Какво е пън в гинекологията. Първична дисфункция на яйчниците: причини, симптоми, лечение. Токсини и вируси

Яйчниците са най-важните органи на женската репродуктивна система. Започвайки от юношеството, те активно функционират до менопаузата. Недостатъчността на функцията на половите жлези критично засяга общото здраве и благополучие на жената.

Функционирането на яйчниците се регулира от хипоталамо-хипофизния комплекс чрез хормони. Това е сложен многоетапен механизъм и нарушение на всеки етап може да го наруши. Има първична и вторична недостатъчност на функцията на яйчниците: първичната е свързана с патологията на самите органи, вторичната - с неизправности на ендокринната регулаторна система. Вторичната овариална недостатъчност в повечето случаи е следствие от сериозни заболявания на аденохипофизата или хипоталамуса.

Първична овариална недостатъчност

Заболяването има много имена: изчерпване на половите жлези, дисгенезия на яйчниците, хипогонадизъм и е известно още като преждевременна менопауза. Същността му е, че младите репродуктивно активни жени проявяват признаци, характерни за постменопаузалния период.

С възрастта доставката на яйца в половите жлези, заложени в ембрионалния период на развитие, приключва. Това е естествено изтощение, след което настъпва менопаузата, завършва репродуктивният период в живота на жената и функцията на яйчниците изчезва. Случва се обаче това събитие да се случи много по-рано от очакваното.

Яйчниците на млади жени понякога спират да функционират нормално и цикличното узряване на фоликулите спира. Заболяването може да бъде причинено от различни фактори. Разбира се, в този случай е невъзможно да забременеете. Овариалната недостатъчност е една от основните причини за женското безплодие (ендокринно безплодие).

Има няколко вида първична яйчникова недостатъчност:

• Синдром на преждевременно изтощение на половите жлези. Патологията се причинява от генетични нарушения, агресивни фактори на околната среда (облъчване) или травматични ефекти върху яйчниците (например по време на операция). При това заболяване броят на активните фоликули намалява или се изчерпва.
• Синдром на резистентни гонади. За разлика от предишната патология, резистентните яйчници съдържат достатъчен брой фоликули, които потенциално могат да узреят и да овулират. Проблемът е, че половите жлези са устойчиви на действието на хормоните. Хипофизната жлеза изпраща сигнал до фоликулите да се развият, но по някаква причина те не го изпълняват. Развитието на заболяването води до стабилно спиране на функцията на яйчниците.
• Дисгенезия на половите жлези. Този термин обединява няколко генетични заболявания, свързани с аномалии в структурата на яйчниците.

Преждевременната недостатъчност на половите жлези е доста често срещана. По този начин всеки десети случай на аменорея е причинен от тази конкретна патология.

Причини за патология

• вродени генетични нарушения (включително наследствени), патологии на бременността (хормонален дисбаланс, възпалителни заболявания при майка, носеща момиче);
• автоимунни процеси, като автоимунен тиреоидит, ревматоиден артрит, в резултат на което тялото произвежда антитела към тъканите на половите жлези;
• излагане на агресивни външни фактори (облъчване, химикали, включително лекарства, лъчева терапия, химиотерапия);
• наранявания на яйчниците, увреждане по време на хирургични интервенции;
• хронични възпалителни процеси в репродуктивната система, туберкулоза на половите жлези.

Симптоми на яйчникова недостатъчност

Заболяването на яйчниците възниква на фона на нарушени хормонални нива на тялото и може да бъде придружено от характерни признаци на менопаузата, причинени от намаляване на нивата на естроген.

• При първична органна недостатъчност се наблюдава повишаване на нивото на фоликулостимулиращия хормон (FSH), при вторична недостатъчност, напротив, има намаляване на нивото на FSH и LH (лутеинизиращ хормон, отговорен за овулацията); на фоликула).

• Производството на естроген от патологичните яйчници намалява.
• Недостатъчността на функцията на половите жлези се проявява чрез нарушение на месечния цикъл, липса на менструация (аменорея).
• Повишено изпотяване и горещи вълни.
• Намалено сексуално желание, промени в настроението, нарушения на съня, раздразнителност, депресия.
• Сухота на лигавицата на външните гениталии.

Вродената хипофункция на половите жлези води до забавяне на пубертета при момичетата. Има недоразвитие на половите жлези, нестабилен цикъл, олигоменорея или аменорея.

В тежки случаи заболяването е придружено от сериозно увреждане на репродуктивната система.

Диагностика

Въпреки голямото количество литература, посветена на недостатъчната функция на половите жлези, диагностицирането на това състояние създава значителни трудности за специалистите. Невъзможно е да се определи проблемът само въз основа на оплакванията на пациента. Необходимо е точно да се установи основната причина за заболяването, за това се провеждат редица изследвания:

• Ултразвуковото изследване на яйчниците ви позволява да визуализирате структурата на органите и да оцените активността на фоликулите;
• кариотипирането се извършва за идентифициране на сериозни генетични нарушения (много генетични заболявания имат характерни външни прояви, чрез които могат да бъдат диагностицирани или поне подозирани);
• откриване на автоантитела (антитела, произведени от тялото към собствените му тъкани) към половите жлези;
• кръвен тест за хормонални нива.

Методи като биопсия и лапароскопска диагностика са неинформативни. Наличието на фоликули в яйчника, които могат да бъдат открити по време на тези изследвания, не гарантира тяхното нормално развитие и съзряване.

Диагнозата преждевременна гонадна недостатъчност се поставя при жени под 40-годишна възраст, които са имали дисфункция на яйчниците в продължение на 4 месеца или повече и чиито хормонални нива са абнормни.

Лечение на заболяването

Преди половин век ендокринната дисфункция на яйчниците се смяташе за нелечимо заболяване. Известно е обаче, че някои пациентки с резистентен овариален синдром понякога изпитват спонтанна овулация на фоликулите. 5-10% от жените, страдащи от преждевременна недостатъчност на половите жлези, могат да забременеят дори много години след откриването на заболяването.

Не може да се каже кога ще бъде преодоляна критичната точка, след която възстановяването на функцията на яйчниците ще бъде невъзможно. Освен това, за съжаление, е невъзможно надеждно да се предскаже в кой момент може да настъпи овулацията.

Лечението е насочено към възстановяване на нормалния ендокринен и генетичен статус. Основният метод е хормонална терапия, предназначена да компенсира липсата на естроген в тялото на пациента. Освен това, остеопорозата, която е често срещано усложнение на заболяването, се предотвратява с добавки с калций и витамин D.

Стимулирането на овулацията с помощта на лекарствени методи в повечето случаи не носи положителни резултати.

Репродуктивните заболявания и диагностицираното безплодие са сериозно предизвикателство за жената. Грижата за такива пациенти изисква висока професионална компетентност и такт от лекаря.

Овариална хипофункция и IVF

Жени, страдащи от синдром на неуспешни или резистентни яйчници, могат да забременеят чрез ин витро оплождане (IVF), при което оплодена донорска яйцеклетка се поставя в матката на пациентката.

Първо се провежда подготвителна хормонална терапия с естрадиол, прогестерон и гестагени.

Ефективността на IVF зависи от възрастта на жената, здравословното й състояние и техниката на процедурата.

Хипофункцията на яйчниците е сложна патология, която изисква внимателно внимание и адекватно лечение. В много случаи заболяването не е нелечимо; възможни са спонтанни изблици на активност на половите жлези, по време на които пациентката може да забременее.

Бъдете здрави!

Яйчниците са важни органи на репродуктивната система при жените, те регулират менструалния цикъл и също така влияят на процеса на зачеване.

Този орган е двоен, разположен в горната част на матката в главата на фалопиевите тръби. Има два вида патология: първична и вторична.

В първия случай причината за заболяването се крие в отклонения и дисфункция на самите яйчници. Във втория случай дефицитът е следствие от хормонална дисфункция. Причините за първичната яйчникова недостатъчност, симптомите, диагнозата и лечението ще бъдат обсъдени допълнително.

Първичният неуспех се определя от спирането на менструацията, както и от нейния нередовен цикъл.

Това е огромен проблем за жените в репродуктивна възраст, тъй като изтощението на яйчниците предотвратява производството на яйца, което предотвратява зачеването.

Най-често патологията се среща при жени, които изпитват постоянен стрес и водят нездравословен начин на живот.

Напоследък обаче зачестиха случаите, когато напълно здрава жена развива първична яйчникова недостатъчност.

В зависимост от първоначалната причина за патологията има няколко вида овариална недостатъчност:

1. Гонадна дисгенезия– патологията предполага наличието на агресивни фактори, под дългосрочното влияние на които се променя структурата на тялото на яйчника, което засяга неговата функционалност. Това могат да бъдат продължителни възпалителни процеси, които имат хроничен ход.
2. Синдром на ранно изтощение на гонадите– диагнозата включва въздействието на няколко агресивни фактора върху гениталиите едновременно (травма, чести хирургични интервенции, хормонална дисфункция, радиация). С напредването на патологията жената постепенно губи способността си да забременее, тъй като цикълът става ановулаторен.
3. Гонадна резистентност– напълно здравият яйчник произвежда необходимия брой фоликули, от които яйцеклетките биха могли да овулират, но хормоналната система не възприема този процес, така че яйцеклетките не могат да бъдат напълно произведени. Постепенно репродуктивната функция изчезва и след 2-3 години започва менопаузата, която се характеризира с пълно спиране на менструацията, както и намаляване на активността на яйчниците.

