Лек булбарен синдром. Булбарният и псевдобулбарният синдром имат подобни симптоми, но различни лечения. Период на възстановяване при лечение на новородени

1. Болести на моторните неврони (амиотрофична латерална склероза, спинална амиотрофия на Fazio-Londe, булбоспинална амиотрофия на Кенеди).
2. Миопатии (окулофарингеални, синдром на Kearns-Sayre).
3. Дистрофична миотония.
4. Пароксизмална миоплегия.
5. миастения.
6. Полиневропатия (Гийен-Баре, след ваксинация, дифтерия, паранеопластична, с хипертиреоидизъм, порфирия).
7. детски паралич.
8. Процеси в мозъчния ствол, задната черепна ямка и краниоспиналната област (съдови, туморни, сирингобулбия, менингити, енцефалити, грануломатозни заболявания, костни аномалии).
9. Психогенна дисфония и дисфагия.

Болести на моторните неврони

Крайният стадий на всички форми на амиотрофичен латерален синдром (ALS) или началото на неговата булбарна форма са типични примери за булбарна дисфункция. Обикновено заболяването започва с двустранно увреждане на ядрото на XII нерв и първите му прояви са атрофия, фасцикулации и парализа на езика. В първите етапи може да се появи дизартрия без дисфагия или дисфагия без дизартрия, но доста бързо се наблюдава прогресивно влошаване на всички булбарни функции. В началото на заболяването по-често се наблюдава затруднено преглъщане на течна храна, отколкото на твърда храна, но с напредване на заболяването се развива дисфагия при прием на твърда храна. В този случай слабостта на езика е придружена от слабост на дъвкателните и след това на лицевите мускули, мекото небце виси надолу, езикът в устната кухина е неподвижен и атрофичен. В него се виждат фасцикулации. Анартрия. Постоянно лигавене. Слабост на дихателните мускули. Симптомите на засягане на горните моторни неврони могат да се появят в същата област или в други части на тялото.

Критерии за диагностика на амиотрофична латерална склероза

• наличието на признаци на увреждане на долния двигателен неврон (включително ЕМГ - потвърждение на процеса на предния рог в клинично непокътнати мускули); клинични симптоми на увреждане на горния моторен неврон (пирамидален синдром); прогресивен курс.

"Прогресивната булбарна парализа" днес се счита за един от вариантите на булбарната форма на амиотрофичната латерална склероза (точно както "първичната латерална склероза" е друг вид амиотрофична латерална склероза, протичаща без клинични признаци на увреждане на предните рога на гръбначния стълб). шнур).

Увеличаването на булбарната парализа може да бъде проява на прогресивна спинална амиотрофия, по-специално терминалния стадий на амиотрофията на Werdnig-Hoffmann, а при децата - спиналната амиотрофия на Fazio-Londe. Последното се отнася до автозомно-рецесивни спинални амиотрофии с начало в ранна детска възраст. При възрастни е известна Х-свързана булбарна спинална амиотрофия, започваща на възраст над 40 години (болест на Кенеди). Характеризира се със слабост и атрофия на мускулите на проксималните части на горните крайници, спонтанни фасцикулации, ограничен обхват на активни движения в ръцете, намалени сухожилни рефлекси с бицепсите и трицепсите на рамото. С напредването на заболяването се развиват булбарни (обикновено леки) нарушения: задушаване, атрофия на езика, дизартрия. Мускулите на краката се включват по-късно. Характеристики: гинекомастия и псевдохипертрофия на мускулите на прасеца.

При прогресивни спинални амиотрофии процесът се ограничава до увреждане на клетките на предните рога на гръбначния мозък. За разлика от амиотрофичната латерална склероза, тук процесът е винаги симетричен, не е съпроводен със симптоми на засягане на горните двигателни неврони и протича по-благоприятно.

миопатии

Някои форми на миопатия (окулофарингеална, синдром на Kearns-Sayre) могат да се проявят като нарушени булбарни функции. Окулофарингеалната миопатия (дистрофия) е наследствено (автозомно-доминантно) заболяване, характеризиращо се с късно начало (обикновено след 45 години) и мускулна слабост, която е ограничена до лицевите мускули (двустранна птоза) и булбарните мускули (дисфагия). Птозата, нарушенията на гълтането и дисфонията прогресират бавно. Основният дезадаптивен синдром е дисфагията. Процесът се простира до крайниците само при някои пациенти и в по-късните стадии на заболяването.

Една от формите на митохондриална енцефаломиопатия, а именно синдром на Kearns-Sayre ("офталмоплегия плюс"), се проявява, в допълнение към птоза и офталмоплегия, с миопатичен симптомен комплекс, който се развива по-късно от очните симптоми. Засягането на булбарните мускули (ларинкса и фаринкса) обикновено не е достатъчно тежко, но може да доведе до промени във фонацията и артикулацията и задушаване.

Задължителни признаци на синдром на Kearns-Sayre:

• външна офталмоплегия
• пигментна дегенерация на ретината
• нарушения на сърдечната проводимост (брадикардия, атриовентрикуларен блок, синкоп, възможна внезапна смърт)
• повишени нива на протеин в цереброспиналната течност

Дистрофична миотония

Дистрофичната миотония (или миотонична дисторофия на Rossolimo-Kurshman-Steinert-Batten) се унаследява по автозомно-доминантен начин и засяга мъжете 3 пъти по-често от жените. Дебютът й се случва на възраст 16-20 години. Клиничната картина се състои от миотоничен, миопатичен синдром и екстрамускулни нарушения (дистрофични промени в лещата, тестисите и други ендокринни жлези, кожата, хранопровода, сърцето и понякога в мозъка). Миопатичният синдром е най-силно изразен в мускулите на лицето (дъвкателни и темпорални мускули, което води до характерно изражение на лицето), шията и при някои пациенти в крайниците. Увреждането на булбарните мускули води до назален тон на гласа, дисфагия и задушаване, а понякога и до респираторни нарушения (включително сънна апнея).

Пароксизмална миоплегия (периодична парализа)

Пароксизмалната миоплегия е заболяване (хипокалиемични, хиперкалиемични и нормокалиемични форми), проявяващо се с генерализирани или частични пристъпи на мускулна слабост (без загуба на съзнание) под формата на пареза или плегия (до тетраплегия) с намалени сухожилни рефлекси и мускулна хипотония. Продължителността на атаките варира от 30 минути до няколко дни. Провокиращи фактори: богата на въглехидрати храна, злоупотреба с готварска сол, отрицателни емоции, физическа активност, нощен сън. Само при някои пристъпи има засягане на шийните и черепните мускули. Рядко в процеса участват в една или друга степен дихателните мускули.

