Какво представлява скринингът за колоректален рак? Как да разпознаем рака на дебелото черво в ранните етапи Етапи на колоректален скрининг - всички изследвания, изследвания и диагностични мерки за откриване на колоректален рак

Ранното диагностициране на рака на дебелото черво има важна прогностична стойност, определяща резултатите от лечението. Навременно открит тумор на дебелото червоаз - II етап ви позволява значително да увеличите петгодишната преживяемост след операцията, т.е. постигане на радикален ефект - пълно възстановяване.

Преобладаващото мнение, че ракът на дебелото черво е смъртна присъда на съвременния етап, не е вярно. Това се доказва не само от статистически данни, но и от моя личен опит и опита на моите колеги. В същото време, своевременно идентифицираните полипи на дебелото черво с редовно наблюдение и отстраняване на полипи (полипектомия) могат значително да намалят вероятността от рак на дебелото черво.

В тази връзка първата и най-важна задача на скрининга за рак на дебелото черво е да се идентифицират рисковите групи, които са по-склонни да развият рак, т.е. така наречените предракови заболявания.

Втората задача е да се определи алгоритъм за диагностични изследвания, които могат да идентифицират тумори на дебелото черво в ранните етапи.

Разбира се, колоноскопията е най-информативният метод за ранна диагностика на рак на дебелото черво, полипи и други предракови заболявания, но както подчертахме по-горе, има определени трудности и ограничения за провеждането на това изследване в масов мащаб. Важна стъпка за скрининга на рак на дебелото черво е разработването на лабораторни методи за изследване.

Идеалният скринингов тест трябва да открие по-голямата част от туморите без голям брой фалшиво положителни резултати, т.е. методът трябва да има висока чувствителност и специфичност. Освен това трябва да е безопасно и достъпно за пациентите, предложени за скрининг.

Биохимични методи за скрининг

За колоректален рак най-широко използваният тест е FBS (Haemoccult) тест, базиран на гваяка (тест, който открива пероксидазната активност на хематина в изпражненията). Недостатъкът на метода е, че кървенето от горната част на стомашно-чревния тракт се открива по-рядко, отколкото от дебелото черво. Фалшиво положителни резултати могат да бъдат причинени от консумация на месо, зеленчуци, съдържащи пероксидаза, т.е. Необходими са строги диетични ограничения, за да се потвърдят минимално положителни резултати. В допълнение, поради честотата на кървене от тумора, чувствителността на метода е само 50 - 70%.

Ензимен имуноанализ за откриване на скрита кръв в изпражненията (тест за скрита кръв в изпражненията).

Най-достъпният имунохимичен метод за определяне на окултна кръв в изпражненията е Тест “ColonView Hb, Hb/Hp” от финландската кампания BioHit. Това е модерен метод за откриване на скрита кръв в изпражненията и отговаря на всички изисквания за скрининг на рак на дебелото черво. Тестовете ColonView Hb и Hb/Hp за окултна кръв в изпражненията са визуален имунохроматографски бърз тест за качествено откриване на човешки хемоглобин (Hb) и комплекс хемоглобин - хаптоглобин (Hb/Hp) в проби от изпражнения.

• няма нужда да спазвате строга диета
• Тестът може да се направи самостоятелно у дома
• висока точност на теста (изследванията показват, че използването на теста три пъти повишава чувствителността до 100%, а чувствителността при еднократна употреба е 96%).

Въпреки това, точността на имунохимичния тест за откриване на окултна кръв в изпражненията е много по-висока от другите тестове, използвани за ранна диагностика на рак на дебелото черво.

Чувствителността на ColonView Hb и Hb/Hp теста е 95 - 97%, а специфичността е 96%. Това е много висок показател и в достатъчна степен отговаря на изискванията за скрининг на колоректален рак в рискови групи. Точността на теста ColonView Hb и Hb/Hp се увеличава, когато се използва три пъти. Резултатите от проучванията показват, че относителната чувствителност се увеличава с увеличаване на броя на последователните тестове, а относителната специфичност леко намалява.

