Препоръки на ICN. Съвременни методи за диагностика и корекция на истмико-цервикалната недостатъчност като причина за повтарящ се спонтанен аборт. Метод за нехирургична корекция

Дължина на шийката на матката от 3 cm е критична за заплахата от спонтанен аборт при първобречни и многобременни на по-малко от 20 седмици и изисква интензивно наблюдение на жената и класифицирането й като рискова група.

Дължина на шийката на матката от 2 см е абсолютен признак за спонтанен аборт и изисква подходяща хирургична корекция.

Ширината на шийката на матката на нивото на вътрешния отвор обикновено постепенно се увеличава от 10-та до 36-та седмица от 2,58 до 4,02 cm.

Прогностичен признак на заплахата от спонтанен аборт е намаляването на съотношението на дължината на шийката на матката към нейния диаметър на нивото на вътрешната ос до 1,16±0,04, докато нормата е 1,53±0,03.

Лечение на бременни жени с ICI. Методите и модификациите на хирургичното лечение на ICI по време на бременност могат да бъдат разделени на три групи:

1) механично стесняване на функционално дефектната вътрешна ос на шийката на матката;

2) зашиване на външната шийка на матката;

3) стесняване на шийката на матката чрез създаване на мускулна дупликация по страничните стени на шийката на матката.

Методът за стесняване на цервикалния канал чрез създаване на мускулна дупликация по страничните му стени е най-патогенетично обоснован. Той обаче не е намерил приложение поради своята сложност.

Методът за стесняване на вътрешната ос на шийката на матката се използва по-широко при всички видове ICI. В допълнение, методите за стесняване на вътрешния фаринкс са по-благоприятни, тъй като по време на тези операции остава дренажен отвор. При зашиване на външния фаринкс се образува затворено пространство в маточната кухина, което е неблагоприятно, ако има скрита инфекция в матката. Сред операциите, които елиминират непълноценността на вътрешната ос на шийката на матката, най-широко използваните са модификациите на метода Широдкар: методът на Макдоналда, кръгов шев по метода на Любимова, U-образни шевове по метода на Любимова и Мамедалиева .

Показания за хирургична корекция на ICI:

Анамнеза за спонтанни аборти и преждевременни раждания (през 2-ри и 3-ти триместър на бременността);

Прогресивна, според клиничния преглед, цервикална недостатъчност: промяна в консистенцията, поява на отпуснатост, скъсяване, постепенно увеличаване на "зеене" на външния фаринкс и целия канал на шийката на матката и отваряне на вътрешния фаринкс.

Противопоказания за хирургична корекция на ICI са:

Заболявания и патологични състояния, които са противопоказание за продължаване на бременността;

Повишена възбудимост на матката, която не изчезва под въздействието на лекарства;

Бременност, усложнена от кървене;

Малформации на плода, наличие на неразвиваща се бременност;

III – IV степен на чистота на влагалищната флора и наличие на патогенна флора в отделянето на цервикалния канал. Ерозията на шийката на матката не е противопоказание за хирургично лечение на ICI, ако не се освободи патогенна микрофлора.

Хирургичната корекция на ICI обикновено се извършва между 13 и 27 седмица от бременността. Времето за хирургична корекция трябва да се определя индивидуално в зависимост от времето на поява на клиничните прояви на ICI. За да се предотврати вътрематочна инфекция, препоръчително е операцията да се извърши на 13-17 седмици, когато няма значително скъсяване и разширяване на шийката на матката. С увеличаване на гестационната възраст, недостатъчността на "обтураторната" функция на провлака води до механично спускане и пролапс на околоплодния сак. Това създава условия за заразяване на долния полюс по възходящия му път.

Управление на експлоатационния период за ICN.

Имате право да се изправяте и да ходите веднага след операцията. През първите 2-3 дни се предписват спазмолитици за превантивни цели: супозитории с папаверин, но-шпа 0,04 g 3 пъти на ден, магне-В6. При повишена възбудимост на матката е препоръчително да се използват β-миметици (гинипрал, партусистен) 2,5 mg (1/2 таблетка) или 1,25 mg (1/4 таблетка) 4 пъти дневно в продължение на 10 - 12 дни; индометацин 25 mg 4 пъти на ден или супозитории 100 mg 1 път на ден в продължение на 5 - 6 дни.

За първи път, 2-3 дни след операцията, шийката на матката се изследва с огледала и шийката на матката се третира с 3% водороден прекис или други антисептици.

Антибактериалната терапия се предписва при обширна ерозия и появата на ивична промяна в кръвта. В същото време се предписват антимикотични лекарства. 5-7 дни след операцията пациентът може да бъде изписан за амбулаторно наблюдение. Конецът се отстранява на 37-38 седмица от бременността.

Най-честото усложнение след хирургична корекция на ICI е прерязването на шийката на матката с конец. Това може да се случи, ако възникне контрактилна активност на матката и конците не са отстранени; ако операцията е била технически неправилна и шийката на матката е завързана с конци; ако цервикалната тъкан е засегната от възпалителен процес. В тези случаи при поставяне на циркулярни конци може да се образуват рани от залежаване, а в последствие и фистули, напречни или циркулярни авулсии на шийката на матката. Ако възникне изригване, конците трябва да бъдат отстранени. Лечението на рана на шийката на матката се извършва чрез измиване на раната с диоксидин с помощта на тампони с антисептични мехлеми. Ако е необходимо, се предписва антибактериална терапия.

