Списък на използваната литература. Държавна образователна институция "Красноярска държавна медицинска академия" Голяма медицинска енциклопедия

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Публикувано на http://www.allbest.ru/

Катедра по хирургия

Протичане на хирургични заболявания

Резюме по темата:

"Остър холецистит"

Въведение

1. Етиология и патогенеза

2. Класификация

3. Клинични симптоми

4. Допълнителни методи на изследване

6. Консервативно лечение

7. Оперативно лечение

Заключение

Списък на използваната литература

Въведение

Холециститът е възпаление на жлъчния мехур.

Острият холецистит е едно от най-честите хирургични заболявания и е на второ място по честота след апендицита.

Проблемът с острия холецистит през последните три десетилетия е актуален както поради широкото разпространение на заболяването, така и поради наличието на много противоречиви въпроси. В момента могат да се отбележат забележими успехи: смъртността по време на хирургично лечение е намаляла. Има особено много разногласия по отношение на времето за намеса. В много отношения отговорът на този въпрос се определя от позицията, формулирана от Б. А. Петрова: спешна или спешна операция в разгара на атаката е много по-опасна от планираната, след като острите явления са отшумели.

Остър холецистит се развива при 13-18% от пациентите с остри хирургични заболявания на коремните органи. Жените боледуват 3 пъти по-често от мъжете.

Причините за развитието на остър холецистит са разнообразни. Те включват хипертония в жлъчните пътища, холелитиаза, инфекция на жлъчните пътища, неправилно хранене, стомашни заболявания, придружени от дисхолия, намалена неспецифична резистентност на организма, промени в съдовете на жлъчните пътища поради атеросклероза.

Нарушаването на затварящата функция на сфинктерите, разположени в крайната част на общия жлъчен канал и голямото дуоденално зърно, води до развитие на спазъм. Това забавя освобождаването на жлъчката в дванадесетопръстника и причинява хипертония в жлъчните пътища. Причини за хипертонията могат да бъдат и морфологични изменения - стриктура на терминалния отдел на общия жлъчен канал, която се получава при наличие на дълготрайна холедохолитиаза. Тази стриктура причинява постоянна холестаза. При пациентите черният дроб се увеличава и се развива синдром на хипербилирубинемия. Хипертонията може да бъде причинена и от наличието на единични жлъчни камъни с размери над 0,3-0,5 cm, които се изместват в дисталната част на общия жлъчен канал, което води до развитие на прогресираща обструктивна жълтеница и холецистохолангит.

Установено е, че в 80-90% от случаите острият холецистит е усложнение на холелитиазата. При това заболяване камъните, които остават дълго време в лумена на жлъчния мехур, нарушават целостта на лигавицата и контрактилната функция на жлъчния мехур. Често те запушват устието на кистозния канал, което допринася за развитието на възпалителния процес.

Хранителният фактор, като правило, е отключващият фактор при почти 100% от пациентите. Пикантните и мазни храни, приети в прекомерни количества, стимулират интензивно образуване на жлъчка, което води до хипертония в дукталната система поради спазъм на сфинктера на Оди. Освен това е възможно хранителните алергени да действат върху сенсибилизираната мембрана на жлъчния мехур, което също се проявява чрез развитие на спазми.

Сред заболяванията на стомаха, които могат да доведат до развитие на остър холецистит, трябва да се отбележи хроничен хипоациден и анациден гастрит, придружен от значително намаляване на секрецията на стомашен сок, особено на солна киселина. При ахилия патогенната микрофлора от горните части на храносмилателния канал може да навлезе в жлъчния тракт от лумена на дванадесетопръстника в жлъчния мехур.

Развитието на остър холецистит се улеснява от локална исхемия на лигавицата на жлъчния мехур и нарушение на реологичните свойства на кръвта. Локалната исхемия е фонът, на който в присъствието на патогенна микрофлора лесно възниква остър деструктивен холецистит.

1. Етиология и патогенеза

Появата на остър холецистит е свързана с действието на повече от един, няколко етиологични фактора, но водеща роля за възникването му има инфекцията. Инфекцията навлиза в жлъчния мехур по три начина: хематогенен, ентерогенен и лимфогенен.

При хематогенен път инфекцията навлиза в жлъчния мехур от общото кръвообращение през системата на общата чернодробна артерия или от чревния тракт през порталната вена по-нататък в черния дроб. Само когато фагоцитната активност на черния дроб намалее, микробите преминават през клетъчните мембрани в жлъчните капиляри и по-нататък в жлъчния мехур.

Лимфогенният път на инфекция в жлъчния мехур е възможен поради широката връзка на лимфната система на черния дроб и жлъчния мехур с коремните органи. Ентерогенен (възходящ) - пътят на разпространение на инфекцията в жлъчния мехур е възможен при заболявания на крайния участък на общия участък на общия жлъчен канал, функционални нарушения на неговия сфинктерен апарат, когато инфектираното дуоденално съдържание може да бъде изхвърлено в жлъчните пътища . Този път е най-малко вероятният.

Възпаление в жлъчния мехур не възниква при навлизане на инфекция в жлъчния мехур, освен ако не е нарушена дренажната му функция и няма задържане на жлъчката. При нарушаване на дренажната функция се създават необходимите условия за развитие на възпалителния процес.

Фактори, влияещи върху изтичането на жлъчката от пикочния мехур: камъни, извивки в удължения или извит кистозен канал, неговото стесняване.

Острият холецистит, произтичащ от холелитиаза, представлява 85-90%. Хроничните промени в жлъчния мехур под формата на склероза и атрофия на елементите на стените на жлъчния мехур също са важни.

Бактериологичната основа на острия холецистит са различни микроби и техните асоциации. Сред тях основните са грам-отрицателни бактерии от групата на Escherichia coli и грам-положителни бактерии от рода Staphilococcus и Sterptococcus. Други микроорганизми, които причиняват възпаление на жлъчния мехур, са изключително редки.

Поради анатомо-физиологичната връзка на жлъчните пътища с отделителните канали на панкреаса е възможно развитието на ензимен холецистит. Тяхната поява е свързана не с действието на микробен фактор, а с потока на панкреатичен сок в жлъчния мехур и увреждащия ефект на панкреатичните ензими върху тъканта на пикочния мехур. По правило тези форми се комбинират със симптоми на остър панкреатит. Комбинираните форми на остър панкреатит и холецистит се считат за самостоятелно заболяване, наречено "холецистопанкреатит".

Добре известно е, че съдовите промени в стената на жлъчния мехур са важни в патогенезата на острия холецистит. Скоростта на развитие на възпалителния процес и тежестта на заболяването зависят от нарушението на кръвообращението в пикочния мехур поради тромбоза на кистозната артерия. Последица от съдови нарушения са огнища на некроза и перфорация на стената на пикочния мехур. При пациенти в напреднала възраст съдовите нарушения, свързани с промените, свързани с възрастта, могат да причинят развитието на деструктивни форми на остър холецистит (първична гангрена на жлъчния мехур).

2. Класификация

Въпросът за класификацията на острия холецистит, в допълнение към теоретичното му значение, има голямо практическо значение. Рационално съставената класификация дава на хирурга ключът не само към правилното класифициране на тази или онази форма на остър холецистит в определена група, но и за избор на подходяща тактика в предоперативния период и по време на операцията.

По един или друг начин класификацията на острия холецистит като правило се основава на клиничен и морфологичен принцип - зависимостта на клиничните прояви на заболяването от патоанатомичните промени в жлъчния мехур, коремната кухина и от естеството на промените в екстрахепатални жлъчни пътища. Тази класификация разграничава две групи остър холецистит: усложнен и неусложнен.

Неусложнените включват всички патологични форми на възпаление на жлъчния мехур, които рутинно се срещат в клиничната практика - катарален, флегмонозен и гангренозен холецистит. Всяка от тези форми трябва да се разглежда като естествено развитие на възпалителния процес, постепенен преход от катарално възпаление към гангрена. Изключение от този модел е първичният гангренозен холецистит, тъй като механизмът на неговото развитие е първична тромбоза на кистозната артерия.

Острото възпаление на жлъчния мехур може да протича със или без камъни в лумена му. Приетото разделение на острия холецистит на акалкулозен и калкулозен е условно, тъй като независимо от това дали има камъни в пикочния мехур или липсват, клиничната картина на заболяването и тактиката на лечение ще бъдат почти еднакви за всяка форма на холецистит.

Групата на усложнения холецистит се състои от усложнения, които са пряко свързани с възпалението на жлъчния мехур и разпространението на инфекцията извън неговите граници. Тези усложнения включват перивезикална инфилтрация и абсцес, перфорация на жлъчния мехур, перитонит с различно разпространение, жлъчни фистули, остър панкреатит, а най-честите усложнения са обструктивна жълтеница и холангит. Усложнените форми се срещат в 15 - 20% от случаите.

Микроснимка на жлъчния мехур с холецистит.

Болестите на жлъчния мехур, жлъчните пътища и панкреаса, в съответствие с МКБ-10, са включени в позиции K80 - K87; холелитиаза включва позиция K 80.

К 80 ХОЛЕЛИТИАЗА

K 80.0 Калкулоза на жлъчния мехур с остър холецистит.

K 80.1 Калкулоза на жлъчния мехур с друг холецистит.

K 80.2 Калкулоза на жлъчния мехур без холецистит:

Холецистолитиаза,

Повтарящи се колики на жлъчния мехур,

Камъни в жлъчката:

Жлъчен кистозен канал,

жлъчен мехур

K 80.3 Калкулоза на жлъчните пътища с холангит

K 80.4 Калкулоза на жлъчните пътища с холецистит

K 80.5 Калкулоза на жлъчните пътища без холангит и холецистит:

Холедохолитиаза

Камъни в жлъчката:

В канали без допълнителна спецификация

Холедох

Чернодробен канал

чернодробна форма:

Холелитиаза

Повтарящи се колики

K 80.6 Други форми на холелитиаза

3. Клинични симптоми

Остър холецистит се среща при хора от всички възрасти, но по-често засяга хора над 50 години. Пациентите в напреднала възраст (60-74 години) и сенилни (75-89 години) съставляват 40-50% от общия брой пациенти с остър холецистит.

Клиничната картина на острия холецистит е разнообразна, което зависи от патологичната форма на възпаление на жлъчния мехур, разпространението на перитонит и наличието на съпътстващи промени в жлъчните пътища. Поради разнообразието на клиничната картина на заболяването възникват диагностични затруднения и грешки в диагнозата.

Острият холецистит обикновено започва внезапно. Развитието на остри възпалителни явления в жлъчния мехур често се предхожда от атака на жлъчни колики. Пристъп на остра болка, причинен от запушване на кистозния канал с камък, спира самостоятелно или след приемане на спазмолитични лекарства. Въпреки това, няколко часа след спиране на пристъпа на колики се появява пълната клинична картина на острия холецистит.

Водещият симптом на острия холецистит е силната и постоянна коремна болка, чийто интензитет се увеличава с напредването на заболяването. Отличителна черта на болката е нейната локализация в десния хипохондриум с ирадиация в дясната субклавиална област, рамото, лопатката или лумбалната област. Понякога болката се разпространява в областта на сърцето, което може да се разглежда като пристъп на стенокардия (холецистично-коронарен синдром, според S.P. Botkin).

