Първична хирургична обработка, или pho, на рана. Алгоритъм за извършване на PSO на рана (първична хирургична обработка) Какво представляват PHO раните

85154 2

Първична хирургична обработка на раната —хирургическа интервенция, насочена към отстраняване на нежизнеспособна тъкан, предотвратяване на усложнения и създаване на благоприятни условия за заздравяване на рани.

Предотвратяването на развитието на усложнения се постига чрез достатъчно широка дисекция на входните и изходните отвори, отстраняване на съдържанието на канала на раната и ясно нежизнеспособни тъкани, които съставляват зоната на първична некроза, както и тъкани със съмнителна жизнеспособност от зоната на вторична некроза, добра хемостаза и пълен дренаж на раната. Създаването на благоприятни условия за заздравяване на рани се свежда до създаване на условия за регресия на патологичните явления в областта на вторичната некроза чрез въздействие върху общите и локалните връзки на процеса на раната.

Първичната хирургична обработка на раната, ако е показана, се извършва във всички случаи, независимо от времето на приемане на ранения. В условията на военно поле първичната хирургична обработка на рана може да бъде принудена да бъде отложена, ако няма спешни и спешни показания. В такива ситуации се използва паравулнарно и парентерално (за предпочитане интравенозно) приложение на антибиотици, за да се предотврати развитието на гнойно-инфекциозни усложнения.

В зависимост от времето на процедурата се нарича първично хирургично лечение рано, ако се извършва на първия ден след нараняване; забавено, ако се извършва през втория ден; късен, ако се извършва на третия ден или по-късно.

Първичната хирургична обработка на раната в идеалния случай трябва да бъде изчерпателна и незабавна. Този принцип може да се приложи оптимално при предоставяне на ранна специализирана хирургична помощ. Следователно, на етапите на евакуация, където се предоставя квалифицирана хирургична помощ, не се извършва първична хирургична обработка на рани на черепа и мозъка, а първична хирургична обработка на огнестрелни фрактури на кости се извършва само в случаи на увреждане на големите съдове, инфекция на рани с агенти, радиоактивни вещества, замърсяване на почвата и в случай на обширни наранявания на меките тъкани.

Първичната хирургична обработка на огнестрелна рана като хирургическа интервенция включва шест етапа.

Първият етап е дисекция на раната(фиг. 1) - прави се със скалпел през входния (изходния) отвор на канала на раната под формата на линеен разрез с достатъчна дължина за последваща работа върху увредената зона. Посоката на разреза съответства на топографски и анатомични принципи (по протежение на съдовете, нервите, кожните линии на Langer и др.). Кожата, подкожната тъкан и фасцията се дисектират на слоеве на крайниците, фасцията се дисектира (фиг. 2) и извън оперативната рана през целия сегмент в проксималната и останалите посоки в Z-образна форма за декомпресия на фасцията. обвивки (широка фасциотомия). Фокусирайки се върху посоката на канала на раната, мускулите се дисектират по хода на техните влакна. В случаите, когато степента на мускулно увреждане надвишава дължината на кожния разрез, последният се разширява до границите на увредената мускулна тъкан.

Ориз. 1. Метод за първично хирургично лечение на огнестрелна рана: дисекция на раната

Ориз. 2. Метод за първично хирургично лечение на огнестрелна рана: широка фасциотомия

Вторият етап е отстраняването на чужди тела: раняващи снаряди или техните елементи, вторични фрагменти, остатъци от дрехи, разхлабени костни фрагменти, както и кръвни съсиреци, парчета мъртва тъкан, които изграждат съдържанието на канала на раната. За да направите това, е ефективно да измиете раната с антисептични разтвори с помощта на пулсиращ поток. Някои чужди тела се намират дълбоко в тъканите и отстраняването им изисква специални достъпи и методи, чието използване е възможно само на етапа на предоставяне на специализирана помощ.

Третият етап е изрязване на нежизнеспособна тъкан(фиг. 3), т.е. изрязване на зоната на първична некроза и формирани области на вторична некроза (където тъканите имат съмнителна жизнеспособност). Критериите за запазена тъканна жизнеспособност са: ярък цвят, добро кървене, за мускулите - контрактилитет в отговор на дразнене с пинсети.

Ориз. 3. Метод за първично хирургично лечение на огнестрелна рана: изрязване на нежизнеспособна тъкан

Изрязването на нежизнеспособна тъкан се извършва слой по слой, като се вземат предвид различните тъканни реакции към увреждане. Кожата е най-устойчива на увреждане, така че се изрязва пестеливо със скалпел. Трябва да избягвате изрязването на големи кръгли дупки („никели“) около входа (изхода) на канала на раната. Подкожната тъкан е по-малко устойчива на увреждане и затова се изрязва с ножица, докато има ясни признаци на жизнеспособност. Фасцията е слабо кръвоснабдена, но е устойчива на увреждане, поради което се изрязват само тези части от нея, които са загубили връзка с подлежащите тъкани. Мускулите са тъканта, където раневият процес се развива напълно и в която вторичната некроза прогресира или регресира. Ножиците се отстраняват методично ясно нежизнеспособни мишки: кафяви на цвят, не се свиват, не кървят при отстраняване на повърхностните слоеве. При достигане на зоната на жизнеспособните мускули, хемостазата се извършва успоредно с ексцизията.

