Съвременна гинекология: диагностични методи. Клинични методи и инструментална диагностика в гинекологията Допълнителни методи за изследване на гинекологичните заболявания

Методи за изследване на гинекологични пациенти:

1. История– осигурява събиране на информация за медицински и социални фактори, минали заболявания, наследствени фактори, менструална, полова, генеративна функция, гинекологични заболявания и операции с подробности за тяхното протичане, методи на лечение и изход, оплаквания и история на развитието на настоящето. заболяване, лоши навици, алергични реакции и толерантност към лекарства, здравословно състояние и заболявания на съпруга, функции на свързани органи.

2. Проверка.

При външен преглед се оценява следното:

А) тип конституция: инфантилен, хиперстеничен, астеничен, интерсексуален, нормостеничен

Б) естеството на растежа на космите и състоянието на кожата: прекомерно окосмяване, повишено омазняване, порьозност, фоликулит, стрии, техния цвят, количество и местоположение

В) състояние на млечните жлези: размер, хипоплазия, хипертрофия, симетрия, промени в кожата

Г) определяне на телесната дължина и тегло: определя се индекс на телесна маса

Г) състояние на вътрешните органи: преглежда се системно

Д) изследване на корема: палпация, перкусия и аускултация

3. Гинекологичен преглед(вижте въпрос 22).

4. Инструментални методи на изследване(сондиране на матката, отделен диагностичен кюретаж, биопсия, аспирационен кюретаж, абдоминална пункция, издухване на фалопиевите тръби, катетеризация на пикочния мехур).

5. Цитологични и функционални изследвания(вижте въпрос 24).

6. Хормонални изследвания(вижте въпрос 25)

7. Ендоскопски методи

8. Ултразвукова диагностика(вижте въпрос 30)

9. Рентгенови методи(вижте въпрос 29).

Основни симптоми на гинекологични заболявания:

1) менструална дисфункция:

а) аменорея - липса на менструация за повече от 6 месеца, може да бъде физиологична и патологична, първична и вторична

б) хипоменструален синдром – изразява се в отслабване, скъсяване и забавяне на менструацията (хипо, олиго, опсоменорея)

в) хиперменструален синдром - проявява се под формата на честа, продължителна и обилна менструация (поли, хипер, променорея)

г) менорагия – кървене, свързано с менструалния цикъл

д) метрорагия - ациклично маточно кървене, което не е свързано с менструалния цикъл

д) алгодисменорея - болезнена менструация

ж) овулаторни нарушения – заболявания с персистиране на овулацията

з) ановулаторни нарушения - заболявания при липса на овулация

2) сексуална дисфункция: липса на сексуално чувство (либидо), липса на удовлетворение (оргазъм), болезнен полов акт, наличие на кърваво течение след полов акт (контактно кървене)

3) нарушена плодовитост

4) безплодие– в резултат на възпалителни заболявания, наранявания на меките тъкани на родовия канал, аномалии в положението на органите, менструална дисфункция

5) патологична секреция (левкорея)- има:

а) вестибуларни - причинени от възпалителни процеси на външните гениталии или големите жлези на вестибюла на влагалището

б) влагалищни – при екстрагенитални заболявания (белодробна туберкулоза, хипотиреоидизъм), локална инфекция, хелминтна инвазия, чуждо тяло във влагалището.

в) цервикална – при възпаление на шийката на матката, ерозии, разкъсвания, полипи, рак, туберкулоза на шийката на матката

г) маточни – при ендометрити, субмукозни миоми, полипи, злокачествени тумори

д) тубарни – при възпалителни заболявания на маточните тръби, злокачествени заболявания

6) болка- появата и естеството на болката се определят от характеристиките на инервацията на гениталните органи, състоянието на централната нервна система и естеството на заболяването

7) дисфункция на пикочните пътища: повишена честота или затруднено уриниране, незадържане на урина, болка при уриниране

8) нарушения на чревната функция:запек, диария, болка по време на изхождане, инконтиненция на изпражнения и газове

Допълнителните изследователски методи включват по-специално сондиране на матката. Извършва се с помощта на маточна сонда с сантиметрова скала, за да се изясни позицията на дължината и наличието на патологични образувания в маточната кухина.

За да направите това, след третиране на външните гениталии и вагината, в маточната кухина се вкарва сонда и се изследва маточната кухина.

Биопсия

Биопсията е хистологично изследване на изрязана патологична област (шийка на матката, вагина), извършено с помощта на скалпел или конхотом. Изрязаният участък се поставя в 40% разтвор на формалин или 96% спирт.

Бактериоскопско изследване на влагалището, шийката на матката и уретрата

Бактериоскопското изследване на влагалището, шийката на матката и уретрата се извършва чрез намазка, нанесена върху предметно стъкло, като се посочва мястото, от което е взета цитонамазката (v-вагина, c-цервикален канал, u-уретра, r-ректум). Намазка се взема с помощта на лъжица Volkmann или пинсети.

Абдоминална пункция

Пункцията на коремната кухина през задния форникс се извършва след излагането му в спекулума чрез прибиране на шийката на матката нагоре. Това изследване се провежда с цел диференциална диагноза между възпалителния процес и извънматочна бременност.

Диагностичен кюретаж на маточната кухина

Диагностичният кюретаж на маточната кухина се извършва по обичайния метод, последван от хистологично изследване на изстъргването. В този случай отделно се изследват остъргвания от цервикалния канал и маточната кухина.

Ендоскопски методи

Ендоскопските методи се използват както за диагностични цели, така и за лечение в редица случаи:

• Колпоскопията ви позволява да изследвате шийката на матката с 10-30-кратно увеличение, което ви позволява да откриете атипичната структура на клетките. По време на колпоскопия можете да използвате теста на Шилер (когато шийката на матката се смазва с 3% разтвор на Лугол, патологичните клетки не се оцветяват);
• хистероскопията е изследване на вътрешната повърхност на матката с помощта на оптично оборудване с увеличение до 50 пъти;
• лапароскопията се извършва след запълване на коремната кухина с газове (CO2, N02, кислород, въздух). След подаване на газа коремните органи се изследват със специален апарат (лапароскоп). Ако е необходимо, с помощта на специални инструменти, този метод може да извърши редица хирургични интервенции: отстраняване на матката, яйчниците, дисекция на сраствания, отстраняване на миоматозни възли и др., До обемни операции (суправагинална ампутация на матката).

Ултразвук

Ултразвуковото изследване (ултразвук) е временен и доста често срещан диагностичен метод в гинекологията. Този метод позволява да се произведат структурните характеристики на изследвания орган и да се определи неговия размер. Методът няма противопоказания.

