Subfreenilise abstsessi ravi. Subdiafragmaatiline abstsess - vead kõhuõõne ägedate haiguste ja vigastuste diagnoosimisel ja ravil. Patsientide operatsioonijärgne ravi

Subfreeniline abstsess on kõhuõõnes esinevate mädaste protsesside haruldane, kuid äärmiselt tõsine tüsistus. RHK klassifikatsiooni kaasatud patoloogiale omistatakse kõhukelmehaiguste ja ägeda peritoniidi tagajärjel kood K65-K67. Subfreeniline abstsess leitakse kõhukelme sees - diafragma all külgnevate elundite kõrval.

Subfreenilise abstsessi etioloogia

Patoloogia esineb kõige sagedamini meestel, kuigi selle häire all kannatavad ka naised. Patsientide vanus on 30 kuni 50 aastat. Põhjuste hulgas on järgmised:

• perforeeritud haavandid seedetraktis;
• äge pimesoolepõletik;
• sapipõie põletik;
• mädased ja põletikulised protsessid söögitoru ümber;
• mädanemine vaagnapiirkonnas;
• eesnäärme patoloogia.

Kui mäda levib alakõhuseina piirkonnas, hõlmab haigusmehhanism lümfisüsteemi. Vähem levinud vaevuste hulka kuuluvad: kopsuabstsess, mädased hingamisteede haigused ja pleuriit.

Kõige vähem levinud haigused on maksahaigused, mädane põiki käärsoolepõletik, alumiste ribide kahjustused ja osteomüeliit. Veelgi harvemini provotseerivad abstsessi kinnised maksakahjustused.

Häire diagnoositakse peamiselt diafragma parempoolse kupli all: mäda asub maksa parema ülemise sagara vahel, elundit hoidvast sidemest paremal. Kõige raskem vorm on kahepoolne subfreeniline abstsess. Operatsiooni ajal mädanemise piirkonnas leitakse peaaegu alati gaaside jälgi, mis tungivad elunditest õõnsusse või muutuvad patogeense mikrofloora aktiivsuse tagajärjeks.

Subfreenilise abstsessi põhjuste väljaselgitamine ei ole arstide jaoks kõige raskem ülesanne. See on tingitud asjaolust, et kõigepealt eemaldatakse mädapõletiku algallikas ja kõrvaldatakse kahjulik tegur. Protseduuri käigus avastatakse tüsistus abstsessi kujul.

Patoloogia kliinilised tunnused

Subfreenilise abstsessi esimesi sümptomeid saab tuvastada järgmiste väliste tunnuste abil:

• valulikud aistingud, mis muutuvad sissehingamisel tugevamaks ja kiirguvad ka abaluu;
• valu rindkere piirkonnas, lokaliseeritud paremal;
• kui abstsess asub eesmise kõhuseina lähedal, sümptomid intensiivistuvad;
• rasked, sageli korduvad luksumised, isutus ja iiveldus;
• sunnitud viibimine seljal või küljel, kuna kõhuvalu muutub väljakannatamatuks;
• patsient kannatab palaviku, külmavärinate, higistamise all;
• kui abstsess kestab pikka aega, võib 9-11 roietevahelises ruumis tekkida tihend;
• sageli diagnoositakse õhupuudus ja tahhükardia;
• palpeerimisel täheldatakse ülakõhuseina lihaste jäikust ja tugevat valu ribide vahel.

Enamikul patsientidest võivad kirurgid või õed kahtlustada häiret varases staadiumis.

Abstsessi diagnoosimine

Pärast haiguse tunnuste tuvastamist on vaja läbida üksikasjalik uuring. Selleks kasutavad nad ultraheli, CT-d, võtavad patsiendilt analüüsid ja määravad röntgenikiirte. Kuid peamine diagnostiline meetod on palpatsioon.

Instrumentaalsete meetodite hulgas on kõige informatiivsem rindkere röntgenuuring. Sel juhul näitavad pildid muutusi diafragma jalgade piirkonnas (selle kuppel asub mäda moodustumise piirkonnas kõrgemal).

Patoloogia ravimeetodid

Ainus viis subfreenilise abstsessi vastu võitlemiseks on operatsioon. Kirurgid kasutavad invasiivseid ja minimaalselt invasiivseid meetodeid:

• laia sisselõiget abstsessi piirkonnas kasutatakse raskete vormide ja mäda suure leviku korral;
• sisu eemaldatakse suure nõelaga ja seejärel pestakse kahjustatud piirkond väikeste kasvajate korral.

Prognoos ja ennetamine

Iga subfreenilise abstsessi prognoos on üsna tõsine. Patoloogia ignoreerimisel tungib mäda lühikese aja jooksul elunditesse ja põhjustab 90% juhtudest surma. Kui abstsess avastatakse ja avatakse kirurgiliselt, väheneb suremus 10-15% -ni.

Võimalikud tüsistused, mis võivad tekkida isegi pärast operatsiooni, on järgmised:

• mädase põletiku retsidiiv;
• verejooks;
• soolesulgus;
• kopsuhaigused, sealhulgas kopsupõletik;
• sepsis kui üks raskemaid tagajärgi;
• mitme organi puudulikkus.

Kui operatsiooni ei toimu, avatakse abstsess ja selle sisu valatakse kõhuõõnde.

Abstsessi ja selle tagajärgi saab ära hoida ainult siis, kui patoloogia avastatakse õigeaegselt. Oluline on koheselt ravida kõhuõõne põletikku ja vältida nende patoloogiate tüsistusi. Spetsiifilisi ennetusmeetodeid pole.

Subfreeniline abstsess on raske mädane põletik, mida iseloomustab väga kõrge suremus kirurgilise ravi puudumisel. Kui aga patoloogia avastatakse õigeaegselt, saab seda edukalt ravida.

20201 0

Subfreenilised abstsessid on tõsised tüsistused, mis tekivad pärast kõhuorganite operatsiooni.

Subdiafragmaatiline piirkond on operatsioonijärgse ALP kõige levinum asukoht. Subdiafragmaatiline abstsess on mäda kogunemine kõhuõõne ülakorrusele, mis on mõlemalt poolt piiratud diafragmaga. Subfreeniliste abstsesside esinemissagedus on 0,3-0,8% [B.A. Gulevsky et al., 1988; A.S. Lavrov et al., 1988; S.K. Malkova, 1989]. Sekundaarse haigusena on see osa tavalistest kirurgilistest infektsioonidest, mis levivad teistest elunditest ja erinevad patogeneesi keerukusest, mida tõendab haiguse esmase allika varieeruvus.

Subdiafragmaatilised abstsessid tekivad sageli pärast operatsiooni pimesoolepõletiku, perforeeritud gastroduodenaalhaavandite, traumade, maksa- ja sapiteede-pankrease tsooni haiguste, proksimaalse ja subtotaalse gastrektoomia, gastrektoomia, pahaloomulistest kasvajatest tingitud OC resektsiooni korral [D.P. Tšuhhrenko, 1977; DI. Krivitsky et al., 1990]. Subdiafragmaatilise abstsessi teke on seotud eelkõige kõhuõõne nakatumisega või drenaažide ebapiisava efektiivsusega.

Subdiafragmaatiline abstsess on eriti levinud mao, kõhunäärme ja seedetrakti vasaku poole pahaloomuliste haigustega patsientidel [S.K. Malkova, 1989]. Nende sagedane areng vähipatsientidel (“riskirühm”) on tingitud haiguse olemusest, millega kaasneb pärsitud immuunsus. Olulist rolli mängib ka põrna eemaldamine, mis toob kaasa mitte ainult olulise nakkusbarjääri kaotamise, vaid ka leukopoeesi katkemise. Näib, et subdiafragmaatilise ruumi äravool ja massiivne antibakteriaalne ravi peaksid takistama subfreenilise abstsessi teket. Kuid nagu kogemus näitab, ei saa seda ohtlikku tüsistust vältida, hoolimata silikoontoru piisavast äravoolust. Subfreenilise abstsessi kujunemisel mängivad teatud rolli tehnilised raskused, mis on seotud patoloogilise protsessi olemusega, ajafaktoriga ja operatsiooni traumaatilise iseloomuga [S.K. Malkova, 1989].

Subdiafragmaatilise abstsessi tekkepõhjusteks on sageli vead hemostaasi tehnikas, ebapiisav tualettruum, ebaratsionaalne kõhuõõne äravool, infektsiooni kõrge virulentsus ja organismi vähenenud reaktiivsus. Diagnoosimise keerukuse tõttu avastatakse need abstsessid sageli hilja, mis viib kirurgilise sekkumise hilinemiseni, põhjustades kõrge suremuse 16,5-25,4% [V.M. Belogorodsky, 1964; M.I. Kuzin, 1976; S.K. Malkova, 1984]. Diagnoosimise raskused on osaliselt tingitud abstsesside sügavast asukohast. Subdiafragmaatiline abstsess eristub põletiku esinemisele viitavate sümptomite vähesuse poolest.

