Рак шейки матки ранняя диагностика. Симптомы, стадии и лечение рака шейки матки. На ранних стадиях

Последние годы ознаменованы увеличением случаев заболевания раком, в том числе и раком шейки матки. Уже само слово «рак» наводит невероятный ужас при мысли о том, какие муки предстоит перенести и, в итоге проиграв в этой страшной войне, умереть. Но, как и в случаях с другими заболеваниями, ранняя диагностика может предупредить заболевание и даже спасти жизнь. Поэтому, очень важно точно знать что может спровоцировать болезнь, как ее можно опознать и способы ее лечения.

Рак шейки матки - это злокачественная опухоль, расположенная в репродуктивных органах женщины, а именно в шейке матки. Шейка матки расположена между влагалищем и самой маткой. Практика показывает, что чаще всего рак шейки матки вызывает наличие в организме вируса папилломы человека.

Регулярный осмотр у гинеколога может помочь вовремя выявить раковую опухоль в шейке матки. Это объясняется тем, что не всегда заболевание выдает себя наличием каких-либо симптомов. В других случаях могут появиться маточные кровотечения и боли. В этой статье будут подробнее рассмотрены причины возникновения рака шейки матки, его признаки и методы лечения.

Как появляется рак шейки матки и какие его типы существуют

Исследования причин возникновения рака шейки матки выявили одну закономерность. Раковую опухоль в шейке матки вызывает наличие в организме женщины вируса папилломы человека, Но не каждый тип вируса папилломы провоцирует раковую опухоль, а только 16, 18 и 31 типы ВПЧ.

Предположение, что рак шейки матки может передаваться половым путем, имеет под собой очень серьезные основания. Если женщина ведет беспорядочную половую жизнь с частой сменой партнеров, то рано или поздно при незащищенной половом контакте она может заразиться вирусом папилломы человека. И какова вероятность того, что это не будет именно 16, 18 или 31 тип вируса, который и провоцирует образование раковой опухоли шейки матки. Поэтому, один из способов предупредить появление раковой опухоли - это вести высоконравственный образ жизни и иметь половые отношения только со своим спутником жизни.

В настоящее время в медицинской практике выявлено два вида раковой опухоли в шейке матки. Первый вид и наиболее часто имеющий место - это злокачественная опухоль, вырастающая из клеток плоского эпителия, который «выстилает» шейку матки. Такая опухоль встречается в 80% случаев заболевания раком шейки матки. Остальная часть случаев возникновения раковых новообразований происходит из клеток, отвечающих за выработку шеечной слизи. Такая злокачественная опухоль известна под названием аденокарциномы шейки матки.

Развитие патологии

Главная предпосылка для появления и развития злокачественной опухоли в шейке матки - это наличие различных гинекологических заболеваний в этой области. Для здоровой в этом отношении женщины риск возникновения рака шейки матки полностью отсутствует. Поэтому очень важно проходить регулярный осмотр у гинеколога и своевременно следить за своим здоровьем. Какие гинекологические заболевания шейки матки могут вызвать появление и развитие раковой опухоли?

Эрозия

Это очень распространенное заболевание. Но оно лечится достаточно успешно. В большинстве случаев это заболевание не влечет за собой развитие раковой опухоли. Такая угроза возникает только в тех случаях, когда заболевание очень сильно запущено.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия

Это такое заболевание, при котором в шейке матки развиваются патологические клетки. Они начинают бесконтрольно делиться, значительно увеличивая риск возникновения злокачественной опухоли.

Опухоль проходит три стадии развития. Первая и вторая стадии хорошо поддаются лечению. Если при осмотре была обнаружена опухоль, находящаяся на первой или на второй стадии, то это можно еще исправить. Но если время упущено, и опухоль достигла третьей стадии, то она уже начинает превращаться в раковую опухоль. Это означает, что опухоль начинает разрастаться вглубь шейки матки.

Далее, опухоль разрастаясь начинает проникать в органы, находящиеся рядом, чаще всего это мочевой пузырь или прямая кишка. Но и это еще не все. Раковые клетки имеют способность проникать в кровь. Это означает, что такая клетка может оказаться и осесть в любом органе и вызвать там развитие новой раковой опухоли. И так до тех пор, пока не будет поражен весь организм. Поэтому регулярный осмотр у гинеколога и ранняя диагностика жизненно необходимы.

Такая профилактическая мера поможет вовремя обнаружить предпосылки к возникновению ракового новообразования, а также и саму опухоль на ее ранних стадиях. А, как известно, ранняя диагностика для врача является самым лучшим другом и союзником в борьбе с этим страшным заболеванием.

Симптомы патологии шейки матки

На ранних стадиях опухоль ни каким образом не дает о себе знать. Она может быть выявлена совершенно случайно при плановом осмотре, либо когда женщина обратилась к гинекологу по своей инициативе. Если же женщина долгое время не проверяется у гинеколога, существует огромная опасность того, что возникшая опухоль не будет вовремя обнаружена и перерастет в раковую. В этом случае она уже громко заявит о себе различными симптомами. Злокачественная опухоль постепенно достигает таких размеров, что начинает оказывать сильное влияние на функционирование всей репродуктивной системы женщины, а затем и всего организма в целом. Какие же симптомы показывают наличие ракового образования в шейке матки?

Кровянистые выделения из половых органов

Первые признаки рака шейки матки — это появление небольших кровяных выделений после полового контакта. Это связано с тем, что ткани пораженные раковой опухолью очень чувствительны к прикосновениям. Они начинают кровоточить при малейшем соприкосновении с ними. Но бывают, хотя и крайне редко, небольшие кровяные выделения без всякого контакта с пораженными опухолью тканями.

Специфические выделения

Вторым признаком наличия злокачественной опухоли в шейке матки являются специфические прозрачные и немного желтоватые выделения из влагалища. Эти выделения состоят в основном из лейкоцитов, вырабатываемых организмом для борьбы с раковыми клетками. Такие выделения очень трудно отличить от нормальных влагалищных выделений. Но для врача-гинеколога это не является проблемой.

Болевые ощущения

Третьим признаком наличия злокачественного новообразования являются появившиеся болевые ощущения внизу живота, в области позвоночника и крестца. Также во время половой близости женщина, у которой развилась раковая опухоль шейки матки, ощущает сильные боли. Однако, здесь стоит сделать небольшое пояснение. Этот признак является признаком только в совокупности с другими признаками. Сами по себе болевые ощущения во время полового контакта могут иметь множество иных, но не менее серьезных причин.

Отеки наружных половых органов и конечностей

Далее, по мере того как опухоль прогрессирует, появляются следующий симптом — отек наружных половых органов и нижних конечностей. Это происходит потому, что раковые клетки уже проникают в крупные кровеносные сосуды нижних конечностей, блокируя их, и в лимфатические тазовые узлы.

Образование свищей

Следующая стадия развития раковой опухоли шейки матки- это образование свищей, или отверстий между влагалищем, мочевым пузырем и прямой кишкой. Возникновение таких свищей приводит к очень резкому ухудшению общего физического состояния женщины.

Задержка нормального оттока мочи

По мере распространения метастазы могут сдавить мочеточники, а увеличенные лимфоузлы частично или даже полностью - почки. В результате начинает развиваться гидронефроз. Продукты жизнедеятельности организма перестают выводиться, что приводит к его быстрому отравлению. В данной ситуации требуется экстренное медицинское вмешательство.

Гнойные инфекции мочевыводящих путей

Гидронефроз способствует к тому, что у больной женщины развивается сильная бактериальная инфекция мочевыводящих путей. В кровь несчастной женщины начинает поступать гной. Иммунитет уже практически подавлен болезнью. Без экстренного медицинского вмешательства женщина может умереть.

Отек одной конечности

На последней стадии раковой опухоли метастазы развиваются в лимфоузлах тазовой области, сдавливая при этом крупные сосуды нижних конечностей. Это может вызвать отек одной из конечностей.

Правильная диагностика

Наличие опухоли в шейке матки определяется при плановом осмотре у гинеколога или в случаях, когда женщина обращается к врачу с каким-либо из выше перечисленных симптомов. Диагностика проводится с помощью различных методов. Перечислим их.

Гинекологический осмотр с помощью зеркал

Самый первый и самый простой метод проведения диагностики рака шейки матки проводится с помощью гинекологического зеркала. В данном случае врач обращает внимание на наличие изменений состояния слизистой оболочки матки.

Тест Папаниколау

Второй метод диагностики рака шейки матки - это тест Папаниколау, иначе известный как пап-тест. Для проведения этого теста из слизистой шейки матки и из цервикального канала берутся мазки. Эти мазки исследуются с помощью микроскопа. Вся прелесть этого метода заключается в том, что он позволяет выявить не только раковую опухоль на очень ранних стадиях, но также предраковое состояние и цервикальную интраэпителиальную неоплазию.

Пап-тест делается всем женщинам независимо от причин их обращения к гинекологу. Никаких полевых ощущений. При этом, как уже было сказано выше, это очень информативный тест. Поэтому отказываться от него не благоразумно.

Кольпоскопия

Кольпоскопия назначается врачом в том случае, когда требуются дополнительные данные. Для проведения кольпоскопии используется специальный оптический прибор - кольпоскоп. Этот прибор можно сравнить с большой лупой, с помощью которой врач может внимательно рассмотреть состояние слизистой шейки матки и уделить особое внимание ее подозрительным участкам.

Биопсия шейки матки

Биопсия шейки матки проводится путем забора небольшого количество ткани из шейки матки. Далее, эта ткань исследуется под микроскопом на предмет наличия злокачественной опухоли. Биопсию шейки матки врач в обязательном порядке проводит у каждой женщины, у которой есть подозрение на рак. Это последний метод диагностики злокачественного новообразования в шейке матки.

Внутривенная урография

Внутривенная урография проводится у женщин со злокачественной опухолью в шейке матки. Только теперь, целью этой диагностики является проверка состояния функционирования мочевыделительной системы, особенно почек. Эту процедуру необходимо делать, так как раковая опухоль может сдавливать почки или мочеточники, что может привести к мгновенному отравлению организма.

Ректоскопия и цистоскопия

Ректоскопия и цистоскопия позволяют определить состояние мочевого пузыря и прямой кишки. Это необходимо делать, так как они могут быть сдавлены раковыми метастазами, что может привести к быстрому отравлению организма.

Стадии развития

Результаты обследования показали наличие раковой опухоли в шейке матки. Следующим очень важным этапом в борьбе с этим монстром является определение его стадии развития. Для этого необходимо пройти еще одно дополнительное обследование. С помощью рентгена проверяется состояние грудной клетки пациентки. Далее, делается УЗИ органов малого таза и брюшной полости. Если этого недостаточно, делается компьютерная томография.

В медицинской практике развитие раковой опухоли подразделяют на четыре стадии.

• Первая стадия. Раковая опухоль еще мала и локализуется только на отдельных участках шейки матки. Этот этап наиболее эффективно поддается лечению. 90% женщин, у которых рак быль обнаружен на первой стадии, прожили после окончания лечения еще более пяти лет.
• Вторая стадия. Раковая опухоль немного увеличилась в размерах и площади поражения слизистой, но все еще находится только в шейке матки. Эта стадия, как и предыдущая, хорошо поддается лечению, порог выживаемости женщин с таким диагнозом более пяти лет снизился до 60 %.
• Третья стадия. На этом этапе опухоль поражает уже третью часть влагалища. Процент выживаемости женщин более пяти лет уже составляет всего 35%.
• Четвертая стадия. На этом этапе раковая опухоль поражает уже прямую кишку, мочевой пузырь, метастазы распространились и на другие области женского организма. Если лечение началось только на этом этапе, то более пяти лет после завершения курса лечения удается прожить только 10% женщин.