Понастоящем широко се използват нехирургични методи за корекция - използването на различни песари.

Неоперативните методи имат редица предимства: те са безкръвни, прости и приложими в амбулаторни условия. Вагината и песарът трябва да се третират с антисептични разтвори на всеки 2 до 3 седмици, за да се предотврати инфекция. Тези методи се използват по-често при функционален ICI, когато се наблюдава само омекване и скъсяване на шийката на матката, но каналът е затворен, или когато се подозира ICI, за да се предотврати дилатация на шийката на матката. При тежка ICI тези методи не са много ефективни. Песарите могат да се използват и след хирургична корекция за намаляване на натиска върху шийката на матката и предотвратяване на последствията от ICI (фистули, руптури на шийката на матката).

Истмико-цервикалната недостатъчност е една от причините за спонтанен аборт. Той представлява 30-40% от всички късни спонтанни аборти и преждевременни раждания.

Истмико-цервикална недостатъчност(ICN) е недостатъчност или недостатъчност на провлака и шийката на матката, при което тя се скъсява, омеква и леко се отваря, което може да доведе до спонтанен аборт. При нормална бременност шийката на матката играе ролята на мускулен пръстен, който задържа плода и го предпазва от преждевременно напускане на маточната кухина. С напредването на бременността плодът расте, количеството на околоплодната течност се увеличава и това води до повишаване на вътрематочното налягане. При истмико-цервикална недостатъчност шийката на матката не може да се справи с такова натоварване, докато мембраните на феталния пикочен мехур изпъкват в цервикалния канал, заразяват се с микроби, след което се отварят и бременността се прекъсва напред на графика. Много често спонтанен аборт настъпва през втория триместър на бременността (след 12 седмици).

Симптомите на ICI са много оскъдни, тъй като заболяването се основава на дилатация на шийката на матката, която протича без болка или кървене. Бременната жена може да се притеснява от чувство на тежест в долната част на корема, често уриниране и обилно отделяне на лигавица от гениталния тракт. Ето защо е много важно своевременно да съобщите за тези симптоми на акушер-гинеколога, водещ бременността.

ICN: причини за възникване

Поради тяхното възникване се разграничават органична и функционална истмико-цервикална недостатъчност.

Органичен ICNвъзниква след аборти, кюретаж на маточната кухина. При тези операции цервикалният канал се разширява със специален инструмент, което може да доведе до травма на шийката на матката. Органичният ICI може също да е резултат от руптура на шийката на матката по време на предишно раждане. Ако шевовете зарастват лошо, на мястото на разкъсванията се образува белег, който не може да осигури пълно затваряне на шийката на матката при следващата бременност.

Функционален ICNнаблюдава се при хиперандрогенизъм (повишено производство на мъжки полови хормони). Под въздействието на андрогените шийката на матката омеква и се скъсява. Друга причина за формирането на функционален ICI е недостатъчната функция на яйчниците, а именно дефицитът на прогестерон (хормонът, който поддържа бременността). Малформациите на матката, големият плод (тегло над 4 kg) и многоплодната бременност също допринасят за появата на функционален ICI.

ICN: диагностика на заболяването

Преди бременността това заболяване се открива само в случаите, когато има груби белези или деформации на шийката на матката.

Най-често истмико-цервикалната недостатъчност се диагностицира за първи път след спонтанно прекъсване на първата бременност. Методът за откриване на ICI е вагинален преглед. Обикновено по време на бременност шийката на матката е дълга (до 4 см), плътна, извита назад и външният й отвор (външната ос) е затворен. При ICI се наблюдава скъсяване на шийката на матката, нейното омекотяване, както и отваряне на външния и вътрешния фаринкс. При тежък ICI, при изследване на шийката на матката, в спекулума могат да се открият висящи мембрани на околоплодния сак. Състоянието на шийката на матката може да се оцени и чрез ултразвук. С помощта на ултразвуков сензор, който лекарят вкарва във влагалището, се измерва дължината на шийката на матката и се оценява състоянието на вътрешната ос. Дължината на шийката на матката, равна на 3 см, изисква допълнително ултразвуково изследване в динамика. И ако дължината на шийката на матката е
2 см, то това е абсолютен признак на истмико-цервикална недостатъчност и изисква подходяща хирургична корекция.

Истмико-цервикална недостатъчност: лечение

На бременната жена се препоръчва да ограничи физическия и психо-емоционалния стрес, да се въздържа от сексуална активност през целия период на бременност и да не се занимава със спорт. В някои ситуации е показана употребата на лекарства, които намаляват тонуса на матката (токолитици). Ако причината за функционалния ICI са хормонални нарушения, те се коригират чрез предписване на хормонални лекарства.

Има два метода за лечение на ICI: консервативен (нехирургичен) и хирургичен.

Нехирургичен метод на лечениеима редица предимства в сравнение с хирургията. Методът е безкръвен, прост и безопасен за майката и плода. Може да се използва амбулаторно на всеки етап от бременността (до 36 седмици). Този метод се използва при леки промени в шийката на матката.

