Тумор със солидна структура на епидидима вдясно. Злокачествени тумори на яйчниците. Зрял кистозен тератом

Туморите и тумороподобните образувания на яйчниците са патология, която се среща в медицинската практика с голяма честота. Според проучвания, през последното десетилетие тумори и тумороподобни неоплазми на яйчниците са били диагностицирани с до 25 процента по-често. Повечето от тях са доброкачествени, но броят на жените със злокачествени тумори се увеличава всяка година. Най-често се диагностицира обикновена киста, която, ако не се лекува навреме, има тенденция да се развие в раково тяло. Поради хистологичната и анатомичната структура на придатъците, те са по-често податливи на появата на различни образувания. Причините за такива патологични промени днес остават неразбрани напълно, така че разногласията между учените по този въпрос продължават да съществуват.

Етиология на заболяването

Туморни образувания на яйчниците могат да се появят от различни източници. Те се образуват поради патологичния растеж на епитела на придатъците, неуспехи в развитието на яйцеклетката на един или друг етап на узряване, нарушения в образуването на тека тъкани, гранулозни и лейдинг клетки, неспецифични съединителни тъкани, нерви, съдове и други елементи на придатъците. Тумори и тумороподобни образувания се появяват при жени от всички възрасти, но пациентите между 30 и 60 години са по-податливи на заболяването. В петдесет процента от случаите се открива при жени след менопауза. Независимо дали става въпрос за киста или друг вид образувание, нейното развитие започва много по-рано от диагностицирането.

Рисковата група включва списък на пациенти с ранна или късна менструация, късна менопауза и нарушен менструален цикъл. Масовото образуване на левия яйчник, подобно на десния, може да доведе до намаляване на репродуктивните функции и невъзможност за зачеване и раждане на дете. Хроничните заболявания на тазовите органи могат да усложнят ситуацията. През последните години учените обръщат специално внимание на изследването на генетични и епидемиологични фактори, които влияят върху образуването на яйчника. Според получените данни тази патология е значително повлияна от навиците и начина на живот на жената, околната среда и качеството на храната и водата.

Видове неоплазми

Най-често патологичните процеси в придатъците са киста от един или друг вид. Въпреки това, ако върху яйчника се открие маса, но не и обикновена киста, това може да е широк спектър от различни заболявания. Те обикновено се разделят на няколко групи, които съчетават патологии с доброкачествен, злокачествен или граничен характер. Има следните видове неоплазми в придатъците:

• стромални тумори на половата връв;
• епителни неоплазми;
• зародишен;
• рядко образуване на тумори;
• туморни процеси.

Според статистическите данни най-често пациентите изпитват:

1. Туморни патологии на стромата и повърхностния епител. Те включват прости серозни, папиларни и папиларно-серозни цистаденоми, както и муцинозни (псевдомуцинозни цистаденоми) и ендометриоидни неоплазми (тумор на Бренен и карциноми).
2. Стромални неоплазми и тумори на половата връв. Тази категория включва патологии на гранулозастромални клетки, като заболявания на гранулозни клетки, фиброми и текоми и анробластоми.
3. Неоплазми от типа на зародишните клетки, като тератоми.

Това е само малък списък от туморни патологии, които се срещат в съвременната гинекологична практика. Всяка от тези разновидности може да бъде доброкачествена или злокачествена. Има и гранични стадии на заболяването, когато образуваното патологично тяло се характеризира с потенциално ниска злокачественост.

Доброкачествени неоплазми

Най-често образуването на яйчниците е доброкачествено по природа и се характеризира с клетъчен растеж. Най-голям процент се пада на епителните неоплазми на яйчника. Такива патологии се наричат ​​още цистаденоми или цистоми. Те се образуват поради растежа на външната обвивка на придатъците. Те включват следните видове цистаденоми:

• муцинозен;
• папиларен;
• ендометриоиден;
• серозен.

Киста и кистома са патологии, които често се бъркат. Такива течни образувания най-често са асимптоматични, но някои видове от тях причиняват постоянна болка в долната част на корема и разширяване на коремната кухина. Подобни усещания причиняват муцинозен цистаденом със солидна структура. Кухината на такъв тумор бързо се запълва с гъста лигавица и достига голям размер.

Забележка:Доброкачествените тумори също включват оогенни тумори, които се образуват от ооцити. Най-сложната неоплазма от този тип се счита за тератома, която се образува от яйцеклетка, съдържаща генетичен материал. Вътрешността му може да бъде изпълнена със зрели тъкани и дори рудиментарни органи, включително коса, мастни тъкани и рудименти на кости и зъби. Не е много обемно образувание на яйчника, но се образува много рядко от двете страни.

Друга често срещана доброкачествена патология на придатъците е текомата. Образува се от клетки, които произвеждат естроген и най-често се появява в периода след менопаузата. Въпреки че текомата, поради производството на женски хормони, повишава либидото, подобрява външния вид и благосъстоянието на жените по време на менопаузата, тя трябва да бъде елиминирана навреме. В противен случай може да се развие хиперплазия и дори рак на ендометриума.

Вирилизиращите тумори също са доброкачествени. Те се образуват от елементи на придатъците, които са подобни по състав на клетките на мъжките полови жлези. В резултат на това десния или левия яйчник, той е представен със солидна структура. Жена с патология е изправена пред процеси на вирилизация, включително спиране на менструацията, атрофия на млечните жлези, уголемяване на клитора и други промени от мъжки тип.

Туморът на Бренер е доста рядък. Такива структури са малки по размер, така че те са много трудни за откриване с помощта на ултразвук. В повечето случаи те се диагностицират по време на операция, чиято цел е хистологично изследване на тъканите на придатъците. Кистата също се счита за доброкачествена. По правило не изисква лечение, но ако се открие солиден тумор на яйчника, може да се наложи медикаментозна терапия или операция. Редките заболявания също включват фиброма на яйчниците, която се образува от съединителна тъкан. По своята същност това е хормонално неактивна текома. Най-често такива фиброми се появяват по време на менопаузата. Те имат респектиращ размер и могат да растат до 15 сантиметра. Тази патология е придружена от нарушения на цикъла и генеративната функция. Възможно е да се развие фиброма и киста в един и същ придатък.

важно!Почти всеки вид доброкачествена неоплазма в яйчника може да се развие в злокачествен тумор с течение на времето. Поради това се препоръчва да се подлагат на редовни прегледи при гинеколог и внимателно да се наблюдава развитието на всяко патологично явление в придатъците.

Диагностични методи

Както доброкачествените, така и злокачествените структури в придатъците често се появяват без никакви симптоми. За да се предотвратят усложнения или образуването на ракови тумори, се препоръчва да посещавате лекар поне веднъж годишно. Ако се открият новообразувания или дискомфорт в долната част на корема, смущения в менструалния цикъл или други оплаквания, струва си да се подложите на гинекологичен преглед веднъж на всеки период, предписан от специалист. В повечето случаи ултразвуковата диагностика е достатъчна за диагностициране на туморни процеси в яйчниците. Образуванията с различна структура имат различна ехогенност. Има анехогенни или хиперехогенни структури. Това може да е обикновена киста или опасна неоплазма, която изисква лечение. Ако лекарят се съмнява в естеството на тумора, се предписват допълнителни изследвания.

важно!Трансвагиналният ултразвук често се комбинира с доплер ултразвук, което прави възможно разграничаването на тумора от аваскуларните кисти. Злокачествените тела имат предимно кръвоносни съдове, докато доброкачествените имат само кухина, пълна с течност.

Ако е необходимо, на пациента се предписва ядрено-магнитен резонанс или CT. Такива методи позволяват по-точно да се определи естеството на образуването в яйчника, да се постави диагноза и да се определи необходимия обем хирургично лечение. Днес все повече се използват съвременни методи за откриване на маркери, показващи развитието на ракови клетки. Такива туморни маркери позволяват не само да се идентифицират вече съществуващи злокачествени процеси, но и да се определи предварително вероятността от дегенерация на доброкачествени тъкани в ракови огнища.

2. ДИАГНОСТИКА

2.1. МОРФОЛОГИЧНА И КЛИНИЧНА КАРТИНА

2.1.1. МОРФОЛОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ

Морфологичната класификация на туморите на яйчниците, разработена от СЗО и Международната федерация на акушер-гинеколозите (FIGO), е представена в таблица. 2. Всички тумори на яйчниците могат да бъдат разделени на епителни (80-90%) и неепителни. На свой ред, неепителните тумори включват стромални клетки, липидни клетки, тумори на зародишни клетки и гонадобластом. В допълнение, яйчниците често са място на метастази на рак на стомашно-чревния тракт, гърдата и матката (вторични или метастатични тумори). Отделна група се състои от тумороподобни образувания на яйчниците, като функционални кисти (фоликуларни и лутеални) и възпалителни процеси.

2.1.2. ЕПИТЕЛНИ ТУМОРИ

В номенклатурата на епителните тумори, в допълнение към посочването на хистотипа (серозен, муцинозен, ендометриоиден, мезонефроиден, тумор на Бренер, смесен), се определя видът на тумора (доброкачествен, граничен - нискостепенен - ​​и злокачествен).

При доброкачествентумори, епителна пролиферация настъпва без признаци на атипия и разрушаване на базалната мембрана. Доброкачествените епителни тумори имат вид на кистозни гладкостенни образувания (цистаденоми), чието съдържание се определя от хистотипа. Размерите на кистите, особено муцинозните, понякога достигат големи размери, възрастта на пациентите може да бъде различна, но най-често около 40 години. При жени в напреднала и сенилна възраст се открива рядък тумор на Бренер с фиброепителна структура.

При граничен тумор (нисък клас)отбелязва се епителна пролиферация с образуването на папиларни структури, наличие на клетъчна и ядрена атипия с висока митотична активност, но няма инвазия в стромата.

Делът на граничните тумори сред злокачествените заболявания на яйчниците варира от 5% до 15%. Средната възраст на жените с гранични тумори е 40 години, което е с 20 години по-млада от пациентките с овариален карцином. Нискостепенните тумори, описани за първи път от Тейлър през 1929 г., имат относително доброкачествен ход, като са ограничени само до яйчника. Все пак трябва да се помни, че перитонеалните импланти могат да бъдат намерени в 10%. Повечето гранични тумори са серозни или муцинозни хистотипове. Серозните гранични тумори доста често засягат и двата яйчника, според различни източници, от 38 до 75%. Муцинозните гранични тумори могат да достигнат значителни размери и са свързани с pseudomyxoma peritonei. Граничните тумори на Бренер и ендометриоидните тумори са изключително редки.

Злокачествени епителни тумори на яйчниците (аденокарциноми)характеризиращ се с хистотип и степен на клетъчна диференциация. Хистологичният тип овариални карциноми няма толкова значима прогностична стойност в сравнение със степента на клетъчна диференциация на тумора, което е особено важно за ранните стадии на заболяването. Broders предложи да се оцени степента на диференциация на тумора чрез съотношението на слабо диференцирани клетки. Туморите със съдържание на слабо диференцирани елементи не повече от 25% се класифицират като висока степен на диференциация (G1), средна степен (G2) - от 26 до 50%, ниска степен (G3) - от 51 до 75%, недиференцирани (G4) - от 76 до 100%. При дисеминирания рак на яйчниците най-голямо прогностично значение има степента на клинично разпространение на туморния процес, т.е. стадият на заболяването (виж т. 1.3 и 3.2.1.1). Средната възраст на пациентите с рак на яйчниците е 60 години.

В ранния стадий на заболяването доброкачествените, граничните и злокачествените епителни тумори нямат патогномонични симптоми. Клиничните симптоми могат да включват болка в долната част на корема и кръста, диспепсия или дизурия. Когато стеблото на кистата е усукано, възниква остра болка. Менструалните нередности са сравнително редки. Тези тумори нямат хормонална активност. Повечето пациенти с рак на яйчниците (до 70%) вече имат III или IV стадий на заболяването към момента на поставяне на диагнозата. Оплаквания от обща слабост, загуба на апетит, уголемяване на корема поради асцит и хидроторакс се появяват, когато злокачественият процес вече е разпространен.

2.1.3. НЕПИТЕЛНИ ТУМОРИ

Стромални клетки (стромални тумори на половата връв): гранулозни клетки, текома, фиброма, анробластом, гинандробластом

Гранулозноклетъчни тумориса относително редки и представляват 2-5% от всички тумори на яйчниците. Най-вероятният източник на развитие на тези тумори е гранулозата на примордиалните яйчникови фоликули. Клетките, подобни на гранулоза, образуват различни структури, включително фоликуларни, трабекуларни и дифузни (саркоматоидни). Цитоплазмата на клетките има високо съдържание на липиди. Туморите с ниска степен на злокачественост нямат признаци на инфилтративен растеж и имат благоприятно клинично протичане. Злокачествените гранулозноклетъчни тумори съдържат голям брой полиморфни и анапластични клетки с изразена митотична активност и инвазивен туморен растеж. Макроскопски гранулозноклетъчните тумори са твърди, кистозно-солидни образувания, жълти на разрез; при злокачествени могат да се наблюдават множество огнища на некроза с хеморагично съдържание. Гранулозноклетъчните тумори на яйчника са хормонално активни. В зависимост от възрастта на пациента, хормоналната активност на тумора се проявява по различен начин: при деца (ювенилна форма) се наблюдава преждевременен пубертет, а при жени в детеродна възраст се наблюдава менопауза или метрорагия. Някои възрастни пациенти изглеждат по-млади от възрастта си. Проявите на хиперестрогенизъм се изразяват в естрогенния тип колпоцитологична реакция, хиперплазия на ендометриума и дори развитие на рак на ендометриума в постменопаузата. При злокачествен ход на гранулозноклетъчен тумор клиничните прояви на хормоналната активност намаляват поради намаляване на клетъчната диференциация. Рецидивите на тумора могат да се появят 5-30 години след отстраняването на тумора, главно в областта на серозната обвивка на коремните органи и оментума. Някои изследователи предлагат да се определи нивото на инхибин като туморен маркер на гранулозноклетъчни тумори (виж туморни маркери).

Текома -Това е богат на липиди стромален тумор, който се състои от клетки, наподобяващи тека клетките на вътрешната обвивка на фоликулите. Макроскопски текомите имат солидна структура, в капсула. На секциото туморът е с жълтеникаво-оранжев цвят със злокачествен ход, установяват се множество огнища на некроза и кръвоизливи. Текомите, подобно на гранулозноклетъчните тумори, принадлежат към групата на естроген-продуциращите неоплазми. Въпреки това, текомите, за разлика от гранулозноклетъчните тумори, засягат предимно по-възрастни жени след менопауза.

фиброиди -доброкачествени тумори, състоящи се от фибробласти с различна степен на зрялост, произвеждащи изобилни количества колаген. Макроскопски туморът има плътна фиброзна структура, перлен цвят, в капсулата може да има огнища на калцификация. Фиброидите нямат хормонална активност и засягат предимно възрастни жени, при които туморът може да бъде придружен от полисерозит (синдром на Мейгс).

Андробластоми (тумори на Сертоли-Лайдиг)принадлежат към хормонално активни тумори с вирилизиращ (вирилизиращ) ефект. Туморите се състоят от клетки на Сертоли-Лайдиг с различна степен на зрялост и повтарят в несъвършена форма етапите на развитие на тъканта на тестисите. Препоръчително е да се посочи степента на морфологична диференциация. Добре диференцираните тумори с тубулна структура имитират аденом на ембрионалните семенни тубули и са по-рядко срещани от други варианти, като имат най-малко хормонална активност. В туморите с междинна (преходна) диференциация, заедно с тубулите, има незрели клетки. Хормоналният ефект на тези тумори може да бъде вирилизиращ или смесен. При слабо диференцирани анробластоми няма тръби, наблюдава се изобилие от вретеновидни клетки със саркоматозна структура. Синдромът на вирилизация е най-силно изразен при този тип тумор. Макроскопски туморите със солидна структура са с диаметър до 10 cm, на разреза са сиво-жълти или червеникаво-кафяви. Туморните възли обикновено са единични и едностранни, а контралатералният яйчник често е атрофичен. Андробластомите са по-рядко срещани от други стромални тумори и засягат предимно млади жени на възраст 25-30 години и деца. Клиничните прояви на хормоналната активност на анробластомите в типичните случаи се състоят от дефеминизация и маскулинизация. Заболяването обикновено започва с аменорея, последвана от атрофия на млечните жлези, хипертрофия на клитора и липса на либидо. По-късно фигурата губи женствените си очертания и се забелязва растеж на косата от мъжки тип. Повечето анробластоми са доброкачествени и след отстраняването им женският вид на пациента се възстановява. Хипандробластом -рядък тумор, в който са представени структурите на андробластома и гранулозноклетъчен тумор.

Lnid клетъчни туморипринадлежат към категорията на казуистиката. Хистогенезата на тези тумори не е установена. Туморните клетки приличат на лутеални клетки и клетки на надбъбречната кора. Туморите могат да бъдат хормонално активни с вирилизиращ ефект.

Тумори на зародишни клетки.За разлика от епителните тумори, които се развиват от целомичния епител, се приема, че произходът на туморите на зародишните клетки е от първични зародишни клетки, които мигрират в гонадалния туберкул до 6-та седмица от ембриогенезата. Честотата на туморите на зародишните клетки не надвишава 5% сред злокачествените тумори на яйчниците. Пациентите със зародишни тумори са предимно млади и деца. Всички тумори могат да бъдат разделени на три големи групи: доброкачествени, представени главно от дермоидни кисти; злокачествени, възникващи от елементите на дермоидната киста и първоначално злокачествени тумори на зародишни клетки. Дермоидните кисти, които съставляват 1/4-1/3 от всички доброкачествени тумори на яйчниците, се откриват по-често при млади жени, но могат да засегнат деца и възрастни жени. Злокачествените тумори, развиващи се от елементи на дермоидна киста, са представени предимно от плоскоклетъчен карцином, който представлява 2-3% от карциномите на яйчниците, а възрастта на пациентите е същата като при карциномите (аденокарциномите), развиващи се от покривния епител на яйчниците . Първичните злокачествени тумори на зародишните клетки, чийто дял в честотата на рак на яйчниците варира от 2% до 3%, почти винаги се откриват при млади жени, достигайки пикова възраст от 20 години. Туморите на зародишните клетки не са хормонално активни. Основният симптом на заболяването е болка в долната част на корема, често остра поради усукване на засегнатия яйчник от солиден тумор; вагиналното кървене е много по-рядко. Поради проявата на синдром на остра болка, злокачествените тумори на зародишните клетки, за разлика от аденокарциномите, се откриват главно в I стадий на заболяването. Туморни маркери за някои злокачествени тумори на зародишни клетки са алфа-фетопротеин и човешки хорионгонадотропин (вж. туморни маркери).Клинично важно е разделянето на първичните злокачествени зародишни тумори на дисгерминомиИ недисгерминоми,които от своя страна се делят на тумори на жълтъчната торбичка, ембрионален карцином, хориокарцином, тератом с различна степен на зрялост.

Сред туморите на зародишните клетки той преобладава дисгермином.Туморът се развива от зародишни клетки, които не са претърпели диференциация. Неговата хистологична структура е подобна семином на тестисите.Микроскопичната структура има характерен модел, наподобяващ "крайна настилка", тъй като туморът се състои от еднороден тип заоблени светли клетки, разположени дифузно. Макроскопски туморът има солидна структура, разположен е в капсула, може да достигне големи размери, на участък е бял. Туморът няма хормонална активност. Дисгерминомите са по-доброкачествени от другите тумори на зародишните клетки. Повечето пациентки с дисгерминоми имат локализиран туморен процес, засягащ единия яйчник, но е възможно засягане и на двата (до 10%). Основният път на метастазиране на дисгерминомите е лимфогенен, в редки случаи - хематогенен.

Други тумори на зародишни клетки.Недисгерминомите, с изключение на зрелите тератоми, са злокачествени тумори с лоша прогноза, за разлика от дисгерминомите. Алфа-фетопротеин (AFP) и човешки хорионгонадотропин (CG) са недисгерминови туморни маркери (вижте туморни маркери).