Почему берется именно пятилетний период времени в качестве порога выживаемости? Исследования показали, что именно через пять лет после окончания лечебного курса и не раньше можно с уверенностью сказать: болезнь побеждена или нет. Если через пять лет после окончания курса анализы чистые, не показывают никакой опухоли, то о раке можно совершенно забыть. Весь этот кошмар позади.

Методы лечения рака

Выбор методов лечения рака шейки матки очень индивидуален. Одним из факторов определяющих схему лечения каждой конкретной женщины является общее состояние ее организма в целом. Важно понимать, что необходимо будет обследоваться у разных специалистов, не только у онколога.

Чтобы увидеть полную картину того, насколько поражен организм раковой опухолью и верно определить стадию заболевания, необходимо пройти полное и очень тщательное обследование всего организма. Только таким образом, имея на руках максимально полную картину болезни, врач сможет подобрать наиболее эффективную и, в то же время, наиболее щадящую для здоровых органов, систему лечения.

Вторым фактором, определяющим выбор методов лечения, является стадия самой раковой опухоли. На первых двух стадиях, когда опухоль еще находится только в пределах шейки матки, все решается операцией. Удаляется тело и шейка матки и яичники. Это полностью решает проблему. Женщина не сможет больше иметь детей, ей необходимо будет постоянно принимать специальные препараты для поддержания гормонального баланса в организме, но она будет жить. Если же раковая опухоль переросла в третью или в четвертую стадии, то этот метод сам по себе уже не имеет никакой силы.

На третьей или четвертой стадии заболевания помимо операции нужно будет еще пройти курс химиотерапии. Это необходимо сделать, чтобы не только уничтожить источник появления раковой опухоли, но и убить все ее метастазы, все распространившиеся по организму раковые клетки.

Способы проведения химиотерапии и то, какие препараты при этом используются не будут представлены в этой статье. Это достаточно специфическая и очень обширная тема, которая требует специального медицинского образования. Самое главное, что необходимо понять, это то, что чем раньше будет выявлено заболевание, тем больше шансов на полное излечение, а значит, и на спасение жизни женщины.

Профилактика

К огромной радости гинеколога, женщины часто спрашивают о том, можно ли как-то обезопасить себя от появления этого страшного убийцы. Это очень благоразумный и серьезный вопрос. Чем быстрее будет обнаружена опухоль, тем больше шансов на успех. Но еще лучше, если удается предупредить возникновение этого заболевания.

В медицинской практике существует три основных метода предупреждения возникновения рака шейки матки.

• Регулярный осмотр у гинеколога. Регулярное обследование у гинеколога каждой женщине в обязательном порядке нужно проходить два раза в год. При этом, ежегодно необходимо проходить пап-тест. Это поможет вовремя заметить появление патологических новообразований и не только. Такое регулярное наблюдение поможет быстро выявить и иные заболевания женских половых органов. Это поможет вовремя принять меры и пройти необходимый курс лечения.
• Надежная контрацепция. Планирование детей - это очень важная мера. Предупреждение нежелательной беременности не только защитит женщину от необходимости принимать страшное решение: оставить малыша или убить собственного ребенка, сделав аборт. Это также очень серьезная профилактическая мера, предупреждающая возможность развития раковой опухоли. Практика показала, что две трети женщин, у которых был обнаружен рак шейки матки, делали аборты. Поэтому важно помнить, что каждый следующий такой ужасный шаг увеличивает риск возникновения патологии на 8%.
• Вакцинация против папилломовирусной инфекции. В этой статье уже упоминалось о том, что одной из причин возникновения раковой опухоли в шейке матки являются некоторые типы вируса папилломы человека. Чтобы предотвратить это заболевание в настоящее время всем девочкам, девушкам и женщинам рекомендуется сделать прививку от папилломовирусной инфекции. Эта вакцина против рака шейки матки помогает снизить риск заболевания в 8 раз.

Мы очень надеемся, что эта статья в полной мере помогла Вам, милые дамы, увидеть, насколько важно серьезно относиться к своему здоровью. Мы постарались раскрыть такие вопросы, как причины рака шейки матки, ее признаки и методы лечения. Не медлите с посещением гинеколога, дорогие женщины! Это может спасти вам жизнь!

Истории наших читателей

– опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикса). Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем появляются контактные и межменструальные кровянистые выделения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика при раке шейки матки включает проведение осмотра в зеркалах, расширенной кольпоскопии, исследования цитологического соскоба, биопсии с гистологическим заключением, эндоцервикального кюретажа. Лечение рака шейки матки проводят с учетом гистологической формы и распространенности с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.

Общие сведения

(цервикальный рак) составляет около 15% среди всех злокачественных поражений женской репродуктивной системы, занимая третье место вслед за раком молочной железы и раком эндометрия. Несмотря на то, что рак шейки матки относится к заболеваниям «визуальной локализации», у 40% женщин эта патология диагностируется на поздней (III - IV) стадии. В России ежегодно выявляется около 12000 случаев цервикального рака. Основной категорией служат пациентки в возрасте 40-50 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин младше 40 лет.

К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки, гинекология относит лейкоплакию (интраэпителиальную неоплазию, CIN), эритроплакию, кондиломы , полипы , истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки , цервициты .

Классификация РШМ

По гистологическому типу, в соответствии с двумя видами эпителия, выстилающего шейку матки, различают плоскоклеточный цервикальный рак с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному , развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки , в зависимости от степени дифференцировки, может быть ороговевающим, неороговевающим и низкодифференцированным. К редким гистотипам рака шейки матки относятся светлоклеточная, мелкоклеточная, мукоэпидермоидная и др. формы. С учетом типа роста различают экзофитные формы рака шейки матки и эндофитные, встречающиеся реже и имеющие худший прогноз.

Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T – распространенность опухоли; N – вовлеченность регионарных лимфоузлов; M – наличие отдаленных метастазов).

Стадия 0 (FIGO) или Тis (ТNМ) расценивается как преинвазивный или внутриэпителиальный рак шейки матки (in situ).

Стадия I (FIGO) или T1 (ТNМ) - опухолевая инвазия ограничивается шейкой матки, без перехода на ее тело.

• I A1 (T1 А1) – микроскопически определяемый рак шейки матки с глубиной инвазии до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм;
• I A2 (T1 А2) – прорастание опухоли в шейку матки на глубину от 3 до 5 мм с горизонтальным распространением до 7 мм.
• I B1 (T1 В1) – макроскопически определяемый цервикальный рак, ограниченный шейкой матки, либо микроскопически выявляемые поражения, превышающие IA2 (T1А), не превышающее в максимальном измерении 4 см;
• I B2 (T1 В2) - макроскопически определяемое поражение, превышающее в максимальном измерении 4 см.

Стадия II (FIGO) или T2 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенки таза интактны.

• II A (T2 А) – опухоль инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища или тело матки без прорастания параметрия;
• II B (T2 В) – опухоль инфильтрирует параметрий, но не доходит до стенок таза.

Стадия III (FIGO) или T3 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с прорастанием параметрия до стенок таза либо вовлечением нижней трети влагалища, либо развитием гидронефроза .

• III A (T3 А) – опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не прорастает в стенки таза;
• III B (T3 В) – опухоль переходит на стенки таза либо вызывает гидронефроз, или вторичное поражение почки.

Стадия IV А (FIGO) или T4 (ТNМ) характеризуется распространением рака шейки матки в смежные органы либо распространением за пределы таза. Стадия IV B (T4 M1) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов .

Причины рака шейки матки

Ключевая роль в канцерогенезе отводится папилломавирусной инфекции, обладающей тропностью к эпителию шейки матки. Серотипы ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18) обнаруживаются в 95% случаев рака шейки матки: при плоскоклеточном цервикальном раке чаще выявляется ВПЧ 16 типа; при аденокарциноме и низкодифференцированной форме - ВПЧ 18 типа. Серотипы ВПЧ «низкого» онкогенного риска (6, 11, 44) и среднего риска (31, 33, 35) преимущественно вызывают образование плоских и остроконечных кондилом, дисплазию и редко – рак шейки матки.

Среди других ИППП, повышающих риски развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес , цитомегаловирусную инфекцию , хламидиоз , ВИЧ . Из всего вышесказанного следует, что вероятность развития рака шейки матки больше у женщин, часто меняющих половых партнеров и пренебрегающих барьерными методами контрацепции . Кроме того, при раннем начале сексуальной жизни (в возрасте 14-18 лет) незрелый эпителий шейки матки обладает особой восприимчивостью к воздействию повреждающих агентов.

К факторам риска по развитию рака шейки матки относят ослабление функции иммунной системы, курение, возраст старше 40 лет, диеты с малым содержанием фруктов и овощей, ожирение , недостаток витаминов А и С. Также доказано, что вероятность развития рака шейки матки увеличивается при длительном (свыше 5 лет) приеме оральных контрацептивов, многочисленных родах, частых абортах . Одним из факторов позднего обнаружения рака шейки матки является низкая медицинская культура, нерегулярное прохождение женщинами профилактических осмотров с исследованием мазка из цервикального канала на онкоцитологию.

Симптомы рака шейки матки

Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения : межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии . Больные отмечают появление белей - жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При распаде раковой опухоли выделения принимают гноевидных характер, иногда имеют цвет «мясных помоев» и зловонный запах.

При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи . Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии . К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

Диагностика

Основу раннего выявления микроинвазивного цервикального рака составляют регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить рак шейки матки по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки.

В инвазивной стадии при экзофитном типе роста рака на поверхности шейки матки определяются фибринозные наложения, опухолевидные разрастания красноватого, белесоватого, розовато-серого цвета, которые легко кровоточат при прикосновении. В случае эндофитного роста цервикального рака шейка матки становится увеличенной, приобретает бочковидную форму, неровную бугристую поверхность, неравномерную розово-мраморную окраску. При ректо-вагинальном исследовании в параметрии и малом тазу могут определяться инфильтраты.

С помощью кольпоскопии при увеличении изображения в 7,5- 40 раз возможно более детально изучить шейку матки, обнаружить фоновые процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Для исследования зоны трансформации эпителия используют проведение пробы с уксусной кислотой и Шиллер-теста (йодной пробы). Атипия при раке шейки матки выявляется по характерной извитости сосудов, менее интенсивному окрашиванию патологических йоднегативных очагов. При подозрении на рак шейки матки показано исследование опухолеассоциированного антигена плоскоклеточных карцином – онкомаркера SCC (в норме не превышает 1,5 нг/мл).

Лечение рака шейки матки

При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К органосохраняющим операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции – выведение цистостомы , колостомы , формирование обходных кишечных анастомозов.

Прогноз при РШМ

Лечение рака шейки матки, начатое на I стадии, обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациенток; при II ст. выживаемость через пять лет составляет 60-75%; при III ст. - 30-40%; при IV ст. – менее 10%. При осуществлении органосберегающих операций по поводу рака шейки матки шансы на деторождение сохраняются. В случае проведения радикальных вмешательств, неоадъювантной или адъювантной терапии фертильность полностью утрачивается.