Нехирургична корекция на ICIсе извършва с помощта на песар - акушерски пръстен (това е дизайн със специална анатомична форма със затварящ пръстен за шийката на матката). Песарът се поставя върху шийката на матката, като по този начин намалява натоварването и преразпределя натиска върху шийката на матката, т.е. играе ролята на вид превръзка. Техниката за поставяне на песар е проста, не изисква упойка и се понася добре от бременната. При използването на този метод пациентът е застрахован срещу технически грешки, които могат да възникнат по време на оперативно лечение.

След процедурата по инсталиране бременната жена трябва да бъде под динамично наблюдение на лекар. На всеки 3-4 седмици се вземат петна от влагалището за флора и състоянието на шийката на матката се оценява с ултразвук. Песарът се отстранява на 37-38 седмица от бременността. Отстраняването е лесно и безболезнено. Ако се появи кървене или раждането напредне, песарът се отстранява предсрочно.

В момента са разработени различни методи за хирургично лечение на ICI.

В случай на груби анатомични промени в шийката на матката, причинени от стари разкъсвания (ако това е единствената причина за спонтанен аборт), е необходимо хирургично лечение извън бременността (цервикална пластика). Една година след операцията жената може да планира бременност.

Показания за операция по време на бременност са анамнеза за спонтанни аборти, преждевременно раждане, както и прогресивна недостатъчност на шийката на матката: нейната отпуснатост, скъсяване, увеличено зейване на външния фаринкс или целия цервикален канал. Хирургична корекция на ICI не се извършва при наличие на заболявания, при които бременността е противопоказана (тежки заболявания на сърдечно-съдовата система, бъбреците, черния дроб и др.); с открити дефекти в развитието на плода; с многократно кървене от гениталния тракт.

В повечето случаи при ICI маточната кухина е заразена с микроби поради нарушение на обтураторната функция на шийката на матката. Ето защо, преди хирургична корекция на шийката на матката, трябва да се изследва вагинална намазка за флора, както и бактериологична култура или PCR изследване на отделянето от гениталния тракт. Ако има инфекция или патогенна флора, се предписва лечение.

Хирургичният метод на лечение включва поставяне на конци от специален материал върху шийката на матката. С тяхна помощ се предотвратява по-нататъшното разширяване на шийката на матката, в резултат на което тя е в състояние да се справи с нарастващото натоварване. Оптималното време за зашиване е 13-17-та седмица от бременността, но времето на операцията се определя индивидуално, в зависимост от времето на възникване и клиничните прояви на ICI. С увеличаване на гестационната възраст, поради цервикална некомпетентност, мембраните се спускат и увисват. Това води до факта, че долната му част се заразява с микроби, които се намират във влагалището, което може да доведе до преждевременно разкъсване на мембраните и разкъсване на водата. В допълнение, поради натиска на феталния пикочен мехур, цервикалният канал се разширява още повече. Следователно операцията по-късно през бременността е по-малко ефективна.

В болница под венозна анестезия се поставят конци на шийката на матката. В този случай се използват лекарства, които имат минимален ефект върху плода. След зашиване на шийката на матката е показано предписването на лекарства, които намаляват тонуса на матката.

В някои случаи се използват антибактериални лекарства. През първите два дни след операцията шийката на матката и влагалището се третират с антисептични разтвори. Продължителността на болничния престой зависи от хода на бременността и възможните усложнения. Обикновено бременната жена може да бъде изписана от болницата 5-7 дни след операцията. Впоследствие се извършва амбулаторно наблюдение: на всеки 2 седмици шийката на матката се изследва в спекулума. Според показанията или веднъж на всеки 2-3 месеца лекарят взема цитонамазка за флора. Конците обикновено се отстраняват на 37-38 седмица от бременността. Процедурата се извършва в болница без обезболяване.

Раждането може да започне в рамките на 24 часа след отстраняване на конците. Ако раждането започне с „неотстранени“ конци, бъдещата майка трябва да отиде до най-близкия родилен дом възможно най-бързо. В спешното отделение трябва незабавно да информирате персонала, че имате шевове на шийката на матката. Конците се отстраняват независимо от етапа на бременността, тъй като по време на контракции те могат да се разрежат и по този начин да наранят шийката на матката.

Предотвратяване на ICN

Ако по време на бременност сте били диагностицирани с „истмико-цервикална недостатъчност“, тогава, когато планирате следващата си, не забравяйте да се свържете с предродилна клиника. Акушер-гинеколог ще проведе прегледи и въз основа на резултатите ще предпише необходимото лечение.

Препоръчително е да се поддържа интервал между бременностите от поне 2 години. Когато настъпи бременност, препоръчително е да се регистрирате в предродилната клиника възможно най-рано и да следвате всички препоръки, предписани от лекаря. С навременната консултация с лекар ще осигурите на вашето бебе благоприятни условия за по-нататъшен растеж и развитие.

Ако сте диагностицирани с истмико-цервикална недостатъчност, не се отчайвайте. Навременната диагноза, правилно избраната тактика за управление на бременността, терапевтичният и защитен режим, както и благоприятното психологическо отношение ще ви позволят да пренесете бременността си до термина и да родите здраво бебе.