Таблица Чувствителност и специфичност на ColonView Hb и Hb/Hp теста.

Провеждането на скрининг за рак на дебелото черво с помощта на теста ColonView Hb и Hb/Hp ежегодно ни позволява да идентифицираме пациенти, които се нуждаят от ендоскопски диагностични методи (сигмоидоскопия, колоноскопия), освен това комбинацията от теста с ендоскопски диагностични методи (колоноскопия, фиброколоноскопия) ни позволява за идентифициране на чревни неоплазми в ранните етапи.

1. Етап - идентифициране на рискови групи с висока вероятност за развитие на рак на дебелото черво

• Чревно кървене с промяна в естеството на изпражненията и честотата на изпражненията (чести, разхлабени изпражнения, запек), проявяващи се за повече от 1 месец (пациенти на всяка възраст).
• Промени в характера на изпражненията (запек, диария, без чревно кървене, настъпващи за повече от 1 месец (пациенти над 60-годишна възраст).
• Продължително чревно кървене, без изразени проктологични оплаквания - болка в ануса, подуване, сърбеж, парене, пролапс на хемороиди (пациенти над 60 години)
• Откриваема туморна формация в коремната кухина (на всяка възраст)
• Образуване на тумор, установено чрез ректално изследване (на всяка възраст)
• Анемия (желязодефицитна) с неизвестна етиология
• Възраст над 40 години
• Дългосрочно възпалително заболяване на червата (IBD), улцерозен колит (UC), болест на Crohn
• Пациенти с фамилна анамнеза за рак на дебелото черво, дифузна фамилна полипоза, множество полипи на дебелото черво
• Пациенти, които са имали рак на яйчниците, рак на шийката на матката, рак на гърдата
• Предишни операции на стомаха и жлъчния мехур (резекция на стомаха, гастректомия, ваготомия, холецистектомия).

При тези пациенти е необходим тест ColonView Hb и Hb/Hp или ендоскопско изследване на дебелото черво (видеоколоноскопия, фиброколоноскопия).

2. Стадий - при положителен тест “ColonView Hb и Hb/Hp” е задължително ендоскопско изследване на дебелото черво (видеоколоноскопия, фиброколоноскопия).

Тъй като до 70% от раковите тумори и полипите на дебелото черво се откриват в сигмоидното дебело черво до 60 cm, сигмоидоскопията и гъвкавата сигмоидоскопия също могат да се използват като скрининг.

Вашето здраве е във вашите ръце! Ежегодното използване на теста за окултна кръв, по-специално теста ColonView Hb и Hb/Hp, за ранна диагностика на рак на дебелото черво ще ви позволи да избегнете по-сериозни проблеми в бъдеще (поне хирургическа операция, а не факт, че ще бъде радикален, тъй като решаваща роля играе етапът на процеса от I до IV). В крайна сметка само 62% от оперираните пациенти с рак на дебелото черво в стадий 3 оцеляват до 5 години, в тази връзка е изключително важно да се идентифицира онкологичният процес на ранен етап.

До началото на този век превенцията на рака на дебелото черво се превърна в приоритет в онкологията. Смята се, че 90% от всички RTC са предотвратими. Канцерогенезата в червата е благоприятна за скрининг, тъй като ракът възниква от аденоми в рамките на 10-15 години и те могат да бъдат отстранени в ранните етапи. Също така е възможно да се блокира по-нататъшното прогресиране на ниво аденом.

Целите на скрининга са откриване и отстраняване на аденоматозни полипи и диагностициране на ранни стадии на рак. Скринингът има потенциала да намали заболеваемостта. Намалените нива на заболеваемост водят до намалена смъртност. В допълнение, общите нива на смъртност ще бъдат отразени във високия дял на ранните ракови заболявания, които имат значително по-добри резултати от лечението от раковите заболявания в стадий III или IV. Ранното откриване на RTC сред населението има 2 посоки:

1. откриване на RTC във високорискови групи,
2. откриване на RTC при формално здрави хора, без никакви симптоми.

