Първична и вторична хирургична обработка на рани. Етапи и техника на първично хирургично лечение на рани (PSW) Общи принципи на първично хирургично лечение на рани

*
а) Определение, етапи
ПЪРВИЧНАТА ХИРУРГИЧНА ОБРАБОТКА НА РАНА е първата хирургична операция, извършена на пациент с рана в асептични условия, с анестезия и състояща се от последователно изпълнение на следните стъпки:

• Дисекция на раната.
• Ревизия на канала на раната.
• Изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната.
• Хемостаза.
• Възстановяване на целостта на увредените органи и структури
• Налагане на конци върху раната, оставяйки дренаж (ако е показано).

1. Послойно зашиване на раната плътно

1. Зашиване на раната, оставяйки дренаж(и)

1. Раната не е зашита

• късно PHO,
• прекомерно замърсяване на раната с почва,
• масивно увреждане на тъканите (смазана, натъртена рана),
• съпътстващи заболявания (анемия, имунна недостатъчност, захарен диабет),
• локализация на стъпалото или подбедрицата,
• напреднала възраст на пациента.

в) Показания
Индикацията за извършване на PST на рана е наличието на дълбока случайна рана в рамките на 48-72 часа от момента на прилагане.
Следните видове рани не подлежат на PSW:

• повърхностни рани, драскотини и ожулвания,
• малки рани с разстояние по-малко от 1 см,
• множество малки рани без увреждане на по-дълбоки тъкани (например прострелна рана),
• прободни рани без увреждане на вътрешни органи, кръвоносни съдове и нерви,
• в някои случаи чрез огнестрелни рани на меките тъкани.

1. Признаци на развитие на гноен процес в раната.
2. Критично състояние на пациента (терминално състояние, шок

1. градуси).

1. ВИДОВЕ ШЕВОВЕ

• ускоряване на заздравяването,
• намаляване на загубите през повърхността на раната,
• намаляване на вероятността от повторно нагнояване на раната,
• повишаване на функционалния и козметичен ефект,
• улесняване на лечението на рани.

Първично забавени шевове също се поставят върху раната, преди да се развие гранулационна тъкан (раната заздравява с първично намерение). Те се използват в случаите, когато има определен риск от инфекция.
Техника: раната след операцията (PSO) не се зашива, възпалителният процес се контролира и при отшумяване се прилагат първични отложени конци на 1-5 дни.
Един вид първични отложени шевове са временни: в края на операцията се поставят шевове, но нишките не се завързват, така че краищата на раната не се сближават. Конците се завързват за 1-5 дни, когато възпалителният процес отшуми. Разликата от конвенционалните първични отложени конци е, че няма нужда от повторна анестезия и зашиване на краищата на раната.
б) Вторични шевове
Вторичните конци се прилагат към гранулиращи рани, които заздравяват с вторично намерение. Целта на използването на вторични конци е да се намали (или елиминира) кухината на раната. Намаляването на обема на дефекта на раната води до намаляване на броя на гранулациите, необходими за запълването му. В резултат на това времето за заздравяване се намалява и съдържанието на съединителна тъкан в заздравялата рана в сравнение с раните, лекувани открито, е много по-малко. Това има благоприятен ефект върху външния вид и функционалните характеристики на белега, неговия размер, здравина и еластичност. Приближаването на краищата на раната намалява потенциалната входна точка за инфекция.
Индикацията за прилагане на вторични конци е гранулираща рана след елиминиране на възпалителния процес, без гнойни ивици и гноен секрет, без области на некротична тъкан. За обективизиране на затихването на възпалението може да се използва посяване на раневи секрети - ако няма растеж на патологична микрофлора, могат да се прилагат вторични конци.
Има ранни вторични конци (те се прилагат на 6-21 дни) и късни вторични конци (те се прилагат след 21 дни). Основната разлика между тях е, че до 3 седмици след операцията по краищата на раната се образува белег, което предотвратява както сближаването на краищата, така и процеса на тяхното сливане. Ето защо, когато се прилагат ранни вторични конци (преди ръбовете да станат белези), е достатъчно просто да се зашият краищата на раната и да се съберат заедно чрез завързване на нишките. При прилагане на късни вторични конци е необходимо да се изрежат белязаните ръбове на раната при асептични условия („опресняване на ръбовете“), след което да се наложат конци и да се завържат нишките.
За да ускорите заздравяването на гранулираща рана, в допълнение към зашиването можете да използвате затягане на краищата на раната с ленти от лепяща лента. Методът не елиминира напълно и надеждно кухината на раната, но може да се използва дори преди възпалението да е напълно отшумело. Затягането на краищата на раната с лейкопласт се използва широко за ускоряване на заздравяването на гнойни рани.

