Алгоритъм за изготвяне на „медицинско досие за дентален пациент“. IV. образци за попълване на медицинска карта на стоматологичен пациент за лечение на основни стоматологични заболявания Попълване на стоматологична карта за лечение на пародонтит образец

Настоящият формуляр 043 y е разработен, одобрен и пуснат в обращение на 4 октомври 1980 г. Органът, одобрил документа, е Министерството на здравеопазването на СССР. Формулярът се използва от амбулаторните стоматологични заведения като основен отчетен документ за записване на данни за пациентите и хода на лечението.

За всички потърсили помощ граждани се издава дентална пациентска карта образец 043. Документът съществува в един екземпляр за всеки пациент. Броят на специалистите, участвали в лечението на пациента, няма значение. Всички данни се събират в една карта.

Форма на карта 043 y се произвежда във формат А5. Това е тетрадка, която включва заглавна страница и страници с готови колони за въвеждане на данни. Формулярът включва договор за предоставяне на стоматологични услуги, който трябва да бъде подписан от пациента след прочитане на текста на договора. Заглавната страница трябва да съдържа точното пълно наименование на институцията. Всяка карта има свой уникален индивидуален номер.

Зъболекарската карта на пациента формуляр 043 трябва да съдържа паспортните данни на пациента. Този лист се попълва на гишето за регистрация. Основание са документи, доказващи самоличността на заявителя. Пациентът въвежда информация за здравословното си състояние в картата.

Информацията за вашето здравословно състояние трябва да включва такива важни параметри като наличие на алергии, кръвна група и Rh фактор, хронични заболявания на вътрешните органи, съществуващи наранявания на главата, лекарства, които се приемат в момента и др. Изключително важно е да предоставите възможно най-много информация. Това ще помогне на специалиста да избере най-безопасното и ефективно лечение.

Диагностиката на заболяванията на зъбите и устната кухина може да включва както визуален преглед, така и рентгенови изследвания. Използването на рентгенов апарат включва излагане на пациента на радиация. Получената доза облъчване също трябва да бъде записана в картата.

Страниците с резултати от прегледи, данни за диагноза и ход на лечението се попълват от специалисти, извършващи съответните процедури. Пациентът трябва да документира съгласието си с прегледа и плана за лечение.

Важна характеристика на попълването на формуляра е възможността за записване на имената на лекарствата на латиница. Останалата информация се въвежда само на руски език. Текстът, въведен на ръка, трябва да е четлив. Корекциите се потвърждават с подпис.

Медицинска карта 043 y е собственост на клиниката.

Съгласно инструкциите, дентална карта образец 043 не се издава лично. Този правен документ може да се използва в случай на съдебен спор или искове от страна на пациента. В амбулаторно стоматологично заведение картата се съхранява 5 години. След този период формулярът се прехвърля в архива на организацията. Архивният срок на съхранение е 75 години.

За разлика от повечето установени форми на медицински формуляри, формуляр 043 е препоръчителен. Формулярът може да се допълва и коригира според нуждите на конкретно лечебно заведение. В печатницата City Blank е възможно да поръчате такава корекция на формата, като вземете предвид всички изисквания на клиента.

Документът може да бъде съкращаван, допълван и коригирани колони. За да се запазят защитните функции на документа, се препоръчва да не се изключват важни точки от формуляра, например споразумение за съгласие за предоставяне на услуги, данни за първичната диагноза. Пълнотата на данните потвърждава качеството на предоставяните услуги.

Можете да закупите медицинско досие на дентален пациент в един екземпляр или в партида с необходимия обем. За институции в Москва и Московска област е възможна доставка с куриер. Нестандартните формуляри се отпечатват след окончателно одобрение.

Медицинският картон на дентален пациент не е просто документ, а едно от основните средства за разрешаване на конфликти с пациенти за медицинска организация, заедно с договор и информирано съгласие.

Позволете ми да отбележа, че този инструмент може да е неефективен, ако поддържането на медицинското досие на дентален пациент не се приема достатъчно сериозно. Има израз, че лекарят пише медицински картон за прокурора, всъщност лекарят го пише изключително за себе си, за своето спокойствие, тъй като медицинският картон на пациента е преди всичко вид подкрепа и увереност. В крайна сметка, ако един лекар отиде в съда, дори като свидетел или вещо лице, това винаги е огромен стрес, така че основната задача на правилното попълване на медицинското досие е да се гарантира, че ситуацията няма да стигне до съда.

Ако говорим за ефективността на медицинската карта като средство за защита, тогава можем да разграничим два еднакво важни блока: формата на медицинската карта и нейното съдържание.

