Вписване в медицинската история кръстословица със 7 букви. За водене на записи в медицинската история. Във военномедицински институции

Общи положения.Най-важният аспект от работата на лекаря в болница е поддържането на медицинската история на пациента. Това е документ, който съдържа цялата необходима информация за пациента, развитието на заболяването му, резултатите от клиничните, лабораторните и инструменталните изследвания, валидността и ефективността на хирургичното и консервативното лечение. Медицинската история има голямо практическо, научно и правно значение. Съдържа всички данни, получени при прегледа и лечението на пациента. То трябва да се провежда последователно и ясно, кратко и по същество, като се спазва принципът на „минималната достатъчност“, т.е. отразявайки в текста не повече, но не по-малко от необходимото за достатъчно разбиране на пациента и неговото лечение. В медицинската история се отбелязва часът (ден, месец, година, час) на всеки запис. Съкращенията на думите в текста на медицинската история, с изключение на общоприетите (т.е. т.к.), са неприемливи. Всички записи в медицинската история, както и подписите на лекарите и медицинските сестри трябва да бъдат ясни и четливи.

Заглавната страница се попълва при постъпване на пациента в спешното отделение. Въпреки че този раздел от медицинското досие се попълва от регистратора на медицинската сестра, лекарят проверява тази информация и прави необходимите корекции, ако е необходимо. В раздела „Лекарствена непоносимост (алергия)“ трябва не само да посочите непоносимост към определени лекарства, храни и др., но и да отбележите естеството на наблюдаваните нежелани реакции. Запис в тази колона (както и бележка на заглавната страница относно кръвната група на пациента и Rh състояние) трябва да бъде придружено от четлив подпис на лекуващия лекар. ПриПри първа среща с пациента е необходимо също така да се направи бележка в параграф 15 на 2-ра страница на заглавната страница за неработоспособността на пациента в периода, предхождащ хоспитализацията (например удостоверение за неработоспособност от... до..., или без лист за неработоспособност;

За хоспитализиран пациент за спешни преглединиям,Необходима е лекарска бележка от спешно отделение, обосноваваща необходимостта от спешна хоспитализация и лечение в болнична обстановка. Този протокол трябва да съдържа оплакванията на пациента, историята на настоящото заболяване, кратка информация от историята на живота, данни от обективно изследване, диагноза, списък и обосновка на необходимите изследвания и медицински манипулации или хирургични интервенции, извършени спешно в спешното отделение (съгласно инструкциите на Министерството на здравеопазването на Руската федерация относно задължителните изследвания при L OR заболявания).

Необходима предпоставка за всяко медицинско

намесата на всички етапи от болничния престой на пациента е информирано доброволно съгласие(Член 31 „Основи на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите“). Това съгласие трябва да се основава на достатъчно информация, получена от медицински специалист в разбираема форма относно възможните варианти за медицинска намеса, предложените методи за диагностика и лечение и последиците от тяхното използване върху здравето. В медицинските отделения на Първа московска градска клинична болница е обичайно да се документира това съгласие с подписа на пациента в медицинската история.

Законодателно е установена конкретна възраст - 15 години, при достигането на която пациентът има право сам да вземе решение, без да уведомява родителите си, т.е. той сам може да упражни правото си да даде такова съгласие (член 32 „Основи на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите“). Съгласието за медицинска намеса на лица под 15 години се дава от техните родители (настойници). Непознаването на тази разпоредба от лекарите (особено хирургични специалности) може да доведе до нарушаване на човешките права (на пациента или неговия настойник). Съгласието за медицинска намеса за граждани, признати за некомпетентни (алкохолизъм, психични разстройства, сенилна деменция и др.), Дават техните законни представители - настойници - след предоставяне на информация за здравословното състояние на пациента. При липса на законни представители, решението за медицинска намеса се взема от консилиум; при невъзможност за свикване на консилиум при спешна патология, директно от лекуващия (дежурния) лекар, с последващо уведомяване на длъжностните лица на лечебното заведение и законните представители на пациента.

Не се допуска разкриване на информация за пациент, която представлява медицинска тайна (здравословно състояние, особености на операцията, резултати от изследвания, прогноза на заболяването и др.) Без съгласието на пациента (член 61 от Основите на Законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите).

В отделението пациент, хоспитализиран по спешни причини, трябва да бъде прегледан от дежурния болничен лекар при постъпване. Прави се кратък запис в медицинската история, като се посочват основните оплаквания, анамнеза, УНГ статус и общо състояние на пациента. Те посочват целта на приема на пациента в отделението, ако е посочено, извършват спешни общи и лабораторни изследвания в съответствие с инструкциите на Министерството на здравеопазването на Руската федерация относно задължителните изследвания, правят медицински предписания за лечение на пациента, попълнете колона 9 „Предварителна диагноза (диагноза при постъпване)“ на стандартната заглавна страница.

