Узкий таз при беременности что делать. Ведение беременных с узким тазом. Диспропорции таза роженицы и головки ребенка

С данной проблемой сталкиваются около 5% будущих мам. Узкий таз при беременности нередко становится причиной осложнений во время родов. А также это одно из показаний для проведения кесарева сечения. Различают малый и большой таз. Матка располагается в области большого таза. Если его крылья не расправляются, живот приобретает остроконечную форму. Это происходит потому, что матка перемещается вперед. В процессе родовой деятельности ребенок передвигается по малому тазу. И если он имеет недостаточные размеры, это становится серьезным препятствием для продвижения плода и благоприятного исхода родов. Рассмотрим разновидности и особенности вынашивания ребенка при узком тазе.

Различают анатомически и клинически узкий таз. Первый вид диагностируется при отклонении размеров от нормы на 1,5-2 см. Анатомическая форма в свою очередь подразделяется на несколько групп:

плоская;
общеравномерно суженная;
поперечно суженная.

Предотвратить формирование этого отклонения довольно проблематично. К причинам его развития относятся:

инфекционные заболевания;
нарушение гормонального баланса при половом созревании;
дефицит питательных элементов;
повреждение костной ткани вследствие рахита, туберкулеза или полиомиелита;
большие физические нагрузки в период формирования костной системы.

Клинически узкий таз — это состояние, при котором обнаруживается несоответствие между размерами головы плода и тазом матери. Такое отклонение нельзя спрогнозировать и возможно определить только в ходе родовой деятельности. В некоторых случаях женщины узнают о наличии этого осложнения уже после родов. Оно может развиться даже у будущих мам, которые в течение всего периода беременности не сталкивались с проблемой узкого таза.

Клинически узкий таз подразделяется на 3 вида в зависимости от степени несоответствия:

относительное несоответствие;
значительное несоответствие;
абсолютное несоответствие.

Определение степени осуществляется на основе таких признаков, как особенность размещения головки, отсутствие или наличие ее движения, а также конфигурационной особенностью. Причинами этого отклонения являются:

большие размеры плода, которые могут варьироваться от 4 до 5 кг;
анатомически узкий таз;
перенашивание, при котором головка теряет способность к конфигурации;
опухолевые образования в малом тазе;
разгибательное предлежание, когда головка вставляется во вход в разогнутом состоянии;
патологии развития плода, которые характеризуются увеличением размера головки.

Степени сужения

Узкий таз 1 степени при беременности — явление, которое не является абсолютным показанием для проведения кесарева сечения. В данном случае родоразрешение данным способом осуществляется при наличии сопутствующих осложнений. Это тазовое предлежание или неправильное положение плода, его крупные размеры, рубец на матке.
Родоразрешение естественным путем при 2 степени может привести к различным осложнениям. Поэтому в данной ситуации в большинстве случаев проводится кесарево сечение. Исключение могут составлять роды при недоношенной беременности, когда плод имеет небольшие размеры и может пройти через узкий таз.
При 3 и 4 степени естественное родоразрешение невозможно, а для извлечения ребенка проводится кесарево сечение. Это единственное решение при таких осложнениях, как деформационные изменения в малом тазе или костные опухоли, наличие которых создает препятствие для продвижения ребенка по родовым путям.

Узкий таз при беременности: как определить

Данную проблему диагностируют при помощи следующих методов:

оценивания формы живота. У первородящих он имеет остроконечный вид, у женщин, рожающих повторно, – отвислый;
установление анамнеза;
измерение массы и роста женщины;
измерение с помощью тазометра;
ультразвуковая диагностика;
рентгенография. Но данный метод применяется только в том случае если вышеперечисленные способы не дали необходимых результатов и ситуация остается неопределенной. Рентген дает возможность получить представление о размерах таза матери и головки ребенка. При измерении определяется размер, которому соответствует вход в малый таз.

Используя тазометр, врач определяет расстояние между большими вертелами костей бедер (норма – 30 см и более), передними остями (нормальный показатель – свыше 25 см), подвздошными гребнями (28 см и более). Также измеряется наружная и истинная коньюгата. Первый показатель определяется от верхней точки лобкового симфиза до надкрестцовой ямки и в норме должен составлять 20 см. Для измерения истиной коньюгаты проводится влагалищное обследование, в ходе которого определяется расстояние от верхнего участка крестцовой кости до лобкового сочленения.

К методам измерения также относится определение ромба Михаэлиса. Осмотр осуществляется в положении стоя. В пояснично-крестцовой зоне можно заметить ромбообразную фигуру, углы которой располагаются по бокам, над копчиком и в области поясницы по центральной линии. Ромб напоминает ровную площадку, размещенную над крестцовой косточкой. Его длина в продольном направлении в норме должна составлять 11, а в поперечном – 10 см. Уменьшение этих показателей и ассиметричная форма указывает на аномальное строение таза.

Кости некоторых женщин являются достаточно массивными. В данном случае при узком тазе результаты обследования могут соответствовать норме. Получить представление о толщине костей поможет индекс Соловьева, который предусматривает измерение окружности запястья. Она не должна превышать 14 см.

Беременность, роды при узком тазе

Узкий таз не оказывает влияния на вынашивание ребенка. Но женщина должна находиться под тщательным наблюдением специалистов. В период последнего триместра плод может занять неправильное положение, что провоцирует появление одышки у будущей мамы. По причине возникновения возможных осложнений при родах женщины, имеющие узкий таз, попадают в группу риска. Им рекомендуется предварительная госпитализация. Специалисты, осуществляя тщательное наблюдение, помогут предотвратить перенашивание, проведут дополнительное обследование для уточнения степени сужения и формы таза и выработают наиболее оптимальную тактику родоразрешения.

Благоприятное протекание родов при анатомически узком тазе возможно, если головка ребенка имеет средние размеры, а сам процесс проходит достаточно активно. При других обстоятельствах возникают определенные осложнения. Одним из них является преждевременное излитие амниотической жидкости. По причине узости таза ребенок не имеет возможности занять нужное положение. Его головка не помещается в тазовую область, а располагается высоко над входом. Вследствие этого околоплодные воды не делятся на задние и передние, что происходит при нормальном течении родов.