Постоянните симптоми на остър холецистит са гадене и многократно повръщане, което не носи облекчение на пациента. От първите дни на заболяването се наблюдава повишаване на телесната температура. Естеството му до голяма степен зависи от дълбочината на патоморфологичните промени в жлъчния мехур.

Състоянието на пациента варира в зависимост от тежестта на заболяването. Кожата е с нормален цвят. Умерено пожълтяване на склерата се наблюдава при локален хепатит и възпалителна инфилтрация на екстрахепаталните жлъчни пътища със стагнация на жлъчката в тях. Появата на ярка жълтеница на кожата и склерата показва механична обструкция на нормалното изтичане на жлъчката в червата, което може да се дължи на запушване на жлъчния канал с камък или стриктура на крайната част на общия жлъчен канал.

Пулсът варира от 80 до 120 удара в минута и повече. Бързият пулс е страхотен симптом, показващ дълбока интоксикация и тежки морфологични промени в коремната кухина.

Коремът при палпация е значително болезнен в десния хипохондриум и често в епигастричния регион. Когато процесът се премести в париеталния перитонеум, възниква напрежение в коремните мускули - симптом на Shchetkin-Blumberg. Жлъчният мехур може да се палпира при деструктивни форми на остър холецистит, когато се увеличава по размер и става плътен. Въпреки това, при значително мускулно напрежение, не винаги е възможно да го почувствате.

Специфични симптоми на остър холецистит са симптомите на Ortner, Kehr, Murphy и Georgievsky-Mussy (симптом на френикус).

· Симптом на Ортнер - болка при поклащане на дясната ребрена дъга с ръба на дланта;

· Симптом на Кер - засилване на болката при дълбоко вдишване, когато палпиращата ръка докосне възпаления жлъчен мехур;

Симптом на Мърфи - неволно задържане на дишането при вдишване с натиск върху десния хипохондриум;

· Симптом на Георгиевски-Муси - болка при палпация между главите на стерноклеидомастоидния мускул.

· Понякога симптомът на Курвоазие може да бъде положителен - палпира се жлъчния мехур или пересвезикалния инфилтрат (въпреки че този симптом е описан при рак на главата на панкреаса и строго погледнато не е симптом на холецистит.)

· Жълтеница - наблюдава се при 40-70% от пациентите, по-често при калкулозни форми, когато има обструктивен, механичен характер. Може да е следствие от вторичен хепатит или придружаващ панкреатит, както и холангит - тогава е паренхимен. Обструктивната жълтеница от calculous произход обикновено се предшества от пристъп на чернодробна колика; тя може да бъде ремитираща (за разлика от обструктивната жълтеница от туморен произход, която се развива постепенно и прогресивно нараства). При пълно запушване на общия жлъчен канал, в допълнение към интензивното оцветяване на урината (поради наличието на билирубин) - „цвят на бира“, „силен чай“, изпражненията се обезцветяват - липсва стеркобилин - „жълт човек с бяло изпражнения".

4. Допълнителни изследвания

Спешно се определя броят на левкоцитите в кръвта и амилазата в кръвта и урината. Ако е възможно, от биохимични изследвания - кръв за билирубин и неговите фракции, холестерол (нормално до 6,3 m / mol / литър), В-липопротеини (до 5,5 g / l), захар, протеин и неговите фракции, протромбинов индекс, трансаминази и кръвна амилаза. При жълтеница се изследват билирубин и уробилин в урината, а стеркобилин в изпражненията.

Ултразвуковото изследване (ултразвук) е много ценно и при възможност трябва да се извърши по спешност. Позволява ви да идентифицирате наличието на камъни в жлъчните пътища, размера на жлъчния мехур и признаци на възпаление на стените му (удебеляване, двойна верига).

Фиброгастродуоденоскопията (FGS) е показана при наличие на жълтеница - тя позволява да се види отделянето на жлъчка или нейното отсъствие от зърното на Vater, както и камък, вклинен в него. При наличие на оборудване е възможна ретроградна холангиопанкреатография (RCPG).

Холангиографията с контраст перорално или интравенозно може да се извърши само след изчезването на жълтеницата и отшумяването на острите явления и сега се използва рядко. При диагностично неясни случаи е показана лапароскопия. което дава положителен резултат в 95% от случаите.

5. Диференциална диагноза

Разпознаването на класическите форми на остър холецистит, особено при навременна хоспитализация на пациентите, не е трудно. Трудности при диагностицирането възникват при атипичния ход на заболяването, когато няма паралелизъм между патоморфологичните промени в жлъчния мехур и клиничните прояви, както и когато остър холецистит се усложнява от остър перитонит, когато поради тежка интоксикация и дифузен характер на коремна болка, невъзможно е да се идентифицира източникът на перитонит.

Диагностичните грешки при остър холецистит се срещат в 12 - 17% от случаите. Погрешни диагнози могат да включват диагнози на остри заболявания на коремните органи, като остър апендицит, перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника, остър панкреатит, чревна непроходимост и др. Понякога диагнозата остър холецистит се поставя с десностранна плевропневмония, паранефрит, пиелонефрит. Грешките в диагностиката водят до грешен избор на метод на лечение и закъсняла хирургична намеса.

При изследване на пациентите трябва да се има предвид, че остър холецистит най-често засяга пациенти в по-възрастната възрастова група. В анамнезата пациентите с остър холецистит често имат повтарящи се пристъпи на болка в десния хипохондриум с характерна ирадиация, а в някои случаи и директни признаци на холелитиаза. Болката при остър апендицит не е толкова интензивна, колкото при острия холецистит и не се излъчва към десния раменен пояс, рамото и лопатката. Общото състояние на пациентите с остър холецистит при равни други условия обикновено е по-тежко. Повръщането при остър апендицит е еднократно, при остър холецистит е многократно. Палпационното изследване на корема ни позволява да идентифицираме локализацията на болката и напрежението в мускулите на коремната стена, което е характерно за всяко от тези заболявания. Наличието на увеличен и болезнен жлъчен мехур напълно елиминира диагностичните съмнения.

Има много общо в клиничните прояви на остър холецистит и остър панкреатит: анамнестични признаци на холелитиаза, остро начало на заболяването след грешка в диетата, локализиране на болка в горната част на корема, многократно повръщане. Отличителни черти на острия панкреатит са поясняващият характер на болката, остра болка в епигастралната област и много по-слабо изразена болка в десния хипохондриум, липса на разширение на жлъчния мехур, диастазурия, тежест на общото състояние на пациента, което е особено характерно за панкреатична некроза.

Тъй като при остър холецистит се наблюдава многократно повръщане и често има симптоми на чревна пареза с подуване на корема и задържане на изпражненията, може да се подозира остра чревна непроходимост. Последният се отличава със спазматичен характер на болката с локализация, нехарактерна за остър холецистит, резонираща перисталтика, "пръскащ шум", положителен знак на Val и други специфични признаци на остра чревна непроходимост. Обикновената флуороскопия на коремната кухина е от решаващо значение при диференциалната диагноза, позволявайки да се открие разтягане на чревни бримки и нива на течности (чаши на Kloiber).

Клиничната картина на перфорираната язва на стомаха и дванадесетопръстника е толкова характерна, че рядко се налага да се диференцира от остър холецистит. Изключение е покритата перфорация, особено ако е усложнена от образуването на субхепатален абсцес. В такива случаи трябва да се вземе предвид анамнезата за язви, най-острото начало на заболяването с "кинжална" болка в епигастриума и липсата на повръщане. Значителна диагностична помощ осигурява рентгеновото изследване, което позволява да се установи наличието на свободен газ в коремната кухина.

Бъбречната колика, както и възпалителните заболявания на десния бъбрек и перинефралната тъкан (пиелонефрит, паранефрит и др.) Могат да бъдат придружени от болка в десния хипохондриум и следователно да симулират клиничната картина на остър холецистит. В тази връзка, когато се изследват пациентите, е необходимо да се обърне внимание на урологичната история, внимателно да се изследва бъбречната област, а в някои случаи е необходимо да се използва целенасочено изследване на пикочната система (анализ на урината, екскреторна урография, хромоцистоскопия, и т.н.).

6. Консервативно лечение

Провеждането на консервативна терапия в пълен обем и в ранните стадии на заболяването обикновено позволява да се спре възпалителния процес в жлъчния мехур и по този начин да се елиминира необходимостта от спешна хирургична интервенция, а в случай на дълъг период на заболяването да се подготви пациента за операция.

Консервативната терапия, основана на патогенетични принципи, включва набор от терапевтични мерки, насочени към подобряване на изтичането на жлъчката в червата, нормализиране на нарушените метаболитни процеси и възстановяване на нормалното функциониране на други системи на тялото. Комплексът от терапевтични мерки трябва да включва: 1) гладуване в продължение на 2-3 дни; 2) прилагане на пакет с лед в областта на десния хипохондриум; 3) стомашна промивка, докато гаденето и повръщането продължават; 4) инжектиране на спазмолитици (атропин, платифилин, но-шпа или папаверин) 3 пъти на ден. Предписването на болкоуспокояващи при остър холецистит се счита за неприемливо, тъй като облекчаването на болката често изглажда картината на заболяването и води до гледане на момента на перфорация на жлъчния мехур.

Важен компонент на мерките за лечение на остър холецистит е прилагането на дясна перинефрална блокада с 0,5% разтвор на новокаин в количество от 80 - 100 ml. Периреналната новокаинова блокада не само облекчава болката, но и подобрява изтичането на заразената жлъчка от жлъчния мехур и жлъчните пътища чрез засилване на контрактилитета на пикочния мехур и облекчаване на спазъма на сфинктера на Оди (сфинктер на чернодробно-панкреатичната ампула). Възстановяването на дренажната функция на жлъчния мехур и изпразването му от гнойна жлъчка допринасят за бързото стихване на възпалителния процес.

Като се вземат предвид показанията, се предписват гликозиди, кокарбоксилаза, панангин, аминофилин и антихипертензивни лекарства.

Много хирурзи имат отрицателно отношение към предписването на антибиотици при остър холецистит или поне препоръчват употребата им с голяма предпазливост, аргументирайки се по следния начин. Антибиотиците не могат да спрат или дори значително да ограничат разрушителния процес в стената на жлъчния мехур. В същото време, като намаляват температурата и левкоцитозата, антибактериалните лекарства сякаш „замъгляват“ клиничната картина на заболяването, пречат на обективната оценка на неговите симптоми и маскират развитието на усложнения, в резултат на което моментът за навременна може да се пропусне хирургическа намеса.

Честно казано, трябва да се отбележи, че не само употребата на антибиотици, но и целият комплекс от интензивни грижи, подобряващ състоянието на пациента, променя клиничната картина на заболяването в по-голяма или по-малка степен. Следователно задачата на лекаря е да оцени симптомите, като вземе предвид въздействието на предприетите консервативни мерки. Въз основа на това не виждаме причина за такова сдържано отношение към антибиотиците при остър холецистит. Освен това, като се има предвид същността на патологичния процес, който се основава на гнойна инфекция, употребата на антибиотици трябва да се счита за ефективна терапевтична мярка. Правилният избор на антибактериални лекарства е изключително важен. При остър холецистит е показана употребата само на тези антибиотици, които се натрупват в достатъчна концентрация в жлъчката на жлъчния мехур и към които е чувствителна микробната флора, причинила остър холецистит.