Лекуващият лекар в отделението ежедневно преглежда пациента

приемане (ако е доставен в отделението преди 14.00 часа в работен ден) и не по-късно от 2-ия ден от датата на приемане коригира медицинските предписания. В същото време пациентът се преглежда от началника на отделението и, ако е необходимо, от консултант. Клиничната диагноза се вписва в съответната колона на заглавната страница на медицинската история не по-късно от 3 дни от датата на приемане на пациента, с изключение на случаите, които са диагностично трудни (всички L OR диагнози се вписват в колона 10). ).

Окончателната (окончателна) диагноза се поставя от куратора при изписване на пациента, като в колона 11 се вписва: а) основната диагноза (един), за която е проведено лечение и са определени резултатът и времето на лечението. ; б) съпътстващи УНГ диагнози. В колона 11 c се вписва съпътстваща обща диагноза, отразяваща патологията на други органи и системи. В колона 116 се записват усложненията на заболяването (какви са и кога са настъпили). Колона 13 съдържа информация за оперативната интервенция (коя, кога), за развилите се усложнения.

Началникът на отделението преглежда пациентите при постъпване, заедно с лекуващия лекар, поставя клинична диагноза, определя план за изследване и лечение. В деня преди операцията директорът отново преглежда пациента и подписва предоперативната епикриза. Впоследствие, провеждайки ежеседмични обходи на пациентите в отделението, началникът прави необходимите корекции в управлението на пациентите, което се отразява в медицинската история. Накрая, мениджърът преглежда пациента преди изписване, за което лекуващият лекар прави подходящ запис в медицинската история. При сложни клинични случаи лекуващият лекар и ръководителят на катедрата предприемат мерки за извикване на консултанти (невролог, офталмолог и др.), Организират консултация заедно с ръководителя на катедрата или неговите заместници (професор, доцент) по медицинска работа . Началникът на отделението, като длъжностно лице, носи пълната юридическа отговорност за лечението и престоя на пациента в отделението.

Променливите лекари (обучаващи клинични резиденти, стажанти, лекари на работа) водят клинична документация само под ръководството на ръководителя на отделението и постоянните лекари (възрастни резиденти, лекари на персонала, преподаватели в отдела). Прегледът на пациентите и всички медицински мерки, включително хирургични, се извършват от лекари на ротационен принцип само под ръководството и участието на постоянен лекар.

Лекуващите лекари (персонал и отдел) преглеждат пациентите ежедневно, като ясно отразяват в дневниците динамиката на състоянието на пациента и предписанията за лечение. При сложни клинични случаи и в първите 3 дни след операцията се правят по-подробни бележки. Ако защото

Поради тежестта на състоянието е необходимо динамично наблюдение през целия ден; дежурният лекар прави многократни записи в медицинската история, отразяващи промяната в състоянието на пациента и характера на предприетите лечебни мерки. Ежеседмични обходи на пациентите в клиниката и клиничен анализ на сложни случаи се извършват от началника на отделението и неговите заместници. Лекуващият лекар записва своите заключения и препоръки в медицинската история.

Диаграма на историята на случая.Преглед от лекуващия лекар заедно с началника на отделението.

Дата и час на проверката. Оплаквания: 1) от състоянието на УНГ органи; 2) върху състоянието на други органи и системи.

История на заболяването. Субективна история(според пациента): първите признаци и време на поява на УНГ заболяване, динамиката на неговия ход, естеството на предишното лечение, неговата ефективност (подробно); ако преди това е извършено хирургично лечение, ако е възможно, посочете неговия обем.

Обективна история: 1) данни за свидетелства, рентгенови снимки и други документи за УНГ заболявания; 2) същото за други заболявания.

Анамнеза на живота. Информация за наследствеността, накратко - за съществуващи заболявания на други органи и системи (захарен диабет, психични заболявания, увреждане на сърдечно-съдовата система и др.), Минали инфекциозни заболявания (туберкулоза, полово предавани болести, вирусен хепатит, СПИН или ХИВ инфекция) , за условията на труд и живот, за лошите навици (употреба на наркотици, злоупотреба с вещества, тютюнопушене, консумация на алкохол и др.). Наличието на алергични прояви (непоносимост към лекарства, определени храни, бронхиална астма, оток на Квинке, екзема, алергичен ринит) се отбелязва както при самия пациент, така и при неговите родители и деца. Посочете дали пациентът е получавал преди това лечение с кортикостероидни лекарства.

