Клинична класификация и видове остри пневмонии. Общи характеристики на пневмония, класификация. Класификация на пневмония

За оферта:Никонова Е.В., Чучалин А.Г., Черняев А.Л. ПНЕВМОНИЯ: ЕПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАСИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧНИ И ДИАГНОСТИЧНИ АСПЕКТИ // Рак на гърдата. 1997. № 17. С. 2

Статията представя съвременни данни за епидемиологията на пневмониите, заболеваемостта и смъртността сред различни възрастови категории от населението както у нас, така и в чужбина. Дадена е характеристика на различни фактори, предразполагащи към възникване на пневмония, и е определена ролята им за развитието на тежко заболяване и смъртност. Представена е съвременна класификация според международното споразумение за пневмония. Дадена е етиологичната характеристика на извънболничната и нозокомиалната пневмония и е подчертана ролята на етиологичната диагноза при поставяне на диагнозата. Обсъжда се въпросът за правилното диагностициране на пневмониите, дава се информация за честотата на под- и свръхдиагностиката и се посочват причините за тях. Описана е клиничната и рентгенологичната картина и са дадени основните принципи на лечение на пневмония.

В статията са представени наличните към момента данни за епидемиологията на пневмониите, заболеваемостта и смъртността в различните възрастови групи у нас и в чужбина. Той също така характеризира различни фактори, предразполагащи към пневмония, определя техния принос за тяхната тежест и смърт. В статията е дадена съвременната класификация според международното споразумение за пневмониите, очертани са болничните и вътреболничните пневмонии, разгледана е ролята на етиологичната диагноза при поставяне на диагнозата на заболяването. Обсъжда се и правилно ли е поставена диагнозата пневмония, дават се данни за честотата на хипо- и хипердиагностиката, посочват се причините за тях. Очертана е клиниката и рентгеновата картина на заболяването и са дадени основните принципи при лечението на пневмония.

Изследователски институт по пулмология към Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва
А. Г. Чучалин - директор на Научноизследователския институт по пулмология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, професор
А. Л. Черняев - гл. Лаборатория по патологична анатомия, Изследователски институт по пулмология, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, професор, доктор по медицина. науки
Е. В. Никонова - аспирант на Научноизследователския институт по пулмология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация
Изследователски институт по пулмология към Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва
проф. А. Г. Чучалин, академик на Руската академия на медицинските науки, директор на Изследователски институт оf Пулмология, Министерство на здравеопазването на Руската федерация
проф. А. Л. Черняев, доктор по медицина, ръководител на Патоанатомична лаборатория, Изследователски институт по пулмология, Министерство на здравеопазването на Руската федерация
да В. Никонова, аспирант, Изследователски институт по пулмология, Министерство на здравеопазването на Руската федерация

ПНевмонията е едно от най-честите заболявания, среща се във всяка възраст и има определени характеристики на протичане в различните възрастови периоди. Това е комплекс от патологични процеси, развиващи се в дисталните части на белодробната тъкан. Основната проява на тези процеси е инфекциозно, ексудативно и по-рядко интерстициално възпаление, причинено от микроорганизми от различно естество и доминиращо в цялата картина на заболяването. От клинична гледна точка понятието "пневмония" трябва да се дефинира като инфекциозно заболяване на долните дихателни пътища, потвърдено рентгеново.

Епидемиология на пневмонията

Съвременните представи за пневмонията се формират в резултат на тяхното многовековно изучаване. Хипократ също описва пневмонията, нейните симптоми и лечение. Древните автори казват, че в развитието на пневмонията могат да се разграничат редица последователни етапи. Въпросът за началото и първичния източник на развитие остава неразрешен и до днес, въпреки че изглежда очевидно, че основният източник на пневмония като инфекциозно заболяване е неговият етиологичен фактор - патогенен патоген.
Епидемиологията на пневмониите на съвременния етап се характеризира с тенденция към увеличаване на заболеваемостта и смъртността, както у нас, така и в света, която се очертава от края на 80-те години. В развитите страни заболеваемостта от пневмония варира от 3,6 до 16 на 1000 души. В момента в света пневмонията заема 4-5 място в структурата на причините за смърт след сърдечно-съдовата патология, рака, мозъчно-съдовата патология и хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ), а сред инфекциозните заболявания е на 1-во място. В Съединените щати 3-4 милиона души се разболяват от пневмония, придобита в обществото, 30-40% от тях се нуждаят от хоспитализация. Приблизително 50 - 70% от пациентите се лекуват амбулаторно, а смъртността сред тях е едва 1 - 5%.
Заболеваемостта във възрастовата група над 60 години е от 2 0 до 44 на 1000 души население годишно. Смъртността от пневмония при тази категория пациенти е 10 - 33%, а при пневмония, усложнена от бактериемия, достига 50%. Смъртността от пневмония е висока сред новородените и малките деца и достига 25% при деца под 5-годишна възраст. Според СЗО смъртността на децата до 1 година у нас е 2-4 пъти по-висока (25,1 на 1000 души население), отколкото в други икономически развити страни.
Голямо значение се отдава на придобитата в болница (нозокомиална) пневмония. Той представлява приблизително 10-15% от всички инфекции, придобити в болница. Смъртността от нозокомиална пневмония варира от 30 - 60 до 80%.
Сред болните от пневмония преобладават мъжете. Те съставляват, според много автори, от 52 до 56% пациенти, докато жените - от 44 на 48%.
Заболеваемостта от пневмония ясно нараства с възрастта. Пациентите на възраст от 40 до 59 години са 38,4 - 55,7% от случаите, над 60 години - от 31 до 60%.
Продължителността на временната неработоспособност е средно 25,6 дни и може да варира от 12,8 до 45 дни. Според чуждестранни автори средният брой на леглодни дни за пациенти над 60 години е 21.

Рискови фактори за пневмония

При възникване на пневмония съществена роля играят предразполагащи или рискови фактори, водещи до увреждане на един или повече защитни механизми. Най-често пневмонията се проявява през студения сезон, т.е. честотата е сезонна, но трябва да се отбележи, че заболяването може да се появи по всяко време на годината. Един от най-честите провокиращи фактори е хипотермията. Вирусите имат голямо значение за възникване на пневмония, особено по време на грипни епидемии, най-често това са грипни вируси А, В, С, парагрипни вируси, аденовируси, респираторни синцитиални вируси и коронавируси. Възрастта над 60 години е друг важен рисков фактор, който е свързан предимно с потискане на кашличния рефлекс, нарушен мукоцилиарен клирънс и промени в микробната флора. В допълнение, на тази възраст рисков фактор е наличието на ХОББ, патология на сърдечно-съдовата система, бъбреците и стомашно-чревния тракт. Друг важен фактор е тютюнопушенето: пушенето до 15-20 цигари на ден води до нарушен мукоцилиарен клирънс, повишен хемотаксис на макрофагите и неутрофилите, тяхното активиране, разрушаване на еластичната тъкан и намалена ефективност на механичната защита. Появата на пневмония се предразполага от нарушения на съзнанието, алкохолна интоксикация, мозъчна травма, епилептичен припадък, анестезия, предозиране на сънотворни и наркотични вещества. Във всички тези случаи може да възникне аспирация на съдържанието на орофаринкса и стомашно-чревния тракт, носещо голямо количество различна аеробна и анаеробна флора. Пневмонията може да се развие и в следоперативния период, предимно при операции на гръдния кош и коремните органи; в този случай възниква нозокомиална пневмония, чиято честота варира от 20 до 50%, а смъртността варира от 19,2 до 80%. Голям проблем е появата на пневмония при пациенти на апаратна вентилация (АЛВ) за повече от денонощие. В същото време вероятността от нозокомиална пневмония е изключително висока, нейната честота варира от 13 до 55%.
Първичният и вторичният имунодефицит играе важна роля за появата на пневмония. Основният контингент са пациенти с различни туморни заболявания: злокачествени хематологични заболявания, миелотоксична агранулоцитоза, автоимунни заболявания, пациенти на химиотерапия, лъчетерапия, имуносупресивна терапия, наркомании и СПИН. Основните патогени са опортюнистична, грам-отрицателна флора, гъбички (често Aspergillus spp.), Pneumocystis, цитомегаловирус, Noca rdia. Не може да не споменем пневмония при тежка неутропения, причинена от употребата на химиотерапия за злокачествени новообразувания, чиито причинители са както грам-положителни коки, така и грам-отрицателна флора. На фона на тези пневмонии се развиват септични състояния; смъртността е висока. Рисковите фактори за пневмония могат също да включват контакт с птици, гризачи и пътуване.

Класификация на пневмония

Сегашното разделение на пневмонията според клиничния и патоморфологичния принцип на паренхимни - лобарни и фокални, както и идентифицирането на интерстициална и смесена пневмония не е много информативно по отношение на избора на оптимална етиотропна терапия. Последните постижения в микробиологията, пулмологията и фармакотерапията налагат необходимостта от разработване на концепцията и класификацията на различните видове пневмонии. Разделянето на пневмонията трябва да се основава на етиологичния принцип, което ще позволи целенасочено етиотропно патогенетично лечение. Днес в рамките на Европейското дружество на пулмолозите и Американското торакално дружество продължава дискусията по въпроса за класификацията на пневмонията. За да се рационализират диагностичните методи и особено методите за лечение, се препоръчва клинична класификация на пневмонията. Има четири форми на пневмония:

придобити в обществото (придобити в домашни условия);
придобита в болница (нозокомиална);
на фона на имунодефицитни състояния;
атипична пневмония.