7. Оперативно лечение

лечение на патогенезата на остър холецистит

анестезия. В съвременните условия основният вид облекчаване на болката по време на операции за остър холецистит и неговите усложнения е ендотрахеалната анестезия с релаксанти. При условия на обща анестезия се намалява продължителността на операцията, улесняват се манипулациите върху общия жлъчен канал и се осигурява профилактика на интраоперативни усложнения. Локална анестезия може да се използва само при извършване на холецистостомия.

Хирургични подходи. За достъп до жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища са предложени много разрези на предната коремна стена, но най-често срещаните са разрезите на Кохер, Федоров, Черни и лапаротомията по горната средна линия. Оптималните разрези са в десния хипохондриум според Kocher и Fedorov. Осигуряват добър достъп до шийката на жлъчния мехур и магистралните жлъчни пътища, а също така са удобни за оперативна интервенция на голямата дуоденална папила.

Обхват на операцията. При остър холецистит се определя от общото състояние на болния, тежестта на основното заболяване и наличието на съпътстващи изменения в екстрахепаталните жлъчни пътища. В зависимост от тези обстоятелства естеството на операцията може да се състои от холецистостомия или холецистектомия, която, ако е показано, се допълва от холедохотомия и външен дренаж на жлъчните пътища или създаване на билиодегестивна анастомоза.

Окончателното решение за степента на хирургическа интервенция се взема само след задълбочено изследване на екстрахепаталните жлъчни пътища, което се извършва с помощта на прости и достъпни методи на изследване (инспекция, палпация, сондиране през пънчето на кистозния канал или отворената обща жлъчка канал), включително интраоперативна холангиография. Интраоперативната холангиография е задължителен елемент от операцията при остър холецистит. Само според холангиографските данни може надеждно да се прецени състоянието на жлъчните пътища, тяхното местоположение, ширина, наличие или отсъствие на камъни и стриктури. Въз основа на холангиографски данни те се аргументират за интервенция на общия жлъчен канал и избор на метод за коригиране на увреждането му.

Холецистектомия. Отстраняването на жлъчния мехур е основната операция при остър холецистит, водеща до пълно възстановяване на пациента. Както е известно, се използват два метода на холецистектомия - от шията и от очното дъно. Методът на отстраняване от шийката на матката има несъмнени предимства. При този метод изолирането на жлъчния мехур от чернодробното легло започва след пресичане и лигиране на кистозния канал и кистозната артерия. Изключването на жлъчния мехур от жлъчните пътища е мярка за предотвратяване на миграцията на камъни от пикочния мехур към каналите; предварителното лигиране на артерията осигурява безкръвно отстраняване на пикочния мехур. До отстраняване на жлъчния мехур от дъното се прибягва, ако в областта има шийка на пикочния мехур и хепатодуоденален лигамент. Изолирането на жлъчния мехур от дъното позволява да се ориентирате в местоположението на кистозния канал и артерия и да установите топографска връзка с техните елементи на хепатодуоденалния лигамент.

Пънът на кистозния канал, чиято дължина не трябва да надвишава 1 cm, се третира не веднага след отстраняването на пикочния мехур, а след извършване на интраоперативна холангиография и сондиране на жлъчните пътища, като за тези цели се използва пънът на канала. Трябва да се завърже два пъти с коприна и веднъж с шев.

Леглото на жлъчния мехур в черния дроб се зашива с кетгут, като предварително се постига хемостаза в него чрез електрокоагулация на кървящите съдове. Леглото на пикочния мехур трябва да бъде зашито по такъв начин, че ръбовете на цялата повърхност на раната на черния дроб да са добре адаптирани и да не се образуват кухини.

Холецистостомия. Въпреки палиативния характер на тази операция, тя не е загубила практическото си значение. Като ниско травматична операция холецистостомията се използва при най-тежките и отслабени пациенти, когато степента на хирургичен риск е особено висока.

Операции на екстрахепаталните жлъчни пътища. Комбинацията от остър холецистит с лезии на екстрахепаталните жлъчни пътища изисква разширяване на обхвата на хирургическата интервенция, включително отваряне на общия жлъчен канал. Понастоящем индикациите за холедохотомия са ясно дефинирани и те са:

1) обструктивна жълтеница при приемане и по време на операцията;

2) холангит;

3) разширяване на екстрахепаталните жлъчни пътища;

4) камъни в жлъчните пътища, определени чрез палпация и на холангиограми;

5) стриктура на крайната част на общия жлъчен канал, потвърдена от резултатите от интраоперативната холангиография, сондиране на голямата дуоденална папила и манодебитометрия.

Отварянето на общия жлъчен канал се извършва в неговия супрадуоденален участък по-близо до дванадесетопръстника. По-добре е да отворите неразширен жлъчен канал с напречен разрез, така че по време на последващото зашиване на напречния разрез да не се образува стесняване на канала. При разширение на жлъчния канал се правят както надлъжни, така и напречни разрези.

Ако има камъни в жлъчните пътища, е необходимо да ги отстраните и да изплакнете каналите с разтвор на новокаин и след това внимателно да инспектирате крайната част на общия жлъчен канал, голямата папила на дванадесетопръстника, където най-често се виждат камъни. За откриване на камъни в голямата дуоденална папила (удушени, плаващи) дуоденумът трябва да се мобилизира по Kocher и папилата да се палпира със сонда. За да се изключи стенозата на голямата дуоденална папила, нейната проходимост се проверява със сонда с диаметър 3-4 mm. При липса на стеноза сондата преминава свободно в чревния лумен и лесно се палпира през стената му.

Важен етап от операцията е правилният избор на метод за завършване на холедохотомия. Има различни начини за завършване на холедохотомия: 1) плътно зашиване на раната на жлъчния канал; 2) външен дренаж на жлъчните пътища; 3) създаване на жлъчно-чревна анастомоза чрез образуване на холедоходуоденоанастомоза или трансдуоденална папилосфинктеротомия.

Плътното зашиване на раната на общия жлъчен канал при остър холецистит се счита за неприемливо от мнозина, първо, защото при условия на възпалителна инфилтрация и съпътстваща билиарна хипертония е възможно разрязване на шевовете и изтичане на жлъчка през шевовете на канала; второ, също така, защото при сляп шев на общия жлъчен канал се изключва възможността за откриване на камъни, останали в каналите и недиагностицирана стеноза на голямата дуоденална папила в постоперативния период, тъй като е невъзможно да се извърши контролна фистулохолангиография.

Външен дренаж на жлъчните пътища. Всяка холедохотомия, предприета при остър холецистит за диагностични или терапевтични цели, трябва да завърши с външен дренаж на жлъчните пътища, при условие че те могат да се пасажират свободно. Външният дренаж на жлъчните пътища може да се извърши по следните начини: 1) по Abbe - с полиетиленов катетър, въведен през пънчето на кистозния канал; 2) по Керу - Т-образен латексов дренаж; 3) според А.В.Вишневски - дренажен сифон. Изборът на метод за дренаж се основава на патологията в каналите и естеството на хирургическата интервенция.

При усложнения като стриктура и удушен камък на голямата дуоденална папила е възможно вътрешно дрениране на жлъчните пътища чрез трансдуоденална папилосфинктеротомия или холедоходуоденоанастомоза. Въпреки това, при наличие на възпалителен процес в коремната кухина, съществува риск от развитие на недостатъчност на анастомотичните конци.

Следоперативен период. В следоперативния период е необходимо да продължите интензивната терапия, насочена към коригиране на нарушените метаболитни процеси и да предприемете мерки за предотвратяване на следоперативни усложнения.

Основата на терапевтичните мерки в следоперативния период е инфузионната терапия, включваща прилагането на физиологични и протеинови разтвори, 5 и 10% разтвори на глюкоза, панангин, кокарбоксилаза, витамини от група В и витамин С. За подобряване на реологичното състояние на кръвта и микроциркулацията в жизненоважни органи (черен дроб, бъбреци) прилагане на реополиглюкин (400 ml) и компламин (300-600 mg), хемодез. Ако има тенденция към олигурия, която е свързана с функционална бъбречна недостатъчност, е необходимо незабавно да се стимулира диурезата чрез прилагане на Lasix или манитол. За подобряване на чернодробната функция се прилага сирепар или есенциале. Инфузионната терапия в обем от 2-2,5 литра течност на ден трябва да се провежда в продължение на 3-4 дни; Тъй като състоянието на пациента се подобрява и интоксикацията изчезва, обемът на парентерално приложената течност се намалява.

Профилактиката на гнойните процеси в коремната кухина и хирургичната рана се извършва по време на самата операция и в следоперативния период. Най-важните мерки в този план са измиване на субхепаталното пространство с антисептични разтвори (хлорхексидин) и предписване на широкоспектърни антибиотици (ампиокс, канамицин, зепорин, гентамицин, мономицин и др.).

При възрастните хора се предприемат мерки за предотвратяване на венозна тромбоза и тромбоемболични усложнения, които често са причина за смърт. За тази цел е важно да активизирате пациента от първия ден след операцията, да изпълнявате лечебна гимнастика и да превързвате долните крайници с еластични бинтове. Необходимо е да се следи състоянието на хемостатичната система; ако се открие рязка хиперкоагулационна промяна, близка до тромботично състояние, се предписва антикоагулантна терапия (хепарин 5000 единици 4 пъти на ден интрамускулно под контрола на тромбоеластограма).

Провеждането на пълна корекция на нарушените хомеостазни системи в пред- и следоперативния период и потискането на възпалителния процес в коремната кухина с антибиотици играе важна роля за благоприятните резултати от операциите при остър холецистит.

Заключение

Острият холецистит е едно от най-честите заболявания на жлъчния мехур. Хроничният холецистит обикновено се появява в резултат на повтарящи се пристъпи на остър холецистит. Първичният хроничен холецистит най-често възниква на фона на холелитиаза.

При възникване на остър холецистит основната причина е инфекцията. Той може да проникне в жлъчния мехур по три начина: чрез кръвта, от червата през канала на пикочния мехур и през лимфните съдове. Инфекцията навлиза в жлъчния мехур с кръв и лимфа само ако неутрализиращата функция на черния дроб е нарушена. Ако двигателната функция на жлъчния канал е нарушена, бактериите могат да навлязат от червата. Възпаление в жлъчния мехур не възниква при навлизане на инфекция в жлъчния мехур, освен ако не е нарушена неговата двигателна функция и няма задържане на жлъчка.

Камъните, извивките в удължения или извит кистозен канал или неговото стесняване водят до стагнация на жлъчката в жлъчния мехур. Острият холецистит, който възниква поради холелитиаза, представлява 85-90%. В резултат на запушване на канала на жлъчния мехур от камък, изтичането на жлъчка в червата спира и нейният натиск върху стените на пикочния мехур се увеличава. Стените се разтягат, кръвообращението в тях се влошава, което допринася за развитието на възпаление. Причината за хроничен холецистит най-често е холелитиаза, когато камъните се отразяват дълго време върху стените на жлъчния мехур.