Трябва да се помни, че зоната на жизнеспособни мишки има мозаичен характер. Участъците от мускулите, където видимо преобладава жизнеспособната тъкан, въпреки че се появяват малки кръвоизливи и области с намалена жизнеспособност, не се отстраняват. Тези тъкани съставляват зоната на "молекулярния шок" и образуването на вторична некроза. Естеството на операцията и последващото лечение определя хода на раневия процес в тази област: прогресия или регресия на вторичната некроза.

Четвъртият етап е операция на увредени органи и тъкани:черепа и мозъка, гръбначния стълб и гръбначния мозък, органите на гръдния кош и корема, костите и тазовите органи, големите съдове, костите, периферните нерви, сухожилията и др.

Пети етап - дренаж на раната(фиг. 4) - създаване на оптимални условия за изтичане на течност от раната. Отводняването на раната се извършва чрез поставяне на тръби в раната, образувана след хирургично лечение, и отстраняването им през контраапертури в местата, разположени най-ниско по отношение на увредената зона. При сложен канал за рана всеки джоб трябва да се дренира с отделна тръба.

Ориз. 4. Метод за първично хирургично лечение на огнестрелна рана: дренаж на раната

Има три варианта за дрениране на огнестрелна рана. Най-простият е пасивен дренаж през дебела тръба(и) с един лумен. По-сложен - пасивен дренаж през тръба с двоен лумен:Малкият канал осъществява постоянно капково напояване на тръбата, което осигурява нейното постоянно функциониране. И двата метода се използват при лечението на незашити рани и са методът на избор на етапите на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ.

Третият метод е дренаж на притока и оттока- използва се за плътно зашити рани, тоест на етапа на предоставяне на специализирана хирургична помощ. Същността на метода е да се инсталира в раната входна поливинилхлоридна тръба с по-малък диаметър (5-6 mm) и изходна (една или няколко) силиконова или поливинилхлоридна тръба с по-голям диаметър (10 mm). В раната тръбите са монтирани по такъв начин, че течността да измива кухината на раната през входната тръба и да тече свободно през изходната тръба. Най-добър ефект се постига при активен приточен дренаж, когато изходящата тръба е свързана към аспиратора и в нея се усеща слабо отрицателно налягане от 30-50 см воден стълб.

Шестият етап е затваряне на раната.Като се вземат предвид характеристиките на огнестрелна рана (наличие на зона на вторична некроза) Първичният шев не се прилага след първоначална хирургична обработка на огнестрелна рана.

Изключенията са повърхностни рани на скалпа, рани на скротума и пениса. Гръдните рани с отворен пневмоторакс подлежат на зашиване, когато дефектът на гръдната стена е малък, има малко увредена тъкан и има условия за затваряне на дефекта без напрежение след цялостна първична хирургична обработка на раната; в противен случай трябва да се даде предпочитание на мехлемните превръзки. По време на лапаротомия, от коремната кухина, след обработка на ръбовете, перитонеумът в областта на входа и изхода на канала на раната се зашива плътно, но самите рани на входа и изхода не се зашиват. Първичният шев се прилага и при оперативни рани, разположени извън канала на раната и образувани след допълнителен достъп до канала на раната - лапаротомия, торакотомия, цистостомия за достъп до големите съдове по дължината, до големи чужди тела и др.

След първоначална хирургична обработка се образуват една или няколко големи зеещи рани, които трябва да се запълни с материали, които имат дренажна функцияосвен монтираните дренажни тръби. Най-простият начин е да поставите марля, навлажнена с антисептични разтвори или водоразтворими мехлеми под формата на „фитили“ в раната. По-ефективен метод е запълването на раната с въглеродни сорбенти, които ускоряват процеса на почистване на раната (използвани на етапа на предоставяне на специализирана медицинска помощ). Тъй като всяка превръзка в раната губи своята хигроскопичност и изсъхва след 6-8 часа, а превръзките на такива интервали са невъзможни, дипломираните трябва да се монтират в раната заедно със салфетки - поливинилхлоридни или силиконови „полу-тръби“, т.е. тръби с диаметър 10-12 мм, разрязани по дължина на две половини.

При липса на инфекциозни усложнения, раната се зашива след 2-3 дни забавен първичен шев.

След първично хирургично лечение, както след всяка хирургична интервенция, в раната се развива протективно-адаптивна възпалителна реакция, проявяваща се с плетора, подуване и ексудация. Въпреки това, тъй като тъкани с намалена жизнеспособност могат да бъдат оставени в огнестрелна рана, възпалителният оток, нарушавайки кръвообращението в променените тъкани, допринася за прогресирането на вторичната некроза. В такива условия ефектът върху процеса на раната е да потисне възпалителния отговор.