:
- Планирано: първично затваряне на раната в рамките на 6-8 часа.
- Противопоказания: силно замърсени рани, рани от ухапвания от хора или животни, прободни и огнестрелни рани, химически и термични изгаряния.
- Алтернатива: лечение чрез вторична интенция.

б) Подготовка за първична хирургична обработка на рана. Предоперативен преглед: оценка на периферната двигателна функция, усещане и кръвообращение в зависимост от ситуацията.

Рентгенография на меките тъкани при съмнение за чуждо тяло. Проверка за имунизация срещу тетанус. Обръснете хирургическата зона, ако е необходимо (но не и областта на веждите).

V) Специфични рискове, информирано съгласие на пациента. Ако настъпи дехисценция на раната, инструктирайте пациента да наблюдава внимателно.

G) анестезия. Местна анестезия; при деца е възможна обща анестезия.

д) Позиция на пациента. Зависи от мястото на раната.

д) Достъп. Предопределено от раната; всяко възможно разширяване на раната трябва да отчита посоката на линиите на напрежение на кожата.
Избягвайте перпендикулярно пресичане на осите на движение на ставите.

и) Етапи на PCP на рана:
- Почистване на раната
- Местна анестезия
- Ексцизия и саниране на раната
- Първично затваряне на рани

з) Анатомични особености, сериозни рискове, хирургични техники:

Винаги извършвайте щателен преглед на раната: чуждо тяло? Обмислете възможността за извършване на рентгеново изследване по време на операцията.
За да избегнете увреждане на сухожилията, кръвоносните съдове и нервите, помолете пациента да движи крайника.

Всички нежизнеспособни тъкани трябва да бъдат внимателно отстранени. Особено внимание трябва да се обърне при лечение на рани по ръцете и лицето.

При потенциално или очевидно замърсени рани, въведете (мини-) активен дренаж или дренаж на Penrose или дори отворено лечение на рани.

И) Мерки при специфични усложнения. Незабавно и задълбочено изследване на рани и лечение на открити рани за инфекции на рани, които се развиват след първоначалното затваряне на раната.

Да се) Следоперативни мерки:
- Медицински грижи: дренажът се отстранява на 2-ия ден след операцията.
- Активиране: Обикновено е възможно ранно активиране.
- Физиотерапия: изисква се в определени случаи.
- Период на неработоспособност: зависи от степента на увреждане.

л) Оперативна техника на първична хирургична обработка на рани:
- Почистване на раната
- Местна анестезия
- Ексцизия и саниране на раната
- Първично затваряне на рани

1. Почистване на раната. Хирургичното лечение на рани е най-честата операция в хирургическата практика. Може да бъде доста сложно. Лечението на всички видове рани обаче се основава на едни и същи принципи – постигане на максимална безопасност и козметични резултати с минимална допълнителна травма.

Общите правила за всеки вид грижа за рани включват предотвратяване на развитието на инфекция и разпознаване на по-дълбоки и по-малко очевидни наранявания на важни структури. Поради тези причини лечението на раната винаги трябва да бъде придружено от цялостно почистване и ревизия. Операцията винаги започва с щателна дезинфекция на раната и нейните краища.

