Дифференциальная диагностика гастродуоденальных кровотечений

ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

А.Е. Климов, Н.В. Лебедев,

М.Ю. Персов, И.О. Абуладзе

Кафедра факультетской хирургии Медицинский факультет Российского университета дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198

Изучены 723 протокола аутопсий больных, лечившихся в нехирургических отделениях, и проведен анализ результатов лечения 468 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. У соматически тяжелых больных основное заболевание в 14,1% случаях осложняется возникновением симптоматической гастродуоденальной язвой, которая в свою очередь в 50% случаях приводит к кровотечению или прободению. H. pylori не имеет ведущего значения в образовании острых гастродуоденальных язв. Показанием к оперативному вмешательству у больных с кровотечением из острых язв является только продолжающееся кровотечение, которое невозможно остановить методом эндоскопического гемостаза, или рецидив кровотечения при тяжести состояния больного менее 30 баллов по шкале SAPS II.

Несмотря на внедрение в практику новых хирургических, эндоскопических и медикаментозных методов лечения, оказание помощи больным с кровотечениями из симптоматических гастродуоденальных язв остается актуальной и сложной проблемой неотложной хирургии . Возникновение острых эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта является особенно актуальной проблемой в отделениях интенсивной терапии.

По данным литературы, острые гастродуоденальные язвы в 20-25% случаев осложняются кровотечением , при этом летальность среди больных достигает 70% .

Как правило, клинические признаки появления острых изъязвлений гастродуоденальной зоны и их осложнений маскируются тяжелой сопутствующей патологией. Большинство кровотечений диагностируют с опозданием . Единые подходы к лечению больных с острыми гастродуоденальными язвами, осложнившимися кровотечением, в настоящее время отсутствуют. Большая частота желудочно-кишечных кровотечений, связанных с острыми язвами, и высокие показатели летальности при этой патологии требуют дальнейшего изучения проблемы с целью выработки оптимальной тактики профилактики и лечения, которая позволила бы в условиях экстренной хирургии улучшить результаты лечения данной категории больных.

Целью нашего исследования явилась разработка методов профилактики и лечения больных с симптоматическими гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением.

Материал и методы. Работа основана на изучении 723 протоколов аутопсий больных, лечившихся в нехирургических отделениях по поводу инфаркта миокар-

да, нарушения мозгового кровообращения, печеночно-почечной, сердечно-сосудистой недостаточности, и анализе результатов лечения 468 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, проходивших лечение в хирургических отделениях в период с 2004 по 2007 годы. В последней группе больных хронические гастродуоденальные язвы выявлены у 318 (68%) пациентов, острые язвы - у 150 (32%).

Объективную оценку тяжести состояния больных проводили по шкале SAPS II . Для характеристики язвенного кровотечения использовали классификацию J. Forest .

Результаты и обсуждение. При анализе секционного материала в 102 (14,1%) случаях из 723 выявлены острые гастродуоденальные язвы и эрозии. Только у 28 (27,5%) из 102 умерших они были диагностированы прижизненно. У 74 умерших (72,5%) эта патология явилась секционной находкой. Осложненное течение острых изъязвлений из 102 умерших отмечено в 51 (50%) наблюдении: в 49 случаях - развилось желудочно-кишечное кровотечение, а в 2 - перфорация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Острая кровопотеря и постгеморрагиче-ская анемия явились непосредственной причиной смерти у 6 (5,9%) больных, прободение острой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки - у 2 (2,0%) больных. У остальных 94 умерших причиной смерти было основное заболевание.

По данным аутопсий, среди язвенных поражений преобладали одиночные дефекты. Как одиночные, так и множественные язвы преимущественно локализовались в желудке (всего - 48) и реже - в двенадцатиперстной кишке (всего - 17). При множественных острых язвах в 5 случаях отмечено одновременное поражение обоих отделов гастродуоденальной зоны. Эрозивные поражения слизистой оболочки желудка и ДПК были только множественными, при сохранении преимущественной желудочной локализации (48 против 11), в 6 случаях отмечено эрозивное поражение обоих отделов гастродуоденальной зоны. Одновременное наличие язв и эрозии отмечено в 11 случаях, из которых в 3 случаях имело место множественное эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. Размер острых язв обычно не превышал 2,0 см, (в среднем 0,98 ± ± 0,21 см).

Тяжесть состояния больных оказалась существенным фактором, влияющим на частоту образования острых изъязвлений гастродуоденальной зоны. В наших наблюдениях у 723 умерших больных тяжесть состояния в среднем составляла 36,1 ± 11,5 балла. В группе больных с острыми изъязвлениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта - 43,8 ± 10,6 балла по шкале SAPS-II. Острые язвы и эрозии у больных с тяжестью состояния 20-29 баллов выявлены в 9,8% (10 умерших), 30-39 баллов - 21,5% (22 умерших), 40-49 баллов - 41,2% (42 умерших), больше 50 баллов - 27,5% (28 умерших) (табл. 1).

Таким образом, у больных с тяжестью состояния 40 баллов и более по шкале SAPS II высока (свыше 40%) вероятность образования острых язв и эрозий. С уменьшением балла тяжести состояния вероятность образования острых гастродуоденальных язв и эрозии снижается.

Таблица 1

Частота возникновения острых язв и эрозий в зависимости от тяжести состояния больных

Баллы по SAPS II Частота выявления острых язв

40-49 42 (41,2%)

> 50 28 (27,5%)

Всего 102(100%)

Увеличение частоты возникновения острых язв у соматически тяжелых больных, трудности диагностики, возможность развития осложнений обусловливают важность поиска надежных методов профилактики данной патологии.

В наших наблюдениях из 102 умерших пациентов с острыми язвами в 23 (22,5%) случаях острое изъязвление гастродуоденальной области развилось несмотря на проведение профилактики эрозивно-язвенных поражений. В 79 (77,5%) случаях профилактику не проводили. Соотношение пациентов по принципу проведения профилактики эрозивно-язвенных поражений соответствовало 1/3,4. У 79 пациентов, которым профилактику не проводили, острое изъязвление осложнилось в 42 (53,2%) случаях кровотечением, а в 2 (2,5%) случаях прободением язвы. У 23 умерших на фоне профилактики кровотечения из острых язв и эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта возникли у 7 (30,4%) больных. Медикаментозную профилактику возникновения острых язв проводили антисекретор-ными препаратами: Н2-блокаторами в 14 случаях (квамател - парентерально -

40 мг в сутки) и ингибиторами протонной помпы в 9 случаях (лосек парентерально - 40 мг в сутки).

Противоречивые мнения о необходимости проведения эрадикации Н. pylori в профилактике и терапии острых гастродуоденыльных язв побудили нас изучить влияние данного микроорганизма на развитие острых гастродуоденальных язв и эрозий. Нами проведено обследование на хеликобактериоз 101 больному. Из них

41 пациент без язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (с урологическими, терапевтическими, неврологическими, кардиологическими и другими заболеваниями) - 1-я группа, 30 больных с кровотечением из хронических гастродуоденальных язв - 2-я группа, и 30 с кровотечением из симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки - 3-я группа. Для определения наличия обсеменения слизистой гастродуоденальной зоны Н. pylori использовали серологический метод исследования, основанный на определении антител (IgG, IgA) к Helicobacter pylori в сыворотке кровы. Для выявления антихеликобактерных антител пользовались методом - ИФА (иммуноферментный анализ).

Анализ полученных результатов исследования показал, что частота обсеменения Н. pylori слизистой гастродуоденальной области у больных с кровотечением из симптоматических язв такая же (50%), как и у пациентов без язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (52,4%) (p > 0,05), и в 1,7 реже (p = 0,0407) чем у больных с кровотечением из хронических гастродуоденальных язв (86,7%). Это обстоятельство указывает на отсутствие влияния Н. pylori в патогенезе образования острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 1).

Рис. 1. Частота обсеменения H. pylori у больных без гастродуоденальной язвы (1), с хронической язвой (2), с острой язвой (3)

Анализ результатов лечения 468 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями показал, что кровотечение из симптоматических гастродуоденальных язв чаше возникали у пациентов пожилого (32,7%) и старческого (33,3%) возраста, а из хронических язв у пациентов молодого (26,7%) и зрелого (31,1%) возраста (возрастная классификация ВОЗ). Если острые язвы с одинаковой частотой встречались у мужчин (52%) и у женщин (48%), то хронические гастродуоденальные язвы в 2,4 раза чаше встречались у мужчин (соответственно 70,5% и 29,5%).

Всего умерло 106 пациентов, поступавших с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Общая летальность составила 22,6%. Летальность при хронических гастродуоденальных язвах составила 19,8% (умерло 63 больных из 318). Летальность при симптоматических язвах составила 28,7% (умерло 43 больных из 150).

Острая кровопотеря и постгеморрагическая анемия явились непосредственной причиной смерти у 11 (3,5%) больных с хроническими язвами и у 4 (2,7%) больных с симптоматическими гастродуоденальными язвами. У остальных 94 умерших причиной смерти была различная сопутствующая патология.

При первом эндоскопическом исследовании интенсивность кровотечения из хронических и из острых гастродуоденальных язв оказалась примерно одинаковой (FIA - 4,8% и 7,2%, FIB - 13,2% и 12%, FIIA - 26,4% и 23,5%, FIIB - 20,7% и 21,3%, FIIC - 34,9% и 36%).

Различные методики лечебной эндоскопии при кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки применены у 307 (65,8%) больных, поступавших с клиникой гастродуоденального кровотечения. Аргоноплазменная коагуляция (АПК) использована в 235 (76,5%) случаях, инъекционный метод - в 45 (14,7%) случаях, и радиоволновая коагуляция - 27 (8,8%) случаях.