Формуляр за медицинско досие на дентален пациент

Нов формуляри за медицинска документацияса одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия № 834n от 15 декември 2014 г. Преди това формулярите се използват дълго време съгласно заповед № 1030 от 4 октомври 1980 г., която е приета от Министерството на здравеопазването на СССР, тъй като до голяма степен отговаря на необходимите изисквания. Новата заповед често е нелогична, в момента съдържа около 12 формуляра, но не винаги е ясно защо точно те са включени в заповедта. Например, няма общ формуляр за дентален пациент. Но се появи ортодонтско досие на дентален пациент, което до голяма степен беше разработено за научни дейности.

Един често задаван въпрос е: Може ли да се допълни формулярът за стоматологичен пациент? Можете да добавите допълнителна информация към него, но е препоръчително да не премахвате от там това, което има. Друг е въпросът дали ще попълните всичко напълно, но е по-добре да оставите самите колони. В противен случай компетентен адвокат ще каже, че епикризата не е одобрена и не може да бъде доказателство в съда, тъй като не отговаря на изискванията на закона.

Освен това понякога възникват въпроси относно използването на електронни медицински досиета и всеки има предвид три напълно различни неща:

Първият вариант е ситуация, при която разполагате със специализиран софтуер, при който въвеждате данните на пациента в програмата, след което разпечатвате вече попълнения формуляр. Формулярът се подписва от лекаря и пациента и се поставя в медицинската карта. Това е валиден вариант, най-добрият днес, защото програмата, като правило, взема много предвид и всичко е ясно.

Вторият вариант също използва софтуер, но медицинското досие на денталния пациент се поддържа само в електронен вид, съхранява се в паметта на компютъра и не се разпечатва. Ако възникне конфликтна ситуация в съда, такова медицинско досие най-вероятно ще се счита за недопустимо доказателство.

Третият, идеален вариант, който предвижда държавната програма за развитие на здравеопазването до 2020 г., е „Електронна медицинска история“. Ако искате да запазите медицинско досие само в електронна форма, то трябва да отговаря на GOST „Електронна медицинска история“, но това не е толкова лесно да се направи. Трябва да се осигури непрекъснато електрическо захранване с възможност за постоянен достъп, да се докаже защитата на личните данни и невъзможността за загуба на информация. Също така е необходимо пациентите и лекарите да могат да подписват цифрово този електронен документ. Много рядко всички тези условия са изпълнени.

Езикът на медицинската карта е руски. Ако искате да използвате чужда дума, по-добре е да я замените с алтернативна руска. Лекарите често използват английски и латински термини, които не винаги са ясни на пациента и той трябва да разбира всичко, което пише в неговата карта. Това важи и за съкращенията, разбира се, има официални, общоприети съкращения, но понякога лекарите съкращават много повече от общоприетото. В този случай трябва да направите списък с вашите съкращения, да го разпечатате и да го поставите в картата, така че и клиентът да ги разбере.

Що се отнася до корекциите, направени в картата: използването на щрих, „драскулки“, залепване върху парчета от медицинската карта - всичко по-горе е неприемливо. Медицинско досие на дентален пациент с такива корекции не може да бъде оценено от експерти като надлежно доказателство и в резултат на това ще бъде тълкувано не в полза на лекаря.

Може да се интересувате

Проверка на жалба на пациент срещу дентална клиника

Тук трябва да използвате проста формула, която е лесна за запомняне: Дадено + Какво сте направили = Резултат.

„Даден“ е това, с което пациентът идва във вашата клиника. „Дадени“ означава оплаквания, описани подробно, винаги подробно. Запишете всички оплаквания, болка, опишете подробно устната кухина, особено ако пациентът е дошъл от друга клиника, защото в случай на съдебно дело получаването на извлечение от там ще бъде доста проблематично. Веднага трябва да запишете ситуацията, с която е дошъл пациентът. „Дадено“ включва и рентгенова снимка, нейното задължително описание. Ако извършвате мащабна работа в клиниката по ортопедия, ортодонтия или хирургия, препоръчително е да имате рентгенолог поне една четвърт от времето или половин работен ден. „Дадено“ включва снимки на лечение, тоест фоторегистриране, което се извършва, когато е важен естетическият резултат, трябва да има снимки „преди“. Ако няма фиксиране на даденото, тогава е невъзможно да се оцени резултатът.
„Какво направиха“ - подробно описание на това какви манипулации са извършени, с каква помощ; Колкото повече подробности описвате, толкова по-значима е ролята на този запис в защитата на лекаря.
Резултат. Задължително фотозаснемане, ако естетическата страна е важна, задължително записване на препоръките, които давате на пациента за запазване на получения резултат. Препоръката е най-силното нещо при защитата на медицинска организация в съда. Ако препоръките са били предписани и пациентът ги е пренебрегнал, тогава в съда всички обвинения срещу клиниката могат да бъдат свалени. За да ви спасят препоръките, трябва да се вземат предвид два фактора. Трябва да докажете, че:

дадохте препоръки
тези препоръки не бяха изпълнени.

