Алергологична анамнеза и нейното значение. Анамнеза за алергии: характеристики на колекцията, принципи и препоръки. Принципи на диагностика на алергични заболявания

При диагностицирането на алергични заболявания при деца и възрастни лекарите обръщат специално внимание на събирането на медицинската история на пациента. Понякога познанията за семейни заболявания, предразположения към алергии и хранителни непоносимости значително улесняват диагностицирането. Статията разглежда понятието анамнеза за алергии, характеристиките на нейното събиране и значение.

Описание

Анамнезата за алергии е сбор от данни за алергичните реакции на изследвания организъм. Формира се едновременно с клиничната история на живота на пациента.

Броят на оплакванията от алергии нараства всяка година. Ето защо е важно всеки лекар, с когото човек се консултира, да знае миналите реакции на тялото му към храна, лекарства, миризми или вещества. Изготвянето на пълна картина на живота помага на лекаря бързо да определи причината за заболяването.

Тази тенденция на нарастване на алергичните реакции се обяснява със следните фактори:

невнимание на човек към тяхното здраве;
приемане на лекарства без контрол на лекарите (самолечение);
недостатъчна квалификация на лекарите в периферията (отдалечени от центъра на населените места);
чести епидемии.

Алергиите се проявяват по различен начин при всеки човек: от леки форми на ринит до подуване и анафилактичен шок. Характеризира се и с полисистемен характер, т.е. проява на отклонения във функционирането на няколко органа.

Руската асоциация на алерголозите и клиничните имунолози разработва препоръки за диагностика и лечение на различни видове алергични реакции.

Целта на събирането на анамнеза

Анамнеза за алергии трябва да се събира за всеки човек. Това са основните му цели:

определяне на генетична предразположеност към алергии;
определяне на връзката между алергичната реакция и средата, в която човекът живее;
търсене и идентифициране на специфични алергени, които биха могли да провокират патология.

Лекарят провежда проучване на пациента, за да идентифицира следните аспекти:

алергични патологии в миналото, техните причини и последствия;
признаци, че алергията се е проявила;
лекарства, които са били предписани преди това и скоростта на тяхното въздействие върху тялото;
връзка със сезонни явления, условия на живот и други заболявания;
информация за рецидиви.

Цели на анамнезата

При събиране на анамнеза за алергии се решават следните задачи:

Установяване на естеството и формата на заболяването - установяване на връзката между протичането на заболяването и конкретен фактор.
Определяне на свързаните фактори, допринесли за развитието на патологията.
Идентифициране на степента на влияние на битовите фактори върху хода на заболяването (прах, влага, животни, килими).
Определяне на връзката на заболяването с други патологии на тялото (храносмилателни органи, ендокринна система, нервни разстройства и други).
Идентифициране на вредни фактори в професионалните дейности (наличие на алергени на работното място, условия на труд).
Идентифициране на нетипични реакции на тялото на пациента към лекарства, храна, ваксини и процедури за кръвопреливане.
Оценка на клиничния ефект от предишна антихистаминова терапия.

Когато се появят оплаквания от пациент, лекарят провежда редица изследвания, интервюта и прегледи, след което поставя диагноза и предписва лечение. С помощта на тестове лекарят определя:

Клинични и лабораторни изследвания (общи кръвни изследвания, урина, рентгенография, дихателни и сърдечни показатели), които ни позволяват да идентифицираме къде е локализиран процесът. Това може да са дихателните пътища, кожата, очите и други органи.
Нозология на заболяването - дали симптомите са дерматит, сенна хрема или други форми на патология.
Фазата на заболяването е остра или хронична.

Събиране на данни

Събирането на анамнеза за алергия включва провеждане на проучване, което отнема известно време и изисква внимание и търпение от лекаря и пациента. За тази цел са разработени въпросници, които спомагат за опростяване на процеса на комуникация.

Схемата за събиране на анамнеза е следната:

Определяне на алергични заболявания при роднини: родители, баби и дядовци, братя и сестри на пациента.
Направете списък на алергиите, които са се случили в миналото.
Кога и как се проявяват алергиите?
Кога и как се появяват реакциите към лекарствата.
Определяне на връзката със сезонните явления.
Идентифициране на влиянието на климата върху хода на заболяването.
Идентифициране на физически фактори, влияещи върху хода на заболяването (хипотермия или прегряване).
Влиянието на физическата активност и промените в настроението на пациента върху хода на заболяването.
Идентифициране на връзки с настинки.
Идентифициране на връзки с менструалния цикъл при жените, хормонални промени по време на бременност, кърмене или раждане.
Определяне на степента на проява на алергия при смяна на местата (у дома, на работа, в транспорта, през нощта и през деня, в гората или в града).
Определяне на връзката с храни, напитки, алкохол, козметика, битова химия, контакт с животни, влиянието им върху хода на заболяването.
Определяне на условията на живот (наличие на мухъл, материал на стените, вид отопление, брой килими, дивани, играчки, книги, наличие на домашни любимци).
Условия на професионална дейност (опасни производствени фактори, промяна на мястото на работа).

Обикновено фармакологичната и алергичната история се събират едновременно. Първата показва какви лекарства е приемал пациентът преди да потърси медицинска помощ. Информацията за алергиите може да помогне за идентифициране на състояния, предизвикани от лекарства.

Снемането на анамнеза е универсален метод за идентифициране на заболяване

Събирането на анамнеза за алергии се извършва преди всичко за навременно откриване на патологична реакция на тялото. Може също да помогне да се определи на кои ключови алергени реагира тялото на пациента.

Събирайки информация, лекарят установява рисковите фактори, съпътстващите обстоятелства и процеса на развитие на алергична реакция. Въз основа на това се определя стратегия за лечение и профилактика.

Лекарят е длъжен да снеме анамнеза за всеки пациент. Неправилното прилагане може не само да не помогне при предписването на лечение, но и да влоши положението на пациента. Само след получаване на правилни данни от изследването, разпит и преглед лекарят може да вземе решение за предписване на терапия.

Единственият недостатък на този диагностичен метод е продължителността на изследването, което изисква постоянство, търпение и внимание от страна на пациента и лекаря.

Историята е обременена / не е обременена - какво означава това?

На първо място, когато преглежда пациент, лекарят пита за алергични реакции при неговите близки. Ако няма такива, се прави заключение, че алергологичната анамнеза не е обременена. Това означава, че няма генетична предразположеност.

При такива пациенти алергиите могат да възникнат поради:

промяна на условията на живот или работа;
настинки;
ядене на нови храни.

Всички притеснения на лекаря относно алергените трябва да бъдат проучени и определени чрез провокативни кожни тестове.

Често пациентите имат фамилна анамнеза за алергични реакции. Това означава, че близките му са се сблъскали с проблема с алергиите и са се подложили на лечение. В такава ситуация лекарят обръща внимание на сезонността на заболяването:

май-юни – сенна хрема;
есен – алергии към гъби;
зима - реакция на прах и други признаци.

Лекарят също установява дали реакциите са се влошили при посещение на обществени места: зоопарк, библиотека, изложби, цирк.

Събиране на данни при лечението на деца

Анамнезата за алергии в медицинската история на детето е от особено значение, тъй като тялото на детето е по-малко адаптирано към рисковете от околната среда.

Когато събира информация за заболявания, лекарят обръща внимание на това как е протекла бременността, какво е яла жената през този период и по време на кърмене. Лекарят трябва да изключи навлизането на алергени в майчиното мляко и да установи истинската причина за патологията.

Пример за алергична история на дете:

Иванов Владислав Владимирович, роден на 01.01.2017 г., дете от първата бременност, настъпила на фона на анемия, раждане на 39 седмици, без усложнения, оценка по Апгар 9/9. През първата година от живота детето се развива в съответствие с възрастта си, ваксинациите са насрочени според календара.
Семейната история не е обременена.
Преди това не са наблюдавани алергични реакции.
Родителите на пациента се оплакват от обриви по кожата на ръцете и корема, които се появяват след ядене на портокал.
Не са наблюдавани предишни реакции към лекарства.

Събирането на конкретни, подробни данни за живота и състоянието на детето ще помогне на лекаря бързо да постави диагноза и да избере оптималното лечение. Можем да кажем, че с увеличаването на броя на алергичните реакции сред населението, информацията за тази патология става по-значима при събиране на анамнеза за живот.

Описание

Анамнезата за алергия е сбор от данни за изследвания организъм. Формира се едновременно с клиничната история на живота на пациента.

Тази тенденция на нарастване на алергичните реакции се обяснява със следните фактори:

невнимание на човек към тяхното здраве;
приемане на лекарства без контрол на лекарите (самолечение);
недостатъчна квалификация на лекарите в периферията (отдалечени от центъра на населените места);
чести епидемии.

