Некомпетентност на лечението на мускулите на тазовото дъно. Пролапс на гениталните органи при жените. Показания за хоспитализация

Пролапсът и пролапсът на вътрешните полови органи е нарушение на положението на матката или вагиналните стени, проявяващо се чрез изместване на гениталните органи към вагиналния отвор или пролапса им извън него.

Гениталният пролапс трябва да се разглежда като вид херния на тазовото дъно, която се развива в областта на вагиналния отвор. В терминологията на пролапса и пролапса на вътрешните полови органи широко се използват синоними като „генитален пролапс“, „цисторектоцеле“; Използват се следните определения: „пролапс“, непълен или пълен „пролапс на матката и влагалищните стени“. За изолиран пролапс на предната влагалищна стена е уместно да се използва терминът „цистоцеле“, а за пролапс на задната стена – „ректоцеле“.

КОД по МКБ-10
N81.1 Цистоцеле.
N81.2 Непълен пролапс на матката и вагината.
N81.3 Пълен пролапс на матката и вагината.
N81.5 Ентероцеле.
N81.6 Ректоцеле.
N81.8 Други форми на женски генитален пролапс (отслабване на мускулите на тазовото дъно, стари разкъсвания на мускулите на тазовото дъно).
N99.3 Пролапс на вагиналния свод след хистеректомия.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Епидемиологичните проучвания през последните години показват, че 11,4% от жените в света имат риск през целия живот от хирургично лечение на генитален пролапс, т.е. Една от всеки 11 жени ще бъде оперирана през живота си поради пролапс и пролапс на вътрешните полови органи. Трябва да се отбележи, че поради рецидив на пролапс, повече от 30% от пациентите са повторно оперирани.

С увеличаване на продължителността на живота се увеличава и честотата на генитален пролапс. В момента в структурата на гинекологичната заболеваемост пролапсът и пролапсът на вътрешните полови органи представляват до 28%, а от така наречените големи гинекологични операции 15% се извършват специално за тази патология. В САЩ годишно се оперират около 100 000 пациенти с генитален пролапс при обща цена на лечението от 500 милиона долара, което е 3% от бюджета на здравеопазването.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Основни превантивни мерки:

●Внимателно водене на раждането (избягвайте продължително травматично раждане).
●Лечение на екстрагенитална патология (заболявания, водещи до повишено интраабдоминално налягане).
●Послойно анатомично възстановяване на перинеума след раждане при наличие на разкъсвания, епизиотомия или перинеотомия.
●Използване на хормонална терапия при хипоестрогенни състояния.
●Извършване на комплекс от упражнения за укрепване на мускулите на тазовото дъно.

КЛАСИФИКАЦИЯ

I степен - шийката на матката се спуска не повече от половината от дължината на влагалището.
II стадий - шийката на матката и/или влагалищните стени се спускат към входа на влагалището.
III степен - шийката на матката и/или влагалищните стени се спускат отвъд входа на влагалището, а тялото на матката е разположено над него.
IV степен - цялата матка и/или влагалищните стени са разположени извън влагалищния отвор.

Стандартизираната класификация на гениталния пролапс POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) трябва да се признае за по-модерна. Той е приет от много урогинекологични дружества по целия свят (Международно дружество по урогинекология, Американско урогинекологично дружество, Общество или гинекологични хирурзи и др.) и се използва за описание на повечето проучвания по тази тема. Тази класификация е трудна за научаване, но има редица предимства.

●Възпроизводимост на резултатите (първо ниво на доказателства).
●Позицията на пациента практически няма ефект върху стадирането на пролапса.
●Точно количествено определяне на много специфични анатомични ориентири (не само определяне на самата точка на отклонение).

Трябва да се отбележи, че пролапсът означава пролапс на вагиналната стена, а не на съседни органи (пикочен мехур, ректум), разположени зад нея, докато не бъдат точно идентифицирани с помощта на допълнителни методи за изследване. Например, терминът "пролапс на задната стена" е за предпочитане пред термина "ректоцеле", тъй като други структури освен ректума могат да запълнят този дефект.

На фиг. Фигура 27-1 показва схематично представяне на всичките девет точки, използвани в тази класификация в сагиталната проекция на женския таз при липса на пролапс. Измерванията се извършват със сантиметър линийка, маточна сонда или форцепс с сантиметрова скала, като пациентът лежи по гръб с максимална тежест на пролапса (обикновено това се постига чрез извършване на маневрата на Валсалва).

Ориз. 27-1. Анатомични ориентири за определяне на степента на пролапс на тазовите органи.

Хименът е равнина, която винаги може да бъде точно визуално определена и спрямо която се описват точките и параметрите на тази система. Терминът "химен" е предпочитан пред абстрактния термин "интроитус". Анатомичната позиция на шест дефинирани точки (Aa, Ap, Ba, BP, C, D) се измерва над или в близост до химена и се получава отрицателна стойност (в сантиметри). Когато тези точки са разположени под или дистално от химена, се записва положителна стойност. Равнината на химена съответства на нула. Останалите три параметъра (TVL, GH и PB) се измерват в абсолютни стойности.

Постановка на POP-Q. Етапът се определя от най-пролабиращата част на вагиналната стена. Може да има пролапс на предната стена (точка Ba), апикалната част (точка C) и задната стена (точка BP).

Опростена класификационна схема на POP–Q.

Етап 0 - без пролапс. Точки Aa, Ar, Ba, Vr - всички 3 см; Точките C и D имат знак минус.
Стадий I - най-пролабиращата част от вагиналната стена не достига до химена с 1 cm (стойност >–1 cm).
II стадий - най-пролабиращата част от влагалищната стена е разположена на 1 см проксимално или дистално от химена.
Етап III е най-изпъкналата точка на повече от 1 cm дистално от хименалната равнина, но общата вагинална дължина (TVL) е намалена с не повече от 2 cm.
Етап IV - пълна загуба. Най-дисталната част на пролапса излиза повече от 1 cm от химена, а общата вагинална дължина (TVL) е намалена с повече от 2 cm.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Заболяването често започва в репродуктивна възраст и винаги прогресира. Нещо повече, с развитието на процеса се задълбочават и функционалните нарушения, които, често наслоени едно върху друго, причиняват не само физическо страдание, но и правят тези пациенти частично или напълно инвалидизирани.

