Синдром на преждевременен пубертет. Заболявания, придружени от ускорено сексуално развитие при момичета. Диагностика на преждевременен пубертет

Фалшив PPR

Фалшивият или независим от LH-RH PPR се отнася до развитието на вторични полови белези, свързани с автономно излишно производство на стероиди от надбъбречните жлези и половите жлези. Най-честата причина за тази форма на PPD е вродена надбъбречна дисфункция (CAD). По-рядко, хормонално активни тумори, произхождащи от горните органи, както и тумори, секретиращи hCG (хорионепителиоми, хепатоми, тератоми).

Вродената дисфункция на надбъбречната кора е група от автозомно-рецесивни наследствени заболявания, причинени от генетични дефекти в стероидогенезните ензими. Основната връзка в патогенезата е нарушение на синтеза на кортизол и / или алдостерон. Постоянният дефицит на кортизол, според принципа на отрицателната обратна връзка, стимулира секрецията на адренокортикотропния хормон (АКТН), който причинява хиперплазия на надбъбречната кора, произвеждайки излишни количества андрогени.

В по-голямата част от случаите се наблюдава дефицит на ензима 21-хидроксилаза, 10 пъти по-рядко - дефицит на 11β-хидроксилаза. Понастоящем са открити многобройни точкови мутации на гени, които определят един или друг дефицит, корелиращ с клиничната картина на глюкокортикоиден и минералокотоиден дефицит и изразена вирилизация.

При раждането външните гениталии на момичетата имат хетеросексуална структура: различна степен на хипертрофия на клитора, слети големи срамни устни приличат на скротума, образувайки един урогенитален отвор в основата на клитора (урогенитален синус).

Образуването на външните полови органи при момчетата е по изосексуален тип: пенисът е уголемен, скротумът е набръчкан и пигментиран, ерекцията се появява рано. През първите години от живота, поради анаболния ефект на андрогените, децата растат бързо, развиват се скелетните мускули, гласът им става по-груб, появява се мъжко окосмяване по лицето, гърдите, корема и крайниците. При лица от двата пола скелетната диференциация е значително ускорена.

При дефицит на алдостерон заболяването протича остро. Заболяването се проявява от първите седмици след раждането и представлява сериозна заплаха за здравето. Клинично тази форма се характеризира с повръщане, дехидратация и понижено кръвно налягане (АН). Количеството натрий в кръвта намалява и калият се повишава, а нивата на ренин са високи.

При дефицит на 11β-хидроксилаза, заедно с описаните по-горе симптоми, се открива повишаване на кръвното налягане, което може да усложни хода на заболяването. Момичетата в предпубертета и пубертета нямат вторични женски полови белези и менструация.

В кръвта нивата на ренин са намалени, а нивата на натрий могат да бъдат повишени.

Хормоналната диагноза се основава на определяне на нивото на 17-хидроксипрогестерон. При дефицит на 21-хидроксилаза той е в пъти по-висок от нормалните стойности. При пациенти с дефицит на 11β-хидроксилаза увеличението на 17-хидроксипрогестерон е по-малко.

Основната цел на лечението е да се потисне излишното производство на ACTH. За тази цел се избират глюкокортикоиди или заедно с минералкортикоиди.

Синдромът на Van Wyck-Grombach се среща при деца с дълготраен недиагностициран първичен хипотиреоидизъм. Докато се появят симптомите на PPD, децата имат класическата картина на тежък хипотиреоидизъм: хондродистрофично телосложение, значително забавяне на растежа, мускулна хипотония, нисък груб глас, забавено психомоторно развитие.

Диагнозата се потвърждава от ниски нива на хормони на щитовидната жлеза (Т3 и Т4) и рязко повишаване на тиреостимулиращия хормон на хипофизата (TSH).

При момичетата първите признаци на PPR са уголемени млечни жлези, някои с лакторея и поява на менархе. Adrenarche (окосмяване в пубисната и аксиларната област) е нехарактерно. Всички пациенти показват високи нива на пролактин; що се отнася до гонадотропините (LH и FSH), те се повишават умерено. Ултразвуковото изследване (ехография) на малкия таз във всички случаи визуализира поликистозни яйчници.

Характеристика на клиниката на PPR при момчета с този синдром е умерено увеличение на тестисите със слаба андрогенизация на тялото, което съответства на умерено повишаване на нивата на тестостерон.

И при двата пола съзряването на костите изостава от биологичната възраст.

Заместителната терапия с лекарства за щитовидната жлеза води до обръщане на симптомите на PPR.

Андроген-секретиращите тумори на надбъбречните жлези (андростероми) обикновено се класифицират като адренокарциноми. Те са редки при деца. В ранна юношеска възраст честотата на адренокарциномите се увеличава при деца със синдром на Wiedemann-Beckwith (висцеромегалия, макроглосия, хемихипертрофия) и синдром на Li-Fraumeni (множество злокачествени неоплазми).

При деца с адренокарциноми се открива анормална експресия на туморни маркери и намалена експресия на фактори, които потискат растежа на тумора, чиито гени са локализирани на дългото рамо на хромозома 11. Аномалии на тази хромозома се откриват при повечето пациенти с адренокарцином.

При момчетата се наблюдава клинична картина на типа изосексуално сексуално развитие: мускулната маса и скоростта на растеж се увеличават, появяват се вторичен растеж на косата и ерекция, променя се тембърът на гласа. Обемът на тестисите обаче не се увеличава.

Момичетата показват признаци на вирилизация: апокринните жлези (потни, мастни, космени фоликули) се активират, телесното тегло се увеличава поради мускулната тъкан и клиторът хипертрофира. Растежът се ускорява при момчетата и момичетата.

Надбъбречните тумори, произвеждащи естроген (кортикоестроми), са много редки при деца. При момичетата в този случай протичат като изосексуален ППР, а при момчетата в клиниката водещ симптом е гинекомастията.

При изследване на хормоналния профил е характерно повишаване на нивото на дехидроепиандростерон сулфат (DHEA-S) и ювенилни нива на LH и FSH. В някои случаи концентрацията на тестостерон и естрадиол се повишава. Ултразвукът се използва за диагностициране на надбъбречни тумори.

Стероид-секретиращите гонадални тумори са необичайни в детска възраст. При по-големи момичета се откриват аренобластоми (злокачествени тумори), разположени в кората или хилуса на яйчника. Недиференцираните тумори имат по-изразен вирилизиращ ефект, докато диференцираните имат както слабо изразен маскулинизиращ, така и феминизиращ ефект. Гранулоклетъчен тумор на яйчниците, най-често с доброкачествен произход, секретира голямо количество естрогени, причинявайки PPR от изосексуален тип. Излишъкът на естроген причинява менструален синдром - от оскъдно до обилно кървене, пигментация на ареолата, удебеляване на жлезистата тъкан, хипертрофия и подуване на вулвата. Количеството естрадиол рязко се увеличава с предпубертетни нива на LH и FSH.

Лейдигоми, които секретират тестостерон, са редки при момчетата. Това е доброкачествен тумор, който засяга единия тестис. Външно е уголемена, на бучки, с плътна консистенция. Синдромът на андрогенизация се развива бързо.

Сертолиома е неоплазма, съдържаща клетки на Сертоли. В този случай се увеличава освобождаването на естрадиол в кръвта, което образува гинекомастия при момчетата и ускорява растежа и съзряването на костите.

Нивото на гонадотропните хормони и в двата тумора на тестисите съответства на възрастта на децата.

Фоликуларните кисти на яйчниците са честа причина за PPR при момичетата. Те обаче се срещат и при здрави момичета в предпубертетна възраст. Диаметърът на тези кисти е от 0,5 до 1,5 см. Наличието на киста в яйчниците не е признак на патология. Но в някои случаи кистозната тъкан започва преждевременно и прекомерно да произвежда естрадиол. По правило тези кисти са с размери 3-4 см. Фоликулярните кисти могат да бъдат придружени от нередовен, оскъден секрет от гениталния тракт, хипертрофия и подуване на кожата на вулвата, повишена вагинална гънка, умерена пигментация и подуване на зърната. . Размерът на матката и съзряването на костите съответстват на паспортната възраст. Причината, която причинява образуването и персистирането на фоликуларни кисти, може да бъде преходно повишаване на гонадотропините (главно FSH). Кистите на яйчниците се откриват чрез ултразвук на таза. В повечето случаи фоликулярните кисти регресират спонтанно след 1,5-2 месеца и клиничната картина на PPR изчезва. Кистите с големи размери или протичащи с усложнения подлежат на оперативно лечение.

Непълни форми на PPR

Преждевременното изолирано телархе (PT), уголемяване на млечните жлези при момичетата, е най-честият доброкачествен вариант на PPP. В повечето случаи се наблюдава на възраст 6-24 месеца при момичета, които са кърмени, с ниско тегло и недоносени. По-рядко се открива след достигане на 3-годишна възраст.

Причината за увеличаване на гърдите се счита за високи нива на гонадотропни хормони (особено FSH). Пиковите концентрации на FSH след раждането се задържат до 6 месеца и след това бавно започват да намаляват до 2-3 години. В предучилищна възраст при такива пациенти се откриват фоликули в яйчниците, достигащи същия размер като при възрастни жени. Някои автори свързват това с дисфункция на хипоталамо-хипофизната система. FSH активира ензима ароматаза, което води до повишено производство на естроген от тестостерон в гранулозната тъкан на фоликула. Други причини за изолирана теларха могат да бъдат периодични освобождавания на естрогени или повишена чувствителност на рецепторния апарат на млечните жлези към естрогени.