Тази класификация отразява не само мястото на произход на заболяването, но и значими характеристики (епидемиологични, клинични и радиологични), и най-важното - определен набор от патогени, курса, резултатите и програмите за лечение на пациенти с пневмония. В чуждестранните класификации и в периодичната литература пневмонията се разделя на първична (придобита в обществото) и вторична (нозокомиална).
Напоследък медицинската практика изисква по-голяма детайлност на пневмонията, като се вземе предвид тяхното разнообразие и широк спектър от патогени. Необходимо е да се прави разлика между аспирационна пневмония, посттравматична пневмония, постоперативна пневмония, пневмония, развиваща се на фона на ХОББ, хроничен алкохолизъм, злокачествени новообразувания, имунна недостатъчност и нозокомиална пневмония. Рискови фактори за появата на пневмония от последната група са наличието на пациенти на механична вентилация, наличието на трахеостомия, следоперативния период и масивната антибактериална терапия.
От голямо значение е групирането на пневмония по тежест, което позволява да се идентифицират пациенти, нуждаещи се от интензивно лечение, да се очертае най-рационалната терапия и да се оцени прогнозата. Основните клинични критерии за тежестта на заболяването са степента на дихателна недостатъчност, тежестта на интоксикацията, наличието на усложнения и декомпенсацията на съпътстващи заболявания.

Етиология на пневмония

Етиологичният подход при диагностицирането на пневмония е изключително важен. Практикуващият лекар почти винаги трябва да предпише антибактериална терапия на пациент, не само при липса на проверка на патогена в първите дни, но и без никакви перспективи за получаване на микробиологични данни за патогена. Първата публично достъпна и задължителна стъпка е поставянето на предполагаема етиологична диагноза въз основа на клинични и епидемиологични данни, като се вземе предвид етиологичната структура на съвременната пневмония. От голямо значение за диагностицирането на пневмония при приемане на пациент в болница е оцветяването по Грам на намазка от храчки, което позволява да се идентифицират грам-положителни и грам-отрицателни патогени, вътреклетъчна и извънклетъчна локализация на микроорганизми. Сравнението на данните от бактериоскопията с клинични и радиологични характеристики позволява да се постави ранна клинична и бактериологична диагноза при 86% от всички пациенти с пневмония и при 70% от пациентите с пневмококова пневмония. При диагностициране на пневмония е важно бактериологично изследване на храчки (култура върху среда) и определяне на чувствителността към антибиотици, идентифициране на патогени чрез количествен метод в диагностично значими титри (10 6 микробни клетки или повече в 1 ml храчка). В чужбина, наред с изследването на храчки, широко се извършват изследвания на аспират, промивки, получени по време на фиброоптична бронхоскопия, материали, получени по време на транстрахеална аспирация, кръвна култура и определяне на антитела срещу антигени на различни патогени в кръвния серум. Разделянето на пневмонията на придобита в обществото и нозокомиална е оправдано преди всичко от различията в етиологичната структура. При възникване на извънболнична пневмония водеща роля имат Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и определено място заема Staphylococcus aureus. Появата на извънболнична пневмония може да бъде причинена и от атипични патогени: Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilla и Chlamydia pneumoniae.
При възникване на нозокомиална пневмония ролята на опортюнистична и грам-отрицателна флора е голяма. Това е предимно S. aureus, чиято честота варира от 2,7 до 30%. Патогенът от семейство Enterobacteriacea, Klebsiella pneumoniae, представлява от 9,8 до 1 2,6% от пневмониите, като смъртността варира от 40 до 71%. Специфичното тегло на E.coli варира от 17,3 до 32,3%, Proteus vulgaris - от 8,2 до 24%. Pseudomonas aeruginosa е отговорен за развитието на нозокомиална пневмония в 17% от случаите, смъртността достига 80%. Делът на Legionella pneumophilla като причинител на нозокомиалната пневмония достига 33%.
Ролята на вирусната пневмония се увеличава по време на епидемии от грип А, В и варира от 8,6 до 35%. Наличието на чисто вирусна пневмония не се разпознава от всички автори. Смята се, че те са проводници, които подготвят „почвата“ за добавяне на бактериална и микоплазмена флора.
Актуалността на проблема със смесените инфекции през последните години се определя преди всичко от факта, че те представляват до 30 - 50% от случаите на заболяването, монокултурата се среща в 40,5 - 50% от случаите.
Етиологията на пневмонията в повече от 50% от случаите изобщо не може да бъде установена. Причините най-често са следните:

липса на микробни изследвания;
неправилно събиране на материал;
неизвестен патоген;
предишно лечение с антибиотици (преди вземане на материал);
несигурно клинично значение на изолирания патоген;
използване на неадекватен метод на лечение.

Диагностика на пневмония

Съществува концепцията за „златен стандарт“ в диагностиката на пневмония, която включва оценка на пет признака: треска, кашлица, храчки, левкоцитоза и рентгенологично откриваем инфилтрат. Но спазването само на този стандарт води до диагностични грешки.
Въпреки значителните постижения в изследването на пневмонията, синтеза на нови антибактериални лекарства, техния широк избор и разширяването на обхвата на лабораторната диагностика, нивото на правилна диагноза на пневмония остава недостатъчно.
Честотата на свръхдиагностика на пневмония варира от 16 до 55%, а недостатъчна диагноза - от 2,2 до 30,5%. Най-честите разминавания в диагнозите са в клиниките. Анализът на материали от 70-те години показва, че пълното съвпадение на амбулаторната диагноза с клиничната диагноза се наблюдава само в 20% от случаите.
Трябва да се отбележи, че една от важните причини за ненавременната диагностика е късното търсене на медицинска помощ от пациентите както в доболничния, така и в болничния етап.
Недостатъчната диагноза на пневмония до голяма степен се дължи на дефекти в рентгеновото изследване - както недостатъчна рентгенова диагноза, така и липса на рентгенография на гръдния кош. Въпреки че не трябва да забравяме за така наречената рентгенова негативна пневмония, която представлява представлява около 20%.
Лошо е положението с диференциалната диагноза между грип и пневмония, като погрешно се диагностицират грип и остра респираторна инфекция вместо пневмония. Най-често това се наблюдава на доболничен, извънболничен етап, особено по време на грипни епидемии. Пневмония, която възниква при различни тежки съпътстващи заболявания: ХОББ, сърдечно-съдови, мозъчно-съдови, онкологични заболявания, както и при отслабени и възрастни пациенти, които злоупотребяват с алкохол. Тежестта и опасността от смърт от пневмония не се отдава необходимото значение.
При болнични пациенти над 60-годишна възраст грешките при диагностицирането на пневмония са свързани със съпътстваща патология, тъй като в този случай извънбелодробните симптоми излизат на преден план, като сърдечно-съдова недостатъчност, нарушено съзнание, обостряне и декомпенсация на съпътстващи заболявания.
Ежедневната смъртност в болница варира от 6 до 1 4% . Неправилна интерпретация на клиничната картина може да възникне и при млади пациенти и при пациенти под 50 години. Често се диагностицират инфаркт на миокарда (5,1%), остър корем (3,1%), остра мозъчно-съдова недостатъчност (7,1%) и други заболявания (29,6%).
Надеждната етиологична диагноза в момента е трудна. Епидемиологични, клинични, рентгенови лабораторни критерии, разбира се, в редица случаи позволяват, с различна степен на вероятност, етиологичната диагноза на пневмония, но не могат да служат като основа за надеждно заключение за агента. Често в руските болници не се извършва бактериоскопия на храчки, което позволява да се определи грам-положителната и грам-отрицателната флора; бактериологичният контрол е слабо развит и практически липсва в спешни случаи. Често не се извършва изследване на храчки и лечението обикновено остава емпирично. Поради погрешно диагностициране на пневмония, антибактериалната терапия или започва късно, или е неадекватна на клиничната картина, което също води до развитие на усложнения и повишена смъртност.
Установени са субективни и обективни причини за грешки при диагностицирането на пневмония.
Субективните причини включват:

загуба на интерес на клинициста към пациенти над 60 години;
небрежност и бързане по време на прегледа;
нелогично разбиране на получените клинични и лабораторни данни;
надценяване и подценяване на методите на изследване, консултации със специалисти;
липса на система за проучване и слабо познаване на методите на изследване;
пренебрегване или неправилно използване на данните от медицинската история;
неправилно и непълно формулиране на окончателната диагноза.

Обективните причини включват:

тежестта на състоянието на пациента;
липса на време за правилна диагноза;
атипичен ход на заболяването;
ограничени медицински възможности.

Ако е вярно, че никоя човешка дейност не може да мине без грешки, то това важи и за лечението. Според И. В. Давидовски (1928 г.) „лекарските грешки“ са вид съвестни грешки, допуснати от лекар в неговите преценки и действия при изпълнение на специални медицински задължения. Въпреки огромните постижения на съвременната терапия остава правилото: „bene diagnostitur, bene curatur” – без добра диагноза не може да има високо ниво на лечебния процес. Трябва да се каже, че изчерпателно събраната анамнеза позволява да се установи правилната диагноза в 50% от случаите, докато клиничният преглед - в 30%, допълнителните изследвания - в 20% . Диагнозата, поставена въз основа на клинични данни, често е предполагаема диагноза, която изисква потвърждение. Диагностичните грешки намаляват ефективността на лечението и в 30-40% водят до продължителен ход на пневмония.