Може да се интересувате от статии

Сред причините, водещи до преждевременно прекъсване на бременността през втория и третия триместър, една от водещите позиции заема ICI - истмико-цервикална недостатъчност. Под този термин експертите означават некомпетентност на шийката на матката, нейното асимптоматично скъсяване със съпътстващо разширяване на вътрешния фаринкс. В резултат на такива промени мембраните се разкъсват, последвано от спонтанен аборт.

Класификация, причини и признаци на патология

Истмико-цервикалната недостатъчност се класифицира, както следва:

• вродено състояние, което се провокира от малформации на матката и наличие на генитален инфантилизъм;
• придобито състояние, което се разделя на функционален и органичен ICN. Първият се развива под влияние на ендокринни дисфункции, включително хипофункция на яйчниците и хиперандрогенизъм, вторият възниква на фона на сложно раждане със съпътстващи разкъсвания на шийката на матката, поради хирургични интервенции и различни терапевтични и диагностични действия, засягащи шийката на матката.

Основната причина за образуването на истмико-цервикална недостатъчност е предишно увреждане, обикновено трудно раждане с разкъсвания, аборт или диагностичен кюретаж на маточната кухина с инструментална дилатация на шийката на матката.

Функционална ICI може да се формира на фона на хормонален дисбаланс - с недостатъчност или излишък на определени полови хормони, намалена функционалност на яйчниците или недоразвити гениталии. Резултатът може да бъде дисбаланс на съединителната и мускулната тъкан в шийката на матката и провлака, мускулните клетки на органите реагират по неестествен начин на нервните импулси, преминаващи през тях. В този случай няма специфични симптоми; жена, която носи дете, може да почувства:

• тежест в долната част на корема;
• дискомфорт в лумбалната област;
• повишена честота на уриниране поради натиска на детето върху пикочния мехур.

Тези признаци се появяват рядко; обикновено бъдещите майки не се притесняват от неприятни усещания. Но без значение какво причинява болестта, корекцията на ICI по време на бременност се превръща в разумна необходимост.

Нехирургично лечение на ICI

В медицината са разработени два метода за коригиране на истмико-цервикалната недостатъчност, лечението на патологичното състояние може да бъде нехирургично и оперативно. Първите включват използването на специални устройства, поставени във влагалището - акушерски песари. Те са оформени като пръстен, който трябва да се постави върху шийката на матката.

Това създава пречка за по-нататъшното му отваряне и поддържане на предлежащата част на плода. Нехирургичните методи имат много положителни аспекти:

• Песарите могат да се използват както амбулаторно, така и стационарно;
• използването на устройствата е напълно безопасно и не създава никакви затруднения;
• Методът може да се използва, когато гестационната възраст надвишава 23-25 ​​седмици и шевовете на шийката на матката са доста опасни;
• не се изисква анестезия;
• Икономически този метод не е финансово скъп.

Когато устройството се приложи, шийката на матката се затваря от стените на отвора, разположен в центъра на песара. Започва образуването на частично отворен и съкратен орган поради преразпределението на налягането, натоварването върху него се намалява. До известна степен вътрематочното налягане се предава на предната стена на матката. Този метод за коригиране на истмико-цервикалната недостатъчност гарантира запазването на лигавичната запушалка, намалява сексуалната активност и намалява риска от инфекция. Комбинираният ефект на компонентите позволява да се организира защитата на долния полюс на пикочния мехур; допълнителен бонус е подобреното психо-емоционално състояние на пострадалите.

Днес, за коригиране на ICI, могат да се използват различни видове песари, но най-търсени са продуктите "Juno" и силиконовите песари "Simurg" във формата на пеперуда и пръстен. Размерите се избират въз основа на параметрите на вагината и шийката на матката. При събиране на анамнеза се взема предвид броят на ражданията.

Някои характеристики на процедурата

След като пациентът изпразни пикочния мехур, песарът се обработва с глицерин и се поставя във вертикално положение с широка основа към влагалищния отвор. Първо започва да се вкарва тази страна, след което чрез натискане на задната влагалищна стена се вкарва горният полупръстен на основата. Вратът трябва да влезе в централния отвор на устройството.

След като песарът бъде поставен, ще трябва да се уверите, че няма болка. Освен това устройството не трябва да изпада, ако жената напъва. След поставяне на песара във влагалището трябва да се правят прегледи на всеки 10 дни или две седмици, за да се определи ефективността и контрола на вагиналното лечение.

Преди да поставите пръстена във влагалището, е задължително да вземете цитонамазка за флора - по този начин можете да идентифицирате наличието на възпалителен процес, който изисква лечение. След поставяне на песара във влагалището ще е необходимо редовно лечение - на интервали от 2 или 3 седмици, същото правило важи и за пръстена. За това се използват антисептични разтвори.

Хирургическа интервенция

Трябва да се разбере, че използването на песар не винаги е ефективно. Ще се наложи хирургична корекция на ICI, ако плодът изпъкне в шийката на матката или при тежка недостатъчност. Хирургичният метод се основава на зашиване на органа, което е показано в случай на:

• история на спонтанни аборти;
• наблюдавано преди това преждевременно раждане;
• прогресивна недостатъчност на шийката на матката, когато дължината му е по-малка от 25 mm в съответствие с резултатите от трансвагинален ултразвук.