С излитием амниотической жидкости могут выпасть конечности ребенка или пуповинная петля. В этой ситуации предпринимаются попытки заправить выпавшие части за головку. Если сделать это не удается, то объем таза и без того небольшого по размерам, уменьшается. Это становится дополнительным препятствием для извлечения плода. При выпадении петли она может прижаться к тазовой стенке, что ограничит доступ кислорода к ребенку и приведет к его гибели. Выпадение пуповины следует рассматривать как прямое показание к кесареву сечению.

Высокое расположение головки и подвижность матки становится причинами неправильного предлежания ребенка, который может занять тазовое, косое или поперечное положение. А также приводит к разгибанию головки. При благоприятном родоразрешении она пребывает в согнутом состоянии, сначала появляется затылочная часть. При разгибании первоначально рождается личико.

Раннее излитие амниотической жидкости и высокое положение головки становятся причинами медленного раскрытия шейки матки, чрезмерного растягивания ее нижней части, слабой родовой деятельности. У женщин, рожающих впервые, слабость развивается в результате длительного родового процесса при узком тазе. Повторнородящие сталкиваются с таким осложнением, как чрезмерное растяжение маточных мышц. Продолжительное течение родовой деятельности и затяжной безводный период нередко приводят к проникновению инфекции в организм плода и женщины. Болезнетворная микрофлора поступает в маточную полость из влагалища.

К осложнениям относится и кислородное голодание плода. При схватках и потугах кости головки в области родничка заходят друг за друга, и она уменьшается. Это вызывает возбуждение нервных центров сердечной регуляции ребенка, нарушается сердцебиение, что на фоне коротких маточных сокращений приводит к кислородной недостаточности. Если при этом прослеживается отклонение в плацентарно-маточном кровообращении, гипоксия приобретает более выраженный характер. Такие роды отличаются продолжительным течением. У ребенка, испытывающего в процессе рождения дефицит кислорода, нередко наблюдаются нарушение кровотока в мозгу, асфиксия, травмы черепа и спины. Такие дети в дальнейшем нуждаются в тщательном наблюдении у специалистов и в проведении реабилитации.

Мягкие ткани в области родовых путей сдавливаются между головкой ребенка и тазовыми костями. Это происходит по причине длительного пребывания головки в одном месте. Давлению подвергается также влагалище, шейка матки, прямая кишка и мочевой пузырь, что нарушает кровообращение в этих органах и вызывает их отек. Затруднительное продвижение головки делает схватки более интенсивными и болезненными. Нередко это приводит к сильному растяжению нижней маточной стенки, что увеличивает вероятность разрыва матки.

По причине отклонений в размерах узкого таза при беременности головка чрезмерно отклоняется к промежности. Так как ткани в данной области при этом растягиваются, требуется рассечение. В обратном случае избежать разрыва не удастся. Такое тяжелое течение родовой деятельности затрудняет сокращение матки, что приводит к возникновению кровотечений в послеродовом периоде.

В ходе родов отводится определенное время на ожидание опускания головки. У первородящих этот период составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 60 минут. Если наблюдается клинически узкий таз, ожидание не практикуется, а сразу принимается решение о родоразрешении через кесарево сечение. Такая ситуация возникает если шейка матки полностью открылась, а головка при этом не проходит по родовым путям.

В первом и втором периоде родовой деятельности проводится анатомическая и функциональная оценка таза. Врач определяет его форму и степень сужения. Функциональную оценку проводят не во всех случаях. От этой процедуры отказываются, если по причине неправильно вставленной головки невозможность родоразрешения естественным образом является очевидной.

Целостность плодного пузыря нужно сохранять на протяжении максимально длительного времени. Для этого женщина должна соблюдать постельный режим, а при принятии лежачего положения укладываться на ту сторону, на которую направлена головка или спинка малыша. Это будет способствовать опусканию амниотической жидкости и поможет сохранить ее в течение необходимого времени. После излития амниотической жидкости регулярно проводится осмотр влагалища. Это необходимо для своевременного обнаружения мелких частей плода или пуповинной петли и для оценки функциональной способности таза.

В ходе родовой деятельности беспрерывно при помощи кардиотокографов осуществляется наблюдение за сокращением матки и состоянием ребенка. Женщине вводятся медицинские препараты, способствующие улучшению кровотока в матке и плаценте. Чтобы не допустить развития слабой родовой деятельности используют витамины. Лекарственные средства, активным компонентом которых является глюкоза, помогают повысить энергетический потенциал. Также применяются спазмолитические и обезболивающие препараты. Если возникновения слабой деятельности избежать не удалось, родовой процесс усиливают медикаментозным путем.

Заключение

От степени узкого таза при беременности зависит протекание родовой деятельности. При наличии данной проблемы ребенок занимает неправильное положение, а продвигаясь по родовому каналу, сталкивается с препятствиями. В этой ситуации плод извлекает хирургическим путем. Спрогнозировать и предотвратить развитие узкого таза достаточно проблематично. Единственной рекомендацией, которую можно дать женщинам, столкнувшимся с таким отклонением, является регулярное посещение лечащего врача и прохождение всех обследований. Также не стоит поддаваться панике. Грамотно выбранная тактика проведения родов позволит сохранить здоровье женщины и малыша.

Особенности размера таза и родов представлены на видео:

При первом посещении гинеколога для постановки на учет по беременности женщине обязательно выполняют измерение размеров таза. Эти данные фиксируются в медицинской карте беременной, но повторные обязательно измеряют еще в роддоме до наступления родов. Измерение необходимо, чтобы вовремя выявить анатомически узкий таз и выбрать соответствующую тактику ведения родов.

Нормальные размеры

Женский таз это цилиндрический короткий канал из костной ткани, в отличие от мужского, форма которого напоминает усеченный конус. Строение этой области таково, чтобы через имеющийся канал мог беспрепятственно родиться ребенок. Поэтому у женщин широкий лобковый угол, мыс крестца незначительно выдается вперед, а копчик не так сильно загнут.

