Millistel beeta 2 agonistidel on pikaajaline toime. B2 lühitoimelised agonistid. Beeta-agonistide kõrvaltoimed

Mõnel juhul kasutatakse antikolinergikuid koos beeta-2-agonistidega. Kombineeritud ravimeid kasutatakse BA ravis aga harva, kuna ravi tavaliste ravimitega, nagu beeta-2 agonistid või ipratroopiumbromiid, on tõhusam ja võimaldab iga ravimi selektiivset doseerimist. Eeliseks on see, et sellisel kombinatsioonil on sünergia ja see vähendab koostisosade kõrvaltoimete riski. Kombineeritud ravi annab ka suurema bronhodilateeriva toime võrreldes monoteraapiaga ja võib oluliselt pikendada selle kestust. Peamised ipratroopiumi ja beeta-2-agonistidega kombineeritud preparaadid on ipratroopium/fenoterool (Berodual®) ja ipratroopium/salbutamool (Combivent®). Neid ravimeid kasutatakse peamiselt raskete astmahoogude kompleksravi osana - sissehingamisel läbi nebulisaatori.

Alates metüülksantiinid bronhiaalastma ravis kasutatakse teofülliini ja aminofülliini ravimeid.

Nende ravimite üleannustamisel tekkida võivate mitmete kõrvaltoimete tõttu on vajalik teofülliini kontsentratsiooni jälgimine veres. Aminofülliini (teofülliini ja etüleendiamiini segu, mis lahustub 20 korda paremini kui teofülliin ise) manustatakse intravenoosselt väga aeglaselt (vähemalt 20 minutit). Intravenoosne aminofülliin mängib olulist rolli raskete astmahoogude leevendamisel, mis taluvad beeta-2-agonistide pihustatud vorme. Aminofülliini kasutatakse ka südamepuudulikkusega patsientidel koos astma või bronhiidiga, kellel on kopsuvereringe hüpertensioon. Organismis vabastab aminofülliin vaba teofülliini.

Narkootikumide ravi.
Ülevaade AD-s kasutatavatest ravimitest.
Inhaleeritavad glükokortikosteroidid- praegu kõige tõhusamad põletikuvastased ravimid.
Inhaleeritavatel kortikosteroididel on lai toimespekter allergilise (immuunse) põletiku tekke nii rakulistele kui humoraalsetele mehhanismidele. ICS on valitud ravimid patsientidele, kellel on mis tahes raskusastmega püsiv astma. Olemasolevad ICS-id erinevad mõnevõrra tugevuse ja biosaadavuse poolest pärast inhalatsiooni manustamist, kuid samaväärsetes annustes kasutamisel on nende efektiivsus ligikaudu sama ja sõltub suuremal määral manustamisviisi valikust (mõõdetud annusega aerosoolinhalaatorid – MDI, mõõdetud). -annuse pulberinhalaatorid - DPI, nebulisaatorid) ja patsiendi harjumused.
Inhalatsioonikambriga beklometasoondipropionaat (JET-süsteem) – Beclodjet-250 on väga tõhus ICS bronhiaalastmaga patsientide raviks.
Mõõduka ja raske bronhiaalastmaga täiskasvanutele määratakse 500 kuni 1000 mikrogrammi päevas. Vajadusel on võimalik annust suurendada 2 mg-ni päevas. Lastel on keskmine terapeutiline annus 250 kuni 500 mikrogrammi päevas (vajadusel kuni 1 mg päevas). Beklodzhet-250 ei ole ette nähtud astmahoogude ja astmaatilise seisundi leevendamiseks.
Terapeutiline toime ilmneb 4-7 päeva pärast ravi algusest. Ravimi järsk tühistamine on vastuvõetamatu. Beklodzhet-250 kasutamise kõrvaltoimetest võib tekkida kurguvalu ja orofarüngeaalse kandidoosi teke.
Beklodzhet-250 on näidustatud pikaajaliseks kasutamiseks.

Budesoniid (Pulmicort Turbuhaler; Pulmicort suspensioon): annus< 400 (низкие дозы) - 400-800 >800 (suured annused).
Flutikasoonpropionaat (Multidisk Flixotide): annus<250 (низкие лозы) - 400-500 >800 (suured annused).
ICS-i soovitatakse kõigile bronhiaalastmahaigetele, kes võtavad lühitoimelisi inhaleeritavaid b-agoniste rohkem kui üks kord päevas.
Kliinilise efekti saavutamiseks (esmakordselt või seisundi halvenemisel) määratakse ICS-i keskmine terapeutiline annus (800-1000 mcg / päevas), tavaliselt kahes annuses (hommikul ja õhtul), seejärel seda vähendatakse, mitte. varem kui kolme kuu pärast minimaalse säilitusannuseni. ICS-i keskmise terapeutilise annuse ebapiisava efektiivsuse korral võib seda suurendada 2000-2500 mcg-ni päevas täiskasvanutel ja 1000 mcg-ni päevas lastele.
Selles olukorras soovitavad mõned autorid eelistada budesoniidi ja flutikasooni, kuna need põhjustavad beklometasoondipropionaadiga võrreldes vähem kõrvaltoimeid.
Lisaks on budesoniid (pulmicort) ainus IGCS, mis on registreeritud ühekordseks kasutamiseks.

ICS-i kõrvaltoimed võib jagada lokaalseteks ja süsteemseteks. Kõrvaltoimed sõltuvad peamiselt ravimi annusest ja kasutamise kestusest, kuid mõned patsiendid näivad olevat nende tekkeks eelsoodumuslikumad.
Lokaalsed kõrvaltoimed tekivad IGCS-osakeste ladestumise tõttu orofarünksis ja väljenduvad häälekäheduses (düsfoonia), orofarüngeaalses kandidoosis, neelu ärrituses ja köhas.
Kohalike kõrvaltoimete tekkerisk väheneb oluliselt, kui PDI kasutamisel kasutatakse suuremahulist vahetükki, samuti kui patsient loputab pärast ICS-i kasutamist suud.

Süsteemsed kõrvaltoimed on tingitud ICS-i imendumisest seedetraktist (pärast allaneelamist) ja hingamisteedest. Seedetrakti siseneva kortikosteroidi osa väheneb vahetüki kasutamisel ja suu loputamisel.
Süsteemsete kõrvaltoimete raskusaste on palju väiksem kui süsteemsete kortikosteroidide kasutamisel ja neid praktiliselt ei täheldata, kui ICS-i kasutatakse annuses alla 400 µg/päevas lastel ja 800 mcg/tsüüt täiskasvanutel.
Siiski võivad võimalikud kõrvaltoimed hõlmata neerupealiste pärssimist, kiireid verevalumeid, naha hõrenemist, osteoporoosi, katarakti tekkimist ja kasvupeetust lastel (kuigi on kindlaid tõendeid ICS-i mõju kohta laste kängumisele ja osteoporoosile täiskasvanutel). tänaseni kätte saanud).

Süsteemsed glükokortikosteroidid.
Astma ägenemiste leevendamiseks kasutatakse glükokortikoidhormoone süstide kujul (hüdrokortisoon, deksametasoon, prednisoloon jne). Suukaudseks manustamiseks määratakse glükokortikoidhormoonid (prednisoloon, berlikort, metüülprednisoloon, deksametasoon, triamtsinoloon) juhtudel, kui muud ravitoimed ei ole piisavalt tõhusad.

Antihistamiine kasutatakse astmahaigete raviks ainult juhtudel, kui astma on kombineeritud allergia kopsuväliste ilmingutega. Peamiselt kasutatakse teise põlvkonna antihistamiine (klaritiin, zyrtec, kestin jt) ja kolmanda põlvkonna antihistamiine (feksofenadiin - telfast, tsetirisiin - tsetriin).

Ägedate allergiliste reaktsioonide peatamiseks kasutatakse esimese põlvkonna antihistamiine (suprastiini) süstide kujul. Tsetriin (tsetirisiin) on 3. põlvkonna antihistamiin.
Sellel on väljendunud allergiavastane toime, blokeerib histamiini H1 retseptoreid, vähendades allergiliste reaktsioonide raskust ja vältides nende esinemist. Vähendab histamiinist põhjustatud bronhokonstriktsiooni kerge bronhiaalastma korral.

Seda kasutatakse allergilise riniidi, konjunktiviidi, urtikaaria, angioödeemi, allergilise dermatiidi korral.
Tsetriini kasutamine on vastunäidustatud selle suhtes ülitundlikkuse korral. Soovitatav on võtta 1 tablett (10 mg) üks kord päevas.

Rakumembraani stabilisaatorid: naatriumkromoglükaat (Intal), naatriumnedokromiil (Thyled).
Farmakoloogilised omadused:
1) nuumrakkudest vahendajate ja tsütokiinide vabanemise pärssimine allergeenide ja mittespetsiifiliste stiimulite (külm, füüsiline koormus, saasteained) mõjul;
2) eosinofiilide, makrofaagide, neutrofiilide ja trombotsüütide aktiivsuse pärssimine;
3) aferentsete närvide tundlikkuse vähenemine.

Ravimeid kasutatakse profülaktikana.
Täielik terapeutiline toime ilmneb pärast 10-14-päevast süstemaatilist kasutamist. Sissehingamine on vajalik vähemalt 4 korda päevas. Võib kasutada 3-4 kuud või kauem.
10-15 minutit enne inhalatsiooni sissehingamist inhaleeritakse adrenomimeetikum. Cromone’i võib määrata nii kerge püsiva bronhiaalastma raviks kui ka profülaktiliselt bronhospasmide vältimiseks treeningu ajal, külma õhu sissehingamisel ja võimalikul kokkupuutel allergeeniga.

Efektiivne on kombineeritud preparaatide kasutamine: Diteka (Intal ja Berotek) või Intala Plus (Intal ja Salbutamol). Nedokromiilnaatriumi (Tailed) põletikuvastane ja membraane stabiliseeriv toime on palju tugevam kui intal; sissehingamine on võimalik kaks korda päevas; täielik terapeutiline toime ilmneb pärast 5-7 päeva süstemaatilist kasutamist.

b-agonistid. Lühitoimelisi ravimeid kasutatakse bronhide obstruktsiooni vältimiseks ja krambihoogude leevendamiseks (nõudmisel): salbutamooli, pikatoimelisi ravimeid kasutatakse peamiselt profülaktilistel eesmärkidel: salmeterool (serevent), formoterool (foradiil), inhaleerituna 2 korda päevas.
Terapeutilise toime tunnused: bronhide silelihaste lõdvestamine; mukotsiliaarse kliirensi aktiveerimine; nuumrakkude sekretsiooni vähenemine; suurenenud diafragma kontraktiilsus; allergeenide, külmetuse ja füüsilise koormuse põhjustatud bronhide obstruktsiooni ennetamine.

Formoterool (Foradil) on väga selektiivne b2-agonist, täiskasvanutele määratakse 1-2 kapsli (12-24 mg) sisu 2 korda päevas.
5-aastased ja vanemad lapsed - 12 mikrogrammi 2 korda päevas.
Äärmiselt ettevaatlikult määratakse Foradil IHD-ga patsientidele, kellel on rütmi- ja juhtivushäired, raske südamepuudulikkus, subvalvulaarne aordi stenoos, obstruktiivne kardiomüopaatia ja türeotoksikoos.
Tuleb märkida, et b2-agoniste bronhiaalastma raviks ilma inhaleeritavate glükokortikoidideta ei määrata.