Увеличените млечни жлези се напипват от едната или от двете страни. Някои момичета изпитват умерена естрогенизация на вулвата. Няма други вторични полови белези.

При изолиран теларх темпът на растеж не е нарушен (5-6 cm годишно), костната възраст съответства на хронологичната. Най-често процесът регресира сам и не изисква лекарствена намеса, но в същото време появата на телархе може да бъде първият признак на истински или лъжлив PPR, поради което всички момичета с телархе трябва да бъдат прегледани отново (поне 2 пъти годишно).

Ако телархе е съчетано с ускоряване на костната възраст, но няма други признаци на преждевременно полово развитие, това състояние се оценява като междинна форма на PPR и изисква по-внимателно наблюдение (на тримесечие) с проследяване на ултразвук на яйчниците и костна възраст.

Преждевременно адренархе (ПА) е появата на изолирано окосмяване на пубиса и/или под мишниците при момичета под 8 години и при момчета под 9 години. По-често се среща при момичета на възраст 6-8 години. ПА може да бъде нормален вариант, като се има предвид, че съзряването на zona reticularis на надбъбречната кора започва на 6-годишна възраст. Докато секрецията на гонадолиберините, отговорни за настъпването на пубертета, започва по-късно. Причината за пубертетното окосмяване е повишеното производство на дехидроепиандростерон (DHEA) и неговия DHEA-S от надбъбречните жлези, както и делта-4-андростендион, прекурсори на тестостерона, които стимулират растежа на пубисното и аксиларното окосмяване. При момичетата ПА може да бъде свързано с прекомерно периферно превръщане на тестостерона в дихидротестостерон (повишена ароматазна активност). При липса на други признаци на андрогенизация на организма - ускорен растеж, съзряване на скелета, предпубертетен размер на матката и яйчниците, а при момчетата и тестиси, нормални нива на тестостерон и умерено повишен DHEA-S, прогнозата е благоприятна и сексуална. развитието не се отклонява от нормата.

Въпреки това, при някои деца ПА може да бъде предизвикана от прекомерно производство на ACTH (хидроцефалия, менингит и др.). Има все повече доказателства, свързващи ПА с некласическите форми на вродена надбъбречна дисфункция (CAD) и по-специално с дефицит на ензима 21-хидроксилаза и по-рядко 3β-хидроксистероид дехидрогеназа.

При наличие на вирилизиращо заболяване се появяват клинични признаци на андрогенизация: при момичета - хипертрофия на клитора, висока задна перинеална комисура, хирзутизъм, развитие на мускулната система; при момчета - промяна в гласа, уголемяване на пениса, активиране на мастните и потните жлези. Тези деца изпитват ускорен растеж и костна възраст.

Момичетата с преждевременно адренархе трябва да са изложени на риск от развитие на синдром на поликистозни яйчници. Тази група пациенти се нуждае от коригираща терапия с глюкокортикоиди.

Диференциална диагноза

Първичната диагноза се основава на задълбочена анамнеза и оценка на степента на половото развитие на детето според класификацията на Tanner-Marshall. Ранният пубертет при мъжете в семейството по майчина и бащина линия е характерен за тестотоксикозата. Наличието на братя с PPD или сестри със симптоми на вирилизация в семейството е по-често в случаите на CACN.

От анамнезата трябва да разберете времето на появата на вторичните полови белези и скоростта на тяхното прогресиране. При момичетата се оценява степента на развитие на млечните жлези и ареолата, състоянието на кожата, външните полови органи и наличието на кървене.

При момчетата степента на маскулинизация, наличието на пубисни и подмишнични косми, степента на промяна на външните полови органи (размер на пениса, тестиси).

И при двата пола показателите за височина се оценяват чрез изчисляване на коефициента на стандартно отклонение (SD).

Ранното начало на заболяването и бързото нарастване на симптомите са характерни за тестотоксикозата и хипоталамусния хамартом. Клиничните симптоми на хипотиреоидизъм, комбинирани с PPR, предполагат синдром на Van Wyck-Grombach.

Ако историята показва вродени аномалии на централната нервна система, травма, възпаление, трябва да се мисли за церебралната форма на PPR.

Изследването на костната възраст (рентгенова снимка на ръката), повече от всеки друг показател, който корелира с етапа на половото развитие на детето, е задължително за оценка на степента на PPD. Ако костната възраст е с повече от 2 SD пред паспортната възраст, това показва излишък на полови стероиди. Значителното ускоряване на костното съзряване е характерно за централните форми на PPR, както и за андроген-секретиращи надбъбречни тумори, CAI. При изолирани форми на PPR (преждевременно телархе и адренархе) костната възраст съответства на хронологичната възраст.

Туморният вариант на церебрална PPR се изключва с помощта на компютърна томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI). Тези методи на изследване са включени в задължителния стандарт на плана за изследване.

Ултразвукът на таза трябва да се извършва при всички момичета със съмнение за PPR. Размерът на яйчниците и матката трябва да бъде сравним с нивото на половите хормони. Двустранното увеличение на яйчниците е надежден признак за централната форма на PPR.

Структурата на яйчниците, диаметърът на фоликулите, съотношението на фундуса към шийката на матката, дължината на матката и ендометриума са важни параметри за оценка, но много експерти смятат, че те не са решаващи при диференциалната диагноза между ПТ и централната форми на PPR. Яйчниците могат да бъдат асиметрично увеличени при момичета с периферни форми на PPR.

При момчетата се предпочита MRI или CT за откриване на надбъбречни образувания.

За изясняване на формата на PPR се определят нивата на гонадотропните хормони, естрогените и андрогените. Нивата на LH, FSH и естрадиол отразяват състоянието на хипоталамо-хипофизо-половата система, концентрацията на DHEA и DHEA-S - секреторната активност на надбъбречните жлези.

За диференциална диагноза между централна и фалшива форма на PPR във всички случаи трябва да се направи функционален тест с LH-RH. При истински PPR, тест с Diferelin предизвиква пубертетен отговор на LH и FSH. При деца с периферни форми на PPR гонадотропините не реагират на стимулация.

Увеличаването на DHEA-S е характерно за преждевременно адренархе. Излишъкът от надбъбречни андрогени е възможен при вирилизиращи форми на CDCN, тумори на надбъбречните жлези и яйчниците.

Туморната причина за PPR изисква изследване за наличие на AFP, бета-hCG и CEA.

Лечение

Основната цел на лечението на PPR е премахване на клиничните симптоми на заболяването, нормализиране на секрецията на стероидни хормони, които ускоряват съзряването на костите и затваряне на растежните пластини за постигане на социално приемлив растеж.

Лечението на истинския PPR включва блокиране на пулсиращата LH-RH секреция. Индикацията за употребата на синтетични аналози на GnRH е ранна възраст и бърза динамика на костно съзряване. При бавно прогресиращо заболяване това лечение трябва да се подхожда с повишено внимание.

Лекарството трипторелин е преминало клинични изпитвания в Русия. Лекарството се прилага интрамускулно, честотата на приложение е 1 път на всеки 28 дни. Деца с тегло под 20 kg - 1,875 mg, над 20 kg - 3,75 mg.

Нормализиране на нивата на FSH се наблюдава след 3 седмици, намаляване на размера на тестисите и матката от 6-ия месец на лечението. Инхибирането на скоростта на растеж и съзряването на скелета се наблюдава до края на първата година от лечението. Прогнозата за растеж се подобрява. Лекарството се понася добре от пациентите. По време на лечението е необходимо постоянно проследяване на промените в костната възраст, скоростта на растеж и коефициента на стандартно отклонение (SDS) на растежа.

Данните потвърждават целесъобразността на лекарствено изолирана теларха на фона на намалена функция на щитовидната жлеза при синдром на Van Wyck-Grombach е показана хормонална заместителна терапия с тиреоидни хормони. Критерият за адекватност на лечението са нормалните показания на TSH и свободния Т4.

За синдрома на McCune-Albright-Braitsev не е разработена патогенетична терапия. При чести масивни кръвоизливи е възможно да се използва ципротерон в дневна доза от 70-100 mg. Лекарството има антипролиферативен ефект върху ендометриума, което води до спиране на менструацията. За намаляване на хиперестрогенемията се използва инхибитор на ароматазната активност - тестолактон в доза 20-40 mg / kg на ден или тамоксифен, който блокира естрогенните рецептори.

Тактиката за лечение на тестотоксикоза включва назначаването, първо, на медроксипрогестерон (инхибиране на синтеза на тестостерон), и второ, на кетоконазол (инхибиране на синтеза на гонадни и надбъбречни хормони) или комбинация от тестолактон и спиронолактон (инхибиране на ароматазата и блокада на андрогенните рецептори). ). Кетоконазол се предписва в доза 30 mcg/kg на ден per os. Употребата на лекарството може да бъде придружена от надбъбречна недостатъчност и чернодробна дисфункция. При късно започване на лечението, когато костната възраст е достигнала 12-13 години, може да се развие картина на истински PPR, в който случай се провежда терапия със синтетични аналози на LH-RH.