При выявлении рака шейки матки при беременности , тактика зависит от сроков гестации и распространенности опухолевого процесса. Если срок гестации соответствует II-III триместру, беременность возможно сохранить. Ведение беременности при раке шейки матки осуществляется под повышенным медицинским наблюдением. Методом родоразрешения в этом случае обычно служит кесарево сечение с одновременным удалением матки. При сроке гестации менее 3-х месяцев производится искусственное прерывание беременности с немедленным началом лечения рака шейки матки.

Профилактика

Основной профилактической мерой рака является массовый онкологический скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых двух лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах – 1 раз в 2-3 года.

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка. Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки препаратами Церварикс или Гардасил.

Среди онкопатологий половых органов занимает лидирующие позиции. Это злокачественное опухолевое заболевание, поражающее шеечные ткани преимущественно у 35-50-летних женщин.

Однако не исключена вероятность возникновения подобного онкопроцесса и у более молодых пациенток. Диагностика РШМ обладает важнейшим значением, потому как своевременное обнаружение и правильное определение характера патологии обеспечивают правильность лечения и благоприятно сказываются на прогнозах.

Как определить рак шейки матки по симптомам?

Онкопроцессы, которые характеризуются бессимптомным началом, специалисты считают весьма опасными. К таким патологиям относится и рак маточной шейки или цервикальный рак.

Поначалу патология протекает незаметно и никак себя не выдает, однако, опухолевые процессы уже обосновались в организме женщины. Если появились признаки ракового заболевания, то это говорит о прогрессировании онкоформирования и его переходе в активную стадию.

К сожалению, надежда на полное излечение онкопатологии оправдывается только при обнаружении и начале терапии рака на самой начальной стадии, поэтому знание первых признаков рака шейки матки крайне важно.

1. О патологических процессах в организме говорит наличие слабости, анемии, чрезмерной утомляемости. Нередко наблюдается длительная беспричинная гипертермия, чаще всего носящая субфебрильный характер (37-38°С). Даже если женщина устает на работе и часто из-за этого испытывает слабость, то наличие температуры и признаков анемии должно подтолкнуть женщину к прохождению обследования.
2. Важным признаком считаются влагалищные выделения , возникающие в промежутках между менструациями. У подобных выделений, как правило, бывает различный характер – кровянистые, прозрачные, желтоватые, зеленоватые, неприятно пахнущие либо без запаха, скудные или обильные – все это может указывать на развитие злокачественного процесса в шеечных тканях. Нередко подобные выделения носят периодический контактный характер и появляются после сексуального акта, после перетаскивания или поднятия тяжелых предметов, долгой ходьбы и пр. Иногда пациентки наблюдают появление влагалищных выделений после дефекации чрезмерно твердыми каловыми массами. При поздних стадиях заболевания выделения могут приобрести резко выраженное зловоние, обусловленное распадом опухолевых тканей.
3. Болезненная симптоматика. В большинстве случаев болевой синдром указывает на активную распространенность опухоли на соседние органы либо ткани. Например, на сплетения нервных тканей либо на тазовые стенки. Болезненность может поселиться в области прямой кишки либо крестца, живота или поясничной зоны. Многие пациентки отмечают, что ощущают болевую симптоматику в левом бедре, которую специалисты связывают с появлением в тканях инфильтрата. В целом для болей при раке шейки характерна длительность, частота приступов и некупируемость.

На более поздних этапах злокачественного опухолевого процесса типично наличие функциональных нарушений в кишечнике и мочевом пузыре. Инфильтративные процессы приводят к расстройствам кишечной перистальтики, что проявляется частыми запорами, а когда карцинома прорастает в ткани кишечника, то формируются свищевые проходы.

Аналогичная картина происходит и с мочевым пузырем. Опухоль прорастает в его ткани, отчего женщина начинает чаще испытывать мочеиспускательные позывы.

Если инфильтрация носит более значительный характер, то развивается синдром остаточной мочи, когда мочевой пузырь не опорожняется полностью. Подобное нарушение обычно приводит к развитию циститов. При прорастании онкоклеточных структур в мочепузырные ткани также формируются свищевые ходы.

Что вызывает заболевание?

Маточный рак развивается под влиянием множества факторов, самыми распространенными из которых являются:

• . Подобный фактор подкрепляется статистикой, согласно которой практически у всех пациентов в раковых клетках обнаруживается ВПЧ. Этот вирус распространяется половым путем;
• Длительное употребление гормональных контрацептивов. Если женщина более 5 лет принимала противозачаточные препараты гормонального происхождения, то вероятность возникновения цервикального рака многократно увеличивается. Однако прием гормональных контрацептивов профилактирует развитие онкопроцессов в яичниках и маточном теле;
• Зрелый возраст. По статистике, у дам 40-летнего возраста злокачественные процессы в шеечных тканях матки обнаруживаются в 20 раз чаще, нежели у пациенток 25 лет. К сожалению, цервикальный рак стал стремительно молодеть и с каждым годом данная онкопатология диагностируется у молодых пациенток все чаще;
• Частая перемена сексуальных партнеров десятикратно увеличивает вероятность развития цервикального рака;
• Ранняя половая жизнь. Если женщина начала регулярно вступать в сексуальные отношения в 14-17-летнем возрасте, то она рискует заболеть раком маточной шейки;
• Пренебрежение половой гигиеной. Если партнер не обрезан, то под его плотью имеются скопления смегмы, которая содержит вещества канцерогенного действия, способствующие возникновению рака;
• . В сигаретном дыме содержатся канцерогенные вещества, которые способны скапливаться на шеечных тканях и провоцировать онкологические процессы;
• Наследственно обусловленный фактор также актуален при РШМ. Если у женщины есть больные кровные родственницы, то вероятность заболеть раком маточной шейки у нее увеличивается.

Обычно рак шейки развивается вследствие воздействия сразу нескольких факторов, т. е. патология носит многофакторный характер.

Способы диагностики

Поскольку симптоматика на начальной стадии онкозаболевания отсутствует, то диагностика существенно затрудняется.

По сути, диагностический процесс начинается с визуального гинекологического осмотра и только потом специалист направляет пациентку на лабораторные, инструментальные и аппаратные диагностические процедуры вроде:

1. Скрининга;
2. Гистероскопического исследования;
3. Ультразвукового исследования;
4. Ректоскопической и цистоскопической диагностики;
5. Исследования на наличие онкомаркеров;
6. Магнитно-резонансной либо .

Визуальный осмотр

Гинекологический осмотр предполагает применение бимануального исследования или осмотра с гинекологическими зеркалами.

Гинеколог при осмотре сможет увидеть изменение слизистой окраски, наличие изъявлений или разрастаний и пр. Если имеет место инвазивная форма шеечного рака, то осмотр с зеркалами оказывается весьма информативной методикой.

Эндофитный РШМ при визуальном осмотре проявляется изъязвлением наружного шеечного зева, а сама шейка становится более плотной и увеличивается. Экзофитная форма инвазивного цервикального рака проявляется при визуальном осмотре серыми некротическими участками и красными бугристыми образованиями на шейке.

Скрининг

Скринингом называют специальный анализ на рак рейки матки, который берется в процессе проведения гинекологического осмотра. Подобный анализ практикуется сравнительно давно, однако, раньше не все пациентки об этом знали и получали разъяснения.

У женщины берется безболезненный мазок, образцы которого отправляют в лабораторию, где специалисты подвергают его микроскопическому исследованию.

В результате исследования лаборант определяет внешний вид слизистых клеточных структур, выявляя наличие аномальных клеток.

Наиболее благоприятным временем для проведения цитологического скрининга считается середина цикла, однако, подобное условие не принципиально. Главное, в течение суток до забора мазка не пользоваться вагинальными свечами, лубрикантными и спермицидными контрацептивами, которые затрудняют микроскопическое исследование биоматериала.

Кольпоскопия

Эта методика представляет собой диагностический осмотр при помощи специализированного прибора – кольпоскопа.

Это достаточно высокоинформативная диагностическая процедура, применяемая при подозрении на рак маточной шейки.

Такой метод исследования позволяет провести уточняющий диагноз. Наилучшее время для проведения подобной диагностики – после окончания менструации и до начала овуляции.

Кольпоскопическая диагностика считается полностью безопасной и не вызывает никаких последствий, однако, не рекомендуется проводить исследование кольпоскопом:

• В течение 2 послеродовых методов;
• В течение первого месяца после аборта;
• В течение нескольких месяцев после операции на шеечных тканях;
• При менструальных и прочих кровотечениях;
• При обширном воспалении, сопровождающемся выделениями гнойного происхождения.

В остальных случаях проведение кольпоскопической диагностики не имеет противопоказаний.

Гистероскопия

Для исследования цервикального канала нередко применяется гистероскопия или цервикоскопия. Процедура проводится в амбулаторных условиях с применением перидурального либо общего анестезирования.

В шейку матки вводится прибор – гистероскоп, представляющий собой фиброоптический зонд, через который специалист вводит необходимые манипуляторы, например, для биопсии и пр.

Виды биопсии

Нередко при подозрении на рак проводится биопсия, представляющая собой взятие на исследование подозрительного крохотного кусочка ткани. В зависимости от способа взятия биоматериала биопсия бывает кольпоскопической, клиновидной либо кюретажной.

Кольпоскопическая

Прицельная биопсия проводится в процессе обычного гинекологического осмотра. Пациентке водят кольпоскоп, а затем и манипулятор для взятия кусочка ткани. Процедура абсолютно не доставляет боли и занимает менее полминуты.

Кюретаж цервикального канала

Подобная диагностическая процедура еще называется эндоцервикальной биопсией и предполагает соскребание ткани с небольшого участка маточной шейки специальным гинекологическим инструментом – кюреткой.

Клиновидная биопсия

Подобная диагностическая процедура может проводиться несколькими способами:

• Петлевая эксцизионная биопсия считается весьма травматичной методикой, может привести к формированию рубцов на маточной шейке. Специалист вводит в шейку петлевидный манипулятор, через который идет ток. Этим инструментом он отслаивает патологическую ткань;
• Криоконизация. Вместо электрической петли, применяется жидкий азот, в остальном принцип аналогичен предыдущему методу;
• Радиоволновая конизация. Взятие биопсии проводится при помощи радиоволнового ножа.

Результаты биопсического исследования отличаются большей точностью, нежели при проведении онкоцитологии либо кольпоскопии.

УЗИ органов малого таза

Самой доступной диагностической процедурой является ультразвуковое исследование.

При подозрении на цервикальный рак исследованию подвергается малотазовая область и органы, в ней расположенные.

Рак шейки матки виден на УЗИ при различных способах исследования: трансректальным, трансвагинальным или трансабдоминальным.

При введении датчика через прямую кишку предварительно проводится очищение клизмой, а при исследовании через брюшную стенку пациентка предварительно должна выпить минимум литр жидкости.

Гинеколог оценивает внешние данные шейки, ее проходимость и эхогенность. На наличие онкопроцесса может указывать бочковидная форма шейки, ее неровные контуры или отклонение от оси по отношению к маточному телу и пр.

Цистоскопия и ректоскопия

Если цервикальная злокачественная онкология носит неоперабельный характер, то возникает необходимость в проведении цистоскопии, позволяющей распознать масштабы распространения опухолевого процесса шейки матки. Исследование устанавливает степень прорастания опухоли в мочепузырные ткани.