Pikatoimeliste β2-agonistide lisamine inhaleeritavate glükokortikoidide raviskeemi võib saavutada parema efekti kui lihtsalt glükokortikoidide annuse kahekordistamine keskmiste annuste ebapiisava efektiivsusega.
Seda asjaolu seostatakse nende kahe ravimiklassi sünergilise toimega, mille tulemusena ICS tugevdab b2-agonistide bronhodilateerivat toimet ja viimased võimendavad ICS-i põletikuvastast toimet, mis võimaldab neid kasutada väiksem annus.

Seretide on inhaleeritav ravim, mis on ette nähtud bronhiaalastma täiskasvanute ja laste regulaarseks raviks. Flutikasooni, propionaadi ja salmeterooli täiendavat toimet kombineerides on seretiidil nii põletikuvastane kui ka bronhodilataator.
Seretide on saadaval pulbrina ja CFC-vaba hüdrofluoroalkaani doseeritud inhalaatorina.
Iga Seretide annus (kaks hingetõmmet mõõdetud annusega inhalaatori jaoks) sisaldab 50 mikrogrammi salmeteroolksinafoaati kombinatsioonis 100 mikrogrammi flutikasoonpropionaadi või 250 mikrogrammi või 500 mikrogrammi flutikasoonpropionaadiga.
Teine kombinatsioon, budesoniid pluss formoterool (symbicort), on patsientidele mugavam, suurendab ravisoostumust (inhalatsioonide arvu vähenemine), takistab patsiendil ICS-i isoleeritult katkestamast ning vähendab ravikulusid võrreldes kombineeritud raviga ICS-i ja pika toimeajaga β2-agonist eraldi inhalaatorites.

Seega on kombineeritud ravi ICS-i ja pikatoimeliste b2-agonistidega "kuldstandard" mõõduka, raske ja kerge püsiva haigusega bronhiaalastma patsientide ravis, kui on valitud piisav annus ja raviskeem.

Pikatoimelisi inhaleeritavaid β2-agoniste soovitatakse regulaarselt kasutada patsientidel, kes võtavad igapäevaselt keskmisi või suuri inhaleeritavaid kortikosteroide öiste astmahoogude ennetamiseks (tavaliselt piisab ühest annusest öösel). Kõrvaltoimed: tahhükardia, vererõhu tõus, skeletilihaste treemor, hüpokseemia – on palju harvem kui suukaudsete pikatoimeliste b2-agonistide või lühitoimeliste b2-agonistide suurte annuste korral.

Antikolinergilised ravimid- vähem võimsad bronhodilataatorid kui b2-agonistid ja hakkavad reeglina toimima hiljem.
M-kolinergilist ravimit ipratroopiumbromiidi (Atrovent) manustatakse inhalatsioonina. See suurendab b2-agonistide toimet, kui neid kasutatakse koos (fenterooli ja ipratroopiumi kombineeritud preparaadid).
Manustamisviis on sissehingamine, mõõdetud aerosoolide või lahuste kujul läbi nebulisaatori (vt allpool).

Kombineeritud ravimit berodual, sealhulgas berotek ja atrovent, kasutatakse inhalatsioonide kujul. Beroduali terapeutilise toime tunnused; kiire ja pikk toime, kõrvalmõjudeta.
See on kõige tõhusam kombinatsioonis bronhiaalastma, hüpertensiooni ja südame isheemiatõvega.

Teofülliinid. Eufillin (lühitoimeline ravim) kasutatakse tablettidena ja süstidena, pika toimeajaga ravimid (teolong, teopec jne) - tablettidena.
Aminofülliini kasutamine, eriti sissejuhatuses, on vastunäidustatud järsult alanenud vererõhu, PT ja ekstrasüstoolia, südamepuudulikkuse, eriti müokardiinfarktiga seotud südamepuudulikkuse korral koronaarpuudulikkuse ja südame rütmihäirete korral.
Pikatoimelisi teofülliine manustatakse suu kaudu.
Need vähendavad öiste hoogude sagedust, aeglustades astmaatilise reaktsiooni varast ja hilist faasi allergeeniga kokkupuutele.
Teofülliinide kasutamine võib põhjustada tõsiseid tüsistusi.
On vaja jälgida teofülliinide sisaldust plasmas.
Leukotrieenivastased ravimid. Sellesse rühma kuuluvad ravimid, mis võivad blokeerida leukotrieeni retseptoreid (leukotrieeni antagonistid - zafirlukast, montelukast) ravimid, mis inhibeerivad leukotrieenide sünteesi (5-lipoksügenaasi inhibiitorid - zileutoon jne).
Efektiivne suukaudsel manustamisel, mis hõlbustab nende ravimite pikaajalise kasutamise režiimi täpset järgimist.
Leukotrieenivastaste ravimite toimemehhanism on seotud kas kõigi leukotrieenide (zileutoon) sünteesi pärssimisega või LT-1 retseptorite blokeerimisega, millega kaasneb tsüstenüülleukotrieenide toime vähenemine.
Kliiniliselt väljendub see bronhide kergelt väljendunud laienemises ja bronhokonstriktsiooni vähenemises, nõrgas põletikuvastases toimes. Põhimõtteliselt on need ravimid näidustatud aspiriiniga bronhiaalastma põdevatele patsientidele, kuigi on tõendeid selle kohta, et nende kasutamine täiendava vahendina võib mõõduka ja raske bronhiaalastmaga patsientidel vähendada inhaleeritavate glükokortikoidide annust.

Leukotrieenivastased ravimid on hästi talutavad ja praegu ei ole teateid leukotrieeni inhibiitorite spetsiifiliste kõrvaltoimete kohta.
Zofirlukast (akolaat) on praegu Vene Föderatsioonis saadaval leukotrieenivastaste ravimite rühmas.

mukolüütilised ravimid.
Bromheksiin - tabletid, siirup, inhalatsioonilahus.
Terapeutilise toime omadused:
1) on mukolüütilise ja rögalahtistava toimega:
2) vähendab bronhide sekretsiooni viskoossust;
3) soodustab pindaktiivse aine teket.
Vastunäidustatud raseduse, imetamise ajal.
Ei soovitata peptilise haavandi esinemisel.

Bronchosan on kombineeritud ravim, mis sisaldab bromheksiini ja taimseid ravimeid. Vastunäidustused on samad, mis bromheksiini puhul.
Mukolüütilised ravimid on eriti näidustatud astma ja kroonilise bronhiidi kombinatsioonis. Nagu eespool mainitud, kasutatakse astma korral ravimite manustamise meetodit nebulisaatori kaudu, seega keskendume konkreetselt selle omadustele.

Nebulisaatorid on seadmed ravimite pihustamiseks ja nende hingamisteedesse viimiseks.
Nebulisaatorravi võimaldab manustada suuri ravimeid, inhalatsioonitehnika on lihtne.
Sissehingamise ja sissehingamise kooskõlastamine pole vajalik.
Oluline on hingamisteid ärritavate propellentide puudumine.
Nebulisaatoreid on kahte peamist tüüpi:
1. Ultraheli, milles pihustamine saavutatakse piesoelektriliste kristallide kõrgsagedusliku vibratsiooniga. Need koosnevad ultraheli vibratsiooni allikast ja nebulisaatorist endast. Enamik neis moodustunud osakestest on suured ja settivad proksimaalsetes hingamisteedes.
2. Jet, milles aerosooli tekitamine toimub suruõhu või hapniku abil. Need koosnevad kompressorist, mis on gaasivoolu allikas, ja nebulisaatori kambrist, kus vedelikku pihustatakse. Saadud tilkade suurus (1-5 mikronit) on optimaalne distaalsetesse bronhidesse ja alveoolidesse tungimiseks. Enamikus nebulisaatorites on pihustamiseks soovitatav vedeliku maht 3-4 ml.
Vajadusel võib selle saavutamiseks lisada ravimile soolalahust.
Gaasivarustus nebulisaatorites on 6-10 l / min, pihustusaeg 5-10 minutit.
Kliinilises praktikas ägenemiste raviks kasutatakse reeglina jugapihusteid.

Hädaabi.
Nende hulka kuuluvad ravimid, mis kõrvaldavad kiiresti ägeda bronhospasmi ja sellega kaasnevad sümptomid.
Sellised ravimid on bronhodilataatorid b2-agonistid ja M-antikolinergilised ained, teofülliin (eufilliin), süsteemsed glükokortikoidid.
Lühitoimelised inhaleeritavad b2-agonistid.
Sellesse ravimite rühma kuuluvad salbutamool (Albuterol), fenoterool (Berotek). Toimemehhanism on peamiselt seotud b2-adrenergiliste retseptorite stimuleerimisega ning suurte ja väikeste bronhide silelihaste lõdvestamisega. Lisaks parandavad need mukotsiliaarset kliirensit, vähendavad veresoonte läbilaskvust ja plasma eksudatsiooni, stabiliseerivad nuumrakumembraani ja vähendavad seega nuumrakkude vahendajate vabanemist.

Lühitoimelisi b-agoniste soovitatakse kasutada bronhiaalastma ägedate hoogude leevendamiseks, samuti füüsilisest koormusest tingitud astma ja episoodilise atoopilise (allergilise) bronhiaalastma ennetamiseks.
Tehke üks inhalatsioon 1-4 korda päevas.
Kõrvalmõjud. Selle rühma ravimitel on üsna palju kõrvaltoimeid, eriti sagedase kasutamise korral (rohkem kui 4 korda päevas).
Üks tõsiseid kõrvaltoimeid on treemor, mis on tingitud ravimi otsesest toimest skeletilihaste b2-adrenergilistele retseptoritele.
Treemorit täheldatakse sagedamini eakatel ja seniilsetel patsientidel. Tahhükardiat täheldatakse sageli kas kodade β-adrenergiliste retseptorite otsese toime tulemusena või refleksreaktsiooni mõjul, mis on tingitud perifeersest vasodilatatsioonist β2-retseptorite kaudu.
Haruldasemad ja vähem väljendunud tüsistused on hüpokaleemia, hüpokseemia ja ärrituvus.

M-kolinolüütikumid.
Selle rühma ravimitest kasutatakse kõige sagedamini ipratroopiumbromiidi (Atrovent). Atroventi bronhodilateeriva toime mehhanism on tingitud muskariinsete kolinergiliste retseptorite blokaadist, mille tulemusena pärsitakse ärritavate kolinergiliste retseptorite ärritusest põhjustatud bronhide reflekskonstriktsiooni ja nõrgeneb vagusnärvi toon.
Tuleb märkida, et atrovent on vähem võimas bronhodilataator kui inhaleeritavad b2-agonistid ja selle toime algab aeglasemalt (30–60 minutit pärast sissehingamist).
Ravimit soovitatakse kasutada täiendava bronhodilataatorina patsientidel, kes võtavad inhaleeritavaid glükokortikosteroide suurtes annustes, peamiselt eakatel, seniilsetel ja väikelastel, 1-2 inhalatsiooni 2-4 korda päevas.
Atroventi kasutamisel on vähe kõrvaltoimeid; võib tekkida suukuivus ja mõru maitse.