Остър холецистит най-често засяга хора над 50 години. Пациентите в напреднала и сенилна възраст съставляват 40-50% от общия брой случаи на остър холецистит. Острият холецистит обикновено започва внезапно. Развитието на остри възпалителни явления в жлъчния мехур често се предхожда от атака на жлъчни колики. Пристъп на остра болка, причинен от запушване на кистозния канал с камък, ще спре сам или след прием на болкоуспокояващи. Няколко часа след спиране на пристъпа на колики се появяват всички признаци на остър холецистит. Основната проява е силна и постоянна коремна болка, която се засилва с напредване на заболяването. Постоянните симптоми на остър холецистит са гадене и многократно повръщане, което не носи облекчение на пациента. От първите дни на заболяването се наблюдава повишаване на телесната температура. Появата на ярка жълтеница на кожата и склерата показва пречка за нормалното изтичане на жлъчката в червата, което може да се дължи на запушване на жлъчния канал с камък. Пулсът варира от 80 до 120 удара в минута и повече. Бързият пулс е страхотен симптом, показващ дълбока интоксикация и тежки промени в корема. Хроничният холецистит може да бъде асимптоматичен в продължение на години, да стане остър или да се прояви като усложнения.

Защо острият холецистит е опасен?

Усложнения възникват в 15-20% от случаите на остър холецистит. Те включват гноен възпалителен процес около жлъчния мехур, гангрена, перфорация на жлъчния мехур с развитие на възпаление в коремната кухина и сепсис, жлъчни фистули, свързващи жлъчния мехур с червата, стомаха и дори бъбреците, остър панкреатит, обструктивна жълтеница.

Библиография

1. Федоров В.Д., Данилов М.В., Глабай В.П. Холецистит и неговите усложнения. Бухара, 1997, с. 28-29.

2. Панцирев Ю.М., Лагунчик Б.П., Ноздрачев В.И. // Хирургия. 1990. № 1. С. 6-10.

3. Шулутко А.М., Лукомски Г.И., Сурин Ю.В. и други // Хирургия. 1989. № 1. С. 29-32.

4. Тагиева М.М. // Хирургия. 1998. № 1. С. 15-19.

Публикувано на Allbest.ru

Подобни документи

Холецистит, неговите характеристики и диагноза. Запушване на шийката на жлъчния мехур или жлъчния канал от камък. Емпием на жлъчния мехур като късен стадий на холецистит. Перфорация на жлъчния мехур с развитие на перитонит като усложнение на острия холецистит.

доклад, добавен на 05/04/2009

Структурата на жлъчния мехур. Същността на теориите за образуване на жлъчни камъни: инфекциозни, застойни, метаболитни нарушения. Фактори на остър холецистит. Клинични прояви на заболяването. Нейната диагностика и лечение. Методи за отстраняване на жлъчния мехур.

презентация, добавена на 13.12.2013 г

Определение за остър холецистит и остър панкреатит. Анатомични особености, класификация, етиология, клинична диференциална диагноза и усложнения на острия холецистит и панкреатит. Основните предимства на радиографското изследване.

презентация, добавена на 20.05.2016 г

Етиология, клинична картина, анатомични особености на панкреатита. Класификация на острия холецистит в зависимост от наличието или отсъствието на камъни в жлъчните пътища. Диференциално диагностични изследвания на остър холецистит и остър панкреатит.

презентация, добавена на 15.05.2016 г

Възпаление на жлъчния мехур и вътрешните му лигавици. Епидемиология и класификация на острия холецистит. Подуване и удебеляване на стената на жлъчния мехур, увеличаване на неговия размер. Основните причини за холецистит. Хроничен холецистит при деца.

презентация, добавена на 23.12.2013 г

Характеристики на хроничния холецистит като възпалително заболяване на жлъчния мехур. Фактори за развитието на това заболяване, прояви и основни симптоми. Основните методи и лекарства за неговото лечение. Диагностика и профилактика на холецистит.

презентация, добавена на 26.12.2013 г

Оплаквания при постъпване на пациента. Определяне на болезнени зони. Диагностика на остър калкулозен холецистит. Противопоказания за лапароскопска холецистектомия. Хирургично лечение на калкулозен холецистит. Профилактика на остър холецистит.

медицинска история, добавена на 14.06.2012 г

Симптоми на остър корем при заболявания на органи, разположени извън коремната кухина. Първични методи на изследване. Клиника на гноен перитонит. Симптоми на остър холецистит. Класификация на острия панкреатит. Лабораторна и инструментална диагностика.

презентация, добавена на 25.05.2015 г

Определение на понятието и основните симптоми на хроничен некалкулозен холецистит. Описание на пътищата за проникване на инфекциозни агенти в стените на жлъчния мехур. Класификация на това заболяване, клинични форми. Характеристики на диагностика и лечение.

презентация, добавена на 09.10.2015 г

Концепцията и основните причини за развитието на холецистит като възпалително заболяване на жлъчния мехур, фактори за неговото развитие и рискови групи. Симптоми на остър и хроничен ход на това заболяване, принципи на тяхното лечение: хомеопатично и класическо.

РУСКА ДЪРЖАВА

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

Отделение по болнична хирургия

Глава Катедра Професор Нестеренко Ю.П.

Учител Андрейцева O.I.

Есе

Предмет: "Остър холецистит".

Завършен от петокурсник

Факултет по медицина

511а гр. Крат В.Б.

Москва

Остър холецистит е възпалителен процес в екстрахепаталния тракт с преобладаваща лезия на жлъчния мехур, при който има нарушение на нервната регулация на производството на черния дроб и жлъчните пътища, както и промени в самите жлъчни пътища поради възпаление. , застой на жлъчка и холестеролемия.

В зависимост от патологичните промени се разграничават катарален, флегмонозен, гангренозен и перфориран холецистит.

Най-честите усложнения на острия холецистит са енцистозен и дифузен гноен перитонит, холангит, панкреатит и чернодробни абсцеси. При остър калкулозен холецистит може да настъпи частично или пълно запушване на общия жлъчен канал с развитие на обструктивна жълтеница.

Има остър холецистит, който се развива за първи път (първичен остър холецистит) или поради хроничен холецистит (остър рецидивиращ холецистит). За практическа употреба може да се препоръча следната класификация на острия холецистит:

I Остър първичен холецистит (калкулозен, акалкулозен): а) прост; б) флегмонозни; в) гангренозен; г) перфоративен; д) усложнен холецистит (перитонит, холангит, обструкция на жлъчните пътища, чернодробен абсцес и др.).

II Остър вторичен холецистит (калкулозен и акалкулозен): а) прост; б) флегмонозни; в) гангренозен; г) перфоративен; д) усложнени (перитонит, холангит, панкреатит, запушване на жлъчните пътища, чернодробен абсцес и др.).

Етиология и патогенеза на остър холецистит:

Възпалителният процес в стената на жлъчния мехур може да бъде причинен не само от микроорганизъм, но и от определен състав на храната, алергични и автоимунни процеси. В този случай покривният епител се реконструира в чаша и лигавици, които произвеждат голямо количество слуз, цилиндричният епител се сплесква, микровилите се губят и процесите на абсорбция се нарушават. В нишите на лигавицата се абсорбират вода и електролити, а колоидните разтвори на слуз се превръщат в гел. Когато пикочният мехур се свие, бучките гел се изплъзват от нишите си и се слепват, образувайки зачатъците на жлъчните камъни. След това камъните растат и насищат центъра с пигмент.

Основните причини за развитието на възпалителния процес в стената на жлъчния мехур са наличието на микрофлора в кухината на пикочния мехур и нарушение на изтичането на жлъчката. Основно значение се отдава на инфекцията. Патогенните микроорганизми могат да проникнат в пикочния мехур по три начина: хематогенен, лимфогенен, ентерогенен. Най-често в жлъчния мехур се откриват следните микроорганизми: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Втората причина за развитието на възпалителния процес в жлъчния мехур е нарушение на изтичането на жлъчката и нейната стагнация. В този случай роля играят механични фактори - камъни в жлъчния мехур или неговите канали, прегъвания на удължения и извит кистозен канал и неговото стеснение. Според статистиката до 85-90% от случаите на остър холецистит възникват на фона на холелитиаза. Ако се развие склероза или атрофия на стената на пикочния мехур, контрактилната и дренажната функция на жлъчния мехур страдат, което води до по-тежко протичане на холецистит с дълбоки морфологични нарушения.

Съдовите промени в стената на пикочния мехур играят абсолютна роля в развитието на холецистит. Скоростта на развитие на възпалението, както и морфологичните нарушения в стената зависят от степента на нарушение на кръвообращението.

Клиника на остър холецистит:

Клиничната картина на острия холецистит зависи от патологичните промени в жлъчния мехур, продължителността и хода на заболяването, наличието на усложнения и реактивността на организма. Заболяването обикновено започва с пристъп на болка в областта на жлъчния мехур. Болката се излъчва към дясното рамо, дясно надключично пространство и дясна лопатка, към дясната субклавиална област. Болезнената атака е придружена от гадене и повръщане, примесени с жлъчка. По правило повръщането не носи облекчение.

Температурата се повишава до 38-39°C, понякога с втрисане. При хора в напреднала и сенилна възраст може да се появи тежък деструктивен холецистит с леко повишаване на температурата и умерена левкоцитоза. При прост холецистит пулсът се ускорява в зависимост от температурата; при деструктивен и особено перфоративен холецистит, с развитието на перитонит, се отбелязва тахикардия до 100-120 удара в минута.

По време на преглед пациентите имат иктерични склери; тежка жълтеница се появява, когато проходимостта на общия жлъчен канал е нарушена поради запушване от камък или възпалителни промени.

Коремът е болезнен при палпация в областта на десния хипохондриум. В същата област се определя мускулно напрежение и симптоми на перитонеално дразнене, особено изразени при деструктивен холецистит и развитие на перитонит.

Има болка при потупване по дясната ребрена дъга (симптом на Греков-Ортнер), болка при натискане или потупване в областта на жлъчния мехур (симптом на Захарьин) и при дълбока палпация, когато пациентът вдишва (симптом на Образцов). Пациентът не може да поеме дълбоко въздух с дълбока палпация в десния хипохондриум. Характерна е болката при палпация в дясната супраклавикуларна област (симптом на Георгиевски).

В началните стадии на заболяването при внимателно палпиране може да се установи увеличен, напрегнат и болезнен жлъчен мехур. Последният е особено добре очертан при развитието на остър холецистит, дължащ се на хидроцеле на жлъчния мехур. В случай на гангренозен, перфориран холецистит, поради силно напрежение в мускулите на предната коремна стена, както и при обостряне на склерозиращ холецистит, не е възможно да се палпира жлъчния мехур. При тежък деструктивен холецистит се наблюдава остра болка при повърхностна палпация в областта на десния хипохондриум, леко потупване и натискане на дясната ребрена дъга.