Тератоми.Туморите се развиват от елементи на единия или трите зародишни листа (екто-, мезо- и ендодерма). Зрелите (доброкачествени) тератоми хистологично се състоят от зрели тъканни структури и органи на ембриона (кожа, зъби, щитовидна жлеза, чревна тръба, хрущял и др.). Зрелите тератоми се делят на твърди и кистозни. Кистозните зрели тератоми включват дермоидни кисти, които включват епидермиса и неговите придатъци. Struma и карциноидът са идентични с тироидната тъкан и чревните карциноиди. Възможна е злокачествена трансформация на елементите на дермоидната киста. Незрелите (злокачествени) тератоми съдържат незрели ембрионални структури с различна степен на зрялост (G1,2,3).

Гонадобластомипринадлежат към редки тумори. Хистологично туморът наподобява ембрионален тестис в ранния стадий на развитие на плода. Гонадобастомата обикновено се комбинира с дисгермином. Описани са тумори при момичета и млади жени. Клинично туморът може да се прояви като преждевременен пубертет или маскулинизация. Гонадобластомът се класифицира като злокачествен тумор поради възможни ранни метастази.

2.2. ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ

Както беше отбелязано по-рано, повечето тумори на яйчниците имат епителна структура, чиито доброкачествени и злокачествени варианти не дават патогномонични клинични симптоми в началните етапи на заболяването. Болката се появява дори когато кистите са доста големи по размер и дори при наличие на метастази на злокачествени епителни тумори (рак) в коремната кухина, клиничната картина на заболяването е замъглена, изразяваща се в "дискомфорт" от стомашно-чревния тракт тракт, увеличаване на обема на корема поради асцит. Почти 70% от пациентите с рак на яйчниците към момента на диагностицирането имат III или IV стадий на заболяването, докато при пациенти с неепителни тумори (стромални клетки, зародишни клетки) в 70% от случаите се диагностицира I стадий на заболяването. За разлика от епителните. тумори на яйчниците, тумори на зародишни клетки имат солидна структура, така че болката се появява в началните етапи на развитие на тумора поради напрежение в суспензорния лигамент или неговото усукване. Туморите, развиващи се от стромата на половата връв, произвеждат хормони и симптомите на заболяването могат да бъдат проява на свръхпроизводство на естрогени или андрогени. Гранулоклетъчните тумори на яйчниците при момичета в предменопаузен период стимулират ранен пубертет, при жени в репродуктивна възраст водят до аменорея, а при жени след менопауза предизвикват постменопаузално маточно кървене. Андрогенните тумори на яйчниците (тумори на Sertoli-Leydig) са придружени от вирилизация (вижте точка 2.1.2).

Клиничното ректо-вагинално изследване на таза често позволява идентифициране на овариална неоплазма. От 70-те години на миналия век въвеждането на ултразвуковата технология постави началото на нова ера в диагностиката на тумори на яйчниците. Ултразвуково изследване на малкия тазсе превърна в рутинен метод при изследване на жена със съмнение за тумор на яйчниците. При малки тумори в малкия таз най-информативна е трансвагиналната ехография; При ултразвуково сканиране на здрави жени в репродуктивна възраст яйчникът има хетерогенна структура с развит фоликуларен апарат, до 3-4 cm в напречно сечение. Увеличаването на размера на яйчниците при жени в репродуктивна възраст може да бъде причинено от туморни образувания, фоликуларни или лутеални кисти. Функционалното естество на тези образувания се доказва от тяхната спонтанна регресия в продължение на няколко менструални цикъла или когато се предписват орални контрацептиви за два до три месеца. При жени в постменопауза яйчниците имат хомогенна хипоехогенна структура, а размерът им не надвишава 2 см. Ултразвуковото изследване на жените на тази възраст може да идентифицира малки (от 1,5 до 3 см) гладкостенни кисти на яйчниците. За да се изключи злокачествеността на тези кисти, се препоръчва да се определи концентрацията на CA-125 в кръвта; ако стойностите му са нормални, е възможно динамично наблюдение на пациенти в напреднала и сенилна възраст. В случай на повишени нива на CA-125 е показана незабавна хирургична интервенция. При млади жени туморният маркер CA-125 не е толкова специфичен и концентрацията му може да се променя през целия менструален цикъл и при неонкологични заболявания (виж по-долу туморни маркери).

В диференциалната диагноза на доброкачествени и злокачествени тумори A. G. Vesnin et al. предлага да се вземат предвид редица клинични и ехографски признаци. Цистаденомите (серозни, муцинозни) като правило се появяват само от едната страна и са малки по размер, но муцинозните кисти могат да бъдат гигантски и да заемат цялата коремна кухина. Кистите имат дебели гладки стени, хомогенна ехо-отрицателна структура (в муцинозните - с хиперехогенна суспензия). Доброкачествените серозно-папиларни кисти се характеризират допълнително с единични хиперехогенни зони с ясни контури в областта на капсулата, което съответства на грапави папиларни образувания. Ендометриоидните кисти често са едностранни еднокамерни образувания с неравномерно удебелена капсула поради париетални натрупвания на кръвни съсиреци; При диагностицирането на ендометриозни кисти е необходимо да се вземе предвид доста характерната клинична картина на ендометриозата.

Доброкачествените тумори на зародишните клетки са представени от зрели тератоми, най-често под формата на дермоидни кисти. Ехографската картина на последното е представена от едностранни кисти с хетерогенно вътрешно съдържание, което включва мастни елементи, калцификации и костна тъкан. Типичен ехографски критерий е наличието на т.нар. „бум“, което е хиперехогенно образувание с кръгла форма. Останалите тумори на зародишните клетки (срещани предимно при деца) имат хомогенна хиперехогенна структура поради солидната структура на образуванието. Ако в тях се открият ехо-отрицателни включвания, което показва некроза, може да се мисли за високата злокачественост на туморния процес.

Ракът на яйчниците (злокачествени епителни тумори) в ранните стадии на заболяването, а именно IA и IB, ехографски е кистозна формация с единични папиларни образувания с неясни контури, докато в стадии 1C и II вече се визуализират обширни папиларни израстъци с нарушение на целостта на капсулата на кистата и Малко количество течност (асцит) се открива в ретроутеринното пространство. При диференциалната диагноза на доброкачествеността и злокачествеността на туморния процес редица автори препоръчват изследване на кръвния поток в областта на тумора с помощта на цветна доплерова сонография. Според Kurjak et al. , някои доплерови структури и намаляване на индексите на резистентност (по-малко от 0,6) и пулсация (по-малко от 1,0) могат да показват злокачествеността на процеса. Този раздел от ехографската диагностика на тумори на яйчниците обаче изисква допълнително изясняване на праговете на неговата чувствителност и специфичност.

Генерализираните стадии на рак на яйчниците (III и IV) се характеризират ехографски с наличието на туморен конгломерат с неправилна форма с кистозна солидна структура с размити граници и израстъци по външния контур. Асцитът се открива в 70-80% от случаите. Възможно е да се установи туморен растеж в матката, метастази в тъканта на пространството на Дъглас под формата на твърди хипоехогенни възли, увреждане на големия оментум, регионални лимфни възли и перитонеума. Ехографски метастазите в черния дроб имат вид на единични или множествени хипо- или изоехогенни огнища, заобиколени от анехогенен ръб; размерите на некрозата варират от 0,5 до 10 cm в центъра на големи възли. Използването на цветен доплер дава допълнителни възможности за откриване на чернодробни метастази. За да направите това, проучете съдовия модел на черния дроб, оценете местоположението на съдовете и техния брой на 1 см. Описани са две опции за ултразвукова картина на метастази: хиперваскуларна и хиповаскуларна. Много по-трудно е да се диагностицират малки метастатични възли (под 0,5 cm) в големия оментум и по протежение на тазовия перитонеум, особено при чревни бримки, подути от газове и затлъстяване [Z]. Откриването на метастази в ретроперитонеалните лимфни възли също е трудно поради адхезивно-инфилтративния процес. В табл Фигура 3 показва ехографските параметри на рак на яйчниците в зависимост от степента на разпространение на туморния процес.

При идентифициране на ехографски признаци на злокачествено заболяване на туморния процес в яйчниците и извън тях е необходимо да се разграничат първичните и вторичните лезии на яйчниците. Вторичните (метастатични) тумори на яйчниците се характеризират с двустранно засягане на солидни тумори с ясни неравни контури, малки размери, неслети с матката, рядко придружени от асцит. В табл 4 са представени ехографски критерии за диференциална диагноза на първичен и метастатичен рак на яйчниците.

Предимствата на ултразвуковия метод в диагностиката на тумори на яйчниците са неговата висока информативност (чувствителност, специфичност и точност достигат 80-90%), простота, бързина, безвредност, безболезненост, възможност за обективно документиране и многократно използване.

Следващият етап на задълбочена диагностика на злокачествени тумори на яйчниците може да се нарече рентгенова компютърна томографияв случаите, когато ехографията не дава ясна представа за степента на увреждане на тумора. Методът се основава на математическа обработка на данни за поглъщателната способност на тъканите по отношение на рентгеновите лъчи с получаване на напречен образ на тъкани, „срез на Пирогов“. Благодарение на серийни изследвания с висока вероятност (чувствителност 80-85%) е възможно да се открият метастази в черния дроб, големия оментум, чревния мезентериум и ретроперитонеалните лимфни възли. Въпреки това диференциалната диагноза на туморни и гнойно-възпалителни процеси в малкия таз често е трудна. Отрицателната страна на метода е високата радиационна експозиция на пациента и високата цена на изследването.

Магнитен резонансе по-усъвършенстван метод за радиодиагностика за оценка на степента на разпространение на злокачествен туморен процес. Методът се основава на селективното поглъщане на електромагнитно лъчение от различни тъкани. За разлика от компютърната томография, изображенията могат да бъдат получени в различни проекции, което е важно за откриване на туморен растеж в съседни органи - ректума, пикочния мехур. Друго предимство на метода в сравнение с компютърната томография е по-ниската радиационна експозиция, но високата цена на оборудването също остава ограничение за използването му.

Голямо значение в диагностиката на злокачествените тумори на яйчниците се отдава на търсенето туморни маркери- специфични биологични вещества, произведени от тумора, които могат да бъдат определени чрез биохимични или имунологични методи. Понастоящем са най-известни две групи туморни маркери: онкофетални антигени (алфа-фетопротеин и човешки хорионгонадотропин) и тумор-свързани антигени (CA-125, CA-19-9 и CA-72-4).

Определянето на онкофетални антигени (AFT и hCG) в кръвта на млади пациенти с туморни образувания на солидна структура в яйчниците показва наличието на тумор на зародишни клетки. Високите нива на APT и hCG показват лоша прогноза на заболяването, най-вероятно наличието на недисгерминоми. Определянето на нивото на онкофеталните антигени по време на лечението и след неговото завършване позволява да се прецени ефективността на терапията. През последните години се появиха доклади за значението на инхибина като туморен маркер за естроген-продуциращи гранулозноклетъчни тумори, което изисква допълнително проучване.

От тумор-асоциираните антигени CA-125 е най-изследваният. Този туморен маркер е гликопротеинов антиген, произведен от клетките на серозни злокачествени тумори на яйчниците и открит с помощта на моноклонални антитела. CA-125 не е строго специфичен само за рак на яйчниците; нивото му може да бъде повишено при цироза на черния дроб, остър панкреатит, ендометриоза, маточни фиброиди и бременност. При млади жени концентрацията му може също да варира по време на менструалния цикъл. Съдържанието на CA-125 над 35 U/ml обаче се открива при почти 80% от пациентите с рак на яйчниците: при 90% с напреднал рак на яйчниците и при 50% с ранен стадий [b5]. Това е много по-често, отколкото при нетуморни патологични състояния (5-10%) или при здрави жени (до 1%). Следователно CA-125 е стандартът при изследване на жена, когато се открият туморни маси в таза, подозрителни според клинични и ехографски изследвания за рак. В същото време възможността за получаване на фалшиво положителни резултати сред здрава популация от субекти не позволява използването на CA-125 като туморен маркер за скринингови програми за ранно откриване на рак на яйчниците. Определянето на нивото на CA-125 е от голямо значение в динамиката на лечението на рак на яйчниците и при по-нататъшното наблюдение на пациентите за откриване на рецидиви на заболяването.

Търсенето на по-чувствителни и специфични туморни маркери за рак на яйчниците продължава. Факторът, стимулиращ колониите на макрофагите (M-CSF), измерен при 70% от пациентите с рак на яйчниците, може да бъде допълнение към CA-125.

В края на прегледа на пациенти със съмнение за злокачествен тумор на яйчниците е показано рентгеново изследване на гръдната кухина, за да се изключи метастатичен плеврит. Рентгеново или ендоскопско изследване на стомашно-чревния тракт се препоръчва при наличие на подходящи симптоми за изключване на рак на стомаха с вторично увреждане на яйчниците или инвазия на ректосигмоидния колон от овариален тумор.

Всички изброени диагностични методи могат с по-голяма или по-малка степен на вероятност да показват доброкачествеността или злокачествеността на туморния процес. Окончателната диагноза може да се постави само чрез морфологично изследване. При наличие на асцит, на цитологично изследване могат да бъдат подложени петна от утайка от центрофугирана асцитна течност, получена по време на лапароцентеза или пункция на задния вагинален свод. Откриването на аденокарциномни клетки показва злокачествен процес, но липсата им не изключва рак на яйчниците. Ако съмненията продължават след изследване с изброените методи за поставяне на окончателна диагноза, възниква въпросът за оперативната процедура лапароскопия или лапаротомия.

2.3. ПРОЖИВКА

Ранна диагностика на рак на яйчницитеостава основният нерешен проблем в гинекологичната онкология. Успешните масови прегледи на населението за идентифициране на ранни форми на рак (скрининг) са насочени към намаляване на заболеваемостта и смъртността от тях. Наличните в момента диагностични тестове за рак на яйчниците не могат да бъдат предложени за рутинни програми за скрининг. Всеки предложен скрининг, насочен към идентифициране на злокачествен тумор, трябва да отговаря на определени изисквания, предложени от експертите на СЗО: 1) трябва да има надежден скрининг тест, който регистрира предклиничната фаза на заболяването, 2) развитието на заболяването до клиничната фаза трябва да бъде дълго достатъчно, 3) трябва да има възможности за морфологична проверка на заболяването, 4) методите на изследване трябва да са приемливи за населението (достъпни, чувствителни и специфични, не трябва да предизвикват усложнения), 4) необходима е общоприета стратегия за лечение на идентифицирани пациенти , 5) лечението на идентифицираното заболяване трябва да бъде ефективно, 6) разходите за скрининг на пациентите, включително изясняване на диагнозата и лечението, трябва да бъдат икономически обосновани по отношение на общите разходи на националното здравеопазване.

За съжаление, предложените скринингови програми за откриване на рак на яйчниците не отговарят на повечето изисквания, формулирани от експертите на СЗО за рутинен скрининг в онкологията. Първо, все още не са решени въпросите за патогенезата на заболяването, а именно въпросът за прогресията на доброкачествената киста на яйчника в гранична, а тя от своя страна в инвазивен карцином остава неизяснен. На второ място, предложените диагностични тестове не са строго специфични за откриване на рак на яйчниците, особено в ранните стадии, защото дават висок процент фалшиво положителни резултати. Трето, тактиката на лечение не е окончателно определена за различна степен на разпространение на тумора и резултатите от лечението на рак на яйчниците остават незадоволителни.

Основната от трите изброени причини, поради които не може да се препоръча нито една скринингова опция за диагностициране на рак на яйчниците, остава липсата на чувствителност и специфичност на трите основни диагностични метода: палпация, вагинално ултразвуково изследване на таза и определяне на концентрацията на СА-125. в кръвта. Скринингът с помощта на тези методи не дава окончателна диагноза, но помага за идентифициране на пациенти с потенциално висок риск от рак на яйчниците. Ако по време на скрининга възникне подозрение, е необходима хирургична процедура, а именно лапароскопия или лапаротомия, за да се постави окончателна диагноза.

Въпреки че палпацията (ректовагинална) остава рутинна процедура при диагностицирането на рак на яйчниците, тя не може да се счита за ефективна в съвременните скринингови програми за откриване на предклиничните стадии на заболяването. Основен акцент в предлаганите скрининги е определянето на туморния маркер и трансвагиналната ехография. В същото време, в допълнение към случая на рак на яйчниците, повишаването на нивото на CA-125, както вече беше отбелязано, може да бъде свързано с цироза, панкреатит, ендометриоза, маточни фиброиди и доброкачествени кисти на яйчниците. В популационно проучване в Швеция, по време на годишен преглед на 5550 жени на възраст над 40 години, 175 са имали повишаване на CA-125 над 35 U/ml, което впоследствие изисква динамично определяне на CA-125 веднъж на всеки 3 месеца. и трансабдоминално ултразвуково изследване веднъж на 6 месеца. Шест жени са диагностицирани с рак на яйчниците. Трансвагиналното изследване е по-специфично при скрининга за рак на яйчниците, както се вижда от данните от проучване на 3000 жени след менопауза в САЩ. За да се намали броят на фалшиво-положителните резултати, едновременният цветен доплеров тест продължава да се изследва за оценка на състоянието на овариалния кръвен поток, но стойността на този метод при мащабен скрининг остава неясна. В популационно проучване в Англия 22 000 жени доброволки (с изключение на фамилната анамнеза) са участвали в скринингов тест, включващ тест CA-125, последван от ултразвук, ако са повишени над 30 U/mL. Жените, чиито промени в яйчниците са открити чрез ехография, са подложени на лапаротомия. 11 от тях са диагностицирани с рак на яйчниците, но 8 пациентки вече са в III или IV стадий на заболяването. Мета-анализ на няколко неконтролирани програми за скрининг, включващи повече от 36 000 жени, показа, че от 29 случая на рак на яйчниците, открити чрез скрининг, само 12 пациенти са имали стадий I. Въпреки направения скрининг, за 17 пациенти с рак на яйчниците прогнозата на заболяването ще бъде изключително неблагоприятна, независимо от методите на лечение. В Съединените щати Националният онкологичен институт в момента провежда проспективно рандомизирано проучване, сравняващо стандартния скрининг с годишното изследване на CA-125 и трансвагинален ултразвук, за да оцени ефективността на скрининга за ранно откриване на рак на яйчниците. Проучването е планирано за 10 години, като ще бъдат изследвани 76 000 жени на възраст от 60 до 74 години. Европейското международно проучване с координационен център в Лондон планира рандомизирано проучване, което ще сравни резултатите от скрининга, включително трансвагинален ултразвук, последван от доплер и CA-125 със стандартен клиничен преглед. Изследването ще включва 120 000 жени след менопауза.

Поради липсата на чувствителност и специфичност на наличните методи за диагностициране на рак на яйчниците, експертите на СЗО понастоящем не препоръчват скрининг на цялата популация до приключване на проспективни рандомизирани проучвания поради ниската му ефективност. Решението е взето на базата на това, че често наблюдаваните фалшиво положителни резултати водят до ненужни, скъпи изследвания и лапаротомии, които могат да причинят усложнения дори с фатален изход. Малкият брой пациенти, идентифицирани с болестта в ранните стадии, не могат да надхвърлят възможния риск от усложнения и цената на тези прегледи. Изключение могат да бъдат пациенти с наследствен фамилен синдром. В момента в Обединеното кралство се провеждат изследвания за оптимална стратегия за скрининг за наследствен рак на яйчниците. Планира се 5-годишното проучване да включва 3000 жени на възраст 25-64 години с умерен риск от рак на яйчниците (вижте Таблица 1), на които се препоръчва годишен скрининг с трансвагинален ултразвук и определяне на CA-125. В допълнение към предложената програма за скрининг за жени с наследствено предразположение към рак на яйчниците, в Съединените щати за тези пациенти се препоръчва профилактична оофоректомия след раждане или след 35-годишна възраст. Ролята на оофоректомията при жени с висок риск от развитие на наследствен рак на яйчниците в превенцията на заболяването остава спорна, тъй като при тези жени, дори след овариектомия, рискът от развитие на перитонеален карцином с екстрагонаден произход остава висок.

Неоплазмите на яйчниците заемат второ или трето място в структурата на онкологичните

заболявания на женските полови органи, но смъртността от тях е на първо място и е около 49%.

Туморите на яйчниците се срещат във всички възрастови групи, от ранна детска възраст до сенилна възраст, но като цяло честотата започва да нараства след 40 години.

Жените в риск включват:

С дисфункция на яйчниците;

С постменопаузално кървене;

Тези, които са били под клинично наблюдение от дълго време за патология на матката и нейните придатъци;

Тези, които са претърпели операция на вътрешните полови органи със запазване или резекция на единия или двата яйчника;

Оперирани от рак на гърдата, стомашно-чревния тракт и щитовидната жлеза;

С обременена наследственост.