Metüülksantiinid: teofülliin, eufilliin - mängivad abistavat rolli astmahoogude leevendamisel ja neid määratakse kas parenteraalselt (5-10 ml 2,4% eufilliini lahust manustatakse intravenoosselt) või suukaudselt (200-300 mg), kuid see manustamisviis on vähem efektiivne.

Antibakteriaalset, viirusevastast ja antimükootilist ravi võib pidada etiotroopseks raviks patsientidel, kellel on BA nakkuslik variant ja nakkustekitaja tõestatud aktiivsus.
Antimikroobsete ainete määramine bronhiaalastmaga patsientidele on näidustatud järgmistes kliinilistes olukordades:
- infektsioonist sõltuva bronhiaalastma ägenemisega, mis tekkis ägeda kopsupõletiku taustal, kroonilise mädase bronhiidi ägenemisega;
- ENT-organite aktiivsete infektsioonikollete esinemisel;
- Hingamisteede seeninfektsiooniga tüsistunud hormoonsõltuva astmaga patsiendid. Mittetraditsioonilised ravimeetodid.

Kuigi alternatiivsed ja rahvapärased meetodid võivad paljudel bronhiaalastmahaigetel olla väga populaarsed, ei ole nende efektiivsus enamasti tõestatud.
Seetõttu on vaja täiendavalt uurida selliste meetodite tõhusust ja toimemehhanisme nagu nõelravi, homöopaatia, osteopaatia ja kiropraktika, speleoteraapia, Buteyko hingamine ja teised.

Allergeenispetsiifiline immunoteraapia(ASIT) on meetod allergiliste haiguste raviks põhjuslikult oluliste allergeenidega (allergovaktsiinidega), mida viiakse kehasse üha suuremates annustes, et vähendada patsientide tundlikkust nende allergeenide suhtes nende loomuliku kokkupuute ajal. ASITi kasutati kõige laialdasemalt atoopilise bronhiaalastma, allergilise riniidi ja anafülaktiliste reaktsioonide korral hümenoptera nõelamise korral.
Venemaal viivad ASIT-i kõige sagedamini läbi siseruumide (majatolm, majatolmulestad) ja / või õietolmu allergeenid.
ASIT-i mehhanism erineb põhimõtteliselt farmakoteraapia mõjust, kuna see mõjutab allergilise protsessi kõiki etappe, sealhulgas immunoloogilist faasi ennast - immuunvastuse ümberlülitamist Th-2 tüübilt Th-1 tüübile.
See asjaolu on tingitud nii IgE-vahendatud põletiku varase kui ka hilise faasi, spetsiifilise ja mittespetsiifilise bronhide hüperreaktiivsuse pärssimisest.
Maksimaalne terapeutiline toime saavutatakse haiguse varases staadiumis ja pikaajalise (3-5 aastat) ASIT-iga.
ASIT nõuab astma ja/või allergilise riniidiga patsientide valikut rangete kriteeriumide järgi, mis piirab oluliselt selle ravimeetodi laialdast kasutamist.
Esiteks peaksid need olema patsiendid, kellel on tõestatud IgE-sõltuv allergia kitsa hulga põhjuslikult oluliste allergeenide suhtes. Astma kulg peab olema hästi kontrollitud ja bronhide obstruktsiooni tase peaks olema madal (FEV1 > 70% prognoositud väärtustest).
ASIT-i saab läbi viia ainult Venemaal registreeritud standardsete allergeeniravi vormidega.
Meetod eeldab patsiendi kõrget vastavust, kes peab nõustuma pikaajalise (3-5 aastat) ja regulaarse raviga.

Perearstid peaksid meeles pidama, et ASIT-i patsientide valikut, võttes arvesse näidustusi ja vastunäidustusi, samuti selle rakendamist, viivad läbi ainult allergoloogid.
Selle põhimõtte rikkumine on täis mitmeid tõsiseid tüsistusi, sealhulgas surmaga lõppevaid, mis kahjuks mõnes riigis aset leidsid.
Samal ajal on astma ja kroonilise riniidiga patsientide õigeaegne konsulteerimine allergoloogiga ASIT-i varajase määramise ning bronhiaalastma ravi ja ennetamise efektiivsuse suurendamise vajalik tingimus.

BA-ga patsientide põhiravi. Juhised Venemaa arstidele bronhiaalastma ravi kohta (valemsüsteem, 1999), mis põhinevad WHO poolt soovitatud astma ravi ja ennetamise ülemaailmsel strateegial (1995) vastavalt Venemaa tervishoiuministeeriumi korraldusele nr 300 1998. aasta artiklis kirjeldatakse üksikasjalikult astmahaigete astmelist ravimeetodit, mis on põhiravi.

Selle meetodi kohaselt suureneb teraapia intensiivsus astma raskuse kasvades.
Astmaravile on soovitatav läheneda järk-järgult, kuna astma raskusaste on erinevatel inimestel ja samal patsiendil aja jooksul väga erinev. Selle lähenemisviisi eesmärk on saavutada astma kontroll vähima ravimikoguse abil.

Astma ägenemise korral suurendatakse ravimite annust ja sagedust ja vähendatakse (vähendatakse), kui astma on hästi kontrolli all.
Astmeline lähenemine tähendab ka vajadust vältida või kontrollida käivitajaid igal etapil.

Tuleb märkida, et astma madalaim raskusaste on 1. astmes ja suurim - 4. astmes.

Samm 1
Enne treeningut on vajadusel soovitatav kasutada profülaktilisi ravimeid (inhaleeritavad b2-agonistid, kromoglükaat, nende kombineeritud preparaadid või nedokromiil).
Lühitoimeliste inhaleeritavate β2-agonistide alternatiivid on antikolinergilised ained, lühitoimelised suukaudsed β2-agonistid või lühitoimelised teofülliinid, kuigi nendel ravimitel on hilisem toime algus ja/või suurem kõrvaltoimete risk.

2. samm
Inhaleeritavate kortikosteroidide 200–500 mikrogrammi, naatriumkromoglükaadi või nedokromiili või pikatoimeliste teofülliinide igapäevane pikaajaline profülaktiline kasutamine. Kui sümptomid püsivad hoolimata inhaleeritavate kortikosteroidide algannusest ja arst on kindel, et patsient kasutab ravimeid õigesti, tuleb inhaleeritava beklometasoondipropionaadi või samaväärse annuse annust suurendada 400–500–750–800 mikrogrammi päevas. Võimalik alternatiiv inhaleeritavate hormoonide annuse suurendamisele, eriti öiste astmasümptomite kontrolli all hoidmiseks, peaks olema pikatoimeliste bronhodilataatorite lisamine öösel (vähemalt 500 mikrogrammise inhaleeritava kortikosteroidi annusele).

3. samm
Igapäevane profülaktiliste põletikuvastaste ravimite võtmine astma kontrolli saavutamiseks ja säilitamiseks.
- Inhaleeritavate kortikosteroidide annus peab olema 800-2000 mikrogrammi beklometasoondipropionaati või selle ekvivalenti.
Soovitatav on kasutada vahetükiga inhalaatorit.
- Lisaks inhaleeritavatele kortikosteroididele võib välja kirjutada pikatoimelisi bronhodilataatoreid, eriti öiste sümptomite kontrolli all hoidmiseks. Kasutada võib pika toimeajaga teofülliine, suukaudseid ja inhaleeritavaid pikatoimelisi b2-agoniste. Teofülliinide määramisel tuleb jälgida pikatoimelise teofülliini kontsentratsiooni, tavaline terapeutiline kontsentratsioonivahemik on 5-15 mikrogrammi ml kohta.
- Sümptomeid tuleb ravida lühitoimeliste b2-agonistide või alternatiivsete ravimitega.
- Raskemate ägenemiste korral tuleb teha suukaudsete kortikosteroidide kuur.

4. samm
Raske astmaga patsiendid ei suuda oma seisundit täielikult kontrollida. Ravi eesmärk on saavutada parimad võimalikud tulemused: minimaalne sümptomite arv, minimaalne vajadus lühitoimeliste β2-agonistide järele, parimad võimalikud PEF-i väärtused, minimaalne PEF-i kõikumine ja ravimite minimaalsed kõrvaltoimed.
Ravi toimub tavaliselt suure hulga astmat kontrollivate ravimitega.
Esmane ravi hõlmab suurtes annustes inhaleeritavaid kortikosteroide (800 kuni 2000 mikrogrammi päevas beklometasoondipropionaati või samaväärset annust).
- Suukaudsed kortikosteroidid pidevalt või pikkade kuuridena.
- Pikatoimelised bronhodilataatorid kombinatsioonis inhaleeritavate glükokortikoidide suurte annustega.
- Võimalik on kasutada antikolinergilist ravimit (ipratroopiumbromiidi) või selle fikseeritud kombinatsiooni b2-agonistiga.
- Lühitoimelisi inhaleeritavaid b2-agoniste võib kasutada vastavalt vajadusele sümptomite leevendamiseks, kuid nende kasutamise sagedus ei tohi ületada 3-4 korda päevas.

Astma ravi optimeerimismeetodit saab plokkidena kirjeldada järgmiselt.
Plokk 1. Patsiendi esimene visiit arsti juurde, raskusastme hindamine, patsiendi juhtimise taktika määramine.
Kui patsiendi seisund nõuab erakorralist abi, on parem ta haiglasse paigutada.
Esimesel visiidil on raske täpselt määrata raskusastet, kuna selleks on vaja PSV kõikumisi nädala jooksul, kliiniliste sümptomite tõsidust. Enne esimest visiiti arsti juurde võtke kindlasti arvesse ravi mahtu. Jätkake ravi jälgimisperioodi jooksul. Vajadusel täiendav
lühitoimeliste b2-agonistide võtmine. Sissejuhatav iganädalane jälgimisperiood on ette nähtud juhul, kui patsiendil on oletatavasti kerge või mõõdukas astma, mis ei vaja erakorralist täisravi. Vastasel juhul on vaja läbi viia piisav ravi ja jälgida patsienti 2 nädala jooksul. Patsient täidab kliiniliste sümptomite päeviku ja registreerib PSV väärtused õhtu- ja hommikutundidel.

Plokk 2. Astma raskusastme määramine ja sobiva ravi valik toimub astma raskusastme klassifikatsiooni alusel. Võimaldab külastada arsti nädal pärast esimest visiiti, kui ravi ei ole täielikult määratud.

3. plokk. Kahenädalane jälgimisperiood käimasoleva ravi taustal. Patsient, nagu ka sissejuhatava perioodi jooksul, täidab kliiniliste sümptomite päevikut ja registreerib PEF väärtused.