За целта непосредствено след първоначалната хирургична обработка на раната и при първата превръзка се извършва противовъзпалителна блокада (съгл. И. И. Дерябин - А. С. Рожков) чрез въвеждане на разтвор със следния състав в обиколката на раната (изчисляването на съставките се извършва на 100 ml разтвор на новокаин, а общият обем на разтвора се определя от размера и естеството на раната) 0,25% новокаин разтвор 100 ml глюкокортикоиди (90 mg преднизолон), протеазни инхибитори (130 000 ED contrical) е широкоспектърен антибиотик - аминогликозид, цефалоспорин или комбинация от двата в двойна единична доза. Индикациите за повтарящи се блокади се определят от тежестта на възпалителния процес.

Повторно хирургично лечение на раната (по първични показания)извършва се, когато превръзката открие прогресиране на вторична некроза в раната (при липса на признаци на инфекция на раната). Целта на операцията е да се премахне некрозата на диатомита и да се елиминира причината за нейното развитие. Ако главният кръвен поток е нарушен, големите мускулни маси некротират, мускулните групи - при некректомия са обширни, но трябва да се вземат мерки за възстановяване или подобряване на главния кръвен поток. Причината за развитието на вторична некроза често са грешки в техниката на предишната интервенция (неадекватна дисекция и изрязване на раната, неизпълнение на фасциотомия, лоша хемостаза и дренаж на раната, прилагане на първичен шев и др.).

Гуманенко Е.К.

Военно-полева хирургия

Хирургичното лечение на раната може да бъде първично и вторично.

Целта на първичната хирургична обработка на раната е да се предотврати развитието на нагнояване, да се създадат благоприятни условия за заздравяване на раната и възстановяване на функцията на увредената част на тялото в най-кратки срокове.

Вторичната хирургична обработка на раната се извършва за лечение на инфекциозни усложнения, които са се развили в нея.

Първична хирургична обработка на раната

По време на първичната хирургична обработка на рана се извършват общо пет или повече хирургични техники.

Дисекция на раната.

Изрязване на мъртва тъкан и тъкан със съмнителна жизнеспособност.

Откриване и отстраняване от раната на малки костни фрагменти без периост, чужди тела и кръвни съсиреци.

Крайното спиране на кървенето, т.е. лигиране на кървящи съдове, съдов шев или протезиране на големи ранени съдове.

Ако има условия, различни възможности за остеосинтеза, шев на сухожилия и нервни стволове.

Първичен кожен шев или тампонада на рана.

По време на хирургично лечение на рана, откриването на нейното проникване в плевралната, коремната или друга естествена кухина на тялото служи като индикация за промяна на хирургичния план. В зависимост от конкретната клинична ситуация се извършва зашиване на открит пневмоторакс, затворен дренаж на плевралната кухина, широк дренаж, зашиване на ставната капсула и други оперативни интервенции.

Посочените по-горе положения ни убеждават, че хирургичният дебридман е до голяма степен диагностичен. Пълната и точна диагностика на наранявания и чужди тела е едно от най-важните условия за успешна операция и безусложнено протичане на следоперативния период.

Дисекцията на фасцията е необходима за пълна манипулация в дълбочината на раната. Неизрязаната фасция предотвратява отделянето на ръбовете и инспекцията на дъното на канала на раната.

Ако има подозрение, че раната е проникнала в серозната кухина, лумена на кух орган и е невъзможно надеждно да се установи това чрез изследване, е показана вулнеография. Катетърът се вкарва в канала на раната без усилие. Пациентът се поставя на операционната маса в позиция, при която контрастираната зона е под раната. През катетъра се инжектират от 10 до 40 ml водоразтворим контрастен агент и се прави рентгенография в една или две проекции. Вулнеографията значително улеснява диагностицирането на дълбоки, извити канали на рани, проникващи в кухини.

В случай на множество, особено огнестрелни рани в проекцията на големи съдове, има индикация за интраоперативна ангиография. Пренебрегването на това правило може да има тежки последици. Представяме клинично наблюдение.

Ф., 26 г., ранен от разстояние 30 метра от картечница. Доставен в ЦРБ 4 часа по-късно в състояние на III степен хеморагичен шок. По предна коремна стена и предна вътрешна повърхност на ляво бедро има 30 прострелни рани. Нямаше пулс в артериите на левия крак. Имаше симптоми на разпространен перитонит и интраабдоминално кървене. След противошокови мерки е извършена спешна лапаротомия, зашити са 6 прострелни рани на илеума. Кръвните съсиреци бяха отстранени от ретроперитонеалното пространство и маргиналният дефект в стената на лявата външна илиачна артерия беше зашит. Появи се пулсация на феморалната артерия. В артериите на левия крак обаче не е открит пулс. не е извършено. Липсата на пулс в артериите на стъпалото се обяснява със спазъм на артериите. Пациентът е преместен в болница 3 дни след операцията в изключително тежко състояние с исхемия 3А степен на левия крак. и анурия. По време на операцията е открита рана на лява феморална артерия с размери 1,5×0,5 см, тромбоза на феморална артерия и вена. Не беше възможно да се възстанови основният кръвен поток в крайника. Изпълнява се на нивото на горната трета на бедрото. Пациентът е починал от остра бъбречна недостатъчност.