Винаги се предявяват следните изисквания към метода за скрининг: евтин, безопасен, лесен за изпълнение, приемлив за субекти и тестери, с висока чувствителност (малко фалшиво отрицателни отговори) и специфичност (малко фалшиво положителни отговори). В групата с висок риск попадат хора с фамилна анамнеза за онкологични заболявания (роднини от 1-ва степен), пациенти, страдащи от възпалителни заболявания на червата от 10 години (хроничен улцерозен колит или болест на Crohn), хора с тежко затлъстяване, които не се занимават с физическа активност.

Скринингът за лица с висок риск започва на 40-годишна възраст; за останалите обичайната начална възраст е 50 години. Най-известният тест е FOBT – определяне на малки количества окултна кръв в чревното съдържание. Извършва се в домашни условия. За 3 дни се вземат 2 проби от изпражненията. Необходимо е да се спазва диета без животински протеини 3 дни преди изследването. Тестът трябва да се повтаря всяка година. Еднократно изследване на една проба от изпражнения не се препоръчва. В САЩ 17,3% от населението се подлага на този тест.

Друг метод имунохимично изследване на изпражненията за скрита кръв– ФИТ– по-удобен, не изисква специална диета, за производството му можете да имате по-малък брой проби от изпражнения.

Методите могат да намалят риска от смърт от рак с 15%; в допълнение, FOBT и FIT намаляват случаите на рак с 20% поради диагностицирането на големи полипи и последващото им отстраняване по време на колоноскопия.

Ако тестовете за окултна кръв са положителни, пациентите трябва да бъдат изследвани с допълнителни методи.

Вторият скрининг метод е сигмоидоскопия. Шестдесет сантиметров ендоскоп ви позволява визуално да изследвате ректума и долната част на дебелото черво (около една трета).

Сигмоидоскопията като метод за скрининг се извършва при 30% от здравата популация в САЩ. Ако по време на този ендоскопски метод се открие полип или тумор, след това се извършва колоноскопия. Методът може да намали смъртността от RTC с 60%. Сигмоидоскопията се извършва веднъж на всеки 5 години.

Комбинацията от двата метода FOBT и сигмоидоскопия в САЩ се извършва на всеки 5 години при 39% от прегледаните по време на скрининг. Комбинацията от методи може да намали риска от смъртност от РТК с 80%.

Колоноскопиясред методите за скрининг в някои страни той е определен като златен стандарт. Колоноскопът ви позволява да изследвате цялото дебело черво и да премахнете откритите полипи. Периодичните колоноскопии могат да предотвратят развитието на рак при 76-90% от пациентите с големи полипи.

Колоноскопията при здрава популация се извършва веднъж на 10 години, а при пациенти с малки полипи или солитарни аденоми без изразена дисплазия - веднъж на 3 години. При пациенти с хронична пептична язва колоноскопията се извършва на интервали от 1-2 години.

Сред наскоро разработените и много обещаващи методи за скрининг и диагностика са: виртуална колоноскопия– спирална компютърна томография с много тънки срезове и 3 измервателни диаметъра. Методът избягва болезнената подготовка на червата, необходима за конвенционалната колоноскопия. Чувствителността на новия метод за диагностика на полипи над 1 см е 90%, а специфичността е 96%. Методът ви позволява да откриете аденоми над 6 mm в цялото дебело черво. Продължителността на изследването е 10 минути. Фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати са изключително редки.

Двоен рентгеноконтрастен метод на дебелото червооставени в скринингови програми поради недиагностика на малки полипи, голям брой фалшиво положителни заключения, висока цена и трудности при подготовката за изследването.

От новите методи за скрининг (все още експериментални) отбелязваме ДНК тест на изпражненията. Десквамираният епител на дебелото черво се изолира от изпражненията, екстрахира се ДНК и се извършва мутационен анализ.

По материали от монографията на А.М. Гарин и И.С
„Десетте най-често срещани злокачествени тумора“

Ефективността на скрининга с помощта на фекален тест за окултна кръв е потвърдена в няколко специфични проучвания.

