Костный таз и промежность. Строение женского таза

ТАЗ [pelvis (PNA, JNA)] - костное кольцо, образованное двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком. Т. служит опорой для туловища и нижних конечностей и является вместилищем ряда внутренних органов.

Сравнительная анатомия

У рыб и ластоногих Т. образован двумя костями, не связанными с позвоночником. У птиц он открыт спереди, а сзади тазовые кости соединяются с позвоночником. У четвероногих млекопитающих Т. небольших размеров, удлинен в переднезаднем направлении. По мере перехода к прямохождению Т. становится короче и шире. У человека переднезадний и поперечный размеры верхней апертуры Т. почти одинаковые.

Анатомия

Тазовые кости соединяются друг с другом спереди лобковым симфизом (см.), а сзади с крестцом (см. Позвоночник) с помощью крестцово-подвздошных суставов (см. Крестцово-подвздошный еустав). Копчик (см.), соединившись с верхушкой крестца, дополняет костное кольцо, формирующее таз. Тазовая кость (os coxae) образуется в результате сращения трех костей: подвздошной (os ilium), седалищной (os ishii) и лобковой (os pubis). Это сращение находится в области вертлужной впадины (acetabulum).

Наружными ориентирами Т. являются подвздошные гребни, крестец, копчик, лобковый симфиз, седалищные бугры.

Пограничная линия (linea terminalis) на внутренней поверхности костного тазового кольца, образованная мысом (promontorium), дугообразными линиями (lineae arcuatae), гребнями лобковых костей (pecten ossis pubis) и верхним краем лобкового симфиза, условно делит Т. на большой и малый (pelvis major et pelvis minor). Большой Т. расположен кверху от пограничной линии и ограничен сзади телом Ly, сбоку и снизу внутренними поверхностями крыльев подвздошных костей; сверху и спереди он открыт. Малый Т. имеет вид широкого короткого канала (полости) цилиндрической формы, стенки к-рого образованы тазовыми костями, крестцом и копчиком. Граница верхнего (входного) отверстия малого Т.- верхней апертуры таза (apertura pelvis sup.) проходит по пограничной линии, нижнего (выходного) отверстия - нижней апертуры таза (apertura pelvis inf.) проходит спереди по нижнему краю лобкового симфиза, сбоку - по седалищным буграм, нижнему краю ветвей седалищных костей и крестцово-бугор-ным связкам, а сзади - по копчику. Верхнее отверстие соединяет полости большого и малого Т., а нижнее - закрыто мышцами и фасциями промежности (см. Промежность).

Передняя стенка полости малого Т. короткая и образована задней поверхностью лобкового симфиза и его связками, передняя часть латеральной стенки занята запирательным отверстием (foramen obturatum), к-рое закрыто запирательной мембраной (membrana obturatoria), а задняя часть латеральной стенки представляет промежуток между седалищной костью и крестцом. Этот промежуток разделен крест-цово-бугорной и крестцово-остистойс связками на большое и малое седалищные отверстия (foramina ischiadica majus et minus), через к-рые проходят мышцы, сосуды и нервы. Над запирательной бороздой верхней ветви лобковой кости запирательная мембрана перекидывается в виде мостика, в результате чего образуется запирательный канал (canalis obturatorius), в к-ром проходят запирательные артерия, вена и нерв. Задняя стенка полости малого Т. наиболее длинная и образована тазовой поверхностью крестца и копчика.

При вертикальном положении тела Т. расположен под углом к горизонтальной плоскости. Угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью входа в малый Т. называют углом наклона Т. (inclinatio pelvis), величина к-рого составляет от 55° до 75° (в среднем 60°); она изменяется в зависимости от осанки* положения тела, пола и возраста, напр, у новорожденных этот угол больше, чем у взрослых.

Внутренние костные стенки большого и малого Т. покрыты мышцами и фасциями (рис. 1). На внутренней поверхности большого таза располагается подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas), на латеральной стенке малого Т.- внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus), в заднем отделе латеральной стенки и частично на задней стенке начинается грушевидная мышца (m. piriformis). Внутренняя запирательная и грушевидная мышцы покрыты париетальной фасцией таза (fascia pelvis parietalis), а подвздошно-поясничная мышца - подвздошной фасцией (fascia iliaca).

Полость большого Т. является нижним отделом брюшной полости, в к-ром находятся слепая кишка, сигмовидная кишка и петли тонкой кишки. В полости малого Т. располагаются прямая кишка и мочевой пузырь с тазовой частью мочеточников, у мужчин - предстательная железа, семенные пузырьки, семя-выносящий проток, у женщин - яичники, маточные трубы, матка, влагалище (см. цветн. табл. к ст. Мочевой пузырь , рис. 1, 2; цветн. табл. к ст. Матка , рис. 2). В полости большого Т. проходят также общие и наруя^-ные подвздошные артерии и вены, их ветви, ветви поясничного сплетения, расположены общие и наружные подвздошные лимф. узлы. В малом Т. находятся внутренние подвздошные артерии и вены, их ветви, внутренние подвздошные лимф, узлы, венозные сплетения (крестцовое, прямокишечное, мочепузырное, предстательное, маточное, влагалищное), крестцовое сплетение, верхнее и нижнее подчревные сплетения в. н. с. К костям таза прикрепляются мышцы нижней конечности, спины, живота и промежности.

Мягкие ткани, покрывающие костную основу большого и малого таза снаружи, относятся к ягодичной области, области бедра и промежности.

Форма и размеры Т. зависят от возраста и пола. V новорожденного Т. имеет форму воронки (сдавлен с боков, крылья подвздошных костей располагаются почти вертикально), в нек-рой степени напоминая таз млекопитающих.

Женский таз по сравнению с мужским имеет ряд анатомических особенностей (рис. 2). Т. новорожденной девочки ниже и шире за счет увеличения поперечного размера входа в таз. В этот период большая часть тазовых костей состоит из хрящевой ткани, располагающейся между ядрами окостенения, а тазовые кости разделены хрящевыми прослойками. На 8-м году жизни у девочек хрящевая ткань в зоне соединения ветвей лобковой и седалищной костей замещается костной тканью. К 14-16 годам постепенно завершается слияние подвздошной, седалищной и лобковой костей в одну тазовую кость, а окончательное окостенение наступает лишь к 25 годам. Отличи я женского Т. от мужского отчетливо проявляются в период полового созревания (см.) и становятся наиболее выраженными в зрелом возрасте. Кости женского

Т. более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского Т. Женский Т. ниже, шире и больше в объеме. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как у мужчин; мыс основания крестца (крестцовый мыс) у женщин меньше выступает вперед, чем у мужчин; лобковый симфиз женского Т. короче и шире. Вход в малый Т. у женщин шире, поперечно-овальной формы, с выемкой в области крестцового мыса. Полость малого Т. у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к изогнутому кпереди цилиндру. Эти особенности имеют важнейшее значение при родах (см.).

В акушерстве принято выделять 4 плоскости малого Т.: плоскость входа в малый Т., плоскость широкой части полости малого Т., плоскость узкой части полости малого Т., плоскость выхода Т. (рис. 3).