2. Местна анестезия. След пълна дезинфекция на зоната на раната се извършва инфилтрационна анестезия с 1% локален анестетик извън ръбовете на раната с минимален възможен брой инжекции. При рани на фалангите на пръстите се препоръчва блокада на пръстена.

3. Ексцизия и дебридман на раната. Нежизнеспособната тъкан на ръбовете на раната трябва да бъде изрязана. При рани по лицето и пръстите, както и при чисти рани не се изисква широко изрязване на краищата.

4. Първично затваряне на рани. След ексцизия на раната се извършва внимателна хемостаза на леглото на раната. След това раната се затваря с дълбоки отделни шевове. Ако образуването на кухина е неизбежно, се препоръчва дренаж за 48 часа. Операцията завършва с повторна дезинфекция на кожата и поставяне на превръзка.

PSO е първата хирургична операция, извършена на пациент с рана при асептични условия, с анестезия и състояща се от последователно изпълнение на следните стъпки:

1) дисекция

2) ревизия

3) изрязване на краищата на раната в рамките на видимо здрави тъкани, стени и дъно на раната

4) отстраняване на хематоми и чужди тела

5) възстановяване на повредени конструкции

6) ако е възможно, зашиване.

Възможни са следните варианти за зашиване на рани: 1) послойно зашиване на раната плътно (за малки рани, леко замърсени, когато са локализирани по лицето, шията, торса, с кратък период от момента на нараняване)

2) зашиване на раната, оставяйки дренаж

3) раната не е зашита (това се прави, ако има висок риск от инфекциозни усложнения: късно PSO, силно замърсяване, масивно увреждане на тъканите, съпътстващи заболявания, старост, локализация на стъпалото или подбедрицата)

Видове PHO:

1) Ранният (до 24 часа от момента на нанасяне на раната) включва всички етапи и обикновено завършва с налагане на първични конци.

2) Забавено (от 24-48 часа). През този период се развива възпаление, появява се подуване и ексудат. Разликата от ранния PSO е, че операцията се извършва, докато се прилагат антибиотици и интервенцията завършва, като се оставя отворена (не се зашива) с последващо поставяне на първични отложени конци.

3) Късно (по-късно от 48 часа). Възпалението е близо до максимума и започва развитието на инфекциозния процес. В тази ситуация раната се оставя отворена и се провежда курс на антибиотична терапия. Възможно е да се прилагат ранни вторични конци на 7-20 дни.

Следните видове рани не подлежат на PSW:

1) повърхностни, драскотини

2) малки рани с разстояние по-малко от 1 cm

3) множество малки рани без увреждане на по-дълбоките тъкани

4) прободни рани без органно увреждане

5) в някои случаи чрез огнестрелни рани на меките тъкани

Противопоказания за извършване на PSO:

1) признаци на развитие на гноен процес в раната

2) критично състояние на пациента

Видове шевове:

Първично хирургичноНанесете върху раната, преди да започне да се развива гранулация. Прилага се веднага след приключване на операцията или постоперативната обработка на раната. Не е препоръчително да се използва при късно PHO, PHO по време на война, PHO на огнестрелна рана.

първично отложеноНанесете до образуване на гранули. Техника: раната не се зашива след операцията, овладява се възпалителния процес и при отшумяване се поставя този шев за 1-5 дни.

средно ранноНанесете върху гранулиращи рани, които зарастват вторично. Приложението се извършва за 6-21 дни. До 3 седмици след операцията по краищата на раната се образува белег, който предотвратява както сближаването на краищата, така и процеса на сливане. Ето защо, когато се прилагат ранни вторични конци (преди ръбовете да са белязани), достатъчно е просто да зашиете ръбовете на раната и да ги съберете заедно, като завържете нишките.

средно късноНанесете след 21 дни. При прилагане е необходимо да се изрежат белязаните ръбове на раната при асептични условия и едва след това да се наложат конци.

13. Тоалетна рана. Вторично хирургично лечение на рани.