Например, проучване, проведено в Минесота (САЩ), което включва 48 000 души, показва, че годишният тест за скрита кръв в изпражненията намалява смъртните случаи от рак на дебелото черво с 33%.В групата, в която скринингът се извършва веднъж на 2 години, смъртността намалява с 21%.

Дългосрочното наблюдение в продължение на 18 години разкрива намаляване на случаите на рак на дебелото черво в експерименталните групи. Заболеваемостта е намаляла съответно с 20% и 17% в групите, подлагани на скрининг ежегодно и на всеки 2 години.

Трябва да се отбележи, че за потвърждаване на диагнозата 80% от пациентите с положителен тест са претърпели колоноскопия, сигмоидоскопия или рентгенография с двоен контраст.

В проучване, проведено във Финландия, 62 000 души са разделени на контролна и експериментална група. Участниците в последната група са изследвани за окултна кръв веднъж на всеки 2 години в продължение на 13 години. След десет години смъртността от рак на дебелото черво намалява в експерименталната група с 18%.

Проучванията показват, че тестът за скрита кръв е положителен средно при 1-5% от хората, от които 2-10% от случаите са диагностицирани с рак, а в 20-30% - аденоматозни полипи на дебелото черво.

Сигмоидоскопия

Няма базирани на проучвания данни за ефективността на сигмоидоскопията за скрининг на рак на дебелото черво. Емпиричните проучвания обаче показват, че сигмоидоскопията вероятно ще намали смъртността от рак на дебелото черво. Две проучвания показват, че рискът от смърт от дистален колоректален рак е статистически значимо намален (със 70-90%) при хора, които са имали 1 или повече сигмоидоскопски прегледи.

Многоцентрово проучване, проведено в Юта (САЩ), показва статистически значимо (44–47%) намаление на смъртността от рак на дебелото черво сред населението, при което е извършен сигмоидоскопски скрининг.

Трябва да се отбележи, че откриването на аденоматозен полип или рак в сигмоидния или ректума служи като индикация за колоноскопия.

Тези проучвания предполагат, че редовният сигмоидоскопски скрининг на хора на възраст над 50 години вероятно ще доведе до намаляване на смъртността от дистален (долен) рак на дебелото черво.

Няма данни за ефективността на колоноскопията и рентгенографията с контраст за скрининг на рак на дебелото черво. Въпреки това, в момента се провеждат проучвания, предварителните резултати от които показват превъзходството на колоноскопския скрининг пред сигмоидоскопията.

В проучване на 3120 военни ветерани на възраст над 60 години, предимно мъже (97%), 10,5% са имали колоноскопия, която открива аденоматозни полипи с диаметър над 10 mm, аденоматозни полипи с тежка дисплазия, вилозни тумори и рак.

Вероятността за откриване на доброкачествени и злокачествени тумори в проксималната (горната) част на дебелото черво е статистически значимо по-висока при индивиди, които са били диагностицирани с тумори в дисталната (долната) част на дебелото черво. Въпреки това, половината от пациентите, които са имали определени туморни образувания в проксималния колон, нямат тумори в сигмоидния и ректума.

В резултат на колоноскопия, 5,6% от американците на възраст над 50 години са били диагностицирани с доброкачествени и злокачествени тумори на дебелото черво. Важно е да се отбележи, че при 46% от хората, които са имали някакъв вид образуване в проксималното дебело черво, сигмоидното дебело черво и ректума не са били засегнати.

Използването на колоноскопия за скрининг на рак на дебелото черво само при хора, чиято сигмоидоскопия разкрива тумори в дисталното дебело черво, ще доведе до неоткриване на около половината от всички тумори, разположени в проксималното дебело черво.

Този факт поставя под въпрос целесъобразността на използването на сигмоидоскопия за скрининг на рак на дебелото черво.

Използването на комбинация от два метода: сигмоидоскопия и тест за скрита кръв доведе само до малко и статистически незначимо подобрение в откриването на тумори на дебелото черво.

