12 Дефинирайте понятието полифармация. Опасен товар: полифармация. Причини за неуспеха на фармакотерапията

11/03/2014

Днес почти 90% от пациентите получават пет или повече лекарства едновременно. В същото време предписването на две лекарствени форми увеличава риска от странични ефекти с 3–5%, а пет - с 20%

Аспекти на проблема с полифармацията

Най-рационалният подход при лечението на всяко заболяване е етиологичната или патогенетична терапия - повлияване на самата причина за заболяването или на патофизиологичните механизми, лежащи в основата на неговото развитие. С този подход предписването само на едно етиологично или патогенетично обосновано лекарство може да освободи пациента от много прояви на заболяването и по този начин да премахне необходимостта от предписване на голям брой лекарства.

От своя страна, едновременното предписване на голям брой лекарства или медицински процедури на пациент, често неоправдано и нерационално, се нарича „полифармация“. В редица ситуации полифармацията се причинява от желанието на лекаря да угоди на пациента („лош лекар, защото предписа малко“), както и самопредписване на голям брой лекарства - често „жертви на реклама“ предписват лечение за тях си.

„Всяко лекарство, което не е показано, е противопоказано“

ЯЖТЕ. Тареев

От гледна точка на здравия разум полифармацията е негативно явление, тъй като води до неоправдано въвеждане на чужди вещества в организма и води до оскъпяване на лечението.

Полифармацията е тясно свързана с проблема с лекарствените взаимодействия, които често причиняват странични ефекти. Въпреки това, в някои ситуации лекарствените взаимодействия могат да бъдат клинично полезни. Предписването на две лекарства предизвиква взаимодействия при 6% от пациентите, използването на пет лекарства увеличава тяхната честота до 50%, докато използването на 10 лекарства рискът от лекарствени взаимодействия достига почти 100%.

Полифармацията прави невъзможно контролирането на ефективността на терапията, увеличава материалните разходи, намалявайки комплайънса (придържането към лечението).

Икономическият аспект на проблема е, че разпространението на полифармацията изчерпва и без това малките ресурси на родното здравеопазване и увеличава финансовата тежест на пациентите.

Възможно е да се ограничи неразумната употреба на голям брой лекарства, ако лекарят използва ограничен набор от ефективни лекарства в своята практика, като знае за характеристиките на тяхната фармакокинетика и фармакодинамика, лекарствени взаимодействия, нюанси на употреба, поносимост и др.

В акушерството и педиатрията

Според резултатите от най-голямото международно проучване, проведено от СЗО, включващо 14 778 бременни жени от 22 страни, е установено, че 86% от жените приемат поне едно лекарство. Средният брой на използваните лекарства е 2,9 (от 1 до 15).

По-тревожни данни са получени в руско проучване - 100% (543) от бременните жени са получавали лекарствена терапия, а само 1,5% от тях са приемали витамини и микроелементи. В същото време на 62% от бременните жени са предписани 6-15 лекарства, 15% - 16-20 и 5% - 21-26.

Основните усложнения на фармакотерапията при бременни жени са спонтанен аборт, недоносеност, следзрялост, смърт на плода или новороденото и вътрематочно недохранване. В резултат на появата на странични ефекти на лекарства, предписани на бременни жени, се увеличава рискът от тератогенни, ембриотоксични и фетотоксични ефекти върху плода, които се проявяват съответно преди 3-5-та седмица от бременността, 3-8-та седмица или по-късно. Ембриотоксичните ефекти увреждат зиготата и бластоциста, което води до смъртта на ембриона. Тератогенните ефекти нарушават узряването на ембриона, което води до смърт на плода или появата на множество малформации. Фетотоксичните ефекти причиняват нарушаване на развитието на плода в края на бременността, причинявайки множество лезии на неговите органи.

В допълнение, полифармацията може да провокира дисфункция на сърдечно-съдовата и дихателната система, както и развитието на остра бъбречна недостатъчност при бременни жени.

Педиатрите също все повече бият тревога, тъй като натоварването с лекарства, което децата получават, често е прекомерно и неоснователно. Типичен пример е предписването на антибактериално лекарство и няколко имуномодулатора при остри респираторни инфекции. Както е известно, антибиотиците в никакъв случай не са безопасни, особено при малки деца, а ефектът на имуномодулаторите върху имунния статус на детето често е неизвестен и непредвидим. Като се има предвид това, всяко медицинско предписание трябва да бъде внимателно претеглено и обосновано.

Порочен кръг на мултиморбидност

По правило желанието на лекаря да предпише няколко лекарства на пациент наведнъж се дължи на наличието в пациента на едновременно признаци на увреждане на различни органи и системи (сърдечно-съдови, храносмилателни, нервни и др.). Следователно е очевидно, че полифармацията е пряко свързана с полиморбидността (наличието на няколко заболявания в един човек) и е един от неотложните проблеми на съвременната медицина, преди всичко геронтологията и гериатрията. Факт е, че поради свързаните с възрастта характеристики на фармакокинетиката рискът от развитие на нежелани реакции при пациенти в напреднала възраст е 5-7 пъти по-висок, отколкото при млади пациенти, а при използване на три или повече лекарства е 10 пъти по-висок. Лекарите не винаги вземат предвид тези странични ефекти, тъй като ги разглеждат като проява на мултиморбидност, което води до предписване на още повече лекарства, затваряйки „омагьосан кръг“. Трябва да се отбележи, че лекарствените взаимодействия, възникващи в такава ситуация, водят до намаляване на ефективността на фармакотерапията.

От своя страна, според експертите, едновременното лечение на няколко заболявания изисква подробен анализ на съвместимостта на лекарствата и внимателно спазване на правилата за рационална фармакотерапия, въз основа на постулата на изключителния клиничен фармаколог B.E. Votchala: „Ако дадено лекарство няма странични ефекти, човек трябва да се чуди дали изобщо има някакви ефекти.“

Подготвено от Александра Демецкая,
Доцент доктор. биол. науки

Литература

1. Всеруски интернет конгрес на специалистите по вътрешни болести, 14-15 февруари 2012 г. http://med-info.ru/content/view/794, http://internist.ru/sessions/events/events_227.html

2. Взаимодействие на лекарствата и ефективността на фармакотерапията / L.V. Деримедвед, И.М. Перцев, Е.В. Шуванова и др., 2002; Безопасност на лекарствата. Ръководство за фармакологична бдителност / Изд. А.П. Викторова, В.И. Малцева, Ю.Б. Белоусова. – К., 2000.

3. Полифармация в акушерството, перинатологията и педиатрията // Медицински бюлетин. - 2011 г.; Vol. № 557.

4. Стриженок Е.А. Употреба на лекарства по време на бременност: резултати от многоцентрово фармакоепидемиологично проучване / E.A. Стриженок, И.В. Гудков, Л.С. Strachunsky // Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия. - 2007 г.; № 2: 162–175.