В момента ултразвукът се допълва от доплерометрия, което позволява да се определи естеството на кръвоснабдяването на вътрешните органи. Препоръчително е да се проведе контролно изследване на 5-8-ия ден от менструалния цикъл. В същото време нормалната дебелина на ендометриума е 10-15 mm, а веднага след менструацията - 5 mm.

Хистеросалпингография

Извършва се за проверка на проходимостта на фалопиевите тръби. Препоръчително е изследването да се проведе на 5-7-ия ден от менструалния цикъл (матката и тръбите са в отпуснато състояние).

Контрастно вещество (уротраст, веротраст, верографин) се инжектира в маточната кухина с помощта на специална спринцовка с дюза. И след затваряне на шийката на матката с форцепс или форцепс Musot се прави рентгенова снимка, която трябва да се повтори след 24 часа. При проходими фалопиеви тръби контрастното вещество навлиза в свободната коремна кухина и се размазва в нея, а при непроходимост ясно се вижда нивото, на което фалопиевата тръба е непроходима.

Рентгенова снимка на областта на sela turcica (череп).

Провежда се за изясняване на патологията на хипофизната жлеза, която засяга неврохуморалната регулация на менструалната функция.

Хормонални изследвания

Хормоналните изследвания се използват за идентифициране на причините за менструална дисфункция, за да се определи нивото на увреждане (хипоталамус - хипофизна жлеза - надбъбречни жлези - яйчници - матка).

За диференциална диагноза на нивото на нарушенията се използват и редица функционални тестове: тест с освобождаващ фактор, с хориогонин, с естрогени, с кломифен, с АКТТ.

За изясняване на диагнозата се използват допълнителни методи за изследване. От тези методи е необходимо да се подчертаят тези, които в момента се използват от всички гинекологични пациенти, както и от здрави жени, търсещи профилактичен преглед. Такива допълнителни методи включват цитологично, бактериоскопско изследване и колпоскопия.

Цитологично изследване. Произвежда се с цел ранно откриване на рак на матката и фалопиевите тръби. От повърхността на шийката на матката се получава материал с помощта на петна от пръстови отпечатъци (стъкло, взето с пинсети, се нанася върху повърхността на шийката на матката или шпатула Eyre се прекарва по шийката на матката с въртеливо движение). Материалът се взема от цервикалния канал със специална лъжица или набраздена сонда.

Материалът се нанася върху предметно стъкло и се суши на въздух. След специално оцветяване намазките се изследват. Масовото цитологично изследване по време на превантивните прегледи дава възможност да се идентифицира контингент от жени (ако се идентифицират атипични клетки), които се нуждаят от по-подробно изследване (биопсия, диагностичен кюретаж и др.), За да се изключи или потвърди рак на женските полови органи.

Колпоскопия. Този метод ви позволява да изследвате шийката на матката и вагиналните стени с помощта на колпоскоп, който увеличава въпросния обект от 10-30 пъти или повече. Колпоскопията ви позволява да идентифицирате ранните форми на предракови състояния, да изберете най-подходящото място за биопсия и също така да наблюдавате заздравяването по време на лечението.

Съществуват различни видове колпоскопи, включително и такива с фотоприставка, която дава възможност за фотографиране и документиране на откритите промени (фиг. 14).

Бактериоскопско изследване. Използва се за диагностициране на възпалителни процеси и ви позволява да определите вида на микробния фактор. Бактериоскопията на влагалищния секрет помага да се определи степента на вагинална чистота, която е необходима преди гинекологични операции и диагностични процедури.

В някои случаи бактериоскопското изследване позволява да се идентифицира полово предавана болест в нейния асимптоматичен ход.

Материал за бактериоскопско изследване се взема от уретрата, цервикалния канал и горната трета на влагалището. Преди вземане на цитонамазка не трябва да се извършват душове и медицински процедури, включващи въвеждане на лекарствени вещества във влагалището. Тампонът трябва да се вземе преди уриниране. Намазка от уретрата се взема с лъжица на Volkmann или сонда с жлебове след лек масаж на задната стена на уретрата с движение на показалеца отгоре надолу и се нанася върху предметно стъкло на тънък слой с отделен инструмент).

В съответствие с естеството на намазката има 4 степени на вагинална чистота: I степен на чистота - в намазката се определят плосък епител и вагинални бацили (нормална флора); реакцията е кисела;

II степен на чистота - има по-малко влагалищни бацили, отколкото при I степен; откриват се епителни клетки, единични коки и левкоцити; реакцията е кисела (I и II степени на чистота се считат за нормални);

III степен на чистота - има малко влагалищни бацили, преобладават други видове бактерии, има много левкоцити; реакцията е леко алкална;

IV степен на чистота - без влагалищни бацили, много патогенни микроби, включително гонококи и трихомонади, много левкоцити; реакцията е слабо алкална (III и IV степени на чистота придружават патологичните процеси).

Сондиране на матката. Сондирането се използва за измерване на дължината и определяне на конфигурацията на маточната кухина, релефа на стените, дължината и проходимостта на цервикалния канал. За тази цел се използва метална маточна сонда.

Комплект от необходими инструменти: огледала във формата на лъжица, форцепс (2), щипка и маточна сонда. Всички инструменти се използват стерилни. За лечение на вагината се нуждаете от алкохол, тинктура от йод и топки от марля. Сондирането на матката се извършва в болнични условия, като се спазват правилата за асептика и антисептика. Лекарят извършва манипулация само когато вагината е чиста I-II, след като пациентката е изпразнила пикочния си мехур.

Противопоказания: наличие на гноен секрет (III и IV степен на чистота на влагалището), признаци на остро или подостро възпаление на матката и придатъците, бременност.

Изследвайте с помощта на куршуми. Това изследване помага да се изясни връзката на тумора с гениталните органи. Използва се, когато не е ясно дали туморът идва от матката, придатъците или червата.

Набор от необходими инструменти: огледала във формата на лъжица, форцепс, форцепс. Всички инструменти се използват стерилни.

След разкриване на шийката на матката с помощта на спекулум, тя се третира със спирт и се хваща за предната устна с форцепс.

