Лечение на коморбидна ХОББ и ХСН. Хронична обструктивна белодробна болест и свързаните с нея заболявания. ХОББ и лезии на сърдечно-съдовата система. Резултати и дискусия

Скъпи колеги!
Сертификатът за участник в семинара, който ще се генерира при успешно изпълнение на тестовата задача, ще посочва календарната дата на вашето онлайн участие в семинара.

Семинар "Хронична обструктивна белодробна болест в комбинация с хронична сърдечна недостатъчност: сложни проблеми на диагностиката и лечението"

Провежда:Републикански медицински университет

Датата на:от 25.09.2014 г. до 25.09.2015 г

Хроничната обструктивна болест (ХОББ) и хроничната сърдечна недостатъчност (ХСН) се характеризират с високо разпространение, заболеваемост (заболеваемостта е всяко отклонение, обективно или субективно, от състояние на физиологично или психологическо благополучие) и смъртност и следователно представляват сериозна медицинска и социален проблем. През последните две до три десетилетия е постигнат значителен напредък в изучаването на тяхното разпространение, етиология, патогенеза и определяне на подходи за лечение.

Много ограничен брой проучвания са посветени на изучаване на разпространението, характеристиките на курса и прогнозата, както и ефективността на различни схеми на лечение при пациенти с комбинация от ХОББ и ХСН. В тази връзка редица важни въпроси остават недостатъчно проучени, включително диагностиката на ХОББ при пациенти с ХСН и обратно; истинската честота на коморбидността на ХОББ и ХСН, влиянието на такава коморбидност върху прогнозата и избора на адекватни програми за лечение [1-6]. Трябва да се отбележи, че в Насоките на Европейската кардиологична асоциация за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност (2012 г.) и насоките на GOLD (Глобална инициатива за диагностика и лечение на ХОББ) 2013 г. се обръща незаслужено малко внимание на характеристики на диагнозата, лечението и прогнозата, съответно, при пациенти с ХСН и съпътстваща ХОББ и при пациенти с ХОББ в присъствието на ХСН [,].

терминология, епидемиология, прогноза.

Може да се счита за подходящо да се предоставят дефинициите на ХОББ и ХСН, представени в съвременни консенсусни документи. „ХОББ е често срещано заболяване, характеризиращо се с постоянно ограничаване на дихателните пътища (бронхиална обструкция), обикновено прогресиращо и свързано с възпаление на дихателните пътища в отговор на вредно излагане на частици или газове (главно поради тютюнопушене). Значителен принос за тежестта на заболяването имат обострянията и придружаващите заболявания.” CHF се определя като състояние, придружено от нарушение на структурата и функцията на сърцето, при което то не е в състояние да освободи в кръвообращението такова количество наситена с кислород кръв, което да задоволи нуждите на тъканите. От клинична гледна точка CHF е синдром, чиито типични характеристики са намалена толерантност към физическо натоварване, задържане на течности в тялото, прогресиращ характер и ограничена продължителност на живота.

Истинското разпространение на комбинацията от ХСН и ХОББ в клиничната практика е доста трудно да се оцени, което се обяснява с редица причини. Първо, кардиолозите, които отговарят за диагностиката и лечението на ХСН, не обръщат достатъчно внимание на оценката на белодробната функция, поради което честотата на откриване на съпътстваща ХОББ остава ниска. Обратно, пулмолозите, които диагностицират и лекуват пациенти с ХОББ, подценяват вероятността от съпътстваща ХСН и не извършват подходящи диагностични мерки. Второ, както ХСН, така и ХОББ споделят значителна прилика в рисковите фактори, симптомите и физическите находки. Трето, инструменталното потвърждение на диагнозата също може да бъде трудно; по-специално, емфиземът и белодробната хиперинфлация често усложняват ехокардиографските (ЕхоКГ) изследвания, а значителната конгестия в белодробната циркулация често е придружена от развитие на обструктивни промени по време на спирометрия. Няма широкомащабни епидемиологични проучвания, които да оценяват истинското разпространение на комбинацията от ХОББ и ХСН в общата популация. Традиционно разпространението на тези съпътстващи заболявания се оценява отделно: само при пациенти със ЗСН или само при хора с ХОББ.

Според широкомащабен мета-анализ, който включва десетки обсервационни проучвания с обща популация от повече от 3 милиона души, разпространението на ХОББ в световен мащаб е около 7%. Годишната смъртност от ХОББ в общата популация е относително ниска (около 3%), но много висока след хоспитализация поради екзацербации (25%) [10-12]. Експерти от Световната здравна организация (СЗО) и Световната банка в проучване на глобалното бреме на болестите прогнозират, че през 2030 г. ХОББ ще заеме 3-4 място в общата структура на смъртността по света.

ХСН е по-рядко срещана от ХОББ и се наблюдава при 1-3% от хората в общата популация [14-17]. Въпреки това CHF е свързана с ясно изразени отрицателни прогностични показатели. Годишната смъртност в общата популация е приблизително 5-7%, а средната продължителност на живота след хоспитализация за декомпенсирано заболяване е по-малко от 2 години [18-20].

Честотата на откриване на ХОББ при пациенти, хоспитализирани за CHF варира от 9 до 51% в различни проучвания [,]. Заедно с това при амбулаторни пациенти със стабилна ХСН се открива с честота 7-13%. Тази разлика може да се обясни с факта, че при декомпенсирана CHF се развиват "псевдообструктивни" спирометрични промени, които преминават след адекватно лечение на CHF.

Напротив, характеризирайки разпространението на CHF сред пациентите с ХОББ, може да се отбележи, че за доста дълго време CHF се смяташе за основно като усложнение на тежка ХОББ под формата на развитие на дясна вентрикуларна ХСН, т.е. corpulmonale. Тези идеи се основават главно на резултатите от няколко малки проучвания, проведени през 70-те години на ХХ век при сравнително млади пациенти с тежка ХОББ без съпътстваща коронарна болест на сърцето и съответно левокамерна дисфункция. Едва напоследък се натрупаха достатъчно данни, убедително демонстриращи високото разпространение на ХСН при ХОББ (около 25%) [22-24]. В този случай доминиращо място в нейния произход се дава на левокамерната (ЛК) дисфункция, докато ролята на белодробната хипертония и cor pulmonale в развитието на ХСН при ХОББ е важна, но не и първостепенна [25-27].

Като цяло, обобщавайки информация за епидемиологията на комбинацията от ХСН и ХОББ, можем да формулираме един вид „правило“: всеки пети пациент с ХОББ има съпътстваща ХОББ, а всеки четвърти пациент с ХОББ има ХСН.

Патогенетични механизми на взаимодействие между ХОББ и ХСН.

Взаимната връзка между ХОББ и сърдечно-съдовата система далеч не е напълно разбрана. Смята се, че ключова роля в общата патофизиология на ХОББ и ХСН играят общите рискови фактори (тютюнопушене, напреднала възраст), както и наличието на системно възпаление при двете заболявания. По-специално, повечето пациенти с тежка ХОББ изпитват 2- до 3-кратно увеличение на циркулиращите нива на С-реактивен протеин, който е един от най-важните маркери за системно възпаление [28-30]. Една хипотеза, обясняваща по-високото разпространение на ЛК систолна дисфункция при пациенти с ХОББ е, че системното възпаление ускорява прогресията на коронарната атеросклероза и коронарната артериална болест. В допълнение, циркулиращите провъзпалителни медиатори могат да имат директен цитотоксичен ефект върху миокардиоцитите и по този начин да стимулират прогресията на миокардната дисфункция [31-33].

В допълнение към системните ефекти от тютюнопушенето и възпалението, ХОББ и ХСН имат други общи механизми, които причиняват взаимна прогресия на заболяването. И двете заболявания са придружени от хиперактивиране на ренин-ангиотензиновата система (RAS). Ангиотензин II е мощен бронхоконстриктор, който може да активира белодробните фибробласти и да стимулира апоптозата на белодробните епителни клетки, както и да увеличи белодробната хипертония и да наруши газообмена през алвеоларно-капилярната мембрана [,]. ХОББ също е придружено от прекомерна активност на симпатиковата система, която играе изключително важна роля в прогресията на CHF [,]. И двете заболявания засягат по подобен начин клетъчния метаболизъм, стимулирайки замяната на зависими от глюкозата енергийни процеси с липидозависими, което води до прогресиране на мускулната дисфункция и загуба на мускулна маса с развитие на кахексия в крайната каскада на двете заболявания [,].

Вероятно най-важните белодробни ефекти на CHF са повишеното налягане на белодробната капилярна херния, белодробната конгестия и наличието на интерстициален и перибронхиоларен оток. Тези явления могат да доведат до намаляване на дифузионния капацитет на белите дробове и да стимулират ремоделирането на белодробното съдово легло с развитието на хипертрофия на стените на белодробните артериоли [,]. Освен това може да се развие вторично повишаване на налягането в белодробната артерия поради дисфункция на LV. От друга страна, алвеоларната хипоксия, присъща на ХОББ и, като следствие, белодробната вазоконстрикция допълнително засилва ремоделирането на белодробното съдово легло поради: 1) преразпределение на кръвния поток от недостатъчно вентилирани области към по-добре вентилирани области на белите дробове; 2) допълнителна хипертрофия на стените на белодробните артерии; 3) пролиферация на васкуларни гладкомускулни клетки в онези съдове на белодробната циркулация, които нормално трябва да са немускулни [,]. При съответно увреждане на голяма част от белите дробове се развива повишено белодробно съдово съпротивление и белодробна артериална хипертония, което води до увеличаване на натоварването на дясната камера и може да доведе до разширяване и хипертрофия на дясната камера и накрая до недостатъчност на дясното сърце (cor pulmonale) [ , 38-42].

са често срещани въпроси диагностика комбинации ХОББ И CHF.

Често поставянето на правилна диагноза и диференциална диагноза на ХОББ и ХСН е свързано с определени трудности и изисква различни лабораторни и инструментални изследвания. По-долу обобщаваме основните диагностични и диференциално диагностични признаци, които се използват при диагностицирането на ХОББ при наличие на съпътстваща ХСН.

Клиничните прояви на ХОББ и ХСН са много сходни [, , ,]. Диспнея при усилие е основното оплакване и при двете състояния. В повечето случаи и при двете заболявания е налице смесена диспнея, при пациенти с ХСН тя често е с преобладаване на инспираторния компонент, а при ХОББ - на експираторния компонент. Пациентите със ЗСН могат да получат ортопнея, което не е типично за ХОББ. Важен симптом, характерен за CHF, е пароксизмалният нощен задух, който обикновено ясно намалява в изправено положение, което може да служи като диференциален знак с пристъпи на задух, понякога наблюдавани при ХОББ. Повишената умора също е много често срещана при двете заболявания. Кашлицата, както с отделяне на храчки, така и суха, се среща предимно при ХОББ, но не е необичайна при тежка ХСН. Епизодите на остра сърдечна декомпенсация могат да доведат до развитие на белодробна обструкция с хрипове и удължаване на издишването, което понякога може да бъде трудно да се разграничи от пристъпите на бронхоспазъм. Симптомите на депресия и тревожност са много чести както при пациенти с ХОББ, така и при пациенти със ЗСН.

Обективното изследване на сърцето и гърдите обикновено е трудно поради наличието на белодробна хиперинфлация и следователно няма нито достатъчна чувствителност, нито специфичност. При пациенти с тежка ХОББ гръдният кош придобива характерна емфизематозна („бъчвовидна“) форма, а при перкусия се наблюдава боксов звук, който не е характерен за пациентите с ХСН. При CHF с намалена фракция на изтласкване на лявата камера, първият звук обикновено е значително отслабен, често се чува прото- или пресистоличен галопен ритъм и разпенващ пансистоличен шум, който се изнася навън, което не е типично за повечето пациенти с ХОББ.

Обикновената рентгенография на гръдния кош не е чувствителен метод за диагностициране на комбинацията от ХОББ и ХСН. От една страна, емфиземът и/или хиперинфлацията на белите дробове могат да маскират и намалят сянката на сърцето, намалявайки стойността на кардиоторакалния индекс. В допълнение, белодробното съдово ремоделиране и областите на промяна в плътността на белодробната тъкан, характерни за ХОББ, могат както да маскират, така и да имитират явленията на конгестия и интерстициален белодробен оток. Въпреки това, обикновената рентгенография е важен и полезен метод за идентифициране на други важни патологии, локализирани в гръдната кухина. По-специално, той остава важен метод за скрининг, играещ спомагателна, но много важна роля в диагностиката на CHF.

Рентгеновите симптоми в полза на наличието на CHF се считат за повишаване на кардиоторакалния индекс> 0,50, признаци на преразпределение на кръвния поток в белите дробове (увеличен съдов модел и разширяване на калибъра на вените в горните лобове на белите дробове, вероятно леко разширение на корена и увеличаване на калибъра на ортогоналните сенки на съдовете в централните части на белите дробове), признаци на интерстициален оток (увеличен модел, полиморфен модел, деформация на модела на пчелна пита, замъглени съдове и бронхи , наличие на линии на Kerley, плеврални линии) и алвеоларен оток (множество сливащи се фокални сенки поради натрупване на трансудат в алвеолите). Доказано е, че внимателен анализ на обикновена рентгенография на гръдния кош при пациенти с обостряне на ХОББ може не само значително да подобри диагнозата на съпътстващата ХСН, но също така да идентифицира група пациенти с отрицателна прогноза за преживяемост.

ДиагностикА ХОББ при наличие на коморбидна ХСН.

Подходите за диагностициране на ХОББ при наличие на съпътстваща ХСН са като цяло същите, както при пациенти без коморбидност. Горната дефиниция на ХОББ идентифицира два основни аспекта, присъщи на ХОББ: първо, персистираща (т.е. постоянна и не напълно обратима) бронхиална обструкция и второ, връзката с патогенната експозиция при вдишване. Така тяхното присъствие е необходимо и задължително за правилна диагноза. Съгласно указанията на Глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (GOLD 2014) диагнозата ХОББ трябва да се има предвид при всички пациенти над 40 години с характерни клинични прояви и изложени на рискови фактори. Отделно може да се отбележи, че при оценката на инхалаторните рискови фактори доминиращото място заема тютюнопушенето (повече от 10 пакет-години, по-често 20-30 пакет-години), което е прекият етиологичен фактор за развитието на ХОББ при при поне 75-80% от пациентите. При останалите 20-25% от пациентите с ХОББ основната причинна експозиция е битово и промишлено замърсяване (обикновено продукти от изгаряне на изкопаеми горива) или професионално инхалационно замърсяване. При пациенти на възраст над 40 години, които имат характерни оплаквания и са били изложени на инхалационни рискови фактори, вероятността от необратима бронхиална обструкция е около 30-40%. Такива пациенти трябва да преминат спирометрично изследване за потвърждаване на диагнозата.

Спирометрично изследванеФункцията на външното дишане е най-важният и задължителен етап в диагностиката на ХОББ. Задължителен диагностичен критерий, без който диагнозата ХОББ е невъзможна, е потвърждаването на наличието на непълно обратима бронхиална обструкция. Под ненапълно обратима бронхиална обструкция се разбира обструкция, която след използване на висока доза бронходилататори (обикновено 400 mcg салбутамол) не отзвучава напълно, независимо от степента на повишаване на показателите за вентилационна функция. Обикновено, за да се определи дали обструкцията е обратима, се използва спирометрия, която изчислява съотношението на форсирания експираторен обем през първата секунда (FEV 1) към форсирания жизнен капацитет (FVC).

Критерият за непълно обратима обструкция е съотношението FEV1/FVC да остане под определена прагова стойност (диагностичен критерий) след тест с бронходилататор [,]. Въпреки това, въпреки значителните усилия на международни и национални експертни групи и професионални асоциации, все още няма консенсус относно единен спирометричен критерий за бронхиална обструкция и, съответно, функционална диагноза на ХОББ.