Плоскость входа в малый Т. проходит через верхний край лобкового симфиза, дугообразные линии и крестцовый мыс. Прямой размер входа - акушерская, или истинная, конъюгата (conjugata vera) - расстояние между крестцовым мысохм и наиболее выступающей точкой на внутренней поверхности лобкового симфиза, равен 11 см. Различают также анатомическую конъюгату (conjugata anatomica) - расстояние между крестцовым мысом и серединой верхнего края лобкового симфиза, равную 11,5 см. Поперечный размер входа - расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий - равен 13 см. Косых размеров два: правый косой - от правого крестцово-подвздошного сустава к левому подвздошно-лобковому возвышению и левый косой - от левого крестцово-подвздошного сустава до правого подвздошно-лобкового возвышения; оба равны 12 см.

Плоскость широкой части малого Т. имеет следующие границы: спереди - середина внутренней поверхности лобкового симфиза, с боков - середина вертлужных впадин, сзади - место соединения S1 и S2 позвонков. Различают прямой размер широкой части малого Т.- расстояние от середины задней поверхности лобкового симфиза до места соединения S2 и S2 позвонков - равный 12,5 см, и поперечный - расстояние между внутренними поверхностями вертлужных впадин, равный 12,5 см. Косых размеров нет, т. к. в этой части Т. не имеет сплошного костного кольца.

Плоскость узкой части малого Т. ограничена спереди нижним краем лобкового симфиза, с боков - седалищными остями, сзади - крестцово-копчиковым суставом и имеет прямой и поперечный размеры. Прямой размер (от нижнего края лобкового симфиза до крестцово-копчикового сочленения) равен 11 см, поперечный (расстояние между седалищными остями) равен 10.5 см.

Плоскость выхода малого Т. ограничена спереди нижним краем лобкового симфиза, по бокам седалищными буграми, сзади - верхушкой копчика и имеет прямой и поперечный размеры. Прямой размер (от нижнего края лобкового симфиза до верхушки копчика) равен 9,5 см; при прохождении плода через малый Т. копчик отклоняется на 1,5 - 2 см и прямой размер увеличивается до 11.5 см. Поперечный размер (расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров) равен 11 см.

Т. о., наибольшим размером во входе в малый Т. является поперечный. В широкой части полости малого Т. прямой и поперечный размеры равны, а наибольшим размером является условно принятый косой размер. В узкой части полости и на выходе малого Т. прямые размеры больше поперечных. Т. к. лобковый симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, то плоскости Т. сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины прямых размеров всех плоскостей Т., то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к лобковому симфизу) линия, к-рая называется проводной осью таза.

Кроме указанных плоскостей, различают параллельные плоскости малого Т. по Годжу (см. рис. 6 к ст. Роды, т. 22, ст. 333). Первая - терминальная - соответствует плоскости входа в малый Т. Вторая плоскость - главная - проходит через нижний край лобкового симфиза; она называется главной, т. к. на этом уровне кончается сплошное костное кольцо таза. Третья плоскость - спинальная - проходит через седалищные ости. Четвертая плоскость - выходная - проходит через подогнутый кпереди копчик.

Для суждения о размерах малого Т. имеет значение измерение диагональной конъюгаты - расстояния между нижним краем лобкового симфиза и крестцовым мысом, к-рое больше 12 см.

В положении стоя верхний край лобкового симфиза женщины проецируется ниже крестцового мыса; истинная конъюгата образует с горизонтальной плоскостью угол наклона Т., к-рый в норме равен примерно 60°, но может изменяться в зависимости от срока беременности.

Рентгеноанатомия

Для рентгенол. изучения Т. производят обзорные рентгенограммы в прямых (задней и передней), боковой и косых проекциях. Кроме того, дополнительно выполняют прицельные рентгенограммы для исследования определенного отдела тазовых костей. Наиболее часто делают прямой обзорный снимок костей Т. в положении больного лежа на спине с вытянутыми ногами. Кассета располагается поперечно в плоскости снимочного стола. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют перпендикулярно кассете по средней линии тела на уровне верхних передних подвздошных остей. В этой проекции получают изображение всех костей Т., крестца и 2-3 нижних поясничных позвонков (рис. 4). При правильной укладке исследуемого на снимке запирательные отверстия имеют одинаковую форму, четко определяется пограничная линия.

Эта линия плавно, без ступенеобразных деформаций, переходит с одной половины таза на другую.

Снимки в боковой проекции производят в положении пациента лежа на боку. При этом центр пучка рентгеновского излучения направлен на нижнюю переднюю подвздошную ость.

Снимки в косой проекции делают при наклоне пациента из положения на боку кпереди или кзади. При этом хорошо выявляется не только крыло подвздошной кости, но и задний край вертлужной впадины.

Лобковый симфиз исследуют в прямой передней или прямой задней проекции. Форма щели лобкового симфиза вариабельна, ее ширина колеблется в пределах от 0,5 до 1,0 см. Верхние края лобковых костей, образующих симфиз, находятся на одном уровне, пограничная линия плавно переходит с кости на кость. Поверхности костей, примыкающих к лобковому симфизу, имеют четкие и ровные очертания.

Иногда для исследования лобкового симфиза производят снимки в аксиальной проекции (в положении больного сидя с вытянутыми или опущенными ногами и отклоненном назад туловищем; центральный пучок излучения направляют сверху вниз, т. е. вдоль задней поверхности лобкового симфиза).

Методы обследования

Обследование больных проводят путем осмотра, пальпации, измерения размеров таза. По показаниям применяют рентгенологические методы исследования, в частности рентгенопельвиметрию (см. Пельвиметрия). В акушерстве наибольшее значение имеет измерение таза (см. Акушерское исследование).

Патология

Патология Т. включает пороки его развития, повреждения и заболевания.

Пороки развития наблюдаются чаще в заднем отделе тазового кольца: дермоидные кисты (см. Дермоид) и эпидермоидные кисты (см.), поперечные расщелины, несращение дуг крестцовых позвонков (см. Spina bifida), недоразвитие и даже полное отсутствие крестца и копчика (см. Крестцовая область).

В переднем отделе тазового кольца пороки развития сравнительно редки. Чаще это отсутствие лобкового симфиза; опорная и динамическая функции Т. при этом, как правило, сохранены.

Кости таза поражаются при дис-хондроплазии (см. Хондродистро-фия) и мраморной болезни (см.). Значительно реже встречается остео-пойкилия (см.).

Повреждения Т. могут быть открытыми и закрытыми. Выделяют повреждения мягких тканей и костей Т., повреждения тазовых органов. Переломы костей таза могут сочетаться с повреждениями других частей скелета или внутренних органов.

У шибы мягких тканей, окружающих тазовое кольцо, могут сопровождаться кровоподтеками, отслойкой кожи и формированием медленно рассасывающихся и легко инфицирующихся глубоких межмышеч-ных гематом (см.). Лечение чаще консервативное (покой, местная гипотермия, а в дальнейшем рассасывающая терапия). При отслойке кожи и образовании гематомы прибегают к ее пункции. В случае нагноения гематомы показано оперативное вмешательство. При значительном ушибе области промежности (удар ногой, падение на край твердого тела и др.) возможно подкожное повреждение перепончатой части мочеиспускательного канала (см.).