Subfreeniline abstsess on sageli lokaliseeritud (maksa ja diafragma suhtes) paremas tagumises-ülemises, paremas eesmises, vasakpoolses ülemises, paremas alumises, vasakpoolses posteroinferioorses, vasakpoolses eesmises-alumises ruumides [V.Sh. Sapožnikov, 1976] (joonis 14). Kõige sagedamini (kuni 70% juhtudest) lokaliseeritakse need paremas eesmises ja tagumises ülemises ruumis [D.P. Tšukhrenko ja Ya.S. Bereznitski, 1977].

Joonis 14. Subdiafragmaatilise ruumi jagunemine koronaarsidemega (a) ja subfreeniliste abstsesside tüüpiline lokaliseerimine (b):
1 - diafragma; 2 — maks; 3 - superoposterior ruum; 4 - ülemine eesmine ruum; 5 - neer; 6 — subhepaatilised abstsessid; 7 - suprahepaatilised abstsessid

Joonis 15. Parempoolne subfreeniline abstsess diafragma kupli all

Väga harva täheldatakse kahepoolseid (parem- ja vasakpoolseid) subdiafragmaatilisi abstsessi. Vastavalt O. B. Milonovi jt. (1990), on nende esinemissagedus 0,8%. Peaksite alati meeles pidama subdiafragmaatilise abstsessi mitmekambrilise struktuuri võimalust [B.V. Petrovski et al., 1966]. Mõnikord täheldatakse adhesioonide, operatsioonide mõjul või juhtudel, kui mäda, lükates kudesid lahku, leiab uusi anumaid, täheldatakse subdiafragmaatilise abstsessi ebatüüpilist ebatüüpilist asukohta.

Tuvastatakse “mediaanne subdiafragmaatiline abstsess”, mis tekib pärast mao resektsiooni ning piirneb paremal ja taga maksa vasaku sagaraga, mao kännuga, altpoolt põiki OK mesenteeriaga ja ees kõhu eesmine sein. Samuti on retroperitoneaalne subfreeniline abstsess, mille puhul mäda koguneb väga kõrgele, maksa ekstraabdominaalse osa ja diafragma vahele, samuti maksa koronaarsideme kihtide vahele, moodustades nn ekstraperitoneaalse keskse subfreeniumi. abstsess; need moodustavad 2–18% kõigist subfreenilistest abstsessidest, mis erinevad oma ainulaadse kliinilise pildi poolest [D.P. Tšukhrenko ja Ya.S. Bereznitski, 1976].

Subfreenilise abstsessi sagedane parempoolne lokaliseerimine on seletatav soodsamate anatoomiliste ja topograafiliste tingimustega mädase protsessi piiritlemiseks selles konkreetses kõhuõõne osas, samuti nende elundite paremal asukohaga, millesse patoloogilised protsessid kõige sagedamini viivad. selle operatsioonijärgse tüsistuse tekkeks. Oluline on ka OK peristaltika suund, eriti kõhusisese vedeliku ringlus, selle sisenemine hingamisliigutuste ajal maksa ja diafragma vahele [O.B. Milonov jt, 1990].

Parempoolsete ja vasakpoolsete lokalisatsioonide suhe on 3:1 [V.S. Shapkin, Zh.L. Grinenko, 1981; A. Viburt et al, 1968]. Viimastel aastatel on vasakpoolsed subdiafragmaatilised abstsessid märgatavalt sagenenud. Seda seletatakse mao kirurgiliste sekkumiste olemuse muutumise ja nende arvu suurenemisega, samuti ägeda postoperatiivse pankreatiidi sagedusega [M.I. Kuzin et al., 1976 jne]. Vastavalt V.I. Belogorodsky (1973) on see näitaja O.B. andmetel 0,07%. Milonova jt. (1990) - 0,12%.

Andmed subdiafragmaatilise abstsessi esinemissageduse kohta sõltuvad otseselt raviasutuse profiilist, patsientide koosseisust, kirurgiliste sekkumiste mahust, erakorralise patoloogia ja onkoloogiliste haiguste osakaalust. Näiteks kui M.I. Kuzina jt. Diferentseeritult arvesse võttes selgub, et pärast mao onkoloogilisi operatsioone tekib subdiafragmaatiline abstsess 2,2% patsientidest, pärast mao resektsiooni maohaavandi tõttu - 0,9%, pärast sapiteede operatsiooni - 0,2%, pärast allendektoomiat. 0,1% patsientidest.

Subdiafragmaatilise abstsessi suremus varieerub üsna laias vahemikus - 10,5-54,5% [v.M. Sapožnikov, 1976; V. Halliday, 1976]. See sõltub õigeaegsest diagnoosist, kirurgilise sekkumise tüübist, põletikuvastase ja antibakteriaalse ravi intensiivsusest. Muidugi ei saa ignoreerida kirurgi kogemust selle väga tõsise operatsioonijärgse tüsistuse ravimisel [M.I. Kuzin et al., 1976; MA OLEN KOOS. Bereznitski, 1986].

Suremuse vähendamisel on väga oluline:
1) õigeaegselt, enne sekundaarsete tüsistuste tekkimist, abstsesside kliiniline ja radioloogiline diagnoos, mis võimaldab varakult opereerida;
2) valdavalt mitteseroossete meetodite kasutamine mädaõõnte äravooluks;
3) üleminek avatud abstsesside avatud ravilt tampoonide all kinnisele ravile, võimaldades mädaõõnte voolu-aspiratsioonipesu;
4) meetmete kompleksi rakendamine kombineeritud ja sekundaarsete torakoabdominaalsete tüsistuste ennetamiseks ja raviks.

Etiopatogenees. Enamikul juhtudel (81,7% patsientidest) tekib pärast söögitoru, mao, kaksteistsõrmiksoole, kõhunäärme, sapipõie ja ekstrahepaatiliste sapiteede haiguste operatsioone subdiafragmaatiline abstsess (Ya.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov et al, 1990). tavaliselt tekib subfreeniline abstsess pärast sooleoperatsiooni (6,1%), samuti kõhutrauma (6,6%) ja muude haiguste korral (5,6%) tehtud operatsioone.

Subdiafragmaatiline abstsess tekib sageli pärast pimesoolepõletiku, koletsüstiidi, perforeeritud gastroduodenaalhaavandite, ägeda mädase ja hemorraagilise pankreatiidi operatsioone [CD. Toskin ja V.V. Žebrovsky, 1986]

Tüsistused on võrdselt levinud mõlemast soost. Patsientide hulgas on ülekaalus eakad ja seniilsed inimesed. Abstsessi teket soodustavateks teguriteks peetakse kõhuõõne organite ägedate kirurgiliste haiguste tähelepanuta jätmist ja krooniliste haiguste keerulist pikaajalist kulgu [K.D. Toskin ja V.V. Žebrovsky, 1986; MA OLEN KOOS. Bereznitski, 1986]. Kõige olulisemaks teguriks, mis soodustab subdiafragmaatilise abstsessi väljakujunemist, tuleks pidada süsteemse ja immunoloogilise reaktiivsuse pärssimiseks [Ya.S. Bereznitski, 1986].

Väga harva tekib subdiafragmaatiline abstsess infektsiooni hematogeense või lümfogeense leviku tagajärjel mis tahes individuaalsest fookusest. Veelgi harvemini levib mädane protsess pleuraõõnest subfreenilisse ruumi.

Mäda mikrofloora bakterioloogiline uuring paljastab erinevat tüüpi mikroorganisme ja nende kooslusi, kõige sagedamini Escherichia coli, Staphylococcus aureus ja valge stafülokokk, anaeroobne floora [O.B. Milonov et al., 1990].

Meie arvates tekib märkimisväärsel osal juhtudest subdiafragmaalne abstsess, mis läbib subdiafragmaalse peritoniidi staadiumi. Mao, seedetrakti ja nende organite perforatsioonide ajal esineb kõhukelme infektsioon subfreenilises ruumis erineva kiirusega. Selle tulemusena areneb sageli välja piiratud laialt levinud subdiafragmaatiline peritoniit, millel võib tulevikus olla erinev kulg ja erinev tulemus [A.K. Shilov, 1969].

Subdiafragmaatiline peritoniit võib olla seroosne, lõppeda taastumisega või minna järgmisse staadiumisse - muutuda fibrinoosseks-mädaseks, mis omakorda võib areneda septiliseks koldeks ja kujuneda subdiafragmaatiliseks abstsessiks.