Функционалните кисти на яйчниците в повечето случаи претърпяват спонтанна регресия в рамките на четири месеца. Когато фоликуларните кисти се образуват вътреутробно или при новородени момичета, лечението обикновено не се извършва. При откриване на кисти с диаметър над 8 cm се извършва резекция на яйчника или лапароскопска енуклеация със зашиване на стените.

Методите за хирургично лечение се използват при деца с PPR, развиващи се на фона на хормонално активни тумори на надбъбречните жлези, яйчниците и пространствени лезии на централната нервна система, но при някои пациенти отстраняването на туморите не води до регресия на PPR. Хамартомът на хипоталамуса се отстранява само при строги неврохирургични показания. При наличие на огнищна и общомозъчна симптоматика се извършва хирургична интервенция или лъчева терапия според вида на тумора. Трябва да се помни, че излагането на радиация или операцията на дъното на 3-та камера може да провокира PPR. Поради тази причина такива деца трябва да бъдат постоянно наблюдавани от ендокринолог. В случаите, когато водещата клинична проява на заболяването са само симптоми на PPR, е възможно само консервативно лечение.

При момичета с хетеросексуален преждевременен пубертет поради ХАХ при необходимост се извършва хирургична корекция на външните гениталии. Пенисовидният или хипертрофиран клитор се препоръчва да се резектира веднага след диагностицирането, независимо от възрастта на детето.

По-нататъшно управление на пациентите

Всички деца с диагноза преждевременен пубертет трябва да бъдат постоянно наблюдавани (поне веднъж на всеки 3-6 месеца) преди и през целия период на физиологичния пубертет. Лечението на истински PPR с трипторелин се провежда непрекъснато до началото на пубертета, тъй като спирането на приложението му води до възобновяване на заболяването. Изследване на костната възраст се наблюдава с всяка форма на PPR веднъж годишно.

Литература

1. Прете Г., Коуто-Силва А., Тривин. ° С.и др. Идиопатичен централен преждевременен пубертет при момичета: фактори на представяне // PMC. 2008 г.
2. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А.Детска и юношеска гинекология. Санкт Петербург, 1988. 295 с.
3. Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А.Сексуално развитие на децата: норма и патология. М., 2002. 232 с.
4. Хоспе Н.Преждевременен пубертет. MD, 2012 г. www.merckmanuals.com.
5. Котвал Н., Янамандра У., Менон А. С.и др. Централен преждевременен пубертет поради хамартома на хипоталамуса при шестмесечно момиченце // PMC. 2012 г.
6. Упрети В., Бхансали А., Мукерджи К. К.и др. Истински преждевременен пубертет със загуба на зрение // PMC. 2009 г.
7. Пагон Р.А., Адам М.П., ​​Бърд Т.Д.и др. GeneReviews™, Синдром на Ръсел-Силвър, Вашингтонски университет, Сиатъл, 1993-2013 г.
8. Stephen M.D., Zage P.E., Waguespack S.G.Гонадотропин-зависим преждевременен пубертет: Неопластични причини и ендокринни съображения // PMC. 2011 г.
9. Бербероглу М.Преждевременен пубертет и нормален вариант на пубертета: Дефиниция, етиология, диагноза и текущо управление // J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2009, юни, 1 (4): 164-174.
10. Петеркова В. А., Семичева Т. В., Горелишев С. К., Лозовая В.Преждевременно сексуално развитие. Клиника, диагностика, лечение. Наръчник за лекари. М., 2013. 40 с.
11. Лоу Л., Уонг К.Преждевременно сексуално развитие на момчетата. www.urolog.kz.
12. Лий П.Преждевременно сексуално развитие на момичетата. www.urolog.kz.
13. Файза М. З., Зуханис А. Х., Рахма Р.и др. Преждевременен пубертет при деца: Преглед на резултатите от образната диагностика // PMC. 2012 г.
14. Семичева Т.В.Преждевременно сексуално развитие (клинични, хормонални, молекулярно-генетични аспекти. Диссертация на доктор на медицинските науки. М., 1998 г.
15. Байпай А., Менон П. С. Н.Съвременни проблеми на преждевременния пубертет // PMC. 2011 г.
16. Reisch N., Hogler W., Parajes S.и др. Диагноза, която не трябва да се пропуска: Некласически дефицит на стероидна 11β-хидроксилаза, проявяващ се с преждевременно адренархе и хирзутизъм // PMC. 2013.
17. Преждевременен пубертет От персонала на Mayo Clinic. 2011. www.mayoclinic.com.

В. В. Смирнов 1, Доктор на медицинските науки, професор
А. А. Накула

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Министерство на здравеопазването на Руската федерация,Москва

Резюме. Преждевременното сексуално развитие е честото нарушение на пубертета при децата и по своята етиология и патогенеза е разнородно заболяване. Статията обобщава съвременните данни за причините за нарушенията на формирането на хипоталамо-хипофизно-половите връзки, причиняващи преждевременно сексуално развитие. Класификация на диагностиката и лечението на тази патология.

Преждевременно сексуално развитие

Какво е преждевременно сексуално развитие -

Преждевременно сексуално развитиее появата на няколко или всички вторични полови белези (понякога първата менструация - менархе) при момичета на възраст под 8 години.

Класификация и кратко описание

1. Истинско преждевременно (може да бъде причинено от ненавременно активиране на хипоталамуса или аденохипофизата, поради което лутеотропинът и фоликулостимулиращият хормон се произвеждат в излишни количества)

Важни отличителни черти на този вид:

• изосексуален (съответства на женския пол)
• пълен, включително адренархе, телархе и ускорен растеж
• завършена във всички случаи (менархе настъпва по-рано)

2. Фалшивият преждевременен пубертет възниква, ако има автономно излишно производство на естрогени в надбъбречните жлези или яйчниците или поради приема на гонадотропни хормони или естрогени.

Фалшивата недоносеност също ускорява темповете на растеж на детето. Но този тип се характеризира с такива характеристики като непълнота - преждевременна менструация не настъпва. Може да бъде хетеросексуален или изосексуален.

3. Незавършено преждевременно полово развитие при децата

• първичен хипотиреоидизъм
• кисти на яйчниците
• Синдром на Ръсел-Силвър
• Синдром на McCune-Albright

- тази форма на разглежданото отклонение, при която поради наличието на излишно количество андрогени в тялото, момичетата развиват вторични мъжки полови белези.

Класификация на преждевременния пубертет според МКБ-10

• Преждевременен пубертет
• Нарушение на п.с. неуточнено
• Други нарушения на п.с.
• Преждевременно п.с. със синдром на McCune-Albright-Braitsev
• Преждевременен пубертет от централен произход
• Женски хетеросексуален преждевременен фалшив пубертет
• Вродени адреногенитални нарушения, свързани с ензимен дефицит, включително вродена надбъбречна хиперплазия и дефицит на 21-хидроксилаза
• Синдроми на вродени аномалии, проявяващи се предимно като нанизъм

Епидемиология на преждевременния пубертет

0,5% от момичетата в света имат такъв проблем като преждевременен (ранен) пубертет. Сред гинекологичните патологии този проблем представлява около 2,5-3,0%. При по-голямата част от момичетата пълната форма на преждевременен пубертет е резултат от патологии на централната нервна система.

Преждевременното телархе се регистрира при 1% от пациентите под 3-годишна възраст, честотата на истинските форми на въпросното състояние е 2-3 пъти по-висока. При ранен пубертет при момичета и момчета може да настъпи смърт поради злокачествен тумор на яйчниците, мозъка и надбъбречните жлези.

Какво провокира / Причини за преждевременното полово развитие:

Тази форма възниква поради ранно активиране на хипоталамо-хипофизната система.

Основни фактори:

• Хипертрофия или хамартом на хипоталамуса
• Спонтанно повишаване на секрецията на GnRH или LH и FSH, което не се дължи на заболявания на централната нервна система или вродени аномалии
• Лъчева терапия за злокачествени мозъчни тумори (заедно с излишък на гонадотропни хормони, понякога се наблюдава дефицит на такъв хормон като хормон на растежа)
• Късно лечение на вирилизиращи форми на вродена надбъбречна хиперплазия
• Тумори и други заболявания на централната нервна система, които нарушават баланса между стимулиране и инхибиране на секрецията на гонадотропни хормони.

В по-голямата част преждевременното сексуално развитие при момичетата е вярно. В същото време не е възможно да се идентифицира причината; това е много трудно, тъй като заболяването в такива случаи се счита за идиопатично. Но инструменталните методи на съвременната медицина, като компютърна томография и компютърна томография, позволяват да се открият дори незначителни аномалии на централната нервна система, например хамартом на хипоталамуса. Затова диагнозата „идиопатично преждевременно полово развитие” се поставя на децата все по-рядко.

Фалшивата форма на ранно развитие се причинява от автономна хиперсекреция на естрогени в яйчниците и надбъбречните жлези. Причината може да се дължи на приема на гонадотропни хормони или естрогени. Освен това най-често ендогенните естрогени често се произвеждат от тумори. Сред другите причини се отличават горепосочените симптоми.

Хетеросексуален фалшив преждевременен пубертет

Най-честата причина е лека вирилизираща форма на вродена надбъбречна хиперплазия, включително 21-хидроксилазен дефицит. Други етиологии са изключително редки, включително андроген-секретиращи тумори.