Сегашно състояние ( състояние praesens ). Общо състояние (задоволително, умерено, тежко). Позиция на пациента (активна, пасивна, принудена). Тип на тялото (нормостеничен, хиперстеничен, астеничен). Хранене (високо, ниско, нормално). Кожа и видими лигавици: цвят (бледорозов, синкав, иктеричен, бледо, жълтеникав); наличието на пигментация, обриви, телеангиектазии, белези, трофични промени. Подкожна мастна тъкан (развитие, места на най-голямо отлагане на мазнини), оток (локализация, разпространение, тежест). Периферни лимфни възли: локализация на осезаеми лимфни възли, техния размер, консистенция, болка, подвижност, сливане помежду си и с околните тъкани, състояние на кожата над възлите. Нервна система. Съзнание (ясно, объркано). Наличност

неврологични разстройства. Менингеални и фокални симптоми. Функции на черепните нерви: зрителна острота, диплопия, птоза, обхват на движение на очните ябълки, реакция на зениците към светлина, симетрия на назолабиалните гънки при оголване на зъбите; позицията на езика при изпъкване.

Състояние на ума.Ориентация в място, време и ситуация, съответствие на интелигентността с възрастта.

Мускулно-скелетна система(състояние на мускулите, костите, ставите).

Кръвоносна система.Аускултация на сърдечни тонове, ритъм, кръвно налягане, пулс.

Дихателната система.Честота на дишане. Ако има задух, посочете неговия характер (инспираторен, експираторен, смесен). Перкусия на белите дробове (ясен белодробен звук, тъп, квадратен, тимпаничен). Аускултация: белодробното дишане е отслабено, учестено; везикуларен, твърд, бронхиален.

Храносмилателни органи.Палпация и перкусия на коремните органи (черен дроб, далак). Физиологични функции.

Пикочно-половата система.Дизурични разстройства, определение на симптома на Пастернацки.

Ендокринна система.Увеличаване или намаляване на телесното тегло, жажда, глад, усещане за топлина, втрисане, мускулна слабост, лъскави очи. Палпация на щитовидната жлеза (размер и консистенция, болка).

УНГ органи.При външен преглед обърнете внимание на външния вид на УНГ органите. Отбелязват се промени във формата на външния нос, зоната на проекция върху лицето на стените на фронталните и максиларните синуси, ушната мида и шията (например „има прибиране на гръбнака на носа в костна област”, „изместване на носната пирамида надясно” и др.). Преди ендоскопия на съответния УНГ орган се палпират регионалните лимфни възли, предните и долните стени на фронталните синуси, изходните точки на първия и втория клон на тригеминалния нерв, предните стени на максиларните синуси, ларингеалните хрущяли и др. Всички УНГ органи се изследват последователно.

Нос и параназални синуси. Назалното дишане се изследва с помощта на тест с памучен тампон, който позволява да се оцени като свободно или затруднено (затруднено дишане или дишане). При необходимост се извършва ринопневмометрия.

Ако има оплаквания за нарушение на обонянието, се извършва одорометрия с помощта на набор от миризливи вещества: 0,5% разтвор на оцетна киселина (№ 1), 70% разтвор на етилов алкохол (№ 2), тинктура от валериана (№ 3), амоняк (№ 4). За по-точно изследване на обонянието се използват олфактометри.

Предна риноскопияизвършват първо последователно

надясно, после наляво. Отделно за двете страни се записва състоянието на вестибюла на носната кухина, обръща се внимание на вида на лигавицата (цвят, блясък, влажност), местоположението на носната преграда (ако има деформация, посочете естеството й, локализация, тежест, преобладаващо изместване в една или друга посока), размерът на носните раковини, ширината на лумена на носните проходи, наличието на секрет в техния лумен и неговия характер (мукозен, гноен, хеморагичен секрет, корички) . Ако е необходимо, определете контрактилитета на носната лигавица по време на анемия.

Назофаринкса (епифарингоскопия).Назофаринкса се изследва по време на задната риноскопия или с помощта на ендоскоп. Състоянието на лигавицата, фаринкса (аденоиди от I, II или III степен, признаци на аденоидит) и тръбните сливици, фарингеалния отвор на слуховата тръба, външния вид на задния ръб на вомера, лумена на хоаните, задните краища на носните раковини, отбелязват се наличието и естеството на изхвърлянето в задните части на носните проходи. Ако е необходимо, направете дигитален преглед.