Според хистологичната класификация на СЗО от 1973 г. туморите на яйчниците се разделят на следните основни групи:

Епителни тумори;

Тумори на стромата на половата връв на ембрионалните гонади;

Тумори на зародишни клетки;

Метастатични тумори;

Други (редки) тумори.

Доброкачествените форми (заедно с граничните) съставляват приблизително 80%, злокачествените - 20%.

Има особености в разпространението на различни видове доброкачествени новообразувания при жени от различни възрастови групи (фиг. 1). Ако сред пациентите под 20-годишна възраст най-често срещаният тумор е туморът на зародишните клетки (70%), тогава при пациенти над 70 години епителните тумори се срещат в 85% от случаите.

Епителни тумори представляват най-голямата група и съставляват около 70% от всички тумори на яйчниците. Те се развиват от повърхностния (целомичен) епител, покриващ яйчника и подлежащата строма, особено в така наречените кисти на включване, които възникват в местата на регенерация на мезотелиума след овулация поради инвагинация на епитела в стромата. Епителните тумори включват серозни, муцинозни и други редки. Всяка от тези неоплазми може да бъде доброкачествена, гранична или злокачествена.

Серозни (цилиоепителни) цистаденомисъставляват 40% от всички доброкачествени тумори на яйчниците, като са най-честите неоплазми при жени на възраст 30-50 години. Туморите са наречени така, защото епителът, покриващ туморната капсула, произвежда серозна течност. Ако вътрешната повърхност на цистаденома е гладка, туморът се нарича цистаденом с гладка стена; в случаите, когато има пролиферация по вътрешната или външната повърхност - папиларен цистаденом. В 10-12% от случаите тези тумори са двустранни, понякога могат да бъдат разположени интралигаментално, което ограничава тяхната подвижност. Размерът на тумора може да варира от 5 до 30 cm, но обикновено не надвишава 15 cm.

Сонографски признаци на серозен (гладка стена) цистаденом:

Подвижна формация, разположена над матката;

Правилна кръгла форма;

Външният контур е гладък и ясен;

Дебелина на капсулата от 1 до 8 mm;

Формировката е еднокамерна (може да бъде многокамерна);

Вътрешната повърхност е чиста и гладка;

Съдържанието е безехово;

В капсулата, както и в септите, се регистрира артериален кръвоток с индекс на резистентност (RI) >0,5.

Важна характеристика на ултразвуковото изображение на гладкостенния цистаденом е почти пълната му идентичност с фоликуларната киста на яйчника. Въпреки това, за разлика от фоликуларната киста, гладкостенният цистаденом може да достигне по-голям размер и не изчезва по време на динамично наблюдение в продължение на 2-3 месеца. Както се съобщава

В.Н. Demidov et al., в една трета от случаите вътрешната структура на гладкостенните цистаденоми съдържа фино диспергирана, подвижна суспензия. Цветното доплерово картиране в 80% от случаите разкрива съдове в туморната капсула, IR в които с пулсов доплер е >0,5.

Папиларни цистаденомиимат вътрелуменни париетални единични или множество включвания (папиларни израстъци), които се намират и на външната повърхност. При ехография вегетациите могат да варират по размер: от 2 mm до почти напълно заемащи туморната кухина (фиг. 2). Вътрешното съдържание е анехогенно, но в някои случаи, според A.N. Стрижакова и сътр., се визуализира ехогенна суспензия, чието присъствие авторите разглеждат като проява на кръвоизлив. Според класификацията на СЗО папиларните цистаденоми се класифицират като гранични тумори, като степента на злокачественост при тях достига 50%. С цветно кодирани техники кръвотокът се определя предимно в папиларните израстъци, както и в капсулата на формацията, в 89,2-98,6% от случаите (фиг. 3). При доброкачествени форми на тумори IR >0,4, но при гранични форми може да бъде<0,4.

Муцинозен цистаденом

Муцинозните цистаденоми най-често се появяват на възраст между 50 и 60 години и представляват 10 до 20% от доброкачествените тумори на яйчниците. Вътрешното съдържание на тези неоплазми е представено от муцин (псевдомуцин), който е вещество, подобно на слуз и може да кристализира в зърна. За разлика от серозните цистаденоми, муцинозните цистаденоми са склонни да растат бързо и често достигат големи размери. В 85% от случаите средният диаметър на тези тумори надвишава 15 cm. В приблизително 10% от случаите муцинозните цистаденоми засягат и двата яйчника.

Сонографски признаци на муцинозен цистаденом:

Формата е правилна, кръгло-овална;

Външните контури са гладки или бучки;

Образуването е многокамерно, с множество прегради с различна дебелина;

Съдържание с ехогенно окачване, което се движи при движение на сензора;

Капсулата е с различна дебелина, в нея (както и в преградите) се регистрира кръвен поток с IR >0,4.

При ултразвуково изследване вътрешното съдържимо има изразен полиморфизъм, който е свързан с голям брой септи с различна дебелина, париетални израстъци и суспензия от муцин, която не се утаява при продължителна неподвижност на пациента. Муцинът се визуализира под формата на ехогенни включвания с точкова, линейна или неправилна форма. Камерите в рамките на един и същи тумор могат да имат суспензия с различна ехогенност (фиг. 4). С резки движения на сензора той се придвижва в кухината на неоплазмата.

С цветен доплер се откриват съдове в капсулата и септите с доста висока честота (фиг. 5), а с доплер IR >0,4. При разкъсване на туморната капсула и засяване на коремната кухина възниква перитонеална миксома, която има ехографски признаци, подобни на майчиния тумор, и в повечето случаи е придружена от асцит. Сенсибилизацията на пациента към муцин играе важна роля в развитието на перитонеална миксома. Рискът от злокачествена трансформация на муцинозен цистаденом е до 17%.

Ендометриоиден епителен тумор

Ендометриоидният епителен тумор възниква от терминални кисти, локализирани в яйчниците, или от ендометриоидни хетеротопии, които са импланти на ендометриоидно-подобна тъкан, което от своя страна може да доведе до образуването на всички тумори от ендометриоидната група: аденом, аденокарцином, злокачествен аденофибром. , стромален сарком и мезодермален смесен тумор . В повечето случаи има злокачествено протичане. В приблизително половината от случаите са засегнати и двата яйчника, в 25% има комбинация с рак на ендометриума. Ехографски туморът е представен от кистозна формация с папиларни израстъци и хетерогенна вътрешна структура с наличие на зони с намалена и средна ехогенност поради хеморагични и (или) некротични маси (фиг. 6).

Уроепителен тумор

Уроепителният тумор (тумор на Бренер) е рядък, честотата е от 0,6 до 2,6%) сред всички неоплазми на яйчниците, среща се главно при жени в напреднала възраст (средна възраст 63 години), в повечето случаи има доброкачествен ход, съчетан с хиперплазия и рак на ендометриума. Туморът на Бренер може да бъде открит като част от други епителни неоплазми. Най-често се засяга един яйчник, средният размер на тумора е 5-10 см. При ехография формата е правилна, кръгло-овална, контурите са ясни, неравномерни, структурата е солидна или кистозна, с включвания на. висока ехогенност.

Повърхностен папилом

Повърхностният папилом също е рядък тумор и ехографски представлява образувание с неправилна форма с неясни контури, разнородна структура поради редуване на зони с висока и ниска ехогенност, както и кистозни кухини с папиларни израстъци (фиг. 7).

Смесени и некласифицирани епителни тумориимат неспецифичен ехографски образ под формата на образувания с разнородна твърда или кистозна твърда структура.

Рак на яйчниците

Ракът на яйчниците в по-голямата част от случаите възниква от предшестващи доброкачествени или гранични епителни тумори, а първичният рак представлява 4-5%.

Има серозен, папиларен и муцинозен цистаденокарцином, повърхностен папиларен карцином, злокачествен цистаденофибром и други морфологични видове. В Русия ракът на яйчниците постоянно се нарежда на трето място след рака на тялото и шийката на матката, докато смъртността от него е на първо място и възлиза на 49%, а средната петгодишна преживяемост на пациентите не надвишава 20-28%. Ракът на яйчниците се среща при жени от всички възрастови групи, но пикът на заболеваемостта се наблюдава между 60 и 70 години, а в Москва - 50 и 60 години. Приблизително в 80% от случаите диагнозата се поставя в стадий I-III. Подобно късно откриване на рак е свързано с дълъг асимптоматичен ход и липса на онкологична бдителност сред лекарите. Злокачественият тумор се характеризира с бърз растеж, ранни, обширни метастази и инвазия в съседни органи.

FIGO класификация на рак на яйчниците (без да се вземат предвид подстадиите):

I стадий - туморът е ограничен до яйчника (яйчниците);

II стадий - разпространение в близките органи (матка, фалопиеви тръби и др.);

Етап III - разпространение извън таза и (или) метастази в ретроперитонеалните лимфни възли;

Етап IV - далечни метастази.

Трябва да се отбележи, че започвайки от етап I, туморът може да нарасне в капсулата, което води до развитие на асцит. Агресивността на курса и следователно прогнозата на заболяването също се влияе от степента на диференциация на тумора: степен I - силно диференцирана; II степен - умерено диференциран и III степен - слабо диференциран.

Ехографски признаци на рак на яйчниците:

Многокамерна (еднокамерна) формация;

Контурите са неравни (гладки), размити (ясни);

Структурата е кистозна, кистозно-солидна, солидна;

Множество септи с различна дебелина с фрагментарни удебеления;

Париетални израстъци;

Наличие на течност в ретроутеринното пространство, ранна поява на асцит;

Богата васкуларизация на твърдия компонент, септите и капсулата.

От горните ултразвукови признаци следва, че ракът на яйчниците е изключително полиморфно образувание, което може да има вид на фоликуларна киста и разнородна вътрешна структура, включваща всички видове компоненти (фиг. 8, 9). Изброените ехографски симптоми обаче съответстват на късните етапи, когато прогнозата за живота на пациента е неблагоприятна. За съжаление, за началните етапи

Няма надеждни ехографски признаци на заболяването.

Като се има предвид значението на ранната диагностика на рак на яйчниците и дългосрочната липса на клинични признаци, по време на ултразвуково изследване на тазовите органи е необходимо да се вземат предвид минимални промени в яйчниците за последващо задълбочено изследване, за да се изключат злокачествени новообразувания .

Сонографски маркери за съмнение за рак на яйчниците:

Изразена асиметрия в размера на яйчниците;

Частично изчезване на контура на увеличен яйчник;

Наличие на формация, характерна за фоликул или ретенционна киста, с всякакъв размер при жени в постменопауза;

Появата на патологични зони на хиперваскуларизация в яйчника;

Наличието на свободна течност в ретроутеринното пространство извън овулацията или при жени след менопауза. При откриване на един от изброените признаци (фиг. 10) е необходимо динамично ехографско наблюдение за 1-2 месеца. При два или повече признака е необходима спешна консултация с гинеколог-онколог. При диагностициране или подозрение за рак на яйчниците е необходимо да се изследват млечните жлези, коремните органи, щитовидната жлеза и, разбира се, лимфните възли. Стромалните тумори на половата връв са представени главно от хормонопродуциращи неоплазми. Тази група включва феминизиращи (гранулозни клетки, тека клетки), маскулинизиращи (андробластом и др.) тумори, както и хормонално индиферентни фиброми.

Тумори на стромата на половата връв на ембрионалните гонади

Гранулозноклетъчен тумор

Гранулозноклетъчен тумор (фоликулом) възниква от гранулозни клетки на фоликула и от остатъци от клетки на половия кабел. Среща се във всички възрастови групи – от детството до старостта, но най-често във възрастта между 40 и 60 години. Средната възраст при доброкачествените форми е 50 години, при злокачествените - 39 години. Според L.N. Vasilevskaya et al., злокачествените форми се наблюдават при 4-25% от пациентите, според Ya.V. Бохман - 66%. Туморът е хормонално активен и произвежда естрогени. В 50-85% от случаите се комбинира с хиперпластични процеси на ендометриума (полипи, жлезисто-кистозна и атипична хиперплазия) и в 25% - с рак на ендометриума. Има и честа комбинация с маточни фиброиди, вътрешна ендометриоза и серозни цистаденоми. При наличие на тумор при момичета настъпва преждевременен пубертет, при млади жени развитието на тумор е придружено от временна аменорея, която се заменя с ациклично кървене и спонтанен аборт. В постменопаузата се появяват маточни кръвотечения и психофизиологично „подмладяване“. Злокачествените гранулозноклетъчни тумори често са двустранни, инвазират капсулата и са придружени от изразен адхезивен процес. Туморът метастазира в големия оментум, матката, фалопиевите тръби, пикочния мехур и черния дроб. Ако туморът е злокачествен, проявите на хормонална активност намаляват, което според Ya.V. Bokhman, се свързва с намаляване на диференциацията на туморните клетки по време на злокачествено заболяване.

Сонографски признаци на гранулозноклетъчен туморнеспецифични. Размерът на образуванието е средно 10 cm. Има лобуларна солидна структура с кистозни включвания с различни размери. Има и кистозни варианти, които имитират серозни цистаденоми. М.А. Чекалова и др. подчертайте следното ехографски видове:

1) кистозна еднокамерна с тънък

и дебела капсула;

2) кистозно-солиден с големи кухини;

3) солидно-кистозна с големи и малки кухини;

4) твърдо.

Доплерографията разкрива хиперваскуларизация на твърдия компонент, особено централната част, с мозаечен тип кръвен поток. RI е в диапазона 0,36-0,59, което е средно 0,46.

Следната помощ при поставяне на диагнозата: комбинация с естроген-зависима патология на ендометриума и миометриума, липса на инволюция на матката в постменопаузална възраст, както и клинични и анамнестични данни.

Theca клетъчен тумор

Тека клетъчният тумор (текома) възниква от тека клетките на яйчника, е естроген-продуциращ тумор, представлява 3,8% от всички тумори на яйчниците и се среща главно при жени над 50-годишна възраст. Туморът обикновено е доброкачествен, злокачествено заболяване се наблюдава в 4-5% от случаите. Във всяка форма може да бъде придружено от асцит, хидроторакс и анемия (триада на Meigs), които изчезват след отстраняване на тумора (фиг. 11). По правило туморът е едностранен.

Ехографските признаци са неспецифични, структурата е подобна на гранулозноклетъчен тумор, има и комбинации с ендометриални хиперпластични процеси, маточни фиброиди и вътрешна ендометриоза. Доплерографията разкрива множество зони на васкуларизация в централната част на тумора, отбелязва се мозаечен тип кръвен поток, IR варира от 0,39 до 0,52, средно 0,48.

Фиброма

Фибромът се развива от яйчниковата строма, няма хормонална активност, съставлява около 7% от всички тумори на яйчниците и се появява главно в постменопаузата. По правило се откриват доброкачествени форми. Често се наблюдават асцит и хидроторакс, които изчезват след отстраняване на тумора. Туморът расте бавно и често се свързва с миома на матката.

Ехографските признаци са по-специфични за малки размери на тумора. При ултразвуково изследване се установява едностранно образувание с правилна кръгло-овална форма, с ясни контури, доста хомогенна структура, висока ехогенност и може да създаде акустична сянка (фиг. 12). При доплер ултразвук единични съдове се откриват не по-често от 14,3% от случаите. Тъй като расте, поради недостатъчно кръвоснабдяване във фибромата се появяват дистрофични промени, хиалиноза и некроза, което води до образуване на кистозни кухини. Така структурата на тумора става кистозно-солидна и акустичната сянка зад фибромата изчезва.

Фибромите често са част от тумори, които имат сложна хистологична структура: аденофиброми, цистаденофиброми и др. В тези случаи неоплазмата има разнообразна структура, включваща както кистичен компонент, така и солидни структури. Както съобщава V.N. Демидов и Ю.И. Липатенков, по време на доплерография на аденофиброми, кръвният поток се записва в твърдия компонент, а цистаденофибромите - в септите в 42,9% от случаите под формата на едноцветни локуси, а IR е в диапазона 0,46-0,63 със средна стойност от 0,54.

Андробластом.

Андробластомът (аденобластом, клетъчен тумор на Сертоли и Лайдиг, маскулином) се развива от елементи на мъжката полова жлеза, има андрогенна активност, съставлява 0,4-2,0% от туморите на яйчниците, наблюдава се главно на възраст 20-35 години, но се среща и при момичета. По-често туморът е доброкачествен, но до 30% от анробластомите в предпубертетна възраст имат злокачествен ход. Клиничното протичане се характеризира с феномените на дефеминизация и маскулинизация. Сонографските признаци на анробластома са неспецифични; ултразвуковите изображения са подобни на естроген-продуциращите тумори. При доплер ултразвук тези тумори са васкуларизирани в 100% от случаите, има множество цветни локуси в централната част, IR 0,40-0,52, средна стойност на IR 0,45.

Тумори на зародишни клеткивъзникват от елементи на недиференцирана полова жлеза поради генетични нарушения или дефекти в развитието и са най-честите (до 73%) тумори при деца и юноши, 30% от тях са злокачествени. Туморите от тази група често се срещат при бременни жени. При жените в репродуктивна възраст туморите на зародишните клетки се регистрират при 10-15% от всички тумори на яйчниците. Групата включва дисгерминома и тератома (зрял и незрял).

Дисгерминома

Дисгерминомът е най-често срещаният злокачествен тумор сред всички злокачествени тумори в детска възраст и бременност. Има както тумори с хомогенна хистологична структура, така и тумори със смесена структура (с елементи от други хистологични групи). Хормоналната активност не е характерна за дисгерминома, но ако има смесена структура на тумора (например в комбинация с хорокарцином), тогава се наблюдава повишаване на човешкия хорионгонадотропин. Туморът обикновено напълно замества тъканта на яйчника, расте в капсулата и се слива с околните тъкани и органи в един конгломерат. Локализацията често е едностранна, но може да бъде и двустранна. Туморът обикновено расте бързо и достига големи размери. Формата може да бъде овална или неправилна. Контурът на формацията е бучка. При ултразвуково изследване се установява солидна формация, характеризираща се с наличие на участъци с висока и средна ехогенност и висока звукопроводимост, която е сравнима с течни структури (фиг. 13). Литературните данни за използването на Доплер ехография са противоречиви. Според някои източници се определят само едноцветни локуси на венозния кръвен поток, според други в 100% от случаите има хиперваскуларизация с мозаечен тип кръвен поток.

Тератоми

Тератомите са най-често срещаните тумори на зародишните клетки. Те се откриват от много млада възраст и представляват група от тумори, много разнообразни по съставните си тъкани, които произхождат от зародишни листове с различна степен на диференциация. В случаите, когато тъканите са силно диференцирани, неоплазмите се наричат ​​зрели тератоми; в случаите с ниска диференциация те се наричат ​​незрели тератоми (тератобластоми).

Зрели тератоми(дермоидна киста, дермоид, зрял кистозен тератом) съставляват 97% от всички тератоми. Туморът обикновено е едностранен, подвижен, бавно растящ, еднокамерен, размерът му варира от 5 до 15 cm, но може да достигне 40 cm след 7 месеца размерът на тумора се удвои и подобен вид се появи неоплазма в другия яйчник. Зрелият тератом е представен от кистозна формация с фиброзна капсула, с локално удебеляване поради интралуминално издигане, наречено дермоидна (паренхимна или цефалична) туберкулоза, която е източникът на растеж на вътрешното съдържание на тумора. Луменът на неоплазмата съдържа серозна течност, слуз, мазнини, коса, кожа, зъби, кости, хрущяли и нервна тъкан. В редки случаи се откриват тироидна тъкан (струма на яйчниците) и зачатъците на чревната тръба. Има доброкачествени кистозни тератоми, кистозни тератоми със злокачествено заболяване и солидни тератоми. Изразен морфологичен полиморфизъм, различни комбинации от течни и твърди компоненти водят до различни варианти за ехографски образ на зрели тератоми

Има три основни типа ултразвукова структура.

1) Кистозна форма (всъщност дермоидна киста). Среща се в 47-60% от случаите. Вътрешното съдържимо е ан- и хипоехогенно, което е характерно за серозна течност или мастна тъкан с ниска плътност. В течното съдържание има точкови или линейни хиперехогенни включвания, които могат да бъдат косми или малки бучки мазнина. В някои случаи се определя париетална интралуминална формация с ниска или висока ехогенност - дермоидна туберкулоза (фиг. 14).