С развитието на тази патология винаги има повишаване на вътреабдоминалното налягане от екзо или ендогенен характер и некомпетентност на тазовото дъно. Има четири основни причини за появата им:

●Нарушение на синтеза на полови хормони.
●Неуспех на съединителнотъканните структури под формата на „системен“ неуспех.
●Травматично увреждане на тазовото дъно.
●Хронични заболявания, придружени от метаболитни нарушения, микроциркулация и внезапни чести повишения на интраабдоминалното налягане.

Под въздействието на един или повече от тези фактори възниква функционална недостатъчност на лигаментния апарат на вътрешните полови органи и тазовото дъно. Повишеното интраабдоминално налягане започва да притиска тазовите органи отвъд тазовото дъно. Тесните анатомични връзки между пикочния мехур и вагиналната стена допринасят за това, че на фона на патологични промени в тазовата диафрагма, включително пикочно-половата диафрагма, възниква комбиниран пролапс на предната вагинална стена и пикочния мехур. Последният се превръща в съдържанието на херниалния сак, образувайки цистоцеле. Цистоцелето също се увеличава под въздействието на собственото вътрешно налягане в пикочния мехур, което води до порочен кръг.

Специално място заема проблемът с развитието на уринарна инконтиненция по време на напрежение при пациенти с генитален пролапс.

Уродинамичните усложнения се наблюдават при почти всеки втори пациент с пролапс и пролапс на вътрешните полови органи.

По подобен начин се образува ректоцеле. Проктологични усложнения се развиват при всеки трети пациент с горната патология.

Специално място заемат пациентите с пролапс на купола на влагалището след хистеректомия. Честотата на това усложнение варира от 0,2 до 43%.

СИМПТОМИ / КЛИНИЧНА КАРТИНА НА ПРОЛАПС НА ТАЗОВИТЕ ОРГАНИ

Най-често пролапсът на тазовите органи се среща при пациенти в напреднала и сенилна възраст.

Основните оплаквания: усещане за чуждо тяло във влагалището, неприятна болка в долната част на корема и лумбалната област, наличие на херниален сак в перинеума. В повечето случаи анатомичните промени са придружени от функционални нарушения на съседни органи.

Уринарните нарушения се проявяват под формата на обструктивно уриниране, до епизоди на остра ретенция, спешна уринарна инконтиненция, свръхактивен пикочен мехур и уринарна инконтиненция при стрес. На практика обаче по-често се наблюдават комбинирани форми.

В допълнение към нарушенията на уринирането, дисхезията (нарушаване на адаптивните възможности на ректалната ампула), запека, повече от 30% от жените с генитален пролапс страдат от диспареуния. Това доведе до въвеждането на термина „синдром на спускане на таза“ или „тазова дисинергия“.

ДИАГНОСТИКА НА ПРОЛАПС

Използват се следните видове изследвания на пациенти с пролапс и пролапс на вътрешните полови органи:

●История.
●Гинекологичен преглед.
●Трансвагинален ултразвук.
●Комбинирано уродинамично изследване.
●Хистероскопия, цистоскопия, ректоскопия.

АНАМНЕЗА

При събиране на анамнеза се изясняват особеностите на протичането на раждането, наличието на екстрагенитални заболявания, които могат да бъдат придружени от повишаване на вътреабдоминалното налягане и претърпените операции.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Основата за диагностициране на пролапс и пролапс на вътрешните полови органи е правилно извършен двукратен гинекологичен преглед. Определя се степента на пролапс на стените на вагината и / или матката, дефекти в урогениталната диафрагма и перитонеална перинеална апоневроза. Задължително е да се направят стрес тестове (маньовър на Валсалва, тест за кашлица) при пролапс на матката и влагалищните стени, както и същите тестове при моделиране на правилното положение на гениталиите.

При провеждане на ректовагинален преглед се получава информация за състоянието на аналния сфинктер, перитонеално-перинеалната апоневроза, леваторите и тежестта на ректоцеле.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Необходим е трансвагинален ултразвук на матката и придатъците. Откриването на промени във вътрешните полови органи може да разшири обхвата на операцията по време на хирургично лечение на пролапс преди отстраняването им.

Съвременните възможности за ултразвукова диагностика позволяват да се получи допълнителна информация за състоянието на сфинктера на пикочния мехур и парауретралните тъкани. Това също трябва да се има предвид при избора на метод за хирургично лечение. Ултразвукът за оценка на уретровезикалния сегмент е по-информативен от цистографията, поради което методите на рентгеново изследване се използват за ограничени показания.

Комбинираното уродинамично изследване има за цел да изследва състоянието на контрактилитета на детрузора, както и затварящата функция на уретрата и сфинктера. За съжаление, при пациенти с тежък пролапс на матката и вагиналните стени, изследването на функцията на уриниране е трудно поради едновременна дислокация на предната стена
влагалището и задната стена на пикочния мехур извън влагалището. Провеждането на изследване по време на намаляването на гениталната херния значително изкривява резултатите, така че не е необходимо при предоперативно изследване на пациенти с пролапс на тазовите органи.

Изследването на маточната кухина, пикочния мехур, ректума с ендоскопски методи се извършва по показания: подозрение за GPE, полип, рак на ендометриума; за изключване на заболявания на лигавицата на пикочния мехур и ректума. За целта се включват и други специалисти – уролог, проктолог. Впоследствие, дори и при адекватно оперативно лечение, могат да се развият състояния, изискващи консервативно лечение от специалисти в близките области.