Огледалата се отстраняват, а дръжките на клещите са предадени на асистента. Пръстите на дясната ръка се вкарват във влагалището или ректума, а туморът се избутва нагоре с лявата ръка. В този случай стъблото на тумора се разтяга, палпира се по-ясно и става възможно да се определи връзката на тумора с матката или придатъците. Друга техника, използваща клещи с куршуми, е както следва. Щипките, поставени върху шийката на матката, висят свободно от влагалището и изследващият премества тумора нагоре през коремната стена. В този случай туморът на матката носи със себе си щипките, които се прибират във влагалището. Изместването на тумор на яйчниците или червата обикновено не се предава на форцепса.

Противопоказания: III-IV степен на влагалищна чистота, съмнение за бременност, остро или подостро възпаление на вътрешните полови органи. Диагностичен кюретаж на лигавицата на шийката на матката и тялото на матката. Кюретажът на маточната лигавица и хистологичното изследване на изстъргването имат диагностична стойност и дават представа за цикличните промени в ендометриума, наличието на патологични процеси в него (рак, хорионепителиом, полипоза) и останките от оплодената яйцеклетка. . Диагностичен кюретаж на лигавицата на тялото на матката се извършва в случай на ациклично (понякога циклично) кървене и други признаци, показващи патология на ендометриума (наличие на атипични клетки във вагиналната намазка).

Комплект от необходими инструменти: вагинален спекулум с форма на лъжица, форцепс (2), форцепс (2), маточна сонда, комплекти разширители и кюрети. Нуждаете се също от алкохол, тинктура от йод, стерилни превръзки (топки, салфетки и др.), Бутилки с разтвор на формалдехид, за да запазите получения материал за хистологично изследване. Бутилките трябва да бъдат маркирани с име на пациента, дата на манипулация, място, от което е взет материалът (шийка на матката, маточна кухина) и клинична диагноза.

Противопоказания: III-IV степен на влагалищна чистота, наличие на признаци на остър и подостър възпалителен процес в матката и придатъците, инфекциозни заболявания, повишена телесна температура. Това важи за плановата хирургия и не важи за случаите на кюретаж по здравословни причини (масивно кървене от матката), когато се извършва не само с диагностична, но и с терапевтична цел. Спазването на правилата за асептика и антисептика е задължително. За да подготвите пациента, не забравяйте да обръснете косата в областта на външните гениталии и да предложите да изпразните пикочния мехур. Операцията се извършва при асептични и антисептични условия на гинекологичен стол.

Кюретажът на лигавицата на шийката на матката и тялото на матката често се извършва отделно, което осигурява по-точна диагноза (в този случай полученият материал се събира в две различни бутилки). Биопсия. Биопсията и хистологичното изследване на получената тъкан позволяват да се изясни естеството на патологичния процес на шийката на матката, вагината и външните полови органи (фиг. 16). Подготовката за операция е същата като за диагностичен кюретаж. Спазването на асептиката и антисептиците е задължително.

Комплект от необходими инструменти: огледала във формата на лъжица, клещи, пинсети, клещи (2), скалпел, ножица, игла с иглодържател, кетгут. Необходими са също стерилен материал, спирт и йодна тинктура.

Полученото парче тъкан се поставя във формалинов разтвор и се изпраща за хистологично изследване със съответното направление.

Ако се подозира рак на шийката на матката, в допълнение към изрязването на парче тъкан се изстъргва лигавицата на цервикалния канал (виж по-горе).

За получаване на материал от маточната кухина може да се използва аспирационна биопсия. За целта се използва специална Brown спринцовка, снабдена с дълъг накрайник с гладък заоблен край. В допълнение към Браунова спринцовка са необходими предметни стъкла, върху които се нанася аспиратът, изсушава се на въздух и се транспортира до лабораторията.

Абдоминална пункция. Пункцията на коремната кухина се извършва през задния влагалищен форникс и предната коремна стена. Пункция през задния форникс се извършва при съмнение за тубарна бременност, понякога при остри възпалителни процеси на маточните придатъци и тазовия перитонеум, за да се открие кръв, серозен или гноен излив в коремната кухина (фиг. 17).

Пункция през предната коремна стена се извършва при наличие на асцит. Асцитната течност се изследва за съдържание на атипични клетки, за да се изключи злокачествен тумор. Липсата на атипични клетки в асцитната течност може да показва връзка между асцит и някакво сърдечно заболяване, цироза на черния дроб.

Набор от необходими инструменти за пункция през задния вагинален форникс: спекулум с форма на лъжица, форцепс (2), форцепс, спринцовка с дълга игла (12-15 см) със странични отвори. Необходими са също стерилен материал, спирт и йодна тинктура.

Подготовка на пациента като за диагностичен кюретаж. Асептиката е задължителна. При тубарна бременност се получава тъмна кръв с малки съсиреци. При получаване на серозен или гноен излив е необходимо да се извърши бактериологично изследване (пунктатът за култура се събира в стерилна епруветка със запушалка).

След операцията пациентът се транспортира до отделението на количка.

Рентгенови методи. Хистеросалпингографията се извършва за определяне на проходимостта на фалопиевите тръби и се използва най-често при жени, страдащи от безплодие. Показания: съмнение за субмукозна миома на матката, ендометриоза, недоразвитие и малформации на матката, синехии в маточната кухина, безплодие.

В маточната кухина се инжектират 2-5 ml рентгеноконтрастно вещество (йодолипол, верографин, кардиотръст и др.), След което се прави рентгенова снимка.

Противопоказания: III-IV степен на влагалищна чистота, остри и подостри форми на възпалителни процеси, бременност.

Набор от инструменти, необходими за хистеросалпингография: кафява спринцовка, рентгеноконтрастно вещество, цилиндрично или сгъваемо огледало, форцепс (2), форцепс.

Спазването на правилата за асептика и антисептика е задължително. След като контрастното вещество се въведе в маточната кухина, пациентът се отвежда в рентгеновата стая в хоризонтално положение (на количка). На снимката маточната кухина обикновено има триъгълна форма с ясни контури. Когато тръбите са отворени, контрастното вещество се влива в коремната кухина.

Газовата рентгенова пелвиграфия (пневмопелвиграфия) включва инжектиране на въглероден диоксид в коремната кухина (създаване на пневмоперитонеум) и след това вземане на рентгенови лъчи (очертанията на матката, връзките и придатъците са ясно видими на изображението).

Показания: подозрение за аномалии в развитието на матката и нейните придатъци, тумори (когато двумануалното изследване не дава ясна представа за естеството на патологичния процес). Противопоказания: заболявания на централната нервна система, сърдечно-съдова недостатъчност, бронхиална астма, емфизем, туберкулоза, остри възпалителни заболявания на гениталните органи, обширни тумори в коремната кухина.