Прогноз при неосложненном ушибе Т. благоприятный.

Ранения мягких тканей чаще наблюдаются в ягодичной области (см.) и промежности (см.), могут сочетаться с повреждениями внутренних органов. Особую опасность при этом представляют развитие анаэробной инфекции (см.) и повреждение ягодичных сосудов. Лечение оперативное; оно заключается в хирургической обработке раны (см.) и тщательном гемостазе. Если гемостаз затруднен, что возможно, напр., при ранении ягодичных сосудов или их ветвей, прибегают тс перевязке внутренней подвздошной или ягодичной артерии. Для перевязки внутренней подвздошной артерии срединным разрезом передней брюшной стенки от лобкового симфиза кверху рассекают кожу, апоневроз и поперечную фасцию живота. Брюшину вместе с мочеточником отодвигают тупым путем вверх и медиально, после чего обнажается большая поясничная мышца с прилежащими общей, наружной и внутренней подвздошными артериями. Под внутреннюю подвздошную артерию подводят иглу Дешана и накладывают лигатуру.

Перевязку ягодичной артерии производят в положении больного на животе. Подковообразным разрезом в заднем отделе гребня подвздошной кости рассекают кожу, большую и среднюю ягодичные мышцы, надкостницу подвздошной кости. Кожно-мышечно-периостальный лоскут распатором отслаивают вниз, обнажая верхний край большого седалищного отверстия. Рассекая надкостницу, обнажают в лоскуте ягодичную артерию. Иногда при ранении артерии в этой области ее проксимальный конец может уйти в полость таза. В этом случае резецируют верхний край большой седалищной вырезки.

Прогноз определяется тяжестью ранения и своевременностью проведенного лечения.

Переломы Т. обычно являются тяжелым повреждением опорно-двигательного аппарата. Они возникают преимущественно при автодорожных происшествиях и падениях с высоты. Переломы отдельных костей Т. возможны вследствие непосредственного удара или резкого напряжения мышц (отрывные переломы подвздошной ости, седалищного бугра). В 25-45% случаев переломы костей Т. сочетаются с повреждениями других костей или внутренних органов.

По классификации А. В. Каплана, выделяют 4 основных вида переломов костей Т.: краевые переломы, переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца, с нарушением его непрерывности и переломы вертлужной впадины.

К краевым переломам относятся отрывы подвздошных остей, переломы крыла подвздошной кости, копчика и крестца ниже крестцово-подвздошного сустава (рис. 5); к переломам костей тазового кольца без нарушения его непрерывности - одно- или двусторонний перелом лобковой кости, одно- или двусторонний перелом седалищной кости, перелом лобковой кости с одной стороны и седалищной с другой (рис. 6); к переломам тазового кольца с нарушением его непрерывности в переднем отделе - одно- и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости, одно- и двусторонний переломы лобковой и седалищной костей (рис. 7, а), в заднем отделе - продольный перелом подвздошной кости (рис. 7,6), а также разрывы сочленений - лобкового симфиза и разрыв крестцово-подвздошного сустава, совместные переломы переднего и заднего отделов - одно- и двусторонний вертикальный перелом типа Мальгеня (см. Малъгеня переломы]), диагональный перелом, различные сочетания переломов костей (рис. 7, в) и разрывов синостозов переднего и заднего отделов таза. Группа переломов вертлужной впадины включает перелом края впадины, в т. ч. с вывихом бедра, изолированный перелом дна впадины и Y-образного хряща у детей, перелом впадины в сочетании с переломом других отделов Т.

Кроме того, выделяют повреждения, нарушающие непрерывность только одного (переднего или заднего) отдела тазового кольца, и повреждения, нарушающие непрерывность тазового кольца одновременно в обоих отделах.

Симптоматика при переломах Т. зависит от характера перелома и наличия сопутствующих повреждений. При краевых переломах состояние больных обычно вполне удовлетворительное. При отрывах подвздошной ости и переломах крыла подвздошной кости (перелом Дю-вернея) отмечают припухлость и локальную болезненность в зоне повреждения, а также нарушение функции соответствующей нижней конечности. При отрывном переломе подвздошной ости в ряде случаев наблюдается симптом «заднего хода», описанный в 1931 г. Л. И. Лозинским: усиление болей в области перелома при попытке активно согнуть бедро; при движении назад и подтягивании конечности («задний ход») болевые ощущения менее выражены. Переломы копчика и крестца ниже сочленения диагностируются на основании локальной болезненности, усиливающейся при ходьбе и в положении сидя; при ректальном исследовании можно определить патол. подвижность дистального отдела копчика и его смещение. Переломы седалищного бугра также проявляются локальной болезненностью, усиливающейся при активном разгибании нижней конечности.

Переломы переднего отдела Т., в особенности с нарушением непрерывности тазового кольца, могут сопровождаться ухудшением общего состояния пострадавшего. Больные нередко принимают вынужденное положение с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными нижними конечностями - «позу лягушки» (симптом Волковича). При повреждениях переднего полукольца Т. отмечаются боли в области перелома, усиливающиеся при пальпации и сдавлении костей Т., а также при вагинальном и ректальном исследовании. При переломах горизонтальной ветви лобковой кости затруднено активное сгибание в тазобедренном суставе. В ряде случаев наблюдается симптом «прилипшей пятки» - пострадавший не может поднять вытянутую ногу. При переломах вблизи лобкового симфиза больше нарушается активное приведение конечности вследствие напряжения прикрепляющихся в этой области приводящих мышц бедра. Нарушение функции нижних конечностей является одним из постоянных симптомов при переломах костей переднего полукольца Т.

На 2-3-и сутки после травмы могут появиться кровоподтеки в окружающих тканях: при переломах лонной кости - над паховой (пупартовой) связкой, при переломах седалищной - в области промежности. При разрывах лобкового симфиза определяется западение в этой области во время пальпации и вагинального исследования. Разрывы лобкового симфиза сочетаются обычно с переломом костей Т. или повреждением крестцово-подвздошных связок.

Изолированные повреждения костей заднего отдела тазового кольца с нарушением его непрерывности встречаются крайне редко, чаще наблюдаются одновременные повреждения его переднего и заднего отделов. Больные нередко находятся в состоянии травматического шока, обусловленного массивной травмой и кровопотерей. В связи с анатомическими особенностями кровоснабжения костей Т. и богато развитой сетью сосудистых сплетений тазовой области кровотечение при переломах таза обычно бывает продолжительным и обильным. Возможно формирование массивных (до 2- 3 л) забрюшинных гематом. Остановившееся кровотечение может возобновиться при самых незначительных движениях больного, перекладывании, недостаточно бережном исследовании. Забрюшинная гематома вследствие раздражения кровью париетального листка брюшины нередко создает картину острого живота. При низко расположенных гематомах могут наблюдаться симптомы повреждения мочевыводящих путей.