Яйчниковата недостатъчност може да се появи не само при зрели жени. Все по-чести са случаите, когато момичета на възраст 18-25 години се сблъскват с този проблем, когато не могат да заченат дете повече от година.

Причини за патология

Сред най-честите причини, които провокират развитието на яйчникова недостатъчност, са:

1. Автоимунни заболявания – възниква неизправност в тялото, когато имунните клетки на тялото възприемат хормоните като чужди и застрашаващи клетки и ги унищожават. Резултатът е хормонален дисбаланс, който пречи на яйчниците да работят правилно.
2. Наранявания на яйчниците и тазовите органи в резултат на падания, удари, компресии и хирургични операции.
3. Възпалителни процеси на гениталните органи, протичащи в хронична форма, причиняващи увреждане на целостта на яйчниковата тъкан, което я лишава от нормалното функциониране.
4. Злоупотреба с лекарства, които влияят на хормоналната система, особено на гениталиите.
5. Генетични аномалии, които възникват на етапа на формиране на половите жлези по време на вътрематочно развитие.

Заболяването придобива особено бърз ход в случаите, когато не един фактор, а няколко наведнъж оказват вредно въздействие. Само за 3-4 месеца жената може да загуби способността си да възпроизвежда, въпреки че не се появяват оплаквания за собственото й здраве.

Герминативният тумор на яйчника е опасно злокачествено новообразувание. Последвайте линка за информация относно методите за диагностика и лечение на това коварно заболяване.

Симптоми на яйчникова недостатъчност

За различните етапи на яйчникова недостатъчност заболяванията и основните причини имат различни симптоми.

Въпреки това може да се идентифицира следната обобщена клинична картина:

1. Промяна в характера на вагиналното течение - течението е по-оскъдно и не променя консистенцията си през целия цикъл.
2. Сърбеж и сухота на влагалището, което се обяснява с промяна в състава на произведения секрет.
3. Намалено сексуално желание, което се обяснява с внезапни промени в емоционалното състояние (поради проблеми с хормоните).
4. Чести главоболия от мигренозен тип, които се появяват след преживян стрес.
5. Лошо здраве при липса на заболявания. Лош сън, постоянно чувство на безпокойство за всяка ситуация.
6. Повишено изпотяване, както и усещане за горещи вълни, което се увеличава в областта на гениталиите и се разпространява по цялото тяло.
7. Неуспех на менструалния цикъл, при който менструацията не идва постоянно.
8. Аменореята е преждевременното спиране на менструацията, причинено от дисфункция на яйчниците и цялата хормонална система.
9. Олигоменорея - менструацията идва повече от два пъти месечно, докато цикълът е значително съкратен до 10-15 дни.
10. Нехарактерно поведение с пристъпи на агресия.
11. Промени в кожата на тялото, нейната сухота и летаргия.

Не е необходимо да се появят всички тези симптоми.Достатъчно е, че цикълът е нарушен, поради което жената не може да забременее.

Дори малки отклонения от графика, закъснения или скъсяване на цикъла трябва да послужат като причина за консултация със специалист.

Диагностика

След първоначален преглед от гинеколог, както и медицинска история, на жената се предлага да премине серия от изследвания, които ще помогнат да се направи правилна диагноза, както и да се определи причината за патологията.

Диагностичните мерки включват лабораторни и инструментални изследвания.

За да направите това, прибягвайте до следните манипулации:

1. Ултразвук на гениталните органи - най-често се използва интравагинален ултразвук, който ви позволява да изследвате по-подробно яйчниците, да оцените тяхната работа в определен ден от цикъла, както и да идентифицирате промените в тяхната форма и структура.
2. Определяне на автоимунни нарушения в организма чрез идентифициране на антитела, които могат да потискат хормоните.
3. Лабораторно изследване на кръвта за хормони, включително репродуктивната система.
4. Определяне на кариотипа, което позволява да се диагностицира наличието на генетични аномалии.

Обикновено диагнозата отнема от месец до шест месеца, така че е по-добре да се подложите на конкретен лекар, който може да оцени и наблюдава динамиката. В някои случаи може да се наложи пункция на яйчниците, чрез която се оценява качественият състав на тъканите на органа.

Лечение на заболяването

Преди да вземете решение за лечение, е важно да прегледате напълно жената, както и да идентифицирате основната причина за дефицита. Основната цел на лечението е нормализиране на хормоналните нива, както и стимулиране на яйчниците. Лечението включва цял набор от мерки, така че може да отнеме повече от един месец.

Те използват лекарства като:

1. Хормони, които попълват дефицита. Избран в съответствие с резултатите от теста. Кръвните нива се наблюдават постоянно чрез седмични кръводарявания.
2. Витаминно-минералните комплекси са предназначени за укрепване на тялото, както и за нормализиране на функционирането на всички органи и системи.
3. Вторичното лечение е насочено към елиминиране на възпалителния процес в гениталните органи, което също може да допринесе за развитието на ановулаторния цикъл и аменореята.

Важно е да започнете лечението на яйчникова недостатъчност възможно най-рано, тъй като забавянето на проблема за дълго време намалява шансовете за възстановяване на репродуктивната функция.

Липсата на менструация предшества липсата на овулация, но проблемът не е само невъзможността за зачеване на дете. Когато хормоните не работят правилно, цялото тяло страда. Жената се чувства зле и процесът на стареене се ускорява значително.

Появата на дълбоки бръчки до 30-годишна възраст, слабост и депресия са само първите прояви на яйчникова недостатъчност, с която съвременната медицина се е научила да се бори.

Овариална хипофункция и IVF

Тъй като яйчниците, които не работят правилно, не допринасят за узряването на фоликулите с яйцеклетки, единственият изход, ако искате да забременеете, е ин витро оплождане (IVF).

Тази процедура може да помогне на жената да забременее и да роди здраво дете.

Произвежда се на няколко етапа:

1. Подготвителен - жената се изследва напълно и се оценяват шансовете за благоприятна бременност.
2. Хормонална терапия – изкуствено се въвеждат хормони в тялото, които стимулират яйчниците да произвеждат възможно най-много фоликули с яйцеклетки.
3. Събиране на донорски материал - от двойката се събират зародишни клетки: яйцеклетки и сперматозоиди, като се изследват за наличие на патологии на ниво ДНК.
4. Изкуствено осеменяване - при изкуствени условия половите клетки на мъжа и жената се комбинират и след това се поставят в специална камера, където протича активно клетъчно делене.
5. Изследване на ембриона - получената зигота се изследва за патологии, след което се изолират само най-силните и здрави ембриони.
6. Трансфер - ембрионът се въвежда в маточната кухина, след което се изчакват 2 седмици, през които ще се реши дали ембрионът ще се вкорени или не.

Но дори и при IVF не винаги има шанс за забременяване.Ето защо, с такава патология, не трябва да се отчайвате, а да се опитвате да заченете дете отново и отново. Светът познава чудеса, които науката не може да обясни. Безплодни двойки, лекувани с години, раждат здрави деца, противно на всички закони на медицината. В този случай трябва да се надявате само на най-доброто и да не пренебрегвате препоръките на лекаря.

Видео по темата

Синдромът на преждевременна овариална недостатъчност (POF) е многофакторна патология, която се характеризира с вторична хипергонадотропна аменорея на фона на дефицит на полови стероиди и има различни симптоми.

Въпреки широкия арсенал от патогенетично определени средства за хормонална корекция, тяхното приложение не винаги е ефективно. Законосъобразността на използването на различни термини за характеризиране на POF се обсъжда в литературата: „преждевременна менопауза“, „синдром на загуба на яйчници“, „преждевременна менопауза“, „преждевременна овариална недостатъчност“, но нито един от тях не е напълно подходящ за описание на това състояние. По този начин, в проучвания на E. Kalu и N. Panay е доказано, че при пациенти с POF в 50% от случаите се наблюдава преходно възобновяване на активността на яйчниците, а при 5-10% може да настъпи бременност.

В.П. Сметник смята за по-подходящо да се използва терминът „синдром на овариална загуба на яйчници“ (OSS) вместо „синдром на овариална недостатъчност“, като по този начин подчертава, че в случай на недостатъчност на функцията на който и да е орган, възможността за компенсирането му с помощта на патогенетична терапия винаги се предполага.