Непълно преждевременно полово развитие

Изолирано преждевременно телархе

Тази форма на отклонение се среща при момичета под 2-годишна възраст. Но има възможност за по-късна поява, дори на 6-годишна възраст. Методите за изследване и палпация показват, че млечните жлези са увеличени, това може да се случи дори при наскоро родено дете. Основната причина за тази форма на ранно развитие на децата е постоянно повишената секреторна активност на яйчниците. Други причини включват повишена чувствителност на млечните жлези към естроген и периодично освобождаване на естроген.

По правило размерът на млечните жлези се нормализира в рамките на 12 месеца. Но в някои случаи те се увеличават до настъпване на пубертета. Лечението на такива състояния не се изисква, прогнозата е благоприятна. Лекарите трябва да обяснят на майката и бащата, че това състояние е временно, това е нормален вариант, който не изисква лечение.

Но телархе може да е първият симптом на истинско или фалшиво преждевременно сексуално развитие. Поради това момичетата с преждевременна телархе се препоръчват да бъдат прегледани веднъж на всеки 6 месеца.

Изолирано преждевременно адренархе

Това е ранната поява на окосмяване по пубиса и подмишниците при жените. Причината е повишената секреция на надбъбречни андрогени в предпубертетния период. Прекомерното производство в тялото е временно явление. Прогнозата, както при изолирания преждевременен теларх, е благоприятна. В повечето случаи няма лечение.

Симптоми на преждевременен пубертет:

Истински преждевременен пубертет

При тази форма на отклонение първото нещо, което се случва етелархе, след това адренархе, след това закърняване и накрая менархе. Но в някои случаи първо се появяват телархе и менархе, а след дълъг период - адренархе. Причината е, че производството на естроген от яйчниците и производството на андрогени от надбъбречните жлези не корелират едно с друго.

Обикновено менархе настъпва най-малко 2 години след началото на пубертета при детето. Ако има истинско преждевременно полово развитие, тогава първата менструация може да настъпи 6 месеца до 1 година след началото на заболяването.

Изосексуален фалшив преждевременен пубертет

Симптоми, подобни на истински преждевременен пубертет:

• ускоряване на растежа,
• адренархе.

Няма цикли на овулация, но някои момичета могат да получат маточно кървене; в повечето случаи няма редовност. Ендометриумът се отделя поради рязък спад или колебания в нивата на естроген. В зависимост от причината за заболяването, симптомите и степента на тяхното проявление могат да варират. Колкото по-голямо е излишното количество естроген в организма, толкова по-рано ще се появят симптомите и ще бъдат по-ясно изразени.

Хетеросексуален фалшив преждевременен пубертет

Наблюдават се следните симптоми:

• адренархе
• хипертрофия на клитора
• повишен растеж или височина
• промяна на гласа
• мъжко телосложение

При провеждане на преглед лекарят трябва да вземе предвид, че външните гениталии от междинен тип при малко дете и хетеросексуалното развитие в предпубертетния период могат да се обяснят с нарушения на сексуалната диференциация. А хипертрофията на клитора може да се появи не само от вирилизация, но и да бъде следствие от неоплазми, например неврофиброма.

Изосексуален преждевременен пубертет

Първият симптом може да бъде adrenarche, причината за което ще бъде прекомерно количество гонадотропни хормони или естрогени. Този симптом може също да показва хетеросексуално преждевременно сексуално развитие, което може да бъде причинено например от вродена хиперплазия на надбъбречната кора.

Разграничаването между истински или лъжлив преждевременен пубертет и изолирано преждевременно адренархе се прави чрез оценка на скоростта на растеж и костната възраст на детето. По време на ранното сексуално развитие се наблюдава значително ускоряване на растежа и костната възраст е по-голяма от действителната възраст на детето. При изолирано преждевременно адренархе костната възраст в повечето случаи е подобна на тази, посочена в акта за раждане на детето.

Характерни признаци на вирилизиращо заболяване:

• мазна кожа
• прекомерно развитие на мускулите
• хипертрофия на клитора

Ако не се проведе лечение, тези симптоми няма да изчезнат, а по време на пубертета към тях се присъединяват хирзутизъм и.

Заболявания, придружени от преждевременно сексуално развитие

1. Кисти на яйчниците

Те могат да причинят преждевременно телархе (начало на растеж на гърдите при момичета) и истински ранен пубертет. Кисти на яйчниците често се откриват при здрави момичета в предпубертетна възраст.

Причините са следните. Кистата се развива от незрял фоликул. В нормалния вариант фоликулът първо се увеличава, а след това атрофира. С продължаващия растеж на фоликула, кистата узрява. Прекомерният растеж на фоликула се обяснява с освобождаването на гонадотропни хормони. Такива емисии могат да бъдат нормални или в случаи на нарушения на половото развитие. Следователно наличието на киста на яйчника само по себе си не е признак на патология и говори за нейната причина.

(+38 044) 206-20-00

Ако преди това сте правили някакви изследвания, Не забравяйте да занесете резултатите от тях на лекар за консултация.Ако изследванията не са направени, ние ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с наши колеги в други клиники.

Вие? Необходимо е да се подходи много внимателно към цялостното ви здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание симптоми на заболяванияи не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но накрая се оказва, че за съжаление е твърде късно да се лекуват. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характерни външни прояви – т.нар симптоми на заболяването. Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва да го правите няколко пъти в годината. бъдете прегледани от лекар, за да се предотврати не само ужасна болест, но и да се поддържа здрав дух в тялото и организма като цяло.

Ако искате да зададете въпрос на лекар, използвайте секцията за онлайн консултация, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и ще прочетете съвети за грижа за себе си. Ако се интересувате от отзиви за клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела. Регистрирайте се и на медицинския портал евролабораторияза да бъдете в крак с последните новини и актуализации на информация на сайта, които автоматично ще ви бъдат изпращани по имейл.

Други заболявания от групата Детски болести (педиатрия):

Най-често се среща при момичета на възраст 6-24 месеца, а също и при момичета на 4-7 години. Причината за това състояние се счита за високо ниво на гонадотропни хормони в кръвта (особено FSH), което е физиологично при деца под 2-годишна възраст. Фоликулостимулиращият хормон активира ензима ароматаза, което води до повишено производство на естроген от тестостерон. Други причини за изолирана телархе могат да бъдат периодични естрогенни скокове или повишена чувствителност на млечните жлези към естроген.

Клинична картина.Увеличени млечни жлези се палпират от едната или от двете страни. Няма други вторични полови белези. При изолиран теларх темпът на растеж не е нарушен (5-6 cm годишно), костната възраст съответства на хронологичната. Най-често процесът регресира сам и не изисква лекарствена намеса, но в същото време появата на телархе може да бъде първият признак на истински или лъжлив PPR, поради което всички момичета с телархе трябва да бъдат прегледани отново (поне 2 пъти годишно).

Ако телархе е съчетано с ускоряване на костната възраст, но няма други признаци на преждевременен пубертет, това състояние се оценява като междинна форма на преждевременен пубертет и изисква по-внимателно проследяване (на тримесечие) с контрол на костната възраст и хормонален статус.

Преждевременно изолирано адренархе при деца

Появата на преждевременна адренархе може да бъде вариант на нормата, тъй като е известно, че узряването на надбъбречната кора под въздействието на ACTH при деца започва много по-рано (от 6-годишна възраст) от активирането на импулсната секреция на гонадолиберин, който е отговорен за началото на пубертета. Така надбъбречните жлези отделят дехидроепиандростерон и неговия сулфат, както и делта-4-андростендион, които са слаби андрогени, прекурсори на тестостерона и стимулират пубисното и аксиларното окосмяване. Преждевременното изолирано адренархе обаче може да бъде провокирано от непрогресивни вътречерепни увреждания, които причиняват повишено производство на ACTH: хидроцефалия, менингит (особено туберкулоза). Може да бъде и първата проява на вирилизиращо заболяване, например късна форма на CAH, тумори на половите и надбъбречните жлези.

Признаци, клинична картина.При преждевременно адренархе, като правило, се наблюдава изолирано окосмяване в пубиса, понякога в комбинация с аксиларно окосмяване. Може също да се появи акне и силна миризма на пот. Няма ускорение в скоростта на растеж и съзряване на скелета. В някои случаи костната възраст може да е малко по-напред от хронологичната (не повече от 1 година). Ако няма друга патология, прогнозата е благоприятна и половото развитие завършва в рамките на нормалните периоди. При наличие на вирилизиращо заболяване се появяват характерни клинични признаци: при момичетата - хипертрофия на клитора, прекомерно развитие на мускулите, хирзутизъм; при момчета - задълбочаване на гласа, уголемяване на пениса. Ускоряване на растежа и съзряването на костите се наблюдава при лица и от двата пола.

Съдържание:гинекомастия. А. Н. Окороков Синдром на хипогонадизъм. Е. А. Холодова Хипогонадизъм при жени Хипогонадизъм при мъже Вирилен синдром. А. Н. Окороков

СИНДРОМ НА ПРЕЖДЕВРЕМЕННО СЕКСУАЛНО РАЗВИТИЕ.Преждевременният пубертет обикновено се счита за появата на вторични полови белези на възраст, която е с две стандартни отклонения по-ниска от нормалната средна възраст на пубертета (8 години за момичета, 9 години за момчета).