Така по време на първата операция не беше разпознато нараняване на голяма артерия, разположена извън зоната на интервенция. Артериографията след зашиване на раната на външната илиачна артерия би позволила да се диагностицира рана на феморалната артерия.

На педантичен преглед подлежат прободни рани на гръдната стена, разположени по предната повърхност под 4-то ребро, по страничната повърхност под 6-то ребро и по задната повърхност под 7-мо ребро. В тези случаи има голяма вероятност от нараняване на диафрагмата. Ако по време на PSO се установи, че раната е проникнала в плевралната кухина, дефектът в междуребрието трябва да се разшири чрез тъканна дисекция до 8-10 cm, за да се изследва съседната част на диафрагмата. Еластичната диафрагма се движи лесно от туфери в различни посоки и може да се изследва на голяма площ. Редки съмнения относно целостта на диафрагмата могат да бъдат разрешени с помощта на диагностична лапароскопия.

Изрязването на нежизнеспособна тъкан е най-важният етап от хирургичното лечение на раната. Неотстранената некротична тъкан причинява продължително нагнояване в раната с възможен изход от изтощение на раната и сепсис. При лечение в първите часове след нараняване девитализираните тъкани са по-малко забележими, което затруднява пълното извършване на некректомия. Неразумният радикализъм води до загуба на жизнеспособна тъкан. Некрозата се разпознава по загуба на анатомична връзка с тялото, макроскопска деструкция на структурата и липса на кървене от разреза. Първичната кожна некроза при натъртена, огнестрелна рана обикновено не се простира повече от 0,5-1,5 cm от ръба на дефекта. Подкожната мастна тъкан, погълната от кръв, замърсена с чужди частици и лишена от надеждно кръвоснабдяване, трябва да бъде изрязана. Нежизнеспособните фасции губят характерния си цвят и блясък и стават матови. Нежизнеспособният мускул губи естествения си ярко розов цвят и еластичност и не реагира на пресичане. Линията на рязане не кърви. Малки, свободно разположени, често множество костни фрагменти трябва да бъдат отстранени. Нежната версия на първичната операция често включва необходимостта от повторно лечение на огнестрелна, смачкана рана след 2-3 дни в условия на по-ясно дефинирани граници между живи и мъртви структури.

Вторична хирургична обработка на раната

С развитието на нагнояване, в допълнение към общите симптоми на гнойна инфекция, се наблюдава хиперемия на кожата, локална треска, подуване и инфилтрация на тъканите, гнойно отделяне, лимфангит и регионален лимфаденит. В раната се идентифицират области на тъканна некроза и отлагане на фибрин.

Анаеробната неспорообразуваща инфекция усложнява хода на раната на шията, коремните стени и таза, когато е замърсена със съдържанието на устната кухина, фаринкса, хранопровода и дебелото черво. Този инфекциозен процес обикновено протича под формата на флегмон: целулит, фасциит, миозит. Областите на некроза на подкожната мастна тъкан и фасцията имат сиво-мръсен цвят. Тъканите са наситени с кафяв ексудат с остра неприятна миризма. Поради тромбоза на кръвоносните съдове, засегнатите тъкани почти не кървят по време на ексцизията.

При клостридиална инфекция се забелязва значително нарастване на тъканите. Тъканите имат безжизнен вид. Подутите скелетни мускули имат матов цвят и нямат твърдост, еластичност и естествен модел. При хващане от инструменти мускулните снопове се разкъсват и не кървят. Няма неприятна миризма, за разлика от неспорообразуващата инфекция.

Операцията за отстраняване на субстрата на нагнояване и осигуряване на пълно изтичане на гноен ексудат от раната е вторична хирургична интервенция, независимо дали е предшествана първичната хирургична обработка на раната или не. Посоката на разреза се определя чрез инспекция и палпация на увредената област. Диагностична информация за локализацията и размера на гнойните течове се предоставя чрез рентгенография, фистулография, КТ и др.

Лечението на пресни рани започва с предотвратяване на инфекция на раната, т.е. като се спазват всички мерки за предотвратяване на развитието на инфекция.
Всяка случайна рана е предимно заразена, т.к микроорганизмите в него се размножават бързо и предизвикват нагнояване.
Случайна рана трябва да бъде подложена на хирургичен дебридман. Понастоящем хирургията се използва за лечение на случайни рани.

метод на лечение, т.е. първична хирургична обработка на рани. Всяка рана трябва да бъде подложена на PSO на раната.
Чрез PST на рани може да бъде разрешен един от следните 2 проблема (случай номер 3):

1. Трансформация на бактериално замърсена злополука или бойна рана в почти асептична хирургична рана („стерилизиране на раната с нож“).