Целта на събирането на анамнеза

Анамнеза за алергии трябва да се събира за всеки човек. Това са основните му цели:

определяне на генетична предразположеност към алергии;
определяне на връзката между алергичната реакция и средата, в която човекът живее;
търсене и идентифициране на специфични алергени, които биха могли да провокират патология.

Лекарят провежда проучване на пациента, за да идентифицира следните аспекти:

алергични патологии в миналото, техните причини и последствия;
признаци, че алергията се е проявила;
лекарства, които са били предписани преди това и скоростта на тяхното въздействие върху тялото;
връзка със сезонни явления, условия на живот и други заболявания;
информация за рецидиви.

Цели на анамнезата

При събиране на анамнеза за алергии се решават следните задачи:

Установяване на естеството и формата на заболяването - установяване на връзката между протичането на заболяването и конкретен фактор.
Определяне на свързаните фактори, допринесли за развитието на патологията.
Идентифициране на степента на влияние на битовите фактори върху хода на заболяването (прах, влага, животни, килими).
Определяне на връзката на заболяването с други патологии на тялото (храносмилателни органи, ендокринна система, нервни разстройства и други).
Идентифициране на вредни фактори в професионалните дейности (наличие на алергени на работното място, условия на труд).
Идентифициране на нетипични реакции на тялото на пациента към лекарства, храна, ваксини и процедури за кръвопреливане.
Оценка на клиничния ефект от предишна антихистаминова терапия.

Клинични и лабораторни изследвания (общи кръвни изследвания, урина, рентгенография, дихателни и сърдечни показатели), които ни позволяват да идентифицираме къде е локализиран процесът. Това може да са дихателните пътища, кожата, очите и други органи.
Нозология на заболяването - дали симптомите са дерматит, сенна хрема или други форми на патология.
Фазата на заболяването е остра или хронична.

Събиране на данни

Схемата за събиране на анамнеза е следната:

Определяне на алергични заболявания при роднини: родители, баби и дядовци, братя и сестри на пациента.
Направете списък на алергиите, които са се случили в миналото.
Кога и как се проявяват алергиите?
Кога и как се появяват реакциите към лекарствата.
Определяне на връзката със сезонните явления.
Идентифициране на влиянието на климата върху хода на заболяването.
Идентифициране на физически фактори, влияещи върху хода на заболяването (хипотермия или прегряване).
Влиянието на физическата активност и промените в настроението на пациента върху хода на заболяването.
Идентифициране на връзки с настинки.
Идентифициране на връзки с менструалния цикъл при жените, хормонални промени по време на бременност, кърмене или раждане.
Определяне на степента на проява на алергия при смяна на местата (у дома, на работа, в транспорта, през нощта и през деня, в гората или в града).
Определяне на връзката с храни, напитки, алкохол, козметика, битова химия, контакт с животни, влиянието им върху хода на заболяването.
Определяне на условията на живот (наличие на мухъл, материал на стените, вид отопление, брой килими, дивани, играчки, книги, наличие на домашни любимци).
Условия на професионална дейност (опасни производствени фактори, промяна на мястото на работа).

Снемането на анамнеза е универсален метод за идентифициране на заболяване

Историята е обременена / не е обременена - какво означава това?

При такива пациенти алергиите могат да възникнат поради:

промяна на условията на живот или работа;
настинки;
ядене на нови храни.

май-юни - сенна хрема;
есен - алергии към гъби;
зима - реакция на прах и други признаци.

Събиране на данни при лечението на деца

Пример за алергична история на дете:

Иванов Владислав Владимирович, роден на 01.01.2017 г., дете от първата бременност, настъпила на фона на анемия, раждане на 39 седмици, без усложнения, оценка по Апгар 9/9. През първата година от живота детето се развива в съответствие с възрастта си, ваксинациите са насрочени според календара.
Семейната история не е обременена.
Преди това не са наблюдавани алергични реакции.
Родителите на пациента се оплакват от обриви по кожата на ръцете и корема, които се появяват след ядене на портокал.
Не са наблюдавани предишни реакции към лекарства.

Алергията е реакция на тялото към контакт с всяко вещество в остра форма. Всеки алерген може да предизвика реакция в тялото. Известно е, че това предразположение може да бъде вродено или придобито при продължително излагане на алерген.

Алергиите са голям проблем за съвременните хора

Тъй като окото е силно чувствително и има деликатна лигавица, то е най-податливо на алергени, повечето от които са във въздуха.

Алерген може да бъде:

продукти, погълнати чрез храната;
декоративна козметика (спирала, крем),
прах, мухъл, плесен;
битова химия;
животински косми;
прашец от растения, цветя.

Световната здравна организация твърди, че всеки пети човек на планетата страда от различни видове алергии.

Данни за алергична история

Алергичен конюнктивит

Офталмологът събира анамнеза за алергии по същия начин, както при преглед на пациент с всяка друга диагноза. Зададените въпроси засягат темата за очните алергии и често срещаните алергични реакции. Има много причини за алергии, така че е важно да създадете правилно проучване, без да пропускате най-малките детайли и моменти.

Събирайте информация като:

идентифициране на пряка връзка между появата на заболяването и излагането на определен фактор;
определяне на наследствени фактори, наличие на патологии в близки и далечни роднини;
изясняване на влиянието на околната среда (време, климат, сезонност) върху развитието на болестта;
влиянието на битови причини (влажност, наличие на килими, домашни любимци);
съответствие на връзките между заболявания на други органи;
идентифициране на опасни условия на труд;
идентифициране на реакции към лекарства;
последствия от физическо претоварване и негативни емоции;
влиянието на минали инфекциозни и простудни заболявания;
списък на хранителните продукти, които могат да причинят алергии.

Въз основа на получената информация е възможно предварително да се установят причините и факторите, влияещи върху проявата на всяка алергична реакция.

Алергична анамнеза, алергични очни заболявания

Дори лекарствата могат да се превърнат в алерген

Формата на всяка алергия обикновено започва с ринит и зачервяване на очите. Повечето алергии на очните органи се проявяват под формата на дерматит на клепачите и възпаление на конюнктивата. Причините включват използването на лекарствени очни лекарства под формата на капки и мехлеми.

Алергични заболявания на очите

Алергичният конюнктивит започва със зачервяване на очите, възпаление на клепачите, зачервяване и сърбеж (блефарит). По-рядко може да се развие възпаление (кератит).

Най-екстремната и податлива част на очната ябълка, поради анатомичното си разположение, всички алергични реакции се отразяват в нейното състояние.

Видове алергии:

Алергичният дерматит възниква, когато има директен контакт между кожата и алергично вещество. Симптоми:

зачервяване на клепачите и кожата около очите;
подуване на окото;
обрив по повърхността на клепачите, където са миглите, под формата на мехурчета;
появата на сърбеж и дразнене.

Алергичният конюнктивит може да бъде остър и хроничен. Има следните симптоми:

зачервяване на повърхността на конюнктивата и самата очна ябълка;
обилна лакримация;
наличието на гъст и лигавичен секрет;
в напреднал стадий има стъклен оток на очната лигавица (хемоза).

Сенният конюнктивит се развива в периода на обилен цъфтеж на растения и цветя. Налични симптоми:

очите сърбят и сълзят, стават червени;
болка в очите, при ярка светлина;
появяват се алергичен хрема и непрекъснато кихане;
пароксизмално задушаване, кожен обрив по тялото.

Пролетният конюнктивит е свързан с повишена доза ултравиолетова радиация. Симптоми в по-изразена форма. Повърхността на конюнктивата става разнородна.
Алергия към материала на лещите и разтвора, с който се третират.

Тестове за алергия

Алергията може да се появи в ранна възраст

След посещение при офталмолог, който снема алергична анамнеза, е необходима консултация с алерголог. Събира му анамнеза, взема проби и анализира резултатите.

За процедурата за тестване за алергия се произвеждат специални разтвори, които съдържат малки частици от различни видове алергени. На предмишницата на пациента се правят драскотини със специални пластини и се нанася един вид разтвор, номериран и записан.

След 15 минути лекарят преглежда пациента, неговите промени в кожата, ако има зачервяване, подуване, това означава, че има реакция към този алерген.

Съвкупността от всички действия: медицинска история, събиране на тестове и проби дава ясна картина на заболяването и причините за него. Чрез установяване на причината и елиминиране на дразнещите фактори могат да бъдат излекувани последствията от заболяването.

Какво е а денивирусен конюнктивит, лекарят ще обясни:

Методически материали за практически занятия за студенти

По клинична имунология и алергология.

Тема: Методи за диагностика на алергиите.

Мишена:преподават умения за диагностика на алергии.