Тъй като основната роля в генезиса на SIJ играе изчерпването на фоликуларния апарат на яйчниците, лечението, насочено към стимулиране на функцията на яйчниците, е непрактично и опасно за здравето на жената. Следователно, на пациентите със SIS трябва да се предписва хормонозаместителна терапия (ХЗТ) до навършване на естествената менопауза и след това според показанията. В същото време, както посочва Г.И. Табеева и сътр., като се има предвид възможността за спонтанно възстановяване на ритъма на менструацията при тази патология, както и в 10-20% от случаите началото на бременността на фона на ХЗТ и литературни данни, терминът „преждевременен яйчник провал“ трябва да се счита за легитимен.

Терминът "хипергонадотропен хипогонадизъм" е патогенетично по-правилен, но включва патология, характерна за първична овариална аменорея (гонадна дисгенезия). I Л. Лам, Л.А. Sehulz-Lobmeyr в своите проучвания отбелязват необходимостта от разделяне на понятията „синдром на резистентни яйчници“ и „синдром на изчерпване на яйчниците“ (пълното отсъствие на фоликуларен басейн и дегенеративни промени във фоликулите).

Според литературните източници тези термини обикновено се считат за синоними, които определят различни фази от развитието на болестта. След задълбочена дискусия редица изследователи стигнаха до извода, че е препоръчително да се приеме консенсус по отношение на обсъжданата терминология. В резултат на това беше изразена идеята за необходимостта от връщане към по-ранното предложение на Albright et. ал. (1942) към термина „преждевременна яйчникова недостатъчност“.

При пациенти с SIJ терапията, насочена към стимулиране на функцията на яйчниците, обикновено не е ефективна, тъй като процесът е необратим. Честотата на този синдром, който е форма на преждевременна яйчникова недостатъчност, в популацията е 1,65%.

Към днешна дата патогенезата на POF не е достатъчно проучена. Има редица теории, обясняващи причините за тази патология.

Теория 1.Генетични аномалии, водещи до смърт на яйцеклетки и фоликули, чийто брой вече е намален при раждането.

Генетичните изследвания показват, че при 46% от пациентите с POI, роднини от първа и втора степен са отбелязали менструална дисфункция (аменорея, олигоменорея, късно начало на менархе) и относително често са имали преждевременна или ранна менопауза (37-42 години) . Анализът на тези данни показва фамилната концентрация на гени, отговорни за проявата на патологичното състояние.

Е.А. Кирилова, В.П. Smetnik (1989) счита, че наследствената причина за SIS е генна мутация, а механизмът на наследяване в конкретни семейства е различен. Авторите отбелязват, че се наблюдава автозомно-доминантен тип предаване на патологичния ген и 10-12% от пациентите имат хромозомни аномалии в кариотипа.

Установено е, че такива жени в 16,4% от случаите имат менструална дисфункция; в някои случаи подобни аномалии са отбелязани при роднини (майки, сестри). Според редица автори (Smetnik V.P., Tumilovich L.G., 2005), на фона на дефектен геном, всякакви екзогенни влияния (инфекция, интоксикация, стрес и др.) Могат да допринесат за атрезия на фоликуларния апарат на яйчниците.

А.Б. Лившиц и др. (2006) провеждат генетични изследвания на пациенти, страдащи от преждевременна яйчникова недостатъчност. Използвайки метода за анализ на ДНК, беше проведено изследване на 769G → A мутация на гена INHα1 и алелен полиморфизъм на CGG повторения регион в гена FMR1 в групи от хора със SIS и донори на яйцеклетки. Получените данни предоставиха нови доказателства за участието на гените FMR1 и INHα1 в регулацията на функционалния резерв на яйчниците. Я.М. ван Кастерен и др. (1999) показват, че POI може да се унаследява както по бащина, така и по майчина линия според автозомно рецесивен и Х-свързан тип наследяване с непълна пенетрантност. А.Б. Лившиц и др. съобщават, че според прегледа, хромозомни аберации, които се наблюдават главно върху X хромозомата, също са описани при пациенти с POF. Тези нарушения могат да доведат до пълно изтриване или частично разрушаване на отделни гени, отговорни за репродуктивните процеси, както и до инактивиране на X хромозомата или индиректно да повлияят на хромозомното сдвояване по време на мейозата.

Я.М. ван Кастерен и др. (1999) предполагат, че кандидат-гените, чието разрушаване причинява POF, са POF1, POF2 и FMR1, локализирани на X хромозомата. В този случай местоположението на други кандидат-гени за POI се счита за 3-та хромозома (регион 3g22-3g23). Възможни кандидат-гени за патогенезата на POF са гените от семейството на инхибините. Следователно генетичната природа на POI се определя от мутации в различни гени, които водят до подобни фенотипни характеристики. Ето защо е необходимо да се установи ролята на специфичен генетичен фактор при изследване на жена, страдаща от тази патология.

Интерес представляват изследванията на Н.Н. Шамилова, Л.А. Marchenko (2011), който установи, че при пациенти с POF както нормалните, така и анормалните дължини на CGG повторенията в гена FMR1 се срещат с почти еднаква честота (45 срещу 55%). В групата с нормален брой повторения (група В) е установено статистически значимо повишаване на нивото на анти-мюлеровия хормон (АМН) (0,49 ± 1,13 pg/ml) в сравнение с групите с малък брой (група A) (0.1 ± 0.14 pg/ml) и дълъг (група C) (0.09 ± 1.15 pg/ml) брой повторения; стр< 0,05. Для больных с резко сниженным овариальным резервом более характерно укорочение длин CGG-повторов, нежели их удлинение (34 против 11%), что несколько отличается от привычной точки зрения, представленной в литературе. Раньше большинство авторов указывало на диагностическую значимость удлинения CGG-повторов в пределах серой (41-50) и премутационной (51-200) зон. При проведении сравнительного анализа выявлена прямая умеренная корреляционная зависимость между числом CGG-повторов в гене FMR1 и уровнем АМГ в группе А (r = 0,358, p < 0,05). В то же время в группе С обнаружена обратная умеренная зависимость между числом повторов и уровнем АМГ (r = -0,3174, p < 0,05). В группе с нормальным числом повторов не выявлено какой-либо зависимости между уровнем АМГ и возрастом пациенток. В группах с гомозиготным и гетерозиготным носительством аномальных длин CGG-повторов обнаружена умеренная обратно пропорциональная зависимость между уровнем АМГ и возрастом.

Теория 2.Редица автори изразяват мнение за ролята на автоимунните процеси в патогенезата на POI. W.U. Hague и др. (1987) изследват 50 жени с вторична аменорея в млада възраст. Така при 7 пациенти на възраст 27-30 години е установено предразположение към вторична аменорея, 4 на възраст от 31 до 35 години са имали фамилна склонност към ранна менопауза, 3 са имали антитела към тъканта на яйчниците, а останалите са имали антитела към други тъкани от различни видове. органи . Damewood и др. (1986) с този синдром антиовариални антитела са открити в перитонеалната течност при 14 от 27 жени.

При изследване на клетъчния имунитет при пациенти с тази патология се открива увеличение на броя на Т-лимфоцитите, особено Т-хелперите, а броят на Т-супресорите и В-лимфоцитите не надвишава подобни показатели при здрави жени. Нивата на IgG и IgM също бяха в рамките на рефрактерни стойности. Определена роля на автоимунните заболявания в патогенезата на POI се доказва от комбинацията на тази патология със заболявания като системен лупус еритематозус, тиреоидит на Хашимото, аплазия на тимуса (Smetnik V.P., 2005).

A. Hoeck и др. (1997) описва около 30 случая на автоимунен оофорит с доказана „имунна атака” върху тека и гранулозни клетки, произвеждащи овариални хормони. Според R. Considne и сътр. (1995), автоимунните заболявания, които могат да причинят POI, включват: хипопаратироидизъм, хипофизит, надбъбречна хипофункция, идиопатична тромбоцитна пурпура, ревматоиден артрит, миастения гравис, системен лупус еритематозус, тиреоидит, витилиго, алопеция, вродена аплазия на тимуса и др.

Изчерпване на яйчниците при автоендокринни полиендокринопатии, свързани с надбъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм и хипопаратироидизъм, може да се наблюдава в 25-60% от случаите (Betterle C. et al., 1993). В този случай антигените, включени в автоимунния процес в яйчниците, са стероидогенни ензими цитохроми.

Произведените антитела са способни да реагират кръстосано с ензимите на надбъбречната кора, яйчниците, матката и плацентата. P. Fenichel и др. (2002) посочват ролята на циркулиращите антиовариални антитела, които могат да бъдат маркери за първични или вторични имунни процеси в яйчниците. Според изследване на N. Andrew и сътр. (2000), V.P. Сметник, Л.Г. Tumilovich (2006), ролята на автоимунните процеси в развитието на овариалната форма на вторична аменорея остава непълно проучена и изисква изясняване, особено в случаите на изолирано увреждане на яйчниците.

Теория 3.Токсични лезии, тежки инфекции и други фактори, възникнали в пренаталния период и ранна детска възраст (висок инфекциозен индекс - вирусни инфекции, рубеола); хипо- и витаминни дефицити; излагане на радиация и химически агенти.

