Колоректален рак: симптоми, скрининг, лечение, прогноза. Колоректален рак – рискови фактори Използвани медикаменти като

Колоректалният рак е общо наименование за ракови заболявания, които засягат ректума и дебелото черво. Колоректалният рак е един от най-често срещаните ракови заболявания и е на второ място по честота след рака на белия дроб. Броят на пациентите расте всяка година и на всеки 100 хиляди души в света се падат 30 пациенти с колоректален рак.

Колоректалният рак (CRC) е подтип тумори, които са злокачествени, предимно разположени върху епитела на дебелото черво и. Според медицинската статистика туморът се локализира в ректума предимно при мъжете и в дебелото черво при жените. Този тип туморна локализация не надвишава 10% от всички диагностицирани с колоректален рак, като най-често това са аденокарциноми.

Статистиката за колоректален рак показва, че в развитите страни хората са много по-склонни да се сблъскат с този вид заболяване, отколкото с други видове онкология. Най-висока е честотата на заболяването в Австралия, Северна Америка, Нова Зеландия и страните от ОНД, а най-ниска в Африка и Южна Азия. Такива географски различия се определят от степента на излагане на рискови фактори за колоректален рак – ограничено хранене, лоши навици, околна среда.

В Русия ракът на дебелото черво се счита за едно от най-популярните заболявания. Сред мъжете и жените ракът на дебелото черво е на 3-то място след и и след и. Високата смъртност през първата година от живота след диагностицирането на заболяването се счита за опасно обаждане. Това се характеризира с факта, че когато пациентите за първи път посетят лекар, те имат нелечима форма на рак, която не може да бъде излекувана чрез операция.

Колоректален рак: причини

Основните фактори за появата на тумор в червата са:

генетично предразположение;
консумация на големи количества червено месо;
пия алкохол;
пушене;
пасивен начин на живот;
липса на пресни плодове и зеленчуци, зърнени храни.

Всяка от тези причини води до колоректален рак. Ако хората се хранят на диета, която не съдържа фибри, но съдържа животински протеини, мазнини и рафинирани въглехидрати, рискът от развитие на тумор в червата е висок. Наднорменото тегло удвоява риска от заболяване. Редовното пиене и пушене могат да бъдат фактори, които увеличават риска от полипоза на дебелото черво и рак на дебелото черво.

Колоректален рак: симптоми

Колоректалният рак се проявява бавно и отнема известно време, за да бъдат открити първите симптоми. Ако подозирате, че имате колоректален рак, симптомите зависят от областта, в която се намира туморът, вида и етапа на разпространение и усложненията. Отличителна черта на това заболяване е, че се появява твърде късно, когато лечението, уви, не носи положителни резултати. Пациентът не вижда и не усеща тумора. И едва когато достигне внушителни размери и започне да прораства в близките органи или дава метастази, пациентът усеща парене, болка и наличие на кръв в изпражненията.

Първата част на дебелото черво е голяма, има тънка стена и съдържа течност, така че запушването на чревното пространство се случва в последния момент. Най-често пациентите страдат от тежест в стомаха, разстройства, болки в черния дроб и панкреаса. Умората се увеличава, сутрин се появява слабост поради анемия. Понякога туморът е голям, което позволява на лекарите да го напипат през коремната стена, преди да се появят други симптоми.

При рак на ректума основната причина е кървенето при опит да отидете до тоалетната. Може да има фалшиво усещане за движение на червата. Има болка по време на дефекация. В много ситуации, дори преди появата на симптомите, пациентите могат да открият причините за метастатичното увреждане - появата на тумор в други органи.

На ранен етап пациентът чувства анемия, слабост, понякога се повишава температурата. Такива признаци предполагат проява на много заболявания; появата им е причина да се консултирате с лекар.

Етапи на колоректален рак

Има 4 етапа на развитие на колоректален рак и стадий 0:

Етапи на развитие на рак в червата

ранен стадий или стадий 0 - неоплазмата не излиза извън плочата си. Степента на оцеляване на този етап е 99%;
Етап 1 на колоректален рак - туморът се намира на чревната стена и не се разпространява по-нататък отвъд субмукозния или мускулния слой. Степента на оцеляване е доста висока и е 90%;
Етап 2 - неоплазмата се простира отвъд чревната стена и се свързва с висцералния перитонеум или съседните органи. Други органи не са засегнати. Степента на оцеляване е 60% до 70%;
Етап 3 - раковите клетки проникват в лимфните възли. Статистиката за оцеляване се влошава и варира от 20% до 55%;
Етап 4 колоректален рак - раковите клетки проникват в други органи на тялото и лимфни възли. При този стадий на заболяването вероятността за оцеляване е 5%.

На ранен етап пациентът забелязва кръв по време на дефекация, болка се появява в корема, често в страничните части или в ануса. Такава болка може да бъде избухваща и болезнена. Изчезва след дефекация. Болката също отшумява след използване на топла грейка и лекарства, които ускоряват метаболизма.

На последния етап се появява туморно отравяне, което се различава в етапите на заболяването, здравословното състояние на пациента, размера на тумора и наличието на съответното заболяване. Пациентът губи тегло, появява се умствена изостаналост, температурата се повишава, изпотяването се увеличава. Пациентът е изложен на различни инфекциозни заболявания.

За да определите стадия на заболяването, трябва да направите тест за колоректален рак. Обикновено това е общ кръвен тест - той е необходим за откриване на анемия, която е свързана с продължително кървене от тумор в червата.

Видове колоректален рак:

. Това е най-честата форма на рак на червата. Може да се диагностицира в 80% от случаите. Покълва от жлезиста тъкан. Този вид рак се среща при хора над 50 години. Колкото по-ниско е нивото на диференциация, толкова по-опасно е заболяването и толкова по-лоша е прогнозата.
Външен вид на пръстеновидната клетка с печат.Тази форма се среща при 4% от хората. Ракът получи името си поради външния си вид. Ако туморна клетка се изследва под устройството, ще се види лумен в центъра на клетката и тесен ръб с ядро в краищата. Изглежда, че прилича на пръстен с голям камък. Тази форма на рак на червата е фатална. Пациентите умират през първите няколко години.
Рак на твърдото черво.Среща се изключително рядко и расте от жлезиста тъкан. Тази форма се състои от слабо диференцирани клетки, които приличат на плочи.
Skyr- Този вид рак е рядък. Съдържа минимален брой клетки и много междуклетъчна течност.
Плоскоклетъчен карцином.Това е третият тип чревен тумор, който е склонен към ранни метастази. Може да се намери в долната част на червата близо до ануса.
Меланом.Туморът възниква от пигментни клетки, наречени меланоцити. Намира се в аналната област.

Скрининг и диагностика на колоректален рак

Ако пациентът има изброените оплаквания или е с висок риск от развитие на колоректален рак, най-ефективният метод за ранна диагностика е колоноскопията - специално изследване на лигавицата, ректума и дебелото черво.

Колоноскопията се извършва в специални клиники или медицински центрове. Преди процедурата пациентът се поставя на леглото на неговата страна. Лекарят дава на пациента анестезия и използва специален колоноскоп - дълга и тънка тръба с малка крушка и камера в края. По време на това изследване всички полипи се елиминират или парчета се вземат за хистология.

Преди да предпишете хирургично лечение или други методи на терапия, трябва да се подложите на пълен преглед, който включва:

Фекален тест за окултна кръв.
Гъвкава сигмоидоскопия.
Фиброколоноскопия.
Иригоскопия - специално вещество се инжектира с помощта на клизма, така че степента на лезията може да се види с рентгенова снимка.

След като ракът бъде открит, пациентите трябва да преминат компютърна томография на корема и гръдния кош за откриване на метастази. Ще трябва също да се подложите на лабораторни изследвания, за да оцените нивото на анемия.

При 80% от пациентите с тази диагноза се очаква високо увеличение на серумния карциноембрионален антиген. В бъдеще е полезно да се наблюдава и диагностицира рецидив на рак. Също така е важно да се изследвате за скрининг на колоректален рак.

За много хора над 50 години скринингът за колоректален рак се счита за колоноскопия. Ако има полипи или други неоплазми в дебелото черво, тогава трябва да се изследвате всяка година.

Най-важният и прост начин за диагностициране на рак на червата е дигиталното изследване на червата. Най-голямата и често срещана грешка е пренебрегването на този метод. Дори при съмнение за хемороиди е необходим дигитален преглед, с който може да се постави точна диагноза.

Това изследване се провежда в легнало положение на пациента с дръпнати надолу колене. Ако е невъзможно да се палпира туморът, пациентът се изследва в клекнало положение.

Рентгеновото изследване може да разкрие общата картина на рака на дебелото черво. След анализ на клиничните признаци и вземане на изпражнения и кръвни проби се поставя окончателна диагноза. За да се изключат метастазите в черния дроб, се предписва ултразвук.