Диференциална диагнозаизвършва се с вторични форми на миоплегия, които се срещат при пациенти с тиреотоксикоза, с първичен хипералдостеронизъм, хипокалиемия при някои стомашно-чревни заболявания и бъбречни заболявания. Описани са ятрогенни варианти на периодична парализа, когато се предписват лекарства, които насърчават отстраняването на калий от тялото (диуретици, лаксативи, женско биле).

Миастения гравис

Булбарният синдром е една от опасните прояви на миастения гравис. Миастения гравис е заболяване, чиято водеща клинична проява е патологичната мускулна умора, която намалява до пълно възстановяване след прием на антихолинестеразни лекарства. Първите симптоми често са дисфункции на екстраокуларните мускули (птоза, диплопия и ограничена подвижност на очните ябълки) и лицевите мускули, както и мускулите на крайниците. При приблизително една трета от пациентите се наблюдава засягане на дъвкателната мускулатура, мускулите на фаринкса, ларинкса и езика. Има генерализирани и локални (главно очни) форми.

Диференциална диагнозамиастения гравис се извършва с миастенични синдроми (синдром на Lambert-Eaton, миастеничен синдром с полиневропатии, комплекс миастения-полимиозит, миастеничен синдром с ботулинова интоксикация).

Полиневропатия

Булбарната парализа при полиневропатии се наблюдава в картината на генерализиран полиневропатичен синдром на фона на тетрапареза или тетраплегия с характерни сензорни нарушения, което улеснява диагностицирането на естеството на булбарните разстройства. Последните са характерни за такива форми като остра демиелинизираща полиневропатия на Guillain-Barré, постинфекциозна и следваксинална полиневропатия, дифтерийна и паранеопластична полиневропатия, както и полиневропатия при хипертиреоидизъм и порфирия.

детски паралич

Острият полиомиелит като причина за булбарна парализа се разпознава от наличието на общи инфекциозни (препаралитични) симптоми, бързото развитие на парализа (обикновено през първите 5 дни от заболяването) с по-голямо увреждане на проксималните части, отколкото на дисталните. Характерен е период на обратно развитие на парализата скоро след нейната поява. Различават се спинална, булбарна и булбоспинална форма. Най-често се засягат долните крайници (в 80% от случаите), но е възможно развитие на хемитипни или кръстосани синдроми. Парализата е бавна по природа със загуба на сухожилни рефлекси и бързо развитие на атрофия. Булбарната парализа може да се наблюдава при булбарна форма (10-15% от цялата паралитична форма на заболяването), при която са засегнати ядрата не само на IX, X (по-рядко XII) нерви, но и на лицевия нерв. Увреждането на предните рога на сегменти IV-V може да причини парализа на дишането. При възрастни по-често се развива булбоспиналната форма. Засягането на ретикуларната формация на мозъчния ствол може да доведе до сърдечно-съдови (хипотония, хипертония, сърдечни аритмии), респираторни („атактично дишане“) нарушения, нарушения на гълтането и нарушения в нивото на будност.

Диференциална диагнозаизвършва се с други вирусни инфекции, които могат да засегнат долния двигателен неврон: бяс и херпес зостер. Други заболявания, които често изискват диференциална диагноза от остър полиомиелит, включват синдром на Guillain-Barré, остра интермитентна порфирия, ботулизъм, токсични полиневропатии, напречен миелит и остра компресия на гръбначния мозък поради епидурален абсцес.

Болестите на нервната система стават все по-често срещани в съвременния свят. Мозъчните патологии в голям процент от случаите са тежки прогресивни процеси, които водят до загуба не само на работоспособността, но и на качеството на живот и способността за общуване с околните. Подобни заболявания включват булбарен синдром.

Дефиниция на понятието

Човешката нервна система се състои от централен отдел, включващ главния и гръбначния мозък, и периферен отдел - двигателни, сетивни и вегетативни влакна.

Всяка поръчка от мозъка под формата на електрически импулс започва своето пътуване в извивките на кората, след което по проводящите пътища стига до втората точка - клъстер от двигателни ядра на нервните клетки. Чрез влакната на тези структури, които образуват нервите, импулсът достига до местоназначението си - скелетните мускули.

Повечето центрове на черепните нерви са разположени в продълговатия мозък.

Мускулите на тялото и крайниците имат свои собствени двигателни ядра на различни нива на гръбначния мозък. Мускулите на главата и шията се контролират от струпвания на нервни клетки, разположени в най-древното образувание на централната нервна система – продълговатия мозък. Сдвоени двигателни центрове, които контролират слуха, лицевите и окуломоторните мускули, мускулите на езика, фаринкса, шията и горния раменен пояс, са концентрирани в малка площ. Тези нервни клетки изграждат ядрата на черепните нерви и са обозначени с римски цифри от едно до дванадесет. В непосредствена близост има центрове, които контролират дишането и движението на кръвта през съдовете.

Черепните нерви контролират мускулите на лицето, шията, очите, езика

Булбарният синдром е медицински термин, обозначаващ комбинирано увреждане на ядрата на деветата, десетата, дванадесетата двойка черепни нерви и техните двигателни пътища.

Синоними на заболяването: булбарна парализа, булбарна пареза, синдром на булбарно разстройство.

При булбарния синдром възниква периферна парализа, при която нервният импулс е блокиран на нивото на черепните ядра или последващите двигателни влакна на нерва. При увреждане на източника на импулси в кората или нейните пътища се формира коренно различно състояние - централна парализа на девети, десети и дванадесети черепномозъчни нерви, наречена псевдобулбарен синдром. Клиничната картина в тази ситуация ще се различава по много начини.

Разлики между булбарен и псевдобулбарен синдром - таблица

Класификация

Булбарната парализа се класифицира в три основни типа:

Причини и фактори за развитие на парализа

При булбарния синдром патологичният процес засяга ядрата на три двойки черепни нерви.Деветата двойка (глософарингеална) е отговорна за провеждането на нервни сигнали към мускулите на езика и фаринкса, а също така осигурява възприемането на вкусови усещания от задната трета на езика. Десетата двойка (вагусов нерв) предава сигнали към мускулите на ларинкса, слюнчените жлези и други вътрешни органи, разположени в гръдната и коремната кухина. Дванадесетата двойка (хипоглосен нерв) контролира мускулите на езика.