Противопоказанията за хирургическа интервенция се считат за патологии, при които не е препоръчително да продължите бременността. Това може да са проблеми със сърцето и кръвоносните съдове, чернодробни заболявания и генетични аномалии. Хирургичният метод не се използва при повишена възбудимост и тонус на матката, при кървене, при малформации на плода, възпалителни процеси във влагалището.

Обикновено шевовете на шийката на матката се поставят през 13-27 седмица от бременността, като точният период се определя индивидуално. Най-благоприятният период от време за хирургична интервенция е 15-19 седмици. По това време няма изпъкналост на феталния пикочен мехур в канала и отварянето на шийката на матката е слабо изразено. Конците се отстраняват на 37-38 седмица от бременността; тази процедура е напълно безопасна и безболезнена.

Нашите акушерски „пеперудени“ разтоварващи песари са ефективна мярка за профилактика и лечение на ICI. Продуктите са преминали всички необходими клинични тестове и имат всички необходими сертификати и разрешителни.

ICN по време на бременност

Истмико-цервикалната недостатъчност по време на бременност (ICI) е нефизиологичен процес, характеризиращ се с безболезнено разширяване на шийката на матката и нейния провлак в отговор на нарастващо натоварване (увеличен обем на амниотичната течност и теглото на плода). Ако състоянието не се коригира терапевтично или хирургично, това е изпълнено с късни спонтанни аборти (преди) или преждевременно раждане (след 21 седмици).

• Поява на ICN
• Косвени причини за недостатъчност на истмико-цервикалния канал
• Симптоми на ICI по време на бременност
• Механизмът на развитие на истмико-цервикална недостатъчност на шийката на матката
• Методи за коригиране на ICI
• Налагане на циркулярни конци при истмико-цервикална недостатъчност
• Как се избира песар?
• Тактика на водене на бременност с ICI
• На колко седмици се отстранява песарът?

Поява на ICN

В структурата на късните спонтанни аборти и преждевременните раждания ICI играе важна роля. Истмико-цервикалната недостатъчност е често срещана, според различни източници, от 1 до 13% от бременните жени. При жени с анамнеза за преждевременно раждане честотата нараства до 30–42%. Ако предишната бременност е приключила на термин -, тогава следващата във всеки четвърти случай няма да продължи по-дълго без корекция и лечение на причините.

ICN се класифицират по произход:

• Вродена. Свързани с дефекти в развитието – . Изисква внимателна диагностика и хирургично лечение на етапа на планиране на зачеването.
• Придобити
• Пост-травматичен
• Функционален.

Често цервикалната недостатъчност се комбинира със заплаха от прекъсване и изразен тонус на матката.

Косвени причини за истмико-цервикална недостатъчност

Предразполагащи фактори за недостатъчност на цервикалната част на родовия канал са белези и дефекти, образувани след наранявания при предишни раждания или след оперативни интервенции на шийката на матката.

Причините за истмико-цервикална недостатъчност са:

• раждане на голям плод;
• раждане на плод със седалищно предлежание;
• прилагане на акушерски форцепс по време на раждане;
• аборти;
• диагностичен кюретаж;
• цервикална хирургия;
• дисплазия на съединителната тъкан;
• генитален инфантилизъм;

Установената причина трябва да се лекува хирургично на етапа на планиране на бременността.

Функционалната причина за ICI е нарушение на хормоналния баланс, необходим за правилното протичане на бременността. Промяна в хормоналния баланс възниква в резултат на:

• Хиперандрогенията е излишък на група мъжки полови хормони. Механизмът включва фетални андрогени. На седмица -27 той синтезира мъжки полови хормони, които заедно с майчините андрогени (те се произвеждат нормално) водят до структурни трансформации на шийката на матката поради нейното омекотяване.
• Дефицит на прогестерон (яйчници). – хормон, който предпазва от аборт.
• Бременност, която настъпва след индуциране (стимулиране) на овулация от гонадотропини.

Корекцията на истмико-цервикалната недостатъчност от функционален характер ви позволява успешно да поддържате бременност чрез терапевтични средства.

Истмико-цервикална недостатъчност по време на бременност и симптоми

Именно поради липсата на изразени симптоми, истмико-цервикалната недостатъчност често се диагностицира постфактум - след спонтанен аборт или преждевременно прекъсване на бременността. Отварянето на цервикалния канал е почти безболезнено или със слаба болка.

Единственият субективен симптом на ICI е увеличаването на обема и промяната в консистенцията на секрета. В този случай е необходимо да се изключи изтичане на амниотична течност. За тази цел се използват арборизационни петна и амниотестове, които могат да дадат фалшиви резултати. По-надежден е тестът Amnishur, който ви позволява да определите протеините на амниотичната течност. Нарушаването на целостта на мембраните и изтичането на вода по време на бременност е опасно за развитието на инфекция на плода.