Plokk 4. Ravi efektiivsuse hindamine. Külastage 2 nädala pärast käimasoleva ravi taustal. Astuge üles. Suurendage ravi mahtu, kui astma kontrolli ei ole võimalik saavutada. Arvestada tuleks aga sellega, kas patsient võtab õigel tasemel ravimeid ning kas on kokkupuudet allergeenide või muude provotseerivate teguritega. Kontrolli peetakse mitterahuldavaks, kui patsiendil esineb köha, vilistava hingamise või õhupuuduse episoode, neid esineb rohkem kui 3 korda nädalas; sümptomid ilmnevad öösel või varahommikul; suurenenud vajadus lühitoimeliste bronhodilataatorite kasutamise järele; PSV näitajate levik suureneb.
Alla astuma. Säilitusravi vähendamine on võimalik, kui astma püsib kontrolli all vähemalt 3 kuud. See aitab vähendada kõrvaltoimete riski ja suurendab patsiendi vastuvõtlikkust planeeritud ravile. Vähendada ravi tuleks "astmeliselt", alandades või tühistades viimast annust või täiendavaid ravimeid. On vaja jälgida hingamisfunktsiooni sümptomeid, kliinilisi ilminguid ja näitajaid.
Seega, kuigi AD on ravimatu haigus, on põhjust eeldada, et enamikul patsientidest saab ja tuleks haiguse kulgu kontrolli alla saada.
Samuti on oluline märkida, et lähenemine astma diagnoosimisele, klassifitseerimisele ja ravile, võttes arvesse selle kulgu raskust, võimaldab teil koostada paindlikke plaane ja spetsiaalseid raviprogramme sõltuvalt astmavastaste ravimite kättesaadavusest, piirkondlik tervishoiusüsteemist ja konkreetse patsiendi omadustest.

Tuleb veel kord märkida, et astma ravis on praegu üks keskseid kohti patsientide haridusprogrammil ja dispanseri vaatlusel.
Astma ägenemise ravi kõige olulisemad elemendid. Astma ägenemised on episoodid, kus järk-järgult suureneb hingeldus, köha, vilistav hingamine ja õhupuuduse tunne ja rindkere kokkusurumine või nende sümptomite mitmesugused kombinatsioonid. PSV ja FEV1 vähenevad ning need näitajad peegeldavad objektiivsemalt ägenemise kui kliiniliste ilmingute raskust.

Astma ägenemise korral tuleb patsienti teavitada astma ägenemise varajastest tunnustest ja sellest, kuidas patsient saab iseseisvalt ravi alustada. Ravi hõlmab inhaleeritavaid β2-agoniste bronhide obstruktsiooni kiireks vähendamiseks, süsteemseid kortikosteroide mõõdukate kuni raskete ägenemiste raviks või patsientide raviks, kes ei allu inhaleeritavatele β2-agonistidele.

Hüpokseemia vähendamiseks on ette nähtud hapnikravi. Ravi efektiivsust on vaja jälgida spiromeetria ja tippvoolumõõtmise abil.

Arvesse võetakse rünnaku leevendamise etappe, samuti ravi (ja ennetamist).
Ravi esialgne etapp. Inhaleeritavaid b2-agoniste kasutatakse üks inhalatsioon 1-4 korda päevas - fenoterool 1,0-4,0 mg, salbutamool 5,0-10,0 mg; hapnikravi, kui küllastus on alla 90%; süsteemseid kortikosteroide, kui ravile ei reageerita koheselt või kui patsient on hiljuti steroide võtnud (alla 6 kuu) või kui astmahoog on raske.
Kerge astmahoog: algstaadiumis manustatakse β2-agoniste 3-4 korda 1 tunni jooksul.Hea vastuse korral esialgsele ravile (vastus β2-agoniitidele püsib 4 tundi, PSV üle 80%), jätkake β2 võtmist -agonistid iga 4 tunni järel 24-48 tunni jooksul.
Mittetäieliku ravivastuse korral 1-2 tunni jooksul (PSV 60-80%) - lisage suukaudsed kortikosteroidid, jätkake b2-agonistide võtmist iga 4 tunni järel 24-48 tunni jooksul.

Kui reaktsioon on 1 tunni jooksul halb (PSV alla 60%) - kutsuge kohe kiirabi; haiglaravi kiirabi saamiseks.

Mõõdukas astmahoog: jälgige seisundit iga 15-30 minuti järel. Algstaadiumis manustatakse b2-agoniste 3-4 korda 1 tunni jooksul või fenoterooli 1 mg, salbutamooli 5 mg läbi nebulisaatori.
Suukaudsed kortikosteroidid. Jätkake vaatlust 1-3 tundi, oodates paranemist. Hea ravivastuse korral (PSV üle 70%, reaktsioon b2-agonistidele püsib 4 tundi), jätke patsient koju, jätkake b2-agonistide võtmist iga 4 tunni järel 24-48 tunni jooksul, suukaudsed steroidid.

Mittetäieliku ravivastuse korral 1-2 tunni jooksul (PSV 50-70%, astma sümptomid püsivad): soovitatav on jätkata b2-agonistide ja kortikosteroidide võtmist, kohene hospitaliseerimine kliinikus.

Halva ravivastuse korral 1 tunni jooksul (astma rasked kliinilised sümptomid - FEV1 või PSV 50–30% patsiendi jaoks ettenähtud või parimast, pO2 alla 60 mm Hg, pCO2 üle 45 mm Hg) on ​​soovitatav kiire haiglaravi.

Haiglas - inhaleeritavad b2-agonistid 5 mg läbi hapnikupihusti; lisada läbi nebulisaatori inhaleeritavad antikolinergilised ained (ipratroopium 0,5-1 ml või nende fikseeritud kombinatsioon - fenoterool + ipratroopium 2-4 ml); kortikosteroidid 30-60 mg prelnisolooni osas päeva jooksul või prednisoloon (hüdrokortisoon, metüülprednisoloon) 200 mg IV iga 6 tunni järel; hapnikuravi.

Ähvardavas olekus - IVL.
Raske astmahoog: jälgige iga 15-30 minuti järel.
Algstaadiumis b2-agonistid iga tund või pidevalt läbi nebulisaatori; kortikosteroidid suukaudselt või intravenoosselt; kohene haiglaravi. Hea vastuse korral esialgsele ravile (FEV1 või PSV üle 70%, hingamisraskusi ei esine, reaktsioon b2-agonistidele püsib 4 tundi), jätkake b2-agonistide võtmist iga 4 tunni järel 24-48 tundi ja suukaudseid steroide.

Mittetäieliku ravivastuse korral 1-2 tunni jooksul (FEV1 või PSV 50-70%, astma sümptomid püsivad) - lisage suukaudseid kortikosteroide (2 tabletti iga 2 tunni järel) kiirusega 30-60 mg päevas prednisolooni osas, jätkake võtmist. b2- agonistid.

Halva ravivastuse korral 1 tunni jooksul (patsiendi seisundit peetakse ähvardavaks, FEV1 või PSV 50-30% patsiendile ettenähtud või parimast, pO2 on alla 60 mm Hg, pCO2 üle 45 mm Hg) - kiireloomuline haiglaravi intensiivravi osakonnas; inhaleeritavad b2-agonistid kuni 5 mg läbi hapnikupihusti; lisada inhaleeritavad antikolinergilised ravimid (ipratroopium 0,5-1 ml, läbi nebulisaatori), kortikosteroidid 30-60 mg prednisolooni osas päeva jooksul, hapnikravi, ähvardavate seisunditega, mehaaniline ventilatsioon.

Patsient tuleb kiiresti hospitaliseerida intensiivravi osakonda intubatsiooni ja mehaanilise ventilatsiooni läbiviimiseks.
Tuleb meeles pidada, et astma ägenemise ajal ei ole rahustid lubatud. Patsient jääb haiglasse seni, kuni öised sümptomid kaovad ja kuni PEF saavutab taseme, mis ületab 75% sellest, mis peaks olema või parim patsiendi jaoks.
Steroidide manustamine annuses 30 mg või rohkem (prednisolooni osas) jätkub suu kaudu 3 päeva jooksul pärast seisundi ja hingamisfunktsiooni parameetrite stabiliseerumist.

Ravi suukaudsete steroididega kestab tavaliselt 7-14 päeva.
Enne haiglast väljakirjutamist tuleb patsiendile määrata mitmeks kuuks inhaleeritav steroidravi.
Inhaleeritavate steroidide annus peaks olema suurem kui enne ägenemist (“samm üles”). Näidatakse patsiendi seisundi jälgimist ambulatoorselt.
On vaja läbi viia hariduskursus.
Bronhiaalastma ägenemiste edukaks raviks on oluline varustada kiirabiarsti ja haiglaga spiromeetrid või tippvoolumõõturid FEV1 või PSV määramiseks. Kiirabibrigaadid, kliinikute erakorralise meditsiini osakondades, pulmonoloogia- või allergoloogiahaiglates peavad olema nebulisaatorid b2-agonistide ja antikolinergiliste ravimite sissehingamiseks.

Lühitoimelisi teofülliine (eufilliini) ei tohi parenteraalselt manustada, kui patsient saab pikatoimelisi teofülliine.

Lehed: 1

Pika toimeajaga beeta2-agonistid: koht obstruktiivsete kopsuhaiguste ravis

S.N. Avdejev, Z.R. Aisanov
Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi pulmonoloogia uurimisinstituut, Moskva

Lühendite loetelu

A gonistid b 2 -adrenergilised retseptorid ( b 2 agonistid) on tänapäeval kõige tõhusamad bronhodilataatorid. Need ravimid võivad kiiresti ja tõhusalt vähendada bronhokonstriktsiooniga seotud õhupuudust ning seetõttu kasutatakse neid laialdaselt kõige levinumate obstruktiivsete kopsuhaiguste – bronhiaalastma (BA) ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) – ravis. Täiuslikkus b 2 -adrenergilised bronhodilataatorid järgisid kolme põhisuunda: selektiivsete kõrge afiinsusega ravimite loomine. b 2 -retseptorid, ravimi otsene viimine sihtorganisse, et vähendada retseptorite aktiveerumist teistes kudedes ja pikatoimeliste ravimite teket. Üks silmapaistvamaid saavutusi loomise vallas b 2 -agonistid on kasutusele võetud kliinilises praktikas b 2 pika toimeajaga agonistid (üle 12 tunni) - salmeterool ja formoterool, millest igaüks on juba näidanud oma kõrget efektiivsust astma ja KOK-i korral.

Ravimite ja toimemehhanismi kirjeldus

Formoterool sünteesiti fenüületanoolamiinist ja seda kasutati algselt suukaudse ravimina, hiljem leiti, et sellel on inhalatsiooni teel manustatuna pikaajaline toime. Saligeniinide klassi kuuluv salmeterool loodi salbutamooli baasil. Selle pikaajaline toime saavutati lipofiilse "saba" pikenemise tulemusena (joonis 1).