При изследване на кръвта се установява неутрофилна левкоцитоза (10 – 20 х 109/l); с жълтеница, хипербилирубинемия.

Курсът на остър прост първичен акалкулозен холецистит в 30-50% от случаите завършва с възстановяване в рамките на 5-10 дни от началото на заболяването. Въпреки че острият холецистит може да бъде много тежък с бързо развитие на гангрена и перфорация на пикочния мехур, особено при възрастни и сенилни хора. При обостряне на хроничен калкулозен холецистит камъните могат да допринесат за по-бързото разрушаване на стената на пикочния мехур поради стагнация и образуване на рани от залежаване.

Въпреки това, много по-често възпалителните промени нарастват постепенно; в рамките на 2-3 дни естеството на клиничното протичане се определя с прогресирането или затихването на възпалителните промени. Следователно обикновено има достатъчно време за оценка на хода на възпалителния процес, състоянието на пациента и разумен метод на лечение.

Диференциална диагноза:

Острият холецистит се диференцира от следните заболявания:

1) Остър апендицит. При остър апендицит болката не е толкова интензивна и, най-важното, не се излъчва към дясното рамо, дясната лопатка и т.н. Също така, острият апендицит се характеризира с миграция на болка от епигастриума към дясната илиачна област или през целия корема; с холецистит, болката е точно локализирана в десния хипохондриум; повръщането с апендицит е еднократно. Обикновено палпацията разкрива удебелена консистенция на жлъчния мехур и локално напрежение в мускулите на коремната стена. Симптомите на Ortner и Murphy често са положителни.

2) Остър панкреатит. Това заболяване се характеризира с опасваща болка и остра болка в епигастриума. Отбелязва се положителен знак на Mayo-Robson. Състоянието на пациента е характерно тежко, той заема принудително положение. Нивото на диастазата в урината и кръвния серум е от решаващо значение за диагностицирането, цифри над 512 единици са убедителни. (в урината).

При камъни в панкреатичния канал болката обикновено се локализира в левия хипохондриум.

3) Остра чревна непроходимост. При остра чревна непроходимост болката е спазматична и нелокализирана. Няма повишаване на температурата. При остър холецистит липсват засилена перисталтика, звукови явления ("пръскащ шум") и рентгенологични признаци на обструкция (чашки на Kloiber, аркади, симптом на перистост).

4) Остра обструкция на мезентериалните артерии. При тази патология се появява силна болка с постоянен характер, но обикновено с ясно изразено усилване и е по-малко дифузна по природа, отколкото при холецистит (по-дифузна). Необходима е анамнеза за патология на сърдечно-съдовата система. Коремът е лесно достъпен за палпация, без изразени симптоми на перитонеално дразнене. Решаващи са флуороскопията и ангиографията.

5) Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. Мъжете по-често страдат от това, докато холециститът засяга най-често жените. Холециститът се характеризира с непоносимост към мазни храни, често гадене и неразположение, което не се случва при перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника; болката е локализирана в десния хипохондриум и излъчва към дясната скапула и т.н., с язва болката се излъчва главно към гърба. Утаяването на еритроцитите се ускорява (с язва - обратното). Картината се изяснява от наличието на анамнеза за язви и катранени изпражнения. Рентгенографията разкрива свободен газ в коремната кухина.

6) Бъбречна колика. Обърнете внимание на урологичната история. Областта на бъбреците се изследва внимателно, симптомът на Пастернацки е положителен, за изясняване на диагнозата се извършват тест за урина, екскреторна урография и хромоцистография, тъй като бъбречната колика често провокира жлъчна колика.

Лечение:

Правилната оценка на състоянието на пациента и хода на заболяването при остър холецистит изисква клиничен опит и внимателно проследяване на състоянието на пациента, многократни изследвания на броя на левкоцитите и левкоцитната формула, като се вземе предвид динамиката на местните и общите симптоми. При пациенти с първичен пристъп на остър холецистит операцията е показана само в случаи на изключително тежко заболяване и бързо развитие на деструктивни процеси в жлъчния мехур. Ако възпалителният процес бързо отшуми или с катарален холецистит, операцията не е показана.

Консервативното лечение на пациентите се състои в използването на широкоспектърни антибиотици и детоксикационна терапия. За облекчаване на болката е препоръчително да се проведе курс на терапия с атропин, но-шпа, папаверин, както и блокада на кръглия лигамент на черния дроб или перинефрална новокаинова блокада според Вишневски.

Хирургичното лечение на холецистит е един от най-трудните раздели на коремната хирургия, което се обяснява със сложността на патологичните процеси, включването на жлъчните пътища във възпалителния процес, развитието на ангиохолит, панкреатит, паравезикални и интрахепатални абсцеси, перитонит и честа комбинация от холецистит с холедохолитиаза, обструктивна жълтеница.

В рамките на първите 24-72 часа след приемане е показана спешна хирургична интервенция при тези пациенти с остър холецистит, при които се наблюдава влошаване на заболяването въпреки интензивното лечение с антибиотици. Ранна операция е показана след стихване на възпалителния процес, 7-10 дни след началото на пристъпа, при пациенти с остър калкулозен холецистит, обостряне на хроничен холецистит с тежки и често повтарящи се пристъпи на заболяването. Ранната операция допринася за най-бързото възстановяване на пациентите и предотвратяване на възможни усложнения по време на консервативното лечение.

При остър холецистит е показана холецистектомия; при наличие на обструкция на жлъчните пътища е показана холецистектомия в комбинация с холедохотомия. При много тежко състояние на пациентите се извършва холецистотомия. Операциите могат да се извършват както лапароскопски, така и чрез стандартни методи с лапаротомия.

Лапароскопските операции се извършват под местна анестезия. Прави се разрез с дължина 4-6 cm над дъното на жлъчния мехур, успоредно на ребрената дъга. Тъканите на коремната стена са наслоени и раздалечени. Стената на жлъчния мехур се отстранява в раната и съдържанието се пробива. Жлъчният мехур се отстранява. Проверява се кухината на пикочния мехур. В този случай след приключване на рентгенови и ендоскопски изследвания се поставят пластмасови дренажи и се налагат кисетични шевове. Раната се зашива.

Операции, изискващи стандартна лапаротомия: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия.

Достъпи: 1) по Кохер;

2) според Федоров;

3) трансректален минидостъп с дължина 4 см.

Холецистотомията е прилагането на външна фистула върху жлъчния мехур. По време на тази операция дъното на жлъчния мехур се зашива в раната, така че да се изолира от коремната кухина и се отваря веднага или на следващия ден, когато се образуват сраствания на стените на пикочния мехур с ръбовете на разреза.

Тази операция се извършва като първи етап от операцията при възрастни хора за остър холецистит. Впоследствие се налага холецистектомия за елиминиране на жлъчната фистула.

Холецистостомия - отваряне на жлъчния мехур, отстраняване на жлъчния мехур и плътното му зашиване. Тази операция се извършва при отслабени пациенти със сърдечни и дихателни проблеми, за които по-сложна операция може да бъде животозастрашаваща. Тази операция може да причини последващи рецидиви, тъй като остава патологично променен жлъчен мехур, който служи като място за развитие на инфекция и образуване на нови камъни. За да се предотвратят усложнения след операцията, е по-изгодно да се постави и запечата плътно в пикочния мехур тънък гумен дренаж.

Холецистектомията е отстраняването на жлъчния мехур най-често се извършва по два начина: 1) от шийката на матката; 2) от дъното.

Холецистектомията от фундуса е технически по-проста, но се използва по-рядко поради възможността за изтичане на гнойно съдържание в общия жлъчен канал. При изолиране от дъното пикочният мехур се хваща със скоба за прозорец, разрязва се перитонеума му отстрани и мехурът се отделя от черния дроб по тъп или остър начин, като се залавят и завързват отделни клончета на a. cystica. След отделяне на пикочния мехур от чернодробното ложе, основният клон на кистозната артерия и кистозният канал се лигират. При наличие на мощни сраствания, методът за изолиране от дъното е по-прост, но кървенето от клоните на кистозната артерия донякъде усложнява операцията, тъй като когато кървящите съдове са уловени дълбоко в раната, десният чернодробен канал, минаващ близо до кистозната артерията може да бъде лигирана.

Холецистектомията от шийката на матката е по-трудна. Първо, кистозният канал и кистозната артерия се лигират в триъгълника на Calot. След това започват да отделят дъното на жлъчния мехур, опитвайки се да запазят перитонеума на чернодробната повърхност на пикочния мехур, за да перитонизират след това леглото му. Допустимо е да се оставят части от лигавицата на пикочния мехур в леглото му.

В случаите, когато по време на операцията се открие склеротичен жлъчен мехур, заобиколен от мощни сраствания, когато намирането на шийката и канала среща непреодолими трудности, пикочният мехур се отваря по цялата му дължина и лигавицата се изгаря чрез електрокоагулация. След изгаряне на лигавицата останалата стена на пикочния мехур се обръща навътре и се зашива с кетгутови конци върху крастата. В тежки случаи изгарянето на лигавицата е предимство пред острото отстраняване на пикочния мехур. Тази операция се нарича мукоклаза (по Примбау).

Холедохотомията е операция, използвана за изследване, дренаж и отстраняване на камъни от канала. Каналът се дренира в случай на холангит, за да се дренира заразеното съдържание на каналите. Има три вида холедохотомия: супрадуоденална, ретродуоденална и трансдуоденална.

След отстраняване на камъка каналът се зашива внимателно с тънки кетгутови конци и се затваря с втори ред конци, поставени върху перитонеума. На мястото на отваряне на канала се поставя тампон, тъй като при най-внимателно зашиване жлъчката може да изтече между шевовете и да причини жлъчен перитонит.

Холедоходуоденостомията е образуването на анастомоза между жлъчния канал и дванадесетопръстника. Тази операция се извършва при стеснение или непроходими стриктури на жлъчния канал. Като недостатък на холедоходуоденостомията трябва да се отбележи възможността за навлизане на дуоденално съдържимо в канала. Опитът обаче показва, че при нормално изтичане на жлъчка това не е придружено от опасни последици. Краткосрочните огнища на инфекции на жлъчните пътища могат да бъдат лекувани с антибиотици.

В постоперативния период се предотвратява остър холецистит, коригират се коагулационните и фибринолитичните системи, водно-солевият и протеиновият метаболизъм, предотвратяват се тромбоемболични и кардиопулмонални усложнения.

От втория ден те започват да се хранят с течна храна през устата. На 5-ия ден тесен тампон, обърнат към леглото на пикочния мехур, се отстранява и се заменя с друг, оставяйки на място широк ограничителен тампон, който се затяга на 5-6-ия ден и се отстранява плавно на 8-10-ия ден . До 14-ия ден отделянето от раната обикновено спира и раната се затваря сама. След отстраняване на жлъчния мехур пациентите се съветват да следват диета.

Подобряването на резултатите от лечението на пациенти с остър холецистит зависи от по-активното хирургично лечение. Холецистектомията, извършена своевременно при достатъчно показания, спестява пациентите от тежки усложнения и продължителни страдания.