Лечение на колоректален рак

Хирургия на колоректален рак

В повечето случаи колоректалния рак се лекува с операция.

Обемът на операцията зависи от етапа на развитие на рака:

В ранния стадий на заболяването, когато туморът е ясно локализиран, се отстранява само засегнатият чревен фрагмент с околната тъкан и регионалните лимфни възли.
Широко разпространен тумор, локализиран в долната част, изисква по-радикална намеса. Необходимо е да се отстрани ректума заедно със сфинктера. На предната коремна стена се поставя сигмостома - директна връзка между сигмоидното дебело черво и повърхността на кожата. В бъдеще изпражненията ще бъдат отстранени през тази стома.
Възможно е и по-щадяща операция - сфинктер-съхраняваща резекция. По време на операцията ректума се отстранява, сфинктерът остава на място и сигмоидното дебело черво се зашива към него. Този тип операция е по-удобна за пациента в бъдеще, но въпреки това анатомичната структура не винаги позволява вкарването на надлежащия участък без напрежение върху тъканта.
Ако ракът е на етап 4 и е усложнен от чревна непроходимост, операцията се извършва на няколко етапа. Първоначално е необходимо да се възстанови движението на хранителните маси през червата; за това на пациента се дава колостомия - анастомоза между дебелото черво и повърхността на кожата. След това се извършва операция за отстраняване на тумора по описания по-горе начин.

Лечение с лъчева терапия

Лъчевата терапия значително намалява възможността от рецидив на заболяването и повишава максималната ефективност на лечението на рака. В зависимост от ситуацията Вашият лекар може да предпише процедура преди операцията за спиране на растежа на тумора, по време на операцията, за да елиминира риска от размножаване на туморни клетки, или след операцията, за да намали повторната поява на заболяването.

Химиотерапевтично лечение

Химиотерапията може да увеличи максималната ефективност на лечението. Лекарят определя оптималното съдържание и количество химиотерапевтични лекарства.

Използваните лекарства включват:

иринотекан;
левковорин;
Тегафур.

Лечение на метастатичен колоректален рак

Ако пациентът е диагностициран с метастатичен колоректален рак, преживяемостта е до 1 година. Метастатичните се отнасят до група заболявания, които не могат да бъдат излекувани.

В този случай се предписва комплексно лечение, което включва:

отстраняване на част от червата;
елиминиране на метастази;
назначен е курс;
назначен е курс;
предписано - начин за стимулиране на имунната система, който помага в борбата с раковите клетки с помощта на лекарства.

Характеристики на храненето и диетата

По време на лечението на колоректален рак пациентът трябва да коригира начина си на живот и хранене. Правилното хранене е допълнителен положителен фактор, който ще помогне за поддържане на нормалното състояние на пациента по време на терапията.

Нискомаслено извара, кисело мляко, кефир, заквасена сметана в малки количества.
Крекери от бял хляб.
Зеленчуци - моркови, домати, карфиол и броколи, различни зеленолистни, спанак, тиквички.
Плодове, а именно: кайсии, сливи, ябълки.
Овесена каша - ечемик, овесена каша, елда, перлен ечемик.
Яйца в малки количества (1 на ден).
Морска храна.

Също така е необходимо да се въведат антиканцерогенни храни и витамини в диетата, а именно:

витамин А, който се съдържа в черния дроб и рибеното масло;
витамин Е, който се намира в растително масло и ядки;
горски плодове и плодове с витамин С;
трици, зърнени храни, морски дарове, черен дроб - селен;
морска риба и водорасли - йод;
тиква, моркови, домати, кайсии - каротеноиди;
горски плодове, цитрусови плодове, ябълки, цвекло - флавоноиди.

Храни, които трябва да бъдат изключени от диетата на пациента:

мазни, пържени, пушени ястия;
сладкарски изделия, сладкиши, захар;
подправки и маринати;
сладка сода;
алкохолни напитки;
силно кафе;
бобови растения, зеле, ряпа, краставици;
гроздов;
колбаси;
пълномаслено мляко;
черен хляб;
полуфабрикати, задушено месо и рибни консерви.

Метастази при колоректален рак

В повечето случаи колоректалния рак метастазира в черния дроб. Това се дължи на особеностите на хемодинамиката в този орган. Основната задача на черния дроб в тялото е детоксикацията, така че този орган има специална система за активен кръвен поток: кръвта навлиза в черния дроб не само през аортата, но и през порталната вена. За минута до 1,5 литра кръв преминава през черния дроб, като повече от половината от нея прониква през порталната вена от червата. След това в синусоидите на черния дроб кръвообращението се забавя, венозната и артериалната кръв се срещат, прониквайки в централната чернодробна вена и долната празна вена. Това създава добра среда за появата на ракови клетки.

Метастазите на колоректалния рак навлизат в лимфните възли на мезентериума и чревната тазова тъкан; тогава се откриват лимфните възли по аортата. В черния дроб се появяват хематогенни метастази. Наблюдавани са и метастази в костите. Ако туморът е дълбоко в ануса, ингвиналните лимфни възли са засегнати и тогава операцията включва отстраняване на тези лимфни възли.

Симптоми на чернодробни метастази:

пациентът чувства постоянна слабост, ефективността намалява;
отслабване. Развива се синдром на кахексия;
загуба на апетит, повръщане;
кожата придобива жълтеникав цвят и се образуват паякообразни вени по кожата;
пациентът чувства тежест в стомаха, избухваща болка;
висока температура, развитие на тахикардия;
външните вени на корема се разширяват;
може да се появи жълтеница;
червата не работят добре.

Опасност от метастази в черния дроб

Метастазите пречат на нормалното функциониране на черния дроб, който, освен отравяне, предизвиква много сложни биохимични реакции, включително производството на глюкоза за снабдяване на тялото с нея. Метастазите в черния дроб намаляват общото здраве, появява се силна болка, която може да бъде облекчена само с помощта на болкоуспокояващи.

Профилактика на колоректален рак

Хората, които са били диагностицирани с полипи, чревна полипоза или хронично възпаление на ректума, трябва да бъдат наблюдавани от проктолози веднъж годишно. Основната профилактика на колоректалния рак е диетата и правилното и здравословно хранене. Необходимо е да се намали количеството месо и да се използват щадящи методи за борба със запека: клизми, билкови препарати.

Колоректален рак: прогноза

Хората, които са диагностицирани с колоректален рак, имат много лоша прогноза. 5-годишната преживяемост с хиперплазия на лимфоидната тъкан е 70% и 56% от тези. Степента на 5-годишна преживяемост е еднаква и за двете. Ако човек има рак в стадий 1, процентът на оцеляване е 80%, стадий 2 е 60%, стадий 3 е 40%, а в последния стадий процентът на оцеляване е под 5%. Статистиката показва доста разочароващи цифри. Това се дължи на късното диагностициране на заболяването. Затова бъдете бдителни за здравето си, посещавайте по-често квалифицирани лекари за превантивни цели, не злоупотребявайте с алкохол и пушене и не пренебрегвайте причините за рак, тъй като вашето здраве е във вашите ръце.

Информативно видео по темата: колоректален рак или рак на дебелото черво

Оценка на риска от наследствен колоректален рак.

Ключова стъпка в стратифицирането на пациентите в рискови групи е документирането на точна фамилна анамнеза, която, при липса на диагноза фамилна аденоматозна полипоза (FAP) или наследствен неполипозен колоректален рак (HNPCC), позволява емпирична оценка на риска. Фокусът трябва да бъде поставен върху мястото и възрастта на диагностициране на всички видове рак при членове на семейството, както и наличието на свързани заболявания, като колоректални аденоми. Това може да отнеме много време, особено когато информацията трябва да бъде проверена. Малко хирурзи са в състояние да посветят необходимото време на това или знаят как да го направят задоволително, така че клиниките. Клиниките за фамилни ракови заболявания или регистрите за фамилни ракови заболявания играят важна роля при оценката на риска от заболеваемост (ниво на доказателства: 2).

Трябва също да се събере пълна история на живота, като се обърне специално внимание на следните факти:

– наличие на симптоми (напр. ректално кървене, промяна в навиците на изхождане), които трябва да се изследват както обикновено;
– предишни полипи на дебелото черво;
предишен рак на дебелото черво;
– рак на друга локализация;
– други рискови фактори за колоректален рак: възпалително заболяване на червата (IBD), уретеросигмостома, акромегалия; Тези състояния не се обсъждат по-нататък в главата, но могат да послужат като основа за наблюдение на състоянието на дебелото черво.