Получените данни се отразяват в клиничната диагноза. Например, при пълен пролапс на матката и вагиналните стени, пациентът е диагностициран с UI поради напрежение. Освен това при влагалищно изследване се установява изразена изпъкналост на предната влагалищна стена, дефект 3х5 см в перитонеоперинеалната апоневроза с пролапс на предната стена на ректума и леваторна диастаза.

ПРИМЕР ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА

IV степен пролапс на матката и вагиналните стени. Цисторектоцеле. Некомпетентност на мускулите на тазовото дъно. NM под напрежение.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО

Възстановяване на анатомията на перинеума и тазовата диафрагма, както и нормалната функция на съседните органи.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

●Дисфункция на съседни органи.
●Пролапс на влагалищните стени трета степен.
●Пълен пролапс на матката и влагалищните стени.
●Прогресия на заболяването.

НЕМЕДИКАМЕНТНО ЛЕЧЕНИЕ

Консервативното лечение може да се препоръча при неусложнени форми на началните етапи на пролапс на тазовите органи (пролапс на матката и вагиналните стени от степен I и II). Лечението е насочено към укрепване на мускулите на тазовото дъно с помощта на физикална терапия по Атарбеков (фиг. 27-2, 27-3). Пациентът трябва да промени условията на живот и работа, ако те са допринесли за развитието на пролапс, и да лекува екстрагенитални заболявания, които засягат образуването на генитална херния.

Ориз. 27-2. Лечебна гимнастика при генитален пролапс (в седнало положение).

Ориз. 27-3. Лечебна гимнастика при генитален пролапс (в изправено положение).

При консервативно лечение на пациенти с пролапс и пролапс на вътрешните полови органи може да се препоръча използването на вагинални апликатори за електрическа стимулация на мускулите на тазовото дъно.

МЕДИКАМЕНТНО ЛЕЧЕНИЕ

Дефицитът на естроген трябва да се коригира, особено чрез локално приложение под формата на вагинални продукти, например естриол (Ovestin©) в супозитории, под формата на вагинален крем).

ХИРУРГИЯ

При III-IV степен на пролапс на матката и влагалищните стени, както и при усложнени форми на пролапс се препоръчва хирургично лечение.

Целта на хирургичното лечение е не само (и не толкова) премахване на нарушенията в анатомичното положение на матката и влагалищните стени, но и коригиране на функционални нарушения на съседни органи (пикочен мехур и ректум).

Формирането на хирургична програма във всеки конкретен случай включва извършване на основна операция за създаване на надеждна фиксация на вагиналните стени (вагинопексия), както и хирургична корекция на съществуващи функционални нарушения. В случай на уринарна инконтиненция с напрежение, вагинопексията се допълва от уретропексия с помощта на трансобтураторен или ретропубичен достъп. В случай на недостатъчност на мускулите на тазовото дъно се извършва колпоперинеолеватопластика (сфинктеропластика по показания).

Пролапсът и пролапсът на вътрешните полови органи се коригират чрез следните хирургични подходи.

Вагиналният достъп включва извършване на вагинална хистеректомия, предна и/или задна колпорафия, различни варианти за слингови (примкови) операции, сакроспинална фиксация, вагинопексия със синтетични мрежести (MESH) протези.

При лапаротомичен достъп широко се използват вагинопексия с нативни връзки, апоневротична фиксация и по-рядко сакровагинопексия.

Някои видове лапаротомични интервенции са адаптирани към условията на лапароскопия. Това са сакровагинопексия, вагинопексия със собствени връзки, зашиване на паравагинални дефекти.

Когато избирате метод за вагинална фиксация, трябва да вземете предвид препоръките на Комитета на СЗО за хирургично лечение на генитален пролапс (2005):

●Коремните и вагиналните подходи са еквивалентни и имат сравними дългосрочни резултати.
● Сакроспиналната фиксация чрез вагиналния достъп има висок процент на рецидив на пролапс на купола и предната вагинална стена в сравнение със сакроколпопексията.
●Хирургичните интервенции за трансекция са по-травматични от операциите с лапароскопски или вагинален достъп.

ТЕХНИКА НА ПРОЛИФТ ОПЕРАЦИЯ (ВАГИНАЛНА ЕКСТРАПЕРИТОНЕАЛНА КОЛОПЕКСИЯ)

Вид анестезия: проводна, епидурална, интравенозна, ендотрахеална. Позицията на операционната маса е типична за перинеална хирургия с интензивно аддуктирани крака.

След поставяне на постоянен уринарен катетър и хидропрепарация се прави разрез на вагиналната лигавица, 2-3 cm проксимално от външния отвор на уретрата, през купола на влагалището до кожата на перинеума. Необходимо е да се изреже не само вагиналната лигавица, но и подлежащата фасция. Задната стена на пикочния мехур е широко мобилизирана, отваряйки клетъчните пространства на обтураторните пространства. Костният туберкул на исхиума се идентифицира.

След това под контрола на показалеца мембраната на обтураторния отвор се перфорира перкутанно с помощта на специални проводници на две места, които са възможно най-отдалечени едно от друго, като стилетите се прекарват латерално от arcus tendinous fascia endopelvina.

След това предната стена на ректума се мобилизира широко, пространството на ишиоректалната тъкан се отваря и се идентифицират костните туберкули на седалищните кости и сакроспиналните връзки. През кожата на перинеума (странично от ануса и 3 cm под него) се използват идентични стилети за перфориране на сакроспиналните връзки на 2 cm медиално от точката на прикрепване към костния туберкул (безопасна зона).

С помощта на проводници, прекарани през полиетиленови тръби от стилети, под вагиналната стена се монтира мрежеста протеза с оригинална форма, изправена без напрежение или фиксация (фиг. 27-4).

Вагиналната лигавица се зашива с непрекъснат шев. Полиетиленовите тръби се отстраняват. Излишната мрежеста протеза се отрязва подкожно. Вагината е плътно тампонирана.

Ориз. 27-4. Позиция на мрежестата протеза Prolift Total.

1 - lig. Uterosacralis; 2 - lig. Sacrospinalis; 3 - Arcus tendinous fascia endopelvina.