Кости прикрыты слоями мышц и скоплением жировой ткани, количество которой очень отличается у разных женщин. Поэтому, несмотря на внешние отличия в габаритах бедер, нормальные размеры таза вписываются в относительно узкий диапазон.

Объем меряют специальным устройством, напоминающим изогнутый циркуль с бусинами на концах – тазомером. При измерении учитываются следующие размеры и расстояния:

Distantia spinarum – промежуток между верхними передними остями подвздошных костей. В норме это 25-26 см.
Distantia cristarum – число, которое показывает расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошной кости, равно 28-29 см.
Distantia trochanterica – дистанция, которая отражает расстояние между большими вертелами бедренной кости. Это точка, которая является самой верхней на ее теле. В норме расстояние между вертелами 30-31 см.
Conugata externa – наружная коньюгата, означает прямой размер. Измеряется в положении лежа на боку, с согнутой нижней ногой и прямой верхней. Один конец тазомера прижимают к верхнему краю симфиза, а второй – к надкрестцовой ямке. В норме это расстояние составляет 20-21 см.
Conugata vera – истинная коньюгата. Ее размер определяется подсчетом – от длины наружной коньюгаты вычитают 9 см. Другим способом определения является вычитание 1,5-2 см от диагональной коньюгаты. Норма 11-12 см.
Conugata diagonalis – это длина отрезка между выступающей точкой мыса крестца и верхним краем симфиза. Ее определяют по данным вагинального исследования, в норме она равна 12,5-13 см.

Правильно проведенное измерение дает возможность определить группу риска по развитию осложнений во время беременности и родов.

Что входит в понятие узкого таза?

Если размеры таза в любом из показателей отличаются от нормального на 2 см и более, то его считают анатомически узким. Но главным показателем считают параметр истинной коньюгаты. Она должна быть больше 11 см.

Также существует понятие клинически узкий таз. Это функциональное состояние, которое развивается в родах из-за несоответствия размера головки плода и параметров таза. Т. е. изначально результаты измерений могут вписываться в норму. Причинами развития состояния являются:

большой вес плода – самая частая причина;
неправильное вставление головки ребенка;
, в результате которой головка не может принять нужную для родов конфигурацию.

Клинически и анатомически узкий таз требуют особого подхода. Часто такие беременности заканчиваются родами путем . Но если сужение, которое диагностировано в родах, является абсолютным показанием к операции для сохранения жизни ребенку и матери, то анатомические особенности разделяются по степеням. Ведение беременных зависит от степени тяжести.

Это состояние встречается не так часто – его выявляют в 3% случаев, а клинически только в 1,5-1,7% всех родов.

Какие формы сужения встречаются?

Единая классификация сужения не утверждена, поэтому используются различные подходы. В постсоветских странах основываются на форме и степени изменения размеров. По форме сужение может быть часто или редко встречающимся.

К часто встречающимся относятся:

поперечносуженный;
плоский, который включает простой, плоскорахитический и с уменьшением прямого диаметра широкой части;
общеравномерносуженный.

На редко встречающиеся формы приходится всего 4,4% от общего числа изменений. К ним относятся:

кососмещенный и кососуженный;
изменение таза экзостозами, костными опухолями, после переломов со смещением;
другие формы.

Некоторые формы строения узкого таза у женщин, принятые классификацией видов на постсоветском пространстве

Используется и другой подход к классификации патологии – по величине истинной коньюгаты. Частота встречаемости также различна. Если с 1 степенью сужения выявляется до 96% случаев, то на вторую приходится менее 4%, а 3-я и 4-я степени сужения практически не встречается. Эта классификация включает следующие параметры:

1 степень – 11-9 см;
2 степень – 9-7,5 см;
3 степень – 7,5-5 см;
4 степень – менее 5 см.

Но такой подход к постановке степени сужения не всегда информативен. Иногда происходит уменьшение поперечного размера, а истинная коньюгата остается в пределах нормы. Тогда применяется классификация по степеням для поперечносуженного таза:

1 степень при поперечном размере входа 12,5-11,5 см;
2 степень, если диаметр 11,5-10,5 см;
3 степень при сужении диаметра входа меньше 10,5 см.

Такие подходы к классификации применяют не везде. На западе и в англоязычной литературе придерживаются деления на формы таза, которые устанавливают в зависимости от результатов рентгенологического исследования:

Гинекоидная – соответствует по строению нормальному женскому тазу.
Андроидная – имеет черты расположения и формы костей, как у мужчин – сужение книзу, выступающий мыс крестца.
Платипеллоидная – плоскосуженная, таз выглядит сплюснутым в переднезаднем направлении.
Антропоидная – характерная форма для приматов, сужение с боков.

Особенности строения женского таза, согласно западной классификации

На снимках через поперечный размер проводят плоскость, которая делит вход на две части – верхнюю и нижнюю. В зависимости от сочетания их форм образуется 12 дополнительных конфигураций. Также различают большой, средний и малый таз, причем последний соответствует узкому.

Причины неправильной формы

Тазовая кость образует пояс нижних конечностей. Он образован в результате сращения нескольких костей: седалищной, лобковой, подвздошной. Сзади они соединены с крестцовым отделом позвоночника и служат для удержания нижних конечностей.

Кости пояса нижних конечностей развиваются неравномерно. Ребенок рождается на свет с еще несросшимися косточками, которые соединены между собой хрящами. Наиболее интенсивный рост происходит в первые 3 года. Но и срастаются они не за один этап. Первые сращения происходят в возрасте 5-6 лет. К 7-8 годам полностью должны срастись седалищная и лобковая кости. В 14-16 должны быть почти сращены все кости, а в 20-25 не остается следов от хрящевой ткани между костями.

Этапы роста пояса нижних конечностей также растянут по времени. У девочек поперечный размер входа очень быстро увеличивается в 8-10 лет, затем замедляется в 10-12 и снова интенсивно растет в 14-16. Переднезадний размер увеличивается более постепенно.