Семейната история има много ограничения, особено в малките семейства. Други трудности възникват от невярна информация, загуба на контакт между членовете на семейството, ранна смърт преди да се развие рак и фактът, че пациентът е осиновен. Необходим е здрав разум, за да не се опитвате да покриете възникващия широк набор от сложни родословия със също толкова сложни препоръки. Ако семейството е между рискови групи (например един роднина от първа степен с рак на червата от едната страна на 55-годишна възраст, а другият от същата страна като роднина от втора степен на 50-годишна възраст), би било по-безопасно да се кандидатира семейството, сякаш са във високорискова група. Въпреки това, някои семейства ще бъдат изложени на висок риск просто поради произволното натрупване на истински спорадични ракови заболявания, докато някои, особено малки, семейства с HNPCC ще бъдат изложени на нисък или среден риск. В допълнение, дори в семейства, засегнати от автозомно-доминантни състояния, 50% от членовете на семейството няма да имат наследствен причинен мутирал ген и следователно няма да имат повишен риск от развитие на рак на червата.

Трябва също така да се има предвид, че фамилната история се „развива“, така че класификацията на рисковата група на пациента може да се промени, ако член на семейството по-късно развие тумор. Важно е пациентите да бъдат информирани за това, особено ако са с нисък или умерен риск и поради това не се преглеждат редовно.

Група с нисък риск

Тази група включва по-голямата част от населението. Хората от тази група се характеризират с:

– няма лична анамнеза за рак на червата; няма потвърждение за фамилна анамнеза за рак на дебелото черво; или
– няма роднини по първа линия (например родители, братя и сестри или деца) с рак на червата; или
– един роднина от първа степен с рак на червата, диагностициран на възраст 45 или повече години.

Група със среден риск

Пациентите попадат в тази категория, ако имат:

– един роднина от първа линия с рак на червата, диагностициран преди 45-годишна възраст (без описаните по-долу високорискови характеристики); или
– двама роднини по първа линия с рак на червата, диагностициран на всяка възраст (без високорисковите характеристики, описани по-долу).

Група с висок риск

– членове на семейството с установен FAP или друг полипозен синдром;
– членове на семейството с установен наследствен колоректален рак;
– родословието показва автозомно доминантно унаследен колоректален (или друг HNPCC-свързан) рак; Използват се и различни други критерии, например: 3 или повече роднини от първа или втора степен (баба и дядо, чичовци/лели, племенници/племенници) с рак на дебелото черво от едната страна; 2 или повече роднини от първа или втора степен с рак на червата от едната страна на семейството и един или повече със следните високорискови характеристики:

– множествен рак на червата в едно;
– диагностика преди 45 годишна възраст;
– роднина с ендометриален или друг рак, свързан с HNPCC.

Диагнозата на полипозния синдром е сравнително проста, тъй като във всеки случай има лесно разпознаваем фенотип. Диагностицирането на наследствен колоректален рак е много по-трудно, тъй като няма лесно разпознаваем фенотип, а само възможността за поява на рак.

Група с нисък риск

Рискът от развитие на рак на червата дори при пациенти от тази група може да бъде 2 пъти по-висок от средния риск. въпреки че тази тенденция се наблюдава само при пациенти след 60-годишна възраст. Няма убедителни доказателства в подкрепа на инвазивните методи за наблюдение в тази група. Важно е да се обясни на тези пациенти, че те имат среден или малко по-висок от средния риск от развитие на колоректален рак, но този риск не е по-значим от недостатъците на колоноскопията. Те трябва да са наясно със симптомите на колоректален рак и колко е важно да бъдат уведомени, ако друг член на семейството развие рак. В допълнение, скрининг на населението. вероятно ще бъде въведено на практика в Обединеното кралство в обозримо бъдеще и пациентите в тази рискова група трябва да бъдат насърчавани да участват.

Група със среден риск

Има три до шесткратно увеличение на сравнителния риск при тази група пациенти. но е възможна само малка полза от наблюдението.

Част от обяснението за това е, че честотата на колоректален рак е ниска при младите хора, но нараства значително при по-възрастните. Следователно дори 50-годишните, които имат шесткратно увеличение на сравнителния риск поради фамилната си история, са по-малко склонни да развият колоректален рак през следващите 10 години, отколкото 60-годишните със среден риск.

Настоящите препоръки са, че на пациентите в тази рискова група трябва да се предложи колоноскопия на възраст 35-40 (или по време на посещението, ако са по-възрастни) и да се повтори на 55-годишна възраст. Ако се открие полип, проследяването се променя съответно. Използването на гъвкава сигмоидоскопия е неоправдано, тъй като неоплазмите при пациенти с фамилна анамнеза често са разположени по-проксимално; При невъзможност за достигане до сляпото черво трябва да се направи иригоскопия или КТ колография.

Тези пациенти също трябва да бъдат информирани за симптомите на колоректален рак, важността на докладването на промени в фамилната анамнеза и че трябва да участват в популационен скрининг, ако се въведе в практиката.

Група с висок риск

Пациентите в тази група имат шанс едно на две да наследят висок риск от развитие на рак на червата и трябва да бъдат насочени към клинична генетична служба. Полипозните синдроми обикновено се диагностицират по фенотип, който може да бъде потвърден чрез генетично изследване. Могат да възникнат диагностични затруднения, особено в случаите, когато аденоматозните полипи са недостатъчни за диагностициране на FAP. Това може да се случи при FAP с неясен фенотип или при наследствен колоректален рак. Внимателното търсене на екстраколонни характеристики, коригиране на имунохистохимични грешки и оценка на микросателитната нестабилност (MSI) в туморната тъкан, както и идентифициране на мутации на зародишната линия, понякога може да бъде полезно. Въпреки това диагнозата остава несигурна в някои семейства. При тези обстоятелства на членовете на семейството трябва да бъде предложено внимателно наблюдение.

НАСЛЕДСТВЕН НЕПОЛИПОЗЕН КОЛОРЕКТАЛЕН РАК

Наследственият неполипозен колоректален рак представлява приблизително 2% от колоректалните ракови заболявания и е най-честият от двата основни наследствени синдрома на колоректален рак. Наследственият колоректален рак преди е бил известен като синдром на Линч и се унаследява по автозомно-доминантен модел. Първоначално се наричаше „синдром на фамилен рак“ и след това името беше променено на наследствен колоректален неполипозен рак, за да се разграничи от полипозните синдроми и да се отбележи липсата на големия брой колоректални аденоми, открити при FAP. Аденоматозните полипи обаче се считат за признак на наследствен колоректален рак. Термините синдром на Lynch I и II са предложени през 1984 г., за да опишат пациенти с преобладаващ колоректален рак в млада възраст (Lynch I) и тези с колоректален и екстраколичен рак (Lynch II).

Клинични признаци на наследствен колоректален рак

Наследственият неполипозен колоректален рак се характеризира с ранна проява на колоректален тумор, средната възраст на диагностициране е 45 години (в сравнение с общата популация - 65 години). Тези тумори имат точни отличителни патологични характеристики: склонност към засягане на проксималната част на дебелото черво, често множество тумори (синхронни и метахронни). Те са склонни да образуват слуз, имат ниско ниво на диференциация и вид на „пръстен-печат“ със значителна инфилтрация на лимфоцити и натрупване на лимфоидна тъкан по краищата им. Комбинираните ракови тумори и тяхната честота са представени в таблица. 2-1. Прогнозата за тези тумори е по-добра, отколкото за подобни тумори, които се появяват спорадично

Таблица 2-1. Ракови заболявания, свързани с наследствен неполипозен колоректален рак

Генетика на колоректален рак

Наследственият колоректален рак възниква поради мутации в гените за коригиране на грешката на базовото сдвояване (BER), които коригират грешките в съвпадението на базовите двойки по време на репликация на ДНК (дезоксирибонуклеинова киселина) или започване на апоптоза, когато увреждането на ДНК не може да бъде поправено. Идентифицирани са следните UOS гени, мутациите в които могат да бъдат свързани с HNPCC: hMLHl, hMSH2, hMSH6, hPMS1, hPMS2 и hMSH3. UCO гените са туморни супресорни гени: пациентите с наследствен колоректален рак наследяват дефектно копие от единия родител и туморогенезата се задейства, когато единственият нормален ген в клетката се мутира или изгуби поради външни причини, така че вече не съществуват грешки в сдвояването на ДНК бази тази клетка се коригира. Когато UOSO е дефектен, мутациите се натрупват сред други гени, което води до образуването на тумор.

Дефектният UOSO също води до NMS, характерна черта на туморите при наследствен колоректален рак. Микросателитите са области, където се повтарят къси ДНК последователности (до 5 нуклеотида). В човешкия геном има огромен брой такива последователности, повечето от които са разположени в некодиращата част на ДНК. Грешките при сдвояване на бази, които възникват по време на репликация на ДНК, обикновено се поправят от UOCO протеини. При тумори с дефицит на тези протеини, този механизъм става неефективен и микросателитите мутират, което води до промени в броя на повторенията на последователността (NSR). Типично за такива тумори е, че повече от половината от всички микросателити проявяват този феномен.

