Болезнь штаргардта (stargardts disease). Болезнь Штаргардта — причины, вызывающие патологию, диагностические мероприятия, методы лечения Штаргардта статистика падений зрения

С Михаилом разговаривать приятно: он умный и начитанный, имеет множество увлечений, а о главном - автогонках - может рассказывать часами. Интеллигентное лицо - очки его украшают. Спокойный, уверенный в себе молодой человек 18 лет от роду. И тем страннее слушать то, что он говорит.

Дистрофия Штаргардта: дорога к слепоте

«Зрение у меня всегда было не очень. Я с детства наблюдался у офтальмолога. Относился к этому спокойно, очки мне не мешали. А в 16 лет начал замечать, что в темноте вижу всё хуже и хуже. К тому же стали выпадать некоторые участки зрения, буквально: здесь вижу, здесь не вижу. Честно говоря, испугался.

Точку поставил визит в военкомат. Медицинская комиссия вынесла вердикт: «абиотрофия сетчатки».

Дома с родителями мы перевернул весь Интернет, через знакомых получили консультации нескольких профессоров-офтальмологов, нашли выходы на клиники в Изаиле, Германии, США… Везде, где мы думали, медицина может всё, нам сказали, что надежды на благополучный исход лечения нет.

Вариантов, кроме слепоты, у меня не было.»

«Абиотрофия Штаргардта - это довольно распространённое генетическое заболевание. По статистике она встречается у одного из 20 000 человек. Таким образом, только в России около 7 000 больных, которые по его причине теряют или уже потеряли зрение.

Желтопятнистое глазное дно , другое название этого синдрома, проявляется обычно как раз в подростковом и раннем юношеском возрасте - с 12 до 16 лет. Потеря зрения обычно идет очень резко - в случае Михаила процесс занял всего полгода.

В «УникаМед» Михаил попал в 18 лет, то есть через полтора года после постановки ему диагноза. К этому моменту он практически ничего не видел в темноте, наблюдались скотомы - выпадение участков зрения.

Без коррекции правый глаз видел 20%, левый — 15%. После коррекции оптикой правый глаз — 65%, левый — 55%.

Динамика развития процесса позволяла предположить полную потерю зрения уже к 20 годам».

Дегенерация Штаргардта - не приговор

«Мы продолжали искать, и на сайте «УникаМед» прочитали, что синдром Штаргардта они лечат! Поверить было сложно, но мы поехали в Москву.

Уже после первого сеанса регенеративной терапии я стал лучше видеть в темноте, зрение улучшилось. Ощущения такие, будто кто-то наконец помыл грязное лобовое стекло, закрывавшее обзор. Фантастика!

Всего я пока прошел три сеанса - сейчас у меня перерыв. Через 6 месяцев нужно будет пройти еще одну процедуру. Кстати, к автоспорту, в том числе к ночным заездам я уже вернулся!»

«Никаких чудес и никакой фантастики в случае Михаила, конечно же, нет.

Если совсем коротко, то в основе регенеративной терапии - уникальный клеточный аутологичный трансплантат, который стимулирует обновление сетчатки (приставка «ауто» обозначает трансплантат, клетки для которого берутся у самого человека и ему же пересаживаются).

Применение метода показывает положительный эффект практически у всех пациентов. Расширяется поле зрения, улучшается его острота. И если заболевание не является генетическим или сильно запущенным, мы всегда наблюдаем значительное улучшение остроты и качества зрения.

Сложные заболевания, как у Михаила, перестают прогрессировать. Состояние сетчатки и ее питание улучшается - соответственно, значительно улучшается и зрительная функция.

В случае Михаила через три месяца после первого сеанса регенеративной терапии скотомы исчезли, показатели зрения изменились таким образом:

Без оптики: правый глаз — 30%, левый — 25%

С подобранной оптикой: правый глаз — 85%, левый — 75%.

Сейчас, после трех сеансов лечения, Михаил пока не нуждается в дальнейшей терапии, но через 6-8 месяцев он должен снова приехать на осмотр: каким бы волшебным ни казался метод, перепрограммировать гены никто пока не научился, и для поддержания результата лечение нужно периодически повторять.»

Марина Юрьевна, главный врач клиники «УникаМед»

Случай Михаила далеко не единичен: к нам в «УникаМед» обращаются люди, от которых отказались другие клиники. И даже на стадии невидения многие из них благодаря регенеративной терапии восстанавливают зрение.

Как проходит процедура

Для выполнения регенеративной терапии не требуется пребывания в стационаре. Пересадка клеточного материала выполняется амбулаторно в течение одного дня: пациент проводит в клинике 10-12 часов.

Но то, что со стороны кажется чудом, на самом деле - результат кропотливой работы.

Изготовление трансплантанта начинается с забора костного мозга. Потом его специальным образом подготавливают. Процедура подготовки клеток очень сложная. Она требует специального оборудования, одновременного участия в процессе нескольких классных специалистов по клеточной биологии и точного последовательного выполнения ряда операций.

Полученный материал по особой технологии вводится пациенту в зависимости от его заболевания и состояния органов зрения.

Вечером, после осмотра офтальмологом, вас выписывают домой до следующей процедуры. Интервал между процедурами определяется индивидуально, но их эффект имеет накопительный характер. И если между первой, второй и третьей процедурой требуется, допустим, три месяца, то между третьей и четвертой может пройти уже полгода. И так далее.

Между процедурами лечение болезни Штаргардта требует регулярного динамического наблюдения офтальмолога, чтобы вовремя «перехватить» возможные потери зрения.

Разумеется, получить эффект легче при лечении заболевания на самой ранней стадии, не дожидаясь потери зрения, полной или частичной. Если замечаете, что зрение становится хуже (особенно в темноте или в сумерках), если сузилось поле зрения, если цвета стали казаться вам менее яркими - найдите время показаться офтальмологу.

Неизлечимых заболеваний становится все меньше - и в клинике «УникаМед» у нас для этого есть все возможности. Регенеративная терапия показывает положительные результаты не только у пациентов с заболеванием Штаргардта, но и в лечении атрофии зрительного нерва, макулодистрофии разной природы, других форм .

