Что такое пня в гинекологии. Первичная дисфункция яичников: причины, симптомы, лечение. Токсины и вирусы

Яичники - важнейшие органы женской половой системы. Начиная с подросткового возраста они активно функционируют до самой менопаузы. Недостаточность функции половых желез критическим образом отражается на общем состоянии здоровья и самочувствии женщины.

Работа яичников регулируется гипоталамо-гипофизарным комплексом посредством гормонов. Это сложный многоступенчатый механизм, и нарушение на любом этапе может его нарушить. Выделяют первичную и вторичную недостаточность функции яичников: первичная связана с патологией самих органов, вторичная - со сбоями в работе эндокринной регулирующей системы. Вторичная яичниковая недостаточность в большинстве случаев является следствием серьезных заболеваний аденогипофиза или гипоталамуса.

Первичная недостаточность функции яичников

Заболевание имеет множество названий: истощение половых желез, дисгенезия яичников, гипогонадизм, также оно известно как преждевременная менопауза. Суть его в том, что у молодых репродуктивно активных женщин проявляются признаки, характерные для постменопаузального периода.

С возрастом запас яйцеклеток в половых железах, заложенный еще в эмбриональном периоде развития, подходит к концу. Это естественное истощение, после которого наступает менопауза, заканчивается репродуктивный период в жизни женщины, угасает функция яичников. Случается, однако, так, что это событие происходит значительно раньше, чем ожидается.

Яичники молодых женщин иногда перестают нормально функционировать, прекращается циклическое созревание фолликулов. Заболевание может быть вызвано разными факторами. Разумеется, забеременеть при этом невозможно. Недостаточность функции яичников - одна из основных причин женского бесплодия (эндокринное бесплодие).

Можно выделить несколько разновидностей первичной яичниковой недостаточности:

• Синдром преждевременного истощения половых желез. Патология вызвана генетическими нарушениями, агрессивными факторами среды (облучение) или травмирующими воздействиями на яичники (например, в ходе операции). При этом заболевании уменьшается или истощается число активных фолликулов.
• Синдром резистентных половых желез. В отличие от предыдущей патологии в резистентных яичниках находится достаточное количество фолликулов, которые потенциально могли бы созреть и овулировать. Проблема заключается в том, что половые железы невосприимчивы к действию гормонов. Гипофиз посылает фолликулам сигнал к развитию, но они по каким-то причинам не выполняют его. Развитие заболевания приводит к стабильному прекращению функции яичников.
• Дисгенезия половых желез. Под этим термином объединяется несколько генетических нарушений, связанных с нарушением структуры яичников.

Преждевременная недостаточность функции половых желез встречается достаточно часто. Так, каждый десятый случай аменореи вызван именно этой патологией.

Причины патологии

• врожденные генетические нарушения (в т.ч. наследственные), патологии беременности (гормональный дисбаланс, воспалительные заболевания у матери, вынашивающей девочку);
• аутоиммунные процессы, такие как аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, в результате которых организм вырабатывает антитела к тканям половых желез;
• воздействие агрессивных внешних факторов (облучение, химические вещества, в т. ч. лекарства, лучевая терапия, химиотерапия);
• травмы яичников, повреждения во время оперативных вмешательств;
• хронические воспалительные процессы в половой системе, туберкулез половых желез.

Симптомы яичниковой недостаточности

Заболевание яичников протекает на фоне нарушенного гормонального фона организма и может сопровождаться характерными признаками климакса, вызванными снижением уровня эстрогена.

• При первичной недостаточности органа отмечается повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), при вторичной, наоборот, отмечается падение уровня ФСГ и ЛГ (лютеинизирующий гормон, ответственный за овуляцию фолликула).

• Падает продукция эстрогенов патологическими яичниками.
• Недостаточность функции половых желез проявляется нарушением месячного цикла, отсутствием менструаций (аменореей).
• Повышенная потливость и приливы жара.
• Снижение сексуального желания, перепады настроения, нарушения сна, раздражительность, депрессии.
• Сухость слизистых оболочек наружных половых органов.

Врожденная гипофункция половых желез приводит к задержке полового созревания у девочек. Наблюдается недоразвитие половых желез, нестабильный цикл, олигоменорея или аменорея.

В тяжелых случаях заболевание сопровождается серьезными поражениями органов половой системы.

Диагностика

Несмотря на большое количество литературы, посвященной недостаточной функции половых желез, диагностика этого состояния вызывает существенные затруднения у специалистов. На основании одних лишь жалоб пациентки невозможно определить проблему. Необходимо точно установить первопричину заболевания, для этого проводится ряд исследований:

• ультразвуковое исследование яичников позволяет визуализировать структуру органов, оценить активность фолликулов;
• кариотипирование проводится для выявления серьезных генетических нарушений (многие генетические заболевания имеют характерные внешние проявления, по которым их можно диагностировать или хотя бы заподозрить);
• выявление аутоантител (антител, вырабатываемых организмом к собственным тканям) к половым железам;
• анализ крови на уровень гормонов.

Неинформативными являются такие методы как биопсия и лапароскопическая диагностика. Наличие фолликулов в яичнике, которое может быть обнаружено в ходе этих исследований, не гарантирует их нормального развития и созревания.

Диагноз преждевременной недостаточности половых желез ставится женщинам моложе 40 лет, у которых в течение 4 месяцев и дольше наблюдается нарушение функции яичников, а показатели гормонов не соответствуют норме.

Лечение заболевания

Полвека назад эндокринное нарушение функции яичников считалось неизлечимым заболеванием. Известно, однако, что у некоторых пациенток с синдромом резистентных яичников иногда происходят спонтанные овуляции фолликулов. 5-10% женщин, страдающих преждевременной недостаточностью половых желез, способны забеременеть даже через много лет после обнаружения заболевания.

Невозможно сказать, когда будет преодолен тот критический рубеж, после которого восстановление функции яичников будет невозможно. Также, к сожалению, невозможно достоверно предсказать, в какой момент может наступить овуляция.

Лечение направлено на восстановление нормального эндокринного и генетического статусов. Основной метод - гормональная терапия, призванная восполнить недостаток эстрогенов в организме пациентки. Дополнительно проводится профилактика остеопороза, который является распространенным осложнением заболевания, препаратами кальция и витамина Д.

Стимуляция овуляции медикаментозными методами в большинстве случаев не приносит положительных результатов.

Заболевания половой сферы, диагностированное бесплодие - серьезное испытание для женщины. Ведение таких пациенток требует от врача высокой профессиональной компетентности и тактичности.

Гипофункция яичников и ЭКО

Женщины, страдающие синдромом истощенных или резистентных яичников, могут забеременеть с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), в ходе которой оплодотворенная донорская яйцеклетка помещается в полость матки пациентки.

Сначала проводится подготовительная гормональная терапия препаратами эстрадиола, прогестерона, гестагенов.

Эффективность ЭКО зависит от возраста, состояния здоровья женщины и техники проведения процедуры.

Гипофункция яичников - комплексная патология, которая требует пристального внимания и адекватного лечения. Во многих случаях заболевание не является неизлечимым, возможны спонтанные всплески активности половых желез, во время которых пациентка может забеременеть.

Будьте здоровы!

Яичники – это важные органы половой системы, женщины, которые регулируют менструальный цикл, а также влияют на процесс зачатия.

Этот орган парный, располагается в верхней части матки у изголовья маточных труб. Выделяют два типа патологии: первичную и вторичную.

В первом случае причина заболевания кроется в отклонениях и нарушениях работоспособности самих яичников. Во втором случае недостаточность является следствием нарушения работы гормонов. Причины первичной недостаточности яичников, симптомы, диагностика и лечение будет рассмотрено далее.

Первичная недостаточность определяется прекращением менструации, а также ее нерегулярность цикла.

Это составляет огромную проблему для женщин репродуктивного возраста, поскольку истощенность яичников не позволяет продуцировать яйцеклетки, что препятствует зачатию.

Чаще всего патология случается у тех женщин, которые испытывают постоянные стрессы, а также ведут нездоровый образ жизни.

Однако в последнее время участились случаи, когда у совершенно здоровой женщины появляется первичная недостаточность яичников.

В зависимости от того, какая первоначальная причина патологии, выделяют несколько разновидностей недостаточности яичников:

1. Дисгенезия половых желез – патология предполагает наличие агрессивных факторов, под длительным воздействием которых видоизменяется структура тела яичника, что влияет на его функциональность. Это могут быть затяжные воспалительные процессы, которые имеют хроническое течение.
2. Синдром раннего истощения половых желез – диагноз предполагает воздействие на половые органы сразу нескольких агрессивных факторов (травмы, частые хирургические вмешательства, гормональная дисфункция, облучение). В ходе прогрессирования патологии женщина постепенно утрачивает способность забеременеть, так как цикл становится ановуляторным.
3. Резистентность половых желез – вполне здоровый яичник вырабатывает нужное количество фолликулов, из которых могли бы овулировать яйцеклетки, однако гормональная система не воспринимает данный процесс, поэтому яйцеклетки не могут вырабатываться полноценно. Постепенно детородная функция угасает, а через 2-3 года начинается менопауза, для которой характерно полное прекращение менструации, а также снижение деятельности яичников.