Тоалетна рана:

1) отстраняване на гноен ексудат

2) отстраняване на съсиреци и хематоми

3) почистване на повърхността на раната и кожата

Показания за VCO са наличието на гноен фокус, липсата на адекватен отток от раната, образуването на обширни зони на некроза и гнойни течове.

1) изрязване на нежизнеспособна тъкан

2) отстраняване на чужди тела и хематоми

3) отваряне на джобове и течове

4) дренаж на раната

Разлики между PHO и VHO:

14. Класификация по вид увреждащ агент : механични, химически, термични, радиационни, огнестрелни, комбинирани. Видове механични наранявания:

1 – Затворен (кожата и лигавиците не са увредени),

2 – Отворено (увреждане на лигавиците и кожата; риск от инфекция).

3 – Сложен; Непосредствени усложнения, възникващи по време на нараняване или в първите часове след него: кървене, травматичен шок, нарушаване на функциите на жизненоважни органи.

Ранните усложнения се развиват в първите дни след нараняването: инфекциозни усложнения (нагнояване на раната, плеврит, перитонит, сепсис и др.), травматична токсикоза.

Късните усложнения се откриват във време, отдалечено от нараняването: хронична гнойна инфекция; нарушение на тъканния трофизъм (трофични язви, контрактура и др.); анатомични и функционални дефекти на увредените органи и тъкани.

4 – Неусложнено.

Хирургично лечение на рани

хирургическа интервенция, състояща се от широка дисекция, спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособна тъкан, отстраняване на чужди, свободни костни фрагменти, кръвни съсиреци, за да се предотврати инфекция на раната и да се създадат благоприятни условия за зарастване на рани. Има два вида химически о. Р. първичен и вторичен.

Първична хирургична обработка на раната- първо за тъканите. Първичен C. o. Р. трябва да бъде незабавно и изчерпателно. Извършва се на 1-ви ден след нараняване, нарича се 2-ри ден - отложено; чот момента на нараняване - късно. Забавено и късно H. o. Р. са необходима мярка при масов приток на ранени, когато е невъзможно да се извърши ранно оперативно лечение на всички нуждаещи се. Правилното медицинско сортиране е важно (Медицинско сортиране) , при които ранените се идентифицират с продължаващо кървене, поставени турникети, авулсии и обширни деструкции на крайниците, признаци на гнойна и анаеробна инфекция, които изискват незабавно лечение. Р. Останалите ранени може да се забавят. При прехвърляне на първичен C. o. На по-късен етап ще бъдат предприети мерки за намаляване на риска от инфекциозни усложнения и ще бъдат предписани антибактериални средства. С помощта на антибиотици е възможно само временно да се потисне жизнената активност на микрофлората на раната, което позволява да се забави, а не да се предотврати развитието на инфекциозни усложнения. Ранените са в състояние на травматичен шок (Травматичен шок) преди C. o. Р. провеждайте набор от антишокови мерки. Само при продължаване на кървенето е допустимо незабавно хирургично лечение, като същевременно се провежда противошокова терапия.

Степента на хирургическа интервенция зависи от естеството на нараняването. Прободни и порезни рани с незначително увреждане на тъканите, но с образуване на хематоми или кървене, трябва да се дисектират само с цел спиране на кървенето и декомпресия на тъканите. големи размери, чието лечение може да се извърши без допълнителна дисекция на тъканите (например обширни тангенциални рани), подлежат само на изрязване, а слепите рани, особено с раздробени фрактури на костите, подлежат на дисекция и изрязване. Рани със сложна архитектура на раневия канал, обширни увреждания на меките тъкани и костите се дисектират и изрязват; Правят се и допълнителни разрези и насрещни отвори, за да се осигури по-добър достъп и дренаж на раната.

Хирургичното лечение се извършва при стриктно спазване на правилата за асептика и. Методът на анестезия се избира, като се вземат предвид тежестта и местоположението на раната, продължителността и травматичността на операцията, както и тежестта на общото състояние на ранения.