Признаци на истмико-цервикална недостатъчност са видими по време на вагинален преглед, извършен по време на регистрация през 1-ви триместър на бременността. Проучването определя:

• дължина, консистенция на шийката на матката, местоположение;
• състоянието на цервикалния канал (позволява преминаването на пръст или върха му, обикновено стените са плътно затворени);
• местоположението на предлежащата част на плода (в по-късните етапи на бременността).

Златният стандарт за диагностициране на ICI е трансвагиналната ехография (ултразвук). В допълнение към промените в дължината на шията, ултразвукът при истмико-цервикална недостатъчност определя формата на вътрешния фаринкс. Най-неблагоприятният прогностичен признак на ICI са V- и Y-образните форми.

Как се развива истмико-цервикалната недостатъчност?

Спусъкът за развитието на ICI по време на бременност е увеличаването на натоварването върху областта на вътрешния фаринкс - мускулния сфинктер, който под въздействието на натиск става неплатежоспособен и започва леко да се отваря. Следващият етап е пролапс (увисване) на амниотичния сак в разширяващия се канал на шийката на матката.

Методи за коригиране на недостатъчност на истмико-цервикалния канал

Има два основни вида корекция на истмико-цервикална недостатъчност:

• консервативен метод;
• хирургически.

Зашиване при истмико-цервикална недостатъчност на ICI

Хирургичната корекция на ICI се извършва чрез прилагане на кръгъл шев. За това се използва мерсиленова лента - плоска нишка (тази форма намалява риска от прорязване на шевове) с две игли в краищата.

Противопоказания за зашиване при истмико-цервикална недостатъчност:

• подозрение за изтичане на амниотична течност;
• малформации на плода, несъвместими с живота;
• изразен тон;
• и кървене;
• развит хориоамнионит (с истмико-цервикална недостатъчност съществува висок риск от инфекция на мембраните, плода и матката);
• подозрение за неуспех на белег след цезарово сечение;
• екстрагенитална патология, при която удължаването на бременността е неподходящо.

Какви са недостатъците на хирургическите конци за ICI?

Недостатъците включват:

• инвазивност на метода;
• възможни усложнения на анестезията (спинална анестезия);
• възможността за увреждане на мембраните и предизвикване на раждане;
• рискът от допълнителна травма на шийката на матката при срязване на конците в началото на раждането.

След това рискът от усложнения при зашиване се увеличава многократно.

Разтоварващ песар при истмико-цервикална недостатъчност

Консервативната корекция избягва повечето от недостатъците на хирургичното лечение на ICI по време на бременност. На практика песарите, които се използват по време на бременност, често се използват при истмико-цервикална недостатъчност. Домашен песар от първо поколение е изработен във формата на пеперуда с централен отвор за шийката на матката и отвор за изтичане на влагалищното съдържимо. Изработен от нетоксична пластмаса или подобни материали.

Второто поколение песари от типа ASQ (Arabin) са изработени от силикон. Има 13 вида силиконови песари с перфорация за дренаж на течности. Външно те приличат на капачка с централен отвор. Предимството му е, че моментът на въвеждането му е абсолютно безболезнен. Употребата му се понася лесно от жената и е лишена от елементите на дискомфорт, присъщи на домашните песари. Песарите ви позволяват да поддържате вътрешната и външната ос на шийката на матката в затворено състояние и да преразпределяте натиска на плода върху тазовото дъно (мускули, сухожилия и кости) и върху предната стена на матката.

Песарите по време на бременност с ICI ви позволяват да поддържате естествена бариера срещу възходяща инфекция в шийката на матката. Те могат да се използват по време на тези етапи от бременността, когато зашиването е противопоказано (след 23 седмици).

Липсата на необходимост от анестезия и рентабилността също са предимства.

Показания за използване на песар при истмико-цервикална недостатъчност:

• предотвратяване на неуспех на конците по време на хирургична корекция и намаляване на риска от разрязване на конците;
• група пациенти, които нямат визуални или ултразвукови признаци на ICI, но имат анамнеза за преждевременно раждане, спонтанен аборт или;
• след продължително безплодие;
• цикатрициални деформации на шийката на матката;
• възрастни и млади бременни жени;
• дисфункция на яйчниците.

Противопоказания за употребата на песар за ICI:

• заболявания, при които не е показано удължаване на бременността;
• многократно кървене през 2-3 триместър;
• възпалителни процеси във вътрешните и външните полови органи (това е противопоказание до завършване на лечението и бактериоскопско потвърждаване на излекувана инфекция).

Не е препоръчително да се извършва корекция на разтоварване с песар в случаите на тежка ICI (с увисване на околоплодния мехур).

Как се избира песар за ICI?

При избора на песар подходът е индивидуален, в зависимост от анатомичната структура на вътрешните полови органи. Видът на песара се определя въз основа на вътрешния диаметър на фаринкса и диаметъра на вагиналния свод.

Тактика на водене на бременност с истмико-цервикална недостатъчност

При идентифициране на клиничната картина и ECHO маркерите на ICI, като се има предвид медицинската история, лекарите използват точкова оценка на истмико-цервикална недостатъчност (6-7 точки е критична оценка, която изисква корекция). След това, в зависимост от времето и причините за ICI, се избират тактики за управление на бременността.