У больных с характеристикой кровотечения Forrest IA геморрагию удалось остановить у 86,4% пациентов с хроническими гастродуоденальными язвами и у 91% пациентов с острыми. У пациентов с кровотечением Forrest IB гемостаз был достигнут в 97,6% случаев при хронических язвах, и в 94,5% случаев при острых. Отличие в частоте неудач при разных методах эндогемостаза недостоверно. После применения АПК рецидивы возникали в 17,4%, инъекционной методики - в 22,1%, радиоволнового гемостаза - в 18,5%.

Кровотечение из острых гастродуоденальных язв явилось показанием к оперативному вмешательству у 16 больных. Резекция /3 желудка произведена 7 пациентам (3 летальных исхода), гастро(дуодено)томия с прошиванием кровоточащей язвы - 8 (1 летальный исход) и одному больному произведено прошивание язвы с последующей стволовой ваготомией и пилоропластикой (больной умер).

Применение современных эндоскопических методов остановки кровотечений (АПК), современных антисекреторных препаратов (лосек) и полноценного лечения основного заболевания позволяет успешно проводить консервативное лечение больных с кровотечениями из симптоматических гастродуоденальных язв, сводя к минимуму вероятность развития неустранимого эндоскопически рецидива кровотечения. Показанием к оперативному вмешательству у больных с кровотечением из острых язв является только продолжающееся кровотечение, которое невозможно остановить методом эндоскопического гемостаза, или рецидив кровотечения при тяжести состояния больного менее 30 баллов по шкале SAPS II. Выводы.

1. У соматически тяжелых больных основное заболевание в 14,1% случаях осложняется возникновением симптоматической гастродуоденальной язвы, которая, в свою очередь, в 50% случаях приводит к кровотечению или прободению. Только у 27,5% больных острые гастродуоденальные язвы диагностируются прижизненно, а у 72,5% больных эта патология является секционной находкой.

2. H. pylori не имеет ведущего значения в образовании острых гастродуоденальных язвах. Терапия, направленная на эрадикацию H. Pylori при кровотечениях из симптоматических гастродуоденальных язвах, не обоснована.

3. Показанием к оперативному вмешательству у больных с кровотечением из острых язв является только продолжающееся кровотечение, которое невозможно остановить методом эндоскопического гемостаза или рецидив кровотечения при тяжести состояния больного менее 30 баллов по шкале SAPS II.

ЛИТЕРАТУРА

Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Шипова Е.А. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии. - М., 2004. - 186 с.

Гаврилин С.В., Герасимов Г.Л., Бояринцев В.В. и др. Острая недостаточность органов желудочно-кишечного тракта при тяжелой огнестрельной травме // Вестн. хирургии. - 2001. - С. 89-93.

Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Шипилова О.С. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Consilium medicum. - 2003. - Т. 5. - № 8. - С. 46.

Кобиашвили М.Г. Энтеральное питание пострадавших с тяжелой травмой // Вестн. хирургии. - 2003. - Т. 162. - № 2. - С. 37-41.

Котаев А.Ю. Острые эрозии и язвы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением // Русский медицинский журнал. - Т. 14. - № 6. - М., 2006. - С. 501-504.

Тверитнева Л.Ф., Пахомова Г.В., Крылов В.В., Царенко С.В. и др. Лечение острых изъязвлений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных нейрореанимационного профиля // Вестн. хирургии. - 2002. - № 2. - С. 22-25.

Яремчук А.Я., Зотов А.С. Современные принципы профилактики острых послеоперационных поражений желудочно-кишечного тракта // Вестн. хирургии. - 2001. - Т. 128. - № 5. - С. 101-104.

Brzozowski T., Konturek P.C., Konturek S.J. et al. Gastrik adaptation to aspirin and stress enhances gastric mucosal against the damage by strong irritants // Scand. J. Gastroenterology. - 2000. - Vol. 31. - № 2. - P. 118-125.

Forrest J.А.H., Finlayson N.D.C., Shearman D.J.C. Endoscopy in gastrointestinal bleeding // Lancet. - 1989. - 17:II: 7877: 394-397.

Le Gall J.R. et al. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European // North. American multicenter study. JAMA. 1993; 270:2957-63.

THE ACUTE GASTRODUODENAL ULCER, COMPLICATED BY HEMORRHAGE

A.E. Klimov, N.V. Lebedev,

M.J. Persov, I.O. Abuladze

Department of faculty surgery Medical faculty Peoples Friendship University of Russia

Miklukho-Maklai str., 8, Moscow, Russia, 117198

The article is based on the results of the 723 autopsy protocols and the results of treatment of 468 ulcer hemorrhage patients. The article is dedicated to the problems of treatment and prophylactic the gastroduodenal ulcer hemorrhage.

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема: “ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ”

Методическую разработку
составил: Ю.И.ЛОМАЧЕНКО

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: « Гастродуоденальные кровотечения «

Продолжительность занятия — 5 часов

I . План проведения занятия

II . Мотивация.

Гастродуоденальные кровотечения — одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. На их долю приходится около 85% всех желудочно-кишечных кровотечений. Синдром желудочно-кишечного кровотечения осложняет течение многих заболеваний пищеварительного тракта и может послужить причиной летального исхода. Процент смертности от кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта колеблется от 3,5-7% (в США) до l4% (в Великобритании). В Москве, по данным А.А.Гринберга с соавт. (2000), частота кровотечений язвенной этиологии за 10 лет увеличилась в 1,5 раза. При этом смертность как в нашей стране, так и за рубежом, практически не отличается от таковой 40 лет назад: умирают от 10 до 14% больных (А.А.Гринберг с соавт.,1999; Ю.М.Панцырев, Е.Д.Федоров, 1999). В настоящее время увеличилась доля больных пожилого и старческого возраста, их число достигает 50%. Большинство составляют пожилые пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные средства по поводу патологии суставов (Э.В.Луцевич, И.Н.Белов, 1999). Особенно высоких цифр достигает смертность при экстренных операциях на высоте кровотечения – она в 3 раза выше таковой при операциях, выполненных после его остановки. Диагностические и тактические ошибки на госпитальном этапе допускаются у каждого четвёртого больного, а среди умерших – их можно выявить более чем у половины больных (А.И.Горбашко, 1985; Э.В.Луцевич с соавт., 1991; В.К.Протасевич, 1995). Позже 24 ч с момента появления первых признаков кровотечения госпитализируется свыше 50% больных.

1. III. Цели изучения .

Студент должен уметь (см. Пункт VII):

Оценивать жалобы больного и диагностировать гастродуоденальные кровотечения по клиническим признакам;

Подробно собирать анамнез, обращая особое внимание на наличие и давность проявлений гастродуоденального кровотечения, возможную связь с образом питания и вредными привычками, приемом медикаментозных средств;

Выявлять в анамнезе перенесенные заболевания и хронические страдания, которые могут иметь отношение к развитию гастродуоденального кровотечения;

Дифференцировать причины гастродуоденальных кровотечений, принимая во внимание данные анамнеза;

При осмотре обращать внимание на положение больного в постели, оценивать состояние его сознания, окраску кожных покровов, выявлять дыхательные и гемодинамические нарушения, расширенные подкожные вены в области передней брюшной стенки;

При физикальном обследовании оценивать качества пульса, выявлять изменение тональности кишечной перистальтики, наличие болезненности или опухолевидных образований в брюшной полости по данным пальпации живота, исчезновение печеночной тупости или ее расширение, притупление в отлогих местах брюшной полости по данным перкуссии;

Самостоятельно проводить и оценивать результаты пальцевого исследования прямой кишки у больных с желудочно-кишечными кровотечениями;

Устанавливать степень тяжести кровотечения;

Проводить оценку результатов лабораторного обследования (общего анализа крови, гематокрита, дефицита ОЦК, коагулограммы);

Определять угрозу рецидива кровотечения и операционно-анестезиологический риск;

Проводить переливание препаратов крови и заполнять сопутствующую медицинскую документацию;

Установить назогастральный зонд и зонд Сингстекен-Блекмора, подготовить больного к экстренному фибро- или видеоэзофагогастродуоденоскопическому исследованию;

Назначать крововозмещающую и гемостатическую терапию;

Выполнять перевязки у оперированных больных.

Студент должен знать :

n кровотечения язвенного происхождения составляют основную часть гастродуоденальных кровотечений – 45-54%;

n источником язвенного кровотечения чаще являются язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, язвы малой кривизны желудка, постбульбарные язвы;

n пенетрация язв отмечается у 2/3 больных, оперирующихся по поводу язвенных кровотечений;

n острые язвы, осложненные кровотечением, чаще (до 85%) локализуются в желудке;

n кровотечение может сочетаться с перфорацией и язвенным стенозом, что затрудняет диагностику сочетанных осложнений по причине атипичного клинического течения язвенных осложнений;

n синдром Маллори-Вейсса занимает 1-е место среди неязвенных кровотечений;

n в клиническом течении гастродуоденальных кровотечений выделяют скрытый и явный периоды;

n мелена, сочетание тяжелого состояния и короткого анамнеза кровотечения свидетельствуют о массивной геморрагии;

n фибро- или видеоэзофагогастродуоденоскопия – ведущий метод диагностики;

n у больных в тяжелом состоянии фибро- или видеоэзофагогастро-дуоденоскопия должна выполняться в условиях операционной;

n эндоскопический гемостаз, как правило, обеспечивает временную остановку кровотечения и не исключает развитие рецидивного кровотечения;

n 90% рецидивов язвенных кровотечений наступает в ближайшие 2-3 дня нахождения больных в стационаре;

n кровотечение опасно развитием гиповолемии и, в меньшей степени, – анемии;

n растворы гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, волекам, инфукол, стабизол, гекодез, хаес-стерил, волюмен) – препараты первого выбора при возмещении острой кровопотери;

n консервативное лечение чаще оказывается эффективным при кровотечениях из острых язв и эрозий, опухолей и синдроме Маллори-Вейсса;

n одним из принципов консервативного лечения является поддержание круглосуточно рН желудочного содержимого на уровне 5,0-6,0;

n хирургическая тактика у больных с остановившимися или эндоскопически остановленными язвенными кровотечениями определяется риском развития рецидива кровотечения;

n экстренному оперативному лечению подлежат больные с кровотечениями, не остановленными эндоскопически; рецидивами кровотечений в стационаре; в случае сочетания кровотечения с перфорацией язвы;

n экстренная операция на высоте кровотечения составляет наибольшую угрозу для жизни пациента.