NMS присъства в приблизително 25% от случаите на колоректален рак. Някои от тях са свързани с наследствен колоректален рак и възникват поради наследяването на UOSO мутации. Повечето обаче се срещат при по-възрастни пациенти и се смята, че възникват от инактивиране на UCO гени чрез метилиране с течение на времето, а свързаните с възрастта промени в епитела на дебелото черво не са наследствени.

Въпреки че доминантното разстройство се основава на UOSO мутацията, има убедителни доказателства за наличието на други причини, действащи върху експресията на HNKR в популацията. По този начин, сравнително проучване на корейски и датски семейства с hMLHl мутации показа, че ракът на стомаха и панкреаса се среща по-често при корейците, а ракът на ендометриума по-рядко, отколкото при датчаните. Това означава, че или тези корейски семейства са имали модифицирани гени, често срещани в общата популация (които носят висок риск от рак на стомаха), или че корейската популация е била изложена на фактори на околната среда, които взаимодействат с мутациите, отговорни за ракови заболявания, свързани с HNPCC.

Диагностика на наследствен колоректален рак

През годините имаше много противоречиви "критерии". Международната съвместна група по NKGD (JJGKG), създадена през 1989 г., предложи Амстердамските критерии през 1990 г. (Каре 2-1). Те не бяха ограничени само до диагностична дефиниция и се превърнаха в начин за идентифициране на семейства, в които е вероятно да е скрит наследствен колоректален рак. Целта на формулирането на критерии е да позволи на генетичните изследвания да бъдат насочени към ясно дефинирана група, която е най-вероятно да доведе до положителен резултат. Докато семействата, които отговарят напълно на тези критерии, имат наследствен колоректален рак, много други засегнати семейства няма да се сблъскат със задължителните условия. Амстердамските критерии бяха модифицирани от IHNCR през 1999 г. (блок 2-2), за да включат HNPCC-асоциирани неколоректални ракови заболявания (Амстердамски критерии II), така че диагнозата наследствен колоректален рак да може да бъде направена с помощта на набор от тези критерии. Въпреки това, някои семейства, засегнати от наследствен колоректален рак, няма да отговарят на изискванията.

Блок 2-1. Наследствен неполипозен колоректален рак: Амстердамски критерии I

– Най-малко 3-ма роднини с рак на дебелото черво, единият от които трябва да е първа линия на другите двама
– Трябва да е засегнал поне 2 последователни поколения Поне 1 случай на колоректален рак трябва да е диагностициран преди 50-годишна възраст
– SAP трябва да се елиминира

Блок 2-2. Наследствен неполипозен колоректален рак: Амстердамски критерии II

– Най-малко 3 роднини с рак, свързан с HNPCC (колоректален, ендометриален, тънко черво, уретер, бъбречно легенче), единият от които трябва да е в родство от първа степен на другите двама
– Трябва да бъдат засегнати поне 2 последователни поколения
– Поне 1 случай на рак трябва да е диагностициран преди 50-годишна възраст
– SAP трябва да се елиминира
– Туморите трябва да бъдат верифицирани при преглед от патолог

Генетичните изследвания са скъпи и отнемат време. Обстоятелствата, при които се извършва, варират в отделните центрове, но като цяло пациентите с рак, свързан с HNPCC от семейства, които напълно отговарят на Амстердамските критерии I и II, трябва да бъдат подложени на изследването. В семейства, в които рискът от наследствен колоректален рак не е ясно висок, но клиничното подозрение остава, анализът на туморната тъкан може да предостави допълнителна полезна информация.

Анализ на туморна тъкан

Референтен панел от 5 микросателитни маркера се използва за откриване на NMJ; ако 2 маркера показват нестабилност, туморът се определя като „висок NMS“. Само 25% от случаите на колоректален рак имат висок NMS, но само малка част ще бъде при пациенти с наследствен колоректален рак. Стойността на изследването на NMS е, че наследственият колоректален рак възниква от мутацията на UCO и следователно практически всички тумори, произтичащи от наследствен колоректален рак, ще имат висок NMS. Насоките на Bethesda (кутия 2-3) показват дали туморната тъкан, получена от пациент, трябва да бъде тествана за наличие на NMS. Тяхната цел е да предоставят точни препоръки, които ще включват почти всички случаи на колоректален рак, свързан с HNPCC, както и много „спорадични ракови заболявания“, и да използват NMC теста, за да изключат тези пациенти, които нямат висок NMC и е малко вероятно да имате рак, причинен от NNKR. Пациентите, за които е установено, че имат висок NMS, могат след това да бъдат оценени с помощта на имунохистохимия и генетично изследване. Използвайки този подход, се идентифицират приблизително 95% от случаите на пациенти с колоректален рак, дължащ се на HNPCC.

Блок 2-3. Критерии на Bethesda за определяне на необходимостта от тестване за микросателитна нестабилност в туморна тъкан, получена от пациент с колоректален рак

– Пациенти с колоректален рак, диагностициран на 50-годишна възраст
– Пациенти с множествени колоректални или други HNPCC-асоциирани тумори, възникнали или едновременно (синхронно), или по-късно (метахронно)
– Пациенти с колоректален рак, диагностициран преди 60-годишна възраст, чийто тумор има микроскопични характеристики на NMS
– Пациенти, които имат един или повече роднини от първа степен, диагностицирани на възраст 50 години или по-млади с тумор, свързан с HNPCC
– Пациенти с двама или повече роднини от първа или втора степен, диагностицирани с тумор, свързан с HNPCC, на всяка възраст

NMC тестването е скъпо, изисква извличане на ДНК и е относително недостъпна технология. По-опростен подход, който може да се използва рутинно за всички проби от колоректален тумор, е да се използва стандартен имунохистохимичен метод за откриване на UCO протеини. Имунохистохимичните резултати, ако бъдат докладвани в стандартна хистопатологична форма, също ще служат за напомняне на хирурзите за всяка възможност за наследствен колоректален рак и важността на генетичното изследване. Резултатите трябва да се тълкуват с повишено внимание, тъй като анормален UCO протеин, който оцветява нормално, но не е функционален, може да присъства при наследствен колоректален рак.

Генетично изследване на наследствен колоректален рак

Решението за извършване на генетично изследване на клетъчна линия върху кръвна проба, получена от изложени на риск или болни индивиди, се основава на характеристиките на пациента, семейството и тумора. Този предпазлив подход в момента е оправдан въз основа на цената, като генетичното тестване на UOS гените на първия член на семейството (откриване на мутацията) в момента струва около £1000. Логистични модели за оценка на вероятността от мутация на гена UOCO, базирани на Амстердамските критерии I, при средната възраст на диагностициране на колоректален рак в семейството и при наличие на рак на ендометриума, бяха разработени за разработване на стратегия за молекулен анализ. Когато вероятността за откриване на мутация е по-голяма от 20%, се препоръчва тестване на клетъчна линия; когато е по-малко от 20%, се препоръчва NMS анализ въз основа на принципа на рентабилността. След като се открие мутация в един член на семейството, тестването на други членове на семейството за носителство на патологичния ген (предсказуемо изследване) е по-директно и позволява на роднини, които нямат мутацията, да бъдат изключени от по-нататъшно наблюдение.

Както при другите синдроми, описани в тази глава, изследването трябва да се извърши само след подходящи обяснения на пациента и получаване на информирано съгласие от него. Процесът на съгласие трябва да включва писмена информация, съдържаща откровено обсъждане на ползите и рисковете (напр. работа, застраховка) от генетичното изследване. Многопрофилните клиники, където се предлагат консултации с различни специалисти, са идеални. Не всеки пациент обаче ще се съгласи на генетично изследване. Значимите предиктори за разбирането на проучването от пациентите включват повишено възприемане на риска, по-голяма вяра в способността да се справят с лошите новини, по-чести мисли за рак и претърпяна поне една колоноскопия.

Генетичното изследване на клетъчна линия може да има множество резултати (кутия 2-4) и резултатите трябва да бъдат съобщени на мултидисциплинарна клиника, където има възможност за консултация.

Блок 2-4. Резултати от генетични изследвания при наследствен неполипозен колоректален рак

Проучване на членове на семейството с повишен риск (прогностично изследване): ако е положително, наблюдение и/или друго лечение (напр. операция); ако резултатът е отрицателен, не е необходимо наблюдение

Не е открита мутация

Дръжте под наблюдение всички членове на семейството с повишен риск (в момента тестът има чувствителност от приблизително 80%)

Има основателни трудности при тълкуването на резултатите (безсмислени мутации, генетична хетерогенност, ограничена наличност на точен химичен анализ). Безразборното генетично изследване за риск от рак води до грешки и странични ефекти. което осигурява допълнителна подкрепа за необходимостта от смислен дизайн на системата, който включва генетично изследване за предразположеност към рак. Неуспешното откриване на мутация може да възникне поради различни фактори: в някои случаи може да възникнат мутации в регулаторните гени, а не в самите UOS гени; могат да участват други все още неидентифицирани гени; може да е технически невъзможно да се идентифицира съществуващата мутация; фамилната анамнеза всъщност може да бъде спорадични тумори. Когато това се случи, скринингът на високорисковите членове на семейството трябва да продължи.