Ако срокът е до 23 седмици и има индикации за органичен произход на ICI, тогава се предписва хирургично лечение или комбинация - прилагане на циркулярен шев и песар. При посочване на функционалния тип на патологичния процес можете незабавно да използвате акушерски песар.

При периоди, надвишаващи 23 седмици, по правило се използва само акушерски песар за корекция.

В бъдеще не забравяйте да правите следното на всеки 2-3 седмици:

• Бактериоскопски контрол на намазки - за оценка на състоянието на флората във влагалището. Ако микрофлората се промени и няма прогресия на истмико-цервикалната недостатъчност, санирането се извършва на фона на песар. При липса на ефект е възможно отстраняване на песара, саниране и антибактериална терапия с повторна употреба на песара за периоди до . След този период се провежда само терапия, насочена към възстановяване на влагалищната флора.
• – наблюдение на състоянието на шийката на матката, необходимо за навременна диагностика на заплахата от спонтанен аборт, влошаваща се динамика, заплаха от преждевременно раждане и рязане на конци.
• Ако е необходимо, паралелно се предписва токолитична терапия - лекарства, които облекчават хипертонуса на матката. В зависимост от показанията се използват блокери на калциевите канали (Nifedipine), прогестерон (Utrozhestan) в доза от 200-400 mg и блокери на окситоциновите рецептори (Atosiban, Tractocil).

Кога да премахнете песара

Ранно премахване на конците и песарите се извършва при редовни родилни контракции, кървене от гениталиите или излив. Както е планирано, конците и песарът се отстраняват през. В същото време песарът се отстранява и при планирано цезарово сечение.

В случай на отрицателна динамика на истмико-цервикална недостатъчност се препоръчва хоспитализация и токолитична терапия.

Нарушаването на обтураторната способност на сфинктера на матката (истмико-цервикална недостатъчност) води до това, но патологията няма характерни изразени симптоми.

Ето защо жените с тази диагноза трябва да бъдат особено внимателни към здравето си и да съобщават на лекаря за всякакви тревожни усещания.

Какво означава диагнозата?

Обикновено шийката на матката е представена от еластична и плътна мускулна тръба. Той е в състояние да издържи нарастващото натоварване на плода и амниотичната течност по време на бременност, надеждно защитава околоплодния сак от инфекции и го задържа в маточната кухина.

Патологията е ситуация, когато цервикалният канал е твърде къс или стените му са отслабени или не могат да се затворят сигурно поради наличието на конци или белези. Това е органична истмико-цервикална недостатъчност.

Причината за незатварянето на вътрешния и външния фаринкс може да бъде недостатъчно развита лигавица. В този случай се поставя диагноза „функционален ICI“.

причини

Видовете истмико-цервикална недостатъчност се определят въз основа на причините, които я причиняват.

Органични лезии

• Последици от аборт, както и медицински кюретаж.

По време на тези процедури шийката на матката се разширява с помощта на специални медицински инструменти, а стените се нараняват. Съединителната тъкан, която впоследствие се появява в наранените области, не е толкова еластична, колкото мускулите на цервикалния канал, така че предишната плътност на затваряне вече не може да бъде постигната.

• руптури на шийката на матката по време на предишни раждания, изискващи зашиване или заздравяване сами.

Те водят и до образуване на белези, които са по-груби и нарушават еластичността и бариерните функции на шийката на матката.

Функционални нарушения

• Хормонални нарушения.

Те включват недостатъчно (хормон за поддържане на бременност) или повишено производство на андрогени. Мъжките полови хормони водят до омекотяване и скъсяване на стените на цервикалния канал.

• Морфологични дефекти на матката.

Нарушения на неговата структура или местоположение, които не позволяват на мускулния пръстен да се затвори плътно).

• или .

Ситуации, когато натоварването на стените на шийката на матката е по-високо от естествената „граница на безопасност“ и мускулът просто физически не може да се справи с функциите си.

По време на бременност възниква истмико-цервикална недостатъчност на шийката на матката. Обикновено прекъсването на бременността настъпва през втория триместър или началото на третия.

Частичното отваряне на външния фаринкс протича без забележими симптоми. Това е още една опасност от тази патология. На фона на сравнително просперираща бременност внезапно се появява водна инфекция и спонтанен аборт, но може би трагедията можеше да бъде предотвратена, ако знаехме за диагнозата по-рано.

За съжаление, диагнозата често се прави само след неуспешна бременност, тъй като при небременни жени, поради липсата на значително натоварване на шийката на матката, е трудно да се оцени степента на нейното увреждане и пластичност.

Една жена може да обърне внимание на някои признаци и трябва да ги съобщи на лекаря своевременно, особено ако е имало анамнеза за аборт или функционален кюретаж.

Трябва да внимавате:

• (обикновено без силна болка);
• обилно лигавично отделяне (дори без кръв);
• Честото уриниране е типично през първите седмици от бременността, но трябва да е тревожно през втория триместър.

Лекарят ще проведе преглед и ще предпише допълнителни изследвания, за да постави диагнозата. Ако се потвърди истмико-цервикална недостатъчност, лекарствата или терапевтичните процедури ще помогнат за запазване на бременността и здравето на нероденото бебе.