Põletikulise infiltraadi moodustumisel subfreenilise abstsessi ajal osalevad naaberorganite seinad, abstsessiga külgnevad diafragma alad ja suurem omentum. Moodustunud abstsessil on tavaliselt sidekoe kapsel. Umbes 15-35% subfreenilistest abstsessidest sisaldavad gaasi [D.P. Tšukhrenko, Ya.S. Bereznitsky, 1976, 1986]. Subfreeniline abstsess võib põhjustada mitmeid intraabdominaalseid tüsistusi. Nende hulka kuuluvad: perforatsioon kõhuõõnde, difuusne peritoniit, perforatsioon läbi kõhuseina väljapoole jne.

Intratorakaalsete tüsistuste (pleuriit, pleura empüeem, bronhopulmonaalne fistul (joonis 16), perikardiit, mediastiinumi abstsess, kopsupõletik, pneumotooraks, kopsuabstsess) kõrge esinemissagedus võimaldab pidada subfreenilist abstsessi torakoabdominaalseks patoloogiaks [Ya. Bereenitski, 1986; KOHTA. Milonov et al., 1990].

Joonis 16. Anastomoos abstsessiõõne ja bronhipuu vahel

Subfreenilise abstsessi sümptomatoloogia on väga mitmekesine. Seda iseloomustavad kaks sümptomite rühma - üldine ja kohalik. See tüsistus areneb ägedalt (tavaliselt 3-10 päeva jooksul) ja sellega kaasnevad väljendunud üldnähtused või, nagu nad seda ka kutsuvad, varajased nähud: üldine nõrkus, jõukaotus, väsimus, seisundi halvenemine, tahhükardia, õhupuudus, püsiv. temperatuuri tõus, suurenenud hingamine, verepiltide muutus (leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule). Hiljem ilmnevad sklera hüsteeria, efusioon pleuraõõnes ja naha ikteriline värvus. Viimasel on rohkem prognostiline kui diagnostiline väärtus. Tavaliselt sõltuvad sümptomid peamiselt keha mürgistusest. Väga pidev sümptom on südame löögisageduse tõus kuni 120 lööki/min. See viitab kõrgele joobeastmele, mis kujutab endast kohutavat nähtust.

Esialgne staadium avaldub sageli pleuriidi või alumise sagara kopsupõletiku kliinilise pildina.
Kohalikke sümptomeid iseloomustavad valu ülakõhus ja rindkeres, pidev valu hüpohondriumis, mida süvendab sügav hingamine, puhitus, kõrge palavik koos külmavärinatega.

Kehatemperatuur võib olla kolme tüüpi: pidevalt kõrge, kirglik ja vahelduv. Pidevalt kõrge temperatuur (38-40 °C) näitab abstsessi kõige raskemat kulgu, mis on mõõtmetelt suur ja kapsliga piisavalt piiratud. Sageli kaasnevad selle temperatuuriga perioodiliselt külmavärinad. Kõige sagedamini täheldatava kirgliku temperatuuri juures ulatub ööpäevane temperatuurivahemik 2 °C-ni [M.I. Kuzin et al, 1976].

Mõnel patsiendil tekib vahelduv palavik, mille puhul madal palavik vaheldub kõrgema temperatuuriga. Tavaliselt täheldatakse seda juhtudel, kui massiivse antibakteriaalse ja mitme ravimiravi taustal areneb tüsistus väga aeglaselt ja varjatult. Temperatuurireaktsioon puudub peamiselt tugevalt nõrgenenud patsientidel, kes saavad suuri annuseid antibiootikume ja kortikosteroide [O.B. Milonov et al., 1990]. Tavaliselt vastab pulss temperatuurile.

Valu on lokaliseerimata ja seetõttu on juhtivaks sümptomiks püsiv operatsioonijärgne soole parees, mida tõlgendatakse varajase adhesiivse NK-na. Kõhuvalu (tavaliselt mõõdukas) kiirgub õlavöötmesse, abaluu ja rangluusse, mõnikord, olenevalt abstsessi asukohast, alaseljale ja rannikuvõlvile [D.P. Tšukhrenko, 1976]. Kõhu sein, eriti selle ülemised osad (epigastimaalne piirkond), ei osale hingamisliigutustes.

Temperatuuri tõus ja kõikumine on ebajärjekindlad sümptomid. Subdiafragmaatilise abstsessi korral aga väga kõrget temperatuuri tavaliselt ei esine. Sagedamini kõigub see vahemikus 37,5-38,5 "C. Üsna varane ja patognoomiline märk on hingamise muutus. Subfreenilise abstsessi korral on diafragma ekskurss valulik; hingamine on pinnapealne, patsient justkui kardab tekitada ekskursioon diafragma, püüab hinge kinni hoida , seetõttu on hingamisliigutuste ajal kahjustatud poole rindkere mahajäämus. Iseloomulik on ka sternocleidomastoid lihase jalgade vahelise survega valu frenicuse sümptomi tuvastamine.

Valu on piki IX-XI roietevahesid. Üks subfreenilise abstsessi varajastest sümptomitest on luksumine, mis on põhjustatud freniaalse närvi harude ärritusest. Kui diafragma on liikumatu ja protsess on piiratud, on võimalik oksendamine ja röhitsemine. Sel põhjusel tekib mõnel patsiendil mõõdukas hingamispuudulikkus. Temperatuur muutub hiljem hektiliseks. Mõnikord kurdavad patsiendid närivat valu rindkere paremas pooles ja epigastimaalses piirkonnas, mis kiirgub kaela. Valu intensiivistub asendi muutmisel. Järk-järgult ilmnevad kõik katastroofi märgid kõhuõõne ülemisel korrusel.

Selguvad raske mürgistuse tunnused: kahvatu nahk, teravad näojooned ja palavikuline sära silmades. Teadvus on tavaliselt säilinud, nagu iga mädase infektsiooni korral, võib täheldada agitatsiooni, deliiriumi ja hallutsinatsioone. See tüsistus areneb järk-järgult. 3-10 päeval pärast operatsiooni toimub üldise seisundi eeldatava paranemise asemel halvenemine. Patsient kaebab üldist nõrkust, halba enesetunnet, pidevat valu ülakõhus, surve- või raskustunnet ja palavikku. Valu intensiivistub liikumisel või köhimisel (köha sümptom) ning kiirgub õlale ja abaluule. Mõne patsiendi õlaliigese valu on nii intensiivne, et jätab une ära. Sageli varjatakse subdiafragmaatilise abstsessi arengut põhihaiguse sümptomid.

Postoperatiivne subfreeniline abstsess areneb aeglaselt ja seetõttu diagnoositakse see hilja. Patsientide seisundi oodatud paranemist ei toimu. Temperatuur ei lange, mõnikord, vastupidi, isegi tõuseb. Pulss kiireneb, valu rinnus intensiivistub. Sageli peetakse seisundi halvenemist ekslikult kopsutüsistusteks (eriti kuna RI puhul täheldatakse sageli reaktiivset pleuriiti).

Kui abstsess on lokaliseeritud eesmises alaruumis, domineerivad kõhuorganite kahjustusele iseloomulikud sümptomid ja diafragma kupli piirkonnas - rindkere. Patsientide üldine seisund on erinev. Subdiafragmaatilise abstsessi pikaajalisel moodustumisel tekib patsiendil tavaliselt nõrkus, uni ja isu on häiritud. Temperatuur reeglina tõuseb, omandades kirgliku iseloomu.

Uurimisel on patsient tavaliselt passiivne, üritab lamada selili või küljel, kus abstsess asub, puusad kokkutõmbunud. Patsient võtab selle sundasendi füüsilise koormuse ja sügava hingamise tõttu suurenenud valu tõttu. Patsiendid väldivad tarbetuid liigutusi. Rindkere uurimisel täheldatakse roietevaheliste ruumide sujuvust, roietevaheliste ruumide laienemist ja nende väljaulatumist abstsessi kohas, mida täheldatakse mäda märkimisväärse kogunemise korral. Kuid seda haruldast sümptomit, mida kirjeldas esmakordselt Lezhar, täheldatakse ainult väga kaugelearenenud juhtudel, kui subfreenilises ruumis on palju mäda kogunenud [B.V. Petrovski jt, 1965). Mõnikord võib õhukeste isikute rindkere uurides näha sügava inspiratsiooni ajal roietevaheliste ruumide tagasitõmbumist (Litgeni märk).

Pange tähele, et kahjustatud poolel jäävad rindkere alumised osad ja kõhu ülemised osad hingamisel maha. Kõhupiirkonna uurimisel (eriti subhepaatiliste abstsesside korral) täheldatakse iseloomulikke sümptomeid: hüpohondriumi turse, kõhuseina paradoksaalne liikumine ("paradoksaalne hingamine") (epigastimaalne piirkond, erinevalt normist, tõmbub sissehingamisel tagasi ja vastupidi, väljub väljahingamisel – sümptom Duchenne). Kõhuseina ja rindkere alumise poole palpeerimisel täheldatakse valu ja vastavalt abstsessi lokaliseerumist ja lihaspingeid. Tagant palpeerimisel ilmneb valu rannikukaare piirkonnas (IX-XI ribid) ja roietevahelistes ruumides.