Болезнь Штаргардта, являющаяся классическим примером центральной пигментной дегенерации, была описана К. Stargardt (1909, 1913) еще в начале XX в. как наследственное заболевание макулярной области, проявляющееся в детском и молодом возрасте (7-20 лет). Изменения на глазном дне, хотя и полиморфны, характеризуются появлением в обоих глазах пигментированных круглых точек, участков депигментации и атрофии ретинального пигментного эпителия (РПЭ), в ряде случаев типа "бычий глаз", сочетающихся часто с беловато-желтоватыми пятнами в парамакулярной зоне. Подобная клиническая картина прогрессирующей дегенерации макулярной области сетчатки у детей была описана еще в XIX в..

Изменения в виде желтовато-беловатых точек и полос с изменениями в макулярной области или без них A. Franceschetti обозначил термином "fundus flavimaculatus". В литературе термины "болезнь Штаргардта" и "фундус флавимакулятус" нередко объединяют (Stargardt disease/fundus flavimaculatus), подчеркивая тем самым предполагаемое единство происхождения и/или переход из одной формы заболевания (болезнь Штаргардта) в другую (фундусс флавимакулятус) по мере ее развития.

Если снижение зрения, обусловленное типичными дистрофическими изменениями желтого пятна, начинается в первые две декады жизни, то предпочтительнее употреблять термин "болезнь Штаргардта". Если же изменения появляются в центральных и периферических отделах сетчатки в более позднем возрасте и заболевание острее прогрессирует, то рекомендуется использовать термин "фундус флавимакулатус".

Установлено, что это гетерогенная группа заболеваний с наследственной передачей.

Симптомы (в порядке появления):

В фовеа - без изменений или с перераспределением пигмента
Овальные очаги типа "следа улитки" или бронзовый рефлекс, который может быть окружен бело-желтыми пятнами.
"Географическая" атрофия, может иметь вид "бычьего глаза".

Классификация

Наряду с классическим выделением двух типов болезни Штадгардта, включающих дистрофию макулярной области с и без фундус флавимакулатус, редложено несколько других классификаций, основанных на вариациях клинической картины глазного дна.

Так, K.G. Noble и R.E. Саrr (1971) выделили четыре типа заболеваний:

I тип - макулярная дегенерация без пятен (крапчатости). Острота зрения снижается рано.
II - с парафовеальной крапчатостью,
III - макулярная дегенерация с диффузной крапчатостью,
IV тип - диффузная крапчатость без макулярной дегенерации. Острота зрения остается достаточно высокой, поскольку поражение сетчатки не затрагивает фовеальную область.

Генетические исследования

Дистрофия Штаргардта наиболее часто наследуется по аутосомно-рецессивному типу, однако описано много семейств, в которых передача болезни осуществляется аутосомно-доминантным путем. Существует мнение, что доминантный тип наследования свойствен главным образом III и IV типам болезни Штаргардта.

Позиционным клонированием определен локус вызывающего болезнь гена для болезни Штаргардта, экспрессирующегося в фоторецепторах, который был назван ABCR. Показано, что ABCR идентичен по своей последовательности гену человека RmP.

Белок RmP является интегральным мембранным гликопротеином с молекулярным весом 210 кДа, который локализуется по краю дисков наружных сегментов зрительных клеток. Показано, что RmP относится к суперсемейству ABC-переносчиков АТФ-связывающих кассет, которые стимулируют гидролиз АТФ и влияют на АТФ-зависимое перемещение специфических субстратов через клеточные мембраны.

Выявлено, что гены для нескольких членов суперсемейства АВС-переносчиков вовлечены в развитие ряда наследственных заболеваний сетчатки человека. Так, при аутосомно-доминантном типе наследования болезни Штаргардта показана локализация мутированных генов на хромосомах 13q и 6ql4, а также картирован ген для новой доминантной формы Штаргардт-подобного заболевания сетчатки (возможно, относящегося к типу IV) на хромосоме 4р между маркерами D4S1582 и D4S2397.

Человеческий ген RmP картирован между маркерами D1S424 и D1S236 на хромосоме lp (Ip21-pl3). Там же локализованы гены наиболее распространенной аутосомно-рецессивной формы дистрофии Штаргардта и фундус флавимакулятус, а место гена аутосомно-рецессивной формы пигментного ретинита RP19 определено между маркерами D1S435-D1S236 на хромосоме lp. В исследовании S.M. Azarian и соавт. (1998) установлена полная тонкая интрон-экзонная структура гена ABCR.

С помощью иммунофлюоресцентной микроскопии и вестерн-блоттинг-анализа показано, что ABCR присутствует в фовеальных и перифовеальных колбочках, в связи с чем полагают, что потеря центрального зрения при дистрофии Штаргардта может быть прямым следствием фовеальной колбочковой дегенерации, вызванной мутациями гена ABCR.

Выявлено также, что мутации ABCR имеются в субпопуляции пациентов с неэкссудативной формой макулярной дегенерации, связанной с возрастом (АМД) и колбочко-палочковой дистрофией, что позволяет предполагать наличие генетически обусловленного риска развития АМД у родственников больных с болезнью Штаргардта. Однако это утверждение поддерживают не все исследователи, хотя не подвергается сомнению тот факт, что фенотипические и генотипические проявления болезни Штаргардта и АМД связаны с мутациями гена ABCR.

J.M. Rozet и соавт. (1999), обследуя семейство, имеющее среди своих членов больных и с пигментным ретинитом, и с болезнью Штаргардта, показали, что гетерозиготность гена ABCR приводит к развитию дистрофии Штаргардта, а гомозиготность - к развитию пигментного ретинита.

Таким образом, результаты генетических исследований последних лет свидетельствуют о том, что, несмотря на явные различия в клинической картине пигментного ретинита, болезни Штаргардта, фундус флавимакулятус и АМД, они являются аллельными нарушениями локуса ABCR.