2. Трансформация на рана с по-голяма площ на увреждане на околните тъкани в рана с малка площ на увреждане, по-опростена по форма и по-малко бактериално замърсена.

Хирургично лечение на рани е хирургична интервенция, състояща се от широка дисекция на раната, спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособна тъкан, отстраняване на чужди тела, свободни костни фрагменти, кръвни съсиреци, за да се предотврати инфекция на раната и да се създадат благоприятни условия за заздравяване на раната. Има два вида хирургично лечение на рани - първично и вторично.

Първична хирургична обработка на раната - първата хирургична интервенция при увреждане на тъканите. Първичната хирургична обработка на раната трябва да бъде незабавна и изчерпателна. Извършва се на 1-ви ден след нараняване, нарича се 2-ри ден - отложено след 48; чот момента на нараняване – късно.

Има следните видове хирургично лечение на рани (случай № 4):

· Тоалетна рана.

· пълно изрязване на раната в рамките на асептични тъкани, което позволява, ако е успешно извършено, зарастване на раната под шевовете чрез първично намерение.

· Дисекция на раната с изрязване на нежизнеспособна тъкан, което създава условия за неусложнено зарастване на рани с вторично намерение.

Тоалетна рана Извършва се за всякакви рани, но като самостоятелна мярка се извършва за леки повърхностни порезни рани, особено по лицето и пръстите, където обикновено не се използват други методи. Под почистване на раната разбираме почистване на краищата на раната и нейната обиколка от мръсотия с марля, навлажнена с алкохол или друг антисептик, отстраняване на полепнали чужди частици, смазване на краищата на раната с йодонат и налагане на асептична превръзка. Необходимо е да се има предвид, че при почистване на обиколката на раната движенията трябва да се извършват от раната навън, а не обратното, за да се избегне въвеждането на вторична инфекция в раната. Пълно изрязване на раната с прилагане на първичен или първоначално забавен шев към раната (т.е. извършва се операция - първична хирургична обработка на рани ). Изрязването на раната се основава на доктрината за първична инфекция на случайна рана.

Етап 1- изрязване и дисекция на ръбовете и дъното на раната в рамките на здрава тъкан. Трябва да се отбележи, че не винаги правим дисекция на раната, но почти винаги я изрязваме. Извършваме дисекция в случаите, когато е необходимо да се огледа раната. Ако раната е разположена в областта на големи мускулни маси, например на бедрото, тогава всички нежизнеспособни тъкани се изрязват, особено мускулите в здравите тъкани заедно с дъното на раната, до 2 см ширина. Това не винаги може да бъде направено напълно и достатъчно стриктно. Това понякога се възпрепятства от изкривения ход на раната или функционално важни органи и тъкани, разположени по протежение на канала на раната. След изрязване раната се измива с антисептични разтвори, извършва се цялостна хемостаза и не трябва да се промива с антибиотици - алергизация.

Етап 2- раната се зашива на слоеве, оставяйки дренаж. Понякога PSO на рана се превръща в доста сложна операция и трябва да сте подготвени за това.

Няколко думи за характеристиките на PST на рани, локализирани по лицето и ръцете. Широко хирургично хирургично лечение на рани не се извършва по лицето и ръцете, т.к тези области имат малко тъкан и ние се интересуваме от козметичните съображения след операцията. На лицето и ръцете е достатъчно минимално да освежите ръбовете на раната, да я почистите и да нанесете първичен шев. Особеностите на кръвоснабдяването на тези области позволяват това да се направи. Индикация за PSW на рана: По принцип всички пресни рани трябва да бъдат подложени на PSW. Но много зависи от общото състояние на пациента; ако пациентът е много тежък и в състояние на шок, тогава PCO се забавя. Но ако пациентът има обилно кървене от раната, тогава, въпреки тежестта на състоянието му, се извършва PSO.

Когато поради анатомични трудности не е възможно пълното изрязване на ръбовете и дъното на раната, трябва да се извърши операция за дисекция на раната. Дисекцията с нейната съвременна техника обикновено се комбинира с изрязване на нежизнеспособна и ясно контаминирана тъкан. След дисекция на раната става възможно да се инспектира и механично да се почисти, да се осигури свободно изтичане на секрети и да се подобри циркулацията на кръвта и лимфата; раната става достъпна за аериране и терапевтични ефекти на антибактериални средства, както въведени в кухината на раната, така и особено циркулиращи в кръвта. По принцип дисекцията на раната трябва да осигури нейното успешно заздравяване чрез вторично намерение.

Ако пациентът е в състояние на травматичен шок, преди хирургичното лечение на раната се провежда комплекс от противошокови мерки. Само при продължаване на кървенето е допустимо незабавно хирургично лечение, като същевременно се провежда противошокова терапия.

