синдром, при котором наблюдается резкая дисфункция сердца и нарушение общей гемодинамики, спровоцированное накоплением транссудата, газа или крови в околосердечной сумке и резким изменением внутриперикардиального давления. Этот синдром часто вызывается заболеваниями и травмами перикарда и сердца: , инфарктом миокарда, опухолями и травмами груди и сердца.

Сдавливание полостей сердца приводит к затруднению сокращения камер сердца, диастолического наполнения желудочков и значительному уменьшению объема сердечного выброса. Эти патологические изменения способны вызывать развитие тяжелых нарушения общей гемодинамики, микроциркуляции в органах и тканях и выраженные метаболические расстройства, которые провоцируют нарастающую , шоковое состояние и полную остановку сердца.

Тампонада сердца может быть острой или хронической. При быстром развитии этого синдрома его клиника развивается стремительно, и исход непредсказуем.

Наиболее часто тампонада сердца вызывается такими факторами:

• гемоперикардит при повреждениях целостности грудины и сердца;
• разрыв расслаивающейся ;
• разрыв сердца при ;
• кровоизлияния при кардиохирургических вмешательствах;
• длительное течение хронических заболеваний (перикардитов, гемоперикардитов, лимфомы, микседемы, системной красной волчанки, раковых поражение молочной железы, легких и др.);
• развивающаяся во время гемодиализа почечная недостаточность;
• прием ;
• облучение и др.

Признаки и симптомы

Выраженность клинических проявлений тампонады сердца зависит от снижения объема сердечного выброса, насосной функции сердца и величины перикардиального давления.

У больного появляются жалобы на:

• появление дискомфортных ощущений в груди;
• нарастание ;
• поверхностное дыхание;
• тревожность и страх смерти;
• нарастающую слабость;
• головокружение и предобморочное состояние;
• появление холодного пота и бледности кожных покровов;
• учащение пульса.

При тампонаде, наступившей вследствие ярко выраженной причины (травмы сердца и т. п.), у пациента появляется классическая триада Бека:

• резкое падение артериального давления;
• снижение венозного давления;
• малая подвижность сердца, проявляющаяся глухостью тонов.

В большинстве случаев развитие клинической картины тампонады сердца происходит поступательно и напоминает своим течением симптомы сердечной недостаточности:

• одышка, усиливающаяся при физической нагрузке или в горизонтальном положении и вынуждающая пациента занять полусидячее или сидячее положение;
• утрата аппетита;
• нарастающая слабость;
• боль в правом подреберье;
• набухание яремных вен;
• цианоз;
• увеличение размеров печени;
• увеличение размеров живота из-за скопления жидкости в брюшной полости.

При длительном застое в большом круге кровообращения у больного с протекающей в хронической форме тампонадой сердца может развиваться шок.

Диагностика

Для выявления тампонады сердца применяются следующие методики исследования:

• физикальный осмотр больного;
• рентгенография;
• Эхо-КГ.

Неотложная помощь и лечение

Тампонада сердца является жизнеугрожающим состоянием, при котором показано срочное выполнение перикардиоцентеза или хирургического вмешательства для экстренной эвакуации транссудата из околосердечной сумки. При тампонаде, вызванной травмой или послеоперационными осложнениями, всегда принимается решение о проведении перикардиотомии или субтотальной перикардэктомии.

Пункция перикарда выполняется под постоянным контролем Эхо-КГ или рентгенографии и мониторингом показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления. Для обезболивания этой манипуляции применяется местная анестезия. Полученную жидкость отправляют на бактериологическое и цитологическое исследование, а в околосердечную сумку (в зависимости от показаний) могут вводиться антибактериальные, гормональные или склерозирующие препараты.

При необходимости в перикардиальную полость может устанавливаться специальный катетер для обеспечения нормального оттока продолжающего скапливаться транссудата. На следующем этапе больному проводится поддерживающая инфузионная терапия ноотропными препаратами или плазмозаменителями и лечение спровоцировавшего тампонаду сердца заболевания.

При высоком риске развития повторной тампонады выполняется перикардиотомия или субтотальная перикардэктомия. Также эти неотложные хирургические вмешательства выполняются при сдавлении сердца, вызванного разрывом миокарда или аорты. Во время перикардиотомии в стенке перикарда хирург делает отверстие (перикардиальное окно), которое обеспечивает отток транссудата и позволяет провести ревизию его внутренней поверхности для выявления очагов кровоизлияния или опухоли.

При выполнении субтотальной перикардэктомии, которая проводится при рубцовых изменениях, обызвествлении перикарда и хроническом прогрессирующем экссудативном перикардите осуществляется резекция перикарда и оставляется лишь прилегающий к задней поверхности сердца небольшой участок перикарда. После удаления рубцово-измененного перикарда сердце прикрывают плевральными мешками или клетчаткой средостения.

Прогнозы

Тампонада сердца без своевременной диагностики и неотложной помощи или при ее стремительном развитии приводит к смерти больного. Ближайший прогноз своевременно диагностированной тампонады и при своевременном оказании адекватной неотложной помощи в большинстве случаев благоприятный. Отдаленный прогноз зависит от тяжести основного заболевания, спровоцировавшего тампонаду сердца.

Медицинская анимация «Тампонада сердца» (англ. версия):

– клинический синдром, связанный с резким нарушением функции сердца и системной гемодинамики вследствие быстрого накопления жидкости в полости перикарда и подъема внутриперикардиального давления. Тампонада сердца может проявляться дискомфортом в груди, мучительной одышкой, тахикардией, тахипноэ, парадоксальным пульсом, артериальной гипотонией, набуханием яремных вен, обморочным состоянием, шоком. Диагноз тампонады сердца основан на данных физикального осмотра, ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, катетеризации правых отделов сердца. При тампонаде сердца показана срочная пункция перикарда, иногда - перикардиотомия, субтотальная перикардэктомия.