Резултати от изследвания на V.P. Smetnik доказват, че много фактори, както екологични, така и наследствени, играят роля за появата на AIS. Преобладаващото мнозинство (90%) от пациентите са били изложени на неблагоприятни фактори по време на периода на вътрематочно развитие: гестоза, екстрагенитална патология при майката, гладуване и предишни инфекции в ранна детска възраст, пре- и пубертета.

Теория 4.Дефекти в структурата на гонадотропините и тяхното действие: биологично неактивни гонадотропини поради дефекти в α- и β-субединиците; нарушения на пострецепторното действие на гонадотропините.

Теория 5.Стресови ситуации. Изследванията на A. Vermeulen (1993) показват, че хроничният стрес е основният увреждащ фактор, засягащ ендокринните жлези. Стресовата ситуация води до развитие на дисбаланс във функционирането на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници. Това се проявява чрез изчерпване на яйчниците и се изразява само в периодично и непредвидимо нарушение на фоликулното узряване и епизоди на аменорея, които могат да продължат много години при тези млади пациенти.

Според М.М. Алпер и др. (1986), преждевременната менопауза с POI може да бъде циклична, т.е. Някои пациенти могат да забременеят. Авторите отбелязват, че шест жени с изчерпване на яйчниците са забременели след ХЗТ (естрогени, прогестерон). Въз основа на това се предполага, че екзогенните естрогени могат да сенсибилизират гранулозните клетки към ефектите на фоликулостимулиращия хормон (FSH) и да индуцират овулация.

Всички литературни данни, които цитирахме, потвърждават актуалността на изучавания проблем, който изисква допълнителни изследвания и, разбира се, ще бъде успешно решен с последващото развитие на молекулярната генетика.

По правило вегетативно-съдовите симптоми като проява на състояние на естрогенен дефицит (горещи вълни в главата, слабост, главоболие, болка в сърцето, намалена работоспособност) се развиват 1-2 месеца след спиране на менструацията. Ранната менопауза с POI възниква в резултат на изключване на функцията на половите жлези на фона на вид диенцефален синдром и се характеризира с множество симптоми, дължащи се на метаболитни нарушения. Такива пациенти с тежък дефицит на естроген развиват урогенитални нарушения.

Младите жени в детеродна възраст периодично изпитват цялата гама от менопаузални нарушения: вазомоторни нарушения, нарушения на съня, раздразнителност и сухота на влагалището. Въпреки факта, че естрогенният дефицит е временен и периодично се замества от епизоди на функционална активност на яйчниците, има намаляване на костната плътност и повишен риск от развитие на остеопороза и образуване на сърдечно-съдова патология.

При анализ на родословието на 57 пациенти с остеопороза и SIA сред роднините на пробанда от втора и трета степен (в три поколения: майка, сестри, баба, лели, племенници), ние установихме наследствена обремененост (Ventskovsky B.M., Veropotvelyan P.N., Veropotvelyan Н.П., 2010 г.). 29 жени на възраст под 38-39 години са имали оплаквания от болки в ставите, особено локални болки в лумбалния или гръдния отдел на гръбначния стълб, ранно спиране на менструацията и прояви на вегетативно-съдова дистония.

При 17 пациенти се наблюдава клинична картина на лумбосакрален радикулит и дисфункционално маточно кървене, появили се преди 33-годишна възраст. В седем случая има фрактури на различни части на скелета (ръце, лумбална и гръдна област) и алгоменорея преди 35-годишна възраст; при пет – промени в позата с прогресивно ограничаване на двигателната функция на гръбначния стълб и спиране на менструацията с тежки вегетативно-съдови нарушения на възраст 29-32 години.

При всички пациенти с остеопороза и SIA, менструалната функция първоначално не е била нарушена; Навременното менархе се наблюдава от 11 до 15 години. Тогава внезапно се появиха клинични признаци, характерни за менопаузата. Така при 13 пациенти менструацията е спряла на възраст 29 години, при 25 – 33 години, при 14 – 35-37 години, а при пет жени – на възраст 38-42 години. Клиничната им картина се характеризира с горещи вълни, слабост, умора, главоболие, болки в сърцето и намалена работоспособност.

В началните етапи заболяването се проявява като аменорея или олигоменорея с продължителност от 5 месеца до 2,5 години. Не са отбелязани нарушения на липидния метаболизъм. Феноморфограмата не е нарушена, идентифициран е женският тип. Не се наблюдава хипоплазия на млечните жлези.

Ултразвуковото сканиране разкрива рязко намаляване на размера на матката и яйчниците; фоликулите липсват напълно. Всички пациенти на възраст от 29 до 37 години са имали стойности на минерална плътност на тъканите под нормата. Освен това степента на намаляване корелира с продължителността на периода на липса на менструация. По този начин, признаци на остеопороза липсват при двама (3,5%) пациенти на възраст 29 години; остеопения е отбелязана в 13 (22,8%) случая, остеопороза - в 44 (77,2%).

В обективния статус пациентите със СИС се характеризират с нормална феноморфограма. Млечните жлези са добре изразени, няма секреция от зърната. При бимануално изследване външните полови органи са незабележими, шийката на матката и тялото на матката са хипопластични.

SIA може да бъде свързана с автоимунни заболявания. Приблизително 17-20% от хората с идиопатичен SIJ развиват хипотиреоидизъм с автоимунен произход. При изследване на яйчниците резултатите от функционалните диагностични тестове са рязко намалени - зеничният симптом винаги е отрицателен; кариопикнотичният индекс е намален от 0 до 10%, кривата на базалната температура е монофазна.

Нивото на естрадиол в кръвната плазма е ниско, съответстващо на нивата след овариектомия. В отговор на приложението на прогестерон, всички пациенти не са имали менструална реакция. При тестване с естрогени и гестагени (в цикличен режим) всички жени изпитват подобрение на общото състояние и появата на менструална реакция 3-5 дни след спирането на прогестерона, което потвърждава тежка хипофункция на яйчниците и запазване на функционална активност на ендометриума. Тези хормонални тестове са насочени към идентифициране на функционалността на половите жлези и реактивността на ендометриума.

Провежда се и тест с кломифен, който се предписва в доза 100 mg/ден за 5 дни. При POI тестът обикновено е отрицателен, т.е. няма повишаване на кариопикнотичния индекс и базалната температура; феноменът на зеницата е отрицателен, нивото на естрадиол в кръвната плазма преди и след теста не се променя. При провеждане на тест с дексаметазон се наблюдава рязко намаляване на нивата на кортизол в кръвта, което показва инхибиране на активността на системата адренокортикотропен хормон-надбъбречна кора. Когато се прилага човешки хорионгонадотропин, функцията на яйчниците не се активира.

В отговор на приложението на гонадотропин освобождаващ хормон (GnRH) се наблюдава повишаване на първоначално повишените нива на FSH и LH. Така, както посочва В.П. Smetnik, стимулиращият ефект на екзогенния GnRH при пациенти със SUS е подобен на този при здрави жени. Въпреки значителното повишаване на нивата на гонадотропин след приложение на GnRH, няма увеличение на горещите вълни. Това показва, че при SIA резервните способности на хипоталамо-хипофизната система са запазени. Следователно, повишаването на секрецията на гонадотропни хормони при пациенти със SIS възниква вторично, в отговор на рязко намаляване на хормоналната функция на яйчниците в резултат на изчерпване на фоликуларния апарат и спиране на секрецията на инхибин.

В.П. Оценителят предлага разграничаване между ранна менопауза и SIA въз основа на следните характеристики. При SIA гестагенният тест е отрицателен, докато при ранна менопауза е положителен. Тестът с кломифен при SSI винаги е отрицателен, но в ранна менопауза може да бъде положителен, тъй като развитието на физиологичната менопауза и SSI се основават на различни механизми. В перименопаузалния (менопаузален) период се променя чувствителността на хипоталамо-хипофизната система към половите стероиди, което се проявява чрез повишаване на нивото на гонадотропините. В яйчниците останалите фоликули са резистентни към собствените си гонадотропини, но те все още функционират в постменопауза в продължение на 5 или повече години. Следователно, след предписване на високи дози гонадотропини в ранна постменопауза, може да се постигне възстановяване на менструалната функция. При SIA се наблюдава фоликуларна атрезия, така че стимулирането на овулацията е неефективно. В същото време, според литературата, е възможно да се възстанови менструалната функция и дори, в някои случаи, репродуктивната функция.

Резултатите от тези изследвания са много важни за лекарите в предродилни клиники и специализирани клиники, тъй като жените, страдащи от POI, често имат оплаквания, свързани с безплоден брак.

Както е известно, директното измерване на пула от примордиални фоликули е невъзможно. В същото време според Л.А. Brosens и др. , броят на примордиалните фоликули косвено се отразява от броя на нарастващите. Следователно, фактор, секретиран преференциално от растящи фоликули, ще отразява размера на първичния фоликулен пул.

AMH като маркер за стареене на яйчниците (известен също като инхибиторна субстанция на Мюлер) е изследван главно като един от основните в регулирането на мъжката полова диференциация. АМН, произведен от клетките на Сертоли на ембрионалните тестиси, предизвиква регресия на Мюлеровите канали, зачатъците на женския репродуктивен тракт.