Недостаточность яичников может возникать не только у зрелых женщин. Участились случаи, когда девушки 18-25 сталкиваются с этой проблемой, когда более года не способны зачать ребенка.

Причины патологии

Среди наиболее распространенных причин, провоцирующих развитие яичниковой недостаточности, выделяют:

1. Аутоиммунные заболевания – в организме происходит сбой, когда иммунные клетки организма воспринимают гормоны как чужеродные и угрожающие клетки, уничтожая их. В результате происходит гормональный дисбаланс, который не позволяет яичникам работать правильно.
2. Травматизм яичников и органов малого таза в результате падений, ударов, сдавливания, а также хирургических операций.
3. Воспалительные процессы половых органов, которые протекают в хронической форме, вызывая нарушения целостности тканей яичника, что лишает его нормального функционирования.
4. Злоупотребление медикаментозными препаратами, которые оказывают воздействие на гормональную систему, особенно половых органов.
5. Генетические отклонения, которые зарождаются еще на стадии формирования половых желез при внутриутробном развитии.

Особенно быстрое течение заболевание приобретает в тех случаях, где пагубно воздействует не один фактор, а сразу несколько. Всего за 3-4 месяца женщина может потерять способность к размножению, хотя никаких жалоб на собственное здоровье не проявляется.

Герминогенная опухоль яичника — опасное злокачественное новообразование. По ссылке информация о методах диагностики и лечения коварного недуга.

Симптомы яичниковой недостаточности

Для различной стадии недостаточности яичников заболевания и первопричины выделяют отличные симптомы.

Однако можно выделить такую обобщенную клиническую картину:

1. Изменение характера выделений из влагалища – выделения более скудные, не изменяются по консистенции в период всего цикла.
2. Зуд и сухость влагалища, что объясняется изменением состава вырабатываемого секрета.
3. Снижение полового влечения, что объясняется резкими перепадами эмоционального состояния (из-за проблем с гормонами).
4. Частые головные боли по типу мигрени, которые возникают после пережитого стресса.
5. Плохое самочувствие на фоне отсутствия заболеваний. Плохой сон, постоянное чувство тревоги за любую ситуацию.
6. Повышение потливости, а также чувство приливов жара, который нарастает в области половых органов и растекается по всему телу.
7. Сбой менструального цикла, при котором месячные приходят не постоянно.
8. Аменорея – преждевременное прекращение менструаций, вызванное нарушением функций яичников и всей гормональной системы.
9. Олигоменорея – месячные приходят чаще двух раз в месяц, при этом цикл заметно сокращается до 10-15 дней.
10. Нехарактерное поведение с приступами агрессии.
11. Изменение кожных покровов тела, их сухость и вялость.

Не обязательно, чтобы эти симптомы проявлялись все. Достаточно того, что сбивается цикл, на фоне чего женщина не способна забеременеть.

Даже небольшие отклонения от графика, задержки или сокращение цикла должны послужить поводом для консультации со специалистом.

Диагностика

После первичного осмотра у гинеколога, а также сбора анамнеза, женщине предлагают пройти ряд исследований, которые помогут правильно поставить диагноз, а также определить причину патологии.

Диагностические мероприятия включают в себя лабораторные и инструментальные исследования.

Для этого прибегают к следующим манипуляциям:

1. УЗИ половых органов – чаще всего используют именно интравагинальное УЗИ, которое позволяет более детально рассмотреть яичники, оценить их работоспособность на конкретный день цикла, а также выявить видоизменения их формы и структуры.
2. Определение аутоиммунных расстройств в организме, путем выявления антител, способных подавлять гормоны.
3. Лабораторное обследование крови на гормоны, в том числе и половой системы.
4. Определение кариотипа, что позволяет диагностировать наличие генетических отклонений.

Обычно диагностика занимает от месяца и до полугода, поэтому его лучше проходить у одного конкретного врача, который сможет оценить и проследить динамику. В отдельных случаях может потребоваться пункция яичников, благодаря которой оценивают качественный состав тканей органа.

Лечение заболевания

Перед тем, как определиться с лечением, важно полностью обследовать женщину, а также выявить первопричину недостаточности. Главная задача лечения заключается в нормализации гормонального фона, а также стимуляции яичников. Лечение предполагает целый комплекс мероприятий, поэтому может потребоваться не один месяц.

Используют такие препараты, как:

1. Гормоны, восполняющие дефицит недостающих. Подбирают в соответствии с результатами анализов. Постоянно контролируют уровень в крови, при помощи еженедельной сдачи крови.
2. Витаминные и минеральные комплексы – призваны укрепить организм, а также нормализовать работу всех органов и систем.
3. Второстепенное лечение – направлено на устранение воспалительного процесса в половых органах, что также может способствовать развитию ановуляторного цикла и аменореи.

Лечение недостаточности яичников важно начать как можно раньше, поскольку длительное оттягивание проблемы снижает шансы восстановить репродуктивную функцию.

Отсутствие менструаций предшествует отсутствию овуляции, однако проблема не только в невозможности зачать ребенка. Когда гормоны работают неправильно, страдает весь организм. Женщина чувствует себя плохо, а процессы старения значительно ускоряются.

Появление глубоких морщин к 30 годам, слабость, депрессивное состояние – это только первые проявления недостаточности яичников, с которой современная медицина научилась бороться.

Гипофункция яичников и ЭКО

Поскольку яичники, работающие неправильно, не способствуют созреванию фолликулов с яйцеклетками, то единственный выход при желании забеременеть – это экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Данная процедура может помочь женщине забеременеть и выносить здорового ребенка.

Его производят в несколько этапов:

1. Подготовительный – женщину полностью обследуют, а также оценивают шансы на благоприятное наступление беременности.
2. Гормональная терапия – в организм искусственным путем вводят гормоны, которые стимулируют яичники вырабатывать как можно больше фолликулов с яйцеклетками.
3. Забор донорского материала – у пары производят забор половых клеток: яйцеклеток и сперматозоидов, обследуя их на наличие патологий на уровне ДНК.
4. Искусственное оплодотворение – в искусственных условиях половые клетки мужчины и женщины соединяют, после чего помещают в специальную камеру, где происходит активное деление клеток.
5. Обследование эмбриона – получившуюся зиготу обследуют на наличие патологий, после чего выделяют только самые сильные и здоровые эмбрионы.
6. Подсадка – в полость матки вводят эмбрион, после чего ждут 2 недели, за которые решится, приживется эмбрион или нет.

Но и при ЭКО не всегда есть шансы забеременеть. Поэтому с подобной патологией не стоит отчаиваться, а пробовать зачать ребенка снова и снова. Миру известны чудеса, объяснить которые науке не под силу. Бесплодные пары, которые годами лечились, рожали здоровых детей, вопреки всем законам медицины. В данном случае нужно надеяться только на лучшее, а также не игнорировать рекомендаций врача.

Видео на тему

Синдром преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) – мультифакторная патология, которая характеризуется вторичной гипергонадотропной аменореей на фоне дефицита половых стероидов и имеет многообразную симптоматику.

Несмотря на широкий арсенал патогенетически обусловленных средств гормональной коррекции, их назначение не всегда эффективно. В литературе дискутируется правомерность использования разных терминов для характеристики ПНЯ: «преждевременный климакс», «синдром истощения яичников», «преждевременная менопауза», «преждевременное истощение яичников», однако ни один из них в полной мере не подходит для описания данного состояния. Так, в исследованиях E. Kalu, N. Panay доказано, что у пациенток с ПНЯ в 50% случаев наблюдается транзиторное возобновление овариальной активности, а в 5-10% – может наступить беременность.

В.П. Сметник считает более целесообразным вместо «синдрома недостаточности яичников» использование термина «синдром истощения яичников» (СИЯ), тем самым подчеркивая, что при недостаточности функции любого органа всегда предполагается возможность ее компенсации с помощью патогенетической терапии .

Поскольку в генезе СИЯ основная роль принадлежит истощению фолликулярного аппарата яичников, лечение, направленное на стимуляцию функции яичников, нецелесообразно и небезопасно для здоровья женщины. Поэтому пациенткам с СИЯ обязательно следует назначать заместительную гормональную терапию (ЗГТ) до возраста естественной менопаузы, а далее – по показаниям . Вместе с тем, как указывают Г.И. Табеева и соавт., учитывая при этой патологии возможность спонтанного восстановления ритма менструаций, а также в 10-20% случаев наступление беременности на фоне ЗГТ и данные литературы, необходимо считать правомерным термин «преждевременная недостаточность яичников» .