Най-често използваният спирометричен критерий за бронхиална обструкция, предложен в Насоките на GOLD, е съотношението FEV1/FVC<0,7 (так называемый фиксированный критерий) . Его основным преимуществом является простота вычисления, однако ему присущи существенные ограничения, потому что он не принимает во внимание физиологический феномен возрастного снижения легочной функции, следствием чего является высокая частота гипердиагностики ХОБЛ у пожилых лиц и недостаточная диагностика обструктивных изменений у молодых. Зато в общих рекомендациях Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS/ERS 2005)) предлагается использование критерия, основанного на популяционных статистических расчетах (нижняя граница нормы, lower limit of normal – LLN) . Он сложнее вычисляется, однако его основное преимущество в том, что он является абсолютно традиционным для расчета любых норм в медицине вообще. Как и в случае нормы почти любого лабораторного или инструментального показателя, 95% относительно здорового населения имеет ОФВ 1 /ФЖЕЛ больше, чем LLN. Поэтому данный показатель лишен риска ложно-положительной диагностики ХОБЛ в старшей возрастной группе и ложно-отрицательной диагностики у молодых лиц. LLN не представлен тем или другим цифровым значением, так как сильно зависит от пола, этнической принадлежности, роста, и, главное, возраста. Чтобы наглядно проиллюстрировать взаимоотношения фиксированного критерия ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 и статистически обоснованного ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Ориз. 1. Сравнение на фиксирания критерий FEV 1 /FVC<0,7 и LLN, в зависимости от возраста и роста у мужчин европейской этнической принадлежности.

Както можете да видите, FEV 1 /FVC<0,7 (обозначен красной пунктирной линией), не зависит от демографических показателей больного, в то время как соответствующие значения ОФВ 1 /ФЖЕЛ и LLN (изогнутая плоскость серого цвета) существенно и нелинейно меняются с изменением возраста и роста. В данном случае график построен с учетом одинакового пола и этнической принадлежности (у мужчин белой расы). Если же учитывать гетерогенность этих параметров, то указанная на рисунке плоскость имеет еще более нелинейный характер, что делает несоответствие LLN фиксированному критерию 0,7 особенно подчеркнутой.

Установено е, че за разлика от произволно избрания от експерти фиксиран критерий FEV 1/FVC<0,7, использование ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Изборът на оптимален диагностичен критерий е особено важен в контекста на ХОББ в комбинация с CHF, тъй като и двете заболявания са по-чести при възрастните хора. В допълнение, белодробна конгестия, кардиомегалия, плеврален излив и други явления, присъщи на CHF, могат допълнително да променят спирометричните параметри, усложнявайки диагнозата и оценката на тежестта на ХОББ. По-специално, по време на декомпенсация на CHF, приблизително 20% от пациентите изпитват развитие на "псевдообструктивни" спирометрични промени със значително намаляване на FEV 1 / FVC. След предписване на диуретична терапия тези явления преминават спонтанно без използване на бронходилататори. Вече са публикувани предварителни данни за ползите от използването на параметъра FEV1/FVC

За разлика от действителната диагноза бронхиална обструкция, критериите за оценка на нейната тежест при пациенти с ХОББ са съгласувани и почти не се обсъждат. В предишни издания на препоръките на GOLD (до 2011 г.) беше предложена и широко използвана градация, базирана на оценката на пост-бронходилатационния ФЕО 1: с ФЕО 1 ≥ 80% – лека обструкция; при 50% ≤ FEV 1<80% – среднетяжелая обструкция; при 30% ≤ ОФВ 1 <50% – тяжелая обструкция и при ОФВ 1 <30% – очень тяжелая обструкция. Однако эти градации с 2011 года фактически имеют описательный или научный, но не практический интерес, так как в новой редакции GOLD (с 2011 года) эксперты фактически оставили 2 категории – тяжелая и нетяжелая (ОФВ 1 менее и более 50%, соответственно). Классификация заболевания и выбор тактики лечения базируются только на таком распределении.

Въпреки че е широко използван, подходът за оценка на тежестта на обструкцията, базиран на изчисляване на проценти от прогнозираните стойности на FEV 1, потенциално има същите недостатъци като използването на фиксиран критерий за обструкция в сравнение с LLN. Първо, той се основава на погрешната предпоставка, че даден процент от целта е еквивалентен за всички индивиди, независимо от възрастта, височината, пола и етническата принадлежност. Несъответствието на тази предпоставка с истината може да се демонстрира с пример: LLN за FEV1 при мъж със средна височина на възраст 30 години може да бъде 74% от прогнозираната стойност, а на възраст 70 години 63% от прогнозираната стойност. Второ, всички горепосочени гранични стойности за разпределението на категориите на тежест са произволно избрани въз основа на експертно мнение. Резултатът от тези недостатъци на традиционния подход за оценка на тежестта на обструкцията може да бъде подценяване на тежестта на нарушенията на вентилационната функция на белите дробове при млади хора и, което е особено важно за пациенти с ХОББ и CHF, надценяване при по-възрастните хората.

Тест за бронходилатация.Според установената традиция, в продължение на повече от половин век, един от ключовите признаци за разграничаване на ХОББ от бронхиална астма (БА) е обратимостта на бронхиалната обструкция под въздействието на бронходилататори. Понастоящем изследването на обратимостта на обструкцията с помощта на бронходилататорен тест (BD) е твърдо установено в клиничната практика и се регулира от съвременни консенсусни документи за диагностициране както на БА, така и на ХОББ [,]. Въпреки това, през 80-те години на миналия век диференциално-диагностичната стойност на RDT беше обект на основателна критика. Резултатите от теста са силно зависими от много фактори, които не могат да бъдат контролирани (лекарство, доза, променливост на естествения отговор, различни стандарти и т.н.). Това води до чести случаи на грешна диагноза, което води до неадекватна терапия и лоши резултати за пациентите.

Много е трудно да се даде недвусмислено определение на термина "обратимост на бронхиалната обструкция". Първо, това се дължи на използването на различни критерии в различни клинични ръководства, и второ, поради трудностите при адаптирането на общоприетите английски термини. По-специално, аналогът на най-широко използваната концепция - "бронходилататорна обратимост" - е рускоезичният термин "обратимост на бронхиалната обструкция". Този термин носи със себе си известна амбивалентност. От една страна, за обратима обструкция се говори, когато обструктивните явления са напълно отстранени (ако след използване на бронходилататор FEV 1 / FVC стане по-голям от 0,7 или LLN). От друга страна, концепцията за обратимостта на обструкцията се използва и за описание на значително увеличение на спирометричните параметри след бронходилатация. В препоръките на GOLD 2014 увеличението на FEV 1 след бронходилатация от ≥ 12% и ≥ 200 ml се счита за значимо. В препоръките на ATS/ERS 2005, в допълнение към FEV 1, обратимостта може да се оцени и чрез индикатора FVC (същите числа).

За да илюстрираме противоречивите прояви на същия термин, можем да дадем пример за лека обструкция, която след RDT е напълно разрешена, но увеличението на FEV1 е само 4% и 110 ml. В този случай се прилагат критериите както за „обратима“, така и за „необратима“ обструкция. За да се избегнат подобни терминологични конфликти, в чуждестранната литература понятието „отзивчивост към бронходилататор“ често се използва за описване на увеличаването на белодробните обеми и потоци, което може да бъде обозначено като „отговор към бронходилататор“ [,]. По този начин резултатите от RDT ни позволяват да опишем два параметъра: обратимостта на бронхиалната обструкция (обратима / необратима) и реакцията към бронходилататор (изразена / неизразена).

Всички съвременни международни препоръки относно спирометрията гласят, че наличието на изразен отговор към бронходилататор не е достатъчен диагностичен критерий за диагностициране на астма, както се смяташе преди. Това се дължи на редица фактори.

Първо, често се наблюдава изразен отговор към бронходилататор при пациенти с „чиста” ХОББ, без съпътстваща астма. Показателни са резултатите от мащабното проучване UPLIFT, при което около 40% от пациентите с ХОББ се повлияват значимо от бронходилататор.

Второ, "обратимостта" на бронхиалната обструкция е нестабилна характеристика, променлива във времето. В изследване на П.М. Calverley et al. (2003) статусът на "обратимостта" на обструкцията се променя многократно при половината от пациентите с ХОББ по време на 3 месеца наблюдение. Подобна многократна промяна в "обратимостта" е демонстрирана и при пациенти, които традиционно се считат за най-малко предразположени към ефектите на бронходилататорите - при 13% от пациентите с белодробен емфизем.

По този начин, когато се оценява пациент със съмнение за ХОББ, основната диагностична стойност на използването на RDT е да се подобри качеството на диагнозата на ХОББ чрез изключване на случаи на напълно обратима обструкция (обикновено поради наличието на астма).

Диагностика на ХСН при наличие на коморбидна ХОББ.

Съгласно препоръките на Европейското дружество по кардиология (2102), диагнозата CHF се основава на оценка на наличието на субективни симптоми и обективни признаци на CHF и обективни доказателства за наличието на структурни и функционални лезии на сърцето (систолично и/ или диастолна дисфункция, дилатация или хипертрофия на сърдечните камери), получени чрез инструментално изследване (предимно EchoCG). Допълнителен критерий също е положителен клиничен отговор на лечението на CHF.

Има два основни типа ХСН: с намалена систолна функция на ЛК (фракция на изтласкване на ЛК (EF)<40%) и с сохраненной систолической функцией ЛЖ (фракция изгнания (ФВ) ЛЖ>40%). За установяване на първия вариант е необходимо да има: (1) характерни оплаквания (2) обективни данни, присъщи на CHF; (3) потвърдено понижение на LVEF. Инсталирането на втората опция изисква (1) оплаквания; (2) обективни данни, присъщи на CHF; (3) потвърдена запазена ЛК систолна функция при липса на ЛК дилатация; (4) наличие на хипертрофия на ЛК/дилатация на лявото предсърдие и/или ЕхоКГ данни за наличие на диастолна дисфункция (за предпочитане въз основа на тъканна доплерова сонография).

Трябва да се отбележи, че диагностичните критерии, представени в горните препоръки, не са дискретни, а вероятностни по природа (в категориите „намалява вероятността“ или „увеличава вероятността“ от диагнозата) и в много случаи не осигуряват основа за недвусмислено тълкуване на съвкупността от клинични данни. В ситуация на съпътстваща ХОББ точната диагноза на ХСН (особено варианта със запазена систолна функция на ЛК) става особено трудна.

Извършването на ехокардиография при пациенти с ХОББ може да бъде трудно поради наличието на лош акустичен прозорец поради наличието на хиперинфлация на белите дробове. Честотата на неадекватното образно изследване зависи от тежестта на ХОББ и според няколко проучвания е 10%, 35% и повече от 50% при хора съответно с нетежка, тежка и изключително тежка ХОББ [, , 57-59 ]. Нормалната ехокардиограма позволява напълно да се изключи наличието на CHF. Откриване на левокамерна фракция на изтласкване (LVEF)< 40% позволяет говорить о ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Постановка диагноза ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (при ФВ ЛЖ >40% и наличието на дилатация на сърдечните камери или увеличаване на миокардната маса на LV или признаци на LV диастолна дисфункция) е труден въпрос дори при липса на съпътстваща ХОББ. И наличието на това съпътстващо заболяване може допълнително да усложни оценката както на симптомите, така и на данните от всички лабораторни и инструментални методи на изследване.

Изследването на нивата на BNP и NT-proBNP е полезно за изключване на CHF при лица с остро развит или влошен задух. Критерият, който ни позволява да изключим наличието на CHF с 98% надеждност, са ниските нива на тези пептиди (NT-proBNP< 300 пг/мл или BNP < 100 пг/мл). У больных ХОБЛ уровни BNP от 100 до 500 пкг/мл могут свидетельствовать о наличии правожелудочковой недостаточности, левожелудочковой недостаточности или о сочетании обоих вариантов. Уровни BNP >500 pg/ml при пациент с характерни симптоми може да се счита за признак на остра сърдечна недостатъчност, което трябва да доведе до започване на подходящо лечение. Все пак трябва да се помни, че натриуретичните пептиди често са фалшиво положителни, т.е. имат ниска специфичност и положителна прогностична стойност и по този начин играят само спомагателна роля при потвърждаване на диагнозата CHF. Тази забележка е особено уместна при наличието на съпътстваща ХОББ, тъй като диагностичните свойства на натриуретичните пептиди са изследвани много ограничено при такива пациенти.

Нарушена структура и функция на ЛК при пациенти с ХОББ.До началото на 2000-те години симптомите на CHF при пациент с ХОББ традиционно се считат за признак на недостатъчност на дясното сърце (cor pulmonale). Този стереотип се основава на данни от редица малки проучвания на коморбидността на ХОББ и ХСН, публикувани през 70-80-те години на миналия век, които включват сравнително млади пациенти (средна възраст 53-68 години) с тежка ХОББ и, което е важно, без придружаваща коронарна болест на сърцето. Клинично значима ЛК дисфункция се наблюдава при 0-16%. Въз основа на това дълго време преобладаваше идеята, че при пациенти с ХОББ с признаци на CHF левокамерната дисфункция не играе съществена роля, но през 2003 г. P.A. McCullough и др. и по-късно през 2005 г. F.H. Rutten и др. установиха, че всеки пети пациент с ХОББ има недиагностицирана левостранна ЗСН [,]. Впоследствие се натрупаха много доказателства, че в реалната клинична практика пациентите с ХОББ много често изпитват недиагностицирана LV хипертрофия (съответно при 43,2% от жените и 21,4% от мъжете), както и систолна и диастолна дисфункция на LV (при 22% и 71% от случаите, съответно) [, , 63-71]. Постепенно академичната общност стигна до извода (и сега той доминира), че нарушенията в структурата и функцията на ЛК са ключови фактори за развитието на симптомите на ХСН при преобладаващата част от пациентите с ХОББ, включително поради наличието на придружаващи сърдечно-съдови заболявания. най-честата коморбидност на ХОББ (до 70% от пациентите).

Горното, разбира се, не изключва ролята на структурните и функционални промени в панкреаса както за развитието на симптоми на претоварване на системното кръвообращение, така и за влошаване на функцията на LV чрез присъщите механизми на междукамерно взаимодействие [, , ,] . Освен това има редица фактори, които едновременно влияят негативно на функционирането както на лявото, така и на дясното сърце. Например, белодробната хиперинфлация, особено по време на тренировка, има ефект на компресиране на двете вентрикули, което води до намалено диастолно пълнене, намален ударен обем и намален сърдечен дебит [ , , , ]. От друга страна, по време на екзацербации на ХОББ често се наблюдава декомпенсация на дяснокамерна дисфункция, което води до развитие или засилване на системна конгестия и периферен оток. Трябва да се отбележи, че такива епизоди не винаги са придружени от повишаване на средното налягане в системата на белодробната артерия, което доказва ролята на други фактори в генезата на намаления контрактилитет на RV. Освен това екзацербациите на ХОББ често са придружени от появата на периферен оток, дори без признаци на панкреатична декомпенсация поради хиперкапния и респираторна ацидоза, които са придружени от задържане на натрий и течности.

Ролята на хроничното белодробно сърце и белодробната хипертония при оценката на пациент с ХОББ със симптоми на ХСН.През 1963 г. експертите на СЗО дават следната дефиниция на хронично белодробно сърце (ХБС): „Cor pulmonale е хипертрофия на дясната камера, развиваща се в резултат на заболявания, които нарушават функцията и/или структурата на белите дробове, с изключение на случаите, когато белодробните промени са резултат от първични лезии на лявото сърце или вродени сърдечни дефекти". Въпреки факта, че понятието „белодробно сърце“ е много популярно в клиничната практика, даденото определение е по-скоро патоморфологично, отколкото клинично и не е най-подходящо за клинична употреба, което води до много широко и разнородно тълкуване на това понятие. Като се има предвид, че ключовият феномен в развитието на белодробното сърце е белодробната хипертония (ПХ) и именно диагностицирането и лечението на различни видове ПХ (не само свързани с белодробни заболявания) се набляга в повечето съвременни международни консенсусни документи, много експерти считат оптималната дефиниция на CHL, дадена от E Weitzenblum (2003): „CHS е последствията от PH, причинена от заболявания, засягащи структурата и/или функцията на белите дробове, под формата на хипертрофия и/или дилатация на дясната камера (RV) на сърцето със симптоми на десностранна сърдечна недостатъчност.

PH е често срещано усложнение на ХОББ, въпреки че повишаването на налягането в белодробната артерия обикновено е малко до умерено. При пациенти с лека обструкция повишеното налягане в белодробната артерия е нетипично, а при ХОББ с ФЕО 1<50% частота клинически значимой ЛГ с развитием симптомов может достигать 5-10%. Распространенность клинически значимых проявлений ХЛС составляет 2-6 случаев на 1000 человек, а количество ежегодно регистрируемых новых случаев ХЛС – 1-3 на 10 000 человек.