IV-A . Базисные знания.

Лекции по нормальной анатомии.

1. Хирургическая анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лекции по топографической анатомии.

1. Функции органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Лекции по физиологии, пропедевтике внутренних болезней.

1. Нарушение функций органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

6. Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.

1. Морфологические аспекты гастродуоденальных изъязвлений.

Лекции по патологической анатомии.

1. Патология желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лекции по терапии, факультетской хирургии,
патологической анатомии.

1. Патофизиология свертывания крови.

Лекции по патологической физиологии.

10. Кровотечение и методы его остановки.

Лекции по общей хирургии.

11.Показания и проведение гемотрансфузий, переливаний кровезаменителей.

Лекции по общей хирургии.

IV -Б. Литература по новой теме.

Основная:

1. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2000.
2. Хирургические болезни / Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2002.
3. Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
4. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
5. Практикум по оперативной хирургии и топографической анатомии / О.П.Большаков. – Изд-во “Питер”, 2001.
6. Онкология / Н.Н.Трапезников, А.А.Шайн. Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 1992.
7. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

1. Методическая разработка кафедры по теме «Гастродуоденальные кровотечения».
2. 50 лекций по хирургии / Под ред. академика В.С.Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – С.250-263; С.269-280.
3. Ломаченко Ю.И. Гастродуоденальные язвенные кровотечения: актуальность
   проблемы и врачебно-тактические решения (Клиническая лекция) // Вестник Смоленской медицинской академии. – 2000. – №1. – С.60-69.
4. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. // Неотложная гастроэнтерология: руководство для врачей (2-е изд.). – СПб: Питер Паблишинг, 1997. – Гл. 5. – С.139-166.
5. Госпитальная хирургия: практикум / А.М.Игнашов, Н.В.Путов. – СПб.: Питер, 2003. – Гл. 8. – С. 337-394.

V. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям;

1. Анатомия органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
2. Функции органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта и их нарушения.
3. Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки.
4. Иннервация желудка и двенадцатиперстной кишки.
5. Физиология акта пищеварения.
6. Свертывание крови и его нарушения.
7. Мониторинг физиологических функций организма.
8. Нормальные величины лабораторных показателей крови.
9. Этиология и патогенез язвенной болезни, симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

10. Дифференциальная диагностика заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

б) по новой теме:

1. Характеристика источников язвенного кровотечения.
2. Характеристика источников неязвенного кровотечения.
3. Симптомы гастродуоденального кровотечения.
4. Алгоритм диагностических мероприятий при поступлении больного в хирургический стационар.
5. Фибро(видео)эзофагогастродуоденоскопия как ведущий метод диагностики причины гастродуоденальных кровотечений.
6. Эндоскопические способы гемостаза.
7. Классификация активности язвенных кровотечений по Форресту.
8. Определение объема кровопотери.
9. Опеределение степени тяжести кровотечения.

10. Принципы консервативного лечения.

11. Показания и требования, предъявляемые к хирургическому лечению.

12. Определение риска рецидива язвенных кровотечений.

13. Виды оперативных вмешательств по поводу язвенного кровотечения.

14. Рентгеноангиохирургический метод остановки гастродуоденаль-ных кровотечений.

1. VI. Содержание занятия .

1. Кровотечением осложняются:

• острые и хронические язвы при язвенной болезни, ассоциированной и не ассоциированной с Helicobacter pylori ;
• пептические язвы в оперированном желудке (после иссечения язв с или без ваготомии, после резекций желудка);
• острые и хронические симптоматические язвы (стрессорные, язвы при различных патологических состояниях и заболеваниях внутренних органов, эндокринные и медикаментозные).

Чаще кровоточат дуоденальные язвы задней стенки луковицы и постбульбарные язвы. В желудке чаще кровоточат каллезные язвы малой кривизны. Пенетрация язв отмечается у 2/3 больных, оперирующихся по поводу язвенных кровотечений. Среди язвенных источников кровотечения особо выделяют язвы Дьелафуа , которые располагаются в так называемых зонах “сосудистой ахиллесовой пяты” – 3-4 см от малой и большой кривизны, чаще в в/3 желудка. В этих зонах первичные ветви желудочных артерий делают дугообразный изгиб в подслизистом слое. Образующиеся язвы даже острого характера осложняются массивным (профузным) кровотечением из аррозированной артерии.

2. К неязвенным источникам кровотечения относятся:

• синдром Маллори-Вейсса (разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя в зоне пищеводно-желудочного перехода, возникающие вследствие рвоты различного происхождения);
• эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (симптоматические повреждения слизистой – стрессорные, эрозии при различных патологических состояниях и заболеваниях внутренних органов, эндокринные и медикаментозные);
• геморрагическая гастропатия (“плачущий кровью” желудок Дьелафуа – кровотечение путем диапедеза);
• доброкачественные опухоли и рак желудка;
• сосудистые мальформации (ангиодисплазии, или болезнь Дьелафуа);
• прорывы аневризм аорты, артерий желудка, селезеночной артерии, панкреати-ческих кист в желудок и двенадцатиперстную кишку;
• эрозивный дивертикулит;
• патология желчных путей с гемобилией;
• повреждения проглоченными инородными телами и вследствие травмы живота;
• болезни крови и кровеносных сосудов (геморрагический васкулит – болезнь Шенлейн-Геноха; тромбоцитопеническая пурпура – болезнь Верльгофа; ангиодисплазии при наследственных телеангиоэктазиях – болезнь Рандю-Вебера-Ослера; васкулиты при коллагенозах, сепсисе, аллергии; гемофилия; лейкозы).

3. В скрытый период клинического течения кровотечения отмечается симптомокомплекс острой кровопотери (общая слабость, потливость, головокружение, сердцебиение, жажда, обморочные состояния или коллапс), в явный период клинического течения имеются кардинальные (абсолютные) признаки желудочно-кишечного кровотечения (дегтеобразный или жидкий черный с угольным блеском кал – мелена, рвота кровью – гематомезис, рвота типа “кофейной гущи”). Для окраски кала в чёрный цвет достаточно наличия 50-80 мл крови в просвете желудочно-кишечного тракта (С.М.Бова, 1967; Э.Моржатка, 1967). Мелена является показателем массивности кровопотери и появляется, когда кровопотеря составляет не менее 200 мл крови (О.Н.Минушкин, 2001). После однократного кровотечения мелена сохраняется в течение 3-5 суток, положительная реакция Грегерсена – 2-3 недели (В.Д.Затолокин с соавт., 1990). Диагностическое значение также имеют: симптом Тейлора – усиление кишечных шумов, объясняемое наличием крови в просвете желудочно-кишечного тракта; симптом Бергмана – исчезновение болей, обусловленных наличием язвы или эрозий, вследствие нейтрализации агрессивного желудочного содержимого кровью, поступающей в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Обязательные исследования – общий осмотр; пальпация, перкуссия и аускультация живота; определение нижней границы желудка методом аускультаторной перкуссии; общий анализ крови; общий анализ мочи; гематокрит; анализ крови на дефицит ОЦК; определение группы крови и резус-фактора; пальцевое исследование прямой кишки; при подозрении на сочетание кровотечения с перфорацией – обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Если имеется возможность, то следует выполнить: биохимический анализ крови (прежде всего, интересуют показатели – общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, холестерин, АЛТ, АСТ), исследование ЦВД, УЗИ брюшной полости.

5. Фибро(видео)эзофагогастродуоденоскопия – ведущий метод диагностики причины гастродуоденальных кровотечений. Информативность – 85-93,5%, в первые 24 часа – 98%. Чем больше кровопотеря и выраженнее анемизация тканей, тем сложнее локализовать источник кровотечения. Исследование невозможно выполнить у больных со стенозами и рубцовыми стриктурами пищевода. Современные возможности эндоскопии определяются наличием ширококанальных операционных панэндоскопов, видеоэндоскопов, эндоскопических видеокапсул, методик эндоскопической ультрасонографии и допплеровской ультрасонографии.