Ученикът трябва да знае:

· Алергологични диагностични методи

Студентът трябва да може да:

§ Събиране на анамнеза и предписване на клиничен преглед на пациент с алергична патология

§ Интерпретирайте резултатите от основните диагностични тестове за алергия

Студентът трябва да притежава

Алгоритъм за поставяне на предварителна алергологична диагноза с последващо насочване към алерголог-имунолог

Принципи на диагностика на алергични заболявания

Диагностиката на алергичните заболявания е насочена към идентифициране на причините и факторите, допринасящи за появата, формирането и прогресирането на алергичните заболявания. За тази цел се използват специфични и неспецифични методи на изследване.

Диагнозата винаги започва със събиране на оплаквания, характеристиките на които често предполагат предварителна диагноза, събиране и анализ на данни от историята на живота и заболяването на пациента.

Клиничните неспецифични методи на изследване включват медицински преглед, клинични и лабораторни методи на изследване, радиологични, инструментални, функционални методи на изследване и други по показания.

Специфичната диагностика на алергичните заболявания включва набор от методи, насочени към идентифициране на алерген или група от алергени, които могат да предизвикат развитието на алергичнизаболявания. Основният принцип на специфичната диагностика на алергичните заболявания е идентифицирането на алергични антитела или сенсибилизирани лимфоцити и продукти на специфично взаимодействие на алергени (AG) и антитела (AT).

Обхватът на специфичното алергологично изследване се определя след събиране на алергологична анамнеза и включва:

Провеждане на кожни тестове;

Провокативни тестове;

Лабораторна диагностика.

Събиране на анамнеза за алергия

Правилното снемане на анамнеза е от голямо, понякога решаващо значение при диагностицирането на алергиите. При събиране на анамнеза се търсят фактори, допринасящи за развитието на това заболяване.

При интервюиране на пациент се обръща специално внимание на характеристиките на развитието на първите симптоми на заболяването, интензивността и продължителността на проявите, динамиката на тяхното развитие, резултатите от предишна диагноза и лечение и чувствителността на пациента към предишни предписани фармакотерапевтични средства.

При събиране на анамнеза за алергия се поставят следните задачи:

Установяване на алергичния характер на заболяването, вероятно нозологична форма (един от вероятните признаци за наличие на алергично заболяване е наличието на ясна връзка между развитието на заболяването и неговото проявление с влиянието на определен причинен фактор , изчезването на симптомите на заболяването в случай на прекратяване на контакта с този фактор - ефектът на елиминиране - и възобновяване на проявите на заболяването, често по-изразени при повторен контакт с предполагаемия причинен фактор);

Предполагаема идентификация на етиологично значим алерген;

Идентифициране на рискови фактори, допринасящи за развитието на алергични заболявания;

Установяване на наследствена предразположеност;

Оценка на влиянието на факторите на околната среда (климат, време, физични фактори) върху развитието и протичането на заболяването;

■ идентифициране на сезонността на проявата на симптомите на заболяването;

Идентифициране на влиянието на домашните фактори (пренаселеност, влага в стаята, килими, домашни любимци, птици и др.) Върху естеството на развитието и хода на заболяването;

■ установяване на връзка между началото на заболяването и неговите обостряния с приема на храна и лекарства;

Идентифициране на съпътстваща соматична патология;

Идентифициране на други алергични заболявания, които пациентът има;

Идентифициране на наличието на професионални вредности;

■ оценка на клиничния ефект от употребата на антиалергични лекарства и/или елиминиране на алергена.

При събирането на анамнезата се обръща специално внимание на семейната предразположеност: наличието на близки роднини на пациента на заболявания като бронхиална астма, целогодишен или сезонен ринит, екзема, уртикария, оток на Квинке, непоносимост към храни, лекарства, химикали или биологични лекарства. Известно е, че приСтрадащите от алергични заболявания имат обременена алергична история (т.е. наличие на алергични заболявания при роднини) се срещат в 30-70% от случаите. Необходимо е също така да се установи дали е имало случаи на туберкулоза, ревматизъм, диабет, психични заболявания сред членове на семейството или близки роднини на пациента.

Правилно събраната анамнеза не само ще изясни естеството на заболяването, но и ще подскаже неговата етиология, т.е. идентифициране на предполагаем алерген или група от алергени. Ако обострянията на заболяването се появят по всяко време на годината, но по-често през нощта, когато почиствате апартамент, пребивавате в прашни стаи с много „прахоуловители“ (мека мебел, килими, завеси, книги и др.), Тогава ние може да предположи, че пациентът има повишена чувствителност към битови алергени (домашен прах, библиотечен прах). Домашният прах и акарите, които живеят в него, могат да причинят развитие на бронхиална астма и целогодишен алергичен ринит, по-рядко кожни лезии (дерматити). Целогодишният ход на заболяването с обостряния през студения сезон (есен, зима, ранна пролет) е свързан с насищането на прах в домовете и увеличаването на броя на акарите в тях през този период. Ако симптомите на заболяването се появяват редовно при контакт с животни (птици, риби), по-специално в цирка, в зоопарка, след закупуване на домашни любимци, както и при носене на дрехи от вълна или кожа, това може да означава алергия към животни коса или пърхот. Тези пациенти може да не понасят прилагането на лекарства, съдържащи животински кръвни протеини (хетероложни серуми, имуноглобулини и др.). Планът за изследване на такива пациенти включва включване на методи за изследване с прахови и епидермални алергени.

Възникналите предположения трябва да бъдат потвърдени със специфични методи на изследване – кожни, провокативни и други тестове.

Кожни тестове

Кожните тестове са диагностичен метод за идентифициране на специфична сенсибилизация на тялото чрез въвеждане на алерген през кожата и оценка на големината и естеството на получения оток или възпалителна реакция. Съществуват различни методи за кожно тестване с алергени: прик тестове , скарификация, приложение, интрадермални тестове.

За кожни тестове се използват стандартни търговски алергени, съдържащи 10 000 протеинови азотни единици (PNU) в 1 ml, направени от растителен прашец, домашен прах , вълна, пух, епидермис на животни и птици, хранителни продукти и други суровини.

Техниката за извършване на кожни тестове, показанията и противопоказанията за тяхното използване, както и оценката на резултатите от кожните тестове се извършват съгласно общоприетата методология, предложена от AD.Ado (1969).

Индикацията за кожни тестове е анамнезата, показваща причинната роля на определен алерген или група алергени в развитието на заболяването. В момента са известни голям брой неинфекциозни и инфекциозни диагностични алергени.

Противопоказания за кожно изследване са наличието на:

Обостряне на основното заболяване;

■ остри интеркурентни инфекциозни заболявания;

Туберкулоза и ревматизъм в периода на обостряне на процеса;

Нервни и психични заболявания по време на обостряне;

Заболявания на сърцето, черния дроб, бъбреците и кръвоносната система в стадия на декомпенсация;

Анамнеза за анафилактичен шок;

■ бременност и кърмене.

Препоръчва се да се въздържат от извършване на кожни тестове при пациенти по време на лечение със стероидни хормони, бронхо-спазмолитици и антихистамини (тези лекарства могат да намалят чувствителността на кожата), както и след остра алергична реакция, тъй като през този период тестовете могат да се окажат да бъде отрицателен поради изчерпване на чувствителните към кожата антитела.

Принципът на извършване на кожни тестове се основава на факта, че причинно значим алерген, приложен върху кожата, взаимодейства с антиген-представящи клетки и Т-лимфоцити. В кожата антиген-представящите клетки са Лангерхансови клетки и макрофаги. Резултатът от такова взаимодействие при наличие на сенсибилизация е освобождаване на алергични медиатори и развитие на локална алергична реакция, чиято интензивност се записва от алерголог в специален лист за алергологично изследване.

Кожните тестове обикновено се поставят върху вътрешната повърхност на предмишниците, на 5 см от ставата на китката. На разстояние 3-5 см се поставят проби с тест контролна течност, хистамин и стандартна вода-сол ъъъекстракти от алергени за диагностика.

Списък на документите за хоспитализация:

Насочване за хоспитализация в това отделение.
Медицинска политика.
Удостоверение за заразени контакти.

Ако някой от документите липсва, консултирайте се с ръководителя на отдела.

Извлечение от историята на развитието на детето или фотокопия на извлечения от предишни хоспитализации или амбулаторен картон на пациента (по желание).

2. Провеждане на разговор с родителите относно предложения план за изследване, приблизителна продължителност на хоспитализацията, получаване на писмено информирано съгласие от родителите за диагностични процедури (формулярът, включен в медицинската история, се подписва от родителя (настойника) и лекаря (учащия) който проведе разговора).

3. Направете медицинска история и обективен преглед на детето (вижте по-долу).

4. Попълнете медицинска история.

Диагнозата на насочващата институция и диагнозата при приемане (предварителна диагноза) се поставят на заглавната страница на медицинската история. Поставя се подпис на студента (четливо).