При ороскопияобърнете внимание на състоянието на устната лигавица, зъбите и венците (наличие и тежест на зъбен кариес, пародонтоза, пародонтит), отделителните канали на слюнчените жлези.

орофаринкс (мезофарингоскопия).Лигавица (цвят, блясък, влага), състояние на палатинните дъги (хиперемични, инфилтрирани, подути, слети със сливиците), размер на палатинните тонзили (зад дъгите, хипертрофия на I, II, III степен), тяхната повърхност (гладка или бучка) , състоянието на празнините (не са разширени или разширени), наличието на патологична секреция в тях (при натиск се отделят казеозни, гнойни запушалки, течен, гъст гноен секрет), състоянието на лигавицата и лимфоидни образувания на задната стена на фаринкса. Функция на преглъщане: оценка на симетрията и подвижността на мекото небце.

хипофаринкса (хипофарингоскопия).Симетрията на стените на фаринкса (крушовидни джобове), наличието на слюнчени "езера" или чужди тела, размерът и състоянието на езичната сливица. Вдлъбнатините на епиглотиса обикновено са свободни.

Ларинкс. Обикновено ларинксът е с правилна форма, пасивно подвижен, симптомът на хрущялно хрущялно хрущялно изразен. Палпация на регионалните лимфни възли. С индиректна ларингоскопия се оценява състоянието на лигавицата на епиглотиса, ариепиглотичните и вестибуларните гънки, областта на аритеноидните хрущяли и интераритеноидното пространство. Обикновено тя е розова, влажна, лъскава, с гладка повърхност. Гласните гънки са перлено-сиви, симетрично подвижни по време на фонация, напълно затворени, при вдишване глотисът е широк (обикновено от 15 до 19-20 mm), подготвен

Уши (отоскопия).При външен преглед последователно се отразява формата на ушните миди, наличието на възпалителни инфилтрати, рани в паротидната област, промени в конхите и външните слухови канали. Оценява се болката при палпация на паротидната област, трагуса и външния слухов канал.

Отоскопията се извършва първо от страната на здравото ухо, след това от засегнатото ухо; ако и двете уши притесняват пациента, тогава започнете с това, където няма секрет. Оценете естеството и количеството на секрета във външния слухов канал (лигавично, гнойно, хеморагично течение, в количество от 1-2 подложки или повече, без мирис или с неприятна миризма), ширината и формата на външния слухов канал ( наличие на възпалителни промени в кожата, серни маси, екзостози, надвисване на задната горна стена).

При описване тъпанче(Mt) обърнете внимание на неговия цвят (обикновено сив с перлен оттенък) и точките за идентификация: късият (латерален) израстък и дръжката на чукчето, светлинният конус, предните и задните гънки на чукчето. При патология Ml може да бъде хиперемичен, инфилтриран, прибран или изпъкнал, удебелен, светлинният конус е скъсен или липсва. Ако има перфорация, определете нейния размер, местоположение, форма, вид (ръб, ръб); зеещ или има пулсиращ рефлекс. Понякога през голям перфорационен отвор се виждат образувания на тъпанчевата кухина (удебелена лигавица, гранулации, остатъци от слухови костици и др.).

Ако пациентът няма оплаквания относно състоянието на слуха, се изследва възприемането на шепотната реч, като се записва резултатът за всяко ухо под формата на HR AD и AS 6 m. При намален слух и при наличие на идентифицирана патология на ухото, е необходимо да се състави слухов паспорт и да се изследва барофункцията на слуховите тръби Ако има оплаквания от замаяност и нарушение на равновесието, се изследва вестибуларната функция и резултатите се вписват в регистрационния паспорт на функционалното изследване на вестибуларния анализатор.

Резултатите от проверка на слуха с помощта на шепот и устна реч, както и камертони, се въвеждат в паспорт на слуха (диаграмата за попълване на паспорт на слуха е представена в раздел 1.4.1).

При отклонения в изпълнението на вестибуларните тестове се провеждат допълнително калорични и ротационни тестове, а при наличие на нарушения в равновесието се извършва стабилометрия. Резултатите от вестибулометричното изследване се анализират от вестибулолог и се прави заключение.

Паспорт на резултатите от функционално изследване на вестибуларния апарат.„отпя и някои малкомозъчни изследвания

При завършване на прегледа на пациента лекуващият лекар трябва да анализира резултатите от изследванията, извършени преди това амбулаторно или в други лечебни заведения (тестове, радиографии, ЕКГ, аудиограми, доклади от консултанти, извлечения от медицинската история и др.). Най-важните от тези документи се вземат предвид при установяване на диагноза заедно с срезултати от изследвания в болницата.