Резултати от изследване на D.O. Йорданидзе и др. (2010) доказват, че при млади здрави жени с нормална овулация, хормоналните изследвания в началото на фоликуларната фаза, проведени на интервал от 3 години, показват значително намаляване на серумната концентрация на AMH, докато съдържанието на FSH и инхибин B в кръвният серум и броят на ултразвуковите антрални фоликули не се променят през това време.

И така, резултатите от научните изследвания в края на 90-те години на миналия век значително разшириха разбирането за репродуктивната функция на жената и направиха възможно формулирането на идеи за индивидуалната биологична възраст на яйчниците (яйчников резерв).

Овариалният резерв отразява броя на фоликулите, разположени в яйчниците (примордиален басейн и нарастващи фоликули) и зависи от физиологични и патофизиологични фактори.

Физиологичните фактори, които определят яйчниковия резерв, включват предимно броя на първичните фоликули (първичен басейн), разположени в яйчниците на момичето по време на формирането на менструалната функция. М. Fadd и др. (1995) смятат, че обикновено са 270 000-470 000 фоликула. Авторите показват в работата си, че честотата на елиминиране на фоликулите се удвоява, когато първичният пул се намали до 25 000 фоликула, което обикновено съответства на възраст от 37,5 години. Тази възраст се определя като критична, след която яйчниковият резерв рязко намалява.

Пушенето играе несъмнена роля за намаляване на яйчниковия резерв. F. Sharara и др. (1994) изследват 210 пациенти, лекувани за безплодие чрез IVF и ембриотрансфер. Оказа се, че намаленият яйчников резерв при жени пушачки се среща 3 пъти по-често, отколкото при непушачки (съответно 12,3 и 4,3%).

Хирургичните интервенции на самите тазови органи могат да причинят безплодие (сраствания), например апендектомия, отделяне на сраствания, микрохирургична пластика на тръби за възстановяване на тяхната проходимост.

Резекциите се извършват широко за различни кисти на яйчниците при лечението на синдрома на Stein-Leventhal. Последното се извършва изключително често, без да се отчита по-нататъшният репродуктивен потенциал на жената и често води до изразено намаляване на яйчниковия резерв.

И така, V.S. Корсак и др. (1996) установяват значително намаляване на фоликуларния отговор по време на индукция на овулация в група жени с двустранна и едностранна резекция на яйчниците, особено ако тази интервенция е извършена без потвърждаване на диагнозата синдром на поликистозни яйчници.

Е. Халифа и др. (1992) сравняват яйчниковия резерв на 162 жени с един яйчник и 1066 жени с два, които са били лекувани в IVF и програма за ембриотрансфер. Авторите установяват, че моноовариалните жени имат значително повишени базални нива на FSH и съответно намален отговор на овариална стимулация. За да се изяснят причинните фактори при пациенти с POI, е необходима подробна анамнеза, може би тези данни ще бъдат полезни по време на диагностицирането.

Овариалният резерв се определя от размера на пула от фоликули в яйчниците; качеството на овоцитите в тях намалява с възрастта на жената. Изчерпването на резерва води до намаляване на репродуктивната функция. Яйчникът, като вид биологичен часовник, играе доминираща биологична роля и осигурява безопасността на репродуктивната система.

По този начин, според прегледа на литературата, нивото на AMH ясно корелира с броя на антралните фоликули, с размера на пула от първични фоликули и намалява с възрастта. Определянето на нивата на АМН може да се използва за предсказване на "лош" отговор на яйчниците в програмите за асистирана репродуктивна технология.

Ултразвукът при пациенти със СИС разкрива малка матка, която практически съответства на 2-ра степен на генитален инфантилизъм. Структурата на матката е хомогенна, нейната кухина се визуализира под формата на линеен ехо сигнал. Размерът на яйчниците е значително намален. По време на лапароскопия се откриват малки, набръчкани, жълтеникави яйчници и има пълна липса на фоликули и жълто тяло.

Както отбелязва V.P. Smetnik, по време на хистологично изследване на биопсични проби от яйчници, фоликулите не се визуализират. При пациенти със SUS, след хистеросалпингография, в повечето случаи се диагностицира намаляване на размера на матката; Фалопиевите тръби са отворени при много хора.

В.П. Сметник, В.Г. Tumilovich смятат, че диагнозата SIJ може да бъде поставена уверено дори без лапароскопия и биопсия на яйчниците, само въз основа на клинични данни, с повишени нива на гонадотропини, рязко намаляване на нивата на естроген, отрицателни реакции към хормонални тестове и резултати от ултразвук.

В зависимост от продължителността на аменореята и възрастта на пациента настъпват промени в показателите на яйчниковия резерв, като тези промени могат да отразяват процесите на индивидуално намаляване на функцията на яйчниците. Следователно, за определяне на резервния капацитет на яйчниците, наред с горните хормонални изследвания се определят и нивата на AMH.

По този начин POI е мултифакторна патология, свързана с генни нарушения, хипоталамични лезии, инфекции при раждане, интоксикация, стрес, глад, радиация и други фактори, които водят до дегенеративни промени във фоликуларния апарат на яйчниците.

Когато са диагностицирани с POI, свързано с емоционално състояние, повечето жени се нуждаят от емоционална подкрепа, но само няколко решават да потърсят медицинска помощ. Най-често такива пациенти се лекуват сами по съвет на приятели и роднини. Ето защо лекарят трябва да събере анамнеза, уточняваща причинните фактори на стреса: професионален, личен, вътрешносемеен (развод, смърт на близък роднина и др.). Чувствата на загуба и мъка са придружени от физически дискомфорт. Емоционалните прояви на гняв, тъга, вина и унижение могат да имат предимство пред физическите проблеми. Степента, в която жените осъзнават значението на диагнозата POI, тъй като намаляването на репродуктивната функция, ятрогенните фактори и факторите на околната среда, тютюнопушенето оказват значително влияние върху резултатите от лечението на такива пациенти.

Лечението на пациенти с POF е насочено към профилактика и лечение на естрогенни дефицитни състояния, свързани с преждевременна менопауза. Според Г.И. Табеева и др. , при избора на ХЗТ при хора с POI трябва да се даде предпочитание на лекарства като норгестрел, левоноргестрел.

Авторите посочват, че техните пациенти с POF, докато приемат естрадиол валерат + медроксипрогестерон ацетат, са имали естествена менструална реакция и не е наблюдавано ациклично кървене. Три пациенти са забременели спонтанно. При една пациентка, въпреки заплахата от прекъсване, бременността завършва навреме с раждането на здраво дете; във втория, тя замръзна на 6-7 седмици, а в третия, на фона на няколко независими менструални цикъла, бременността настъпи след прекъсване на дълъг курс на ХЗТ и успешно завърши с навременно раждане.

След 12 месеца лечение с Divisec индексът на Kupperman намалява от 15,75 ± 1,4 на 5,1 ± 1,3 точки (p< 0,05). По результатам анкеты Menopause Specific Quality of Life (MENQOL), показатели качества жизни улучшились, что проявилось снижением выраженности вазомоторных симптомов с 10,27 ± 2,17 до 2,1 ± 0,3 балла, психологических симптомов с 27,14 ± 5,7 до 13,2 ± 3,1 балла и сглаживанием нарушений в физической (с 33,4 ± 7,1 до 14,2 ± 2,7 балла) и сексуальной (с 8,3 ± 1,4 до 2,4 ± 1,5 балла) сферах. Полученные результаты свидетельствовали об адекватном восполнении недостающих половых гормонов. Уровень ЛГ снизился почти в 2 раза, ФСГ – более чем в 2 раза, уровень эстрадиола повысился в 2,2 раза. На фоне лечения удалось добиться достоверного повышения содержания тестостерона (примерно на 20%).

ХЗТ повлиява благоприятно и общото състояние на жените с ПОИ. За да се оцени качеството на живот, докато приемат естрадиол валерат + медроксипрогестерон ацетат в продължение на 12 месеца, пациентите попълниха въпросника MENQOL. Установено е намаление на показателите и в четирите раздела, което показва подобряване на качеството на живот на пациентите. По този начин средните резултати в секции като вазомоторни симптоми са 2,0 ± 0,3 спрямо 10,2 ± 1,9 точки; психологически симптоми – 12,9 ± 3,2 срещу 26,7 ± 5,2; физическа сфера – 14,1 ± 2,5 срещу 32,4 ± 6,43; полова сфера – 2,3 ± 1,4 срещу 7,9 ± 1,7 точки.

По този начин ХЗТ, подобрявайки качеството на живот на пациентите, спомага за поддържането на тяхното физическо и психическо здраве.

При пациенти с POI, ХЗТ се предписва за предотвратяване на урогенитални нарушения и късни метаболитни нарушения на фона на хронично състояние на естрогенен дефицит. За тази цел се използват естествени естрогени: 17β-естрадиол, естрадиол валерат, микронизиран естрадиол; конюгирани естрогени: естрон сулфат, естрон пиперазин; естриол и неговото производно – естриол сукцинат. Към тях задължително се добавят гестагени.