Pange tähele, et väärtuslik tunnus on punktvalu rindkere vahelises ruumis rannikukaare servas ja seda sümptomit võib pidada juhtivaks, eriti mis puudutab põletikukolde lokaliseerimist.
Väärtuslikke juhiseid annab luksumine – põletikulise kõhukelme refleksi tagajärg. Tavaliselt algab see esimesel või teisel, mõnikord kolmandal päeval pärast operatsiooni. See sümptom on üks esimesi aeglaselt areneva postoperatiivse subfreenilise abstsessi korral.

Rindkere sümptomeid täheldatakse sagedamini, kui abstsess asub otse diafragma all. Subdiafragmaatilise abstsessi esimene ja oluline sümptom on palpatsioonil ja survel valu rannikukaare servas (tavaliselt paremal), ribides ja roietevahelises piirkonnas (Krjukovi sümptom). Valu piirkond kaelas, abaluu ja õlaliigeses, hüperesteesia piirkond parema õlavöötme piirkonnas (Belogorodsky sümptom), gaaside kogunemine löökpillidel (Deve sümptom), vedeliku olemasolu pleuraõõnes (reaktiivne pleuriit – Grekhov-Overholti sümptom), kuiv valulik köha (Trojanovi sümptom), selge kopsuheli piirkond rinnaku paremas servas (Trivuse sümptom), Bokuradze sümptom (valu palpeerimisel). silutud roietevahelised ruumid kahjustatud poolel), südamepiiri nihkumine.

See on vajalik, et oleks võimalik tuvastada maksahääletus (Jaure sümptom). Kirurg asetab ühe käe parema hüpohondriumi piirkonda, teine ​​teeb tõmblevaid liigutusi abaluu piirkonnas. Mõnel patsiendil tuvastatakse rindkere selge asümmeetria (Langenbuchi sümptom) ja torso kallutamine ettepoole ja kahjustatud poole suunas (Senaatori sümptom). Iseloomulik on ka löökpillide heli lühenemine kopsu alumise serva all inspiratsioonil tuhmi ülemise piiri juures (Leideni sümptom).

Kõhuõõne sümptomeid täheldatakse sagedamini subfreenilise abstsessi madala lokaliseerimise korral: valu ja piiratud pinge eesmise kõhuseina lihastes, palpeeritav või nähtav eend hüpohondriumis ja ülakõhus. Mõjutatud poolel täheldatakse laskuva abstsessi paksenenud serva põikisuunalise võlli olemasolu kõhu parema poole seinas, puhitus ja düspeptilisi häireid. Kui abstsess asub diafragma all, on kõht palpeerimisel tavaliselt pehme, kuid maks nihkub allapoole. Märkimisväärne pinge kõhuseina lihastes ja terav valu on pidevad subhepaatiliste abstsesside tunnused.

Kui kohaliku peritoniidi nähtused ei ole väljendunud, ilmneb palpeerimisel sageli tihe valulik infiltraat. Löökpillidel on eksudatiivse pleuriidiga komplitseeritud gaase sisaldava subdiafragmaatilise abstsessi klassikaline sümptom Barlow’ fenomen, mille puhul piki keskkaenlajoont ülespoole kuuldav selge kopsuheli asendub järjestikku allapoole tuhmi trummiheli tsoonidega (joonis 17). Sellel nähtusel on diagnostiline väärtus ainult suurte gaasi sisaldavate abstsesside puhul [O.B. Milonov et al., 1990].

Joonis 17. Löökpillide heli vaheldumine subdiafragmaatilise abstsessiga patsiendil (skeem vastavalt B.L. Ospovatile)

Auskultatsioon pleuriidi algstaadiumis võib kuulata pleura hõõrdumise müra, mis vedeliku ilmumisel kostofreenilisse siinusesse asendub hingamishelide puudumisega kopsu alumises osas. Ülejäänud osades esineb karm hingamine koos suurenenud häälevärinate ja mitmekesise vilistava hingamisega.
Tuleb meeles pidada, et kõik ülaltoodud sümptomid ei ole subfreenilise abstsessi patognoomilised. Igaüht neist eraldi võib täheldada erinevate rindkere ja kõhuorganite haiguste korral. Ainult nende kombineerimisel, samuti täiendavate uuringute tulemuste põhjal tuleks teha õige diagnoos.

Teeme vahet subfreenilise abstsessi varajase ja hilise tunnuse vahel. Varased sümptomid on: palavik, püsiv soole parees, hingamisraskused, väsimus, muutused valgeveres (leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule), efusiooni ilmnemine pleuraõõnes; kuni hiline - nimmepiirkonna nahaaluse koe turse, positiivne Kryukovi ja Barlow märk.

Subdiafragmaatilise abstsessi hiline diagnoosimine viib kirurgilise sekkumise edasilükkamiseni ja on kõrge suremuse põhjus, mis on 10,5-15,4% [V.M. Belogorodsky, 1964; M.I. Kuzin et al, 1976].

Tüsistuse kliiniline pilt võib mõnikord olla ebatüüpiline ja tasane. Valu võib olla lokaliseerimata; sellega seoses on juhtiv sümptom püsiv operatsioonijärgne soole parees, mida tõlgendatakse varajase adhesiivse NK-na. Nagu juba märgitud, soodustab hilinenud diagnoosimist usaldusväärsete kliiniliste tunnuste väike arv, mõnikord nende varjamine keerulises kliinilises pildis.

Kuid selliste tunnuste põhjal nagu valu palpatsioonil epigastimaalses piirkonnas ja hüpohondriumis, kõhuseina pinge nendes piirkondades selle puudumisel kõhuõõne teistes osades, punkthellus roietevahelises ruumis kõhuõõne servas. võlv, valulik koormus alaroietele, valu köhimisel, palavik, pleuriit, hingamise vähenemine, südame löögisageduse tõus, leukotsütoos, ESR tõus, luksumine jne, enamasti saab diagnoosi panna.

Diagnoosi aitavad teha ka vere LI andmed, mis näitavad alati väljendunud leukotsütoosi koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule ja leukotsüütide toksilise granulaarsusega. Enamikul patsientidest tekib hülokroomne aneemia punaste vereliblede arvu vähenemise ja hemoglobiinisisalduse vähenemise tõttu. Biokeemilistes protsessides on ka väljendunud häired, mis väljenduvad muutustes ensüümsüsteemide aktiivsuses, millest peamised on muutused vere proteolüütilist aktiivsust iseloomustavates näitajates (trüpsiin ja selle inhibiitorid), lüsosomaalsetes ensüümides (katepsiin D, happeline fosfataas). ensüümid, mis iseloomustavad glükoosi transformatsiooni aeroobset ja anaeroobset rada [O.B. Milonov et al., 1990].

Subdiafragmaatilise abstsessi diagnoosimise peamine uurimismeetod on röntgenikiirgus. Subdiafragmaatilise abstsessi otsesed radioloogilised tunnused, mis on otsustava tähtsusega, hõlmavad gaasi olemasolu horisontaalsest kõikuvast vedelikutasemest kõrgemal. Siiski tuleb meeles pidada, et haavandid ei sisalda alati gaase; lisaks võib diafragma all olev gaasi olemasolu pärast laparotoomiat olla diagnostilise vea allikaks.

Kui abstsess on lokaliseeritud vasakul, võib arst eksitada gaasimullide tõttu maos või selle kännus. Sel juhul aitab lonks baariumsulfaati seda märki õigesti hinnata [O.B. Milonov jt, 1990]. Kui maksa ja kõhuseina vahele jääb OK, tekib diafragma all ka gaase, mis võib põhjustada eksliku järelduse. Subfreenilist abstsessi, mis ei sisalda gaase, iseloomustab suurenenud maksa vari ja ähmased kontuurid. Nendel põhjustel võimaldavad need märgid mõnel patsiendil (25-30%) määrata subdiafragmaalset abstsessi [G.N. Zakharova et al., 1985].

Kui subdiafragmaatilise abstsessi kliiniline pilt kustutatakse, viiakse läbi röntgenuuringute kompleks patsiendi horisontaalses ja vertikaalses asendis ning vajadusel röntgenuuringud hilisemas asendis mao ja kaksteistsõrmiksoole kontrastiga.

Vaatamata patsiendi raskele seisundile tuleks RI teha vertikaalses asendis, kuna horisontaalasendis tehtud fotod on tavaliselt vähem informatiivsed. Kui patsiendi seisund siiski ei võimalda uuringut läbi viia vertikaalasendis, tuleb see läbi viia horisontaalasendis, nii otseprojektsioonis kui ka hilisemates asendites. Pange tähele, et RI efektiivsus suureneb rindkere ja kõhuõõne korduva polüpositsioonilise uurimisega, kuni postoperatiivse perioodi keerulise kulgemise põhjus on kindlaks tehtud. RI-d tuleb sageli mitu korda korrata.