6. Способы эндоскопического гемостаза:

• нанесение плёнкообразующих (лифузоль, статизоль, гастрозоль, оксициклозоль) и клеевых композиций (фибринный клей, МК-7, МИК-Т и др.), орошение лекарственными смесями (капрофером, этиловым спиртом, раствором азотнокислого серебра, адреналином, питуитрином, андроксоном, феракрилом)
• клипирование сосудов
• лигирование эластичными кольцами (speedband; Microvasive)
• лигирование эндопетлей (при экзофитных кровоточащих опухолях на “ножке”)
• использование хладагентов (фреон, хлорэтил, хладон-12), эндоскопических криозондов, промывание желудка через биопсионный канал эндоскопа ледяной водой (+4 градуса)
• использование гидро- и диатермокоагуляции, термозондов различных конструкций
• лазерная фотокоагуляция и аргонно-плазменная коагуляция
• инъекционный гемостаз, предусматривающий обкалывание источника кровотечения лекарственными смесями и склерозирование кровоточащего сосуда (с этой целью применяются: этамзилат, раствор аминокапроновой кислоты, раствор желатины, адреналин, абсолютный спирт, майодил, тромбин, варикоцид, этоксисклерол, клеевые композиции)
• комбинированные способы (сочетание инъекционного гемостаза с нанесением плёнкообразующих веществ; использование клеевых композиций в дополнение к методам физического воздействия на источник кровотечения; сочетание инъекционного метода с методом термического воздействия или клипированием; сочетание различных инъекционных способов гемостаза)

7. Классификация активности язвенных кровотечений по Форресту (Forrest):

F-I — активное кровотечение (Форрест-1)

F-Ia – струйное кровотечение, видимый кровоточащий сосуд на дне язвы

F-Ib – капиллярное кровотечение или в виде диффузного просачивания

F-II — остановившееся кровотечение (Форрест-2)

F-IIa – видимый крупный тромбированный сосуд

F-IIb – фиксированный кровяной сгусток без просачивания крови

F-IIc – мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен (гематин на дне язвы или вокруг нее)

F-III – отсутствие стигм кровотечения в области возможного источника кровотечения и в просвете эндоскопически осмотренных органов желудочно-кишечного тракта (Форрест-3)

8. Степень тяжести кровотечения определяется по лабораторным и клиническим признакам. Кровотечение подразделяется на 4 степени тяжести по классификации В.И.Стручкова и Э.В.Луцевича, на 3 степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая) по классификации А.И.Горбашко.

Оценка степени кровопотери

По классификации Ю.Е.Берёзова различают компенсированную, субкомпенси-рованную и декомпенсированную кровопотери.

9. Методы определение объема кровопотери:

1) По F.D.Moore (1959) — формула Мура
Ht 1 — Ht 2
Объем кровопотери =ОЦК 1
Ht 1

ОЦК 1 – должный ОЦК (по таблице: составляет 7% от массы тела у мужчин;

6,5% — у женщин)

Ht 1 – должный гематокрит (по таблице: 40-48%)

Ht 2 – фактический гематокрит

2) По индексу Алльговера (Алльговера-Бурри) – индекс гиповолемического шока, шоковый индекс (M.Allg?wer, C.Burri, 1967)

Индекс шока = Пульс: АД (норма — 0,5)

3) По таблице Г.А.Барашкова (журнал “Вестник хирургии”, 1956, №3)

4) По номограмме А.Т.Старовера (журнал “Анестезиология и реаниматология”, 1979, №1)

5) По разведению крови полиглюкином или раствором Рингера

6) Методом тетраполярной реографии

7) С помощью эритроцитов, меченных 51 Cr, или радиоактивного альбумина, меченного изотопом 131 I

10. Принципы консервативного лечения:

• Постановка назогастрального зонда – индикатор рецидива кровотечения,
• Строгий постельный режим (до появления кала обычной окраски)
• Холод на эпигастральную область (первые сутки – по 2 часа 3 раза, в течение двух часов – по 20 минут с 10-минутными перерывами)
• Лечение препаратами гемостатического действия через желудочный зонд или per os, а также введение в/м (викасол, дицинон) и в/в (дицинон, аминокапроновая кислота, контрикал, гордокс, тразилол)
• Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери (преследует две главные задачи: устранение гиповолемии и улучшение кислородно-транспортной функции крови).
• Альтернатива гемотрансфузиям – энтеральное зондовое питание (зонд устанавливается эндоскопически, предпочтительно в тонкую кишку за связку Трейца, используются питательные смеси: энпиты, оволакт и др.)
• Принципиально важным считается поддержание круглосуточно рН желудочного содержимого, равного 5,0-6,0 (назначаются антацидные препараты, блокаторы Н 2 ?рецепторов гистамина, ингибиторы “протонового насоса” обкладочных клеток, препараты сандостатина)
• При остановленном кровотечении — охлажденный протертый стол 1а или диета Мейленграхта, с 4-5 суток – стол 1 по Певзнеру

11. Показания к экстренной операции (выполняется в первые 6 часов): сочетание кровотечения с перфорацией язвы, неостановленное кровотечение, рецидив кровотечения после его остановки консервативными методами.

Показания к операции в ранние сроки (выполняется после предоперационной подготовки в течение 12-48 часов): угроза рецидива кровотечения.

Сроки выполнения операции у больных с гастродуоденальными кровотечениями могут определяться следующим образом:

1) путем привлечение опытных хирургов (экспертный подход) – основан на практическом опыте, врачебной интуиции и знаниях признаков нестойкого и устойчивого гемостаза;

2) с учетом алгоритмов клинических решений или данных прогнозирования угрозы рецидива кровотечения по табличным и компьютерным решающим правилам;

3) по оценке совокупности эндоскопических критериев с учетов ретро-спективной статистики рецидивов кровотечений. Например, согласно рекомендациям Н.М.Кузина с соавт. (1994), хирургическая тактика у больных с язвенными кровотечениями заключается в следующем:

Требования к оперативному лечению:

• источник кровотечения предпочтительно удалить, что обеспечивает окончательный гемостаз и надежно предупреждает рецидив кровотечения
• по возможности должно быть гарантировано излечение от заболевания
• объем операции избирается с учётом операционного риска (жизне-обеспечивающий характер операции), личного опыта хирурга в желудочной хирургии
• операция должна быть произведена в максимально короткие сроки, что достигается привлечением на операцию наиболее опытных хирургов.

12. Определение риска рецидива язвенных кровотечений может осуществляться с учетом признаков нестойкого и устойчивого гемостаза, а также с использованием табличных и компьютерных алгоритмов прогнозирования. Например, проф. И.И.Затевахин с соавторами предложил считать абсолютными признаками угрозы рецидива язвенного кровотеченияналичие большой каллезной язвы (более 3 см в диаметре) и показатели гемоглобина при поступлении больного в стационар ниже 50 г/л. Определение относительных признаков угрозы рецидива язвенного кровотечения проводится по следующему решающему правилу:

13. Виды операций с удалением источника кровотечения:

• Клиновидная резекция желудка
• Резекция желудка по одному из способов Бильрота
• Стволовая или селективная ваготомия с пилоропластикой после иссечения язвы
• СПВ после иссечения язвы
• СПВ + пилоропластика + иссечение язвы
• Антрумэктомия, стволовая ваготомия с удалением язвы
• Радикальная дуоденопластика (способы иссечения дуоденальной язвы)

Виды операций без удаления источника кровотечения

• Перевязка основных артерий желудка
• Прошивание источника кровотечения (острой язвы, сосуда в язве) — в 50% таких случаев наступает рецидив кровотечения в результате прогрессирующего некроза в патологическом очаге и аррозии того же сосуда.

14. Рентгеноангиохирургический метод гемостаза применяется в лечебных учреждениях, оснащенных рентгеноангиохирургическим кабинетом.

Показания: у тяжелобольных с высоким риском операции.

Этапы выполнения:

1-й – целиакография;

2-й – селективная катетеризация одной из желудочных артерий;

3-й – эмболизация артерии (эндоваскулярная окклюзия) эмболами из син-
тетической губки, гидрогеля, особыми спиралями и т.п.

VII. Схема обследования больного.

При выявлении жалоб особое внимание обратить на примесь крови в рвотных массах (в виде прожилок алая кровь, темная жидкая или в виде сгустков, цвета «кофейной гущи»); характер каловых масс и наличие в них крови (черного цвета неоформленный, дегтеобразный кал или кал с прожилками свежей крови на поверхности); самочувствие больного (головокружение, слабость, обмороки, повышенная потливость, учащенное сердцебиение, жажда).

Собирая анамнез заболевания и отдаленный анамнез, особое внимание обратить на течение заболевания и предрасполагающие к его развитию факторы:

• давность последнего ухудшения самочувствия, вероятную причину его появления по мнению больного (нерегулярность питания, качественная и количественная характеристика пищи, частый прием алкоголя, нервно-психические перенапряжения, отравления и т. п.);
• сроки развития рвоты, ее кратность, количество выделившейся крови;
• сроки появления изменения консистенции и окраски кала, кратность мелены;
• наличие «язвенного анамнеза» и желудочно-кишечных кровотечений в прошлом, перенесенных заболеваний печени, кишечника, болезней крови (повышенная кровоточивость, кровоподтеки), заболеваний легких, наследственной предрасположенности;
• злоупотребление алкоголем, лечение стероидными гормонами и другими медикаментами, могущими вызвать изъязвления;
• предшествующие обследования и их результаты (исследование кислотности желудочного содержимого, рентгенологическое исследование, гастроскопия); проводившееся ранее лечение (амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное, оперативное и их эффективность);
• бытовые условия, характер питания, курение.

При физикальном обследовании обратить внимание на общее состояние больного (степень тяжести), которое определяют по следующим данным:

1) цвет кожных покровов, слизистых (бледность восковая, с желтушным оттенком, цианоз, наличие кровоподтеков, кровоизлияний);

2) частота и полнота пульса, высота артериального давления;

3) данные исследование органов брюшной полости: наличие пигментации кожи, расширенных подкожных вен брюшной стенки («голова медузы»), «лягушачий живот», наличие пальпируемой опухоли в эпигастрии, увеличенной печени, селезенки; расширение границ желудка, притупление в отлогих местах (при наличии жидкости в брюшной полости).

Необходимо осмотреть содержимое рвоты (при необходимости произвести зондирование желудка) и каловые массы, выполнить пальцевое исследование прямой кишки (для оценки консистенции и окраски кала, выявления геморроидальных узлов или опухоли прямой кишки, определения болезненности и нависания передней стенки прямой кишки).