Изрязването на кожните краища на раната трябва да се извършва много пестеливо; Отстраняват се само нежизнеспособни, смачкани участъци от кожата. След това се дисектират широко и се прави допълнителна в областта на ъглите на раната в напречна посока, така че разрезът на апоневрозата да има Z-образна форма. Това е необходимо, така че апоневротичната обвивка да не притиска отока след нараняване и операция. След това ръбовете на раната се раздалечават с куки и се изрязват увредените нежизнеспособни мускули, които се определят от липсата на кървене, контрактилитета и характерната устойчивост (еластичност) на мускулната тъкан. Когато се извършва първично лечение в ранните етапи след нараняване, често е трудно да се установят границите на нежизнеспособната тъкан; Освен това е възможно късно увреждане на тъканите, което впоследствие може да наложи повторно лечение на раната.

С принудително забавено или късно H. o. Р. границите на нежизнеспособните тъкани се определят по-точно, което прави възможно изрязването на тъкан в рамките на очертаните демаркации. Тъй като тъканта се изрязва, свободните малки костни фрагменти също се отстраняват от раната. Ако по време на H. o. Р. се откриват големи съдове или нервни стволове, те внимателно се избутват настрани с тъпи куки. По правило повредените фрагменти не се третират, с изключение на острите краища, които могат да причинят вторична травма на меките тъкани. Редки конци се поставят върху съседния слой интактен мускул, за да покрият откритата кост, за да се предотврати остър травматичен остеомиелит. Мускулите също така покриват откритите големи съдове, за да се избегне съдова тромбоза и смърт на нервите. При наранявания на ръката, крака, лицето, гениталиите, дисталните части на предмишницата и подбедрицата тъканта се изрязва особено щадящо, т.к. широко разпространени в тези области могат да доведат до трайна дисфункция или образуване на контрактури и деформации. В бойни условия H. o. Р. допълва се от реконструктивни операции: зашиване на кръвоносни съдове и нерви, счупване на кости с метални конструкции и др. В мирно време реконструктивните операции обикновено са неразделна част от първичната хирургична обработка на раните. Операцията завършва с инфилтриране на стените на раната с антибиотични разтвори, дренаж на m . Препоръчва се активно изпразване на раната с помощта на силиконови перфорирани тръби, свързани с вакуумни устройства. Активната аспирация може да бъде допълнена чрез напояване на раната с антисептичен разтвор и налагане на първичен шев върху раната, което е възможно само при постоянно наблюдение и лечение в болница.

Най-съществените грешки в H. o. R.: прекомерно изрязване на непроменена кожа в областта на раната, недостатъчно нараняване, което прави невъзможно извършването на надеждна ревизия на канала на раната и пълно изрязване на нежизнеспособна тъкан, недостатъчна постоянство в търсенето на източника на кървене, стегнати рани за целите на хемостазата, използването на марлеви тампони за дренаж на рани.

Вторична хирургична обработка на ранатасе извършва в случаите, когато първоначалното лечение не е дало ефект. Индикации за вторичен H. o. Р. са развитието на ранева инфекция (анаеробна, гнойна, гнилостна), гнойно-резорбтивна треска или сепсис, причинени от задържане на тъканен секрет, гнойни течове, околораневи абсцес или флегмон. Обемът на вторичната хирургична обработка на раната може да варира. Пълното хирургично лечение на гнойна рана включва ексцизия в рамките на здрава тъкан. Често обаче анатомични и хирургични условия (опасност от увреждане на кръвоносни съдове, нерви, сухожилия, ставни капсули) позволяват само частична хирургична обработка на такава рана. Когато възпалителният процес е локализиран по протежение на канала на раната, последният се отваря широко (понякога с допълнителна дисекция на раната), натрупването на гной се отстранява и огнищата на некроза се изрязват. С цел допълнително саниране на раната, тя се третира с пулсираща струя, лазерни лъчи, нискочестотен ултразвук, както и вакуумиране. Впоследствие се използват протеолитични и въглеродни сорбенти в комбинация с парентерално приложение на антибиотици. След пълно почистване на раната, при добро развитие на гранулациите, е допустимо прилагането на вторични конци (Вторичен шев) . Когато се развие анаеробна инфекция, вторичното хирургично лечение се извършва най-радикално и раната не се зашива. Обработката на раната завършва с дрениране с една или повече силиконови дренажни тръбички и зашиване на раната.