Следователно препоръките трябва да имат подпис на клиента и фразата: „Дадени са препоръки“ няма да помогне в тази ситуация. Резултатът също така включва уведомления за необходими явявания; това също е точка, която се взема предвид в съда. Препоръките могат да бъдат записвани в медицинската карта всеки път или можете да разработите единен списък, който ще съдържа всички препоръки относно манипулациите, които извършвате, а пациентът само подписва, потвърждавайки, че е запознат с тях.

Уведомете пациента за необходимото появяване. Ако датата на явяване и фактът на неявяване са записани, това също работи в полза на клиниката в конфликтни ситуации. Също така, ако пациентът не се яви на уговореното явяване и знаете, че положението му е тежко, тогава трябва да му изпратите 2-3 телеграми (препоръчани писма), за да докажете отново в съда, че сте направили всичко по силите си и сте били заинтересовани от пристигането му.

Диагнозата трябва да се постави по МКБ-10. Това може да не е много удобно за зъболекарите, които имат своя собствена класификация, но е важно за експертите. Можете да напишете диагнози в таблицата според двете класификации: общоприетата ICD-10 и денталната.

Много важен момент е съгласуването на плана за лечение и промяната му. Говорим за продължителни манипулации (ортопеди и ортодонти), при които практически не можете да дадете строги срокове, ситуации, при които цената може да се промени, защото някой от методите на лечение не е дал резултат. Задължително е да запишете първоначалния план със срокове и цена и да правите всички промени придружени с подпис на пациента, тъй като вашият пациент също е потребител и според закона за защита на потребителите трябва да съгласувате с него вид работа, обем, срок и цена. Също така е необходимо да се уточнят гаранционните срокове, както и причините, поради които те са били намалени, ако това се е случило.

Срокове за съхранение на медицинското досие на дентален пациент

Според новите правила медицинската карта на пациента вече трябва да се съхранява не 5 години (Заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030 от 4 октомври 1980 г.), а 25 години (Писмо на Министерството на здравеопазването на Русия Федерация от 7 декември 2015 г. № 13-2/1538).

Съгласно Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 203n от 10 май 2017 г.: правилното попълване на медицинска карта е един от критериите за качество на медицинската помощ.

Не забравяйте, че медицинското досие всъщност е станало част от договора с пациента. Необходимо е да има подпис на пациента в картата, което е потвърждение на оплакванията, медицинската история, предоставените услуги, препоръките и необходимостта от явяване.

Афанасиев В.В., Барер Г.М., Ибрагимов Т.И. Стоматология. Записване и поддържане на медицинска история: Практическо ръководство. М.: ВУНЦ Росздрав, 2006.
Саверски А.В. Правата на пациентите на хартия и в живота. М.: EKSMO, 2009.
Салигина Е.С. Правна подкрепа за дейността на частна медицинска организация. М.: Устав, 2013 г.
Сашко С.Ю., Бало А.М. Правна оценка на недостатъци при оказване на медицинска помощ и поддържане на медицинска документация. Санкт Петербург: ЦНИТ, 2004.

Медицински картон на дентален пациент

Такъв документ съдържа цялата необходима информация за пациента, състоянието на зъбите му, захапка, методи на лечение, видове заболявания, точно като медицински картон. Рентгеновите показания също са включени в картата.

Това е специален нов документ. Всяка дентална клиника трябва да издава такава карта за всеки пациент. Администраторът попълва личните данни на клиента, а зъболекарят прави съответните записи в самата карта.

Формуляр за медицинско досие на дентален пациент

Законодателството на Руската федерация е установило специален формуляр 043u за карта на стоматологичен пациент. Всички други видове записи се считат за неофициални и нямат правна сила.

Извлечение от медицинското досие на дентален пациент

За да получите такъв екстракт, ще трябва да посетите стоматологична клиника, да напишете заявление и да попълните заявка. След това ще отнеме необходимото време за попълване на документа. Ами ако спешно се нуждаете от извлечение? Няма време за чакане? Ние сме готови да ви помогнем.

От нас можете да закупите извлечение от медицински картон, медицински картон на болничен. Ние ще направим това бързо, документът ще бъде истински и ще можете да го представите във всяка институция.