2) Преобладаване на плътния компонент. Среща се в 20-43% от случаите. В този случай вътрешното съдържание е представено от включвания с различни форми и размери, с ясни или неясни контури, висока ехогенност, до появата на акустична сянка зад някои фрагменти, които са хрущял, костна тъкан или зъби. Ефектът на поглъщане на ултразвуковите вълни не е характерен за косата, кожата, мастната, нервната и щитовидната тъкан. Тератомите от този тип структура, като правило, не надвишават 4 cm в диаметър и най-често се диагностицират правилно чрез ултразвук. Това отчасти се улеснява от запазената непроменена яйчникова тъкан, която се намира по периферията на малкия тумор (фиг. 15).

3) Смесена структура. Среща се в 9-20% от случаите. Туморът има хетерогенна вътрешна структура, която е характерна за повечето тумори на яйчниците, с изключение на серозните (фиг. 16). Беше отбелязано, че този тип тератоми най-често се подлагат на злокачествено заболяване. Тератомите с преобладаване на плътен компонент, както и смесена структура, в някои случаи не се визуализират чрез ултразвук поради тяхната акустична идентичност с околните тъкани. Това се улеснява и от тяхната висока подвижност поради дългата им дръжка. За идентифициране на такива тумори е необходимо да се използват както трансвагинални (трансректални), така и трансабдоминални видове сканиране, чиято комбинирана употреба може да повиши диагностичната точност до 86,0-97,1%. Като се има предвид наличието на дълга дръжка, тератомите са по-склонни от други неоплазми да претърпят усукване. При използване на цветна доплерография се отбелязва или пълна аваскуларизация на зрял тератом, или единични цветни локуси, а при спектрална доплерография IR се определя в рамките на 0,4-0,6.

Незрели тератоми(тератобластом, ембрионален тератом, тератокарцином) съставляват 1,0-2,5% от всички злокачествени тумори на яйчниците, срещат се при жени на възраст 20-30 години, характеризират се с бърз растеж и хематогенни метастази, съчетани с асцит. Менструалната функция при тези тумори е запазена. При ехографско изследване се установява образувание с неправилна форма, с неравен и неясен контур, с кистозно-солидна структура. При доплерография туморът е хиперваскуларизиран предимно в централните части, с мозаечен тип кръвоток, IR под 0,4.

Метастатични (вторични) тумори на яйчниците варират от 5 до 20% по отношение на други злокачествени тумори; възникват в резултат на метастази на злокачествени новообразувания с различна локализация по лимфогенен, хематогенен или имплантационен път. Засегнати са предимно млади жени (под 40 години). Най-често метастази в яйчниците се срещат при рак на гърдата (около 50%), но е възможно и при тумори на стомашно-чревния тракт, черния дроб, жлъчния мехур, щитовидната жлеза и вътрешните полови органи. Метастатичните тумори са придружени от асцит в 70% от случаите; те трябва да се считат за стадий IV на разпространение. Метастатичните неоплазми се характеризират с двустранно увреждане на яйчниците.

Ултразвуковото изследване в ранните етапи разкрива увеличение на размера и намаляване на ехогенността на яйчниците, до липсата на изображения на фоликуларния апарат. С нарастването на тумора, който е морфологично идентичен с тумора на първичния фокус, контурите стават бучки, а вътрешната структура става хетерогенна, кистозно-солидна (фиг. 17).

М.А. Чекалова и др. идентифицира някои характеристики на метастатични тумори с първичен фокус в млечната жлеза и стомашно-чревния тракт. Така, според авторите, ракът на гърдата в 73% от случаите засяга и двата яйчника, метастазите на рак на гърдата рядко са големи и често се откриват в неуголемени яйчници, докато неоплазмите от стомашно-чревния тракт в 47% от случаите имат двустранна локализация и преобладават големи метастази (повече от 10 cm в диаметър). Въпреки това, авторите отбелязват ограничената стойност на ехографията в диагностиката на метастатични тумори от гърдата.

Солидната маса на яйчника е доброкачествен или злокачествен тумор. За идентифициране на патология се извършва ултразвук на тазовите органи и хистологично изследване.

Ултразвуково изображение. Кистозно-солидна формация на яйчника. Кликнете за уголемяване

Характеристики на образувания в областта на таза

Въз основа на ултразвука може да се предположи, че пациентката има солиден тумор на яйчника. Техните характеристики са изброени по-долу:

1. При непълно усукване самият придатък изглежда като солидна неоплазма, която се причинява от оток на тъканите.
2. Фибромата изглежда като солиден тумор, който има намалена звукопроводимост поради обема на съединителната тъкан.
3. Цистаденофибромите имат специфична структура, която се дължи на наличието на области с калцификация в тях.
4. Други чужди включвания на яйчниците са метастази от онкологични структури на стомашно-чревния тракт, лимфоми.

Диференциалната диагноза на образуванията се извършва след микро- и макроскопска ексцизия на тумора. Според външния вид се делят на муцинозни и кистозни. Дермоидите стоят отделно.

Най-често кистозно-солидната формация на яйчника е тумор на Бренер. Понякога има разнородна структура. На разрез такъв тумор е представен от множество камери, вътре в които има течен или лигавичен ексудат. Вътрешната обвивка е гладка или осеяна с папиларни израстъци, рехава.

Характеристики на неоплазмите

Характеристики на доброкачествени структури на яйчниците:

1. Цистаденомите са еднокамерни образувания с тънки стени и диаметър от 5 до 20 см. Те съдържат жълтеникав ексудат.
2. Кистозните тератоми са с размери до 10 см. Те са изпълнени с частици телесна тъкан.

Доброкачествените твърди чужди включвания на яйчниците се образуват от съединителна тъкан и се определят като плътни, подвижни, неравномерни образувания. Възниква по време на менопаузата.

Характеристики на злокачествени новообразувания:

1. Муцинозен и серозен цистаденокарцином. Томограмата разкрива ясни солидни зони. Това отличава такива чужди включвания от доброкачествени структури.
2. Папиларни израстъци, области на мъртва тъкан са прояви на онкологичния процес. Ако няма очевидни признаци на рак, тогава диагнозата се потвърждава / отхвърля въз основа на хистологично изследване на материала.

Диференциална диагноза

Характеристики на туморите:

1. Тогава, когато по време на гинекологичен преглед се открият плътни туморни включвания, понякога говорим за недиференцирани аденокарциноми.
2. Овариални образувания, които произвеждат женски и мъжки полови хормони (андробластом), доброкачествени или нискокачествени злокачествени.

Взема се предвид следното:

1. Злокачествените твърди включвания често са метастатични аденокарциноми.
2. Ако пациентът има асцит, хидроторакс и доброкачествена фиброма, тогава това се нарича "синдром на Мейгс" (среща се рядко).

При запазване на целостта на яйчника образуванията не се проявяват, докато коремът не се увеличи поради асцит. Понякога на фона на промените в размера на маточните придатъци се появяват нарушения на цикъла и усещане за натиск в областта на таза, което се дължи на участието на пикочния мехур и ректума в патологичния процес.

Истинските доброкачествени солидни неоплазми на яйчниците (доброкачествени тератоми и др.) не преминават спонтанно. Няма ясен отговор дали те могат да предшестват онкологията (учените все още не са стигнали до общо заключение). По този начин лекуващият лекар е длъжен да обърне голямо внимание на туморите на придатъците.

oyaichnikah.ru

Тумори и тумороподобни образувания на яйчниците

Туморите и тумороподобните образувания на яйчниците са изключително често срещана патология. Според различни автори честотата на туморите на яйчниците през последните 10 години се е увеличила от 6-11% до 19-25% от всички тумори на гениталните органи. Повечето тумори на яйчниците са доброкачествени, представляващи 75-87% от всички истински тумори на яйчниците. Значителна част от кистозните образувания на яйчниците са тумороподобни ретенционни образувания (70,9%).

Анатомичната и хистологичната структура на яйчниците определя морфологичното разнообразие на туморите. Размерът и теглото на яйчниците зависят от обема и броя на съдържащите се фоликули и обикновено варират от 3,0x1,5x0,6 до 5,0x3,0x1,5 cm и съответно 5-8 g.

Най-важната структурна и функционална част на яйчника е фоликуларният апарат. Фоликулите имат съединителнотъканна мембрана (theca), състояща се от thecaintern и thecaexterna. Вътрешността на фоликула е облицована с фоликуларен епител, от който се образуват грануларната и гранулозната мембрана. Последното е свързано със съзряването на яйцето. Заедно с тека тъканта участва в производството на естрогенни хормони. Интерстициалната тъкан на кората съдържа хилусни клетки, които секретират андрогени. Медулата е богато снабдена с кръвоносни съдове и нерви. През целия живот на жената настъпват свързани с възрастта промени в яйчниците. В напреднала възраст спира образуването на Граафови везикули, жълтото тяло не се развива, тека тъканта намалява, възникват фиброза и дифузна склероза на яйчниците.

Теглото на яйчника с такива промени обикновено не надвишава 2 g, а само 4-5 години след спиране на менструацията.

Хистогенезата на туморите на яйчниците, включително доброкачествените, не е напълно изяснена, което обяснява несъгласието относно произхода на конкретен тумор. Туморите на яйчниците имат много разнообразни клинични и морфологични прояви.

Покривният епител на яйчниците, яйцата на различни етапи на зреене, гранулозни клетки, тека тъкан, клетки на Лайдиг, елементи на мъжката част на яйчника, рудиментарни ембрионални структури, тъканни дистопии, неспецифична съединителна тъкан, съдове, нерви - всички тези компоненти могат да бъдат източници на голямо разнообразие от тумори.

Възрастта на жената играе определена роля в развитието на тумори на яйчниците. Повечето тумори на яйчниците се развиват на възраст между 31 и 60 години, най-често над 40 години, като 50% са пациенти в постменопауза. Растежът на тумора започва много преди да бъде открит. Всеки 3-ти пациент се наблюдава за масово образуване в маточните придатъци от няколко месеца до 4-5 години и се лекува безуспешно за предполагаемо възпаление на маточните придатъци. Миналите заболявания и преморбидният фон са от голямо значение поради нарушаването на рефлексните връзки в системата хипоталамус-хипофиза-яйчници.

Рисковите фактори за появата на тумори на яйчниците определят начините за предотвратяване на това заболяване.

Рискови фактори за тумори на яйчниците: ранно или късно менархе, късно (след 50 години) настъпване на менопауза, менструални нарушения. Намалената репродуктивна функция на жената, безплодието и спонтанният аборт също са свързани с риска от тумори на яйчниците. Хроничните възпалителни заболявания на маточните придатъци могат да формират преморбидния фон на туморния процес.

През последните години се проучва ролята на епидемиологични и генетични фактори в етиологията на овариалните тумори. Околната среда, храненето, навиците и обичаите са от известно значение.

Съвременната гинекологична онкология използва международната класификация на туморите на яйчниците, базирана на микроскопските характеристики на туморите, като се вземе предвид клиничният ход на заболяването. Туморите от всяка нозологична група са разделени на доброкачествени, гранични и злокачествени.

1. Епителни тумори (цистаденоми)

• А. Серозни тумори
  • 1. Доброкачествени:
    • б) повърхностен папилом;
  • • а) цистаденом и папиларен цистаденом;
    • б) повърхностен папилом;
    • в) аденофиброма и цистаденофиброма.
  • 3. Злокачествени:
    • а) аденокарцином, папиларен аденокарцином и цистаденокарцином;
    • б) повърхностен папиларен карцином;
    • в) злокачествен аденофибром и цистаденофибром.
• Б. Муцинозни тумори
  • 1. Доброкачествени:
    • а) цистаденом;
  • 2. Граничен (потенциално нисък клас):
    • а) цистаденом;
    • б) аденофиброма и цистаденофиброма.
  • 3. Злокачествени:
    • а) аденокарцином и цистаденокарцином;
    • б) злокачествен аденофибром и цистаденофибром.
• Б. Ендометриоидни тумори
  • 1. Доброкачествени:
    • а) аденом и цистаденом;
    • б) аденофиброма и цистаденофиброма.
  • 2. Граничен (потенциално нисък клас):
    • а) аденом и цистаденом.
  • 3. Злокачествени:
    • а) карцином:
    • б) аденокарцином;
    • в) аденоакантом;
    • г) злокачествен аденофибром и цистаденофибром.
    • д) ендометриоиден стромален сарком.
• D. Светлоклетъчни тумори
  • 1. Доброкачествени:
  • 2. Гранична (потенциално ниска злокачественост).
  • 3. Злокачествени:
    • а) карцином и аденокарцином.
• D. Тумори на Бренер
  • 1. Доброкачествени.
  • 2. Граничен.
  • 3. Злокачествен.
• E. Смесени епителни тумори
  • 1. Доброкачествени.
  • 2. Граничен (гранично злокачествено заболяване).
  • 3. Злокачествен.
• Ж. Недиференцирани карциноми
• 3. Некласифицирани епителни тумори

1. Тумори на стромата на половата връв.

• A. Гранулозостромални клетъчни тумори
  • 1. Гранулозноклетъчен тумор.
  • 2. Теком-фиброма група:
    • а) текома;
    • б) фиброма;
    • в) некласифицируеми.
  • Б. Андробластоми

Тумори от клетки на Сертоли и Лайдиг.

• 1. Силно диференцирани:
  • а) клетъчен тумор на Сертоли;
  • б) тумори от клетки на Сертоли с натрупване на липиди (Lessen);
  • в) тумори от клетки на Сертоли и Лайдиг;
  • г) Тумори с клетки на Лайдиг, тумори с хилусни клетки.
• 2. Междинен (преходна диференциация).
• 3. Слабо диференциран (саркоматоиден).
• 4. С хетерологични елементи.

• B. Гинандробластом
• D. Некласифицирани стромални тумори на половата връв

3. Тумори на зародишни клетки

• А. Дисгермином
• Б. Тумор на епидермалния синус
• B. Хорионепителиом
• Г. Ембрионален карцином
• D. Тератоми:
  • 1 незрял.
  • 2. Зрял:
    • а) твърд;
    • б) кистозна: дермоидна киста, дермоидна киста със злокачествено заболяване.
  • 3. Монодермален (високоспециализиран):
    • а) струма на яйчника;
    • б) карциноид;
    • в) яйчникови звуци и карциноид;
    • г) други.
• E. Смесени тумори на зародишни клетки
  • 1. Гонадобластом.
  • 2. Тумори, които не са специфични за яйчниците.
  • 3. Некласифицирани тумори.
• IV. Вторични (метастатични) тумори
• V. Тумороподобни процеси.
  • А. Лутеома на бременността.
  • B. Хиперплазия на яйчниковата строма и хипертекоза.
  • Б. Масивен оток на яйчника.
  • D. Единична фоликуларна киста и киста на жълтото тяло.
  • D. Множество фоликуларни кисти (поликистозни яйчници).
  • Д. Множество фоликуларни кисти и/или жълто тяло.
  • Ж. Ендометриоза.
  • 3. Повърхностни епителни включени кисти
  • I. Прости кисти.
  • К. Възпалителни процеси.
  • L. Параовариални кисти.
  • I. Епителни доброкачествени тумори на яйчниците

Най-голямата група доброкачествени епителни тумори на яйчниците са цистаденомите. Предишният термин "кистома" е заменен със синонима "цистаденома". В зависимост от структурата на епителната обвивка и вътрешното съдържание цистаденомите се делят на серозни и муцинозни.

Сред епителните тумори на яйчниците, които съставляват 90% от всички тумори на яйчниците, серозните тумори се срещат при 70% от пациентите.

Серозните неоплазми се разделят на прости серозни (с гладка стена) и папиларни (папиларни).

Простият серозен цистаденом (цилиоепителен цистаденом с гладка стена, серозна киста) е истински доброкачествен овариален тумор. Серозният цистаденом е покрит с нисък кубичен епител, под който има строма на съединителната тъкан. Вътрешната повърхност е облицована с ресничест епител, напомнящ епител на тръбите, способен на пролиферация.

Микроскопски се определя добре диференциран епител от тръбен тип, който може да стане безразличен, сплескано-кубичен във формации, опънати със съдържание. Епителът в някои области може да загуби ресничките, а на някои места дори да липсва; В такива ситуации морфологично гладкостенните серозни цистаденоми са трудни за разграничаване от функционалните кисти. На външен вид такъв цистаденом прилича на киста и се нарича серозен. Макроскопски повърхността на тумора е гладка, туморът се намира отстрани на матката или в задния форникс. По-често туморът е едностранен, еднокамерен, с яйцевидна форма, с плътно-еластична консистенция. Цистаденомата не достига големи размери, е подвижна, безболезнена. Обикновено съдържанието на тумора е прозрачна серозна течност със сламеноцветен цвят. Цистаденомът се превръща в рак изключително рядко.

Папиларният (грапаво-папиларен) серозен цистаденом е морфологичен тип доброкачествени серозни цистаденоми, наблюдавани по-рядко от гладкостенните серозни цистаденоми. Той представлява 7-8% от всички тумори на яйчниците и 35% от всички цистаденоми.

Това е единична или многокамерна кистозна неоплазма, на вътрешната повърхност има единични или множество гъсти папиларни вегетации на широка основа, белезникави на цвят.

Структурната основа на папилите е дребноклетъчна фиброзна тъкан с малък брой епителни клетки, често с признаци на хиалиноза. Покривният епител е подобен на епитела на цилиоепителните цистаденоми с гладка стена. Грапавите папили са важна диагностична характеристика, тъй като подобни структури се откриват в серозни цистаденоми и никога не се наблюдават при не-неопластични кисти на яйчниците. Грубите папиларни израстъци с висока степен на вероятност позволяват да се изключи възможността за растеж на злокачествен тумор дори по време на външен преглед на хирургическия материал. Дегенеративните промени в стената могат да бъдат съчетани с появата на слоести петрификати (псаммотични тела).

Папиларният серозен цистаденом е от най-голямо клинично значение поради неговия изразен злокачествен потенциал и високата честота на развитие на рак. Честотата на злокачествено заболяване може да достигне 50%.

За разлика от грубия папиларен цистаденом, папиларният серозен цистаденом включва папили с мека консистенция, често сливащи се един с друг и разположени неравномерно по стените на отделните камери. Папилите могат да образуват големи възли, които обръщат тумори. Множество папили могат да запълнят цялата туморна капсула, понякога растат през капсулата към външната повърхност. Туморът придобива вид на "карфиол", което поражда съмнение за злокачествен растеж.

Папиларните цистаденоми могат да се разпространят на голямо разстояние, да се разпространят в перитонеума и да доведат до асцит, по-често с двустранна локализация на тумора. Появата на асцит е свързана с растежа на папилите по повърхността на тумора и по перитонеума и поради нарушение на резорбтивната способност на перитонеума на утеро-ректалното пространство. Евертиращите папиларни цистаденоми са много по-често двустранни и протичането на заболяването е по-тежко. При тази форма асцитът е 2 пъти по-често срещан. Всичко това ни позволява да считаме евертиращия папиларен тумор за клинично по-тежък от инвертиращия.

Най-сериозното усложнение на папиларния цистаденом е неговото злокачествено заболяване - преминаване в рак. Папиларните цистаденоми често са двустранни, с интралигаментарно местоположение.

Туморът има ограничена подвижност, има къса дръжка или расте интралигаментно.

Повърхностният серозен папилом (папиломатоза) е рядък вид серозен тумор с папиларни израстъци на повърхността на яйчника. Неоплазмата често е двустранна и се развива от повърхностния епител. Повърхностният папилом не се разпространява извън яйчниците и има истински папиларни израстъци. Един от вариантите на папиломатозата е кластерната папиломатоза (тумор на Klein), когато яйчникът прилича на куп грозде.

Серозната аденофиброма (цистаденофиброма) е сравнително рядка, често едностранна, кръгла или яйцевидна форма, до 10 cm в диаметър, с плътна консистенция. На срез тъканта на възела е сиво-бяла на цвят, плътна, влакнеста структура с малки кухини. Възможни са груби папиларни израстъци. При микроскопско изследване епителната обвивка на жлезистите структури практически не се различава от обвивката на други цилиоепителни неоплазми.