Подготовката на пациента е следната: в навечерието и в деня на изследването се прави очистителна клизма, а непосредствено преди процедурата трябва да се изпразни пикочният мехур. След изследването пациентът може да се притеснява от подуване на корема, усещане за пълнота и е необходимо да се създаде наклонена позиция с главата надолу и повдигнатия таз.

Биконтрастната рентгенова пелвиграфия се състои в създаване на двоен контраст на гениталните органи: въглероден диоксид и рентгеноконтрастни вещества, т.е. това е комбинация от газова рентгенова пелвиграфия с хистеросалпингография, което позволява по-подробно изследване на състоянието на вътрешните полови органи.

Ендоскопски методи. Най-използваните ендоскопски методи в гинекологичната практика са хистероскопията, кулдоскопията и лапароскопията. За всички ендоскопски методи се използват апарати с оптична система и осветление. Съвременните устройства са оборудвани с манипулатори, които ви позволяват да извършвате някои диагностични и терапевтични манипулации в коремната кухина и маточната кухина под визуален контрол. Всички ендоскопски изследвания трябва да се извършват при спазване на правилата за асептика и антисептика. Хистероскопията е метод, който ви позволява да изследвате лигавицата на матката и да откриете патологични процеси: полипи, хиперплазия, рак, сраствания, както и субмукозни маточни фиброиди, аденомиоза.

Хистероскопията се извършва за уточняване на диагнозата, насочена биопсия, както и за контрол при кюретаж на маточната лигавица и отстраняване на полипи.

Лапароскопията и кулдоскопията ви позволяват да изследвате вътрешните органи на коремната кухина, включително тазовите органи.

Кулдоскопията се извършва през задния влагалищен форникс. По време на лапароскопия се използва достъп до коремната стена.

Показания: необходимост или трудности при диференциална диагноза на тумори на яйчниците и матката, екстрагенитални тумори, извънматочна бременност, синдром на склерокистични яйчници, възпалителни образувания на маточните придатъци, остър апендицит. Кулдоскопията се предпочита при затлъстяване на коремната стена, ако е необходимо да се изследват яйчниците. Лапароскопия се извършва при нераждали жени, както и когато е необходимо да се изследва апендикс или тумори, разположени пред матката.

Противопоказания: декомпенсирани сърдечни пороци, хипертония и други тежки общи заболявания.

Подготовката на пациента за кулдоскопия или лапароскопия е следната: в навечерието и в деня на изследването се прави почистваща клизма. Космите в областта на външните полови органи се обръсват. Изследването се провежда в болница. Използва се локална анестезия (0,5% разтвор на новокаин се инжектира в задния вагинален форникс или предната коремна стена).

Изследване на функциите на фалопиевите тръби. За проверка на проходимостта и функционалния капацитет на фалопиевите тръби се използва методът за въвеждане на въздух (пертубация) или течност (хидротубация) в тръбите. Показания: безплодие поради прекаран възпалителен процес в маточните придатъци. За извършване на пертубация и хидротубация има специално оборудване, състоящо се от накрайник, свързан чрез система от тръби към цилиндър за впръскване на въздух (или устройство за въвеждане на течност) и към манометър, показващ налягането на въздуха или течността. По време на пертубация е възможно едновременно кимографско записване на контрактилните движения на тръбите. При извършване на пертубация и хидротубация е необходимо да се спазват правилата за асептика и антисептика.

Противопоказания: III-IV степен на влагалищна чистота, колпит, цервицит, остри и подостри възпалителни процеси на матката и нейните придатъци. Неспазването на горните условия може да доведе до инфекция на матката, тръбите, коремната кухина и сериозни усложнения.

Процедурата се извършва в обичайната позиция на пациента на гинекологичния стол. Пациентът трябва първо да изпразни пикочния си мехур.

Набор от необходими инструменти: вагинален спекулум, форцепс, клещи, стерилен материал, алкохол, тинктура от йод.

Хидротубацията се използва не само за диагностични, но и за терапевтични цели. Изследване на функцията на яйчниците. Функцията на яйчниците се оценява чрез функционални диагностични тестове [цитологична картина на вагинална цитонамазка, феномен на зеницата, феномен на арборизация на цервикална слуз (симптом на папрат), ректална (базална) температура, ендометриална биопсия], както и съдържанието на хормони в кръвната плазма, урина и хормонални изследвания.

За изследване на цитологичната картина на вагинална намазка, секретът от задния вагинален форникс се нанася върху предметно стъкло в тънък слой, изсушава се на въздух, фиксира се в смес от алкохол и етер и след това се оцветява с хематоксилин и еозин или фуксин.

Под въздействието на естрогените в стратифицирания плосък епител на вагината протича процес на кератинизация, който е по-изразен, колкото по-високо е съдържанието на естроген. Преобладаването на кератинизиращи клетки в намазката показва високо съдържание на естрогени (хиперестрогенизъм). При умерено съдържание на естроген, така наречените междинни клетки се ексфолират от вагиналната стена. При ниско съдържание на естроген (хипоестрогенизъм поради хипофункция на яйчниците или постменопауза), базалните клетки от по-дълбоките слоеве се ексфолират и преобладават в намазката. В зависимост от съотношението на видовете епителни клетки се разграничават 4 вида (или реакции) на вагинална намазка:

Тип I - цитонамазката се състои от базални (атрофични) клетки и левкоцити, което е характерно за тежък естрогенен дефицит. Наблюдава се в постменопауза, а при млади жени - с хипофункция на яйчниците, аменорея;

Тип II - базални и междинни клетки в цитонамазката с преобладаване на базални клетки и левкоцити. Наблюдава се със значителен дефицит на естроген (овариална хипофункция, постменопауза);

Тип III - в намазката преобладават междинните клетки. Наблюдава се при умерен дефицит на естроген;

Тип IV - цитонамазката се състои от кератинизиращи клетки. Наблюдава се при достатъчно естрогенно насищане.

При нормален менструален цикъл се наблюдават типове III и IV (в зависимост от фазата на цикъла). Възможна е и количествена оценка на цитологичната картина, при която се определя процентното съотношение на повърхностните клетки с пикнотични ядра спрямо общия брой на повърхностните клетки - кариопикнотичен индекс (K.PI).

Симптомът или феноменът на зеницата е следният. Във фоликуларната фаза на цикъла цервикалните жлези произвеждат лигавичен секрет, най-голямо количество от който се натрупва към средата на цикъла. Външният отвор на цервикалния канал се разширява с този секрет и наподобява зеница, която се вижда при преглед с помощта на огледала. Този симптом се наблюдава от 10-ия до 17-ия ден от цикъла, а най-голямата му тежест се отбелязва на 14-15-ия ден от цикъла. При дефицит на естроген симптомът на зеницата е слаб или липсва, а при излишък на производство на естроген този симптом може да бъде изразен за по-дълго време.