Запишете историята на живота в историята, включете съпътстващи заболявания в колоната с минали заболявания, за които има информация в извлечението (или амбулаторна карта), начертайте диаграма на родословното дърво, направете заключение за генеалогични, алергологични, епидемиологични история.

Анамнезата започва с подробно описание на оплакванията на пациента - започва се със значимите (свързани с основното заболяване), допълва се с придружаващите оплаквания.

След като проучите съответната литература, препоръчително е на следващия ден да зададете уточняващи въпроси на пациент, хоспитализиран планирано, и да допълните анамнезата.

Приблизителна схема за събиране на анамнеза и запис на медицинска история по време на работа в спешното отделение на болницата

Събиране на жалби

Интервюто на детето и неговите родители започва с изясняване на оплакванията. Идентифицирани са водещите (основните) оплаквания. Всяка жалба се изяснява чрез допълнителни въпроси. Например, ако има оплаквания от пристъпи на задух, е необходимо да се установи по кое време на деня се появяват тези пристъпи, с каква честота, как се провокират и как се спират, каква позиция заема детето по време на пристъп, коя фаза на дишане е затруднено, дали има хрипове на чуваемо разстояние (дистантни хрипове). Често пациентът не назовава всичките си оплаквания. След като подозирате определена патология, е необходимо да попитате за други симптоми, характерни за това заболяване. Например, дете се оплаква от болка в епигастриума. След като зададохме допълнителни въпроси, откриваме, че освен всичко друго, пациентът се тревожи за киселини, кисело оригване и запек. Тоест, в допълнение към синдрома на коремна болка, пациентът има диспептичен синдром.

Проведеното изследване трябва да се отнася до функционалното състояние на всички органи и системи на тялото (възможна съпътстваща патология, полисистемни лезии).

При представяне на оплакванията в медицинската история е по-добре всяко оплакване да се представи в едно изречение под формата на обща, подробна дефиниция.

Например в медицинската история разделът „жалби“ може да бъде написан по следния начин:

Оплаквания на пациентите при постъпване в клиниката:

болка в епигастричния регион, с умерена интензивност, на празен стомах или 30 минути след хранене (особено остра), преминаваща след приема на Gastal;
киселини, които се провокират от пиене на кафе, шоколад или се облекчават от пиене на мляко или гастал;
усещане за бързо засищане по време на хранене;
запек (изпражнения 2 пъти седмично).

Оплакванията, представени компактно, са много информативни и показват голяма вероятност пациентът да има гастродуоденит с висока киселинност (ранна болка в епигастриума и усещане за бързо ситост са характерни за гастрит, гладна болка в пилородуоденалната област е типична за дуоденит и ефективността на приема антиациди, наличието на киселини и склонност към запек показват хиперацидитет).

История на заболяването

Повечето студенти срещат трудности при представянето на този раздел от медицинската история, като се фокусират само върху предишни диагнози и дати на хоспитализация на пациента. Медицинската история трябва да включва:

описание на началото на заболяването или първия ден от заболяването;
динамика на симптомите и синдромите;
предишен преглед и неговите резултати (препоръчително е първо да се посочат идентифицираните патологични промени и след това да се предоставят накратко цифрови данни);
предишно лечение (лекарства, дози и продължителност на употреба) и неговата ефективност, причини за хоспитализация;

Пример. Болка в епигастричния регион е забелязана за първи път на 8-годишна възраст, която се появява 2-3 часа след ядене на пикантна храна. Когато спазвах диетата, болката изчезна. На 12-годишна възраст, след стресова ситуация в семейството, се появява силна болка в епигастралната област на празен стомах, след дълги прекъсвания в храненето, а също и 2-3 часа след хранене, което е придружено от киселини, оригване. киселинно стомашно съдържимо и запек. Приемът на алмагел донесе временно облекчение. Настанен е за преглед и лечение.

Пример. Той отбелязва лоша поносимост към физическа активност, предпочита тихи игри, често страда от остри респираторни вирусни инфекции и изостава във физическото развитие (има поднормено тегло). Диагнозата вроден порок на сърцето е поставена при раждането и е наблюдавана от детски кардиолог и кардиохирург. Получава курсове на кардиотропна терапия най-малко 2 пъти годишно. Последна хоспитализация преди година. Настанен е за рутинен преглед и корекция на лечението.

Анамнеза на живота

Събирането на анамнеза при деца от различни възрасти има някои нюанси. При деца под 3-годишна възраст трябва да се обърне специално внимание на особеностите на протичането на пренаталния, интранаталния и ранния постнатален период.

Приблизителна схема за събиране на анамнеза за живота на малко дете

Възрастта на родителите по време на раждането на детето (възрастта на майката е твърде млада, късните раждания - след 40 години, голямата разлика във възрастта на родителите увеличава риска от вродени аномалии в развитието или раждане на дете с здравословни проблеми).

Наследственост (генеалогична история). Необходимо е да се състави диаграма на родословното дърво на пациента. Първо, по-удобно е да се отразява наследствеността през майката, след това през бащата. Отляво на генетичната карта римска цифра показва номера на всяко поколение: I поколение - баби и дядовци, II поколение - баща, майка, лели, чичовци, III - пробанд (детето, което се изследва), неговите братя, сестри, включително братовчеди . Отляво надясно арабските цифри, започващи с 1, показват серийния номер във всяко поколение. Прави се заключение за здравословното състояние на близките на пациента.

Пример. Наследствеността е обременена от заболявания на кръвоносната система (дядото и бабата на пациента по майчина линия са страдали от хипертония, дядото е починал на 65-годишна възраст от инсулт), храносмилането (пептична язва при леля по бащина линия) и алергични заболявания (невродермит при майката на пациента).

Ако родителите не могат да си спомнят болестите и причините за смъртта на роднини, това се отразява в медицинската история. Най-малкото тази фраза ще потвърди, че ученикът се интересува от тези въпроси. Познавайки патогенезата на заболяването, препоръчително е да попитате за конкретни заболявания, които роднините може да имат. Например, при съмнение за автоимунен процес е необходимо да се попитат родителите на детето дали техните роднини са имали ревматоиден артрит, ревматизъм, системен лупус еритематозус, инсулинозависим захарен диабет и др. Ако подозирате автономна дисфункция от ваготоничен тип, попитайте близките си за заболявания като бронхиална астма, пептична язва, гастрит и др. (вагозависими заболявания).

Антенатална история.

Какъв вид бременност е?

Периодът между тази бременност и предишната (или аборт) - за раждане на здраво дете е необходим интервал между бременностите от поне 2-3 години с интервал по-малък от 1 година, рискът от раждане на a болно дете е по-висока поради нарушено функциониране на фетоплацентарната бариера. Как са протекли предишни бременности и как са завършили (спонтанни аборти, мъртвородени, недоносени бебета).

Желание за дете, планиране на бременност.

Как протича тази бременност: токсикоза (гадене, повръщане, оток, хипертония, нефропатия, еклампсия, анемия) или заболявания на майката по време на бременност (по кое време), прием на лекарства.

Професионални рискове на бременна жена, ползване на отпуск по майчинство.

Патология на плода или плацентата според ултразвук.

Интрапартална анамнеза.

Навременно раждане, преждевременна бременност, след термин.

Продължителност на раждането (бързо или продължително).

Физиологични или патологични (седалищно предлежание, цезарово сечение).

Новороден период.

Детето веднага изпищя.

Оценката по Апгар е задоволителна - 8-10 точки.

3 степен на асфиксия на новородено.

Лека асфиксия - 6-7 точки.

Средна тежест - 4-5 точки.

Тежка – 0-3 точки.

Тегло и височина при раждане.

Физическото състояние на недоносените бебета се оценява с помощта на специални таблици и се определя съответствието на параметрите на теглото и височината с гестационната възраст.

При доносено бебе се оценява коефициентът на теглото и височината (MHR): теглото в грамове се разделя на височината на детето в сантиметри (нормата е 60-80).

Ако MRC е по-малко от 60, се прави заключение за наличието на пренатално недохранване.

I степен - МРК=59-56.

II степен - MRC=55-50.

III степен – MRC=49 или по-малко.

Наличие на родова травма, дефекти в развитието.

Време на прикрепване към гърдата, загуба на тегло и време на възстановяване на теглото на новороденото.

Жълтеница на новородено (физиологична или патологична: появява се на първия ден, продължава повече от 10 дни).

Заздравяване на пъпната рана.

Състояние на кожата.

Резус и АВО конфликти, други заболявания.

Време за изписване от родилния дом.

Хранене:

естествени - до каква възраст, сукателна активност, време на престой на бебето на гърдата, режим на хранене, мерки за борба с хипогалактията;
смесени или изкуствени, правилно въвеждане на допълнително хранене, допълващи храни, сокове.

Физическо и нервно-психическо развитие.