Pikaajalise toimemehhanism b 2 -agonistid retseptori tasemel erineb toimest b 2 lühitoimelised agonistid. G. Andersoni mikrokineetilise difusiooni hüpoteesi kohaselt on salmeterooli ja formoterooli lipofiilsus kõige olulisem tegur, mis selgitab nende erinevusi teistest selle klassi ravimitest. Tänu oma väga kõrgele lipofiilsusele tungib salmeterool kiiresti hingamisteede rakkude membraanidesse ja need membraanid toimivad ravimi depoona. See toime vähendab salmeterooli sisenemise kiirust silelihastesse ja funktsionaalsust b 2 -retseptorid, kuna ravim tungib esmalt läbi teiste (mitte-silelihasrakkude) membraanide. Formoterooli lipofiilsus on salmeterooliga võrreldes palju madalam, seega jääb märkimisväärne osa ravimimolekulidest vesifaasi ja läbib kiiremini hingamisteede seina. b 2 silelihaste retseptorid, mis põhjustab bronhodilateeriva toime kiiret arengut. Salmeterooli ja formoterooli pikaajaline toime on seletatav nende võimega püsida pikka aega silelihasrakkude kahekihilises rakumembraanis, nende vahetus läheduses. b 2 -retseptorid ja interakteeruvad nende retseptoritega (joonis 2).
Tabel 1. Mõnede agonistide selektiivsus b 2 -adrenergilised retseptorid

Riis. 1. Agonistide keemiline struktuur b 2 -adrenergilised retseptorid.

Salmeterooli pikaajalise toime kohta on veel üks hüpotees (ankurhüpotees): on võimalik, et ravimi pikk lipofiilne "saba" interakteerub spetsiifilise hüdrofoobse sidumispiirkonnaga. b 2 -retseptor, vaheldumisi ja pikka aega sidudes retseptori piirkonna aktiivse saidiga.
Mõlemad ravimid on väga selektiivsed agonistid. b 2 -adrenergilised retseptorid (tabel 1). Vaatamata sarnasele farmakoloogilisele profiilile on neil ravimitel teatud erinevused. Peamine erinevus ravimite vahel on terapeutilise toime arengu kiirus: formoterooli toime algab sama kiiresti kui salbutamoolil – 1-3 minutit pärast sissehingamist. samas kui salmeterooli toime ilmneb 10–20 minuti pärast (joonis 3). Kahe ravimi bronhodilateeriva toime kestus on ligikaudu sama – üle 12 tunni (joonis 4), kuigi formoterooli in vitro toime on lühem kui salmeteroolil. Huvitav on ka märkida formoterooli toime kestuse sõltuvust selle annusest: M. Palmquist et al. näitas, et sunnitud väljahingamise mahu suurenemine ühe sekundi jooksul (FEV 1 ) üle 15% pärast formoterooli sissehingamist kestis 244, 337 ja 459 minutit, kui kasutati ravimi annuseid vastavalt 6, 12 ja 24 mikrogrammi.
Salmeterool ja formoterool erinevad hingamisteede silelihaste maksimaalse lõdvestamise poolest. Salmeterool on osaline (osaline) agonist b 2 - retseptorid. Hoolimata asjaolust, et salmeteroolil on sisemine aktiivsus (sisemine aktiivsus), ei suuda see võrreldes täieliku agonisti formoterooliga põhjustada kokkutõmbunud silelihaste täielikku lõdvestumist. Lisaks on täielikul agonistil formoteroolil tugev bronhoprotektiivne toime otseste bronhokonstriktorite stiimulite vastu. Formoterooli suurem bronhe laiendav toime võib olla seotud suurema hulga kõrvaltoimetega, sealhulgas seerumi kaaliumisisalduse selgema langusega. Erinevalt bronhodilataatorist on formoterooli süsteemne toime siiski üsna lühike ega ületa salbutamooli ega terbutaliini oma. Nende salmeterooli ja formoterooli vaheliste erinevuste kliiniline tähtsus ei ole veel selge, kuigi teoreetiliselt on võimalik, et formoterooli täielik agonist võib olla tõhusam bronhodilataator raske astma ja KOK-iga patsientidel. Samuti on võimalik, et osaline agonist salmeterool võib häirida bronhodilataatori toimet. b 2 lühitoimelised agonistid (salbutamool), kuigi kliinilised uuringud seda hüpoteesi ei toeta.
Salmeterool on saadaval doseeritud inhalaatorina ja pulberinhalaatoritena, formoterool ainult pulberinhalaatoritena.
Sarnasused ja erinevused b 2 -lühikese ja pika toimega agonistid on toodud tabelis. 2.