При парентерално приложение на естрогени се прилагат интрамускулно, трансдермално (пластир), подкожни импланти и се използват мехлеми. За лечение на урогенитални нарушения е възможно вагинално приложение на естрогени под формата на мехлеми и супозитории. Прогестините могат също да се прилагат орално или парентерално (интрамускулно, трансдермално, вагинално).

За ХЗТ се препоръчва също да се използват Femoston, Clymene, Divina, Climenorm, Cliogest, Trisequence и др. На фона на цикличната хормонална терапия се появява менструална реакция и общото състояние се подобрява - горещите вълни изчезват, ефективността се увеличава. Лечението също така предотвратява остеопорозата и преждевременното стареене.

Лечението на безплодието при жени, страдащи от POI, е изключително трудно. В случаите, когато е невъзможно да се възстанови репродуктивната функция чрез ХЗТ, единственият шанс за бременност е използването на метода IVF и задължително с помощта на донорска яйцеклетка. В този случай първо се създават изкуствено условия за растеж на ендометриума чрез въвеждане на строго индивидуални дози естрогени. След това се симулират условията на овулация, след което се имплантират ембриони, получени чрез оплождане на донорски яйцеклетки със спермата на съпруга (донор) на пациентката. Такава процедура може да не е осъществима, ако вече са настъпили необратими промени в ендометриума. В такива случаи ендометриумът не претърпява трансформация и не е подготвен за имплантиране на ембриона. Ако не се открият промени в ендометриума в отговор на въвеждането на естроген, единствената възможност да станете родители е програмата IVF с донорска яйцеклетка и сурогатна майка.

Както бе споменато по-горе, при жени с преждевременен (ранен) необратим естрогенен дефицит, лечението на избор за превенция и лечение на POI е хормоналната терапия.

Едно такова лекарство, което се е доказало при лечението на менопаузален синдром, е лекарството Klimadinon от Bionorica (Германия). Активната съставка на лекарството е специален стандартизиран екстракт от cohosh BNO 1055 (phyto-SERM). За разлика от естрогените и техните производни, фито-SERM активира гени, регулирани от естрогени и има селективен естроген-подобен ефект предимно върху ядрата на хипоталамуса, които регулират секрецията на GnRH. По този начин се постига намаляване на патологично повишеното ниво на FSH и нормализиране на индекса LH/FSH, чието нарушение причинява много симптоми на менопаузален синдром, както и постоянно реактивиране на симпато-надбъбречната система. Чуждестранният опит показва, че дори дългосрочната (6 месеца) терапия с Klimadinon не оказва влияние върху плътността на тъканта на млечната жлеза или ендометриума.

Според литературата, въпреки изразените промени в репродуктивната функция, многократно са описани случаи на периодична овулация и дори спонтанна бременност при пациенти с POI. В тази връзка през 2009 г. ние проведохме собствено проучване за ефективността на Klimadinon за възстановяване на менструалната функция при пациенти, страдащи от POI.

Проведено е клинично наблюдение на 27 пациенти с ПОИ, които условно са разделени на две групи.

Първата група се състои от 14 пациенти с наследствени усложнения, които са получавали фито-SERM Klimadinon по 1 таблетка (30 капки) 2 пъти дневно в продължение на 3 месеца.

Втората група се състои от 13 пациенти с ПОИ с наследствена обремененост, които по различни причини са отказали или не са получили лечение. Възрастта на пациентите е от 29 до 37 години.

Лечението на пациенти с POF е насочено към подобряване на общото им състояние, възстановяване на менструацията и премахване на симптомите на менопаузата, свързани с хипоестрогенизъм.

Резултатите от лечението са оценени с помощта на индекса на менопаузата според скалата за оценка на менопаузата (MRS 1), характера на менструалния цикъл и хормоналния профил.

След 3-месечно лечение пет пациенти от първата група (които са получавали Klimadinon) развиват менструална реакция (циклично зацапване) и общото им състояние се подобрява под формата на пълна регресия на вегетативно-съдовите и психо-емоционалните симптоми, а при три жени с аменорея от 3 до 6 месеца, менструалният цикъл се нормализира. Така положителен ефект е отбелязан при 8 от 14 пациенти. След едномесечна почивка на тези осем пациенти се препоръчва да повторят курса на лечение с Klimadinon по подобна схема в продължение на 3 месеца.

След повторен курс на Klimadinon се наблюдава значително допълнително подобрение на общото състояние, което се проявява чрез нормализиране на съня и апетита, повишена работоспособност, отразено в скалата MRS 1 (11,7 ± 1,5 точки преди лечението и 5,2 ± 0,8 след); Имаше почти пълно възстановяване на менструалния цикъл при осем (57,2%) пациенти.

Лабораторно изследване на параметрите на невроендокринната система показва значително намаляване на съдържанието на FSH, което води до повишаване на индекса LH / FSH до долните граници на възрастовите физиологични норми. Наблюдава се и тенденция към намаляване на нивата на адренокортикотропните и тиреостимулиращите хормони.

Следователно, идентифицираните промени в хормоналния статус на пациентите, докато приемат Klimadinon, корелират с клиничните показатели и показват възстановяването на адекватен адаптивен отговор на „стареещия организъм“ при жени в репродуктивна възраст в отговор на свързано с възрастта намаляване на функцията на яйчниците.

Според резултатите от лабораторни (хормонални) изследвания и ултразвук, показващи увеличаване на размера на яйчниците и повишаване на тяхната стероидогенна функция, има и намаляване на гонадотропната функция на аденохипофизата. При 13 пациенти от втора група, които не са лекувани, тези промени липсват. Две от осемте пациентки от първата група, които са имали закъснение на менструацията с 6 месеца на възраст до 31 години, страдащи от безплодие, са забременели по програмата IVF със собствена яйцеклетка.

Всичките 14 жени не са имали нежелани реакции при употребата на Klimadinon.

В заключение трябва да се подчертае, че при пациентки с ПОЯ, страдащи от безплодие, с много нисък яйчников резерв единственият шанс за възстановяване на репродуктивната функция е IVF с донорска яйцеклетка.

По този начин, въз основа на преглед на литературата и резултатите от нашите собствени изследвания, можем да заключим, че наследствеността и редица други гореспоменати причинни фактори играят значителна роля в произхода на POI. В този случай се оказва, че доминираща роля играят стресовите ситуации, засягащи ендокринната система.

Анализът на резултатите от клиничните проучвания ни позволява да заключим, че Klimadinon има нормализиращ ефект върху клетъчния метаболизъм на яйчниците, спомага за нормализиране на неврохуморалната функция при пациенти с POI в 57,2% от случаите и може успешно да се използва за възстановяване на менструалната функция и лечение на вегетативни -съдови нарушения, особено при хора с POI в самото начало на синдрома със закъснение на менструацията в продължение на 6 месеца.

Литература

Дисфункция на яйчницитесе отнася до нарушаване на нормалната функция на яйчниците преди 40-годишна възраст. Ако възникне дисфункция на яйчниците, те няма да произвеждат нормални количества естроген и редовното производство на яйцеклетки ще бъде нарушено. Безплодието е най-честата последица от преждевременна яйчникова недостатъчност.

Това състояние понякога се нарича преждевременна менопауза, но двете понятия не са идентични. Жените с първична дисфункция на яйчниците могат да имат нередовен цикъл и дори да забременеят. Жените, които го имат, вече нямат менструация и не могат да забременеят.

Причини за първична дисфункция на яйчниците

Точната причина за първичната яйчникова недостатъчност не е известна. Възможните причини за спиране на производството на яйцеклетки включват химиотерапия или лъчетерапия. Тези терапии могат да увредят генетичния материал на клетката. Освен това токсините от цигарения дим, химикалите, пестицидите и вирусите могат да ускорят намаляването на функцията на яйчниците.

Друга потенциална причина за овариална недостатъчност може да са хромозомни аномалии. Има генетични заболявания, които са свързани с преждевременна яйчникова недостатъчност. Те включват синдром на Търнър и синдром на фрагмент X.

Съществуват хипотези, според които предразположеността към намаляване на функцията на яйчниците може да е генетично обусловена, но само 10-20% от жените с тази диагноза имат съответна фамилна обремененост.

Как се проявява дисфункцията на яйчниците?

Признаците и симптомите на преждевременна дисфункция на яйчниците са подобни и типични при жени, страдащи от естрогенен дефицит по време на менопаузата. Те могат да включват:

• нощно изпотяване
• вагинална сухота
• раздразнителност
• затруднено концентриране
• ниско сексуално желание

Ако тези симптоми продължават повече от месец, трябва да се консултирате с лекар, за да установите причината за липсата на менструация или менструалните нередности.

Рискови фактори

Факторите, които повишават риска от развитие на преждевременна яйчникова недостатъчност, включват:

1. Възраст: Рискът от яйчникова недостатъчност нараства рязко между 35 и 40 години.
2. Фамилна анамнеза: Фамилната анамнеза за преждевременна яйчникова недостатъчност увеличава риска от развитие на това състояние.