Широкий диапазон фенотипических проявлений дистрофии Штаргардта и возраста выявления клинических признаков (от первой до седьмой декады жизни), наблюдаемых даже в одной семье, делает трудным дифференциальный диагноз и прогноз изменений остроты зрения. Данные ангиографии, анамнез заболевания, сниженные зрительные функции, измененные колбочковые компоненты в ЭРГ, специфика изменений локальной и мультифокальной ЭРГ помогают в постановке диагноза.

Таким образом, в последние годы все большее значение для диагностики придают результатам генетических исследований. Так, G.A. Fishman и соавт. (1999), обследовав большую группу больных с дистрофией Штаргардта и фундус флавимакулятус, имеющих мутации гена ABCR, показали, что вариабельность фенотипических проявлений определенным образом зависит от вариации специфической последовательности аминокислот. По результатам флюоресцентной ангиографии, офтальмоскопии, электроретинографических и периметрических исследований ими было выделено три фенотипа заболевания

Для одного из этих фенотипов характерно наряду с атрофическими повреждениями макулы появление перифовеально желтовато-белых пятен отсутствие темной сосудистой оболочки и нормальная амплитуда волн ЭРГ. При этом фенотипе установлено изменение последовательности в экзоне 42 гена ABCR, заключающееся в замещении глицина глутамином (Gly]961Glu).
Другой фенотип отличался темной сосудистой оболочкой и более диффузно разбросанными по глазному дну желтовато-белыми пятнами но замены Glyl961Glu не выявлено.
При фенотипе с выраженными атрофическими изменениями РПЭ и редуцированными палочковой и колбочковой ЭРГ мутация ABCR найдена только у одного больного из 7.

В связи с тем что мутации ABCR сопровождаются различными фенотипическими проявлениями, полагают, что успехи в идентификации корреляций между специфическими мтациями гена и клиническими фенотипами облегчат консультирование больных и по поводу прогноза остроты зрения.

Все эти исследования направлены не только на раскрытие тонких механизмов генетических заболеваний сетчатки, но и на поиск возможной их терапии.

Клиническая картина

Поле зрения

При фундус флавимакулятус поле зрения может быть не изменено, особенно в первые две декады жизни, у всех больных с болезнью Штаргардта выявляют относительные или абсолютные центральные скотомы разной величины в зависимости от распространения процесса в макулярной области.

Цветовое зрение

У большинства пациентов с болезнью Штаргардта I типа отмечается дейтеранопия; при II типе болезни Штаргардта нарушения цветового зрения более выраженные и не поддаются классификации. Вид цветоаномалии, по-видимому, зависит от того, какой тип колбочек преимущественно вовлечен в патологический процесс, поэтому при фундус флавимакулятус цветовое зрение может быть не изменено либо отмечается красно-зеленая дихромазия.

Темновая адаптация

По данным О. Gelisken, J.J. De Jaey (1985), из 43 пациентов с болезнью Штаргардта и фундус флавимакулятус у 4 был повышен конечный порог световой чувствительности, у 10 отсутствовал колбочковый отрезок кривой темновой адаптации.

Пространственная контрастная чувствительность

При дистрофии Штаргардта изменена во всем диапазоне частот со значительным снижением в области средних пространственных частот и полным ее отсутствием в области высоких пространственных частот - паттерн колбочковой дистрофии.

Контрастная чувствительность , on- и off-активность колбочковой системы, оцениваемые по времени сенсомоторной реакции при предъявлении стимула темнее и светлее фона, отсутствуют в центральной области сетчатки с некоторой сохранностью off-чувствительности в зоне 10° от центра.

Электроретинография и электроокулография

Из электрофизиологических методов электроретинография и электроокулография при диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний макулярной области сетчатки являются наиболее информативными.
По данным литературы, в начальных стадиях дистрофии Штаргардта и фундус флавимакулятус общая, или ганцфельд, ЭРГ нормальна. Однако применение различных методических приемов электроретинографии позволяет оценить топику функциональных нарушений в сетчатке на уровне ее различных слоев и отделов.

Так, при регистрации локальной ЭРГ (ЛЭРГ) с помощью светодиода, вмонтированного в линзу-присоску, биопотенциалы макулярной области субнормальны уже в начальной стадии дистрофии Штаргардта в отличие от нормальных амплитуд ганцфельд-ЭРГ. По мере прогрессирования процесса ЛЭРГ снижается вплоть до полного исчезновения. Другие авторы отмечают также удлинение пиковой латентности и снижение амплитуд локальных фовеальных, ответов; у 64 % больных с фундус флавимакулятус при остроте зрения 20/20 - 20/30.

Применение зональной электроретинографии позволило выявить угнетение реакции наружного слоя сетчатки (фоторецепторов) не только в макулярной зоне, но и в парамакулярном и периферическом отделах в ранних стадиях болезни Штаргардта при сохранности проксимальных слоев сетчатки.

Снижение амплитуд а- и 1 а волн ЭРГ в разных зонах сетчатки (центр, парацентр, периферия) свидетельствует о генерализованном поражении всего фоторецепторного слоя обеих систем (колбочковой и палочковой) уже в первой стадии заболевания. Развитие процесса сопровождается распространением патологических изменений в глубь сетчатки, что выражается в увеличении частоты выявления и степени выраженности изменений всех компонентов ЭРГ.

Однако уже в начальных (I-II) стадиях болезни Штаргардта выявляют большую степень угнетения колбочковых компонентов ЭРГ по сравнению с палочковыми.

По данным P. A. Blacharski (1988), после длительной темновой адаптации (45 мин) у больных с фундус флавимакулатус отмечают большую (на 29 %) степень снижения фотопических компонентов ЭРГ, чем у здоровых лиц. Ответы же скотопической ЭРГ снижаются незначительно, всего на 6-10 %. Согласно сведениям J. B. M. Moloney и соавт. (1983 г.), угентение колбочковой ЭРГ выявляют у 100 % обследованных и снижение палочковой ЭРГ - у 50%.