Клинично протичане на пневмония

Клиничната картина на пневмонията се определя от характеристиките на патогените и състоянието на макроорганизма. Основните прояви включват различни комбинации от бронхопулмонални и извънбелодробни симптоми. Бронхопулмоналните симптоми включват кашлица, задух, гръдна болка, отделяне на храчки, които могат да бъдат слузни, мукопурулентни и понякога кървави. Определят се и тъпота на перкуторния звук, отслабено везикуларно и бронхиално дишане, крепитус и шум от плеврално триене. Извънбелодробните включват хипотония, слабост, тахикардия, втрисане, миалгия, треска, объркване, менингизъм, промени в параметрите на периферната кръв. При някои пациенти, главно при отслабени и възрастни пациенти, както и при наличие на тежка съпътстваща патология, извънбелодробните симптоми преобладават над бронхопулмонарните.
Клиничната и рентгенова картина на пневмонията зависи преди всичко от етиологичния причинител. Разделянето на пневмониите според етиологията е от основно значение за определяне на протичането, прогнозата и лечението. Диагнозата на пневмонията се основава предимно на установяване на наличието на пневмония като независима нозологична форма: анализ на клинични и радиологични данни със задължително отчитане на етиологичните характеристики на възпалителния процес. При диагностицирането на тази нозология лекарят трябва да направи диференциална диагноза с редица заболявания, които имат синдромно-подобни симптоми, но се различават по същество и изискват различно лечение. Лекарят трябва да реши следните диференциално-диагностични проблеми:

разграничаване на пневмония от извънбелодробни заболявания;
диференциране на пневмония от други респираторни заболявания;
диференциране на пневмония по различни критерии (етиология, степен на процеса, усложнение).

Пневмонията трябва да се разграничава от заболявания на сърдечно-съдовата система, белодробна емболия, вирусна инфекция, хронични неспецифични белодробни заболявания, туберкулоза, рак на белия дроб, интерстициални белодробни заболявания, пневмонит със системен васкулит, лекарствено увреждане на белия дроб, ателектаза, инфаркт и белодробна контузия.
При пневмония възстановяването настъпва в рамките на до 4 седмици. Клиничните критерии за възстановяване се считат за нормализиране на благосъстоянието и състоянието на пациента, изчезването на физическите и радиологични признаци на възпаление и нормализиране на кръвната картина. Въпреки това, често динамиката на клиничните признаци на възстановяване не съответства на рентгеновата картина на белите дробове. Възстановяването на структурата на белодробната тъкан може да отнеме от 3 седмици до 6 месеца. Продължителният ход на пневмония се характеризира с липса на нормализиране на клиничната и рентгенологичната картина в рамките на 4 седмици.

Лечение на пневмония

Изглежда необходимо да се обсъди въпросът къде да се лекува пациент с пневмония. Според актуалната ситуация у нас тази диагноза е задължителна индикация за хоспитализация на пациента. Тази позиция е спорна. В чуждестранните указания стационарното лечение на пневмония, придобита в обществото, е запазено за пациенти с тежко заболяване, при наличие на усложнения, двустранни лезии, сериозни съпътстващи заболявания, за пациенти в напреднала възраст, както и за ситуации, при които няма ефект от лечението или има са социални индикации за хоспитализация. Основата за лечение на пневмония е рационалната антибактериална терапия.
Лечението трябва да започне, без да се чакат резултатите от микробиологично изследване, т.е. емпирично. При получаване на бактериологични данни лечението се коригира, ако не е достатъчно ефективно.
При избора на антибактериални лекарства трябва да се вземат предвид: вида на патогена (вероятен, определен от клиничните данни), тежестта на заболяването, потенциалната токсичност на лекарствата и възможните противопоказания. Освен това е необходимо да се вземе предвид историята на алергиите.

Необходимо е да се вземе решение за използването на монотерапия или комбинация от няколко антибактериални лекарства.
Много е важно да се вземе предвид устойчивостта на микробната флора към антибактериалната терапия.
Дозата и честотата на приложение на лекарството трябва да съответстват на интензивността на патологичния процес.
Терапевтичният ефект на лекарството трябва да се следи и да се проследяват възможните нежелани реакции.
При избора на антибактериално лечение е препоръчително да се използват и резултатите от изследването на храчките чрез оцветяване по Грам.
Цената на използваното лекарство не може да бъде пренебрегната.

Следователно, лечението на пневмония остава неотложен проблем на съвременния етап от развитието на клиничната медицина. Диагностицирането на пневмония все още е доста трудна задача, което налага необходимостта от непрекъснато усъвършенстване на методите за диагностика и лечение, както и повишаване на квалификацията на лекари от всички специалности.

Литература:

1. Ариел Б. М., Барщайн Ю. Методология за изследване на пневмония (опит от два века). // Пулм. - 1991. - № 1. - С. 56-8.
2. Hedlund JV, Ortqist AB, Kalin ME, Granath F. Фактори от значение за дългосрочната прогноза след лекувана в болница пневмония. Thorax 1993; 48 (8): 785-9.
3. Крилов А. А., Шацкая Е. Г. Анализ на леталните резултати и начини за подобряване на диагностиката и лечението на остра пневмония. // Клин. пчелен мед. - 1995. - № 2. - С. 26-9.
4. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Честота на пневмония, придобита в обществото, сред населението на четири общини в източна Финландия. Am J Epid 1993; 137 (9): 977-88.
5. Zamotaev I.P. Остра пневмония // Респираторни заболявания. // Под. изд. Н.Г. Палеева. - М.: Медицина, 1989 - Т. 2. С. 17-102.
6. Bariffi F, Sanduzzi A, Ponticiella A. Епидемиология на инфекциите на долните дихателни пътища. J of Chemoth 1995; 7 (4): 263-76.
7. Американско торакално дружество. Насоки за първоначално лечение на възрастни с пневмония, придобита в общността. Диагноза Оценка на тежестта и начална антимикробна терапия. Amer Rev of Resp Dis 1993; 148 (5): 1418-26.
8. Гарибалди RA. Епидемиология на придобитите в обществото инфекции на дихателните пътища при възрастни. // Amer J Med 1985; 78 (Допълнение 6B): 32-7.
9. Dvoretsky L. I. Пневмония. Диагностика, лечение, геронтологични аспекти. // Рус. пчелен мед. списание. - 1996. - Т. 4. - № 11. С. 684-94.
10. Ноников В. Е., Зубков М. Н., Гугицидзе Е. Н. Етиология на остра пневмония при хора в напреднала и сенилна възраст. // Тер.архив. - 1990. - № 3. - С. 30-4.
11. Покровски В.И., Прозоровски С.В., Малеев В.В. и др. - М.: Медицина, 1995. - 272 S.
12. Чучалин А. Г. Пневмония: неотложен проблем на съвременната медицина. // Материя Медика. -1995. - № 4 (8). - C. 5-10.
13. Sheld WM, Mandell GL. Нозокоми ал пневмония: патогенеза и скорошни постижения в диагностиката и терапията. Rev Inf. дис. 1991;13(Suppl.9):743-51.
14. Северева Е. А. Въпроси на ранната диагностика на остра пневмония. // Ter. архив. - 1979. - № 1. - С. 85-90.
15. Venkatesan P, Gladman J, Ma° С Farlane JT, et al. Болнично проучване на пневмония, придобита в обществото при възрастни хора. Thorax 1990; 45 (4): 254-8.
16. Girshman J. W., Murray J. F. Пневмония и белодробен абсцес. // Вътрешни болести. // Ед. Т. Ф. Харисън. - М.: Медицина, 1995. - Т. 6.- С. 67-81.
17. File TM, Tan JS, Plouffe JE. Пневмония, придобита в обществото. Какво е необходимо за точна диагноза. Postgr med 1996;99(1):95-107.
18. Mokshagundam SL, Minocha A. Етиопатогенеза и лечение на пневмония. Compr ther 1995;21(8):413-2 0.
19. Iwamoto K, Ichiyama S, Shimokata K, Nakashima N. Следоперативна пневмония при пациенти в напреднала възраст: честота и смъртност в сравнение с по-млади пациенти. Intern Med 1993; 32: 274-7.
20. Гогин Е. Е., Тихомиров Е. С. Остра пневмония. // Диагностика и лечение на вътрешни болести. / Ед. Е.В. Гембицки. - М.: Медицина, 1991. - Т. 2. - С. 30-90.
21. Вишнякова Л. А., Путов Н. В. Етиология на остра пневмония. // Ter. архив. - 1990. - № 3. - С. 15-18.
22. Дуков Л. Г., Борохов А. И. Диагностични и лечебно-тактически грешки в пулмологията. - М.: Медицина, 1988. - 272 S.
23. Pomilla PV, Brown RB. Амбулаторно лечение на пневмония, придобита в обществото при възрастни. Arch of Inter Med 1994; 154 (16): 1793-1802.
24. Фогел Ф. Ръководство за лечениена инфекции на долните дихателни пътища. Лекарства 1995; 50 (1): 62-75.

Пневмонията е остро възпалително заболяване на дихателните части на белите дробове, предимно с бактериална етиология, характеризиращо се с интраалвеоларна ексудация. Диагнозата "остра пневмония" не се използва в съвременната литература и е ненужна, тъй като диагнозата "хронична пневмония" е патогенетично необоснована и остаряла.

Основните причини за заболяването според СЗО

Дихателните пътища на възрастните и децата са постоянно атакувани от патогени, но локалните защитни механизми под формата на имуноглобулин А, лизозим и макрофаги при здрави хора предотвратяват развитието на болести.

Рисковите фактори за развитие на пневмония, както са определени от СЗО през 1995 г., включват:

старост - хора над 60-годишна възраст (поради потискане на кашличния рефлекс, рефлексът, отговорен за спазъм на глотиса);
период на новородено и ранна детска възраст (причината е непълното развитие на имунната система);
състояния, придружени от загуба на съзнание (епилепсия, черепно-мозъчна травма, анестезиран сън, опити за самоубийство със сънотворни или наркотици, алкохолна интоксикация);
респираторни заболявания (хроничен бронхит, емфизем, синдром на остър респираторен дистрес), тютюнопушене;
съпътстващи заболявания, които намаляват активността на имунната система (онкологични заболявания, системни заболявания на съединителната тъкан, HIV инфекция и др.);
отрицателни социални и битови условия, недохранване;
поддържане на пациента в легнало положение за дълго време.