Термин «гипергонадотропный гипогонадизм» является патогенетически более корректным, однако включает в себя патологию, характерную для первичной яичниковой аменореи (дисгенезии гонад). I.L. Lam, L.A. Sehulz-Lobmeyr в своих исследованиях отмечают необходимость разделения понятий «синдром резистентных яичников» и «синдром истощения яичников» (полное отсутствие в них фолликулярного пула и дегенеративные изменения в фолликулах).

Согласно литературным источникам, принято считать эти термины синонимами, определяющими разные фазы развития заболевания. При развернутой дискуссии ряд исследователей пришли к заключению о целесообразности принятия консенсуса в отношении обсуждаемой терминологии. В итоге была высказана мысль о необходимости возвращения к раннее предложенному Albright et. al. (1942) термину «преждевременная недостаточность яичников» .

У пациенток с СИЯ терапия, направленная на стимуляцию функции яичников, как правило, не эффективна, так как процесс необратим . Частота этого синдрома, являющегося одной из форм преждевременной яичниковой недостаточности, в популяции составляет 1,65%.

До настоящего времени патогенез ПНЯ недостаточно изучен. Существует ряд теорий, объясняющих причины этой патологии.

Теория 1. Генетические аномалии, приводящие к гибели ооцитов и фолликулов, число которых уже при рождении уменьшено.

Генетические исследования показали, что у 46% пациенток с ПНЯ родственницы первой и второй степени родства отмечали нарушение менструальной функции (аменорею, олигоменорею, позднее наступление менархе), и сравнительно часто у них наблюдался преждевременный или ранний климакс (в 37-42 года). Анализ этих данных указывает на семейную концентрацию генов, ответственных за проявление патологического состояния.

Е.А. Кириллова, В.П. Сметник (1989) наследственной причиной СИЯ считают мутацию гена, причем механизм наследования в конкретных семьях различен. Авторы отмечают, что наблюдается аутосомно-доминантный тип передачи патологического гена, а у 10-12% пациенток выявляются хромосомные аномалии в кариотипе .

Установлено, что у таких женщин в 16,4% случаев имеет место нарушение менструальной функции, в ряде случаев аналогичные аномалии отмечены у родственниц (матери, сестры). По мнению ряда авторов (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2005) , на фоне неполноценного генома любые экзогенные воздействия (инфекция, интоксикация, стрессы и пр.) могут способствовать атрезии фолликулярного аппарата яичников.

А.Б. Лившиц и соавт. (2006) проводили генетические исследования пациенток, страдающих преждевременным истощением функции яичников. С использованием метода ДНК-анализа в группах лиц с СИЯ и доноров яйцеклеток проведено исследование мутации 769G → A гена INHα1 и аллельного полиморфизма области CGG-повторов в гене FMR1. Полученные данные стали новым доказательством участия генов FMR1 и INHα1 в регуляции функционального резерва яичников. Y.M. van Kasteren et al. (1999) указывают, что ПНЯ может наследоваться как по отцовской, так и по материнской линии по аутосомно-рецессивному и Х-сцепленному типу наследования с неполной пенетрантностью. А.Б. Лившиц и соавт. сообщают, что согласно проведенному обзору, у пациенток с ПНЯ описаны и хромосомные аберрации, которые в основном наблюдали на Х-хромосоме. Эти нарушения могут привести к полной делеции или частично нарушать отдельные гены, ответственные за процессы репродукции, а также и к инактивации Х-хромосомы либо опосредованно воздействовать на спаривание хромосом во время мейоза.

Y.M. van Kasteren et al. (1999) предполагают, что генами-кандидатами, нарушение которых и обусловливает ПНЯ, являются POF1, POF2 и FMR1, локализованные на Х-хромосоме. При этом местом локализации других генов-кандидатов ПНЯ считается 3-тья хромосома (регион 3g22-3g23). Возможными генами-кандидатами патогенеза ПНЯ являются гены семейства ингибинов. Следовательно, генетическая природа ПНЯ определяется мутациями в различных генах, которые приводят к подобным фенотипическим признакам. Поэтому нужно выяснить роль конкретного генетического фактора при обследовании женщины, страдающей данной патологий.

Представляют интерес исследования Н.Н. Шамилова, Л.А. Марченко (2011) , в которых установлено, что у пациенток с ПНЯ практически с одинаковой частотой встречаются как нормальные, так и аномальные длины CGG-повторов в гене FMR1 (45 против 55%). В группе с нормальным числом повторов (группа В) было выявлено статистически значимое повышение уровня антимюллерова гормона (АМГ) (0,49 ± 1,13 пг/мл) в сравнении с группами с коротким (группа А) (0,1 ± 0,14 пг/мл) и длинным (группа С) (0,09 ± 1,15 пг/мл) числом повторов; p < 0,05. Для больных с резко сниженным овариальным резервом более характерно укорочение длин CGG-повторов, нежели их удлинение (34 против 11%), что несколько отличается от привычной точки зрения, представленной в литературе. Раньше большинство авторов указывало на диагностическую значимость удлинения CGG-повторов в пределах серой (41-50) и премутационной (51-200) зон. При проведении сравнительного анализа выявлена прямая умеренная корреляционная зависимость между числом CGG-повторов в гене FMR1 и уровнем АМГ в группе А (r = 0,358, p < 0,05). В то же время в группе С обнаружена обратная умеренная зависимость между числом повторов и уровнем АМГ (r = -0,3174, p < 0,05). В группе с нормальным числом повторов не выявлено какой-либо зависимости между уровнем АМГ и возрастом пациенток. В группах с гомозиготным и гетерозиготным носительством аномальных длин CGG-повторов обнаружена умеренная обратно пропорциональная зависимость между уровнем АМГ и возрастом.

Теория 2. Рядом авторов высказывается мнение о роли аутоиммунных процессов в патогенезе ПНЯ. W.U. Hague et al. (1987) проводили обследование 50 женщин с вторичной аменореей в молодом возрасте. Так, у 7 пациенток в возрасте 27-30 лет обнаружена предрасположенность к вторичной аменорее, у 4 в возрасте от 31 до 35 лет – семейная тенденция к ранней менопаузе, у 3 – антитела к яичниковой ткани, а у остальных – к другим тканям различных органов. Damewood et al. (1986) при данном синдроме у 14 из 27 женщин выявили антиовариальные антитела в перитонеальной жидкости.

При изучении клеточного иммунитета у пациенток с этой патологией обнаружено увеличение числа Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов, а количество Т-супрессоров и В-лимфоцитов не превышало аналогичные показатели у здоровых женщин. Уровни IgG, IgM также были в пределах рефрактерных значений. Определенную роль аутоиммунных нарушений в патогенезе ПНЯ доказывает сочетание данной патологии с такими заболеваниями, как системная красная волчанка, тиреоидит Хашимото, аплазия тимуса (Сметник В.П., 2005).

A. Hoeck et al. (1997) описали около 30 случаев аутоиммунных оофоритов с доказанной «иммунной атакой» на клетки теки и гранулезы, продуцирующих яичниковые гормоны. По сообщению R. Considene et al. (1995), к числу аутоиммунных заболеваний, которые могут быть причиной ПНЯ, относятся: гипопаратиреоидизм, гипофизит, гипофункция надпочечников, идиопатическая тромбоцитарная пурпура, ревматоидный артрит, миастения, системная красная волчанка, тиреоидиты, витилиго, алопеция, врожденная аплазия тимуса и др. .

Истощение яичников при аутоэндокринных полиэндокринопатиях, связанных с недостаточностью надпочечников, гипотиреоидизмом и гипопаратиреоидизмом, может наблюдаться в 25-60% случаев (Betterle C. et al., 1993) . При этом антигены, включенные в аутоиммунный процесс в яичниках, являются стероидогенными ферментными цитохромами.

Вырабатывающиеся антитела способны давать перекрестную реакцию с ферментами коры надпочечников, яичников, матки, плаценты . P. Fenichel et al. (2002) указывают на роль циркулирующих антиовариальных антител, которые, возможно, являются маркерами первичных или вторичных иммунных процессов в яичниках. Согласно исследованиям N. Andrew et al. (2000) , В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович (2006) , роль аутоиммунных процессов в развитии яичниковой формы вторичной аменореи остается не до конца изученной и требует уточнения, особенно в случаях изолированного поражения яичников.

Теория 3. Токсические поражения, тяжелые инфекции и другие факторы, имевшие место в антенатальном периоде и в раннем детстве (высокий инфекционный индекс – вирусные инфекции, краснуха); гипо- и авитаминозы; воздействие радиации и химических агентов.

Результаты исследований В.П. Сметник доказывают, что в возникновении СИЯ играет роль множество факторов как средовых, так и наследственных. У подавляющего большинства (90%) пациенток выявлено действие неблагоприятных факторов еще в период внутриутробного развития: гестозы, экстрагенитальная патология у матери, голодание и перенесенные инфекции в раннем детском пре- и пубертатном периодах .