R. Itabashi и соавт. (1993) представили результаты обследования большой группы больных с болезнью Штаргардта, сравнив степень угнетения различных компонентов ЭРГ.

Согласно классификации, предложенной K.G. Noble и R.E. Сагг (1971), были выделены несколько групп больных по стадиям заболевания: 1-4. Средние амплитуды всех компонентов ЭРГ оказались ниже нормальных значений при более выраженных изменениях колбочковой системы сетчатки. Фотопическая b-волна составляла 57,4 % от нормы, скотопическая b-волна - 77,9 %, ответы на "белый" мелькающий стимул 32 Гц - 78,9 %, а-волна - 87,7 %, b-волна - 95,8 % от нормы. Наибольшее снижение всех компонентов ЭРГ отмечено у больных группы 3.

Временные параметры также были изменены; удлинение пикового времени наиболее значительно для а-волны, особенно у больных группы 3. Для этой стадии характерно также наиболее частое выявление субнормального свето-темнового коэффициента ЭОГ (73,5 %). По мнению авторов, прогноз у больных в группе 3 наиболее неблагоприятен.

Наблюдение за больными на протяжении 7-14 лет позволило проследить динамику электрофизиологических показателей в сопоставлении с клиникой процесса. Более выраженные офтальмоскопические изменения сопровождались снижением как электроретинографических, так и электроокулографических показателей. Эти результаты согласуются с мнением других исследователей, которые на основании электроретинографических и гистологических данных предполагают первоначальное поражение в РПЭ при фундус флавимакулятус и дальнейшее поражение фоторецепторов сетчатки при дистрофии Штаргардта.

В литературе имеются определенные расхождения в результатах электроокулографии. Чаще всего отмечают нормальную или несколько сниженную ЭОГ у большинства больных с фундус флавимакулятус и дистрофией Штаргардта. Однако ряд исследователей отмечают высокий процент субнормальной ЭОГ по величине коэффициента Ардена: у 75-80 % больных ФФ. Следует учитывать, что в большинстве публикаций приведены результаты обследования немногочисленных групп пациентов: от 3 до 29.

G.A. Fishman (1976, 1979) провел корреляцию между стадиями фундус флавимакулятус и результатами ЭОГ. Он показал, что при заболевании I-II стадий у всех обследованных ЭОГ не изменена (28/28), тогда как при III-IV стадиях у 90 % больных она субнормальна. По мнению G.A. Fishman и соавт (1976 1977 1979), лишь в случае поражения патологическим процессом значительной площади сетчатки ЭОГ будет аномальной. Другие исследователи также отмечают отсутствие изменений ЭОГ у подавляющего большинства больных с фундус флавимакулятус. Не исключено что на результаты исследований оказывают влияние различия в методических приемах, несмотря на попытки их стандартизации.

Таким образом, электрофизиологические исследования скорее позволяют выявить наличие и степень выраженности изменений колбочковой и палочковой систем сетчатки, а также оценить состояние РПЭ, чем помогают при дифференциальной диагностике болезни Штаргардта и фундус флавимакулятус.

Дифференциальный диагноз

Клиническая картина при некоторых наследственных заболеваниях может быть схожа с таковой при болезни Штаргардта. К таким заболеваниям относится доминантная прогрессирующая фовеальная дистрофия, колбочко-палочковая и палочко-колбочковая (retinitis pigmentosa) дистрофии, ювенильный ретиношизис. Атрофическая макулярная дегенерация описана при различных спиноцеребральных и церебральных спастических нарушениях, в том числе при олигопонтоцеребральной атрофии. Подобные морфологические находки описаны и при ненаследственных заболеваниях, например при хлорохиновой ретинопатии или глазных проявлениях тяжелого токсикоза беременных.

На основании различий картины глазного дна, возраста, начала заболевания, данных функциональных методов исследования S. Merin (1993) выделил два основных типа болезни Штаргардта.

Болезнь Штаргардта I типа

Этот тип наиболее соответствует первоначально описанной болезни Штаргардта. Это ювенильная наследственная макулодистрофия, клинические проявления которой наблюдаются у детей уже в возрасте 6-12 лет. С одинаковой частотой заболевают мальчики и девочки, наследственная передача осуществляется по аутосомно-рецессивному типу.

Заболевание проявляется билатерально и симметрично. В развитых стадиях фовеальный рефлекс отсутствует. Изменения на уровне пигментного эпителия сетчатки (РПЭ) проявляются в виде скопления в центре коричневатого пигмента, окруженного участками гипер- и депигментации. Клиническая картина напоминает "бычий глаз".

При флюоресцентной ангиографии подтверждают типичный феномен "бычьего глаза". Темный, не пропускающий флюоресцеина центр окружен широким кольцом гипофлюоресцирующих точек, за которым обычно следует другое кольцо гиперпигментации. Такая картина объясняется увеличением количества пигмента в центральной зоне глазного дна, атрофией прилежащих клеток РПЭ и комбинацией атрофии и гипертрофии пигментного эпителия. Отсутствие флюоресцеина в макулярной области называют "молчащей хороидеей" или темной хороидеей и объясняют накоплением кислых мукополисахаридов в РПЭ. По мнению D.A. Klein и А.Е. Krill (1967), феномен "бычьего глаза" выявляют почти у всех больных с болезнью Штаргардта I типа.

По мере прогрессирования заболевания острота зрения снижается, в результате чего развивается слабовидение. Если на ранних этапах болезни ЭРГ и ЭОГ сохраняются нормальными в развитых стадиях снижаются ответы колбочковой системы по данным ЭРГ и становятся умеренно субнормальными показатели ЭОГ. В связи с поражением преимущественно колбочковой системы у больных нарушается и цветовое зрение, чаще по типу дейтеранопии.