Ранно откриване или скрининг ( от английски. скрининг - скрининг) ракът на ректума се извършва по време на превантивни прегледи на населението с помощта на хемокултен тест и ендоскопски методи за изследване.

Петнистото течение е един от водещите симптоми на рак на ректума. Те се наблюдават при 70-90% от пациентите. Хемокултният тест е изследване на изпражненията за скрита кръв. Смисълът на метода е изследването на многобройни контингенти (производствени екипи, жители на определени райони на градове и др.). Тестът се предоставя в пликове, които трябва да бъдат върнати на изследователите. Тестът се извършва от лицето, което се изследва. Ако резултатите са положителни или съмнителни, се извършват сигмоидоскопия и фиброколоноскопия. Ракът и полипите се диагностицират с положителни тестове в до 68% от случаите

Друга област на скрининг и ранна диагностика на рак на ректума е изследването на туморни маркери. Изследването на концентрацията на карциноембрионален антиген (CEA) в кръвната плазма се използва от 1965 г. CEA е протеин, който се намира нормално в епителните клетки на храносмилателния тракт, млечните жлези и бронхите, концентрацията му е около 0-5 μg/l. Граничните стойности са 5-8 µg/l, патологичните стойности са над 8 µg/l. При ректалните полипи CEA достига 14 mcg/l. На етапи 1-2 на рак, 27 µg/l, на етап 4 - 193 µg/l.

За ранна диагностика и скрининг на колоректален рак големи надежди се възлагат на напредъка в молекулярната медицина. Принципът се основава на идентифициране на молекулярни туморни маркери в изпражненията на изследваните популации. Това са туморни ДНК молекули, които имат генни мутации, определени чрез подходящи лабораторни методи. Такива методи все още са много скъпи. Освен това съществуват молекулярни маркери за туморна чувствителност или резистентност към химиотерапия.

Изследването на пациенти със заболявания на дебелото черво, аналния канал и перинеума трябва да започне с изясняване на оплакванията, събиране на анамнеза и общ преглед. Общият клиничен преглед е от голямо значение за установяване на диагнозата и служи като основа за избора на специални методи за изследване на дебелото черво.

Водещите диагностични методи в този случай са преглед и палпация на корема, преглед и палпация на перинеума, слабините, дигитално изследване на ректума, аноскопия, сигмоидоскопия.

Дигиталното изследване на ректума се извършва в коляно-лакътна позиция или легнало на проктологичен стол. Ако е необходимо по-задълбочено дигитално изследване на ректума, достатъчно е пациентът да изправи торса си от коляно-лакътна позиция и след това да „седне“ върху пръста на изследващия, поставен в ректума. Когато пациентът се напряга, горните части на ректума изглеждат като притиснати с пръст. Тази техника успешно замества клекналата позиция, която е неудобна за лекаря и нестабилна за пациента.

Най-често в проктологичната практика пациентът се поставя по гръб в проктологичен стол с умерено аддуктирани към корема крайници, разположени върху подложки за крака. Тази позиция е най-удобна не само за детайлен преглед на перинеума, ануса и дигитален преглед на ректума, но и за извършване на аноскопия и преглед с ректален спекулум.

На първо място, обърнете внимание на състоянието на кожата около ануса, вътрешните повърхности на задните части и сакрококцигеалната област.

За целите на унифицираното регистриране на топографията на патологичните промени, идентифицирани по време на изследване на ануса и перинеума, е обичайно да се използва диаграма на часовника.

Сигмоидоскопия.Твърдата сигмоидоскопия ви позволява да оцените визуално вътрешната повърхност на ректума и дисталната трета на сигмоидното дебело черво до ниво от 20-25 cm от ануса.

Практически няма противопоказания за изследване на червата чрез сигмоидоскоп. Въпреки това, при някои състояния и заболявания (обилно кървене от червата, стесняване на неговия лумен от вродена или придобита природа, остри възпалителни заболявания на аналния канал и коремната кухина, остра фисура на аналния канал), изследването трябва да се отложи за известно време или се извършва с голямо внимание в нежни позиции за пациента или след облекчаване на болката.