Дренажната система ви позволява да измиете кухината на раната с антисептици в следоперативния период и активно да дренирате раната, когато е свързана вакуумна аспирация (вижте Дренаж) . Активната аспирация и промиване на раната може значително да намали времето за зарастване.

Лечението на рани след тяхното първично и вторично хирургично лечение се извършва с помощта на антибактериални средства, имунотерапия, възстановителна терапия, протеолитични ензими, антиоксиданти, ултразвук и др. Ефективно ранени при условия на гнотобиологична изолация (вижте Абактериална контролирана среда) , и при анаеробна инфекция - с използване на хипербарна оксигенация (Хипербарна оксигенация) .

Библиография:Давидовски И.В. Огнестрелни оръжия на човек, том 1-2, М., 1950-1954; Дерябин И.И. и Алексеев А.В. , BME, том 26, p. 522; Долинин В.А. и Бисенков Н.П. Операции за рани и наранявания, L., 1982; Кузин М.И. и др. Рани и рани, М., 1989.

1. Малка медицинска енциклопедия. - М.: Медицинска енциклопедия. 1991-96 2. Първа помощ. - М.: Велика руска енциклопедия. 1994 3. Енциклопедичен речник на медицинските термини. - М.: Съветска енциклопедия. - 1982-1984 г.

Вижте какво е „Хирургично лечение на рани“ в други речници:

Хирургичната стоматология е дял от стоматологията, който практикува такива методи на лечение като: операции за запазване на зъбите, костна пластика, подготовка и имплантиране на зъби, както и различни естетични операции в пародонтологията.... ... Wikipedia

I Рани (вулнус, единствено число; синоним отворено нараняване) нарушения на анатомичната цялост на кожата или лигавиците, тъканите и органите, причинени от механично натоварване. В зависимост от условията на възникване Р. се разделя на... ... Медицинска енциклопедия

I Медицинска помощ във военно-полеви условия е комплекс от лечебно-профилактични мерки, провеждани последователно и непрекъснато от медицинската служба на бойното поле, в райони с масови жертви и на етапите на медицинска евакуация с цел... ... Медицинска енциклопедия

I Тибия (crus) е сегмент от долния крайник, ограничен от коленните и глезенните стави. Има предна и задна област на подбедрицата, границата между които минава отвътре по вътрешния ръб на пищяла, а отвън по линия, преминаваща... ... Медицинска енциклопедия

Комплекс от терапевтични мерки, включително преглед и тоалет на раната, излагане на лекарствени средства, сондиране на фистулни пътища, фистулография, фистулоскопия и други безкръвни манипулации, налагане на превръзка върху раната. P. се използва за... ... Медицинска енциклопедия

Медицинска дисциплина, която изучава бойни наранявания, тяхното клинично протичане, а също така разработва въпроси на организацията, методите и методите за лечение на ранени и засегнати войски в различни условия на бойна дейност. Теоретичната основа на V. p ... Велика съветска енциклопедия

Този термин има и други значения, вижте Санитария ... Wikipedia

I Антисептици (гръцки анти срещу + septikos, причиняващ нагнояване, гниене) набор от мерки, насочени към унищожаване на микроби в рана, патологичен фокус или тялото като цяло, предотвратяване или елиминиране на инфекциозни... ... Медицинска енциклопедия

Stalag 301/Z Тип лазарет Местоположение Славута ... Wikipedia

I Тетанус (тетанус) е инфекциозно заболяване, характеризиращо се с тонично напрежение на скелетните мускули и пристъпи на тетанични конвулсии, причинени от увреждане на централната нервна система от токсина на патогена. Появява се тетанус... ... Медицинска енциклопедия

Хирургичното лечение на раната може да бъде първично и вторично.