Литература:

1. Avdey L.V. “Клиника и лечение на холецистит”, Минск, Gosizdat, 1963;

2. Галкин В.А., Линденбратен Л.А., Логинов А.С. “Разпознаване и лечение на холецистит”, М., Медицина, 1983;

3. Савелиев В. С. „Ръководство за спешна хирургия на коремните органи”, М., 1986;

4. Смирнов Е.В. "Хирургични операции на жлъчните пътища", Ленинград, Медицина, 1974 г

5. Скрипниченко Д.Ф. “Спешна коремна хирургия”, Киев, “Здоровя”, 1974 г.;

6. Hegglin R. “Диференциална диагноза на вътрешните болести”, М., 1991.

7. “Хирургични заболявания”, редактиран от Iuzin M.I., Медицина, 1986 г.

Този файл е взет от колекцията на Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org E-mail: [имейл защитен]или [имейл защитен]

Възпаление на стената на жлъчния мехур, причинено от продължително дразнене или от камък, или от повтарящи се остри възпалителни процеси, или от бактериална персистенция.

Жлъчна дискинезия - функционални нарушения на жлъчната система, етиология и патогенеза на заболяването. Клиника на неговите спастични и атонични форми. Причини за прояви, признаци и видове холецистит. Постхолецистектомичен синдром след операция.

Лапароскопски операции на жлъчния мехур и жлъчните пътища, извършвани без широка лапаротомия под контрола на лапароскоп със специални инструменти (холицистектомия). Показания за хирургична интервенция. Оценка на състоянието на пациента.

Епидемиология на холелитиазата. Варианти на хода на холелитиазата. Безсимптомна холелитиаза. Клинична картина и диагноза на остър холецистит. Диференциална диагноза и лечение.

Острият холецистит е неспецифично възпаление на жлъчния мехур. В 85-95% възпалението на жлъчния мехур е съчетано с камъни. В повече от 60% от случаите на остър холецистит от жлъчката се култивират микробни асоциации: най-често Escherichia coli.

остър холецистит

Етиология и патогенеза

Класификация

Усложнение

Предотвратяване

хроничен холецистит

Класификация

Етиология

Патогенеза

Поток

Усложнения

Предотвратяване

Библиография

Холециститът е възпаление на жлъчния мехур. Има остър и хроничен холецистит.

ОСТЪР ХОЛЕЦИСТИТ

Етиология и патогенеза

Лимфогенният път на инфекция в жлъчния мехур е възможен поради широката връзка на лимфната система на черния дроб и жлъчния мехур с коремните органи. Ентерогенен (възходящ) - пътят на разпространение на инфекцията в жлъчния мехур е възможен поради заболявания на крайния участък на общия участък на общия жлъчен канал, функционални нарушения на неговия сфинктерен апарат, когато инфектираното дуоденално съдържание може да бъде изхвърлено в жлъчката канали. Този път е най-малко вероятният.

Класификация

Острото възпаление на жлъчния мехур може да протича със или без камъни в лумена му. Приетото разделение на острия холецистит на безтръбен и калкулозен е условно, тъй като независимо от това дали има камъни в пикочния мехур или липсва, клиничната картина на заболяването и тактиката на лечение ще бъдат почти еднакви за всяка форма на холецистит.

Усложнения

В някои случаи заболяването може да стане хронично; това се наблюдава по-често при гноен или флегмозен холецистит или при катарално заболяване.

Ако протичането е неблагоприятно, острия период на заболяването се удължава, могат да възникнат усложнения: перфорация на жлъчния мехур в коремната кухина с развитие на перитонит или разпространение на инфекция във вътрешните органи с образуване на жлъчни фистули, възходящ холангит, чернодробни абсцеси и др.

Предотвратяване

Поддържане на балансирана диета, физически упражнения, предотвратяване на нарушения на липидния метаболизъм, премахване на огнища на инфекция.

ХРОНИЧЕН ХОЛЕЦИСТИТ.

Класификация

1. Холецистит:

а) калкулозен

б) без камък

Етиология:

Инфекция - често условно - патогенна флора: Escherichia coli, стрептококи, стафилококи, тифни бацили, протозои (giardia).

Самата жлъчка има бактерициден ефект, но когато се промени съставът на жлъчката и особено когато тя застоява, бактериите могат да се издигнат през жлъчния канал в жлъчния мехур. Под въздействието на инфекция холната киселина се превръща в литохолева киселина. Обикновено този процес протича само в червата. Ако бактериите проникнат в жлъчния мехур, тогава този процес започва да се извършва в него. Литохоловата киселина има увреждащ ефект и започва възпаление на стената на пикочния мехур; тези промени могат да бъдат придружени от инфекция.

Дискинезията може да бъде под формата на спастично свиване на жлъчния мехур и под формата на неговата атония със стагнация на жлъчката. В началото може да има промени от чисто функционален характер. След това има несъответствие в действието на пикочния мехур и сфинктерите, което е свързано с нарушение на инервацията и хуморалната регулация на двигателната функция на жлъчния мехур и жлъчните пътища.

Обикновено регулацията се осъществява по следния начин: свиване на жлъчния мехур и отпускане на сфинктерите - вагуса. Спазъм на сфинктерите, препълване на жлъчния мехур - симпатичен нерв. Хуморален механизъм: в дванадесетопръстника се произвеждат 2 хормона - холецистокинин и секретин, които действат като вагус и по този начин имат регулаторен ефект върху жлъчния мехур и пътищата. Нарушаването на този механизъм възниква при вегетативни неврози, възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт, нарушения на хранителния ритъм и др.

Дисхолията е нарушение на физикохимичните свойства на жлъчката.

Концентрацията на жлъчката в пикочния мехур е 10 пъти по-голяма, отколкото в черния дроб. Нормалната жлъчка се състои от билирубин, холестерол (неразтворим във вода, така че за да се поддържа разтворен като колоид е необходимо наличието на обвивки), фосфолипиди, жлъчни киселини, пигменти и др. Обикновено жлъчните киселини и техните соли (халати) се отнасят към холестерола като 7:1, ако количеството на холестерола се увеличи, например до 10:1. след това се утаява, като по този начин допринася за образуването на камъни.

Дихолията се насърчава от високи нива на холестерол (с диабет, затлъстяване, фамилна хиперхолестеролемия), билирубин (с хемолитична анемия и др.), Мастни и жлъчни киселини. Инфекцията на жлъчката обаче е от голямо значение. На практика горните фактори най-често се комбинират. Увреждащото действие на литохоловата киселина, когато се образува в жлъчния мехур вместо в дванадесетопръстника под влияние на инфекция, е свързано с промени в pH, утаяване на калциеви соли и др.

Патогенеза.

Хроничният холецистит (XX) се причинява от стагнация на жлъчката и промени в нейните физикохимични свойства. Инфекция може да бъде свързана с такава променена жлъчка. Възпалителният процес може да бъде провокиран от камък, неправилно развитие на пикочния мехур или дискинезия на последния. Възпалението на жлъчния мехур може да допринесе за по-нататъшно образуване на камъни. Възпалението причинява вторична деформация, набръчкване на пикочния мехур и образуване на различни затворени кухини от гънките на лигавицата. Вътре в тези гънки има заразена жлъчка, чието разпространение поддържа възпалението на стената на жлъчния мехур.

Възможно е проникване на инфекция в жлъчните пътища и пътища с развитие на холангит и увреждане на самата чернодробна тъкан с развитие на холангиохепатит. Калкулозният холецистит е изпълнен със запушване на жлъчния канал и развитие на воднянка и с нагнояване, емпием на жлъчния мехур. Камъкът може да причини перфорация на стената на жлъчния мехур.

Протичането на хроничен холецистит:

Повтарящи се; скрит латентен поток; пристъпи на чернодробни колики. Курсът в повечето случаи е дълъг, характеризиращ се с редуване на периоди на ремисия и обостряне; последните често възникват в резултат на хранителни разстройства, пиене на алкохол, тежка физическа работа, остри чревни инфекции и хипотермия. Прогнозата в повечето случаи е благоприятна. Влошаване на общото състояние на пациентите и временна загуба на работоспособност - само в периоди на обостряне на заболяването. В зависимост от характеристиките на курса се разграничават латентни (бавни) форми, като най-честите са рецидивиращи, гнойно-язвени форми на хроничен холецистит. Усложнения: добавяне на хроничен холангит, хепатит, панкреатит. Често възпалителният процес е "тласък" за образуването на камъни в жлъчката.

Усложнения

Преход на възпаление към околните тъкани: перихолецистит, перидуоденит и др. Преход на възпаление към околните органи: гастрит, панкреатит. Холангит с преход към билиарна цироза на черния дроб. Може да има обструктивна жълтеница. Ако камъкът е заседнал в кистозния канал, тогава възниква воднянка, емпием и възможна перфорация, последвана от перитонит; склероза на стената на пикочния мехур и по-късно може да се появи рак.

Показания за операция:

Обструктивна жълтеница повече от 8-12 дни, чести пристъпи на чернодробни колики, нефункциониращ жлъчен мехур - малък, набръчкан, без контраст. Хидроцеле и други прогностични неблагоприятни усложнения.

Предотвратяване

Саниране на огнища на хронична инфекция, навременно и рационално лечение на холецистит, диета, профилактика на хелминтни инвазии, остри чревни заболявания, спорт, профилактика на затлъстяването.

1. Голяма медицинска енциклопедия

2. “Холецистит” Авт. Анна Кучанская Изд. "Всичко"

Панкреасът играе важна роля в нашето тяло, така че за нормалното му функциониране е необходимо да се обърне специално внимание на неговите нужди.

Като цяло, ако тялото е в пълно здраве, не е толкова важно да се спазват специални щадящи условия, но ако панкреасът не работи, осигуряването на нормалното съществуване, което обича, става основната задача за болен човек. Особено важно е постоянно да се придържате към подходящия списък при избора на хранителни продукти за хронични форми на заболяването.

Тази жлеза се намира в панкреаса на нашето тяло, поради което е получила името си. При нормално функциониране той произвежда специални ензими, които активно участват в храносмилателния процес. Ако се развие заболяване, свързано с възпаление на панкреаса, където се намира тази жлеза и нейните тъкани постепенно се разлагат, тя не може да произведе достатъчно количество ензими (развива се заболяване като панкреатит), необходими за разграждането на храната. В такава ситуация трябва стриктно да наблюдавате диетата си и да включите в списъка само онези храни, които панкреасът ви обича и които няма да провокират възпалението му.

Хронична форма на възпаление на тъканта на панкреаса се нарича панкреатит. Това заболяване допринася за разграждането и атрофията на някои части на панкреаса. В някои периоди, дори и при активно лечение, фаталните изходи на заболяването не са рядкост. Всъщност, при обостряне на хроничната форма на заболяването на тази жлеза, процесът на възпаление често води до нейното подуване и некроза с нагнояване, поради което панкреатитът е опасен.