При извършване на сигмоидоскопия се оценяват цветът, блясъкът, влажността, еластичността и релефът на лигавицата, естеството на нейното сгъване и характеристиките на съдовия модел; наличието на патологични образувания; както и тонуса и двигателната функция на изследваните участъци.

Аноскопия с ректален спекулум.Изследването на аналния канал с помощта на ректален спекулум е най-неприятната процедура за пациентите. Необходимо е да се ограничи използването на ректален спекулум до аналния канал. Проверката на всяка стена на аналния канал се извършва чрез последователно вкарване на зрителната част на инструмента в чревния лумен.

Биопсия.Интравиталното патоморфологично изследване на ректалните тумори е важно за разпознаване на природата на неоплазмите. Микроскопското потвърждение на диагнозата рак е необходимо, за да се избегнат ненужни операции при възпалителни заболявания и доброкачествени тумори. Хистологичното изследване на туморната тъкан определя нейната структура и степен на диференциация на клетъчните елементи, което ви позволява правилно да изберете обхвата на хирургическата интервенция.

По време на сигмоидоскопия обикновено се извършва биопсия. Те използват различни инструменти, които съставят комплекта за ендоскопска колопроктология. В някои случаи е важно да се получи тъкан на границата на лезията. За изследване на злокачествен тумор се взема тъкан от ръба му на границата с непроменената лигавица. При биопсия на лигавицата се избират онези области, които изпъкват в чревния лумен. Полученото парче тъкан се фиксира в 10% разтвор на неутрален формалин. Трябва да се помни, че биопсията е хирургична процедура, която изисква внимателно изпълнение, контрол на хемостазата и подходяща документация.

Обикновено кървенето от леглото на отстраненото туморно място или лигавицата е малко и спира от само себе си. Ако кървенето е по-интензивно, то трябва да се спре чрез натискане на топка от марля, която е препоръчително да се навлажни с разтвор на водороден прекис, адреналин, аминокапронова киселина или да се използва електрокоагулация.

Цитодиагностиката, цитологичното изследване на отделянето от вътрешната повърхност на червата, е по-ниско в информационното си съдържание от хистологичния метод, но в колопроктологичната практика методът придобива особено значение, ако е невъзможно да се извърши биопсия. За бързото изясняване на злокачествена лезия безценна помощ може да окаже цитодиагностиката. В този смисъл методът трябва да се използва както в стационарни, така и особено в амбулаторни условия.

Материалът за цитодиагностика обикновено се събира чрез сигмоидоскоп. С помощта на малка топка от марля или пяна върху дълъг инструмент, вкаран в чревния лумен през тръбата на устройството, изхвърлянето се взема и се прехвърля върху предметно стъкло без мазнини за последващо изследване.

Рентгенова диагностика.Рентгеново изследване на дебелото черво.Важно място в изследването на проктологичен пациент заема изследването на състоянието на цялото дебело черво. Най-достъпният и широко разпространен начин за изследване на крайната част на храносмилателния тракт е рентгеновият метод. Най-голяма диагностична стойност има иригоскопията. Именно с това е необходимо да се започне рентгеново изследване на дебелото черво.

Този метод има проучвателна, диагностична и диференциално диагностична стойност. По време на иригоскопията трябва да се използват следните техники: плътно запълване на червата, изследване на релефа на лигавицата след изпразване на червата от контрастната маса, двойно контрастиране.

Колоноскопия- важен метод за диагностика на заболявания на дебелото черво. Извършва се с помощта на специални устройства - колоноскопи, от които в момента има доста различни модели. В много страни това изследване се извършва от колопроктолози, в Русия има специална специалност - ендоскопист, което прави използването на колоноскопия още по-информативно. Колоноскопията, която разполага с устройства за снимане, извършване на биопсии и отстраняване на различни патологични новообразувания, е метод за уточняване на диагнозата на заболявания на цялото дебело черво - от цекума до ректума. Всеки колопроктологичен пациент трябва да се подложи на колоноскопия за ректални полипи и още повече за рак на дисталното дебело черво, открит по време на сигмоидоскопия, е необходимо да се изследва цялото дебело черво; за да не се пропуснат синхронни туморни или възпалителни промени, разположени над нивото, постижимо от твърд ректоскоп. Трябва да знаете, че бариевата клизма (иригоскопия) и колоноскопията не се конкурират, а се допълват. Колоноскопията е незаменима за проследяване на пациенти след отстраняване на полипи и за редовни прегледи на дебелото черво при пациенти, подложени на операция за рак на дебелото черво.