Теория 4. Дефекты структуры гонадотропинов и их действия: биологически неактивные гонадотропины вследствие дефектов α- и β-субъединиц; нарушения пострецепторного действия гонадотропинов .

Теория 5. Стрессовые ситуации. Исследования A. Vermeulen (1993) показали, что хронический стресс является основным повреждающим фактором, влияющим на эндокринные железы. Стрессовая ситуация приводит к развитию дисбаланса функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Это проявляется истощением яичников и выражается лишь в периодическом и непредсказуемом нарушении созревания фолликулов и эпизодами аменореи, которые могут продолжаться в течение многих лет у этих молодых пациенток.

По мнению M.M. Alper et al. (1986), преждевременная менопауза при ПНЯ может иметь циклический характер, т.е. у части пациенток может наступить беременность. Авторы отмечают, что у шести женщин с истощением яичников после ЗГТ (эстрогены, прогестерон) наступила беременность. На основании этого высказано предположение, что экзогенные эстрогены могут сенсибилизировать клетки гранулезы к воздействию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и индуцировать овуляцию.

Все приведенные нами данные литературы подтверждают актуальность изучаемой проблемы, требующей дальнейших исследований и, безусловно, она будет успешно разрешена с последующим развитием молекулярной генетики.

Как правило, вегетососудистая симптоматика как проявление эстрогендефицитного состояния (приливы жара к голове, слабость, головная боль, боль в сердце, снижение трудоспособности) развивается через 1-2 мес после прекращения менструаций. Ранняя менопауза при ПНЯ возникает в результате выключения функции половых желез на фоне своеобразного диэнцефального синдрома и характеризуется многочисленными симптомами вследствие обменнотрофических нарушений. У таких пациенток с резким эстрогенным дефицитом развиваются урогенитальные расстройства.

Молодые женщины детородного возраста периодически испытывают всю гамму климактерических расстройств: вазомоторные нарушения, нарушения сна, раздражительность и вагинальную сухость. Несмотря на то, что дефицит эстрогенов является временным и периодически сменяется эпизодами функциональной активности яичников, наблюдается снижение плотности костной ткани и повышение риска развития остеопороза, формирование сердечно-сосудистой патологии.

Нами при анализе родословной у 57 больных остеопорозом и СИЯ среди родственников пробанда второй и третьей степени родства (в трех поколениях: мать, сестры, бабушка, тети, племянницы) установлена наследственная отягощенность (Венцковский Б.М., Веропотвелян П.Н., Веропотвелян Н.П., 2010) . У 29 женщин в возрасте до 38-39 лет имелись жалобы на боль в суставах, особенно локальную в поясничном или грудном отделе позвоночника, раннее прекращение менструаций и проявления вегетососудистой дистонии.

У 17 пациенток отмечена клиническая картина пояснично-крестцового радикулита, дисфункциональные маточные кровотечения, проявившиеся до 33 лет. В семи случаях имели место переломы различных частей скелета (кистей рук, поясничной и грудной области) и альгодисменорея в возрасте до 35 лет; в пяти – изменение осанки с прогрессирующим ограничением двигательной функции позвоночника и прекращение менструаций с тяжелыми вегетососудистыми нарушениями в возрасте 29-32 лет.

У всех обследуемых с остеопорозом и СИЯ менструальная функция изначально была не нарушена; отмечалось своевременное менархе с 11 до 15 лет. Затем внезапно появились клинические признаки, характерные для климакса. Так, у 13 пациенток менструации прекратились в возрасте 29 лет, у 25 – 33 лет, у 14 – 35-37 лет и у пяти женщин – в возрасте 38-42 лет. Клиническая картина у них характеризовалась приливами, слабостью, быстрой утомляемостью, головной болью, болью в сердце, снижением трудоспособности.

На начальных этапах заболевание проявлялось аменореей или олигоменореей продолжительностью от 5 мес до 2,5 года. Нарушений липидного обмена не отмечено. Феноморфограмма не нарушена, выявлен женский тип. Гипоплазия молочных желез не наблюдалась.

При ультразвуковом сканировании выявлено резкое уменьшение размеров матки и яичников, фолликулы в них полностью отсутствовали. У всех пациенток в возрасте от 29 до 37 лет показатели минеральной плотности ткани были ниже нормативных. При этом степень снижения коррелировала с длительностью периода отсутствия менструаций. Так, признаки остеопороза отсутствовали у двух (3,5%) пациенток в возрасте 29 лет; остеопения отмечалась в 13 (22,8%) случаях, остеопороз – в 44 (77,2%).

В объективном статусе для пациенток с СИЯ характерна нормальная феноморфограмма. Молочные железы хорошо выражены, выделения из сосков отсутствуют. При бимануальном исследовании наружные половые органы – без особенностей, шейка и тело матки гипопластичные.

СИЯ может быть ассоциирован с аутоиммунными заболеваниями. Приблизительно у 17-20% лиц с идиопатическим СИЯ развивается гипотиреоз аутоиммунного генеза. При обследовании яичников результаты тестов функциональной диагностики резко снижены – симптом зрачка всегда отрицательный; кариопикнотический индекс снижен от 0 до 10%, кривая базальной температуры монофазная.

Уровень эстрадиола в плазме крови низкий, соответствует показателям после овариоэктомии. В ответ на введение прогестерона у всех пациенток менструальноподобная реакция отсутствует. При проведении пробы с эстрогенами и гестагенами (в циклическом режиме) у всех женщин отмечаются улучшение общего состояния и появление менструальноподобной реакции через 3-5 дней после отмены прогестерона, что подтверждает выраженную гипофункцию яичников и сохранение функциональной активности эндометрия. Эти гормональные пробы направлены на выявление функциональной возможности гонад и реактивности эндометрия.

Также проводится проба с кломифеном, который назначают в дозе 100 мг/сут в течение 5 дней. При ПНЯ проба, как правило, отрицательная, т.е. не происходит повышение кариопикнотического индекса и базальной температуры; феномен зрачка отрицательный, уровень эстрадиола в плазме крови до и после пробы не изменяется. При проведении теста с дексаметазоном отмечается резкое уменьшение величин кортизола в крови, что указывает на торможение деятельности системы адренокортикотропный гормон–кора надпочечников. При введении хорионического гонадотропина человека не происходит активация функции яичников.

В ответ на введение гонадотропного рилизинг-гормона (ГнРГ) отмечается возрастание исходно повышенных уровней ФСГ и ЛГ. Таким образом, как указывает В.П. Сметник, стимулирующее влияние экзогенного ГнРГ у пациенток с СИЯ аналогично таковому у здоровых женщин. Несмотря на значительное повышение уровня гонадотропинов после введения ГнРГ, учащения приливов не наблюдается. Это свидетельствует о том, что при СИЯ резервные способности гипоталамо-гипофизарной системы сохранены. Следовательно, повышение секреции гонадотропных гормонов у пациенток с CИЯ возникает вторично, в ответ на резкое снижение гормональной функции яичников в результате истощения фолликулярного аппарата и прекращения секреции ингибина.

В.П. Сметник предлагает различать раннюю менопаузу и СИЯ по следующим признакам . При СИЯ гестагенная проба отрицательная, тогда как при раннем климаксе – положительная. Проба с кломифеном при СИЯ является всегда отрицательной, а при раннем климаксе может быть положительной, поскольку в основе развития физиологического климакса и СИЯ лежат разные механизмы. В перименопаузальном (климактерическом) периоде изменяется чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к половым стероидам, что проявляется повышением уровня гонадотропинов. В яичниках отмечается резистентность оставшихся фолликулов к собственным гонадотропинам, однако они еще функционируют в постменопаузе в течение 5 лет и более. Поэтому после назначения высоких доз гонадотропинов в ранней постменопаузе можно добиться восстановления менструальной функции. При СИЯ наблюдается атрезия фолликулов, поэтому стимуляция овуляции неэффективна. Вместе с тем, согласно данным литературы, возможно восстановление менструальной функции и даже в некоторых случаях – репродуктивной .

Результаты этих исследований очень важны для врачей женских консультаций и специализированных кабинетов, так как женщины, страдающие ПНЯ, часто обращаются с жалобами, связанными с бесплодным браком.

Как известно, прямое измерение пула примордиальных фолликулов невозможно. В то же время, как сообщают L.A. Brosens et al. , количество примордиальных фолликулов косвенно отражается числом растущих. Поэтому фактор, секретируемый преимущественно растущими фолликулами, будет отражать размеры пула примордиальных фолликулов .

АМГ как маркер старения яичников (также известный как мюллерова ингибирующая субстанция) исследовался главным образом как один из основополагающих в регуляции мужской половой дифференцировки. АМГ, продуцируемый клетками Сертоли эмбриональных яичек, индуцирует регрессию мюллеровых протоков, зачатков женского репродуктивного тракта .