Подобный диагностический метод позволяет правильно подобрать тактику лечения. Также цистоскопия проводится после предоперационной лучевой терапии. Аналогичное значение имеет и ректоскопия, помогающая определить степень прорастания карциномы в прямую кишку.

Анализ на ВПЧ

У женщин анализ на выявление берется посредством мазка из канала маточной шейки. Для этого используется одноразовая мягкощетинстая щеточка, внешне напоминающая кисточку от туши. Гинеколог вводит кисточку внутрь канала и вращает ее в разные стороны, извлекая необходимый биоматериал.

Биоматериал отпечатывают на стекло и изучают через микроскоп, а кисточку в специальном контейнере отправляют в вирусологическую исследовательскую лабораторию.

Анализ на онкомаркер

При подозрении на маточный рак наиболее информативным считается анализ на выявление онкомаркеров, а именно – на антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA).

Практика показывает, что в 85% случаев шеечного рака концентрация этого антигена повышается. Также в диагностике РШМ применяются онкомаркеры вроде раковоэмбрионального антигена (), специфического тканевого полипептида (TPS) или CYFRA 21-1.

Подготовка

До проведения анализа на онкомаркеры примерно за 12 часов нужно прекратить кушать, а за трое суток – употреблять алкоголь и тяжелую пищу.

В день забора биоматериала нужно отказаться от табакокурения. 2-3 дня рекомендуется избегать физических перегрузок.

Примерно за неделю нужно прекратить прием лекарственных препаратов, а о необходимых лекарствах следует предупредить врача. Оптимальное время для забора крови – 7-11 часов.

Норма онкомаркера при РШМ

Нормальные показатели составляют 2,5 нг/мл. Если показатели выше, а метастазы отсутствуют, то существует вероятность рецидива патологии.

Если при повторном анализе обнаружилось повышение уровня онкомаркера, то это говорит о неблагоприятном прогнозе выживаемости онкобольной.

Преимущества и недостатки

Анализ на онкомаркеры обладает особенными преимуществами:

• Его применяют для определения агрессивности опухоли и оценки выживаемости;
• Уровень антигена SCC обуславливается масштабами и стадией опухолевого процесса;
• Повторное проведение анализа позволяет определить наличие эффективности либо бесполезности проводимой терапии.

Недостатком данного метода считается сравнительно низкая специфичность. Только у 1 из 10 пациенток на начальных этапах цервикального рака повышается уровень этого антигена в крови.

Часто случается, что раковое образование не вырабатывает данный антиген, поэтому и в крови он не обнаруживается, однако, онкопроцесс продолжает развиваться и прогрессировать.

КТ и МРТ

При необходимости пациентку направляют на компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

КТ является рентгенологической методикой и выдает детальное изображение тканей в поперечном срезе. Подобное исследование легко определяет масштабы распространения онкопроцесса в лимфоузловые структуры или внутренние органы.

МРТ представляет собой радиоволновое магнитное исследование. Такая диагностическая процедура особенно полезна при выявлении опухолевых процессов в малотазовых органах, поскольку отличается высокой информативностью.

Профессионально проведенная диагностика обеспечивает правильность и своевременность терапии, что повышает шансы пациентки на выживание, а иногда и полное излечение цервикального рака.

Видео об ранней диагностики рака шейки матки:

Вторая по частоте возникновения злокачественная опухоль у женщин после новообразований молочных желез – рак шейки матки. Патология встречается у 8-11 женщин из 100 тысяч. В мире каждый год регистрируется до 600 тысяч впервые обнаруженных случаев заболевания.

Признаки рака шейки матки наиболее часто развиваются у пациенток в возрасте больше 40 лет. Риск заболеть в этой группе в 20 раз выше, чем у девушек 25 лет. Около 65% случаев обнаруживается в 40-60 лет, 25% — в группе 60-69 лет. Ранние стадии патологии чаще выявляются у женщин 25-40 лет. В этом случае заболевание хорошо излечивается, поэтому очень важно регулярно обследоваться у гинеколога.

В России ранние стадии этой патологии регистрируют у 15% больных, запущенные случаи – у 40% впервые обратившихся пациенток.

Причины и механизм развития

Карцинома шейки: что это такое? Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, это злокачественная опухоль, возникающая из клеток слоя, выстилающего поверхность органа снаружи, то есть эпителия.

Современная медицина до сих пор не имеет достаточно данных, позволяющих с уверенностью говорить об этиологических факторах болезни. Механизм развития опухоли также мало изучен. С этим во многом связаны трудности профилактики и раннего выявления новообразований шейки.

Известно, что причины рака шейки матки связаны с инифицированием 16 и 18 типа. Вирусная инфекция выявляется у 57% больных.

Важное значение имеет социальное неблагополучие и беспорядочные сексуальные связи. Доказано вредное влияние курения.

Шейку матки выстилает многослойный эпителий. Его клетки имеют плоскую форму и расположены пластами. Под действием вируса эпителий постепенно меняет свое строение, при этом происходит озлокачествление – малигнизация тканей.

Этапы малигнизации:

• Эпителиальные клетки в ответ на повреждение начинают более интенсивно делиться, чтобы восстановить поврежденную ткань.
• Возникают предраковые изменения, которые заключаются в нарушении строения эпителиального пласта, — .
• Постепенно в толще клеток появляются злокачественные изменения: эпителий начинает бесконтрольно делиться. Возникает преинвазивный рак шейки матки (in situ, или «на месте»).
• Затем злокачественное образование распространяется за пределы эпителия и проникает в строму – подлежащую ткань шейки. Если это прорастание меньше 3 мм, говорят о микроинвазивной карциноме. Это ранняя стадия инвазивного рака.
• При прорастании в строму более 3 мм возникает инвазивный рак шейки матки. У большинства пациенток внешние признаки и клинические симптомы заболевания появляются только в этой фазе.

Выявление предраковых изменений – основа ранней диагностики и успешного лечения болезни. Дисплазия сопровождается размножением измененных (атипичных) клеток внутри эпителиального пласта, верхний слой при этом не меняется и состоит из обычных клеток с признаками ороговения.

Карцинома in situ (преинвазивный, или неинвазивный рак шейки матки) сопровождается нарушением слоистости эпителия и наличием злокачественных клеток по всей его толщине. Однако в подлежащую ткань опухоль не прорастает, поэтому она хорошо лечится.

Формы заболевания

Морфологическое строение опухоли – это внешние изменения формы и структуры ее клеток. От этих особенностей зависит степень роста новообразования и его злокачественность. Морфологическая классификация включает такие формы:

• плоскоклеточный ороговевающий;
• плоскоклеточный без ороговения;
• низкодифференцированный рак;
• железистый (аденокарцинома).

Плоскоклеточные варианты встречаются в 85% случаев, аденокарцинома – в 15%. Ороговевающий рак шейки матки имеет высокую степень клеточной зрелости и более благоприятное течение. Он наблюдается у 20-25% женщин. Неороговевающая форма со средней степенью дифференцировки диагностируется у 60-65% пациенток.

Аденокарцинома преимущественно развивается в цервикальном канале. Низкодифференцированные опухоли с высокой степенью злокачественности диагностируются редко, поэтому своевременная диагностика дает возможность успешно излечить большинство вариантов рака. У 1-1,5% больных обнаруживаются светлоклеточный, мелкоклеточный, мукоэпидермоидный и другие варианты опухоли.

В зависимости от направления роста новообразования различают такие формы:

• с эндофитным ростом (внутрь, в сторону подлежащих тканей, с переходом на тело матки, придатки, стенку влагалища);
• с экзофитным ростом (в просвет влагалища);
• смешанная.

Клинические проявления

Около 10% случаев заболевания имеют «немое» течение, то есть не сопровождаются никакими внешними проявлениями. Признаки рака шейки матки на ранней стадии можно обнаружить только при осмотре и цитологическом исследовании.

Как быстро развивается опухоль?

Трансформация предракового состояния в рак занимает от 2 до 10 лет. Если в это время женщина регулярно обследуется у гинеколога, вероятность распознавания болезни на ранней стадии очень велика. Переход рака из 1-й стадии во вторую и последующие занимает в среднем 2 года.

В поздних стадиях появляются симптомы рака шейки матки:

• выделения кровянистого характера;
• бели;
• боль.

Интенсивность кровянистых выделений может быть разная. Они наблюдаются в двух вариантах:

• контактные: появляются при половом контакте, влагалищном гинекологическом исследовании, а также нередко при дефекации;
• ациклические: представляют собой мажущие выделение до и после менструального кровотечения и встречаются у 60% больных.

У четверти пациенток возникают светлые выделения – бели. Они могут иметь водянистый характер или становятся слизисто-гнойными. Нередко они приобретают зловонный запах. Бели появляются из-за повреждения лимфатических капилляров при разрушении омертвевших участков злокачественного новообразования. Если одновременно страдают и кровеносные сосуды, в выделениях видна примесь крови.

Как проявляется рак шейки матки в следующей стадии?

Многие пациентки жалуются на боль в пояснице, крестце, с распространением в анальную область и ноги. Боли связаны со сдавлением нервных стволов опухолью, распространившейся на клетчатку таза. Болевой синдром возникает также при поражении тазовых лимфоузлов и костей.

При прорастании новообразования в стенку кишки или мочевого пузыря возможны запоры, примесь крови в кале, учащенное болезненное мочеиспускание.

При сдавлении крупных лимфатических коллекторов появляются отеки ног. Возможно длительное незначительное повышение температуры. К неспецифическим проявлениям злокачественных опухолей относятся слабость, снижение работоспособности.

Основные осложнения, требующие немедленной госпитализации и лечения:

• интенсивное кровотечение из влагалища;
• кишечная непроходимость;
• острая почечная недостаточность;
• сильный болевой синдром.

Диагностика

Чтобы распознать опухоль шейки, врачи анализируют историю жизни и заболевания пациентки, проводят лабораторные и инструментальные исследования. Комплексная диагностика рака шейки матки необходима для уточнения стадии и определения индивидуального лечебного плана.

Особенности истории жизни, увеличивающие вероятность опухоли:

• ранняя сексуальная жизнь;
• многочисленные половые партнеры;
• инфекционные заболевания, передающиеся при половых контактах;
• аборты;
• травма шейки при родах;
• перенесенная биопсия, диатермокоагуляция или диатермоконизация;

Основа ранней диагностики – ежегодный профилактический медосмотр женщин с обязательным выполнением поверхностного соскоба с шейки и его цитологическим исследованием. Цитологический анализ позволяет хорошо рассмотреть клетки эпителия под микроскопом и обнаружить предраковые или злокачественные изменения.

Цитологический скрининг необходимо проводить у всех женщин с возраста 18-20 лет. Достаточно выполнять его 1 раз в 3 года, однако при ежегодном обследовании частота выявления злокачественной опухоли на ранней стадии увеличивается. Анализ мазка дает достоверный результат в 90-98% случаев, причем ошибочные заключения чаще всего ложноположительные. Случаи, когда имеющаяся опухоль не распознается при цитологическом исследовании, встречаются крайне редко.

Как называется анализ на рак шейки матки?

Во многих странах используется цитологический скрининг по Папаниколау, в России применяется модификация этого метода. Его начинают проводить через 3 года после начала сексуальной жизни или при достижении возраста 21 год. Прекращать скрининговое исследование можно у женщин в возрасте больше 70 лет при неизмененной шейке и как минимум трех отрицательных результатах мазка за последние 10 лет.