Ултразвуково изследване (ултразвук) -метод за диагностициране на рак на ректума, неговото разпространение, метастази в други органи на коремната кухина, както и определяне на степента на инвазия на тумор на дебелото черво в стената на този орган и за откриване на засегнатите регионални лимфни възли. Високата степен на съответствие между ултразвуковите данни и постоперативното изследване на отстранените проби показва широките възможности на тази техника.

Лабораторна диагностика- общи изследвания на кръв и урина, биохимични изследвания.

Лапароскопия.За диагностициране на чернодробни метастази, откриване на абдоминална карциноматоза.

Изследване на пикочните пътища и гениталиите за изключване на туморен растеж във влагалището, пикочния мехур или простатната жлеза.

Изглежда изключително добър кандидат за скрининг. Прогнозата след лечението е много по-добра в ранния стадий на заболяването и последователността на полип-карцином се предлага като възможност за превенция на рака чрез лечение на предраково заболяване. Идеалният скринингов тест трябва да открие по-голямата част от туморите без голям брой фалшиво положителни резултати, т.е. методът трябва да има висока чувствителност и специфичност. В допълнение, той трябва да бъде безопасен и приемлив за популацията, предложена за скрининг.

За рак на дебелото черво най-широко използваният метод е базираният на гваякова киселина фекален тест за окултна кръв (тест, който открива подобната на пероксидаза активност на хематина в изпражненията). Тъй като тази активност се определя от количеството хемоглобин, преминаващо през стомашно-чревния тракт, е по-малко вероятно да бъдат открити кървене от горната част, отколкото кървене от дебелото черво. От друга страна, фалшиво положителни резултати могат да бъдат причинени от консумация на животински хемоглобин или зеленчуци, съдържащи пероксидаза, и са необходими диетични ограничения, за да се потвърдят минимално положителни резултати. В допълнение, поради периодичния характер на кървене от тумора, чувствителността на метода е само 50-70%.

Туморите, открити при скрининга за рак на дебелото черво, е по-вероятно да са в ранен стадий, отколкото тези, които вече са симптоматични, но това не доказва, че скринингът е от полза. Дори подобренията в преживяемостта при пациенти, чиито тумори са открити чрез скрининг, са неубедителни, тъй като скринингът по своята същност е предубеден. Тези грешки имат три компонента – избор, продължителност и забавяне.

Пристрастията при подбора възникват от склонността хората, които се съгласяват да бъдат прегледани, да се възприемат като изключително здрави, така че нетипичната популация да се възприема като цяло. Грешките в продължителността показват тенденцията скринингът на рак на дебелото черво да открива непропорционален брой бавно растящи ракови заболявания, които следователно имат добра прогноза. Отклонението от забавяне възниква от времето между момента, в който ракът е открит чрез скрининг, и момента, в който е поставена диагнозата при пациент, който не е бил изследван за рак на дебелото черво. Тъй като преживяемостта се измерва от момента на поставяне на диагнозата, скринингът за рак на дебелото черво ускорява времето на поставяне на диагнозата, така че времето на оцеляване се удължава, без непременно да се променя времето на смъртта.

Поради тези отклонения, ефективността може да бъде оценена само чрез сравняване на смъртността от заболяване в популация, скринирана за рак на дебелото черво, с идентична популация, която не е скринирана. Това е направено под формата на добре проектирани рандомизирани контролирани проучвания, а за колоректален рак, три проучвания, използващи фекален тест за окултна кръв, съобщават данни за смъртност.