Продължителността на операцията не надвишава 90 минути, стандартната загуба на кръв не надвишава 50-100 ml. Катетърът и тампонът се отстраняват на следващия ден. В следоперативния период се препоръчва ранно активиране с включване в седнало положение от втория ден. Болничният престой не надвишава 5 дни. Критерият за изписване, в допълнение към общото състояние на пациента, е адекватното уриниране. Средното време за амбулаторна рехабилитация е 4-6 седмици.

Възможна е пластика само на предна или само на задна стена на влагалището (Prolift anterior/posterior), както и вагинопексия при запазена матка.

Операцията може да се комбинира с вагинална хистеректомия или леваторопластика. При симптоми на UI с напрежение е препоръчително едновременното извършване на трансобтураторна уретропексия със синтетична бримка (TVT-obt).

Усложненията, свързани с хирургическата техника, включват кървене (най-опасното е увреждането на обтуратора и пудендалните съдови снопове), перфорация на кухи органи (пикочен мехур, ректум). Късните усложнения включват ерозия на вагиналната лигавица.

Инфекциозните усложнения (абсцеси и целулит) са изключително редки.

ЛАПАРОСКОПСКА ТЕХНИКА НА САКРОКОЛПОКСИЯ

Анестезия: ендотрахеална анестезия.

Позиция на операционната маса с разтворени крака и изпънати в тазобедрените стави.

Типична лапароскопия с използване на три допълнителни троакара. При хипермобилност на сигмовидното черво и лоша визуализация на промонториума се извършва временна перкутанна лигатурна сигмопексия.

След това се отваря задният слой на париеталния перитонеум над нивото на промонториума. Последният се изолира до ясно визуализиране на напречния пресакрален лигамент. Задният слой на перитонеума се отваря по цялата дължина от промонториума до торбичката на Дъглас. Елементите на ректовагиналната преграда (предна стена на ректума, задна стена на влагалището) са изолирани до нивото на мускулите повдигащи ани. Мрежеста протеза 3х15 cm (полипропилен, индекс мека) се фиксира с нерезорбируеми конци към леваторите от двете страни възможно най-дистално.

На следващия етап от операцията, мрежеста протеза 3x5 cm от идентичен материал се фиксира към предварително мобилизираната предна вагинална стена и се зашива с предварително инсталирана протеза в областта на вагиналния купол или цервикалното пънче. При условия на умерено напрежение протезата се фиксира с един или два нерезорбируеми конци към напречния пресакрален лигамент (фиг. 275). На последния етап се извършва перитонизация. Продължителността на операцията е от 60 до 120 минути.

Ориз. 27-5. Операция сакроколпопексия. 1 - място на фиксиране на протезата към сакрума. 2 - място за фиксиране на протезата към стените на вагината.

При извършване на лапароскопска вагинопексия може да се извърши ампутация или екстирпация на матката, ретропубична колпопексия по Birch (при симптоми на UI с напрежение) и зашиване на паравагинални дефекти.

Трябва да се отбележи ранното активиране в следоперативния период. Средният следоперативен период е 3-4 дни. Продължителността на амбулаторната рехабилитация е 4-6 седмици.

В допълнение към усложненията, характерни за лапароскопията, е възможно нараняване на ректума в 2-3% от случаите, кървене (особено при изолирани леватори) при 3-5% от пациентите. Сред късните усложнения след сакроколпопексия в комбинация с хистеректомия се отбелязва ерозия на вагиналния купол (до 5%).

ПРИБЛИЗИТЕЛНА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТТА

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА

Пациентите трябва да следват следните препоръки:

●Ограничете вдигането на повече от 5–7 кг за 6 седмици.
●Сексуална почивка за 6 седмици.
●Физическа почивка за 2 седмици. След 2 седмици се допуска лека физическа активност.

Впоследствие пациентите трябва да избягват вдигане на повече от 10 kg. Важно е да се регулира актът на дефекация и да се лекуват хронични заболявания на дихателната система, придружени от продължителна кашлица. Някои видове физически упражнения (велоергометър, колоездене, гребане) не се препоръчват. За дълъг период от време се предписва локална употреба на естроген-съдържащи лекарства във вагинални супозитории). Лечение на уринарни нарушения по показания.

ПРОГНОЗА

Прогнозата за лечение на генитален пролапс като правило е благоприятна при адекватно избрано хирургично лечение, спазване на режима на работа и почивка и ограничаване на физическата активност.

БИБЛИОГРАФИЯ
Кан Д.В. Ръководство по акушерска и гинекологична урология. - М., 1986.
Кулаков В.И. и др. Оперативна гинекология / V.I. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснополски. - М., 1990.
Кулаков В.И. и др.. Оперативна гинекология - хирургични енергии / V.I. Кулаков, Л.В. Адамян, О.В. Минбаев. - М., 2000.
Краснополски В.И., Радзински В.Е., Буянова С.Н. и други Патология на влагалището и шийката на матката. - М., 1997.
Чухриенко Д.П. и др. Атлас на урогинекологичните операции / D.P. Чухриенко, А.В. Люлко, Н.Т. Романенко. - Киев, 1981.
Bourcier A.P. Нарушения на тазовото дъно / A.P. Bourcier, E.J. Макгуайър, П. Ейбрамс. - Elsevier, 2004.
Abrams P., Cardozo L., Khoury S. et al. 2-ра международна консултация по инконтиненция. - 2-ро изд. - Париж, 2002 г.
Chapple C.R., Zimmern P.E., Brubaker L. et al. Мултидисциплинарен мениджмънт на заболявания на тазовото дъно при жените - Elsevier, 2006.
Петрос П.Е. Женското тазово дъно. Функция, дисфункция и управление според интегралната теория. - Springer, 2004.