Pikendatud b 2 -agonistid AD-s
Pikendatud b 2 -agonistidel on nende paranenud farmakoloogilise profiili tõttu erilised eelised AD-ga patsientide ravis. Salmeteroolil ja formoteroolil on bronhe laiendav ja bronhoprotektiivne toime, mis kestab üle 12 tunni, mistõttu on võimalik neid ravimeid välja kirjutada öise astma raviks. Lisaks tagavad pika toimeajaga ravimid parema sümptomite kontrolli. ja funktsionaalsed kopsuparameetrid astmahaigetel võrreldes b 2 -lühitoimelised agonistid, parandavad astmahaigete elukvaliteeti, omavad tugevat kaitset koormusastma korral.
Pikaajaline toime b 2 - sümptomite ja funktsionaalsete parameetrite agonistid
Pikaajalise kasutamise efektiivsus b 2 -agonistid AD-s on tõestatud paljude kontrollitud uuringutega. Kolmes sarnaselt kavandatud Põhja-Ameerika randomiseeritud topeltpimedas uuringus, milles osales 784 kerge kuni mõõduka astmaga patsienti 12 nädala jooksul, võrreldi salmeterooli efektiivsust annuses 42 mikrogrammi (vastab 50 mikrogrammile Euroopas) kaks korda päevas. salbutamool 180 mcg (vastab annusele 200 mcg Euroopas) 4 korda päevas ja platseebo. Umbes pooled astmahaigetest võtsid inhaleeritavaid steroide. Salmeteroolravi oli efektiivsem hommikuse ja õhtuse maksimaalse mahukiiruse (PFR), AD kliiniliste sümptomite, lühitoimeliste sümpatomimeetikumide vajaduse ning salmeterooli efektiivsuse osas uuringuperioodi lõpuks ei vähenenud.
Sarnased tulemused saadi ka suures mitmekeskuselises Euroopa uuringus, mis hõlmas 667 mõõduka astmaga patsienti, kuid selles uuringus võttis umbes 77% patsientidest kortikosteroide, 50% kasutas suuri annuseid (üle 1000 mikrogrammi) inhaleeritavaid steroide ja umbes 15 patsienti. % võttis suukaudseid steroide. Euroopa uuringus võrreldi ka salmeterooli ja salbutamooli. POS-indeksi varieeruvuse vähenemist täheldati ainult salmeterooli kasutavatel patsientidel ja mis kõige tähtsam - FEV suurenemine 1 pärast salmeterooli sissehingamist täheldati kogu 12 ravikuu jooksul, s.o. ravim tagas BA pikaajalise kontrolli.
Tõhususe uurimine teise pikenenud b 2 Formoterooli agonist viidi läbi kahes randomiseeritud pimeuuringus, milles osales kokku 449 astmahaiget. Nendes uuringutes võrreldi formoterooli 12 mikrogrammi kaks korda päevas ja salbutamooli 200 mikrogrammi neli korda päevas 12 nädala jooksul. Ravi formoterooliga viis astma kliiniliste sümptomite paranemiseni, hommikuse SVR-i suurenemiseni, SVR-i igapäevase varieeruvuse vähenemiseni ning ühes uuringus oli tikihoogude koguarv nädalas formoterooli kasutavatel patsientidel oluliselt väiksem kui salbutamooliga. (vastavalt 1,7 ja 2, 8, lk< 0,05). Последующее наблюдение за больными, продолжающими прием формотерола в течение 12 мес, показали, что эффект, достигнутый к концу 3 мес терапии, püsinud pikka aega samal tasemel.
Pikaajaline toime b 2 - elukvaliteedi agonistid
Ravimite efektiivsuse hindamise kõige olulisem parameeter on elukvaliteet, mis põhineb patsiendi subjektiivsel hinnangul oma seisundile. Lisaks mõjule sümptomitele ja funktsionaalsetele näitajatele pikenenud b 2 -agonistid võivad parandada ka patsientide elukvaliteeti. Suures randomiseeritud topeltpimedas uuringus J. Kemp et al. uuris salmeterooli- ja platseeboteraapia mõju elukvaliteedile, nagu hinnati astma elukvaliteedi küsimustikuga, 12 nädala jooksul 506 astmahaige puhul, kes kasutasid inhaleeritavaid kortikosteroide (ICS). Salmeteroolravi võrreldes platseeboga parandas oluliselt üldist kvaliteediskoori patsientide eluiga (vastavalt 1,08 ja 0,61 punkti) ja individuaalsed näitajad: aktiivsuse piiratus (0,91 ja 0,54 punkti), astma sümptomid (1,28 ja 0,71 punkti), emotsionaalne heaolu (1,17 ja 0,65 punkti), väliste stiimulite taluvus (0,84 punkti). ja 0,47 punkti). Patsientide elukvaliteedi paranemisega kaasnes funktsionaalsete parameetrite paranemine, astmanähud ja lühitoimeliste bronhodilataatorite vajaduse vähenemine.
Formoterooli ja budesoniidi kombinatsiooni mõju FACET-uuringusse kaasatud BA patsientide elukvaliteedile uuris E. Juniper (FACET-uuringu üksikasju on kirjeldatud allpool). Elukvaliteet (hinnatud astma elukvaliteedi küsimustikuga) paranes ainult kombineeritud ravi saavatel patsientidel (0,21 punkti võrra; p = 0,028) ja see paranemine püsis 12-kuulise aktiivravi jooksul. Elukvaliteedi näitajate muutused korreleerusid kliiniliste näitajate paranemisega (maksimaalne korrelatsioonikordaja - r = 0,51). Paljudes uuringutes eelistasid patsiendid pikemaajalist kasutamist b 2 lühitoimelised agonistid.
Pikendatud b 2 öise astma agonistid
Öised sümptomid (köha, hingeldus, hingeldus) on paljude astmahaigete jaoks üks raskemaid probleeme. Üks uuring näitas, et 73% astmahaigetest ärkab vähemalt kord nädalas astma sümptomite tõttu ja 39% patsientidest ärkab igal õhtul. Pikatoimelised teofülliinid ja suukaudsed aeglaselt vabastavad b 2 -agonistid võivad vähendada bronhide obstruktsiooni öösel, kuid ei paranda une kvaliteeti.
M.Krafti jt uuringu tulemused. näitas, et salmeteroolravi 100 mcg kaks korda päevas 6 nädala jooksul vähendas öiste ärkamiste arvu astmahaigetel (0,9 + 0,1 vs. 0,4 + 0,1 platseeborühmas), lisaks vähenes oluliselt ärkamistega ööde arv ( kuni 30,6% salmeteroolraviga ja kuni 69,8% platseeboga). Uuringud S. Brambilla jt, M. Fitzpatrick jt. näitas ka salmeterooli võimet vähendada öiste ärkamiste arvu ja parandada varahommikust POS-i AD-ga patsientidel, pealegi parandas salmeterool AD-ga patsientide une arhitektuuri, mis viis une 4. faasi pikenemiseni.
Pikendatud b 2 - agonistid treeningust põhjustatud astma korral
Füüsiline pingutus on AD oluline vallandaja, eriti lastel ja noorukitel. Treeningust põhjustatud astma (harjutusjärgse bronhospasmi) ennetamiseks valitud ravimid on b 2 -agonistid. Kuigi lühitoimelised preparaadid (nt salbutamool) võivad pakkuda tõhusat kaitset bronhospasmi tekke eest või vähendada selle raskust, ei ületa salbutamooli kaitsva toime kestus 2 tundi. , mis võimaldab soovitada pikemaajalist kasutamist. b 2 -agonistid hommikul, et vältida astma füüsilist pingutust kogu päeva jooksul.
Pikaajalise toimega sümpatomimeetikumide pikaajalist kaitsvat toimet tõestasid J. Kemp jt topeltpimedas randomiseeritud kontrollitud uuringus, kus võrreldi salmeterooli, salbutamooli ja platseebo toimet füüsilise koormuse põhjustatud astma sümptomitele 161 astmahaige puhul. Uuringu käigus määrati kõikidele patsientidele üks ravimitest üks kord hommikul ja seejärel 3 korda päevas 6-tunnise intervalliga tehti intensiivse füüsilise aktiivsusega test. Platseebol ei olnud kaitsvat toimet, salbutamool kaitses ainult esimese koormuse korral, salmeterool aga takistas bronhospasmi teket pärast kõiki kolme koormustesti.
Kõik andmed pikatoimeliste ravimite efektiivsuse kohta füüsilisest koormusest põhjustatud astma korral pärinevad aga lühiajalistest uuringutest. Pikaajalised vaatlused näitavad, et kaitsev toime b 2 -Pikatoimelised agonistid võivad regulaarse ravi 4. nädala lõpuks täielikult taanduda, mida on näidatud salmeterooli monoteraapias füüsilisest koormusest põhjustatud astmaga patsientidel. Seega pikenenud b 2 -koormusest põhjustatud astma agoniste võib soovitada kasutada ainult aeg-ajalt.
Pikaajaline kombinatsioon b 2 -agonistid ja ICS
Praeguseks on tõestatud, et kõige tõhusamad ravimid astma kontrolli all hoidmiseks on ICS. ICS soovitatud annustes on hästi talutav ja neid peetakse ohutuks. Kuid selleks, et vähendada kõrvaltoimete tekke võimalust astma kontrolli all hoidmiseks, on vaja valida võimalikult madalad ICS-i efektiivsed annused. Sageli, kui astma ei allu ICS-i ettenähtud annustega, tekib küsimus: kas ICS-i annust suurendada või lisada mõni muu ravim? Enamasti on need ravimid b 2 pika toimeajaga agonistid, pika toimeajaga teofülliinid, leukotrieeni retseptori antagonistid. Pikendatud b 2 -agoniste peetakse praegu ICS-iga kombineerimisel tõhusamateks ravimiteks. Sellise kombinatsiooni teaduslik põhjendus tuleneb ICS-i ja b 2 -agonistid. Steroidid suurendavad geeniekspressiooni b 2 -retseptor ja vähendada retseptori desentifitseerimise võimalust, samas b 2 -agonistid aktiveerivad inaktiivseid glükokortikoidi retseptoreid, muutes need tundlikumaks steroididest sõltuva aktivatsiooni suhtes.
Paljudes uuringutes on võrreldud salmeterooli ja ICS-i ja ICS-i kombinatsiooni efektiivsust topeltannuses. Ühes esimestest A. Greeningi jt uuringutest, milles osales 426 BA-ga patsienti, keda ei kontrollinud beklametasoon annustes kuni 400 µg, võrreldi kahte raviskeemi 6 kuu jooksul: 1000 mcg beklametasooni või 400 µg beklametasooni. beklametasoon pluss 100 mikrogrammi salmeterooli. Kuigi mõlemad režiimid suurendasid hommikusi SVR-i väärtusi, vähendasid päevast SVR-i varieeruvust ning vähendasid päevaseid ja öiseid sümptomeid, olid need muutused ravimite kombinatsiooni kasutavatel patsientidel oluliselt paremad. Kõrvaltoimete arv oli mõlemas patsiendirühmas sama.
A. Woolcocki jt mitmekeskuseline uuring. hõlmas 738 raskema astmaga patsienti, kellel olid sümptomid hoolimata beklometasooni võtmisest annuses 1000 mikrogrammi päevas. 6 kuu jooksul võrreldi kolme raviskeemi: 1) beklometasoon 2000 mikrogrammi päevas; 2) beklometasoon 1000 mcg/ööpäevas ja salmeterool 100 mcg/ööpäevas; 3) beklometasoon 1000 mikrogrammi päevas ja salmeterool 200 mikrogrammi päevas. Soodusvõime paranemine, öiste sümptomite vähendamine ja vajaduse korral kasutamise vähendamine b 2 -lühitoimelised agonistid olid salmeterooli kasutanud patsientide rühmades oluliselt rohkem väljendunud. Kuid üheski rühmas ei põhjustanud ravi bronhide hüperreaktiivsuse olulist vähenemist. Mõlemad uuringud näitasid salmeterooli lisamise võimet parandada kliinilisi sümptomeid ja funktsionaalseid parameetreid, kuid sellise ravi mõju astma ägenemiste arvule ei võetud arvesse. Mõned teadlased väljendasid kahtlust sellise lähenemisviisi ratsionaalsuses, kuna oli oht, et b 2 Pikatoimelised agonistid võivad "maskeerida" astma kontrolli vähenemist ja viia astma raskemate ägenemiste tekkeni. Kuid järgnevad uuringud ei kinnitanud põletiku "maskeerimist", kuna andmeid saadi isegi BA ägenemiste arvu vähenemise kohta kombineeritud ravi taustal.
MIASMA metaanalüüsis, milles võrreldi salmeterooli ja ICS-i (beklametasoon ja flutikasoon) kombinatsioone ICS-i suuremate annustega, uuriti ravirežiimide mõju astma ägenemiste sagedusele. Metaanalüüs hõlmas 9 uuringut, mis kestsid üle 12 nädala (patsientide koguarv – 3685). See analüüs näitas, et kombineeritud ravi, võrreldes ICS-i kahekordsete annustega, toob kaasa funktsionaalsete parameetrite suurema paranemise ja asümptomaatilise päevade ja ööde olulise vähenemise (p< 0,001). Кроме того, у больных, принимавших ИКС и сальметерол, по сравнению с пациентами, принимавшими повышенные дозы ИКС, было выявлено достоверное уменьшение общего числа обострений БА на 2,73% (p = 0,020), а также числа умеренных и тяжелых обострений на 2,42% (p = 0,029).
Suures mitmekeskuselises FACETis, mis hõlmas 852 astmahaiget, võrreldi 1 aasta jooksul formoterooli ja budesoniidi kombinatsiooni ja budesoniidi topeltannuste efektiivsust. Kõik patsiendid jagati 4 rühma: 1) budesoniid annuses 400 mcg/päevas; 2) budesoniid annuses 400 mcg/päevas pluss formoterool 24 mcg/päevas; 3) budesoniid annuses 800 mcg/päevas; 4) budesoniid annuses 800 mikrogrammi päevas pluss formoterool 24 mikrogrammi päevas. Patsientidel, kes võtsid ravimite kombinatsiooni, paranesid päevased ja öised sümptomid ning FEV suurenes 1 ja POS. Budesoniidi suurte annuste korral vähenes tõsiste ja kergete astma ägenemiste arv vastavalt 49% ja 37% ning budesoniidi ja formoterooli väikeste annuste korral vastavalt 26% ja 40%, kuid ägenemiste arv vähenes kõige rohkem täheldati patsientidel, kes võtsid suuri budesoniidi ja formoterooli annuseid (63 ja 62%).
Tõendid põletiku "maskeerimise" puudumise kohta kombineeritud ravi taustal b 2 ICS-iga pikaajalise toimega agonistid, lisaks ägenemiste arvu suurenemise puudumisele, on hiljuti kinnitatud morfoloogiliste uuringute andmetega. M. Sue-Chu et al. 12-nädalane prospektiivne uuring näitas, et ravi salmeterooliga 100 mikrogrammi päevas ja flutikasooniga 400 mikrogrammi päevas vähendas astmahaigetel võrreldes väikeses annuses budesoniidiga (400 mikrogrammi päevas) hingamisteede põletiku aktiivsust. bronhiaalne biopsia: nuumrakkude arvu vähenemine limaskestaaluses kihis (lk< 0,05) и IL-4 pos-клеток в слизистой бронхов (p < 0,01).
Kõrge efektiivsus AD kombineeritud ravis b 2 Pikatoimelised ICS-iga agonistid olid eeltingimuseks ravimite fikseeritud kombinatsioonide loomisel, näiteks salmeterool/flutikasoonpropionaat 50/100, 50/250, 50/500 ja budesoniid/formoterool 160/4,5, 320/9). Läbiviidud kliinilised uuringud on samuti kinnitanud nende kompleksravimite efektiivsust võrreldes ICS-i või toimeainet prolongeeritult vabastava monoteraapiaga. b 2 -agonistid.
Tee pikalt b 2 -agonistid mõjutavad BA-ga patsientide suremust?
Viimastel aastatel on suhe regulaarne tarbimine sissehingamisel b 2 -agonistid ja AD kõrvaltoimete oht. Juhtumikontrolli uuringud Uus-Meremaal ja Kanadas on näidanud, et regulaarselt tarvitavatel patsientidel on surmarisk märkimisväärselt suurenenud b 2 -agonistid. Selle nähtuse selgituseks on põletiku püsimine hingamisteedes ja astma ägenemise oht, hoolimata ravimite bronhodilateerivast toimest. Arvestades pikaajalist bronhodilateerivat toimet pikaajaline b 2 -agonistid ja teatud aja jooksul ravimite bronhoprotektiivse toime nõrgenemine, tekitab muret: kas need ravimid suurendavad astmahaigete letaalsust?
Tuginedes 61 000 astmahaige haiguslugude analüüsile, kellest 2708 said salmeteroolravi, S. Lanes et al. näitas, et pikatoimeline sümpatomimeetiline ravi ei too kaasa suuremat riski sattuda erakorralise meditsiini osakonda, astma ägenemise tõttu hospitaliseerida ega sattuda intensiivravi osakonda. Teises Ühendkuningriigis tehtud juhtumikontrolli uuringus ei leitud ka salmeterooli mõju peaaegu surmaga lõppeva astma tekkele raske kroonilise astmaga patsientidel (suhteline risk – RR – 1,42; 95% usaldusvahemik – CI – 0,49–4,10; p = 0,52 ). R.Beasley jt hiljutises ülevaates kasutamise mõju kohta b 2 -agonistid astmahaigete letaalsusele ja haigestumusele, samuti pole seda kinnitatud b 2 Pikatoimelised agonistid halvendavad oluliselt astma kontrolli või suurendavad tõsiste ägenemiste esinemissagedust. Seega on kogutud andmete põhjal põhjust pidada pikemaks b 2 - agonistide ohutud ravimid astmahaigete pikaajalises ravis.
Näidustused pikaajaliseks kasutamiseks b 2 -agonistid
hetkel pikendatud b 2 -Agoniste soovitatakse kasutada astmahaigetele, kes juba võtavad väikeses annuses ICS-i ja kellel esineb astma sümptomeid rohkem kui kord päevas, öiseid sümptomeid rohkem kui kord nädalas ja POS-i või FEV-i näitajaid. 1 < 80% от должных значений. Альтернативным подходом может быть повышение доз ИКС, однако, учитывая более безопасный профиль и высокую эффективность комбинации ИКС и b 2 pika toimeajaga agonistid, on eelistatavam kombineeritud ravi. Astma kulgu kontrolli all hoidmiseks soovitatakse ravimeid välja kirjutada kaks korda (salmeterool 50 mcg või formoterool 12 mcg) ja ainult kombinatsioonis ICS-iga. Samuti on võimalik ja episoodiline (situatsiooniline) selle klassi ravimite kasutamine sellistes olukordades nagu

Enamikul patsientidest on vaja ravimeid, mis leevendavad ebamugavustunnet õhupuuduse ajal. Arvatakse, et kui selliste ravimite sissehingamine toimub mitte rohkem kui kaks korda nädalas ja ainult päevasel ajal. Kui vajadus kiirabi ravimite järele suureneb, tuleb tõsise tüsistuse vältimiseks konsulteerida arstiga -.