Общие сведения

Тампонада сердца – критическое состояние, обусловленное нарастающим накоплением жидкости в полости перикарда, значительным повышением внутриперикардиального давления, нарушением диастолического наполнения желудочков, ведущим к резкому уменьшению сердечного выброса. По клиническим проявлениям тампонада сердца может быть острой и хронической. Для острой тампонады сердца характерно бурное и стремительное развитие симптомов и непредсказуемость течения. В кардиологии тампонада сердца является опасным осложнением, приводящим к тяжелым нарушениям центральной гемодинамики, метаболическим и микроциркуляторным расстройствам, способствующим развитию острой сердечной недостаточности , шока и остановки сердца.

Причины тампонады сердца

Тампонада сердца может развиваться при скоплении в перикардиальной полости различного по характеру выпота (крови, гноя, экссудата, транссудата, лимфы), а также газа. Наиболее часто острая тампонада сердца возникает при гемоперикарде - кровотечении в полость перикарда, развивающемся при открытых и закрытых повреждениях грудной клетки и сердца; вследствие проведения медицинских процедур (биопсии миокарда, зондирования сердца , установки центрального венозного катетера) и хирургических операций; при расслоении аневризмы аорты , спонтанном разрыве сердца у больных с инфарктом миокарда , при лечении антикоагулянтами.

Тампонада сердца может осложнять течение перикардитов (туберкулезного, гнойного , острого идиопатического), злокачественных опухолей сердца и легких , хронической почечной недостаточности , системной красной волчанки , микседемы и др.

Гемодинамика при тампонаде сердца

Нарушения гемодинамики при тампонаде сердца зависят не столько от объема, сколько от скорости поступления жидкости и степени растяжимости перикарда. В норме в полости перикарда содержится примерно 20-40 мл жидкости, внутриперикардиальное давление составляет около 0 мм.рт.ст. Благодаря адаптационной способности перикарда медленное накопление до 1000-2000 мл выпота приводит обычно к незначительному изменению внутриперикардиального давления.

При внезапном поступлении в полость перикарда даже небольшого количества (более 100-200 мл) экссудата может произойти резкий подъем внутриперикардиального давления, приводящий к сдавлению сердца и интраперикардиально расположенных участков верхней и нижней полых вен. Создается препятствие притоку крови в желудочки, что ведет к снижению их наполнения во время диастолы, уменьшению ударного объема и сердечного выброса.

В норме в конце диастолы давление в правом предсердии и желудочке равняется около 7 и 5 мм рт. ст. соответственно, в левом предсердии и желудочке - до 14 и 12 мм рт. ст. Тампонада сердца развивается, когда внутриперикардиальное давление становится равным конечному диастолическому давлению (КДД) в желудочках.

Характерное для тампонады сердца повышение центрального венозного давления (ЦВД), повышение ЧСС и увеличение периферического сопротивления является компенсаторным механизмом, направленным на сохранение адекватного наполнения сердца и его выброса. Тампонада сердца с низким внутриперикардиальным давлением может возникать при снижении внутрисосудистого объема (гиповолемии) у обезвоженных пациентов в критическом состоянии.

Симптомы тампонады сердца

Клинические проявления тампонады сердца обусловлены резким снижением насосной функции сердца и сердечного выброса. Жалобы, предъявляемые больными при тампонаде сердца, обычно не специфичны: тяжесть в грудной клетке, нарастание одышки , чувство «страха смерти», резкая слабость, обильный холодный пот . При осмотре больного отмечается цианоз кожных покровов, психомоторное возбуждение , тахикардия , учащенное поверхностное дыхание, выраженный парадоксальный пульс, артериальная гипотония , глухие тоны сердца. При острой тампонаде сердца за счет мощной активации симпатоадреналовой системы в течение нескольких часов может поддерживаться АД и наблюдаться улучшение венозного возврата.

Клиническая картина тяжелой острой тампонады сердца, вызванной, например, разрывом миокарда или аорты, может проявиться развитием внезапного обморока и геморрагического коллапса , требующим неотложного хирургического вмешательства, без которого больной погибает.

При постепенном развитии (хроническом течении) клинические симптомы тампонады сердца схожи с проявлениями сердечной недостаточности: больных беспокоят одышка при нагрузке и в положении лежа (ортопноэ), слабость, потеря аппетита, набухание яремных вен, болезненность в правом подреберье, гепатомегалия , асцит . Декомпенсация застоя в большом круге кровообращения при хронической тампонаде сердца приводит к развитию шокового состояния.

Диагностика тампонады сердца

Предположить наличие тампонады сердца можно при одновременном развитии у больного одышки, тахикардии или тахипноэ, повышенного ЦВД, низкого АД, парадоксального пульса при отсутствии признаков недостаточности левого желудочка. Парадоксальный пульс не является характерным симптомом тампонады сердца и может также сопровождать ХОБЛ , острый приступ бронхиальной астмы , ТЭЛА , инфаркт миокарда правого желудочка, констриктивный перикардит . Парадоксальный пульс может отсутствовать у пациентов с тампонадой сердца при острой или хронической аортальной недостаточности , ДМПП , тяжелой гипотензии, локальной компрессии миокарда (например, массивными сгустками крови).

Эхокардиография при тампонаде сердца имеет наиболее высокую диагностическую ценность, так как позволяет обнаружить даже небольшой объем выпота в полости перикарда, а также наличие диастолического коллапса правых камер сердца и изменение скорости кровотока через трикуспидальный и митральный клапаны на вдохе. Чреспищеводная ЭхоКГ проводится при появлении признаков тампонады после хирургического вмешательства на сердце, при трудностях выявления перикардиального выпота.