Купете медицинска карта на дентален пациент

Предлагаме закупуване на дентална пациентска карта. Такава карта ще има всички степени на защита, подписана от истински лекари. Може да се представи във всяко лечебно заведение. Ако имате такъв тип карта, ще можете да продължите лечението, което сте започнали по-рано.

Попълване на медицински картон за дентален пациент

Само лечебно заведение, предоставящо стоматологични услуги, има право да попълни такъв документ. Предната страна на картата се изготвя от администратора, всички последващи записи се правят от лекари. Всяка бележка трябва да бъде написана четливо и потвърдена с подпис и печат на лекаря.

Медицински картон на дентален пациент 2015 г

Тази година официално могат да се използват само карти, които отговарят на образец 043u. Всички други опции нямат правна сила. За всеки пациент трябва да се създаде стоматологичен медицински картон, формуляр 043u.

Ново медицинско досие за дентален пациент

В живота има непредвидени ситуации, когато спешно се изисква определен документ. Например, медицинско досие на пациент със зъболечение, отпуск по болест. Ние предлагаме изработка на автентичен документ за всяко лице. Тази услуга се извършва своевременно, изготвеният документ се доставя с куриер и се предава лично.

Медицинска карта на стоматологичен пациент в Москва

При нас можете да поръчате епикриза на дентален пациент. Можете да подадете заявката си по телефон, имейл или да дойдете при нас. Ние самостоятелно ще издадем медицинска карта за стоматологичен пациент, формуляр 043u. Когато документът бъде издаден, оформен и одобрен от настоящи лекари, нашият администратор ще ви се обади обратно. Ние сами организираме доставка в Москва, вие избирате всяко удобно място.

Купете сертификат 043у

Дете, което отива на лагер, ще се нуждае от такъв сертификат 043u, както и сертификат за лагера (формуляр 079/u). За да го получите, вие и вашето дете трябва да посетите зъболекар. Но струва ли си да нараните бебето?

Ние предлагаме да закупите сертификат 043у много евтино. Трябва да ни се обадите и да направите поръчка. На същия ден куриерът ще достави документа на посоченото от вас място.

Нашият екип се състои от опитни зъболекари, които винаги са готови да ви помогнат. Следователно издаваните от нас епикризи, извлечения и удостоверения са истински, заверени с печати и подписи на съществуващи лекари. Можете спокойно да ги представите на всяка държавна агенция.

Медицинското досие на дентален пациент е документ, използван за идентифициране на пациента. Медицинският картон описва характеристиките на състоянието и промените в здравословното състояние.

Всички медицински данни се попълват от лекар и се потвърждават от инструментални, лабораторни и хардуерни данни от изследвания. Освен това медицинската карта отразява всички характеристики и етапи на лечението.

За всеки дентален пациент се съставят няколко документа, които включват информирано доброволно съгласие за дентално лечение, съгласие за обработка на лични данни и медицинско досие на денталния пациент.

Разказаха ни за правилата за регистрацията им в дентална клиника RaTiKa (Екатеринбург).

Медицински картон на дентален пациент

На 4 октомври 1980 г. със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030 е одобрен формуляр 043/u, който е предназначен специално за поддържане на досиета на стоматологични пациенти.

Зъболекарите бяха задължени стриктно да се придържат към тази форма, но още през 1988 г. горната заповед беше отменена. Оттогава не е издаден закон, който да нарежда на зъболекарите да използват определена форма на медицинско досие. Въпреки това, на 30 ноември 2009 г. Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация издаде писмо, в което препоръчва на лекарите да използват старите формуляри, за да водят записи за своята дейност (за зъболекари - 043/u).

Действащото законодателство препоръчва (но не задължава) използването на формуляр 043/у за медицинска документация на дентални пациенти. Най-удобно е обаче да се поддържат досиета на пациентите в съответните програми за дентално управление.

Повечето клиники използват този формуляр, но често го трансформират леко в по-удобен формат, например вместо A5 те отпечатват във формат A4 или правят други незначителни промени.

Медицинското досие на денталния пациент се попълва при първото посещение на пациента в денталната клиника. Личните данни (трите имена, пол, възраст и др.) се попълват от медицинска сестра или стоматологичен администратор, а останалата част от картата се попълва изключително от лекуващия лекар.