Тазовото дъно включва групи от мускули и мембрани на съединителната тъкан. Когато те отслабнат, възникват проблеми: загуба на контрол върху пикочния мехур и червата. Отслабеното тазово дъно може да доведе до изместване на тазовите органи напред или надолу. Некомпетентността на мускулите на тазовото дъно (PFMI) е най-болезнената за жените. Това може да доведе до сериозно заболяване - цисто-ректоцеле (код по МКБ 10 - N81), което включва пролапс на матката и вагиналните стени с тяхното нарушение. Генитален пролапс обаче може да се появи и при мъжете.

Причини и рискови фактори

Мускулните маси на тазовото дъно почти не участват в обичайните тренировки, дори при систематични посещения на фитнес залата. Това е основната причина за тяхната слабост.

Други често срещани рискови фактори за недостатъчност на мускулите и връзките на тазовото дъно включват:

наднормено телесно тегло, което води до прекомерен стрес върху мускулните влакна и последваща деформация;
износване на мускулна тъкан с възрастта;
нараняване и други физически щети;
хронични заболявания, които засягат налягането вътре в корема.

Дисфункция на тазовите мускули от неврологичен характер може да възникне на фона на нарушения на нервната система. Това обикновено се случва сред момчета и момичета.

Най-честият "женски" фактор, който провокира заболяването, е бременността и раждането. Процесът на раждане е свързан с повишаване на налягането в перитонеума и причинява преразтягане на мускулите и фасциите на тазовото дъно, което не винаги може да бъде възстановено след раждането на бебето. В този случай сакрумът се измества напред, вътре в таза, а прикрепените към него мускули увисват.

При жени в постменопаузален период нарушението провокира неуспех в синтеза на полови хормони, особено естроген.

Характерни симптоми

Симптомите обикновено зависят от тонуса на мускулите на тазовото дъно. Хипотонията е състояние, при което мускулната маса не се свива правилно, което причинява уринарна и фекална инконтиненция. Изтичането на урина обикновено се получава при кашляне, кихане, смях или физическа активност.

Хипертонусът е състояние, при което е невъзможно да се отпуснат напълно мускулите. Това води до затруднено уриниране, забавени движения на червата и синдром на хронична тазова болка. Причинява болка по време на полов акт при жените, еректилна дисфункция или нарушения на еякулацията при мъжете. Прекомерното напрежение е придружено от образуването на миофасциални тригерни точки, които ясно се усещат по време на палпация в мускулите като болезнени плътни възли.

В допълнение към общите признаци, при жените се наблюдават допълнителни симптоми на отслабени мускули на тазовото дъно:

усещане за тежест, пълнота, натиск или болка във влагалището, влошаващо се към края на деня или по време на изхождане;
болезнен секс, намалено либидо, невъзможност за постигане на оргазъм;
зейване на гениталната цепка и в резултат на това сухота в областта на гениталиите;
видимост или усещане за чужд предмет във влагалището;
периодично отделяне на зловонна слуз без инфекции на пикочните пътища.

След изследването се открива нарушение на вагиналната микрофлора и уретрата.

Диагностични мерки

Протоколът за диагностични процедури се изготвя от лекаря. След обсъждане на симптомите, лекуващият лекар ще предпише гинекологичен или урологичен преглед, въз основа на резултатите от който ще се опита да намери симптоми на отслабване на мускулите.

Жените трябва да преминат през следните тестове:

цитонамазка и бактериална култура от влагалището;
колпоскопия;
онкоцитология на шийката на матката.

В зависимост от естеството и тежестта на симптомите лекарят може да промени изготвения план и да предпише допълнителни процедури. Това е необходимо, за да се определи по-точно нивото на затихване и да се посочи подходящият метод на лечение.

Някои процедури са насочени към оценка на качеството на функциониране на пикочния мехур и уретрата, други се фокусират върху мускулите на ректума: ултразвуково изследване на тазовите органи или гинекологично, CT, MRI.

Терапия и хирургично лечение

Лечението на мускулна дисфункция на тазовото дъно се извършва консервативно или хирургично. Консервативните методи могат да излекуват леките форми на заболяването. Процедурите за лечение се избират индивидуално, като се вземат предвид всички противопоказания.

Нехирургичните методи включват:

Кегел упражнения. Помогнете за укрепване на слабите мускули на тазовото дъно, помагайки за предотвратяване и ефективна борба с инконтиненцията. Безполезен при пролапс на органи.
Прием на лекарства. Има лекарства, които могат да ви помогнат да контролирате пикочния мехур и да предотвратите честите движения на червата. Силната болка, причинена от синдрома на тазовото дъно при мъжете и жените, може да бъде облекчена с болкоуспокояващи.
инжекции. Когато основният признак на дисфункция е неволното уриниране, инжекциите могат да бъдат решение на проблема. Лекарят инжектира лекарство за удебеляване на меките структури, което води до плътно блокиране на изхода на пикочния мехур от нещо като преграда.
Песар за вагината. Устройството, изработено от медицински полимер, се вкарва във влагалищния отвор. Поддържа матката, пикочния мехур и ректума. Този метод помага, ако има уринарна инконтиненция или пролапс на съответните органи.

За представителките на нежния пол лекарят може да предпише хормонални лекарства за нормализиране на нивата на естроген. Физиотерапията също е полезна, например се препоръчва използването на вагинални апликатори за електрическа стимулация на тазовите мускули. Можете да ги използвате сами у дома, без да посещавате медицинско заведение.

Едновременно с укрепването на мускулните функции е необходимо да се лекуват първични и съпътстващи заболявания, например неврологични. По време на терапията е необходимо да се изключи прекомерната физическа активност и вдигането на тежести. Ако предната стена на корема е силно разтегната, лекарите съветват да носите специална превръзка.

Прогнозата за възстановяване зависи от степента на заболяването и дали е настъпил пролапс на близки органи. Ако потърсите медицинска помощ навреме, изходът е благоприятен.

Ако неоперативните методи не успеят да облекчат неприятните симптоми, операцията ще дойде на помощ. Разработени са няколко вида операции, които помагат да се отървете от такива дисфункции. Лекарят ще предложи подходяща манипулация в зависимост от степента на увреждане и характерните симптоми.