Първият беше проведен в Минесота и показа значително намаление от 33% на връзката с годишния тест за окултна кръв в изпражненията и значително намаление от 21% в групата за скрининг на две години. Това проучване обаче е проведено върху доброволци, така че не е истинско популационно проучване. В допълнение, анализът използва рехидратиран Haemoccult, който не е много специфичен, което води до отрицателен резултат при голям брой пациенти.

Рандомизираното проучване в Нотингам включва 150 251 души на възраст 45-74 години и е проведено от 1981 до 1991 г. На първия етап анализът е изпратен на 75 253 пациенти, от които 53,4% са го завършили. Тестът е положителен при 906 (2,1%) и от тях 104 (11%) имат карцином (46%, ниво на доказателства А). На тези, които са завършили анализа, е предложен допълнителен скрининг на интервали от 2 години и са открити допълнителни 132 случая на рак (37%, ниво на доказателства А). Общо 893 ракови заболявания са диагностицирани в проучвателната група, от които 26% са открити чрез скрининг за рак на дебелото черво, 28% са се развили с течение на времето и 46% са възникнали при пациенти, които са отказали теста. След средно проследяване от 7,8 години, 360 пациенти в проучвателната група са починали от рак на дебелото черво (в сравнение с 420 в контролната група). Това показва значително (15%) намаление на кумулативната смъртност (коефициент на шансове 0,85, 95% доверителен интервал 0,74-0,98). Почти идентично изследване е проведено във Фюн, Дания, и показва изключително сходни резултати – 18% намаление на смъртността. Въпреки че няма съмнение, че скринингът за рак на дебелото черво, базиран на изследване за окултна кръв в изпражненията, може да намали смъртността от рак на дебелото черво, макар и не значително, когато се извършва в общата популация, има нужда да се увеличи съответствието и да се подобри чувствителността и специфичността на метода за скрининг в бъдеще.

Тъй като 70% от раковите заболявания и големите аденоми се намират в дисталните 60 cm на дебелото черво, гъвкавата сигмоидоскопия е предложена като метод за скрининг. Има също така убедителни доказателства, че това е по-чувствителен метод от теста за окултна кръв в изпражненията. В многоцентрово рандомизирано проучване Imperial Cancer Research Fund (UK) изследва използването на гъвкава сигмоидоскопия като метод за скрининг, но връзката между метода и смъртността все още не е известна. Друг подход за подобряване на скрининга е да се изследват изпражненията за ДНК мутации, за които е известно, че се срещат при рак на дебелото черво. Това би било много специфично, но анализът ще трябва да може да открива мутации в редица гени, тъй като няма нито една генетична мутация, която да е обща за всички видове рак. Въпреки това, изследователите са успели да идентифицират мутации в APC, p53 гените в проби от изпражнения, получени от пациенти с рак на дебелото черво, така че изследванията на няколко съответни генетични мутации в проба от изпражнения не са напълно невъзможни.

НАБЛЮДЕНИЕ ВЪВ ВИСОКОРИСКОВИ ГРУПИ

Пациентите с висок риск от рак на дебелото черво не са подходящи за популационните стратегии за скрининг на рак на дебелото черво, описани по-горе, тъй като анализите нямат чувствителност. Въпреки това, друга важна група, включително пациенти с аденоматозни полипи, значително предизвиква използването на колоноскопия. Въз основа на тези причини се препоръчва пациентите да се класифицират като такива с нисък, умерен или висок риск от рецидив на аденома. В категорията с нисък риск (тези, които имат един или два аденома с диаметър под 1 см) не се препоръчва проследяване или се препоръчва колоноскопия на всеки 5 години; в средната рискова група (3-4 аденома с диаметър над 1 см) - колоноскопия на всеки 3 години; в групата с висок риск (5 или повече малки аденома или 3 или повече, поне един от които е с диаметър над 1 cm), пациентите трябва да се подложат на колоноскопия след една година. Докато тези препоръки в момента се основават на не толкова убедителни доказателства, те представляват много разумен подход и са широко приети в Обединеното кралство.