При обнаружении предраковых изменений (дисплазии) женщине проводят углубленное обследование.

Как определить рак шейки матки на втором диагностическом этапе?

Для этого используются перечисленные методы:

• гинекологическое исследование;
• с пробой Шиллера (осмотр шейки под специальным микроскопом с окрашиванием ее поверхности раствором Люголя); участки патологически измененного эпителия во время пробы Шиллера не окрашиваются, что помогает врачу взять биопсию из очага поражения;
• повторные цитологические и гистологические исследования.

Полное обследование позволяет поставить диагноз у 97% больных.

Дополнительные диагностические методы

В крови пациенток исследуется онкомаркер на рак шейки матки – специфический антиген SCC. В норме его концентрация не больше 1,5 нг в 1 мл. У 60% больных с плоскоклеточным раком уровень этого вещества повышен. При этом вероятность рецидивов у них в 3 раза выше, чем у пациенток с нормальным показателем SCC. Если содержание антигена более 4,0 нг в 1мл, это говорит о метастатическом поражении тазовых лимфоузлов.

Кольпоскопия – один из главных методов, используемых для распознавания опухоли. Это осмотр шейки с помощью оптического прибора, дающего увеличение в 15 и более раз. Обследование дает возможность выявить участки патологии в 88% случаев и взять прицельную биопсию. Исследование безболезненно и безопасно.

Информативность только цитологической диагностики мазка без биопсии составляет 64%. Ценность этого метода увеличивается при повторных анализах. Исследование не дает возможности различить преинвазивный и инвазивный виды опухоли, поэтому его дополняют биопсией.

При выявлении изменений с помощью гистологического и цитологического исследования, а также при кольпоскопии назначается расширенная биопсия шейки – конизация. Она выполняется под обезболиванием и представляет собой иссечение тканей шейки в виде конуса. Конизация необходима для оценки глубины проникновения опухоли в подлежащие ткани. По результатам биопсии врачи определяют стадию болезни, от которой зависит лечебная тактика.

После анализа клинических данных и результатов дополнительной диагностики врач должен получить ответ на такие вопросы:

• есть ли у пациентки злокачественная опухоль;
• каково морфологическое строение рака и его распространенность в строму;
• если достоверных признаков опухоли нет, являются ли обнаруженные изменения предраковыми;
• достаточно ли полученных данных для исключения заболевания.

Для определения распространенности опухоли на другие органы используют лучевые методы распознавания болезни: УЗИ и томографию.

Виден ли рак шейки матки на УЗИ?

Можно обнаружить опухоль, распространившуюся в ее толщу или в стенку окружающих органов. Для диагностики образования на ранней стадии это исследование не проводится. На УЗИ, помимо изменений самого органа, видно поражение тазовых лимфоузлов. Это важно для определения стадии болезни.

Дополнительно назначают исследования, направленные на выявление отдаленных метастазов:

• рентгенография легких;
• экскреторная урография;
• цистоскопия;
• ректоскопия;
• лимфография;
• сцинтиграфия костей.

В зависимости от сопутствующих признаков пациентку направляют на консультацию к одному или нескольким специалистам:

• кардиолог;
• гастроэнтеролог;
• нейрохирург;
• торакальный хирург;
• эндокринолог.

Врачи перечисленных специальностей выявляют метастазы в отдаленных органах, а также определяют безопасность оперативного лечения.

Классификация

Для наиболее успешного лечения врачу необходимо определить распространенность опухоли, степень поражения лимфоузлов и отдаленных органов. С этой целью используются две классификации, во многом повторяющие друг друга: по системе TNM («опухоль – лимфоузлы – метастазы») и FIGO (разработанная Международной федерацией акушеров-гинекологов).

• Т – описание опухоли;
• N0 – регионарные лимфоузлы не вовлечены, N1 – метастазы в тазовых лимфоузлах;
• М0 – метастазов в других органах нет, М1 – есть опухолевые очаги в отдаленных органах.

Случаи, когда диагностических данных еще недостаточно, обозначают Тх; если опухоль не определяется – Т0. Карцинома in situ, или неинвазивный рак, обозначатся как Tis, что соответствует 0 стадии по FIGO.

Выделяют 4 стадии рака шейки матки

1 стадия рака по FIGO сопровождается появлением патологического процесса только в самой шейке. Могут быть такие варианты поражения:

• инвазивный рак, определяемый только микроскопически (Т1а или IА): глубина проникновения до 3 мм (Т1а1 или IА1) или 3-5 мм (Т1а2 или IА2); если глубина инвазии больше 5 мм, опухоль относят к T1b или IВ;
• опухоль, видимая при внешнем осмотре (Т1b или IВ): размером до 4 см (T1b1 или IВ1) или более 4 см (T1b2 или IВ2).

2 стадия сопровождается распространением опухоли на матку:

• без прорастания околоматочной клетчатки, или параметрия (Т2а или IIА);
• с прорастанием параметрия (T2b или IIB).

3 стадия рака сопровождается разрастанием злокачественных клеток в нижней трети влагалища, стенках таза или поражением почек:

• с поражением только нижней части влагалища (Т3а или IIIA);
• с вовлечением стенок таза и/или поражением почек, приводящим к гидронефрозу или нефункционирующей почке (Т3b или IIIB).

4 стадия сопровождается поражением других органов:

• с поражением мочевыделительной системы, кишечника или выходом опухоли за пределы малого таза (Т4А или IVA);
• с метастазами в других органах (М1 или IVB).

Для определения пораженности лимфоузлов необходимо исследование 10 и более лимфатических узлов таза.

Стадии болезни определяются клинически с учетом данных кольпоскопии, биопсии, исследования отдаленных органов. Такие методы, как КТ, МРТ, ПЭТ или лимфография, для определения стадии имеют лишь дополнительное значение. Если имеются сомнения в стадировании, опухоль относят к более легкой стадии.

Методы лечения

У пациенток с ранней стадией опухоли лечение рака шейки матки проводится с помощью облучения или хирургического вмешательства. Эффективность обоих способов одинакова. У молодых пациенток лучше использовать операцию, после которой не нарушается функция яичников и матки, не развивается атрофия слизистой оболочки, возможна беременность и роды.

Есть несколько вариантов того, как лечить рак шейки матки:

• только операция;
• комбинация облучения и хирургического способа;
• радикальная радиотерапия.

Хирургическое вмешательство

Удаление матки и придатков может проводиться с помощью . Метод позволяет избежать обширных разрезов, травматизации внутренних органов и образования спаек. Длительность госпитализации при лапароскопическом вмешательстве значительно меньше, чем при традиционной операции, и составляет 3-5 дней. Дополнительно может быть выполнена пластика влагалища.

Радиотерапия

Лучевая терапия при раке шейки матки может быть проведена до операции по ускоренной методике, чтобы уменьшить размер новообразования и облегчить его удаление. Во многих случаях сначала проводят хирургическое вмешательство, затем облучают ткани для уничтожения оставшихся злокачественных клеток.

Если операция противопоказана, применяют сочетание дистанционной и внутриполостной радиотерапии.

Последствия лучевой терапии :

• атрофия (истончение и сухость) слизистой влагалища;
• бесплодие из-за сопутствующего повреждения яичников;
• вследствие угнетения гормональной активности половых желез через несколько месяцев после облучения возможно наступление ;
• в тяжелых случаях возможно образование сообщений между влагалищем и прилегающими органами. Через свищи может выделяться моча или кал. В этом случае проводят операцию по восстановлению стенки влагалища.

Лечебная программа разрабатывается индивидуально с учетом стадии и размера опухоли, общего состояния женщины, поражения тазовых лимфоузлов и других факторов.

Химиотерапия

Нередко используется адъювантная (послеоперационная) химиотерапия с применением Фторурацила и/или Цисплатина. Химиопрепараты могут назначаться перед операцией для уменьшения размера опухоли. В некоторых случаях химиотерапия используется как самостоятельный метод лечения.

Современные способы лечения:

• таргетная терапия с применением средств биологического происхождения; такие препараты накапливаются в опухолевых клетках и разрушают их, не повреждая здоровые ткани;
• внутривлагалищная противовирусная терапия;
• фотодинамическое лечение: в опухоль вводится светочувствительный препарат, при последующем лазерном воздействии клетки опухоли распадаются;
• IMRT-терапия – лучевое воздействие с модулированной интенсивностью, позволяющее аккуратно воздействовать на опухоль без поражения здоровых клеток;
• брахитерапия – введение источника излучения в непосредственной близости от очага опухоли.

Питание

В домашних условиях пациентке необходимо придерживаться определенной диеты. Питание должно быть полноценным и разнообразным. Конечно, диета не может победить рак. Однако не исключено благотворное влияние следующих продуктов:

• морковь, богатая растительными антиоксидантами и каротиноидами;
• свекла;
• зеленый чай;
• куркума.

Полезны разнообразные овощи и фрукты, а также морская рыба. Не рекомендуется употреблять такие продукты:

• рафинированные углеводы, сахар, шоколад, газированные напитки;
• консервированные продукты;
• пряности;
• жирные и жареные блюда;
• алкоголь.

Вместе с тем стоит понимать, что при 3-4 стадиях рака срок жизни пациенток часто ограничен, и разнообразие питания помогает им улучшить психологическое состояние.

Реабилитационный период

Восстановление после курса лечения включает постепенное расширение двигательной активности. Используется эластическое бинтование ног для профилактики венозного тромбоза. После операции показана дыхательная гимнастика.

Важна поддержка близких людей. Многим женщинам требуется помощь медицинского психолога. После консультации с врачом можно применять некоторые фитотерапевтические сборы, однако многие специалисты относятся к такому методу лечения настороженно, ведь безопасность трав при раке практически не изучалась.

Здоровье женщины обычно восстанавливается в течение года. В этот период очень важно избегать инфекций, физического и эмоционального напряжения.

Особенности лечения рака шейки матки в зависимости от стадии

Неинвазивный рак

Неинвазивный рак – показание для конизации шейки. Она может быть проведена с помощью скальпеля, а также электричества, лазера или радиоволн. Во время вмешательства измененные ткани шейки удаляются в виде конуса, направленного вершиной вверх, в сторону внутреннего зева матки. Полученный материал тщательно исследуют, чтобы убедиться в полном удалении небольшого злокачественного очага.

Другой вариант операции – трахелэктомия. Это удаление шейки, прилежащей части влагалища и жировой клетчатки, тазовых лимфоузлов. Такое вмешательство помогает сохранить способность к деторождению.

Если опухоль распространилась по цервикальному каналу до внутреннего зева и/или у пожилых пациенток предпочтительнее удалить матку и придатки. Это позволяет значительно улучшить прогноз для жизни.

В редких случаях из-за тяжелых заболеваний бывают противопоказаны любые оперативные вмешательства. Тогда для лечения карциномы in situ применяют внутриполостную лучевую терапию, то есть облучение с помощью источника, введенного во влагалище.

IА стадия

При раке IА стадии, когда глубина прорастания в подлежащую ткань менее 3 мм, при настойчивом желании пациентки сохранить способность к деторождению, также проводится конизация шейки. В других случаях пациенткам до менопаузы удаляют матку без придатков, чтобы сохранить естественный гормональный уровень. Пожилым женщинам показана экстирпация матки и придатков.

Во время вмешательства проводят обследование тазовых лимфоузлов. В большинстве случаев они не удаляются. У 10% больных отмечаются метастазы в лимфоузлах таза, тогда выполняют их удаление.