Експертно мнение:

Инна Лубянова, д-р. пчелен мед. Науки, водещ изследовател в клиниката по професионални заболявания на Държавната институция „Институт по трудова медицина на Националната академия на медицинските науки на Украйна“:

Желанието да се подобри качеството чрез увеличаване на количеството на предписаните лекарства често води до обратния резултат. Затова съм категорично против полифармацията, тъй като приемането на повече от шест лекарства едновременно (дори от различни терапевтични групи) може да навреди на здравето. Това се дължи на факта, че лекарствата могат или да неутрализират ефекта един на друг или на едно от активните вещества, или да засилят терапевтичния ефект, или да предизвикат развитие на странични ефекти.

Бих искал да посъветвам фармацевтите, които трябва да отпуснат повече от пет лекарства, преди всичко да попитат посетителя за кого точно са предназначени. Ако това предписание е направено на един човек, фармацевтът трябва да каже не само как да приема това или онова лекарство, но и да предупреди за възможните странични ефекти. Също така е необходимо да се помни за съвместимостта на лекарствата. Ако посетител поиска лекарства от една група, фармацевтът трябва да го посъветва да се консултира с лекаря в какъв ред трябва да се приемат предписаните лекарства. И, разбира се, самият фармацевт не трябва да предлага на посетителя лекарства с еднократно действие.

Бих искал да отбележа, че напоследък се увеличи броят на комбинираните лекарства, така наречените „2 в 1“ или дори „3 в 1“ за лечение на определени заболявания, по-специално артериална хипертония, респираторни инфекции и др. Такива комбинации повишават комплайънса и спомагат за постигане на по-добър терапевтичен ефект и намаляват лекарственото натоварване върху организма.

Що се отнася до общата практика, често броят на лекарствата, които нашите сънародници приемат, лесно може да замени закуската, обяда и вечерята. В същото време човек, като правило, няма време да промени начина си на живот и съответно да подобри качеството му. Но често правилният начин на живот ви позволява да се отървете от приема на „допълнителни“ лекарства и да се предпазите от възможни странични ефекти. Освен това не трябва да забравяме физиотерапевтичните методи на лечение, които могат да заменят редица лекарства.

Ето защо трябва да се стремим да сведем до минимум приема на лекарства и, ако е възможно, да използваме нелекарствени методи на лечение, доколкото е възможно. Затова винаги се застъпвам за здравословен начин на живот и отказ от лоши навици, като съветвам пациентите си да прекарват повече време на чист въздух и да получават положителни емоции.

“Фармацевт Практик” №2′ 2014г

Л.Б.Лазебник, Ю.В.Конев, В.Н.Дроздов, Л.И.Ефремов
Катедра по геронтология и гериатрия, Московски държавен медицински и стоматологичен университет; Организационно-методически отдел за терапия на Московския департамент по здравеопазване; Централен изследователски институт по гастроентерология

Полифармация [от “poly” - много и “pragma” - предмет, нещо; синоним - политерапия, прекомерно лечение, полифармация, "полифармация" (на английски)] - излишъкът от медицински предписания е бил и остава много разпространен и малко проучен проблем в съвременната клинична медицина.

Най-известна е лекарствената или лекарствената полифармация (полифармация, полифармакотерапия) - едновременното предписване на няколко лекарства при пациенти в напреднала възраст. „Масивната наркотична атака“ (терминът на автора) по правило получава най-уязвимия контингент от пациенти, т.е. хора, страдащи от полиморбидност - няколко заболявания, протичащи едновременно в различни фази и стадии. Най-често това са пациенти в напреднала възраст.

Броят на заболяванията на пациент в гериатрична болница е представен на фиг. 1.

Прави впечатление, че с нарастване на възрастта индексът „брой заболявания/един пациент” намалява. Това се случва по няколко причини. Първо, хората, които страдат от по-малко хронични заболявания, живеят до дълбока старост. Второ, известно е, че някои хронични заболявания претърпяват инволюция или изчезват с възрастта (например язва на дванадесетопръстника). Трето, под въздействието на лечението много заболявания придобиват различна клинична форма („лекарствена“ или „ятрогенна полиморфоза“). Примери включват трансформацията на болезнена форма на коронарна болест на сърцето в безболезнена по време на продължително лечение с антиангинални лекарства или изчезване на пристъпи на стенокардия и нормализиране на кръвното налягане след имплантиране на пейсмейкър.

Именно полиморбидността, която налага пациентът да бъде наблюдаван едновременно от лекари от няколко специалности, е причината лекарствената полифармакотерапия да е утвърдена практика, тъй като всеки от наблюдаващите пациента специалисти, съгласно стандартите или установената практика, е длъжен да носи извън целеви рецепти.

На фиг. Фигура 2 показва профилите на лекари, които едновременно наблюдават възрастен амбулаторен пациент в една от московските клиники.

Нашият дългогодишен опит в клинико-експертната оценка на качеството на диагностично-лечебната помощ показва, че в повечето случаи принципът, от който се ръководи лекуващият лекар, когато предписва няколко лекарства на един пациент едновременно, отразява желанието му да излекува всички заболявания на пациента наведнъж (за предпочитане бързо) и в същото време предотвратяване на всички възможни усложнения (за предпочитане по-надеждно).

Воден от тези добри намерения, лекарят предписва познати му лекарства според обичайните схеми (понякога „за кръвно налягане“, „за запек“, „за слабост“ и т.н.), като в същото време безразсъдно съчетава общо взето правилните препоръки на многобройни консултанти, които считат как вече споменахме по-горе, е задължително да въведете допълнително лечение според вашия профил.

Като пример даваме едновременното предписване на 27 различни лекарства на инвалид от Великата отечествена война (става дума за лекарствено осигуряване по системата ДЛО) в количество над 50 таблетки на ден, като пациентът не само настоя да ги получи, но ги взе всички! Пациентът страда от дванадесет заболявания и е наблюдаван от осем специалисти (терапевт, кардиолог, гастроентеролог, невролог, ендокринолог, уролог, офталмолог и оториноларинголог), всеки от които предписва „своето“ лечение, без дори да се опитва да го свърже по някакъв начин с препоръките на други специалисти. Естествено, терапевтът алармира. Повярвайте ми, трябваше много работа, за да убедите пациента да спре да приема огромно количество лекарства. Основният аргумент за него беше необходимостта да „съжалява черния дроб“.

Проблемът с полифармакотерапията е възникнал отдавна.

Като началник на Катедрата по фармакология във Военномедицинската академия през 1890-1896 г. И. П. Павлов веднъж пише: „...Когато видя рецепта, съдържаща три или повече лекарства, си мисля: каква тъмна сила се съдържа в нея! Трябва да се отбележи, че лекарството, предложено от И. П. Павлов в същия период, наречено на негово име, съдържа само две лекарства (натриев бромид и кофеин), действащи в различни посоки върху функционалното състояние на централната нервна система.

Друг Нобелов лауреат, немски лекар, бактериолог и биохимик Пол Ерлих, мечтаеше да създаде лекарство, което само, като „магически куршум“, ще убие всички болести в тялото, без да му причини ни най-малко увреждане.

Според I.P.Pavlov полифармацията трябва да се счита за едновременно предписване на три или повече лекарства на пациент, а според P.Erlich - повече от едно.

Има няколко причини за лекарствена полифармакотерапия, както обективни, така и субективни.