Скорост на увеличаване на телесната маса и дължина.
Време и ред на никнене на зъби.
Когато започнах да държа главата си нагоре, да се обърна настрани, от гърба към корема, да седна, да пълзя, да стоя, да ходя, да тичам.
Когато започна да се усмихва, да ходи, да разпознава майка си, да произнася срички, думи, фрази, речник на 1 година и на 2 години.
Поведение на детето у дома и в група.
Сънят, неговите характеристики и продължителност.

Прекарани заболявания, включително инфекциозни заболявания (посочващи тежестта и усложненията), съпътстващи заболявания (перинатална енцефалопатия, рахит, хранителни алергии, анемия, дистрофия), хирургични интервенции.

Превантивни ваксинации, реакции в постваксиналния период, резултати от туберкулинови тестове.

Анамнеза за лекарства - патологични реакции към приема на лекарства, анализ на възможността за странични, токсични ефекти на лекарствата (колко често е прилагана антибактериална терапия, употребата на нестероидни противовъзпалителни средства, продължителност на употребата на лекарства, лечебни билки, хранителни добавки , витамини). Например, неконтролираният прием на аскорбинова киселина с глюкоза от дете може да провокира появата на оксалурия и микрохематурия.

Алергологична анамнеза - анамнеза за атопичен дерматит, алергични реакции към храни, лекарства, други алергени (кожни прояви, увреждане на дихателните пътища, стомашно-чревния тракт, алергичен вулвит). Пример. Анамнезата за алергии е обременена: през първата година от живота са отбелязани прояви на атопичен дерматит (хиперемия и суха кожа на бузите при ядене на сокове, сладкиши), реакция към ампицилин под формата на гигантска уртикария.

Епидемиологична история (за последните 3 седмици):

контакт с инфекциозни пациенти;
движение на червата при детето и членовете на семейството;
пътуване на пациента извън местоживеенето.

Пример 1. През последните 3 седмици детето е било по местоживеене, не е било в контакт с инфекциозно болни, не са наблюдавани движения на червата при детето или близките. Заключение: епидемиологичната история не е обременителна.

Пример 2: Епидемиологичната анамнеза се влошава от контакт с болен от магарешка кашлица, осъществен преди 8 дни.

Материални и битови условия (задоволителни или незадоволителни) - идентифициране на неблагоприятни причини, които биха могли да допринесат за развитието на болестта:

· условия на живот;

· семеен доход;

· дневен режим, хранене, редовност на разходките, упражнения с детето;

· лоши навици на родителите.

История на околната среда (район на пребиваване, близост до магистрали, химически заводи).

Характеристики на събиране на история на живота при по-големи деца

Може би по-кратко резюме на характеристиките на развитието и храненето в ранна възраст. Но дори и при юноши е важно да се идентифицират рисковите фактори за увреждане на централната нервна система от анамнезата в антенаталния и перинаталния период. Така в пубертета, на фона на интензивен растеж на детето и хормонални промени, може да се появи декомпенсация на перинаталния дефект на централната нервна система под формата на хипоталамична дисфункция, остатъчна енцефалопатия и автономна дисфункция. Перинаталното увреждане на централната нервна система може да доведе до забавени нарушения в нервната и вегетативната регулация на бронхиалния тонус, стомашно-чревния мотилитет и дейността на сърдечно-съдовата система.

Сексуално развитие - трябва да посочите времето на появата на вторичните полови белези, тяхната последователност, запишете формулата за сексуално развитие - при момичета над 8 години, при момчета над 10 години (ако е посочено и в по-млада възраст) .

Гинекологична история при юноши.

Пример. Менструацията започна на 13 години, установи се веднага, цикъл 28 дни, продължителност 3-4 дни, лек, безболезнен. Дата на последната менструация...

Поведението на детето у дома и в групата, представянето в училище, личностните характеристики на детето, училищното и извънкласното натоварване, стресът.

Лоши навици на детето - тютюнопушене, пиене на алкохол, злоупотреба с наркотици, наркомания.

Останалите секции са описани подобно на горната диаграма.

Обективно изследване (status praesens)

Обективният преглед на пациента започва с оценка на общото състояние. Тежестта на състоянието на пациента определя реда, обема и местоположението на лечебните мерки, необходимостта, възможността и допустимостта на допълнителни лабораторни и инструментални методи на изследване.

Status praesens objectivus (данни от обективно изследване).

Общо състояние на детето (задоволително, средно тежко, тежко, изключително тежко).

Критерии за тежест на състоянието

1. Наличие на обективни оплаквания.

2. Степен на тежест на синдрома на интоксикация:

промени в поведението (възбуда с еуфория, вълнение с негативизъм, вълнение със съмнение, съмнение);
нарушения на съзнанието (съмнение, ступор, ступор), загуба на съзнание (кома):
съмнение - летаргия и сънливост, плитък, кратък сън, стенене вместо плач, слаба реакция при изследване, намалена кожна чувствителност и рефлекси;
ступор - след енергична стимулация детето излиза от ступор, реакцията на болка е ясна, но краткотрайна, рефлексите са намалени;
ступор – липсва кожна чувствителност, реакцията към болка е неясна, зеничните и роговичните рефлекси и преглъщането са запазени;
кома - липса на рефлекси и кожна чувствителност, липса на реакция към външни въздействия, угасване на корнеалните и роговичните рефлекси до изчезването им, нарушения в дихателния ритъм;
промени в жизнените показатели (промени в RR, сърдечна честота, кръвно налягане);
нарушения на хомеостазата - промени в киселинно-алкалния баланс, ЕКГ, хематокрит, коагулограма, кръвна захар, електролити, токсични вещества.

3. Тежестта на дисфункцията на органите и системите, заплахата за живота и здравето според медицински преглед, изследване, лабораторни и инструментални показатели.

4. Позиция:

активен;
принудителната ситуация изключва задоволително състояние;
пасивна позиция (не може да промени позицията си самостоятелно), като правило, показва сериозно състояние на пациента.

Тежест на състоянието

Задоволителен – без оплаквания, без нарушения от страна на вътрешните органи.
Средна тежест - наличие на оплаквания, съзнанието е запазено, позицията е активна, но активността е намалена, компенсирана дисфункция на вътрешните органи.
Тежки - нарушение на съзнанието (ступор, ступор, кома), декомпенсация на дейността на органи и системи, мултисистемно увреждане с полиорганна недостатъчност.
Изключително тежка - поява на животозастрашаващи симптоми.

Не трябва да се бъркат понятията „състояние“ и „благополучие“ - последното може да бъде задоволително, ако състоянието на детето е нарушено (например, детето има фебрилна температура, но е активно и весело - състоянието е на средна тежест, здравословното му състояние е задоволително). При дете на химиотерапия за остра левкемия, при липса на активни оплаквания, състоянието ще се счита за тежко. Или „състоянието е тежко поради тежестта на тромбоцитопеничния синдром“, или „състоянието е тежко поради съвкупността от патологията“. Или състояние на умерена тежест поради наличие на артериална хипертония от 1-ва степен. Или тежко състояние поради нарушена бъбречна функция (при дете с хронична бъбречна недостатъчност). Състоянието е средно тежко поради наличие на II А стадий на сърдечна недостатъчност. Състоянието е тежко по отношение на тежестта на анемичния синдром (с тежка анемия).

След това опишете:

Благосъстоянието на пациента, контакт с други хора;

Позиция (активна, пасивна, принудителна);

Съзнание (ясно, съмнително, сопорозно);

Настроението (балансирано, лабилно, депресивно);

апетит.

Стигми на дисембриогенезата: избройте идентифицираните дисморфии, посочете нивото на стигматизация (повишено, в допустими граници) - важно, ако се подозира вродена патология или малформации на органи.

внимание! Всички системи са описани според следните 4 характеристики и само в определена последователност:

палпация;

перкусии;

Аускултация.

Системата, в която са открити патологични промени, е описана подробно (съгласно диаграмата по-долу); кратко резюме е приемливо само при липса на патология.

Изследване на кожата: цвят и неговите нарушения (бледност, жълтеница, хиперемия, цианоза, нарушения на пигментацията), обриви, промени в съдовия модел, стрии.

Палпация на кожата - температура, влажност, кадифеност, еластичност (нормална, намалена или повишена), хиперестезия, дермографизъм.

Кожни придатъци - коса, нокти.

Лигавици на очите, устата, фаринкса - цвят, влага, плака, обриви, хипертрофия на небните тонзили, задна стена на фаринкса, език, състояние на зъбите.

Подкожен мастен слой: степен на развитие, равномерно разпределение; дебелината на мастните гънки по външната повърхност на раменете, бедрата, под ъглите на лопатките, на нивото на пъпа; уплътнения, тургор на меките тъкани; пастозност, оток (локализация и разпространение).