Граничният серозен тумор има по-адекватно име - потенциално злокачествен серозен тумор. Морфологичните видове серозни тумори включват всички горепосочени форми на серозни тумори, тъй като те възникват, като правило, от доброкачествени.

Граничният папиларен цистаденом има по-обилни папиларни израстъци с образуването на обширни полета. Микроскопски се определя ядрена атипия и повишена митотична активност. Основният диагностичен критерий е липсата на инвазия в стромата, но дълбоки инвагинации могат да бъдат открити без инвазия на базалната мембрана и без изразени признаци на атипия и пролиферация.

Муцинозният цистаденом (псевдомуцинозен цистаденом) се нарежда на второ място по честота след цилиоепителните тумори и представлява 1/3 от доброкачествените тумори на яйчниците. Това е доброкачествен епителен тумор на яйчника.

Предишният термин "псевдомуцинозен тумор" е заменен със синонима "муцинозен цистаденом". Туморът се открива във всички периоди от живота, по-често в периода след менопаузата. Туморът е покрит с нисък кубичен епител. Подлежащата строма в стената на муцинозните цистаденоми се образува от фиброзна тъкан с различна клетъчна плътност, вътрешната повърхност е облицована с висок призматичен епител със светла цитоплазма, която като цяло е много подобна на епитела на цервикалните жлези.

Муцинозните цистаденоми почти винаги са мултилокуларни. Камерите са направени от желеобразно съдържание, което е муцин под формата на малки капчици; слуз съдържа гликопротеини и хетерогликани. Истинските муцинозни цистаденоми не се характеризират с папиларни структури. Размерите на муцинозния цистаденом са също големи, с диаметър 30-50 см. Външната и вътрешната повърхност на стените са гладки. Стените на голям тумор са изтънени и дори могат да станат видими поради значително разтягане. Съдържанието на камерите е лигавично или желеобразно, жълтеникаво, по-рядко кафяво, хеморагично.

Муцинозните аденофиброми и цистаденофиброми са много редки видове муцинозни тумори. Тяхната структура е подобна на серозните аденофиброми на яйчниците, те се различават само по муцинозния епител.

Граничният муцинозен цистаденом е потенциално злокачествен.

Муцинозните тумори от този тип имат формата на кисти и на външен вид не се различават значително от обикновените цистаденоми. Граничните муцинозни цистаденоми са големи мултилокуларни образувания с гладка вътрешна повърхност и фокално сплескана капсула. Епителната облицовка на граничните цистаденоми се характеризира с полиморфизъм и хиперхроматоза, както и с повишена митотична активност на ядрата. Граничният муцинозен цистаденом се различава от муцинозния карцином по липсата на инвазия на туморния епител.

Псевдомиксома на яйчниците и перитонеума. Това е рядък вид муцинозен тумор, възникващ от муцинозни цистаденоми, цистаденокарциноми, а също и от дивертикули на апендикса. Развитието на псевдомиксома е свързано или с разкъсване на стената на муцинозен тумор на яйчника, или с поникване и проникване на цялата дебелина на стената на туморната камера без видимо разкъсване. В повечето случаи заболяването се среща при жени над 50-годишна възраст. Няма характерни симптоми, заболяването почти не се диагностицира преди операцията. Всъщност не трябва да се говори за висококачествен или доброкачествен вариант на псевдомиксоми, тъй като те винаги са вторични (с инфилтративен или имплантационен произход).

Туморът на Бренер (фиброепителиом, мукоиден фиброепителиом) е описан за първи път през 1907 г. от Франц Бренер. Това е фиброепителен тумор, състоящ се от овариална строма.

Напоследък все повече се обосновава произходът на тумора от покривния целомичен епител на яйчника и от хилуса. В района на портата те възникват според местоположението на мрежата и епоофорона. Доброкачественият тумор на Бренер представлява около 2% от всички тумори на яйчниците. Среща се както в ранна детска възраст, така и на възраст над 50 години. Туморът има солидна структура под формата на плътен възел, повърхността на разреза е сиво-бяла с малки кисти.

Микроскопичният вид на тумора на Бренер е представен от епителни гнезда, заобиколени от нишки от вретеновидни клетки. Клетъчна атипия и митози липсват. Туморът на Бренер често се комбинира с други тумори на яйчниците, особено муцинозни цистаденоми и кистозни тератоми.

Епителните компоненти са склонни да претърпяват метапластични промени. Не може да се изключи възможността за развитие на пролиферативни форми на тумор на Бренер.

Размерът на тумора варира от микроскопичен до размер на главата на възрастен. Туморът е едностранен, често левостранен, с кръгла или овална форма, с гладка външна повърхност. Капсулата обикновено отсъства. Туморът често прилича на фиброма на яйчника по външен вид и консистенция.

В повечето случаи туморът е доброкачествен и се открива случайно по време на операция.

Възможно е да се развият пролиферативни форми на тумор на Бренер, които могат да се превърнат в преходен етап към злокачествено заболяване.

Пролифериращият тумор на Бренер (граничен тумор на Бренер) е изключително рядък и има кистозна структура с папиломатозни структури. Макроскопски може да има както кистозни, така и кистозно-солидни структури. На секцията кистозната част на тумора е представена от множество камери с течно или лигавично съдържание. Вътрешната повърхност може да бъде гладка или с тъкан, наподобяваща папиларни израстъци, на места рехави.

Смесените епителни тумори могат да бъдат доброкачествени, гранични или злокачествени. Смесените епителни тумори представляват около 10% от всички епителни тумори на яйчниците. Преобладават двукомпонентните форми, много по-рядко се идентифицират трикомпонентните. Повечето смесени тумори имат комбинация от серозни и муцинозни епителни структури.

Макроскопската картина на смесените тумори се определя от преобладаващите туморни компоненти. Смесените тумори са мултилокуларни образувания с различно съдържание. Има серозно, муцинозно съдържание, по-рядко области със солидна структура, понякога наподобяващи фиброма или папиларни израстъци.

Доброкачествените тумори на яйчниците, независимо от тяхната структура и клинични прояви, имат много сходни характеристики. Туморите на яйчниците често протичат безсимптомно при жени над 40-45 години. Няма специфични надеждни клинични симптоми на който и да е тумор. Въпреки това, по-задълбочен разпит на пациента може да разкрие тъпа, болезнена болка с различна тежест в долната част на корема, лумбалната област и слабините.

Болката често се излъчва към долните крайници и лумбосакралната област и може да бъде придружена от дизурични явления, очевидно причинени от натиска на тумора върху пикочния мехур и увеличения корем. Пароксизмалната или остра болка се причинява от усукване на стеблото на тумора (частично или пълно) или перфорация на туморната капсула. По правило болката не е свързана с менструалния цикъл. Те възникват поради дразнене и възпаление на серозните мембрани, спазъм на гладката мускулатура на кухи органи, дразнене на нервните окончания и плексуси на съдовата система на тазовите органи, както и поради напрежение на туморната капсула, разрушаване на кръвоснабдяването на стената на тумора. Болковите усещания зависят от индивидуалните характеристики на централната нервна система.

При папиларни серозни цистаденоми болката се появява по-рано, отколкото при други форми на тумори на яйчниците. Очевидно това се дължи на анатомичните особености на папиларните тумори на яйчниците (интралигаментарно местоположение, двустранен процес, папиларни израстъци и сраствания в таза).

При папиларни цистаденоми, обикновено двустранни, е възможен асцит. Появата на асцит е свързана с растежа на папилите по повърхността на тумора и по перитонеума и поради нарушение на резорбтивната способност на перитонеума на маточно-чревното пространство. При everting папиларни серозни цистаденоми (папилите са разположени на външната повърхност на капсулата) протичането на заболяването е по-тежко и двустранното увреждане на яйчниците е много по-често. При тази форма асцитът се развива 2 пъти по-често. Всичко това ни позволява да считаме евертиращия папиларен тумор за клинично по-тежък от инвертиращия тумор (разположение на папилите върху вътрешната повърхност на капсулата). Най-сериозното усложнение на папиларния цистаденом остава злокачественото заболяване.

При големи тумори (муцинозни) има усещане за тежест в долната част на корема, той се увеличава и функцията на съседните органи се нарушава под формата на запек и дизурия. По-рядко се срещат неспецифични симптоми - слабост, повишена умора, задух. Повечето пациенти имат различни екстрагенитални заболявания, които могат да причинят неспецифични симптоми. Репродуктивната функция е нарушена при всяка 5-та изследвана жена (първично или вторично безплодие).

Второто по честота оплакване е менструалният нередовен цикъл. Менструалната дисфункция е възможна от момента на менархе или се появява по-късно.

Разпознаването на псевдомиксома преди операция е изключително трудно. Няма характерни клинични признаци, въз основа на които да се постави диагноза. Основното оплакване на пациентите е болка в долната част на корема, често тъпа, по-рядко пароксизмална.

Заболяването често започва постепенно под прикритието на хроничен, повтарящ се апендицит или коремен тумор с неопределена локализация. Често пациентите се обръщат към лекар поради бързото уголемяване на корема. Коремът е кръгъл, сферичен, формата му не се променя при промяна на позицията на тялото на пациента. По време на перкусия има тъпота на перкуторния звук в целия корем; палпацията разкрива тестообразност, характерно „колоидно“ пращене или „схрускване“, тъй като колоидните маси с псевдомиксома не преливат, както при асцит. Дифузният реактивен перитонит образува обширен адхезивен процес, който често нарушава функциите на коремните органи. Пациентите се оплакват от загуба на апетит, метеоризъм и диспепсия. Възможно е образуването на чревни фистули, появата на оток, развитието на кахексия, повишаване на телесната температура и промяна в кръвната формула. Смъртта настъпва поради нарастваща интоксикация и сърдечно-съдова недостатъчност.

Клиничната картина на смесените епителни тумори не се различава съществено от еднокомпонентните епителни тумори.

Въпреки технологичния напредък, диагностичното мислене, базирано на клиничен преглед, остава важно. Установяването на диагнозата започва с изясняване на оплакванията, събиране на анамнеза и бимануални гинекологични и ректовагинални изследвания. С двумануален гинекологичен преглед е възможно да се идентифицира тумор и да се определи неговия размер, консистенция, подвижност, чувствителност, местоположение по отношение на тазовите органи и естеството на повърхността на тумора. Възможно е да се открие само тумор, който е достигнал определен размер, когато увеличава обема на яйчника. При малки размери на тумора и/или гигантски тумори и атипична локализация на тумора бимануалното изследване не е много информативно. Особено трудно е да се диагностицират тумори на яйчниците при жени със затлъстяване и при пациенти със сраствания в коремната кухина след лапаротомия. Въз основа на данните от палпацията не винаги е възможно да се прецени естеството на туморния процес. Бимануалното изследване дава само обща представа за патологичната формация в таза. Ректовагинален преглед помага да се изключи злокачествено заболяване, по време на което е възможно да се определи липсата на "шипове" в задния форникс, надвисване на форникса с асцит и покълване на ректалната лигавица.

При двумануално вагинално-абдоминално изследване при пациенти с прост серозен цистаденом в областта на маточните придатъци се определя обемна формация отзад или латерално на матката, кръгла, често яйцевидна форма, плътно-еластична консистенция, с гладка повърхност, с диаметър от 5 до 15 cm, безболезнена, подвижна при палпация.

Папиларните цистаденоми често са двустранни, разположени отстрани или отзад на матката, с гладка и/или неравна (бучка) повърхност, с кръгла или яйцевидна форма, плътно-еластична консистенция, подвижни или ограничено подвижни, чувствителни или безболезнени при палпация. Диаметърът на неоплазмите варира от 7 до 15 cm.

По време на гинекологичен преглед с две ръце, муцинозният цистаденом се определя отзад на матката, има бучка повърхност, неравна, често плътно еластична консистенция, кръгла форма, ограничена подвижност, диаметър от 9 до 20 cm или повече, чувствителен при палпация. Муцинозният тумор често е голям (гигантски цистаденом - 30 cm или повече), заемащ целия таз и коремната кухина. Гинекологичният преглед е труден за разграничаване на тялото на матката и страничните придатъци.

При двумануално влагалищно-коремно изследване при пациентки с верифицирана диагноза тумор на Бренер се открива обемна формация с яйцевидна или по-често кръгла форма, плътна консистенция, с гладка повърхност, с диаметър 5-7 cm. подвижен, безболезнен, определя се странично и отзад на матката. Туморът на Бренер често прилича на субсерозни маточни фиброиди.

Ултразвукът заема едно от водещите места сред методите за диагностициране на тумори на таза поради относителната си простота, достъпност, неинвазивност и висока информативност.

Ехографски гладкостенният серозен цистаденом има диаметър 6-8 cm, кръгла форма, дебелината на капсулата обикновено е 0,1-0,2 cm. Вътрешната повърхност на стената на тумора е гладка, съдържанието на цистаденома е хомогенно и анехогенни, могат да се визуализират прегради, често единични. Понякога се открива фино диспергирана суспензия, която лесно се измества при перкусия на образуванието. Туморът обикновено се намира отзад и отстрани на матката.

Папиларните серозни цистаденоми имат папиларни израстъци, неравномерно разположени по вътрешната повърхност на капсулата под формата на париетални структури с различни размери и повишена ехогенност. Множество много малки папили придават на стената грапав или гъбест вид. Понякога в папилите се отлага вар, което има повишена ехогенност на сканограмите. При някои тумори папиларните израстъци запълват цялата кухина, създавайки вид на солидна област. Папилите могат да растат върху външната повърхност на тумора. Дебелината на капсулата на папиларен серозен цистаденом е 0,2-0,3 cm.

Папиларните серозни цистаденоми се определят като двустранни кръгли, по-рядко овални образувания с диаметър 7-12 cm, еднокамерни и/или двукамерни. Те са разположени латерално или отзад на матката, понякога се визуализират тънки линейни септи.

Муцинозният цистаденом има множество прегради с дебелина 2-3 mm, често в отделни области на кистозните кухини. Окачването се визуализира само при относително големи образувания. Муцинозният цистаденом често е голям, до 30 см в диаметър, почти винаги мултилокуларен, разположен главно отстрани и зад матката, с кръгла или яйцевидна форма. В кухината има фина, неразместима суспензия със средна или висока ехогенност. Съдържанието на някои камери може да е еднородно.

Туморът на Бренер, смесените, недиференцирани тумори дават неспецифичен образ под формата на образувания с хетерогенна твърда или кистозна твърда структура.

Цветното доплерово картиране (CDC) помага за по-точно разграничаване на доброкачествени и злокачествени тумори на яйчниците. Въз основа на кривите на скоростта на кръвния поток в яйчниковата артерия, индекса на пулсация и индекса на резистентност, може да се подозира злокачествен тумор, особено в ранните етапи, тъй като злокачествените тумори имат активна васкуларизация, а липсата на зони на васкуларизация е по-характерна за доброкачествените неоплазми.

При цветен доплер ултразвук доброкачествените епителни тумори на яйчниците се характеризират с умерена васкуларизация в капсулата, септите и ехогенни включвания. Индексът на устойчивост не надвишава 0,4.

Напоследък рентгеновата компютърна томография (XCT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI) се използват за диагностициране на тумори на яйчниците.

Ендоскопските методи на изследване (лапароскопия) се използват широко за диагностика и лечение на тумори на яйчниците. Въпреки че лапароскопията не винаги дава възможност да се определи вътрешната структура и естеството на образуванието, тя може да се използва за диагностициране на малки тумори на яйчниците, които не водят до обемна трансформация на яйчниците, „непалпируеми яйчници“.

Ендоскопската картина на простата серозна цистаденома отразява обемна формация с кръгла или яйцевидна форма с гладка лъскава повърхност с белезникав цвят с диаметър от 5 до 10 cm. Простата серозна цистаденома често прилича на фоликуларна киста, но за разлика от задържане. образуване, цветът му варира от белезникаво-сив до синкав, което, очевидно, се дължи на неравномерната дебелина на капсулата. На повърхността на капсулата се определя съдов модел. Съдържанието на серозния цистаденом е прозрачно, с жълтеникав оттенък.

Папиларният цистаденом се определя при операция като яйцевиден или кръгъл тумор с плътна, непрозрачна белезникава капсула. На външната повърхност на папиларния цистаденом има папиларни израстъци. Папилите могат да бъдат единични под формата на "плаки", изпъкнали над повърхността, или под формата на клъстери и разположени в различни части на яйчника. С изразена дисеминация на папиларни израстъци, туморът прилича на "карфиол". В тази връзка е необходимо да се инспектира цялата капсула. Папиларният цистаденом може да бъде двустранен, в напреднали случаи е придружен от асцит. Възможно е интралигаментарно разположение и разпределение на папилите в перитонеума. Съдържанието на папиларния цистаденом е прозрачно, понякога придобива кафяв или мръсножълт цвят.

Ендоскопската картина на муцинозния цистаденом често се характеризира с голям размер. Повърхността на муцинозния цистаденом е неравна, структурата е мултилокуларна. Виждат се границите между камерите. Туморът е с неправилна форма, с плътна, непрозрачна капсула, белезникав цвят, понякога със синкав оттенък. На капсулата ясно се виждат ярки, разклонени, неравномерно удебелени големи съдове. Вътрешната повърхност на тумора е гладка, съдържанието е желеобразно (псевдомуцин).

Лапароскопската интраоперативна диагностика на тумори на яйчниците е от голямо значение. Точността на лапароскопската диагностика на туморите е 96,5%. Използването на лапароскопски достъп не е показано при пациенти с тумори на яйчниците, така че е необходимо да се изключи злокачествен процес преди операцията. Ако по време на лапароскопия се открие злокачествен растеж, препоръчително е да се премине към лапаротомия. По време на лапароскопско отстраняване на цистаденом със злокачествена дегенерация може да възникне нарушение на целостта на туморната капсула и замърсяване на перитонеума;

В диагностиката на злокачествените тумори на яйчниците голямо място се отделя на определянето на специфични за тези тумори биологични вещества чрез биохимични и имунологични методи. Най-голям интерес представляват множеството тумор-асоциирани маркери - тумор-асоциирани антигени (СА-125, СА-19.9, СА-72.4).

Концентрацията на тези антигени в кръвта ни позволява да преценим процесите в яйчника. CA-125 се открива при 78 - 100% от пациентите с рак на яйчниците, особено при серозни тумори. Нивото му надвишава нормата (35 IU / ml) само при 1% от жените без туморна патология на яйчниците и при 6% от пациентите с доброкачествени тумори. Туморните маркери се използват за динамично наблюдение на пациенти със злокачествени тумори на яйчниците (преди, по време и след лечението).

В случай на двустранно увреждане на яйчниците, за да се изключи метастатичен тумор (Krukenberg), трябва да се извърши рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт и, ако е необходимо, да се използват ендоскопски методи (гастроскопия, колоноскопия).

Разпространеността на процеса се изяснява чрез урологично изследване (цистоскопия, екскреторна урография). В изключителни случаи се използва лимфа и ангиография.

Допълнителните методи на изследване при пациентки с обемни образувания на яйчниците позволяват не само да се определи хирургичният подход, но и да се формира мнение за характера на пространственото образувание, което определя избора на метод за хирургично лечение (лапароскопия - лапаротомия).

Обемът и достъпността на оперативната интервенция зависи от възрастта на пациента, размера и злокачествеността на образуванието, както и от придружаващите заболявания.

Степента на хирургично лечение помага да се определи спешно хистологично изследване. При прост серозен цистаденом в млада възраст е допустимо да се отстрани туморът, оставяйки здрава овариална тъкан. При възрастни жени маточните придатъци се отстраняват от засегнатата страна. При прост серозен цистаденом от граничен тип при жени в репродуктивна възраст, туморът се отстранява от засегнатата страна с биопсия на колатералния яйчник и оментектомия.

При пациенти в пременопауза се извършва суправагинална ампутация на матката и/или хистеректомия и оментектомия.

Папиларният цистаденом, поради тежестта на пролиферативните процеси, изисква по-радикална операция. Ако е засегнат един яйчник, ако папиларните израстъци са разположени само на вътрешната повърхност на капсулата, при млада жена е допустимо да се отстранят придатъците на засегнатата страна и да се направи биопсия на другия яйчник. При засягане на двата яйчника се извършва суправагинална ампутация на матката с двата придатка.

Ако на повърхността на капсулата се открият папиларни израстъци, на всяка възраст се извършва суправагинална ампутация на матката с придатъци или екстирпация на матката и отстраняване на омента.