Съвременната медицина се развива всеки ден, учените изолират нови микроорганизми и откриват нови антибиотици. Класификациите на заболяванията също претърпяват различни промени, които са насочени към оптимизиране на лечението на пациентите, сортиране на пациентите и предотвратяване на развитието на усложнения.

Понастоящем СЗО идентифицира няколко вида пневмония при възрастни и деца въз основа на етиологията на патогена, локализацията на процеса, времето и условията на възникване и клиничните категории пациенти.

Класификация според МКБ-10 (по форми и време на поява)

Извънболнична – настъпва у дома или в първите 48 часа от престоя в лечебно заведение. Курсът е относително благоприятен, смъртността е 10-12%.
Болнична (нозокомиална) – възниква след 48 часа от престоя на пациента в болницата или ако пациентът е бил лекуван в някое лечебно заведение 2 или повече дни през предходните 3 месеца. В съвременните протоколи Световната здравна организация (СЗО) включва в тази категория пациенти с пневмония, свързана с вентилация (които са на механична вентилация дълго време), както и пациенти с пневмония, които се намират в домове за възрастни хора. Характеризира се с висока степен на тежест и смъртност до 40%.
Аспирационна пневмония - възниква при поглъщане на голямо количество орофарингеално съдържание от пациенти в безсъзнание с нарушено преглъщане и отслабен кашличен рефлекс (алкохолна интоксикация, епилепсия, черепно-мозъчна травма, исхемични и хеморагични инсулти и др.). Аспирацията на стомашно съдържимо може да причини химическо изгаряне на лигавицата на дихателните пътища със солна киселина. Това състояние се нарича химичен пневмонит.
Пневмония, развиваща се на фона на имунодефицити, както първични (аплазия на тимуса, синдром на Bruton), така и вторични (HIV инфекция, онкохематологични заболявания).

Разновидности по патоген, тежест и локализация

Класификация по патоген:

Бактериални - основните причинители са Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Mycoplasmapneumonia, Haemophilus influenza, Chlamydiapneumonia.
Вирусни - често се причиняват от грипни вируси, параинфлуенца, риновируси, аденовируси, респираторен синцитиален вирус. В по-редки случаи това могат да бъдат вируси на морбили, рубеола, магарешка кашлица, цитомегаловирусна инфекция и вирус на Epstein-Barr.
Гъбични - основните представители в тази категория са Candida albicans, гъбички от род Aspergillus, Pneumocystisjiroveci.
Пневмония, причинена от протозои.
Пневмония, причинена от хелминти.
Смесена - тази диагноза се среща най-често с бактериално-вирусна асоциация.

Форми на пневмония по тежест:

светлина;
средно аритметично;
тежък;
изключително тежък.

Видове пневмония по локализация:

Фокално – в ацинуса и лобулата.
Сегментни, полисегментни - в рамките на един или няколко сегмента.
Лобарна (остаряла диагноза: лобарна пневмония) – в рамките на един лоб.
Общо, субтотално - може да обхване целия бял дроб.

Възпалителният процес възниква:

едностранен;
двустранно.

От раждането до 3 седмици - етиологичен причинител на пневмония (по-често при недоносени деца) са стрептококи от група В, грам-отрицателни бацили, цитомегаловирусна инфекция, Listeria monocytogenes.
От 3 седмици до 3 месеца - в повечето случаи децата са засегнати от вирусна инфекция (респираторен синцитиален вирус, грипни вируси, параинфлуенца, метапневмовирус), Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bordetellapertussis, Chlamydiatrachomatis (назална инфекция).
От 4 месеца до 4 години - на тази възраст се повишава чувствителността на децата към стрептококи от група А, Streptococcus pneumoniea, вирусни инфекции (параинфлуенца вируси, грипни вируси, аденовируси, риновируси, респираторни синцитиални вируси, метапневмовируси), Mycoplasmapneumoniae (при по-големи деца) .
От 5 до 15 години - в училищна възраст, пневмонията при децата най-често се причинява от Streptococcus pneumoniae, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae.

Клинични категории пациенти с пневмония, придобита в обществото, според МКБ-10

Форми на нозокомиално възпаление според СЗО

Ранни - възникват през първите 4-5 дни от момента на приемане в болницата, имат относително благоприятна диагноза, микроорганизмите като цяло са чувствителни към антибиотична терапия.
Късни - появяват се след 6 дни престой в лечебно заведение, диагнозата в повечето случаи е съмнителна или неблагоприятна, патогените са мултирезистентни към антибиотици.

Критерии за тежко заболяване

появата на рентгенограмата на "свежи" фокални инфилтративни промени в белите дробове;
температура над 38°C;
бронхиална хиперсекреция;
Pa O2/Fi O2 ≤ 240;
кашлица, тахипнея, локално аускултирани крепитации, влажни хрипове, бронхиално дишане;
левкопения или левкоцитоза, изместване на лентата (повече от 10% от младите форми на неутрофили);
микроскопията на храчките разкрива повече от 25 полиморфонуклеарни левкоцити в зрителното поле.

ПОДБРАНИ ЛЕКЦИИ ПО ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ

– V курсове на педиатрични и медико-профилактични факултети

Избрани лекции по вътрешни болести:Учебник за студенти IV и IV курс по медицина – V курсове на педиатрични и медико-профилактични факултети / Ed. проф. Фазлиева Р.М. – Уфа: Издателство на Държавната образователна институция за висше професионално образование „BSMU Федерална агенция по здравеопазване“, част I, 2006 г. – 262s.

Учебникът представя лекционен материал по дисциплината „Вътрешни болести” за студенти от ІV курс на МФ от специалностите „Обща медицина” и ІV курс. – V курсове по специалностите „Педиатрия“ и „Медицински и превантивни грижи“, съставени, като се вземат предвид работните програми на дисциплината, нормативните федерални документи и текущата учебна програма.

За всеки раздел на учебника са представени съвременни научни данни за етиологията, патогенезата, клиничната картина, методите за диагностика, лечение и профилактика на заболяванията на вътрешните органи.

Рецензенти:

Ръководител на катедрата по вътрешни болести с курс на амбулаторна терапия, Държавна образователна институция за висше професионално образование „Ижевска държавна медицинска академия на Федералната агенция за здравеопазване и социално развитие на Руската федерация“, доктор на медицинските науки, заслужил лекар на Русия , професор Л.Т.Пименов

Ръководител на катедрата по болнична терапия с курс по трансфузиология в Самарския държавен медицински университет, доктор на медицинските науки, заслужил лекар на Русия, професор В. А. Кондурцев

Препоръчва се от Учебно-методическата асоциация за медицинско и фармацевтично образование на руските университети като учебно помагало за студенти, обучаващи се в следните специалности: Обща медицина – 060101, Педиатрия – 060103, Лечебно-профилактични грижи – 06010 .

Като контролен материал бяха използвани стандартни тестови задачи, препоръчани от VUNMC (2002) за IGA на завършилите медицински университети, адаптирани от авторите към работната програма на дисциплината и допълнени, като се вземе предвид регионалния компонент на учебната програма.

ПНЕВМОНИЯ

Пневмония (P) –остро инфекциозно заболяване с предимно бактериална етиология, характеризиращо се с образуване на възпалителен инфилтрат в белодробния паренхим.

Определението за пневмония подчертава острия характер на възпалението, така че не е необходимо да използвате термина „остра пневмония“ (в МКБ – 10 ревизия (1992 г.) няма заглавие „остра пневмония“).

Епидемиология.Заболеваемостта от пневмония е средно 1%, тоест всяка година един от 100 души се разболява. Този процент е значително по-висок при деца и хора над 60 години. Мъжете боледуват по-често от жените. При редица пациенти (до 20%) пневмонията не се диагностицира, протичаща под прикритието на бронхит или други заболявания.

Средната смъртност от пневмония е 1 – 5%, при тежки форми на заболяването достига 40 – 50%. Сред всички причини за човешката смърт пневмонията е на 4-то място след сърдечно-съдови заболявания, злокачествени новообразувания, наранявания и отравяния, а сред всички инфекциозни заболявания е на 1-во място.

Етиология.Причинителите на пневмония могат да бъдат почти всички известни инфекциозни агенти: по-често - грам-положителни и грам-отрицателни бактерии, по-рядко - микоплазма, хламидия, легионела, вируси и др. Възможни са асоциации на два или повече микроорганизми. Етиологичната структура на пневмонията зависи от условията, при които възниква заболяването.

Съгласно Международния консенсус и стандарти (протоколи) за диагностика и лечение на пациенти с неспецифични белодробни заболявания на Министерството на здравеопазването на Руската федерация (1998 г.), въз основа на епидемиологични и клинико-патогенетични характеристики, всички пневмонии се разделят на 4 групи. :

аз Придобито в обществото (извънболнично)пневмония, която се е развила в условията, придобити в обществото, включително "атипична" пневмония, причинена от "атипични" вътреклетъчни микроорганизми.

II. Вътрешноболнична (болнична или нозокомиална)пневмония, развила се в рамките на 48-72 часа или повече след като пациентът е бил приет в болница за друго заболяване.

III. Пневмония при имунодефицитни състояния (вродена имунна недостатъчност , HIV инфекция, лекарствена (ятрогенна) имуносупресия).

IV. Аспирацияпневмония.

Всяка група пневмония се характеризира със собствен спектър от инфекциозни патогени, което позволява по-целенасочено предписване на антибактериална терапия в началния етап на лечението преди проверка на патогените.

I. Кога придобита в обществото пневмониянай-честите патогени са: пневмококи (40–60%), микоплазма (15–20%), Haemophilus influenzae (15–25%), Staphylococcus aureus (3–5%), Klebsiella pneumoniae (3–7%), Legionella (2–10%), респираторни вируси (2–15%), хламидия.

II. За нозокомиална пневмонияНай-честите грам-отрицателни инфекциозни агенти са: Klebsiella pneumoniae (бацилът на Friedlander), Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, както и Staphylococcus aureus и анаероби. Те подчертават.