Правила за изготвяне на медицинска карта за дентален пациент от лекар

Картата съдържа информация за диагнозата и оплакванията на пациента.
Диагнозата се вписва в картата след прегледа.
Възможно е да се изясни диагнозата или напълно да се промени. При извършване на промени трябва да се посочи датата.
Важно е да се отбележи наличието на придружаващи заболявания на пациента или значими за дентални процедури, заболявания, които той вече е прекарал.
Необходимо е да се опише как се развива текущото заболяване, да се включат данни, получени по време на обективно изследване, информация за ухапването, състоянието на лигавицата, устната кухина, венците, алвеоларните процеси и небцето.
Рентгеновите снимки и лабораторните изследвания също трябва да бъдат включени в картата на стоматологичния пациент.

Всеки от тях трябва да запише своите стъпки за лечение на отделна вложка и след това да ги постави в таблицата.

Правила за съхранение на медицинска документация

Медицинската карта трябва да се съхранява през цялото време, не се дава на пациента вкъщи. Но ние препоръчваме да дадете на пациента специален формуляр, който посочва датата на следващото посещение. Можете да го разработите и пуснете сами или да използвате такъв, предложен от партньорски компании, например производител на паста за зъби.
Считана за правен документ, картата трябва да се съхранява 5 години от деня, в който пациентът последно е посетил зъболекар и е направен съответен запис за това в картата. След това документът се прехвърля в архива.
Съдържанието на медицинските досиета трябва да предотвратява възможността за нарушаване на поверителността и незаконен достъп до тях, затова е най-добре те да се пазят под ключ.

Информирано доброволно съгласие за дентално лечение

Стоматологичните услуги принадлежат към „Списък на определени видове медицински интервенции, за които гражданите дават информирано доброволно съгласие при избор на лекар и медицинска организация за получаване на първична здравна помощ“, който е одобрен на 23 април 2012 г. от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация. С подписването на този документ пациентът посочва, че се подлага на стоматологично лечение по собствено желание, подробно му е разяснена необходимостта от определени процедури, чийто план е предписан в медицинската му карта. Клиентът демонстрира разбиране за възможните резултати, съществуващите рискове и алтернативните пътища на лечение. Той знае за възможните съпътстващи ефекти от планираното лечение (болка, дискомфорт, подуване на лицето, чувствителност към студ/топлина и др.). Пациентът също потвърждава своето разбиране, че планът за лечение може да се промени по време на процеса.

Документът може да бъде подписан от самия пациент или от упълномощен представител (ако има документ, който потвърждава правото да представлява неговите интереси).

Съгласие за обработка на лични данни

Този документ дава право на организацията да обработва личните данни на пациента (пълно име, дата на раждане, вид документ за самоличност и т.н.) в съответствие със съществуващото законодателство. Ако пациентът е непълнолетен, тогава съгласието за обработка на лични данни се подписва от родители или законни представители.

Всички материали се предоставят от дентална клиника RaTiKa (Екатеринбург). Текст: Елизавета Гертнер

Код на формуляра OKUD ___________

Код на институция OKPO ______

Медицинска документация

Образец № 043/у

Одобрен от Министерството на здравеопазването на СССР

04.10.80 г. № 1030

име на институция

МЕДИЦИНСКА КАРТА

стоматологичен пациент

№ _____________ 19... ____________

Пълно име ________________________________________________________

Пол (M., F.) ______________________ Възраст ___________________________________

Адрес _________________________________________________________________________________

Професия _____________________________________________________________________

Диагноза ________________________________________________________________________________

Жалби ________________________________________________________________________________

Предишни и съпътстващи заболявания ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Развитие на настоящото заболяване ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

За печатницата!

при изготвяне на документ

формат А5

Страница 2 е. № 043/у

Данни от обективно изследване, външен преглед __________________________

_______________________________________________________________________________

Изследване на устната кухина. Състояние на зъбите

Легенда: няма -

0, корен - R, кариес - C,

Пулпит - P, периодонтит - Pt,

запечатан - P,

Пародонтоза - А, подвижност - I, II

III (степен), корона - К,

изкуство зъб - аз

_______________________________________________________________________________

Хапя __________________________________________________________________________

Състояние на устната лигавица, венците, алвеоларните израстъци и небцето

_______________________________________________________________________________

Рентгенови и лабораторни данни __________________________

_______________________________________________________________________________

Страница 3 е. № 043/у

дата		Фамилия на лекуващия лекар

Резултати от лечението (епикриза) ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Инструкции ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Лекуващ лекар _______________ Началник на отделение _____________________

Страница 4 е. № 043/у

Лечение _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

	История, статус, диагноза и лечение при рецидивиращи заболявания	Фамилия на лекуващия лекар

Страница 5 е. № 043/у

План за изследване	План за лечение	Консултации

и т.н. до края на страницата