Степента на хирургическа интервенция зависи от естеството на нараняването. Прободни и порезни рани с незначително увреждане на тъканите, но с образуване на хематоми или кървене, трябва да се дисектират само с цел спиране на кървенето и декомпресия на тъканта. Големи рани, чието лечение може да се извърши без допълнителна дисекция на тъканите (например обширни тангенциални рани), подлежат само на изрязване, а слепите рани, особено с раздробени фрактури на костите, подлежат на дисекция и изрязване.

Най-съществените грешки, които се допускат при извършване на хирургично лечение на рани, са прекомерното изрязване на непроменената кожа в областта на раната, недостатъчната дисекция на раната, което прави невъзможно извършването на надеждна ревизия на канала на раната и пълното изрязване на не- жизнеспособна тъкан, недостатъчна постоянство при търсене на източника на кървене, плътна тампонада на раната с цел хемостаза, използване на марлени тампони за дрениране на рани.

График на следоперативно лечение на рани (случай № 5). Най-оптималното време за PCO е първите 6-12 часа след нараняване. Колкото по-бързо пристигне пациентът и колкото по-рано се извърши ПСО на раната, толкова по-благоприятен е изходът. Това е ранен PST на рани. Времеви фактор. Понастоящем те донякъде се отдалечиха от възгледите на Фридрих, който ограничи периода на спешно лечение до 6 часа от момента на нараняване. PSO, извършен след 12-14 часа, обикновено е принуден

обработка поради късно приемане на пациента. Благодарение на употребата на антибиотици можем да удължим тези периоди дори до няколко дни. Това е късен PST на рани. В случаите, когато PSC на рана се извършва късно или не всички нежизнеспособни тъкани са изрязани, тогава първичните конци не могат да бъдат приложени към такава рана или такава рана може да не бъде зашита плътно, но пациентът може да остане под наблюдение в болницата в продължение на няколко дни и ако състоянието допълнително позволява рани, след това го зашиват здраво.
Следователно те разграничават (сл. № 7):

· Първичен шев , когато се налага шев непосредствено след рана и PST на рани.

· Първичен – забавен шев, когато конецът се прилага 3-5-6 дни след нараняването. Конецът се поставя върху предварително обработената рана до появата на гранули, ако раната е добра, без клинични признаци на инфекция и пациентът е в общо добро състояние.

· Вторични шевове, които се прилагат не за предотвратяване на инфекция, а за ускоряване на заздравяването на инфектирана рана.

Сред второстепенните шевове има (сл. № 8):

а) Ранен вторичен шев прилага се 8-15 дни след нараняване. Този шев се прилага върху гранулираща рана с подвижни, нефиксирани ръбове без белези. В този случай гранулациите не се изрязват и ръбовете на раната не се мобилизират.

Б) Късен вторичен шев 20-30 дни или по-късно след нараняване. Този шев се прилага върху гранулираща рана с развитие на белег след изрязване на ръбовете на белега, стените и дъното на раната и мобилизиране на краищата на раната.

PCS на рани не се извършва ( сл. номер 9 ):

а) за проникващи рани (например огнестрелни рани)

б) за малки, повърхностни рани

в) при рани по ръката, пръстите, лицето, черепа раната не се изрязва, а се прави тоалет и се налагат шевове

г) при наличие на гной в раната

д) в случай, че пълното изрязване не е възможно, когато стените на раната включват анатомични образувания, чиято цялост трябва да бъде запазена (големи съдове, нервни стволове и др.)

е) ако пострадалият е в шок.

Вторична хирургична обработка на раната се извършва в случаите, когато първоначалното лечение не е дало ефект. Показания за вторично хирургично лечение на рана са развитието на ранева инфекция (анаеробна, гнойна, гнилостна), гнойно-резорбтивна треска или сепсис, причинен от задържане на тъкани, гнойни течове, околораневи абсцес или флегмон (случай номер 10).

Обемът на вторичната хирургична обработка на раната може да варира. Пълното хирургично лечение на гнойна рана включва ексцизия в рамките на здрава тъкан. Често обаче анатомични и хирургични условия (опасност от увреждане на кръвоносни съдове, нерви, сухожилия, ставни капсули) позволяват само частична хирургична обработка на такава рана. Когато възпалителният процес е локализиран по протежение на канала на раната, последният се отваря широко (понякога с допълнителна дисекция на раната), натрупването на гной се отстранява и огнищата на некроза се изрязват. С цел допълнително саниране на раната, тя се третира с пулсираща струя антисептик, лазерни лъчи, нискочестотен ултразвук, както и вакуумиране. Впоследствие се използват протеолитични ензими и въглеродни сорбенти в комбинация с парентерално приложение на антибиотици. След пълно почистване на раната, при добро развитие на гранулациите, са допустими вторични конци. Когато се развие анаеробна инфекция, вторичното хирургично лечение се извършва най-радикално и раната не се зашива. Обработката на раната завършва с дрениране с една или повече силиконови дренажни тръбички и зашиване на раната.