Результаты исследований Д.О. Жорданидзе и соавт. (2010) доказывают, что у молодых здоровых женщин с нормальной овуляцией гормональное исследование в начале фолликулярной фазы, выполненное с интервалом в 3 года, показало значительное снижение сывороточной концентрации АМГ, в то время как содержание ФСГ и ингибина В в сыворотке крови и количество антральных фолликулов при ультрасонографии не изменились в течение этого времени .

Итак, результаты научных исследований в конце 90-х годов прошлого столетия значительно расширили представления о репродуктивной функции женщины и позволили сформировать представления об индивидуальном биологическом возрасте яичников (овариальном резерве).

Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от физиологических и патофизиологических факторов .

К физиологическим факторам, определяющим овариальный резерв, в первую очередь относится количество примордиальных фолликулов (примордиальный пул), находящихся в яичниках девочки к моменту становления менструальной функции. M. Fadd et al. (1995) полагают, что в норме оно составляет 270 000-470 000 фолликулов . Авторы в своей работе показали, что частота элиминации фолликулов удваивается, когда примордиальный пул сокращается до 25 000 фолликулов, что в норме соответствует возрасту 37,5 года. Этот возраст определяется как критический, после которого овариальный резерв резко снижается.

Несомненную роль в уменьшении овариального резерва играет курение. F. Sharara et al. (1994) обследовали 210 пациенток, лечившихся по поводу бесплодия методом ЭКО и переноса эмбрионов. Выяснилось, что сниженный овариальный резерв у курящих женщин встречается в 3 раза чаще, чем у некурящих (12,3 и 4,3% соответственно).

Хирургические вмешательства на органах малого таза сами могут быть причиной бесплодия (спаечного процесса), например аппендектомия, разделение спаек, микрохирургическая пластика труб с целью восстановления их проходимости.

Широко проводятся резекции по поводу разнообразных кист яичников, при лечении синдрома Штейна – Левенталя. Последнее выполняется чрезвычайно часто без всякого учета дальнейшего репродуктивного потенциала женщины и зачастую приводит к выраженному снижению овариального резерва .

Так, В.С. Корсак и соавт. (1996) обнаружили значительное снижение фолликулярного ответа при индукции овуляции в группе женщин с дву- и односторонней резекцией яичников, особенно если это вмешательство было сделано без подтверждения диагноза синдрома поликистоза яичников.

E. Khalifa et al. (1992) сравнили овариальный резерв 162 женщин с одним яичником и 1066 – с двумя, проходивших лечение в программе ЭКО и переноса эмбрионов. Авторы обнаружили, что у женщин с одним яичником был значительно повышен базальный уровень ФСГ и соответственно снижен ответ на овариальную стимуляцию . Для выяснения причинных факторов у пациенток с ПНЯ необходим подробный сбор анамнеза – возможно, во время установления диагноза эти данные будут полезны.

Овариальный резерв определяется размерами пула фолликулов в яичниках, качество ооцитов в них снижается с возрастом женщины. Истощение резерва приводит к угасанию репродуктивной функции. Яичник, являясь своего рода биологическими часами, играет главенствующую биологическую роль и обеспечивает сохранность репродуктивной системы.

Таким образом, согласно данным проведенного обзора литературы, уровень АМГ четко коррелирует с числом антральных фолликулов, с величиной пула примордиальных фолликулов и снижается с возрастом. Определение уровня АМГ можно использовать для прогнозирования «бедного» ответа яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий .

При УЗИ пациенток с СИЯ определяется матка небольших размеров, что практически соответствует ІІ степени генитального инфантилизма. Структура матки однородная, полость ее визуализируется в виде линейного эхосигнала. Размеры яичников значительно уменьшены. Во время лапароскопии обнаруживаются маленькие морщинистые яичники желтоватого цвета, отмечается полное отсутствие фолликулов и желтого тела.

Как отмечает В.П. Сметник , при гистологическом исследовании биоптатов яичников фолликулы не визуализируются. У пациенток с СИЯ после проведенной гистеросальпингографии в большинстве случаев диагностируется уменьшение размеров матки; фаллопиевы трубы у многих проходимы.

В.П. Сметник, В.Г. Тумилович полагают, что диагноз СИЯ можно с уверенностью поставить даже без лапароскопии и биопсии яичников, основываясь только на клинических данных, при повышенном уровне гонадотропинов, резком снижении уровня эстрогенов, отрицательных реакциях на гормональные пробы и результатах УЗИ .

В зависимости от длительности аменореи и возраста пациентки происходят изменения показателей овариального резерва, и эти изменения могут отражать процессы индивидуального угасания функции яичников. Поэтому для определения резервных возможностей яичников, наряду с вышеуказанными гормональными исследованиями, проводится также определение уровня АМГ.

Таким образом, ПНЯ – мультифакторная патология, связанная с генными нарушениями, гипоталамическими поражениями, родовыми инфекциями, интоксикациями, стрессами, голоданием, радиацией и другими факторами, результатом которых являются дегенеративные изменения в фолликулярном аппарате яичников.

При установлении диагноза ПНЯ, связанной с эмоциональным состоянием, большинство женщин нуждается в эмоциональной поддержке, но лишь немногие решаются обратиться за врачебной помощью. В основном такие пациентки лечатся сами по совету подружек и родственников. Поэтому врач должен собрать анамнез с уточнением причинных факторов стресса: производственных, личных, внутрисемейных (расторжение брака, смерть близкого родственника и др.). Чувство потери и горя сопровождается физическим дискомфортом. Эмоциональные проявления гнева, печали, вины и унижения могут превалировать над соматическими проблемами. Степень осознания женщинами значения диагноза ПНЯ как угасания репродуктивной функции, ятрогенные факторы и факторы окружающей среды, курение оказывают значительное влияние на результаты лечения таких больных.

Лечение пациенток с ПНЯ направлено на профилактику и терапию эстрогендефицитных состояний, связанных с преждевременным климаксом. По мнению Г.И. Табеевой и соавт. , при выборе ЗГТ у лиц с ПНЯ предпочтение следует отдавать таким препаратам, как норгестрел, левоноргестрел.

Авторы указывают, что у их пациенток с ПНЯ во время приема эстрадиола валерата + медроксипрогестерона ацетата отмечалась закономерная менструальноподобная реакция, ациклических кровянистых выделений не наблюдалось. У трех пациенток наступила самостоятельная беременность. У одной пациентки, несмотря на угрозу прерывания, беременность завершилась в срок рождением здорового ребенка; у второй – замерла на сроке 6-7 нед и у третьей на фоне нескольких самостоятельных менструальных циклов беременность наступила после отмены длительного курса ЗГТ и благополучно завершилась своевременными родами.

После 12 мес лечения дивисеком индекс Куппермана снизился с 15,75 ± 1,4 до 5,1 ± 1,3 балла (p < 0,05). По результатам анкеты Menopause Specific Quality of Life (MENQOL), показатели качества жизни улучшились, что проявилось снижением выраженности вазомоторных симптомов с 10,27 ± 2,17 до 2,1 ± 0,3 балла, психологических симптомов с 27,14 ± 5,7 до 13,2 ± 3,1 балла и сглаживанием нарушений в физической (с 33,4 ± 7,1 до 14,2 ± 2,7 балла) и сексуальной (с 8,3 ± 1,4 до 2,4 ± 1,5 балла) сферах. Полученные результаты свидетельствовали об адекватном восполнении недостающих половых гормонов. Уровень ЛГ снизился почти в 2 раза, ФСГ – более чем в 2 раза, уровень эстрадиола повысился в 2,2 раза. На фоне лечения удалось добиться достоверного повышения содержания тестостерона (примерно на 20%).

Проводимая ЗГТ также оказывала благоприятное воздействие на общее состояние женщин с ПНЯ. Для оценки качества жизни на фоне приема в течение 12 мес эстрадиола валерата + медроксипрогестерона ацетата пациентки заполняли анкету MENQOL. Снижение показателей было выявлено по всем четырем разделам, что свидетельствовало об улучшении качества жизни пациенток. Так, средние показатели в таких разделах, как вазомоторные симптомы составили 2,0 ± 0,3 против 10,2 ± 1,9 балла; психологические симптомы – 12,9 ± 3,2 против 26,7 ± 5,2; физическая сфера – 14,1 ± 2,5 против 32,4 ± 6,43; сексуальная сфера – 2,3 ± 1,4 против 7,9 ± 1,7 балла.

Таким образом, ЗГТ, повышая качество жизни пациенток, помогает сохранить их физическое и психическое здоровье.

Пациенткам с ПНЯ ЗГТ назначают для предупреждения урогенитальных расстройств и поздних обменных нарушений на фоне хронического эстрогендефицитного состояния. С этой целью используют натуральные эстрогены: 17β-эстрадиол, эстрадиола валерат, микронизированный эстрадиол; конъюгированные эстрогены: эстрон сульфата, эстрон пиперазина; эстриол и его дериват – эстриола сукцинат. К ним обязательно добавляют гестагены.