Трябва да се отбележи, че ако по-рано в развитието на CHL основната роля беше отредена на хроничната хипоксемия с развитието на PH, последващо претоварване на RV и образуване на деснокамерна недостатъчност и стагнация в системното кръвообращение, то през последните години това концепцията е обект на все по-голям дебат. По-специално, доказано е, че при значителен брой пациенти с ХОББ с клинично значима конгестия се наблюдава само незначителна ПХ при относително запазена структура и функция на панкреаса. В тази връзка, развитието на симптомите на CLS (особено едематозен синдром) се обяснява главно с хиперкапния, свързана системна вазодилатация, активиране на неврохуморалните системи и бъбречна задръжка на натрий и вода. Следователно, за диагностицирането на CLS, оценката на клиничните симптоми има ниска чувствителност и специфичност, а основата за проверка на диагнозата е изследването на структурата и функцията на панкреаса и състоянието на белодробната циркулация.

Най-често използваният метод в рутинната практика за оценка на ПХ и структурни и функционални промени в панкреаса е ехокардиографията. По-специално, доказано е, че в общата популация нивата на LH, оценени чрез доплер ултразвук, са силно свързани с нивата на налягане в белодробната артерия, оценени чрез инвазивни методи. Но, за съжаление, пациентите с ХОББ са изключение от това правило. Първо, хиперинфлацията на белите дробове, присъща на ХОББ, прави невъзможно адекватното визуализиране на сърцето при половината от пациентите с тежко заболяване, тоест при тези, при които CHL е по-честа. Второ, средната грешка в оценката на налягането в белодробната артерия с помощта на Доплер в сравнение с инвазивния златен стандарт е около 10 mmHg. . В голямо проучване (n = 374) на кандидати за белодробна трансплантация (предимно поради ХОББ), систоличното налягане в белодробната артерия с помощта на доплеров ултразвук може да бъде оценено само при 44% от пациентите, а в 52% от случаите оценките са били значително неправилно в сравнение с инвазивната оценка (разлика > 10 mmHg) . Освен това трябва да се добави, че всички международни клинични ръководства за диагностициране на ПХ използват изключително показатели, получени по време на сърдечна катетеризация (средно налягане в белодробната артерия > 25 mm Hg).

Поради липсата на точност при оценката на налягането в белодробната артерия въз основа на ехокардиографията, експертите от Работната група на Европейското кардиологично дружество и Европейското респираторно дружество по диагностика и лечение на ПХ в общите си препоръки посочват, че диагнозата ПХ може само се определя при ниво на систолно налягане на белодробната артерия > 50 mm Hg, т.е. поне два пъти над обичайния диагностичен праг. Традиционно се смята, че основната полза от ехокардиографията при диагностицирането на ПХ се крие в нейната висока отрицателна прогностична стойност, т.е. позволява да се изключи с висока степен на сигурност наличието на ПХ при ниско налягане в белодробната артерия, но изисква допълнителна проверка чрез сърдечна катетеризация при високо налягане в белодробната артерия. Също така трябва да се отбележи, че високите нива на средното налягане в белодробната артерия (повече от 40 mm Hg при инвазивно изследване) са доста нетипични за ХОББ и винаги изискват търсене на допълнителни причинни фактори (обструктивна сънна апнея, дисфункция на лявата камера, белодробна емболия и други) . Много рядко (при 1-3%) се наблюдава значима ПХ при пациенти с нетежка ХОББ, в такива случаи се нарича „диспропорционална“ ПХ. Пациентите с този вариант на ПХ имат лека обструкция, значително намален дифузионен капацитет на белите дробове, тежка хипоксемия и хипокапния и се характеризират с изключително негативна прогноза.

Общи подходи към лечението на комбинацията от ХСН и ХОББ.

Лечението на CHF при пациенти с ХОББ трябва да се извършва в съответствие със стандартните подходи. Повечето пациенти със ЗСН с намалена LVEF се лекуват с β-блокери. Използването на селективни β1-блокери (небиволол, бисопролол) се счита за доста безопасно дори при значителна бронхиална обструкция. Установено е, че употребата на β-блокери при пациенти с ХОББ може да доведе до известно намаляване на FEV1 (особено при използване на некардиоселективни средства), но това явление не е придружено от увеличаване на диспнея или влошаване на качеството на живот. , и вероятно няма значително клинично значение [ , , ]. Нещо повече, обсервационните проучвания и техните мета-анализи многократно показват, че пациентите, които хронично приемат β-блокери, имат по-ниска честота на екзацербации на ХОББ, независимо от степента на кардиоселективност на агентите [81–84]. Има само едно внимание при употребата на β-блокери при хора с ХОББ. В наскоро публикувано голямо епидемиологично проучване при хора с изключително тежка кислородно-зависима ХОББ, употребата на β-блокери е свързана с неблагоприятен ефект върху прогнозата. Като цяло, за всички останали пациенти правилото е вярно: ползите от използването на селективни β1-блокери за CHF значително надхвърлят всеки потенциален риск.

Редица малки проучвания, изискващи допълнително валидиране, са установили, че инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEIs) и ангиотензин II рецепторните антагонисти (ARAs), които са задължителен компонент на лечението на CHF с намалена LVEF, имат редица „белодробни“ ефекти полезни при ХОББ. Те са в състояние да повлияят бронхиалната обструкция чрез намаляване на нивата на ангиотензин II, подобряване на алвеоларния газообмен, намаляване на белодробното възпаление и вазоконстрикцията на белодробните съдове. Две наскоро публикувани обсервационни проучвания при пациенти с ХОББ показаха благоприятни ефекти на ACEI и ARB II не само върху сърдечните крайни точки, но и върху редица важни белодробни крайни точки, като екзацербации на ХОББ, хоспитализации и респираторна смъртност [,].

Използването на статини е неразделна част от лечението на коронарната болест на сърцето, която е най-честата причина за CHF. Наличието на съпътстваща ХОББ не влияе върху избора на липидопонижаващо лекарство или неговата схема. В същото време, въз основа на резултатите от редица проучвания, е установено, че употребата на статини може да има благоприятен ефект върху хода на ХОББ, намалявайки честотата на екзацербациите, хоспитализациите, забавяйки прогресията на белодробната функция и намаляване на смъртността [88-90]. Въпреки това, тези резултати не са потвърдени в единственото рандомизирано проучване до момента STATCOPE, при което лечението с 40 mg симвастатин не е свързано с намаляване на честотата на екзацербациите в сравнение с плацебо.

Лечението на ХОББ при пациенти с ХСН трябва да бъде стандартно в съответствие с международните препоръки, тъй като няма убедителни доказателства, че ХОББ при наличие на съпътстваща ХСН трябва да се лекува по различен начин. Няма специални рандомизирани проучвания за ефективността и безопасността на инхалаторната терапия за ХОББ при пациенти със ЗСН. Ето защо тази експертна препоръка се основава предимно на резултатите от обширни проучвания, при които дългосрочната употреба на дългодействащи бронходилататори при пациенти без и със ЗСН не само не повишава честотата на сърдечно-съдовите усложнения, но също така е придружена от намаляване на при риск от инфаркт на миокарда и редица сърдечно-съдови събития (флутиказон салметерол в проучването TORCH, тиотропий в проучването UPLIFT) [,].

Наред с това в момента активно се обсъжда профилът на сърдечно-съдовата безопасност на някои антихолинергични средства, особено в контекста на развитието или декомпенсацията на CHF. Според резултатите от няколко мета-анализа, употребата на краткодействащото антихолинергично лекарство ипратропиум може да увеличи честотата или тежестта на CHF.

Според едно проучване пациентите със ЗСН, приемащи β2-агонисти, са имали повишен риск от смъртност и хоспитализация. Трябва да се отбележи, че наблюдателният характер на това изследване не ни позволява да направим уверени заключения относно наличието на съответни причинно-следствени връзки. Поради това не е необходимо да се въздържате от употребата на този клас бронходилататори при CHF. Но може да е разумно да се наблюдават по-отблизо пациенти с тежка ЗСН, получаващи инхалаторни β2-агонисти за ХОББ.

1. Rutten, F.H., Диагностика и лечение на сърдечна недостатъчност при ХОББ, в ХОББ и коморбидност. 2013, European Respiratory Society Journals Ltd. стр. 50-63.

2. McMurray, J.J., et al., Насоки на ESC за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност 2012: Работната група за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност 2012 на Европейското дружество по кардиология. Разработено в сътрудничество с Асоциацията за сърдечна недостатъчност (HFA) на ESC. Eur J Heart Fail, 2012 г. 14 (8 стр. 803-869.

3. Zeng, Q. и S. Jiang, Актуализация в диагностиката и терапията на съпътстваща хронична обструктивна белодробна болест и хронична сърдечна недостатъчност. J Thorac Dis, 2012. 4 (3): стр. 310-5.

4. Хокинс, Н.М., и др., Сърдечна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест: диагностични капани и епидемиология. European Journal of Heart Failure, 2009 г. 11 (2): стр. 130-139.

5. Rutten, F.H., et al., Сърдечна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест: пренебрегвана комбинация? Eur J Heart Fail, 2006. 8 (7): стр. 706-11.

6. Vestbo, J. и др., Глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на хронична обструктивна белодробна болест, Резюме на GOLD. Am J Respir Crit Care Med, 2012 г.

7. Вестбо, Дж., и др., Глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на хронична обструктивна белодробна болест: резюме на GOLD. 187 (4): стр. 347-65.

8. Дамарла, М. и др., Несъответствие в използването на потвърдителни тестове при пациенти, хоспитализирани с диагноза хронична обструктивна белодробна болест или застойна сърдечна недостатъчност.Респираторна грижа, 2006 г. 51 (10): стр. 1120-4.

9. Халбърт, Р. Дж., и др., Глобално бреме на ХОББ: систематичен преглед и мета-анализ. Eur Respir J, 2006. 28 (3): стр. 523-32.

10. Линдберг, А. и др., Актуална смъртност при ХОББ – доклад от проучването OLIN COPD. 12 (1): стр. 1.

11. Уанг, Х. и др., Специфична за възрастта и пола смъртност в 187 страни, 1970-2010 г.: систематичен анализ за изследването на глобалното бреме на болестта 2010 г. Lancet, 2013. 380 (9859): стр. 2071-94.

12. Rycroft, C.E., et al., Епидемиология на хроничната обструктивна белодробна болест: преглед на литературата. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2012. 7 :стр. 457-94.

13. Mathers, C.D. и Д. Лончар, Прогнози за глобалната смъртност и тежестта на болестите от 2002 до 2030 г. PLoS Med, 2006. 3 (11): стр. e442.

14. Cook, C., et al., Годишното глобално икономическо бреме на сърдечната недостатъчност. Int J Cardiol, 2014 г. 171 (3): стр. 368-76.

15. Саяго-Силва, И., Ф. Гарсия-Лопес и Дж. Сеговия-Куберо, Епидемиология на сърдечната недостатъчност в Испания през последните 20 години. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2013 г. 66 (8 стр. 649-56.

16. Саката, Й. и Х. Шимокава, Епидемиология на сърдечната недостатъчност в Азия. Circ J, 2013 г. 77 (9): стр. 2209-17.

17. Гуха, К. и Т. Макдона, Епидемиология на сърдечната недостатъчност: европейска перспектива. Curr Cardiol Rev, 2013 г. 9 (2): стр. 123-7.

18. Jhund, P. S., et al., Дългосрочни тенденции в първата хоспитализация за сърдечна недостатъчност и последващото оцеляване между 1986 и 2003 г.: популационно проучване на 5,1 милиона души.Тираж, 2009г. 119 (4): стр. 515-23.

19. Венсел, Р. и Д.П. Франсис, Прогноза при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност: важен е начинът, по който дишат.Сърце, 2014 г. 100 (10): стр. 754-5.

20. Парен, П. и др., Тенденции в разпространението от 1990 г. до 2007 г. на пациенти, хоспитализирани със сърдечна недостатъчност в Швеция. Eur J Heart Fail, 2014 г. 16 (7): стр. 737-42.

21. Апостолович, С. и др., Честота и значение на неразпознатата хронична обструктивна белодробна болест при пациенти в старческа възраст със стабилна сърдечна недостатъчност. Aging Clin Exp Res, 2011. 23 (5-6): стр. 337-42.

22. Rutten, F.H., et al., Неразпозната сърдечна недостатъчност при пациенти в напреднала възраст със стабилна хронична обструктивна белодробна болест. Eur Heart J, 2005 г. 26 (18): стр. 1887-94.

23. Vonk-Noordegraaf, A., et al., Ранни промени в сърдечната структура и функция при пациенти с ХОББ с лека хипоксемия.Ракла, 2005г. 127 (6): стр. 1898-903.

24. Yilmaz, R., et al., Влияние на хроничната обструктивна белодробна болест с белодробна хипертония върху левокамерната систолна и диастолна ефективност. J Am Soc Echocardiogr, 2005. 18 (8 стр. 873-81.

25. Chaouat, A., R. Naeije и E. Weitzenblum, Белодробна хипертония при ХОББ. Eur Respir J, 2008 г. 32 (5): стр. 1371-85.

26. Macnee, W., Функция на дясно сърце при ХОББ. Semin Respir Crit Care Med, 2010. 31 (3): стр. 295-312.

27. Naeije, R. и B.G. Boerrigter, Белодробна хипертония при физическо натоварване при ХОББ: има ли значение?Европейски респираторен журнал, 2013 г. 41 (5): стр. 1002-1004.

28. Бургел, П.-Р. и Д. Манино, Системно възпаление при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2012 г. 186 (10): стр. 936-937.

29. Lu, Y. и др., Системно възпаление, депресия и обструктивна белодробна функция: популационно проучване.Респираторни изследвания, 2013 г. 14 (1): стр. 53.

30. Miller, J., et al. Коморбидност, системно възпаление и резултати в групата на ECLIPSE.Респираторна медицина, 2013. 107 (9): стр. 1376-1384.

31. Сабит, Р. и др., Субклинична левокамерна и дяснокамерна дисфункция при пациенти с ХОББ. Respir Med, 2010. 104 (8 стр. 1171-8.

32. van Deursen, V.M., et al., Съпътстващи заболявания при сърдечна недостатъчност. Heart Fail Rev, 2012 г.

33. Lam, C. S., et al., Сърдечна дисфункция и несърдечна дисфункция като предвестници на сърдечна недостатъчност с намалена и запазена фракция на изтласкване в общността.Тираж, 2011. 124 (1): стр. 24-30.

34. Андреас, С. и др., Неврохуморалната активация като връзка със системни прояви на хронично белодробно заболяване.Ракла, 2005г. 128 (5): стр. 3618-24.

35. Doehner, W. и др., Неврохормонална активация и възпаление при хронично кардиопулмонално заболяване: кратък систематичен преглед. Wien Klin Wochenschr, 2009 г. 121 (9-10): стр. 293-6.

36. van Gestel, A.J., M. Kohler и C.F. Кларенбах, Симпатикова свръхактивност и сърдечно-съдови заболявания при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Disco Med, 2012. 14 (79): стр. 359-68.

37. Assayag, P., et al., Промяна на дифузионния капацитет на алвеоларно-капилярната мембрана при хронично ляво сърдечно заболяване. Am J Cardiol, 1998 г. 82 (4): стр. 459-64.

38. Peinado, V.I., S. Pizarro и J.A. Барбера, Белодробно съдово засягане при ХОББ.Ракла, 2008г. 134 (4): стр. 808-14.

39. Voelkel, N.F., J. Gomez-Arroyo и S. Mizuno, ХОББ/емфизем: съдовата история. Pulm Circ, 2011. 1 (3): стр. 320-6.

40. Вайценблум, Е. и А. Шауа, Corpulmonale. Chron Respir Dis, 2009 г. 6 (3): стр. 177-85.

41. Shujaat, A., A.A. Bajwa и J.D. Кюри, Белодробна хипертония, вторична на ХОББ. Pulm Med, 2012. 2012 :стр. 203952.

42. Вайценблум, Е., ХРОНИЧНО БЕЛОДРОБНО СЪСТОЯНИЕ.Сърце, 2003. 89 (2): стр. 225-230.

43. Suskovic, S., M. Kosnik и M. Lainscak, Сърдечна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест: Двама на чай или чай за двама? World J Cardiol, 2010 г. 2 (10): стр. 305-7.