При глубине проникновения опухоли от 3 до 5 мм риск распространения в лимфатические узлы резко возрастает. В этом случае показано удаление матки, придатков и лимфатических узлов (лимфаденэктомия). Такую же операцию проводят при неясной глубине инвазии раковых клеток, а также если возник рецидив опухоли после конизации.

Хирургическое лечение дополняют внутриполостной радиотерапией. Если глубина прорастания более 3 мм, используют сочетание внутриполостного и дистанционного облучения. Интенсивная лучевая терапия проводится также при невозможности выполнить операцию.

Опухоли IB-IIA и IIB-IVA стадий

При опухоли IB-IIA стадий размером до 6 см проводят либо экстирпацию матки, придатков и лимфоузлов, либо интенсивную лучевую терапию. При использовании каждого из этих методов 5-летний прогноз выживаемости при раке шейки матки достигает 90%. При аденокарциноме или опухоли более 6 см комбинируют хирургическое и лучевое вмешательство.

Рак IIB-IVA стадий хирургически обычно не лечат. Однако во многих случаях стадию опухоли удается установить только во время операции. При этом удаляют матку, придатки, тазовые лимфоузлы и назначают послеоперационную радиотерапию.

Другой вариант лечения: сначала назначают дистанционное облучение, брахитерапию (введение источника излучения в ткань шейки матки) и химиопрепараты. Если достигнут хороший эффект, выполняется операция Вертгейма по поводу рака шейки матки (удаление матки, придатков и лимфоузлов). Затем лучевая терапия возобновляется. Для улучшения состояния пациентки возможно предварительное перемещение (транспозиция) яичников. Тогда они не подвергаются вредному влиянию облучения и сохраняют способность вырабатывать половые гормоны.

Рецидивы заболевания обычно возникают в течение 2 лет после операции.

IVB стадия

Если у больной имеются отдаленные метастазы, ни одна из операций не приводит к существенному улучшению качества жизни и прогноза. Назначается лучевая терапия для уменьшения размера опухолевого очага и устранения сдавления мочеточников. При рецидиве рака, особенно если вновь появившийся очаг имеет небольшой размер, интенсивное облучение помогает добиться сохранения жизни в течение 5 лет в пределах 40-50%.

IIB-IVB стадии

В этих случаях после облучения может быть назначена химиотерапия. В 4-й стадии ее эффективность мало изучена. Химиопрепараты при этом используются как экспериментальный метод лечения. Сколько живут больные с отдаленными метастазами? После установления диагноза продолжительность жизни в среднем составляет 7 месяцев.

Лечение во время беременности

Если у женщины диагностирован рак шейки матки во время беременности, лечение определяется стадией новообразования.

При 0 стадии в первом триместре беременность прерывают, выполняют конизацию шейки. Если опухоль обнаружена во II или III триместре, женщину регулярно осматривают, и через 3 месяца после родов проводят конизацию. В таком случае нередко используется радиохирургия аппаратом Сургитрон или Визалиус. Это щадящий метод лечения.

Если при беременности диагностирована 1 стадия рака, есть 2 варианта: либо прерывание беременности, удаление матки и придатков, или вынашивание с последующей операцией и облучением по стандартной схеме. При 2 и более тяжелых стадиях в I и II триместрах беременность прерывают, в III – проводят кесарево сечение. Затем начинают стандартную схему лечения.

В случае если пациентка прошла органосохраняющее лечение, беременность ей разрешается через 2 года после завершения терапии. Роды проводят только путем кесарева сечения. После перенесенного заболевания увеличивается частота , и перинатальной смертности у детей.

Прогноз и профилактика

Злокачественная опухоль шейки – тяжелое заболевание, но при ранней диагностике оно успешно излечивается. При 1 стадии выживаемость в течение пяти лет равна 78%, при 2-й- 57%, при 3-й 31%, при 4-й – 7,8%. Общая выживаемость в течение пяти лет составляет 55%.

После курса лечения пациентки должны регулярно наблюдаться у гинеколога. В течение первых 2 лет анализ на SCC, УЗИ, а при необходимости КТ проводят 1 раз в квартал, в течение последующих 3 лет – 1 раз в полгода. Рентгенография легких выполняется 2 раза в год.

С учетом большого социального значения заболевания и неблагоприятного прогноза в запущенных случаях очень важна профилактика рака шейки матки. Не стоит пренебрегать ежегодными визитами к гинекологу, ведь они могут сохранить здоровье и жизнь женщины.

Меры профилактики:

1. Регулярное наблюдение у гинеколога, начиная с 18-20 лет, с проведением обязательного цитологического скрининга.
2. Ранняя диагностика и терапия заболеваний шейки.

Частота развития заболевания постепенно снижается. Однако заметно увеличение заболеваемости у женщин в возрасте до 29 лет. Это во многом связано с ограниченными знаниями женщин о факторах риска заболевания. Чтобы снизить вероятность предраковой патологии, следует избегать раннего начала сексуальной жизни и инфекций, передающихся при половых контактах. Значительно уменьшить, хотя и не исключить вероятность инфицирования вирусом папилломы помогает (презервативы).

С целью выработки иммунитета к вирусу показана , предупреждающая предраковые и раковые заболевания шейки, а также генитальные кондиломы.

75.Диагностика рака шейки матки

Для выявления РШМ необходимо:

тщательно собрать анамнез, обратив внимание на наличие водянистых и контактных кровянистых выделений из половых путей;

взять мазки для цитологии с шейки матки и из цервикального канала. Для взятия мазков (цитологического и ВПЧ)с шейки матки и цервикального канала используются 2 цитощетки, для выполнения биопсии – скальпель или петля аппарата «Сургитрон ЕМС ТМ »;

выполнить кольпоскопию с прицельной биопсией и раздельным диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала и полости матки;

произвести общий осмотр пациентки с пальпацией надключичных и паховых лимфатических узлов, осмотр половых органов в зеркалах вагинально и ректовагинально;

выполнить развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови, взять кровь на СПИД;

произвести УЗИ органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства;

выполнить рентгенограмму легких.

Основным методом стадирования РШМ в современных онкологических клиниках является МРТ таза, которая позволяет решить вопрос о размере опухоли, существовании инфильтратов в параметриях, прорастании РШМ в мочевой пузырь и прямую кишку, о наличии гидроуретеронефроза и метастазах в регионарных лимфатических узлах. При отсутствии МРТ пациентке, имеющей местно-распространенный процесс, следует дополнительно выполнить колоноскопию, цистоскопию, внутривенную урографию и КТ органов брюшной полости.

Для стадирования РШМ в зарубежных клиниках в настоящее время используется ПЭТ. При подозрении на наличие метастазов в костях выполняется сцитиграфия костей скелета.

Хирургический, комбинированный и сочетанный лучевые методы в лечении пациенток с раком шейки матки. Роль химиотерапии.

Выбор метода лечения РШМ, как и любого другого злокачественного новообразования, зависит от стадии и гистотипа опухоли, степени ее диффе-ренцировки, возраста женщины, наличия сопутствующих заболеваний и фак-торов прогноза, присутствие которых может заранее свидетельствовать об эффективности или неэффективности планируемой терапии. Методами радикального лечения РШМ служат хирургический, комби-нированный, комплексный и сочетанный лучевой. Химиотерапия - адъ-ювантный метод, а в случае ее применения в самостоятельном варианте - и паллиативный метод

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД

ножевая конизация шейки матки (РШМ 0, IA1 стадий);

ампутация шейки матки (РШМ 0, IA1 стадий);

радикальная трахелэктомия (влагалищная или абдоминальная) со срочным исследованием удаленного регионарного лимфоаппарата (РШМ IA, IВ, IIA стадий); полное или частичное удаление шейки (1 см шейки ниже внутреннего зева может быть оставлен), верхней трети влагалища, околошеечной и паравагинальной клетчатки, пузырно-маточной, кар-диальных и маточно-крестцовых связок, всех групп подвздошных (общих, наружных, внутренних) и обтураторных лимфатических узлов

гистерэктомия (удаление матки) I–V типа с придатками либ о без них. Начиная с гистерэктомии II типа показана регионарная подвздошная двусто-ронняя лимфодиссекция. Удаление придатков зависит от возраста пациентки и наличия в них метастазов, чаще их оставляют у женщин до 45 лет при РШМ 0, I–IIA стадий;

экзентерация таза (передняя, задняя, полная) (РШМ IVA стадий без опухолевого поражения параметриев). выполняется при прорастании опухолью слизистой мочевого пузыря и прямой кишки, уда-ляют внутренние органы таза, включающие матку с придатками, мочевой пузырь и/или прямую кишку

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Радиотерапия РШМ может быть проведена в виде адъювантного или самостоятельного метода лечения. Самостоятельная лучевая терапия может быть ре-ализована по трем программам:

радикальной, направленной на полное излечение пациентки от РШМ и регионарных метастазов за счет подведения канцерацидных

паллиативной, способствующей уменьшению размеров опухоле-вого очага и метастазов и стабилизирующей злокачественный процесс

симптоматической, снижающей степень выраженности симптомов, приводящих к ухудшению качества жизни пациентки.

Сочетанная лучевая терапия (СЛТ) - радикальный метод лечения РШМ, состоящий из дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) и внутрипо-лостной гамма-терапии, которая является одним из видов брахитерапии . При проведении СЛТ пациенткам, страдающим РШМ, применяют 2 методики лечения:

непрерывный курс;

расщепленный курс, или сплит-терапию.

Лучевая терапия при РШМ может быть дополнительным компонентом комбинированного лечения и использоваться в виде предоперационного (неоадъювантного), интраоперационного и послеоперационного (адъювант- ного) облучения.

При предоперационном облучении применяют 2 метода: дистанционный и внутриполостной . Первый используется для того, чтобы опухоль стала резектабельной, второй - с целью аблации операционного поля при резектабельном раке.

В послеоперационном периоде при наличии показаний облучают область таза и все регионарные лимфатические узлы с помощью аппаратов для ДЛТ. Послеопера ционное облучение показано также для профилактики рецидивов и мета-стазов.

Интраоперационное облучение находится на стадии разработки и ши-рокого применения в клинике пока еще не нашло.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Этот метод лечения РШМ относится к дополнительным и использу-ется либо как неоадъювантный, либо как адъювантный. В самостоятельном варианте он может быть только паллиативным видом терапии.

Заболеваемость раком тела матки в РБ. Фоновые и предраковые

Определение

РТМ – злокачественная опухоль, развивающаяся из эндометрия, состоящего из железистого эпителия и стромы. Основным источником для возникновения рака является железистый эпителий.

Эпидемиология

С 1970 по 2013 гг. абсолютное число заболевших в Беларуси увеличилось в 7,8 раз (с 251 женщины до 1954). Наибольший рост заболеваемости (грубый интенсивный показатель) отмечен в двух возрастных группах: 60–64 года (111,9 0/0000) и 65–69 лет (117,2 0/0000), наименьший - у женщин до 45 лет (с 20 до 44 лет - от 0,3 до 19,9 0/0000). В структуре онкологической заболеваемости страны эта опухоль занимает 3-е место после рака кожи и молочной железы. В 2013 г. грубый интенсивный показатель заболеваемости составил 38,6 0/0000

ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Фоновые заболевания, к которым относятся: железистая гиперплазия эндометрия без атипии и полипы. Гиперплазия встречается в двух видах: простая и сложная.