Эти данные необходимо учитывать мамам девочек, учителям и спортивным тренерам. Если в периоды интенсивного роста будут действовать негативные факторы, это приведет к смещению еще не сросшихся костей и формированию неправильной формы. К таким воздействиям относятся следующие:

поднятие тяжестей;
неравномерное распределение нагрузки между правой и левой стороной;
неправильное сидение или положение стоя;
прыжки с большой высоты;
хождение на каблуках.

Также отмечается определенная роль правильно подобранной одежды. Узкие джинсы, которые сжимают бедра и ягодицы, не принесут пользы подростку.

Период внутриутробного развития также сказывается на формировании костной и хрящевой ткани. Если плод испытывал недостаток основных веществ, имело место нарушение минерального обмена, это может сказаться на состоянии костного аппарата.

Причины изменений могут крыться в характере питания, жилищных условиях и уровне социального окружения, перенесенных инфекциях. Могут сказаться на здоровье перенесенный полиомиелит, туберкулез костей, остеомиелит. Опасны травмы непосредственно самих костей пояса нижних конечностей, позвоночника, или ног.

Благоприятные социально-бытовые условия, уровень медицинской помощи и отсутствие детского труда привели к исчезновению рахитического, кифотического, кососуженного таза и тяжелых степеней искривления формы.

По каким признакам можно заподозрить сужение?

Внешний осмотр без определения размеров анатомически узкого таза не позволит точно определить степень сужения. Женские бедра очень вариабельны по объему, степень отложения жировой ткани не позволяет оценить костные параметры. Только использование тазомера дает точную оценку.

Предположить изменение размеров можно по анализу анамнеза жизни. При перенесенных в детстве травмах ног или позвоночника, диагностированном рахите, и не проводилось своевременное лечение, патологии не избежать.

Собирается акушерский анамнез из следующих показателей:

время , их характер;
как протекали предыдущие беременности и роды;
вес детей при рождении;
были ли разрывы и травмы, расхождение симфиза.

Это позволяет оценить репродуктивную функцию, возможность родов естественным путем. Состояние скелета, подвижность суставов, вес и рост также необходимы для оценки состояния беременной. Внешний осмотр на поздних сроках позволяет заподозрить изменения в размерах. Анатомически узкий таз определяют по углу его наклона. В норме он составляет 45-55°, а при патологическом сужении значительно больше. При этом крестец отклонен кзади, а поясничный лордоз более выражен.

Но одних измерений размера бывает недостаточно. Не всегда параметры большого таза могут указать на состояние родовых путей. Поэтому используются дополнительные показатели:

Боковая коньюгата – это промежуток, равный 14,5-15 см. Измеряется между верхними остями подвздошных костей с каждой стороны.
Высота симфиза – это длина плотной костной части лобка. В норме равна 5-6 см. Если это расстояние меньше, то и истинная коньюгата будет короче. Значит, таз узкий.
Окружность таза является условным параметром, но нормальным принято считать 85 см.
Индекс Соловьева. Определяется по величине окружности запястья. Нормальным считается 1,4-1,5 см. Увеличенное значение указывает на большую толщину костей, что приводит к уменьшению емкости родовых путей.
Крестцовый ромб Михаэлиса. Он хорошо просматривается на крестце. В норме он правильной формы с практически равными сторонами. При изменении формы костей пояса нижних конечностей происходит смещение мышц, которые образуют ромб, меняется его конфигурация. Размеры диагоналей ромба в норме равны 10 и 11 см по ширине и высоте. Если разделить его пополам горизонтальной линией на 2 треугольника, то высота верхнего равна 4,5 см.
Измеряют расстояние между внутренними частями седалищных бугров. В норме это расстояние равно 9,5 см.

Дополнительные исследования

Диагноз и степени сужения анатомически узкого таза выставляется не по одному методу обследования. Врач учитывает не только данные многочисленных измерений. Также необходимо во время проведения влагалищного исследования тщательно прощупать внутренние поверхности костей. Они должны быть гладкие, без неровностей, шероховатостей и искривлений (экзостозов). Опытный врач может приблизительно оценить емкость родовых путей.

Дополняет акушерские методы исследования применение рентгенологических снимков или . В самом начале беременности использовать лучевую диагностику противопоказано. Происходит закладка и формирование всех органов и систем. Поэтому радиационное облучение может привести к тяжелым последствиям. Но этот метод безопасен, если ребенок уже на 38 неделе гестации: все органы уже сформированы, нарушение их функции коротковременное облучение вызвать не может.

Другим вариантом рентгенологического обследования можно назвать исследование строения таза на этапе прегравидарной подготовки. До планирования зачатия нужно оценить возможности своего организма к вынашиванию здорового плода и сократить риски нежелательных осложнений.

Рентгенологический метод исследования во время беременности применяется не часто. Женщинам, у которой по данным наружных измерений и учета дополнительных параметров не выявлено отклонений, а также у тех, у кого в анамнезе не было осложнений родов, можно обойтись без рентгендиагностики. Рекомендуется сделать снимки на позднем сроке в следующих случаях:

есть отклонения в измерениях малого и большого таза;
по данным УЗИ и методов подсчета, размер плода превышает 4 кг;
прошлые роды были затяжными;
во время родов развился клинически узкий таз;
были осложнения в виде , травм симфиза;
в анамнезе – наложение акушерских щипцов;
травма плода в прошлом;
тазовое предлежание в текущей беременности.

УЗИ является безопасным методом обследования. Поэтому его можно использовать для установления размера малого таза на любом сроке гестации.

Вероятные осложнения

Роды с анатомически узким тазом могут завершиться развитием осложнений, которые угрожают жизни матери и плода. Такое состояние родовых путей чаще приводит к неправильному положению плода, которое сохраняется до самых родов. Это поперечное, косое или . Даже при нормальном положении длительное время сохраняется подвижность головки, которая не может прижаться к входу в малый таз.