Дренажната система ви позволява да измиете кухината на раната с антисептици в следоперативния период и активно да дренирате раната, когато е свързана вакуумна аспирация. Активният аспирационно-промивен дренаж на раната може значително да намали времето за нейното зарастване.

По този начин първичната и вторичната хирургична обработка на рани има свои собствени показания, време и обхват на хирургическа интервенция (случай № 11).

Лечението на рани след тяхното първично и вторично хирургично лечение се извършва с помощта на антибактериални средства, имунотерапия, възстановителна терапия, протеолитични ензими, антиоксиданти, ултразвук и др. Ефективно е лечението на ранени при условия на гнотобиологична изолация (виж и за анаеробна инфекция - с използването на хипербарна оксигенация

Сред усложненията на раните сарано:увреждане на органи, първично кървене, шок (травматичен или хеморагичен) и късен:сероми, хематоми, ранно и късно вторично кървене, ранева инфекция (пиогенна, анаеробна, еризипел, генерализиран - сепсис), дехисценция на рани, усложнения от белези (хипертрофични белези, келоиди) (случай № 12)

Към раннитеусложненията включват първично кървене, наранявания на жизненоважни органи, травматичен или хеморагичен шок.

По-късноусложненията включват ранно и късно вторично кървене; Серомите са натрупвания на ексудат от рани в кухини на раната, които са опасни поради възможността за нагнояване. Когато се образува серома, е необходимо да се осигури евакуация и дренаж на течност от раната.

Раневи хематомисе образуват в рани, затворени с шев поради непълно спиране на кървенето по време на операция или в резултат на ранно вторично кървене. Причините за такова кървене могат да бъдат повишаване на кръвното налягане или нарушения в хемостатичната система на пациента. Хематомите на раната също са потенциални огнища на инфекция, освен това, притискайки тъканите, те водят до исхемия. Хематомите се отстраняват чрез пункция или отворено изследване на раната.

Некроза на околните тъкани- развиват се при нарушена микроциркулация в съответния участък поради оперативна тъканна травма, неправилно зашиване и др. Мокрите кожни некрози трябва да се отстранят поради опасност от гнойно разтопяване. Повърхностните сухи некрози на кожата не се отстраняват, тъй като играят защитна роля.

Инфекция на раната- развитието му се улеснява от некроза, чужди тела в раната, натрупване на течност или кръв, нарушаване на местното кръвоснабдяване и общи фактори, влияещи върху хода на процеса на раната, както и високата вирулентност на микрофлората на раната. Има пиогенни инфекции, които се причиняват от стафилококи, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и други аероби. Анаеробната инфекция, в зависимост от вида на патогена, се разделя на неклостридиална и клостридиална анаеробна инфекция (газова гангрена и тетанус). Еризипелът е вид възпаление, причинено от стрептококи и др. Вирусът на бяс може да проникне в тялото чрез рани от ухапвания. Когато инфекцията на раната се генерализира, може да се развие сепсис.

Настъпва дехисценция на краищата на ранатапри наличие на местни или общи фактори, които възпрепятстват зарастването, както и при преждевременно отстраняване на конците. По време на лапаротомията дивергенцията на раната може да бъде пълна (евентрация - изход на вътрешните органи навън), непълна (целостта на перитонеума се запазва) и скрита (кожният шев се запазва). Дехисценцията на краищата на раната се елиминира хирургично.

Усложнения от белези на раниможе да бъде под формата на образуване на хипертрофирани белези, които се появяват с тенденция към прекомерно образуване на белези и по-често, когато раната е разположена перпендикулярно на линията на Лангер, и келоиди, които, напротив

от хипертрофирани белези имат специална структура и се развиват извън границите на раната. Подобни усложнения водят не само до козметични, но и до функционални дефекти. Хирургичната корекция на келоидите често води до влошаване на локалния статус.

За да изберете адекватна тактика на лечение при описание на състоянието на раната, е необходима цялостна клинична и лабораторна оценка на много фактори, като се вземат предвид:

· локализация, размер, дълбочина на раната, захващане на подлежащи структури, като фасции, мускули, сухожилия, кости и др.

· състояние на ръбовете, стените и дъното на раната, наличие и вид на некротична тъкан.

· количество и качество на ексудат (серозен, хеморагичен, гноен).

· ниво на микробно замърсяване (контаминация). Критичното ниво е стойността от 105 - 106 микробни тела на 1 грам тъкан, при която се прогнозира развитието на инфекция на раната.

· изминало време от нараняването.

Кожата е естествена вродена бариера, която предпазва тялото от агресивни външни фактори. Ако кожата е повредена, инфекцията на раната е неизбежна, затова е важно раната да се лекува своевременно и да се предпазва от външната среда.

Снимка 1. Първичното лечение е възможно, докато в раната се появи гной. Източник: Flickr (Betsy Quezada)

Какво представлява първичната хирургична обработка на рани?

Първичният се нарича лечение на рани, което се извършва през първите 72 часа след образуването на увреждане на кожата. Основното условие за това е липсата на гнойно възпаление. означава, че не може да се извърши първична обработка.