Весьма сложной нередко представляется дифференциальная диагностика забрюшинной гематомы и внутрибрюшного кровотечения. Наблюдающийся при последнем симптом Джойса (смещение границ притупления перкуторного звука в боковых отделах брюшной полости при изменении положения больного) часто невозможно выявить из-за тяжести состояния пострадавшего. В этих случаях используют объективные методы исследования (лапа-роцентез, лапароскопию, контрастную уретроцистографию). При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного. При переломах костей Т. со смещением определяется асимметрия тазового кольца, конечность на стороне повреждения ротирована кнаружи, кажется укороченной за счет смещения латерального фрагмента Т. кверху. Пальпаторно выявляется болезненность в области переломов, усиливающаяся при попытках сдавления (симптом Вернея) или разведения (симптом Ларрея) крыльев подвздошных костей. Возможно вздутие живота, притупление перкуторного звука, отсутствие перистальтики и даже наличие симптомов раздражения брюшины, обусловленных забрюшинной гематомой. Характер повреждения уточняют при рентгенол. исследовании. При ротационном смещении половины таза (чаще наружная ротация) на рентгенограмме увеличивается размер крыла подвздошной кости, уменьшается запирательное отверстие, меняется его конфигурация (см. Крестцово-подвздошный сустав).

Частота повреждений вертлужной впадины составляет ок. 7% от всех переломов Т. Симптоматика зависит от локализации перелома. При переломах дна впадины без смещения отломков отмечается болезненность в области сустава, но больные иногда могут даже ходить. При переломах крыши вертлужной впадины, осложненных вывихом бедра (чаще задним), конечность принимает характерное положение. Решающее значение в диагностике этой патологии имеет рентгенол. исследование (см. Тазобедренный сустав).

Переломы костей Т. нередко сопровождаются повреждениями тазовых органов, особенно мочевыводящих путей (см. Мочеиспускательный канал, Мочевой пузырь, Прямая кишка) .

Переломы копчика и крестца - см. Копчик , Крестцовая область .

Транспортировка пострадавшего с переломом костей Т. во избежание смещения фрагментов и повреждения тазовых органов должна проводиться на жестких носилках или щите. Больному сгибают конечности в тазобедренных и коленных суставах. В подколенные области укладывают валик. Перед транспортировкой целесообразно провести внутри-тазовую анестезию. В стационаре необходимо избегать излишнего перекладывания больных.

Лечение тяжелых повреждений Т. нередко приходится начинать с проведения противошоковых мероприятий. Особое значение приобретают инфузионная терапия для возмещения кровопотери и внутритазо-вая новокаиновая анестезия по Школьникову. В положении больного на спине отступя на 2 см кнутри от верхней передней подвздошной ости инъекционной иглой длиной 14-16 см вводят р-р новокаина, продвигая иглу по направлению спереди назад на глубину 12-14 см до внутренней подвздошной ямки. В нее при одностороннем переломе на стороне повреждения вводят 300-400 мл, при двустороннем - по 250-300 мл с каждой стороны 0,25% р-ра новокаина. Для профилактики осложнений, связанных с введением больших доз новокаина, к нему добавляют 1.ил1% р-ра эфедрина или 1 мл 10% р-ра кофеина. Обычно достаточно однократного проведения внутритазовой анестезии.

При переломах подвздошной кости после проведения внутритазовой анестезии больного укладывают на 3-4 недели на щит с валиком в подколенных областях. При отрывных переломах подвздошной ости с выраженным диастазом может потребоваться открытая репозиция или остеосинтез винтом. Аналогичным образом проводят лечение больных с переломами тазового кольца без нарушения его непрерывности.

При переломах костей переднего отдела тазового кольца с нарушением его непрерывности в большинстве случаев также осуществляется лечение положением на щите с валиком в подколенных областях. При смещении костных фрагментов рекомендуют вытяжение за бугристость большеберцовых костей с небольшими грузами (3-4 кг) при разведенных конечностях. При выраженной деформации переднего полукольца Т. с разрывом лобкового симфиза может потребоваться оперативное вмешательство (стабилизация переднего полукольца). Ходить разрешают через 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2,5- 3 мес.

Наиболее сложно лечение больных с одновременным повреждением костей переднего и заднего отделов тазового кольца. При переломах костей Т., сопровождающихся разрывами связок лобкового и крестцово-подвздошного соединений без смещения латерального фрагмента Т. (разрыв связок крестцово-подвздошного сустава рентгенологически диагностируется в этом случае по косвенному признаку - диастазу лобкового симфиза), больного подвешивают на гамачке с грузом по 5-8 кг, сдавливая Т. во фронтальной плоскости. При разрывах синдесмозов со смещением половины Т. кверху вначале устраняют смещение путем скелетного вытяжения по оси бедра грузом 10-12 кг и лишь после репозиции Т. стягивают гамачком. При переломах с нарушением непрерывности обоих отделов тазового кольца возможна также и внутренняя ротация латерального фрагмента. Поэтому до низведения ftocлед-него необходимо провести деротацию (одномоментно или вытяжением за крыло подвздошной кости). В связи с опасностью вторичного ротационного смещения гамачок не должен сдавливать Т. во фронтальной плоскости. Учитывая, что задний отдел Т. несет основную статическую нагрузку, постельный режим должен соблюдаться не менее 3 мес. При несращении переломов нарушается стабильность тазового кольца. В этих случаях показано оперативное вмешательство (см. Крестцово-подвздошный сустав, Мальгеня переломы). Трудоспособность при данном виде повреждений Т. восстанавливается обычно в сроки от 6 до 10 мес. Нередко возникает необходимость во временном переводе больных на инвалидность.

При сочетанных повреждениях Т. репозицию откладывают до улучшения общего состояния пострадавшего. Особенно остро эта проблема возникает при сопутствующей тяжелой черепно-мозговой травме (см.) или массивном повреждении грудной клетки (см. Грудь), поскольку для репозиции фрагментов таза требуется возвышенное положение ножного конца кровати. При сопутствующем переломе бедренной кости репозиция смещенного латерального фрагмента таза может быть осуществлена лишь вытяжением за подвздошную кость.

При переломах вертлужной впадины в большинстве случаев показано консервативное лечение. Так, при переломах дна (ямки) вертлужной впадины без протрузии головки бедренной кости и смещения костных фрагментов прибегают к разгрузочному вытяжению по оси бедра. При протрузии головки бедренной кости нередко для ее извлечения требуется вытяжение по оси шейки бедра. Однако это, как правило, не обеспечивает репозиции фрагментов вертлужной впадины, в результате чего в последующем развиваются явления деформирующего артроза с выраженным болевым синдромом и нарушением функции сустава. Оперативная репозиция фрагментов дна вертлужной впадины также обычно не избавляет больного от развития явлений деформирующего артроза (см.). Т. о., при грубых повреждениях дна вертлужной впадины полного восстановления трудоспособности часто не наступает и больные нуждаются в переводе на инвалидность. Для восстановления опороспособности конечности может потребоваться эндопротезирование или артродез (си. Тазобедренный сустав).

Более благоприятны результаты лечения краевых переломов вертлужной впадины. При неосложненных повреждениях применяют разгрузочное вытяжение. Нередко перелом края вертлужной впадины сочетается с вывихом головки бедренной кости. Обычно при этом выламывается значительный фрагмент задневерхнего края впадины, к-рый не удается репонировать закрытым путем, в связи с чем требуется открытая репозиция фрагмента крыши впадины с фиксацией винтами.