В клиничната практика се приема следната класификация:

1. Истински преждевременен пубертет:
   • конституционна или идиопатична форма;
   • преждевременно сексуално развитие от церебрален произход.
2. Фалшив преждевременен пубертет:
   • преждевременно сексуално развитие от надбъбречен произход;
   • преждевременно полово развитие от церебрален произход;
   • преждевременно сексуално развитие с екзогенен лекарствен характер.
3. Непълна форма: изолирано уголемяване на млечните жлези (телархе) и изолирано развитие на половото окосмяване (адренархе).

ИСТИНСКИ ПРЕЖДЕВРЕМЕН ПУБЕРТЕТ.Истинското преждевременно сексуално развитие включва всички форми, които се основават на повишено производство на гонадотропни хормони.

• Конституционална или идиопатична форма [покажи]

  Етиология и патогенеза.Етиологично тази форма е свързана със семеен фактор (ранен пубертет при родителите). При момичетата се среща 7,5 пъти по-често, отколкото при момчетата. Патогенезата се основава на преждевременна секреция на гонадотропни хормони.

  Клинична картина.Ранен симптом е значително увеличаване на растежа. По правило се ускорява не само растежът, но и диференциацията на скелета. Първоначално има значително увеличение на растежа в сравнение с едногодишните. Въпреки това, поради затварянето на растежните пластини под въздействието на естрогени и андрогени, растежът завършва по-рано. По време на ускорението на растежа тези деца изпреварват връстниците си, но като възрастни са с 14-20 см по-ниски от тях.

  Децата също се характеризират с ускорено физическо развитие, значителна мускулна сила и по-изразено мускулно развитие в сравнение с техните връстници.

  При идиопатичен преждевременен пубертет при момичетата последователността на появата на вторични полови белези е подобна на нормално протичащия период. Първо, има уголемяване на млечните жлези, след което се появява пубисно окосмяване. Менархе съвпада с появата на аксиларно окосмяване. Менструацията може да е редовна и да настъпва бързо. Доказано е наличието на ановулаторни цикли. Физическото развитие на момичетата се ускорява. Фигурата придобива женствена структура. Нивото на гонадотропните хормони и естрогените при децата съответства на степента на тяхното сексуално развитие. Умственото развитие съответства на хронологичната възраст. При повечето момчета първият симптом на заболяването е ускореният растеж и диференциация на скелета, което обикновено е характерно за здравите момчета в ранните етапи на пубертета. Момчетата с преждевременен пубертет първоначално бързо изпреварват връстниците си по височина и други показатели за физическо развитие, но поради ранната диференциация на скелета и затварянето на зоните на растеж крайната им дължина на тялото остава под средната. Промените във външните полови органи наподобяват тези през нормалния пубертет, но настъпват по-рано и по-бързо.

• Преждевременно сексуално развитие от церебрален произход [покажи]

  Етиология и патогенеза

  Етиологичните фактори включват:

  1. прекарани възпалителни заболявания на централната нервна система - мозъчни абсцеси, менингити, енцефалити, арахноидити;
  2. травматични мозъчни наранявания;
  3. тумори на централната нервна система: епендоми, астроцитоми, глиоми на зрителния път, хорминоми, тератоми на хипоталамуса, хамартоми в областта на сивата тубероза. Такива тумори обикновено се вклиняват в хипоталамуса, прекъсвайки неговите нормални неврохимични връзки с хипофизната жлеза. Тези тумори са по-чести при мъжете;
  4. епифизни тумори;
  5. краниофарингиоми;
  6. грануломатозни мозъчни лезии при туберкулоза и саркоидоза. Грануломите могат да причинят компресия на хипоталамуса и преждевременен пубертет;
  7. неврофиброматоза (болест на Recklinghausen) - при това заболяване неврофибромите, развиващи се в централната нервна система, могат да нарушат функцията на хипоталамуса;
  8. хидроцефалия от различен произход.

  Патогенезата на преждевременния пубертет от мозъчен произход е свързана или с директно повишаване на секрецията на гонадолиберин (тумори на хипоталамуса, тумори на сивата тубероза - хамартом) и гонадотропини (тумори на хипофизната жлеза), или с намаляване на влияние на инхибиторните центрове върху хипоталамо-хипофизната активност (тумор на епифизната жлеза, краниофарингиоми, възпалителни, грануломатозни и травматични мозъчни увреждания). Туморите на епифизната жлеза могат да причинят преждевременен пубертет не само поради хипопродукция на антигонадотропни вещества, но и поради повишена секреция на гонадотропин-подобен полипептид.

  Клинична картина.Най-характерният ранен клиничен признак на преждевременен пубертет от церебрален произход е появата на вторични полови белези още от раждането на детето (с вътрематочно увреждане на централната нервна система) или на по-късна дата (постнатално увреждане на централната нервна система) . Пубертетът протича по изосексуален тип, клиничната картина съответства на идиопатичната форма (виж по-горе), но за разлика от нея, в церебралната форма се определят ясно изразени признаци на увреждане на централната нервна система, в зависимост от етиологията. При пациентите се наблюдават промени в черепните нерви, двигателната и сетивната сфера, рефлексите, както и в хипоталамо-хипофизната зона (полидипсия, полиурия, булимия, затлъстяване, нарушение на терморегулацията), намалена зрителна острота, ограничени зрителни полета, конгестивни папили на зрителния нерв. нерви (ако има такива) се определят мозъчни тумори и интракраниална хипертония). Може да се открие интелектуална непълноценност на децата.

  Костната възраст обикновено изпреварва паспортната и годишното й увеличение може да съответства на 2-4 години. Без лечение растежните плочи се затварят на 9-14 години, височината на момичетата достига 133-150 cm, момчетата - 147-150 cm.

  • Синдром на McCune-Albright [покажи]

    Среща се почти изключително при момичета.

    Етиология и патогенеза. Механизмът на преждевременен пубертет е неизвестен. Дълго време се свързва с хипоталамична дисфункция и хиперпродукция на гонадотропини; през последните години се предполага автономна хиперфункция на половите жлези.

    Клинична картина.Основните симптоми са широко разпространена фиброзна костна дисплазия, преждевременен пубертет и възрастови петна. При дългите тръбести кости (обикновено бедрената кост, особено главата) има прогресивно образуване на кисти и изтъняване на кората с тенденция към спонтанни фрактури. Могат да се наблюдават и промени в телата на прешлените и тежка сколиоза. Основата на черепа често е удебелена поради фиброза. Преждевременното полово развитие започва на възраст 3-5 години. Прави впечатление ранната поява на менструация на фона на все още слабо изразени други признаци на пубертета. Характерно е, че по кожата има пигментни петна с цвят на кафе с мляко, оформени като гирлянди; С напредването на заболяването тяхното разпространение се увеличава.

  • Неврофиброматоза [покажи]

    Заболяването се характеризира със светлокафяви петна по кожата на тялото и крайниците, неврофиброми по протежение на периферните нерви, по конюнктивата и ириса на очите, ендокринните жлези и костите на черепа.

  • Синдром на Ръсел-Силвър [покажи]

    Произходът на болестта е неизвестен. Основните симптоми са следните: ниско телесно тегло на новороденото (2500 g) по време на доносена бременност. Впоследствие растежът остава джудже, малък лицев череп, сравнително голям мозъчен череп, което придава на лицето триъгълна форма. Ъглите на устата са спуснати („шаранска уста“). При повечето пациенти интелигентността е нормално развита. На фона на тези признаци се появява преждевременно полово развитие. Нивото на гонадотропните хормони в кръвта се повишава. Описаният синдром принадлежи към групата на първичния нанизъм.

ФАЛШИВ ПРЕЖДЕВРЕМЕН ПУБЕРТЕТ.Фалшивият преждевременен пубертет включва видове заболявания, при които повишеното производство на андрогени не зависи от гонадотропната стимулация.

Етиология и патогенеза. Причините могат да бъдат хормонално активни тумори на тестисите, яйчниците, надбъбречните жлези, адреногенитален синдром на фона на вродена надбъбречна хиперплазия, злокачествени чернодробни заболявания, употребата на лекарства, които ускоряват пубертета (андрогени, анаболни стероиди, гонадотропни хормони). Фалшивият преждевременен пубертет обикновено се основава на автономното производство на полови хормони.

Клинична картина.Фалшивият преждевременен пубертет се характеризира с ранна поява на половите белези (по-рано в сравнение с идиопатичната форма), ускорен растеж и физическо развитие.

При момчетата фалшивият преждевременен пубертет обикновено се случва по изосексуален начин и изключително рядко по хетеросексуален модел. При момичетата е възможно изосексуално и хетеросексуално развитие.

• Вирилизиращи надбъбречни тумори - кортикоандростероми

  Те се характеризират с развитие на фалшиво преждевременно сексуално развитие на хетеросексуален тип, подобно на описаната вирилизираща хиперплазия на кората на надбъбречната жлеза: окосмяване на пубиса, а често и на лицето, торса, крайниците, ускоряване на физическото развитие, задълбочаване на гласа, хипертрофия на клитора, костната възраст изпреварва действителната, преждевременно затваряне на зоните на растеж. В същото време яйчниците и матката обикновено съответстват на възрастта на детето.