ЭКГ -проявления тампонады сердца обычно неспецифичны (низкая амплитуда комплекса QRS, уплощенные или отрицательные зубцы T, при большом объеме выпота - полная электрическая альтернация зубцов P и T и комплекса QRS). Рентгенография грудной клетки при тампонаде сердца часто выявляет увеличенную тень сердца с ослабленной пульсацией, отсутствие венозного застоя в легких.

Катетеризация правых отделов сердца позволяет подтвердить диагноз тампонады сердца и оценить выраженность гемодинамических нарушений. Импульсная допплерография при тампонаде сердца показывает зависимость кровотока через клапаны сердца от дыхательных экскурсий (уменьшение трансмитрального кровотока на вдохе >25%, уменьшение транстрикуспидального кровотока на выдохе >40%). Тампонаду сердца необходимо дифференцировать от констриктивного перикар­дита и тяжелой миокардиальной недостаточности.

Лечение тампонады сердца

В связи угрожающим жизни состоянием при всех случаях тампонады сердца показана срочная эвакуация перикардиальной жидкости путем проведения пункции перикарда (перикардиоцентеза) или хирургического вмешательства (при травматическом и послеоперационном генезе тампонады). Для обеспечения гемодинамической поддержки при тампонаде сердца проводят инфузионную терапию (внутривенное введение плазмы крови, ноотропных средств).

Пункция перикарда выполняется под обязательным контролем ЭхоКГ или рентгеноскопии, с постоянным мониторингом АД, ЧСС, ЦВД. Выраженный клинический эффект перикардиоцентеза при тампонаде сердца заметен уже при аспирации из полости перикарда 25-50 мл жидкости. После удаления выпота в перикардиальную полость по показаниям могут быть введены антибиотики, гормональные препараты, склерозирующие средства. Для предупреждения повторного накопления выпота в полости перикарда устанавливается дренаж для постоянного оттока жидкости. В дальнейшем проводится лечение основного заболевания для профилактики развития рецидивов тампонады сердца.

При высоком риске повторной тампонады сердца предпочтение отдают хирургическому лечению (перикардиотомии, субтотальной перикардэктомии), обеспечивающему более полное дренирование полости перикарда. Неотложная хирургическая операция по жизненным показаниям проводится при тампонаде вследствие разрыва сердца или аорты.

При перикардиотомии в стенке перикарда делают отверстие для дренирования его полости и проводят ревизию внутренней поверхности для выявления травматического гемоперикарда или опухолевых очагов. Субтотальная перикардэктомия является радикальным методом лечения тампонады сердца при хроническом экссудативном перикардите , рубцовых изменениях и обызвествлении перикарда.

Прогноз и профилактика тампонады сердца

Своевременно недиагностированная тампонада сердца приводит к летальному исходу. Непредсказуема ситуация при развитии гемоперикарда и тампонады сердца в случае значительной травмы или разрыва сердца, расслоения аневризмы аорты. При ранней диагностике и оказании необходимой лечебной помощи при тампонаде сердца ближайший прогноз обычно благо­приятный, отдаленный - зависит от этиологии заболевания.

Профилактика тампонады сердца включает своевременное лечение перикардитов, соблюдение техники проведения инвазивных процедур, мониторинг состояния свертывающей системы крови при терапии антикоагулянтами, терапию сопутствующих заболеваний.

Из статьи вы узнаете, что такое тампонада сердца, почему она возникает. Что происходит при патологическом процессе, насколько это опасно для жизни. Разные виды сердечной тампонады, как поставить диагноз и лечить заболевание.

Дата публикации статьи: 07.06.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Тампонада сердца – заполнение полости перикарда (наружной оболочки сердца или сердечной сумки) жидкостью, которая сдавливает предсердия и желудочки извне, нарушая движение крови внутри сердечных полостей. При гемотампонаде сердца или гемоперикарде в сердечной сумке скапливается не жидкость, а кровь; это также критическое состояние.

В норме между листками перикарда, или сердечной сумки, находится 20–40 мл серозной жидкости, которая обеспечивает физиологическую подвижность мышцы сердца при сокращениях. Значительное увеличение количества этой жидкости или поступление крови, гноя в полость перикарда может привести к тампонаде сердца.

Объем, способный вызвать блокаду миокарда, зависит от скорости поступления жидкости. При быстром накоплении клинические проявления будут уже при 250 мл, а при 500 мл наступит . Медленное поступление жидкости позволяет перикарду адаптироваться, растянуться и вместить до 1–2 литров выпота, без критических нарушений в работе миокарда.

При физиологических условиях давление в полости сердечной сумки равно нулю, увеличение количества содержимого между листками ведет к его повышению. Нормальное давление в желудочках сердца 5–12 мм рт. ст., пока есть разница между уровнем давления в перикарде и в полости желудочков, сохраняется возможность движения крови при сокращениях сердца. Чем меньше разрыв в уровне давления, тем меньше венозной крови может поступить в орган при каждом ударе. Выравнивание давления ведет к остановке сердца.

Основные патологические механизмы нарушений кровотока при тампонаде сердца, независимо от ее причины:

1. Уменьшение пропускной способности правых отделов сердца – причина повышения давления в центральных венах и появления застоя в крупных венозных стволах (полые вены) и всей системе большого круга кровоснабжения.
2. Уменьшение объема сердечного выброса – причина кислородного голодания тканей, значительного снижения артериального давления.
3. В условиях недостатка крови, с целью компенсации нарушения питания, увеличивается частота дыхания (тахипноэ) и растет скорость пульса (тахикардия).

Тампонада и гемотампонада сердца – острое, критическое состояние. При отсутствии своевременной помощи приводит к смерти. Возможность полного излечения зависит от причины тампонады:

• хорошо лечатся вирусные и бактериальные формы воспаления сердечной сумки (непосредственная причина выпота);
• при опухолевом процессе или болезни почек излечение зависит от стадии заболевания;

При гемоперикарде возможность излечения зависит:

• от степени повреждения миокарда и (или) аорты;
• времени проведения экстренной операции;
• технических ресурсов стационара.