Роды с анатомически узким тазом 3 степени сужения проводятся с помощью кесарева сечения

Исход беременности зависит от степени сужения. Если это 1 степень, то при отсутствии других противопоказаний, возможны роды естественным путем. При 2 степени роды могут затянуться. Большая продолжительность создает угрозу антенатальной гибели плода. 3 степень сужения является абсолютным показанием для кесарева сечения.

Если было принято решение вести роды через естественные пути, то нужно остерегаться следующих осложнений:

дородовое или раннее излитие околоплодных вод;
выпадение мелких частей тела плода;
преждевременная отслойка плаценты;
гипоксия плода в родах или внутричерепная травма;
аномалии родовой деятельности;
переход анатомически узкого в клинически узкий таз;
разрыв лонного сочленения;
перерастяжение нижнего сегмента и разрыв тела матки;
мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи, которые возникают от сдавления тканей предлежащей частью плода;
риск в 3 периоде родов и раннем послеродовом.

Анатомически узкий таз в акушерстве приводит к опасным для жизни осложнениям. Механизм их развития связан с механическим препятствием на пути рождающегося ребенка. Поэтому излившиеся раньше срока воды не позволят нормально вставиться головке и образовать пояс соприкосновения. А большое количество амниотической жидкости может увлечь за собой ручки или ножки ребенка, что приведет к их выпадению из родовых путей. При этом нарушится биомеханизм родов, они могут перейти в сторону аномалий родовой деятельности.

Расхождение лонного сочленения

В послеродовом периоде неправильный выбор тактики ведения родов может привести к появлению признаков расхождения лонного сочленения. Разрывы этой связки встречаются крайне редко. Провокатором произошедшего является релаксин, который разрыхляет хрящевую ткань, расслабляет связочный аппарат. Заподозрить разрыв или расхождение можно при невозможности самостоятельно поменять положение тела в постели и сильной боли в области лобка. Но точный диагноз устанавливается на основании рентгенологических снимков.

Лечение в таком случае предусматривает тугое бинтование области бедер и ягодиц, строгий постельный режим. Некоторым женщинам традиционную постель заменяют на гамак, чтобы под силой собственного веса происходило сближение лобковых костей. Если разрыв был распознан в раннем периоде, то для лечения достаточно 2-3 недели. При позднем появлении симптомов потребуется 3-4 недели на восстановление.

Свищи

Механизм образования связан с длительным давлением на ткани головки плода. При этом возникает зона нарушения кровоснабжения. Ткани подвергаются гипоксии – кислородному голоданию, и механической травматизации. Поэтому на месте давления позже образуется свищ.

Диагностируется эта патология не сразу после родов, а значительно позже. Она сопровождается выделением из влагалища кала, газов, гноя при соединении с прямой кишкой, и мочи при соединении с мочевым пузырем. Лечение в данном случае только хирургическое. Объясняется это тем, что в полости канала свища появляется эпителиальная выстилка, которая уже не сможет срастись. Поэтому необходимо ее иссечение, разъединение каналов влагалища и прямой кишки или мочевого пузыря.

Опасность для ребенка

При узком тазе новорожденный также подвергается высокому риску черепных травм. Особенно если роды происходят с задержкой. Особенности строения человеческого черепа таковы, что к моменту родов у людей есть только костные пластины, соединенные между собой хрящами. А на некоторых участках отсутствуют и хрящи, есть только плотные мембраны – роднички. После рождения они постепенно закрываются – прорастают хрящевой тканью, а затем заменяются костной.

При узком тазе новорожденный подвергается высокому риску черепных травм

Но если роды происходят с задержкой на несколько дней или больше, то хрящевая ткань успевает немного разрастись. Поэтому головка плода не сможет принять конфигурацию, будет испытывать большое давление, что может сказаться на неврологическом статусе ребенка и характере созревания нервной системы.

Поэтому после рождения такие дети должны наблюдаться врачом-неврологом. В родзале при подозрении на черепную травму новорожденного требуется присутствие детского реаниматолога. При необходимости ребенок помещается под наблюдение в палату интенсивной терапии.

Какая тактика выбирается врачом?

Течение беременности при анатомически узком тазе ничем не отличается от нормальной. Затруднения могут возникать ближе к моменту родов. Протокол предусматривает обязательное проведение . При этом определяется предлежащая часть плода. До 35-36 недели он занимает окончательное положение. Это – крайний срок, когда можно сделать . Но при наличии других факторов риска такой прием не используется.

План родов составляется для каждой женщины индивидуально. 1 степень сужения не является показанием для операции. Но при наличии отягчающих обстоятельств, выбор остается за врачом. Факторами риска при 1 степени сужения являются:

крупные размеры плода, подтвержденные с помощью УЗИ;
тазовое предлежание;
рубец на матке после кесарева или другой операции;
хроническая гипоксия плода;
пожилой возраст роженицы;
первые роды;
мертворождения в анамнезе;
аномалии развития половых органов.

Если произошло преждевременное излитие околоплодных вод, то проводят родовозбуждение. Но при этом степень сужения не должна превышать первую, и не должно быть других отягчающих факторов.

При выборе родов через естественные родовые пути обязательно проводится функциональная оценка таза (определение признаков Вастена, Цангеймейстера). Обязательно ведется партограмма (временная запись этапов раскрытия шейки матки), проводится профилактика гипоксии плода. Женщина большую часть времени находится подключенной к монитору КТГ для оценки состояния плода и степени схваток (подробнее о процедуре, ).

Врач и акушерка должны быть готовы к необходимости выполнения , наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода. Обязательно должна быть связь с детской реанимацией, чтобы в случае чрезвычайного положения новорожденному была оказана своевременная помощь.

Для профилактики кровотечения в послеродовом периоде назначают Окситоцин капельно. Этот гормон выделяется естественным образом и приводит к сокращению миометрия. Во время родов его используют осторожно, чтобы не вызвать бурную родовую деятельность и стремительные роды, которые опасны при узком тазе.

Уровень современной медицины привел к значительному уменьшению деформаций костей таза. Поэтому мамам девочек стоит позаботиться о репродуктивном здоровье дочерей еще в раннем детстве. Не зря детям назначаются плановые смотры ортопеда-травматолога, который оценивает и состояние тазобедренного сустава, и остальных костей.