Mittegaasilise subdiafragmaatilise abstsessi korral märgitakse röntgenpildil kaudseid radioloogilisi märke, nagu diafragma kupli paksenemine, ähmased kontuurid, samuti selle kahjustatud külje kõrge seis, terav piiratus või peaaegu täielik liikumatus, sümpaatiline (reaktiivne). ) efusioonpleuriit, subdiafragmaatilise ruumi "rakulisus", basaalsegmentide atelektaas, kopsude diskoidne kollaps, alumise sagara kopsupõletik, maksa varju suurenemine koos põiksuunalise OC allapoole nihkumisega, pidevalt tumenev ala diafragma, muutused naaberorganite asendis, kõhupuhitus [I.L. Rabkin et al, 1973].

Subfreenilise abstsessi tuvastamiseks, eriti varases staadiumis, kasutatakse radioisotoopide radionukliidide meetodeid, stsintigraafilist uuringut ning samaaegset maksa ja kopsude skaneerimist. Sel eesmärgil kasutatakse makroagregaatalbumiini, mis on märgistatud 131 J-ga [V.N. Baranchuk, 1975], 67 Ca tsitraat [N. Cattee et al., 1977] ja 111 J-ga märgistatud leukotsüüdid [V. Colleman et al, 1960].

Sel juhul tekib nende elundite vahele isotoobivaba tsoon [V.P. Kryshin, 1980; R. White, 1972]. Nende vahelise kauguse suurenemine viitab maksaaluse abstsessi olemasolule, kuigi sama pilti täheldatakse ka alumise sagara kopsupõletiku, eksudatiivse pleuriidi ja muude haiguste korral.

Diagnostilistel eesmärkidel kasutatakse laialdaselt sonograafilisi, infrapuna termograafilisi, laparoskoopilisi ja angiograafilisi uurimismeetodeid. CT on väga tõhus subfreenilise abstsessi tuvastamisel, eriti varajases diagnoosimises [EL. Berseneva, 1984; E.L. Bazhenov, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. See annab eriti kasulikku teavet juhtudel, kui olemasolevate kaudsete radioloogiliste tunnuste ja muude uurimismeetodite (ultraheli) andmete põhjal on võimatu kindlalt välistada mädast tüsistust; vajadusel traditsioonilise RI abil tuvastatud abstsessi üksikasjalik kirjeldus, selle täpne lokaliseerimine, seos naaberorganitega, samuti optimaalse kirurgilise juurdepääsu määramine; kahjustuste võimaliku paljususe välistamiseks. CT, mis on väga tõhus meetod, võimaldab tuvastada nii väikseid abstsessi kui ka suuri gaasivabasid subdiafragmaatilisi abstsesse, mida traditsioonilise röntgeni abil ei tuvastata, samuti määrata abstsessi täpse asukoha, suuruse, seose elutähtsate organitega, mis on kirurgilise ravi taktika määramisel tõsine tähtsus.

CT-l on subdiafragmaatiline abstsess määratletud kui pehme kude, enamasti ebahomogeensed moodustised ülemistes lõikudes, milles on näha ebakorrapärase kujuga gaasimulle.

Kui infiltraat või abstsess paikneb subdiafragmaatilise ruumi paremas tagumises ülemises ja eesmises ning vasakpoolses ülemises osas, täheldatakse iseloomulikke muutusi kõhu- ja rindkereõõnte vahelises külgnevas tsoonis, kudedes, lihastes ja ka vastava külje maks ja neer [D.I. Krivitsky et al, 1990].
Ägeda subdiafragmaatilise abstsessi ultraheli tuvastamine on seotud teatud raskustega. Abstsessi õhuke sein ei eristu selgelt ümbritsevast koest. Kroonilise abstsessi paksenenud ja tihendatud sein on ehhogeensem. Gaasi selge tuvastamine abstsessiõõnes on selle piirkonna soole gaasikihi ühtlase ehhogeensuse tõttu keeruline.

Infrapunatermograafia paljastab järsult suurenenud infrapunakiirguse fookuse, millel on selged piirid ja homogeenne struktuur, mis vastab põletikulise fookuse projektsioonile.

Vedelkristalltermograafia kasutamine dünaamikas paljastab põletikulise-infiltratiivse protsessi sinise luminestsentsi "kuumad" tsoonid; abstsessi teket iseloomustab roheline-violetne helk punakaspruunil taustal; "külm" tsoon tsüstitud abstsessi projektsioonis näitab piiratud õõnsuse moodustumist.

"Subfreenilise abstsessi" diagnoosi selgitamiseks tehakse hepatoangiograafia. Sel juhul määratakse maksa ja diafragma vahelise pilu “avaskulaarne tsoon” või kopsu infiltreerunud sagar [V.S. Shapkin, JA. Grienko, 1981].

Laparoskoopia käigus hinnatakse maksa seisundit, subhepaatilist ruumi, adhesioonide olemasolu või puudumist maksa ülemise pinna ja diafragma vahel, efusiooni olemasolu ja olemust või selle puudumist.
Lõplik diagnostiline meetod, kui diafragmaatilise abstsessi diagnoosimisel on raskusi, on selle sihipärane punktsioon. See viiakse läbi fluoroskoopia, CT või ultraheli kontrolli all. Punktsioon tehakse jämeda nõelaga kümnendas roietevahelises ruumis piki kaenlaaluste keskjoont altpoolt lülikehade suunas, järgides vajalikke ettevaatusabinõusid, kuna on oht kahjustada kopsu, maksa, põrna või muid elundeid.

Abstsessi olemasolust annab märku mäda. Kui see puudub, tuleb patsient asetada kaldus asendisse, mõõtes samal ajal mäda ja gaasimulli suhet. Pärast mäda saamist avatakse abstsess ilma nõela eemaldamata. Kui mäda pole, eemaldatakse nõel süstlasse pideva väljavooluga (pleuraõõne nakatumise oht).

Punktsiooni ajal täheldatakse kahte peamist tingimust:
1) olema valmis koheseks operatsiooniks;
2) piisavale punktsiooni tegemise kogemusele tuginedes peab kirurg selgelt mõistma kõiki võimalikke ohte [B.V. Petrovski, 1976].

Subdiafragmaatilise abstsessi arengu ennetamine seisneb õrnas operatsioonis, heas hemostaasis, operatsiooni ajastuses ja kirurgiliste tehnikate korrektses rakendamises kõhuorganite kirurgiliste sekkumiste ajal. Vältida tuleks kudede karmi käsitsemist, mis toob kaasa kõhukelme endoteeli katkemise, verehüübed, hematoomid on hea kasvulava mikroorganismidele, kõhuõõne põhjalik ravi ja intensiivne antibakteriaalne ravi.

Postoperatiivse subdiafragmaatilise abstsessi ravi viiakse mõnikord läbi mitme punktsiooniga ultraheli ehhograafia ja CT kontrolli all. Abstsessi korduvad punktsioonid võimaldavad lisaks ravimeetmetele (mäda evakueerimine, mädakoopa pesemine antiseptikumide ja antibiootikumide lahustega, abstsessiõõne drenaaž silikoontorudega) läbi viia ka mäda bakterioloogilise uuringu [F.I. Todua, M.Yu. Vilyavin, 1986 jne].

Väikeste, kuni 3-4 cm läbimõõduga abstsesside puhul kasutatakse Seldingeri meetodil mikrodrenaaži. Suurte subfreeniliste abstsesside korral kasutatakse transtorakaalset Monaldi drenaaži koos 5-10 mm välisläbimõõduga silikoondreenide sisestamisega abstsessi õõnsusse. Mõnel juhul võib drenaaž, millele järgneb abstsessi õõnsuse puhastamine ja ratsionaalne antibakteriaalne ravi, saavutada patsiendi paranemise. Siiski tuleb märkida, et punktsiooni ajal on pleuraõõne nakatumise oht suur. Lisaks puudub kindlus mäda täieliku evakueerimise vastu.

Mõnikord on abstsessi õõnsus üsna keeruka ehitusega, osa sellest võib kleepuda ning seejärel võib ravi positiivseks mõjuks pidada mõningast mürgistuse vähenemist punktsioonide ja antibakteriaalse ravi mõjul. Mõned konservatiivse ravi väljavaated ilmnesid pärast seda, kui suletud abstsesside ravis hakati kasutama Kanshini meetodit (joonis 18), mille põhimõte on kombineerida abstsessiõõnde pidevat niisutamist antibakteriaalsete ainetega koos pideva aktiivse aspiratsiooniga. Ainult kirurgilist meetodit soovitatakse paljudele praktilistele kirurgidele.