При выявлении признаков гастродуоденального кровотеченияследует прибегать к следующим дополнительным лабораторным и инструментальным методам диагностики:

1) общий анализ крови (наличие анемии, изменение лейкоцитарной формулы при лейкозах); повторное определение эритроцитов и гемоглобина;

2) определение гематокрита, ОЦК, ЦВД – для определения степени кровопотери;

3) исследование свертывающей и противосвертывающей систем крови (повышенная кровоточивость, уменьшение числа тромбоцитов при болезнях крови);

4) фибро(видео)эзофагогастродуоденоскопия (для выявления источника кровотече-ния и выполнения эндоскопического гемостаза);

5) обзорная рентгеноскопия брюшной полости, рентгеноскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и грудной клетки (при необходимости);

6) УЗИ брюшной полости (при необходимости);

7) биохимический анализ крови (прежде всего, интересуют показатели – общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, холестерин, АЛТ, АСТ);

Мониторинг газов артериальной крови (у пациентов в тяжелом состоянии).

VIII. Ситуационные задачи.

1. Больной 50 лет предъявляет жалобы на слабость, головокружение, окрашивание кала в черный цвет. Считает себя больным с 8 часов утра текущего дня. Из анамнеза установлено, что на протяжении 10 лет страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке.

Состояние больного соответствует средней степени тяжести, отмечается некоторая бледность кожных покровов. Дыхание спокойное. Пульс – 96 ударов в минуту, ритмичный. АД – 100/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации – безболезненный, патологических образований не пальпируется. Перитонеальные симптомы — отрицательны. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника выслушивается. В анализе крови: эр. — 3,7х10 12 /л; Нв – 103 г/л; Цв.п.- 0,83; лейкоциты – 10,6х10 9 /л. Гематокрит 30%.

О каком заболевании следует думать и какие дополнительные исследования необходимо выполнить, чтобы уточнить диагноз и планировать лечение? Установите степень тяжести желудочно-кишечного кровотечения.

Эталон ответа. Вероятный диагноз – “Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, осложненная гастродуоденальным кровотечением средней степени тяжести”. Для уточнения диагноза и планирования лечения необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки; выполнить экстренную фибро(видео)эзофаго-гастродуоденоскопию; опредить группу крови и резус-фактор; дефицит объема циркулирующей крови и его компонентов. Средняя степень тяжести кровотечения установлена по оценке состояния больного, значениям показателей артериального давления, пульса, гематокрита.

2. Больной 56 лет поступил в стационар с проявлениями гастродуоденального кровотечения. При экстренном фиброэзофагогастродуоденоскопическом исследовании на малой кривизне желудка обнаружено кратерообразное изъязвление, диаметром до 3 см, с плотными неровными краями, на дне которого фиксирован красный кровяной сгусток без просачивания крови из-под него. В просвете желудка – измененная кровь.

Эталон ответа. В данном случае следует проводить дифференциальный диагноз между хронической язвой желудка и раком желудка или язвой с признаками малигнизации. Активность кровотечения по классификации Форреста – F-IIb. Имеется угроза рецидивного кровотечения, поэтому больному следует предлагать оперативное вмешательство в ранние сроки. Согласно рекомендациям Н.М.Кузина с соавт. (1994) в подобных случаях язвенного кровотечения у 42,8% больных наблюдаются рецидивы кровотечения в первые 2-3 суток, поэтому операцию предпочтительно выполнить в первые 48 часов. В предоперационном периоде показана интенсивная терапия, направленная на предупреждение рецидивного кровотечения, восполнение дефицита ОЦК. На период предоперационной подготовки целесообразно установить назогастральный зонд – индикатор возможного рецидивного кровотечения. Предпочтительный объем операции при хронической язве желудка – резекция желудка по одному из способов, при малигнизированной язве и раке желудка – гастрэктомия.

3. Больной 42 лет поступил с жалобами на повторяющиеся рвоты, нарастание общей слабости, появление головокружения. Считает себя больным 6 часов. Ухудшение состояния связывает с приемом алкогольных напитков. В содержимом из желудка при повторной рвоте больной отметил наличие крови и кровяных сгустков, что вызвало тревогу и явилось поводом для обращения за медицинской помощью. При проведении экстренной фиброэзофагогастродуоденоскопии в зоне пищеводно-желудочного перехода обнаружен дефект слизистой линейной формы, размером 1,5 см х 0,5 см, выполненный красным кровяным сгустком с просачивания крови из-под него. В просвете желудка – малоизмененная кровь. Произведен эндоскопический инъекционный гемостаз.

О каком заболевании следует думать? Определите активность кровотечения по классификации Форреста. Какое лечение показано больному?

Эталон ответа. Диагноз – “Синдром Маллори-Вейсса. Активное пищеводно-желудочное кровотечение”. Активность кровотечения по классификации Форреста – F-Ib. Больному показаны ФЭГДС-контроль и консервативное лечение, направленное на предупреждение рецидивного кровотечения и восполнение дефицита ОЦК.

(Visited 5 times, 1 visits today)

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Гастродуоденальное кровотечение

Что такое Гастродуоденальное кровотечение

Гастродуоденальное кровотечение принято считать одним из наиболее серьезных осложнений различных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем нередко оно выступает в качестве важнейшего симптома гастроэнтерологических заболеваний, что дает право рассматривать желудочно-кишечное кровотечение (в плане его диагностического значения) в ряду других клинических проявлений болезней желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом следует помнить, что гастродуоденальные кровотечения встречаются не только при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки, но и при некоторых заболеваниях других органов пищеварительной системы (в том числе желчного пузыря, поджелудочной железы), при поражении сосудов, нарушениях свертывающей системы крови и т. д. Может быть также пищеводное (эзофагеальное) кровотечение, обусловленное патологией пищевода и нередко протекающее с клинической картиной гастродуоденального кровотечения.

Что провоцирует Гастродуоденальное кровотечение

Наиболее часто (по данным различных авторов, в 35-63 % случаев) гастродуоденальное кровотечение связано с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом подразумеваются явные, видимые кровотечения. Что же касается кровотечений, проявляющихся лишь в положительной реакции кала на скрытую кровь, то такие минимальные кровотечения наблюдаются при обострении язвенной болезни значительно чаще. Выраженной склонностью к кровотечениям отличаются симптоматические язвы (медикаментозные, стрессовые, язвенные поражения у больных пожилого и старческого возраста и т. д.). Примерно у 30 % больных язвенной болезнью и симптоматическими гастродуоденальными язвами желудочно-кишечное кровотечение оказывается первым признаком заболевания.

В 3-16 % случаев причиной гастродуоденальных (и эзофагеальных) кровотечений являются злокачественные опухоли желудка (особенно с локализацией в области дна и большой кривизны), реже - пищевода и совсем редко - двенадцатиперстной кишки. Массивные желудочно-кишечные и пищеводные кровотечения также могут служить первым клиническим симптомом злокачественных опухолевых поражений названных органов.

У 4-15 % больных пищеводно-желудочное кровотечение бывает обусловлено варикозным расширением вен пищевода и желудка на фоне портальной гипертензии различного генеза. Частыми (11-25% случаев) причинами пищеводно-желудочных кровотечений являются эрозивный гастрит, нередко вызванный приемом ульцерогенных лекарственных препаратов, и рефлюкс-эзофагит. До 4 % всех гастродуоденальных кровотечений бывают связаны с синдромом Маллори - Вейсса - узкими линейными надрывами слизистой оболочки желудка в области кардии, возникающими обычно на фоне упорной рвоты (например, у больных, злоупотребляющих алкоголем, иногда при токсикозе беременности).

Реже причинами эзофагеальных и гастродуоденальных кровотечений служат грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (особенно больших размеров), пептические язвы пищевода, полипы, дивертикулы и доброкачественные опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (лейомиомы, фибромы, гемангиомы и др.), инородные тела в желудке, болезнь Менетрие, сифилитические и туберкулезные язвы желудка, травмы стенки живота с повреждением желудка и двенадцатиперстной кишки. В редких случаях гастродуоденальные кровотечения возникают при заболеваниях желчного пузыря, когда вследствие травм, опухолей и других процессов наблюдается проникновение крови в желчные протоки (гемобилия), а также поджелудочной железы (рак, киста, некроз ткани).

Желудочно-кишечные кровотечения могут встречаться и при некоторых заболеваниях сосудов, например при узелковом периартериите, синдроме Ослера - Рандю, геморрагическом васкулите, эластодистрофии, разрыве аневризмы аорты, тромбозе мезентериальных сосудов, септическом эндокардите и др.

Гастродуоденальные кровотечения наблюдаются и при заболеваниях, связанных с нарушениями свертывающей системы крови: тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа), гемофилии, лейкозах, апластическои анемии. Кроме того, они отмечаются в результате повторных гемотрансфузий.

При наличии признаков кровотечения необходимо убедиться, что источник кровопотери действительно располагается в желудке и двенадцатиперстной кишке, поскольку такие кровотечения могут иногда симулироваться заглатыванием крови при носовых и легочных кровотечениях, кровотечениях из десен и глотки.

Многообразие заболеваний, при которых встречаются гастродуоденальные кровотечения, диктует проведение тщательного анализа анамнестических данных, что способствует правильному распознаванию источника кровотечения. Так, наличие цирроза печени с синдромом портальной гипертензии может указывать на варикозное расширение вен пищевода или симптоматическую гепатогенную язву как причину кровотечения. Повторная упорная рвота на фоне злоупотребления алкоюлем, осложнившаяся массивным желудочно-кишечным кровотечением, иногда свидетельствует в пользу синдрома Маллори - Вейсса. Предшествующий возникновению гастродуоденальных кровотечений прием ульцерогенных лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.) говорит о возможности острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка.

Симптомы Гастродуоденального кровотечения

Ведущими симптомами гастродуоденального кровотечения (иногда их называют прямыми признаками) являются рвота с кровью и дегтеобразный черный стул (мелена). Возможно (хотя и не часто) возникновение профузных (порой смертельных) желудочно-кишечных кровотечений при отсутствии рвоты с кровью и мелены.