Периферната парализа на тези нерви се характеризира с триада от симптоми: намаляване на мускулната сила и тонус под формата на пареза или парализа, мускулна атрофия и конвулсивни контракции на отделни мускулни влакна (фасцикуларно потрепване).

Ядрата на черепните нерви на булбарната група могат да страдат в резултат на различни патологични процеси.

Булбарният синдром често възниква като последица от мозъчно-съдов инцидент.Нарушаването на притока на кръв в централната нервна система обикновено се характеризира с кръвоизлив или исхемия поради запушване на кръвоносните съдове от атеросклеротични плаки. Изтичането на голям обем кръв в черепната кухина неизбежно води до компресия на съседни структури в затворено пространство. Нервните клетки също са много чувствителни към липсата на кислород, така че дори кратък епизод на намален кръвен поток в съдовете може да причини увреждане.

Инсултът е честа причина за булбарния синдром

Клинични аспекти на хеморагичен инсулт - видео

Туморният процес може да засегне и булбарната група на ядрата на черепните нерви.Злокачественото новообразувание може да бъде първично по природа и да има източник на нервни клетки на продълговатия мозък. В друг случай първичният тумор се намира в друг орган, а ядрата на черепните нерви са засегнати от вторични огнища на процеса - метастази.

Мозъчният тумор може да причини разрушаване или компресия на булбарните центрове

Образуването на оток на сивото и бялото вещество на фона на различни патологични процеси може да доведе до херния на продълговатия мозък в лумена на съседното кръгло костно образувание - foramen magnum. Това събитие е изключително опасно поради увреждане не само на ядрата на черепните нерви, но и на дихателните и вазомоторните центрове.

Травматичното увреждане на мозъка също може да причини развитието на булбарен синдром. Счупването на костите на основата на черепа води до подуване, компресия и увреждане на крехките нервни влакна на черепните ядра от фрагменти.

Фрактурата на основата на черепа е травматична причина за развитието на булбарен синдром

Причината за булбарния синдром може да бъде и възпаление на веществото и мембраните на мозъка с инфекциозен характер. Такъв процес неизбежно води до подуване на мозъчните структури, включително ядрата на черепните нерви. Тези заболявания включват енцефалит, пренасян от кърлежи, полиомиелит, менингококов менингит, ентеровирусен менингит, дифтерия, сифилис и HIV инфекция. В допълнение, нервните клетки страдат поради отделянето на патогенни токсини в кръвта. Едно такова вещество е ботулиновият токсин, секретиран от бактерията C. Botulinum.

Инфекциозен агент може да причини увреждане на булбарните ядра

Дегенеративните процеси в мозъчното вещество също могат да причинят булбарен синдром.Тези заболявания водят или до дифузно увреждане на нервните клетки, или засягат специфично вещество - миелин, което образува повърхностната им обвивка. Подобни патологии включват амиотрофична латерална склероза, булбарна амиотрофия на Кенеди, спинална амиотрофия на Werdnig-Hoffmann и заболяване на моторния неврон.

Хроничните прогресиращи заболявания на нервната система могат да причинят развитието на булбарен синдром

Клинична картина

Булбарната парализа се характеризира с триада от клинични признаци под формата на нарушения на артикулацията, гласа и преглъщането.

Разстройството на гласа (дисфония) се характеризира с промяна в тембъра на гласа и появата на назален звук.Причината за първия признак е незатварянето на глотиса поради пареза на ларингеалните мускули. Назалността (ринолалия) се причинява от неподвижността на мекото небце.

Разстройството на артикулацията (диазартрия) е следствие от увреждане на двигателната активност на мускулите на езика.Речта на пациента в тази ситуация става неясна или невъзможна.

Нарушаването на преглъщането (дисфагия) е следствие от увреждане на глософарингеалния нерв.Мозъкът не е в състояние да контролира акта на преглъщане. Последицата от този процес е задавяне при приемане на течна храна и попадането й в носната кухина.

Външният вид на пациента също е много характерен: няма оживено изражение на лицето, устата е леко отворена, слюнката тече от ъгъла на устата, тъй като мозъкът чрез вагусния нерв не е в състояние да контролира слюноотделянето. Езикът, като правило, е значително намален по обем от засегнатата страна и се отклонява от средната линия.

Отклонението на езика от средната линия е типичен признак на булбарен синдром

Най-тежката последица от патологичния процес в групата на булбарните ядра на черепните нерви е дихателна недостатъчност и сърдечна дисфункция.

Диагностични методи

За да се установи правилната диагноза, са необходими следните мерки:

• задълбочено разпитване на пациента, идентифициране на всички подробности за заболяването;
• неврологичен преглед разкрива нарушения на говора, преглъщането, гласообразуването и съпътстващи сетивни и двигателни нарушения на мускулите на тялото и крайниците, както и

  Неврологичният преглед е основата за диагностициране на булбарния синдром

  отслабване на рефлексните реакции;

• изследване на ларинкса с помощта на специално огледало (ларингоскопия) разкрива увисване на гласните струни от засегнатата страна;
• електроневромиографията дава възможност да се определи периферната природа на парализата, както и графично да се отрази движението на нервния импулс по пътищата;

  Електроневромиографията е метод за графично записване на преминаването на нервен импулс

• Рентгенографията на черепа може да разкрие нарушение на целостта на костите (фрактури);

  Рентгенографията на черепа разкрива нарушения на целостта на костите

• компютърна (магнитно-резонансна) томография позволява с голяма точност да локализира патологичния фокус и да изследва анатомичната структура на мозъка и неговите части;

  Компютърната томография е начин за надеждно изследване на анатомичните структури на черепната кухина

• лумбалната пункция ви позволява да идентифицирате признаци на инфекциозен процес или кръвоизлив в мозъка;

  Лумбалната пункция се използва за диагностициране на мозъчна инфекция

• общ кръвен тест ви позволява да идентифицирате признаци на възпалителен процес в организма под формата на увеличаване на броя на белите клетки (левкоцити) и ускоряване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR);
• Определянето на специфични протеини на антитела в кръвта ни позволява да потвърдим инфекциозния характер на процеса.

  Кръвен тест за наличие на антитела се използва, ако се подозира, че булбарният синдром е инфекциозен.