Феноменът на арборизация на цервикалната слуз (знак на папрат) е, че цервикалната слуз, нанесена върху предметно стъкло и изсушена на въздух, образува кристали под формата на папратови листа. Симптомът на папрат се наблюдава успоредно със симптома на зеницата (2-3 капки слуз се вземат с пинсета и се нанасят върху предметно стъкло, изсушава се на въздух за 10-15 минути, добавя се капка изотоничен разтвор на натриев хлорид и се изследва под микроскоп).

Ректалната (базалната) температура (Rt) се измерва в ректума сутрин след сън, в покой. При нормален цикъл температурата се променя през целия цикъл: във фоликуларната фаза Rt = 36,2--36,7 ° C, в лутеалната фаза се повишава с 0,4--0,5 ° C, а с началото на менструацията отново намалява. Колебанията в Rt зависят от съотношението на естроген и прогестерон Обикновено двуфазна температурна крива показва овулация (овулаторен или двуфазен менструален цикъл). При липса на овулация температурната крива ще бъде монотонна, еднофазна (ановулаторен или монофазен менструален цикъл).

Наличието на овулация и лутеална фаза се потвърждава чрез хистологично изследване на ендометриума, а именно неговата секреторна трансформация. Остъргването трябва да се направи през втората половина на менструалния цикъл (на 22-24-ия ден от цикъла). Липсата или недостатъчната секреторна трансформация на ендометриума показва дисфункция на жълтото тяло.

Функцията на яйчниците също се оценява от съдържанието на хормони в кръвната плазма и урината. За изясняване на степента на нарушение (хипоталамус, хипофизна жлеза, яйчници, надбъбречна кора), причините за увреждане на ендокринната система се използват различни функционални тестове (тест с освобождаващ хормон, LH, FSH, hCG, ACTH, синтетични прогестини, прогестерон , циклични, с глюкокортикоиди и др.). Ехография. Използва се за диагностика на тумори на вътрешните полови органи, както и за диференциална диагноза на тумори и бременност. Методът се основава на свойството на тъканите с различна плътност да абсорбират ултразвуковата енергия по различен начин.

Изследване на съседни органи. Прегледът на тазовите органи се извършва от гинеколог поради необходимостта в някои случаи да се разграничат туморите на женските полови органи от чревни тумори, пролапс на бъбреците и др. В допълнение, при злокачествени новообразувания на яйчниците и матката става необходимо да се определи степента на разпространение на процеса в червата и пикочния мехур. За изследване на тазовите органи се използват катетеризация на пикочния мехур, цистоскопия, хромоцистоскопия и рентгенови методи за изследване (иригоскопия, екскреторна урография).

Катетеризацията на пикочния мехур се извършва не само за диагностични цели, но и за терапевтични цели (при подготовка за операция, задържане на урина, за отстраняване на остатъчна урина и др.). Изпразването на пикочния мехур понякога може да избегне погрешна диагноза за киста на яйчника или тумор.

Цистоскопията ви позволява да определите състоянието на лигавицата на пикочния мехур и да идентифицирате нейната патология, туморен растеж и др.

Хромовата цистоскопия се основава на въвеждането на индигокармин във вената и последващото изследване с помощта на цистоскоп на уретералните отвори, от които при нормална бъбречна функция индигокарминът изтича в интензивен поток 4-5 минути след прилагането му. Липсата на секреция на индигокармин показва обструкция на уретера (наличие на камък, компресия от тумор).

Екскреторна урография (интравенозно приложение на рентгеноконтрастно вещество) ви позволява да видите бъбречния леген, уретерите и пикочния мехур на рентгенови лъчи и прави възможно разграничаването на бъбречния пролапс от туморите на яйчниците и др.

Сигмоидоскопията ви позволява да определите състоянието на лигавицата на ректума и сигмоидното дебело черво, да идентифицирате патологията на тези части на червата и, ако е показано, да извършите биопсия.

Иригоскопията е изследване на дебелото черво. Цялостният преглед на пациента дава възможност да се диагностицира гинекологично заболяване (както и съпътстващи заболявания) и да се начертае план за лечение.

3. Общи и специални методи за изследване на гинекологични пациенти.

Общите методи на изследване включват:

1. Външен гинекологичен преглед- при изследване на външните полови органи, степента и естеството на окосмяването (женски или мъжки тип), развитието на малките и големите срамни устни, състоянието на перинеума, наличието на патологични процеси (възпаления, тумори, язви, кондиломи, патологично изхвърляне) се вземат предвид. Обърнете внимание на зейването на гениталната фисура, дали има пролапс или пролапс на влагалището и матката (с напрежение), патологично състояние в областта на ануса (разширени възли, пукнатини, кондиломи, отделяне на кръв и гной). от ректума). Изследват се вулвата и входа на влагалището, като се отчита техният цвят, естеството на секрета, наличието на патологични процеси (възпаления, кисти, язви), състоянието на външния отвор на уретрата и отделителните канали на бартолиновите жлези, химена.

2. Преглед с гинекологичен спекулум- извършва се след преглед на външните полови органи. Чрез поставяне на спекулум във влагалището се изследва лигавицата на влагалището и шийката на матката. В същото време се обръща внимание на цвета на лигавицата, естеството на секрецията, размера и формата на шийката на матката, състоянието на външния фаринкс, наличието на патологични процеси в областта на шийката на матката. и влагалището (възпаление, травма, язви, фистули).

Техника за изследване на шийката на матката с вагинален спекулум: с лявата ръка се разделят големите и малките срамни устни, широко се разкрива входът на влагалището, след което се вкарва задният спекулум (лъжица) според посоката на влагалището (отпред отгоре - отзад надолу), задното огледало се намира на задната стена на влагалището азлеко избутва перинеума назад; след това, успоредно на него, се вкарва преден спекулум (използва се плосък повдигач), с който предната стена на влагалището се повдига нагоре. Ако е необходимо да се увеличи достъпът до шийката на матката, в страничните сводове на влагалището се вкарват плоски спекулуми. За преглед, в допълнение към огледалата с форма на лъжица (Simpson) и плоските повдигачи, се използват листови огледала (цилиндрични, Cusco), които се вкарват във влагалищния свод в затворена форма, след което клапите се отварят и шийката на матката става достъпна за проверка; Вагиналните стени се изследват постепенно, като се отстранява спекулумът от влагалището.