Мускулна система: степен на мускулно развитие (слабо развитие, задоволително), двигателна активност (не нарушена, хипокинезия, хиперкинеза), ако е показано - координационни тестове, определяне на мускулна сила и мускулен тонус, идентифициране на болезненост, мускулна атрофия, симптоми на повишена невромускулна възбудимост (Khvostek, Trousseau, Lyust).

Скелетна система:

Пропорционалност на развитието на скелета,

Размер на главата (нормален размер, микроцефалия, макроцефалия), форма на главата (мезокрания, брахикрания, долихоцефалия), патологични форми на главата (хидроцефалия, плагиоцефалия, скафоцефалия, тригоноцефалия, брахицефалия, акроцефалия и др.), оценка на състоянието на шевовете, craniotabes, размерът на голямата фонтанела, гъвкавостта на нейните ръбове;

Форма на гръдния кош (конична, цилиндрична, плоска; патологични форми на гръдния кош - киловидна, фуниевидна, бъчвовидна); рахитична "броеница", жлеб на Харисън, асиметрия на гърдите;

Форма на гърба:

нормално,

Нарушения на стойката: гръдна хиперкифоза (прегърбена), лумбална

хиперлордоза (плоско-вдлъбната), комбинация от гръдна кифоза и

лумбална хиперлордоза (кръгло-вдлъбната, седловидна), тотална

кифоза (объл гръб), плосък гръб - без физиологични извивки,

Сколиоза (посочете коя част на гръбначния стълб, степента на сколиоза);

Болка при палпация и перкусия на черепа, гръдната кост, гръбначния стълб;

Изследване на крайници, къси ръце, дълги ръце, ако има съмнение за

арахнодактилия, направете тестове (тест на палеца, китката, пъпа),

„гривни“, „нанизи от перли“, изкривяване на крайниците (варус,

валгус); плоски крака (при деца над 4-5 години);

Форма, размер на ставите, идентифициране на клинични признаци на артрит

(обезобразяване и деформация на ставата, болка, локална хиперемия

кожата и повишена локална температура, дисфункция на ставите),

измерване на обиколка на ставите, обхват на движение в ставите (запаметен,

намалена – в кои стави, ставна хипермобилност), хрускане и

болка при движение.

внимание! Когато описвате този и редица други въпроси в този раздел на медицинската история, е необходимо да се вземе предвид целесъобразността на описанието на определени симптоми в зависимост от възрастта на детето.

Например: такива признаци на рахит като рахитни „мъниста от броеница“, „низи от перли“ и т.н., се показват само при деца на 1-2 години, тъй като диагнозата рахит се поставя на тази възраст. За по-възрастен пациент не е необходимо да се посочва отсъствието им.

Лимфна система (ако се палпират лимфни възли, трябва да се посочи тяхното местоположение и характеристики).

Дихателната система:

Назално дишане (свободно, затруднено, отсъстващо);

Кашлица при преглед, наличие на храчки;

Дихателна честота за минута (нормална, брадипнея, тахипнея);

Ритъм (ритмичен, аритмичен);

Патологични видове дишане;

Тип дишане (гръдно, коремно или смесено);

Диспнея (инспираторна, експираторна или смесена);

Гръден кош (форма, симетрия, разположение на ребрата, участие в дишането);

Палпация (резистентност, болезненост, дебелина на кожната гънка от двете страни на нивото на ъглите на лопатките, ход на ребрата, ширина на междуребрените пространства, гласов тремор);

Сравнителна перкусия: ясен белодробен звук, боксов звук, притъпяване на перкуторния звук, притъпяване - с индикация за локализация;

Топографска перкусия: долни граници по средноключичната линия вдясно, средни аксиларни и скапуларни линии от двете страни (във всички възрастови групи); екскурзия на белите дробове по средните аксиларни линии, височината на върховете на белите дробове отпред и отзад, ширината на полетата на Крьониг (при деца в училищна възраст);

Симптоми на увеличени интраторакални лимфни възли: купи

Философов, Аркавин, Кораньи-Медовикова, Маслова;

Аускултация: дишането е пуерилно, везикуларно, бронхиално, трудно,

отслабен, амфоричен, сакадичен; сухи хрипове хрипове,

свистящи, мокри едро-, средно- и фино-мехурчета; крепитус;

шум от плеврално триене - показващо местоположение; бронхофония.

Кръвоносна система:

Външен преглед и палпация:

Пулсация на каротидните артерии, подуване и пулсация на вените на шията, венозна мрежа, пулсация в епигастричния регион;

Сърдечна гърбица, сърдечен импулс, апикален импулс, неговата локализация, сила, разпространение; „котешко мъркане“;

Пулс на радиалната артерия, неговата характеристика - честота в минута, синхрон, пълнене, напрежение, ритъм;

Пулс в артериите на долните крайници (на феморалната артерия и артерията на гърба на стъпалото) - отчетлива пулсация, отслабване или липса на пулсация;

Перкусия: граници на относителна сърдечна тъпота;

Аускултация:

Сърдечни звуци, тяхната звучност, яснота, чистота, наличие на акценти,

разцепване на тонове, ритъм;

Характеристики на систолния и диастоличен шум - тембър, интензитет, място на най-добро слушане, ирадиация, продължителност, проводимост, зависимост от промените в положението на тялото и натоварването; шум от перикардно триене.

Кръвно налягане на двете ръце; Кръвно налягане на краката (с отслабване или

липса на пулсация в бедрената артерия, артерия на гърба на стъпалото), оценка

Кръвно налягане по центилни таблици, като се вземат предвид възрастта, пола, ръста на детето.

Храносмилателната система:

Инспекция на устната кухина: лигавица (влажна, суха, чиста, цветна); фаринкса (оцветяване, плака, задната стена на фаринкса, сливиците); език (чист, влажен, оцветен, плака, фоликули, пукнатини, състояние на папилите, следи от зъби по краищата на езика); зъби (млечни, постоянни, зъбна формула);

Изследване на корема: форма и големина на корема, разширение на вените на предната коремна стена, видима перисталтика, състоянието на пъпа и участието на предната коремна стена в акта на дишане;

Перкусия на корема: идентифициране на симптоми на асцит, определяне на размера на черния дроб според Kurlov, размера на далака, симптомите на Mendel и Lepine;

Повърхностна палпация на корема: напрежение, болка, хиперестезия, уплътнения, тяхното наличие и местоположение; дивергенция на правите коремни мускули, състояние на пъпния пръстен, ингвинални пръстени;

Дълбока методична палпация по Образцов-Стражеско: палпация на сигмоида, сляпо черво, възходящо, напречно и низходящо дебело черво, палпация на черния дроб (долният ръб е остър, заоблен, мек, плътен, болезнен, безболезнен, повърхността е гладка, бучки, грапави); болезненост в точката на Kehr, симптоми на мехури (Kera, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussy, Boas); палпация на стомаха (болка, "пръскащ шум"), далак, мезентериални лимфни възли, панкреас, палпация на точки на панкреаса (точки Desjardins, Mayo-Robson), симптом на Shchetkin-Blumberg;

Аускултация (долната граница на стомаха с помощта на аускулто-африкционния метод, тежестта на перисталтиката);

Състояние на ануса (пукнатини, зейване, пролапс на ректума);

Честота и характеристики на изпражненията, вид на изпражненията (цвят, мирис, консистенция и патологични примеси).

Система на бъбреците и пикочните пътища:

Изследване: наличие на "бъбречна" бледност, оток, преглед на лумбалната област;

Палпация на бъбреците, "алармени" точки, уретерални точки, урина

Перкусия на горната граница на пикочния мехур; Симптом на Пастернацки;

Честота и характеристики на уриниране (болка, инконтиненция);

Урина (външни признаци - цвят, прозрачност, слуз, утайка).

Нервна система: при малки деца (до 3 години) опишете критериите за NPD и тяхното съответствие с етапа на развитие (посочете групата на NPD и степента на изоставане).

Патологични аномалии (скован врат, напрежение в големия фонтанел, симптоми на Керниг, Брудзински и др.) са показани при пациенти от всички възрастови групи.

Ендокринна система: нарушения на растежа (гигантизъм, нанизъм, хипостатура), телесно тегло (хипотрофия, загуба, паратрофия и затлъстяване), състояние на щитовидната жлеза (размер, особености на палпация), половото развитие (формула на половото развитие при момичета над 8 години и при момчета). над 10 години, подходяща за възрастта, менструален цикъл).

След описване на обективните промени се прави заключение за диагнозата (предварителната диагноза може да съвпадне или да не съвпадне с диагнозата при постъпване). Посочено е кои заболявания изискват диференциална диагноза.

След това се оценява физическото развитие на детето.

Антропометрични показатели: телесно тегло и дължина (записани от медицинската сестра на заглавната страница на медицинската история) - оценка с помощта на центилни таблици със заключение.