Диференциална диагноза се извършва със следните заболявания:

• психични разстройства;
• псевдобулбарна парализа;
• наследствени невромускулни заболявания;
• енцефалопатия поради нарушена чернодробна и бъбречна функция;
• отравяне с невротропни отрови.

Методи за лечение на булбарен синдром

Лечението на булбарния синдром (основното заболяване и симптоми) се извършва под ръководството на невролог и, ако е необходимо, неврохирург и специалист по инфекциозни заболявания. В тежки случаи терапията се провежда в специализирано отделение на болница или невроинтензивно отделение.

лекарства

Следните лекарства се използват за лечение на булбарен синдром и основния патологичен процес:

• антибактериални средства, които имат пагубен ефект върху инфекциозните агенти: цефтриаксон, азитромицин, кларитромицин, метронидазол, меронем, тиенам;
• лекарства, които облекчават симптомите на церебрален оток и намаляват вътречерепното налягане: Lasix, Furosemide, Diacarb;
• хормонални противовъзпалителни средства: преднизолон; Хидрокортизон;
• лекарства, които подобряват метаболизма в нервната тъкан: Cortexin, Actovegin, ATP;
• лекарства, които подобряват функционирането на нервната система: Mexidol, Piracetam, Phezam;
• лекарства, които премахват повишеното слюноотделяне: атропин;
• Витамини от група В, които подобряват метаболитните процеси в нервната тъкан: тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин;
• противотуморни лекарства, които убиват злокачествени клетки: доксорубицин, цисплатин, метотрексат.

Фармакологични средства за лечение на булбарен синдром - галерия

Diacarb се използва за намаляване на вътречерепното налягане Actovegin има активен метаболитен ефект Кортексин е активно метаболитно лекарство Преднизолонът е хормонално противовъзпалително лекарство
Тиаминът съдържа витамин В1 Рибофлавинът е витамин В Азитромицинът е антибиотик, активен срещу много щамове бактерии Клацид се използва при бактериални менингити и енцефалити Lasix е ефективно деконгестантно лекарство
Доксорубицин е противораково лекарство
Цисплатин се използва за химиотерапия на тумори Neuromultivit - комбиниран витаминен препарат за подобряване на функцията на нервната система Пиридоксинът има благоприятен ефект върху функционирането на нервните влакна
Тиенам е широкоспектърно антибактериално лекарство от групата на карбапенемите
Мексидол спомага за нормалното функциониране на нервните клетки

Хирургически

Хирургическата интервенция се извършва от неврохирург в следните случаи:

Нелекарствен

Препоръки за промяна на диетата се дават от специалист в зависимост от вида на основното заболяване. Физиотерапевтичните мерки са важен компонент от лечението на булбарния синдром. При лечението на заболяването се използват следните методи:

При деца под две години булбарният синдром е неразделна част от церебралната парализа след раждане и се проявява допълнително с двигателни и сензорни нарушения, нарушен сукателен рефлекс и честа регургитация. В други случаи клиничната картина при деца е подобна.

Усложнения и прогноза

Прогнозата за лечение на булбарния синдром до голяма степен зависи от основното заболяване, което е причинило патологичното състояние. Ако увреждането на ядрата на черепните нерви е инфекциозно, е възможно пълно възстановяване. Прогнозата за кръвоизлив е неблагоприятна в половината от случаите. При дегенеративни заболявания на нервната система булбарната парализа е прогресивна.

В тежки случаи могат да се развият следните усложнения:

• церебрален оток;
• церебрална кома;
• дихателни нарушения, включително такива, изискващи изкуствена вентилация;
• травматична епилепсия;
• пълна невъзможност за самостоятелно преглъщане на храна и използване на хранене през сонда за хранене.

Предотвратяване

Предотвратяването на булбарния синдром включва следните мерки:

Едно от най-опасните неврологични заболявания е булбарният синдром. Този симптомен комплекс възниква при комбинирано периферно увреждане на няколко двойки черепни нерви от каудалната група. Булбарният синдром, който бързо се появява и увеличава тежестта си, е потенциално животозастрашаващ. В този случай е необходима спешна хоспитализация на пациента, за да се следи състоянието му и да се осигурят интензивни грижи.

Патогенеза

В зависимост от етиологията на основното заболяване има нарушение на синаптичната трансмисия с относително структурно запазване на основните образувания, разрушаване на ядрата или изразена компресия на нервните структури. В този случай няма нарушение на проводимостта на импулсите по кортикално-ядрените пътища и увреждане на централните моторни неврони във фронталната област на мозъка, което отличава булбарния синдром от. Това е важно не само за диагностициране на нивото на увреждане на централната нервна система и определяне на причината за формирането на основните симптоми, но и за оценка на прогнозата на заболяването.

Булбарният синдром се развива с едновременно увреждане на IX, X и XII двойки черепни нерви. Патологичният процес може да включва техните двигателни ядра в продълговатия мозък (наричан по-рано луковица), корени, простиращи се до основата на мозъка или вече формирани нерви. Увреждането на ядрата обикновено е двустранно или двустранно; мозаицизмът не е типичен за този синдром.

Парализата на мускулите на езика, мекото небце, фаринкса, епиглотиса и ларинкса, която се развива с булбарния синдром, се класифицира като периферна. Поради това те са придружени от намаляване или загуба на палатиновия и фарингеалния рефлекс, хипотоничност и последваща атрофия на парализираните мускули. Също така е възможно да се появят фасцикулации при изследване на езика. И последващото участие в патологичния процес на невроните на дихателните и вазомоторните центрове в продълговатия мозък, нарушаването на парасимпатиковата регулация стават причина за развитието на животозастрашаващи състояния.

Основни причини

Причината за булбарния синдром може да бъде:

• съдови инциденти във вертебробазиларната област, водещи до исхемично или хеморагично увреждане на краниоспиналната област;
• първични и метастатични тумори на мозъчния ствол и продълговатия мозък, саркоматоза, грануломатоза с различна етиология;
• състояния, които дават положителен масов ефект без ясно изразена формация в задната черепна ямка и застрашават вклиняване на мозъка във foramen magnum (кръвоизливи, подуване на нервната тъкан в съседни области или остро дифузно увреждане на мозъка);
• водещи до компресия на продълговатия мозък;
• фрактура на основата на черепа;
• и различни етиологии;
• полиневропатия (паранеопластична, дифтерийна, на Гилен-Баре, постваксинална, ендокринна), ;
• , както и генетично обусловена спинално-булбарна амиотрофия на Кенеди и булбоспинална амиотрофия на детството (болест на Fazio-Londe);
• потискане на активността на мозъчния моторен неврон от ботулинов токсин.