  За диференциална диагноза между вирилизиращ тумор на кората на надбъбречната жлеза и тяхната хиперплазия се извършва дексаметазонов натоварващ тест и изследване на серумен кортизол. При вродена вирилизираща хиперплазия на надбъбречната кора се наблюдава значително намаляване на серумния кортизол след блокада на адренокортикотропната функция на хипофизната жлеза с дексаметазон. В случай на кортикоандростеремия, по време на приема на дексаметазон не се наблюдава намаляване на нивото на кортизола в кръвния серум.

  • Вродена вирилизираща хиперплазия на надбъбречната кора. Преждевременно сексуално развитие на хетеросексуален тип [покажи]

    Етиология и патогенеза. Това е генетично обусловено заболяване, свързано с дефицит на 21-хидроксилаза. Този дефект води до липса на кортизол и повишена секреция на ACTH, което причинява двустранна надбъбречна хиперплазия и повишен синтез на стероидни хормони. Прекомерното освобождаване на андрогени причинява синдром на вирилизация.

    Клинична картина.Веднага след раждането може да се обърне внимание на нарушения в структурата на външните гениталии - уголемяване на клитора, наличие на урогенитален синус, задълбочаване на вестибюла на влагалището, висок перинеум, недоразвитие на малките и големите срамни устни. При значителна вирилизация може да е трудно да изберете пол. Физическото развитие на момичетата се характеризира с изразено ускоряване на темпа на растеж през първото десетилетие от живота. До 12-годишна възраст темпът на растеж се забавя. Бързият темп на растеж е свързан със значително ускоряване на процесите на растеж и осификация. Костната възраст на 3-6-годишните момичета надвишава календарната възраст с 5 години, а до 12-годишна възраст процесите на осификация са почти завършени, растежът спира, не достига средно.

    Телосложението на момичетата е много характерно: широки рамене, тесен таз, къси крайници, доста масивни тръбести кости.

    Периодът на пубертета започва рано (на 6-7 години) и протича според хетеросексуалния тип: развиват се мъжки вторични полови белези (мъжко окосмяване, клиторът се увеличава, тембърът на гласа намалява и мускулната сила се увеличава). Млечните жлези не се развиват, няма менструация. Размерът на матката на възраст 16-18 години значително изостава от нормата.

    При момчетата тази форма се проявява като картина на преждевременен пубертет от изосексуален тип.

    Признаците на преждевременно сексуално и соматично развитие могат да се появят още през първата половина на живота или да се развият по-бавно и да станат забележими на възраст 4-5 години и по-късно. Характерно е ускоряването на растежа, започващо от 2-3 години с постепенна промяна в пропорциите на тялото от 7-8 години към маскулинизация. Заедно с това се ускорява съзряването на скелета; възрастта на костите понякога изпреварва паспортната възраст със 100%.

    До 9-13-годишна възраст пациентите спират да растат поради ранно затваряне на растежните пластини и остават изостанали в развитието си в бъдеще. Анаболният ефект на андрогените върху мускулната тъкан предизвиква нейното повишено развитие, което подчертава атлетичната физика: широки рамене, тесни бедра, мускулести седалищни части, развитие на гръдните мускули и мускулите на крайниците.

    Характерно е ранното полово окосмяване - от 2-5 години на пубиса, след 1-3 години в подмишниците. От 4-6 годишна възраст се забелязва груб глас, дължащ се на хипертрофия на гласните струни. По-близо до пубертета се наблюдава прекомерно окосмяване по крайниците и лицето под формата на мустаци, брада и бакенбарди. Характеризира се с преждевременно увеличаване на размера на пениса и скротума. Тестисите са подходящи за възрастта, но в сравнение с уголемения пенис изглеждат малки.

    Рядко, при пациенти с надбъбречна хиперплазия, тестисите съдържат ектопични надбъбречни клетки, които хиперплазират заедно с нормално разположените жлези, което води до уголемяване на тестисите. Няма сперматогенеза. Поради характеристиките на физическото развитие са възможни поведенчески аномалии.

  • Кортикоандростерома. Вирилизиращ тумор на надбъбречната кора [покажи]

    Туморът при момчетата води до изосексуален преждевременен пубертет.

    Клинична картинафалшив преждевременен пубертет е същият като при вродена вирилизираща хиперплазия на надбъбречната кора.

    Феминизиращите надбъбречни тумори секретират големи количества естрогени, което води до хетеросексуален преждевременен пубертет при момчетата.

    Първо клиничен симптоме гинекомастия, която се развива на възраст между 6 месеца и 7 години. В бъдеще може да се появят женски характеристики.

• Тумори на яйчниците

  Най-често се откриват тумори на гранулозни и тека клетки, но са възможни и други ендокринни тумори в чиста форма или в смесени форми. Сред тях доброкачественият кистозен тератом се среща най-често в детска възраст, следван от злокачествен тератом, смесен тумор на зародишни клетки, интрадермален синусов тумор и тумор на клетки на Сертоли. Повечето от тези тумори произвеждат естрогени, но някои могат да произвеждат андрогени.

  • Сертоли клетъчен тумор [покажи]

    Клетъчният тумор на Сертоли се нарича още анробластом. Среща се изключително рядко и представлява 0,5% от всички тумори на яйчниците. Туморът често отделя андрогени. При възрастни жени тези тумори са придружени от прогресивна маскулинизация (хирзутизъм, плешивост, промени в гласа, уголемяване на клитора). Тумори могат да се появят и при деца. Приблизително 10% от пациентите с тумори, развиващи се от зародишни клетки на яйчниците, имат признаци на непълно изосексуално преждевременно съзряване под формата на менструация, развитие на гърдите и пигментация на ареолата.

  • Хорионкарцином [покажи]

    Хорионкарциномът е много рядък и изключително злокачествен тумор. Може да бъде придружено от преждевременно съзряване и секреция на хориогоничен гонадотропин. Туморът възниква в детството или по време на пубертета.

  • Киста на яйчника [покажи]

    Фоликуларните кисти са честа причина за преждевременен пубертет при момичетата и отделят достатъчно стероиди, за да причинят повтарящи се маточни кръвотечения и преждевременен пубертет. Смята се, че първият симптом на преждевременен пубертет при момичета с фоликуларни кисти е кърваво изпускане от гениталния тракт с леко увеличение на млечните жлези. Не се наблюдава ускоряване на соматичното развитие. По време на гинекологичен преглед повечето момичета имат несъответстваща на възрастта "сочност" на вулвата, изразено сгъване на влагалището, положителен симптом "зеница", но уголемяване на матката и наличие на ъгъл между тялото и шийката на матката , отворени отпред (характерни за пубертета), не се наблюдават.

    При гинекологичен преглед и рентгенови снимки, както и ултразвукова сонография се установява увеличение на единия яйчник. Колпоцитологията се характеризира с наличието на междинни клетки и клетки с пикнотично ядро. Секрецията на естроген се повишава. Пациентите с фоликуларни кисти се характеризират с преходен преждевременен пубертет, когато признаците на преждевременен пубертет се обръщат в рамките на 2-3 месеца от наблюдението.

  • Лайдигов клетъчен тумор [покажи]

    Най-често срещаният хормонално активен тумор на тестисите е интерстициален клетъчен аденом, който произвежда прекомерни количества тестостерон. Туморът е доброкачествен и след отстраняването му прекомерната прогресия на половото развитие спира. Най-често туморът се среща при деца под 6-годишна възраст. Такива пациенти обикновено имат добре развити вторични полови белези и други симптоми на преждевременно полово развитие. Засегнатият от тумора тестис е увеличен, плътен, понякога бучка, вторият тестис е атрофичен. Възможна гинекомастия.

    Нивото на тестостерон в кръвта, секрецията на гонадолиберини и гонадотропини са ниски, което изключва истинското преждевременно сексуално развитие.

  • Андробластом [покажи]

    Андробластомът е хормонално активен тумор на тестисите, това е тубуларен аденом, дифузен андробластом или междинна форма. Дифузният тип тумор има най-голяма андрогенна активност. Дифузната форма на анробластома се характеризира с ендокринни прояви: преждевременно сексуално развитие, значителна маскулинизация и понякога развитие на истинска гинекомастия. Може да е доброкачествен.

  • Първична хиперплазия на интерстициални клетки (клетки на Лайдиг) [покажи]

    Заболяването е генетично обусловено и се предава от болни мъже и здрави жени носителки по автозомно-доминантен път с изява само при мъжете. Клиничната картина е идентична с идиопатичната форма на преждевременен пубертет, но за разлика от нея е характерно по-ранно начало на заболяването. Пациентите запазват пубертетните базални нива на лутеинизиращия хормон, няма цикличност на неговата секреция и пубертетен тип отговор на приложението на лутеин-освобождаващ хормон.

    Нивата на тестостерон в кръвта се повишават значително. Тестикуларната биопсия разкрива диференциация на Лайдиговите клетки, съответстващи на пубертета или възрастта.

• Преждевременен пубертет, предизвикан от лекарства

  Появата на вторични полови белези, като преждевременен пубертет, може да бъде причинена от различни лекарства. Преждевременният псевдопубертет е описан при момчета и момичета в резултат на прием на естрогени и анаболни стероиди, а също така се причинява от примеса на полови хормони в продукти, използвани за интензификация на животновъдството.

  Редица кремове, мехлеми, лосиони и тоници съдържат полови хормони (най-често естрогени) и употребата им при дете може да доведе до симптоми на преждевременен пубертет.