Особенности боевых повреждений, этапное лечение. Среди огнестрельных ранений Т. различают ранения мягких тканей тазовой и ягодичной областей, ранения мягких тканей и костей без повреждения органов Т. и ранения с повреждением тазовых органов. Последний вид ранения включает внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки и внебрюшинные ранения мочевого пузыря, прямой кишки, задней уретры и предстательной железы.

Ранения могут быть касательными, сквозными и слепыми; последние встречаются чаще. Среди огнестрельных ранений костей Т. различают: краевые и изолированные переломы без нарушения непрерывности тазового кольца; перелом с нарушением непрерывности тазового кольца; "переломы костей области вертлужной впадины; переломы с повреждением переднего и заднего отделов Т. Нередко ранения Т. сопровождаются повреждением тазобёд-ренного сустава.

По опыту Великой Отечественной войны ранения костей Т. без повреждения внутренних органов отмечены в 61,3% всех ранений таза, ранения костей Т. с вне- и внутри-брюшинным повреждением органов Т. составили 19,1%, повреждения костей Т., сочетающиеся с ранением органов брюшной по л оста,- 9,6% случаев, а с повреждением крупных сосудов и нервных стволов - в 4,3%.

При обследовании раненого устанавливают наличие входного и выходного раневых отверстий. По локализации и направлению раневого канала можно заподозрить повреждение костей, тазовых органов, а также сосудов. Ощупывание и осторожное боковое или переднезаднее сдавление Т. вызывает боль в области переломов. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет не только установить ее повреждение (на пальце остается кровь), но нередко и определить перелом и смещение костных отломков. Раненые с переломом лобковых костей не могут поднять выпрямленную ногу (симптом «прилипшей пятки») из-за усиления болей в области повреждения. При ранениях Т. необходимо исключить повреждение тазобедренного сустава. Следует установить или исключить повреждение тазовых органов, крупных сосудов и нервных стволов. Окончательный диагноз огнестрельного перелома костей Т. устанавливают после рентгенографии всего Т. (рис. 8).

Огнестрельные переломы костей Т. часто сопровождаются шоком (см.), значительной кровопотерей (см.), инф. осложнениями (вне- и внутритазовые флегмоны, абсцессы и остеомиелит), нередко анаэробной инфекцией, а также мочевыми, каловыми и гнойными затеками (см. Затеки, Мочевой затек). . Ранения крупных сосудов Т. (наружной и внутренней подвздошной артерий) сопровождаются наружным и полостным кровотечением и могут привести к смерти. При внутритканевом кровотечении с образованием пульсирующих гематом кровопотеря более медленная.

При оказании первой медицинской помощи (см. Первая помощь) накладывают защитную повязку, вводят анальгетики, раненого бережно выносят на щите (носилках), под согнутые в коленных суставах ноги помещают вещевой мешок или скатку шинели в виде валика.

При оказании доврачебной помощи (см.) контролируют и исправляют повязки, улучшают транспортную иммобилизацию, вводят анальгетики.

При оказании первой врачебной помощи (см.) проводят мероприятия по профилактике шока, борьбе с кровотечением и предупреждению раневой инфекции. Всем раненым вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку и адсорбированный столбнячный анатоксин, улучшают иммобилизацию. При переполнении мочевого пузыря в случае повреждения уретры проводят надлобковую капиллярную пункцию.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи (см.) при медицинской сортировке (см. Сортировка медицинская) выделяют три группы пострадавших: раненные в мягкие ткани; раненые с огнестрельными переломами костей Т. без повреждения внутренних органов и угрожающего кровотечения; раненые с огнестрельными переломами костей Т., осложненными кровотечением и повреждением внутренних органов. В первой и второй группе проводят мероприятия по подготовке к эвакуации, исправляют или меняют повязки, вводят обезболивающие или сердечно-сосудистые средства. При одновременном повреждении костей Т., тазобедренного сустава или бедра проводят транспортную иммобилизацию (см.) шиной Дитерихса, укрепленной гипсовыми кольцами (см. Шинирование), Раненых первой группы эвакуируют в общехирургические госпитали, второй - в специализированные госпитали для раненных в конечности. Раненым третьей группы оказывают помощь по жизненным показаниям. Особенно часто возникает необходимость в окончательной остановке кровотечения из ягодичных артерий. При безуспешности перевязки их в ране проводят перевязку внутренней подвздошной артерии (см. выше). Внутритканевое кровотечение и образование больших забрюшинных гематом в Т. наблюдается при поражении ветвей внутренней подвздошной артерии. В подобных случаях кровотечение после опорожнения гематомы во время первичной хирургической обработки раны (см.) останавливают, перевязывая внутреннюю подвздошную артерию, если не удается найти ее кровоточащую ветвь. При повреждении мочевого пузыря, уретры и прямой кишки осуществляют необходимые оперативные вмешательства. Раненых с повреждением тазовых органов эвакуируют в специализированный госпиталь, где уточняют диагноз с помощью внутривенной урографии (см.), цистоскопии (см.) и цистографии (см.), фистулографии (см.) и проводят по показаниям необходимые леч. мероприятия.

Заболевания . Воспалительные процессы могут локализоваться в мягких тканях, располагаясь поверхностно или в глубоких слоях, а также поражать тазовые органы. Возможны натечные абсцессы (см. Натечник), спускающиеся в полость Т. из вышележащих отделов (см. Псоит). Диагностика поверхностных гнойников и флегмон (см.) особой сложности не представляет. Они протекают с высокой температурой и выраженными местными явлениями. Натечные абсцессы, флегмоны тазовой клетчатки, наоборот, длительное время.могут оставаться нераспознанными. Течение их более тяжелое и сопровождается нарушением функции тазовых органов. Леченце - оперативное вмешательство в сочетании с направленной антибактериальной терапией. Вскрытие глубоких флегмон и затеков целесообразно производить широкими доступами, позволяющими подойти к седалищному отверстию, где обычно располагаются гнойники, выходящие из полости Т. При флегмонах тазовой клетчатки, показано раннее дренирование.

Остеомиелит костей Т. подразделяют на гематогенный и посттрав-матический (см, Остеомиелит). Последний чаще является следствием огнестрельных и открытых переломов (см.). Несколько реже он возникает при повреждении тазовых органов и формировании мочевых затеков (см. Мочевой затек). Развитие процесса проявляется симптомами интоксикации и сепсиса (см.). Нарастает отек и инфильтрация тканей, увеличивается количество гнойного отделяемого. Рентгенол. признаки остеомиелита выявляются лишь через 3-5 нед. С формированием свищей, появлением рентгенол. симптомов диагностика упрощается. Информативной является фистулогра-фия и чрескостная флебография (см.). Для каждой локализации остеомиелита характерно преимущественное расположение гнойных затеков, к-рые подразделяют на первичные (при прорыве гноя из кости) и вторичные, формирующиеся после прорыва первичных гнойников. При остеомиелите лобковой кости первично формируется предпузырный затек, вторично - предбрюшинный, промежностный, мошоночный, бедренный. При остеомиелите седалищной кости первичные затеки могут локализоваться в седалищно-прямокишечной ямке, клетчатке промежности, ягодичной области и бедра. При поражении подвздошной кости первичные затеки обычно формируются на внутренней и наружной ее поверхностях, а вторичные могут быть различной локализации. При остеомиелите крестца первичные затеки чаще наблюдаются на его передней поверхности. В комплексе леч. мероприятий при остеомиелите Т. ведущее место занимает раннее оперативное вмешательство в виде широкой резекции пораженных костей и дренировании затеков.