3. Вагинален преглед- определете състоянието на тазовото дъно, палпирайте областта, където се намират бартолиновите жлези, и палпирайте уретрата от предната стена на влагалището. Определя се състоянието на влагалището: обем, нагъване на лигавицата, разтегливост, наличие на патологични процеси (инфилтрати, белези, стенози, тумори, малформации). Установяват се особеностите на влагалищния свод (дълбочина, подвижност, болезненост). След това се изследва вагиналната част на шийката на матката: размер (хипертрофия, хиперплазия), форма (конична, цилиндрична, деформирана от белези, тумори, кондиломи), повърхност (гладка, неравна), консистенция (нормална, омекотена, плътна) , позиция спрямо тазовата ос (насочена отпред, отзад, отляво, отдясно), състоянието на външния фаринкс (затворен или отворен, кръгла форма, напречна цепка, зяпа), подвижност на шията (прекомерно подвижна, неподвижна, ограничена подвижност), се отбелязва наличието на разкъсвания.

4. Двумануален (вагинално-абдоминален, бимануален) преглед- основният метод за разпознаване на заболявания на матката, придатъците, тазовия перитонеум и фибрите. Извършете след отстраняване на огледалата. Показалецът и средният пръст на една ръка в ръкавица се вкарват във влагалището, другата ръка се поставя върху предната коремна стена. Първо се изследва матката и чрез палпация се определя нейното положение, размер, форма, консистенция, подвижност и болезненост. След завършване на изследването на матката се изследват придатъците. Пръстите на външната и вътрешната ръка постепенно се преместват от ъглите на матката към страничните стени. Нормалните тръби обикновено не се напипват, здравите яйчници могат да бъдат открити при достатъчен опит на лекаря, те се определят отстрани на матката под формата на малки продълговати образувания. Непроменените маточни връзки обикновено не се идентифицират; при възпаление и тумори могат да се палпират кръглите, главните и утеросакралните връзки. След това се идентифицират патологични процеси в областта на тазовия перитонеум и тъкан (инфилтрати, белези, сраствания).

Техника на вагинален и бимануален (вагинално-коремна стена, с две ръце) преглед:средният пръст на дясната ръка се вкарва във влагалището, с което перинеума се изтегля леко назад, след това се вкарва показалецът на дясната ръка и двата пръста се движат по оста на влагалището до упор (отпред отгоре надолу и назад), като палецът е насочен към симфизата, а малкият пръст и безименните пръсти са притиснати към дланта, задната част на основните им фаланги лежи върху перинеума. Областта на тазовото дъно, областта, където се намират бартолиновите жлези, се палпира, уретрата се палпира, определя се състоянието на влагалището и се изследва вагиналната част на шийката на матката. След това се преминава към изследване с две ръце, за което лявата ръка се поставя над пубиса. Дясната ръка се премества към предния форникс, леко избутвайки шийката на матката назад. Тялото на матката се палпира с пръстите на двете ръце. След като завършат изследването на матката, те започват да изследват придатъците. Пръстите постепенно се преместват от ъглите на матката към страничните стени на таза: пръстите на дясната ръка се преместват към съответната задно-латерална дъга, а лявата ръка към илиачната област. Движейки ръцете една към друга, докато се докоснат в сакроилиачната става, смесете ги напред и повторете тези движения два или три пъти, докато се изследва областта от ъгъла на матката до страничната стена на таза.

5. Ректални (ректални) и ректално-коремни изследвания -използва се при момичета и млади жени, с атрезия, аплазия, вагинална стеноза; в допълнение към бимануалното изследване за тумори на гениталните органи, за възпалителни заболявания, при наличие на секрет от ректума, фистули, пукнатини, охлузвания и др. Изследването се извършва с 2-ия пръст на дясната ръка, който трябва да бъде намазани с вазелин. По време на изследването шийката на матката, утеросакралните връзки и тазовата тъкан се достигат и палпират лесно. Тялото на матката и придатъците се изследват с външна ръка (ректално-абдоминално изследване).

6. Ректо-вагинален преглед -използва се при наличие на патологични процеси в стената на вагината, ректума и околните тъкани. Показалецът се вкарва във влагалището, средният пръст в ректума. В този случай лесно се определят инфилтрати, тумори и други промени.

Специални методи

Функционални диагностични изследваниясе използват за определяне на активността на яйчниците и характеризиране на естрогенното насищане на тялото:

I. Изследване на цервикална слуз- методът се основава на факта, че по време на нормалния менструален цикъл физикохимичните свойства на слузта са подложени на промени: до момента на овулация количеството му се увеличава и вискозитетът намалява под въздействието на определени ензими на слузта, чиято активност се увеличава с този период.

1. Симптом на "ученика"- разширяване на външния фаринкс със слуз от цервикалния канал. Симптомът е свързан с промяна в количеството на слуз в зависимост от хормоналното насищане на тялото. Симптомът става положителен от 5-7 ден от цикъла. Оценява се по триточкова система: 1 точка (+): наличие на малко тъмно петно ​​(ранна фоликуларна фаза); 2 точки (++): 0,2-0,25 cm (средна фоликуларна фаза); 3 точки (+++): 0,3-0,35 см (овулация). След овулация, симптомът на "ученицата" постепенно отслабва и изчезва до 20-23 дни от менструалния цикъл.

2. Симптом на папрат- кристализация на цервикална слуз под въздействието на естрогени. Оценява се по триточкова система: 1 точка (+) - появата на малки кристали (ранна фоликуларна фаза, с лека секреция на естроген); 2 точки (++) - ясен кристален модел (средна фоликуларна фаза с умерена естрогенна секреция); 3 точки (+++) - кристализацията под формата на лист е силно изразена (максимално производство на естроген по време на овулация). Симптомът е отрицателен в лутеалната фаза на цикъла.

3. Симптом на напрежение на "цервикална слуз".- разтягане на слузта повече от 6 см с форцепс, поставен в цервикалния канал. Слузта се опъва на нишка, чиято дължина се измерва в сантиметри. Тестът се оценява по триточкова система: 1 точка (+) - дължина на нишката до 6 cm (ниска естрогенна стимулация); 2 точки (++) - 8-10 см (умерена естрогенна стимулация); 3 точки (+++) - 15-20 см (максимално производство на естроген). По време на лутеалната фаза на цикъла напрежението на слузта намалява.

II. Колпоцитологично изследване на клетъчния съставвлагалищни цитонамазки - въз основа на циклични промени във влагалищния епител.