Наблюдение на наследствен колоректален рак

Рискът от рак на екстрадебелото черво зависи от това кой ген е мутирал, като е приблизително 50% за носители на hMSH2 мутация и приблизително 10% за носители на hMLHl мутация. Наличен е скрининг за рак на извъндебелото черво, но понастоящем има малко сериозни доказателства за неговата полза. Препоръките варират от център до център, но като цяло се препоръчва наблюдение, когато има фамилна анамнеза за рядък рак. Каре 2-5 показва методи за наблюдение на екстраколични тумори.

Блок 2-5. Наблюдение на екстраколонни тумори при наследствен неполипозен колоректален рак

Ежегоден трансвагинален ултразвук ± цветен доплер ехография + ендометриална биопсия

Годишно измерване на CA125 и клиничен преглед (таз и корем)
Ендоскопско изследване на горния стомашно-чревен тракт на всеки 2 години

Ежегоден анализ на урината/цитология
Ежегоден ехограф на коремна кухина/пикочни пътища, таз, панкреас
Годишни чернодробни функционални тестове, CA19-9, карциноембрионален антиген

Профилактика на наследствен колоректален рак

Колектомията може да бъде субтотална с илеоректална анастомоза (IRA) или като вариация на IRP. Използвайки модел за анализ на решения, ние показваме значително увеличение на продължителността на живота при наследствени носители на мутация на колоректален рак, когато се предприеме каквато и да е интервенция. Ползите са определени като 13,5 години за проследяване, 15,6 години за проктоколектомия и 15,3 години за субтотална колектомия в сравнение без интервенция. Регулирането на качеството на живот показа, че наблюдението води до най-качествено регулирана продължителност на живота. Това проучване предоставя само математически индикация за ползата: индивидуалните обстоятелства трябва да бъдат включени в процеса на вземане на решения, когато се правят препоръки.

Лечение на наследствен колоректален рак

Рискът от метахронни тумори на дебелото черво е 45% (ниво на доказателства: 2). При пациенти с тумори на дебелото черво профилактичен елемент е колектомията с илеоректална анастомоза, при която дебелото черво се отстранява напълно и няма допълнителни усложнения на проктектомията. Проктоколектомията (със или без илеоанална реконструкция, която зависи от височината на тумора, възрастта и общото състояние на пациента и състоянието на аналния сфинктер) е предпочитаният метод при пациенти с рак на ректума.

Лекарствена терапия за наследствен колоректален рак

In vitro проучвания на колоректален рак, използващи клетки с дефицит на UOS гени, показват, че NMS е намален в клетки, изложени на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). Това осигурява някаква теоретична основа за PAC 2 (Програма за превенция на колоректален аденом/карцином 2), провеждано в момента при пациенти с наследствен колоректален рак, използващи аспирин и устойчиво нишесте като химиопревантивни средства. Към днешна дата обаче няма убедителни доказателства в подкрепа на употребата на което и да е лекарство при лечението на наследствен колоректален рак. Ползата от цитотоксичната химиотерапия за рак в условията на наследствен колоректален рак остава спорна и наличните данни са противоречиви. Някои лекарства (особено флуороурацил) действат като увреждат ДНК, което води до апоптоза. Смята се, че UOCO протеините са частично включени в сигнализирането за наличието на необратимо увреждане на ДНК и започването на апоптоза, която отсъства в тези тумори.

Развитие в бъдеще

Скринингът, наблюдението и лечението може да бъдат по-индивидуализирани в бъдеще поради по-доброто разбиране на взаимодействията генотип-фенотип. Генната терапия за наследствен колоректален рак (както и за други синдроми на вроден колоректален рак) остава в центъра на изследванията. Наследственият колоректален рак все още може да претърпи промени в номенклатурата и името може да бъде заменено от „синдром на наследствен дефицит на възстановяване на несъответствието на нуклеотиди“ (HNVRR). Докато колоректалните хирурзи и другите лекари не се запознаят с молекулярната основа на диагнозата, наследеният синдром на дефицит на възстановяване на несъответствието на нуклеотидите няма да бъде лесен за разбиране или клинично ясен акроним. Ако нечие неразбиране на това състояние се приложи към наследствения рак на червата като цяло, това също ще доведе до по-лоша преживяемост на пациентите, което в момента носи риск от съдебни медицински последици.

Терминът „колоректален рак“ крие много опасно заболяване, най-често засягащо епителните тъкани, покриващи стените на ректума.

Локализацията на злокачествените новообразувания се указва от самото име на заболяването, образувано от сливането на латинските обозначения за тези части на дебелото черво: „колон“ - дебело черво и „ректум“ - ректум.

Понятие за болест

Злокачествените новообразувания, обозначавани с термина "колоректален рак", представляват доста голяма и много хетерогенна група от тумори, характеризиращи се с различна локализация, форма и хистологична структура на тъканите.

. Това е основният (най-малко 50% от случаите) път на метастазиране на ракови клетки, поради особеностите на кръвоснабдяването на черния дроб, който получава по-голямата част от кръвта от порталната вена, захранвана от вътрешните органи. Пациент с чернодробни метастази изпитва висока степен на изтощение, постоянно гадене и повръщане, тежка жълтеница и сърбеж по кожата, наличие на (натрупване на течност в корема) и силна коремна болка.
Перитонеумът е филм от съединителна тъкан, който покрива повърхността на всички вътрешни органи и покрива стените на коремната кухина. Раковите клетки, които са израснали през стените на засегнатото черво, първо образуват огнища в отделни области на перитонеума и след като го уловят изцяло, се разпространяват в съседните органи, обхванати от него.
. Пациент с метастази в белите дробове страда от задух, болка в белите дробове, постоянна кашлица, придружена от хемоптиза.

Скрининг и диагностика

Тестът за скрининг на колоректален рак се извършва с помощта на:

Дигитален преглед на ректума. Този най-прост метод ви позволява да откриете до 70% от локализираните в него карциноми.
. Използването на твърд сигмоидоскоп ви позволява да изследвате състоянието на стените на ректума и дисталното сигмоидно дебело черво. Ако се открият подозрителни неоплазми, се извършва тъканна биопсия.
Иригоскопията е процедура, състояща се от извършване на бариева клизма и изпомпване на въздух за разширяване на лумена на изследваното черво. Рентгеновите лъчи, направени по време на това изследване, могат да открият полипи и злокачествени тумори.
Фиброколоноскопия. Използването на колоноскоп с гъвкави влакна, оборудван с оптична система, ви позволява да изследвате състоянието на дебелото черво по цялата му дължина. Като най-точната и скъпа изследователска техника, фиброколоноскопията се извършва в последния етап от прегледа на пациента.

В допълнение към горните методи на изследване, които се считат за основни, се използват редица методи по отношение на пациента:

ангиография;
лапароскопия;
тест за наличност.

Туморни маркери

В случай на колоректален рак най-често в кръвния серум на болен човек се откриват два туморни маркера:

, което има прогностично значение. Ниво над 37 ng/ml показва, че рискът от смърт при оперирани пациенти с този резултат е 4 пъти по-висок, отколкото при пациенти с по-нисък или отрицателен резултат.
(карциноембрионален антиген). Като правило, повишено ниво на CEA се наблюдава, когато заболяването вече е напреднало, а високо ниво се наблюдава, когато туморът е метастазирал в черния дроб.

Етапи и възможности за лечение

Локализацията на колоректален тумор в стадий I, който заема по-малка част от обиколката на засегнатото черво, е неговата лигавица и субмукозен слой. Няма метастази в лимфните възли.
Етап IIa злокачествена неоплазма заема приблизително половината от чревния лумен и е ограничена до стените му. Регионалните лимфни възли не са засегнати.
Тумор, който е достигнал етап IIb и е прораснал през цялата дебелина на чревната стена, започва да метастазира до най-близките регионални лимфни възли.
Злокачественият тумор в стадий III заема повече от половината от чревния лумен и дава множество метастази.
Тумор в стадий IV се нарича метастатичен колоректален рак и се характеризира със значителни размери и далечни метастази.

Извършете:

Чрез хирургична интервенция, която се състои в отстраняване на злокачествено новообразувание (по време на операция на колектомия или хемиколектомия) и засегнатите лимфни възли (операция на лимфаденектомия). Операциите могат да бъдат отворени, т.е. извършвани чрез разрязване на коремната стена, и лапароскопски, извършвани чрез микроразрези (с помощта на манипулатори и миниатюрни видеосистеми).
Методът е използването на лекарства, които могат да спрат деленето на раковите клетки. Химиотерапията за колоректален рак може да предшества операцията и често се използва в следоперативния период. Ако туморът е неоперабилен, химиотерапията остава единственото лечение, което може да подобри качеството на живот на пациента.
Метод, който използва силата на рентгеновите лъчи за унищожаване на раковите клетки. Лъчелечението се използва както като самостоятелен метод на лечение, така и в комбинация с химиотерапия.