Лапароскопският достъп може да се използва при пациенти в репродуктивна възраст с едностранни овариални лезии без поникване на туморна капсула, като се използва евакуиращ сак-контейнер.

За граничен папиларен цистаденом с едностранна локализация при млади пациенти, заинтересовани от запазване на репродуктивната функция, е приемливо отстраняване на маточните придатъци от засегнатата страна, резекция на другия яйчник и оментектомия.

При пациенти в перименопауза се извършва екстирпация на матката с придатъци от двете страни и отстраняване на оментума.

Хирургично лечение на муцинозен цистаденом: отстраняване на придатъците на засегнатия яйчник при пациенти в репродуктивна възраст.

В периода преди и след менопаузата е необходимо да се отстранят придатъците от двете страни заедно с матката.

Малки муцинозни цистаденоми могат да бъдат отстранени чрез хирургична лапароскопия с помощта на евакуационен сак.

При големи тумори е необходимо първо да се евакуира съдържанието с електрическо изсмукване през малък отвор.

Независимо от морфологичната принадлежност на тумора, преди края на операцията е необходимо да се изреже и да се изследва вътрешната повърхност на тумора.

Показани са също проверка на коремните органи (апендикс, стомах, черва, черен дроб), изследване и палпация на оментума, парааортни лимфни възли, както при тумори от всички видове.

Прогнозата е благоприятна.

При псевдомиксома е показана незабавна радикална операция - резекция на оментума и париеталния перитонеум с импланти, както и освобождаване на коремната кухина от желатинови маси. Обемът на хирургическата интервенция се определя от състоянието на пациента и участието на коремните органи в процеса. Въпреки факта, че е почти напълно невъзможно да се освободи коремната кухина от желатиновите маси, понякога може да настъпи възстановяване след операция. Дори в напреднал стадий на заболяването трябва да се опита да се оперира, тъй като без хирургическа интервенция пациентите са обречени.

Прогнозата за псевдомиксома е неблагоприятна. Възможни са чести рецидиви, при които е показана повторна операция. Въпреки морфологичната доброкачественост на тумора, пациентите умират от прогресивно изтощение, тъй като не е възможно напълно да се освободи коремната кухина от изригналите желатинови маси.

Лечението на тумора на Бренер е хирургично. При млади пациенти е показано отстраняване на маточните придатъци от засегнатата страна. В перименопаузата се извършва суправагинална ампутация на матката и придатъците. В случай на пролифериращ тумор е показана суправагинална ампутация на матката с придатъци и пълно отстраняване на омента.

Притеснява ли те нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за Туморите и тумороподобните образувания на яйчниците, причините, симптомите, методите на лечение и профилактика, хода на заболяването и диетата след него? Или имате нужда от преглед? Можете да си уговорите среща с лекар - клиниката Eurolab е винаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външни признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще ви осигурят необходимата помощ и ще поставят диагноза. Можете също така да се обадите на лекар у дома. Клиниката Eurolab е отворена за Вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката: Телефонен номер на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашето местоположение и упътвания са посочени тук. Разгледайте по-подробно всички услуги на клиниката на нейната лична страница.

Ако преди това сте правили някакви изследвания, не забравяйте да занесете резултатите от тях на консултация с Вашия лекар. Ако изследванията не са направени, ние ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с наши колеги в други клиники.

Вие? Необходимо е да се подходи много внимателно към цялостното ви здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание на симптомите на болестите и не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но накрая се оказва, че за съжаление вече е късно да се лекуват. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характерни външни прояви - така наречените симптоми на заболяването. Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва да бъдете прегледани от лекар няколко пъти годишно, за да предотвратите не само ужасна болест, но и да поддържате здрав дух в тялото и организма като цяло.

Ако искате да зададете въпрос на лекар, използвайте раздела за онлайн консултация, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и ще прочетете съвети как да се грижите за себе си. Ако се интересувате от отзиви за клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата ви информация в раздела "Всички лекарства". Регистрирайте се и на медицинския портал на Eurolab, за да сте постоянно в течение с последните новини и актуализации на информацията на сайта, които автоматично ще ви бъдат изпращани по имейл.

Ако се интересувате от други видове болести и групи човешки болести или имате други въпроси или предложения, пишете ни, ние определено ще се опитаме да ви помогнем.

www.eurolab.ua

Ултразвукова диагностика на тумори на яйчниците

Въведение

В момента най-разпространеният метод за диагностициране на тумори на яйчниците е ултразвукът.

В случаите, когато гинекологичният преглед разкрива една или друга патологична формация в тазовата кухина, ултразвуковият лекар трябва да реши редица въпроси: 1) да визуализира осезаемата формация на ехограмите; 2) установете неговия характер (течна или мека тъкан); 3) точно локализиране спрямо матката, яйчниците и пикочния мехур; посочете броя и размера на образуванията, както и направете точно описание на ехографските характеристики на обекта; 4) определяне (или опит за определяне) на морфологичния характер на патологичния фокус.

Редица физиологични и патологични процеси, протичащи в яйчниците, са придружени от увеличаване на техния размер: узряване на фоликула, появата на различни кисти, наличие на ендометриоза, възпалителни процеси, доброкачествени и злокачествени тумори. В повечето случаи пациентите се нуждаят от хирургично лечение. Изясняването на диагнозата преди операцията е необходимо за определяне на обхвата на хирургическата интервенция, естеството на предоперативната подготовка и необходимата квалификация на хирурга.

Кистите представляват най-честата обемна патология на яйчниците и представляват ретенционни образувания, които възникват в резултат на прекомерно натрупване на тъканна течност в предишните кухини. Развитието на кисти се наблюдава предимно в репродуктивна възраст. В повечето случаи това са функционални образувания, чийто размер не надвишава 4-5 см. В постменопаузалния период кисти се срещат при 15-17% от пациентите.

Туморите, произхождащи от повърхностния епител, представляват около 70% от всички тумори на яйчниците. Сред тях доброкачествени варианти (серозни и псевдомуцинозни) се срещат при 80% от пациентите. Доброкачествените тумори на яйчниците (с изключение на хормонопродуциращите), независимо от тяхната структура, имат много общи черти в клиничните си прояви. Ранните стадии на заболяването са асимптоматични и дори когато се появят първите симптоми, пациентите често не се консултират с лекар или лекарят не препоръчва хирургично лечение, предпочитайки динамично наблюдение. Злокачествените тумори на яйчниците се откриват в 20% от всички неоплазми на женската репродуктивна система.

Ранната диагностика на рака на яйчниците е един от основните проблеми в гинекологичната онкология. Въпреки разнообразието от използвани диагностични методи, около 80% от пациентите постъпват в специализирани болници с напреднал стадий на заболяването. Това се определя от особеностите на клиничното протичане на рака на яйчниците: липсата на симптоми на заболяването в ранните стадии, късното търсене на медицинска помощ, както и липсата на онкологична бдителност сред общопрактикуващите лекари, терапевти и лекари в предродилни клиники.

В продължение на няколко десетилетия ултразвуковата диагностика успешно се използва за диференциране на тумори на матката и придатъците. Сравнението на данните от ехографията и морфологичните изследвания показва висока точност на идентифициране на туморни образувания на яйчниците и определяне на тяхната вътрешна структура. Въпреки това, в редица случаи на доброкачествени новообразувания на придатъците, особено при пациенти преди и след менопауза, трансвагиналната ехография не позволява диференциране на естеството на туморния растеж.

Ултразвукът позволява да се открие наличието и да се определи структурата на туморни образувания на яйчниците в почти 100% от случаите. Въпреки това, използването на сивата скала като независим метод днес е ирационално, тъй като не позволява да се оцени естеството на туморния растеж и да се идентифицират рисковите пациенти.

Цветното доплерово картиране (съкратено CD) допринася за по-точно разграничаване на злокачествени и доброкачествени тумори на яйчниците. Основното постижение на CDK в диагностиката на туморните процеси е визуализирането и оценката на кръвотока на новообразуваните туморни съдове, които имат свои характерни особености. Цветното доплерово картиране позволява предоперативна, неинвазивна оценка и диференциране на туморите по степен на промени в съдовата им стена, по локализация и брой на съдовете, като е уникална мярка за оценка на злокачествеността на овариалните тумори. Възможността за разграничаване на доброкачествени и злокачествени образувания на яйчниците с помощта на цветно доплерово картиране (CDC) е обещаващо направление в ултразвуковата диагностика, а сравнението на ехографските и доплер ултразвуковите данни води до реално повишаване на точността на диагностицирането на туморни образувания на яйчниците.

Освен това през последните години диагностицирането на тумори на яйчниците стана възможно с помощта на скенери с магнитен резонанс (MRI) и компютърна томография (CT).

Тази работа разглежда по-подробно класификациите и основните характерни ултразвукови признаци на тумори на яйчниците с различна етиология.

1. Ултразвукова диагностика на тумори на яйчниците

Неоплазмите на яйчниците заемат второ или трето място в структурата на онкологичните

заболявания на женските полови органи, но смъртността от тях е на първо място и е около 49%.

Туморите на яйчниците се срещат във всички възрастови групи, от ранна детска възраст до сенилна възраст, но като цяло честотата започва да нараства след 40 години.

Жените в риск включват:

с дисфункция на яйчниците;

с постменопаузално кървене;

дългосрочно проследяване на патологията на матката и нейните придатъци;

които са претърпели операция на вътрешните полови органи със запазване или резекция на единия или двата яйчника;

оперирани от рак на гърдата, стомашно-чревния тракт и щитовидната жлеза;

с обременена наследственост.

Според хистологичната класификация на СЗО от 1973 г. туморите на яйчниците се разделят на следните основни групи:

епителни тумори;

тумори на стромата на половата връв на ембрионалните гонади;

тумори от зародишни клетки;

метастатични тумори;

други (редки) тумори.

Доброкачествените форми (заедно с граничните) съставляват приблизително 80%, злокачествените - 20%.

Има особености в разпространението на различни видове доброкачествени новообразувания при жени от различни възрастови групи (фиг. 1). Ако сред пациентите под 20-годишна възраст най-често срещаният тумор е туморът на зародишните клетки (70%), тогава при пациенти над 70 години епителните тумори се срещат в 85% от случаите.

Епителните тумори представляват най-голямата група и представляват около 70% от всички тумори на яйчниците. Те се развиват от повърхностния (целомичен) епител, покриващ яйчника и подлежащата строма, особено в така наречените кисти на включване, които възникват в местата на регенерация на мезотелиума след овулация поради инвагинация на епитела в стромата. Епителните тумори включват серозни, муцинозни и други редки. Всяка от тези неоплазми може да бъде доброкачествена, гранична или злокачествена.

Серозните (цилиоепителните) цистаденоми съставляват 40% от всички доброкачествени тумори на яйчниците, като са най-често срещаните неоплазми при жени на възраст 30-50 години. Туморите са наречени така, защото епителът, покриващ туморната капсула, произвежда серозна течност. Ако вътрешната повърхност на цистаденома е гладка, туморът се нарича гладкостенен цистаденом; в случаите, когато има пролиферация по вътрешната или външната повърхност - папиларен цистаденом. В 10-12% от случаите тези тумори са двустранни, понякога могат да бъдат разположени интралигаментално, което ограничава тяхната подвижност. Размерът на тумора може да варира от 5 до 30 cm, но обикновено не надвишава 15 cm.

Сонографски признаци на серозен (гладка стена) цистаденом:

Подвижна формация, разположена над матката;

правилна кръгла форма;

външният контур е гладък и ясен;

дебелина на капсулата от 1 до 8 mm;

еднокамерна формация (може да бъде многокамерна);

вътрешната повърхност е чиста, гладка;

съдържанието е анехично;

в капсулата, както и в септите, се регистрира артериален кръвен поток с индекс на резистентност (RI) >0,5.

Важна характеристика на ултразвуковото изображение на гладкостенния цистаденом е почти пълната му идентичност с фоликуларната киста на яйчника. Въпреки това, за разлика от фоликуларната киста, гладкостенният цистаденом може да достигне по-голям размер и не изчезва по време на динамично наблюдение в продължение на 2-3 месеца. Както се съобщава

В.Н. Demidov et al., в една трета от случаите вътрешната структура на гладкостенните цистаденоми съдържа фино диспергирана, подвижна суспензия. Цветното доплерово картиране в 80% от случаите разкрива съдове в туморната капсула, IR в които с пулсов доплер е >0,5.

Папиларните цистаденоми имат вътрелуменни париетални единични или множество включвания (папиларни израстъци), които се намират и на външната повърхност. При ехография вегетациите могат да варират по размер: от 2 mm до почти напълно заемащи туморната кухина (фиг. 2). Вътрешното съдържание е анехогенно, но в някои случаи, според A.N. Стрижакова и сътр., се визуализира ехогенна суспензия, чието присъствие авторите разглеждат като проява на кръвоизлив. Според класификацията на СЗО папиларните цистаденоми се класифицират като гранични тумори, като степента на злокачественост при тях достига 50%. С цветно кодирани техники кръвотокът се определя предимно в папиларните израстъци, както и в капсулата на формацията, в 89,2-98,6% от случаите (фиг. 3). При доброкачествени форми на тумори IR е >0,4, но при гранични форми може да бъде 0,4.

При ултразвуково изследване вътрешното съдържимо има изразен полиморфизъм, който е свързан с голям брой септи с различна дебелина, париетални израстъци и суспензия от муцин, която не се утаява при продължителна неподвижност на пациента. Муцинът се визуализира под формата на ехогенни включвания с точкова, линейна или неправилна форма. Камерите в рамките на един и същи тумор могат да имат суспензия с различна ехогенност (фиг. 4). С резки движения на сензора той се придвижва в кухината на неоплазмата.

С цветен доплер се откриват съдове в капсулата и септите с доста висока честота (фиг. 5), а с доплер IR >0,4. При разкъсване на туморната капсула и засяване на коремната кухина възниква перитонеална миксома, която има ехографски признаци, подобни на майчиния тумор, и в повечето случаи е придружена от асцит. Сенсибилизацията на пациента към муцин играе важна роля в развитието на перитонеална миксома. Рискът от злокачествена трансформация на муцинозен цистаденом е до 17%.

Ендометриоиден епителен тумор

Ендометриоидният епителен тумор възниква от терминални кисти, локализирани в яйчниците, или от ендометриоидни хетеротопии, които са импланти на ендометриоидно-подобна тъкан, което от своя страна може да доведе до образуването на всички тумори от ендометриоидната група: аденом, аденокарцином, злокачествен аденофибром. , стромален сарком и мезодермален смесен тумор . В повечето случаи има злокачествено протичане. В приблизително половината от случаите са засегнати и двата яйчника, в 25% има комбинация с рак на ендометриума. Ехографски туморът е представен от кистозна формация с папиларни израстъци и хетерогенна вътрешна структура с наличие на зони с намалена и средна ехогенност поради хеморагични и (или) некротични маси (фиг. 6).

Уроепителен тумор

Уроепителният тумор (тумор на Бренер) е рядък, честотата е от 0,6 до 2,6%) сред всички неоплазми на яйчниците, среща се главно при жени в напреднала възраст (средна възраст 63 години), в повечето случаи има доброкачествен ход, съчетан с хиперплазия и рак на ендометриума. Туморът на Бренер може да бъде открит като част от други епителни неоплазми. Най-често се засяга един яйчник, средният размер на тумора е 5-10 см. При ехография формата е правилна, кръгло-овална, контурите са ясни, неравномерни, структурата е солидна или кистозна, с включвания на. висока ехогенност.

Повърхностен папилом

Повърхностният папилом също е рядък тумор и ехографски представлява образувание с неправилна форма с неясни контури, разнородна структура поради редуване на зони с висока и ниска ехогенност, както и кистозни кухини с папиларни израстъци (фиг. 7).

Смесените и некласифицирани епителни тумори имат неспецифичен ехографски образ под формата на образувания с разнородна солидна или кистозно-солидна структура.

Рак на яйчниците

Ракът на яйчниците в по-голямата част от случаите възниква от предшестващи доброкачествени или гранични епителни тумори, а първичният рак представлява 4-5%.

Има серозен, папиларен и муцинозен цистаденокарцином, повърхностен папиларен карцином, злокачествен цистаденофибром и други морфологични видове. В Русия ракът на яйчниците постоянно се нарежда на трето място след рака на тялото и шийката на матката, докато смъртността от него е на първо място и възлиза на 49%, а средната петгодишна преживяемост на пациентите не надвишава 20-28%. Ракът на яйчниците се среща при жени от всички възрастови групи, но пикът на заболеваемостта се наблюдава между 60 и 70 години, а в Москва - 50 и 60 години. Приблизително в 80% от случаите диагнозата се поставя в стадий I-III. Подобно късно откриване на рак е свързано с дълъг асимптоматичен ход и липса на онкологична бдителност сред лекарите. Злокачественият тумор се характеризира с бърз растеж, ранни, обширни метастази и инвазия в съседни органи.

FIGO класификация на рак на яйчниците (без подстадии): стадий - тумор, ограничен до яйчника (яйчниците); стадий - разпространение в близките органи (матка, фалопиеви тръби и др.); стадий - разпространение извън таза и (или) метастази в ретроперитонеални лимфни възли - отдалечени метастази.

Трябва да се отбележи, че започвайки от етап I, туморът може да нарасне в капсулата, което води до развитие на асцит. Агресивността на курса и следователно прогнозата на заболяването също се влияе от степента на диференциация на тумора: степен I - силно диференцирана; II степен - умерено диференциран и III степен - слабо диференциран.

Ехографски признаци на рак на яйчниците:

Многокамерна (еднокамерна) формация;

контурите са неравни (гладки), размити (ясни);

структурата е кистозна, кистозна-солидна, солидна;

множество прегради с различна дебелина с фрагментарни удебеления;

стенни израстъци;

наличието на течност в ретроутеринното пространство, ранна поява на асцит;

богата васкуларизация на твърдия компонент, септите и капсулата.

От горните ултразвукови признаци следва, че ракът на яйчниците е изключително полиморфно образувание, което може да има вид на фоликуларна киста и разнородна вътрешна структура, включваща всички видове компоненти (фиг. 8, 9). Изброените ехографски симптоми обаче съответстват на късните етапи, когато прогнозата за живота на пациента е неблагоприятна. За съжаление, за началните етапи

Няма надеждни ехографски признаци на заболяването.

Като се има предвид значението на ранната диагностика на рак на яйчниците и дългосрочната липса на клинични признаци, по време на ултразвуково изследване на тазовите органи е необходимо да се вземат предвид минимални промени в яйчниците за последващо задълбочено изследване, за да се изключат злокачествени новообразувания .

Сонографски маркери за съмнение за рак на яйчниците:

изразена асиметрия в размера на яйчниците;

частично изчезване на контура на увеличен яйчник;

наличието на формация, характерна за фоликул или ретенционна киста, с всякакъв размер при жени след менопауза;

появата на патологични зони на хиперваскуларизация в яйчника;

наличието на свободна течност в ретроутеринното пространство извън овулацията или при жени след менопауза. При откриване на един от изброените признаци (фиг. 10) е необходимо динамично ехографско наблюдение за 1-2 месеца. При два или повече признака е необходима спешна консултация с гинеколог-онколог. При диагностициране или подозрение за рак на яйчниците е необходимо да се изследват млечните жлези, коремните органи, щитовидната жлеза и, разбира се, лимфните възли. Стромалните тумори на половата връв са представени главно от хормонопродуциращи неоплазми. Тази група включва феминизиращи (гранулозни клетки, тека клетки), маскулинизиращи (андробластом и др.) тумори, както и хормонално индиферентни фиброми.