1. Реакция на вагинално цитонамазка:

а - базални, парабазални клетки, левкоцити се определят в намазката - тежък дефицит на естроген;

b - парабазални клетки и единични междинни клетки в цитонамазката - тежка овариална хипофункция;

в - междинни клетки и единични повърхностни клетки в цитонамазката - умерена овариална хипофункция (присъства в нормалния менструален цикъл във фоликуларната и лутеалната фаза, с изключение на периовулаторния период);

d - в намазката има повърхностни клетки, единични междинни, сред повърхностните има клетки с набръчкани ядра - добро насищане с естроген, определено в периовулаторния период.

2. Индекс на зреене- процент на повърхностни, междинни и парабазални клетки. Изписва се под формата на три числа, от които първото е процентът на парабазалните клетки, второто е междинните и третото е повърхностните клетки. 0/20/80 - периовулаторен период, максимално ниво на естроген и повърхностни клетки; 0/70/30 - ранна фоликуларна фаза.

3. Кариопикнотичен индекс (KPI)- процент на повърхностни клетки с пикнотични ядра към клетки с везикуларни (непикнотични) ядра. CPI в началото на фоликуларната фаза е 25-30% до момента на овулация - 60-70%, в лутеалната фаза намалява до 25%.

III. Измерване на базалната температура- тестът се основава на хипертермичния ефект на прогестерона. Последният има пряк ефект върху центъра за терморегулация, разположен в хипоталамуса. Следователно, с увеличаване на секрецията на прогестерон през втората половина на нормалния менструален цикъл, има повишаване на базалната температура с 0,4-0,8 0 C. Във фоликулната фаза базалната температура е под 37 0 C, периодът на овулация пада до 36,2 0 - 36,3 0 С, след овулация се повишава до 37,1 0 - 37,3 0 С, рядко до 37,6 0 С и остава на ниски нива в лутеалната фаза (поне 10-12 дни), непосредствено преди менструация спада към оригиналните фигури. Базалната температура може да се използва за преценка на продължителността на фазите на цикъла, тяхната полезност и наличието или отсъствието на овулация.

IV. Хистологично изследване на изстъргване на ендометриума.Методът се основава на появата на характерни промени в ендометриума под въздействието на стероидни хормони на яйчниците. Естрогените причиняват пролиферация, а прогестеронът предизвиква секреторни трансформации.

Обикновено по време на фазата на секреция жлезите са разширени, имат полиповидна форма и се вижда компактен и гъбест слой. Цитоплазмата в клетките на жлезистия епител е светла, ядрото е бледо. В лумена на жлезите се вижда секрет. При хипофункция на жълтото тяло, жлезите са слабо извити, с тесни лумени. По време на ановулаторен менструален цикъл ендометриалните жлези са тесни или леко разширени, прави или извити. Жлезистият епител е цилиндричен, висок, ядрата са големи, разположени базално или на различни нива. Атрофичният ендометриум се характеризира с преобладаване на строма, понякога се виждат единични жлези. Остъргването е изключително оскъдно

V. Кръвен тест.Основава се на факта, че съставът на формираните елементи се променя в съответствие с фазите на менструалния цикъл. По време на късната фоликуларна фаза броят на левкоцитите, тромбоцитите и червените кръвни клетки се увеличава. До началото на менструацията количеството на тези елементи е минимално. Методът е по-малко надежден поради големи индивидуални колебания.

VI. Тест за кожна алергия.Основава се на появата на алергична реакция в отговор на приема на хормонални лекарства (естрогени, прогестерон). На мястото на приложение на хормонални лекарства се образува папула, чийто размер се увеличава с повишаване на нивото на естроген или прогестерон. В този случай, едновременно с увеличаването на размера на папулата, възниква локална алергична реакция: зачервяване на папулата, сърбеж. Ако цикълът е ановулаторен, няма промяна в папулата поради въвеждането на естроген. Промяна в папулата при приложение на прогестерон през периода на очакваната максимална функция на жълтото тяло (късна лутеална фаза) показва, че е настъпила овулация и задоволителна функция на жълтото тяло. Тестът се провежда през няколко менструални цикъла.

Хормонално-функционални изследваниясе използват за локална и диференциална диагностика на ендокринни заболявания както хоризонтално (яйчници-надбъбречни жлези-щитовидна жлеза), така и вертикално (матка-яйчници-хипофиза-хипоталамус-невротрансмитерни механизми).

а) тест с прогестерон- използва се за аменорея от всякаква етиология, за да се изключи маточната форма; Счита се за положителен, ако 2-4 дни след 6-8 дни интрамускулно приложение на прогестерон или 8-10 дни след еднократно приложение на оксипрогестерон капронат пациентът развие менструална реакция. Положителният тест изключва маточната форма на аменорея и показва дефицит на прогестерон. Отрицателният тест може да се дължи на маточна аменорея или естрогенен дефицит.

б) тест с естрогени и прогестерон- провежда се за изключване (потвърждаване) на маточни или яйчникови форми на аменорея. На пациента се прилага едно от естрогенните лекарства интрамускулно (естрадиол бензоат, фоликулин) или перорално (етинил естрадиол) в продължение на 10-14 дни, след това прогестерон, както при теста с прогестерон. Появата на менструална реакция показва изразен дефицит на ендогенни естрогени; отрицателен резултат показва маточна форма на аменорея.

в) тест с дексаметазон- използва се за определяне на естеството на хиперандрогенизма при жени с признаци на вирилизация, въз основа на инхибиране на секрецията на ACTH. Преди и след пробата се определя съдържанието на 17-КС. Намаляването на нивото на 17-KS след теста с 50-75% показва надбъбречен източник на андрогени (тест положителен), с 25-30% - яйчников произход на андрогени (тест отрицателен).

г) тест с кломифен- показан при заболявания, придружени от ановулация, често на фона на олиго- или аменорея. Тестът се провежда след менструация или менструална реакция. Кломифен цитрат се предписва от 5 до 9 дни от началото на менструална реакция, ефектът му се усеща през хипоталамуса. Отрицателен тест с кломифен (без повишаване на концентрацията на естрадиол, гонадотропини в кръвната плазма, монофазна базална температура, липса на менструална реакция) показва нарушение на хипоталамо-хипофизата.