При парентеральном назначении эстрогенов их вводят внутримышечно, чрескожно (пластырь), применяют подкожные имплантаты, мази. Для лечения урогенитальных расстройств возможно вагинальное введение эстрогенов в виде мазей, свечей. Гестагены также можно назначать внутрь или вводить парентерально (внутримышечно, чрескожно, вагинально).

Для ЗГТ рекомендуется использовать также фемостон, климен, дивину, клименорм, клиогест, трисеквенс и др. На фоне циклической гормонотерапии появляется менструальноподобная реакция и улучшается общее состояние – исчезают приливы жара, повышается работоспособность. Лечение также является профилактикой остеопороза и преждевременного старения.

Лечение бесплодия у женщин, страдающих ПНЯ, крайне сложно. В тех случаях, когда невозможно путем ЗГТ добиться восстановления репродуктивной функции, единственный шанс наступления беременности – только применение метода ЭКО, причем обязательно с использованием донорской яйцеклетки. При этом вначале искусственно создают условия для роста эндометрия, вводя строго индивидуальные дозы эстрогенов. Затем имитируют условия овуляции, после чего проводят подсадку эмбрионов, полученных путем оплодотворения донорских яйцеклеток спермой мужа пациентки (донора). Такая процедура может быть невыполнима, если в эндометрии уже произошли необратимые изменения. В таких случаях не происходит трансформация эндометрия, не осуществляется его подготовка к имплантации эмбрионов. Если в ответ на введение эстрогенов не выявлены изменения в эндометрии, единственным вариантом стать родителями остается программа ЭКО с донорской яйцеклеткой и суррогатной матерью.

Как уже говорилось выше, у женщин с преждевременным (ранним) необратимым эстрогенным дефицитом средством выбора профилактики и лечения ПНЯ является гормональная терапия.

Одним из таких хорошо зарекомендовавших себя в лечении климактерического синдрома является препарат Климадинон компании «Бионорика» (Германия). Действующим веществом препарата является специальный стандартизованный экстракт цимифуги BNO 1055 (фито-СЭРМ). В отличие от эстрогенов и их производных фито-СЭРМ активирует гены, регулируемые эстрогенами, и оказывает селективное эстрогеноподобное действие преимущественно на ядра гипоталамуса, регулирующие секрецию ГнРГ. Этим достигается снижение патологически повышенного уровня ФСГ и нормализация индекса ЛГ/ФСГ, нарушение которого обусловливает многие симптомы климактерического синдрома, а также стойкую переактивацию симпато-адреналовой системы. Зарубежный опыт свидетельствует об отсутствии влияния даже длительной (в течение 6 мес) терапии Климадиноном на плотность ткани молочных желез или эндометрий.

Согласно данным литературы , несмотря на выраженные изменения репродуктивной функции, неоднократно были описаны случаи наличия у пациенток с ПНЯ периодической овуляции и даже спонтанного наступления беременности. В связи с этим мы в 2009 г. провели собственное исследование эффективности Климадинона в восстановлении менструальной функции у пациенток, страдающих ПНЯ.

Клиническое наблюдение проведено у 27 пациенток с ПНЯ, которые условно были разделены на две группы.

Первую группу составили 14 пациенток с наследственной отягощенностью, получавшие фито-СЭРМ Климадинон по 1 таблетке (30 капель) 2 раза в сутки в течение 3 мес.

Вторую группу составили 13 пациенток с ПНЯ с наследственной отягощенностью, которые в силу различных причин отказывались от лечения или не получали его. Возраст пациенток колебался от 29 до 37 лет.

Лечение пациенток с ПНЯ было направлено на улучшение общего состояния, восстановление менструаций, устранение симптомов климакса, связанных с гипоэстрогенией.

Результаты лечения оценивали с помощью менопаузального индекса по шкале оценки менопаузы (Menopause Rating Scale, МRS 1), характеру менструального цикла, а также гормональному профилю.

После 3-месячного лечения у пяти пациенток первой группы (получавшей Климадинон) появилась менструальноподобная реакция (циклические мажущие кровянистые выделения) и улучшилось общее состояние в виде полного регресса вегетососудистых и психоэмоциональных симптомов, а у трех женщин с аменореей от 3 до 6 мес нормализовался менструальный цикл. Таким образом, позитивный эффект был отмечен у 8 из 14 пациенток. После месячного перерыва этим восьми пациенткам рекомендовали повторный курс лечения Климадиноном по аналогичной схеме на протяжении 3 мес.

После повторного курса Климадинона отмечалось достоверное дальнейшее улучшение общего состояния, что проявлялось нормализацией сна и аппетита, повышением работоспособности, отразившееся в показателях шкалы MRS 1 (11,7 ± 1,5 балла до лечения и 5,2 ± 0,8 после); наступило почти полное восстановление менструального цикла у восьми (57,2%) пациенток.

При лабораторном исследовании показателей нейроэндокринной системы отмечено достоверное снижение содержания ФСГ, что обусловило повышение индекса ЛГ/ФСГ до нижних границ возрастных физиологических норм. Отмечалась также тенденция к снижению показателей адренокортикотропного и тиреотропного гормонов.

Следовательно, выявленные изменения гормонального статуса пациенток на фоне приема Климадинона коррелируют с клиническими показателями и свидетельствуют о восстановлении адекватной адаптационной реакции «стареющего организма» у женщин репродуктивного возраста в ответ на возрастное снижение функции яичников.

Согласно результатам лабораторных (гормональных) исследований и УЗИ, свидетельствующих об увеличении размеров яичников и повышении их стероидогенной функции, отмечается также снижение гонадотропной функции аденогипофиза. У 13 пациенток второй группы, не получавших лечения, указанные изменения отсутствовали. У двух из восьми пациенток первой группы, у которых отмечалась задержка менструации в течение 6 мес в возрасте до 31 года, страдающих бесплодием, наступила беременность по программе ЭКО с собственной яйцеклеткой.

У всех 14 женщин побочных реакций при применении Климадинона не наблюдалось.

В заключение следует подчеркнуть, что у пациенток с ПНЯ, страдающих бесплодием, с очень низким овариальным резервом единственным шансом на восстановление репродуктивной функции остается ЭКО с донорской яйцеклеткой.

Таким образом, на основе обзора литературы и результатов собственных исследований, можно сделать вывод, что существенную роль в происхождении ПНЯ играют наследственные и ряд других вышеуказанных причинных факторов. При этом доминирующую роль, по-видимому, играют стрессовые ситуации, воздействующие на эндокринную систему.

Анализ результатов клинических исследований позволяет сделать вывод, что Климадинон оказывает нормализующее действие на клеточный метаболизм яичников, способствует нормализации нейрогуморальной функции у пациенток с ПНЯ в 57,2% случаев и может с успехом применяться для восстановления менструальной функции и лечения вегетососудистых расстройств, особенно у лиц с ПНЯ в самом начале возникновения синдрома с задержками менструации в течение 6 мес.

Литература

Дисфункция яичников относится к нарушению нормальной функции яичников до 40 лет. Если происходит дисфункция яичников, они не будут производить нормальное количество эстрогена, и регулярная выработка яйцеклеток будет нарушена. Бесплодие является наиболее частым следствием преждевременной недостаточности яичников.

Это состояние иногда называют преждевременной менопаузой, но эти два понятия не идентичны. Женщины с первичной дисфункцией яичников могут иметь нерегулярные месячные и даже забеременеть. Женщины, которые имеют , больше не имеют менструаций и не могут забеременеть.

Причины первичной дисфункции яичников

Точная причина развития первичной недостаточности яичников не известна. Среди возможных причин остановки выработки яйцеклеток называют химиотерапию или лучевую терапию. Эти виды терапии могут повредить генетический материал клетки. Кроме того, токсины, содержащиеся в сигаретном дыме, химических веществах, а также пестициды и вирусы могут ускорить угасание функции яичников.

Другой потенциальной причиной отказа яичников могут быть хромосомные аномалии. Существуют генетические заболевания, которые связаны с преждевременной недостаточностью яичников. К ним относятся синдром Тернера и синдром ломки X-хромосомы.

Существуют гипотезы, согласно которым предрасположенность к угасанию функции яичников может быть обусловлена генетически, однако только 10-20 % женщин с этим диагнозом имеют соответствующую семейную историю.

Как проявляется дисфункция яичников?

Признаки и симптомы преждевременной дисфункции яичников аналогичны тем, которые наблюдаются у женщин, страдающих от дефицита эстрогенов при менопаузе, и являются типичными. Они могут включать:

• ночная потливость
• сухость влагалища
• раздражительность
• трудности с концентрацией внимания
• низкое половое влечение

Если эти симптомы наблюдаются более месяца, необходимо обратиться к врачу для того, чтобы определить причину отсутствия менструации или нарушений менструального цикла.

Факторы риска

Факторы, которые повышают риск развития преждевременного угасания функции яичников, включают:

1. Возраст: риск отказа яичников резко возрастает между 35-40 годами.
2. Семейная история: наличие в семейной истории случаев преждевременной недостаточности яичников повышает риск развития этого заболевания.