Тумори на стромата на половата връв на ембрионалните гонади

Гранулозноклетъчен тумор

Гранулозноклетъчен тумор (фоликулом) възниква от гранулозни клетки на фоликула и от остатъци от клетки на половия кабел. Среща се във всички възрастови групи – от детството до старостта, но най-често във възрастта между 40 и 60 години. Средната възраст при доброкачествените форми е 50 години, при злокачествените - 39 години. Според L.N. Vasilevskaya et al., злокачествените форми се наблюдават при 4-25% от пациентите, според Ya.V. Бохман - 66%. Туморът е хормонално активен и произвежда естрогени. В 50-85% от случаите се комбинира с хиперпластични процеси на ендометриума (полипи, жлезисто-кистозна и атипична хиперплазия) и в 25% - с рак на ендометриума. Има и честа комбинация с маточни фиброиди, вътрешна ендометриоза и серозни цистаденоми. При наличие на тумор при момичета настъпва преждевременен пубертет, при млади жени развитието на тумор е придружено от временна аменорея, която се заменя с ациклично кървене и спонтанен аборт. В постменопаузата се появяват маточни кръвотечения и психофизиологично „подмладяване“. Злокачествените гранулозноклетъчни тумори често са двустранни, инвазират капсулата и са придружени от изразен адхезивен процес. Туморът метастазира в големия оментум, матката, фалопиевите тръби, пикочния мехур и черния дроб. Ако туморът е злокачествен, проявите на хормонална активност намаляват, което според Ya.V. Bokhman, се свързва с намаляване на диференциацията на туморните клетки по време на злокачествено заболяване.

Сонографските признаци на гранулозноклетъчен тумор са неспецифични. Размерът на образуванието е средно 10 cm. Има лобуларна солидна структура с кистозни включвания с различни размери. Има и кистозни варианти, които имитират серозни цистаденоми. М.А. Чекалова и др. Разграничават се следните ехографски видове:

) кистозна еднокамерна с тънки

и дебела капсула;

) кистозно-солиден с големи кухини;

) солидно-кистозна с големи и малки кухини;

) твърдо.

Доплерографията разкрива хиперваскуларизация на твърдия компонент, особено централната част, с мозаечен тип кръвен поток. RI е в диапазона 0,36-0,59, което е средно 0,46.

Следната помощ при поставяне на диагнозата: комбинация с естроген-зависима патология на ендометриума и миометриума, липса на инволюция на матката в постменопаузална възраст, както и клинични и анамнестични данни.

Theca клетъчен тумор

Тека клетъчният тумор (текома) възниква от тека клетките на яйчника, е естроген-продуциращ тумор, представлява 3,8% от всички тумори на яйчниците и се среща главно при жени над 50-годишна възраст. Туморът обикновено е доброкачествен, злокачествено заболяване се наблюдава в 4-5% от случаите. Във всяка форма може да бъде придружено от асцит, хидроторакс и анемия (триада на Meigs), които изчезват след отстраняване на тумора (фиг. 11). По правило туморът е едностранен.

Ехографските признаци са неспецифични, структурата е подобна на гранулозноклетъчен тумор, има и комбинации с ендометриални хиперпластични процеси, маточни фиброиди и вътрешна ендометриоза. Доплерографията разкрива множество зони на васкуларизация в централната част на тумора, отбелязва се мозаечен тип кръвен поток, IR варира от 0,39 до 0,52, средно 0,48.

Фибромът се развива от яйчниковата строма, няма хормонална активност, съставлява около 7% от всички тумори на яйчниците и се появява главно в постменопаузата. По правило се откриват доброкачествени форми. Често се наблюдават асцит и хидроторакс, които изчезват след отстраняване на тумора. Туморът расте бавно и често се свързва с миома на матката.

Ехографските признаци са по-специфични за малки размери на тумора. При ултразвуково изследване се установява едностранно образувание с правилна кръгло-овална форма, с ясни контури, доста хомогенна структура, висока ехогенност и може да създаде акустична сянка (фиг. 12). При доплер ултразвук единични съдове се откриват не по-често от 14,3% от случаите. Тъй като расте, поради недостатъчно кръвоснабдяване във фибромата се появяват дистрофични промени, хиалиноза и некроза, което води до образуване на кистозни кухини. Така структурата на тумора става кистозно-солидна и акустичната сянка зад фибромата изчезва.

Фибромите често са част от тумори, които имат сложна хистологична структура: аденофиброми, цистаденофиброми и др. В тези случаи неоплазмата има разнообразна структура, включваща както кистичен компонент, така и солидни структури. Както съобщава V.N. Демидов и Ю.И. Липатенков, по време на доплерография на аденофиброми, кръвният поток се записва в твърдия компонент, а цистаденофибромите - в септите в 42,9% от случаите под формата на едноцветни локуси, а IR е в диапазона 0,46-0,63 със средна стойност от 0,54.

Андробластом.

Андробластомът (аденобластом, клетъчен тумор на Сертоли и Лайдиг, маскулином) се развива от елементи на мъжката полова жлеза, има андрогенна активност, съставлява 0,4-2,0% от туморите на яйчниците, наблюдава се главно на възраст 20-35 години, но се среща и при момичета. По-често туморът е доброкачествен, но до 30% от анробластомите в предпубертетна възраст имат злокачествен ход. Клиничното протичане се характеризира с феномените на дефеминизация и маскулинизация. Сонографските признаци на анробластома са неспецифични; ултразвуковите изображения са подобни на естроген-продуциращите тумори. При доплер ултразвук тези тумори са васкуларизирани в 100% от случаите, има множество цветни локуси в централната част, IR 0,40-0,52, средна стойност на IR 0,45.

Туморите на зародишните клетки възникват от елементи на недиференцирана гонада поради генетични нарушения или дефекти в развитието и са най-честите (до 73%) тумори при деца и юноши, 30% от тях са злокачествени. Туморите от тази група често се срещат при бременни жени. При жените в репродуктивна възраст туморите на зародишните клетки се регистрират при 10-15% от всички тумори на яйчниците. Групата включва дисгерминома и тератома (зрял и незрял).

Дисгерминома

Дисгерминомът е най-често срещаният злокачествен тумор сред всички злокачествени тумори в детска възраст и бременност. Има както тумори с хомогенна хистологична структура, така и тумори със смесена структура (с елементи от други хистологични групи). Хормоналната активност не е характерна за дисгерминома, но ако има смесена структура на тумора (например в комбинация с хорокарцином), тогава се наблюдава повишаване на човешкия хорионгонадотропин. Туморът обикновено напълно замества тъканта на яйчника, расте в капсулата и се слива с околните тъкани и органи в един конгломерат. Локализацията често е едностранна, но може да бъде и двустранна. Туморът обикновено расте бързо и достига големи размери. Формата може да бъде овална или неправилна. Контурът на формацията е бучка. При ултразвуково изследване се установява солидна формация, характеризираща се с наличие на участъци с висока и средна ехогенност и висока звукопроводимост, която е сравнима с течни структури (фиг. 13). Литературните данни за използването на Доплер ехография са противоречиви. Според някои източници се определят само едноцветни локуси на венозния кръвен поток, според други в 100% от случаите има хиперваскуларизация с мозаечен тип кръвен поток.

Тератоми

Тератомите са най-често срещаните тумори на зародишните клетки. Те се откриват от много млада възраст и представляват група от тумори, много разнообразни по съставните си тъкани, които произхождат от зародишни листове с различна степен на диференциация. В случаите, когато тъканите са силно диференцирани, неоплазмите се наричат ​​зрели тератоми; в случаите с ниска диференциация те се наричат ​​незрели тератоми (тератобластоми).

Зрелите тератоми (дермоидна киста, дермоид, зрял кистозен тератом) съставляват 97% от всички тератоми. Туморът обикновено е едностранен, подвижен, бавно растящ, еднокамерен, размерът му варира от 5 до 15 cm, но може да достигне 40 cm след 7 месеца размерът на тумора се удвои и подобен вид се появи неоплазма в другия яйчник. Зрелият тератом е представен от кистозна формация с фиброзна капсула, с локално удебеляване поради интралуминално издигане, наречено дермоидна (паренхимна или цефалична) туберкулоза, която е източникът на растеж на вътрешното съдържание на тумора. Луменът на неоплазмата съдържа серозна течност, слуз, мазнини, коса, кожа, зъби, кости, хрущяли и нервна тъкан. В редки случаи се откриват тироидна тъкан (струма на яйчниците) и зачатъците на чревната тръба. Има доброкачествени кистозни тератоми, кистозни тератоми със злокачествено заболяване и солидни тератоми. Изразен морфологичен полиморфизъм, различни комбинации от течни и твърди компоненти водят до различни варианти за ехографски образ на зрели тератоми

Има три основни типа ултразвукова структура.

1) Кистозна форма (всъщност дермоидна киста). Среща се в 47-60% от случаите. Вътрешното съдържимо е ан- и хипоехогенно, което е характерно за серозна течност или мастна тъкан с ниска плътност. В течното съдържание има точкови или линейни хиперехогенни включвания, които могат да бъдат косми или малки бучки мазнина. В някои случаи се определя париетална интралуминална формация с ниска или висока ехогенност - дермоидна туберкулоза (фиг. 14).

) Преобладаване на плътния компонент. Среща се в 20-43% от случаите. В този случай вътрешното съдържание е представено от включвания с различни форми и размери, с ясни или неясни контури, висока ехогенност, до появата на акустична сянка зад някои фрагменти, които са хрущял, костна тъкан или зъби. Ефектът на поглъщане на ултразвуковите вълни не е характерен за косата, кожата, мастната, нервната и щитовидната тъкан. Тератомите от този тип структура, като правило, не надвишават 4 cm в диаметър и най-често се диагностицират правилно чрез ултразвук. Това отчасти се улеснява от запазената непроменена яйчникова тъкан, която се намира по периферията на малкия тумор (фиг. 15).

) Смесена структура. Среща се в 9-20% от случаите. Туморът има хетерогенна вътрешна структура, която е характерна за повечето тумори на яйчниците, с изключение на серозните (фиг. 16). Беше отбелязано, че този тип тератоми най-често се подлагат на злокачествено заболяване. Тератомите с преобладаване на плътен компонент, както и смесена структура, в някои случаи не се визуализират чрез ултразвук поради тяхната акустична идентичност с околните тъкани. Това се улеснява и от тяхната висока подвижност поради дългата им дръжка. За идентифициране на такива тумори е необходимо да се използват както трансвагинални (трансректални), така и трансабдоминални видове сканиране, чиято комбинирана употреба може да повиши диагностичната точност до 86,0-97,1%. Като се има предвид наличието на дълга дръжка, тератомите са по-склонни от други неоплазми да претърпят усукване. При използване на цветна доплерография се отбелязва или пълна аваскуларизация на зрял тератом, или единични цветни локуси, а при спектрална доплерография IR се определя в рамките на 0,4-0,6.

Незрелите тератоми (тератобластом, ембрионален тератом, тератокарцином) съставляват 1,0-2,5% от всички злокачествени тумори на яйчниците, срещат се при жени на възраст 20-30 години, характеризират се с бърз растеж и хематогенни метастази и се комбинират с асцит. Менструалната функция при тези тумори е запазена. При ехографско изследване се установява образувание с неправилна форма, с неравен и неясен контур, с кистозно-солидна структура. При доплерография туморът е хиперваскуларизиран предимно в централните части, с мозаечен тип кръвоток, IR под 0,4.

Метастатичните (вторични) тумори на яйчниците са от 5 до 20% в сравнение с други злокачествени тумори, които възникват в резултат на метастази на злокачествени новообразувания с различна локализация по лимфогенен, хематогенен или имплантационен път. Засегнати са предимно млади жени (под 40 години). Най-често метастази в яйчниците се срещат при рак на гърдата (около 50%), но е възможно и при тумори на стомашно-чревния тракт, черния дроб, жлъчния мехур, щитовидната жлеза и вътрешните полови органи. Метастатичните тумори са придружени от асцит в 70% от случаите; те трябва да се считат за стадий IV на разпространение. Метастатичните неоплазми се характеризират с двустранно увреждане на яйчниците.

Ултразвуковото изследване в ранните етапи разкрива увеличение на размера и намаляване на ехогенността на яйчниците, до липсата на изображения на фоликуларния апарат. С нарастването на тумора, който е морфологично идентичен с тумора на първичния фокус, контурите стават бучки, а вътрешната структура става хетерогенна, кистозно-солидна (фиг. 17).

М.А. Чекалова и др. идентифицира някои характеристики на метастатични тумори с първичен фокус в млечната жлеза и стомашно-чревния тракт. Така, според авторите, ракът на гърдата в 73% от случаите засяга и двата яйчника, метастазите на рак на гърдата рядко са големи и често се откриват в неуголемени яйчници, докато неоплазмите от стомашно-чревния тракт в 47% от случаите имат двустранна локализация и преобладават големи метастази (повече от 10 cm в диаметър). Въпреки това, авторите отбелязват ограничената стойност на ехографията в диагностиката на метастатични тумори от гърдата.

2. Принципи на диференциална диагноза на тумори и тумороподобни процеси на яйчниците

ултразвук на киста на яйчника

Липсата на онкологична бдителност на лекарите по ултразвукова диагностика, полиморфизмът на ехографския образ на тумори и тумороподобни процеси на яйчниците и липсата на надеждни признаци на злокачественост на туморите в ранните стадии правят изключително трудно разграничаването на доброкачествени и злокачествени протичане на заболяването. Като се има предвид липсата на специфични ехографски признаци на повечето тумори на яйчниците, ултразвуковият диагностик трябва преди всичко да си постави задачата да идентифицира не морфологичната принадлежност на яйчниковата маса, а групата заболявания, към които може да принадлежи тази маса:

ретенционни кисти;

възпалителни тубоовариални образувания;

нарушена извънматочна бременност;

Тактиката на лечение на пациента зависи от идентифицирането на членството в тези групи.

Диференциално-диагностичните ехографски признаци на тумороподобни процеси на маточните придатъци и тумори на яйчниците са представени в таблица. 1.

Таблица 1. Диференциално диагностични ехографски признаци на тумороподобни процеси на маточните придатъци и тумори на яйчниците - истински тумори на яйчниците

Признаци Ретенционна киста Възпалителна формация Тубоовариална формация Нарушена извънматочна бременност Истински тумор на яйчника Възраст на пациентката Под 40 години Под 40 години Под 40 години Над 40 години Размер на формацията До 70 mm До 70 mm До 50 mm Над 50 mm Контур Ясен, гладък Размит , неравномерно Размита, неравномерна Ясна, гладка Дебелина на стената (капсули) Тънка (удебелена) Неравномерна Неопределена Различни Брой камери Еднокамерна Многокамерна Псевдо-многокамерна Многокамерна ехогенност Ниска смесена смесена структура Хомогенна Хетерогенна Хетерогенна Хетерогенна Хетерогенна Свободна течност в коремната кухина Липсва Наличен Наличен Наличен Тип васкуларизация при доплер ултразвук Само периферна Смесена Смесена Смесена болка по време на преглед Отсъства Наличен Наличен Наличен Наличен Отсъства

Нито един от изброените признаци не трябва да се приема като абсолютен, тъй като във всяка от позициите има изключения, характерни както за специфичната морфологична структура на заболяването, хода на патологичния процес, така и за индивидуалните характеристики на пациента.

Еднолокуларният серозен цистаденом (особено малките) трябва да се диференцира от фоликуларната киста. При серозен цистаденом капсулата е по-дебела от стената на фоликуларната киста и по време на динамично наблюдение след 1-2 месеца не се наблюдава регресия на тумора. Липсата на менструални нередности също може да помогне при диагностицирането.

Кистозната форма на зрял тератом се диференцира от неовулиращ фоликул, фоликуларна и ендометриоидна киста. Тератомът има по-дебела капсула от фоликулните производни и окончателната диагноза се поставя по време на проследяване. Удвояването на контура на стената на ендометриоидната киста, нейната хетерогенност, както и фината суспензия, която не може да се измести, могат да помогнат за диференцирането от зрял тератом. В допълнение, суспензията в тератома често има появата на малки ивици, което не се среща при ендометриомите.

Кистозната форма на зрелия тератом се различава от хидросалпинкса предимно по своята форма и местоположение. Туморът се характеризира с правилна, кръгла форма и висока подвижност. Туморът често се намира на или дори над фундуса на матката. Фалопиевата тръба има неправилна, тръбоподобна форма и е разположена по постеролатералната повърхност на матката, спускайки се в ретроутеринното пространство.

Мултилокуларните кистозни тумори могат да имитират калутеинови кисти. Формата на кистозните туморни кухини е неправилна, за разлика от ретенционните кисти. Освен това тека лутеиновите кисти винаги са двупосочен процес. Ако има асцит, обърнете внимание на липсата или намалената подвижност на чревните бримки, характерни за туморния процес, докато при синдрома на хиперстимулация чревните бримки се движат свободно в асцитната течност. Информацията за приема на лекарства, които стимулират фоликулогенезата, е от голямо значение. Диагнозата помага чрез изключване на признаци на трофобластна болест; в съмнителни случаи се определя човешки хорионгонадотропин.

Зрял тератом с преобладаване на плътен компонент, даващ акустична сянка, се диференцира от чуждо тяло в таза, както и от фекални камъни. Липсата на анамнеза за хирургични интервенции на коремните и тазовите органи прави възможно диагностицирането на тумор. В случаите, когато се подозира фекален камък, препоръчително е да се направи повторно изследване след изхождане и прием на лекарства, които намаляват метеоризма (Espumizan, активен въглен).

Всички тумори с кистозно-солидна структура трябва да се диференцират от киста на жълтото тяло, тубоовариална формация с възпалителен произход и нарушена извънматочна бременност. Цветната доплерография на вътрешното съдържимо, което е васкуларизирано в тумора, докато при кистата на жълтото тяло винаги е аваскуларно, помага да се разграничи туморът от кистата на жълтото тяло.

Когато провеждате ултразвуково изследване, трябва да обърнете внимание на болката, причинена от натискане на предната коремна стена или при привеждане на трансвагиналния сензор към обекта, който се изследва, тъй като това помага да се изключи възпалителният генезис на аднексалната формация или нарушена извънматочна бременност . В допълнение, при тумор на яйчниците често се запазва ясен контур на образуването, за разлика от възпаление на придатъците или хематом, който се появява в резултат на разкъсване на тръбата или спонтанен аборт. Допълнителни признаци ще бъдат открити симптоми на ендометрит или децидуална реакция на ендометриума. Необходими са лабораторни изследвания на кръвта, цитонамазка от влагалището и цервикалния канал, както и определяне на човешки хорион гонадотропин. Липсата на подходящи промени ни позволява да изключим възпалителния процес и нарушената тубарна бременност.

Диференциалната диагноза на фиброидите се извършва със субсерозни маточни фиброиди, при които се определя интактен яйчник, който може да бъде труден за откриване при жени в постменопауза. В тези случаи е възможно да се приложи техниката на симулиране на изследване с две ръце, когато е възможно да се изтегли туморът на разстояние, достатъчно за адекватна оценка на външния контур на матката и да се изключи наличието на възел, излизащ от матката. миометриум.

Туморите с кистозна солидна структура трябва да се диференцират от маточните фиброиди, които имат недохранване и вследствие на това дегенеративни промени (кистични кухини) в възела, което се подпомага от визуализацията на двата яйчника.

Вторият етап от работата на ултразвуков лекар в диференциалната диагноза на тумори на яйчниците не е оценка на морфологичната принадлежност на образуването, а опит за разграничаване на доброкачествени и злокачествени процеси, чиито основни ехографски критерии са представени в табл. . 2.

Таблица 2. Диференциално диагностични ехографски признаци на доброкачествени и злокачествени тумори на яйчниците

Признаци Доброкачествен тумор Злокачествен тумор Възраст на пациента До 60 години Над 60 години Локализация Едностранно Често двустранно Размер на тумора До 15 cm Над 15 cm Контур Ясен, дори неясен, неравномерен Дебелина на капсулата До 5 mm Над 5 mm Дебелина на преградите Равномерни Неравномерни папиларни израстъци Рядко Често Подвижност Подвижност НеподвижностСвободна течност в коремната кухина НеДаДа

Степента на тежест на изброените признаци до голяма степен зависи от размера на тумора и от продължителността на съществуването му, поради което многобройни работи, извършени у нас и в чужбина, са посветени на използването на доплер ултразвук, с помощта на който се възможно да се приеме доброкачествен или злокачествен характер на тумори на яйчниците.