Усложнения при дисфункция на яйчниците

Преждевременната яйчникова недостатъчност е свързана с няколко усложнения, които включват:

• безплодие: невъзможността за забременяване е най-честото усложнение при жени с преждевременна яйчникова недостатъчност
• Остеопороза: Естрогенът помага за поддържане на здравината на костите. Жените с ниски нива на естроген са изложени на повишен риск от развитие на чупливи кости
• депресия и тревожност: Рискът от безплодие и други усложнения, дължащи се на общи ниски нива на естроген, може да причини тревожност или депресия при някои жени

Как да разпознаем яйчникова недостатъчност?

Повечето жени имат малко признаци на преждевременна яйчникова недостатъчност. За установяване на точна диагноза могат да се използват следните изследвания:

1. тест за бременност: извършва се, за да се изключи възможността от неочаквана бременност при жена в детеродна възраст
2. нива на фоликулостимулиращ хормон (FSH): хормон, произвеждан от хипофизната жлеза, който стимулира растежа на фоликулите в яйчниците. Жените с преждевременна яйчникова недостатъчност имат необичайно високи нива на FSH в кръвта
3. определяне на нивото на лутеинизиращия хормон (LH): хормон, който насърчава узряването на фоликулите. При жени с преждевременна яйчникова недостатъчност нивата на LH са по-ниски от FSH
4. тестване за определяне на нивата на естрадиол: ниски нива на естрадиол се наблюдават при жени, които страдат от преждевременна яйчникова недостатъчност
5. анализ на кариотипа: някои жени може да имат само една X хромозома вместо две и могат също да имат различни хромозомни дефекти

Лечение на дисфункция на яйчниците

При лечението на преждевременна дисфункция на яйчниците, като правило, се основава на липса на естроген:

• Естрогенната терапия е необходима за предотвратяване на остеопорозата и намаляване на горещите вълни и други симптоми, свързани с ниските нива на естроген. Следването на естрогенната терапия е важно, когато естрогенът вече не се произвежда естествено от яйчниците.
• Използването на калций и витамин D е важно за предотвратяване на остеопороза и увеличаване на костната плътност.

Понастоящем няма лечение за безплодие, причинено от яйчникова недостатъчност. Като алтернатива може да се избере ин витро оплождане на яйцеклетки от донори. Важно е да го обсъдите с Вашия лекар, преди да обмислите тази процедура.

"Ранно спиране на функцията на яйчниците"(определение, въведено от 1967 г.) - комплекс от симптоми, който се развива при жени на възраст 40-45 години и „преждевременно спиране (отказ) на функцията на яйчниците (POF)“, възникващи преди 40-годишна възраст.

В зависимост от времето на настъпване се разграничават следните видове менопауза::
навреме (45-55 години, средно 49-52 години)
преждевременно (36-40 години)
рано (41-45 години)
късно (над 55 години)

Честотата на тази патология сред женското население в репродуктивна възраст е приблизително 1% .

Преждевременно спиране на функцията на яйчниците (преждевременна яйчникова недостатъчност) - описва се като (точната природа е неясна) „мултифакторен синдром“, чието развитие може да включва генетични, автоимунни, инфекциозно-токсични, психогенни фактори на околната среда, както и дефекти в структурите и/или действието на гонадотропините.

Анатомия и физиология на яйчниците. Яйчникът е структура, в която се разграничават кортикалните и медуларните слоеве. В кората на яйчниците се слагат яйца вътреутробно, заобиколени от гранулозни клетки, образуващи фоликули с яйца. До момента на първата менструация в пубертета в яйчниците се намират 300-400 хиляди от тези фоликули. През 25-30 години от репродуктивния период в яйчниците непрекъснато се случва съзряване на фоликулите, овулация и смърт (атрезия) на фоликулите чрез апоптоза. Само 0,1% от броя на фоликулите овулират и могат да раждат потомство, а 99,9% са атретични. До 40-годишна възраст остават средно около 10 хиляди фоликула. Освен това в яйчниците се синтезират както женски (естрогени и прогестерон), така и в по-малка степен мъжки полови хормони. Тези хормони участват във формирането на типично женско телосложение и ежемесечно подготвят репродуктивните органи за бременност.

Дефицитът на полови хормони на възраст под 40 години допринася за формирането не само на цял набор от вазомоторни и емоционални вегетативни прояви, но е и водещ рисков фактор за развитието на сърдечно-съдова патология и намаляване на костната минерална плътност. Поради факта, че всички метаболитни нарушения, представени по-горе, продължават най-малко 7-10 години преди възрастта на физиологичната менопауза, пациентите с преждевременна яйчникова недостатъчност трябва да бъдат идентифицирани като специална рискова група, изискваща постоянно медицинско наблюдение и задължително предписване на хормони заместителна терапия (ХЗТ).

Колкото по-рано настъпи менопаузата, толкова повече стрес причинява.. Жените, които достигат менопаузата по същото време или преди майките си, често изпитват чувство на несправедливост. Изследванията показват, че стресът, причинен от съзнанието за разлика от връстниците, е най-важният психологически фактор, преобладаващ над всички други психологически и социални проблеми, свързани с менопаузата, които не зависят от семейното положение, образованието и броя на децата.

Етиология

Нека разгледаме факторите, които могат да доведат до преждевременна яйчникова недостатъчност.

1. Krauss et al. откриха ген (PON1), разположен в областта Xq21.3–q27 или Xq26.l–q27, отговорен за преждевременната овариална недостатъчност. Powell et al откриха втори ген (PON 2) със свързан произход, разположен близо до Xq локуса в ql3.3–q21.1. Най-редките генетични причини за фамилни случаи на POI включват дефект в гена, кодиращ синтеза на FSH рецептора. При такива жени се открива хипоплазия на яйчниците и много първични фоликули, които са спрели да се развиват на ранен етап.

2. Преждевременна яйчникова недостатъчност често се открива в семейства, където има редки наследствени патологии, като галактоземия (дефицит на лактаза), блефарофимозаи механизмът на увреждане на яйчниците при тези генетични заболявания е неизвестен: при галактоземия момичетата развиват първична или вторична аменорея; с блефарофимоза, само всяка втора жена развива преждевременна овариална недостатъчност, докато клиничната картина на заболяването често е подобна на резистентен овариален синдром

3. Яйчниците могат да бъдат увредени по време на операция.Всяка интервенция в областта на таза, като отстраняване на кисти на яйчниците или хистеректомия, може да увреди яйчниците, като наруши кръвоснабдяването или активира възпалителния процес. Проучванията показват, че хирургичните интервенции на по-отдалечени органи, като апендикса, нямат увреждащ ефект върху яйчника, въпреки че съпътстващата инфекция може да причини тубоперитонеално безплодие поради образуване на сраствания.

4.В резултат на радиационно и химическо излаганестепента на увреждане на яйчниците зависи от големината, дозата и продължителността на експозицията, както и от възрастта на пациента. Доза от около 6 Грея обикновено води до трайно увреждане на яйчниците.

5. Лекарствата, използвани в онкологичната практика и имащи антимитотични и цитотоксични ефекти, могат да доведат до тежко потискане на функцията на яйчниците при жените.Гранулозните клетки са основната мишена за циклофосфамид в яйчника, което води до преждевременна овариална недостатъчност поради изчерпване на фоликуларния апарат поради активиране на процеса на апоптоза, което от своя страна води до персистираща атрезия на първичните фоликули, което обикновено се случва в цикличен режим.

6. Възможни са автоимунни увреждания на всички ендокринни жлези в човешкото тяло.Има теория, че ендокринните органи имат епитопи, подобни на тези на бактериите и вирусите. Примери за такива автоимунни заболявания включват хипотиреоидизъм, болест на Адисон (надбъбречна недостатъчност) и диабет тип 1. Развитието на всяко от тези заболявания може да бъде свързано с преждевременна менопауза. По правило яйчниците са последни, които се включват в автоимунния процес. Хипотиреоидизмът се развива много по-често при жени с преждевременна менопауза, което предполага, че механизмът на увреждане на яйчниците е същият като на щитовидната жлеза. Яйчниците могат да бъдат увредени от автоантитела в изолация, докато други органи остават непокътнати.

7. При повечето жени с преждевременна менопауза механизмът на нейното развитие остава неизвестен– без фамилна анамнеза, хромозомни аномалии или признаци на автоимунна патология. Предполага се скрито влияние на увреждащ фактор, вероятно в ранно минало, без следи от въздействието му до момента на менопаузата. Възможно е яйчниците да са увредени от вируси или токсини. Най-малкото вирусите могат да се считат за възможна причина за развитието на преждевременна яйчникова недостатъчност при жени без други видими причини.