Целта на първичната хирургична обработка на раната е да се предотврати развитието на нагнояване, да се създадат благоприятни условия за зарастване на раната и възстановяване на функцията на увредената част на тялото в най-кратки срокове.

Вторичната хирургична обработка на раната се извършва за лечение на инфекциозни усложнения, които са се развили в нея.

Първична хирургична обработка на раната

По време на първичната хирургична обработка на рана се извършват общо пет или повече хирургични техники.

Дисекция на раната.

Изрязване на мъртва тъкан и тъкан със съмнителна жизнеспособност.

Откриване и отстраняване от раната на малки костни фрагменти без периост, чужди тела и кръвни съсиреци.

Крайното спиране на кървенето, т.е. лигиране на кървящи съдове, съдов шев или протезиране на големи ранени съдове.

Ако има условия, различни възможности за остеосинтеза, шев на сухожилия и нервни стволове.

Първичен кожен шев или тампонада на рана.

По време на хирургично лечение на рана, откриването на нейното проникване в плевралната, коремната или друга естествена кухина на тялото служи като индикация за промяна на хирургичния план. В зависимост от конкретната клинична ситуация се извършва зашиване на открит пневмоторакс, затворен дренаж на плевралната кухина, широк дренаж, зашиване на ставната капсула и други оперативни интервенции.

Посочените по-горе положения ни убеждават, че хирургичният дебридман е до голяма степен диагностичен. Пълната и точна диагностика на наранявания и чужди тела е едно от най-важните условия за успешна операция и безусложнено протичане на следоперативния период.

Дисекцията на фасцията е необходима за пълна манипулация в дълбочината на раната. Неизрязаната фасция предотвратява отделянето на ръбовете и инспекцията на дъното на канала на раната.

Ако има подозрение, че раната е проникнала в серозната кухина, лумена на кух орган и е невъзможно надеждно да се установи това чрез изследване, е показана вулнеография. Катетърът се вкарва в канала на раната без усилие. Пациентът се поставя на операционната маса в позиция, при която контрастираната зона е под раната. През катетъра се инжектират от 10 до 40 ml водоразтворим контрастен агент и се прави рентгенография в една или две проекции. Вулнеографията значително улеснява диагностицирането на дълбоки, извити канали на рани, проникващи в кухини.

В случай на множество, особено огнестрелни рани в проекцията на големи съдове, има индикация за интраоперативна ангиография. Пренебрегването на това правило може да има тежки последици. Представяме клинично наблюдение.

Ф., 26 г., ранен от разстояние 30 метра от картечница. Доставен в ЦРБ 4 часа по-късно в състояние на III степен хеморагичен шок. По предната стена на корема и предната вътрешна повърхност на лявото бедро има 30 прострелни рани. Нямаше пулс в артериите на левия крак. Имаше симптоми на разпространен перитонит и интраабдоминално кървене. След противошокови мерки е извършена спешна лапаротомия и са зашити 6 прострелни рани на илеума. Кръвните съсиреци бяха отстранени от ретроперитонеалното пространство и маргиналният дефект в стената на лявата външна илиачна артерия беше зашит. Появи се пулсация на феморалната артерия. В артериите на левия крак обаче не е открит пулс. не е извършено. Липсата на пулс в артериите на стъпалото се обяснява със спазъм на артериите. Пациентът е преместен в болница 3 дни след операцията в изключително тежко състояние с исхемия 3А степен на левия крак. и анурия. По време на операцията е открита рана на лява феморална артерия с размери 1,5×0,5 см, тромбоза на феморална артерия и вена. Не беше възможно да се възстанови основният кръвен поток в крайника. Изпълнява се на нивото на горната трета на бедрото. Пациентът е починал от остра бъбречна недостатъчност.