  При диагностицирането на преждевременен пубертет, причинен от лекарства, се вземат предвид съответните показания в анамнезата, липсата на други причини за преждевременен пубертет, както и фактът, че вторичните полови белези изчезват с преустановяване на прилагането на екзогенни хормони.

  • Преждевременен пубертет, причинен от тумори, секретиращи гонадотропини [покажи]

    Чернодробните тумори причиняват преждевременен пубертет, ако са хормонално активни. Обикновено говорим за хепатобластом. Туморът се среща по-често при момчетата. Туморните клетки произвеждат човешки хорион гонадотропин, който стимулира половото развитие. Хистологичното изследване на тестисите разкрива хиперплазия на интерстициалните клетки и липса на сперматогенеза.

    Заболяването се проявява като болка в десния хипохондриум, намален апетит, загуба на тегло, увеличен черен дроб и неравна повърхност. Признаци на преждевременен пубертет се появяват средно 2 години след развитието на чернодробен тумор. В кръвния серум съдържанието на α-фетопротеин се повишава, нивото на фолитропин намалява и нивата на тестостерон и лутропин се повишават.

  • Други тумори [покажи]

    Хориокарциномът и тератокарциномът или тератомът могат да секретират човешки хорионгонадотропин и да причинят преждевременен пубертет. Туморите могат да бъдат локализирани в медиастинума или половите жлези. Най-често се срещат при момчетата. Туморите са придружени от високо ниво на човешки хорионгонадотропин и α-фетопротеин в кръвта е намалено, а нивото на лутропин се повишава поради кръстосана реакция с човешки хорионгонадотропин.

НЕПЪЛНА ФОРМА НА ПРЕЖДЕВРЕМЕННО СЕКСУАЛНО РАЗВИТИЕ -
ПРЕЖДЕВРЕМЕННА ПОЯВА НА НЯКОИ ВТОРИЧНИ ПОЛОВИ БЕЛЕЗИ.Най-често става дума за преждевременно развитие на млечните жлези, окосмяване по пубиса и вдлъбнатините, преждевременна поява на менструация.

• Предварително изолирано развитие на млечните жлези [покажи]

  Може да има предварително изолирано развитие на млечните жлези - образуване на млечни жлези при момичета на възраст под 8 години без други признаци на преждевременен пубертет. Най-често развитието започва през първите 2 години от живота, в 1/3 от случаите - от раждането. Понякога само една жлеза се уголемява или едната се уголемява повече от другата. При 50% от децата жлезите регресират в рамките на 2 години, при останалите персистират до 5-годишна възраст или повече. Обикновено преждевременното изолирано развитие на млечните жлези е доброкачествен процес, в някои случаи е семейна черта. Растежът и осификацията на скелета не са нарушени, менструацията се появява в обичайното време, нивата на фолитропин и лутропин в кръвната плазма са нормални, реакцията към приложението на люлиберин е повишена, съдържанието на естроген в кръвта е нормално .

• Преждевременно начало на менструация без други признаци на пубертета [покажи]

  Повечето момичета имат един или два епизода на кървене по време на предпубертета, съзряването започва в нормално време и менструалните цикли се формират нормално. Плазмените гонадотропини са в нормални нива, но концентрацията на естрадиол може да се увеличи при някои момичета, ултразвуковото изследване разкрива фоликуларни кисти на яйчниците.

Диагностика и диференциална диагноза.Диагностични критерии. Анамнеза: майката има признаци на сепсис по време на раждането, детето има перинатална или неонатална инфекция, травма при раждане, употребата на лекарства и мехлеми, съдържащи полови хормони при лечението на детето. Детето има незадържане на урина или перинеален сърбеж поради хелминтна инвазия. При дете с истински преждевременен пубертет нивото на гонадотропините е намалено. Ако се подозира патология на надбъбречните жлези, трябва да се определи съдържанието на кортизол, кортикотропин и дехидроепиандростерон в кръвта. Вижте АЛГОРИТЪМ.

За изясняване на характера на преждевременния пубертет е препоръчително да се направи компютърна томография на черепа, надбъбречните жлези и ултразвуково изследване на яйчниците на матката.

Лечение.При конституционално (идиопатично) преждевременно сексуално развитие се използват лекарства за инхибиране на сексуалното развитие.

През 1-вата седмица от лечението базалното ниво на гонадотропините и отговорът им към приложението на люлиберин намалява след 2 седмици, нивата на естрадиол при момичета и тестостерон при момчета намаляват. През следващите месеци размерът на млечните жлези и матката намалява, срамната коса пада и менструацията спира. При момчетата обемът на тестисите и пубисното окосмяване намаляват, а скоростта на растеж и съзряването на костната тъкан се забавят. Методът се счита за ефективен и безопасен. Ефектът обаче продължава само по време на лечението. В момента са получени лекарства с продължително действие, които се прилагат веднъж месечно.

Подкожно се прилага аналог на люлиберин, който потиска импулсната секреция на гонадотропини.

Антиандрогените са вещества, които могат да потиснат действието на мъжките полови хормони чрез конкурентно свързване на рецепторни протеини в клетките на андроген-зависими тъкани (целеви органи). По структура антиандрогените могат да бъдат стероидни или нестероидни съединения. Основният представител на стероидните антиандрогени е ципротерон ацетат, нестероиден - флутамид (нифтолид).

Ципротерон ацетат (търговско наименование - androkur) в сравнително малки дози (20-30 mg на ден) отслабва ерекцията и емисиите при момчетата, спира по-нататъшното развитие на половото окосмяване и растежа на гениталиите, инхибира преждевременната осификация на епифизния хрущял (затваряне на зоните на растеж). Положителен ефект се постига както при момчета, така и при момичета с преждевременно полово развитие. Този терапевтичен ефект на ципротерон ацетат се обяснява с комбинация от периферна антиандрогенна и централна антигонадотропна активност. В допълнение Androcur инхибира биосинтезата на овариалните стероиди.

Синтетичните прогестерини намаляват секрецията на гонадотропини и намаляват растежа на матката и яйчниците. При момичета се използва 12,5% оксипрогестерон капронат, 1 ml веднъж на всеки 7-10 дни, продължително интрамускулно в продължение на 1-2 години.

Преждевременно сексуално развитие от церебрален произход.Лечението зависи от естеството и локализацията на патологичния процес. Мозъчните тумори се отстраняват хирургично. Някои тумори, като герминомите, са силно чувствителни към лъчева терапия. Ако е невъзможно да се извърши операция или ако няма тумор, лечението се провежда по същия начин, както при идиопатичната форма.

Фалшиво преждевременно сексуално развитие.Лечението на тази форма на преждевременен пубертет включва хирургично отстраняване на надбъбречен или овариален тумор. Вирилизиращата надбъбречна хиперплазия се лекува с преднизолон. Първичната хиперплазия на Leydig клетки се лекува с антиандрогени. Ако фалшивата форма на преждевременен пубертет е причинена от приема на лекарства, лечението се състои в спирането им.

Съдържание:Нарушения на половите жлези при ендокринопатии от различен произход. А. Н. Окороков Истински преждевременен пубертет Фалшив преждевременен пубертет Непълна форма на преждевременен пубертет Гинекомастия. А. Н. Окороков Синдром на хипогонадизъм. Е. А. Холодова Хипогонадизъм при жени Хипогонадизъм при мъже Вирилен синдром. А. Н. Окороков

Това състояние се среща 10 пъти по-често при момичетата, отколкото при момчетата и обикновено е спорадично, въпреки че има и фамилни форми. Повече от 90% от случаите на истински преждевременен пубертет при момичетата се класифицират като идиопатични, тъй като нито КТ, нито ЯМР не разкриват промени в централната нервна система. От друга страна, при 25-75% от момчетата и някои момичета с истински преждевременен пубертет тези изследвания разкриват структурни промени в централната нервна система. Идиопатичният истински преждевременен пубертет често се наблюдава при осиновени момичета от развиващите се страни. Трябва обаче да се има предвид, че в някои случаи точната дата на раждане на такива деца остава неизвестна.

Клинични проявления.

Пубертетът може да започне във всяка възраст и неговата последователност обикновено е нормална. При момичетата първо се появяват признаци на развитие на гърдите. По същото време, но често по-късно, пубисното окосмяване започва да расте. Тогава външният вид на външните полови органи се променя, появява се окосмяване в подмишниците и започва менструация. Първите цикли обикновено са по-редовни, отколкото при нормално полово развитие, но е описан случай на бременност при момиче дори на 5,5 години.

Преждевременно сексуално развитие поради органична мозъчна патология

Етиология.

Широкото използване на КТ и особено ЯМР показва, че сред нарушенията на централната нервна система, които водят до истинско преждевременно сексуално развитие, едно от основните места заема хипоталамусният хамартом. Тази вродена лезия се състои от ектопична тъкан, съдържаща GnRH-секретиращи неврони и може да функционира като допълнителен генератор на GnRH импулси. При ядрено-магнитен резонанс хамартомът се открива като образуване, заемащо пространство с крачка (по-рядко без дръжка), прикрепено към сивата туберкула или към дъното на третата камера. Размерите му остават непроменени от години. Понякога при хамартоми се наблюдават психомоторни конвулсии (неволен конвулсивен смях).