44. Høiseth A.D., O.T., Karlsson B.D., Brekke P.H., Søyseth V. Стандартизираната оценка на белодробната конгестия по време на екзацербация на ХОББ идентифицира по-добре пациенти с риск от смъртМеждународен журнал за хронична обструктивна белодробна болест, 2013 г. 2013:8 стр. 621 – 629.

45. Miller, M. R., et al., Стандартизация на спирометрията. Eur Respir J, 2005. 26 (2): стр. 319-38.

46. ​​​​Guder, G. и др., „ЗЛАТО или долна граница на нормална дефиниция? Сравнение с експертна диагноза на хронична обструктивна белодробна болест в проспективно кохортно проучване. Respir Res, 2012. 13 (1): стр. 13.

47. Pellegrino, R., et al., Интерпретативни стратегии за тестове за белодробна функция.Европейски респираторен журнал, 2005 г. 26 (5): стр. 948-968.

48. Lamprecht, B., et al., Субекти с дискордантна обструкция на дихателните пътища: изгубени между спирометричните дефиниции на ХОББ. Pulm Med, 2011. 2011 :стр. 780215.

49. van Dijk, W.D., et al., Клинично значение на диагностицирането на ХОББ чрез фиксирано съотношение или долна граница на нормата: систематичен преглед.ХОББ, 2014 г. 11 (1): стр. 113-20.

50. Minasian, A.G., et al., ХОББ при хронична сърдечна недостатъчност: по-рядко, отколкото се смяташе досега?Сърце, бял дроб, 2013 г. 42 (5): стр. 365-71.

51. Бейтман, Е. Д. и др., Глобална стратегия за управление и превенция на астма: резюме на GINA. Eur Respir J, 2008 г. 31 (1): стр. 143-78.

52. Hanania, N.A., et al., Бронходилататорна обратимост при ХОББ.Ракла, 2011 г. 140 (4): стр. 1055-63.

53. Борос, P.W. и М.М. Мартусевич-Борос, Обратимостта на обструкцията на дихателните пътища срещу бронходилатацията: говорим ли на един и същи език?ХОББ, 2012 г. 9 (3): стр. 213-5.

54. Ташкин, Д.П., и др., Бронходилататорна реакция при пациенти с ХОББ. Eur Respir J, 2008 г. 31 (4): стр. 742-50.

55. Calverley, PM, et al., Тестване за обратимост на бронходилататора при хронична обструктивна белодробна болест.Торакс, 2003. 58 (8 стр. 659-64.

56. Han, M.K., et al., Разпространение и клинични корелати на бронховъзвратимост при тежък емфизем. Eur Respir J, 2010 г. 35 (5): стр. 1048-56.

57. Gupta, N.K., et al., Ехокардиографска оценка на сърцето при пациент с хронична обструктивна белодробна болест и нейната връзка с тежестта на заболяването.Бял дроб Индия, 2011 г. 28 (2): стр. 105-9.

58. Иверсен, К. К. и др., Хронична обструктивна белодробна болест при пациенти, приети със сърдечна недостатъчност. J Intern Med, 2008. 264 (4): стр. 361-9.

59. Kelder, J.C., et al. Диагностичната стойност на физическия преглед и допълнителните изследвания при пациенти от първичната медицинска помощ със съмнение за сърдечна недостатъчност.Тираж, 2011. 124 (25): стр. 2865-73.

60. Nagueh, S.F., et al., Препоръки за оценка на диастолната функция на лявата камера чрез ехокардиография. J Am Soc Echocardiogr, 2009. 22 (2): стр. 107-33.

61. Rutten, F.H. и А.В. мотики, Хронична обструктивна белодробна болест: бавно прогресиращо сърдечно-съдово заболяване, маскирано от неговите белодробни ефекти? Eur J Heart Fail, 2012 г. 14 (4): стр. 348-50.

62. McCullough, PA, et al., Откриване на сърдечна недостатъчност при пациенти с анамнеза за белодробно заболяване: обосновка за ранното използване на B-тип натриуретичен пептид в спешното отделение. Acad Emerg Med, 2003. 10 (3): стр. 198-204.

63. Anderson, W.J., et al. Хипертрофия на лявата камера при хронична обструктивна белодробна болест без хипоксемия: Слонът в стаята?Ракла, 2012 г.

64. Anderson, W.J., et al. Хипертрофия на лявата камера при ХОББ без хипоксемия: слонът в стаята?Ракла, 2013 г. 143 (1): стр. 91-7.

65. Funk, GC, et al., Левокамерна диастолна дисфункция при пациенти с ХОББ при наличие и липса на повишено белодробно артериално налягане.Ракла, 2008г. 133 (6): стр. 1354-9.

66. Малерба, М. и др., Субклинична диастолна дисфункция на лявата камера в ранен стадий на хронична обструктивна белодробна болест. J Biol Regul Homeost агенти, 2011. 25 (3): стр. 443-51.

67. Flu, W.J., et al. Съвместно съществуване на ХОББ и левокамерна дисфункция при пациенти със съдова хирургия. Respir Med, 2010. 104 (5): стр. 690-6.

68. Suchon, E., et al., . Pol Arch Med Wewn, 2007 г. 117 (3): стр. 26-30.

69. Smith, B.M., et al. Нарушено пълнене на лявата камера при ХОББ и емфизем: Сърцето ли е или белите дробове?: Мултиетническото изследване на атеросклерозата ХОББ.Вестник CHEST, 2013. 144 (4): стр. 1143-1151.

70. Бар, Р. Г. и др., Процентен емфизем, обструкция на въздушния поток и нарушено пълнене на лявата камера. N Engl J Med, 2010. 362 (3): стр. 217-27.

71. Macchia, A., et al., Неразпозната камерна дисфункция при ХОББ.Европейски респираторен журнал, 2012 г. 39 (1): стр. 51-58.

72. Müllerova, H., et al., Сърдечно-съдова коморбидност при ХОББ: Систематичен преглед на литературата.Вестник CHEST, 2013. 144 (4): стр. 1163-1178.

73. Vonk Noordegraaf, A., et al., Ефектът на хипертрофията на дясната камера върху фракцията на изтласкване на лявата камера при белодробен емфизем.Ракла, 1997 г. 112 (3): стр. 640-5.

74. Acikel, M., et al., Ефектът на белодробната хипертония върху диастолната функция на лявата камера при хронична обструктивна белодробна болест: тъканно доплерово изображение и изследване на дясна сърдечна катетеризация. Clin Cardiol, 2010. 33 (8 стр. E13-8.

75. Гао, Й. и др., Оценка на функцията на дясната камера чрез 64-редова КТ при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест и corpulmonale. Euro J Radiol, 2012 г. 81 (2): стр. 345-53.

76. Smith, B.M., et al. Белодробна хиперинфлация и маса на лявата камера: Мултиетническото изследване на атеросклерозата, изследване на ХОББ.Тираж, 2013. 127 (14): стр. 1503-11, 1511e1-6.

77. Трамарин, Р. и др., Доплерова ехокардиографска оценка на налягането в белодробната артерия при хронична обструктивна белодробна болест. Европейско многоцентрово проучване. Работна група за неинвазивна оценка на налягането в белодробната артерия. Европейски офис на Световната здравна организация, Копенхаген. Eur Heart J, 1991 г. 12 (2): стр. 103-11.

78. Arcasoy, S.M., et al., Ехокардиографска оценка на белодробна хипертония при пациенти с напреднало белодробно заболяване. Am J Respir Crit Care Med, 2003 г. 167 (5): стр. 735-40.

79. Galie, N., et al., Насоки за диагностика и лечение на белодробна хипертония: Работната група за диагностика и лечение на белодробна хипертония на Европейското кардиологично дружество (ESC) и Европейското респираторно дружество (ERS), одобрени от Международното дружество по сърдечна и белодробна трансплантация ( ISHLT). Eur Heart J, 2009 г. 30 (20): стр. 2493-537.

80. Hannink, J.D., et al., Сърдечна недостатъчност и ХОББ: партньори в престъплението?Респирология, 2010. 15 (6): стр. 895-901.

81. Farland, M. Z., et al., Употреба на бета-блокер и честота на обостряне на хронична обструктивна белодробна болест. Ann Pharmacother, 2013 г. 47 (5): стр. 651-6.

82. Short, PM, et al., Ефект на β-блокери при лечението на хронична обструктивна белодробна болест: ретроспективно кохортно проучване. BMJ, 2011 г. 342 .

83. Менц, Р. Дж., и др., Асоциация на употребата на бета-блокери и селективността с резултатите при пациенти със сърдечна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест (от OPTIMIZE-HF). Am J Cardiol, 2012 г.

84. Etminan, M., et al., Употреба на бета-блокер и смъртност от ХОББ: систематичен преглед и мета-анализ. BMC белодробна медицина, 2012. 12 (1): стр. 48.

85. Ekstrom, M.P., A.B. Hermansson и K.E. Стром, Ефекти на сърдечно-съдовите лекарства върху смъртността при тежка хронична обструктивна белодробна болест. Am J Respir Crit Care Med, 2013 г. 187 (7): стр. 715-20.

86. Mancini, G., et al., Намаляване на заболеваемостта и смъртността от статини, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и блокери на ангиотензин рецепторите при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест. J Am Coll Cardiol, 2006. 47 (12): стр. 2554 – 2560.

87. Мортенсен, Е. М. и др., Влияние на статините и АСЕ инхибиторите върху екзацербациите на ХОББ след смъртност. Respir Res, 2009. 10 :стр. 45.

88. Alexeeff, S.E., et al., Употребата на статин намалява влошаването на белодробната функция: Нормативно изследване на стареенето на VA. Am J Respir Crit Care Med, 2007. 176 (8 стр. 742-7.

89. Dobler, C.C., K.K. Уонг и Г.Б. марки, Асоциации между статини и ХОББ: систематичен преглед. BMC Pulm Med, 2009 г. 9 :стр. 32.

90. Janda, S., et al., Статини при ХОББ: систематичен преглед.Ракла, 2009 г. 136 (3): стр. 734-43.

91. Criner, G.J., et al., Симвастатин за профилактика на екзацербации при умерена до тежка ХОББ. N Engl J Med, 2014. 370 (23): стр. 2201-10.

92. Calverley, PM, et al., Салметерол и флутиказон пропионат и преживяемост при хронична обструктивна белодробна болест. N Engl J Med, 2007. 356 (8 стр. 775-89.

93. Celli, B., et al., Смъртност в 4-годишното изпитване на тиотропиум (UPLIFT) при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест. Am J Respir Crit Care Med, 2009 г. 180 (10): стр. 948-55.

94. Сингх, С. и др., Проаритмични и происхемични ефекти на инхалаторни антихолинергични лекарства.Торакс, 2013 г. 68 (1): стр. 114-6.

95. Хокинс, Н. М. и др., Сърдечна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест Проблемът с бета-блокерите и бета-агонистите.Вестник на Американския колеж по кардиология, 2011 г. 57 (21): стр. 2127-2138.

Характеристиките на хроничната сърдечна недостатъчност (ХСН) са изследвани при пациенти с и без хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). За целта са прегледани 75 души. Пациентите са разделени на 2 групи според наличието на ХОББ. Група 1 включва 38 пациенти с ХОББ, група 2 включва 37 пациенти без ХОББ. При пациенти със съпътстваща патология се наблюдава намаляване на толерантността към физическо натоварване, влошаване на хипоксемията, повишаване на сърдечната честота и по-високо систолно налягане в белодробната артерия. При пациенти с ХОББ е отбелязана недостатъчна доза бета-блокери, което може да влоши хода и прогресията на ЗСН. По този начин пациентите с ХОББ изискват специално внимание, по-подробна анамнеза и внимателен анализ на получените данни за навременна диагностика на сърдечната патология и предписване на специфична терапия, включително високоселективни бета-блокери.

хронична сърдечна недостатъчност

хронична обструктивна белодробна болест

1. Батыралиев Т.А., Махмутходжаев С.А., Патарая С.А. Белодробна хипертония и деснокамерна недостатъчност. Част IV. Хронични белодробни заболявания. Кардиология. – 2006. – № 5. – С. 77–88.

2. Беленков Ю. Н. Мареев В. Ю. Лечение на сърдечна недостатъчност в 21 век: постижения, проблеми и уроци на медицината, основана на доказателства. Кардиология. – 2008. – № 48 (2). – с. 6–16

3. Кароли Н.А., Бородкин А.В., Ребров А.П. Диагностика на хронична сърдечна недостатъчност при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест. Клинична медицина. – 2015. – № 5. – С. 50–56.

4. Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др. Разпространение на хроничната сърдечна недостатъчност в европейската част на Руската федерация - данни от EPOCHA-CHF. Журнал за сърдечна недостатъчност. – 2006. – 7(3). – с. 112–115.

5. Campo G., Pavasini R., Malagù M., Mascetti S., Biscaglia S., Ceconi C., Papi A., Contoli M. Хронична обструктивна белодробна болест и коморбидност на исхемична сърдечна болест: Преглед на механизмите и клинично лечение. Сърдечно-съдови лекарства Ther. – 2015. апр. – № 29 (2). – С. 147–57.

6. Curkendall S.M., DeLuise J., Jones J.K. и др. Сърдечно-съдови заболявания при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест, сърдечно-съдови заболявания в Саскачеван Канада при пациенти с ХОББ. Ан Епидемиол. – 2006. – № 16. – С. 63–70.

7. Le Jemtel T.H., Padeletti M., Jelic S.J. Диагностични и терапевтични предизвикателства при пациенти със съпътстваща хронична обструктивна белодробна болест и хронична сърдечна недостатъчност. Am Coll Cardiol. – 2007. 16 ян. – № 49(2). – С. 171–80.

8. Ni H., Nauman D.J., Hershberger R.E. Управлявани грижи и резултати от хоспитализация при пациенти в напреднала възраст със застойна сърдечна недостатъчност. Arch Intern Med. – 1998. – № 158. – С. 1231–1236.

9. Рос Дж., Чен Дж., Лин З. и др. Последни национални тенденции в процентите на реадмисия след хоспитализация със сърдечна недостатъчност. Circ Heart Fail. – 2010. – № 3. – С. 7–103.

10. Swedberg K. Чисто намаляване на сърдечната честота: допълнителни перспективи при сърдечна недостатъчност. Евро. Heart J. – 2007. – No 9. – P. 20–24.

Хроничната сърдечна недостатъчност (CHF) и хроничната обструктивна белодробна болест (COPD) са водещите патологии, дължащи се на хоспитализации сред пациенти в напреднала възраст. Тяхната комбинация потенцира системно възпаление и хипоксия, което от своя страна води до ендотелна дисфункция, повишена артериална скованост, повишена реактивност на тромбоцитите, ускорена атерогенеза, апоптоза на миокардни и скелетни мускулни клетки. Наличието на двете патологии при пациент е придружено от повишен риск от нежелани събития под формата на рецидивиращ инфаркт на миокарда, по-честа декомпенсация на CHF и обостряне на ХОББ. Смъртта обикновено настъпва от сърдечно-съдова причина.

Разпространението на CHF в Русия е 7% (7,9 милиона души). Клинично значима ЗСН се среща при 4,5% (5,1 милиона души). Едногодишната смъртност при пациентите е 12%, а тригодишната смъртност е 36%. . Терминалната CHF достига 2,1% от случаите (2,4 милиона души). Разпространението на CHF при пациенти с ХОББ варира от 7,2 до 20,9%, в Руската федерация около 13%.

Навременната диагностика на ХСН при пациенти с ХОББ дава възможност да се предписват неврохуморални модулатори, като по този начин се подобрява качеството и продължителността на живота на пациентите.

Мишена

Да се ​​изследват особеностите на ХСН при пациенти със и без ХОББ.