Първата обективна причина е, както вече посочихме, сенилна полиморбидност („излишък от патология“). Втората обективна причина в гериатрията е липсата, отслабването или инверсията на очаквания краен ефект на лекарството поради промени в метаболизма на лекарството в избледняващ организъм с естествено развиващи се промени - отслабване на метаболитните процеси в черния дроб и тъканите (включително активността на цитохром Р450), намаляване на обема на циркулиращата кръв, намален бъбречен клирънс и др.

След като получи недостатъчен или извратен ефект от предписаните лекарства, лекарят променя лечението най-често в посока на увеличаване на броя на таблетките или замяна на лекарството с „по-силно“. В резултат на това се развива ятрогенна патология, наричана преди това „лекарствена болест“. Сега такъв термин не съществува: те говорят за „нежелани“ или „странични“ ефекти на лекарствата, криейки зад термините неспособността или нежеланието да се види системният ефект на активното вещество върху човешкото тяло като цяло.

Внимателният анализ на постепенното развитие на редица заболявания при възрастните хора ни позволява да идентифицираме синдроми, които характеризират системните ефекти на лекарствата в тялото на възрастен човек - психогенни, кардиогенни, пулмогенни, храносмилателни, ентерогенни, хепатогенни, отогенни и др.

Тези синдроми, причинени от дълготрайни ефекти на лекарства върху тялото, изглеждат клинично и се разглеждат от лекаря като заболяване само по себе си или като проява на естествено стареене. Смятаме, че лекарят, който разсъждава върху същността на нещата, трябва да обърне внимание на ускорения темп на развитие на новорегистрирания синдром и да се опита поне хронологично да го свърже с момента на започване на приема на това лекарство. Скоростта на развитие на „болестта“ и тази връзка могат да кажат на лекаря истинския генезис на синдрома, въпреки че задачата не е лесна.

Тези крайни системни ефекти, които се развиват при дългосрочна, често многогодишна употреба на лекарства от възрастни хора, почти винаги се възприемат от лекаря като проява на стареене на тялото или добавяне на ново заболяване и винаги водят до допълнителни предписване на лекарства, насочени към излекуване на „новооткритата болест“.

Така продължителната употреба на спазмолитици или някои антихипертензивни лекарства може да доведе до атоничен запек, последван от продължително и често неуспешно самолечение с лаксативи, след това до чревна дивертикулоза, дивертикулит и др. В същото време лекарят не предполага, че запекът е променил чревната флора, степента на хиперендотоксемия се е увеличила, влошавайки сърдечната недостатъчност. Тактиката на лекаря е да засили лечението на сърдечната недостатъчност. Прогнозата е ясна. Могат да се дадат десетки такива примери.

Едновременната употреба на лекарства води до лекарствени взаимодействия при 6% от пациентите, 5 увеличава честотата им до 50%, при прием на 10 лекарства рискът от лекарствени взаимодействия достига 100%.

В Съединените щати годишно се хоспитализират до 8,8 милиона пациенти, от които 100-200 хиляди умират поради развитието на нежелани лекарствени реакции.

Средният брой лекарства, приети от възрастни пациенти (както предписани от лекари, така и взети самостоятелно) е 10,5, като в 96% от случаите лекарите не знаят какво точно приемат пациентите им.

На фиг. Фигура 3 показва средното дневно количество лекарства, приемани от пациенти в гериатрична болница (според нашия служител О. М. Михеев).

Физически по-активните хора приемат по-малко лекарства, а с напредване на възрастта количеството на приеманите лекарства намалява, което потвърждава добре известната истина, че по-малко болните живеят по-дълго.

От обективните причини за лекарствена полифармакотерапия следват субективни - ятрогенни, причинени от предписанията на медицинския работник, и непокорни, причинени от действията на лекувания пациент.

Ятрогенните причини се основават предимно на модела на диагностична и лечебна тактика - лечението трябва да бъде комплексно, патогенетично (с въздействие върху основните връзки на патогенезата), а изследването трябва да бъде възможно най-пълно. Тези принципно правилни основи са положени в програмите за преддипломно обучение на лекари, програмите и следдипломното обучение.

Обучението за взаимодействието на лекарствата не може да се счита за достатъчно; Често лекарят взема решение да предпише лекарство, под влиянието на наскоро получена информация за чудесните свойства на друга фармацевтична новост, потвърдена от „уникалните“ резултати от друго многоцентрово изследване. За рекламни цели обаче се премълчава, че пациентите са включени в подобно изследване по строги критерии, които по правило изключват усложнения ход на основното заболяване или наличието на други „съпътстващи“ заболявания.

Със съжаление трябва да се отбележи, че в програмите за пред- и следдипломно обучение се обръща много малко внимание на проблема със съвместимостта на лекарствата in vivo и не се разглеждат въпросите за дългосрочната употреба на дадено лекарство или лекарства от дадена фармакологична група изобщо. Възможностите за самообучение на лекар в тази област са ограничени. Не всеки има достъп до таблици за съвместимост на две лекарства, а що се отнася до три или повече, изглежда, че съвременната клинична фармакология все още не е започнала да намира отговор на този жизненоважен въпрос.

В същото време трябва да се отбележи, че ние сами можем да формираме представа за това само въз основа на дългогодишен опит. Разумни аргументи, базирани на дългогодишно наблюдение, доведоха до изоставяне на препоръките за доживотно използване на естрогенна заместителна терапия; Бъдете внимателни с препоръките за употреба през целия живот на инхибитори на протонната помпа и др.

Volens nolens, дори един високо образован, мислещ лекар, който започва да лекува пациент с мултиморбидност, всеки път е принуден да работи в кибернетичната система на „черна кутия“, т.е. ситуации, при които вземащият решение знае какво въвежда в системата и какво трябва да получи като изход, но няма представа за вътрешните процеси.

Основната причина за полифармакотерапия от страна на пациента е неспазването на лекарските предписания.

Според нашето изследване до 30% от пациентите не са разбрали обясненията на лекаря относно имената, режима на лекарства и целите на лечението и са започнали да се самолекуват. Около 30%, след като са изслушали лекаря и са се съгласили с него, независимо отказват предписаното лечение по финансови или други причини и го променят, като предпочитат да допълнят препоръчаното лечение с конвенционални (по същество неефективни) лекарства или означава, че приятели, съседи, роднини или други са ги посъветвали да използват други медицински работници (включително линейки).

Съществена роля в изкривяването на лечението играе агресивната реклама на хранителни добавки, които се представят от медиите като „уникално лекарство...” („поръчайте спешно, наличността е ограничена...”). Ефектът на уникалност се засилва от препратка към мистериозен древен източен, африкански или „кремълски” произход. „Гарантираният” ефект понякога е включен в името на продукта или лицемерна препоръка за консултация с лекар, който дори и при голямо желание няма да намери обективна информация за това чудотворно средство. Позоваванията на популярността на „древното лекарство“ в декларираната страна на произход се оказват неоснователни: въпросите, зададени в тази страна за това „лекарство“, предизвикват недоумение сред местното население.

В нашата практика ние апелираме към здравия разум: съветваме нашите пациенти да не вярват на рекламите, идващи от медиите за тези чудодейни средства, убеждаваме ги, че производителят преди всичко ще информира професионалната общност за реалната ефективност на лекарството, а не към радио или телевизия.