Основната цел на всички интервенции при уринарна инконтиненция е да се осигури подкрепа на пикочния мехур. Инконтиненцията на екскременти изисква хирургично възстановяване на аналните мускули.

При пролапс на вътрешните органи е необходима корекция на мускулно-лигаментния апарат на тазовото дъно. На жените се препоръчва поставянето на маточни пръстени за поддържане на увиснали органи. В трудни случаи на пролапс на матката се извършва операция за връщането й на мястото й.

В народната медицина за стимулиране на мускулната дейност се използват отвари от корени на коприва, ленено семе и жълт кантарион. Преди да изпробвате рецептата върху себе си, консултирайте се с вашия лекар, за да не влошите ситуацията.

Предпазни мерки

Неуспехът на мускулите на тазовото дъно често възниква поради тяхното претоварване. Постепенно се натрупва мускулна умора и в един момент мускулните маси и връзките увисват. В някои случаи е невъзможно да се предотврати дисфункция, но съществува известно предотвратяване на мускулна недостатъчност. За да предотвратите отслабването на мускулите, трябва:

Поддържайте нормално тегло. Излишните килограми оказват натиск върху мускулите и увеличават износването.
Правете упражнения за трениране на мускулите. Специалната гимнастика помага за укрепване на мускулната маса и предотвратява инконтиненцията.
Научете как да вдигате тежки предмети правилно. Основното натоварване трябва да пада върху долните крайници, а не върху долната част на гърба или корема.

Предотвратяването на запек е изключително важно. Яжте храни с високо съдържание на фибри и се опитайте да избегнете стреса.

Характеристики на лечението при инконтиненция

Човек, страдащ от уринарна и фекална инконтиненция, трябва да полага усилия за поддържане на нормална хигиена. Има определени лекарства, които помагат за облекчаване на дискомфорта: абсорбиращи превръзки, бикини за еднократна употреба или специално бельо с възможност за смяна на подложките. Има опции, които помагат дори при тежка инконтиненция, например специални пелени за възрастни.

Важно е да се грижите за кожата си, за да избегнете свръххидратация, обриви и обрив от пелени.

Трябва да се използват специализирани пудри, лосиони и антибактериални сапуни. Разработени са специални кремове, които поддържат кожата суха дори при тежка инконтиненция и предпазват от раздразнения.

Медицината непрекъснато търси начини да се отърве от NMTD и неговите неприятни спътници - генитален пролапс и неволно отделяне на урина и екскременти. Въпреки това, всяка болест е по-лесна за предотвратяване, поради което превантивните мерки са толкова важни.

Казано по-просто: слаби глутеуси + твърде много кегели = недостатъчност на тазовото дъно.

„Голяма грешка е да се мисли, че напрегнатите мускули са „слаби“. Всъщност, силните мускули са мускули с идеална дължина стегнат (и по-слаб) )".

„Мускулите в напрегнато състояние са слаби. Ако напомпвате или напрягате мускулите още повече, ще се влоши. Напротив, упражненията за удължаване на мускулите - особено разтягане на мускулите на прасеца, подколенните сухожилия, ингвиналните адуктори (абдуктори) - са най-добрата препоръка. Вие също трябва да се научите как да държите таза в правилната позиция за оптимална сила!"

Кара Дъглас Том

Парти на тазовото дъно: без поканени кегели!

Наскоро срещнах жена, която бягаше. Разбира се, попитах: — Защо не бягаш вече?. Тя ми отговори: „Тъй като раждах първото си дете в продължение на 60 часа и раждането завърши с форцепс, след това загубих всякакво желание да бягам.“.

Ако не разбирате какъв е проблемът, нека ви обясня: сега има инконтиненция и пикае докато тича. С приятелите ми се шегуваме, ако някой се подмокри, докато тренира или скача на батут. Но при пълна невъздържаност няма време за шеги.

Вярвам, че силните мускули на тазовото дъно решават проблема с инконтиненцията (въпреки че фармацевтичните компании и хирурзите искат да ни убедят в необходимостта от лечение). Силното тазово дъно не само влияе върху това дали бягам със сухи или мокри шорти, но също така означава, че вече не страдам от болки в гърба и бедрата, докато бягам.

Затова представям на вашето внимание интервю с Кейти Баумен.Кейти ми направи трайно впечатление. Тя изучава биомеханиката на човешкото тяло. Тя има DVD програма, Aligned and Well, и е директор на Restorativ Exercise Institute. Тя промени разбирането ми за тазовото дъно!

Ето безплатна версия на интервю с Кейти (

Много жени вярват, че раждането причинява инконтиненция. Въпреки това има много статии, че самата бременност натоварва пикочния мехур (така че е малко вероятно цезаровото сечение да ви спаси) и че повечето жени - независимо дали имат деца или не - изпитват проблеми с пикочния мехур с възрастта с инконтиненция. И мъжете не са имунизирани от това. Това означава, че всеки може да има слабо тазово дъно.

Въпреки че раждането може да ускори отслабването на тазовото дъно, това не е основната причина. Основната причина за мускулна недостатъчност на тазовото дъно е увисването поради факта, че сакрумът се движи напред в таза. Тъй като мускулите на тазовото дъно са прикрепени към опашната кост и към срамната кост, поради сближаването на тези кости, тазовото дъно увисва (става като хамак).

Тоест по-добре е тазовото дъно да не хлътва, а да е опънато, по-здраво, за да държи тежестта без да хлътва?

Тазовото дъно е като батут, изработено от еластичен, но еластичен материал. Идеална мускулна дължина.

Какво правят упражненията на Кегел?

С упражненията на Кегел традиционно се опитваме да укрепим тазовото дъно, но в действителност ние само продължаваме да дърпаме сакрума навътре, което кара мускулите на тазовото дъно да отслабват все повече и самото дъно да се свива. Глутеалните мускули изтеглят сакрума назад.

Ако тези мускули не са напомпани („без дупе“), тогава тазовото дъно е най-податливо на отказ. Липсата на лумбална извивка е най-очевидният признак за започващо отслабване на тазовото дъно.