Joonis 18. Haavandite drenaaž vastavalt H.H. Kanšin

Selle tüsistuse prognoos sõltub lisaks diagnoosi õigeaegsusele ka ratsionaalsest kirurgilisest juurdepääsust, drenaažimeetodi õigest valikust, täielikust antibakteriaalsest, desensibiliseerivast, võõrutus- ja taastavast ravist [Ya.S. Bereznitski, 1986]. Operatsioon tehakse endotrahheaalses anesteesias (patsient peab lamama tervel küljel, nimmepiirkonna all on tugi, et tekiks lülisamba rindkere ja nimmepiirkonna alaosa skolioos).

Subfreenilise abstsessi kirurgilised lähenemisviisid määratakse nende asukoha järgi. Kõik pakutud lähenemisviisid võib jagada nelja rühma: transpleuraalne, ekstrapleuraalne, ekstrapleuraalne-ekstraperitoneaalne ja transperitoneaalne. Enamik autoreid eelistab intraabdominaalset Lauenstein-Clermonti lähenemist, eriti juhtudel, kui esineb mitu kõhupiirkonna abstsessi, kui on märgitud abstsessi keskjoon (joonis 19).

Joonis 19. Subfreeniliste abstsesside drenaaž Lauenstein-Clermonti järgi:
1 - lõigatud joon; 2 - abstsessi õõnsus; 3 - maks; 4 - fastsia; 5 - parietaalne kõhukelme

Joonis 20. Nimmeosa ekstraseroosne lähenemine subfreenilisele abstsessile Melnikovi järgi:
a — periosti dissektsioon XII ribi kohal: b, c — ribi mobiliseerimine; d - ribi subperiosteaalne resektsioon

Joonis 21. Transpleurodiafragmaatiline lähenemine:
a — subfreeniline abstsess paikneb diafragma ja maksa kupli vahel; b - haav pärast ribi OS-i resektsiooni, pleura kihtide õmblemist ja drenaaži

Läbi 11. ribi voodi on ligipääs nendele abstsessidele üsna raske ja võib olla operatsioonijärgsel drenaažil vähem efektiivne. Pärast ribide resektsiooni tehakse jämeda nõelaga subfreenilise ruumi punktsioon ja pärast mäda saamist avatakse nõela abil abstsess ilma nõela eemaldamata. Kui pleura kostofreeniline siinus häirib diafragma dissektsiooni, mobiliseerib kirurg selle nüri ülespoole.

Pärast mäda elektriimemisega evakueerimist uuritakse abstsessi õõnsust sõrmega, pestakse furatsiliini lahusega ja kurnatakse kahe luumeniga toruga.

Kui see ebaõnnestub või siinus on kahjustatud, tuleb rannikualade ja diafragma pleura kihid õmmelda diafragma tulevase sisselõike kohale. Seejärel lõigatakse õmblustega moodustatud ellipsi keskel pleura ja diafragma. Juhtudel, kui siinust saab mobiliseerida ülespoole või see on täielikult kustutatud, tehakse diafragma sisselõige ilma eelneva õmbluseta. Diafragma lõigatakse hoolikalt kõhukelme külge.

Enne abstsessi avamist õmmeldakse ristatud diafragma ülemine serv rindkere haava ülemise serva lihaste külge, mis võimaldab pleuraõõnde veelgi isoleerida ja kahjustatud diafragma kinnitust taastada. Järgmisena avatakse abstsess kogu haava pikkuses. Abstsessi avamisel tehakse kõhuõõne loputamine laparotoomia ülemisest mediaanist.

Vajadusel tehakse abstsessi madalaimale tasemele vastuapertuur, mis väljub esimesest sisselõikest 5-6 cm või rohkem mööda rannikukaart kaenlaaluse suunas. Vastuava olemasolu parandab oluliselt sisu väljavoolu. Ekstrapleuraalsed lähenemised on patsientidele hästi talutavad, kuna nendega ei kaasne hingamisprobleeme.

Diafragma all paremas eesmises, paremas alumises, vasakpoolses eesmises-alumises ja vasakpoolses ülaosas paiknevaid abstsesse saab dreneerida ka läbi eesmise kõhuseina, sisselõige tehakse 3 cm kõrgusele rannikuäärest ja sellega paralleelselt läbi kõhulihaste ja põiki fastsia eesmise parietaalse kõhukelme külge. Parietaalne kõhukelme eraldatakse diafragma alumisest pinnast. Kõhukelme mobiliseeritakse kuni abstsessi õõnsuseni. Õõnsus avatakse ekstraperitoneaalselt ja nõrutatakse torudega.

Kõhu ülemise poole abstsesside peritoneaalset kirurgilist juurdepääsu kasutatakse peamiselt ebaselge lokaliseerimise korral, kui need on mitmekordsed ja avastatakse juhuslikult kiiritusravi käigus muude tüsistuste tõttu.

Abstsessi õõnsuse puhastamine mädadest ja nekrootilistest massidest toimub ettevaatlikult, et mitte põhjustada tugevat kapillaaride verejooksu. Kuna subdiafragmaatilises ruumis võib tekkida mitu abstsessi, on vajalik läbi viia intraoperatiivne uuring. Mõnikord suhtlevad need abstsessid omavahel, mistõttu on pärast mäda eemaldamist asjakohane teha operatsioonilaual “abstsessograafia”.

Sageli võib röntgeniülesvõte paljastada teiste suhtlevate õõnsuste olemasolu, mis tingib vajaduse täiendava drenaaži järele läbi vastuava, millele järgneb loputamine antibakteriaalsete lahustega. Pärast abstsessi avamist tuleb bakterioloogiliseks uuringuks koguda mäda või eksudaat. Abstsessiõõne pesemiseks kasutage esmalt 3% vesinikperoksiidi lahust, seejärel muid antiseptilisi vedelikke. Võitluses nii aeroobse kui ka anaeroobse mitteklostriidi infektsiooni vastu peetakse kõige tõhusamaks furatsiliini, furagiini, kloorheksidiini ja dioksidiini lahuseid [A.T. Tyshko jt, 1984].

Soovitav on abstsessi õõnsus tühjendada 2-3 polüetüleentoruga. Drenaaž on parem sisse viia väikeste vastuavade kaudu. Peamine laparotoomia sisselõige on profülaktilistel eesmärkidel tihedalt õmmeldud, et vältida operatsioonijärgse haava mädanemist ja sündmuste tekke võimalust. Drenaažid asendatakse 6-7 päeva pärast operatsiooni; limaga kaetud, tulevad need kergesti välja. Süvendi drenaaž tuleks läbi viia kuni täieliku kustutamiseni, saavutades selle sügavusest granuleerimise teel (avatud meetod). Kinnise ravimeetodi korral tühjendatakse mädane õõnsus kahe- või ühekanaliliste torudega, mis suudavad tagada voolu-aspiratsiooni kanalisatsiooni. Torud eemaldatakse eraldi punktsioonide kaudu väljaspool haava, mis on tihedalt õmmeldud.

Kui patsientidel esineb lisaks subdiafragmaatilisele abstsessile ka muu lokalisatsiooniga mädapaiseid, tehakse RL ja abstsessiõõnsus dreneeritakse läbi sisselõike ja vastuava, mis on tehtud rannikukaare alla mööda tagumist aksillaarjoont. Sel juhul asub toru maksa koronaarsideme juures (patsiendi lamades kõige kaldus koht). Operatsioonijärgsel perioodil pestakse abstsessi õõnsust antibiootikumide ja nitrafuraani ravimite lahusega.

Kui kahepoolse lokaliseerimisega abstsessid tekivad samaaegselt, tuvastatakse kõigepealt suure suurusega või reeglina gaasi sisaldav abstsess. Kui pärast ühelt poolt abstsessi avamist on patsiendil jätkuvalt palavik, leukotsütoos ja leukotsüütide arv nihkub vasakule, sunnib see otsima teist joobeallikat ja viib teise inimese abstsessi äratundmiseni. asukoht. Operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi mitmekomponentne ravi: antibakteriaalne ravi, taastav ravi, madalmolekulaarsete dekstronite, vitamiinide, südameravimite, valguravimite manustamine, glükoosi detoksikatsioon (hemodees, polüdees) insuliiniga ja immuunsuse korrigeerimine.

- lokaalne abstsess, mis on moodustunud diafragma kupli ja ülakõhuõõne külgnevate organite (maks, magu ja põrn) vahele. Subfreeniline abstsess avaldub hüpertermia, nõrkuse, intensiivse valu epigastriumis ja hüpohondriumis, õhupuuduse ja köhaga. Diagnostilise tähtsusega on patsiendi läbivaatus, fluoroskoopia andmed, ultraheli, CT ja üldine vereanalüüs. Subdiafragmaatilise abstsessi täielikuks ravimiseks tehakse abstsessi kirurgiline avamine ja drenaaž ning määratakse antibakteriaalne ravi.