При гистологическом исследовании двух глаз больного с типичной болезнью Штаргардта I типа, погибшего в результате автокатастрофы, R.C. Eagl и соавт. (1980) обнаружили значительную вариабельность размеров клеток РПЭ - от 14 до 83 мкм. Крупные клетки РПЭ образовывали гранулярную субстанцию, которая по ультраструктуре, аутофлюоресцентным и гистохимическим свойствам соответствовала патологическому (анормальному) липофусцину. Количество меланина было уменьшено, и меланиновые гранулы были смещены в сторону внутренней части клетки

В более поздних стадиях болезни Штаргардта выявлено исчезновение большей части фоторецепторов и клеток РПЭ из макулярной области сетчатки. При этом часть клеток РПЭ находилась в стадии дегенерации с накоплением липофусцина, по краям участков атрофии наблюдалась гиперплазия клеток РПЭ.

F. Schutt и соавт. (2000) показали, что при заболеваниях сетчатки, связанных с интенсивным накоплением липофусцина, в том числе при болезни Штаргардта, АМД и старении сетчатки, определенную роль в нарушение функции РПЭ вносит ретиноидный флюоресцентный компонент липофусцина А2-Е (N-ретинилиден-N-ретинил-этанол-амин). Он ослабляет деградативную функцию лизосом и увеличивает интрализосомальную рН клеток РПЭ, приводя к потере их мембранной целостности. Кроме лизосомотропических свойств показаны фотореактивные свойства А2-Е, его фототоксичность.

Болезнь Штаргардта II типа

В отличие от I типа, помимо типичных изменений в макулярной области сетчатки, на глазном дне имеются множественные и распространенные пятна ФФ, которые могут достигать экватора. Заболевание начинается несколько позже, хотя это может быть связано с тем, что снижение остроты зрения при II типе болезни Штаргардта происходит медленнее и вследствие этого пациенты позже обращаются к окулисту. В связи с тем, что при болезни Штаргардта II типа отмечается больше изменений, выходящих за границы макулярной области, электрофизиологические данные отличаются от таковых при I типе.

Так, в ЭРГ значительно снижены ответы палочковой системы. Показатели ЭОГ также изменены в большей степени. Наличие в высоком проценте случаев за пределами макулярной области (желтого пятна) желтоватых пятен затрудняет четкое разделение болезни Штаргардта и ФФ.

Фундус флавимакулятус

Как правило, фундус флавимакулятус, или желтопятнистое глазное дно, сочетается с болезнью Штаргардта и как изолированная форма заболевания сетчатки встречается не часто. В типичных ("чистых") случаях у больных практически отсутствуют симптомы заболевания. Острота зрения, цветовое зрение, поле зрения находятся в пределах нормы. Темновая адаптация может быть нормальной или незначительно сниженной. На глазном дне макула и периферия сетчатки без изменений, лишь между фовеа и экватором видны множественные сероватые или желтоватые пятна различной формы: округлые, овальные, удлиненные, в форме запятой или рыбьего хвоста, которые могут сливаться или располагаться отдельно друг от друга, быть мелкими - 200-300 мкм или в 3-5 раз больше. При динамическом наблюдении цвет, форма, размеры этих пятен могут изменяться. Пятна, первоначально желтоватые и четко очерченные, через несколько лет могут стать серыми с нечеткими границами или исчезнуть.

Параллельно этому картина, выявляемая при флюоресцентной ангиографии, становится иной: участки с гиперфлюоресценцией становятся гипофлюоресцирующими. На последующих этапах развития заболевания атрофия РПЭ проявляется как исчезновение отдельных пятен и их замена на нерегулярные участки гипофлюоресценции.
Подобные изменения пятен при фундус флавимакулятус (ФФ) характерны для обоих типов болезни Штаргардта, однако при "чистой форме" ФФ они менее выражены.

Начало заболевания, а скорее всего время его выявления, не зависит от возраста. Предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования ФФ, однако в ряде случаев не удается установить наследственную природу данной патологии.

Болезнь Штаргардта 1 типа (Stargardt disease, STGD) и абиотрофия сетчатки типа Франческетти (фундус флавимакулятус (FFM) или желтопятнистое глазное дно) относятся к наследственным абиотрофиям сетчатки - гетерогенной группе наследственных заболеваний сетчатки глаза, обусловленных дегенеративными изменениями фоторецепторных клеток пигментного эпителия и приводящих к значительному снижению остроты зрения. Болезнь Штаргардта является одной из наиболее частых наследственных дистрофий макулярной области сетчатки.
STGD, являющаяся классическим примером центральной пигментной дегенерации сетчатки, проявляется в детском и молодом возрасте (7-20 лет). Заболевание дебютирует снижением остроты центрального зрения, как правило, в возрасте 7-9 лет, затем медленно прогрессирует с присоединением грубых нарушений цветоощущения на все цвета. Изменения на глазном дне, хотя и полиморфны, характеризуются появлением в обоих глазах пигментированных круглых точек, участков депигментации и атрофии пигментного эпителия сетчатки, сочетающихся часто с беловато- желтоватыми пятнами в парамакулярной зоне. Изменения в виде желтовато-беловатых точек и полос с изменениями в макулярной области или без них A. Franceschetti обозначил термином «fundus flavimaculatus» (абиотрофия сетчатки типа Франческетти). В литературе термины «болезнь Штаргардта» и «фундус флавимакулятус» нередко объединяют, подчеркивая тем самым предполагаемое единство происхождения. Клиническими проявлениями STGD также являются снижение остроты зрения, потеря цветового зрения, фотофобия, парацентральная скотома и слабая адаптация к темноте. Гистологически заболевание характеризуется избыточным накоплением липофусцин-подобного вещества в пигментном эпителии сетчатки, главным образом в тех его участках, которые имеют в своем составе колбочковые фоторецепторы.
STGD и FFM наследуются по аутосомно-рецессивному типу, когда ребенок получает по гену с мутацией от обоих родителей. Частота заболевания составляет 1 случай на 10.000 новорожденных.
Одной из генетических причин, приводящей к наследственным абиотрофиям сетчатки, является повреждение гена ABCA4 (АВСR) .
ABCR является специфическим белком нейросенсорных клеток сетчатки, необходимым для их нормального функционирования и зрения. Ген ABCR располагается в хромосомном регионе 1р22.1-р21, состоит из 50 экзонов, кодирует 2273 аминокислоты и имеет протяженность ~ 150 т.н.п.
На сегодняшний день известно более 400 разных мутаций в гене ABCA4, приводящих к наследственным абиотрофиям сетчатки.