Прогноза

Прогнозата за рак на дебелото черво зависи пряко от етапа, на който е открита злокачествената неоплазма.

Лечението на тумори, уловени в самото начало на формирането, води до петгодишна преживяемост на 95% от пациентите.
Етап III колоректален рак, който е метастазирал в лимфните възли, се характеризира с петгодишна преживяемост от 45% от пациентите.
Злокачественият чревен тумор, отстранен в стадий IV, дава шанс за оцеляване на по-малко от 5% от пациентите.

Предотвратяване

Първичната профилактика на колоректален рак включва:

Балансирана диета, съдържаща много плодове, зеленчуци и храни с високо съдържание на фибри.
Ограничена консумация на червено месо и животински мазнини.
Отказ от пиене на алкохол и пушене.
Активен начин на живот.
Контрол на телесното тегло.

Вторичната профилактика, насочена към ранно откриване, се състои в извършване на скринингови прегледи на пациенти в риск и във възрастова категория над петдесет години.

Следното видео ще ви каже откъде да започнете лечението на метастатичен колоректален рак:

колопроктолог, онколог хирург, д-р.

Какво е колоректален рак

„Колоректален рак“ е сборен термин за рак (тумор) на различни части на дебелото черво и ректума. Сред много онкологични заболявания тази патология остава най-малко осветената и най-обхваната от митове и страхове на пациентите, но въпреки това съвременните възможности за ранна диагностика дават основание да се счита, че CRC е ~95% предотвратим рак.

Статистиката от развитите страни показва стабилно нарастване на новодиагностицираните случаи на рак на дебелото черво и ректума в сравнение със злокачествени тумори с всяка друга локализация, с изключение на рак на белия дроб. В световен мащаб заболеваемостта варира в широки граници, като най-високи са в Австралия и Нова Зеландия, Европа и Северна Америка, а най-ниски в Африка и Централна и Южна Азия. Такива географски различия очевидно се обуславят от степента на влияние на рисковите фактори за колоректален карцином – хранене, лоши навици, фактори на околната среда на фона на генетично обусловена предразположеност към развитието на този вид рак.

В Русия ракът на дебелото черво заема едно от водещите места. При мъжете, диагностицирани със злокачествени новообразувания, колоректалния рак е на 3-то място след рака на белия дроб и стомаха, а при жените, съответно, след рака на гърдата и рака на кожата. Тревожен факт е високата смъртност през 1-вата година от живота след диагностицирането, поради факта, че при първото посещение на лекар над 70% от пациентите с рак на дебелото черво и над 60% от пациентите вече имат напреднали форми на рак (стадии III-IV, като около 40% от пациентите са подложени на хирургично лечение).

В Съединените щати има приблизително 140 000 нови случая и приблизително 50 000 смъртни случая, дължащи се на колоректален рак всяка година. Изненадващо, в Съединените щати се наблюдава бавна, но стабилна низходяща тенденция в случаите на колоректален рак, а процентите на преживяемост при колоректален рак са сред най-високите в света. Отчетни данни от Националния институт по рака на САЩ показват, че 61% от пациентите с тази диагноза надхвърлят петгодишната преживяемост.

В Съединените щати и много други западни страни са постигнати подобрени резултати, по-специално чрез навременно откриване и отстраняване на полипи на дебелото черво, ранна диагностика на колоректален рак и по-ефективно лечение. За съжаление, в много страни с ограничени ресурси и лоша здравна инфраструктура, особено в Централна и Южна Америка и Източна Европа, смъртността от колоректален рак продължава да нараства.

Рискови фактори за колоректален рак

Колоректалният рак най-често се развива като дегенерация на аденоматозни (жлезисти) полипи.

Въпреки че генетичната предразположеност значително увеличава риска от развитие на CRC, по-голямата част от случаите са (с други думи - непредвидими, епизодични), а не фамилни: приблизително 80-95% от случаите са спорадични срещу 5-20% с наследствена причина. Но сред всички други човешки ракови заболявания, CRC показва най-голяма връзка с фамилната заболеваемост. Изследванията на молекулярните механизми на развитие на колоректален рак разкриха редица генетични нарушения, повечето от които се унаследяват по автозомно-доминантен начин и значително повишават риска от развитие на рак. Фамилната аденоматозна полипоза и синдромът на Линч (наследствен неполипозен колоректален рак) са най-често срещаните фамилни ракови заболявания с изследвани генетични дефекти, като заедно представляват само около 5% от случаите на колоректален рак.

Сред другите най-известни предразполагащи фактори, заслужава да се отбележат възпалителните заболявания на червата (улцерозен колит, болест на Crohn) - рискът от рак нараства с продължителността на тези заболявания. Общата честота на колоректален рак започва да нараства приблизително 8-10 години след началото на възпалителното заболяване на червата и се увеличава до 15-20% след 30 години. Основните рискови фактори са продължителността на заболяването, степента на лезията, младата възраст и наличието на усложнения.

Възрастта е значителен рисков фактор: колоректален рак е рядък преди 40-годишна възраст, но честотата на колоректален рак нараства през всяко следващо десетилетие и достига пик на 60-75 години.

Има фактори, които увеличават риска от развитие на колоректален рак. Установено е, че популации от хора, при които честотата на колоректален рак е висока, консумират храни с ниско съдържание на фибри, но с високо съдържание на животински протеини, мазнини и рафинирани въглехидрати. Затлъстяването увеличава риска от развитие на колоректален рак приблизително 1,5 пъти и то в по-голяма степен при мъжете. Прекомерната консумация на алкохол и тютюнопушенето също са сред факторите, които увеличават спорадичната честота на полипоза на дебелото черво и колоректален рак и значително увеличават риска от рак при пациенти с наследствени заболявания на дебелото черво (напр. синдром на дебелото черво).

Какво представлява скринингът за колоректален рак?

Това са методи за активно идентифициране на лица с рискови фактори за развитие на колоректален карцином или с асимптоматичен колоректален карцином, базирани на използването на специални диагностични методи. Скрининговите изследвания за колоректален рак спомагат за значително намаляване на вероятността от неговото развитие, тъй като ни позволяват да идентифицираме предраково чревно заболяване или рак на ранен етап и да осигурим своевременно лечение.

На първо място, на скрининг подлежат лица, които имат сред роднините си по права линия (деца, родители, братя и сестри) случаи на рак на дебелото или ректума, аденоми и възпалителни заболявания на червата. Наличието на роднина с такава диагноза увеличава риска приблизително 2 пъти в сравнение с населението като цяло.

Препоръките от редица научни дружества за изследване на колоректалния рак (Американски колеж по гастроентерология, Мултисоциална работна група по колоректален рак от Американското онкологично дружество, Американски колеж по радиология) съдържат насоки за времето на първата колоноскопия при следните пациенти:

рано, преди 40-годишна възраст, при пациенти, които имат близки роднини с чревен аденом, диагностициран преди 60-годишна възраст;

10-15 години по-рано, отколкото е идентифициран „най-младият“ колоректален рак в семейството и/или тази диагноза е поставена на 60-годишна възраст или по-млада.

Времето на скрининговите изследвания може да бъде променено, ако пациентът има допълнителни рискови фактори за CRC: излагане на радиация на коремната кухина в ранна възраст за рак, диагноза акромегалия (което може да доведе до развитие на аденоматоза на дебелото черво), a предишна бъбречна трансплантация (като причина за продължителна имуносупресивна терапия).

Симптоми на колоректален рак

Туморите на дебелото черво и ректума растат бавно и може да мине доста дълъг период от време, преди да се появят първите признаци. Симптомите зависят от местоположението на тумора, вида, степента на разпространение и усложненията. Особеността на колоректалния рак е, че той „се проявява“ доста късно. С други думи, такъв тумор е невидим и незабележим за пациента; само когато нарасне до значителни размери и прорасне в съседни органи и/или метастазира, пациентът започва да чувства дискомфорт, болка и забелязва кръв и слуз в изпражненията.

Десният отдел на дебелото черво има голям диаметър, тънка стена и съдържанието му е течно, така че запушването на чревния лумен (обтурация) се развива последно. По-често пациентите са загрижени за стомашно-чревния дискомфорт, причинен от нарушения на функциите на съседни органи - стомаха, жлъчния мехур, черния дроб, панкреаса. Кървенето от тумора обикновено е коварно и умората и сутрешната слабост, причинени от анемия, могат да бъдат единствените оплаквания. Туморите понякога стават достатъчно големи, за да могат да се усетят през коремната стена, преди да се появят други признаци.