Рвота с кровью, как правило, наблюдается в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и обычно всегда сопровождается появлением мелены. При высоко расположенных источниках кровотечения (например, пептической язве пищевода, рефлюкс-эзофагите) рвота с кровью может быть и при относительно небольшом по объему кровотечении. Сочетание рвоты с кровью и мелены обычно указывает на больший, чем только при мелене, источник кровопотери. Считается, что рвота с кровью появляется в тех случаях, когда источник кровотечения располагается проксимальнее дуоденоеюнального перехода (связки Трейтца). Однако в указанных ситуациях (например, при язве желудка) не так уж редко может наблюдаться не рвота с кровью, а мелена (чаще это бывает при умеренной интенсивности кровотечения).

Цвет рвотных масс при гастродуоденальных кровотечениях зависит от ряда факторов. Как правило, для артериального пищеводного кровотечения (например, из пептической язвы или распадающейся опухоли) характерна рвота с примесью неизмененной крови. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода выделяющаяся с рвотными массами кровь чаще имеет темно-вишневый цвет. При желудочном кровотечении цвет рвотных масс определяется и состоянием секреции хлористоводородной кислоты. У больных с сохраненной продукцией кислоты рвотные массы приобретают вид "кофейной гущи", что связано с образованием хлорида гематина, имеющего бурый цвет и образовавшегося при взаимодействии гемоглобина с хлористоводородной кислотой желудочного сока. У пациентов с гипо- и анацидным состоянием (например, при раке желудка) в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови

Кроме той или иной локализации источника кровотечения, а также уровня желудочного кислотовыделения, большое значение для соответствующей окраски рвотных масс имеет скорость кровотечения. При сравнительно медленном кровотечении возможно появление рвоты типа "кофейной гущи" даже в тех случаях, когда источник кровопотери располагается в пищеводе. Наоборот, при профузном кровотечении иногда наблюдается рвота с неизмененной алой кровью даже при локализации источника кровотечения в желудке и сохраненной продукции кислоты. Следует, кроме того, иметь в виду, что окраска рвотных масс, напоминающая таковую при желудочном кровотечении, встречается при употреблении большого количества красного вина, кофе и некоторых других напитков,

Мелена, как отмечалось, часто сопутствует рвоте с кровью, но может возникать при желудочно-кишечном кровотечении и без нее. Меленой обычно сопровождается кровотечение из двенадцатиперстной кишки, но ее можно наблюдать и при высоко расположенных источниках кровотечения (например, язвах желудка), если оно происходит относительно медленно. Как правило, мелена возникает через 8-12 ч после начала кровотечения, причем кровопотеря объемом 50-80 мл оказывается обычно уже достаточной для того, чтобы вызвать появление мелены.

Массивное желудочно-кишечное кровотечение часто сопровождается жидким дегтеобразным стулом, поскольку образующиеся в большом количестве продукты переваривания крови стимулируют пассаж содержимого по кишечнику. Небольшая по объему кровопотеря приводит к появлению также черного, но уже оформленного кала. Иногда из-за задержки стула мелену можно наблюдать лишь на 2-3-й день после начала желудочно-кишечного кровотечения.

Черный цвет каловых масс обусловлен сульфидом железа, а также прото- и дейтеропорфиринами, образующимися из гемоглобина под воздействием ферментативных и бактериальных процессов в кишечнике. С практической точки зрения важно, однако, что в некоторых случаях при высоко расположенных источниках кровотечения (например, при постбульбарных язвах) может наблюдаться выделение с калом неизмененной крови. Это происходит в тех ситуациях, когда, с одной стороны, имеется обильная кровопотеря, а с другой - наблюдается значительное ускорение пассажа содержимого по кишечнику. При оценке окраски каловых масс и при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение необходимо помнить, что черная (с сероватым оттенком) окраска отмечается при приеме препаратов висмута, железа, карболена, Темная окраска появляется и при употреблении красного вина, свеклы, черники и других продуктов,

К непрямым признакам (общим симптомам) гастродуоденальных кровотечений относятся общая слабость, ощущение "шума" или "звона" в ушах, "мелькание мушек" перед глазами, одышка, сердцебиение, тошнота, жажда. Характерно, что общие жалобы пациента "усиливаются" при вертикальном положении (вставании, присаживании). У 10-15 % больных наблюдается потеря сознания (чаще кратковременная), свидетельствующая о значительной кровопотере. Важно, что непрямые признаки гастродуоденального кровотечения могут нередко предшествовать прямым (рвоте с кровью, дегтеобразному стулу) или же выступать на передний план в клинической картине заболевания.

Считается, что кровопотеря объемом менее 500 мл не вызывает существенных общих симптомов или же сопровождается очень незначительными жалобами общего порядка. Кровопотеря, по объему превышающая 1000 мл, характеризуется выраженными общими симптомами. Кровопотеря объемом более 1500 мл чревата возникновением геморрагического шока. При этом тяжесть состояния больных, помимо объема кровопотери, определяется и скоростью кровотечения.

В более позднем периоде гастродуоденальные кровотечения могут проявляться симптомами поражения других органов и систем организма. Желудочно-кишечное кровотечение сопровождается всасыванием в кишечнике большого количества белка с развитием последующей азотемии. У больных с предшествующими заболеваниями печени и почек (например, циррозами печени) это может привести к возникновению или прогрессированию печеночной или почечной недостаточности. Всасывание продуктов распада белка после гастродуоденальных кровотечений обусловливает и появление лихорадки. Вторичные нарушения метаболизма в сердечной мышце на фоне кровопотери могут привести к ухудшению течения процесса у больных ишемической болезнью сердца, вызвать нарастание явлений недостаточности кровообращения. У некоторых больных (особенно хроническим алкоголизмом, церебральным атеросклерозом) гастродуоденальные кровотечения усугубляют интеллектуально-мнестические нарушения, провоцируя возникновение острых психозов.

Лечение Гастродуоденального кровотечения

Тактика лечения

• врачебная
  • -решить диагностические задачи: кровотечение из желудка или других источников
  • гемостатическая терапия,восстановление гемодинамики
  • заместительная терапия,госпитализация

• хирургическая
  • срочная госпитализация
  • комплексное лечение + обследование(1-24 часа)
  • выбор метода в соответствии с диагнозом:
    • срочная операция
    • консервативное лечение
    • местное

Местный гемостаз:

• ФГДС + электрокоагуляция,клей МК-8
• Катетеризация,эмболия сосудов
• Зонд Блекмора

Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение (ОГДЯК) является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при этом заболевании. По данным различных авторов, общая летальность составляет 10-14%, послеоперационная — от 12 до 35%. В то время как послеоперационные осложнения и летальность при повторных кровотечениях возрастают в полтора два раза. Доля больных с рецидивом ОГДЯК среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения составляет 60-80%. Все это указывает на значимость адекватного лечения и профилактики рецидива язвенного гастродуоденального крово­течения.

Одна из главных причин высокой летальности при ОГДЯК — поздняя госпитализация. Не менее важными причинами летальности являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, и в связи с этим — неадекватная инфузионно-трансфузионная программа, неправильно выбранный объем оперативного пособия, запоздалое и недостаточно энергичное лечение осложнений. Кроме того, увеличение числа больных пожилого и старческого возрастов, у которых снижена устойчивость к острой кровопотере, также способствует возникновению некоторых трудностей в диагностике. Сохраняющиеся разногласия в отношении показаний и оптимальных сроков операций, объема оперативного вмешательства, роли эндоскопических методов вре­менной остановки кровотечения во многом пре­допределяют высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности и подчеркивают важность данной темы. Выбор оптимальной так­тики может быть облегчен путем разработки общедоступных про­гностических критериев для выбора консервативного лечения или хирургического пособия в каждом конкретном случае с учетом риска возникновения рецидива кровотечения из язвы.

Роль Helicobacter pylori в этиопатогенезе язвенных гастродуоденальных кровотечений

На рубеже 80-90х годов нашего столетия произошло событие, которое коренным образом изменило наше представление о патогенезе ряда заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — открытие J.R. Warren и B.J. Marshall микроорганизма Helicobacter pylori (H.pylori), который с 1983 года стал объектом внимания врачей и исследователей во всем мире. В настоящее время значимость H.pylori в патогенезе язвенной болезни окончательно доказано. Эрадикация H.pylori приводит к изменению течения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки, и желудка, так как предотвращает рецидивы этой болезни и предотвращает язвенные кровотечения.

Классификация кровотечений

Для оценки источника кровотечения наиболее удобной является классификация J. Forrest (1987):

• активное кровотечение:

— F-I-A — струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение из язвы (active bleeding (sputing hemorrhage))

— F-I-B — капельное (венозное) кровотечение из язвы (active bleeding (oozing hemorrhage))

• состоявшееся кровотечение:

— F-II-A — видимый крупный тромбированный сосуд в дне язвы

(visible vessel-pigmented protuberance)

— F-II-B — фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток

— F-II-C — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен (black base)

• состоявшееся кровотечение:

— F-III — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере (no stigmata)

Оценка степени тяжести кровопотери

Наиболее рациональными методами определения степени кровопотери являются:

1. В первые 12 часов от начала кровотечения объем кровопотери можно определить по индексу Альговера (ЧСС/САД), который в норме равен 0.5-0.7.

Если индекс Альговера от 0.7 до 1.0, то кровопотеря до 20% ОЦК (10% ОЦК =500 мл крови).

Если индекс Альговера равен 1, то кровопотеря около 20% ОЦК (20% ОЦК =1000 мл крови и т. д.).