Прогноз зависит от основного заболевания и своевременности лечения его осложнений.

При туберкулезе костей Т. наиболее часто очаг возникает в области тазобедренного, крестцово-подвздошного суставов и лобкового симфиза (см. Туберкулез внелегоч-ный, туберкулез костей и суставов).

Выраженные изменения костей Т. наблюдаются при пуэрперальной форме остеомаляции (см.). Кости тазового кольца вдавлены в полость Т., расстояние между подвздошными костями уменьшено. Крестец отдавлен позвоночником вниз и принимает более горизонтальное положение, крестцовый мыс выдается вперед, лобковый симфиз выступает кпереди, седалищные бугры сближены, запирательные отверстия располагаются в сагиттальной плоскости и вход в Т. приобретает Y-образную форму. Характерен выраженный остеопороз (см.).

Изменения костей Т. характерны для болезни Бехтерева (см. Бехтерева болезнь). Особое место среди ранних симптомов занимает сакрои-леит, считающийся патогномоничным для данного заболевания.

Поражение костей Т. наблюдается в 30% случаев эхинококкоза костей (см. Эхинококков). Характерны тупые боли в области Т., увеличение пораженных отделов в объеме, патол. переломы. Процесс протекает годами, но иногда наблюдается более бурное течение, напоминающее остеомиелит. Рентгенологически выявляется ячеистая структура зоны поражения или полость с четким ограничением от здоровой кости. Лечение сводится к ранней радикальной резекции пораженного участка кости. Возможны рецидивы. Присоединившаяся инфекция часто приводит к развитию сепсиса (см.).

Корригирующие операции (остеотомии подвздошной кости) выполняют при дисплазиях тазобедренного сустава (см. Тазобедренный сустав). При переломах костей Т. выполняют различные виды остеосинтеза (см.) с помощью винтов, пластин и др.

Библиография: Бодяжина В. И. и Жмакин К. И. Акушерство, с. 115, М., 1979; Быстрицкий М. И. Переломы костей таза, Л., 1960; Г о с т е в В. С. Забрюшинные кровоизлияния при закрытых переломах костей таза, Вестн. хир., т. 106, № 2, с. 49, 1971, библиогр.; о н ж е, Перевязка внутренних подвздошных артерий при тяжелых травмах таза, там же, т. 108, № 3, с. 99, 1972, библиогр.; Драчун П. С. Оперативное лечение старых и застарелых разрывов лонного сочленения, Ортоп. и травмат., № И, с. 67, 1972, библиогр.; Жорданиа И. Ф. Учебник акушерства, с. 37, М., 1964; Иваницкий М. Ф. Анатомия человека, т. 1, с. 170,М., 1965; Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, с. 284, М., 1979; К а р а л и н А. Н. и Хами-то в Р. К. Восстановление трудоспособности у больных с переломами костей таза, Ортоп. и травмат., № 8, с. 25, 1971; Лагунова И. Г. Рентгеноанатомия скелета, с. 291, М., 1981; Л а н д а М. И. Повреждения и осложнения, сопутствующие переломам костей таза, Ортоп. и травмат., № 8, с. 8, 1963; Л ю б о- ш и ц Н. А. Закрытые переломы костей таза у детей, М., 1968, библиогр.; Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, под ред. Л. С. Персианинова, т. 1, с. 296, М., 1961; Надеин А. П. Очерки гнойной хирургии мужского таза, Л., 1960, библиогр.; Надь Д. Рентгеновская анатомия, пер. с венгер., с. 113, 350, Будапешт, 1961; Нестеров-с к а я В. И. Кости нижних конечностей и их соединения, в кн.: Клиническ. рентге-ноанат., под ред. Г. Ю. Коваль, с. 244, Киев, 1975; Никитин Г. Д., М и т гони н Н. К. и Грязнухин Э. Г. Множественные и сочетанные переломы костей, е. 172, Л., 1976; Опыт советской медицииш в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг., т. 13, с. 131, М., 1955; Очерки военно-полевой хирургии, под ред. Ю. Г. Шапошникова, с. 173, М., 1977; Петровский Б. В. и Лапкина Е. А. Огнестрельные повреждения костей таза, Хирургия, № 8, с. 68, 1946; Повреждения и заболевания костей таза, под ред. М. В. Волкова, М., 1969; Пожариский В. Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах, М., 1972; Ревенко Т. А., Чирах С. X. и Бабоша В. А. Сочетанные повреждения костей таза, мочевого пузыря и уретры, Киев, 1978; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1, с. 108, М., 1964; Селиванов В. П. и Вороня н-с к и й Ю. П. Остеомиелиты таза, М., 1975, библиогр.; Уотсон-Джонс Р. Переломы и повреждения суставов, пер. с англ., с. 599, М., 1972; У с т и м е н-к о E. М. Травматические разрывы мочевого пузыря, М., 1978; Школьников Л. Г., С е л и в а н о в В. П. и Цодыкс В. М. Повреждения таза и тазовых органов, М., 1966, библиогр.; Anson В. J. а. M с V а у С. В. Surgical anatomy, Philadelphia, 1971; С r e у s-sel I. et Schnepp I. Fractures trans-cotyloidiennes du bassin, P., 1961; Fr i e-d e b о 1 d G. Schwere Frakture des Beckens und der Zeitpunkt, ihrer Verso-rung, Mschr. Unfallheilk., S. 408, 1971; K a m i n a P. Anatomie gynecologique et obstetricale, P., 1979; К o s s a k o w-ski J. S., Zach ar j asiewicz I. e. К orszynski М. ZJamania mied-nicy powiklane uszkodzeniem pecnerza lub cewki moczowej, Wiad. lek., t. 25, s. 237, 1972; P i 1 1 e t J. Anatomie du petit bassin, P., 1967; Sobotta J. u. В e-c h e r H. Atlas der Anatomie des Menschen, Bd 1, Munchen, 1972; Sullivan C. R. Fractures of the pelvis, Postgrad. Med., v. 39, p. 45, 1966; Textbook of obstetrics and gynecology, ed. by D. N. Danforth, N. Y., 1971.

В. М. Цодыкс; Э. И. Борзяк (ан., сравнительная анатомия), М. К. Климова (рент.), С. С. Ткаченко (воен.), Е. А. Чернуха (женский таз).

Таз I (pelvis)

костное кольцо, сформированное двумя симметричными тазовыми костями, крестцом и копчиком, образующими крестцово-подвздошное и лонное . Таз образует нижних конечностей, является опорой для туловища, формирует , опирающийся на головки бедренных костей. Соединения костей таза отличаются большой прочностью и малой подвижностью.