Важно е! При всяка рана, порязване, ухапване или друго увреждане, патогенните микроорганизми винаги проникват в незащитени от кожата тъкани. Образуването на гной при тези условия е въпрос на време. Колкото по-замърсена е раната и колкото по-интензивно се размножава патогенната флора в нея, толкова по-бързо се образува гной. PHO е необходимо, за да се предотврати нагнояване.

Извършва се PHO при стерилни условияв малка операционна зала или съблекалня. Най-често това се прави в спешни отделения или отделения по обща хирургия.

Лекарят изрязва замърсените участъци от кожата, измива раната, осигурява хемостаза и сравнява тъканите.

Ако първичното лечение се проведе своевременно, възникването на усложнения се елиминира и след епителизацията не остават белези.

Видове химическа и химическа обработка

Тази опция за обработка на времето е разделена на три типа:

• Рано. Извършва се през първите 24 часа след образуването на раната. По това време тъканите са най-малко заразени.
• Отложено. Извършва се не по-рано от един ден, но не по-късно от два дни след нараняването, ако все още не се е образувала гной. Такива рани са по-замърсени, те трябва да бъдат дренирани и не могат да бъдат зашити „здраво“.
• Късен. Извършва се в тези редки случаи, когато на третия ден все още не е настъпило нагнояване. Въпреки това, след лечение, раната все още не се зашива, но се наблюдава поне 5 дни.

След 72 часа, независимо от състоянието на повърхността на раната, се извършва вторична обработка.

Класификация и характеристики на шевовете за рани

Важен етап от PHO е зашиване на раната. Именно този етап определя как ще се лекуват тъканите, колко дълго ще остане жертвата в болницата и какви действия ще бъдат предприети след PSO.

Различават се следните: видове шевовеприлага се при различни тъканни увреждания:

• Първичен. Раната се зашива напълно веднага след обработката. Използвам го най-често по време на PHO.
• Основното закъснение. В този случай раната не се затваря веднага, а се зашива за 1-5 дни. Използва се за късно PHO.
• Отложено. Раната започва да зараства сама, а шевовете се поставят едва след като гранулационната тъкан започне да расте. Това става 6 дни след нараняването, но не по-късно от 21 дни.
• Късен. От момента на нараняване до зашиването минават 21 дни. Конец се поставя, ако през това време раната не е зараснала сама.

Ако увреждането на тъканите не се простира по-дълбоко от епитела, раната заздравява сама без зашиване.

Ако дори късният шев не даде резултат или е невъзможно да се приложи, се извършва присаждане на кожа за затваряне на раната.

Това е интересно! Има два вида заздравяване на рани: първично и вторично. В първия случай настъпва епителизация на увреждането, ръбовете на раната заздравяват, без да оставят следа. Това е възможно, ако разстоянието от ръба до ръба на раната е по-малко от 1 см. Възниква вторично напрежение с образуването на млада съединителна тъкан (гранулационна тъкан), в който случай често остават белези и цикатриси.

Процедурата за провеждане на химическа и химическа обработка (етапи)

По време на PHO е важно да се спазва стриктна последователност от действия. Алгоритъм на действие:

• Измиване на раната, почистване на дрехи и други чужди предмети;
• Обработка на кожата около раната;
• Инжектиране на раната с анестетик;
• Разрезръбове на раната за създаване на по-широк достъп и по-добро последващо сравнение на тъканите;
• Ексцизиястени на раната: ви позволява да премахнете некротичната и вече заразена тъкан (0,5-1 cm разрези);
• Измиване на тъкани с антисептични разтвори: не се използват хлорхексидин, бетадин, 70% алкохол, йод, брилянтно зелено и други анилинови багрила;
• Спиране на кървенето, ако антисептиците не се справят с тази задача (налагат се съдови конци или се използва електрокоагулатор);
• Зашиванедълбоко увредени тъкани (мускули, фасции);
• Инсталиране на дренаж в раната;
• Зашиване (ако се прилага първичен шев);
• Обработете кожата над шева и нанесете стерилна превръзка.

Ако раната е напълно зашита, пациентът може да се прибере вкъщи, но се връща при лекаря за превръзки всяка сутрин. Ако раната не е зашита, препоръчително е да останете в болницата.

Вторично лечение на рани

Този вид обработка се извършва, ако ако в раната вече е започнало да се образува гной или са изминали повече от 72 часа от получаването й.

Вторичното лечение е по-сериозна хирургична интервенция. В този случай се правят широки разрези с контраапертури за отстраняване на гной, поставят се пасивни или активни дренажи и се отстранява цялата мъртва тъкан.

Такива рани не се зашиват, докато не изтече цялата гной. При което могат да се образуват значителни тъканни дефекти, които заздравяват много дълго с образуване на белези и келоиди.

Важно е! В допълнение към хирургичното лечение, при рани се препоръчва да се подложи на антитетанична и антибактериална терапия.