Ето защо при панкреатит, особено неговата хронична форма, е толкова важно да се състави списък с храни, които панкреасът обича и стриктно да се придържа към него. Първо, по време на обостряне на панкреатит се препоръчва глад и студ. В никакъв случай не трябва да използвате затоплящи компреси или да прилагате гореща нагревателна подложка върху панкреаса по време на възпалителния процес, свързан с хода на заболяването, а от продуктите се препоръчва да се ограничите само до някои течности от този списък:

слаб чай,
минерална вода,
инфузия на шипка,
билков чай, включващ цветя от акация и софора, както и корен от оман, репей и цикория.

Острият панкреатит изисква не само стандартен списък от продукти от строго определен списък, но и изисква определена честота на хранене. Достатъчно е да се уверите, че приемате храна 3-4 пъти на ден, без допълнителни закуски. Основата на диетата трябва да бъде леко подсушен хляб (от вчера) или бисквити; това заболяване също обича ястия със задушени зеленчуци, особено тиквички. Освен това вечерята трябва да е доста лека и не по-късно от няколко часа преди лягане. Планът за хранене е също толкова важен, колкото списъкът с безопасни храни.

Гладът, студът и стандартният списък с храни, които тази болест и вашата жлеза обичат, ще предотвратят производството на излишни ензими и ще помогнат, като по този начин ще облекчат пристъпа на панкреатит.

Панкреатитът е много сериозно заболяване, което изисква отговорно отношение и стриктно спазване на балансирана диета, определена от списък с определени продукти, както острата, така и хроничната форма на това заболяване изискват строги диетични ограничения.

Има определен списък от храни, които дори хроничната форма на това заболяване не харесва. Алкохолът и неговите нискоалкохолни версии имат много негативен ефект върху тялото и определено трябва да бъдат изключени от списъка. Панкреатитът също не харесва кремове, мазни и пушени храни, богати бульони, кафе и газирани напитки, защото те могат да провокират възпалителен процес и да доведат до влошаване на благосъстоянието.

Чрез постоянно спазване на определени правила, съставяне на списък с дейности и изключване на вредни храни от списъка, можете да продължите пълноценен, здравословен живот дори при хронични форми на заболяването.

Диетата при тези заболявания трябва да съдържа протеини - 100-150 g (животински - 70%, растителни - 30%), мазнини - 50-60 g, въглехидрати - 200 g. Продължителността на диетата при остър панкреатит е 2-3 месеца , за хронични - 6-8 месеца.

Холециститът е възпаление на жлъчния мехур. Основният фактор за развитието му е неправилното хранене. Поради това пациентите се съветват да следват специално разработена диета.

Разрешените храни при холецистит и панкреатит трябва да включват остарял хляб, супи без месо, птици, риба, постно месо, зеленчуци, омлети от белтъци, горски плодове и плодове. Необходимо е да се избягва консумацията на мазни, пикантни, кисели и солени храни, както и пиенето на алкохол.

При наличие на остър калкулозен холецистит е необходима много строга диета, в противен случай състоянието на пациента може да се влоши.

Основното правило на терапевтичната диета при тези заболявания е разделното хранене. Тя включва редовен прием на храна на малки порции на всеки 2-3 часа. Препоръчително е да се консумират до 2,5-3 кг храна и до 2 литра вода на ден.

Важно е да запомните, че правилно използваните продукти за холецистит и панкреатит не само отслабват заболяването и го поставят в ремисия, но и са ефективна мярка за предотвратяване на по-нататъшното му развитие.

Таблица с храни за панкреатит

Позволен	Забранено
Лечебни билкови отвари	гъби
Гроздов	Сало
Задушени или задушени зеленчуци	Лук, репички, чесън и хрян
Некисели плодове	Кисели плодове
Нискомаслени млечни продукти	Напитки с кофеин
Каши от течен ориз, грис, елда и овесени ядки	Бобови храни
Натурално кисело мляко (без добавки)	Черен дроб
Нерафинирано растително масло	Захарни изделия
Постни меса и риба	алкохол
Печени ябълки и круши	Газирани напитки
Парени омлети само от белтъци	Пушено месо, кисели краставички
Зеленчукови супи	Сметана и сметана
домати	паста
Стар хляб	Пресен хляб
	Всички пържени храни
	Консерви, маринати

Федерална агенция за здравеопазване и социално развитие"

Катедра по детски хирургични болести факултет с курс по ендоскопия и ендохирургия

ЗА УЧИТЕЛ

КЪМ ПРАКТИЧЕСКИЯ УРОК

Тема “Остър холецистит”

Одобрен на заседание на катедрата

Протокол № 10

«__ 19 ___" април 2007 г

Глава Катедра по хирургични болести, Педиатричен факултет

с курс по софтуер за ендоскопия и ендохирургия

Държавна образователна институция за висше професионално образование KrasSMA Roszdrav

Доктор на медицинските науки, проф.________________________________Е.В. Каспаров

ас. Боякова Н.В.

Красноярск

1. Тема на урока: "Остър холецистит"

2. Форма на организация на учебния процес:практически урок

3. Значение на темата:Острият калкулозен холецистит е една от тежките прояви на холелитиазата. Смъртността при остър холецистит остава доста висока, особено при хора над 60 години. Навременната холецистектомия при жлъчнокаменна болест избягва развитието на остър холецистит.

4. Цели на обучението:

4.1. Обща цел: да се подготви квалифициран лекар, който е добре запознат с диагнозата холецистит.

4.2. Цел на обучението: да може да диагностицира холецистит

4.3. Психологически и педагогически цели: развиване на отговорността на лекаря за диагностициране на остър холецистит, навременната холецистектомия за холелитиаза ще избегне развитието на остър холецистит.

5. Място на урока:Практическите занятия се провеждат в учебната зала, наблюдението на пациентите в отделенията, в приемно-диагностичния отдел, съблекалнята и операционната зала. Проследяването на нивото на знанията и провеждането на резултатите от урока се извършва в стаята за обучение. Продължителността на практическото занятие е 180 минути.

6. Урочно оборудване: таблици, слайдове, компютърна програма за обучение.

7. Структура на съдържанието на темата: Хронокарта на урока (план на урока)

Етапи на урока	продължителност	оборудване
Организация на урока
Формулиране на темата и целта
Контрол на изходното ниво на знания и умения		Тестове по темата, вижте хирургични болести от 65-81 (контролен тест)
Разкриване на учебно-целевата проблематика
Самостоятелна работа на студентите (наблюдението на пациентите се извършва под наблюдението на учител.) Предоставя се консултативна помощ, идентифицират се типични грешки. Клиничен анализ на пациенти
Заключение от урока (финален контрол) писмено или устно с оценка на знанията		Решаване на ситуационни проблеми. Виж: Хирургични заболявания, ситуационни задачи,
Домашна работа

8. Резюме

ОСТЪР ХОЛЕЦИСТИТ-неспецифично възпаление на жлъчния мехур. В 85-95% възпалението на жлъчния мехур е съчетано с камъни. В повече от 60% от случаите на остър холецистит от жлъчката се култивират микробни асоциации: най-често ешерихия коли, стрептококи, салмонела, клостридии и др. В някои случаи остър холецистит възниква, когато панкреатичните ензими рефлуксират в жлъчния мехур (ензимен холецистит).

При сепсис е възможно да навлезе инфекция в жлъчния мехур. Колагенозите, водещи до стесняване и тромбоза на кистозната артерия, могат да причинят развитието на гангренозни форми на остър холецистит. И накрая, в приблизително 1% от случаите причината за остър холецистит е туморна лезия, водеща до запушване на кистозния канал.

По този начин в по-голямата част от случаите за възникване на остър холецистит е необходимо запушване на кистозния канал или на самия жлъчен мехур в областта на торбичката на Хартман. Стагнацията на жлъчката с бързото развитие на инфекцията причинява типичната клинична картина на заболяването. Нарушаването на бариерната функция на лигавицата на жлъчния мехур може да се дължи на некроза в резултат на значително повишаване на вътрелуменното налягане по време на обструкция на кистозния канал; освен това директният натиск на камъка върху лигавицата води до исхемия, некроза и улцерация. Нарушаването на бариерната функция на лигавицата води до бързо разпространение на възпалението във всички слоеве на стената на пикочния мехур и появата на соматична болка.

Симптоми, курс. По-често се среща при жени над 40 години. Ранните симптоми на остър холецистит са много разнообразни. Докато възпалението е ограничено до лигавицата, има само висцерална болка без ясна локализация, често включваща епигастралната област и областта на пъпа. Болката обикновено е тъпа по природа. Мускулно напрежение и локална болезненост не се откриват. През този период може да няма промени в кръвта.

Диагнозата се основава предимно на анамнеза (поява на болка след грешка в диетата, тревожност, неравномерно шофиране), болка при палпация на ръба на черния дроб и областта на жлъчния мехур. Но когато настъпи пълно запушване на кистозния канал и бързо присъединяване на инфекцията, болката се усилва значително, премества се в десния хипохондриум, излъчва се в супраклавикуларната област, междулопаточното пространство и лумбалната област. Гадене, повръщане, понякога повтарящи се (особено при холецистопанкреатит). Кожата може да бъде иктерична (в 7-15% от случаите остър холецистит се комбинира с холедохолитиаза). Температурата е субфебрилна, но може да се повиши бързо и да достигне 39 градуса. СЪС.

При преглед: пациентите често имат високо хранене, езикът е обложен. Коремът е напрегнат и изостава при дишане в дясното подребрие, където може да се палпира напрегнат, болезнен жлъчен мехур или възпалителен инфилтрат (в зависимост от продължителността на заболяването). Локално положителни симптоми на Ortner - Grekov, Murphy, Shchetkin - Blumberg.

В кръвта - левкоцитоза с изместване на формулата наляво, повишени нива на серумна амилаза и диастаза в урината (холецистопанкреатит), хипербилирубинемия (холедохолитиаза, оток на голямата дуоденална папила, компресия на общия жлъчен канал с инфилтрат, холецистопатит).

Ултразвуковото изследване на жлъчния мехур и жлъчните пътища осигурява значителна помощ при диагностицирането (ефективността е около 90%). В типичните случаи на остър холецистит диагнозата е проста. Диференциална диагноза се извършва с перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остър апендицит, остър панкреатит, бъбречна колика, инфаркт на миокарда, базална дясна пневмония, плеврит, херпес зостер с увреждане на междуребрените нерви.

Усложнения: дифузен перитонит. Острият холецистит е една от най-честите причини за дифузен перитонит. Клинична картина: типично начало на заболяването, обикновено на 3-4-ия ден има значително засилване на болката, мускулно напрежение на цялата коремна стена, дифузна болка и положителни симптоми на перитонеално дразнене в целия корем. Клиничната картина при перфориран холецистит е малко по-различна: по време на перфорация на жлъчния мехур може да има краткотрайно намаляване на болката (въображаемо благополучие), последвано от увеличаване на перитонеалните симптоми и повишена болка.