Имайки предвид всичко казано по-горе, не може да не се приветства създаването на отдел, ръководен от чл.-кор. RAMS проф. В. К. Лепахин от Федералния център за наблюдение на безопасността на лекарствата на Росздравнадзор.

Дългогодишният ни опит ни позволява да представим нашата визия за фармакотерапевтичните възможности за мултиморбидност (фиг. 4).

Ние подчертаваме рационални и ирационални възможности за фармакотерапия за мултиморбидност. Условието за успешно приложение и постигане на целта с рационален вариант е компетентността на лекаря и пациента. В този случай ефектът е постижим чрез звукова технология, когато поради клинична необходимост и фармакологична безопасност на пациента се предписват няколко лекарства или форми едновременно.

При наличие на няколко заболявания е необходимо да се предписват лекарства с доказана липса на смущения. За постигане на по-голям ефект при лечението на едно заболяване, за да се потенцира един ефект, се предписват еднопосочни лекарства под формата на няколко дозирани форми с различни имена или под формата на готови дозирани форми на фабрично производство (например ангиотензин- инхибитор на конвертиращия ензим и диуретик в една таблетка - "полипили", под формата на таблетки от няколко лекарства, различни по химичен състав, но запечатани в един блистер, като дори се посочва времето на приложение и др.).

Друг вариант за рационална фармакотерапия при мултиморбидност е принципът на мултитаргетната монотерапия, който разработваме, т.е. едновременно постигане на терапевтична цел при наличие на системен ефект на това лекарство.

По този начин показанията за предписване на α-адренергичния блокер доксазозин на мъже, страдащи от артериална хипертония и хиперплазия на простатата, включени в европейските и националните препоръки, бяха подробно разработени от нашия служител Е. А. Климанова, която също показа, че при предписването на това лекарство е възможно коригиране на леки форми на инсулинова резистентност и хипергликемия. Другият наш служител М. И. Кадиская беше първият, който показа системните неантилипидемични ефекти на статините, по-късно наречени плейотропни.

Вярваме, че именно многоцелевата монофармакотерапия до голяма степен ще ни позволи да избегнем тези ирационални възможности за фармакотерапия на мултиморбидност, които са представени в десните колони на диаграмата и които бяха споменати по-горе.

По този начин смятаме, че полифармакотерапията трябва да се счита за предписване на повече от две лекарства с различен химичен състав наведнъж или в рамките на 1 ден.

Оправданата лекарствена полифармакотерапия в съвременната клинична практика, при условие че е безопасна и подходяща, е не само възможна и приемлива, но в сложни и трудни ситуации е необходима.

Неразумно, несъвместимо, едновременно или в рамките на 1 ден предписване на голям брой лекарства на един пациент трябва да се счита за нерационална полифармакотерапия или „лекарствена полифармация“.

Уместно е да се припомни мнението на известния терапевт И. Маджар (1987), който, въз основа на принципа на единството на диагностичния и лечебния процес, предложи по-широко тълкуване на понятието "полифармация". Той смята, че терапевтичната полифармация често се предшества от диагностична полифармация (прекомерни действия на лекар, насочени към диагностициране на заболявания, включително използване на ултрамодерни, обикновено скъпи методи на изследване), а диагностичната и терапевтичната полифармация, тясно преплетени и провокиращи се една друга, пораждат безброй ятрогенези. И двата вида полифармация се генерират, като правило, от „недисциплинирано медицинско мислене“.

Струва ни се, че този много сложен въпрос изисква специално проучване и обсъждане.

От една страна, не може да не се признае, че много лекари, особено млади, които не познават клиничните диагностични техники и невзаимозаменяемостта и допълването на различните диагностични методи, предпочитат да назначават „допълнителни“ изследвания („инструментализъм“ от невежество!), след като са получили заключение, те често дори не си правят труда да се запознаят с него. Освен това рядко в съвременната практика лекарят придружава пациент по време на диагностични процедури, ограничава се до готово заключение и не се задълбочава в структурата на първоначалните показатели.

Огромната натовареност на лабораториите и службите за техническа диагностика се дължи на одобрените стандарти и диагностични схеми, които не винаги отчитат материалните, техническите и икономическите възможности на дадено лечебно заведение.

Диагностичният компонент на разходите за диагностично-лечебен процес непрекъснато нараства; финансовите нужди на съвременното здравеопазване не могат да бъдат задоволени от икономиките дори на високоразвитите страни.

От друга страна, всеки лекар лесно може да докаже, че назначеното от него „допълнително” диагностично изследване е било крайно необходимо като целево и по принцип ще бъде правилно.

Всеки лекар може да даде повече от един пример, когато сериозно или прогностично неблагоприятно заболяване е открито по време на случайна („за всеки случай“) диагностична процедура. Всеки от нас е привърженик на ранния и постоянен онкологичен скрининг.

Съвременните диагностични системи са практически безопасни за здравето, манипулациите, използвани при тяхното прилагане, се понасят лесно, така че понятието „полза-вреда“ става условно.

Очевидно, когато говорим за съвременните аспекти на „диагностичната полифармация“, трябва да имаме предвид обосновката „цел-разходи“.

Умишлено използваме понятието „цел“, което в някои ръководства по фармакоикономика е заменено с термина „целесъобразност“. Някои политически икономисти, които не са готови за ключови роли, лесно заменят икономическата „целесъобразност“ с етичната концепция за „цел“. Така според някои от тях държавното осигуряване на диагностично-лечебния процес е неуместно и др.

Целта е хроничното заболяване да се открие възможно най-рано. Така естествено се налага заключението за необходимостта от извършване на подробни медицински прегледи многократно през целия живот на човека, т.е. медицински преглед, който предполага задължително получаване на резултати с помощта на лабораторни, ендоскопски и радиационни технологии.

Въз основа на московския опит смятаме, че този вариант за развитие на здравеопазването е възможен.

Предлагаме нашата класификация на различни варианти за полифармация (фиг. 5).

Вярваме, че за да се предотврати неоснователна диагностична и терапевтична полифармация при хора от по-възрастни възрастови групи, лекуващият лекар трябва да се придържа към следните основни принципи.

Рискът от тестването трябва да бъде по-малък от риска от неизвестно заболяване.
Допълнителен преглед трябва да се предпише преди всичко за потвърждаване, но не и за отхвърляне на предварителната диагноза, която трябва да бъде обоснована.
Следвайте правилото, формулирано от известния терапевт и клиничен фармаколог B.E. Votchal: „По-малко лекарства: само това, което е абсолютно необходимо.“ Липсата на директни индикации за предписване на лекарството е противопоказание.
Придържайте се към „режима на ниски дози“ за почти всички лекарства, с изключение на антибактериалните („само дозата прави лекарството отрова“; вярно е обаче и обратното: „само дозата прави отровата лекарство“).
Правилно изберете пътищата за отстраняване на лекарства от тялото на възрастен човек, като предпочитате лекарства с два или повече пътя на елиминиране.
Всяко предписване на ново лекарство трябва да бъде внимателно претеглено, като се вземат предвид характеристиките на действието на лекарството (фармакокинетика и фармакодинамика) и така наречените странични ефекти. Имайте предвид, че самият пациент трябва да бъде запознат с тях. Когато предписвате ново лекарство, трябва да помислите дали си струва да отмените някое „старо“ лекарство.