Диагностични методи

При диагностицирането на истмико-цервикална недостатъчност важна роля играят гинекологичният преглед и подробната анамнеза.

Жената трябва да информира лекаря, водещ бременността, за предишни аборти или други наранявания (ако има такива), за вродени и системни заболявания. В този случай лекарят ще бъде по-внимателен към пациента и няма да припише леки смущаващи симптоми на обичайната подозрителност, присъща на всички бъдещи майки.

Гинекологичният преглед с помощта на вагинален спекулум ще ви позволи да оцените размера на цервикалния канал (обикновено около 4 см) и плътността на затварянето на матката.

В случай на цервикална недостатъчност, поради хлабаво затваряне на канала, мембраните на околоплодния сак могат да се виждат в огледалото и да са паднали. Те могат да бъдат открити и чрез ръчно изследване.

Ултразвукът ви позволява по-точно да измерите дължината на цервикалния канал. Дължината се определя с помощта на вагинален сензор. Шийка на матката с размери 3 cm ще изисква повторни изследвания за оценка на динамиката на процеса, а при размер на канала 2 cm диагнозата ICI се поставя безусловно и се предписва хирургична корекция.

Ако изследването се проведе преди бременността, за диагностика могат да се използват рентгенови методи с контрастно вещество (хистеросалпингография).

Каква е опасността

Натискът върху слабите мускули на външната ос може да доведе до механичен спонтанен аборт.

„Задействащият механизъм“ може да бъде кихане, повдигане на тежки предмети или внезапни движения на плода, но основната опасност, когато сфинктерът не е плътно затворен, е инфекцията на околоплодните мембрани.

С напредването на процеса причината за прекъсване на бременността е самата бактериална инфекция, водеща до нарушаване на целостта на пикочния мехур. Резултатът ще бъде спонтанен аборт или преждевременно раждане (в зависимост от периода).

Възможно ли е да се излекува истмико-цервикална недостатъчност?

Медицинските мерки зависят от общото състояние на жената, продължителността на бременността и причината за цервикална недостатъчност. Предписва се лекарствена терапия или се извършва хирургична корекция. И двата метода на лечение могат да се извършват едновременно.

Лекарствена терапия за ICI

• необходими за правилното развитие на плода;
• леки успокоителни за освобождаване на майката от стрес и допълнителни притеснения и нормализиране на съня;
• Според показанията могат да се предписват лекарства, които облекчават симптомите;
• ако причината за цервикална недостатъчност са хормонални нарушения, се предписват подходящи коригиращи лекарства.

Хирургична корекция

Процедурата дава добър ефект при провеждане за период от 13-17 седмици. Тази мярка ви позволява механично да се справите с нарастващия натиск и да предотвратите пролапса на мембраните.

Конците се поставят в болнични условия, прилага се краткотрайна венозна анестезия, която не е опасна за плода. Конците се комбинират с превантивна антибактериална терапия и лекарства за намаляване на тонуса на матката. Конците се отстраняват в болницата в навечерието на планираната дата на раждане.

• Пластична операция

При наличие на груби цикатрициални промени в цервикалния канал или неговото анатомично скъсяване и мускулна отпуснатост може да се извърши пластична хирургия на шийката на матката.

Тази операция се извършва една година преди планираната бременност и само ако няма други противопоказания за зачеване (хронично заболяване на майката, възраст и др.)

Метод за нехирургична корекция

Неговата цел, както при зашиването, е механичното задържане на сфинктера на матката в затворено състояние.

За тази цел се използва специален акушерски дизайн със затварящ пръстен. Изработен е от безопасна пластмаса или силикон.

Благодарение на анатомичната си форма, песарът не само затваря стените на шийката на матката, но и преразпределя натоварването върху канала, т.е. едновременно действа като превръзка. Използването му е възможно при незначителни промени в мускулната система на цервикалния канал.

Инсталирането на песар, за разлика от хирургичните процедури, е доста лесно и не изисква анестезия.

Ако бременността протича добре, пръстенът се отстранява на 37-38 седмица. Ако възникнат други усложнения на бременността, устройството може да бъде отстранено по-рано.

Предпазни мерки

Ако причината за патологията са анатомичните особености на структурата и местоположението на матката, навременното прилагане на конци или песар и спазването на предписания режим ще позволи бременността да бъде успешно пренесена.

1. Ако се диагностицират хормонални нарушения, тогава е необходимо да се вземат коригиращи лекарства на етапа на подготовка за бременност, тогава рискът от усложнения ще бъде сведен до минимум.
2. Ако има тежки лезии на цервикалния канал, наранявания или разкъсвания по време на предишни раждания, както и белези в резултат на предишни заболявания, трябва да се извърши пластична хирургия на шийката на матката и да се проведе курс на антибактериална терапия преди планираната бременност.

Въпреки сериозността на патологията и реалната заплаха от спонтанен аборт с истмико-цервикална недостатъчност, тази диагноза не е смъртна присъда.

Съвременните методи на медицинска помощ, подкрепата на близките и стриктното спазване на всички препоръки позволяват бременността да бъде досрочна, без да застрашава здравето на бъдещата майка и нейното бебе.