Субхепатален абсцес възниква в резултат на ограничаване на възпалителния процес по време на деструктивен холецистит поради големия оментум, чернодробния ъгъл на дебелото черво и неговия мезентериум. Продължителността на заболяването обикновено е повече от 5 дни. Болните имат силна болка в дясната половина на корема, висока температура, понякога с гектичен характер. При преглед езикът е обложен, коремът изостава при дишане в дясната половина, понякога на око се открива образувание, което се движи ограничено при дишане. При палпация се наблюдава мускулно напрежение и болезнен неподвижен инфилтрат с различна големина. Общото рентгеново изследване на коремната и гръдната кухина разкрива пареза на дебелото черво, ограничена подвижност на десния купол на диафрагмата и вероятно леко натрупване на течност в синусите. Много рядко се открива нивото на течността в кухината на абсцеса. Ултразвуковото изследване на черния дроб и жлъчните пътища помага при диагностицирането.

Емпиемата на жлъчния мехур се причинява от блокиране на кистозния канал с развитието на инфекция в жлъчния мехур при запазване на бариерната функция на лигавицата. Под въздействието на консервативната терапия болката, характерна за остър холецистит, намалява, но не изчезва напълно, в кръвта може да има чувство на тежест в десния хипохондриум, леко повишаване на температурата и лека левкоцитоза. Коремът е мек, в дясното подребрие се опипва умерено болезнен жлъчен мехур, подвижен, с ясни контури. По време на операция пункцията на пикочния мехур произвежда гной без жлъчка.

Лечение на остър холецистит. Спешна хоспитализация в хирургична болница. При наличие на дифузен перитонит е показана спешна операция. Преди операция - премедикация с антибиотици. Операцията по избор е холецистектомия с ревизия на жлъчните пътища, саниране и дренаж на коремната кухина. Смъртността при спешни хирургични интервенции достига 25-30%, като е особено висока при септичен шок.

При липса на симптоми на дифузен перитонит е показана консервативна терапия с едновременно изследване на пациента (дихателни органи, сърдечно-съдова система, ултразвуково изследване за идентифициране на камъни в жлъчния мехур). Комплексът от консервативна терапия включва: локална настинка, интравенозно приложение на спазмолитици, детоксикационна терапия, широкоспектърни антибиотици. Ако се потвърди калкулозната природа на холецистита (чрез ултразвук) и няма противопоказания от дихателната и кръвоносната система, препоръчително е ранна (не по-късно от 3 дни от началото на заболяването) операция: тя е технически по-проста, предотвратява развитието на на усложненията на острия холецистит и има минимална смъртност. В случай на тежка съпътстваща патология, особено в напреднала възраст, може да се използва лапароскопска пункция на пикочния мехур с аспирация на съдържанието и промиване на неговата кухина с антисептици и антибиотици за адекватна подготовка на пациента за операция. След 7-10 дни се извършва операция - холецистектомия с ревизия на жлъчните пътища.

Предотвратяването на остър холецистит е навременното хирургично лечение на холелитиазата.

Хроничен холецистит- хронично възпаление на жлъчния мехур. Заболяването е често срещано, по-често при жените.

Етиология, патогенеза. Бактериална флора (Ешерихия коли, стрептококи, стафилококи и др.), в редки случаи - анаероби, хелминтни инвазии (кръгли червеи) и гъбични инфекции (актиномикоза), хепатитни вируси; възниква холецистит от токсичен и алергичен характер. Проникването на микробна флора в жлъчния мехур става по ентерогенен, хематогенен или лимфогенен път. Предразполагащ фактор за появата на холецистит е стагнацията на жлъчката в жлъчния мехур, която може да бъде причинена от жлъчни камъни, компресия и прегъвания на жлъчните пътища, дискинезия на жлъчния мехур и жлъчните пътища, нарушения в тонуса и двигателната функция на жлъчните пътища. под влияние на различни емоционални натоварвания, ендокринни и вегетативни разстройства, рефлекси от патологично променени органи на храносмилателната система. Стагнацията на жлъчката в жлъчния мехур също се улеснява от пролапс на вътрешните органи, бременност, заседнал начин на живот, рядко хранене и др.; Рефлуксът на панкреатичен сок в жлъчните пътища по време на дискинезия също е важен с неговия протеолитичен ефект върху лигавицата на жлъчните пътища и жлъчния мехур.

Прекият тласък за избухването на възпалителния процес в жлъчния мехур често е преяждането, особено яденето на много мазни и пикантни храни, пиенето на алкохолни напитки или остър възпалителен процес в друг орган (тонзилит, пневмония, аднексит и др.).

Хроничният холецистит може да възникне след остър холецистит, но по-често се развива самостоятелно и постепенно, на фона на холелитиаза, гастрит с секреторна недостатъчност, хроничен панкреатит и други заболявания на храносмилателната система, затлъстяване.

Симптоми, курс. Характеризира се с тъпа, болезнена болка в дясното подребрие, която е постоянна или се появява 1-3 часа след прием на обилна и особено мазна и пържена храна. Болката се излъчва нагоре, в областта на дясното рамо и шията, дясната лопатка. Периодично може да се появи остра болка, напомняща за жлъчни колики: усещане за горчивина и метален вкус в устата, гадене, метеоризъм, нарушения на дефекацията (често редуване на запек и диария), както и. раздразнителност, безсъние. Жълтеницата не е типична. При палпиране на корема, като правило, се определя чувствителност и понякога силна болка в проекцията на жлъчния мехур върху предната коремна стена и леко мускулно съпротивление на коремната стена (съпротивление). Симптомите на Муси-Георгиевски, Ортнер, Образцов-Мърфи често са положителни. Черният дроб е леко увеличен с плътен и болезнен ръб при палпация поради усложнения на хроничния холецистит (хроничен хепатит, холангит). В повечето случаи жлъчният мехур не се напипва, тъй като обикновено е набръчкан поради хроничен белег-склерозиращ процес. По време на екзацербации се наблюдава неутрофилна левкоцитоза, повишена ESR и температурна реакция. При дуоденална интубация често не е възможно да се получи кистозна част В на жлъчката (поради нарушена концентрационна способност на жлъчния мехур и нарушен рефлекс на пикочния мехур) или тази част от жлъчката е само малко по-тъмна на цвят от А и С и често е мътна . Микроскопското изследване разкрива голямо количество слуз, десквамирани епителни клетки и "левкоцити" в дуоденалното съдържимо, особено в част В на жлъчката (на откриването на "левкоцити" в жлъчката не се отдава същото значение, както преди; като правило, те се оказват ядра на разлагащи се клетки на дуоденалния епител) . Бактериологичното изследване на жлъчката (особено многократно) позволява да се определи причинителя на холецистит.

По време на холецистографията се забелязва промяна във формата на жлъчния мехур, често образът му е неясен поради нарушение на концентрационната способност на лигавицата, понякога в него се откриват камъни. След приемане на дразнител - холецистокинетика (обикновено два жълтъка) - се отбелязва недостатъчно свиване на жлъчния мехур. Признаците на хроничен холецистит също се определят чрез ехография (под формата на удебеляване на стените на пикочния мехур, неговата деформация и др.).

Курсът в повечето случаи е дълъг, характеризиращ се с редуване на периоди на ремисия и обостряне; последните често възникват в резултат на хранителни разстройства, пиене на алкохол, тежка физическа работа, остри чревни инфекции и хипотермия. Прогнозата в повечето случаи е благоприятна. Влошаване на общото състояние на пациентите и временна загуба на работоспособност - само в периоди на обостряне на заболяването. В зависимост от характеристиките на курса се разграничават латентни (бавни) форми, като най-честите са рецидивиращи, гнойно-язвени форми на хроничен холецистит. Усложнения: добавяне на хроничен холангит, хепатит, панкреатит. Често възпалителният процес е "тласък" за образуването на камъни в жлъчката.

Хроничният холецистит се диференцира от холелитиаза (тези две заболявания често се комбинират) и хроничен холангит. От първостепенно значение са данните от холецисто- и холеграфията, особено повторните за изключване на камъни в жлъчката, както и ехографията.

Лечение. По време на екзацербации на хроничен холецистит пациентите се хоспитализират в хирургични или терапевтични болници и се лекуват като при остър холецистит. При леки случаи е възможно амбулаторно лечение. Предписват почивка на легло, диетично хранене (диета № 5а), с хранене 4-6 пъти на ден, антибиотици (олететрин, еритромицин, хлорамфеникол, ампицилин перорално или гликоциклин, мономицин и др. парентерално). Предписват се и сулфонамидни лекарства (сулфадимезин, судфа-пиридазин и др.). За премахване на жлъчна дискинезия, спастична болка и подобряване на изтичането на жлъчката се предписват спазмолитични и антихолинергични лекарства (папаверин хидрохлорид, но-спа, атропин сулфат, платифилин хидротартарат и др.), И в случай на леки обостряния и по време на периода на утихване на възпалителни явления, дуоденална интубация (след 1-2 дни, за курс от 8-12 процедури) или така наречените слепи или безсондови тръби с магнезиев сулфат или топла минерална вода (Есентуки № 17 и др.). При силна възпалителна болка се използват интрамускулно амидопирин или аналгин, перинефрални новокаинови блокади, прилага се новокаин - 30-50 ml 0,25-0,5% разтвор интрадермално върху зоната на максимална болка или се предписва електрофореза с новокаин в тази област . В периода на затихване на възпалителния процес могат да се предписват термични физиотерапевтични процедури в областта на десния хипохондриум (диатермия, UHF, индуктотермия и др.).

За подобряване на изтичането на жлъчката от жлъчния мехур, както по време на обостряне, така и по време на ремисия, широко се предписват холеретични лекарства: алохол (2 таблетки 3 пъти на ден), холензим (1 таблетка 3 пъти на ден), отвара (10:250) от цветя пясъчно безсмъртниче (1/2 чаша 2-3 пъти на ден преди хранене); отвара или запарка от царевична свила (10:200, 1-3 супени лъжици 3 пъти на ден) или течен екстракт от тях (30-40 капки 3 пъти на ден); холеретичен чай (една супена лъжица се запарва с 2 чаши вряла вода, прецедената запарка се приема по 1/2 чаша 3 пъти на ден 30 минути преди хранене); циклон, никодин и др., както и олиметин, ровахол, енатин (0,5-1 g в капсули 3-5 пъти на ден) и холагол (5 капки за захар 30 минути преди хранене 3 пъти на ден). Тези лекарства имат спазмолитично, холеретично, неспецифично противовъзпалително и диуретично действие. При лек пристъп на жлъчна колика Cholagol се предписва по 20 капки на прием.

Хроничният холецистит се лекува с минерална вода (Есентуки № 4 и № 17, Славяновская, Смирновская, Миргородская, Нафтуся, Ново-Ижевская и др.), Както и с магнезиев сулфат (1 супена лъжица 25% разтвор 2 пъти на ден) или карловарска сол (1 чаена лъжичка в чаша топла вода 3 пъти на ден). След отшумяване на обострянето на холецистита и за предотвратяване на последващи обостряния (за предпочитане ежегодно) е показано санаториално-курортно лечение (Есентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин и други санаториуми, включително местни, предназначени за лечение на холецистит).

При неефективност на консервативното лечение и чести екзацербации се извършва хирургично лечение на хроничен холецистит (обикновено холецистектомия).

Профилактиката на хроничния холецистит се състои в спазване на диета, спорт, физическо възпитание, предотвратяване на затлъстяването и лечение на фокални инфекции.