Клинична диагноза. Установява се след съвместен преглед на пациента от лекуващия лекар и началника на отделението и се формулира в съответствие с номенклатурата или общоприетата класификация.

Преглед и схема на лечение. Съставя се от лекуващия лекар заедно с началника на отделението по време на първия преглед в болницата. В лечебните заведения в Москва, в съответствие с изискванията на застрахователната медицина, при планиране на диагностични и лечебни процедури е необходимо да се вземат предвид препоръките на ръководството „Медицински стандарти за болнична помощ“ (Москва, 1997 г.). Когато се предписват допълнителни изследвания, които надхвърлят „стандартите“, те трябва да бъдат обосновани в медицинската история.

В плана се посочват необходимите общоклинични, биохимични, радиологични и специални функционални (ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ, доплерография, ангиография и др.) изследвания, приложени оториноларингологични методи (аудиологични, вестибулометрични и др.); отбелязват необходимите консултации с представители на сродни специалности, планирано хирургично лечение, посочване на метода на анестезия.

Проверка от началника на катедрата.Потвърждение на клиничната диагноза, съгласие с плана за изследване и лечение на пациента, допълнения.

Предоперативна епикриза. 1. Посочете фамилното име, собственото име и отчеството (пълно име), възрастта на пациента, клиничната диагноза, обективните признаци на хирургично заболяване (например, има изразена кривина на носната преграда в остеохондралната област с нарушено дишане функция).

Отбелязват се продължителността на заболяването, честотата на екзацербациите и неефективността на консервативното лечение. Дадени са основните данни от лабораторни и функционални изследвания в подготовката за операция.

Определят се целта на операцията и нейните основни етапи, предложеният метод на анестезия, отбелязва се информираното съгласие на пациента за операцията, проведеният психопрофилактичен разговор, както и фактът, че пациентът е предупреден за възможни усложнения. на операцията. Изисква се саморъчен подпис на пациента за деца под 15 години - подпис на родителите; Посочени са имената на хирурга и асистентите. Подпис на наблюдаващия лекар. Подпис на ръководителя на отдела.

Ако операцията е планирана с участието на анестезиолог, тогава преди хирургическата интервенция трябва да има бележка от посочения специалист за състоянието на пациента и необходимата подготовка за анестезия.

Операция(име, номер). Начална и крайна дата и час на операцията. Местна анестезия... (или анестезия). Последователна бележка: разрез... отделяне... отстраняване... отваряне... експониране... инспекция под микроскоп... тампонада... зашиване... превръзка... Забележете загуба на кръв..., характеристики на патологичния процес, усложненията (ако има такива), състоянието на пациента след възстановяване от анестезия и непосредствено след операцията. Посочва се какъв материал се изпраща за патохистологично изследване. Следоперативна диагноза. Назначавания.

Подпис на хирурга.

Подпис на асистента.

Всички операции (задачи, резултати, резултати) се контролират лично от ръководителя на отдела и, ако е необходимо, от ръководителя на отдела или неговите заместници.

Водене на дневник.В първите 3 дни след операцията лекуващият лекар прави подробни бележки в дневника при тежки случаи, ежедневно се водят подробни дневници с бележки от дежурния лекар, отразяващи динамиката на състоянието на пациента през периода, през който лекуващият лекар; отсъстваше. Записите в дневника трябва да съдържат бележки от лекуващия лекар относно получаването на резултатите от лабораторните и функционалните изследвания.

с интерпретацията на тези резултати. Лекуващият лекар също трябва да обоснове всички нови предписания в дневника.

На всеки 10 днитрябва да се формализира етапна епикриза,което отразява накратко състоянието на пациента, основните резултати от изследването и лечението (включително операция) и посочва план за по-нататъшно лечение на пациента.

Ако пациентът не е в състояние да работи за 30 дни(като се вземат предвид дните на неработоспособност преди постъпване в болницата), след което се изпраща на клинична експертна комисия (КЕК)за оценка на валидността и необходимостта от по-нататъшно удължаване на удостоверението за неработоспособност.

Ако увреждането продължи 4 месецае задължително да се насочи пациентът към медико-социална експертна комисия (МСЕК)за разрешаване на въпроса за целесъобразността на прехвърлянето му на инвалидност или възможността за по-нататъшно удължаване на удостоверението за неработоспособност (ако има перспективи за възстановяване).

В деня преди изписването началникът на отделението преглежда пациента, оценява обективното му състояние, резултатите от хирургичното лечение, посочва функциите на УНГ органите и дава препоръки за по-нататъшно лечение по местоживеене.