Правильное питание в детстве, прием витамина D на протяжении осени и зимы детьми до года снизило заболеваемость рахитом, особенно в виде тяжелых проявлений, которые ведут к костным деформациям. По мере взросления нужно правильно выбирать обувь, следить за физической и трудовой нагрузкой, а в период полового созревания и за проявлениями пубертата. Тогда для девушки, планирующей беременность, состояние ее костного аппарата не станет препятствием для вынашивания и родов.

– акушерское понятие, подразумевающее уменьшение хотя бы одного из размеров женского таза по сравнению с нормой (анатомическое сужение) либо несоответствие размеров таза и плода (функциональное сужение), затрудняющее прохождение плода через костное основание родовых путей. Узкий таз в родах нередко способствует несвоевременному излитию вод, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности, кровотечениям, родовым травмам плода и матери, послеродовым инфекциям. Диагноз узкого таза ставится с помощью наружного осмотра беременной, измерения размеров таза и плода, влагалищного исследования, УЗИ, рентгенопельвиометрии. Ведение родов при узком тазе имеет свои особенности и нередко требует оперативного пособия.

Общие сведения

В акушерстве и гинекологии принято различать анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Под анатомически узким тазом понимают уменьшение всех или одного из основных размеров таза (межостного, межвертельного, расстояния между дистальными точками гребней подвздошных костей, наружной конъюгаты) на 1,5-2 или более см. Функционально узким тазом считается несоответствие анатомических размеров таза матери головке плода, что создает препятствия, порой непреодолимые, для рождения ребенка. Т. о., даже нормальный по анатомическим размерам таз может являться функционально узким (при гидроцефалии , крупном плоде) либо, напротив, анатомически суженный таз может быть полноценным в функциональном плане (при недоношенном плоде или его гипотрофии). Анатомически узкий таз диагностируется у 1,0-7,7% женщин; функционально узкий – у 0,6-1,7% беременных.

Причины формирования узкого таза

Формирование анатомически узкого таза у женщины может быть обусловлено многочисленными причинами. В детском возрасте этому могут способствовать врожденные аномалии, ДЦП , недостаточное питание, заболевание рахитом , полиомиелитом . Мужской (андроидный) тип таза встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), характеризующимся также другими признаками верилизации. Деформации таза могут быть обусловлены остеомаляцией , туберкулезом и опухолями костей , переломами костей таза, искривлением позвоночника (сколиоз , кифоз , переломы копчика), спондилолистезом , вывихом тазобедренного сустава .

В период пубертата большое влияние на формирование таза оказывает секреция эстрогенов и андрогенов. Эстрогены способствуют росту таза в поперечном размере и его окостенению, андрогены - росту таза и скелета в длину. Поэтому любое гормональное неблагополучие в период полового созревания, приводящее к нарушению соотношения эстрогенов и андрогенов (гипоэстрогения и гиперандрогения), может приводить к формированию узкого таза у девочек-подростков.

Формирование узкого таза тесно связано с подростковой акселерацией, приводящей к быстрому росту длины тела при замедленном увеличении поперечных размеров. На развитие костного скелета девушек оказывают влияние психоэмоциональные перегрузки, стрессы, усиленные спортивные занятия, прием гормонов.

Классификация узкого таза

В акушерской практике наибольшее значение имеет классификация узкого таза по степени сужения и форме. В соответствии с размером истинной конъюгаты выделяют сужение таза 4-х степеней:

I степень характеризуется размерами истинной конъюгаты от 11 до 9 см
II степень – от 8,9 до 7,5 см
III степень – от 7,4 до 6,5 см
IV степень - от 6 см и менее. Сегодня в акушерстве чаще приходится сталкиваться со «стертыми» формами узкого таза, т. е. I-II степенями сужения.

Среди наиболее частых форм анатомически узкого таза различают поперечносуженный (45,2%), плоский (простой – 13,6%, плоскорахитический – 6,5% и таз уменьшенной широкой частью полости – 21,8%), общеравномерносуженный (8,5%) типы. К редко встречающимся формам узкого таза (у 4,4% женщин) относятся остеомалятический, воронкообразный, кососуженный и кососмещенный таз, а также формы таза, суженные за счет экзостозов, костных опухолей, переломов костей со смещением и др.

При наличии узкого таза длительное стоянием головки плода в одной плоскости приводит к сдавливанию органов малого таза с последующим некрозом тканей и образованием свищей влагалища . При развитии чрезмерно сильной родовой деятельности повышается опасность разрыва промежности , вульвы и влагалища, матки. Нарушение биомеханизма родов нередко приводит к послеродовым кровотечениям и развитию лохиометры , обусловленным плохой сократимостью матки, задержке лохий.

Наличие у роженицы узкого таза практически всегда представляет угрозу для плода: ребенок может родиться в состоянии гипоксии или асфиксии , с нарушением мозгового кровообращения, черепно-спинальными травмами, что потребует в дальнейшем наблюдения невролога или нейрохирурга , проведения реанимационных, лечебных мероприятий и длительной реабилитации.

Тактика родов при узком тазе

Продолжительность гестации при узком тазе в среднем равняется 39 неделям. Обычно женщина госпитализируется в родильное отделение за 2 недели до срока родов. Абсолютными основаниями к проведению кесарева сечения служат III – IV ст. узкого таза, костные опухоли в малом тазу, резкая деформация таза, наличие травм таза в предыдущих родах. Показаниями к плановому оперативному родоразрешению также служит узкий таз I степени в сочетании с тазовым предлежанием, крупным плодом , переношенной беременностью , рубцом на матке , хронической гипоксией плода, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом по сумме показаний.

При I-II ст. анатомически узкого таза в отсутствие отягощающих факторов роды ведутся выжидательно с тщательным контролем динамики, мониторингом кардиотокографии и фонокардиографии плода , профилактикой раннего разрыва плодного пузыря и гипоксии плода. Родостимуляция применяется осторожно. Хирургическое пособие показано в случае выявлении клинически узкого таза при угрозе осложнений для плода и роженицы.