Astmahoogude või muude astma sümptomite leevendamine toimub lühitoimeliste β2-agonistide, harvemini ipratroopiumbromiidi abil. Mõnel juhul on näidustatud nende ravimite kombineeritud kasutamine. Neid kõiki nimetatakse "bronhodilataatoriteks", mis tähendab "bronhide laiendamist". See toiming aitab taastada normaalse avatuse ja kiiresti vabaneda häirivatest astma sümptomitest.

Niisiis aitavad bronhiaalastma korral kiiresti abi lühitoimelised β2-agonistid ja ipratroopiumbromiid. Mõelge nendele ravimitele üksikasjalikumalt.

Lühitoimelised beeta2-agonistid astmahoo peatamiseks

"Kiirabi" vahenditena kasutatakse järgmisi aineid:

• salbutamool;
• fenoterool;
• formoterool (pikaajaline ravim, mida kasutatakse piirangutega krampide leevendamiseks).

Salbutamool

Salbutamool on nn β-agonist, sellel on afiinsus β2-adrenergiliste retseptorite suhtes. Need tundlikud närvilõpmed asuvad bronhide seinas, müomeetriumis (emaka lihas) ja veresoontes. Füsioloogilistes tingimustes aktiveerivad need katehhoolamiinid, peamiselt adrenaliin. Adrenaliini või selle agonistide, näiteks salbutamooli toimel lõdvestuvad bronhide ja veresoonte seinte silelihased.

Salbutamool põhjustab järgmisi toimeid:

• laiendab bronhe, mille tagajärjel väheneb hingamisteede takistus, suureneb kopsumaht, peatub bronhospasm;
• põhjustab südant toitvate veresoonte laienemist, mõjutamata vererõhku;
• vähendab emaka toonust ja kontraktiilsust;
• blokeerib histamiini ja teiste allergia ja põletiku vahendajate vabanemise;
• avaldab nõrka mõju müokardile, kiirendades ja intensiivistades mõnevõrra südame kokkutõmbeid.

Salbutamooli kujul kasutamisel imendub see kiiresti verre, kuid selle sisaldus veres on madal. Aine metabolism toimub maksas, see ja selle ainevahetusproduktid erituvad uriiniga. Poolväärtusaeg (poole saadud annusest väljumise aeg organismist) on 2-7 tundi, seega on salbutamooli toime lühiajaline.

Bronhiaalastma korral kasutatakse salbutamooli mis tahes raskusastmega haigushoogude leevendamiseks. Seda võib võtta ka rünnaku ärahoidmiseks, näiteks enne intensiivset treeningut.

Kõrvalmõjud:

• vasodilatatsioon, võib-olla vererõhu langus ja südame löögisageduse kerge tõus;
• peavalu, pearinglus, harva iiveldus ja oksendamine;
• harvad allergiajuhtumid - Quincke ödeem, urtikaaria, nahalööve, vererõhu langus ja minestamine;
• käte värisemine, lihaskrambid, mõnel juhul - paradoksaalne bronhospasm.

Vastunäidustused:

• raseduse 1. ja 2. trimestril on aine vastunäidustatud raseduse katkemise ohu korral ja 3. trimestril - verejooksu ja toksikoosi korral; üldiselt on salbutamoloa kasutamine raseduse ajal lubatud, kuid tuleb hinnata võimalikku ohtu lootele;
• vanus kuni 2 aastat;
• individuaalne talumatus ravimi suhtes.

Rakenduse omadused:

• aine eritub rinnapiima, seetõttu tuleb imetamise ajal hinnata ohtu lapsele;
• ettevaatusega tuleb kasutada südame rütmihäirete, hüpertensiooni, müokardiidi, südamehaiguste, suhkurtõve, hüpertüreoidismi ja glaukoomi korral - kasutamine on võimalik ainult arsti loal ja pulsi, rõhu, veresuhkru kontrolli all;
• sagedase kasutamise korral on võimalik kaaliumisisalduse langus veres, see on eriti tõenäoline raske astma korral, seetõttu on vajalik selle biokeemilise indikaatori jälgimine;
• hüpokaleemia risk suureneb salbutamooli ja teofülliini, sisekasutuseks mõeldud glükokortikosteroidide, diureetikumide (hüpotiasiid, furosemiid) võtmise ajal;
• kui patsient võtab samaaegselt südamehaiguste või hüpertensiooni raviks beeta-blokaatoreid (näiteks atenolool, metoprolool, bisoprolool), võib nii salbutamooli kui ka nende ravimite toime väheneda, kuna neil on vastupidine farmakoloogiline toime;
• salbutamooli ja teofülliini samaaegsel kasutamisel suureneb südame rütmihäirete tõenäosus, vajalik on regulaarne elektrokardiogrammi (EKG) jälgimine.

Salbutamooli astmahoogude leevendamiseks võib kasutada järgmistes ravimvormides:

• (DAI);
• inhalatsioonilahus;
• pulber sissehingamiseks;
• kapslid sissehingamiseks.

Rünnaku peatamiseks kasutatakse tavaliselt 1-2 hingetõmmet, 10 minuti pärast saate ravimi manustamist korrata. Annustamine on individuaalne ja selle valivad arst ja patsient, sõltuvalt sümptomite tõsidusest. Ravimi maksimaalne annuste arv päevas on 12.

• Astalin;
• Ventolin;
• Salamol Eco;
• Salamol Eco Light hingamine (aktiveeritakse sissehingamisel);
• salbutamool;
• Salbutamol AB;
• salbutamool-MCFP;
• Salbutamol-Teva.

Inhalatsioonilahused on ette nähtud manustamiseks nebulisaatoriga. Paranemine toimub 10-15 minutit pärast sissehingamist, seega ei sobi see vorm astmahoo kiireks leevendamiseks.

Nebulisaatori kaudu inhaleerimiseks mõeldud salbutamooli lahused on esindatud järgmiste preparaatidega:

• Ventoliini udukogu;
• Salamol Steri-sky;
• Salgim.

Inhalatsioonipulbrit Salgimit kasutatakse koos Cyclohaler inhalaatoriga. Rünnaku leevendamiseks määratakse see üks kord.

Inhalatsioonikapslid Cibutol Cyclocaps'i kasutatakse Cyclohaler inhalaatoriga, rünnaku peatamiseks piisab 1 kapslist. Bronhospasmi ennetamiseks kasutatakse ühte süsti päevas. Ägenemise korral võib ööpäevast annust suurendada.

Fenoterool

See aine on omadustelt väga sarnane salbutamooliga. Fenoterool on β-agonist, millel on valdav afiinsus β2-adrenergiliste retseptorite suhtes.

Farmakoloogiline toime:

• bronhide laienemine;
• suurenenud hingamine ja selle sügavuse suurenemine;
• hingamisteede ripsepiteeli ripsmete aktiveerimine;
• vasodilatatsioon;
• müomeetriumi toonuse ja kontraktiilsuse vähenemine.

Ravim metaboliseerub maksas, eritub sapi ja uriiniga.

Näidustused:

• bronhospasmi ennetamine;
• bronhiaalastma rünnaku leevendamine.

Kiirabina kasutamisel on inhalatsioonide vaheline intervall vähemalt 3 tundi.

Kõrvalmõjud:

• südamepekslemine, suruv valu rinnaku taga, mõnikord vererõhu langus;
• pearinglus ja peavalu, ärevus ja ärrituvus, käte värisemine;
• röhitsemine, iiveldus ja oksendamine, kõhukinnisus;
• vere glükoosisisalduse võimalik tõus;
• köha, mõnikord paradoksaalne bronhospasm;
• higistamine, nõrkus, lihasvalu ja -spasmid, kaaliumisisalduse langus veres, harva allergiline reaktsioon.

Vastunäidustused:

• vanus kuni 6 aastat;
• hüpertroofiline kardiomüopaatia koos väljavooluteede obstruktsiooniga;
• hüpertüreoidism;
• tahhüarütmiad (nt paroksüsmaalne supraventrikulaarne tahhükardia);
• individuaalne sallimatus;
• raseduse 2. ja 3. trimester;
• laktatsioon.

Erijuhised:

• ettevaatusega raseduse 1. trimestril, suhkurtõve, hiljutise müokardiinfarkti (vähemalt kuni 3 kuud), hüpertüreoidismi, feokromotsütoomi, raske südamepuudulikkuse korral;
• üleannustamise korral võib see põhjustada pöördumatut bronhospasmi;
• ettevaatusega tuleb fenoterooli kasutada koos teatud ravimitega: glükokortikoidid, antikolinergilised ained (sh ipratroopiumbromiid), teofülliin, diureetikumid hüpokaleemia võimaluse tõttu;
• samaaegne kasutamine kaltsiumipreparaatide, D-vitamiini ja mineralokortikoididega ei ole soovitatav;
• fenoterooli toime väheneb β-blokaatorite samaaegse määramisega südamehaiguste korral.

Fenoterool on PAI Berotek N toimeaine. See on ka osa Beroteki ja Fenoterol-Nativi inhalatsioonilahustest. Need lahused on ette nähtud kasutamiseks nebulisaatorites. Füüsilise pingutuse astma korral on võimalik inhaleerida enne füüsilist tegevust.

Formoterool

Formoterool on oma omaduste, kõrvaltoimete ja näidustuste poolest sarnane salbutamoolile ja fenoteroolile. Sellel on aga pikaajaline toime, seetõttu kasutatakse seda sageli põhiteraapia komponendina ja teatud tingimustel krampide ärahoidmiseks (kontakt allergeeniga, füüsiline koormus, kokkupuude külmaga jne). Krambihoogude leevendamiseks kasutatakse seda ainult lühitoimeliste β2-agonistide (salbutamool ja fenoterool) puudumisel.

Vastunäidustused:

• vanus kuni 6 aastat;

Formoterooli võib raseduse ja imetamise ajal kasutada ettevaatusega pärast lapsele avalduva riski hindamist.