Лечением тампонады занимаются торакальные, общие и сосудистые хирурги.

Причины двух патологий

Причины тампонады

Это осложнение экссудативного или выпотного перикардита (воспалительного процесса в сердечной сумке) различной причины:

Причины гемотампонады

Характерные симптомы

Блокада жидкостью

Тампонада сердца в этом случае развивается медленно, на фоне основного заболевания, вызвавшего скопление жидкости в перикарде. Постепенное увеличение объема содержимого между листками сердечной сумки позволяет сердцу приспособиться к патологическим условиям работы, что зачастую затрудняет оценку тяжести состояния пациента.

Большое количество жидкости в перикарде значительно влияет на самочувствие заболевшего, резко ограничивает любые нагрузки и требует срочной медицинской помощи.

Проявления состояния:

• чувство тяжести в грудной клетке;
• вынужденное положение пациента со значительным наклоном туловища вперед или на правом боку с поджатыми к животу ногами;
• выраженная слабость;
• частое и неглубокое дыхание, одышка усиливается, когда пациент ложится на спину, и при любой физической нагрузке;
• значительное учащение сердцебиения, ослабление пульса;
• напряжение, увеличение вен на шее (яремных);
• умеренное и выраженное снижение артериального давления;
• синюшность лица и шеи;
• увеличение живота за счет скопления жидкости;
• гепатомегалия;
• реже отмечают: тяжелый «лающий» кашель, затруднение при глотании, осиплость голоса, икоту.

Гемоперикард

Скопление крови в сердечной сумке – серьезная и крайне опасная патология. Состояние пациентов тяжелое или крайне тяжелое, что определяет степень повреждения миокарда или аорты, а также количество крови в перикарде.

Клинические симптомы:

• резкая, выраженная боль в грудной клетке, если причина гемотампонады – разрыв сердечной мышцы или сосуда;
• выраженная бледность кожного покрова с посинением шеи и лица;
• учащенное дыхание до 30–40 в минуту – тахипноэ;
• артериальное давление от 90 на 50 мм рт. ст. и ниже – выраженная гипотензия;
• «парадоксальный пульс» – исчезновение пульса при вдохе;
• расширенные, напряженные вены на шее (признак высокого венозного давления);
• частый слабый пульс от 100 ударов в минуту и выше;
• нарушение сознания от потемнения в глазах, до обморока в зависимости от объема кровопотери.

Диагностика

Методы лечения

При скоплении в перикарде жидкости

Тампонада сердца может быть разрешена только хирургически: под контролем ультразвукового датчика проводят пункцию перикарда (перикардиоцентез) и откачивают жидкость. Это необходимо для обеспечения нормальной работы сердечной мышцы и спасения жизни пациента. Часто приходится оставлять дренаж в полости перикарда до коррекции основного заболевания – причины выпота.

После пункции проводят лечение основной патологии:

В случае рецидивирующего течения проводится открытая операция, при которой иссекается часть сердечной сумки или производится полное ее удаление.

Лечение гемотампонады

Накопление крови в перикарде – состояние, требующее экстренной хирургической операции для устранения причины кровотечения. Если этого не сделать, быстро наступает остановка сердца.

Оперативное лечение проводится на открытом сердце, в зависимости от причины гемоперикарда может включать:

1. Ушивание дефекта сердечной мышцы.
2. Удаление части аорты и замена поврежденной части трансплантатом.

Часто перед самой операцией необходимо выполнить пункцию перикарда и откачать часть крови, чтобы в процессе введения в наркоз не произошло остановки сердца. Достаточно удалить 20–30 мл содержимого, чтобы улучшить работу сердца.

Полное излечение при гемотампонаде сердца напрямую зависит от причины скопления крови: обширные травмы, не вовремя проведенная операция, техническая невозможность проведения полного объема операции – причины летального исхода.

Прогноз

Тампонада сердца – критическое состояние, при котором необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Летальность при патологии составляет 30–40%. Гемоперикард отличает более серьезный прогноз, смертельный исход встречается почти в 50% случаев.

Возможность излечения напрямую зависит от причины : вирусные, бактериальные и грибковые поражения перикарда, осложнившиеся обильным выпотом, хорошо поддаются коррекции.

При онкологическом процессе возможность положительного исхода зависит от стадии и распространенности заболевания.

Тампонада сердца - это тяжелый патологический процесс, который заключается в сдавлении миокарда снаружи и прекращении сокращений. Чаще всего встречается как осложнение перикардита в результате травмы. Состояние относится к опасным для жизни и требует неотложного вмешательства, без него пациент погибает.

Роль перикарда в сердечной тампонаде

Сердце и начальные отделы крупных сосудов помещаются в околосердечной сумке, образованной листками перикарда. В ее полости находится прозрачная светлая жидкость. Она необходима для облегчения скользящих движений при сердечных сокращениях. Количество жидкости, достаточного для «смазки», - 20 –30 мл.

Установлено, что сердечная сумка очень устойчива: может вынести давление около 2 атм и вместить при постепенном поступлении до 1л жидкости. Главная задача сумки - защита миокарда от перерастяжения. Однако, быстрое заполнение даже при объеме в 200 мл вызывает внезапное повышение давления внутри листков перикарда, сдавливает миокард, его нервно-мышечный аппарат, крупные сосуды.

Известно, что в венах грудной клетки и правом предсердии для обеспечения физиологического присасывающего действия давление поддерживается отрицательным. Повышение давления из-за сдавливания устья полых вен нарушает наполнение сердца в фазу диастолы, приводит к расстройству кровообращения.

Чем сдавливается сердце?

Причины тампонады сердца обусловлены основными поражающими факторами.