Наличието на множество патологии при възрастен пациент, мозаечни и замъглени клинични прояви, сложно и странно преплитане на оплаквания, симптоми и синдроми, причинени от клинични прояви на процеси на стареене, хронични заболявания и лекарствени ефекти (фиг. 6), правят лечението креативно процес, при който най-доброто решение е възможно само благодарение на мисленето на лекаря.

За съжаление съвременните специалисти, особено специализираните, започнаха да забравят отдавна разработеното просто правило, което позволява да се избегне лекарствената полифармация: пациентът (разбира се, освен в спешни случаи) не трябва да получава повече от 4 лекарства едновременно, и въпросите за увеличаване на обема на лечението трябва да се решават съвместно от няколко специалисти (консилиум). При съвместно обсъждане е по-лесно да се предвидят възможните лекарствени взаимодействия и реакцията на целия организъм.

При лечението на всеки отделен пациент трябва да се действа според старите заповеди: „est modus in rebus“ (спазвайте умереността) и „non nocere“ (не вреди).

Литература

Енциклопедичен речник на медицинските термини. MEDpress, 1989.
Лазебник Л.Б. Практическа гериатрия. М., 2002.
Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Михеева О.М. Многофункционална монотерапия с α-адренергични блокери в гериатричната практика. М., 2006.
Лий Е.Д. Диагностика и лечение на тиха миокардна исхемия. дис. ...д-р мед. науки, 2005.
Токмачев Ю.К., Лазебник Л.Б., Терещенко С.Н. Промени във функционалното състояние на организма при пациенти с коронарна болест на сърцето след имплантиране на различни видове пейсмейкъри. Тираж. 1989 г.; 1:57-9.
Башкаева М.Ш., Милюкова О.М., Лазебник Л.Б. Зависимост на количеството на приеманите дневно лекарства от функционалната активност на възрастните хора. Клинични геронтол. 1998 г.; 4: 38-42.
Мохов А.А. Проблеми на съдебното производство по дела за обезщетение за вреди, причинени на здравето или живота на гражданин по време на предоставянето на медицинска помощ. Пчелен мед. точно. 2005 г.; 4.
Остроумова О.Д. Характеристики на лечението на сърдечно-съдови заболявания в напреднала възраст. сърце недостатъчно 2004 г.; 2:98-9.
Климанова Е. А. Монотерапия с алфа-адренергичен блокер доксазозин за артериална хипертония и доброкачествена хиперплазия на простатата при мъже от по-възрастни възрастови групи. дис. ...канд. пчелен мед. Sci. 2003 г.
Кадиская М.И. Нелипидни ефекти на статини и фибрати във вторичната профилактика на коронарна болест на сърцето при жени. дис. ...канд. пчелен мед. Sci. 1999 г.
Bleuler 1922 (цитиран от: Elshtein N.V. Errors in gastroenterology. Tallinn, 1991; 189-90).
Маджар И. Диференциална диагноза на заболявания на вътрешните органи. Изд. Академия на науките на Унгария, 1987 г.; I-II: 1155.
Лазебник Л.Б., Гайнулин Ш.М., Назаренко И.В. и др. Организационни мерки за борба с артериалната хипертония. Рос. кардиологични списание 2005 г.; 5:5-11.
Гледах B.E. Проблеми и методи на съвременната терапия. Сборник на 16-ия Всесъюзен конгрес на терапевтите. М.: Медицина, 1972; 215-9.

5, Разуванова Е.М. 5, Макеев Д.Г. 5, Аскерова А.А. 5
1 Федерална държавна бюджетна образователна институция на Руския национален изследователски медицински университет на името на. Н.И. Пирогов, Министерство на здравеопазването на Русия, Москва
2 OSP FSBEI HE “RNIMU на името на. Н.И. Пирогов" на Министерството на здравеопазването на Русия "РГНКЦ", Москва; Федерална държавна автономна образователна институция за висше образование "Руски университет за дружба с народите", Москва
3 OSP FSBEI HE “RNIMU im. Н.И. Пирогов" на Министерството на здравеопазването на Русия "РГНКЦ", Москва; Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование „Руски национален изследователски медицински университет им. Н.И. Пирогов" на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва
4 OSP Руски геронтологичен изследователски и клиничен център - Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование Руски национален изследователски медицински университет им. Н.И. Пирогов, Министерство на здравеопазването на Русия, Москва, Русия
5 Федерална държавна автономна образователна институция за висше образование "Руски университет за дружба с народите", Москва

Населението на света застарява и този процес до голяма степен се дължи на напредъка на фармакологията. Предписването на съвременни лекарства на възрастните хора помага за удължаване на живота им и предотвратява развитието на определени заболявания и усложнения, но употребата на прекомерни количества лекарства от възрастните хора може да причини нежелани реакции, включително сериозни и фатални. Тъй като пациентите остаряват и стават крехки, акцентът на фармакотерапията се измества към контролиране на болестните симптоми, подобряване на качеството на живот и минимизиране на употребата на потенциално вредни превантивни лекарства, които ще осигурят малка полза при сравнително кратка продължителност на живота.
За намаляване на риска от негативни последици от полипрагмазията при пациенти в напреднала възраст могат да се препоръчат редица подходи, включително образователни дейности, помощни компютърни системи, както и съвременни методи, представени от авторите в тази статия: скали за изчисляване на антихолинергично натоварване, STOPP/ Критерии START, критерии Beers, лекарства с индекс на рационалност, индекси на коморбидност. Използването на тези инструменти по време на одит на лекарства може да намали тежестта на лекарствата и да увеличи безопасността на фармакотерапията.

Ключови думи:възрастни хора, безопасност, полифармация.

За оферта:Ткачева О.Н., Переверзев А.П., Ткачева, Котовская Ю.В., Шевченко Д.А., Апресян В.С., Филипова А.В., Данилова М.Г., Разуванова Е.М., Макеев Д.Г., Аскерова А.А. Оптимизиране на предписването на лекарства при пациенти в напреднала и сенилна възраст: възможно ли е да се преодолее полифармацията? // RMJ. 2017. № 25. С. 1826-1828

Оптимизиране на лекарствените предписания при пациенти в напреднала и сенилна възраст: възможно ли е да се победи полифармацията?
Ткачева О.Н. 1, Переверзев А.П. 1,2, Рунихина Н.К. 1, Котовская Ю.В. 1,2, Шевченко Д.А. 2, Апресян В.С. 2, Филипова А.В. 2, Данилова М.Г. 2,
Разуванова Е.М. 2, Макеев Д.Г. 2, Аскерова А.А. 2

1 Руски геронтологичен научен и клиничен център, Москва
2 души" Руски университет за приятелство, Москва

Населението на Земята застарява и този процес до голяма степен се дължи на напредъка на фармакологията. Назначаването на съвременни лекарства на възрастните хора допринася за удължаването на техния живот, предотвратява развитието на определени заболявания и усложнения, но употребата на прекомерни количества лекарства от възрастните хора може да доведе до нежелани лекарствени реакции, включително сериозни и фатални. В същото време, тъй като пациентите стават по-възрастни и слаби, акцентът на фармакотерапията се измества към контролиране на симптомите на заболяванията, подобряване на качеството на живот и минимизиране на употребата на потенциално опасни превантивни лекарства, които ще имат малка полза за сравнително кратка очаквана продължителност на живота . За да се намали рискът от негативни последици от полифармация при пациенти в напреднала възраст, могат да се препоръчат редица подходи, които включват образователни дейности, спомагателни компютърни системи и съвременни методи, представени от авторите в тази статия: антихолинергични скали за натоварване, критерии STOPP / START, Bierce критерии, показател за рационално приложение на лекарства, показатели за коморбидност. Използването на тези инструменти по време на лекарствения одит може да намали натоварването с лекарства и да подобри безопасността на фармакотерапията.