Erijuhised:

• väga ettevaatlikult ja arsti järelevalve all võib ravimit kasutada südame isheemiatõve, südame rütmihäirete ja juhtivuse, raske südamepuudulikkuse, subvalvulaarse aordi stenoosi, hüpertroofilise kardiomüopaatia, türeotoksikoosi ja Q-T intervalli pikenemise korral EKG-l;
• ettevaatusega ette nähtud diabeedi ja emaka fibroidide korral;
• ei ole soovitatav kombineerida teiste β-agonistide, monoamiini oksüdaasi inhibiitorite, tritsükliliste antidepressantidega;
• kombineeritud kasutamine glükokortikoidide, diureetikumide, teofülliiniga võib põhjustada hüpokaleemiat (vere kaaliumisisalduse kontroll on vajalik);
• formoterooli ja kinidiini, disopüramiidi, prokaiinamiidi (arütmiavastased ravimid), fenotiasiini, antihistamiinikumide (kasutatakse allergiate raviks), tritsükliliste antidepressantide võtmise ajal on risk ventrikulaarsete, sealhulgas eluohtlike arütmiate tekkeks;
• β-blokaatorite kasutamine võib põhjustada formoterooli toime vähenemist.

Formoterool on osa DAI Atimosest. Sümptomite ilmnemisel võib sisse hingata 1-2 annust.

Formoterooli preparaadid pulbri või inhalatsioonipulbriga kapslite kujul:

• Oxys Turbuhaler;
• Foradil, kapslid pulbriga ja inhalatsiooniseade (aerolizer);
• Formoterool easyhaler;
• Formoterol-Native, inhalatsioonipulbriga kapslid, süsteseadmega või ilma.

Oxys Turbuhaler on ette nähtud säilitusraviks. Seda võib lisaks võtta bronhospasmihoogude leevendamiseks. peaks olema põhjus võimalikult kiiresti arsti juurde pöörduda. Tuleb meeles pidada, et formoterooli regulaarne kasutamine kiirabiautona on ebasoovitav.

Ipratroopiumbromiid

See aine kuulub M-kolinergiliste retseptorite blokaatorite hulka. Neid närvilõpmeid blokeerib atropiin. M-kolinergiliste retseptorite aktiveerimine viib silelihaste kokkutõmbumiseni, sealhulgas bronhide seinas, ja nende blokaad viib lihasrakkude lõdvestumiseni ja bronhide valendiku suurenemiseni.

Üks ravimitest, mis blokeerib m-kolinergilisi retseptoreid bronhide seinas, on ipratroopiumbromiid. See aine pärsib ka lima eritumist bronhide näärmete poolt, vähendades hingamisteid ummistava röga hulka. Sissehingamisel imendub see verre vähe, peamiselt neelatakse alla ja eritub väljaheitega.

Ipratroopiumbromiidi kasutatakse teise valiku ravimina astmahoogude leevendamiseks ja ennetamiseks juhtudel, kui β-adrenergilised agonistid ei ole näidustatud, näiteks südamehaiguste korral.

Kõrvalmõjud:

• suukuivus, kurgu ärritus, köha;
• röga suurenenud viskoossus;
• peavalu ja peapööritus;
• kõhukinnisus, kõhulahtisus, iiveldus, oksendamine.

Vastunäidustused:

• 1 raseduse trimester;
• individuaalne sallimatus.

Erijuhised:

• raseduse 2. ja 3. trimestril on kasutamine võimalik ainult tõsiste näidustuste olemasolul;
• ohutus imetamise ajal ei ole kindlaks tehtud;
• kasutada ettevaatusega alla 6-aastastel lastel;
• ainet tuleb kasutada ettevaatusega patsientidel, kellel on samaaegne suletudnurga glaukoom (suurenenud silmasisene rõhk) ja eesnäärme adenoom;
• astmahoo leevendamiseks on soovitatav seda kasutada koos lühitoimeliste β2-agonistidega, kuna ipratroopiumbromiidi toime avaldub hiljem, kuid see kombinatsioon suurendab silmasisese rõhu järsu tõusu ohtu.

Ipratroopiumbromiid on saadaval PDI ja nebulisaatori kaudu inhaleerimiseks mõeldud lahusena.

Doseeritud aerosoolid:

• Atrovent N;
• Aeronatiivne ipratroopium.

Inhalatsioonilahused:

• Atrovent;
• Ipratroopium Steri-sky;
• Ipratroopium-Nativ.

Ägeda bronhospasmi raviks võib seda kasutada samaaegselt lühitoimeliste β2-agonistidega, vajadusel korrata sissehingamist.

Kombineeritud ravimid

Väga sageli on astmahoo peatamiseks ette nähtud kombineeritud ravimid:

1. Berodual-N, PDI, mis sisaldab fenoterooli ja ipratroopiumbromiidi. Mõju tuleb kiiresti. β-agonistide annust vähendatakse võrreldes monoteraapiaga, mis väldib kõrvaltoimeid.
2. Ipramol Sterineb, inhalatsioonilahus, mis sisaldab ipratroopiumbromiidi ja salbutamooli. Vastunäidustatud alla 12-aastastele lastele.
3. Ipraterol-Nativ, inhalatsioonilahus, mis sisaldab ipratroopiumbromiidi ja fenoterooli. Lahust võib väikelastel kasutada vastavalt arsti ettekirjutusele vähendatud annuses.
4. Symbicort Turbuhaler, inhaleeritav pulber, mis sisaldab formoterooli ja budesoniidi (glükokortikoid). Seda kasutatakse astmahoo korral, kuid seda saab kasutada ka astmahoo peatamiseks. See on eriti näidustatud haiguse raske ja ebapiisava kontrolli all hoidmiseks, mille korral on sageli vaja sümptomeid leevendada. Ravimit ei soovitata alla 12-aastastele lastele. Nagu ka teiste formoterooli sisaldavate ravimite puhul, ei soovitata seda sümptomite püsivaks leevendamiseks. Ravimi vajaduse suurenemisega peate põhiravi korrigeerimiseks konsulteerima arstiga.

Beeta-2-agonistid on ravimite rühm, mis stimuleerib hingamisteede rakkude beeta-2-adrenergiliste retseptorite retseptoreid (füsioloogilistes tingimustes reageerivad need retseptorid hormoonile adrenaliinile). Mugavuse huvides nimetame neid beeta-agonistideks (ilma kahekesi) või lihtsalt bronhodilataatoriteks.

Need ravimid mitte ainult ei laienda bronhe (peamine toime), vaid pärsivad ka põletikulises protsessis osalevate ainete vabanemist bronhides ja hõlbustavad röga eraldamist. Praegu on beeta-agonistid kõige võimsamad ja kiirema toimega bronhodilataatorid.

Beeta-agonistid jagunevad lühitoimelisteks (4-6 tundi - salbutamool, fenoterool, terbutaliin ja klenbuterool) ja pikatoimelisteks (umbes 12 tundi - formoterool ja salmeterool). Kõigil lühitoimelistel beeta-2-agonistidel (nagu ka formoteroolil) on kiire toime - 1-3 minuti jooksul pärast sissehingamist ja seetõttu kasutatakse neid bronhospasmi sümptomite kiireks leevendamiseks.

Tavaliselt ja õigustatult pööratakse suurt tähelepanu patsiendile adekvaatse inhalatsioonitehnika õpetamisele. Kuid kas nende levinud ravimite kasutamisel on muid keerulisi probleeme?

Lühitoimeliste beeta-2 agonistide kasutamine

Nende bronhodilataatorite regulaarne kasutamine ei ole näidanud sümptomite, ägenemiste ega kõrvaltoimete sagenemist võrreldes nõudmisel kasutatava kasutamisega, kuid regulaarsest kasutamisest ei ole leitud kasu. Lisaks on võimalus, et nende ravimite kroonilisel kasutamisel võib väheneda retseptorite tundlikkus ja toime raskusaste.

Lühitoimeliste beeta-agonistide plaaniline kasutamine on soovitatav ainult koormusest tingitud bronhospasmi ennetamiseks – sissehingamine tuleb läbi viia 15 minutit enne ettenähtud koormust.

Kas beeta-agonistide kasutamisel on nõudmisel piiranguid? Kui pöörduda ravimi salbutamooli kirjelduse poole Venemaa ravimiregistris, siis näeme, et mõõdetud annusega aerosool- või pulberinhalaatorist on soovitatav kasutada mitte rohkem kui 12 annust päevas. Sarnased piirangud kehtivad fenoterooli puhul.

Seega määratakse ööpäevase annuse ülempiir meditsiiniliste eeskirjadega (kuigi ägenemise ravis võib arst määrata oluliselt suuremaid annuseid – läbi nebulisaatori) ning suur vajadus lühitoimeliste beetaagonistide võtmiseks on põhjus viivitamatuks arstiabiks.

Kas normaalse enesetunde korral tuleks kasutada lühitoimelisi beeta-agoniste? Kuna oleme juba kokku leppinud, et kasutame neid inhalaatoreid ainult sümptomite ilmnemisel, on vastus ilmne: kui sümptomeid pole, siis pole vaja kasutada.

Eraldi tahaksin arutada järgmist olukorda. Pole harvad juhud, kui patsiendid hingavad enne hormonaalse inhalaatori kasutamist sisse lühitoimelisi beeta-agoniste, "et see paremini bronhidesse satuks". Stabiilse seisundi, õige inhalatsioonitehnika ja adekvaatselt valitud inhalaatoritüübi korral pole see vajalik.

Seega on lühitoimeliste beeta-agonistide võimalik kasutusvahemik 0 kuni 12 hingetõmmet päevas. Pole kahtlust, et vajadus nende ravimite järele peegeldab bronhiaalastma kontrolli all hoidmise astet: mida paremini on astma kontrolli all, seda vähem esineb bronhospasmi episoode ja seda väiksem on vajadus bronhodilataatorite järele.

Meie eesmärk on astma kontroll!

Mida tähendab suurenenud vajadus lühitoimeliste beeta-agonistide järele? Nende ravimite suurenev, eriti igapäevane kasutamine näitab astma kontrolli kadumist ja nõuab arstiabi. Juhtub, et seda saab teha plaanipäraselt, kuid mõnikord ei oota aeg.

Millal peaksite kohe arsti poole pöörduma? Suurenenud vajadus bronhodilataatorite järele, samuti nende toime nõrgenemine või kestuse lühenemine võib viidata bronhiaalastma arenevale ägenemisele. Ägenemist iseloomustab kasvav õhupuudus, köha, vilistav hingamine, ummikud rinnus (erinevates kombinatsioonides).

Millal on plaaniline arsti konsultatsioon vajalik? Lühitoimeliste beetaagonistide kasutamine rohkem kui 2 korda nädalas nõuab plaanilist arsti konsultatsiooni (välja arvatud olukorrad, kus on vaja kohest abi). Tasub arvestada, et bronhiaalastma kontrolli saavutamiseks peaks läbima vähemalt 2-3 kuud pidevat ravi, see tähendab, et pärast 2 nädala möödumist ravi algusest ei tohiks kontrolli pidada ebapiisavaks.

Enne arstiga konsulteerimist proovige pöörata tähelepanu provotseerivate tegurite olemasolule - tüüpilistele olukordadele, kus vajate bronhodilataatorit (kontakt loomadega, maja koristamine, raamatukogu külastamine) ja võimalusel need olukorrad kõrvaldada. Kui ilmseid provotseerivaid tegureid ei ole või neid ei saa kõrvaldada, on vaja arstiga arutada ravi mahu suurendamist.