Материали и методи

В съответствие с поставената цел, 75 души със ЗСН, хоспитализирани в Саратовската регионална клинична болница в периода от 2013 до 2014 г., бяха прегледани и подписаха информирано съгласие за участие в проучването. Проучването е одобрено от комисията по етика на Държавната бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Саратовски държавен медицински университет им. В И. Разумовски“ на руското Министерство на здравеопазването. Критериите за включване бяха мъжки пол, възраст над 40 години и под 80 години, наличие на диагностицирана ЗСН съгласно препоръките на Руското дружество по кардиология през 2013 г. Критерият за изключване беше наличието на нестабилна коронарна болест на сърцето (ИБС) (миокарден инфаркт , остър коронарен синдром) по-малко от 3 месеца преди включването, сърдечни пороци, миокардити, кардиомиопатии, остри и хронични заболявания в острата фаза (с изключение на ХОББ). Пациентите са разделени на 2 групи в зависимост от наличието на ХОББ. Всички пациенти са подложени на спирография на апарат MicroLab (Micro Medical Ltd. (Великобритания), Echo-CG на апарат Apogee`CX с помощта на сензор 2,75 MHz с едновременно записване на двуизмерна ехокардиограма и импулсна доплерова ехокардиограма, изследване на N -терминален фрагмент от мозъчен натриуретичен пептид (BNP) с помощта на набор от реагенти, произведени от BIOMEDICA, Словакия. Клиничните прояви на CHF бяха оценени с помощта на скалата за клинично състояние на CHF (CHS), модифицираната скала за диспнея (mMRC) и коморбидността на Charlson. индекс.

Статистическата обработка беше извършена с помощта на пакета Statistica 8 За преброяване на функции с нормален тип разпределение беше използван t-тест за независими групи. В случай на ненормално разпределение са използвани тестове на Mann-Whitney и χ2 тест с корекция на Yates. Извършен е корелационен анализ. Разликата в представянето на групата се счита за статистически значима на p<0,05.

резултати

От изследваните пациенти 62 (83%) пациенти са били в кардиологично отделение, от които 25 (40%) са с диагноза ХОББ. ХОББ е диагностицирана за първи път при 13 (21%) пациенти, хоспитализирани в кардиологичното отделение. Сред тези, които преди това са били диагностицирани с ХОББ, диагнозата е потвърдена при всички пациенти. По този начин има поддиагностика на респираторната патология на предболничния етап, а откриването на ХОББ при пациенти с CHF съответства на литературните данни.

При 38 (50,7%) пациенти ХОББ е диагностицирана по време на спирография (група 2), а група 1 се състои от 37 пациенти без признаци на ХОББ. Както е показано в таблица 1, пациентите в двете групи са сравними по възраст, честота и продължителност на артериалната хипертония, анамнеза за ангина пекторис и индекс на телесна маса.

маса 1

Обща характеристика на пациенти с и без ХОББ (M±s), (Me).

Имаше значително повече пушачи сред пациентите в група 2, отколкото сред пациентите в група 1 (стр<0,001). Пациенты с ХОБЛ курили дольше (p>0,05) и по-интензивен (стр<0,001), чем больные с ХСН без ХОБЛ.

Продължителността на задуха като един от основните симптоми на ХОББ и ХСН е сравнима при пациенти със и без ХОББ. В същото време продължителността на кашлицата като един от основните респираторни симптоми на ХОББ е по-голяма при пациенти с респираторна патология (p<0,001).

Пациентите с ХОББ и ХСН са имали тежка респираторна дисфункция. По-голямата част от пациентите (60%) са страдали от тежка и изключително тежка ХОББ.

Характеристиките на CHF в изследваните групи пациенти са представени в таблица 2. При пациенти със съпътстваща патология по-често се наблюдават прояви на CHF като оток на долните крайници и хидроторакс.

таблица 2

Характеристики на проявите на ХСН при изследвани пациенти с и без ХОББ (M±s), (Me).

Проблемът с диференциалната диагноза на задуха често има трудно решение. Причината за недостиг на въздух може да бъде широк спектър от патологии: сърдечна и дихателна недостатъчност, анемия, затлъстяване и др. Откриването на сърдечна недостатъчност при пациенти с ХОББ е особено трудно. Това се дължи главно на наличието на емфизем, който може да скрие такива прояви на CHF като влажни фини хрипове в белите дробове, изместване на перкусионните граници на сърцето и в някои случаи ритъм на галоп. И бронхиалната обструкция, като доста специфична проява на ХОББ, може да бъде и вторична, причинена от интерстициален белодробен оток. В тази връзка данните от спирографията при пациенти с тежка сърдечна декомпенсация често не са напълно обективни, но съотношението FEV 1 към FVC остава по-голямо от 0,7 при липса на ХОББ. Сред пациентите, които изследвахме, този признак помогна да се изключи ХОББ при 7 (19%) пациенти от група 1.

Идентифицирането на клинични признаци на декомпенсация при пациент с ХОББ под формата на прояви на сърдечна астма - невъзможност за заемане на хоризонтално положение, както и подуване и пулсация на вените на шията може да внесе яснота в решаването на диагностичния проблем. При събиране на анамнеза е важно да се установи дали пациентът може да лежи с нормална табла по време на междупристъпния период. Сред пациентите от група 2, прояви на сърдечна астма са отбелязани при 9 (24%) пациенти, а пулсация и подуване на вените на шията са открити при 4 (11%) пациенти.

Установено е намаляване на физическата работоспособност (тест с шестминутна разходка) (стр<0,001) и более выраженная гипоксемия (p<0,001) у пациентов с ХОБЛ и ХСН по сравнению с больными без респираторной патологии.

Понастоящем резултатът от шестминутен тест за ходене се използва за установяване на функционалния клас (FC) на CHF. Според нашите данни в 1-ва група по-голямата част от пациентите (81,1%) са имали FC 3 на CHF, 3 (8,1%) пациенти са имали FC 2 и 4 (10,8%) пациенти са имали FC 2. 4-ти FC. Във 2-ра група също преобладава ФК 3 (76,3%), а останалите са диагностицирани с ФК 4 (23,7%).

В същото време е необходимо да се има предвид, че при пациенти със съпътстваща респираторна патология, особено при тежка и изключително тежка ХОББ, резултатът от теста може да бъде намален поради бронхообструктивни нарушения и образуване на дихателна недостатъчност. Това може да доведе до свръхдиагностика на тежестта на CHF при пациенти с комбинирана кардиореспираторна патология. В този случай е необходимо изследване за определяне на нивото на N-терминалния фрагмент на BNP. При пациентите с ХОББ нивото му е 309 pg/ml.

Пациентите с ХОББ и ХСН показват увеличение на сърдечната честота (HR) в сравнение с пациенти без ХОББ. Понастоящем повишаването на сърдечната честота в покой е свързано с повишаване на общата смъртност, смъртността от сърдечно-съдови причини, честотата на повторна хоспитализация поради сърдечно-съдови причини и влошаване на ХСН. Намаляването на сърдечната честота е свързано с намален риск от смърт поради сърдечно-съдови причини, внезапна смърт и вероятност от повторен инфаркт. Според нашите данни по-голямата част от пациентите с ХОББ (61%) са имали сърдечна честота над 80 удара в минута (p<0,001 с больными без ХОБЛ). Повышение ЧСС у больных с ХОБЛ и ХСН может быть связано с активным применением бронходилататоров этой категорией пациентов, а также с недостаточным назначением бета-адреноблокаторов либо использованием их в недостаточных дозах. Так, лишь 8 (21%) пациентов с сочетанием ХОБЛ, ХСН и перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) постоянно получали бета-блокаторы, в то время как в группе без ХОБЛ таких пациентов было 20 (54%). Бета-блокаторы ранее рекомендовались 31 (83,8 %) больному 1-й группы и 22 (57,9 %) больным 2-й группы.

Сред бета-блокерите, на всички пациенти с ХОББ и ХСН е предписан бисопролол в средна доза от 4,84±2,54 mg/ден, със средна продължителност на употреба от 4,57±4,96 години. В групата на пациентите без ХОББ по-голямата част от пациентите също са използвали бисопролол (17-85%) в доза 4,79±2,25 mg/ден. за 2,5±1,83 години), 1 пациент получава карведиолол в доза от 12,5 mg/ден. за година, 1 пациент - метопролол сукцинат в доза 100 mg / ден. за 3 години 1 пациент - небиволол в доза 1,25 mg/ден. през една година. Няма статистически значими разлики в дозата и продължителността на приема на бисопролол при пациенти от двете групи.

Сред пациентите с ХСН, приемащи постоянно бета-блокери, средната сърдечна честота е 65,85±9,16 удара в минута, а в групата на пациентите с ХОББ и ХСН - 75,77±10,2 удара в минута (p<0,01). Таким образом, у больных 2-й группы отмечена недостаточная дозировка бета-блокаторов, что, вероятно, связано с чрезмерной осторожностью врачей при назначении более высоких доз.

Имаше 17 (45%) пациенти със ЗСН и ХОББ, които постоянно приемаха бронходилататори. Най-често на пациентите от тази група се предписва Berodual, който пациентите приемат в продължение на 1,82±1,07 години. Трима пациенти са получавали постоянно формотерол в доза от 24 mg/ден. за 3,00±1,73 години. Средната сърдечна честота при пациенти, които постоянно приемат бронходилататори, е 81,24±12,17 удара в минута.

При анализ на характеристиките на МИ при пациенти с ХОББ и ХСН се оказа, че мнозинството (34 пациенти, 90%) имат ангинозен вариант, а 4 пациенти имат безболезнен вариант. Трансмурални промени в миокарда са отбелязани при 25 (66%) пациенти. Само един пациент е имал анамнеза за два МИ, останалите са имали по един. Предната стена е засегната при 27 (71%) пациенти, междукамерната преграда - при 22 (58%), върхът - при 21 (55%), задната стена е ангажирана в патологичния процес при 14 (37%) пациенти .

В групата на пациентите без ХОББ 35 (95%) пациенти са с ангинозен вариант, а 2 (5%) с астматичен вариант. Трансмурално миокардно увреждане е открито при 30 (81%) пациенти. 23 (62%) пациенти са имали един МИ, 13 (35%) са имали два и един пациент е имал три МИ в историята си. Предната стена, междукамерната преграда и апексът са засегнати при 26 (70%) пациенти, задната стена - при 19 (51%) пациенти.

По този начин трансмуралните промени се откриват еднакво често в изследваните групи пациенти. В същото време в групата с ХОББ се отбелязва наличието на безболезнена форма на MI, което изисква по-внимателно внимание от лекарите към управлението на тази категория пациенти.

Откриването на ангина пекторис при пациенти с ХОББ е доста трудно поради факта, че често тежестта на задуха не позволява на пациентите да постигнат интензивността на физическата активност, която може да причини болка. По правило се диагностицира ангина пекторис от висок функционален клас, което се потвърждава от нашето проучване, където от 28 (74%) пациенти с установена диагноза, при 26 (93%) тя съответства на 3-ти функционален клас, в един - към 4-ти ФК, и само един - 2-ри ФК. В групата пациенти с ХСН при липса на ХОББ ангина пекторис е диагностицирана при 31 (84%) пациенти, от които 26 (70%) са с FC 3, 2 пациенти са с FC 2 и 3 пациенти са с FC 4. .

Съгласно съвременните концепции, управлението на пациент с ХОББ, оценката на ефективността на терапията и преживяемостта до голяма степен се определят от честотата на екзацербациите и тяхната тежест. Тежкото обостряне е основната причина за смърт при пациентите. Всеки такъв епизод е свързан с ускорена прогресия на заболяването, понижено качество на живот, повишени разходи за лечение и декомпенсация на съпътстващи заболявания, включително ХСН. Сред пациентите с ХОББ, които изследвахме, 12 (32%) са имали едно обостряне през предходната година, 11 (29%) пациенти са имали 2 обостряния, трима са имали 3 обостряния и един пациент е имал анамнеза за 4 обостряния. Освен това самото обостряне е причина за хоспитализация при 9 (24%) пациенти. Имаше корелация между честотата на екзацербациите и функционалния клас на ХСН (r=0,47, p<0,01), стадией ХСН (r=0,39, p<0,05), физической работоспособностью (r=-0,47, p<0,05), SaO 2 (r=-0,49, p<0,01), индексом BODE (r=0,52, p<0,01). Найденные взаимосвязи вероятнее всего обусловлены влиянием выраженности и тяжести патологического процесса в легких, усугубляющего течение и ускоряющего прогрессирование ХСН.

Левокамерната фракция на изтласкване (ФВ) е един от ключовите показатели за хемодинамиката при СН и има голямо прогностично значение: колкото по-ниска е ФВ, толкова по-лоша е прогнозата. Според нашите данни, при пациенти с ХОББ и ХСН, фракцията на изтласкване на LV е значително по-висока от този показател при пациенти без ХОББ (p<0,05). Систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 35%) отмечалась у 6 (16%) пациентов с ХОБЛ и ХСН, у 7 (19%) больных без ХОБЛ. Фракция выброса менее 45% (используется в ряде исследований как показатель сниженной ФВ) имелась у 30 (81%) больных без ХОБЛ и у 20 (54%) пациентов с ХОБЛ и ХСН.

Пациентите с междинни стойности на EF (35 до 50%) принадлежат към така наречената сива зона и се препоръчва да се считат за имащи лека систолна дисфункция. В групата, която изследвахме, имаше 47 (62%) такива пациенти: 26 (34%) пациенти нямаха признаци на ХОББ, а 21 (28%) пациенти бяха диагностицирани с ХОББ.

Нормална фракция на изтласкване (повече от 50%) е установена при 4 (11%) пациенти без ХОББ и при 11 (29%) пациенти с ХОББ (p<0,001).

Систолното налягане в белодробната артерия (SPAP) при пациенти с ХОББ и ХСН значително надвишава нивото на същия показател при пациенти без ХОББ (p<0,05). У пациентов с ХОБЛ и ХСН более высокий уровень легочной гипертензии может быть связан с сочетанными механизмами ее развития. При этом, учитывая сохранную фракцию выброса ЛЖ у большинства пациентов с ХОБЛ, значимый вклад вносит формирование легочной гипертензии в рамках хронического легочного сердца.

Причините за белодробна хипертония са фактори като хипоксия, хиперкапния и ацидоза, ендотелна дисфункция. Последното може да бъде свързано с хронична хипоксемия, водеща до намаляване на производството на вазоконстриктори като простациклин, простагландин Е2, азотен оксид, както и хронично възпаление.

Други фактори, които могат да доведат до белодробна хипертония, включват намаляване на площта на капилярното легло и белодробна съдова компресия, свързана с разрушаването на белодробния паренхим при емфизем, както и полицитемия, която може да потисне зависимата от ендотелия съдова релаксация в отговор на ацетилхолин.

При провеждане на корелационен анализ при пациенти, страдащи от ХОББ, беше разкрита обратна връзка между MPAP и толерантността към физическо натоварване (тест за шест минути ходене) (r = -0,40, p<0,05), сатурацией (r=-0,55, p<0,01) и прямая - с длительностью одышки (r=0,39, p<0,05) и количеством баллов по ШОКС (r=0,33, p<0,05). При оценке взаимосвязей СДЛА с параметрами Эхо-КГ была выявлена ожидаемая сильная прямая связь с размером правого предсердия (ПП) (r=0,80, p<0,001), конечным диастолическим размером правого желудочка (КДР ПЖ) (r=0,80, p<0,001), толщиной передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ) (r=0,62, p<0,001).

При пациенти без ХОББ са открити подобни обратни зависимости между MPAP и SaO 2 (r=-0,62, p<0,001), переносимостью физической нагрузки (тест с шестиминутной ходьбой) (r=-0,39, p<0,05) и прямые - с ШОКС (r=0,40, p<0,05), шкалой выраженности одышки mMRC (r=0,34, p<0,05), возрастом (r=0,40, p<0,05) и функциональным классом ХСН (r=0,39, p<0,05). Выявлены сильные прямые взаимосвязи с параметрами правых отделов сердца: с ПП (r=0,81, p<0,001), с КДР ПЖ (r=0,48, p<0,01), с ТПСПЖ (r=0,67, p<0,001).

заключения

Диагнозата на ХСН при пациенти с ХОББ е доста сложна, което се дължи на сходството на клиничната картина на двете патологии, особено в ранните стадии на тяхното развитие. До голяма степен това е причината CHF обикновено да се диагностицира при пациенти с тежка и изключително тежка ХОББ. Откриването на нисък FC на ангина пекторис при пациенти с ХОББ също е трудно поради неспособността на пациентите да постигнат ниво на натоварване, което може да доведе до болка. При пациенти със съпътстваща патология се наблюдава намаляване на толерантността към физическа активност, влошаване на хипоксемията, повишаване на сърдечната честота и по-високо ниво на MPAP. Повишеното налягане в белодробната артерия е свързано с по-изразени нарушения в някои клинични и инструментални показатели. При пациентите от двете групи еднакво често се открива систолна дисфункция на лявата камера (LVEF).< 35%). При анализе проводимой терапии отмечена недостаточная дозировка бета-блокаторов у больных с ХОБЛ, что может усугублять течение и прогрессирование ХСН. Таким образом, больные с наличием ХОБЛ требуют особого внимания, более детального сбора анамнеза и тщательного анализа полученных данных для своевременной диагностики кардиальной патологии и назначения специфической терапии, в том числе и высокоселективных бета-блокаторов.