Резюме за освобождаване от отговорност.Фамилия, инициали, е бил в отделението по УНГ от... до... около... (окончателна диагноза) ... "..." ... 200... годината на операцията ... под ... анестезия... (пълно име на операцията). Операцията и следоперативния период без усложнения (посочете характеристиките на операцията, основните хирургични находки, резултатите от хистологичното изследване, характеристиките на следоперативния период). В момента: кратка обективна картина на оперирания орган (например умерено изразени реактивни явления) и функция (например слух в дясното ухо преди операцията: SR - на раковината; при изписване: SR - 3 m).

Освободен в задоволително състояние под наблюдението на отоларинголог в областна клиника, препоръчан ■ (брой дни на наблюдение, характер на терапевтичните ефекти, брой дни на домашно лечение).

Подпис на лекуващия лекар.

Подпис на ръководителя на отдела.

(заместник главен лекар на болницата по хирургия)

При изписване попълва и лекуващият лекар елиминационна картаизвън болницата.

ВЪВ ВОЕННОМЕДИЦИНСКИ ЗАВЕДЕНИЯ

Санкт Петербург 2001г

Насоките определят изискванията за изготвяне на основните раздели на медицинската история в съответствие с разпоредбите на Основите на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите, Насоките за медицинска поддръжка на въоръжените сили на Руската федерация в мирно време и други нормативни документи.

Насоките са предназначени за медицинския персонал на военномедицинските институции.

Насоките са разработени от персонала на Военномедицинска академия, доцент полковник от медицинската служба М. В. Епифанов, професор доктор на медицинските науки, полковник от медицинската служба В. Д. Исаков, проф медицинската служба С. А. Повзун, полковник от медицинската служба Н. Д. Полукаров, професор, доктор на медицинските науки, полковник от медицинската служба Ю. С. Полушин, кандидат на медицинските науки, доцент, полковник от медицинската служба А. В. Овчинников, професор доктор на медицинските науки В. Ю. Тегза.

Въведение............................................... .... .............................................. .......... 1

1.1. Общи изисквания за водене на медицинска история.................................. ........... 1

II. Попълване на медицинска история в спешното отделение.................................. 1

III. Записи в медицинската история при първоначалния преглед на пациента в медицинското отделение.................................. .................. ................................ ........................ 1

3.1. Бележка на лекаря..................................................... ................... .............................. ............ 1

IV. Поддържане на медицинска история в медицинското отделение................................... 1

4.1. Записване на дневници................................................. ... ................................................ ......... 1

4.2. Запис от обиколката на началника на отделението (клиниката)..................................... .............. .... 1

4.3. Записване на клиничен преглед................................................. ...................... ............................ .... 1

4.4. Запис на консултацията................................................. ..................................................... ... 1

4.5. Изследователски записи ................................................. ......................................................... .. 1

4.6. Регистрация на хирургични интервенции................................................. ............................ 1

4.6.1. Предоперативно заключение на анестезиолога............................................. 1

4.6.2. Предоперативна епикриза..................................................... ......... 1

4.6.3. Операционен протокол.................................................. ......... ..................................... 1

4.6.4. Регистрация на анестезиологична поддръжка за хирургични интервенции 1

4.7. Поддържане на медицинска история в интензивно отделение 1

4.8. Регистрация на преливане на кръв и нейните компоненти.................................. .......... 1

V. Вписване на експертни заключения..................................... ......... 1

5.1. Експертизи на медицински специалисти............................................. ....... .... 1

5.2. Регистрация на подаването в IHC (MSEC) ................................................ .......... ......... 1

5.3. Попълване на заявление до клинико-експертната комисия..................................... 1

VI. Попълване на медицинската история ............................................. ......................... 1

6.1. Резюме за освобождаване от отговорност..................................... ... ................................................ 1

6.2. Преводна епикриза................................................. ... ................................................. 1

6.3. Посмъртна епикриза................................................. ... ............................................ 1

6.4. Оформяне на заглавната страница на медицинската история..................................... .......... 1

VII. Регистриране на връзката между лекар и пациент.................................. 1

VIII. Литература................................................. ................................................. ......... 1

Въведение

Медицинската история е основният медицински документ за състоянието и лечението на пациента, който се съхранява в болницата за всеки пациент. Има практическо, научно и правно значение. Практическото значение на медицинската история е да се осигури приемственост в изследването и лечението на пациента, научната стойност е способността да се анализират и обобщават резултатите от изследването и лечението на различни категории пациенти. Медицинската история също е важен правен документ, който записва състоянието на пациента, наличието на определена патология, която може да бъде важна за установяване на годността за военна служба, увреждането, причинно-следствената връзка с нараняването, законността на застрахователните плащания , както и разрешаване на медицинско управление, а в спорни случаи правосъдните органи трябва да оценят адекватността на оказаната медицинска помощ на пациента.