Заболевания с повышенным выпотом в сердечную сумку (гидроперикард) вызывают экссудативный перикардит. В зависимости от особенностей жидкости его называют:

• фибринозным,
• гнойным,
• серозным,
• геморрагическим,
• гнилостным.

Возможны другие формы. Перикардит чаще всего встречается при:

• ревматизме;
• туберкулезе;
• почечной недостаточности с азотемией, уремией;
• инфекционных заболеваниях (тифы, дизентерия, туляремия, корь, рожа, сифилис, холера, ангина, менингит);
• лейкозах, лимфогранулематозе;
• выраженном грибковом поражении - актиномикозе.

Травмы органов грудной клетки сопровождаются переломами ребер, грудины, разрывом мягких тканей и сосудов, ранением перикарда

Тампонада сердца кровью (гемоперикард) может возникнуть при нарушении целостности миокарда, аорты, полых вен во время:

• травмы грудной клетки;
• разрыва аорты при расслаивающей аневризме;
• разрыве сердца в результате трансмурального обширного инфаркта;
• оперативного вмешательства на сердце.

Кровотечение в перикардиальную сумку происходит при:

• распадающейся злокачественной опухоли с прорастанием из соседних тканей (рак легкого, молочной железы);
• осложнении антикоагулянтной терапии из-за резкого снижения свертываемости;
• заболеваниях крови с тромбоцитопенией;
• облучении высокими дозами радиации.

Более редкая причина - скопление воздуха в закрытой сердечной сумке (пневмоперикард). Только в 10% случаев встречается изолированно. Обычно предварительно должно значительно повыситься давление внутри легочной ткани. Патология наблюдается при:

• ранениях в область грудной клетки, баротравме;
• проведении медицинских процедур (стернальной пункции, интубации трахеи, эндоскопии, искусственной вентиляции легких с повышенным давлением на выдохе), описаны случаи пневмоперикарда у ребенка после удаления зуба;
• образовании фистулы (сообщения с полым органом) с пищеводом при язвенной болезни, с легким (в результате стафилококковой пневмонии, затяжного приступа астмы), с поперечно-ободочной кишкой при поддиафрагмальном абсцессе;
• у 2% недоношенных новорожденных.

Клинические проявления

Симптомы тампонады сердца появляются при значительном падении силы сердечных сокращений и объема выброса крови. Выраженный венозный застой проявляется скоплением крови в русле полых и печеночных вен. При острой форме все признаки появляются быстро, тяжесть состояния пациента нарастает с каждой минутой.

Наиболее характерны жалобы пациента на:

• резкую слабость;
• боли в области сердца;
• выраженную одышку;
• беспокойство, тревожность;
• реже - затрудненное глотание.

При осмотре врач находит:

• бледность кожи, синюшность губ и пальцев;
• холодный липкий пот;
• гипотонию;
• о повышенном венозном давлении свидетельствуют пульсирующие и набухшие шейные вены;
• пальпаторно выявляется увеличение печени, ее болезненный край, скопление жидкости в брюшине;
• тоны сердца очень глухие, выраженная тахикардия, аритмия;
• при перикардите возможен шум трения перикарда;
• симптом «парадоксального пульса» - значительное уменьшение или полное исчезновение пульса на лучевой артерии при вдохе, появление - на выдохе.

На рентгеновском снимке определяется шарообразная форма сердечной тени

Какие формы тампонады встречаются в практике?

Перечисленные симптомы типичны для постепенного переполнения сердечной сумки и сдавления сердца. Так протекает хроническая форма заболевания. Она развивается сравнительно медленно на фоне основной болезни. Часто путают с хронической сердечной недостаточностью. Особенно если признаки появились у пожилого человека. Важный симптом - отсутствие отеков на ногах.

Острая тампонада сердца развивается внезапно, часто сопровождается шоковым состоянием. Если состояние ухудшается на фоне травмы, медицинской манипуляции, то для врача ясна причина. Без устранения сдавливающего фактора лечение не может быть успешным и приводит к летальному исходу.

Некоторые авторы предлагают выделять подострую форму тампонады. Обнаружить ее можно только при постоянном контроле за течением хронических воспалительных заболеваний (мышечные боли, распухшие и болезненные суставы, неясная температура, беспричинная одышка).

Классическими симптомами тампонады считаются:

• расширение и пульсация вен на шее;
• низкое артериальное давление;
• глухие сердечные тоны.

Этот перечень называют триадой Бека или «малым тихим сердцем».

Как поставить диагноз?

Чтобы заподозрить тампонаду, врач должен всегда предполагать ее в случаях ухудшения состояния пациента с перечисленными заболеваниями. Больной должен получить полноценное обследование для исключения патологии перикарда. Для этого в клинических условиях существуют аппаратные методики.

На рентгенограмме обращает на себя внимание значительное увеличение тени сердца, снижение пульсации краев, шаровидная форма при отсутствии застойной картины в легочной ткани.

ЭКГ - на тампонаду указывают неспецифические признаки: резкое падение вольтажа, синусовая тахикардия.

УЗИ - более специфичный метод исследования, поскольку позволяет выявить жидкость или воздух между листками перикарда

Дуплексный режим сканирует пространство за задней стенкой левого желудочка. Оно при нормальном количестве жидкости по толщине составляет более 10 мм, а во время систолы распространяется на переднюю стенку.

Эхокардиограмма, или допплеровское исследование сердца, визуально показывает объем жидкости, сдавление правого предсердия и желудочка в диастолу, расширение нижней полой вены на вдохе.

Больной нуждается в срочной диагностике, любое промедление опасно для жизни.

Лечебные мероприятия

Пациент с предполагаемой тампонадой сердца должен находиться в реанимационном отделении. Лечебные меры необходимо принимать быстро. Ни о какой консервативной терапии не может быть и речи. В качестве неотложной помощи необходимо по экстренным показаниям удалить жидкость, кровь или воздух из перикардиальной сумки.