Много автори също класифицират промените в мускулите на мекото небце, фаринкса и ларинкса като булбарен синдром. В този случай тяхната причина е нарушение на нервно-мускулното предаване или първично увреждане на мускулната тъкан при миопатии или дистрофична миотония. Продълговатият мозък (луковицата) остава непокътнат при миопатични заболявания, така че те говорят за специална форма на булбарна парализа.

Клинична картина

Комбинираното периферно увреждане на глософарингеалния, вагусния и хипоглосалния нерв води до пареза на мускулите на небцето, фаринкса, ларинкса и езика. Характерно е съчетаването на триадата "дисфония-дизартрия-дисфагия" с пареза на половината език, увисване на палатиналното перде и изчезване на фарингеалните и палатиналните рефлекси. Видимите промени в орофаринкса са най-често асиметрични, появата на двустранни булбарни симптоми е прогностично неблагоприятен признак.

При преглед се установява девиация (отклонение) на езика към лезията. Парализираната му половина става хипотонична и неактивна, в нея могат да се появят фасцикулации. При двустранна булбарна парализа има почти пълна неподвижност на целия език или глосоплегия. Поради нарастващата атрофия на паретичната мускулатура, засегнатата половина на езика постепенно изтънява и придобива патологично нагъване.

Парезата на мускулите на мекото небце води до неподвижност на палатинните дъги, увисване и хипотония на палатинното перде с отклонение на увулата към здравата страна. Заедно със загубата на фарингеалния рефлекс, нарушаването на функционирането на мускулите на фаринкса и епиглотиса, това става причина за дисфагия. Има затруднения при преглъщане, задавяне, рефлукс на храна и течности в носната кухина и дихателните пътища. Поради това пациентите с булбарен синдром имат висок риск от развитие на аспирационна пневмония и бронхит.

При увреждане на парасимпатиковата част на хипоглосния нерв се нарушава автономната инервация на слюнчените жлези. Полученото повишено производство на слюнка, заедно с нарушеното преглъщане, причинява слюноотделяне. Понякога е толкова изразено, че пациентите са принудени постоянно да използват шал.

Дисфонията при булбарния синдром се проявява с назалност, глухота и дрезгавост на гласа поради парализа на гласните струни и пареза на мекото небце. Назалният тон на речта се нарича назолалия; такава назализация на звуковото произношение може да се появи при липса на очевидни нарушения на преглъщането и задушаване. Дисфонията се комбинира с дизартрия, когато възниква неясен говор поради нарушена подвижност на езика и други мускули, участващи в артикулацията. Увреждането на продълговатия мозък често води до комбинация от булбарен синдром с пареза на лицевия нерв, което също засяга разбираемостта на речта.

При тежка парализа на мускулите на небцето, фаринкса и ларинкса може да настъпи асфиксия поради механично блокиране на лумена на дихателните пътища. При двустранно увреждане на блуждаещия нерв (или неговите ядра в продълговатия мозък) работата на сърцето и дихателната система се инхибира, което се дължи на нарушение на тяхната парасимпатикова регулация.

Лечение

Не самият булбарен синдром изисква лечение, а основното заболяване и произтичащите от него животозастрашаващи състояния. Ако тежестта на симптомите се увеличи и се появят признаци на сърдечна и дихателна недостатъчност, пациентът се нуждае от преместване в интензивното отделение. Според показанията се извършва механична вентилация и се инсталира назогастрална сонда.

За коригиране на нарушенията, в допълнение към етиотропната терапия, се предписват лекарства от различни групи с невротрофични, невропротективни, метаболитни и съдови ефекти. Хиперсаливацията може да бъде намалена с атропин. По време на периода на възстановяване или при хронични заболявания се предписват масаж, занимания с логопед и кинезитерапия за подобряване на речта и преглъщането.

Булбарният синдром е сериозен признак на увреждане на продълговатия мозък. Появата му изисква задължително посещение при лекар за изясняване на етиологията и вземане на решение за необходимостта от хоспитализация.

Петров К. Б., д-р, професор, представя на вашето внимание слайдшоу за клиничните варианти на булбарния синдром и нелекарствените методи за лечение на това състояние:

Има много неврологични заболявания, но някои от тях са особено опасни и трудно лечими. Сред тях се откроява булбарният синдром, при който пациентите изпитват затруднения дори да ядат храна сами. Много е важно да се реагира своевременно на появата на тревожни симптоми, тъй като забавянето в този случай може да доведе до сериозни усложнения.

Какво е булбарен синдром

Булбарната парализа е сериозно вторично заболяване, което е свързано с увреждане на определени мозъчни структури. Пациентите изпитват отклонения във функционирането на ядрата и корените на булбарната група на черепните нерви. Всеки от тях има свои специални и много важни функции, които постепенно започват да намаляват и дори напълно изчезват:

Поради увреждането на тези мускулни групи, пациентите постепенно развиват проблеми с преглъщането, произношението на речта, носа и дрезгав глас. Различни жизнени функции също са засегнати. Тъй като булбарната парализа е вторично заболяване, всички пациенти развиват сериозни заболявания като инсулт, мозъчни тумори, енцефалит и много други.

Това заболяване има няколко синонима: булбарна парализа, булбарна пареза, синдром на булбарно разстройство.

Видео за булбарната парализа и методите за нейното лечение

Разликата между патологията и псевдобулбарната парализа

Има заболяване с подобно име - псевдобулбарен синдром, който има няколко специални разлики.

1. Псевдобулбарният синдром не възниква поради нарушения във функционирането на продълговатия мозък, а поради аномалии в проводимостта на кортиконуклеарните пътища.
2. Заболяването възниква на фона на такива патологии като васкулит, хипертоничен мозъчен инфаркт, болест на Пик, болест на Паркинсон и др.
3. Няма атрофични изменения на езика.
4. Понякога се развива хемипареза, при която мускулите от едната страна на тялото са парализирани.
5. Липсва атрофия на лицевите и ларингеалните мускули, няма потрепвания на отделни мускулни влакна.
6. Пациентите изпитват хоботен рефлекс или орален автоматизъм. Ако потупате близо до устата или носа, пациентът изпъва устните си с тръба.
7. Пациентите изпитват силен плач и смях поради спазми на лицевите мускули.
8. Лицевите мускули са равномерно парализирани.
9. Няма смъртни случаи поради спиране на дишането или нарушение на сърдечно-съдовата система.