Лявата част на дебелото черво има по-малък лумен, изпражненията в него са с полутвърда консистенция и туморът има тенденция да стеснява лумена на червата в кръг, причинявайки чревна непроходимост. Стагнацията на чревното съдържимо активира процесите на гниене и ферментация, което е придружено от подуване и къркорене в стомаха. Запекът отстъпва място на обилни редки, миришещи изпражнения. Пациентът се притеснява от коликообразна болка в корема. Изпражненията могат да бъдат примесени с кръв: кървенето при рак на дебелото черво най-често се свързва с разпадането или разязвяването на тумора. Някои пациенти изпитват симптоми на чревна перфорация с развитие на перитонит.

При рак на ректума основният симптом е кървене по време на движение на червата. Всеки път, когато се наблюдава кървене или секреция от ануса, дори при наличие на значителни хемороиди или дивертикуларна болест, трябва да се изключи съпътстващ рак. Може да има желание за дефекация и усещане за непълно изпразване на червата. Болката се появява, когато са засегнати тъканите около ректума.

В някои случаи, дори преди появата на чревни симптоми, пациентите могат да показват признаци на метастатично увреждане - разпространение на тумора в други органи, например уголемяване на черния дроб, асцит (натрупване на течност в коремната кухина), уголемяване на супраклавикуларни лимфни възли.

Нарушение на общото състояние на пациентите може да се наблюдава в ранните етапи и се проявява с признаци на анемия без видимо кървене, общо неразположение, слабост и понякога повишена телесна температура. Тези симптоми са характерни за много заболявания, но появата им трябва да е причина незабавно да се консултирате с общопрактикуващ лекар.

Има много „маски“ за колоректален рак, така че трябва да се консултирате с вашия лекар за съвет:

с повишена умора, задух, нехарактерна за пациента бледност, ако не са били налице преди това;

с продължителен запек или диария;

с чести/постоянни болки в коремната област;

ако има видима кръв в изпражненията след дефекация;

ако има скрита кръв в изследването на изпражненията.

В случай на остра болка в коремната област, подуване или асиметрия на корема, при липса на изпражнения и газове, трябва да се обадите на линейка или спешно да потърсите медицинска помощ.

Скрининг и диагностика на колоректален рак

При наличие на гореописаните оплаквания, както и при пациенти, принадлежащи към рискова група за рак на дебелото черво, се провежда изследване. Най-информативният и общоприет метод за ранна диагностика е колоноскопията - ендоскопско (интралуминално) изследване на лигавицата на ректума, дебелото черво и част от тънките черва (за около 2 m). Всички патологично променени тъкани и полипи ще бъдат или напълно отстранени по време на колоноскопията, или ще бъдат взети парчета от тях и изпратени за хистологично изследване. Ако масата е широка или не може да бъде безопасно отстранена с колоноскопия, Вашият лекар ще обмисли операция.

След като ракът бъде диагностициран, пациентите трябва да преминат компютърна томография на корема и гръдния кош, за да се търсят метастатични лезии, както и лабораторни тестове за оценка на тежестта на анемията.

При 70% от пациентите с колоректален рак се наблюдава повишаване на серумните нива на карциноембрионалния антиген (CEA) и туморния маркер CA19.9. В бъдеще мониторирането на CEA и CA19.9 може да бъде полезно за ранна диагностика на рецидив на тумора. По показания се изследват и други маркери на колоректален рак.

Основният скринингов тест за пациенти над 50 години със среден риск е колоноскопията. Ако има полипи или друга патология в дебелото черво и ректума, честотата на прегледите може да се увеличи до веднъж годишно или на всеки 3-10 години. Оценявайки степента на риск от развитие на колоректален рак при пациенти с чревни заболявания, лекарят определя честотата на изследването индивидуално за всеки пациент.

Само такава активна позиция на лекарите по отношение на ранната диагностика на полипи и превенцията на тумори на дебелото черво и ректума доведе до забавяне на темпа на нарастване на заболеваемостта от колоректален рак в Съединените щати.

Лечение на колоректален рак

Хирургия за колоректален рак може да се извърши при 70-95% от пациентите без данни за метастатично заболяване. Хирургичното лечение се състои в отстраняване на сегмента на червата с тумора с локалната лимфна система, последвано от свързване на краищата на червата (създаване на анастомоза), за да се запази естествената способност за изпразване на червата. При рак на ректума обемът зависи от разстоянието от ануса, където се намира туморът. Ако е необходимо пълното отстраняване на ректума, се оформя постоянна колостомия (хирургично създаден отвор в предната коремна стена за отстраняване на дебелото черво), през който съдържанието на червата ще се изпразни в колостомна торба. Като се вземат предвид съвременните постижения в медицината и устройствата за грижа за колостомата, негативните последици от тази операция са сведени до минимум.

При наличие на чернодробни метастази при неизчерпани пациенти се препоръчва отстраняване на ограничен брой метастази като допълнителен метод за хирургично лечение. Тази операция се извършва, ако първичният тумор е напълно отстранен, чернодробните метастази са в един лоб на черния дроб и няма екстрахепатални метастази. Преживяемостта след операция за 5 години е 6-25%.

ВАЖНО!!!

Ефективността на лечението на колоректален рак зависи от стадия на заболяването, на който пациентът се консултира с лекар. Само ранното диагностициране на колоректалния рак дава възможност да се използва максимално целият набор от съвременни методи на лечение и да се постигнат задоволителни резултати.

Обръщането на внимание към тялото ви и навременното търсене на квалифицирана медицинска помощ увеличава шансовете ви да продължите активен живот дори и при такова тежко онкологично заболяване.

Според епидемиологични проучвания през последните десетилетия в света се наблюдава катастрофално увеличение на заболеваемостта от колоректален рак (CRC): до 1 милион такива пациенти се регистрират годишно, от които до 500 хиляди души умират в рамките на една година. Днес в повечето страни в Европа, Азия и Съединените щати колоректалния рак е на първо място сред злокачествените тумори на стомашно-чревния тракт, като е вторият по честота злокачествен тумор при мъжете (след бронхопулмоналния рак) и третият при жените (след бронхопулмоналния рак и рак на гърдата) . В структурата на смъртността колоректалния рак е на второ място сред злокачествените тумори от всички локализации.

Онкологичният пациент, според практиката, идва при онколози-колопроктолози вече с напреднал стадий на заболяването, в резултат на което до 50% от тези пациенти умират през първата година от диагностицирането на заболяването. Първият специалист, към който се обръща пациент с предраково заболяване или тумор на стомашно-чревния тракт, е терапевт или гастроентеролог, след това ендоскопист и едва след това онколог; за рак на ректума и дебелото черво - съответно хирург или колопроктолог, ендоскопист и онколог.

По-голямата част (над 60%) от пациентите с колоректален рак са приети в онкологични, хирургични и колопроктологични болници, често на фона на тежки усложнения като чревна непроходимост, параканцерозни инфилтрати, абсцеси, кървене, перфорация на стената на дебелото черво. Това не само значително влошава непосредствените и дългосрочни резултати от хирургичното лечение, но и причинява увеличаване на дела на пациентите със стоми. Дори в специализираните болници всяка 3-4-та операция на дебелото черво завършва с оформяне на стома; 12-20% от пациентите са неоперабилни.

Поради късно диагностициране на заболяването, смъртността на пациентите с рак на дебелото черво в рамките на една година е 41,8%, на ректума - 32,9%. За съжаление, заболяването в повечето случаи се открива на етапи III-IV, което не позволява щадящи радикални интервенции, по-специално трансанални микрохирургични резекции. 5-годишната преживяемост е 83%, когато туморът е локализиран в чревната стена, 64%, когато туморът се разпространява по цялата дебелина на чревната стена. При наличие на метастази в лимфните възли тази цифра е средно 38%, а при наличие на отдалечени метастази (най-често в черния дроб) - не надвишава 3%.

Важен резерв за намаляване на честотата и разпространението на рака на стомашно-чревния тракт, навременната му диагностика и лечение в ранните етапи е формирането от лекарите на рискови групи за развитие на тумори (пациенти с предтуморни заболявания, неблагоприятни по отношение на онкологията, обременена фамилна анамнеза и др.) и активно наблюдение на такива пациенти.

Предраковите заболявания на дебелото черво включват:

Полипи: дифузна фамилна полипоза, аденоматозни полипи;
- неспецифичен улцерозен колит;
- Болест на Крон;
- дивертикулоза;
- други доброкачествени и възпалителни заболявания на ректума.

Предраковите заболявания са своеобразен вододел между терапията, гастроентерологията и онкологията. Като се има предвид, че прогресията и растежът на тумора през стадия на дисплазия - рак in situ - до стадия на метастази се случва в рамките на една година, този терапевтичен и диагностичен прозорец трябва да се използва активно от общопрактикуващите лекари за първична и вторична профилактика на рак на този локализация. В тази връзка става важно своевременното изследване на дебелото черво при практически здрави хора за идентифициране на асимптоматични заболявания (полипи, ранен рак на дебелото черво и др.).