Осложнения нарушения работы яичников

Преждевременное угасание функции яичников связано с некоторыми осложнениями, которые включают:

• бесплодие: невозможность забеременеть является наиболее распространенным осложнением у женщин с преждевременной недостаточностью яичников
• остеопороз: эстроген помогает поддерживать прочность костей. Женщины, которые имеют низкий уровень эстрогена, подвержены повышенному риску развития хрупкости костей
• депрессия и тревога: риск бесплодия и других осложнений из-за общего низкого уровня эстрогена может вызвать у некоторых женщин беспокойство или депрессию

Как обнаружить недостаточность яичников?

Большинство женщин имеют мало признаков преждевременной недостаточности яичников. Для установления точного диагноза, могут использоваться следующие исследования:

1. тест на беременность: проводится, чтобы исключить возможность неожиданной беременности у женщины детородного возраста
2. определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ): гормон, вырабатываемый гипофизом, который стимулирует рост фолликулов в яичниках. Женщины с преждевременной недостаточностью яичников имеют аномально высокий уровень ФСГ в крови
3. определение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ): гормон, который способствуют созреванию фолликулов. У женщин с преждевременной недостаточностью яичников уровень ЛГ ниже, чем ФСГ
4. тестирование для определения уровня эстрадиола: низкий уровень эстрадиола наблюдается у женщин, которые страдают от преждевременной недостаточности яичников
5. анализ на определение кариотипа: у некоторых женщин может быть только одна Х-хромосома вместо двух, а также наблюдаться различные хромосомные дефекты

Лечение дисфункции яичников

При лечении преждевременной дисфункции яичников, как правило, исходят из нехватки эстрогена:

• Терапия эстрогенами необходима, чтобы предотвратить остеопороз, снизить приливы и другие симптомы, связанные с низким уровнем эстрогена. Следовать терапии эстрогенами важно, когда они больше не вырабатываются яичниками естественным образом.
• Использование кальция и витамина D важно для профилактики остеопороза и увеличения плотности кости.

Лечения от бесплодия, вызванного недостаточностью яичников, на данный момент нет. В качестве альтернативы может быть выбрано экстракорпоральное оплодотворение яйцеклеток донорами. Перед обращением к такой процедуре важно обсудить ее с врачом.

«Раннее выключение функции яичников» (определение, введенное с 1967 г.) - симптомокомплекс, формирующийся у женщин 40–45 лет, и «преждевременное выключение (недостаточность) функции яичников (ПНЯ)» , возникающее в возрасте до 40 лет.

В зависимости от времени наступления различают следующие типы менопаузы :
своевременная (45-55 лет, в среднем 49-52 года)
преждевременная (36-40 лет)
ранняя (41-45 лет)
поздняя (старше 55 лет)

Частота данной патологии среди женской популяции репродуктивного возраста составляет приблизительно 1% .

Преждевременное выключение функции яичников (преждевременная недостаточность функции яичников) - описывается как (точная природа неясна) «многофакторный синдром», в развитии которого могут принимать участие генетические, аутоиммунные, инфекционно-токсические, психогенные факторы внешней среды, а также дефекты в структурах и /или действия гонадотропинов.

Анатомия и физиология яичников . Яичник представляет собой структуру в которой различают корковый и мозговой слои. В коре яичника внутриутробно закладываются яйцеклетки, окруженные гранулезными клетками, формируя фолликулы с яйцеклетками. К моменту первой менструации в пубертатном периоде в яичниках обнаруживается 300-400 тыс. этих фолликулов. В течение 25-30 лет репродуктивного периода в яичниках постоянно происходит созревание фолликулов, овуляция и гибель (атрезия) фолликулов посредством апоптоза. Лишь 0,1% от числа фолликулов овулирует и может давать жизнь потомству, а 99,9% атрезируется. К возрасту 40 лет остается в среднем около 10 тыс. фолликулов. Кроме того, в яичниках синтезируются как женские (эстрогены и прогестерон), так и, в меньшей степени, мужские половые гормоны. Эти гормоны участвуют в формировании типично женского телосложения и ежемесячно готовят репродуктивные органы к беременности.

Дефицит половых гормонов в возрасте до 40 лет способствует формированию не только целой гаммы вазомоторных и эмоционально вегетативных проявлений, но также является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии и снижения минеральной плотности костной ткани. В связи с тем что все представленные выше метаболические нарушения сохраняются по крайней мере на протяжении 7–10 лет, предшествующих возрасту физиологической менопаузы, пациенток с преждевременной недостаточностью функции яичников следует выделять в особую группу риска, требующую постоянного диспансерного наблюдения и обязательного назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Чем раньше наступает менопауза, тем более выраженный стресс она вызывает . У женщин, достигших менопаузы одновременно или раньше своих матерей, нередко возникает чувство несправедливости. Исследования показывают, что стресс, обусловленный осознанием своего отличия от сверстниц, - важнейший психологический фактор, превалирующий над всеми остальными психологическими и социальными проблемами, связанными с менопаузой, которые не зависят от семейного положения, образования и количества детей.

Этиология

Рассмотрим факторы, которые могут привести к преждевременной недостаточности функции яичников.

1. Krauss и соавторы обнаружили ген (ПНЯ1), расположенный на участке Xq21.3–q27 или Xq26.l–q27, ответственный зa преждевременное истощение яичников. Powell и соавторы открыли второй ген (ПНЯ 2) родственного происхождения, расположенный проксимальнее к локусу Хq в ql3.3–q21.1. К наиболее редким генетическим причинам семейных случаев ПНЯ относится дефект гена, кодирующего синтез рецептора к ФСГ. У таких женщин выявляются гипоплазия яичников, множество примордиальных фолликулов, остановившихся в развитии на ранней стадии.

2. Преждевременное истощение яичников нередко выявляется в семьях, где имеются редкие наследственные патологии, такие, как галактоземия (лактазная недостаточность), блефарофимоз , причем механизм повреждения яичников при этих генетических расстройствах неизвестен:при галактоземии у девочек развивается первичная или вторичная аменорея; при блефарофимозе только у каждой второй женщины развивается преждевременная недостаточность функции яичников, при этом клиническая картина заболевания часто сходна с синдромом резистентных яичников

3. Яичники могут быть повреждены при хирургическом вмешательстве. Любое вмешательство в области малого таза, такое как удаление кист яичника или гистерэктомия, может повредить яичники за счет нарушения кровоснабжения или активизации воспалительного процесса. Как показывают исследования, оперативные вмешательства на более отдаленных органах, таких как аппендикс, не оказывают повреждающего действия на яичник, хотя сопутствующая инфекция может оказаться причиной трубно-перитонеального бесплодия за счет образования спаек.

4.В результате лучевого и химического воздействия степень повреждения яичников зависит от величины, дозы и продолжительности воздействия, а также от возраста пациентки. Доза порядка 6 Грей обычно приводит к стойкому повреждению яичников.

5. Препараты, используемые в онкологической практике и обладающие антимитотическим и цитотоксическим действием, могут приводить к выраженному угнетению функции яичника у женщин. Гранулезные клетки являются в яичнике главной мишенью для циклофосфана, что приводит к преждевременной недостаточности функции яичников за счет истощения фолликулярного аппарата в связи с активацией процесса апоптоза, который, в свою очередь, приводит к стойкой атрезии примордиальных фолликулов, в норме протекающей в циклическом режиме.

6. Аутоиммунное поражение возможно для всех эндокринных желез в человеческом организме. Существует теория о том, что эндокринные органы имеют эпитопы, сходные с таковыми бактерий и вирусов. Примерами таких аутоиммунных нарушений может служить гипотиреоз, болезнь Аддисона (надпочечниковая недостаточность), сахарный диабет 1 типа. Развитие каждого из этих заболеваний может быть связано с преждевременной менопаузой. Как правило, яичники вовлекаются в аутоиммунный процесс в последнюю очередь. Гипотиреоз развивается гораздо чаще у женщин с преждевременной менопаузой, что наводит на мысль о том, что механизм повреждения яичников такой же, как и щитовидной железы. Яичники могут повреждаться аутоантителами и изолированно, при этом другие органы остаются интактными.