Рецензенти:

Кошелева Н.А., доктор на медицинските науки, доцент в катедрата по болнична терапия на Медицинския факултет на Саратовския държавен медицински университет. В И. Разумовски, Саратов;

Никитина Н.М., доктор на медицинските науки, доцент в катедрата по болнична терапия на Медицинския факултет на Саратовския държавен медицински университет. В И. Разумовски, Саратов.

Библиографска връзка

Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки"

Уместност. Комбинацията от ХОББ и CHF водещи причини за смърт общи рискови фактори и патогенетични механизми често се съчетават, представяйки диагностични и терапевтични затруднения всеки е независим предиктор за заболеваемост и смъртност всеки допринася за намаляване на качеството на живот високи разходи на здравната система Н. М. Хокинс , et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Дефиниции на ХСН ХОББ е нарушение на структурата или функцията на сърцето, в резултат на което сърцето не е в състояние да задоволи нуждите на организма от кислород при нормално налягане на пълнене на сърцето, а това е възможно само с цената на повишаване налягане на пълнене на сърцето Първично хронично възпалително заболяване на белите дробове с преобладаващо увреждане на дисталния дихателен тракт и паренхим, образуване на емфизем, нарушена бронхиална обструкция с развитие на необратима или необратима бронхиална обструкция FEV1 / FVC.

С ардиопулмонарен континуум ИХДС Смърт Рискови фактори Ендотелна дисфункция Тютюнопушене Физическо бездействие MS DM Тютюнопушене Физическо бездействие MS DM Хронично възпаление ХОББ DN Ukena C, et al. Int J Cardiol 2010; 145: 172–176.

Стареене Физическо бездействие Възпаление на белодробната тъкан Слабост на скелетните мускули, кахексия Сърдечно-съдови заболявания ИБС, ХСН, хипертония Метаболитни нарушения Диабет, МС, затлъстяване Костни нарушения: остеопороза Boschetto P, et al. Връзка между хронична обструктивна белодробна болест и коронарна артериална болест: значение за клиничната практика. Респирология 2012; 17: 422–431

Големи дихателни пътища: Възпаление Нарушен клирънс на МС Ремоделиране Промени в бронхиалната стена Активиране на FR Бронхиоли: Възпаление Спазъм на гладката мускулатура Повишена чувствителност Ремоделиране Перибронхиална фиброза Разкъсване на еластична тъкан Намаляване на алвеоларната област при ХОББ Възпаление Макрофаги и моноцити Увреждане на стената Загуба на ацини Колапс на алвеоли Въздушни капани, були Намален обмен на газове CHF CHF: интерстициален оток Алвеоларен оток Хидроторакс Запушване на бронхиоли Кардиомегалия (белодробна констрикция) Алвеоли при CHF Белодробна капилярна недостатъчност Прекъсване на алвеоларната капилярна бариера Удебеляване на стените на капилярите и алвеолите Нарушен газообмен Намален di капацитет на фузия

Систолна и диастолна дисфункция на LV Клапни дефекти Белодробно съдово увреждане Ендотелна дисфункция Ацидоза Повишено белодробно съдово съпротивление RV дилатация RV недостатъчност Белодробна хипертония Хипоксия Вазоконстрикция Възпаление Атеросклероза на белодробните артерии PA емболия Повишено LA налягане LA Дилатация Белодробна венозна хипертония Увеличаване sed PA клинов натиск Прекъсване на alve полярна капилярна бариера N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Идентификация на генетични фактори за генетично предразположение към ХОББ и ССЗ (хипертония, дислипидемия, исхемична болест на сърцето) Установена е функционална връзка между някои рискови фактори (LDL рецептор) Идентифицирани са няколко гена, свързани с податливостта към ХОББ (CHRA3–5 или FAM13A9) няма потенциален единствен кандидат ген и за двата фенотипа ХОББ и ССЗ са мултигенни заболявания, връзката не е установена Zeller T, et al. Геномни асоциативни проучвания при сърдечно-съдови заболявания – актуализация Clin Chem 2012; 58: 92–103. Todd JL, et al. Състоянието на проучванията за асоцииране на генома при белодробни заболявания: нова перспектива. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 873–880

Клинично изследване на комбинацията от ХОББ; изследване на взаимодействието между съдова и белодробна недостатъчност, няма проспективни изследвания, изследващи специфичната роля на белодробната коморбидност в лечението и резултатите от сърдечно-съдовите заболявания анализ на употребата на статини и/или блокери на РААС - подобряване на протичането и прогнозата при ХОББ, необходими са ползи от комбинираната терапия в големи рандомизирани контролирани проучвания при пациенти с ХОББ - със и без изявено сърдечно-съдово заболяване

Разпространение, прогноза на CHF COPD 1-3% от общата популация годишна смъртност от 5-7% средна преживяемост след хоспитализация 2 години над стадий II на ХОББ 5-10% годишна смъртност от около 3% след хоспитализация - 25% прогноза - може да стане третата водеща причина за смърт в света до 2020 г. N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Разпространението на комбинацията от ХОББ и ХСН варира в широки граници в зависимост от извадката, възрастта, диагностичните критерии 10-40% от пациентите със ХСН също имат ХОББ, изследвана със спирометрия - ХОББ е диагностицирана при 36% (532 хоспитализирани пациенти с ХСН) 30. % - проспективно проучване със стабилна ХОББ При ХОББ - честотата на ХСН е до 20,9% от пациентите в интензивни отделения 20,5 и 17% със стабилна ХОББ (ехокардиография при всички пациенти, систолна дисфункция и 13,8%) Заключения ХОББ е много повече често срещано в сравнение със ЗСН в общата популация, ХОББ потенциално маскирана при значителна част от пациентите със ЗСН Iversen KK, et al. Хронична обструктивна белодробна болест при пациенти, приети със сърдечна недостатъчност. J Intern Med 2008; 264: 361–369. Boschetto P, et al. Възникване и влияние на хроничната обструктивна белодробна болест при пациенти в старческа възраст със стабилна сърдечна недостатъчност. Респирология 2013; 18: 125–130 Macchia A, et al. Неразпозната камерна дисфункция при ХОББ. Eur Respir J 2012; 39: 51–58.

Прогноза ХОББ прогнозира смъртност при пациенти с ХОББ. Бронхообструкцията е свързана с по-лоша преживяемост. Едно проучване изследва прогностичните последици от комбинацията от ХСН и ХОББ (ехокардиография и тест за белодробна функция; 83 от 405 възрастни пациенти с ХОББ са диагностицирани с ХСН (20,5%)). Пациентите със ЗСН са били изложени на двоен риск от смъртност в сравнение с тези без ЗСН по време на проследяването със средна продължителност от 4,2 години) Rusinaru D, et al. Влияние на хроничната обструктивна белодробна болест върху дългосрочния изход на пациенти, хоспитализирани за сърдечна недостатъчност. Am J Cardiol 2008; 101: 353–358.

Определение Задухът е усещане за затруднено дишане, обективно придружено от промени в неговата честота, дълбочина и ритъм. Субективното усещане за затруднено дишане може да бъде физиологично (физическо претоварване, престой в условия на голяма надморска височина, задушни помещения и др.) Патологично (. възникването му при условия, в които преди това тя не е била там)

„Езикът на задуха“ 1. Честота 2. Издишване 3. Плитко дишане 4. Работа 5. Задушаване 6. Липса на въздух 7. Компресия 8. Тежест 1. Притеснявам се от учестено дишане, усещам учестено дишане 2. Трудно ми е да издишам, не мога да издишам до края 3. Трудно ми е да вдишам, поемам дълбоко въздух, дишам повърхностно 4. Дишането ми изисква усилие 5. Имам чувството, че се задушавам, че дишането ми спира 6. Нямам достатъчно въздух 7. Гърдите ми са стегнати, притиснати 8. Дишането ми е тежко Simon P.M., et al., 1990

Оплаквания Анамнеза Преглед „Белодробен“ „Сърце“ Диспнея, „хрипове“, кашлица с храчки Болка, страх, слабост, суха кашлица, нощно пушене, алергия, професионална, инфекция RF и клиника на атеросклероза Дифузна цианоза, признаци на емфизем, сухи хрипове, остеоартропатия Акроцианоза, кардиомегалия, патологични тонове, шумове, влажни хрипове ДИСПНЕС Пулсова оксиметрия

Рентгенологични признаци на белодробен оток Признак Кардиогенен оток Некардиогенен оток Размер на сърцето Нормално или увеличено Обикновено нормално Съдова сянка Нормално или разширено Нормално Съдово разпределение Равномерно или „обърнато“ Нормално разпределение на отока Равномерно Петнисто или периферно Плеврален излив Може не винаги Перибронхиален излив Присъства Не винаги Септален линии Присъства Не винаги „ Въздушна бронхограма » Не винаги Обикновено присъства

Преглед. Оценка на респираторната функция при CHF Признаците на ограничение са отличителен белег на CHF, отразяващи кардиомегалия, слабост на дихателните мускули, интерстициална фиброза Повишената LA помага за прекъсване на взаимодействието между структурата и функцията на капилярите Повишеното налягане в белодробните капиляри насърчава активирането на растежните фактори , удебеляване на алвеоларно-капилярната бариера и моделиране на съдовата стена Дифузията намалява газовете през тази бариера Белодробна хипертония - допълнително допринася за RV тип HF Признаци на обструкция - може да са типични за белодробен оток поради запушване на бронхите от едематозна интерстициална тъкан, повишена бронхиална реактивност FEV1 се подобрява с диуретична терапия до нормални стойности

Преглед. ECHO CS Може да има лош „ултразвуков прозорец“ Откриване на етиологията на CHF Оценка на контрактилитета Преобладаване на промени в лявото сърце при наличие на PH Преобладаване на дилатация на десните части и PH при ХОББ Налягане в белодробната артерия по-високи числа на налягането с комбинация от ХОББ и ХСН (около 50 mm Hg.), отколкото с ХОББ (около 30 mm Hg)

Преглед. MNUP Фалшиво положителен тест: Увеличаване на ПАХ RV недостатъчност Белодробни заболявания Намалява специфичността за CHF Bozkanat E, et al. Значението на повишените нива на мозъчен натриуретичен пептид при хронична обструктивна белодробна болест. J Int Med Res 2005;33:537–544. Rutten FH, et al. Сравнение на B-тип натриуретични пептидни анализи за идентифициране на сърдечна недостатъчност при стабилни възрастни пациенти с клинична диагноза хронична обструктивна белодробна болест. Eur J Heart Fail 2007; 9: 651–659.

Пример. Мъж, 62 години Пушач, около 30 години, продължава да пуши по кутия на ден Преди 5 години претърпя инфаркт на миокарда, приемаше лекарства само първата година, след това нищо не го притесняваше, спря да приема всички лекарства Оплаквания от задух с преди това добре поносими натоварвания По време на преглед (от характеристиките): дифузна цианоза, умерена акроцианоза, при перкусия има боксов звук над белите дробове, кардиомегалия (изместване на границата на OST наляво), при аускултация - отслабено дишане, единични сухи хрипове по време на принудително издишване, първият звук е равен на втория на върха

„Сърдечните лекарства“ за ХОББ НЕ трябва да влошават бронхиалната обструкция Предизвиква хипокалиемия (влошава функцията на дихателните мускули, прогресия на ДН) Намалява обема на кръвта Повишава агрегацията на тромбоцитите Провокира развитието на кашлица Отслабва ефектите на основната бронходилататорна терапия Повишава налягането в белодробната артерия Влошена ендотелна функция

Кандесартан (Atacand) Показания за употреба: Артериална хипертония Хронична сърдечна недостатъчност Противопоказания за употреба: Свръхчувствителност към кандесартан цилексетил или други компоненти, включени в лекарството Бременност и кърмене Инструкции за употреба на лекарството Atacand, Atacand Plus

Конкурентни и неконкурентни AT1 рецепторни антагонисти Въз основа на естеството на взаимодействие с рецептора на ангиотензин II се разграничават: Конкурентни (лосартан, епросартан) Неконкурентни (валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан) осигуряват по-силно и по-дълготрайно свързване към рецептора на ангиотензин II

Път на елиминиране Чернодробно елиминиране (%) Бъбречна екскреция (%) Лосартан Валсартан Ирбесартан Кандесартан цилекситил Телмисартан Епросартан Не е необходима корекция на дозата при пациенти с леко до умерено бъбречно или чернодробно увреждане

Кандесартан (Atacand): фармакокинетичен профил Полуживот (t 1/2) ~9 часа Не се натрупва при продължителна употреба Приемът на храна няма значителен ефект Липса на клинично значими фармакокинетични взаимодействия Няма нужда от коригиране на дозата при пациенти с леки до умерено бъбречно и чернодробно увреждане Инструкции за употреба на лекарството Atacand, Atacand Plus

Комбинация от бета АТ и бета агонисти Противоположни фармакологични ефекти Зависи от селективността Неселективните бета АТ са антагонисти на бета 2 медиирана вазодилатация Отговорът към бета агонистите зависи от бета АБ Нуждаете се от проучвания, изследващи това клинично взаимодействие? Bristow MR, et al. Субпопулации на бета 1- и бета 2-адренергични рецептори в вентрикуларен миокард на човек без повреда и повреда: свързване на двата рецепторни подтипа с мускулна контракция и селективна понижаваща регулация на бета 1-рецептора при сърдечна недостатъчност. Circ Res 1986; 59: 297–309. Packer M. Патофизиологични механизми, лежащи в основата на ефектите на бета-адренергичните агонисти и антагонисти върху функционалния капацитет и преживяемостта при хронична сърдечна недостатъчност. Тираж 1990; 82: I77–188

Диуретици при CHF Показани при наличие на синдром на задържане на течности: Задух, умора, слабост, липса на апетит Оток, пулсация на югуларните вени, влажни хрипове, хепатомегалия, асцит, хиперволемия, кахексия Кой диуретик да изберете, дали е комбинация необходимо - зависи от Правилото на FC на CHF - от слаба към силна, от монотерапия към комбинация

Екзацербация на ХОББ и ХСН Клинични прояви на стагнация на течности и бронхообструкция Наличие на симптоми на обемно претоварване (оток, пулсация на югуларните вени, влажни хрипове, хепатомегалия, асцит, хиперволемия, кахексия) - прогностична стойност в полза на ОСН - от 2 до 11 пъти История В случай на задушаване историята на CHF увеличава прогностичната стойност в полза на OSN 5,8 пъти Висока прогностична стойност на отрицателния INP

Оценка на тежестта на стагнацията (в точки) Показател 0123 Orthopnoenet леко умерено изразено централно венозно налягане (cm) По-малко Повече от 16 хепатомегалия без ръб Умерена пулсация Изразено увеличаване на отока /4+ MNUPM По-малко Повече от 500 NT-proBNP По-малко Повече от 3000 Оростатичен тест Значително понижение на SBP или повишаване на сърдечната честота SBP и сърдечната честота не се променят T 6 MX Повече от 400 m По-малко от 100

Диуретици за ОСН Фуроземид IV mg Доза, поне еквивалентна на оралната Високи дози (повече от 200 mg) Влошена бъбречна функция Не намалява риска от хоспитализация По-лоша смъртност

За оферта:Ахметзянова Е.Х., Гайнитдинова В.В., Шарафутдинова Л.А. Лечение на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност със запазена систолна функция на фона на тежка ХОББ във фазата на обостряне // RMZh. 2014. № 2. стр. 138

Понастоящем целите на лечението на сърдечна недостатъчност (СН), съгласно препоръките на Европейското дружество по кардиология (ESC, 2012) за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност (СН), са намаляване на симптомите и проявите, предотвратяване на хоспитализация и подобряване на преживяемостта. Стратегията за лечение включва: лекарства, потенциално показани за всички пациенти със симптоматична (NYNA FC II-IV) СН (ACEIs, β-блокери, MARM) и лекарства с по-малка ефективност при пациенти със симптоматична (NYNA FC II-IV) СН (АРБ , ивабрадин, дигоксин, изосорбид динитрат, омега-3 PUFA). Резултатите от проучването SHIFT, проведено през 2010 г., показаха, че повишената сърдечна честота е маркер за неблагоприятен изход от CHF и доказаха, че концепцията за неврохормонална блокада при CHF може да бъде допълнена от ефективно намаляване на сърдечната честота с блокера на if-канала ивабрадин.