Редовните дълбоки клякания са много полезни. Това издърпва сакрума назад, отпуска мускулите на тазовото дъно и ви позволява да избегнете прекаленото им притискане, т.е. по-силен от необходимото.

Казано по-просто: слаби глутеуси + твърде много кегели = недостатъчност на тазовото дъно.

Да да! Не се чудете! И науката потвърждава това. Кегелите са част от нашата култура и навици. Никой не си направи труда да провери това знание!

Тазовото дъно е под тежестта на органите и силата, от която се нуждае, трябва да съответства на това тегло. Супер силни мускули НЕ са необходими, те са НЕОБХОДИМИ - достатъчно силни, за да поддържат органите.Най-силните мускули не са напрегнати мускули, а мускули с идеална дължина. Трябва да намерим щастлива среда за тазовото дъно.

Кегелите го правят все по-стегнат (и по-слаб). Моментните успехи крият вреди в бъдеще.

Вместо да правите кегелове, правете клякания 2-3 серии на ден навсякъде!Ще укрепите глутеусите си и те ще изтеглят сакрума ви назад, разтягайки мускулите на тазовото дъно (ще се чувствате като батут, а не като хамак). И тогава можете да практикувате кегел от време на време. Но те не трябва да са в списъка със задачи.

Клековете са най-ефективният и естествен начин за укрепване на седалищните мускули.използвайки собственото си телесно тегло и пълен обхват на движение.

Племената на ловци-събирачи клякат много пъти на ден като част от рутината си през целия си живот. Ако правите клякания 4-5 пъти на ден по време на бременност, това ще бъде отлична подготовка за раждането!

Клековете предотвратяват и задното предлежание по време на раждане (когато бебето се ражда с лице напред - към пубиса, а не към опашната кост), което е причина за изтощително раждане, чести интервенции и цезарови сечения. Все по-често седим облегнати назад с кръстосани крака, вместо да клекнем и да се наведем напред. И обърнете внимание на децата: те се стремят да клякат.

Каква роля играе позата и как да поддържаме таза в правилна позиция?

Тазовото дъно ще изпълнява функциите си оптимално само ако тазът е в определена позиция. Двете изпъкнали части в предната част на таза (върху които поставяме ръцете си на бедрата) трябва да са вертикално разположени над срамната кост.

Много жени са свикнали да прибират таза си под себе си, защото майка им или баба им е казала да не стърчат дупето.

Атлетите обикновено са много стегнати поради квадрицепсите и мускулите псоас, които също държат таза прибран.

Носенето на токчета също променя позицията на ставите: за да компенсират изместването на глезените, много жени накланят таза си.

За да поддържате таза в здраво състояние, трябва да се уверите, че задните мускули (глутеалните, бедрените мускули и мускулите на прасеца) не го дърпат надолу и поддържайте псоасния мускул и областта на слабините в същото отпуснато състояние.

Най-добрите препоръки са упражнения за удължаване, разтягане на мускулите на прасеца, подколенните сухожилия и адукторите на слабините. И е важно да се научите да поддържате таза си в правилна позиция за оптимална сила!

Традиционното лечение на тазовото дъно е за укрепване на мускулите, като същевременно се поддържа неправилно положение на таза при пациентите. Това не е много ефективно и според статистиката хирургическата интервенция трябва да се повтори втори, трети или дори четвърти път.

Упражнения за укрепване на мускулите на тазовото дъно и седалището могат да се правят заедно с деца, особено ако пикаят през нощта!

Защо много жени изпитват желание да пикаят, когато вземат топъл душ?

Когато тазовото дъно е отпуснато, жените започват да използват глутеалните и адукторните мускули, за да държат пикочния мехур затворен (вместо сфинктера на пикочния мехур). Когато се къпете, тези външни сфинктери се отпускат и разбирате, че не можете да контролирате вътрешните мускули на тазовото дъно.

Колко скоро можете да очаквате промени след започване на тренировка за мускулите на тазовото дъно?

Проблемът възниква поради съвпадението на две неща:

1) поради твърде големи натоварвания,

2) поради постоянно напрежение на мускулите на тазовото дъно.

За да се подобрявате непрекъснато, трябва да правите следното през цялото време:

Работете върху отпускането на тазовото дъно и напрежението точно толкова, колкото е необходимо;

Изпънете задната част на краката, за да освободите таза;

Правете клякания редовно всеки ден, за да укрепите седалищните си мускули;

Забравете за токчетата (с изключение на специални случаи).

Освен това, състоянието на тазовото дъно се влошава от голям брой упражнения за корема. По-добре е да правите упражнения, които намаляват натоварването на връзките между тазовите органи, например упражнението на дъската.

Ако имате отслабени мускули на тазовото дъно, не бягайте още, вместо това преминете към дълги разходки и правете упражнения за подравняване на таза всеки ден. След няколко седмици ще можете да оцените положителните резултати от вашето обучение.

Пролапсът или загубата на вътрешните генитални органи на жената обикновено се нарича кисто-ректоцеле. Този термин се отнася до нарушение на положението на матката и влагалищните стени спрямо влагалищния отвор. Строго погледнато, патологиите, свързани с цисто-ректоцеле, трябва да се разглеждат като вид херния на тазовото дъно.

Понякога се използва синоним за терминология - генитален пролапс.За изолиран пролапс на предната стена трябва да се използва терминът цистоцеле, а за задната стена - ректоцеле.

По правило заболяването се проявява в репродуктивна възраст, развивайки се с относително висока скорост. Разбира се, с развитието на патологията функциите на някои тазови органи се влошават. За съжаление, цисто-ректоцеле причинява не само физическо страдание; често има случаи, когато развитието на заболяването води до пълна инвалидност. Неуспехът на мускулите на тазовото дъно винаги е придружен от повишаване на вътрекоремното налягане.