Клинична картина и диагноза

Клинична картина:
вторична аменорея (първият симптом на преждевременна менопауза обикновено е спирането на менструацията), безплодие
добре развити вторични полови белези
Нивата на FSH и LH са високи
нивата на естрадиол са ниски
симптоми на естрогенен дефицит: горещи вълни, изпотяване, безсъние, раздразнителност, намалена памет, увреждане
през първите 2-3 години се развива остеопения, понякога остеопороза
повишаване на атерогенните липидни фракции (холестерол, триглицериди, LDL) и намаляване на HDL
Понякога се появяват пикочно-полови симптоми: сухота по време на полов акт, сърбеж, парене
подобрение настъпва при прием на полови хормони

Функция на яйчницитеРегулира се от два хипофизни хормона: FSH (фоликулостимулиращ хормон) и LH (лутеинизиращ хормон). От своя страна яйчниците произвеждат хормони, които регулират секрецията на FSH и LH според принципа на отрицателната обратна връзка: естрогени, инхибини и прогестерон. Когато функцията на яйчниците е недостатъчна, за да се поддържа намаляващата концентрация на яйчникови хормони, настъпва рязко повишаване на секрецията на гонадотропини. Яйчниковата недостатъчност се диагностицира чрез повишени нива на FSH и LH в кръвта с понижени нива на естроген. Най-чувствителният хормон е FSH, той е най-ранният маркер за преждевременна менопауза. Ако нивото на FSH е два пъти по-високо (20 U/L), началото и успешният изход от бременността е малко вероятно. Смята се, че нивата на FSH постепенно се увеличават след 30-годишна възраст, успоредно с намаляване на репродуктивните способности.

!!! терминът "аменорея" се използва, когато не е имало менструация повече от 6 месеца; “олигоменорея” – забавяне на менструацията от 35 дни до 6 месеца

Тактика за лечение на пациенти с преждевременна яйчникова недостатъчност:
Преглед
преглед на медицинската история
определяне на FSH, LH, TSH, пролактин, естрадиол в кръвта
Краниография, при главоболие - компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, цветни зрителни полета
Ехография на полови органи с подробна характеристика на яйчници и матка
определяне на кръвните липиди
мамография
при продължителна аменорея (повече от 2-3 години) - денситометрия на лумбалния гръбнак и шийката на бедрената кост

Алгоритъм за изследване за идентифициране на възможни причини за преждевременна менопауза според D. Singer, M. Hunter (Лондон, 2000 г.):
Кариотип. Хромозомният анализ е необходим за жени с първична аменорея; при пациенти с преждевременна овариална недостатъчност на възраст над 35 години се откриват цитогенетични дефекти.
Скрининг за автоантитела. Антитела срещу яйчникова тъкан се откриват при малка част от жените с преждевременна менопауза, което предполага липса на чувствителност на този тест. Ревматоидните антитела могат също да бъдат положителни при жени с преждевременна менопауза, но тяхната диагностична стойност е несигурна.
Мониторинг на нивото на FSH. Позволява ви да определите промените в състоянието на яйчниците, което ви позволява да предвидите неговата обратимост.
Ултразвуково изследване на малкия таз. Яйчници с фоликуларен апарат се откриват при 2/3 от жените с преждевременна менопауза (Conway et al, 1996). Ултразвукът не предсказва ремисия на яйчникова недостатъчност. Напротив, наблюдавахме ремисия в случаите, когато яйчниците не бяха идентифицирани чрез ултразвук.

Лечение

Въпреки че симптомите на преждевременната менопауза са изключително неприятни, няма нужда от спешно започване на лечение. Първо, трябва да получите информираното съгласие на пациента, което значително повишава ефективността на лечението. Значителна загуба на костна минерална плътност не се случва за една нощ; необходимо е известно време за пълен преглед и точна диагноза. В идеалния случай ХЗТ трябва да започне в рамките на две седмици след диагностицирането на преждевременна менопауза. Обикновено жените не искат да приемат ХЗТ, докато не достигнат това, което смятат за естествена възраст за менопауза - около 50 години.

Необходимо е да се предостави на жените надеждна информация за ползите от ХЗТ и причините, обясняващи необходимостта от нейното използване(профилактика на остеопороза и сърдечно-съдови заболявания, запазване на нормалната влагалищна секреция, премахване на горещи вълни и изпотяване, безсъние). Продължителността на терапията трябва да се обсъжда при първия прием и след това при всяка последваща консултация.

Решението за приемане на ХЗТ се взема съвместно от жената и лекуващия лекар. Жените, които решат да използват ХЗТ, трябва да получат достатъчна доза естроген, за да предотвратят развитието на остеопороза и да премахнат горещите вълни и изпотяването. Жените с непокътната матка трябва да допълват с прогестерон в продължение на 10-12 дни по време на 28-дневен цикъл (Beresford et al., 1997).

За повечето жени минималната доза ХЗТ, необходима за предотвратяване на остеопороза, е- перорално приложение на 1-2 mg естрадиол на ден, 0,625 mg конюгирани естрогени на ден или 50 mcg естрадиол като част от пластир. Младите жени може да се нуждаят от по-висока доза.

След двустранно отстраняване на придатъциможе да се постави имплант, съдържащ 50 mg естрадиол и 50-100 mg тестостерон. Тестостеронът е много ефективен при лечението на намаляването на либидото, което настъпва след елиминирането на яйчниковите андрогени от кръвния поток. Един от недостатъците на импланта е внезапната поява на симптоми на отнемане след отстраняването му и проблемът с тахифилаксията.

За постепенно променяне на нивата на естрогенПри отстраняване на импланта се използва пластир, съдържащ естрадиол. Можете също така да използвате вагинален крем, съдържащ естрадиол и гел. Така дозата може да се намалява постепенно в продължение на няколко години. Трансдермалните форми съдържат същия 17-бета-естрадиол като имплантите и неговата абсорбция е по-добра, отколкото при перорален прием.

Странични ефектиса чести и се изразяват в подуване на гърдите, болезненост на зърната, наддаване на тегло при някои жени и развитие на предменструални симптоми като сънливост, главоболие, депресия по време на прогестероновата фаза на ХЗТ. По време на терапия с чист естроген, либидото може да се предотврати, ако е необходимо, инжектирайте тестостеронови депо препарати на всеки няколко седмици.

При жени с анамнеза за ендометриозаможе да се активира отново по време на ХЗТ. Дългосрочна хормонална терапия може да бъде показана за предотвратяване на кървене от останалите ендометриозни лезии.

Взаимодействия между естрогени и други лекарствапредставлява сериозен проблем и може да бъде една от причините за спиране на употребата на ХЗТ. В този случай е необходима профилактика на остеопорозата с бифосфонати, калций и витамин D3. При жени с астма, приемащи кортикостероиди, състоянието може да се влоши поради преждевременна менопауза. Те се нуждаят от увеличаване на дозата на кортикоидите. Естрогените засягат черния дроб, увеличавайки производството на сексстероид-свързващ глобулин, както и тироксин-свързващ и кортизол-свързващ глобулин. Това намалява нивата на свободния кортизол, което налага увеличаване на дозата на кортикостероидите.

Продължителност на лечението

Наблюденията за повишен риск от рак на гърдата ограничават безопасната продължителност на продължителна употреба на ХЗТ до 5 години (Beral, 1997). Трябва обаче да се има предвид също, че изключването на функцията на яйчниците при млади жени намалява общия риск от развитие на рак на гърдата, както и факта, че при жени със съществуващ рак на гърдата ХЗТ не съкращава продължителността на живота.

Основният проблем при дългосрочната употреба на ХЗТ е съответствието (приемливостта). Основният принцип на ХЗТ на всяка възраст е най-малко 5 години непрекъсната употреба за предотвратяване на остеопороза и сърдечно-съдова патология. Опасността е, че жените, които са съгласни да приемат дългосрочна ХЗТ, могат да спрат лечението, без да информират своя лекар. Изследванията показват, че повечето неуспехи при приемане на ХЗТ възникват през първата година на употреба. Основните причини са наддаване на тегло, загриженост за рак на гърдата и нередовно кървене. Много от тези нежелани реакции могат да бъдат елиминирани чрез внимателен предварителен преглед и правилна диагноза, както и редовно проследяване на реакциите към ХЗТ и коригиране на диагнозата и лечението.

Прекратяване на терапията

Някои изследователи смятат, че лечението на жени с преждевременна менопауза трябва да бъде през целия живот. Повечето жени обаче предпочитат периодично да получават актуализирана информация за предимствата и недостатъците на ХЗТ и съвети относно нуждата им да продължат да приемат ХЗТ, особено предвид ранната възраст на менопаузата и страха от развитие на рак на гърдата.

Оценката на баланса на възможните рискове и ползи във всеки конкретен случай е абсолютно необходима. Понякога е възможно да не се отмени напълно ХЗТ, а да се предпише допълнителна корекция на страничните ефекти (например предписване на антикоагуланти за тромбоемболични усложнения без прекъсване на ХЗТ). Спирането на естроген винаги ще доведе до горещи вълни, дори и да не са били там, преди да започнете да го приемате. За някои жени този ефект на отнемане е депресиращ, те започват да мислят, че са развили зависимост от хормони и не могат без тях. Постепенното намаляване на дозата естроген може да изглади тежестта на синдрома на отнемане.