Интерес представлява нов терапевтичен подход при лечението на ХСН, който се основава на ефективен контрол на сърдечната честота чрез използването на инхибитора на if-канала ивабрадин, наскоро включен в схемите за лечение на ХСН при пациенти със синусов ритъм, фракция на изтласкване (EF ) ≤35%, сърдечна честота ≥70 уд./мин., персистиращи симптоми (FC II-III NYNA) с непоносимост към β-блокери.

Проучването SHIFT също демонстрира относително намаляване на риска в първичния съставен резултат от сърдечно-съдова смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност и подобрения във функцията на ЛК и качеството на живот с ивабрадин.

В Русия хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) като причина за развитието на CHF, според Обществото на специалистите по сърдечна недостатъчност (OSCH, 2010), се отбелязва в 13% от случаите. Диагнозата на сърдечна недостатъчност при ХОББ представлява определени трудности, тъй като до голяма степен е маскирана от прояви на остра и хронична дихателна недостатъчност. Лечението на ХОББ, съгласно глобалната инициатива GOLD 2011, 2013, включва предписване на бронходилататори (късо- и дългодействащи β2-агонисти, кратко- и дългодействащи М-антихолинергици, метилксантини), инхалаторни глюкокортикостероиди (ИКС), комбинирани дългодействащи β2-агонисти + ИКС, системни кортикостероиди (не се препоръчват за продължителна употреба), инхибитори на фосфодиестераза IV (за GOLD III, GOLD IV). В случай на обостряне се предписват антибиотици, муколитици и кислородна терапия.

Обсервационно проучване установи, че пациентите със СН, получаващи инхалаторни β2-агонисти, имат повишен риск от смърт и хоспитализация, което може да показва необходимостта от по-внимателно проследяване на пациенти с тежка СН, получаващи инхалаторни β2-агонисти за ХОББ.

Блокерите на калциевите канали при тази категория пациенти могат да влошат застойната сърдечна недостатъчност и да доведат до периферен оток.

Лечението със селективни β1-блокери има значително влияние върху преживяемостта на пациентите със СН, а наличието на ХОББ е най-важната причина, поради която тази категория пациенти не получават пълно лечение.

Лечението на пациенти със съпътстваща патология винаги представлява определени трудности; По този начин опитите за активна лекарствена интервенция върху едно заболяване са свързани с реална заплаха от ятрогенно обостряне на съпътстваща патология.

Изследван е ефектът на инхибитора на If канала ивабрадин върху клиничните симптоми на ХСН при пациенти с тежка ХОББ в острата фаза.

Материали и методи

Проучването включва 120 пациенти със синдром на ХСН при тежка ХОББ в острата фаза. Диагнозата ХОББ е установена съгласно препоръките на GOLD 2010, синдромът на CHF е установен съгласно Насоките на ESC за CHF (2012) въз основа на 4 критерия: типични симптоми, типични признаци, нормална LVEF и структурни и функционални промени на сърцето (LA уголемяване, LV диастолна дисфункция).

Критерии за включване в изследването:

1. ХОББ (GOLD III, GOLD IV, 2010), фаза на обостряне.

2. Синусов ритъм (пулс над 70 удара/мин.).

3. Белодробна хипертония (над 20 mm Hg в покой).

4. Хронично белодробно сърце.

6. Информирано съгласие на пациента за участие в изследването.

Критерии за изключване от проучването:

1. Остри форми на сърдечно-съдови заболявания (остър коронарен синдром, остър миокарден инфаркт, остър мозъчно-съдов инцидент).

1. Хронична форма на предсърдно мъждене.

2. Пароксизмални ритъмни нарушения.

3. Захарен диабет.

Всички пациенти първоначално, след 1 и 3 седмици. Направена е ЕКГ в покой и е определена сърдечната честота. Направена е ЕхоКГ (на същите интервали от време) на апарат Phillips NNVVISERCHD - изследвани са стандартни хемодинамични параметри, размер на лявата камера в диастола (LVEDD), размер на лявата камера в систола (LVEDS), краен диастолен обем на лявата камера (LVEDV), краен систолен обем на лявата камера (LVSV), ударен обем (SV), фракция на изтласкване на лявата камера (LVEF), ляво предсърдие (LA), дясно предсърдие (RA), дебелина на стената на дясната камера (RVW), краен диастолен размер на дясната камера в диастола (RV EDP), систолно налягане в белодробната артерия (Ppa), съотношение на скоростите на LV и RV E/A. За изследване на белодробната функция (FER) беше извършена компютърна спирометрия с помощта на апарат Master Screen Body (Jaeger) и бяха определени показатели за форсиран експираторен обем през първата секунда (FEV1), форсиран витален капацитет (FVC) и съотношението FEV1/FVC. изучавани. Ежедневното самоконтролиране на кръвното налягане (SBP) се извършва с помощта на цифров автоматичен монитор за кръвно налягане M4 (Omron) със запис на сърдечната честота. Толерантността към физическа активност беше оценена с помощта на 6-минутен стъпков тест, последван от оценка на тежестта на задуха според Borg, клиничното състояние на CHF беше оценено с помощта на скалата SOX в началото, след 1 и 3 седмици, кислород в кръвта насищането (SaO2) се определя преди и след физическа активност с помощта на пръстов пулсов оксиметър MD300C на същите интервали от време.

Статистическата обработка на данните беше извършена с помощта на пакета приложения STATISTICA V.6.0 (StatsoftInc, САЩ). Получени са средните статистики: средноаритметичната стойност с грешката на средната аритметична стойност. Използвахме Friedman ANOVA, непараметричен Wilcoxon съвпадащ тест за двойки, непараметричен корелационен анализ на Spearman (r) и двуфакторен анализ на дисперсията. Нулевата хипотеза за липса на групови различия беше отхвърлена на стр<0,05.

Резултати и дискусия

Проучването включва пациенти, които са били лекувани в отделенията за интензивно лечение и пулмология на Републиканската клинична болница. Г.Г. Куватова (Уфа) относно лечението на обостряне на ХОББ. Всички пациенти са имали анамнеза за ХОББ със средна продължителност на заболяването 12,84±0,53 години, като през последните 1-2 години е имало прогресия на влошаване на общото състояние, нарастващ задух, според медицинската документация, многократно ( ≥2) хоспитализациите са регистрирани през последната година. 12,5% от пациентите са лекувани в интензивно отделение (средно 4,5±1,21 k/ден). Сред съпътстващите заболявания 24,1% от пациентите са имали коронарна болест на сърцето, стабилна ангина пекторис от функционален клас II (ФК), прекаран инфаркт на миокарда (МИ), а 17,5% са имали артериална хипертония (АХ) от I-II степен. Диагностично-санитарна фибробронхоскопия е извършена при 109 (72,67%) пациенти.

Тест за физическо натоварване (6-минутен степ тест) беше проведен на дни 1-2. при постъпване в отделението по пулмология или след преместване от интензивно отделение. Клиничните характеристики на пациентите, включени в проучването, са представени в таблица 1.

Преобладаващите оплаквания при пациентите са кашлица с отделяне на трудно отделяща се лигавица и слузно-гнойни храчки и задух в покой. Диспнея с различна тежест се наблюдава при всички пациенти: в 75% от случаите се проявява под формата на усещане за липса на въздух, в 12,5% - под формата на задушаване, в 95,8% - под формата на на задух при леко физическо натоварване, при 26,6% - под формата на задух под формата на задух в покой. Около половината от пациентите (46,6%) се оплакват от болка и дискомфорт в сърдечната област. Бързо сърцебиене и прекъсвания на сърдечната функция са отбелязани от по-голямата част от пациентите - в 84,2% от случаите. Пациентите също се оплакват от обща слабост, повишена умора и поява на оток на долните крайници (Таблица 2).

При обективен преглед акроцианоза се наблюдава при 56,6% от изследваните пациенти, а дифузна цианоза се наблюдава при 25% от пациентите. При всички пациенти се чуват сухи хрипове. Средната дихателна честота е 23,50±1,26 за минута и се регистрира понижение на кислородната сатурация на кръвта (SaO2) до 90,74±0,69%.

Тежестта на диспнея, оценена с помощта на въпросника mMRC, е средно 3,09 ± 0,03 точки. При всички пациенти се наблюдава повишена сърдечна честота, средно 101,02±0,81 удара/мин. Акцентът на втория тон върху белодробната артерия е открит по време на аускултация при пациенти в 75,8% от случаите. Средното систолно кръвно налягане (SBP) е 119,31 ± 1,41 mmHg. Чл., диастолично кръвно налягане (DBP) - 68,34±0,77 mmHg. Изкуство. При оценка на клиничното състояние по скалата на SCS и разстоянието на 6-минутния стъпков тест, синдромът на CHF съответства на функционален клас III (Таблица 3).

Увеличаване на черния дроб и наличие на периферен оток са отбелязани при 25 (25,8%) пациенти.

Ехокардиографските параметри на сърцето при изследваните пациенти се характеризират с повишаване на RV TPS, намаляване на съотношението E/A на дясната камера и повишаване на систолното налягане в белодробната артерия. Наред с промените в десните части на сърцето се отбелязват патологични структурни и функционални промени в левите части. Налице е леко увеличение на средния размер на лявото предсърдие до 35,12±0,30 mm, което индиректно показва повишаване на налягането на пълнене и намаляване на функцията на лявата камера (LV). Нарушена систолна функция на LV (намаляване на LVEF по-малко от 50%) не е открита в нито един от наблюдаваните случаи; Диастолната дисфункция на LV е регистрирана при 87,33% от пациентите и се проявява чрез намаляване на съотношението E/A. Преобладаващият тип LV диастолна дисфункция е релаксация. При 5 (3,3%) пациенти с изключително тежко заболяване се наблюдава псевдонормален тип пълнене на ЛК.

Всички пациенти с ХОББ са получили стандартна терапия (GOLD 2011, 2013): бронходилататори (tiotropium bromide или негова комбинация с дългодействащи β2-агонисти), инхалаторни (ICS) и системни (SGCS) глюкокортикоиди, антибиотици, муколитици. Лечението на CHF се провежда с минералкортикоидни рецепторни антагонисти (ARM) - спиронолактон 50-75 mg/ден, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI) - еналаприл в доза 5-10 mg/ден или ангиотензин рецепторни блокери (ARB) валсартан в доза 40 mg/ден. β-блокери не са предписвани поради изразения бронхообструктивен компонент при наблюдаваните пациенти, свързан с тежестта на заболяването и фазата на екзацербация.

Пациентите са разделени на две групи: сравнителна група от 60 души и проучвателна група от 60 души. Групите са формирани чрез произволна извадка, те не се различават статистически значимо (p>0,05) по възраст, пол, клинични характеристики, начална сърдечна честота, стандартна терапия и следователно се считат за идентични. Всяка група има еднакъв брой пациенти със съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система. Групите са рандомизирани да получават ивабрадин (титриран до максимална доза от 7,5 mg два пъти дневно) или стандартно лечение на остра ХОББ (GOLD 2011, 2013). Проведено е динамично наблюдение в продължение на 18 дни.

При съпоставка на изходните клинико-инструментални параметри в изследваните групи в нито един случай не се наблюдават статистически значими разлики (р>0,05). Повечето пациенти са имали намалени нива на оксигенация на кръвта. Дихателната честота при пациентите от двете групи е 22,40±1,08 и 23,62±1,14 удара/мин. съответно. Синусова тахикардия е регистрирана и в двете групи; сърдечната честота е 99,46±7,99 в групата за сравнение и 102,53±13,59 удара/мин. - в учебната група. При повечето пациенти, според резултатите от 6-минутния тест за ходене, се установява ХСН клас III (по NYHA).

При изследване на хемодинамичните параметри в групата за сравнение и изследването се наблюдава увеличение на дебелината на стената на дясната камера съответно 6,0±0,35 mm и 6,03±0,35 mm, повишаване на нивото на средното налягане над белодробната артерия до 38,0±2,8 mm rt. Изкуство. и 39,15±2,46 mm Hg. Art., намаляване на пиковите E/A скорости на лявата камера. Систолната функция на LV във всички групи е запазена, средните стойности на LVEF са близки до горната граница на нормата и възлизат съответно на 63,64±1,02% и 62,35±1,61%. Данните от нашата работа са в съответствие с резултатите от изследването на N.A. Karolyi, R. Yilmaz, M. Gencer, E. Ceylan, R.U. Демирбаг. Диастолната дисфункция на лявата камера се проявява под формата на намаляване на пиковото съотношение на LV E/A и се открива при 73,0% от всички изследвани пациенти. Преобладаващият тип LV диастолна дисфункция е релаксация.

Диаграмата на разпределение на сърдечната честота при изследваните пациенти (фиг. 1) ясно показва, че най-често сърдечната честота е регистрирана в диапазона от 90 до 100 удара/мин. При тежка и изключително тежка ХОББ няма разлики в сърдечната честота (p>0,25).

Пациентите, получаващи ивабрадин, показват добра поносимост към лекарството. През целия период на наблюдение в нито един случай не са регистрирани странични ефекти;

Оценката на клиничното състояние на CHF при пациенти с ХОББ от двете групи се подобрява по време на лечението. Получени са статистически значими разлики между групите според резултатите от скалата SCS, на фона на стандартното лечение е налице намаление на резултатите от SCS до 5,25±0,18 точки, а на фона на приложение на ивабрадин - до 4,09±0,18 точки; . Допълнителното приложение на ивабрадин води до подобрение на клиничното състояние при пациенти със ЗСН по време на обостряне на тежка и изключително тежка ХОББ (p<0,05) (рис. 2).

Според записите в дневника, по-голямата част от пациентите в проучвателната група отбелязват субективно подобрение на състоянието и толерантността към упражненията. След 3 седмици лечение, пациентите повишават толерантността към физическо натоварване, което се проявява в статистически значимо увеличение на изминатото разстояние и намаляване на диспнеята според скалата на Borg (p<0,05), по сравнению с данными группы сравнения (рис. 3).

На фона на стандартното лечение, изминатото разстояние за 6 минути. се увеличава с 14,49% (от 237,05 на 277,23 m), на фона на приложението на ивабрадин - с 22,58% (от 236,25 на 305,48 m) (p<0,05) (рис. 4).

При всички пациенти от групите за сравнение и изследваните групи по време на лечението (фиг. 5) е регистрирано статистически значимо понижение на сърдечната честота (p< 0,05). Но снижение ЧСС до целевых величин (ЧСС < 70 уд./мин., ВНОК 2010 г.) было достигнуто только при назначении ивабрадина в дозе 15 мг/сут независимо от исходной ЧСС. При назначении ивабрадина в дозе 10 мг/сут снижение ЧСС наблюдалось на 4-5-й день приема препарата, целевого уровня ЧСС достичь не удалось. На фоне приема ивабрадина в дозе 15 мг/сут снижение ЧСС уже со 2-го дня приема препарата отмечалось у 92% больных, но статистически значимое снижение ЧСС наблюдалось через 2 нед. от начала лечения (p <0,001).

За да се проучи зависимостта на ефективността на ивабрадин при пациенти с тежка и изключително тежка ХОББ със синдром на CHF от началната сърдечна честота, беше извършен многовариантен дисперсионен анализ. Анализът включва два фактора: сърдечна честота (две категории - под 100 удара/мин, над 100 удара/мин) и лечение с ивабрадин (две категории - преди и след лечението). За тази цел изследваната група, като се вземе предвид разпределението на началните стойности на сърдечната честота (фиг. 1), беше разделена на 2 подгрупи: със сърдечна честота<100 уд./мин. и ЧСС >100 удара/мин. (фиг. 6, 7). Резултатите от анализа показват, че няма зависимост на ефективността на лечението с ивабрадин от началната сърдечна честота при изследваните пациенти.

Когато се анализира влиянието на факторите върху толерантността към физическо натоварване, се отбелязва подобрение по време на лечението с ивабрадин, независимо от началната сърдечна честота (фиг. 6).

По този начин двуфакторният анализ показва значимостта на ефекта на ивабрадин върху резултатите от 6-минутния стъпков тест.