Для этого под местной анестезией проводят прокол (дренирование) перикарда и откачивают шприцем лишнюю жидкость. Операционное вмешательство называется «перикардиоцентез». Если при контрольном исследовании обнаруживают повторное поступление - ставится постоянный катетер и удаление жидкости проводится неоднократно.

Лабораторный анализ полученной жидкости позволяет предположить заболевание или травматическое повреждение.

Важно не только правильно попасть в перикардиальную сумку, но и очень медленно откачивать содержимое

При тампонаде воздухом проводят пункцию перикардиальной сумки под мечевидным отростком с откачиванием массы. Пациенту становится лучше сразу во время процедуры. При поступлении воздуха из соседних органов необходима расширенная операция для ликвидации свищевого хода, образовавшегося из-за основного заболевания.

Обязательно в лечении используются все противошоковые средства:

• гормональные препараты;
• сосудистые лекарства;
• реополиглюкин.

После вмешательства планово назначаются антибиотики широкого спектра действия для профилактики присоединения инфекции.

Одновременно проводится лечение основного заболевания. При этом учитывается возможный риск повторной тампонады сердца. В терапии экссудативного перикардита для рассасывания выпота используются:

• глюкокортикостероиды (Преднизолон, Гидрокортизон) по схеме;
• солевые и коллоидные растворы, плазма крови для поддержки артериального давления;
• антибактериальные препараты.

Больным с уремией показан гемодиализ.

На фоне восстановленного артериального давления к лечению присоединяют коронаролитики. Они улучшают сократимость миокарда.

Клинические наблюдения показывают, что тампонаду следует чаще ожидать при туберкулезном и вирусном перикардите. Другие болезни реже нуждаются в пункции сердечной сумки, чувствительны к специфической терапии (противоопухолевые средства, гормоны, кровоостанавливающие).

Какие проблемы возникают при эвакуации жидкости

Приспособляемость и растяжимость перикардиальной сумки влияет на клиническую картину заболевания. При постепенном наполнении до литра - может не наблюдаться тампонады с тяжелым течением. Но при быстром наполнении в объеме 200 мл возникает шоковое состояние и тампонада.

Эвакуацию через дренаж необходимо проводить медленно: объем в 1л откачивают в течение 40 минут. Даже при соблюдении осторожности у каждого пятого больного возникает падение артериального давления. Стойкая гипотония держится до недели и плохо реагирует на введение сердечных гликозидов и гипертензивных средств.

Предполагается, что такая реакция связана с:

• нарушением восстановления функции поперечнополосатых мышечных волокон миокарда;
• острой перегрузкой правых камер сердца.

В связи с крайне опасными последствиями такого осложнения, как тампонада сердца, ее следует предупреждать у пациентов с разными хроническими заболеваниями. Лечебные меры всегда должны предусматривать срочный перикардиоцентез и наблюдение за изменениями гемодинамики.

В настоящее время это понятие значительно расширено. Любое повышение давления в полости перикарда, ограничивающее деятельность сердца, называют тампонадой сердца.

Любое накопление выпота в полости перикарда приводит к повышению давления в нем и сдавлению камер сердца, а иногда к диастолическому коллапсу. В силу меньшего давления в предсердиях в первой стадии происходит резкое ухудшение их наполнения. Во всех камерах сердца уменьшается диастолическое наполнение, что приводит к повышению венозного давления и снижению ударного объема сердца. Однако сердечный выброс долгое время остается практически нормальным за счет компенсаторной тахикардии.

Тампонада сердца часто развивается при неопластическом и туберкулезном перикардитах и существенно реже при вирусном.

При оценке состояния больного врачу важно изучить инструментально-лабораторные показатели, сконцентрировав свое внимание на признаках повышения венозного давления, парадоксального пульса и т.д. При этом важно не упустить некоторые моменты.

1. При сборе анамнеза следует выявить клинические симптомы острого перикардита, их наличие повышает вероятность вирусного генеза болезни.
2. Обратить внимание на частоту сердечных сокращений. Смена типичной для тампонады сердца тахикардии на брадикардию - крайне неблагоприятный признак, который требует немедленной пункции перикарда.
3. Одышка, частота дыхательных движений более 25 в минуту при кардиоторакальном индексе более 50% и отсутствии очаговых изменений в паренхиме легких - плохой прогностический признак.
4. Оценить продолжительность одышки и других признаков повышенного давления в полости перикарда. При изучении связи этого явления с уровнем Д-димера оказалось, что при большом объеме экссудата (расхождение листков перикарда >20 мм в диастолу) в течение 7 сут уровень Д-димера достоверно повышается, что свидетельствует о возросшей вероятности тромбоза глубоких вен голени и эмболии легочной артерии. Наблюдение в течение 18 мес за 37 больными с выпотным перикардитом (толщина эхонегативного слоя в диастолу менее 10 мм) и 13 больными с толщиной эхонегативного слоя в диастолу 10-20 мм показало, что у 3 больных в первой группе и 4 больных во второй группе, соответственно, 8,1 и 30,7%, произошла тромбоэмболия легочной артерии.

Анализируя данные инструментального обследования, целесообразно обратить внимание:

• на ЭКГ амплитуда зубцов обратно пропорциональна объему жидкости в полости перикарда;
• наличие (или отсутствие) диастолического коллапса правого предсердия и передней стенки правого желудочка косвенно свидетельствует о величине давления в полости перикарда;
• наличие дилатации нижней полой вены (отсутствие ее коллапса на вдохе).

В клинической практике обнаружение экссудата в полости перикарда не носит проблемного характера. Тактика ведения пациента при наличии показаний к пункции известна. Сложность представляют больные с небольшим объемом жидкости в перикарде (расхождение листков перикарда менее 10 мм в диастолу). Если у больного с экссудатом в полости перикарда имеются анамнестические указания на клинику острого перикардита, лечение осуществляют по стандартной схеме с использованием НПВС и колхицина. Однако нередко встречают больных, у которых случайно выявлена жидкость в полости перикарда. Как правило, они не предъявляют жалобы на одышку, боли и не считают себя больными. При тщательном анамнезе признаков острого перикардита не удается выявить, а клинико-лабораторные исследования не позволяют выявить туберкулез либо рак.