Има четири основни причини за тази патология:
1. Неправилно функциониране на гениталните органи, а именно техния синтез. Освен това твърде много или твърде малко естроген също води до развитие на болестта;
2. Разрушаване на съединителната тъкан, което води до недостатъчност на тъканите структури;
3. Травми и други физически увреждания на тазовото дъно;
4. Различни хронични заболявания, които в една или друга степен засягат интраабдоминалното налягане.

В резултат на това под въздействието на един или повече от горните фактори започва да се развива недостатъчност на лигаментния апарат. В резултат на това вътрекоремното налягане се увеличава и изтласква органите на тазовото дъно.

Основните симптоми на тази патология- усещане за чуждо тяло във влагалището. В допълнение, пациентите винаги са преследвани от заядлива болка в долната част на корема. Разбира се, цисто-ректоцеле засяга цялата пикочна система. И всичко това се случва на фона на тежък запек.

Диагнозата на цисто-ректоцеле трябва да бъде изчерпателна и да включва следните изследвания:
- вагинална цитонамазка;
- вагинална култура;
- колпоскопия;
- Ехография на всички тазови органи;
- онкоцитология на шийката на матката.

След определяне на стадия на заболяването лекарите ще формулират по-нататъшен курс на лечение. Ако има начален стадий, пациентът ще бъде предложен физиотерапия,състоящ се от упражнения, предназначени да възстановят нормалната функционалност на мускулите на тазовото дъно.

И в други случаи лечение с лекарства, или хирургически. Обикновено целта на лекарствата е да възстановят нормалните нива на естроген. Що се отнася до хирургическата интервенция, нейната цел е не толкова да се елиминира неправилното положение на органите, колкото да се коригира и възстанови функционирането на съседни органи: пикочния мехур и ректума.

Некомпетентност на мускулите на тазовото дъно - да върнем всичко на мястото!

Или е по-лесно да се предотврати, отколкото да се лекува.

Мускулна недостатъчност на тазовото дъно е състояние, при което мускулите, предназначени да държат тазовите органи в определена позиция, не са в състояние да изпълняват напълно своите функции.
Не толкова отдавна този проблем беше деликатно прикрит от нежния пол, но ситуацията се променя радикално и сега се появяват все повече публикации, насочени към повишаване на осведомеността на жените за начините за борба с това неприятно заболяване.
Мускулите на тазовото дъно са група мускули, разположени дълбоко в таза. Всеки знае, че за да изпълнява добре функциите си, трябва редовно да се подлага на обучение за поддържане на добър тонус. Мускулите, които образуват тазовото дъно, практически не участват в обичайните тренировки, дори ако една жена редовно посещава фитнес залата. Това е проблемът за поддържане на тонуса на тази мускулна група.

При липса на редовни упражнения мускулите отслабват, което води първо до увисване, а след това и до пролапс на тазовите органи.

Какво ускорява изявата на проблема?

Най-честата причина е бременността и раждането, което е свързано с повишаване на интраабдоминалното налягане и води до преразтягане на мускулите и фасциите на тазовото дъно, които не винаги могат да бъдат възстановени в първоначалното си състояние след раждането на бебето. Ситуацията се влошава от акушерски интервенции по време на раждане, както и от бързи раждания и травми при раждане.
Генетична предразположеност. В 50% от случаите некомпетентността на мускулите на тазовото дъно се формира поради структурните особености на колагеновите влакна, чиято структура се диктува на генно ниво.
Недостатъчни нива на естроген (женски полови хормони. Най-често поради тази причина некомпетентността на мускулите на тазовото дъно се проявява при жените по време на менопаузата.
Нарушения на кръвообращението и увреждане на структурите на нервната система в областта на таза.

Как да определите дали има проблем?

Най-често некомпетентността на мускулите на тазовото дъно започва да се проявява след раждането и по време на менопаузата с интимни проблеми. Характерни са дисуричните разстройства: често уриниране, усещане за непълно изпразване на пикочния мехур, инконтиненция на урина по време на стрес (кашлица, кихане, смях). С напредването на проблема се появява усещане за чуждо тяло във влагалището. в напреднали случаи, недостатъчност на мускулите на тазовото дъно води до различна степен на пролапс на тазовите органи през вагината

Методи за борба с проблема

В напреднали случаи (при наличие на пролапс или пролапс на гениталните органи) единственият метод на лечение е операцията. Въпреки развитието на пластичната хирургия, днес хирургичното лечение често се извършва повече от веднъж, т.к заболяването е склонно към рецидив.

Хирургично лечение - промонтофиксация.

Ако хирургичното лечение е противопоказано (старческа възраст, тежко заболяване), тогава се извършва индивидуален избор и инсталиране на гинекологични песари. В момента немските песари на д-р Арабин се считат за най-удобни - специални устройства, които могат да имат различни размери и форми: пръстени, кубчета, гъби и др. Песарите служат като опора за увиснали органи и предотвратяват загубата на гениталии.

При своевременно лечение всеки пациент индивидуално (като се вземат предвид възрастта, състоянието на съединителната тъкан, мускулите на тазовото дъно, степента на некомпетентност и причините за нея) може да избере консервативен подход, включващ специален набор от упражнения за мускулите на тазовото дъно (упражнения на Кегел или други) използване на различни тренажори или без тях, пневмопелвиометрия, електростимулация, плазмолифтинг и др.

Рехабилитационният комплекс във всеки конкретен случай трябва да бъде индивидуален, тъй като причините и анатомичните увреждания при това заболяване могат да бъдат различни, а подходите, които са полезни за някои пациенти, могат да допринесат за прогресирането на пролапса при други жени.

Цялостно решение на проблемите с мускулната недостатъчност на тазовото дъно при жените:

Консервативно лечение
Индивидуален избор и монтаж на акушерски и гинекологични песари
Подготовка и рехабилитация след хирургично лечение

Некомпетентността на мускулите на тазовото дъно не е смъртна присъда, а просто проблем.

Нека го решим заедно. И специалистите от нашата клиника ще ви помогнат.

Консултирайте се със специалист
Клиника за женско и мъжко здраве "Фенарета"