Броят на случаите и смъртните случаи от колоректален рак може да бъде значително намален чрез цялостен скрининг - изследване на безсимптомни пациенти с предракови заболявания или колоректален рак в ранен стадий. Най-честата находка по време на скрининга са аденоматозни полипи, разпространението на които според скрининговите колоноскопии е 18-36%.

Дигитален преглед на ректума – ежегодно при лица над 40 години;
- изследване на изпражненията за скрита кръв - ежегодно при лица ≥ 50 години;
- фиброколоноскопия - на всеки 3-5 години при хора над 50 години (у нас, като се има предвид радиоекологичната обстановка - на всеки 2 години).

Рискът от развитие на колоректален рак зависи от редица фактори:

Наличие на хронични възпалителни заболявания на червата, аденоматозни полипи, рак на други локализации и др.;
- фамилна анамнеза (наличие на един или двама роднини по първа линия с колоректален рак или фамилна дифузна чревна полипоза);
- възраст над 50 години (повече от 90% от пациентите с колоректален рак са хора в тази възрастова категория; среден риск).

Превантивната колопроктологична програма трябва да включва активно откриване на асимптоматични полипи и рак на дебелото черво в ранен стадий, тяхното адекватно и навременно хирургично лечение. Ефективното наблюдение на идентифицираните пациенти позволява да се предотврати появата на тумори в дебелото черво при 94,4% от пациентите и да се предотврати прогресирането на онкологичната патология в 94,7-99,5% от случаите.

Възрастта е важен рисков фактор за колоректален рак както при мъжете, така и при жените. След 50 години заболеваемостта от колоректален рак нараства от 8 до 160 или повече случая на 100 000 души от населението. Броят на аденоматозните полипи на дебелото черво при лица на възраст 50-75 години се увеличава с 20-25%. По този начин хората над 50-годишна възраст, дори и при липса на симптоми, представляват умерено рискова група за колоректален рак. Втората категория - група с повишен риск от колоректален рак (20%) - се състои от лица с генетична и фамилна предразположеност, страдащи от хронични възпалителни заболявания на червата и дифузна фамилна полипоза.

Високорисковата група за колоректален карцином се определя според Амстердамските критерии (наличие на злокачествени тумори в две поколения, наличие на рак при роднина по първа линия под 50-годишна възраст). В този случай скринингът на колоректален рак се определя от лекаря преди началото на скрининга, за да се избере обхватът на изследванията и честотата на тяхното провеждане.

Стратификация на рисковите фактори за колоректален рак:

Пациентът имал ли е анамнеза за аденоматозни полипи или колоректален рак?
Има ли пациентът хронични възпалителни заболявания на червата (улцерозен колит, болест на Крон и др.), предразполагащи към развитие на колоректален рак?
Имате ли фамилна анамнеза за колоректален рак или аденоматозен полип на дебелото черво? Ако е така, колко често при роднини от първа степен и на каква възраст за първи път са диагностицирани рак или полипи?

Положителният отговор на който и да е от тези въпроси трябва да се счита за рисков фактор за колоректален рак.

Скринингът за рак на дебелото черво е комплексно изследване и включва изследване за скрита кръв в изпражненията, сигмоидоскопия, колоноскопия, рентгеноконтрастни изследвания, определяне на увредена ДНК в изпражненията и др. Условието за успех на скрининговата програма е спазването на на много условия, най-важните от които са информираността и активността на лекарите в първичната медицинска помощ, готовността на пациента за провеждане на скринингови изследвания, своевременността на провеждането им и необходимото лечение, последващото активно наблюдение на пациентите и др.

Причината за късното диагностициране на рак на тази локализация и хоспитализацията на пациентите е липсата на държавна програма за профилактика и ранна диагностика на хронични заболявания на дебелото черво (полипи на дебелото черво, колоректален рак, улцерозен колит, болест на Крон и др.) , както и намаляване на достъпността за населението, особено за жителите на селските райони, специализирани видове медицинска помощ, включително проктология и онкология.

Широкото информационно съдържание сред хирурзите, терапевтите, гастроентеролозите и колопроктолозите относно съвременните изисквания за скрининг на колоректален рак допринася за навременната диагностика и лечение на тази патология в началния етап и намаляване на честотата на колоректален рак сред населението.

По този начин комбинирането на усилията на основните звена в областта на здравеопазването и одобрението на целеви правителствени програми ще помогне за решаването на проблема с успешната профилактика и лечение на рак на дебелото черво, който остава актуален и изисква незабавни действия.

Скринингът за колоректален рак включва:

Фекален тест за окултна кръв

Още в ранните предклинични стадии на развитие на колоректален рак, кръв и други елементи от тъканта на дебелото черво могат да бъдат открити в чревното съдържание, което може да се определи чрез изследване на изпражненията за скрита кръв. Както се вижда от резултатите от рандомизирани проучвания, използването на това изследване като скрининг може да подобри диагностиката на заболяването в ранните етапи, да намали смъртността с 15-45%, в зависимост от вида на проведеното изследване и честотата на неговото поведение.

В момента един от най-ефективните методи за диагностициране на рак и предракови състояния е бързият имунохроматографски бърз тест (ICA тест). Неговите предимства включват липсата на необходимост от подготовка на пациента за изследване или спазване на определена диета, откриване само на интактен човешки хемоглобин, което елиминира възможността за фалшиво положителни реакции, висока чувствителност (повече от 95%) и специфичност. Методът ICA - CITO TEST FOB - е бърз, лесен за използване, високочувствителен, не изисква специално оборудване и реактиви, обучен медицински персонал и значителни материални разходи (цена еквивалентна на 4-5 щатски долара).

Определяне на увредена ДНК в изпражненията

Колоректалната карциногенеза е придружена от редица придобити генетични мутации, които могат да причинят промени в нормалната лигавица на дебелото черво до нелечими стадии на рак. Днес е възможно да се получи човешка ДНК от изпражненията и да се тества за генетични и други увреждания. Проучванията потвърждават чувствителността на този метод от 91% за рак и 82% за аденоми на дебелото черво със специфичност от 93%. В бъдеще може да се очаква бързо развитие на този скрининг метод.

Сигмоскопско изследване

Използването на сигмоскопско изследване позволява да се намали с две трети смъртността от колоректален рак, локализиран в обсега на сигмоидоскопа. С помощта на гъвкава сигмоидоскопия можете визуално да изследвате вътрешната повърхност на дебелото черво на разстояние до 60 см от ануса. Тази техника не само открива колоректални полипи и рак, но също така се използва за отстраняване на полипи и вземане на биопсии за патологично изследване. Предимствата на гъвкавата сигмоидоскопия включват възможността да се извършва от не-ендоскопист; процедурата изисква по-малко време от колоноскопията; подготовката на дебелото черво е по-лесна и бърза; няма нужда от седация. Проучванията случай-контрола показват, че скрининговата сигмоидоскопия намалява смъртността от колоректален рак с 60-70%. Животозастрашаващи усложнения се срещат при 1 случай на 10 000 прегледа.

Колоноскопско изследване

Това е един от най-информативните методи за изследване на дебелото черво, който позволява не само да се идентифицират полипи, да се вземе биопсия от всяка част на дебелото черво или в областта на открития тумор, но и да се извърши операция - полипектомия във всяка част на дебелото черво. Има доказателства, че скрининговата колоноскопия може значително да намали честотата на колоректален рак, особено при пациенти с аденоматозни полипи, и да намали смъртността при пациенти с колоректален рак. Въпреки това, сложността на изпълнение, високата цена и неудобството за пациента значително ограничават използването на колоноскопията като скринингов тест. 5-годишен интервал между скрининговите тестове за лица със среден риск от развитие на колоректален рак (ако предишният тест е бил отрицателен) е оправдан, тъй като средното време за развитие на аденоматозен полип в рак е най-малко 7-10 години. Но в нашата страна, като се има предвид радиоекологичната обстановка, този период трябва да бъде намален до 2-3 години. При откриване на дисплазия на лигавицата и тумори на дебелото черво значително помага хромоендоскопското изследване с метиленово синьо или индигокармин.

Виртуален преглед с колоноскопия

Спиралната компютърна томография, последвана от компютърна обработка, осигурява триизмерно изображение на дебелото черво с висока разделителна способност. Изследването е неинвазивно и не е придружено от развитие на сериозни усложнения. Извършва се след стандартна подготовка на дебелото черво и вкарване на въздух в него, което е неудобно за пациента и е съпроводено с лъчево облъчване. Тъй като този метод не може да визуализира плоски аденоми, неговата икономическа осъществимост (процедурни разходи, еквивалентни на 80-100 щатски долара) не е достатъчна, за да го квалифицира като широко използван скринингов тест.

Иригоскопско (иригографско) изследване

Понастоящем няма рандомизирани проучвания, демонстриращи намаляване на смъртността или заболеваемостта от колоректален рак в резултат на иригационен скрининг при лица със среден риск от развитие на заболяването.