Если индекс Альговера от 1.0 до 1.5, то кровопотеря около 20-30% ОЦК.

Если индекс Альговера более 1.5, то кровопотеря более 30-40% ОЦК.

2. Если от начала кровотечения прошло более 12 часов, то объем кровопотери можно еще определить и по формуле Мура:

V= P*q*((Эr1-Эr2): Эr1)

Где: V — объем кровопотери в мл.;

P — вес больного в кg.;

* — знак умножения;

q — коэффициент для мужчин = 70, а для женщин = 65;

Эr1 — эритроциты в норме;

Эr2 — эритроциты у больного.

Эr в норме для мужчин = 4.1, а для женщин = 3.8 .

3. Если от остановки кровотечения прошло более 48 часов, то степень кровопотери можно определить по таблице, где учитывается как объем перенесенной кровопотери, так и состояние больного (Горбашко А.И., 1982):

Таким образом, классификация ОГДЯК должна отражать место локализации источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения.

Диагностика гастродуоденальных кровотечений

В диагностике острых гастродуоденальных кровотечений перед врачом стоят следующие задачи:

1) установить факт кровотечения;

2) выявить характер и локализацию источника кровотечения;

3) выяснить, продолжается кровотечение или оно остановилось;

4) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза;

5) определить величину кровопотери;

6) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний.

Ключевое место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий занимает эндоскопия. Неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), безуслов­но, является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются ФЭГДС в хирургическом отделении. Больные с тяжелой кровопотерей доставляются сразу в отделение реанимации, где им, наряду с интенсивной терапией, выполняется диагностическая (лечебная) эндоскопия, от результатов которой зависит срочность хирургического вмешательства. При продолжающемся кровотечении, представляющем непосредственную угрозу для жизни, больные направляются сразу в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием проводятся восполнение кровопотери, эндоскопическая диагностика и попытка остановить кровотечение. Но даже после успешной манипуляции при большой кровопотере выполняется неотложное хирургическое вмешательство.

При эндоскопическом исследовании для дальнейшего выбора правильной тактики лечения необходимо оценить степень устойчивости гемостаза. В зависимости от устойчивости гемостаза пациентам в дальнейшем проводится консервативная терапия или операция (экстренная, срочная). Однако на сегодняшний день в литературе существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что нередко приводит к неоправданной выжидательной тактике.

Устойчивость гемостаза — понятие клинико-эндоскопическое, заключение об устойчивости гемостаза, исходящее от врача-эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно (Сиразиев И.Ш., 2003). Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также их сочетание, служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза.

Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются: зафиксированное коллаптоидное состояние во время кровотечения, наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери, повторные геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения.

К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза относятся: присутствие свежей или малоиз­мененной крови в желудке или двенадцатиперстной кишке, наличие в язвенном кратере видимого сосу­да, в просвете которого имеется тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие рыхлого сгустка красного или вишневого цвета.

Гемостаз следует счи­тать устойчивым при отсутствии в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки малоизмененной кро­ви, наличии в кратере язвы плотно фиксированного тромба белого цвета и отсутствии видимого сосуда. Плоское пигментное пятно (от­ложения гемосидерина), не выступающее над уров­нем дна язвы, также следует считать признаком ус­тойчивого гемостаза.

Эндоскопические методы остановки кровотечений

Выбор метода лечения больных с ОГДЯК является одним из наиболее сложных вопросов экстренной хирургии. На первом месте стоят вопросы остановки кро­вотечения при первичной ФЭГДС. Каждое эндоскопическое исследование, осуществляемое по экстренным и срочным показаниям в диагностических целях, должно заканчиваться лечебным воздействием. По разным причинам около 2/3 больных с желудочно-кишечными кровотечениями в остром периоде лечатся неоперативными методами.

Методы лечебной эндоскопии используются с целью вре­менной, а в ряде случаев окончательной остановки кровотечения. Использование эндоскопических гемостатических ма­нипуляций имеет целью избежать экстренных опера­тивных вмешательств и оперировать больных в плано­вом порядке.

С учетом изложенного, в решении проблемы гастро­дуоденальных кровотечений пер­спективно использование эндоскопических методов остановки кровотечения, но данные методы должны быть достаточно эффек­тивными и надежными. Среди эндоскопических методов лечения больных с ОГДЯК наиболь­шим успехом в настоящее время пользуются физиче­ские, механические, инфильтрационные и комбинированные способы эндо­скопического гемостаза.

Хирургическая тактика

В настоящее время при выборе тактики лечения больных с ОГДЯК, прежде всего, необходимо учитывать клинико-эндоскопические критерии устойчивости гемостаза и степень кровопотери, а также возможности эндоскопической службы в выполнении эндоскопического гемостаза. Для пациентов с признаками нестабильного гемостаза и с большой степенью кровопотери риск раннего повторного кровотечения составляет 70-85%. При этом, почти у 70% больных ранний рецидив кровотечения наступает в течение ближайших 12-48 часов. Все это должно учитываться при определении сроков оперативного лечения. Исходя из вышесказанного, выделяют экстренную и срочную операции при ОГДЯК (Панцырев Ю.М. и др., 2003):

I. Экстренным оперативным вмешательствам подлежат больные с продолжающимся кровотечением (Forrest-I-A, Forrest-I-В), для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больные с рецидивом кровотечения в стационаре.

II. Срочные оперативные вмешательства показаны при клинически неустойчивом гемостазе и при наличии признаков высокого риска повторного кровотечения, остановка кото­рого консервативными и эндоскопическими способами была недоста­точно надежной (Forrest-II-A и Forrest-II-B). Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производится в течение 12-24 ч от поступления — времени, необходимого для подготовки больного к операции.

По данным некоторых авторов, кроме экстренных и срочных оперативных вмешательств выделяют неотложные операции, которые выполняются у больных, находящихся в состоянии относительной компенсации с продолжающимся кровотечением или при рецидивах кровотечения в сроки до двух часов, необходимых для предоперационной подготовки (Сиразиев И.Ш., 2003).

Мы не коснулись вопросов различных методов оперативных вмешательств при ОГДЯК, они подробно изложены в соответствующих руководствах (Красильников Д.М., 1996).

Правильная оперативная или консервативная тактика лечения больных с ОГДЯК в ранние сроки определяют профилактику возникновения повторных кровотечений. Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК представлен на рис.1.

Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК

Консервативная тактика

Большинство современных хирургов не противопоставляют консервативный и хирургический способы борьбы с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. Дифференцированная активно-выжидательная так­тика дает возможность добиться стойкого гемостатического эффекта у 80,3% больных и снизить летальность при консервативном лечении до 2,3%. В то время как операции при продолжающемся кровотечении дают более высокую летальность, которая, по некоторым данным, составляет от 10,7 до 32%.

Инфузионно-трансфузионные и медикаментозные лечебные мероприятия при ОГДЯК подразделяются на неотложные (восстановление центральной гемодинамики, ликвидация острых нарушений свертываемости крови), срочные (восстановление микроциркуляции диуреза и водно-солевого обмена, ликвидация гипоксии и анемии), отсроченные (устранение гипопротеинемии).

Выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с ОГДЯК:

1) центральную гемодинамику;

2) микроциркуляцию;

3) транскапиллярный обмен;

4) дыхательную функцию крови.

Различают компенсированную и некомпенсированную степени гиповолемии. Основными механизмами компенсации кровопотери являются: повышение сосудистого тонуса, усиление сердечной деятельности и дыхания, поступление жидкостей из тканей. Из компенсаторных реакций на первое место по значимости следует поставить сосудистую, которая приводит к централизации кровообращения и перераспределению крови.

Гиповолемия до 25% ОЦК компенсируется здоровым организмом за счет механизмов саморегуляции. Гиповолемия от 30 до 40% приводит к тяжелым нарушениям кровообращения, которые можно устранить лишь при своевременном оказании помощи, включающей остановку кровотечения и интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. При кровопотери средней и тяжелой степени необходимо троекратно возместить потерянный объем крови в течение суток. Соотношение коллоидов к кристаллоидам — 1:1. Притом в кристаллоидах соотношение глюкозы к солевым растворам должна быть — 1:1. А в коллоидах соотношение свежезамороженной плазмы к полиглюкину — 1:1 при средней степени кровопотери и 2:1 при тяжелой степени кровопотери. Глюкозу надо вводить с инсулином и KCl, это улучшает усвоение тканями глюкозы и уменьшает метаболический ацидоз. Переливание эритромассы показано при снижении гемоглобина ниже 90 г/л, эритроцитов — меньше 3х10 12 /л.

При гиповолемии свыше 40% ОЦК развивается картина геморрагического шока. Задача первостепенной важности — восстановление центрального кровообращения. Она должна быть решена в кратчайшие сроки. Оценку эффективности инфузионно-трансфузионной терапии по показателям центральной гемодинамики необходимо осуществлять следующим образом: систолическое давление 100 мм рт. ст. указывает на удовлетворительный уровень центрального кровообращения; 80-100 мм рт. ст. — на опасное; ниже 80 мм рт. ст — на угрожающее жизни, что требует немедленного вмешательства. Частота сердечных сокращений свыше 100 уд/мин — основание для опасений, 120 уд/мин указывает на нерациональную деятельность сердца, вызванную гиповолемией.

Повышение ЦВД более 180 мм вод. ст. всегда свидетельствует о
декомпенсации сердечной деятельности, при этом в/венные вливания должны быть прекращены. Норма ЦВД — 50-120 мм вод. ст. При ЦВД ниже 50 мм вод. ст. необходимо компенсировать гиповолемию. Для ликвидации микроциркуляторных расстройств и спазма периферических сосудов следует вводить низкомолекулярные коллоидные растворы типа реополиглюкина. Необходимо помнить, что улучшить микроциркуляцию можно только одновременным восполнением ОЦК, снятием спазма сосудов и ликвидацией сгущения крови. Диурез 80 мл/час указывает на восстановление микроциркуляции.