III. Патогени на пневмония при пациенти с имунодефицитни състоянияв допълнение към обичайните грам-положителни и грам-отрицателни бактерии, има цитомегаловируси, които се считат за маркери на HIV инфекция, пневмоциста, патогенни гъбички и атипични микобактерии.

IV. Аспирационна пневмониянай-често се причинява от асоциации на Staphylococcus aureus и грам-отрицателни бактерии с анаеробни микроорганизми, винаги присъстващи в устната кухина и назофаринкса.

В периоди на грипни епидемии се увеличава етиологичната роля на вирусно-бактериалните асоциации, както и опортюнистични микроорганизми. Увреждайки лигавиците на дихателните пътища, респираторните вируси (грипни вируси, аденовируси, респираторно-синцитиални вируси и др.) отварят „врата” за бактериалната флора, най-често стафилококи.

Определянето на етиологията на пневмонията е трудно. В началния етап етиологичната диагноза е емпирична (предполагаема) и се прави, като се вземат предвид клиничните и епидемиологичните данни. По този начин, с развитието на нозокомиална пневмония при пациент в гнойно хирургично отделение, най-вероятно е стафилококова етиология. Лобарната пневмония, придобита в обществото, е най-често пневмококова. Груповото огнище е характерно за микоплазмената пневмония, за да се идентифицират патогените, се изследват храчки и промивки от бронхите. При диагностицирането на микоплазмена и вирусна пневмония се използва реакцията на фиксиране на комплемента (CFR) с кръвен серум на пациента и антигени на вируси или микоплазма. Дори при добре оборудвана микробиологична лаборатория етиологията на пневмонията може да се установи само в 50-60% от случаите.

Патогенеза. Рискови факторипневмония са хипотермия, детска и старост, тютюнопушене, стрес и преумора, тютюнопушене и злоупотреба с алкохол, излагане на неблагоприятни екологични и професионални фактори върху дихателната система, грипни епидемии, хроничен бронхит, застой в белодробната циркулация, имунодефицитни състояния, контакт с птици и гризачи, престой в климатизирани помещения, продължителна почивка на легло, бронхоскопски изследвания, апаратна вентилация, трахеостомия, анестезия, септични състояния и др.

В патогенезата на пневмонията взаимодействат патогенните свойства на инфекциозните микроорганизми и защитните механизми на пациента.

Долните дихателни пътища обикновено са стерилни благодарение на системата за локална бронхопулмонална защита: мукоцилиарен клирънс (мукоцилиарно лифтинг прочистване на бронхите), производство в бронхите и алвеолите на хуморални защитни фактори (Ig A, лизозим, комплемент, интерферони, фибронектин), алвеоларен сърфактант и фагоцитна активност на алвеоларните макрофаги, защитната функция на бронхо-асоциираната лимфоидна тъкан.

Патогените на пневмония най-често попадат в дихателните пътища на белите дробове от околната среда бронхогененчрез вдишвания въздух или аспирацияот устната кухина и назофаринкса. ХематогененИ лимфогененпътища на инфекция в белите дробове се наблюдават при сепсис, общи инфекциозни заболявания, тромбоемболизъм и наранявания на гръдния кош. Възпалението на белодробната тъкан може да се развие без излагане на външни инфекциозни агенти - с активирането на опортюнистична микрофлора, разположена в дихателните пътища на пациента, което се случва, когато общата реактивност на тялото намалява.

Когато инфекциозните микроорганизми навлязат в дихателните пътища, те се придържат към повърхността на бронхиалния и алвеоларния епител, което води до увреждане на клетъчните мембрани и колонизиране на патогени в епителните клетки. Това се улеснява от предишно увреждане на епитела от вируси, химикали, отслабване на общи и локални защитни механизми в резултат на излагане на инфекциозни и други неблагоприятни фактори на външната и вътрешната среда.

По-нататъшното развитие на възпалителния процес е свързано с производството на ендо- или екзотоксини от инфекциозни агенти, освобождаването на хуморални и клетъчни възпалителни медиатори в процеса на увреждане на белодробната тъкан под въздействието на инфекциозни микроорганизми, неутрофили и други клетъчни елементи. Хуморалните медиатори на възпалението включват производни на комплемента, кинини (брадикинин). Клетъчните медиатори на възпалението са представени от хистамин, метаболити на арахидоновата киселина (простагландини, тромбоксан), цитокини (интерлевкини, интерферони, фактор на туморна некроза), лизозомни ензими, реактивни метаболити на кислорода, невропептиди и др.

Пневмококи, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniaeпроизвеждат ендотоксини (хемолизини, хиалуронидаза и др.), Които рязко повишават съдовата пропускливост и допринасят за изразен оток на белодробната тъкан.

Пневмококова(лобарна или лобарна) пневмония започва под формата на малък фокус на възпаление в белодробния паренхим, който поради образуването на излишък от едематозна течност се разпространява „като маслено петно“ от алвеоли към алвеоли през порите на Cohn, докато покрие цял лоб или няколко лоба. При ранно лечение възпалителният процес може да бъде ограничен до сегмент от белия дроб. Пневмококите са разположени по периферията на възпалителния фокус, а в центъра му се образува свободна от микроби зона на фибринозен ексудат. Терминът "лобарна пневмония", често срещан в руската пулмология, идва от думата "круп", което означава определен вид фибринозно възпаление.

Пневмонията на Friedlander, причинена от Klebsiella и сходна по развитие с пневмококова пневмония, се характеризира с тромбоза на малки съдове с образуване на некроза на белодробната тъкан.

Стрептококи, стафилококи и Pseudomonas aeruginosaразпределя екзотоксини, разрушавайки белодробната тъкан и образувайки огнища на некроза. В центъра на възпалително-некротичното огнище се локализират микроорганизми, а по периферията му се наблюдава възпалителен оток.

Микоплазма, хламидия и легионеласе характеризират с дългосрочно персистиране и репликация в клетките на макроорганизма, което определя тяхната висока резистентност към антибактериални лекарства.

В патогенезата на пневмонията е от особено значение сенсибилизацията на тялото към инфекциозни микроорганизми, чиято тежест определя характеристиките на клиничния ход на заболяването. Отговорът на организма под формата на образуване на антимикробни антитела и имунни комплекси (антиген-антитяло-комплемент) допринася за унищожаването на патогените, но в същото време води до развитие на имуновъзпалителни процеси в белодробната тъкан. При увреждане на белодробния паренхим от инфекциозни микроорганизми могат да се развият автоалергични реакции от клетъчен тип, които допринасят за продължително протичане на заболяването.

Хиперергичната възпалителна реакция в алвеоларната зона е особено характерна за пневмококова (лобарна) пневмония, която е свързана с сенсибилизация на тялото към пневмококи, които присъстват в нормалната микрофлора на горните дихателни пътища при 40-50% от здравите индивиди. Фокалната пневмония често се проявява като нормо- или хипергична възпалителна реакция.

Като се вземат предвид патогенетичните фактори, пневмонията се разделя на първична и вторична. Първичната пневмония се развива като остър инфекциозно-възпалителен процес при преди това здрав човек, вторичната пневмония възниква на фона на хронични респираторни заболявания или патологии на други органи и системи.

Според механизма на развитие вторичната пневмония често е бронхопневмония - първо се развива локален бронхит, а след това възпалителният процес се разпространява в алвеоларната тъкан.

Патологична картинанай-типичен за пневмококова (лобарна) пневмония, която има цикличен ход. Маркирайте етап на прилив(от 12 часа до 3 дни), което се характеризира с хиперемия и възпалителен оток на белодробната тъкан. В следващия етап се появяват лезии червена и сива хепатизация на белодробната тъкан(от 3 до 6 дни) в резултат на диапедеза на еритроцити, левкоцити и излив на плазмени протеини, предимно фибриноген, в алвеолите. сцена разрешения(продължителността варира индивидуално) се характеризира с постепенно разтваряне на фибрина, изпълване на алвеолите с макрофаги и възстановяване на въздуха в засегнатите части на белите дробове. На фона на отделянето на гнойни храчки през дихателните пътища (в стадия на разделяне), локалният бронхит обикновено се свързва с пневмония. Пневмококова пневмония се характеризира с фибринозен плеврит.

При фокална пневмония се наблюдава мозаечна патологична картина в един или няколко сегмента. Възпалителният процес включва лобули или групи от лобули, редуващи се с области на ателектаза и емфизем или нормална белодробна тъкан. Ексудатът най-често е серозен, но може да бъде гноен или хеморагичен. Често се развива фокална конфлуентна пневмония. Обикновено плеврата не се засяга.

Класификация.Когато поставяте диагноза, не забравяйте да посочите епидемиологична група пневмония(съгласно Международния консенсус и стандарти (протоколи) за диагностика и лечение на пациенти с неспецифични белодробни заболявания, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, 1998 г.), изяснена етиология(според ревизията на МКБ-10) и основни клинични и морфологични признацикато се има предвид широко разпространената в Русия класификация на пневмонията, разработена от N.S. Molchanov (1962) в по-късна модификация от E.V.Gembisky (1983).

КЛИНИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПНЕВМОНИЯТА

(N.S.Molchanov, 1965; E.V.Gembitsky, 1983)

По етиология:

Бактериален (с посочване на патогена)

Вирусен (с посочване на патогена)

Микоплазма

Рикетсиоз (белодробна форма на Ку-треска)

Орнитоза

Гъбични

Смесен (вирусно-бактериален)

Неизвестна етиология

По патогенеза:

Първичен

Вторични (застойно-хипостатични, инфарктно-пневмонични, следоперативни, изгаряния, септично-метастатични и др.)