Проведено рандомизированное исследование оптимальной клинической тактики в таких случаях. В исследование включены 29 больных в возрасте 43,7+11,2 года, у которых выявлена жидкость в полости перикарда, 14 из них только наблюдали. Каждые 4 нед им выполняли ЭхоКГ, определяли уровень СРВ, Д-димера, фибриногена. Во второй группе из 15 больных начато лечение противовоспалительными препаратами. Больные с четными номерами в каждой группе получали симвастатин, 20 мг в сутки. Исходный уровень общего ХС, ЛПНП и ТГ не имел решающего значения. У всех больных был отмечен повышенный уровень СРБ (>5 мг/л). Продолжительность лечения составила 12 нед. Благодаря плейотропному противовоспалительному действию статина снизился уровень СРБ, и наблюдали тенденцию к снижению толщины эхонегативного пространства в диастолу. Выжидательная тактика не привела к достоверному уменьшению объема жидкости в перикарде и оказалась хуже, чем лечение противовоспалительными препаратами. Наиболее эффективно было лечение, сочетавшее противовоспалительные препараты и статины. Контрольная ЭхоКГ через 12 мес, выполненная у 23 больных, показала, что эхонегативное пространство сохранилось у 3 из 6 больных первой подгруппы (толщина слоя 2,1±1,1 мм), у 1 больного из 5 второй подгруппы (толщина слоя 1,5 мм), у 1 больного из 6 в третьей подгруппе (толщина слоя 1,9 мм) и ни у одного больного из 6 в четвертой подгруппе.

Таким образом, тактика активного лечения более эффективна.

Серьезная проблема - изменения гемодинамики у больных в период эвакуации экссудата. Большая скорость эвакуации жидкости часто приводит к стойкой гипотонии. Четких рекомендаций, с какой скоростью производить эвакуацию, не существует. Накопленный опыт позволяет считать, что эвакуация около 1 л жидкости необходимо осуществлять в течение не менее 30-40 мин. При такой скорости эвакуации отмечена гипотония у 4 из 17 больных. Даже при соблюдении скоростного режима эвакуации экссудата примерно у каждого пятого больного развивается стойкая гипотония. Это состояние требует введения прессорных аминов и гликозидов. Гипотония сохраняется до 3-5 сут. Такие изменения АД побудили изучить некоторые показатели гемодинамики у больных после перикардиоцентеза. Изучены давление в правом предсердии, уровень мозгового натрийуретического пептида, фракция выброса левого желудочка и давление в легочной артерии. Оказалось, что сразу же после пункции перикарда и эвакуации экссудата (около 1,0 л) фракция выброса снижается либо остается без существенной динамики, давление в полости правого предсердия и легочной артерии существенно не изменяется. Уровень мозгового натрийуретического пептида иногда даже нарастает. Увеличение фракции выброса, снижение уровня давления в полостях сердца и уровня мозгового натрийуретического пептида наблюдают с 4-5-х суток и достоверны они уже к 7-10-м суткам.

Отсутствие немедленных положительных изменений при эвакуации большого объема экссудата необъяснимо. Предполагают, что, с одной стороны, происходит резкое увеличение объема всех камер сердца. При этом непропорционально увеличивается нагрузка на правые отделы сердца из-за возросшего венозного притока. Однако такие изменения гемодинамики наблюдают у больных без выраженных периферических отеков. С другой стороны, можно предположить, что возникает аналог синдрома сдавления. Функция поперечнополосатых мышц при синдроме сдавления восстанавливается далеко не сразу после прекращения компрессии из-за резкого ухудшения микроциркуляции. Подтверждение этого - отмеченный некоторый рост тропонина I, уровня норадреналина, ангиотензина II у больных после эвакуации большого объема жидкости. Найдено только одно подтверждение отсутствия быстрой положительной динамики уровня мозгового натрийуретического пептида после перикардиоцентеза.

Таким образом, нерешенным остается вопрос ведения больных как с малым объемом жидкости в перикарде, так и с выраженным объемом экссудата. Очевидно, что только эвакуация жидкости недостаточна. В первые 3-7 сут необходимы контроль гемодинамики и медикаментозная поддержка.

Развивается, когда перикардиальный выпот вызывает гемодинамически значимое сдавление сердца. Проявления зависят от скорости накопления жидкости в перикарде. Острая тампонада может произойти, если в относительно ригидной околосердечной сумке накапливается 100-200 мл. Хроническое накопление в перикарде вплоть до 1000 мл жидкости не вызывает клинической картины тампонады.

Причины тампонады сердца

Острая тампонада

• Травма сердца.
• Ятрогенные:

1. После кардиохирургической операции.
2. После катетеризации полостей сердца.
3. После электрокардиостимуляции/электрофизиологического исследования.

• Расслаивающая аневризма аорты.
• Спонтанное кровотечение:

1. Антикоагулянтная терапия.
2. Уремия.
3. Тромбоцитопения.

• Разрыв сердца после ИМ.

«Подострая» тампонада

• Злокачественное новообразование.
• Идиопатический перикардит.
• Уремия.
• Инфекции:

1. Бактериальные.
2. Туберкулез.

• Облучение.
• Гипотиреоидизм.
• После перикардиотомии.
• Системная красная волчанка.