Крестцово-подвздошное сочленение - парный плоский тугоподвижный , образован ушковидными поверхностями крестца и подвздошных костей. Крестцово-остистая и крестцово-бугорная соединяют с тазовой костью, замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия.

Различают большой и малый таз. Границей между ними служит , которую проводят через (promontorium), дугообразную линию, гребни лобковых костей и верхний край лобкового симфиза. Ограниченное таким образом отверстие образует верхнюю апертуру таза. Большой таз значительно шире малого. В нем расположены органы нижнего отдела брюшной полости.

Малый таз - короткий костный канал, в котором находятся , мочевой пузырь, внутренние половые органы. Передняя стенка малого таза очень короткая (верхние ветви лобковых костей, лобковый симфиз); боковые стенки образованы внутренними поверхностями тазовых костей ниже пограничной линии и запирательной мембраной, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками, большим и малым седалищными отверстиями; задняя стенка самая длинная, образована крестцом и копчиком. Нижняя апертура таза, или из малого таза, имеет ромбовидную форму; ее ограничивают , крестцово-бугорные связки, седалищные буфы, ветви седалищных костей, нижние ветви лобковых костей, дугообразная лобка. Нижняя апертура таза закрыта мышцами и фасциями, которые образуют мочеполовую диафрагму и диафрагму таза (см. Промежность).

Подвздошно-поясничная, грушевидная и внутренняя запирательная начинаются на стенках таза и прикрепляются к проксимальному концу бедренной . Ягодичные мышцы (большая, средняя и малая), близнецовые, наружная запирательная, квадратная бедра и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, начинаются на наружной поверхности таза и прикрепляются к проксимальному концу бедренной кости.

Половые различия строения таза выявляются в возрасте около 10 лет. Женский таз шире и короче (рис. 1 ), крылья подвздошных костей развернуты в стороны, в малый таз имеет форму поперечного овала, форма полости малого таза цилиндрическая, угол между нижними ветвями лобковых костей тупой или прямой (равен 90-100°), имеет форму арки. Мужской таз уже и выше, крылья подвздошных костей стоят более вертикально, мыс выступает вперед, форма полости малого таза конусовидная, нижние ветви лобковых костей образуют угол, равный 70-75°.

В акушерской практике малый таз делят на 4 отдела условными плоскостями (классическая плоскостей), которые веерообразно расходятся лобкового симфиза к крестцу. Различают также систему параллельных плоскостей по Годжу. В клинической практике чаще используют следующие размеры женского таза (рис. 2, 3 ): distantia spinarum - расстояние между передними верхними подвздошными остями, равно 25-26 см ; distantia cristarum - наибольшее расстояние между подвздошными гребнями, составляет 28-29 см ; distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами, равно 30-31 см ; истинная, или акушерская, - расстояние между задним краем лобкового симфиза и мысом равно 11 см . Чтобы определить акушерскую конъюгату, необходимо из наружного прямого размера (расстояние от лобкового симфиза до углубления между последним поясничным и I крестцовым позвонком), равного 20-21 см , вычесть 9 см - расстояние, равное толщине тканей и позвоночного столба.

Кости таза имеют ряд пальпируемых выступов, которые служат важными ориентирами. Гребень подвздошной кости определяется на всем протяжении, за исключением заднего отдела. Спереди его определяется передняя верхняя , сзади - задняя верхняя подвздошная ость. прощупывается выше ягодичной складки, копчик - в верхней части межъягодичной складки.

Кровоснабжение стенок таза и внутренних органов осуществляется ветвями внутренней подвздошной артерии. На уровне большого седалищного отверстия она делится на два ствола: передний и задний. переднего ствола отходят внутренняя половая , все висцеральные артерии и пристеночные (запирательная, нижняя ягодичная), от заднего ствола пристеночные артерии (латеральная крестцовая, верхняя ягодичная и подвздошно-поясничная).

Методы исследования включают осмотр, пальпацию, определение размеров таза. уточняется с помощью рентгенологического исследования.

Патология. Пороки развития чаще наблюдаются в заднем отделе тазового кольца: неслияние дуг крестцовых позвонков, недоразвитие или полное отсутствие крестца и копчика. В переднем отделе Т. возможно отсутствие лобкового симфиза.

Повреждения таза могут быть закрытыми и открытыми. Возможны мягких тканей, костей таза и тазовых органов. Нередко наблюдается сочетание с повреждением других отделов скелета или внутренних органов.

Ушибы мягких тканей могут сопровождаться кровоизлияниями, межмышечными гематомами и отслойкой кожи. чаще консервативное. При нагноении гематомы показано .

Ранение ягодичной области нередко приводит к повреждению ягодичных сосудов. Лечение оперативное - . Если в ране затруднен, то прибегают к перевязке ягодичной или внутренней подвздошной артерии внебрюшинным доступом.

Переломы таза возникают преимущественно при автодорожных происшествиях или падении пострадавшего с большой высоты. Переломы отдельных костей возможны вследствие непосредственного удара или напряжения мышц (отрывные ). В соответствии с классификацией А.В. Каплана, выделяют 4 основных вида переломов костей таза: краевые переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности, с нарушением его непрерывности и переломы вертлужной впадины. К краевым переломам относят отрывные переломы подвздошных остей и седалищного бугра, переломы крыла подвздошной кости копчика и крестца ниже крестцово-подвздошного сустава (рис. 4 ); к переломам костей тазового кольца без нарушения его непрерывности - одно- или двусторонние переломы лонных или седалищных костей, диагональный лонной и седалищной костей (рис. 5 ); к переломам с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем отделе - одно- и двусторонние переломы лонной и седалищной костей (рис. 6 ), в заднем отделе - вертикальный перелом крестца или подвздошной кости (рис. 7 ); к одновременным повреждениям переднего заднего отделов тазового кольца - вертикальные переломы на одной стороне (типа Мальгеня), одно- и двусторонние диагональные переломы, т.е. вертикальные переломы в переднем и заднем отделах на противоположных сторонах, связок лонного и крестцово-подвздошного сочленения, различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза (рис. 8 ). В группу переломов вертлужной впадины включают переломы ее дна и У-образного хряща у детей, перелом края впадины и чрезацетабулярные переломы подвздошной кости (см. Тазобедренный сустав).

Симптоматика зависит от локализации перелома и тяжести . При краевых переломах общее состояние чаще остается удовлетворительным. При переломах ости и крыла подвздошной кости, седалищного бугра отмечают локальную и нарушение функции соответствующей нижней конечности. Переломы крестца и копчика диагностируют, основываясь на жалобе на локальную болезненность, которая усиливается при ходьбе и в положении сидя. При ректальном исследовании можно выявить и патологическая подвижность копчика. Переломы переднего отдела тазового кольца, особенно с нарушением его непрерывности, могут сопровождаться ухудшением общего состояния пострадавшего. Положение больного нередко вынужденное с согнутыми и разведенными нижними конечностями (так называемая лягушки), их нарушена. в области перелома усиливается при нагрузке на передний тазового кольца, а у женщин и при влагалищном исследовании. В случаях разрыва лобкового симфиза определяют его при пальпации и влагалищном исследовании.