С потока:

Продължително (повече от 4 седмици)

По локализация:

Едно- и двустранни

Според клиничните и морфологични характеристики:

Паренхимни:

а) лобарен, сегментен (лобарен)

б) фокална (бронхопневмония)

Интерстициален

По тежест:

Лека степен

Според състоянието на функцията на външното дишане:

Няма функционално увреждане

Дихателна недостатъчност I, II, III степен.

Примерна формулировка на диагнозата пневмония:

Основен:Пневмококова пневмония, придобита в обществото на долния лоб на десния бял дроб, умерена тежест

Усложнение:ДН – II чл. Ексудативен плеврит вдясно

Много автори оспорват валидността на независимата диагноза „интерстициална пневмония“, тъй като реактивни промени в интерстициалната тъкан се наблюдават при много белодробни и извънбелодробни заболявания. Тази форма на пневмония се диагностицира по-често с вирусна или пситакозна инфекция.

Клинична картина. Клиничните прояви на пневмония зависят от епидемиологичните условия, клиничната и морфологичната форма на заболяването, вида на патогена и състоянието на макроорганизма.

Във всички случаи е възможно да се разграничи Основни клинични синдроми:

1) опияняващ(слабост, слабост, главоболие и мускулни болки, бледност);

2) общи възпалителни промени(втрисане, повишена телесна температура, неутрофилна левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво, повишена ESR, нива на серомукоиди, фибриноген, поява на С-реактивен протеин);

3) възпалителни промени в белодробната тъкан(кашлица с храчки, болка в гърдите, повишен гласов тремор, тъпота на перкусионния звук, промени в моделите на дишане, поява на крепитус или влажни фини хрипове, рентгенологични признаци на инфилтрация на белодробната тъкан);

4) засягане на други органи и системи(сърдечно-съдова система, нервна, храносмилателна, бъбречна, кръвоносна система).

Най-типичната клинична картина е придобитата в обществото пневмококова (лобарна) пневмония, която се развива по-често при мъже на млада и средна възраст.

Започва остро на фона на пълно здраве, обикновено след хипотермия. Пациентът развива силно втрисане, силна слабост, главоболие и болки в мускулите, повишаване на телесната температура до 39-40 °. Недостигът на въздух е проблем при леко усилие или дори в покой. Има болка в гръдния кош от засегнатата страна, която се засилва при дълбоко вдишване или кашляне и е свързана с участието на плеврата в патологичния процес. При локализация на пневмония в долния лоб, дължаща се на увреждане на диафрагмалната плевра, болката се излъчва към коремната стена, симулирайки картината на остър корем. Кашлицата се появява отначало суха, а от 2-3-ия ден - с отделяне на малко количество вискозни храчки, набраздени с кръв - "ръждиви". Впоследствие храчките придобиват гноен или мукопурулен характер.

При изследване на пациента се отбелязват бледа кожа, цианоза на назолабиалния триъгълник и херпесни обриви по устните и крилата на носа (поради обостряне на персистираща херпесна инфекция). При тежки случаи на заболяването са възможни нарушения на съзнанието и делириум. Позицията на тялото често е принудителна - легнало на засегнатата страна - за да се намалят дихателните екскурзии на засегнатия бял дроб. Дишането е повърхностно, учестено до 30-40 в минута. Наблюдава се участие в дишането на крилата на носа и други спомагателни дихателни мускули и изоставане на болната половина на гръдния кош. Палпацията на междуребрените пространства в областта на засегнатия дял на белия дроб е болезнена. Гласовото треперене се увеличи. При перкусия на белите дробове се установява скъсяване и след това изразена тъпота на перкуторния звук.

По време на аускултация в началния стадий на пневмония се чува леко отслабено везикуларно дишане, което при възпалително уплътняване на белодробната тъкан (на 2-3-ия ден от заболяването) се заменя с бронхиално дишане. От първите дни на заболяването (в стадия на зачервяване) се чува крепитация– характерен пукащ звук, когато подутите алвеоли се разтварят на височината на вдишването (crepitatio indux). Това е патогномоничен признак на лобарна пневмония. В пика на белодробното възпаление, когато алвеолите са пълни с възпалителен ексудат (стадий на червен и сив черен дроб), крепитусът изчезва. Често се открива триене на плеврата. С отделянето на храчки се появяват разпръснати сухи и звучни фино мехурчета, влажни хрипове, причинени от локален бронхит.

От сърдечно-съдовата система обикновено се откриват тахикардия и хипотония, до колапс.

Когато адекватното лечение на пневмония започне своевременно, телесната температура на пациента бързо намалява и признаците на интоксикация намаляват. Тъй като фокусът на възпалението се разсейва, перкусионната тъпота е ограничена, дишането става везикуларно и грубо. Броят на влажните хрипове намалява и отново се появява crepitatio redux. Неусложнената лобарна пневмония отзвучава до края на 2-3-та седмица.

Придобитата в обществото фокална пневмококова пневмония се диагностицира при 80-85% от всички случаи на пневмония. По отношение на патогенезата обикновено е вторичен - развива се на фона на остра респираторна инфекция, обостряне на хроничен бронхит или друга соматична патология. По-често се среща при деца и възрастни хора, отслабени от чести настинки или други фактори, предразполагащи към пневмония. Клиничната картина на заболяването е променлива поради разнообразието от патогени (бактерии, включително пневмококи, микоплазма пневмония, вируси, рикетсии). Цикличният характер на заболяването, характерен за лобарната пневмония, липсва. Тежестта на състоянието и физическите находки зависят от степента на процеса.

Заболяването може да започне остро, след хипотермия, с повишаване на телесната температура до 38-39 o или постепенно на фона на продромални явления. При отслабени пациенти телесната температура може да бъде ниска. Появяват се суха кашлица или със слузно-гнойни храчки, задух, обща слабост, изпотяване, главоболие. Ако пневмонията е свързана с обостряне на хроничен бронхит, се отбелязва засилване на "бронхитната" кашлица или увеличаване на количеството мукопурулентно отделяне на храчки. Болка в гърдите с фокална пневмония обикновено липсва, тъй като възпалителният процес не включва плеврата. Изпотяването е често срещано при ниска физическа активност.

Обективните данни са по-оскъдни, отколкото при лобарната пневмония. При преглед се наблюдава бледност на кожата, а при съпътстващи хронични заболявания на дихателната система или сърдечно-съдовата система - цианоза, учестено дишане. Има известно изоставане в болната половина на гръдния кош при дишане. Над областите на инфилтрация се определят увеличаване на вокалните тремори и съкращаване на перкуторния звук. При аускултация на фона на учестено везикуларно дишане се чуват сухи и звучни фино мехурчести влажни хрипове. Голямата фокална (конфлуентна) инфилтрация на белодробната тъкан, според физическите данни, прилича на лобарна пневмония, но крепитусът не е типичен за фокалната пневмония. При малки възпалителни огнища е възможна "мозаечна" картина - редуващи се области на тъпота на перкуторния звук с области на нормално или кутийно, трудно дишане с отслабено дишане.

Пневмококова пневмония, лобарна и фокална, не се характеризира с разрушаване на белодробната тъкан, тъй като пневмококите не произвеждат екзотоксини. Това обяснява и почти пълното възстановяване на структурата на белодробната тъкан и функцията на външното дишане.

Пневмонията, придобита в обществото, причинена от други инфекциозни агенти, има свои собствени клинични характеристики.

Микоплазмена пневмониясе причинява от "атипичен" вътреклетъчен патоген, лишен от клетъчна мембрана и доближаващ размера на вирусите. Засяга най-често младите хора и се характеризира с епидемични взривове в организирани групи, достигащи честота до 30%. Обикновено започва с картина на остра респираторна инфекция, след което се появява болезнена, често пароксизмална кашлица с оскъдна мукопурулентна храчка и обезпокоително усещане за "болка" в гърлото. Физикалните данни са оскъдни поради преобладаващата интерстициална локализация на възпалението. На фона на затрудненото дишане се чуват няколко сухи хрипове в долните части на белите дробове. Възможно е да възникне фокална инфилтрация на белодробната тъкан с появата на притъпяване на перкуторния звук и влажни фини хрипове над засегнатата област. Характерна е дисоциацията на клиничните прояви на заболяването (тежка интоксикация, продължителна субфебрилна температура, силно изпотяване), рентгенова картина (само повишен белодробен модел и интерстициални промени) и лабораторни данни (липса на левкоцитоза и неутрофилна промяна). Често се откриват извънбелодробни прояви на микоплазмена инфекция - миалгия, артралгия, миокардит. Резолюцията на микоплазмената пневмония се забавя и астеничният синдром продължава дълго време.

Рикетсиозенпневмония (ку-треска) има остро начало, с температура 39-40 o и повтарящи се втрисания за 10-12 дни. Наблюдават се тежка интоксикация, мускулни болки, особено лумбални и прасеца, безсъние и диспептични симптоми. Притеснява се от кашлица с малко количество храчки, болка в гърдите. Често се увеличават цервикалните лимфни възли. Характеризира се с лека жълтеница и хепатолиенален синдром. Физическите данни са оскъдни. Диагнозата се подпомага от положителната епидемиологична анамнеза (контакт със селскостопански животни) и реакцията на свързване на комплемента с Qui-rickettsia антигени.

Легионелна пневмония(легионерска болест ) обикновено се развива при епидемични индивиди , престой в помещения с климатик, във водните системи на които се създават благоприятни условия за живота на вирулентния грам-отрицателен бацил - легионела. Характеризира се със сливане на огнища на възпаление и висока смъртност на пациентите (15-30%). Клиничната картина на заболяването се характеризира с продължителна треска (15 дни или повече), чести извънбелодробни лезии, продължителен курс, левкоцитоза в комбинация с лимфопения.