Ако се подозира поднормено или наднормено телесно тегло, се извършва задълбочена оценка по метода на сигма отклонението и се посочва степента на поднормено тегло или затлъстяване.

Пример за запис в медицинската история за оценка на физическото развитие:

Физическо развитие. Момиче на 13 години.

Височина 158 см – 5 коридор

Тегло 55,5 кг – 5 коридора.

Заключение: Нормално физическо развитие.

Пример 2: Физическо развитие. Момче на 13 години.

Височина 170 см – 8-ми коридор (над 95-ти центил)

Тегло 72 кг – 8 коридор.

Предварително заключение: висок. Според сигма таблиците този растеж съответства на 16 години.

Нормално тегло – 56,84+7,79=64,5 кг – 100% (10% - 6,45 кг)

Наднормено тегло от 7,5 kg - повече от 10%, но по-малко от 25% - 1-ва степен на затлъстяване.

Заключение: 1-ва степен на затлъстяване, висок.

Съставя се лист за среща.

1. Режим 2. Диета – посочва се номерът на масата

3. Съставя се план за преглед на детето. Всички пациенти се подлагат на:

1. Общ кръвен тест - според показанията (анемия, подозрение за автоимунни заболявания) CBC с тромбоцити, ретикулоцити, изследване на времето на съсирване и продължителността на кървенето (за хеморагичен синдром).

2. Общ тест на урината

3. Копрограма

4. Анализ на изпражненията за яйца на хелминти

След това в диагностичната програма се включват изследвания, като се вземат предвид основните и съпътстващите заболявания. Разширяването на плана за изследване (излизане отвъд диагностичната програма) изисква обосновка - обяснителен запис в дневника на медицинската история. Студентът трябва да вземе диагностични програми от учебници, наръчници по педиатрия или да поиска от ръководителя на катедрата.

Лабораторни изследвания

Биохимичен кръвен тест - при съмнение за възпалителна етиология на заболяването се търсят маркери на възпаление (общ протеин, фракции, CRP), за изключване на ревматични заболявания се изследва ревматологичният комплекс (RF, сиаличен тест, серомукоид + ASL-O титър, LE клетките се добавят към посочените параметри - кръвта се взема от вената наведнъж).

Ако се подозира бъбречна патология, се изследва бъбречният комплекс (урея, креатинин, електролити) и се извършва тестът на Rehberg (вземането на кръв от вената е най-добре след събиране на дневна урина).

При коремна болка, съмнение за патология на коремните органи или приемане на токсични лекарства се изследва чернодробният комплекс (урея, трансаминази, билирубин и фракции, алкална фосфатаза, холестерол, тимолов тест), кръвна амилаза (оценка на екзокринната функция на панкреаса) .

При анемия е показан тест за серумно желязо; за възможни нарушения на липидния метаболизъм е показан тест за липиди в кръвта (холестерол и неговите фракции, триглицериди, β-липопротеини). Ако се подозира туморната природа на заболяването, LDH, туморни маркери (β-фетопротеин и др.).

При миалгия е показано изследване на CPK (креатинфосфокиназа). Студентът трябва да съгласува с ръководителя на отделението състава на предложения биохимичен кръвен тест и необходимостта от извършването му в първия ден от хоспитализацията.

След плана за лабораторни изследвания се съставя план за инструментално изследване на детето (ултразвук, рентгенови изследвания, FEGDS и др.) - спешността и необходимостта от тези изследвания трябва да бъдат съгласувани с ръководителя на отделението.

След това в листа за назначаване са изброени консултации с тесни специалисти (по показания) - консултация с УНГ лекар, офталмолог (в листа за назначаване, преди да прегледате фундуса, трябва да посочите необходимостта от вливане на 1% тропикамид или атропин в палпебралната фисура ), невролог и др. В същото време в текста на медицинската история (след поставяне на предварителна диагноза) се пишат искания до специалисти и диагностични стаи и отделения, обосноваващи необходимостта от тези изследвания. Например:

Към кабинета по функционална диагностика

Моля да направите ЕКГ, ЕХО-КГ, ЕКГ + ВЕМ на дете с МАРС, синусова брадиаритмия.

Подпис на студента (лекаря)

До рентгеновия кабинет

Моля да се направи рентгенова снимка на сърцето в три проекции на дете с вродено сърдечно заболяване.

Подпис на ученика (заверен с лекарски подпис)

До кабинета за ултразвук

Моля, направете ехография на коремни органи, надбъбречни жлези, бъбреци (+ в изправено положение)

дете с артериална хипертония.

УНГ лекар

Моля, изключете огнища на хронична инфекция, вазопатия на носната преграда за дете с кървене от носа или вродено сърдечно заболяване.

Подпис на студента (лекаря)

На офталмолог

Бих искал да ви помоля да прегледате очните дъна на дете с артериална хипертония или хипертонично-хидроцефален синдром.

Подпис на студента (лекаря)

На офталмолог

Моля Ви да прегледате очните среди (изследване с прорезна лампа) и очните дъна на детето с ЮРА.

Подпис на студента (лекаря)

Невролог

Моля, консултирайте се с момиче с артериална хипертония, припадък и анамнеза за хипертонично-хидроцефален синдром.

Подпис на студента (лекаря)

Рецептурният лист съдържа предварителен план за лечение - лекарствената терапия се съгласува с началника на отделението, в допълнение към името на лекарството, неговата форма на освобождаване, дозировка и честота на приложение, характеристики на приема (преди, след или по време на хранене). ) са посочени. Записва се датата на изписване на лекарството (както и датите на всички прегледи). Листът за назначаване включва консултация с физиотерапевт (той ще предпише физиотерапия), тренировъчна терапия, масаж (ако е посочено, посочете техниката и областта на масажа, например „масаж на зоната на яката при артериална хипертония“).

Листът за записване се подписва от студента и ръководителя на отделението (лекар).

Попълнената медицинска история се проверява от началника на отделението, подписва се и се предава на медицинската сестра на поста.

При последващо поддържане на медицинска история студентът пише дневници, в които отразява динамиката на симптомите и синдромите, предоставя интерпретация на тестове и данни от инструментални изследвания. Заедно с лекуващия лекар се коригира планът за изследване и тактиката на лечение. На третия ден от хоспитализацията, ако е възможно, е необходимо да се отрази в дневника на медицинската история обосновката за окончателната диагноза (това трябва да стане не по-късно от края на първата седмица от престоя на пациента в болницата). Диагнозата на основното заболяване е описана според съвременната класификация, всяка дума от диагнозата е обоснована. Например, пациент с бронхиална астма изисква обосновка за наличието на самото заболяване (бронхиална астма), форма (атопичен), тежест на заболяването, вариант на курса, период на заболяването. Изброени са съпътстващи патологии (без подробна обосновка).

Епикриза.

На десетия ден от хоспитализацията, след това веднъж на всеки 7-10 дни се изписва поетапна епикриза, а след изписване от болницата - резюме за изписване (препоръките в последното се съгласуват с началника на отделението). Медицинската история се прехвърля в архива за съхранение за 25 години. Лекуващият лекар изпраща на местния лекар информация за заболяването, неговия ход, резултатите от изследването и лечението под формата на извлечение от медицинската история на болния.

внимание! Епикризата се изписва по план в непрекъснат текст (а не точка по точка), така че при прочитането й да се придобие цялостна представа за историята на заболяването, валидността на диагнозата и избраната тактика на лечение, особеностите на хода на заболяването.

План за написване на епикриза:

1. Трите имена, възраст на пациента;

2. дата на хоспитализация;

3. причина за хоспитализация, диагноза при направление;

4. оплаквания и основни клинични данни при постъпване (за предпочитане под формата на синдроми);

5. Представени са резултати от лабораторни и инструментални изследвания за всеки синдром, потвърждаващи клиничната диагноза и изключващи други патологии. Например: идентифицират се признаци на бронхиална обструкция (и по-нататък показват резултатите от рентгенови лъчи и други функционални методи на изследване - дихателна функция, пикфлоуметрия); признаци на анемичен синдром: хемоглобин 90 g/l, червени кръвни клетки 3,4 T/l, което съответства на лека степен на анемия. Резултатите от допълнителните методи на изследване са напълно посочени не в епикризата, а в извлечение от медицинската история.

6. клинична диагноза с обосновка;

7. проведеното лечение с посочване на целта (виж раздел "лечение"), дозите, начините на приложение на лекарствата и продължителността на курса на лечение;

8. динамика на състоянието на пациента: какво е подобрението на състоянието, какво е причинило влошаването;

9. особености на хода на заболяването при този пациент;

10. състояние в деня на изписването;

Пример за извлечение от медицинска история.

ОГУЗ "Ив ОКБ"

Детско кардио-ревматологично отделение

Извлечение от медицинска история №...

Пълно име: Я.П., на 13 години

Дата на раждане: 15.01.96 г.