Ключови думи:възрастни хора, безопасност, полифармация.
За цитиране:Ткачева О.Н., Переверзев А.П., Рунихина Н.К. и др. Оптимизиране на лекарствените предписания при пациенти в напреднала и сенилна възраст: възможно ли е да се победи полифармацията? //RMJ. 2017. № 25. С. 1826–1828.

Статията е посветена на оптимизирането на предписването на лекарства при пациенти в напреднала и сенилна възраст. За намаляване на риска от негативни последици от полифармацията при пациенти в напреднала възраст могат да се препоръчат редица подходи, включително образователни дейности, помощни компютърни системи, както и други съвременни методи, представени в статията.

Литература

1. Ilango S., Pillans P., Peel N.M. и др. Предписване при най-старите стари стационарни пациенти: ретроспективен анализ на пациенти, насочени за специализирана гериатрична консултация // Intern Med J. 2017 Sep. Vol. 47 (9). P.1019–1025. doi: 10.1111/imj.13526
2. Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 2 ноември 2012 г. № 575n „За одобряване на Процедурата за предоставяне на медицинска помощ в областта на клиничната фармакология“ (рег. № 26215 от 20 декември 2012 г.).
3. Полифармация в клиничната практика: проблем и решения / изд. ДА. Сичева; научен изд. В.А. Разделени Санкт Петербург: Професия, 2016. 224 с. .
4. Volaklis K.A., Thorand B., Peters A. et al. Физическа активност, мускулна сила и полифармация сред по-възрастните мултиморбидни хора: Резултати от проучването KORA-Age // Scand J Med Sci Sports. 2017 22 март. doi: 10.1111/sms.12884.
5. Johnell K., Klarin I. Връзката между броя на лекарствата и потенциалните взаимодействия лекарство-лекарство при възрастните хора: Проучване на над 600 000 възрастни пациенти от шведския регистър на предписаните лекарства // Drug Saf. 2007. том. 30. P.911–918.
6. Пол Галахър, Денис О'Махони. STOPP (Инструмент за скрининг на потенциално неподходящи рецепти за възрастни хора): приложение при остро болни възрастни пациенти и сравнение с критериите на Beers // Възраст и стареене 2008. Том. 37. P.673–679. doi: 10.1093/стареене/afn197
7. O'Mahony D., Gallagher Paul, Ryan C. и др. Критерии STOPP и START: Нов подход за откриване на потенциално неподходящо предписване в напреднала възраст // Европейска гериатрична медицина. 2010. том. 1. С. 45–51.
8. Денис О'Махони, Дейвид О'съливан, Стивън Бърн и др. Критерии STOPP/START за потенциално неподходящо предписване при възрастни хора: версия 2. Възраст и стареене. 2015. том. 44. С.213–218.
9. Fick D.M., Semla T.P., Beizer J. et al. Американското дружество по гериатрия 2015 Актуализирани критерии за бира за потенциално неподходяща употреба на лекарства при по-възрастни хора // J Am Geriatr Soc. 2015 ноем. Vol. 63 (11). P.2227–2246. doi: 10.1111/jgs.13702
10. Rockwood K., Song X., MacKnight C. et al. Глобална клинична мярка за годност и слабост при възрастни хора. CMAJ. 2005 30 август. Том. 173 (5). P.489–495.
11. Мери Чарлсън, Мартин Т. Уелс, Ралф Улман и др. Индексът на коморбидността на Чарлсън може да се използва проспективно за идентифициране на пациенти, които ще понесат големи бъдещи разходи. PLoS ONE 9(12): e112479. doi:10.1371/journal.pone. 0112479
12. Стивън Р. Остин, Ю-Нинг Уонг, Робърт Г. Узо, Дж. Робърт Бек и Брайън Л. Егълстън. Защо обобщените мерки за коморбидност като индекса на коморбидността на Чарлсън и резултата на Еликсхаузер работят. Медицински грижи. 2015 септември. Vol. 53 (9). С. e65–e72. doi:10.1097/MLR.0b013e318297429c
13. Carla F., Justiniano, B. S., David C. et al. Резултат за коморбидност-полифармация: Ново допълнение към сортирането на травми след спешно отделение // J Surg Res. 2013 1 май. 181 (1). С.16–19. doi:10.1016/j.jss.2012.05.042
14. Лилиан Мин, MSHS, Нийл Венгер, Ан М. и др. Когато коморбидността, стареенето и сложността на първичната грижа се срещнат: Разработване и валидиране на индекса на гериатричната сложност на грижата J Am Geriatr Soc. април 2013 г Vol. 61 (4). P.542–550. doi:10.1111/jgs.12160
15. Mubang R.N., Stoltzfus J.C., Cohen M.S. и др. Коморбидност-полифарматичен резултат като предиктор на резултатите при по-възрастни пациенти с травма: ретроспективно валидиращо проучване // World J Surg. 2015 август Vol. 39 (8). P.2068–2075. doi: 10.1007/s00268-015-3041-5
16. Барбара Фарел, Кевин Поти, Уейд Томпсън и др. Описване на инхибитори на протонната помпа. Насоки за клинична практика, базирани на доказателства // Канадски семеен лекар. Май 2017 г. 63 (5). P. 354–364;
17. Pottie K., Thompson W., Davies S. et al. Насоки за клинична практика, базирани на доказателства, за отписване на агонисти на бензодиазепинови рецептори // Непубликуван ръкопис. 2016 г.
18. http://deprescribing.org
19. Young J., Murthy L., Westby M. et al. Група за разработване на насоки. Диагностика, превенция и лечение на делириум: резюме на ръководството на NICE // BMJ. 2010. том. 341. P. c3704.
20. O'Mahony R., Murthy L., Akunne A., Young J. Група за разработване на насоки. Резюме на ръководството на Националния институт за здраве и клинични постижения за превенция на делириум // Ann Intern Med. 2011. том. 154. P.746–751.
21. Деепти Кукрея, Улф Гюнтер и Юлиус Поп. Делириум при възрастните хора: текущи проблеми с нарастващата гериатрична възраст // Indian J Med Res. 2015 декември Vol. 142 (6). P.655–662. doi: 10.4103/0971-5916.174546
22. Kalish V.B., Gillham JE, Unwin B.K. Делириум при възрастни хора: оценка и управление // Am Fam Physician. 2014. том. 90. С.150–158.
23. Wakabayashi H., Sakuma K. Цялостен подход към лечението на саркопения // Curr Clin Pharmacol. 2014 май. Vol. 9(2). С.171–180.