Мутации в гене CNGB3 могут приводить к развитию болезни Штаргардта 1 типа. Ген CNGB3 находится на длинном плече хромосомы 8 (8q21.3) и состоит из 18 экзонов. Этот ген кодирует бета-3-субъединицу G-белка. G-белки экспрессируются во всех клетках организма и играют главную роль в передаче сигналов от множества рецепторов с поверхности клетки. Описано около 40 мутаций. Мутации в гене CNGB3 также приводят к развитию ахроматопсии тип 3.

Болезнь Штаргардта 3 типа (Stargardt disease 3 , STGD3 ) (OMIM 600110) имеет клинические проявления, сходные с болезнью Штаргардта 1 типа, но наследуется по аутосомно-доминантному типу, когда для проявления заболевания достаточно одной мутации. Болезнь Штаргардта 3 типа вызывается мутациями в гене ELOVL4 , который находится на длинном плече хромосомы 6 (6q14). Он кодирует белок ELOVL4 (elongation of very long chain fatty acids-like 4), участвующий в синтезе насыщенных и ненасыщенных жирных кислот с очень длинной цепью. Ген ELOVL4 состоит из 6 экзонов. Описано 4 мутации, причем все они локализованы в экзоне 6 гена ELOVL4. В Центре Молекулярной Генетики проводится поиск мутаций в "горячих точках" (экзоне 6) гена ELOVL4 методом прямого автоматического секвенирования.

Болезнь Штаргардта - опасное заболевание, которое встречается в медицинской практике довольно редко. Оно может приводить к полной потере зрения и не всегда поддается лечению. В народе патологию называют бычьим глазом. Она провоцирует разрушение центральной оболочки сетчатки - желтого пятна, в котором локализуются светочувствительные клетки.

Болезнь Штаргардта развивается в детском возрасте. Обычно ее диагностируют у детей 8-11 лет, у подростков - реже.

Почему возникает пигментная дистрофия сетчатки - причина болезни Штаргардта

К дегенерации сетчатки глаза при болезни Штаргардта не приводят какие-либо внешние факторы. Это генетически обусловленное заболевание, абсолютно не зависящее от пола. При этом детям больных людей дистрофия Штаргардта передается не всегда.

Виды болезни Штаргардта

В зависимости от локализации и распространенности зоны пигментной дегенерации сетчатки болезнь Штаргардта классифицируют на три формы:

Центральную. В ходе офтальмологического обследования выясняется, что повреждены клетки, находящиеся в самом центре желтого пятна глаза. У пациента «выпадает» центральное зрение. При рассматривании предметов он видит темное больше пятно в их середине.
Перицентральную. Заболевание поражает клетки, которые находятся сбоку от центрального пятна - сверху, снизу, справа или слева от точки фиксации взгляда. Субъективно это проявляется следующим образом: рассматривая какое-то изображение, человек замечает, что одна из его сторон выпадает из поля его зрения, выглядит, как черный месяц. С годами зона поражения принимает вид черного круга.
Смешанную. Пигментная абиотрофия сетчатки начинается с середины центрального зрительного пятна и быстро смещается в одну из сторон. В результате глаз становится полностью незрячим.

Как проявляется болезнь Штаргардта

Макулодистрофия Штаргардта, как еще называют описываемое заболевание, начинает давать о себе знать, когда ребенку исполняется 6 или 7 лет. Больной начинает жаловаться на черное пятно, которое наблюдает, когда смотрит на любые предметы. Оно мешает ему рассматривать их. Яркие объекты насыщенных цветов ему видны лучше, бледные, черно-белые - хуже. Не исключено и изменение восприятия привычной цветовой гаммы.

Сначала черное пятно имеет небольшие размеры, но по мере прогрессирования заболевания его объем увеличивается. Это может привести к необратимой слепоте, разрушению зрительного нерва.

Как быстро прогрессирует болезнь Штаргардта

Предсказать течение болезни сложно. Она может прогрессировать медленно, потом «замирать». Когда же пациент расслабится и поверит, что его зрение больше ухудшаться не будет, болезнь Штаргардта может заявить о себе с новой силой и за несколько лет обусловить развитие полной слепоты.

Согласно статистическим данным, к 50 годам у половины болеющих людей зрение очень плохое - 20/200, в то время как норма выражается показателем 20/20. В итоге оно снижается до отметки 20/400.

Поскольку при болезни Штаргардта нарушается работа органов зрения, отмирают нервные ткани, исправить ситуацию с помощью очков, контактных линз и даже методов современной рефракционной хирургии невозможно.

Диагностические мероприятия при болезни Штаргардта

Болезнь Штаргардта встречается у одного из 20 тысяч человек, поэтому в своей медицинской практике с ней сталкиваются далеко не все офтальмологи. Чтобы понять, что у пациента именно это генетическое заболевание, врач должен провести комплексное обследование и грамотную дифференциальную диагностику. Она включает в себя:

Визометрию - определение остроты зрения, когда человек смотрит вдаль (обычно используется специальная офтальмологическая таблица с буквами).
Тонометрию - измерение внутриглазного давления.
Рефрактометрию - оценку оптической силы органа зрения.
Изучение цветового зрения с помощью специальных офтальмологических таблиц Рабкина.
Периметрию - методику исследования периферического зрения больного.
Электроокулографию - регистрацию постоянного потенциала глаза путем наложения специальных электродов, фиксируемых непосредственно на области нижнего века с обеих сторон. Метод дает возможность установить аномальные изменения в пигментированном эпителии сетчатки, исследовать фоторецепторы.
Офтальмоскопию - исследование глазного дна, кровеносных сосудов и сетчатки.
Электроретинографию - информативный способ изучения функционального состояния сетчатки глаза.
Кампиметрию - определение центрального поля зрения.
Электрофизиологическое исследование - направлено на изучение функций сетчатки, зрительного нерва, оценку состояния коры головного мозга.
Флюоресцентную ангиографию - методику изучения сосудов, питающих сетчатку.
ОТС (optical coherence tomography) - оптическую когерентную томографию, применяемую для обнаружения заболеваний сетчатки и зрительного нерва.