Орнитозна пневмонияпричинена от хламидиална пситакоза поради контакт със заразени птици. По-често протича като интерстициална пневмония с лоши физически данни. Клиничната картина е доминирана от общотоксични признаци на инфекция - главоболие и мускулни болки, температура, повръщане, нарушения на съня. Характеризира се с брадикардия, хипотония, сух език, метеоризъм, увеличен черен дроб и далак. Диагнозата се потвърждава от епидемиологична анамнеза (контакт с птици) и кожен алергичен тест.

Пневмония поради респираторни вирусни инфекцииразвиват се под влияние на вирусно-бактериални асоциации. По-често се диагностицират по време на епидемии от вирусни инфекции. Основната роля на респираторните вируси е да увреждат бронхиалния епител и да потискат общия и локален имунитет, което води до активиране на опортюнистични микроорганизми и проникване на инфекция (най-често пневмококи и Haemophilus influenzae) в респираторните отдели на белите дробове. Диагнозата на вирусно-бактериалната пневмония обикновено се основава на оценка на епидемиологичните условия на заболяването. Клинично вирусно-бактериалната пневмония протича като фокална или фокално-конфлуентна със забележима реакция на интерстициалната тъкан на белите дробове. При различни вирусни инфекции пневмонията има свои собствени клинични характеристики. За откриване и идентифициране на вируси се използват серологични методи, ензимно-свързан имуносорбентен анализ и полимеразна верижна реакция (PCR).

Пневмония поради грипна инфекцияобикновено се развиват през първите три дни от началото на заболяването и се характеризират с тежка интоксикация и симптоми на хеморагичен бронхит. Характерна е двувълнова треска - първата вълна отразява вирусна инфекция, а втората - бактериална инфекция.

Пневмония поради аденовирусна инфекцияпридружен от симптоми, характерни за аденовирусната инфекция - конюнктивит, фарингит, увеличени периферни лимфни възли.

Пневмония, причинена от респираторен синцитиален вирусинфекцията се характеризира с развитие на бронхиолит и обструктивен бронхит с интоксикация и тежък бронхообструктивен синдром.

Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa в повечето случаи са причинители на нозокомиална пневмония.

Стафилококова пневмонияхарактеризиращ се с тежко протичане и бързо развитие на гнойни деструктивни усложнения - белодробни абсцеси, плеврален емпием. Често се развива след грип с намаляване на общите и локалните бронхопулмонални защитни механизми. Започва остро, с втрисане и висока температура, кашлица с отделяне на гнойни храчки, задух, болка в гърдите, която наподобява лобарна пневмония. Тежестта на състоянието не винаги съответства на физическите данни. Характеризира се с ясна сегментация на лезията, включваща няколко сегмента на белите дробове и тенденция към бързо образуване на абсцес с образуването на множество тънкостенни кухини. При отваряне на абсцеси в плевралната кухина възниква пиопневмоторакс.

Пневмония на FriedlanderПричинява се от Грам-отрицателен ендотоксин-продуциращ бацил на Friedlander или Klebsiella pneumoniae. Често засяга хора, които злоупотребяват с алкохол, възрастни хора, хора с диабет и инжекционни наркомани. Мъжете боледуват 5-7 пъти по-често. Остро начало с тежка интоксикация, повишаване на телесната температура до 38-39 o, поява на болка в гърдите при дишане и болезнена кашлица наподобява тежка пневмококова пневмония. От първия ден се появяват обилни, вискозни, кървави храчки с мирис на изгоряло месо. Поради голямото количество ексудат, запушващ лумена на алвеолите и бронхите, се чуват леки хрипове. Появата на ранно множествено разрушаване на белодробната тъкан (през първите два дни) е убедително доказателство в полза на пневмония, причинена от Klebsiella. Честото засягане на горния дял на белия дроб може да причини погрешна диагноза туберкулоза. Пневмонията на Friedlander се характеризира с продължително протичане с изход от пневмофиброза на засегнатия лоб.

Пневмония, причинена от Pseudomonas aeruginosaстик обикновено се развива в следоперативния период, при пациенти на механична вентилация (вентилаторна пневмония). Започва остро с висока температура с втрисане, тежка интоксикация и дихателна недостатъчност. Физикалният преглед разкрива признаци на фокално белодробно увреждане. Характерни са плевралните усложнения и образуването на абсцес. Заболяването се характеризира с особено тежко протичане и висока смъртност, достигаща 50-70% при възрастни отслабени пациенти.

Лабораторна и инструментална диагностика на пневмония:

Общ кръвен анализразкрива неутрофилна левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво, повишаване на ESR. Степента на тези промени определя разпространението и тежестта на процеса: при лобарна пневмония левкоцитозата достига 20-30 хиляди с изместване на левкоцитната формула наляво към ювенилни форми. Откриват се токсична грануларност на неутрофилите (++++), анеозинофилия. При фокална бактериална пневмония промените са по-слабо изразени - левкоцитоза в диапазона от 10-12 хиляди, изместване вляво до 10% от пробожданията, токсична гранулация на неутрофилите (++). Вирусната пневмония се характеризира с левкопения с ниско ESR. При инфекции с микоплазма и пситакоза нормален брой левкоцити или левкопения могат да се комбинират с високо ESR.

Химия на кръвтаразкрива увеличение на α 2 -глобулини, сиалови киселини, серомукоиди и появата на С-реактивен протеин. При тежка пневмония се откриват признаци на хиперкоагулация на кръвта - нивото на фибриноген се повишава 2-3 пъти, броят на тромбоцитите намалява. Когато възпалителният процес отшуми, фибринолитичната активност на кръвта рязко се повишава.

Анализ на храчкиоткрива левкоцити, еритроцити (с лобарна, Friedlander, постгрипна пневмония), еластични влакна (с образуване на абсцес). При бактериологичното му изследване се определя вида на патогена и неговата чувствителност към антибиотици.

Рентгенова снимка на белите дробовее най-информативният диагностичен метод. При лобарна пневмония се определя интензивно, равномерно потъмняване в лоб или сегмент, което напълно изчезва под въздействието на лечението в рамките на 2-3 седмици. Лобарните лезии (обикновено горния лоб) са характерни за пневмонията на Friedlander, а сегментарните лезии са характерни за стафилококовата пневмония. Последните два варианта на пневмония се характеризират с бързо развитие на множествено разрушаване на белодробната тъкан.

При фокална пневмония се откриват огнища на инфилтрация с различни размери и интензитет, най-често в долните части на белите дробове. При адекватно лечение белодробните инфилтрати преминават в рамките на 7-10 дни. Вирусните, рикетсиалните и микоплазмените пневмонии се характеризират с тежък белодробен модел, дължащ се на интерстициалния компонент на възпалението.

Спирографияоткрива нарушения във функцията на външното дишане от рестриктивен тип, което се проявява чрез намаляване на минутния обем на дишането (MVR), жизнения капацитет (VC) и максималната белодробна вентилация (MVL). В случай на фокална пневмония, която се е развила на фона на хроничен обструктивен бронхит, се откриват нарушения на функцията на външното дишане от обструктивен тип, което се доказва от намаляване на форсирания експираторен обем за 1 секунда (FEV 1) и Votchal -Tiffen тест (FEV 1 / VC).

Серологични кръвни изследванияпомощ при диагностицирането на микоплазма, рикетсиоза, легионелоза, орнитоза и вирусна пневмония. Титърът на антителата срещу патогена се определя по метода на сдвоените серуми (надеждно е увеличение на титъра 4 пъти или повече).

Понякога при тежка или атипична пневмония се налага използването на по-сложни методи на изследване, като напр бронхоскопия с биопсия, компютърна томография на бял дроб, изследване на плеврална течност, ехография на сърце и коремни органи.

Обобщавайки горните данни, можем да определим "златен" диагностичен стандарт(A.G. Chuchalin, 2000) за ранна диагностика на пневмония още на амбулаторния етап:

1. Остро начало на заболяването с треска и интоксикация.

2. Появата на суха кашлица или с храчки, болка в гърдите.

3. Притъпяване на перкуторния звук и появата на аускултаторни явления на пневмония (крепитус, фини влажни хрипове).

4. Левкоцитоза или по-рядко левкопения с изместване вляво.

5. Откриване на инфилтрат в белия дроб по време на рентгеново изследване.

По тежествсички пневмонии условно се разделят на три групи:

1. Пневмонияс лек ток, не изисква хоспитализация. Тази група представлява до 80% от всички пневмонии. Пациентите могат да се лекуват амбулаторно под наблюдението на лекар или в дневна болница в клиниката. Смъртността в тази група не надвишава 1-5%.

2. Умерена пневмония, изискващи хоспитализацияпациенти в болницата. Тази група включва около 20% от всички пневмонии, които обикновено се появяват на фона на хронични заболявания на вътрешните органи и имат изразени клинични симптоми. Смъртността на хоспитализираните пациенти достига 12%.

Пневмонията е остро възпалително заболяване на дихателните части на белите дробове, предимно с бактериална етиология, характеризиращо се с интраалвеоларна ексудация.

Възникването на заболяването се дължи на проникването на сапрофитни микроби от орофаринкса в долните дихателни пътища - алвеоли и бронхиоли. По-рядко патогените се разпространяват през лимфни капиляри или кръвоносни съдове от огнища на инфекция в съседни органи. Причинителите на пневмонията най-често са пневмококи (лобарна пневмония), стафилококи, стрептококи и други микроби.

Клиничните (външни) прояви на заболяването се влияят от много фактори:

свойства на патогенния микроб;

естеството на хода и стадия на заболяването;

структурна (морфологична) основа на заболяването;

разпространение на процеса в белите дробове;

наличието на усложнения - белодробна супурация, плеврит или емпием.

Съвременна класификация на пневмонията

Класификация според МКБ-10 (по форми и време на поява):

Извънболнична - възниква у дома или в първите 48 часа от престоя в лечебно заведение. Курсът е относително благоприятен, смъртността е 10-12%.