Причини и фактори за развитие

Увреждането на ядрата на булбарните нерви възниква поради различни заболявания, които водят до нарушаване на централната нервна система. Най-често, когато се появи булбарен синдром при пациенти, се откриват следните първични патологии:

• стволови инсулт, който засяга продълговатия мозък;
• инфекциозни мозъчни лезии, дължащи се на борелиоза, пренасяна от кърлежи, полирадикулоневрит;
• туморни образувания на мозъчния ствол;
• отравяне с ботулинов токсин;
• увреждане на мозъка поради невросифилис;
• множествена склероза;
• фрактури на основата на черепа;
• наранявания, довели до изместване на части от мозъка;
• изкривена хематопоеза (порфирия);
• булбоспинална амиотрофия на Кенеди;
• сирингомиелия;
• заболяване на моторния неврон.

Друга често срещана причина е хипертонията, която постепенно влошава здравето на пациента.Развитата атеросклероза и вазоспазъм води до церебрална исхемия, което допринася за появата на булбарен синдром. В редки случаи първичното заболяване може да бъде малформация на Chiari, която се основава на нарушение на анатомичната структура и местоположението на малкия мозък и продълговатия мозък.

Причини за булбарен синдром - фотогалерия

Инсултът е най-честата причина за булбарния синдром Ядрата на булбарната група могат да бъдат увредени от тумора Счупванията на основата на черепа допринасят за увреждане на мозъка Прогресивни заболявания на нервната система - причината за булбарния синдром
Ефектите на токсините влияят негативно на мозъчната функция

Симптоми, включително двигателни нарушения

Има няколко вида булбарна парализа:

1. Острата обикновено възниква в резултат на бързо развиващо се първично заболяване, като инсулт, енцефалит, мозъчен оток или сериозни наранявания на черепа.
2. Прогресивната се развива постепенно и най-често се свързва с различни заболявания на централната нервна система, като амиатрофия на Кенеди, невросифилис и мозъчни тумори.

Също така, булбарният синдром може да бъде едностранен или двустранен.

По принцип заболяването засяга двигателната активност на мускулите на фаринкса, ларинкса и езика, което води до три основни симптома, които са характерни за булбарната парализа:

Лицевите изражения на пациентите са нарушени и изражението им става безизразно. Устата на пациента е леко отворена, забелязва се слюноотделяне, сдъвканата храна пада. Най-опасните симптоми обаче са нарушената дихателна функция и функционирането на сърдечно-съдовата система, което може да доведе до смърт. Тези тежки прояви се появяват поради увреждане на блуждаещия нерв.

При изследване на устната кухина се откриват промени във външния вид на езика, той става сгънат, неравен и периодично потрепва. Ако пациентът има едностранна булбарна парализа, тогава мекото небце хлътва само от едната страна, езикът също се променя само в определена област и когато се издърпа от устата, се огъва към засегнатата страна. При двустранно разстройство може да настъпи пълна неподвижност на езика, което се нарича глосоплегия.

Поради увреждане на хипоглосния нерв, функционирането на слюнчените жлези е нарушено и много пациенти започват да страдат от хиперсаливация. Когато се комбинира с нарушено преглъщане, това често причинява слюноотделяне. При някои пациенти този симптом е толкова тежък, че постоянно трябва да използват носна кърпичка.

Диагностика

При първите признаци на булбарна парализа трябва да се свържете с невролог. По време на първоначалния преглед лекарят ще провери скоростта и разбираемостта на произношението на думите, тембъра на гласа, обема на слюноотделянето, а също така ще изследва външния вид на езика и наличието на рефлекс за преглъщане. Много е важно да оцените дишането и сърдечната си честота. С помощта на ларингоскоп можете да определите до каква степен е настъпило затваряне на гласните струни.

За да идентифицирате основното заболяване, може да се наложи да преминете през различни допълнителни диагностични методи:

Предписват се и допълнителни изследвания:

• общ кръвен анализ;
• общ анализ на урината;
• изследване на цереброспиналната течност.

Благодарение на CT и MRI е възможно да се идентифицират различни аномалии в структурата на мозъка, както и да се открият тумори, отоци, кисти и области на кръвоизлив.

Провежда се диференциална диагноза, за да се изключи псевдобулбарна парализа, психогенна дисфагия и дисфония, различни видове миопатии, при които се появява парализа на мускулите на ларинкса и фаринкса (миастения гравис, окулофарингеална и пароксизмална миопатия).

Лечение

Тъй като булбарният синдром обикновено е вторично заболяване, е необходимо да се елиминира първичната патология. За съжаление повечето от тях са нелечими и прогресират през целия живот. Когато пациентите се възстановят, те ще изпитат по-малко парализа и постепенно възстановяване на мускулната функция. Много важна задача пред лекарите е да запазят всички функции на тялото на пациента. При тежки форми на булбарен синдром пациентът може да се нуждае от изкуствена вентилация.

Пациентите с булбарна парализа се нуждаят от помощта на близки, тъй като могат да имат много трудности както с храненето, така и с социалния живот. Много е важно да сте до пациента по време на хранене, за да му помогнете, ако възникне аспирация.

Лекарствена терапия

Има много фармакологични лекарства, които могат да бъдат предписани за булбарна парализа:

1. Синтетичните холинестеразни инхибитори са необходими за възстановяване на мускулната функция (Prozerin). Рефлексът за преглъщане и подвижността на стомаха се подобряват, кръвното налягане намалява и пулсът се забавя.
2. Блокерите на М-холинергичните рецептори са необходими при обилно и неконтролирано слюноотделяне (атропин).
3. При лечението на инфекция са необходими различни антибиотици.
4. При мозъчен оток са необходими деконгестантни диуретици (фуроземид, торасемид).
5. При наличие на съдови нарушения са необходими вазоактивни лекарства (Пармидин, Алпростан).
6. Витамините от група В са необходими за поддържане и възстановяване на нервната система (Neuromultivit, Milgamma, Vitagamma).
7. Препаратите с глутаминова киселина стимулират метаболитните процеси в централната нервна система.