Симптомы и признаки тампонады сердца

• Проявляется, как правило, либо остановкой сердечной деятельности (обычно электромеханическая диссоциация) или гипотензией со спутанностью сознания, ступором, шоком.
• Состояние пациентов, у которых тампонада сердца развивается медленно, нередко характеризуется признаками острого заболевания, но не является критическим:

1. Одышка, переходящая в кислородное голодание в покое.
2. В анамнезе имеется предшествовавший дискомфорт в грудной клетке.
3. Симптомы сдавления смежных органов большим объемом выпота (например, дисфагия, кашель, дисфэния либо икота).
4. Признаки основного заболевания.
5. Бессимптомное развитие тампонады сопровождается появлением осложнений, таких как почечная недостаточность, ишемия печени и/или мезентериальная ишемия и абдоминальная плетора.

Важные физикальные признаки

• Большинство данных осмотра неспецифичны:
• Тахикардия (за исключением гипотиреоза и уремии).
• Гипотензия (с или без шока) с ортостатическои гипотензией.
• Повышенный венный пульс (часто более 10 см) с выраженным систолическим снижением волны х, но без диастолического снижения волны у. Когда венный пульс виден и остается статичным или возрастает со вдохом, он указывает на сопутствующее сдавление перикарда (симптом Куссмауля).
• Аускультация выявляет приглушение сердечных тонов. Иногда выслушивается шум трения перикарда, что свидетельствует о небольшом количестве выпота.
• Проверяют наличие парадоксального пульса (снижение пульса при пальпации и систолического АД более чем на 10 единиц на вдохе). Признак может быть настолько выраженным, что пульс и тоны Короткова полностью теряются во время вдоха. Парадоксальный пульс измеряется манжеткой тонометра или артериальным катетером, если он до этого установлен. Прочие состояния, которые вызывают парадоксальный пульс, включают острую гипотензию, обструктивные заболевания дыхательных путей и эмболию легких.
• Прочие физикапьные признаки: акроцианоз (ушные раковины, нос), учащенное дыхание, гепатомегалия и симптомы основного заболевания, вызвавшего экксудативный процесс.

Причины гипотензии и увеличения венного пульса

• Тампонада сердца.
• Констриктивный перикардит.
• Рестриктивный перикардит.
• Тяжелая бивентрикулярная недостаточность.
• Инфаркт правого желудочка.
• Эмболия легочной артерии.
• Напряженный пневмоторакс.
• Астматический статус.
• Злокачественная обструкция верхней полой вены и сепсис (например, лимфома).

Тампонада сердца: тактика лечения

Тампонаду сердца следует предполагать у пациентов с гипотензией, увеличенным венным пульсом, снижением АД, тахикардией и тахипноэ (в отсутствие изменений со стороны легких), парадоксальным пульсом, особенно при наличии предрасполагающих факторов.

Методы исследования

• Рентгенография: размеры сердца могут не отличаться от нормы (например, острый гемоперикард после травмы сердца). Когда жидкость в перикарде накапливается медленно (>250 мл), тень сердца расширяется и приобретает шарообразную конфигурацию. Объем выпота не соотносится со степенью гемодинамических нарушений. Иногда наблюдают признаки отека легких.
• ЭКГ: обычно выявляют синусовую тахикардию, низкий вольтаж комплексов ORS и вариабельные изменения сегмента ST. В случае значительного выпота происходит электрическая альтернация ритма сердца: морфология комплексов QRS варьирует с каждым последующим сокращением вследствие изменения положения сердца за счет жидкости в сердечной сумке.
• ЭхоКГ: подтверждает наличие перикардиального выпота. Диагноз «тампонада» имеет клиническое значение. Ультрасонографические признаки, свидетельствующие о тампонаде, включают спадание камер сердца во время диастолы (правое предсердие или желудочек, выводящий тракт правого желудочка); значительные колебания кровотока через отверстие клапана; расширенную нижнюю полую вену, диаметр которой незначительно изменяется в связи с дыханием либо вообще не меняется.
• По возможности регистрируют кривую изменения центрального венозного давления, для которой характерно значительное снижение волны х и отсутствие снижения волны у.

Тактика ведения

• После подтверждения диагноза выполняют следующие мероприятия.
• Во время подготовки к дренированию перикарда кровообращение больного поддерживают временно с помощью внутривенной инфузии коллоидов (500-100 мл безотлагательно) и начинают введение инотропных препаратов (например, эпинефрин).
• У пациентов с адекватным уровнем АД с осторожностью проводят системную вазодилатацию гидралазином или нитропруссидом на фоне инфузионной терапии (нагрузка объемом), что способствует увеличению сердечного выброса. Способ не рекомендуется для широкого применения, поскольку может привести к острому ухудшению.
• Полость перикарда срочно пунктируют под контролем УЗИ или рентгеноскопии. В случае сердечно-сосудистого коллапса пункцию немедленно проводят без визуализации.
• Хирургическое дренирование показано, если выпот возник вследствие травмы.
• Интубации и вентиляции с положительным давлением следует избегать, поскольку уменьшается сердечный выброс.
• В случае остановки сердечной деятельности компрессия грудной клетки пациента имеет небольшое значение либо не имеет такового, так как нет места для дополнительного наполнения сердца
• Больным уремией также необходим гемодиализ.
• Устанавливают причину выпота. Перикардиальную жидкость отправляют на цитологическое, микробиологическое исследования (в том числе на микобактерии туберкулеза), при необходимости определяют гемоглобин, глюкозу и амилазу.

Дальнейшее лечение зависит от основной причины.

Особые случаи

1. Рецидивирующий выпот в полость перикарда. Требует пересмотра тактики лечения или служит основанием для хирургического дренирования с формированием отверстия в перикарде или проведения перикардэктомии.
2. Тампонада с низким давлением связана с дегидратацией. Венный пульс не увеличен, давление в правом предсердии нормальное тампонаду вызывает небольшое количество выпота в перикарде.

• Гемодинамика пациента хорошо реагирует на внутривенную инфузию жидкости.
• При скоплении значительного объема выпота проводят дренирование.