Строгата последователност на представяне на информацията, получена по време на прегледа на пациента, дисциплинира клиничното мислене и осигурява приемственост на диагнозата и лечението. Записите на динамиката на заболяването и надеждното отразяване на ефекта от определени лечебни мерки позволяват навременна корекция на лечебната програма.

Лекуващият лекар носи законова отговорност за коректността и верността на записите в медицинската история.

Тези методически препоръки ще помогнат на медицинските специалисти във военномедицинските институции да подобрят управлението и регистрирането на медицинските истории, което несъмнено ще допринесе както за подобряване на лечебно-диагностичния процес, така и за подобряване на правните отношения между страните, участващи в организацията и предоставянето на медицинско и медико-социално подпомагане на военнослужещи и членове на техните семейства.

I.1. Общи изисквания за водене на записи в медицинската история

Медицинската история е основният документ на личните медицински досиета на пациентите, подложени на стационарно лечение. Състои се от постоянна част и набор от вложки: лист за записване на изпълнението на медицинските предписания, температурен лист, карта за интензивно лечение, карта за анестезия, протокол за операция, карта за екстракорпорална детоксикация, карта за гинекологичен преглед и карта за аборт. Вложките се попълват само за тези пациенти, които са претърпели определени процедури, и впоследствие се поставят в медицинската история. Всички записи в медицинската история се правят със синьо (черно, лилаво) мастило или химикал. Всички медицински досиета трябва да бъдат точни, пълни и последователни. Записите трябва да са четливи; не се допускат съкращения на думи и съкращения, които правят текста труден за разбиране или допускат двойно тълкуване. Листове с текст, отпечатан на пишеща машина или принтер, могат да бъдат поставени в медицинската история, особено в случаите, когато текстът е написан в няколко екземпляра (например представяне на IHC и медицинско свидетелство, протокол от операция и др.). Всички форми на протоколи за диагностични и терапевтични манипулации и процедури, операции и лабораторни изследвания, вписани в медицинската история, трябва да съдържат идентификационни данни (фамилия и инициали на пациента, номер на медицинската история, име или номер на отделението, отделението, номер на кабинета) .

Всички записи се водят собственоръчно от медицинския работник и се потвърждават с подпис, в който се посочва длъжността, военното звание, инициалите и фамилията. Всички записи се правят в хронологичен ред, като се посочва датата (и, ако е необходимо, часът). Коригиране на неправилни (грешни) вписвания е разрешено само чрез внимателното им задраскване с бележката „вписването е грешно“, така че грешното вписване да остане четимо. Корекциите се потвърждават с подписа на лекаря. Залепването върху неправилни записи или покриването им с мастило не е разрешено. Правописните грешки могат да бъдат коригирани с помощта на сензорен коректор.

Ако се идентифицират допълнителни данни в хронологичен ред, се прави отделен запис, предшестван от фразата „В допълнение към медицинската история (запис в дневника от „__“____20__ г. и т.н.).“ Препоръчително е установената патология, особено когато е множествена, да се илюстрира с диаграми, рисунки, снимки и схематично представяне на извършени нестандартни операции, което прави информацията в медицинската история по-достъпна за възприемане.

II. Попълване на медицинска история в спешното отделение

Медицинската сестра на приемното отделение съставя медицинска история за всеки пациент, приет в приемния отдел на военна медицинска институция въз основа на съответните документи или кандидатствал самостоятелно. На заглавната страница на медицинската история сестрата записва следните данни:

1) Наименование на военномедицинското заведение.

2) Дата и час на приемане на пациента в спешното отделение.

3) Фамилия, собствено име, бащино име на пациента.

4) Дата, месец и година на раждане (възраст) на пациента, пол.

5) Име, серия и номер на документ за самоличност на пациента.

6) Пощенски адрес по местоживеене (по регистрация), както и пощенски адрес по действително (включително временно) местоживеене на пациента, ако са различни.

7) Фамилия, собствено име, бащино име, пощенски адрес и телефонен номер на най-близкия роднина.