Лекарства за лечение на булбарен синдром - фотогалерия

Prozerin подобрява мускулната функция
Атропинът премахва слюноотделянето Фуроземид се използва за облекчаване на мозъчен оток Milgamma нормализира мозъчната функция Цефтриаксон е широкоспектърен антибиотик за лечение на инфекции.

Характеристики на храненето

В напреднал стадий, когато пациентът не може да се храни сам, се предписва хранене чрез сонда. На пациента се поставя специална назогастрална или стомашна сонда за хранене, през която се подават различни балансирани смеси. Необходимо е да преминете инструктаж от медицинския персонал, за да извършите самостоятелно тази процедура у дома.

С помощта на лекар трябва да изберете специална диета, която ще осигури на пациента балансирана диета, за да поддържа здравето и да ускори процеса на оздравяване. Храната се въвежда само в течна форма, не се допуска наличието на бучки или твърди елементи. Обикновено се използват специални препарати, които имат хомогенна структура и лесно преминават през тръбата. Един от тези продукти е Nutrizon, който се предлага както под формата на готова напитка, така и на прах. Съдържа необходимото количество протеини, мазнини и въглехидрати, както и микроелементи и витамини.

След хранене тръбата може да се остави за около пет дни, след което трябва или да се смени, или да се изплакне старателно и дезинфекцира. Самите спринцовки за прилагане на храна трябва да се почистват всеки път след хранене.

Видео за ентерално хранене чрез назогастрална сонда

Физиотерапевтични методи

Пациентите трябва да посещават сесии за терапевтичен масаж, където ще им се помогне да развият мускулите и да ускорят процеса на тяхното възстановяване. Първоначално се обработва предната повърхност на шията. Когато пациентът е в легнало положение, стерноклеидомастоидните мускули се масажират по протежение на лимфните съдове. Вътрешната повърхност на устата, небцето и езикът също са развити.

На пациентите с булбарна парализа се предписва кинезитерапия, вид лечебна гимнастика. Често се комбинира с дихателни упражнения за ускоряване на възстановяването и развитие на белите дробове. Има няколко специфични упражнения, които се предписват при булбарна парализа. При изпълнението им специалистът помага на пациента, като пасивно движи мускулите и ларинкса с ръце в желаната посока:

1. За да стимулират ларингофарингеалните и преглъщащите мускули, пациентите изпълняват упражнение - поставят долната челюст върху горната и обратно. В седнало положение трябва да поемете бавно и дълбоко въздух, да преместите долната си челюст напред и след това силно да затворите челюстите си. След това трябва да издишате, да се върнете в изходна позиция и да преместите долната челюст възможно най-назад и да я покриете с предната. В този случай пациентите кимат с глава, което стимулира мускулите на фаринкса и ларинкса.
2. Докато седите или правите, започнете да притискате брадичката си към врата си колкото е възможно повече. При вдишване повдигнете главата си, при издишване я спуснете.
3. В легнало положение стиснете силно челюстите си, дръпнете ъглите на устата си към ушите и направете преглъщащи движения.
4. В легнало положение започнете да повдигате главата си от възглавницата, докато вдишвате и бавно я спускайте, докато издишвате.

Видео за терапевтични упражнения за булбарна парализа

Хирургическа интервенция

Хирургията се предписва за различни заболявания, които не могат да бъдат излекувани консервативно. В случай на туморни образувания понякога е показано хирургично отстраняване. В случай на фрактури може да се предпише операция за отстраняване на последствията от нараняването и възстановяване на целостта на черепа.

Особености при деца, включително новородени

При деца булбарната парализа често може да се развие поради хипоксия или различни наранявания, получени по време на раждане. При новородени бебета, още през първите седмици от живота, лекарите прибягват до възстановяване на рефлексите. В допълнение към лекарствата, бебетата се нуждаят от масаж и физиотерапевтични процедури. Тези мерки обаче не винаги помагат за подобряване на състоянието на детето и основното заболяване прогресира бързо. По време на прегледа педиатърът често отбелязва повишена влажност в устната кухина, а по време на плач се вижда върхът на езика. Понякога родителите забелязват нарушение на изражението на лицето при новородено, лицето става неподвижно и той не може сам да преглъща мляко или формула.

За много деца часовете с логопед се превръщат в необходимост. Поради атрофия на мускулите на лицето и езика, речта на детето може да бъде нарушена, тя става неясна, което значително влошава социалната му адаптация и способността му да учи.

Прогноза за лечение и възможни усложнения

Прогнозата за лечение на булбарна парализа е много променлива и зависи до голяма степен от това какъв вид първично заболяване е открито при пациента. Ако можете да се отървете от него за възможно най-кратко време, тогава всички функции на тялото също могат бързо да се възстановят. В тежки случаи обаче се регистрират смъртни случаи поради дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност. Най-неблагоприятна е прогнозата за тези пациенти, които имат постоянно прогресиращо заболяване на централната нервна система.

Предотвратяване

За да предотвратите синдрома на булбар, е необходимо внимателно да наблюдавате здравето си и своевременно да лекувате всички възникващи заболявания. Също така е важно да се избягват мозъчни наранявания и да се ваксинират срещу инфекциозни патологии. Има съвети, които могат да помогнат да се избегне появата на много заболявания в бъдеще:

Когато определени области на мозъка са увредени, могат да се появят сериозни патологични процеси, които намаляват стандарта на живот на човек и в някои случаи заплашват със смърт.

Булбарният и псевдобулбарният синдром са заболявания на централната нервна система, чиито симптоми са сходни един с друг, но тяхната етиология е различна.

Булбарът възниква поради увреждане на продълговатия мозък - ядрата на глософарингеалния, блуждаещия и хипоглосалния нерв, които се намират в него.

Псевдобулбарният синдром (парализа) се проявява поради нарушаване на проводимостта на кортиконуклеарните пътища.

Клинична картина на булбарен синдром

Основните заболявания, по време или след които възниква булбарна парализа:

• инсулт, засягащ продълговатия мозък;
• инфекции (борелиоза, пренасяна от кърлежи, остър полирадикулоневрит);
• глиома на багажника;
• ботулизъм;
• изместване на мозъчни структури с увреждане на продълговатия мозък;
• генетични заболявания (порфиринова болест, булбоспинална амиотрофия на Кенеди);
• Сирингомиелия.