Броят на заболяванията на пациент в гериатрична болница е представен на фиг. 1.

Проблемът с полифармакотерапията е възникнал отдавна.

Има няколко причини за лекарствена полифармакотерапия, както обективни, така и субективни.

Основната причина за полифармакотерапия от страна на пациента е неспазването на лекарските предписания.

Струва ни се, че този много сложен въпрос изисква специално проучване и обсъждане.

Въз основа на московския опит смятаме, че този вариант за развитие на здравеопазването е възможен.

Предлагаме нашата класификация на различни варианти за полифармация (фиг. 5).

Рискът от тестването трябва да бъде по-малък от риска от неизвестно заболяване.
Допълнителен преглед трябва да се предпише преди всичко за потвърждаване, но не и за отхвърляне на предварителната диагноза, която трябва да бъде обоснована.
Следвайте правилото, формулирано от известния терапевт и клиничен фармаколог B.E. Votchal: „По-малко лекарства: само това, което е абсолютно необходимо.“ Липсата на директни индикации за предписване на лекарството е противопоказание.
Придържайте се към „режима на ниски дози“ за почти всички лекарства, с изключение на антибактериалните („само дозата прави лекарството отрова“; вярно е обаче и обратното: „само дозата прави отровата лекарство“).
Правилно изберете пътищата за отстраняване на лекарства от тялото на възрастен човек, като предпочитате лекарства с два или повече пътя на елиминиране.
Всяко предписване на ново лекарство трябва да бъде внимателно претеглено, като се вземат предвид характеристиките на действието на лекарството (фармакокинетика и фармакодинамика) и така наречените странични ефекти. Имайте предвид, че самият пациент трябва да бъде запознат с тях. Когато предписвате ново лекарство, трябва да помислите дали си струва да отмените някое „старо“ лекарство.

Литература

Енциклопедичен речник на медицинските термини. MEDpress, 1989.
Лазебник Л.Б. Практическа гериатрия. М., 2002.
Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Михеева О.М. Многофункционална монотерапия с α-адренергични блокери в гериатричната практика. М., 2006.
Лий Е.Д. Диагностика и лечение на тиха миокардна исхемия. дис. ...д-р мед. науки, 2005.
Токмачев Ю.К., Лазебник Л.Б., Терещенко С.Н. Промени във функционалното състояние на организма при пациенти с коронарна болест на сърцето след имплантиране на различни видове пейсмейкъри. Тираж. 1989 г.; 1:57-9.
Башкаева М.Ш., Милюкова О.М., Лазебник Л.Б. Зависимост на количеството на приеманите дневно лекарства от функционалната активност на възрастните хора. Клинични геронтол. 1998 г.; 4: 38-42.
Мохов А.А. Проблеми на съдебното производство по дела за обезщетение за вреди, причинени на здравето или живота на гражданин по време на предоставянето на медицинска помощ. Пчелен мед. точно. 2005 г.; 4.
Остроумова О.Д. Характеристики на лечението на сърдечно-съдови заболявания в напреднала възраст. сърце недостатъчно 2004 г.; 2:98-9.
Климанова Е. А. Монотерапия с алфа-адренергичен блокер доксазозин за артериална хипертония и доброкачествена хиперплазия на простатата при мъже от по-възрастни възрастови групи. дис. ...канд. пчелен мед. Sci. 2003 г.
Кадиская М.И. Нелипидни ефекти на статини и фибрати във вторичната профилактика на коронарна болест на сърцето при жени. дис. ...канд. пчелен мед. Sci. 1999 г.
Bleuler 1922 (цитиран от: Elshtein N.V. Errors in gastroenterology. Tallinn, 1991; 189-90).
Маджар И. Диференциална диагноза на заболявания на вътрешните органи. Изд. Академия на науките на Унгария, 1987 г.; I-II: 1155.
Лазебник Л.Б., Гайнулин Ш.М., Назаренко И.В. и др. Организационни мерки за борба с артериалната хипертония. Рос. кардиологични списание 2005 г.; 5:5-11.
Гледах B.E. Проблеми и методи на съвременната терапия. Сборник на 16-ия Всесъюзен конгрес на терапевтите. М.: Медицина, 1972; 215-9.

Полифармацията, предписването на слабо взаимодействащи лекарства, недостатъчната информация от лекарите за по-ефективни лекарства, слабият вътрешноведомствен контрол и липсата на връзка между лекуващия лекар и фармацевта значително намаляват ефективността на фармакотерапията.

Опитът на чужди страни и отделни медицински институции на Руската федерация показа възможността за въвеждане на нова медицинска специалност и длъжност - „клиничен фармаколог“. Въвеждането на специалисти по клинична фармакология в практическото здравеопазване позволи да се подобри прилагането на индивидуалната фармакотерапия, допринесе за превенцията, навременното откриване и лечение на страничните ефекти на лекарствата и осигури по-ефективна подготовка на заявления за лекарства и наблюдение на правилното им използване.”

По този начин значението на клиничната фармакология в съвременната медицина се определя от:

Значителен брой лекарства на руския фармацевтичен пазар;

Голям брой лекарства с недоказана ефективност и безопасност;

Хетерогенност на популацията и значителна вариабилност на генетично обусловените отговори на прилагане на лекарства;

Излишък от нискокачествена информация за лекарствата;

Липса на официални систематизирани данни за клиничната ефективност на възпроизвежданите лекарства;

Постоянно актуализиране на асортимента от лекарства;

Икономическа цена на лекарствената терапия.

Работата на клиничния фармаколог включва и създаването на определени условия за успешно изпълнение на професионалните му задължения. Това е осигуряването на подходяща правна рамка в лечебните заведения - издаване на заповеди и правилници, определящи кръга от права и отговорности на специалист, системата на взаимоотношения между клиничен фармаколог и други специалисти на лечебно заведение; организационно-техническа и апаратура на кабинета, отдела, лабораторията; Наличие на компютърна техника, достъп до Интернет.

Какви са причините за тези изисквания и защо са задължителни за клиничния фармаколог?

Непрекъснатото усъвършенстване на професионалното обучение е свързано с особеностите на работата на специалист от този профил.

Като се има предвид, че предписването на лекарства съгласно Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие № 110 от 12 февруари 2007 г. „... се извършва въз основа на тежестта и естеството на заболяването...“, познаването на въпроси, свързани към конкретно заболяване е основно при предписване на фармакотерапия. Същата заповед определя процедурата за дозиране на DS: „Еднократни, дневни и курсови дози при предписване на лекарства се определят от лекуващия лекар въз основа на възрастта на пациента, тежестта“ и естеството на заболяването в съответствие със стандартите за медицинска помощ. И в тази връзка ролята на клиничния фармаколог като консултант и експерт го задължава да се ориентира в тези проблеми.

Всичко по-горе предполага, че клиничният фармаколог може да използва данни за фармакодинамиката и фармакокинетиката на лекарството във връзка с конкретен клиничен случай.