Изолированные повреждения заднего отдела тазового кольца встречаются редко. Чаще наблюдаются одновременные повреждения переднего и заднего отделов. Общее состояние больных при такой травме обычно тяжелое, что обусловлено значительной кровопотерей и формированием обширных забрюшинных гематом (до 2-3 л ). Дифференциальный последних с внутрибрюшным кровотечением затруднен и требует применения ультразвукового исследования, лапароскопии, лаважа брюшной полости, лапаротомии. При переломах со смещением, например при одностороннем вертикальном переломе тазового кольца (типа Мальгеня), выявляется тазового кольца, на стороне повреждения ротирована кнаружи, кажется укороченной за счет смещения кверху латерального фрагмента таза. Однако сравнительное измерение длины ног показывает, что они одинаковы. Возможны вздутие живота, отсутствие перистальтики и даже наличие симптомов раздражения брюшины, обусловленных забрюшинной гематомой. повреждения таза уточняют при рентгенологическом исследовании.

Транспортировка пострадавших во избежание смещения фрагментов и вторичного повреждения тазовых органов должна осуществляться на жестких носилках или щите с согнутыми нижними конечностями (валик в подколенные области). Перед транспортировкой целесообразно провести внутритазовую блокаду по Школьникову (см. Новокаиновая блокада).

При краевых переломах и повреждениях переднего отдела тазового кольца (даже с нарушением его непрерывности) , как правило, консервативное. Назначают на 4-6 нед. постельный режим (при переломах крыла подвздошной кости и переднего полукольца помещают валик в подколенные области). восстанавливается через 2,5-3 мес.

Наиболее сложно лечение больных с одновременным повреждением переднего и заднего отделов тазового кольца. Особое значение приобретают инфузионная терапия и по Школьникову. При переломах таза (или разрывах связок его сочленений) со смещением латерального фрагмента устраняют вначале внутреннюю его ротацию и по длине с помощью скелетного вытяжения, производимого непосредственно за или за надмыщелки бедра, а после репозиции газ стягивают специальным поясом. Учитывая, что задний отдел тазового кольца выполняет функцию опоры, постельный режим назначают не менее чем на 3 мес. Трудоспособность восстанавливается в сроки от 6 до 10 мес. Нередко возникает необходимость во временном переводе на . При несращении переломов, особенно заднего отдела тазового кольца, показано оперативное лечение (см. Крестцово-подвздошный сустав).

Лечение переломов дна вертлужной впадины, как правило, консервативное. К оперативному вмешательству обычно прибегают при краевых ее переломах (см. Тазобедренный сустав). Любое повреждение вертлужной впадины может стать причиной посттравматического коксартроза (см. Коксартроз).

Заболевания . Воспалительные процессы могут локализоваться в поверхностных мягких тканях или в глубоких слоях. Возможны натечные абсцессы (см. Натечник (Натёчник)), спускающиеся в из вышележащих отделов (см. Псоит). Диагноз поверхностных гнойников и флегмон (Флегмона) сложности не представляет. Абсцессы и флегмоны тазовой клетчатки, наоборот, длительное время могут оставаться нераспознанными. Лечение оперативное.

Остеомиелит костей таза чаще является следствием огнестрельных и открытых переломов, но может развиться и гематогенным путем (см. Остеомиелит). Проявляется симптомами сепсиса. В комплексе лечебных мероприятий ведущее место занимает раннее оперативное вмешательство - широкая пораженных костей и затеков.

При туберкулезе костей таза наиболее часто очаг возникает в области тазобедренного, крестцово-подвздошного сустава и лобкового симфиза (см. Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный), костей и суставов).

Поражения костей таза наблюдаются при Эхинококкоз е. Характерны тупые боли, увеличение пораженных отделов в объеме, патологические переломы. Лечение оперативное - резекция пораженного участка. Возможны рецидивы.

Актиномикоз костей таза встречается редко. Процесс начинается остро, сопровождается высокой температурой тела, острыми болями. В последующем появляются со скудным отделяемым. Лечение проводят препаратами йода, актинолизатом, реже применяют рентгенотерапию.

Операции . Оперативные доступы к костям таза и его сочленениям разнообразны. Наибольшее практическое значение имеют дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому - Мак-Уортеру при гнойных и мочевых затеках, к наружным отделам подвздошной кости при остеомиелите, к седалищной кости и лонному сочленению, внутритазовый доступ Чаклина. При переломах таза со смещением отломков производят их репозицию и . Гемипельвиэктомия применяется при опухолях таза, может быть тотальной ( в лобковом симфизе и крестцово-подвздошном суставе) и субтотальной (резекция подвздошной и лонной костей).

Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 1, с. 140, т. 2, с. 411, М., 1986; Бодяжина В.И. Жмакия К.Н. и Кирюшенков А.П. , с. 100, 299, М., 1986; Корж А.А., Кулиш Н.И. и Моисеева К.Н. Хирургическое лечение заболеваний таза, Киев, 1985, библиогр.; Каплан А.В. костей и суставов, с. 331, М., 1979; Любошиц Н.А. Закрытые переломы костей таза у детей, М., 1968, библиогр.; Надь Д. Рентгеновская , пер. с венгер., с. 350, Будапешт, 1961; Никитин Г.Д. и Грязнухин Э.Г. Множественные переломы и сочетанные повреждения, с. 228, Л., 1983; Ревенко Т.А., Чирах С.X. и Бабоша В.А. Сочетанные повреждения костей таза, мочевого пузыря и уретры, Киев, 1978; Селиванов В.П. и Воронянский Ю.П. Остеомиелиты таза, М., 1975, библиогр.; Трубников В.Ф., Ковалев С.И. и Чайченко В.П. Лечение больных с повреждениями таза, Ортоп. и травмат., № 1, с. 7, 1984, библиогр.; Трубников В.Ф. и др. О классификации повреждений таза, Вестн. хир., № 5, с. 5, 1983; Устименко Е.М. Травматические разрывы мочевого пузыря, М., 1978; Фраучи В.X. Топографическая анатомия и оперативная живота и таза, с. 627, Казань, 1966; Черкес-Заде Д.И. Причины и классификация посттравматических деформаций таза, Ортоп. и травмат., № 4, с. 52, 1981, библиогр.; он же, Лечение застарелых повреждений таза, Алма-Ата, 1986, библиогр.; Школьников Л.Г., Селиванов В.П. и Цодыкс В.И. Повреждения таза и тазовых органов, М., 1966, библиогр.

Рис. 3. Размеры женского таза на сагиттальном распиле: 1 - анатомическая конъюгата; 2 - истинная (гинекологическая) конъюгата; 3 - прямой разрез (выхода из таза); 4 - диагональная конъюгата; 60° - угол наклона таза.

вид мужского (слева) и женского (справа) таза: а - вид спереди; б - вид сверху; кости женского таза более тонкие и гладкие, женский таз ниже, шире, полость его имеет больший объем">

Рис. 1. Внешний вид мужского (слева) и женского (справа) таза: а - вид спереди; б - вид сверху; кости женского таза более тонкие и гладкие, женский таз ниже, шире, полость его имеет больший объем.