Домашен адрес: гр. Иваново, ул. ...

Дата на хоспитализация: 11.02.09 - 27.02.09

Клинична диагноза: Невроциркулаторна дистония от хипотоничен тип, синусова брадикардия.

Дифузна гуша 1-ва степен.

Приета е за преглед с главоболие (следобед без гадене и повръщане), причерняване пред очите и световъртеж (няма припадъци) на фона на ниско кръвно. Той нарасна значително през последната година. Зависим от метеор. Отбелязва рядка кардиалгия - точка, която не е свързана с физическа активност, краткотрайна. Изследването изключва органична сърдечна патология, разкрива клинични и инструментални признаци на автономна дисфункция от ваготоничен тип, лабилност на кръвното налягане (средни стойности на кръвното налягане на долната граница на нормата, повишена скорост на сутрешното покачване на DBP, циркаден ритъм с прекомерно понижение на DBP). Открита е брадиаритмия: сърдечна честота 58-70 на минута, отговорът на натоварването е адекватен, според 24-часово ЕКГ мониториране - синусова брадиаритмия с минимални стойности на сърдечната честота 50-58 на минута през нощта, 51-97 на минута по време на ден. Като се вземат предвид оплакванията и данните от прегледа (комбинация от три синдрома - неврастеничен, сърдечен и синдром на променено кръвно налягане), след изключване на органична сърдечна патология, се поставя диагноза НЦД от хипотоничен тип, със сърдечна аритмия - синусова брадикардия. Като друга възможна причина за тези оплаквания се определя и сколиозата на горната трета на гръдния кош. Изисква наблюдение и лечение от ортопед. Съпътстваща патология – дифузна гуша 1 степен, прегледан от ендокринолог, взета кръв за TSH – в ход. Препоръчват се допълнителни прегледи на амбулаторна база.

Резултати от проучването:

: er - 4.2 T/l, nv - 141g/l, cp 1.01, tr.70/294 G/l, левк. - 7.45 G/l, s/i 66%, mon -10%, лимфа - 24%, ESR - 16 mm/h.

Генерал ан. урина: солено-жълта, неутрална, бистра, победи. тегло – 1010, протеин – 0.01 g/l, лев. –1-0-1, er - 0-0-1 в p./sp.

Биохимия на кръвта – урея 4,67 mmol/l, креатинин 76,6 µmol/l, общ белтък 64,2 g/l, CRP отрицателен, холестерол 4,5, билирубин в норма, AST 0,31, ALT 0,30, захар 4,3 mmol/l.

TSH е на работа.

ЕКГ: синусов ритъм, пулс - 50 в минута.

ЕКГ + ВЕМ – първоначално синусова брадикардия, пулс 55 в минута. При натоварване ритъмът е синусов, пулсът е 170 в минута. След 5 мин. - синусов ритъм. Пулс 100/мин.

Ехокардиограма – кухините не са разширени, миокардът е с нормална дебелина, клапите са нормални, контрактилната функция не е нарушена (EF 73%).

Офталмолог - очните движения са завършени, медиите са прозрачни, очното дъно е розово, границите са ясни, вените са умерено наситени, артериите са без патология.

Ехография на коремни органи, надбъбречни жлези и бъбреци - черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, далак, надбъбречни жлези б/о, бъбреци в нормално положение, размери RD 86x36mm, RS 101x41mm. Кучетата са гладки, паренхимът е 14-15 мм. CLS не е разширен, камъните не се виждат. Изместването на бъбреците е нормално.

Ендокринолог – висша диагностика. Преглед.

ден мониториране на кръвното налягане - средните стойности на кръвното налягане са на долната граница на нормата, скоростта на сутрешното покачване на ДАН е повишена, циркадният ритъм е с прекомерно понижение на ДАН.

ден ЕКГ мониториране - синусова брадиаритмия с минимални стойности на сърдечната честота 50-58 в минута (през нощта), през деня 51-97 в минута. Единични предсърдни екстрасистоли.

Тя получи лечение: вегетотропна терапия (глицин, беллатаминал, цинаризин, кудесан перорално, витамин В1 и В6 интрамускулно редуващи се, лечебна физкултура, вакуумен масаж на областта на яката). Изписан в задоволително състояние. състояние с подобрение (BP в нормални граници - BP 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

Лекуващ лекар /подпис/

Глава отдел /подпис/

Ya.P., 13 години, е прегледан и лекуван в Детската клинична болница на ОКБ от 11.02.09 до 27.02.09 с диагноза:

Невроциркулаторна дистония от хипотоничен тип, синусова брадикардия.

Сколиоза на горната трета на гръдния кош 1-ва степен.

Остатъчна енцефалопатия, хипертензивно-хидроцефален синдром, субкомпенсация.

Дифузна гуша 1-ва степен.

Приета е за преглед с главоболие (следобед без гадене и повръщане), причерняване пред очите и световъртеж (няма припадъци) на фона на ниско кръвно. Той нарасна значително през последната година. Зависим от метеор. Отбелязва рядка кардиалгия - точкова, несвързана с физическа активност, краткотрайна. При изследване според ЕКГ и ECHO-KG е изключена органична сърдечна патология, идентифицирани са клинични и инструментални признаци на автономна дисфункция от ваготоничен тип, лабилност на кръвното налягане (средните стойности на кръвното налягане са на долната граница на нормата, скоростта на сутрешното покачване на DBP е повишена, циркаден ритъм с прекомерно намаляване на DBP) . Открита е брадиаритмия: сърдечна честота 58-70 на минута, отговорът на натоварването е адекватен, според 24-часово ЕКГ мониториране - синусова брадиаритмия с минимални стойности на сърдечната честота 50-58 на минута през нощта, 51-97 на минута по време на ден. Отговорът към физическо натоварване (ЕКГ с велоергометрия) е благоприятен - адекватно повишаване на сърдечната честота с бързо връщане към синусова брадикардия в покой. Че. Има ваго-зависима брадиаритмия на фона на автономна дисфункция от ваготоничен тип.

Лабораторни изследвания (CBC, OAM, биохимия на кръвта) без патология.

Не се установяват промени в очното дъно или според ехографията на коремни органи и бъбреци.

Като се вземат предвид оплакванията и данните от прегледа (комбинация от три синдрома - неврастеничен, сърдечен и синдром на променено кръвно налягане), след изключване на органична сърдечна патология, се поставя диагноза НЦД от хипотоничен тип, със сърдечна аритмия - синусова брадикардия. Като друга възможна причина за тези оплаквания се определя и сколиозата на горната трета на гръдния кош. Изисква наблюдение и лечение от ортопед. Съпътстваща патология – дифузна гуша 1 степен, прегледан от ендокринолог, взета кръв за TSH – в ход. Препоръчват се допълнителни прегледи на амбулаторна база.

Тя получи лечение: курс на вегетотропна терапия (глицин, беллатаминал, цинаризин, кудесан перорално, витамин В1 и В6 интрамускулно редуващи се, лечебна гимнастика, вакуумен масаж на областта на яката). Изписан в задоволително състояние с подобрение (АН в нормални граници - 90/60 -115/65 mm Hg)

1. Наблюдение от лекар (контрол на кръвното налягане).

2. Преглед от невролог (преглед - ЕЕГ, ЕХО-ЕС по местоживеене) и ортопед по местоживеене (рентгенови снимки на ОПЛ по показания), гръбначна рехабилитация в детското отделение на рехабилитационното лечение. център на улицата. Инженерство (по посока на педиатър).

3. Ултразвук на щитовидната жлеза амбулаторно, посетете ендокринолог с резултатите от изследването.

4. Поддържане на дневен режим, ежедневни разходки. Курсове за масаж на областта на шията. Самомасаж на дланите и ушите при световъртеж и ниско кръвно.

5. Продължете вегетотропната и кардиотрофната терапия, като вземете предвид идентифицираната брадиаритмия:

Фенибут 1 табл. сутрин и вечер + кудесан по 1 табл. 2 пъти на ден (дъвчете след хранене) 1 месец. (Март),

След това белатаминал 1 табл. 2 пъти на ден след хранене + цинаризин? раздел. 2 пъти на ден + рибоксин по 1 таблетка 3 пъти на ден в продължение на 1 месец. (Април).

След това глицин под езика по 1 табл. 2 пъти на ден сутрин и вечер + калиев оротат по 1 таблетка на ден в продължение на 1 месец. (Може).

ЕКГ контрол през юни-09, преглед при кардиолог през лятото.

6. Физическо възпитание в подготвителната група (освобождаване от преминаване на стандарти и състезания), тренировъчна терапия в съгласие с ортопеда. Училищното място е на средния ред.

7. Контролен преглед в ДКО след 1 година, наблюдение от кардиолог по местоживеене (веднъж на 6 месеца).

Лекуващ лекар /подпис/

Глава отдел /подпис/