В определението на V.A. Гусел и И.В. Маркова клинична фармакология има следните раздели:

Фармакодинамика;

Фармакокинетика;

Лекарствено взаимодействие;

Нежелани ефекти на лекарствата и методи за тяхното предотвратяване;

Методи за контрол на ефективността и безопасността на лекарствата;

Методи за клинично изпитване на лекарства.

Предполага се, че фармакодинамиката до голяма степен обяснява механизмите на развитие на основните клинични и странични ефекти в зависимост от възрастта, пола на пациента, естеството на основното заболяване и съпътстващата патология. Познаването на фармакокинетиката ви позволява да изберете оптималния метод на приложение на лекарството, неговата доза, възможността за комбинирана употреба на лекарства и диетични характеристики.

Като се има предвид високата вариабилност на фармакокинетичните характеристики на лекарствата, свързани със състоянието на тялото на пациента и в зависимост от генетичните механизми и тежестта на заболяването, в някои случаи е необходимо да се извършва лекарствен мониторинг (определяне на концентрацията на лекарството в кръв). Това ви позволява да индивидуализирате лекарствената терапия, да увеличите нейната ефективност и безопасност. Този подход е от съществено значение, когато се предписват лекарства с тесен „терапевтичен прозорец“ или „терапевтичен диапазон“, т.е. за вещества, които имат малък диапазон на концентрация от причиняване на минимален терапевтичен ефект до появата на първите признаци на странични ефекти.

Фармакодинамиката и фармакокинетиката на лекарствата също се влияят от генетични фактори. Това е фармакокинетиката, която до голяма степен обяснява индивидуалните характеристики на реакцията към употребата на лекарства, като ниска или висока чувствителност към лекарството, непоносимост. Фармакокинетиката е от съществено значение за индивидуализиране на фармакотерапията и за определяне на целесъобразността на предписването на множество лекарства.

Съгласуване с началника на отделението, а при спешни случаи - с отговорния дежурен лекар или друго лице, упълномощено със заповед на главния лекар на лечебното заведение, както и клиничен фармаколог, е необходимо в следните случаи:

а) едновременно предписване на пет или повече лекарства на един пациент

Появата на насоки, ограничаващи броя на едновременно предписаните лекарства, е свързана с трудността при определяне на възможните ползи и вреди от такива комбинации, т.е. трудността при прогнозиране на резултатите от лекарствените взаимодействия. „Лекарствените взаимодействия означават ефекта на едно лекарство върху ефектите на друго, когато се използват едновременно. В резултат на това се отслабва или засилва действието на едно от лекарствата (или и на двете) или възниква нов ефект, който не е характерен за всяко от тях поотделно” (Клинична фармакология по Гудман и Гилман, 2006). Според различни автори до 25% от използваните комбинации са потенциално опасни. Рискът от странични ефекти нараства пропорционално на броя на използваните лекарства. Като се има предвид широкото разпространение на полифармацията (предписване на неоправдано голям брой лекарства) и политерапия (едновременно лечение на всички заболявания, които пациентът има), както е посочено в писмото на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 28 декември 2000 г. „Относно мерки за засилване на контрола върху предписването на лекарства, лекарите от всички специалности, включително клиничните фармаколози, трябва да разберат неефективността, потенциалната опасност и икономическата цена на този подход.

Употребата на лекарства винаги носи риск, но степента на риска се променя значително с увеличаването на броя на предписаните лекарства. В същото време трябва да се помни, че страничният ефект е неразделна характеристика на лекарството и проявата на неговите вредни ефекти върху тялото може и трябва да бъде предвидена.

Задачата на лекаря е да предвиди възможността за нежелани странични реакции, да извърши тяхното предотвратяване и ако се развие нежелан ефект, да може да го елиминира.

В Руската федерация няма систематични данни за страничните ефекти на лекарствата. Това се дължи на различни причини. Страната не изпълни Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 114 от 14 април 1997 г. „За създаването на Федералния център за изследване на страничните ефекти на лекарствата към Министерството на здравеопазването на Русия“. Все още не е създадена система за идентифициране и регистриране на нежелани реакции. Лекарите обаче трябва да знаят, че при откриване на нежелани реакции те са длъжни „... да информират федералния изпълнителен орган, чиято компетентност включва осъществяването на държавен контрол и надзор в областта на здравеопазването, и неговите териториални органи за всички случаи на страничните ефекти на лекарствата и за особеностите на лекарствените взаимодействия с други лекарства, които не съответстват на информацията за лекарствата, съдържаща се в инструкциите за тяхната употреба“ (член 41 от Федералния закон „За лекарствата“). Освен това законът гласи: „За несъобщаване или укриване на информация, предвидена в параграф 1 от този член, лицата, на които са станали известни поради естеството на професионалната им дейност, носят дисциплинарна, административна или наказателна отговорност в съответствие със законодателството на Руската федерация.”

Лекарствената помощ за населението е не само клиничен, но и икономически проблем. В тази връзка е уместно да цитираме думите на А. Донабедян: „Най-високата цена на медицинската помощ възниква, когато лечението се провежда неправилно.“

Лицата, отговорни за формулирането на лекарствената политика в дадена страна, регион или конкретно здравно заведение, се интересуват от икономическата оценка на фармакотерапията. Оценката на цената на лекарствената терапия е важна за обществото като цяло и за конкретен пациент в частност. Международно приетата дефиниция за рационална употреба на лекарства: „... осигуряване на фармакотерапия, подходяща за клиничното състояние на пациента, в дози, подходящи за индивидуалните характеристики на пациента, за подходящо време и на най-ниска цена“ (Managing Drug Supply, 1997) - също включва икономическа оценка.

Икономическият фокус на анализа на предложените схеми на лечение ни позволява да съпоставим възможностите на държавата и конкретни хора при плащането на лекарства, при избора на конкретни лекарства при създаването на формулярни списъци и изготвянето на стандарти за лечение.

Именно тези обстоятелства обуславят необходимостта от възникването и развитието на фармакоикономиката. Както е дефинирано от Международното общество за фармакоикономически изследвания (ISPOR, 1998 г.), „Фармакоикономиката е област на изследване, която оценява характеристиките на хора, компании и пазари по отношение на употребата на фармацевтични продукти, здравни услуги, програми и анализира разходите и последствията от резултатите от тази употреба." За да се унифицират подходите за провеждане и използване на резултатите от клинични и икономически изследвания, Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 27 май 2002 г. № 163 одобри индустриалния стандарт „Клинични и икономически изследвания. Общи положения“. Една от задачите, които трябва да бъдат решени, като се вземат предвид разпоредбите на този документ, е „да се обоснове изборът на лекарства и медицински технологии за разработване на нормативни документи, които осигуряват тяхното рационално използване“.

Друга област на съвременната медицина и фармация, в която активно се използва методологията на клиничната фармакология, е клиничното изследване на лекарствата. Работата в тази област изисква клиничният фармаколог не само да притежава познания и умения в областта на медицината, но и да бъде обучен по правни и етични въпроси.

Като се има предвид, че клиничните изпитвания се разрастват през последните години и се провеждат в много здравни заведения, този въпрос трябва да бъде под контрола на клиничните фармаколози, което ще гарантира високо качество на изследванията и ще повиши тяхната безопасност за пациентите.