Така по време на първата операция не беше разпознато нараняване на голяма артерия, разположена извън зоната на интервенция. Артериографията след зашиване на раната на външната илиачна артерия би позволила да се диагностицира рана на феморалната артерия.

На щателно изследване подлежат прободни рани на гръдната стена, разположени по предната повърхност под 4-то ребро, по страничната повърхност под 6-то ребро и по задната повърхност под 7-мо ребро. В тези случаи има голяма вероятност от нараняване на диафрагмата. Ако по време на PSO се установи, че раната е проникнала в плевралната кухина, дефектът в междуребрието трябва да се разшири чрез тъканна дисекция до 8-10 cm, за да се изследва съседната част на диафрагмата. Еластичната диафрагма се движи лесно от туфери в различни посоки и може да се изследва на голяма площ. Редки съмнения относно целостта на диафрагмата могат да бъдат разрешени с помощта на диагностична лапароскопия.

Изрязването на нежизнеспособна тъкан е най-важният етап от хирургичното лечение на раната. Неотстранената некротична тъкан причинява продължително нагнояване в раната с възможен изход от изтощение на раната и сепсис. При лечение в първите часове след нараняване девитализираните тъкани са по-малко забележими, което затруднява пълното извършване на некректомия. Неразумният радикализъм води до загуба на жизнеспособна тъкан. Некрозата се разпознава по загуба на анатомична връзка с тялото, макроскопска деструкция на структурата и липса на кървене от разреза. Първичната некроза на кожата при натъртена, огнестрелна рана обикновено не се простира повече от 0,5-1,5 cm от ръба на дефекта. Подкожната мастна тъкан, погълната от кръв, замърсена с чужди частици и лишена от надеждно кръвоснабдяване, трябва да бъде изрязана. Нежизнеспособните фасции губят характерния си цвят и блясък и стават матови. Нежизнеспособният мускул губи естествения си яркорозов цвят и еластичност и не реагира на пресичане. Линията на рязане не кърви. Малки, свободно разположени, често множество костни фрагменти трябва да бъдат отстранени. Нежната версия на първичната операция често включва необходимостта от повторно лечение на огнестрелна, смачкана рана след 2-3 дни в условия на по-ясно дефинирани граници между живи и мъртви структури.

Вторична хирургична обработка на раната

С развитието на нагнояване, в допълнение към общите симптоми на гнойна инфекция, се наблюдава хиперемия на кожата, локална треска, подуване и инфилтрация на тъканите, гнойно отделяне, лимфангит и регионален лимфаденит. В раната се идентифицират области на тъканна некроза и отлагане на фибрин.

Анаеробната неспорообразуваща инфекция усложнява хода на раната на шията, коремните стени и таза, когато е замърсена със съдържанието на устната кухина, фаринкса, хранопровода и дебелото черво. Този инфекциозен процес обикновено протича под формата на флегмон: целулит, фасциит, миозит. Областите на некроза на подкожната мастна тъкан и фасцията имат сиво-мръсен цвят. Тъканите са наситени с кафяв ексудат с остра неприятна миризма. Поради тромбоза на кръвоносните съдове, засегнатите тъкани почти не кървят по време на ексцизията.

При клостридиална инфекция се забелязва значително нарастване на тъканите. Тъканите имат безжизнен вид. Подутите скелетни мускули имат матов цвят и нямат твърдост, еластичност и естествен модел. При хващане от инструменти мускулните снопове се разкъсват и не кървят. Няма неприятна миризма, за разлика от неспорообразуващата инфекция.

Операция за отстраняване на субстрата на нагнояване и осигуряване на пълен дренаж на гноен ексудат от раната е вторична хирургична интервенция, независимо от това дали е предшествана първичната хирургична обработка на раната или не. Посоката на разреза се определя чрез инспекция и палпация на увредената област. Диагностична информация за локализацията и размера на гнойните течове се предоставя чрез рентгенография, фистулография, КТ и др.