Анализът на влиянието на два фактора (сърдечна честота и лечение с ивабрадин) върху оценката на клиничното състояние при CHF SCS при изследваните пациенти също показа, че положителният ефект на ивабрадин при синусова тахикардия не зависи от началната сърдечна честота (фиг. 7).

Анализът на влиянието на два фактора (сърдечна честота и лечение с ивабрадин) върху тежестта на задуха според въпросника на Borg на изследваните пациенти показва, че положителният ефект на ивабрадин зависи от началната сърдечна честота. При пациенти с начална сърдечна честота >100 удара/мин. имаше по-голямо намаляване на диспнеята, оценена от този въпросник (стр<0,05).

По този начин подобряването на оценката на клиничното състояние при CHF по скалата SHOKS и повишаването на толерантността към физическа активност при пациенти с CHF при тежка ХОББ в острата фаза по време на лечение с ивабрадин не зависят от първоначалната сърдечна честота. Ефективността на лечението с ивабрадин е еднаква както при сърдечна честота от 70 до 100 удара / мин, така и при тежка тахикардия. Намаляване на диспнеята според въпросника на Borg по време на лечение с ивабрадин се наблюдава в по-голяма степен при пациенти със сърдечна честота >100 удара/мин.

заключения

1. При пациенти с тежка и изключително тежка ХОББ, с продължителност на заболяването над 10 години, се регистрира ХСН със запазена левокамерна систолна функция.

2. Включването на ивабрадин в комплексното лечение на пациенти с CHF по време на обостряне на тежка ХОББ води до подобряване на клиничното състояние: намаляване на симптомите на CHF, статистически значимо повишаване на толерантността към физическо натоварване, повишаване на функционалната способност, и намаляване на тежестта на задуха. Намаляване на диспнеята според въпросника на Borg по време на лечение с ивабрадин се наблюдава в по-голяма степен при пациенти с начална сърдечна честота >100 удара/мин.

3. Ivabradine в доза от 15 mg/ден може да се препоръча за лечение на пациенти със ЗСН със запазена систолна функция при тежка ХОББ в острата фаза.

Хроничната обструктивна белодробна болест или ХОББ се отнася до хронични белодробни заболявания, свързани с дихателна недостатъчност. Увреждането на бронхите се развива с емфиземни усложнения на фона на възпалителни и външни дразнители и има хронично прогресиращ характер.

Редуването на периоди на латентен курс с екзацербации изисква специален подход към лечението. Рискът от развитие на сериозни усложнения е доста висок, което се потвърждава от статистически данни. Нарушената дихателна функция причинява увреждане и дори смърт. Затова пациентите с тази диагноза трябва да знаят ХОББ, какво е това и как се лекува заболяването.

основни характеристики

Когато дихателната система е изложена на различни дразнещи вещества при хора с предразположеност към пневмония, започват да се развиват негативни процеси в бронхите. На първо място се засягат дисталните участъци - разположени в непосредствена близост до алвеолите и белодробния паренхим.

На фона на възпалителни реакции процесът на естествено изхвърляне на слуз се нарушава и малките бронхи се запушват. Когато възникне инфекция, възпалението се разпространява до мускулните и субмукозните слоеве. В резултат на това настъпва ремоделиране на бронхите с заместване със съединителна тъкан.Освен това белодробната тъкан и мостовете се разрушават, което води до развитие на емфизем. При намаляване на еластичността на белодробната тъкан се наблюдава свръхвъздушност - въздухът буквално надува белите дробове.

Проблемите възникват именно при издишването на въздуха, тъй като бронхите не могат да се разширят напълно. Това води до нарушаване на газообмена и намаляване на инспираторния обем. Промяната в естествения процес на дишане се проявява при пациентите като задух при ХОББ, който значително се увеличава при физическо натоварване.

Постоянната дихателна недостатъчност причинява хипоксия - недостиг на кислород. Всички органи страдат от кислороден глад. При продължителна хипоксия белодробните съдове се стесняват още повече, което води до хипертония. В резултат настъпват необратими промени в сърцето - дясната страна се увеличава, което става причина за сърдечна недостатъчност.

Защо ХОББ се класифицира като отделна група заболявания?

За съжаление, не само пациентите, но и медицинските работници са слабо информирани за термина хронична обструктивна белодробна болест. Лекарите по навик диагностицират емфизем или хроничен бронхит. Поради това пациентът дори не осъзнава, че състоянието му е свързано с необратими процеси.

Всъщност при ХОББ естеството на симптомите и лечението в стадия на ремисия не се различават много от признаците и методите за лечение на белодробни патологии, свързани с дихателна недостатъчност. Какво тогава накара лекарите да обособят ХОББ като отделна група.

Медицината е определила основата на това заболяване – хронична обструкция. Но стесняване на лумените в дихателните пътища се среща и при други белодробни заболявания.

ХОББ, за разлика от други заболявания като астма и бронхит, не може да бъде излекувана завинаги. Негативните процеси в белите дробове са необратими.

Така при астма спирометрията показва подобрения след използване на бронходилататори. Освен това показателите за PEF и FEV могат да се увеличат с повече от 15%. Докато ХОББ не осигурява значителни подобрения.

Бронхитът и ХОББ са две различни заболявания. Но хроничната обструктивна белодробна болест може да се развие на фона на бронхит или да се появи като независима патология, точно както бронхитът не винаги може да провокира ХОББ.

Бронхитът се характеризира с продължителна кашлица с хиперсекреция на храчки и лезията се простира изключително до бронхите; не винаги се наблюдават обструктивни нарушения. Докато производството на храчки при ХОББ не се увеличава във всички случаи и увреждането се простира до структурните елементи, въпреки че и в двата случая при аускултация се чуват бронхиални хрипове.

Защо се развива ХОББ?

Доста възрастни и деца страдат от бронхит и пневмония. Защо тогава хроничната обструктивна белодробна болест се развива само при няколко души? В допълнение към провокиращите фактори върху етиологията на заболяването влияят и предразполагащите фактори.Тоест, тласъкът за развитието на ХОББ могат да бъдат определени състояния, в които се намират хора, склонни към белодробни патологии.

Предразполагащите фактори включват:

1. Наследствена предразположеност. Не е необичайно да имате фамилна анамнеза за определени ензимни дефицити. Това състояние е с генетичен произход, което обяснява защо белите дробове на заклетия пушач не претърпяват мутации и ХОББ се развива при деца без особена причина.
2. Възраст и пол. Дълго време се смяташе, че патологията засяга мъже над 40 години. И обосновката до голяма степен е свързана не с възрастта, а с историята на тютюнопушенето. Но днес броят на опитните жени пушачи не е по-малък от този на мъжете. Следователно разпространението на ХОББ сред нежния пол не е по-малко. Освен това страдат и жените, които са принудени да дишат цигарен дим. Пасивното пушене се отразява негативно не само на женския, но и на детския организъм.
3. Проблеми с развитието на дихателната система. Освен това говорим както за отрицателното въздействие върху белите дробове по време на вътрематочно развитие, така и за раждането на недоносени бебета, чиито бели дробове не са имали време да се развият до пълно разширяване. Освен това в ранна детска възраст изоставането във физическото развитие се отразява негативно на състоянието на дихателната система.
4. Инфекциозни заболявания. При чести респираторни заболявания с инфекциозен произход, както в детството, така и в по-напреднала възраст, рискът от развитие на CHOL значително се увеличава.
5. Хиперреактивност на белите дробове. Първоначално това състояние е причина за бронхиална астма. Но в бъдеще не е изключено добавянето на ХОББ.

Но това не означава, че всички пациенти в риск неизбежно ще развият ХОББ.

Обструкцията се развива при определени условия, които могат да включват:

1. Пушенето. Пушачите са основните пациенти с диагноза ХОББ. Според статистиката тази категория пациенти съставлява 90%. Ето защо тютюнопушенето се нарича основна причина за ХОББ. А профилактиката на ХОББ се основава преди всичко на отказ от тютюнопушене.
2. Вредни условия на труд. Хората, които поради естеството на работата си са принудени редовно да вдишват прах от различен произход, въздух, наситен с химикали и дим, често страдат от ХОББ. Работата в мини, строителни обекти, при събиране и преработка на памук, в металургични, целулозни, химически производства, в зърнохранилища, както и в предприятия за производство на цимент и други строителни смеси води до развитие на дихателни проблеми в същата степен при пушачите. и работници непушачи.
3. Вдишване на продукти от горенето. Говорим за биогорива: въглища, дърва, тор, слама. Жителите, които отопляват домовете си с такова гориво, както и хората, принудени да присъстват по време на горски пожари, вдишват продукти от горенето, които са канцерогенни и дразнят дихателните пътища.

Всъщност всяко външно въздействие върху белите дробове с дразнещ характер може да провокира обструктивни процеси.

Основни оплаквания и симптоми

Първичните симптоми на ХОББ са свързани с кашлица. Освен това кашлицата притеснява пациентите в по-голяма степен през деня. В този случай отделянето на храчки е незначително, хрипове може да отсъстват. Болката почти не ме притеснява, храчките излизат под формата на слуз.

Храчки с наличие на гной или натрапчива кашлица, провокираща хемоптиза и болка, хрипове - появата на по-късен етап.

Основните симптоми на ХОББ са свързани с наличието на задух, чиято интензивност зависи от стадия на заболяването:

• При лек задух дишането е принудено при бързо ходене, както и при изкачване на хълм;
• Умереният задух се показва от необходимостта да се забави темпото на ходене по равна повърхност поради проблеми с дишането;
• Тежък задух се появява след няколко минути ходене със свободен темп или изминаване на разстояние от 100 m;
• Етап 4 на недостиг на въздух се характеризира с появата на проблеми с дишането по време на обличане, извършване на прости действия или веднага след излизане навън.

Появата на такива синдроми при ХОББ може да съпътства не само етапа на обостряне. Освен това с напредването на заболяването симптомите на ХОББ под формата на задух и кашлица стават по-силни.При аускултация се чуват хрипове.

Проблемите с дишането неизбежно провокират системни промени в човешкото тяло:

• Мускулите, участващи в процеса на дишане, включително междуребрените мускули, атрофират, което причинява мускулна болка и невралгия.
• Наблюдават се промени в лигавицата и атеросклеротични лезии на съдовете. Повишава се склонността към образуване на кръвни съсиреци.
• Човек е изправен пред сърдечни проблеми под формата на артериална хипертония, коронарна артериална болест и дори инфаркт. При ХОББ моделът на сърдечните промени е свързан с левокамерна хипертрофия и дисфункция.
• Развива се остеопороза, проявяваща се със спонтанни фрактури на тръбни кости, както и на гръбначния стълб. Постоянните болки в ставите и костите причиняват заседнал начин на живот.

Имунната защита също е намалена, така че не се устоява на всякакви инфекции. Честите настинки, при които има висока температура, главоболие и други признаци на инфекция, не са рядкост при ХОББ.

Отбелязват се и психични и емоционални разстройства. Ефективността намалява значително, развиват се депресия и необяснима тревожност.

Проблемно е да се коригират емоционалните разстройства, които възникват на фона на ХОББ. Пациентите се оплакват от апнея и стабилна безсъние.

В по-късните етапи се появяват и когнитивни нарушения, изразяващи се в проблеми с паметта, мисленето и способността за анализ на информация.

Клинични форми на ХОББ

В допълнение към етапите на развитие на ХОББ, които най-често се използват в медицинската класификация,

Има и форми на заболяването въз основа на клиничните прояви:

1. Бронхиален тип. Пациентите често изпитват кашлица, хрипове с отделяне на храчки. В този случай задухът е по-рядък, но сърдечната недостатъчност се развива по-бързо. Поради това има симптоми под формата на подуване и цианоза на кожата, което дава на пациентите името "син оток".
2. Емфизематозен тип. Клиничната картина е доминирана от задух. Наличието на кашлица и храчки е рядко. Развитието на хипоксемия и белодробна хипертония се наблюдава само в по-късните етапи. Пациентите изпитват рязко намаляване на теглото, а кожата придобива розово-сив оттенък, което й дава името „розови пухчета“.

Въпреки това е невъзможно да се говори за ясно разделение, тъй като на практика смесеният тип ХОББ е по-често срещан.

Екзацербация на ХОББ

Болестта може да се влоши непредсказуемо под въздействието на различни фактори, включително външни, дразнещи, физиологични и дори емоционални. Дори след бърза консумация може да се появи задавяне. В същото време състоянието на човека бързо се влошава. Кашлицата и задухът се засилват.Използването на конвенционална базисна терапия за ХОББ през тези периоди не води до резултати. По време на периода на обостряне е необходимо да се коригират не само методите за лечение на ХОББ, но и дозите на използваните лекарства.

Лечението обикновено се извършва в болница, където е възможно да се осигури спешна помощ на пациента и да се проведат необходимите изследвания. Ако екзацербациите на ХОББ се появяват често, рискът от усложнения се увеличава.

Неотложна помощ

Екзацербациите с внезапни пристъпи на задушаване и силен задух трябва да бъдат спрени незабавно. Следователно спешната помощ излиза на преден план.

Най-добре е да използвате пулверизатор или дистанционер и да осигурите чист въздух.Затова човек, предразположен към подобни атаки, винаги трябва да има инхалатори със себе си.

Ако първата помощ не работи и задушаването не спира, трябва спешно да се обадите на линейка.

Видео

Хронична обструктивна белодробна болест

Принципи на лечение на екзацербации

• Използват се краткосрочни бронходилататори с увеличаване на обичайните дози и честота на приложение.
• Ако бронходилататорите нямат необходимия ефект, лекарството Eufilin се прилага интравенозно.
• Лечение с бета-стимуланти в комбинация с антихолинергични лекарства може също да бъде предписано при обостряне на ХОББ.
• Ако има гной в храчките, се използват антибиотици. Освен това е препоръчително да се използват антибиотици с широк спектър на действие. Няма смисъл да се използват силно насочени антибиотици без извършване на бактериални култури.
• Лекуващият лекар може да реши да предпише глюкокортикоиди. Освен това преднизолон и други лекарства могат да се предписват в таблетки, инжекции или да се използват като инхалаторни глюкокортикостероиди (ICS).
• Ако насищането с кислород е значително намалено, се предписва кислородна терапия. Кислородната терапия се извършва с помощта на маска или назални катетри, за да се осигури подходящо насищане с кислород.

В допълнение, лекарствата могат да се използват за лечение на заболявания, причинени от ХОББ.

Основно лечение

За предотвратяване на атаки и подобряване на общото състояние на пациента се провежда комплекс от мерки, не на последно място от които е поведенческо и лекарствено лечение и клинично наблюдение.

Основните лекарства, използвани на този етап, са бронходилататори и кортикостероидни хормони. Освен това е възможно да се използват дългодействащи бронходилататори.

Наред с приемането на лекарства е необходимо да се обърне внимание на развитието на белодробната издръжливост, за което се използват дихателни упражнения.

Що се отнася до храненето, акцентът е върху загубата на излишни килограми и насищането с основни витамини.

Лечението на ХОББ при възрастни хора, както и при тежко болни, е свързано с редица трудности поради наличието на придружаващи заболявания, усложнения и намалена имунна защита. Често тези пациенти се нуждаят от постоянни грижи. Кислородната терапия в такива случаи се използва у дома и понякога е основният метод, насочен към предотвратяване на хипоксия и свързаните с нея усложнения.

Когато увреждането на белодробната тъкан е значително, са необходими драстични мерки, включително резекция на част от белия дроб.

Съвременните методи за радикално лечение включват радиочестотна аблация (аблация). Има смисъл да се прави RFA при идентифициране на тумори, когато по някаква причина операцията не е възможна.

Предотвратяване

Основните методи за първична профилактика пряко зависят от навиците и начина на живот на човека. Отказът от тютюнопушене и използването на лични предпазни средства значително намалява риска от развитие на белодробна обструкция.

Вторичната превенция е насочена към предотвратяване на екзацербации. Поради това пациентът трябва стриктно да спазва медицинските препоръки за лечение, както и да премахне провокиращите фактори от живота си.

Но дори излекуваните и оперирани пациенти не са напълно защитени от екзацербации. Следователно третичната профилактика също е от значение. Редовният медицински преглед ви позволява да предотвратите заболяването и да откриете промени в белите дробове в ранните етапи.

Препоръчва се периодично лечение в специализирани санаториуми както за пациенти, независимо от стадия на ХОББ, така и за излекувани пациенти. При такава диагноза в анамнезата ваучерите за санаториума се предоставят на преференциална цена.