Порфирията е генетично заболяване, което често причинява булбарна парализа. Неофициалното име - вампирска болест - е дадено поради страха на човек от слънцето и ефекта на светлината върху кожата, която започва да се спука, покрива се с язви и белези. Поради участието на хрущяла във възпалителния процес и деформацията на носа, ушите, както и оголването на зъбите, пациентът става вампир. Няма специфично лечение за тази патология.

Изолирани булбарни парализи са нечести поради засягането на ядрата на близките структури на продълговатия мозък по време на лезията.

Основните симптоми, които се появяват при пациента:

• нарушения на речта (дизартрия);
• нарушения на преглъщането (дисфагия);
• промени в гласа (дисфония).

Болните трудно говорят неясно, гласът им отслабва до такава степен, че става невъзможно да издадат звук. Пациентът започва да произнася звуци през носа, речта му е замъглена и бавна. Гласните звуци стават неразличими един от друг. Може да настъпи не само пареза на мускулите на езика, но и пълната им парализа.

Болните се задавят от храната и често не могат да я преглътнат. Течната храна навлиза в носа и може да се появи афагия (пълна невъзможност за извършване на преглъщащи движения).

Неврологът диагностицира изчезването на мекото небце и фарингеалните рефлекси и отбелязва появата на потрепване на отделни мускулни влакна и мускулна дегенерация.

При тежки увреждания при ангажиране на сърдечно-съдовия и дихателния център в продълговатия мозък настъпват нарушения в ритъма на дишането и сърдечната дейност, които могат да бъдат фатални.

Прояви и причини за псевдобулбарен синдром

Заболявания, след или по време на които се развива псевдобулбарна парализа:

• съдови заболявания, засягащи двете хемисфери (васкулит, атеросклероза, хипертонични лакунарни мозъчни инфаркти);
• травматични мозъчни наранявания;
• увреждане на мозъка поради тежка хипоксия;
• епилептоформен синдром при деца (може да възникне единичен епизод на парализа);
• демиелинизиращи нарушения;
• Болест на Пик;
• двустранен перизилвиев синдром;
• множествена системна атрофия;
• вътрематочна патология или родова травма при новородени;
• генетични заболявания (амиотрофична латерална склероза, оливопонтоцеребеларни дегенерации, болест на Кройцфелд-Якоб, фамилна спастична параплегия и др.);
• Болестта на Паркинсон;
• глиома;
• неврологични състояния след възпаление на мозъка и неговите мембрани.

Болестта на Кройцфелд-Якоб, при която се наблюдава не само псевдобулбарен синдром, но и симптоми на бързо прогресираща деменция, е сериозно заболяване, предразположението към което е генетично обусловено. Развива се поради навлизането в тялото на необичайни третични протеини, подобни на действието си на вируси. В повечето случаи смъртта настъпва в рамките на една или две години от началото на заболяването. Няма лечение за отстраняване на причината.

Симптомите, които придружават псевдобулбарната парализа, подобно на булбарната парализа, се изразяват в дисфония, дисфагия и дизартрия (в лека версия). Но тези две лезии на нервната система имат разлики.

Ако при булбарна парализа настъпва атрофия и дегенерация на мускулите, тогава тези явления липсват при псевдобулбарна парализа. Дефибриларните рефлекси също не се проявяват.

Псевдобулбарният синдром се характеризира с равномерна пареза на лицевите мускули, които имат спастичен характер: наблюдават се нарушения на диференцираните и произволни движения.

Тъй като смущенията при псевдобулбарна парализа се появяват над продълговатия мозък, няма заплаха за живота поради спиране на дихателната или сърдечно-съдовата система.

Основните симптоми, които показват, че се е развила псевдобулбарна парализа, а не булбарна, се изразяват в силен плач или смях, както и рефлекси на орален автоматизъм, които обикновено са характерни за децата, а при възрастни показват развитието на патология. Това може да бъде, например, рефлекс на хобот, когато пациентът разтяга устните си с тръба, ако леко потупване се извършва близо до устата. Същото действие се извършва от пациента, ако донесе някакъв предмет до устните си. Контракциите на лицевите мускули могат да бъдат причинени от потупване на моста на носа или натискане на дланта под палеца.

Псевдобулбарната парализа води до множество омекотени огнища на мозъчното вещество, така че пациентът изпитва намаляване на двигателната активност, нарушения и отслабване на паметта и вниманието, намаляване на интелигентността и развитие на деменция.

Пациентите могат да развият хемипареза, състояние, при което мускулите от едната страна на тялото се парализират. Може да се появи пареза на всички крайници.

При тежко увреждане на мозъка псевдобулбарната парализа може да се появи заедно с булбарната парализа.

Терапевтични ефекти

Тъй като псевдобулбарният синдром и булбарният синдром са вторични заболявания, лечението трябва да бъде насочено към причините за основното заболяване, ако е възможно. С отслабването на симптомите на основното заболяване, признаците на парализа могат да бъдат изгладени.

Основната цел на лечението на тежките форми на булбарна парализа е поддържането на жизнените функции на организма. За целта предписват:

• изкуствена вентилация;
• хранене чрез сонда;
• прозерин (използва се за възстановяване на рефлекса за преглъщане);
• атропин за прекомерно слюноотделяне.

След мерките за реанимация трябва да се предпише цялостно лечение, което може да повлияе на първични и вторични заболявания. Благодарение на това животът се запазва и качеството му се подобрява, а състоянието на пациента се облекчава.

Въпросът за лечението на булбарни и псевдобулбарни синдроми чрез въвеждането на стволови клетки остава спорен: поддръжниците смятат, че тези клетки могат да произведат ефекта на физическо заместване на миелина и да възстановят функциите на невроните, противниците посочват, че ефективността на използването на стволови клетки не е е доказано и, напротив, увеличава риска от развитие на ракови тумори.

Възстановяването на рефлексите при новородено започва през първите 2-3 седмици от живота. В допълнение към медикаментозното лечение се подлага на масаж и физиотерапия, които трябва да имат тонизиращ ефект. Лекарите дават несигурна прогноза, тъй като пълното възстановяване не настъпва дори при правилно избрано лечение и основното заболяване може да прогресира.

Булбарният и псевдобулбарният синдром са тежки вторични лезии на нервната система. Лечението им трябва да бъде комплексно и да е насочено към основното заболяване. При тежки случаи на булбарна парализа може да настъпи спиране на дишането и сърцето. Прогнозата е неясна и зависи от хода на основното заболяване.