7. У большинства женщин с преждевременной менопаузой механизм ее развития остается неизвестным – нет семейного анамнеза, хромосомных аномалий, признаков аутоиммунной патологии. Предполагается скрытое воздействие повреждающего фактора, возможно в раннем прошлом, не оставляющего следов своего воздействия вплоть до момента менопаузы. Возможно, что яичники повреждаются вирусами или токсинами. По крайней мере вирусы могут рассматриваться как возможная причина развития преждевременной яичниковой недостаточности у женщин с отсутствием других видимых причин.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина :
вторичная аменорея (первым симптомом преждевременной менопаузы обычно является прекращение менструаций), бесплодие
хорошо развиты вторичные половые признаки
уровни ФСГ и ЛГ высокие
уровень эстрадиола низкий
симптомы эстроген-дефицита: приливы жара, потливость, бессонница, раздражительность, снижение памяти, трудоспособности
в течение первых 2-3 лет развивается остеопения, иногда - остеопороз
повышение атерогенных фракций липидов (холестерина, триглицеридов, ЛПНП) и снижение ЛПВП
изредка появляются мочеполовые симптомы: сухость при половых сношениях, зуд, жжение
улучшение наступает при приеме препаратов половых гормонов

Функция яичников регулируется двумя гормонами гипофиза: ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) и ЛГ (лютеинизирующий гормон). В свою очередь, яичники продуцируют гормоны, регулирующие секрецию ФСГ и ЛГ по принципу отрицательной обратной связи: эстрогены, ингибины и прогестерон. При недостаточности функции яичников, для поддержания снижающейся концентрации яичниковых гормонов, происходит резкое повышение секреции гонадотропинов. Яичниковая недостаточность диагностируется по повышенному уровню ФСГ и ЛГ в крови при сниженном уровне эстрогенов. Самый чувствительный гормон – ФСГ, он является самым ранним маркером преждевременной менопаузы. При двукратном превышении (20 Ед/л) уровня ФСГ наступление и благополучный исход беременности маловероятны. Считается, что уровень ФСГ постепенно повышается после 30 лет параллельно со снижением репродуктивных возможностей.

!!! термин «аменорея» используется при отсутствии менструаций более чем 6 месяцев; «олигоменорея» – задержка менструаций от 35 дней до 6 месяцев

Тактика ведения больных с преждевременной недостаточностью яичников :
обследование
изучение анамнеза
определение ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактина, эстрадиола в крови
краниография, при головных болях - компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс, цветные поля зрения
УЗИ гениталий с детальной характеристикой яичников и матки
определение липидов крови
маммография
при длительной аменорее (более 2-3 лет) - денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра

Алгоритм обследования для выявления возможных причин преждевременной менопаузы по D.Singer, M.Hunter (London,2000) :
Кариотип . Хромосомный анализ необходим для женщин с первичной аменореей; у пациенток с преждевременной недостаточностью функции яичников в возрасте от 35 лет обнаруживаются цитогенетические дефекты.
Скрининг на аутоантитела . Антитела к тканям яичников обнаруживаютмся у небольшой части женщин с преждевременной менопаузой, что позволяет предположить недостаточную чувствительность этого исследования. Антитела ревматоидной группы тоже могут быть положительными у женщин с преждевременной менопаузой, но их диагностическая значимость неопределена.
Мониторинг уровня ФСГ . Позволяет определить изменения состояния яичников, что позволяет прогнозировать его обратимость.
Ультразвуковое исследование малого таза . Яичники с фолликулярным аппаратом обнаруживаются у 2/3 женщин с преждевременной менопаузой (Conway et al, 1996). УЗИ не позволяет прогнозировать ремиссию яичниковой недостаточности. Напротив, мы наблюдали ремиссию в тех случаях, когда яичники не идентифицировались с помощью УЗИ.

Лечение

Несмотря на то, что симптомы преждевременной менопаузы крайне неприятны, необходимости срочного начала лечения нет . Вначале нужно получить информированное согласие пациентки, что сильно повышает эффективность лечения. Значительная потеря минеральной плотности костной ткани не происходит в одночасье, некоторое время нужно для полного обследования и постановки точного диагноза. ЗГТ в идеале нужно начинать в течение двух недель после установления диагноза преждевременной менопаузы. Обычно женщины не хотят принимать ЗГТ до тех пор, пока не достигнут возраста естественной, по их мнению, менопаузы - около 50-ти лет.

Необходимо обеспечить женщину достоверной информацией о пользе ЗГТ и причинах, объясняющих необходимость ее применения (профилактика остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, сохранность нормальной секреции влагалища, устранение приливов жара и потливости, бессонницы). Продолжительность терапии нужно обсудить при первом назначении и далее на каждой повторной консультации.

Решение о приеме ЗГТ принимается совместно женщиной и лечащим врачом . Женщинам, решившимся на ЗГТ, необходимо получать достаточную дозу эстрогенов для профилактики развития остеопороза и исключения приливов жара и потливости. Женщинам с интактной маткой нужно добавлять прогестерон в течение 10-12-ти суток в течение 28-дневного цикла (Beresford et al., 1997).

Для большинства женщин минимально достаточная доза ЗГТ для профилактики остеопороза - оральный прием 1-2 мг эстрадиола в сутки, 0,625 мг конъюгированных эстрогенов в сутки или 50 мкг эстрадиола в составе пластыря. Молодым женщинам может потребоваться более высокая доза.

После двустороннего удаления придатков можно ввести имплант, содержащий 50 мг эстрадиола и 50-100 мг тестостерона. Тестостерон очень эффективен в лечении снижения либидо, которое происходит после исключения из кровотока яичниковых андрогенов. Одним из недостатков импланта является резкое наступление симптомов отмены после его удаления и проблема тахифилаксии.

Для постепенного изменения уровня эстрогенов при удалении импланта используют эстрадиол-содержащий пластырь. Также можно использовать вагинальный крем, содержащий эстрадиол, и гель. Таким образом, дозу можно снижать постепенно в течение нескольких лет. Трансдермальные формы содержат тот же 17-бета-эстрадиол, что и импланты, его усвояемость лучше, чем при оральном приеме.

Побочные эффекты обычны и представлены нагрубанием молочных желез, болезненностью сосков, повышением массы тела у некоторых женщин и развитием предменструальных симптомов, таких как сонливость, головная боль, депрессия во время прогестероновой фазы ЗГТ. При терапии чистыми эстрогенами может снижаться либидо, для предотвращения этого действия при необходимости делают инъекции депо-препаратов тестостерона каждые несколько недель.

У женщин с эндометриозом в анамнезе он может снова активироваться на фоне ЗГТ. Длительная гормонотерапия может быть показана для предотвращения кровотечений из сохранившихся эндометриоидных очагов.

Взаимодействие между эстрогенами и другими лекарственными препаратами представляет собой серьезную проблему и может быть одной из причин прекращения использования ЗГТ. В этом случае необходима профилактика остеопороза бифосфонатами, препаратами кальция и витамина Д3. У женщин с бронхиальной астмой, принимающих кортикостероиды, на фоне преждевременной менопаузы состояние может ухудшиться. Им нужно повышение дозы кортикоидов. Эстрогены влияют на печень, повышая продукцию сексстероидсвязывающего глобулина, а также тироксин-связывающего и кортизол-связывающего глобулина. Это снижает уровень свободного кортизола, что делает необходимым повышение дозы кортикостероидов.

Продолжительность лечения

Наблюдения в пользу повышения риска развития рака молочной железы ограничивают безопасное время непрерывного приема ЗГТ до 5-ти лет (Beral, 1997). Однако следует также иметь в виду, что выключение функции яичников у молодых женщин снижает общий риск развития рака молочной железы, а также тот факт, что у женщин с уже имеющимся раком молочной железы ЗГТ не укорачивает продолжительность жизни.

Главная проблема при длительном приеме ЗГТ - комплаентность (приемлемость). Основной принцип ЗГТ в любом возрасте - не менее 5-ти лет непрерывного приема для профилактики остеопороза и сердечно-сосудистой патологии . Опасность заключается в том, что женщины, согласившиеся на длительный прием ЗГТ, могут прекратить лечение, не информируя своего доктора. Исследования показывают, что больше всего отказов от приема ЗГТ происходит в течение первого года приема. Основные причины - увеличение массы тела, беспокойство относительно рака молочной железы, нерегулярные кровянистые выделения. Многие из этих побочных явлений могут быть устранены тщательным предварительным обследованием и постановкой правильного диагноза, а также регулярным мониторингом реакций на ЗГТ и коррекцией диагноза и лечения.

Прекращение терапии

Некоторые исследователи считают, что лечение женщин с преждевременной менопаузой должно быть пожизненным. Однако большинство женщин предпочитают периодически получать новую информацию о достоинствах и недостатках ЗГТ и консультироваться о необходимости дальнейшего приема ими ЗГТ, особенно с учетом раннего возраста наступления менопаузы и опасения развития рака молочной железы.

Оценка соотношения возможного риска и преимуществ в каждом конкретном случае совершенно необходима. Иногда есть возможность не отменять полностью ЗГТ, а назначить дополнительную коррекцию побочных эффектов (например, назначение антикоагулянтов при тромбоэмболических осложнениях без отмены ЗГТ). Прекращение приема эстрогенов всегда приводит к возникновению приливов, даже если их не было до начала приема. На некоторых женщин этот эффект отмены действует угнетающе, они начинают думать, что у них развилась зависимость от гормонов, и они не могут без них обходиться. Постепенное снижение дозы эстрогенов может сгладить резкость проявления синдрома отмены.