Характеристика на злокачествения растеж е феноменът на неоваскуларизация, при който

туморът, под въздействието на ангиогенни фактори, индуцира растежа на своите капиляри, а последните допринасят за неговия растеж. Съществена характеристика на новообразуваните злокачествени туморни съдове е липсата на гладкомускулни клетки, което води до ниско съпротивление на кръвния поток. Друга особеност на структурата на съдовата система на злокачествените неоплазми са множество шънтове, които допринасят за появата на високи скорости на интратуморален кръвен поток. В същото време доброкачествените тумори, чиито съдове имат гладкомускулен компонент, се характеризират с по-висока устойчивост на съдовото легло и по-ниски скорости на кръвния поток. Благодарение на тази разлика в структурата на интратуморните съдове става възможна диференциалната диагностика на доброкачествени и злокачествени образувания на яйчниците с Доплерова сонография. Визуализацията на съдовете с цветно доплерово картографиране е възможна в 23-47% от случаите с доброкачествени тумори и 95-98% от случаите със злокачествени тумори. Артериален кръвен поток е регистриран в 69% от случаите с доброкачествени и 100% от случаите със злокачествени тумори, а венозен кръвен поток съответно в 54 и 73% от случаите. Използването на мощно доплерово картиране увеличава честотата на визуализация на съдовете предимно за сметка на венозните. Към момента няма обнадеждаващи данни за използването на техники за триизмерна реконструкция, включително съдовото дърво на тумора, за изясняване на природата на туморния процес. Но ако тази техника се използва с едновременно интравенозно приложение на ултразвуково контрастно средство, резултатите от диференцирането на доброкачествени и злокачествени процеси се подобряват.

Системата за васкуларизация на тумора е представена от много малки, много тънки съдове, необичайни по форма и местоположение, произволно разпръснати в туморната тъкан. Кръвотокът в тези съдове се характеризира с изключително ниско съдово съпротивление, висока скорост и разнообразна посока. Особеностите на кръвния поток се дължат на трансформацията на кръвоносните съдове в широки капиляри или синусоиди, лишени от гладка мускулатура, наличието на прекапилярни дренажи и множество артериовенозни анастомози с много ниско съдово съпротивление, които осигуряват висока кинетична енергия на кръвния поток и широка вариабилност в неговата посока. В резултат на многобройни изследвания беше разкрито, че описаният тип кръвообращение е характеристика на първичните злокачествени тумори на матката и яйчниците, което потвърждава хипотезата, че всички бързо растящи злокачествени новообразувания произвеждат свои собствени съдове, за да осигурят по-нататъшен растеж.

Кръвотокът при доброкачествени тумори има различен характер. Съдовете, участващи във васкуларизацията на доброкачествените образувания на матката и яйчниците, са пряко продължение на крайните клонове на маточните и яйчниковите артерии. Доплеровите характеристики на кръвния поток в тези съдове са постоянното присъствие на нисък диастоличен компонент, ниска скорост и високи стойности на индекса на резистентност. Според повечето автори периферната, с единични съдове, туморна васкуларизация трябва да бъде свързана с доброкачественост, а наличието на множество съдове в централната част, върху септите и в папиларните израстъци е признак на злокачествено заболяване.

Обобщавайки данните от местната и чуждестранната литература, при използване на доплер ултразвук могат да бъдат идентифицирани следните диференциални диагностични признаци (Таблица 3).

Таблица 3. Диференциално диагностични доплерови признаци на доброкачествени и злокачествени тумори на яйчниците

Признаци Доброкачествен тумор Злокачествен тумор Местоположение на съдовете Периферна централна IR Над 0,4 Под 0,4 Средна стойност на MAC 15 cm/s 30 cm/s Средна стойност на MAC 5 cm/s 10 cm/s Вариабилност на доплеровите индекси Стойностите са монотонни Значителна вариабилност Зависимост от Доплеровите индекси от размера на тумора Не ​​зависят С растежа на тумора, MAC и MV се повишават C, IR намалява Зависимостта на IR от локализацията Не зависи Намалява от периферията към центъра Зависимост на Доплеровите индекси от степента на туморна диференциация Не зависи Увеличаване в MAC и MBC, намаляване на IR от степен I до степен III Зависимост на доплеровите индекси от възрастта на пациента Не зависи Не зависи Зависимост на доплеровите индекси от хистологичния тип на тумора Не ​​зависи Не зависи

За най-ефективно използване на Доплер ултразвук за диференциална диагноза на доброкачествени и злокачествени тумори на яйчниците M.N. Буланов предлага мултилокусен анализ на интратуморния кръвен поток с идентифициране на различни видове цветни локуси:

) MAC трябва да се оценява само в артериалния локус с най-висок процент в тумора;

) IR - в артериалния локус с минимална стойност на индекса в тумора;

) MBC - във венозния локус с максимална скорост в тумора.

Пренебрегването на горните правила лесно ще доведе до диагностична грешка.

За диференциална диагноза на доброкачествени и злокачествени тумори на яйчниците трябва да се вземат предвид праговите стойности: за MAC -19,0 ​​cm / s; за MVS -5,0 cm/s; за IR - 0,44 (фиг. 18). С относително ниска диагностична точност на праговите стойности на отделните доплерови показатели за истински тумори на яйчниците.

По този начин основното постижение на CDK в диагностиката на туморните процеси е визуализирането и оценката на кръвния поток на новообразуваните туморни съдове, които имат свои характерни особености. Системата за васкуларизация на тумора е представена от много малки, много тънки съдове, необичайни по форма и местоположение, произволно разпръснати в туморната тъкан. Кръвотокът в тези съдове се характеризира с изключително ниско съдово съпротивление, висока скорост и разнообразна посока. Особеностите на кръвния поток се дължат на трансформацията на кръвоносните съдове в широки капиляри или синусоиди, лишени от гладка мускулатура, наличието на прекапилярни дренажи и множество артериовенозни анастомози с много ниско съдово съпротивление, които осигуряват висока кинетична енергия на кръвния поток и широка вариабилност в неговата посока.

Заключение

При разпознаването на тумори ехографията на малкия таз е от особено значение, т.к Клиничната картина на много заболявания е идентична, а резултатите от гинекологичния преглед са неспецифични. При тези условия ултразвукът е в основата на диагностичния процес, резултатите от който определят съдбата на пациента. Трябва да се има предвид, че тази област на ултразвуковата диагностика представлява значителни трудности по отношение на диференциацията, когато по време на едно изследване лекарят трябва да изключи наличието на нормални варианти, възпалителни промени, тумори на матката и, най-важното, да извърши диференциал диагностика между различни видове кисти на яйчниците и тумори. Това налага огромна отговорност на специалиста и диктува целесъобразността да се идентифицират някои общи положения, чието разбиране до голяма степен гарантира успеха на диагностичния процес.

Списък на източниците

1. Адамян Л.В., Кулаков В.П., Мурватов К.Д., Макаренко В.Н. Спирала

компютърна томография в гинекологията. М.: Антидор, 2001. 288 с.

Атлас по ултразвук в акушерството и гинекологията / Peter M. Dubile, Carol B. Benson; под общ изд. В.Е. Гажонова. - М.: MEDpress-infor, 2011. 328 с.

Бохман Ю.В. Ръководство по гинекологична онкология, Санкт Петербург: Фолиант, 2002. 542 с.

Буланов М.Н. Ултразвукова диагностика в гинекологичната практика. CD. М.,

Вишневская Е.Е. Наръчник по гинекологична онкология. Минск: Беларус, 1994. 432 с.

Гинекология от десет учители / Изд. Camp della S, Monga E. / Прев. от английски под

изд. Кулакова V.I.M.: MIA, 2003. 309 с.

Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян Л.В. Кисти на маточните придатъци и доброкачествени

Тумори на яйчниците: Практическо ръководство. Брой II. М.: RAMS, 1999. 100 с.

Клинични указания за ултразвукова диагностика. Т. 3 / Изд. Миткова

В.В., Медведева М.В.М.: Видар, 1997. 320 с.

Ултразвукова диагностика в гинекологията. М.: Видар, 1997. 184 с.

Медведев М.В., Зикин Б.П., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. Диференциал. Ултразвукова диагностика в гинекологията. М: Видар, 1997. 645 с.

Новикова Е.Г., Чисов В.И., Чулкова О.В. и други Органосъхраняващо лечение в

онкогинекология. М.: Видар, 2000. 112 с.

Онкогинекология: Ръководство за лекари. / Ед. Гилязутдинова З.Ш.,

Михайлова М.К.М.: МЕДпрес-информ, 2002. 383 с.

Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачествени и тумороподобни тумори

образуване на яйчници. М.: Триада-Х, 2001. 152 с.

Стрижаков A.N., Давидов A.I. Клинична трансвагинална ехография. М., 1994.

Хачкурузов С.Г. Ултразвук в гинекологията. Симптоми, диагностични затруднения и грешки. Ръководство за лекари. ЕЛБИ-СПб. 2000. 661 стр.

Днес щитовидната жлеза е на второ място по честота на заболявания след диабета. Освен това има увеличение на неговите патологии. Това се усеща особено в големите индустриални центрове, където по правило има йоден дефицит, лоша екология и др.

Възлите при жените се появяват 4-8 пъти по-често, това се дължи на честите хормонални промени. Но по-възрастните пациенти над 55 години са най-податливи на образуване на възли.

Най-честите причини са:

• йоден дефицит, дефицит на селен; лоша екология; работа с източници на радиация, към които щитовидната жлеза е силно чувствителна;
• хранителни разстройства;
• стрес;
• патология на самата жлеза под формата на възпаление, травма, тумори;
• хронични инфекции;
• наследствено предразположение;
• хипотермия и прегряване;
• прекомерна инсолация;
• лъчева терапия на главата;
• психострес;
• работа в производството на бои и лакове;
• с разтворители, тежки метали и др.

Образуване на възли и кисти

По определени патологични причини някои клетки на щитовидната жлеза започват да произвеждат увеличени количества колоид. Колоидът е вискозна течност, която изпълва фоликулите на жлезата и съдържа първообраза на нейните хормони - протеина тиреоглобулин.

В същото време фоликулът започва да се разтяга и расте, тази част от жлезата започва да расте, но самата жлеза не се променя. Възелът е точно такова неравномерно увеличение в определена област на жлезата; това са кръгли образувания, които се образуват от тъканите на самата жлеза.

Ако изтичането на колоид в кръвта е нарушено, той се натрупва във фоликула и се образува кухина с течно съдържание - киста. Кистозната формация често възниква при микрокръвоизливи, дистрофия и хиперплазия на жлезата. И възелът, и кистата имат плътна обвивка - капсула.

Видове възлови образувания

Всички неоплазми на щитовидната жлеза се разделят според протичането си на доброкачествени и злокачествени; по количество на единични (единични) и многократни. Единичните възли са по-опасни от множество малки, както при дифузната гуша.

Според активността на хормоните: токсични и спокойни нетоксични. Появата на възли се увеличава с възрастта. Доброкачествените възли представляват 95% от случаите. Това предполага, че когато се открият възли във вас, не е необходимо незабавно да се подготвяте за смърт. Въз основа на структурата на нодулите се разделят на кистозни (течни), твърди и смесени:

• ако кистичният компонент заема ≤10%, това е солиден възел;
• ако от 11 до 50% - предимно твърди;
• предимно кистозни – кистозният компонент заема от 51 до 90%;
• с чисто кистозна - цистит повече от 90%, наистина кистозни възли са редки; винаги са доброкачествени.

Колкото по-голяма е кистата, толкова по-мека е тя. Това е безехово образувание. По-често се срещат твърди и преобладаващо твърди.

Кистозно-солидно образувание на щитовидната жлеза

Това е капсулирана кухина и е изпълнена с клетки на самата жлеза; в него няма течна среда. В 90% от случаите такова образувание също е доброкачествено. Но ако случаят е пренебрегнат и не е проведено лечение, такава формация често става опасна в прогнозата.

В този случай туморът не се дегенерира в злокачествен. Тези 10% са диагностицирани със злокачествено заболяване от самото начало. Структурата на солидно-кистозния възел е представена от зони на анехогенност, с области на дегенерация или кръвоизлив.

Кистите могат да бъдат локализирани в различни лобове, провлака или от двете страни. Двустранното засягане е рядко. Дясностранната киста е голяма, среща се по-често и е по-сложна по морфология.

Кистата на левия лоб е по-рядка, тя е по-малка и по-проста по структура. Кистите на провлака са особено опасни, тъй като са по-податливи на злокачествено заболяване от други. Той дава компартмент синдром по-рано от други.

Според съдържанието колоидна киста се среща по-често от други; фоликуларен; цистаденом и рак.

• Колоидната киста на щитовидната жлеза е следствие от нетоксична нодуларна гуша. При равномерно нарастване на възлите възниква дифузна гуша. Колоидните кисти изискват само наблюдение без лечение.
• Фоликуларна киста или фоликуларен аденом - тук няма кухини с колоид. Структурата е плътна, с капсула.
• Солиден възел – състои се изцяло от епителна тъкан. Смесена твърдо-кистозна формация не се разтваря и не намалява. Често пълни с кръв. Именно тези тумори са по-склонни от други да се трансформират в рак. Десностранните кисти се характеризират с изпъкнали очи и изразена раздразнителност. Ранните етапи нямат симптоми.
• Цистаденома - поради нарушение на кръвообращението съществуващите възли се трансформират в киста. Поради това тъканта на възела става некротична. Тук се появява кухина. Тази трансформация се наблюдава в 35% от случаите. В този случай има намаляване на функцията и се развива хипотиреоидизъм.

• Кистозните са най-безопасни и лесни за лечение. Те могат не само да растат, но и да се свиват и изчезват. Но лекарите все още насочват пациента към ТАБ, за да определят безопасността.
• Твърдите са опасни, когато са пренебрегнати; те почти винаги са злокачествени. Черупката им е твърда, не променят формата и размера си и не изчезват. Имат фрагменти от тъкани вътре и нямат течен компонент. Размерът им може да достигне десетки см.
• Кистозно-солидно образувание (тиреоиден възел + киста) на щитовидната жлеза - може да се появи във всяка възраст; съдържа както тъкан, така и течност.
• Солидно - не означава размер, а съдържание; ударението е върху първата сричка.

Патогенеза на кистата

Протича на 3 етапа: първо, изтичането на течност е нарушено; възниква колоидно натрупване; стените на фоликула се разтягат и кистата нараства.

Самите кисти не нарушават функционирането на жлезата, тя се нарушава поради други заболявания.

Симптоми за развитие на възли на щитовидната жлеза

В началните етапи на тяхното съществуване възлите и кистите в щитовидната жлеза не се проявяват по никакъв начин. Повърхността им е гладка, еластични са и се търкалят под пръстите. Съседните тъкани не се променят.

Пациентът започва да посещава лекари, когато размерът на възела се увеличи до 3 см и възможността за консервативна терапия вече е пропусната.

Впоследствие започва да се проявява компартмент синдром. Това включва: затруднено дишане, локална болка, дисфагия, бучка и възпалено гърло, приглушен глас.

Когато процесът е злокачествен, лимфните възли растат. При токсичен възел с хиперфункция симптомите са: емоционална нестабилност, екзофталм, тахикардия, непоносимост към топлина, възбуда, безсъние.

Симптоми на кистозно-солиден възел

Затруднено преглъщане; задух при ходене; дрезгавост на гласа; болката не е необходима. Появата на такива възли в двата лоба е еднакво вероятна; те обикновено са малки по размер - до 1 cm. Но, макар и рядко, могат да се получат големи обеми.

Усложнения на кисти и възли

Кистите могат да се възпалят и да нагноят. След това се появяват всички характерни признаци на възпаление и интоксикация с температура, болка, лимфаденит, гной и др. Друго, но най-страшно усложнение е злокачественото заболяване.

Диагностични мерки

Необходими са следните диагностични методи:

1. Ултразвукът на щитовидната жлеза е основният метод за диагностициране на заболявания на щитовидната жлеза. Идентифицират се съществуващата лезия, нейният размер и структура.
2. FNA - помага да се определи доброкачествеността и злокачествеността на неоплазмите. Материалът от биопсията се изпраща за хистология. Отбелязано е, че след пункция и аспирация на съдържанието от кистата, в половината от случаите стените й се разпадат и спират да натрупват течност. При много малки формации извършването на FNA е трудно, затова има и допълнителни методи за изследване.
3. Кръвен тест за хормони - Т3, Т4 и TSH.

Сцинтиграфията е сканиране на щитовидната жлеза, което се извършва с помощта на радиоактивни изотопи на технеций и йод. Методът определя нивото на производство на хормони в възела и здравата тъкан. Според метода на сцинтиграфията всички възли се разделят на 3 групи според способността за натрупване на изотопи. Факт е, че натрупването на изотопи може да се наблюдава в тъканите на възела (TU) и съседната здрава тъкан (HT):

1. Топъл възел – TU=ZT. Възелът функционира.
2. Горещ възел - TU е по-голям от ZT - възелът работи автономно.
3. Студен възел - TU се разпространява само в здрава тъкан. Възелът не реагира на изотопи. Един от 10 възли винаги е рак. Компютърна томография – уточняване на размера на възела и неговата злокачественост.

Допълнителни диагностични методи:

1. Ларингоскопия – оценяват се ларинкса и гласните струни.
2. Бронхоскопия или флуороскопия – изследва се трахеята.
3. Пневмография - определя наличието на възли в белодробната тъкан. Със същата цел се извършва ангиография и флуороскопия на хранопровода.

Принципи на лечение

Ако възлите и кистите на щитовидната жлеза са с диаметър под 10 mm, е необходимо само наблюдение. Ако възлите и кистите са малки и няма смущения в общото здраве, лекарят ще предпише симптоматично лечение. TSH се проследява ежемесечно, ултразвукът се извършва на тримесечие и след месец на приемане на лекарства се определя нивото на антитела към щитовидната жлеза.

Ако размерът на кистата е повече от 10 см, тя се пунктира; при доброкачествен характер на образуванието, неговото възпаление и рецидив се извършва повторна пункция, изсмукване на течност и прилагане на склерозант (96-градусов алкохол).

Ако кистата на щитовидната жлеза се нагнои, лечението ще бъде антибактериално. Ако туморът расте със синдром на компресия или злокачествено заболяване, е показано хирургично отстраняване. Това също е показано, когато след изпразване кистата бързо набира течност отново (по-малко от седмица).

Операция е необходима и при калцификация на възел или киста. В тези случаи калциевите соли допринасят за смъртта на тироцитите и тяхната дегенерация.

Друга индикация за операция е, че могат да възникнат усложнения след склероза на кистата; обемът на образуване е голям и създава козметичен дефект.

По време на операцията засегнатият дял на щитовидната жлеза се отстранява (хемиструмектомия), като функционалността на жлезата се запазва.

Ако е засегната цялата жлеза, се извършва субтотално отстраняване. По-голямата част от жлезата се губи и пациентът трябва да получава хормонозаместителна терапия за цял живот.

Освен това приемът на калциеви добавки става задължителен, тъй като паращитовидните жлези се отстраняват по време на операцията.

По време на операцията отстранената тъкан се изследва за хистология. При рак операцията става радикална, т.е. Отстраняват се и всички регионални лимфни възли с мастна тъкан - тотална струмектомия.

При кистозно-солидните образувания лечението е по-сложно, тъй като при пункция може да се отстрани течната част на кистата, но тъканното й съдържание остава и предизвиква рецидиви. Следователно, ако възелът е повече от 10 mm, лезията се отстранява напълно.

Прогноза и профилактика

При доброкачествена киста е възможно пълно възстановяване, дори при рецидиви. При умерено злокачествен процес без метастази се излекуват 7-8 от 10 души.

Когато злокачественият тумор расте в съседни тъкани и метастази, прогнозата е неблагоприятна.

За да се предотврати появата на възли, диетата трябва да бъде балансирана, с достатъчно количество витамини и минерали.

Ако говорим за йоден дефицит, дневният му прием в организма трябва да съдържа нормата. Освен това трябва да избягвате да ходите на слънце с открит врат; физиотерапия за областта на шията; облъчване.

Вродените аномалии, разбира се, няма да изчезнат от това, но рискът от израстъци при здрав човек ще бъде значително по-малък.

Кистозно-солидният възел също се лекува предимно успешно. Видът на лечението се определя от размера на възела. Възлите до 1 см се лекуват с таблетки. При по-големи изменения се извършва пункция и последваща резекция на възела.

Кистозно-солидните възли могат да се увеличат след 2-3 години. Или може да се появят там, където не са били преди. Такива случаи изискват специален подход и решение.

Ако образуването е доброкачествено, възстановяването на функцията на възела става важна задача. Ако функцията е нормална, се извършва само наблюдение. В други случаи се предписва L-тироксин. Без да се възстанови функционирането на щитовидната жлеза, възлите могат да се появят отново. В края на краищата възлите са по същество компенсаторна реакция - адаптивно преструктуриране на тъканта на жлезата в отговор на хормонален дефицит.