Истинският преждевременен пубертет може да бъде причинен от различни лезии на ЦНС с белези, инвазия или натиск върху хипоталамуса. По всяка вероятност някои невронни пътища, които инхибират началото на сексуалното развитие, са прекъснати. Този вид увреждане може да бъде резултат от енцефалит, туберкулозен менингоенцефалит, туберозна склероза, тежка травма на главата и хидроцефалия (понякога в комбинация с миеломенингоцеле). Туморите, които причиняват преждевременен пубертет, включват астроцитоми, епендимоми и неоплазми на зрителния тракт. Последните (обикновено бавно или изобщо не прогресиращи глиоми на зрителния нерв) се срещат в 15-20% от случаите при деца с неврофиброматоза тип I и са основната причина за истински преждевременен пубертет в малка група (около 3%) от такива деца.

Истинското преждевременно сексуално развитие винаги е изосексуално и протича по същия начин, както при липса на органична патология на централната нервна система. Хамартомът на хипоталамуса се характеризира с бърза прогресия на преждевременен пубертет. При други патологии на ЦНС може да има едновременен дефицит на GH, който неутрализира растежния ефект на повишените нива на половите хормони.

Лечение.

При хамартоми на хипоталамуса неврохирургията е показана само в случаи на персистиращи гърчове. При други патологии на централната нервна система мерките за лечение зависят от естеството и локализацията на процеса. Във всеки случай лекарството по избор са аналозите на GnRH. При съпътстващ дефицит на GH, лекарствата за GH могат да се използват едновременно.

Клинични проявления.

Някои от тези тумори или вродени дефекти (напр. хамартоми на хипоталамуса) растат толкова бавно, че не са придружени от други симптоми освен преждевременен пубертет. В други случаи невроендокринните нарушения се появяват 1-2 години преди да се визуализира туморът. Интракраниалната патология се показва от такива прояви като:

страбизъм;

зрително нарушение;

сънливост;

въртене на очните ябълки;

прекомерна изпъкналост на челото;

нарушения в развитието.

Преждевременно сексуално развитие поради облъчване на мозъка

Лъчетерапията при левкемия или интракраниални тумори значително повишава риска от преждевременен пубертет, независимо дали е насочена към хипоталамуса или отдалечени от него области на мозъка. Ниските дози радиация (18-24 Gy) ускоряват настъпването на пубертета почти само при момичетата, докато високите дози радиация (25-47 Gy) могат да причинят преждевременен пубертет при момчетата, като рискът от това усложнение е по-висок, колкото по-млади сте , дете.

Преждевременният пубертет в такива случаи често е придружен от дефицит на GH, както и от промени в гръбначния стълб и хипотиреоидизъм, което допълнително влошава прогнозата за окончателния ръст. Признаците на пубертетното развитие трябва да се наблюдават внимателно, защото когато дефицитът на GH се комбинира с растежния ефект на половите стероиди, скоростта на растеж може да изглежда нормална, но бързото увеличаване на костната възраст заплашва да намали крайната височина.

Лечение.

Както във всички други случаи на истински преждевременен пубертет, аналозите на GnRH бързо инхибират този процес. Въпреки това, съпътстващият дефицит на GH и/или хормони на щитовидната жлеза изисква бърза диагностика и лечение за подобряване на перспективите за бъдещ растеж.

С течение на времето, след високи дози облъчване на ЦНС (независимо от анамнеза за преждевременен пубертет), може да се развие дефицит на гонадотропин, което изисква заместителна терапия с полови стероиди.

Преждевременен пубертет и хипотиреоидизъм

При деца с хипотиреоидизъм костната възраст достига 12-13 години по-късно от нормалното. Съответно половото развитие се забавя. Преждевременното сексуално развитие при дете със забавена костна възраст очевидно не е физиологичен феномен, но въпреки това се наблюдава при почти 50% от децата с дългосрочен тежък хипотиреоидизъм. В тези случаи са налице обичайните прояви на хипотиреоидизъм, включително забавен растеж и съзряване на скелета. Хипотиреоидизмът често се причинява от хроничен лимфоцитен тиреоидит. Понякога хипотиреоидизмът е резултат от тиреоидектомия или предозиране на антитироидни лекарства.

Половото развитие на момичетата в такива случаи се проявява главно чрез уголемяване на млечните жлези и менструално-подобно кървене, което може да се появи дори при минимално развитие на млечните жлези. Ултразвуковото изследване на таза разкрива големи яйчници с множество кисти. При момчетата се уголемяват тестисите, но не и пенисът и липсва пубисно окосмяване. Рентгенографията или ЯМР разкриват разширение на sela turcica, типично за дълготраен първичен хипотиреоидизъм. Плазмените нива на TSH са рязко повишени (често над 500 μU/ml). Концентрацията на пролактин също е умерено повишена. Съдържанието на FSH е намалено и LH изобщо не се открива. Очевидно TSH във високи концентрации взаимодейства с FSH рецепторите („преодоляване на специфичността“) и по този начин имитира ефекта на този хормон върху половите жлези при липса на ефектите на LH. В резултат (за разлика от истинския преждевременен пубертет) при момчетата тестисите се уголемяват без стимулация на клетките на Лайдиг и повишена секреция на тестостерон, а при момичетата секрецията на естроген от яйчниците не е придружена от повишена секреция на андрогени. Така при хипотиреоидизъм има непълна форма на истинско преждевременно сексуално развитие. Лечението на хипотиреоидизъм бързо нормализира състоянието на пациентите. Въпреки това, тестисите могат да останат уголемени (> 30 ml в обем) в зряла възраст.

Гонадотропин-секретиращи тумори

Чернодробни тумори.

Изосексуалният преждевременен пубертет понякога се проявява с хепатобластоми. Всички описани случаи са наблюдавани при момчета. Половото развитие в такива случаи започва на възраст 4 месеца - 8 години (средно 2 години). Подозрението трябва да бъде предизвикано от увеличен черен дроб или осезаема маса в десния горен квадрант на корема. Туморът произвежда човешки хорионгонадотропин, който взаимодейства с L1 рецепторите на Лайдиговите клетки в тестисите. Хистологичното изследване на тестисите разкрива хиперплазия на интерстициални клетки при липса на сперматогенеза. В плазмата се открива повишено съдържание на hCG и a-fetoprotein, докато концентрацията на FSH и LH, определена чрез специфичен имунометричен метод, остава ниска. Поради кръстосаната реакция на hCG и LH, методът на радиоимуноанализ (RIA), използван в миналото, дава фалшиво повишени резултати за определяне на нивата на LH.

Тези тумори изискват същото лечение като другите видове рак на черния дроб. Прогнозата е лоша. Болните умират 1-2 години след диагностицирането.

Други тумори.

Преждевременният пубертет може да бъде причинен от hCG-секретиращи хориокарциноми, тератокарциноми или тератоми (наричани още ектопични пинеаломи или атипични тератоми), разположени в мозъка, медиастинума, половите жлези или дори надбъбречните жлези. Това се наблюдава 10-20 пъти по-често при момчетата, отколкото при момичетата. В такива случаи нивото на hCG и а-фетопротеин в плазмата обикновено се повишава. Описан е преждевременен пубертет при момчета със синдром на Klinefelter, когато туморът е локализиран в медиастинума.

Синдром на McCune-Albright (преждевременен пубертет, фиброзна остеодисплазия и нарушение на пигментацията)

Преждевременна менархе.

Преждевременното менархе е много по-рядко срещано от преждевременното телархе или адренархе и се диагностицира чрез изключване. Вагиналното кървене при момичета при липса на други вторични полови белези често се свързва с вулвовагинит, чужди тела в гениталния тракт или насилие. Също така е необходимо да се изключат такива редки причини като пролапс на уретралната лигавица и ембрионален рабдомиосарком на влагалището. В повечето случаи на идиопатично преждевременно менархе се наблюдават само 2-3 епизода на кървене. Сексуалното развитие протича в нормално време, менструалните цикли не са нарушени. Плазмените нива на гонадотропин са нормални, но нивата на естрадиол могат да бъдат повишени, вероятно поради спонтанни епизоди на овариална активност. Понякога ултразвукът разкрива фоликуларни кисти на яйчниците.

Ятрогенен преждевременен пубертет

Причина за преждевременна поява на вторични полови белези могат да бъдат редица лекарства. Ето защо е много важно внимателно да се определи възможността за контакт на детето с такива продукти. Фалшивият преждевременен пубертет при деца от двата пола възниква в резултат на случайно приемане на естрогени (например орални контрацептиви) или прилагане на анаболни стероиди. Естрогените се абсорбират лесно през кожата и затова много естроген-съдържащи козметика и кремове могат да причинят уголемени малки жлези при момичетата и гинекомастия при момчетата. През последните две десетилетия случаите на преждевременна теларха и фалшив преждевременен пубертет се увеличават в Пуерто Рико, което може да бъде свързано със замърсяване на месото (особено пилешкото) с естрогени, които се използват в животновъдството. Екзогенните естрогени причиняват потъмняване на ареолата, което рядко се наблюдава при преждевременен пубертет от ендогенен тип. След прекратяване на излагането на екзогенни хормони всички тези промени изчезват. Напоследък се забелязва увеличение на случаите на вирилизация при деца и жени поради широкото използване на тестостеронов гел за лечение на мъжки хипогонадизъм.