8) Към кой контингент принадлежи пациентът (военен от РА или други ведомства, кадет, кадет, ветеран от Суворов, ветеран от Нахимов, пенсионер от Министерството на отбраната на Руската федерация, член на семейството на военнослужещ от РА или пенсионер от Министерството на отбраната на Руската федерация, вдовица на офицер и др.). За военнослужещите се посочват военното звание, номерът и адресът на военната част, годината и месецът на сключване на договора (набор) за военна служба.

9) Място на работа, специалност, длъжност.

10) Кой е насочил пациента. Име и номер на документа, въз основа на който пациентът е приет в спешното отделение. Името на застрахователната компания, издала полицата за задължително или доброволно здравно осигуряване и номер на полицата.

11) Диагнозата, с която е насочен пациентът (от придружаващите документи).

12) Отбелязва се наличието на сертификат за храна, медицинска книжка, лист за неработоспособност и техните номера.

На втората страница от медицинската история сестрата на приемното отделение отбелязва телесната температура, кръвното налягане, пулса, телесното тегло и височината на пациента, гръдната обиколка (в покой).

Дежурният лекар в приемното отделение, като посочва часа и датата на прегледа на пациента, записва резултатите от клиничния преглед (оплаквания; медицинска история, посочваща обстоятелствата на нараняването, обема на грижите на доболничния етап и метод за транспортиране на пациента до военномедицинско заведение; основни обективни данни, винаги показващи тежестта на състоянието на пациента) и диагнозата на идентифицираното заболяване. Идентифицираният дефект на предболничния период се записва, като се посочват неговата същност и основни причини, както и поредният номер, с който се регистрира в „Дневник за дефекти“.

В графата за записване дежурният лекар записва спешни диагностични и терапевтични мерки, които трябва да се извършат в спешното отделение. Обемът на оказаната спешна (включително интензивна) помощ в спешното отделение трябва да се записва от дежурния лекар, като се посочва времето. Лекар от едно от медицинските отделения, преглеждащ пациент в спешното отделение, за да изясни диагнозата и да определи индикации за хоспитализация, записва резултатите от прегледа, диагнозата и решението за хоспитализация на следващите страници от медицинската история. В сложни диагностични случаи, когато решението за хоспитализация е взето с участието на медицински специалисти, може да се запише протокол за съвместен преглед или протокол за консултация.

След вземане на решение за хоспитализация дежурният лекар посочва на заглавната страница името на отделението, в което се изпраща пациентът, а в графата за назначение - вида на санитарната обработка, начина на доставяне на пациента до отделението, режима и диетата. Медицинската сестра в приемното отделение отбелязва поредния номер на медицинската история на заглавната страница, поставя в историята направлението и други придружаващи документи, както и опис на депозираните документи, пари и ценности и опис на депозираните дрехи. Подписът на пациента се поставя на заглавната страница на медицинската история, което показва запознаване с дневния режим и правилата за поведение на пациентите.

На заглавната страница не трябва да има празни места. При липса на определена информация се посочва например „Неизвестен мъж на 40-45 години“, „влязъл без документи“ и др. Ако липсващите данни бъдат установени по-късно, предварителният запис се зачертава и до него се прави нов.

За намерени у пациенти предмети, които биха могли да послужат или са били инструменти за симулация, самонараняване или изкуствено заболяване (лекарства, спринцовки, игли, реактиви и др.), се съставя протокол за изземването им. Посочва кога и при какви обстоятелства са открити и иззети, тяхното количество и кратко описание. Актът се подписва от лицата, участвали в откриването и изземването на предмети, копие от него се поставя в медицинската история или се прави съответен запис в него, заверен с подписа на лекаря.

Ако хоспитализацията е отказана, дежурният лекар записва в историята причината за отказа (липса на показания, отказ на пациента), препоръки към пациента и лекаря на военното поделение (клиника), посочва къде е изпратен пациентът и какъв документ му е издаден (удостоверение, запис в медицинска книжка). В такава медицинска история няма сериен номер.

Ако пациентът е приет в състояние на клинична смърт, от което не е било възможно да бъде съживен, за него се съставя и медицинска история, в която се посочва естеството на идентифицираната патология, обемът и продължителността на реанимационните мерки и диагноза, която може да бъде поставена в предполагаема форма.

При поставяне на пациент в диагностичното отделение на спешното отделение дежурният лекар съставя първоначален протокол на лекуващия лекар и съхранява медицинска история в съответствие с раздели III и IV от тези препоръки.

В случай на нараняване (отравяне) на първия лист от медицинската история трябва да има бележка от дежурната медицинска сестра (дежурен лекар) за датата и часа на предаване на телефонното съобщение до военното поделение (полицейско управление в местоживеенето на жертвата), като се посочва името и длъжността на лицето, получило съобщението.