Болничен (нозокомиален) - настъпва след 48 часа от престоя на пациента в болницата или ако пациентът е бил лекуван в някоя медицинска институция за 2 или повече дни през предходните 3 месеца. В съвременните протоколи Световната здравна организация (СЗО) включва в тази категория пациенти с пневмония, свързана с вентилация (които са на механична вентилация дълго време), както и пациенти с пневмония, които се намират в домове за възрастни хора. Характеризира се с висока степен на тежест и смъртност до 40%.

Аспирационна пневмония - възниква при поглъщане на голямо количество орофарингеално съдържание от пациенти в безсъзнание с нарушено преглъщане и отслабен кашличен рефлекс (алкохолна интоксикация, епилепсия, черепно-мозъчна травма, исхемични и хеморагични инсулти и др.). Аспирацията на стомашно съдържимо може да причини химическо изгаряне на лигавицата на дихателните пътища със солна киселина. Това състояние се нарича химичен пневмонит.

Пневмония, развиваща се на фона на имунодефицити, както първични (аплазия на тимуса, синдром на Bruton), така и вторични (HIV инфекция, онкохематологични заболявания).

Пневмония, придобита в обществото (домашна, домашна, извънболнична), т.е. придобита извън лечебно заведение, обикновено се развива, когато защитните механизми на дихателната система са нарушени. Пневмонията често усложнява хода на респираторна вирусна инфекция, като грип. Основният причинител на пневмония, придобита в обществото, е пневмококът. Може да се причини и от стрептококи или Haemophilus influenzae.

В зависимост от степента на увреждане на органа:

лобарна пневмония (плевропневмония) - засяга лоба на белия дроб;

фокална пневмония (бронхопневмония) с увреждане на групата от алвеоли, съседни на възпаления бронх;

Интерстициалната пневмония е възпаление на белодробната тъкан по протежение на бронхите и белодробните кръвоносни съдове.

Лобарната пневмония е само една от формите на пневмококова пневмония и не се среща при пневмония, причинена от други патогенни микроби.

Класификация по патоген:

Бактериални - основните причинители са Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Mycoplasmapneumonia, Haemophilus influenza, Chlamydiapneumonia.

Вирусни - често се причиняват от грипни вируси, параинфлуенца, риновируси, аденовируси, респираторен синцитиален вирус. В по-редки случаи това могат да бъдат вируси на морбили, рубеола, магарешка кашлица, цитомегаловирусна инфекция и вирус на Epstein-Barr.

Гъбични - основните представители в тази категория са Candida albicans, гъбички от род Aspergillus, Pneumocystisjiroveci.

Пневмония, причинена от протозои.

Пневмония, причинена от хелминти.

Смесена - тази диагноза се среща най-често с бактериално-вирусна асоциация.

Форми на пневмония по тежест:

изключително тежък.

Възпалителният процес възниква:

едностранен;

двустранно.

Етиология

Лобарната пневмония най-често се развива на фона на преумора, хипотермия, липса на витамини и минерали и нарушаване на имунната система. Причините за това белодробно заболяване включват следните фактори:

1. Прекарани предишния ден заболявания (настинки или инфекции).
2. Интоксикация на тялото.
3. Вредни условия на труд.
4. Живот в помещения с неблагоприятен микроклимат и силна влажност.
5. Проникване в тялото на пациента на патогени на лобарна пневмония (стрептококи, пневмококи, стафилококи, бацил на Френдлер), които, навлизайки в белодробния паренхим, провокират развитието на остър възпалителен процес и появата на първите симптоми на заболяването.

Рисковите фактори за развитие на пневмония, както са определени от СЗО през 1995 г., включват:

старост - хора над 60-годишна възраст (поради потискане на кашличния рефлекс, рефлексът, отговорен за спазъм на глотиса);

период на новородено и ранна детска възраст (причината е непълното развитие на имунната система);

състояния, придружени от загуба на съзнание (епилепсия, черепно-мозъчна травма, анестезиран сън, опити за самоубийство със сънотворни или наркотици, алкохолна интоксикация);

респираторни заболявания (хроничен бронхит, емфизем, синдром на остър респираторен дистрес), тютюнопушене;

съпътстващи заболявания, които намаляват активността на имунната система (онкологични заболявания, системни заболявания на съединителната тъкан, HIV инфекция и др.);

отрицателни социални и битови условия, недохранване;

поддържане на пациента в легнало положение за дълго време.

Основните причини за заболяването според СЗО

Рисковите фактори за развитие на пневмония, както са определени от СЗО през 1995 г., включват:

старост - хора над 60-годишна възраст (поради потискане на кашличния рефлекс, рефлексът, отговорен за спазъм на глотиса);
период на новородено и ранна детска възраст (причината е непълното развитие на имунната система);
състояния, придружени от загуба на съзнание (епилепсия, черепно-мозъчна травма, анестезиран сън, опити за самоубийство със сънотворни или наркотици, алкохолна интоксикация);
респираторни заболявания (хроничен бронхит, емфизем, синдром на остър респираторен дистрес), тютюнопушене;
съпътстващи заболявания, които намаляват активността на имунната система (онкологични заболявания, системни заболявания на съединителната тъкан, HIV инфекция и др.);
отрицателни социални и битови условия, недохранване;
поддържане на пациента в легнало положение за дълго време.

Класификация според МКБ-10 (по форми и време на поява)

Извънболнична – настъпва у дома или в първите 48 часа от престоя в лечебно заведение. Курсът е относително благоприятен, смъртността е 10-12%.
Болнична (нозокомиална) – възниква след 48 часа от престоя на пациента в болницата или ако пациентът е бил лекуван в някое лечебно заведение 2 или повече дни през предходните 3 месеца. В съвременните протоколи Световната здравна организация (СЗО) включва в тази категория пациенти с пневмония, свързана с вентилация (които са на механична вентилация дълго време), както и пациенти с пневмония, които се намират в домове за възрастни хора. Характеризира се с висока степен на тежест и смъртност до 40%.
Аспирационна пневмония - възниква при поглъщане на голямо количество орофарингеално съдържание от пациенти в безсъзнание с нарушено преглъщане и отслабен кашличен рефлекс (алкохолна интоксикация, епилепсия, черепно-мозъчна травма, исхемични и хеморагични инсулти и др.). Аспирацията на стомашно съдържимо може да причини химическо изгаряне на лигавицата на дихателните пътища със солна киселина. Това състояние се нарича химичен пневмонит.
Пневмония, развиваща се на фона на имунодефицити, както първични (аплазия на тимуса, синдром на Bruton), така и вторични (HIV инфекция, онкохематологични заболявания).

Разновидности по патоген, тежест и локализация

Класификация по патоген:

Бактериални - основните причинители са Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Mycoplasmapneumonia, Haemophilus influenza, Chlamydiapneumonia.
Вирусни - често се причиняват от грипни вируси, параинфлуенца, риновируси, аденовируси, респираторен синцитиален вирус. В по-редки случаи това могат да бъдат вируси на морбили, рубеола, магарешка кашлица, цитомегаловирусна инфекция и вирус на Epstein-Barr.
Гъбични - основните представители в тази категория са Candida albicans, гъбички от род Aspergillus, Pneumocystisjiroveci.
Пневмония, причинена от протозои.
Пневмония, причинена от хелминти.
Смесена - тази диагноза се среща най-често с бактериално-вирусна асоциация.

Форми на пневмония по тежест:

светлина;
средно аритметично;
тежък;
изключително тежък.

Видове пневмония по локализация:

Фокално – в ацинуса и лобулата.
Сегментни, полисегментни - в рамките на един или няколко сегмента.
Лобарна (остаряла диагноза: лобарна пневмония) – в рамките на един лоб.
Общо, субтотално - може да обхване целия бял дроб.

Възпалителният процес възниква:

едностранен;
двустранно.

От раждането до 3 седмици - етиологичен причинител на пневмония (по-често при недоносени деца) са стрептококи от група В, грам-отрицателни бацили, цитомегаловирусна инфекция, Listeria monocytogenes.
От 3 седмици до 3 месеца - в повечето случаи децата са засегнати от вирусна инфекция (респираторен синцитиален вирус, грипни вируси, параинфлуенца, метапневмовирус), Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bordetellapertussis, Chlamydiatrachomatis (назална инфекция).
От 4 месеца до 4 години - на тази възраст се повишава чувствителността на децата към стрептококи от група А, Streptococcus pneumoniea, вирусни инфекции (параинфлуенца вируси, грипни вируси, аденовируси, риновируси, респираторни синцитиални вируси, метапневмовируси), Mycoplasmapneumoniae (при по-големи деца) .
От 5 до 15 години - в училищна възраст, пневмонията при децата най-често се причинява от Streptococcus pneumoniae, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae.

Клинични категории пациенти с пневмония, придобита в обществото, според МКБ-10

Форми на нозокомиално възпаление според СЗО

Ранни - възникват през първите 4-5 дни от момента на приемане в болницата, имат относително благоприятна диагноза, микроорганизмите като цяло са чувствителни към антибиотична терапия.
Късни - появяват се след 6 дни престой в лечебно заведение, диагнозата в повечето случаи е съмнителна или неблагоприятна, патогените са мултирезистентни към антибиотици.

Критерии за тежко заболяване

появата на рентгенограмата на "свежи" фокални инфилтративни промени в белите дробове;
температура над 38°C;
бронхиална хиперсекреция;
Pa O2/Fi O2 ≤ 240;
кашлица, тахипнея, локално аускултирани крепитации, влажни хрипове, бронхиално дишане;
левкопения или левкоцитоза, изместване на лентата (повече от 10% от младите форми на неутрофили);
микроскопията на храчките разкрива повече от 25 полиморфонуклеарни левкоцити в зрителното поле.