Subfreeniline abstsess on suhteliselt haruldane, kuid väga tõsine kõhuõõne mäda-põletikuliste protsesside tüsistus. Subfreeniline abstsess paikneb peamiselt intraperitoneaalselt (kõhukelme diafragmaalse kihi ja külgnevate elundite vahel), harva retroperitoneaalses ruumis (diafragma ja diafragma kõhukelme vahel). Sõltuvalt abstsessi asukohast jagatakse subfreenilised abstsessid parempoolseteks, vasakpoolseteks ja mediaanseteks. Kõige tavalisemad on parempoolsed subdiafragmaatilised abstsessid, millel on eesmine ülemine lokaliseerimine.

Subdiafragmaatilise abstsessi kuju võib olla erinev: sagedamini - ümmargune, kui seda suruvad kokku diafragmaga külgnevad elundid - lame. Subdiafragmaatilise abstsessi sisuks on mäda, mõnikord segunenud gaasiga, harvem sapikivid, liiv, väljaheited.

Subfreenilise abstsessiga kaasneb sageli pleuraefusiooni moodustumine; kui see on suur, avaldab see erineval määral survet ja häirib diafragma ja naaberorganite funktsioone. Subfreeniline abstsess tekib tavaliselt 30–50-aastastel patsientidel, meestel on see 3 korda suurem kui naistel.

Subfreenilise abstsessi põhjused

Peamine roll subfreenilise abstsessi tekkes kuulub aeroobsele (stafülokokk, streptokokk, Escherichia coli) ja anaeroobsele mitteklostriidilisele mikrofloorale. Enamiku subdiafragmaatilise abstsessi juhtude põhjuseks on operatsioonijärgne peritoniit (lokaalne või difuusne), mis tekkis pärast maovähendusoperatsiooni, gastrektoomiat, perforeeritud maohaavandi õmblust, splenektoomiat, pankrease resektsiooni. Subdiafragmaatilise abstsessi väljakujunemist soodustavad ulatuslikud kirurgilised kudede traumad, subdiafragmaatilise ruumi organite anatoomiliste ühenduste katkemine, anastomootiline rike, verejooks ja immunosupressioon.

Subfreenilised abstsessid võivad tekkida rindkere-abdominaalsete vigastuste tagajärjel: lahtised (relva-, torke- või lõikehaavad) ja kinnised (verevalumid, kompressioon). Hematoomid, lekkinud vere ja sapi kogunemine, mis tekkis pärast selliseid vigastusi, mädanevad, moodustuvad ja põhjustavad subdiafragmaatilise abstsessi arengut.

Subfreenilise abstsessi teket põhjustavate haiguste hulgas on juhtiv roll kõhuorganite põletikulistel protsessidel (maksa, põrna abstsessid, äge koletsüstiit ja kolangiit, pankrease nekroos). Harvem raskendab subfreeniline abstsess destruktiivse pimesoolepõletiku, salpingooforiidi, mädase paranefriidi, prostatiidi, mädaneva ehhinokoki tsüsti, retroperitoneaalse flegmooni kulgu. Subfreenilise abstsessi areng on võimalik kopsude ja pleura mädaste protsesside (pleura empüeem, kopsuabstsess), alumiste ribide ja selgroolülide osteomüeliidi korral.

Mädase infektsiooni levikut kõhuõõne koldetest subdiafragmaatilisse ruumi soodustab alarõhk diafragma kupli all, mis tekitab imemisefekti, soolemotoorikat ja lümfivoolu.

Subfreenilise abstsessi sümptomid

Subdiafragmaatilise abstsessi algstaadiumis võivad ilmneda üldsümptomid: nõrkus, higistamine, külmavärinad, taanduv või vahelduv palavik, mis on iseloomulikud ka teistele kõhuõõne mädanikele (intestinaalne, apendikulaarne, Douglase kotikeste mädanik jne).

Subfreenilist abstsessi iseloomustab raskus- ja valutunne hüpohondriumis ja rindkere alumises osas kahjustatud poolel. Valu võib olla erineva intensiivsusega – mõõdukast ägedani, intensiivistub aktiivse liikumise, sügava hingamise ja köhimise korral ning kiirgub õlale, abaluu ja rangluusse. Samuti ilmnevad luksumine, õhupuudus ja valulik kuiv köha. Hingamine on kiire ja pinnapealne, abstsessi poolne rindkere jääb hingamisel maha. Subfreenilise abstsessiga patsient on sunnitud võtma poolistuvas asendis.

Subfreenilise abstsessi diagnoosimine

Subdiafragmaatilise abstsessi tuvastamine muutub lihtsamaks pärast selle täielikku küpsemist. Diagnoosimisel kasutatakse patsiendi ajaloo ja uuringute andmeid, röntgeni, ultraheli, laboratoorsete uuringute ja CT tulemusi.

Ülakõhu palpatsioon subfreenilise abstsessiga näitab kõhuseina valu ja lihaspingeid epigastimaalses piirkonnas või hüpohondriumis. Ilmneb roietevaheliste ruumide sujuvus ja laienemine, subkostaalse piirkonna väljaulatuvus ning parempoolse abstsessi korral maksa suurenemine.

Kui subfreeniline abstsess ei sisalda gaase, ilmneb rindkere löökpillide abil heli tuhmus maksapiiri kohal, kopsu alumise serva liikuvuse vähenemine või puudumine. Kui gaas koguneb subfreenilise abstsessi õõnsusse, ilmnevad erineva tooniga alad (“löökpillide vikerkaar”). Auskultatsioonil täheldatakse hingamise muutust (nõrgenenud vesikulaarsest bronhiaalseks) ja hingamishelide järsku kadumist abstsessi piiril.

Laboratoorsed vereanalüüsid näitavad muutusi, mis on iseloomulikud mis tahes mädasetele protsessidele: aneemia, neutrofiilne leukotsütoos koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule, ESR suurenemine, C-reaktiivse valgu olemasolu, düsproteineemia.

Subdiafragmaatilise abstsessi diagnoosimisel on peamine tähtsus rindkere radiograafial ja fluoroskoopial. Subfreenilist abstsessi iseloomustavad muutused diafragma koore piirkonnas, diafragma kupli kõrgem asend kahjustatud poolel ja selle liikuvuse piiramine (minimaalsest passiivsest liikuvusest täieliku liikumatuseni). Mäda kogunemine gaasivabadesse subdiafragmaatilistesse abstsessidesse on nähtav tumenemisena diafragma joonest kõrgemal, gaasi olemasolu on nähtav abstsessi ja diafragma vahel madalama horisontaalse tasemega puhastusribana. Pleuraõõnes on efusioon (reaktiivne pleuriit), kopsu alumiste osade õhulisuse vähenemine.

MSCT ja kõhuõõne ultraheli võib kinnitada vedeliku, mäda ja gaasi olemasolu kõhu- või pleuraõõnes, külgnevate siseorganite asendi ja seisundi muutusi (näiteks mao deformatsioon, kõhuõõne pikitelje nihkumine). süda jne). Abstsessi diagnostiline punktsioon on lubatud ainult operatsiooni ajal.

Subfreeniline abstsess eristub maohaavandist, peptiline haavand 12p. sooled, mädane pimesoolepõletik, maksa- ja sapiteede haigused, maksa mädane ehhinokokk.

Subfreenilise abstsessi ravi

Peamine subfreenilise abstsessi ravimeetod operatiivses gastroenteroloogias on abstsessi kirurgiline avamine ja drenaaž.

Subfreenilise abstsessi operatsioon viiakse läbi transtorakaalse või transabdominaalse juurdepääsu kaudu, mis võimaldab drenaažiks piisavaid tingimusi. Peamist sisselõiget täiendatakse mõnikord vastuavaga. Subfreeniline abstsess tühjendatakse aeglaselt ja selle õõnsust kontrollitakse. Subdiafragmaatilise abstsessi kiireks puhastamiseks kasutatakse toite-aspiratsiooni drenaaži meetodit kahe luumeniga silikoondreenidega.

Subfreenilise abstsessi kompleksravi hõlmab antibakteriaalset, detoksikatsiooni, sümptomaatilist ja taastavat ravi.

Subfreenilise abstsessi prognoos ja ennetamine

Subfreenilise abstsessi prognoos on väga tõsine: abstsess võib murduda kõhu- ja pleuraõõnde, perikardisse, välja murda ja komplitseerida sepsisega. Ilma õigeaegse operatsioonita põhjustavad tüsistused 90% juhtudest patsiendi surma.

Subfreenilise abstsessi teket saab vältida kõhuõõne põletikulise patoloogia õigeaegse äratundmise ja raviga, intraoperatiivsete vigastuste välistamisega, kõhuõõne põhjaliku kanalisatsiooniga destruktiivsete protsesside ajal, peritoniit, hemoperitoneum jne.