Профилактика формирования узкого таза

Профилактика формирования анатомически узкого таза начинается в детском возрасте и включает в себя обеспечение растущей девочке полноценного питания, рационального режима отдыха и нагрузок, умеренной физической активности; предупреждение травм и деформаций костного скелета. При возникновении гормонального дисбаланса, влияющего на развитие костного таза, необходимо проведение своевременной корригирующей терапии.

Ведение беременности у женщин с узким тазом требует учета возможных рисков для матери и плода. Необходимо недопущение перенашивания беременности; осуществление дородовой госпитализации с целью дообследования, уточнения степени и формы сужения таза, выработки оптимальной тактики родов.

Для нормального течения беременности и родов огромное значение имеют размеры таза женщины. У 3-6% рожениц диагностируются уменьшенные размеры таза, что может стать препятствием для естественного родоразрешения. Узкий таз при беременности должен быть выявлен акушером уже во время постановки женщины на учет, для чего врач проводит все необходимые измерения и обследования. Именно исходя из размеров таза будут подбираться методы и тактика ведения родов, чтобы у женщины и малыша не возникло серьезных осложнений и травм.

Таз у женщины состоит из двух отделов: большой, малый. Плод в матке располагается в большом тазе, а к 7-8 месяцу развития он продвигается к отверстию малого таза - родовому каналу. Когда у женщины начинаются схватки, плод при помощи разных движений постепенно входит в родовой канал головкой, повернутой влево или вправо. Именно головка как самая большая часть малыша должна первой пройти через отверстие, для чего ее кости смещаются, сплющиваются. Немного раздвигаются и кости малого таза, тем самым обеспечивая ребенку нормальное появление на свет.

Узкий таз в современном акушерстве - серьезная проблема, в связи с чем часто для родоразрешения планируется кесарево сечение. В противном случае костное кольцо родового канала не позволит головке плода выйти наружу.

Причины того, что выявляется узкий таз при беременности:

перенесенные в детском возрасте болезни, которые привели к нарушению физического развития девочки (рахит, дефицит витаминов, туберкулез, остеомиелит, тяжелые инфекции);
усиленные тренировки, истощение, ношение узкой одежды в период роста девочки;
травмы (переломы костей малого таза);
аномалии развития скелета (кифоз, сколиоз);
опухоли тазовых костей;
гормональные сбои, приводящие к формированию мужеподобной фигуры.

Нередко размеры таза являются нормальными, но естественные роды все равно невозможны. Это может происходить по следующим причинам:

крупный плод (от 4 кг);
миома матки, крупные кисты, полипы;
переношенность беременности;
разгибательное предлежание плода;
водянка головы у плода.

Размеры таза: нормальные значения

Классификация отклонений в параметрах таза беременной женщины, прежде всего, основывается на подразделении на 2 понятия:

клинически узкий таз;
анатомически узкий таз.

В первом случае размеры являются нормальными, но они не соответствуют размерам головки и тела плода. Анатомически узкий таз изначально имеет патологически малые габариты, что может привести к необходимости выполнять кесарево сечение в родах. После постановки на учет в карточку женщины обязательно вносятся цифры, означающие размеры большого и малого таза. Учитываются следующие параметры:

Расстояние, измеряемое между верхней частью выступающих - подвздошных - костей. Норма показателя - 25-26 см.
Расстояние между самыми дальними точками гребня подвздошных костей. Норма - 27-28 см.
Расстояние между вертелами бедренных костей. Норма 30-31 см.
Расстояние между лобковым симфизом и надкрестцовой ямкой, или наружная конъюгата. Норма 20-21 см.
Самое короткое расстояние от мыса до наиболее выступающей по направлению к малому тазу точки по внутренней поверхности симфиза, или истинная конъюгата. Норма - 11 см.

Исходя из этих размеров устанавливаются внутренние габариты малого таза, для чего предназначена специальная акушерская таблица данных. Также размеры пересчитываются с учетом массы тазовых костей, для чего потребуется так называемый «индекс Соловьева»: если окружность запястья выше 14 см, считается, что кости массивные, а таз будет узким даже после получения нормальных цифр в ходе проведения измерений. Кроме того, есть косвенные данные, свидетельствующие о такой патологии, как узкий таз при беременности. Например, если рост женщины менее 160 см, размер обуви - до 36-го, а длина кисти при этом составляет меньше 16 см, с большой долей вероятности ее таз является узким.

Помимо прочего, существует классификация форм таза женщины, от которой также будет зависеть возможность провести естественные роды:

гинекоидный (норма);
андроидный (вход в таз имеет треугольную форму);
антропоидный (вход продольно-овальный);
платипеллоидный (вход поперечно-овальный).

Анатомически узкий таз

Таз признается узким, если основные размеры (один или несколько) меньше нормы на 1,5 и более сантиметров, а истинная конъюгата составляет менее 11 см. Но иногда естественные роды при узком тазе все же возможны, если его параметры соответствуют расположению и размерам плода. Анатомически узкий таз выявляют еще при беременности, при этом устанавливают тип отклонений от нормы и степень сужения таза. Классификация узкого таза включает такие виды:

плоский простой;
плоский рахитичный;
общеравномерно суженный;
поперечно суженный.

Изредка встречаются другие виды узкого таза, которые также включает вышеуказанная классификация:

кососмещенный таз;
таз, деформированный опухолями, переломами;
спондилолистетический таз (на фоне аномалий строения позвоночника один позвонок входит в полость малого таза);
кифотический таз.

Классификация по степени узости таза тоже очень важна, ведь она позволяет спрогнозировать течение родов и помогает определить метод родоразрешения. Дифференцирование по степеням учитывает размеры истинной конъюгаты:

первая степень (наиболее распространенная), 9-11 см;
вторая степень 7-9 см;
третья степень 5-7 см;
четвертая степень - меньше 5 см.

Анатомически узкий таз 1 степени позволяет провести естественные роды, равно как и 2 степень при небольших размерах плода. 3,4 степени всегда становятся однозначным показанием, чтобы планировалось кесарево сечение.