Профилактику ДВС-синдрома осуществляют с помощью принесения антиферментных препаратов (оптимально — антагозан, трасилол > 50 тыс. ед.), переливание плазмы, введение 10% хлористого кальция (не более 20 мл), назначение сандостатина 0,1 мг/сутки в/м. Противопоказаны препараты, усиливающие свертывание крови.

I. Локальная гипотермия. Употребление внутрь глотками кусочков льда в сочетании с питьем через каждые 15-20 мин. 1% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты в количестве 100-150 мл, 200 г. тромбина растворенного в стакане холодной воды, иногда с дополнительным введением в желудок через зонд 0,1% раствора азотнокислого серебра или раствора капрофера, разведенного в 8 раз.

II. Инфузионно-трансфузионная терапия:

— Sol. NaCl 0,9% — 400,0 ml

— Sol. Ringeri — 400,0 ml

— Sol. Glucosi 10% — 800,0 ml

— Insulini 12 ED

— Sol. KCl 4% — 20,0 ml

— Свежезамороженная плазма одногрупная — 300 ml

— Sol. Acidi ascorbinici 5% — 3,0 ml

— Эритромасса (переливается при 3 степени острой кровопотери и также при 2 степени острой кровопотери с продолжающимся кровотечением или при нестабильном гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения).

— гастроцепин по 10 мг 4 раза в сутки или H 2 -блокаторы (циметидин по 200 мг 6 раз в сутки, фамотидин по 20 мг 3 раза) или блокаторы протонного насоса (лосек 40 мг/сут.) в первые сутки (с последующим переходом на таблетированные препараты после эндоскопического контроля).

III. Гемостатическая терапия:

— Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% — 4,0 ml в/в (критерий отмены — переход из нестабильного гемостаза в стабильный).

— Sol. Acidi aminocapronici 5% — 200,0 ml

— Sol. CaCl 2 10% — 10,0 ml или 1% — 200 ml

— Sol. Vikasoli 1% — 1,0 ml; в/м по 1,0 ml 1-2 раза в сутки в течение 3-4 суток не более (назначение в большей дозировке или более продолжительное время нецелесообразно).

IV. Антихеликобактерная терапия

Извест­но, что остановка язвенного кровотечения самостоя­тельно либо под действием лечебных мероприятий происходит у 85-95% больных. Применение систем­ной гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств, широкое внедрение в клиническую практику методов эндо­скопического гемостаза и активно популяризируемая в последнее время эрадикация H.pylori позволяют большинству терапев­тов и многим хирургам надеяться на исключительно консервативный вариант гемостаза и передачу дан­ной категории больных на лечение в терапевтические клиники. Однако, второй общеизвестный факт, а именно возникновение рецидива язвенного крово­течения у 12-35% больных при дуоденальной и бо­лее чем у 40% больных при желудочной язве, делает такие надежды, по крайней мере сегодня, весьма при­зрачными.

Решающее значение в профилактике рецидива кровотече­ния придается проведению консервативной гемостатической и противоязвенной терапии с учетом обсемененности слизистой оболочки желудка с H.pylori.

По результатам наших исследований, что согласуется с данными литературы, ранняя эрадикация H.pylori у больных с язвенным кровотечением предупреждает развитие повторных кровотечений у всех без исключения больных, в то время как у больных, не получавших антихеликобактерной терапии, рецидивы язвенных кровотечений возникают в 30% и более случаев.

Таким образом, одним из ведущих принципов современной патогенетической стратегии консервативного лечения больных с кровотече­ниями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки следует считать эрадикационную терапию H.pylori-инфекции.

Язвенная болезнь, осложненная кровотечением, является абсолютным показанием для антихеликобактерной терапии после успешного медикаментозного гемостаза. Патогенетически обоснованное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, с применением антикислотосекреторных и адекватных противохеликобактерных средств в случае успешной эрадикации H.pylori-инфекции ведет к быстрому рубцеванию язвы через 8-14 суток. Отсутствие эрадикации H.pylori-инфекции замедляет темп рубцевания и задерживает эпителизацию дефекта в среднем на 7-10 дней.

Нами установлено, что чем раньше проводится эрадикационная терапия, тем меньше число рецидивов. Исходя из этого, через 12-24 часов после остановки кровотечения необходимо провести контрольную ФЭГДС с целью выявления показания для возможности назначения лекарственных препаратов per os. Показанием для чего является наложение фибрина в дне язвенного дефекта (Forrest III).

В настоящее время для эрадикационной терапии используют трех- или четырехкомпонентную (квадротерапия) схему, удовлетворяющую следующим требованиям:

1) уничтожение H.pylori не менее чем в 80% случаев;

2) возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев; продолжительность курса лечения не более 7-14 дней.

Решением Маастрихтской согласительной конференции Европейской группы по изучению пилорического хеликобактера (2005) для эрадикационной терапии было рекомендовано схемы 1-й линии, каждая из которых обязательно включает в себя назначение одного из блокаторов протонного насоса в стандартных дозах 2 раза в день.

Схемы антихеликобактерной терпии:

блокаторы протонного + амоксициллин + кларитромицин

насоса 20 мг 2 раза в день 1000 мг 2 раза 500 мг 2 раза

(париет, омепразол)

блокаторы протонного + метронидазол + кларитромицин

насоса 20 мг 2 раза в день 500 мг 2 раза 500 мг 2 раза

(париет, омепразол)

Рекомендованная продолжительность эрадикационной терапии при использовании каждой из схем составляет 14 дней. При неэффективности применения схем 1-й линии рекомендуется схема эрадикационной терапии 2-й линии, курс квадротерапии:

Схема квадротерапии 2-й линии

Блокаторы протонного + препарат + тетрациклин + метронидазол

насоса 20 мг 2 раза висмута 500 мг 4 раза 500 мг 3 раза

(париет, омепразол) (де-нол)

120 мг 4 раза

Рекомендованная продолжительность курса квадротерапии составляет 7-10 дней. В случае отсутствия эффекта при проведении второго курса последующая тактика лечения решается индивидуально в каждом конкретном случаев.

Недостатки существующих схем эрадикационной терапии:

Используются громоздкие многокомпонентные схемы, включающие три-четыре лекарственных препарата, два из которых являются сильными антибиотиками, имеющие побочные действия на кишечную флору;

— длительное применение антибиотиков проводит к резистентности и возникновению новых более устойчивых штаммов H.pylori;

Применяемые препараты дорогостоящие, вследствие чего не все категории больных могут позволить себе данные схемы, что часто является причиной неэффективности медикаментозного лечения.

Очевидно, что существует объективная необходимость в разработке новых вариантов медикаментозного лечения больных, страдающих язвенной болезнью, особенно с ОГДЯК, ассоциированных с H.pylori.

Установлено, что антигены H.pylori обладают низкой иммуногенностью, что существенно ограничивает интенсивность развивающихся иммунных реакций к ним. В конечном итоге, это негативно сказывается на возможности самоочищения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и процессах ее регенерации. В этом плане представляет интерес изучить эффективность лекарственных препаратов, проявляющих как регенераторное, так и иммуномодулирующее действие у пациентов с язвенными гастродуоденитами с перспективой профилактики желудочно-кишечных кровотечений. К группе подобных препаратов относится пиримидиновое производное ксимедон, синтезированный в Институте органической и физической химии им. А.Е.Арбузова КНЦ РАН. У ксимедо­на выявлены различные свойства: антистрессорное и мембраностабилизирующее, ангиопротекторное, регенераторное, противовирусное, антимутагенное, бактерицидное и бактериостатическое, иммуностимулирующее и радиопротекторное. Нами было установлено антихеликобактерное действие ксимедона.

Учитывая, что эрадикационная терапия должна быть направлена не только на уничтожение возбудителя, но и на заживление язвы и купирование связанных с ней симптомов, нами разработан новый вариант противоязвенной терапии, включающий только два препарата, успешно апробирован и подтвержден микробиологическими, морфологическими и эндоскопическими исследованиями (Патент РФ № 2250767, 2005).

омепразол + ксимедон

20 мг 2 раза 500 мг 2 раза

Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:

• Постоянно высокий уровень эрадикации H.pylori
• Простой режим приема (удобство)
• Низкая частота побочных эффектов
• Экономичность
• Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
• Эффективное воздействие на язвенный процесс.

Учитывая, что предложенный вариант противоязвенной терапии соответствует всем вышеперечисленным требованиям, мы рекомендуем применять данную двухкомпонентную схему в лечении больных с ОГДЯК. При использовании этой методики резко уменьшается число рецидивов кровотечений, улучшается результаты лечения, снижается летальность.

С.В. Доброквашин, Р.Р. Якупов

Казанский государственный медицинский университет

Литература:

1. Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М. Эндоскопический гемостаз у больных с кровоточащей пептической язвой. // Хирургия 2004. — №6. — С.63-66.

2. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. М: Медицина 1982; 224.

3. Доброквашин С.В., Поздеев О.К., Якупов Р.Р., Морозова Л.Г. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // Патент РФ № 2250767, 2005.

4. Измайлов С.Г., Паршиков В.В. Ксимедон: настоящее и будущее. // Нижегородский медицинский журнал, 2002. — №3. — С.81-87.

5. Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. Атлас операций на желудке. // Учебное пособие. — Казань, 1996; 92.

6. Сиразиев И.Ш., Фаррахов А.З., Зайнуллин И.В., Абдульянов А.В. Показания к ранней операции при острых гастродуоденальных кровотечениях. // Матер. Всерос. конф. хирургов. — Саратов, 2003. — С.148.