Полипы - это ограниченные разрастания базального слоя эндометрия, расположенные в полости матки. Они делятся на функциональные и базальные и представлены 7 типами, такими как: железистый полип эндометрия ункционального типа, железистый полип эндометрия базального типа, пролиферирующий железистый полип, аденоматозный полип, железисто-фиброзный полип, аденомиоматозный полип и стромальный эндометриальный полип. РТМ, протекая бессимптомно, может быть случайной находкой при фоновых заболеваниях. Так, при простой гиперплазии его находят в 1 % случаев, сложной - в 3–8 %, полипе - в 2–5 %. Эти данные свидетельствуют о необходимости серьезного отношения к фоновым заболеваниям.

К предраковым заболеваниям, встречающимся в эндометрии, относится атипическая гиперплазия эндометрия (простая и сложная), которая также имеет, согласно МКБ–10, еще одно название - аденоматозная гиперплазия, или, кратко, аденоматоз. Предраковый процесс в эндометрии в последние годы переименован в EIN (эндометриальная интраэпителиальная неоплазия). Он имеет I, II и III степени тяжести.

В 2000 г. ВОЗ усовершенствовала морфологическую классификацию гиперплазии эндометрия и выделила следующие группы:

1) доброкачественная гиперплазия эндометрия (заменяет простую и сложную гиперплазию);

2) эндометриальная интраэпителиальная неоплазия (EIN), или атипическая гиперплазия, наличие которой увеличивает риск появления РТМ в 45 раз.

Диагноз фонового и предракового заболеваний устанавливается только после морфологического исследования. При этом основным методом является гистология, а цитология - лишь ориентировочным. Пациентки в большинстве случаев, при наличии изменений в эндометрии, жалоб не предъявляют, но иногда их все же беспокоят межменструальные кровянистые выделения или кровотечения из половых путей, которые могут встречаться в любом периоде жизни женщины. Более того, гиперпластические процессы в эндометрии в отдельных случаях способны привести к развитию анемии у женщины.

Болевой синдром при данной патологии, как правило, отсутствует. Диагноз ставится с помощью эхоскопии, аспирационной биопсии, гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой полости матки

и цервикального канала. Только гистологическое исследование удаленной ткани позволяет поставить окончательный диагноз.

Основным методом лечения EIN служит хирургический метод в объеме гистерэктомии I типа, при этом вопрос о сальпигоофорэктомии решается индивидуально и зависит от возраста женщины. В случае отказа пациентки от

удаления матки можно провести лечение гормонами (гестагены, андрогены, антиэстрогены, агонисты релизинг-гормона, антигонадотропины) или путем аблации гиперплазированного эндометрия (разрушение всего слоя эндомет-

рия электрическим током, лазерным излучением или путем криодеструкции). Из гормональных препаратов наиболее часто назначают гестагены: 17 оксипрогестерон капронат (Ментен), медроксипрогестерон ацетат (Депо-провера), гестерон капронат (Депостат).

При полипах производят их удаление из полости матки через цервикальный канал путем резектоскопии - оперативного вмешательства, выполняемого под эндотрахеальным наркозом. Гистерэктомию в данном случае выполняют только по определенным показаниям при наличии сопутствующих заболеваний, таких как опухоль яичников или миома матки.

Классификация рака тела матки

Для РТМ используются следующие классификации: TNM (2009), FIGO (2003) и морфологическая (ВОЗ, 2003). Согласно морфологической классификации РТМ делится на 2 вида

– эндометриоидную аденокарциному (80%)

Неэндометриоидную (20%).

Эндометриоидная аденокарцинома бывает высоко- (G1), умеренно- (G2) и низкодифференцированной (G3). К ней также относятся аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой, виллогландулярная, секреторная и цилиарно-клеточная.

Среди неэндометриоидных аденокарцином, которые являются более злокачественными, встречаются серозные, светлоклеточные, муцинозные, мелкоклеточные, недифференцированные и смешанные гистотипы.

РТМ метастазирует несколькими путями:

лимфогенным (регионарные лимфатические узлы: тазовые и поясничные); отдаленные метастазы – медиастенальные, надключичные, паховые;

гематогенным (легкие, печень, кости, головной мозг);

имплантационным (прорастает серозную оболочку и переходит на яичники с трубами и органы таза).

Клиника рака тела матки

У женщин имеют место следующие симптомы, связанные с наличием опухоли в полости матки:

бели (жидкие, водянистые), появляющиеся после физических нагрузок – наиболее ранний признак, на который пациентки не обращают внимания;

зуд наружных половых органов за счет выделений из влагалища;

аномальные маточные кровотечения в репродуктивном периоде:

метроррагия,

меноррагия,

гиперполименорея,

в виде «мясных помоев»;

кровянистые выделения или кровотечения в постменопаузе;

гнойные выделения из половых путей;

ноющие внизу живота и пояснице с иррадиацией в нижние конечности в связи с метастазами в лимфатических узлах или сдавлением нервных стволов опухолевыми инфильтратами,

схваткообразные внизу живота, связанные с наличием гематометры, пиометры или серозометры;

нарушение функции смежных органов при прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку.

Поскольку РТМ возникает у большинства женщин в возрасте 60 лет и старше, то преобладающим клиническим симптомом этого заболевания являются кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе, встречающиеся у 70-90% пациенток.

В случае наличия запущенных стадий РТМ появляются признаки интоксикации: повышение температуры тела, похудение, слабость.

Особенно сложно поставить диагноз РТМ у женщин молодого возраста, поскольку кровянистые выделения из половых путей врачи иногда принимают за ановуляторные кровотечения, связанные с нарушением функции яичников. Как правило эти женщины, страдают ожирением и бесплодием и до начала гормонального лечения им необходимо исключить наличие рака в эндометрии. В 5% случаев РТМ может протекать бессимптомно.

Методы диагностики рака тела матки

В обязательном порядке пациенткам проводят:

тщательный сбор анамнеза;

общий осмотр и пальпацию всех групп периферических лимфатических узлов;

осмотр (в зеркалах) и пальпация (вагинально и ректовагинально) женских половых органов;

развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови, кровь на онкомаркер Са-125;

УЗИ органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства абдоминальным и вагинальным датчиками с обязательным осмотром большого сальника, брюшины и определением степени инвазии опухоли в миометрий;

рентгеногафию легких;

аспират из полости матки, мазки для цитологии из шейки и цервикального канала;

гистероскопию с прицельной биопсией и раздельным диагностическим выскабливанием слизистой полости матки и цервикального канала.

цистоскопию;

колоноскопию;

экскреторную урографию;

сцинтиграфию костей скелета;

компьютерную или магнитно-резонансную томографию;

доплеровское картирование вен нижних конечностей и подвздошных вен.

Перечисленных методов недостаточно, чтобы правильно установить стадию злокачественного процесса, поэтому окончательное стадирование РТМ выполняется во время хирургического вмешательства.

Рак тела матки – методы лечения

Основным методом лечения РТМ служит хирургический, который может быть дополнен различными другими методами: лучевым, химиотерапевтиче-ским и, крайне редко, гормональным. Объем оперативного вмешательства за-висит от степени распространенности злокачественного процесса, гистотипа опухоли, степени ее дифференцировки, сопутствующих заболеваний паци-ентки и некоторых других факторов, значимых для прогноза. В настоящее время установлено, что существующие консервативные методы лечения малоэффективны, и после них довольно быстро наступает ее прогрессирование. Только в случае ка-тегорического отказа самой пациентки от выполнения ей операции предлага-ют курс облучения или, в отдельных случаях, химио- или гормонотерапию.

Современное хирургическое стадирование включает:

1) лапаротомию;

2) взятие смывов из брюшной полости и таза для срочного цитологиче-ского исследования;

3) ревизию (осмотр и пальпацию) органов брюшной полости и таза (пе-чени, диафрагмы, селезенки, петель тонкого и толстого кишечника, большо-го сальника, брюшины, матки с придатками). При подозрении на наличие метастазов в яичниках их удаляют и направляют на срочное гистологическое исследование;

4) биопсию всех подозрительных очагов, найденных при ревизии;

5) гистерэктомию I типа (тотальная, экстрафасциальная экстирпация матки) с билатеральной сальпингоофорэктомией;

6) изучение хирургом во время операции полости матки на разрезе для определения размеров опухоли, глубины ее инвазии в миометрий, степени распространенности опухолевого процесса и выбора дальнейшей оператив-ной тактики;

7) изучение разрезанных яичников для исключения в них метастазов;

8) селективное удаление увеличенных тазовых и/или забрюшинных лимфатических узлов.

9) послойное ушивание передней брюшной стенки.

Объем операции расширяется до оментэктомии в следующих случаях:

1) наличии метастазов в яичниках или трубах;

2) обнаружении раковых клеток при срочном цитологическом исследо-вании смывов из брюшной полости;

3) прорастании серозной оболочки матки опухолью;

4) обнаружении в большом сальнике образований, подозрительных на метастазы;

5) высоком риске имплантационного микрометастазирования в большой сальник, что встречается при таких гистотипах РТМ, как папиллярный се-розный, светлоклеточный, мелкоклеточный, плоскоклеточный, недифферен-цированный раки и низкодифференцированная эндометриоидная аденокар-цинома.

В зависимости от группы риска рекомендуется выполнение различного объема оперативного вмешательства. При низкой степени риска производит-ся гистерэктомия I типа с двухсторонней сальпингоофорэктомией. При про-межуточном риске указанная выше операция дополняется двухсторонней та-зовой лимфодиссекцией, а при высоком - дополнительно производится еще и поясничная лимфаденэктомия. Показанием к выбору метода адъювантного лучевого воздействия после хирургического лечения может служить группа риска, в которую входят па-циентки, страдающие РТМ I стадии. При II и III стадиях облучение проводят в обязательном порядке. В случаях низкого риска развития прогрессирования опухоли лучевая терапия чаще всего не используется, при промежуточном применяют, в основном, эндовагинальную брахитерапию, при высоком риске проводят либо дистанционную лучевую терапию, либо сочетание наружного облучения малого таза с брахитерапией. Химиотерапия проводится как адъювантный либо как паллиативный ме-тод лечения.

Показаниями для применения гормонов служат в основном генерализация или прогрессирование злокачественного процесса. Адъювантная паллиативная гормонотерапия применяется в основ-ном при РТМ III–IV стадий. Используют в основном препараты прогестероново-го ряда

Цель предоперационной брахитерапии заключается в повышении абла-стичности операционного поля и снижении жизнеспособности раковых кле-ток, что способствует профилактике рецидивов и метастазов. Этой же цели служит послеоперационная дистанционная лучевая терапия, при которой об-лучается ложе опухоли, верхняя треть культи влагалища и регионарные (кроме парааортальных) лимфатические узлы с двух противоположных полей

Заболеваемость раком яичников в РБ. Группы риска. Возможные причины развития рака.

Определение

РЯ – злокачественная опухоль, развивающаяся из поверхностного железистого (цилиндрического, целомического) эпителия, покрывающего яичник.

Пограничные опухоли – это опухоли железистого покровного эпителия яичника, имеющие злокачественность потенциально низкой степени.

Рак яичников имеет еще одно название: цистаденокарцинома (ЦАК) яичника.