Один из главных признаков заболевания - его старт в возрасте 6-8 лет. Ребенок жалуется родителям на черное пятно, которое постоянно видит. В ходе осмотра врач обнаруживает в глазу пятно пониженной пигментации с темным центром. Вокруг него располагаются пигментированные клеточки. Визуально это напоминает глаз быка (отсюда и пошло выше упомянутое народное название).

В зоне желтого пятна присутствуют желтоватые либо беловатые пятнышки разных размеров и форм. С течением времени четкие границы этих образований исчезают - они становятся размытыми, приобретают сероватый оттенок. Могут полностью рассасываться.

Не следует думать, что при болезни Штаргардта больной всегда слепнет очень быстро. Ребенок может долгое время иметь хорошую остроту зрения и испытывать затруднения только из-за плохой адаптации к передвижению в условиях темноты.

Окончательно подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз при абиотрофии сетчатки может молекулярно-генетическая экспертиза.

Лечение болезни Штаргардта

Устранить причинные факторы и избежать, таким образом, развития или прогрессирования офтальмологического заболевания невозможно. Обычно для улучшения состояния пациентов и замедления патологического процесса больным назначают:

Антиоксидантные препараты;
Уколы аминокислоты таурин;
Сосудорасширяющие капли;
Гормональные растворы;
Витамины (особенно важны А, В, С, Е);
Средства для улучшения кровообращения.

Из физиотерапевтических процедур офтальмолог может назначить электрофорез с применением ряда лекарств, лазерную стимуляцию сетчатки глаза, ультразвук.

Радикальные методы лечения болезни Штаргардта

Сегодня активно используют такие современные методики, как:

Реваскуляризация сетчатки;
Аутологичная тканевая терапия.

В первом случае хирург производит установку в зону пораженного желтого пятна пучка, состоящего из мышечных волокон. Это на некоторое время сохраняет зрительную функцию, так как происходит замена атрофированного нерва. Но пересадка не позволяет избежать слепоты - с годами темное пятно становится все шире.

Что касается аутологичной тканевой терапии, то это более современная методика. Она предусматривает применение стволовых клеток, полученных из собственной жировой ткани больного. Технологию разработал российский ученый В. П. Филатов. Согласно его теории, лечить болезнь Штаргардта нужно на клеточном уровне.

Такая терапия безопасна, так как разрушенные клетки глаза заменяют новыми, здоровыми.

Риск их отторжения минимален, поскольку во время операции используется не донорский материал, а материал, полученный от самого пациента. Он быстро приживается и восстанавливает функции органов зрения.

Сказать, что тканевая аутологичная терапия дает стопроцентную гарантию восстановления зрения нельзя. Но на сегодняшний день это единственная методика, которая хорошо противостоит дальнейшему развитию болезни и помогает улучшить остроту зрения даже тогда, когда больной видит окружающий мир уже очень плохо.

Договор № 1
публичная оферта о добровольном пожертвовании

Межрегиональная общественная организация содействия и помощи больным с наследственными заболеваниями сетчатки «Чтобы видеть!» (МОО «Чтобы видеть!»), именуемая в дальнейшем «Благополучатель» в лице Президента Байбарина Кирилла Александровича, действующего на основании Устава, настоящим предлагает физическим и юридическим лицам или их представителям, именуемым в дальнейшем «Жертвователь», совместно именуемые «Стороны», заключить Договор о добровольном пожертвовании на нижеследующих условиях:

1. Общие положения о публичной оферте

1.1. Данное предложение является публичной офертой в соответствии с пунктом 2 статьи 437 Гражданского Кодекса РФ.
1.2. Акцептом (принятием) настоящей оферты является осуществление Жертвователем перечисления денежных средств на расчётный счёт Благополучателя в качестве добровольного пожертвования на уставную деятельность Благополучателя. Акцепт данного предложения Жертвователем означает, что последний ознакомился и согласен со всеми условиями настоящего Договора о добровольном пожертвовании с Благополучателем.
1.3..
1.4. Текст настоящей оферты может быть изменен Благополучателем без предварительного уведомления и действует со дня, следующего за днём его размещения на Сайте.
1.5. Оферта действует до дня, следующего за днем размещения на Сайте извещения об отмене Оферты. Благополучатель вправе отменить Оферту в любое время без объяснения причин.
1.6. Недействительность одного или нескольких условий Оферты не влечёт недействительности всех остальных условий Оферты.
1.7. Принимая условия данного соглашения, Жертвователь подтверждает добровольный и безвозмездный характер пожертвования.

2. Предмет договора

2.1. По настоящему договору Жертвователь в качестве добровольного пожертвования перечисляет собственные денежные средства на расчётный счёт Благополучателя, а Благополучатель принимает пожертвование и использует на уставные цели.
2.2. Выполнение Жертвователем действий по настоящему договору является пожертвованием в соответствии со статьей 582 Гражданского кодекса Российской Федерации.

3. Деятельность Благополучателя

3.1 Основной целью деятельности Благополучателя является:
оказание всесторонней помощи и поддержки больных с наследственными заболеваниями сетчатки, в том числе в социальной, психологической и трудовой адаптации, обучении;
содействие профилактике, диагностике, лечению и исследованиям в области наследственных заболеваний сетчатки;
привлечение внимания государственных органов и общественности к проблемам людей с наследственных заболеваниями сетчатки; представления и защиты прав и законных интересов лиц указанной категории и членов их семей в органах власти; защита общих интересов членов Благополучателя;
развитие всестороннего сотрудничества между общественными организациями и органами здравоохранения, содействия укреплению связи между наукой, образованием и практикой;
международное сотрудничество в области помощи пациентам с наследственными заболеваниями сетчатки;
установление личных контактов, общения членов Благополучателя, оказания взаимной поддержки и помощи;
содействие деятельности в сфере профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, улучшения морально-психологического состояния граждан;
содействие реализации гуманных и миролюбивых инициатив общественных и государственных организаций, проектов и программ международного и национального развития.
Основные виды деятельности Благополучателя в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации указаны в Уставе Благополучателя.
3.2..