Клинический узкий таз

Обычно клинически узкий таз выявляется незадолго до родов после проведения УЗИ, либо уже во время родоразрешения. Именно в этом периоде может обнаружиться несоответствие размеров головки родовому каналу, что способно, теоретически, случиться с любой женщиной. Таким образом, клинически узкий таз в большей степени обусловлен размерами плода, а таз матери при этом может быть анатомически правильным. Обычно трудности в родах возникают, если вес малыша более 4 кг. Иногда встречается гигантский плод (от 5 кг.), что становится показанием для операции кесарево сечение. Кроме прочего, при переношенной беременности обнаружение клинически узкого таза встречается намного чаще. Это связано с тем, что кости головки уже успели затвердеть, в результате чего не могут правильно расположиться в родах.

Выявить клинически узкий таз врач может и до родов, после проведения УЗИ. Причиной этого явления может стать опухоль матки, неправильное вставление головки малыша, пороки развития плода и т.д. Есть классификация клинического типа патологий, которая дифференцирует их по степеням. Это подразделение основывается на учете таких показателей, как размеры, форма головки плода, особенности ее вставления в родовой канал, специальные признаки несоответствия. Классификация такова:

первая степень, или легкое несоответствие;
вторая степень, или значительное несоответствие;
третья степень, или полное несоответствие.

Диагностика узкого таза

Чтобы проблем с развитием и рождением ребенка не возникло, анатомически узкий таз должен быть выявлен еще при беременности. При постановке диагноза женщину следует госпитализировать за 14 дней до даты предполагаемых родов, чтобы вовремя провести родоразрешение. Есть несколько методов диагностики этой патологии, которые применяются в комплексе. К ним относятся:

Сбор анамнеза, уточнение тяжелых детских заболеваний, которые могли бы вызвать уменьшение размеров таза;
Осмотр внешней формы живота: обычно при узком тазе он может быть островатым на вид, либо, у беременных не первым ребенком - отвислый;
Измерение роста, веса, окружности кисти, выяснение размера стопы;
Проведение всех необходимых измерений при помощи тазомера (пельвиометрия);
Выполнение УЗИ, которое поможет установить размеры истинной конъюгаты, а также размеры головки плода. Иногда первый показатель определяется путем влагалищного исследования;
В сложных случаях, например, при аномалиях строения костей, может потребоваться выполнение рентгеновского исследования (в крайних ситуациях, так как это исследование негативно влияет на плод). Процедура называется рентгенопельвиометрия, и она выполняется с применением микродозной цифровой рентгеновской аппаратуры.

Важным инструментом диагностики патологии становится тазомер - циркуль с сантиметровой шкалой. Кроме измерения параметров таза, с его помощью выясняют длину плода, ориентировочные размеры головки.

Помимо вышеуказанных параметров, отражающих наличие нормального таза при беременности, вычисляют такие показатели:

Ромб Михаэлиса. Его углы - ямки над копчиком, по бокам. Норма продольного размера ромба - 11 см, поперечного - 10 см.
Индекс Франка. Представляет собой расстояние от отростка 7 шейного позвонка до яремной ямки. Оба показателя соответствуют замерам истинной конъюгаты.

Обязательно проводится измерение запястья для определения индекса Соловьева (массивности костей), так как этот показатель может повлиять на настоящие размеры костей таза. За 2 недели до родов (на 38 неделе), иногда уже после госпитализации, все замеры повторяют, а также выполняют УЗИ-фетометрию (определение размеров головы, живота, бедренных костей плода).

Течение беременности при узком тазе: есть ли опасность для малыша

Из-за узости костей плод может вынужденно принимать неестественные положения внутри матки. Чаще всего регистрируется тазовое предлежание плода, реже - поперечное, косое предлежания. Кроме того, при диагностике предродового состояния беременной и ребенка врач может заметить, что головка не подходит к родовому каналу, а находится гораздо выше. В результате в последнем триместре у женщины часто развивается одышка, аритмия (из-за смещения сердца, легких), а беременность обретает тенденцию к перенашиванию. В итоге получается замкнутый круг: переношенный малыш, кости которого уже отвердели, не может появиться на свет самостоятельно, либо травмируется в родах.

Роды и узкий таз

Если сужение легкое (1-2 степени), а размеры плода нормальные, то часто роды проводятся естественным путем. То, как пройдут роды при узком тазе, во многом зависит от развития плода, его состояния, предлежания, правильности входа головки в родовые пути, формы и размеров головки. Возможными осложнениями естественных родов могут быть:

раннее излитие амниотической жидкости;
прижатие головки плода к тазу;
медленное раскрытие шейки матки;
затягивание первого периода родов;
крайняя болезненность схваток;
слабость родовой деятельности;
выпадение ручки, ножки;
нарушение мозгового кровообращения;
черепные, спинальные травмы плода;
пережатие головкой пуповины, ишемия и гибель плода;
перерастяжение, разрыв матки.

На фоне повреждения тканей шейки после родов нередко развивается эндометрит, в родах - амнионит, плацентит, заражение плода. Иногда на фоне компрессии окружающих тканей впоследствии на прямой кишке, мочевыводящих путях возникают свищи. Все эти риски часто вызывают необходимость проведения кесарева сечения при узком тазе. Абсолютными показаниями являются 3, 4 степени сужения, наличие опухолей, деформаций костей. Также в большинстве случаев назначается кесарево сечение, если беременная старше 30 лет (даже при легких степенях узости). Иногда вынуждает проводить кесарево сечение и клинически узкий таз, что может выясниться в самом процессе родов.

Профилактика патологии

Во многих случаях родители могут предотвратить формирование патологии у девочки и не допустить больших проблем в будущем. До 18-ти лет нужно тщательно следить за питанием, которое должно быть полноценным и достаточным. Также, по возможности, стоит не допускать тяжелых инфекционных болезней, травм, исключать занятия тяжелыми видами спорта, соблюдая умеренную физическую активность, лечить все хронические патологии, вести здоровый образ жизни.