Эпидемиология

В РБ ежегодно, в течение последних 5 лет, выявляют 900-1000 женщин, имеющих злокачественные опухоли яичников, из которых 80% составляет рак, умирает – 440-520 человек. В 2011 г. грубый интенсивный показатель заболеваемости составил 19,7 0 / 0000 , стандартизованный – 12,8 0 / 0000 , показатель смертности соответственно был равен – 8,8 0 / 0000 и – 4,8 0 / 0000 .

В 2005 г. стандартизованный показатель заболеваемости злокачественными опухолями яичников составил 15,9: 100 000 женского населения

Этиология: причины, приводящие к развитию РЯ до настоящего времени не установлены. Однако известно, что определенную роль играют следующие факторы: генетические, гормональные, метаболические, алиментарные, социальные, экологические, наследственные (на долю наследственного рака яичников приходится около 10 % от общего показателя заболеваемости). Большинство таких случаев обусловлено мутациями в генах BRCA1 и BRCA2. К основным факторам риска возникновения рака яичников относят возраст, гормональный дисбаланс, особенности репродуктивной функции, хронические воспалительные заболевания гениталий, низкую физическую активность, канцерогены окружающей среды .

Патогенез (возможные причины развития)

Существует несколько теорий, представляющих процесс канцерогенеза в эпителии яичника. В основе его лежит либо постоянная овуляция, приводящая к травме покровного эпителия и к началу канцерогенеза, либо стимуляция железистого эпителия различными гормонами женского организма, либо воспалительным процессом.

Классификация рака яичников. Метастазирование

Согласно морфологической классификации РЯ и пограничные опухоли относятся к эпителиальным опухолям и делятся на 8 групп: серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные, переходноклеточные, к которым относится опухоль Бреннера, плоскоклеточные, смешанные и недифференцированные . Наиболее часто при РЯ встречаются серозные (69,8%), муцинозные (6,6%) и эндометриоидные (6,5%) гистотипы. Остальные 5 групп гистотипов составляют не более 17,1%.

По степени дифференцировки РЯ делится на высокодифференцированный (G1), умереннодифференцированный (G2) и низкодифференцированный (G3). Высокодифференцированные опухоли относятся к низкозлокачественным, а умеренно- и низкодифференцированные – к высокозлокачественным.

Выделяют группу семейного рака, среди которой различают:

сайт-специфический семейный РЯ, когда по наследству передается только одна эта опухоль;

синдром рака молочной железы, когда РЯ сочетается с опухолью молочной железы;

синдром Линча II, при котором РЯ сочетается с колоректальным раком, раком тела матки и раком молочной железы.

В зависимости от стадии РЯ делится на ранний (I-II стадии) и запущенный (III-IV стадии).

Метастазирование РЯ происходит в основном имплантационным путем, реже лимфогенным и гематогенным. Опухоль прорастает капсулу яичника и переходит на брюшину, покрывающую петли кишечника, мочевой пузырь, большой сальник и диафрагму. Регионарными лимфатическими узлами при лимфагенном метастазировании являются тазовые, поясничные и паховые. При гематогенном метастазировании раковые клетки попадают в печень, плевру, легкие и область пупка. Метастаз в пупок называется узелком Марии Джозеф и встречается при РЯ в 10% случаев.

Клиника рака яичников

Рак яичников наиболее часто встречается у женщин старше 60 лет и начинается незаметно. При ранних стадиях злокачественного процесса симптомов нет. Эти опухоли обнаруживаются случайно при осмотре пациенток гинекологом только в 2,1% случаев.

При РЯ, как правило, специфические симптомы отсутствуют , но рост и увеличение яичников в размерах приводит к компрессии тазовых органов. Это на I этапе проявляется дискомфортом в брюшной полости, диспепсией, учащением мочеиспускания и чувством давления в тазу. Живот может незначительно увеличиться только при размерах опухоли достигших 15 см. в диаметре Пациентки обращаются, имея опухоль яичника, к врачам-гастроэнтерологам, кардиологам, нефрологам, урологам, терапевтам, пульмонологам, и крайне редко к гинекологам. В процессе роста опухоли у женщин могут появиться запоры, а иногда и клиника кишечной непроходимости. В результате давления опухоли на мочевой пузырь и мочеточники возникает учащенное мочеиспускание, или снижение диуреза. В связи с развитием асцита живот увеличивается в размерах. При появлении плеврита возникает одышка, кашель, иногда кровохарканье. Кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе могут быть чаще всего при злокачественной опухоли Бреннера, при остальных карциномах они возникают крайне редко.

Общие симптомы, характерные для длительно протекающей раковой болезни, встречаются только при местно-распространенном РЯ. К ним относятся: слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела и потеря веса. Увеличение лимфатических узлов шеи и надключичных лимфатических узлов бывает в 7,0% случаев. Снижение массы тела отмечается у 30,3% пациенток, страдающих раком. У женщин молодого возраста наиболее частыми симптомами являются боли в животе (64,7%) и увеличение его в объеме (58,2%). Острая боль может возникнуть при разрыве капсулы злокачественной опухоли, при перекруте ножки образования или при его иинфицировании, что требует немедленного хирургического вмешательства.

Наиболее часто встречающимися симптомами РЯ являются объемное образование в брюшной полости, боль в животе (тупая, редко острая), диспепсия, учащение мочеиспускания, изменение массы тела.

Методы диагностики рака яичников

В обязательном порядке проводят:

тщательный сбор анамнеза;

общий осмотр и пальпацию всех групп периферических лимфатических узлов (паховых, надключичных), живота (при подозрении на асцит – перкуссия), аускультация легких;

осмотр половых органов в зеркалах, вагинально и ректовагинально;

развернутый общий анализ крови;

биохимический анализ крови;

кровь на онкомаркеры Са-125, Не-4 с расчетом показателя ROMA (риск злокачественного эпителиального рака яичников);

УЗИ органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства, паховых и надключичных лимфатически узлов;

фиброгастроскопию;

колоноскопию;

ирригоскопию;

рентгеногафию легких;

аспират из полости матки,

мазки для цитологии с шейки матки и цервикального канала;

раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала;

кульдоцентез.

По показаниям выполняют следующие методы обследования:

лапароскопию;

компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Методы лечения пациенток с раком яичников

Основным методом лечения, а также диагностики и стадирования РЯ является хирургическое вмешательство – циторедуктивная операция. Любая опухоль яичника, независимо от ее размеров должна быть удалена и отправлена на срочное гистологическое исследование.

Цель циторедуктивной операции:

Поставить диагноз,

Определить стадию,

Выполнить полную циторедукцию.

По размеру резидуальной опухоли циторедуктивные операции делятся:

– на полную циторедукцию - хирургическое вмешательство, при котором не оставляется визуально определяемой опухоли;

– оптимальную циторедукцию (если размер остаточной опухоли -1 см и менее);

– субоптимальную циторедукцию (если размер остаточной опухоли - более 1 см).

Термины для хирургических процедур при распространенном раке яичников, утвержденные международными соглашениями, следующие:

1. Первичная циторедуктивная операция: удаление на первом этапе максимально возможного объема первичной опухоли и метастазов.

2. Промежуточная циторедуктивная операция. Выполняется пациенткам после субоптимальной циторедуктивной операции и 2–3 курсов полихимиотерапии с целью повышения эффективности дальнейшей химиотерапии и увеличения выживаемости.

3. Second-look-лапаротомия. Осуществляется с целью контроля за состоянием ремиссии после завершения первичного лечения. Выполняется пациенткам с отсутствием каких-либо клинических признаков болезни (нормальный уровень СА-125, отсутствие рентгенологических и ультразвуковых признаков болезни) после заведомо нерадикальных операций.

4. Вторичная циторедуктивная операция. Выполняется пациенткам с остаточными проявлениями болезни после завершения полного объема лечения либо при возникновении клинических признаков прогрессирования процесса после проведенного лечения. Данный вид хирургического вмешательства целесообразен, если прогрессирование возникло спустя 6–12 мес. и более после проведенного первичного лечения, при хорошем общем состоянии пациентки и наличии реальных возможностей удаления опухолевых очагов.

5. Паллиативная вторичная операция. Выполняется пациенткам, у которых симптомы прогрессирования болезни нарушают нормальнуюжизнедеятельность и создают угрозу жизни (включая гастроинтестинальную обструкцию). Фактически это попытка облегчить симптомы заболевания в максимально короткие сроки.

Стандартным объемом хирургического вмешательства являются пангистерэктомия, удаление большого сальника. Если в ходе ревизии предполагается I–II стадия заболевания, необходимы многочисленные биопсии участков брюшины, цитологическое исследование асцитической жидкости, а при ее отсутствии - смывов с брюшной полости. При позитивном результате стадия процесса меняется. При распространенном опухолевом процессе проводятся различного объема хирургические вмешательства для оптимальной циторедукции.

Выполнение операции в объеме односторонней аднексэктомии с резекцией второго яичника и сальника возможно у молодых пациенток, больных раком яичника IA стадии, при высокодифференцированной аденокарциноме (G1) и настойчивом желании сохранить фертильность.

Кроме выполнения гистерэктомии с придатками и удаления большого сальника, в тех случаях, когда опухоль прорастает другие органы таза и брюшной полости, следует сделать по показаниям одну из операций:

Резекцию смежных органов (кишечника, печени и т.д.);

Спленэктомию;

Аппендэктомию (при муцинозном раке);

Стриппинг диафрагмы;

Иссечение мягких тканей передней брюшной стенки;

Тазовую и парааортальную лимфадиссекцию.

Для определения стадии злокачественного процесса необходимо сразу после лапаротомии:

Сделать смывы из брюшной полости или взять всю асцитическую жидкость и отправить на срочное цитологическое исследование;

Удалить опухолевоизмененный яичник и отправить его на срочное гистологическое исследование;

Тщательно обследовать и пропальпировать всю брюшину;

Взять мазок или биопсию с нижней поверхности диафрагмы справа;

Удалить большой сальник;

Резецировать или взять биопсию с

любых спаек;

Удалить все имплантационные образования на брюшине, если их нет, выполнить биопсию с участков нормальной брюшины;

Выполнить селективную тазовую и парааортальную лимфадиссекцию;

Выполнить гистерэктомию I типа с двусторонней сальпингоофорэктомией и с иссечением имеющихся опухолевых очагов.

Хирургическое стадирование состоит из 9 шагов. После операции всем пациенткам, имеющим РЯ, независимо от стадии, проводят 6 курсов химиотерапии препаратами: карбоплатин (50-100 мг/м2) и паклитаксел (135-175 мг/м2).

При пограничных опухолях I стадии молодым женщинам выполняют органосохранную операцию, состоящую из:

Односторонней сальпингоофорэктомии вместе с опухолью, препарат отправляют на срочное гистологическое исследование;

Клиновидной резекции контрлатерального яичника со срочным гистологическим исследованием;

Оментэктомии.

При пограничных опухолях II-IV стадий объем операции расширяют до гистеэктомии I типа с придатками, оментэктомии,а затем проводят курсы ПХТ.

Лучевая терапия при РЯ используется редко, как паллиативный метод, лишь в тех случаях, когда опухоль резистента к цитостатикам, а хирургическое лечение невозможно. Применение данного метода в лечении рака яичников ограничено особенностями метастазирования, необходимостью облучения больших объемов ткани, низкой адиочувствительностью опухоли и высокой частотой осложнений. Показаниями к включению лучевой терапии в лечение рака яичников могут быть большая остаточная неоперабельная опухоль, локорегионарный рецидив, метастазы в кости, головной мозг, лимфатические узлы.