д) тест с люлиберин- проведено с отрицателен тест с кломифен. Интравенозно се прилагат 100 mg синтетичен аналог на люлиберин. Преди началото на приложението на лекарството и 15, 30, 60 и 120 минути след приложението се взема кръв от лакътната вена през постоянен катетър за определяне на съдържанието на LH. При положителен тест до 60-та минута съдържанието на LH се повишава до нива, съответстващи на овулацията, което говори за запазена функция на предния лоб на хипофизата и дисфункция на хипоталамичните структури.

Събиране на паспортни данни.

Оплаквания:

Подробна локализация и характер:

1. кървене
2. дисфункция на съседни органи
3. сексуална дисфункция
4. сърбеж и др.

Обща история на живота

— прекарани заболявания в миналото: остри и хронични инфекциозни заболявания, екстрагенитална патология и гинекологични заболявания, хирургични интервенции;

- наследственост;

— история на алергия и кръвопреливане;

— трудова и епидемиологична история;

— условия на труд и живот;

- здравето на съпруга.

Специална история на живота

Менструална функция– на колко години е започнала менструацията, кога е започнала, цикъл (след колко дни и за колко дни), характер (обилна, умерена, оскъдна), болка, дата на последна менструация.

Сексуална функция- на каква възраст е започнала сексуалната активност, какъв брак, болка по време на полов акт (диспареуния), използвани контрацептивни методи.

Плодовитост— в хронологичен ред, броя на всички бременности, тяхното протичане, изход, усложнения по време на раждането и следродилния период.

Секреторна функция– левкорея, характер, обем, цвят, миризма, с какво се свързва, лечение.

Функция на съседни органи– смущения в акта на уриниране и дефекация.

Медицинска история

– кога и как е започнало заболяването, динамика на заболяването, лечение, ефект.

Обективно изследване:

— проверка;

— общо състояние, температура;

— характеристики на тялото, показатели за растеж на телесното тегло, особености на разпределението на подкожната мастна тъкан, състоянието на кожата,

степен на окосмяване по скалата на FERRIMAN и GOLLWEY, форма, степен на развитие и структура на млечните жлези;

За оценка на физическото развитие те се използват морфограми, които се базират на антропометрични данни. Параметрите на ръст в изправено положение, гръдна обиколка над и под млечните жлези, напречен размер на таза (d. trochanterica) и сумата от неговите 4 основни размера (c. externa, d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica) се нанасят върху морфограмната мрежа. При здрави момичета морфограмата е представена с права линия. Ако морфограмата се отклонява от нормалното, може косвено да се съди за нарушения на сомато-сексуалното развитие.

Инспекцията и палпацията на гърдата се извършват при всички жени (на 7-10 дни от менструалния цикъл). Изследването се извършва в изправено положение, след това с повдигнати ръце (оценка на прибиране на кожата и асиметрия на зърната), след това придвижване на ръцете към бедрата (за отпускане на гръдните мускули), свиване на бедрата с ръце (за свиване на големия гръден мускул). мускулите и преценете връзката на образуването на маса с мускулите).

Оценете:

- степен на формиране на жлезата;

- размери;

- асиметрия на млечните жлези или видими образувания;

- промяна в цвета на кожата;

— състояние на зърната: ретракция или разязвяване, отделяне на секрет от зърната;

- ретракция (умбиликация) на кожата;

- туберозност (зърнистост) на млечните жлези;

- симптом на “лимонова кора”;

- разширена венозна мрежа;

- наличие на папиломи.

Палпация на млечните жлези.

Палпацията се извършва повърхностно и дълбоко в изправено и легнало положение по гръб.

- Палпация с една ръка, палмарна повърхност на пръстите, преминаване на млечната жлеза между пръстите и гръдната стена.

- Бимануална палпация - с две ръце едната поддържа жлезата отдолу, другата палпира. Палпация в "легнало" положение: млечната жлеза се "разпростира" по повърхността на гръдната стена и интрамамарните образувания стават достъпни за палпация.

— Палпация на ареолата и зърното с определяне на секрет: серозен, гноен, кървав.

— Палпация на аксиларните лимфни възли: едната ръка фиксира ръката на пациента от страната на палпацията, втората прониква в аксиларната област.

Когато се описва неоплазма в млечната жлеза:

- размер;

— локализация (като се вземат предвид четирите квадранта на гърдата);

— последователност;

- болезненост;

— форма (гладка, неравна, яснота на контурите);

— мобилност на възлите;

- връзка с околните тъкани;

- състояние на кожата над образуванието.

— обективни данни за органи и системи (дихателна, сърдечно-съдова, храносмилателна, пикочна, невроендокринна система).

Специален гинекологичен преглед

Извършва се след изпразване на пикочния мехур и червата на гинекологичен стол. Прегледът на гинекологичните пациенти включва:

1) изследване на външните гениталии и вестибюла на влагалището:

- тип окосмяване, състояние на гениталната цепка;

- анатомична структура на клитора;

- състоянието и цвета на обвивката на големите и малките срамни устни, вулвата и вестибюла на влагалището, състоянието на уретрата, парауретралните проходи, бартолиновите жлези, естеството на изхвърлянето; изследване на аналната област (наличие на фисури, хемороиди);

2) изследване с помощта на огледала за оценка на състоянието на вагиналната лигавица, цвета, формата, размера на шийката на матката и външния фаринкс, наличието на патологични процеси на дефекти в развитието;

3) вагинален преглед

• Ръчен – вагинален преглед с една ръка се извършва с показалеца и средния пръст на едната ръка, които се вкарват във влагалището. Първо, палецът и показалецът на лявата ръка разтварят големите срамни устни, а след това пръстите на дясната ръка (индекс и среден) се вкарват във влагалището. Палецът е насочен към симфизата, а малкият и безименният пръст са притиснати към дланта.
  Оценяват се: състоянието на входа, дължината на влагалището, дълбочината на влагалищните сводове, дължината и състоянието на влагалищната част на шийката на матката, външния отвор;
• Бимануално изследване:
  При бимануален преглед два пръста на едната ръка се вкарват в предния вагинален форникс, избутвайки шийката на матката назад, а с дланта на другата ръка лекарят палпира тялото на матката през коремната стена.
  Оценете: състоянието на тялото на матката и придатъците (позиция, размер, консистенция, подвижност, болезненост); състояние на параметриума, мускулите на тазовото дъно;

4) ректален преглед: състояние на мускулите на тазовото дъно, долната част на ректума, чревната лигавица, наличие на образувания, заемащи пространство;

5) ректално-абдоминално изследване: при момичета, момичета, които не са сексуално активни, при наличие на туморни образувания в тазовата кухина и коремната кухина. Ректовагинален преглед е задължителен при жени след менопауза.