4. Заключение договора

4.1. Акцептовать Оферту и тем самым заключить с Благополучателем Договор вправе физические и юридические лица или их представители.
4.2. Датой акцепта Оферты и соответственно датой заключения Договора является дата зачисления денежных средств на расчетный счёт Благополучателя либо, в соответствующих случаях, на счет Благополучателя в платежной системе. Местом заключения Договора считается город Москва Российской Федерации. В соответствии с пунктом 3 статьи 434 Гражданского кодекса Российской Федерации Договор считается заключенным в письменной форме.
4.3. Условия Договора определяются Офертой в редакции (с учётом изменений и дополнений), действующей (действующих) на день оформления платёжного распоряжения или день внесения им наличных денег в кассу Благополучателя.

5. Внесение пожертвования

5.1. Жертвователь самостоятельно определяет размер суммы добровольного пожертвования (разового или регулярного) и перечисляет его Благополучателю любым платёжным методом, указанным на сайте сайт на условиях настоящего Договора. Согласно статье 582 Гражданского кодекса Российской Федерации пожертвование НДС не облагается.
5.2. Назначение платежа: «Пожертвование на уставную деятельность. НДС не облагается» или «Добровольное пожертвование на уставную деятельность» или «Добровольное пожертвование на уставные цели».
5.3. Пожертвования, полученные Благополучателем без указания конкретного назначения, направляются на достижение уставных целей Благополучателя
5.4. Жертвователь имеет право по своему усмотрению выбрать объект оказания помощи, указав соответствующее назначение платежа при переводе пожертвования..
5.5. При получении пожертвования с указанием фамилии и имени нуждающегося Благополучатель направляет пожертвование на помощь этому лицу. В том случае, если сумма пожертвований конкретному лицу превысит сумму, необходимую для оказания помощи, Благополучатель информирует об этом Жертвователей, размещая информацию на сайте сайт Благополучатель использует положительную разницу между суммой поступивших пожертвований и суммой, необходимой для помощи конкретному лицу, на уставные цели Благополучателя. Жертвователь, не согласившийся с переменой цели финансирования, вправе в течение 14 календарных дней после публикации указанной информации потребовать в письменной форме возврата денег.
5.6. При перечислении Пожертвования через электронную платежную систему с Жертвователя может взиматься комиссия в зависимости от выбранного способа оплаты (электронные деньги, смс-платежи, денежные переводы). Пожертвования, перечисляемые Жертвователем посредством электронной платежной системы, аккумулируются платежной системой на счетах системы, далее денежные средства общей итоговой суммой, собранной за определенный период, поступают на расчетный счет Фонда. С перечисляемой на расчетный счет Фонда денежной суммы электронная система может удерживать комиссию. Сумма поступивших в Фонд денежных средств будет равна сумме Пожертвования, сделанного Жертвователем, за вычетом комиссий, взимаемых платежной системой.
5.7. Жертвователь может оформить регулярное (ежемесячное) списание пожертвования с банковской карты.
Поручение считается оформленным с момента первого успешного списания пожертвования с банковской карты.
Поручение на регулярное списание действует до момента окончания срока действия карты владельца или до подачи Жертвователем письменного уведомления о прекращении действия поручения. Уведомление должно быть направлено на электронный адрес info@сайт не менее чем за 10 дней до даты очередного автоматического списания. Уведомление должно содержать следующие данные: фамилия и имя, как указано на банковской карте; четыре последний цифры карты, с которой осуществлялся платеж; электронный адрес, на который Благо получатель отправит подтверждение о прекращении регулярного списания.

6. Права и обязанности сторон

6.1. Благополучатель обязуется использовать полученные от Жертвователя по настоящему договору денежные средства строго в соответствии с действующим законодательством РФ и в рамках уставной деятельности.
6.2. Жертвователь даёт разрешение на обработку и хранение персональных данных, используемых Благополучателем исключительно для исполнения указанного договора, а также для информирования деятельности Благополучателя.
6.3. Согласие на обработку персональных данных дается Жертвователю на неопределенный срок.. В случае отзыва согласия Благополучатель обязуется в течении 5 (пяти) рабочих дней уничтожить или обезличить персональные данные Жертвователя.
6.4. Благополучатель обязуется не раскрывать третьим лицам личную и контактную информацию Жертвователя без его письменного согласия, за исключением случаев требования данной информации государственными органами, имеющими полномочия требовать такую информацию.
6.5. Полученное от Жертвователя пожертвование, по причине закрытия потребности частично или полностью не израсходованное согласно назначению пожертвования, указанному Жертвователем в платежном поручении, не возвращается Жертвователю, а перераспределяется Благополучателем самостоятельно на другие актуальные программы, уставные цели Благополучателя.
6.6. По запросу Жертвователя (в виде электронного или обычного письма) Благополучатель обязан предоставить Жертвователю информацию о сделанных Жертвователем пожертвованиях.
6.7. Благополучатель не несет перед Жертвователем иных обязательств, кроме обязательств, указанных в настоящем Договоре.

7. Прочие условия

7.1. В случае возникновения споров и разногласий между Сторонами по настоящему договору, они будут по возможности разрешаться путем переговоров. В случае невозможности разрешения спора путем переговоров, споры и разногласия могут решаться в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации в судебных инстанциях по месту нахождения Благополучателя.

8. Реквизиты

БЛАГОПОЛУЧАТЕЛЬ:
Межрегиональная общественная организация содействия и помощи больным с наследственными заболеваниями сетчатки «Чтобы видеть!»

Юр.адрес: 127422,г. Москва, Дмитровский проезд, дом 6, корпус 1,квартира 122,

ОГРН 1167700058283
ИНН 7713416237
КПП 771301001