Subfreeniline abstsess on abstsess, mis moodustub subfreenilises ruumis, mis asub ülemises kõhuõõnes, paremal - diafragma alumise pinna ja maksa ülemise pinna vahel ning vasakul - alumise pinna vahel. diafragma, mao ja põrna.

Sisuliselt on subfreeniline abstsess üks piiratud või tsüstitud peritoniidi tüüpidest, st see on sekundaarne haigus, mis raskendab esmase haiguse kulgu, mis enamasti paikneb kõhuõõnes. Enamikul juhtudel täheldatakse parempoolseid subfreenilisi abstsesse.

Subfreenilise abstsessi põhjused. Nende abstsesside põhjus on mädase-nakkusliku protsessi levik subdiafragmaatilisse ruumi naaberorganitest: maost (perforeeritud haavandiga), vermiformsest pimesoolest (pimesoolepõletikuga), maksast (abstsessiga), sapiteedest. (koos koletsüstiidiga), põrn (koos abstsessidega), mädane pleuriit, mõned kõhuõõne läbistavad haavad või selle organite operatsioonid.

Mädase protsessi levik toimub kas otse esmasest fookusest mäda väljavoolu kaudu või lümfogeense tee kaudu. Tuleb meeles pidada, et subdiafragmaatilise abstsessi üks levinumaid põhjuseid on äge pimesoolepõletik ja nendel juhtudel tekib subdiafragmaatiline abstsess tavaliselt 2-3 nädalat pärast pimesoolepõletiku tekkimist. Kui abstsess tekib subfreenilises ruumis, surub mäda järk-järgult diafragmat ülespoole ja maksa allapoole.

Subfreenilise abstsessi nähud ja sümptomid: valu ja survetunne ülakõhu paremal (või vasakul) pooles või rindkere alumises osas, sageli luksumine, kõrge temperatuur koos suurte kõikumistega, külmavärinad ja higistamine, mõnikord üldine raske seisund, leukotsütoos. Kuid paljudel juhtudel võib abstsessi teke ja selle kulg olla vähem äge ja vähem märgatavate tunnustega.

Suurte subfreeniliste abstsesside korral täheldatakse õhupuudust, roietevaheliste ruumide silumist ja kahjustatud külje mahajäämust hingamisel ning maksa mõningast nihkumist allapoole. Rindkere alumises osas koputades tuvastatakse tuhmus ja kuulamisel - nõrgenenud või bronhiaalne hingamine, mõnikord pleura hõõrdemüra. Tuimsuse piirkonnas hääle värinat ei esine.

Kui abstsessiõõnes on gaase, kostub koputamisel trummikile. Kui surve all ribidele, roietevahedele või maksa servale tekib, võib tuvastada valu. Vedelik võib ilmuda ka pleuraõõnde. Kui abstsess paikneb kõhukelme lähedal, võivad ilmneda ärritusnähud: iiveldus, oksendamine, puhitus ja kerge pinge kõhuseinas. Patsiendi röntgenuuring võib anda väärtuslikke andmeid diagnoosimiseks.

Subfreenilist abstsessi on raske ära tunda ja seda tuleks eristada mädasest pleuriidist ja kopsuabstsessist. Alati kui pärast operatsiooni, näiteks perforeeritud maohaavandi, pimesoolepõletiku, koletsüstiidi või parema hüpohondriumi kahjustuse korral, tekib püsiv kõrge temperatuur, leukotsütoos vms, tuleks mõelda subdiafragmaatilise abstsessi võimalusele.

Subfreenilise abstsessi tüsistused: abstsessi avanemine kõhuõõnde üldise mädase peritoniidi tekkega või selle avamine läbi diafragma pleuraõõnde koos mädase pleuriidi tekkega; mõnikord on abstsessi avanemine kopsu koos selle tühjenemisega läbi bronhi. Võimalik on ka sepsise areng.

Subfreeniline abstsess erakorraline abi. Subfreenilise abstsessi vähimagi kahtluse korral tuleb patsient viivitamatult hospitaliseerida haigla kirurgiaosakonda. Transport lamavas asendis.

Subfreeniline abstsess

Subfreeniline abstsess on lokaalne abstsess, mis moodustub diafragma kupli ja ülakõhuõõne külgnevate organite (maks, magu, põrn, neerud, sooled, suurem omentum) vahele.

Need võivad olla primaarsed (väga harvad) ja sekundaarsed, muude haiguste (koletsüstiit, perforeeritud maohaavand, pankreatiit jne) tüsistusena või pärast kõhuõõneorganite operatsioone.

Abstsessi asukoht võib olla erinev; kõhuõõnes ja retroperitoneaalses ruumis. Kõige sagedamini paikneb abstsess diafragma parema kupli all maksa kohal.

Sümptomid

Patsiendid kurdavad valu ülakõhus - parem ja vasak hüpohondrium, epigastimaalne piirkond (mao all). Valu on pidev, süveneb liikumisega. Muretseb kuiv köha, nõrkus, õhupuudus, väsimus, luksumine. Temperatuur tõuseb 41.C-ni, külmavärinad. Üldseisund on raske, poolistuv sundasend. Tähelepanuväärne on rindkere mahajäämus kahjustatud poolel hingamisel.

Hingamine on kiire ja pinnapealne. Rindkere alumiste osade palpeerimisel ülakõhus on valus valus. Löökriistad paljastavad diafragma kõrge positsiooni ja selle liikumatuse. Hingamine kahjustatud poolel kopsude alumistes osades, pleura hõõrdumise müra (kui protsessis osaleb pleura), suurenenud hääle värinad.

Subdiafragmaatilise abstsessi sümptomid esialgu ei näita mingeid eripärasid ja abstsessi tuvastamine on tavaliselt võimalik alles siis, kui abstsess on tekkinud. Anamneesi põhjal on mõnikord võimalik oletada mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandeid, pimesoolepõletikku, maksahaigusi ja sapiteede haigusi. Sageli on võimalik kindlaks teha, et mõni aeg tagasi tundis patsient ootamatult eriti tugevat valu. Nende valudega kaasnevad mõnikord külmavärinad. Patsiendi uurimisel sel perioodil võib täheldada mitmeid ägeda piiratud peritoniidi tunnuseid, mis paiknevad ülemises kõhuõõnes. Kuid haigus areneb sageli järk-järgult ilma ägeda valu ja sellele järgnevate lokaalse peritoniidi tunnusteta. Söögiisu väheneb, ilmneb üldine nõrkus, erineva intensiivsusega valu paremal või vasakul küljel, mida süvendavad liigutused või sügav hingamine, järk-järgult suurenev, mõnikord piinav valulik köha. Patsient kaotab kaalu, sageli oluliselt. Naha värvus on kahvatu, mullase või kergelt kollaka varjundiga, täheldatakse higistamist. Palavik muutub taanduvaks või vahelduvaks. Üldiselt jätab patsient mulje, et ta on tõsiselt septiline.

Uurimise ajal võib sageli tuvastada valu tekkiva abstsessi piirkonnas vajutamisel, kõhuseina pinget ülakõhus - epigastimaalses piirkonnas ja hüpohondriumis.

Parempoolse subfreenilise abstsessi korral avastatakse palpeerimisel maksa suurenemine, selle alumise serva nihkumine, ühtlaselt valulik, ümar, väljaulatuv 2-3 cm või rohkem parema rannikukaare serva alt.

Tuima löökpillitooniga määratud maksa ülemine piir on maksa ülemise pinna ja diafragma vahel paikneva mädase sisu survel ülespoole tõstetud. Maksa tuhmuse ülemine piir paikneb ülespoole kumera joonena, millest kõrgemal tuvastatakse kopsuheli. Kui subfreeniline abstsess sisaldab märkimisväärses koguses gaase, ilmub maksa tuhmumise piirkonna kohale tümpaniidi riba, mille kohal määratakse seejärel kopsutoon. Selline löökpillide helide kolmekihiline jaotus, omamoodi “löökpillide vikerkaar” (nüri, trummel- ja pulmonaalhelid) on eriti iseloomulikud subdiafragmaatilisele abstsessile, kuid praktikas on need haruldased, arenenud protsessiga.

Kopsude auskulteerimisel kopsuheli alumisel piiril on mõnikord võimalik kuulata individuaalset vilistavat hingamist ja pleura hõõrdumise müra.

Vasakpoolse subdiafragmaatilise abstsessi korral võite märgata epigastimaalse ja vasaku hüpohondriumi piirkonna kerget väljaulatumist, mis on palpeerimisel valus. Sageli palpeeritakse maksa vasaku sagara langetatud, ühtlaselt valus ja ümar serv.

Subdiafragmaatilise abstsessi märkimisväärse suurusega nihkub süda paremale. Rindkere vasaku poole alumise osa löömisel tuvastatakse tuhm heli, millest kõrgemal täheldatakse tavalist kopsutooni. Traube ruum väheneb või muutub "hõivataks". Kui abstsessi koguneb gaas, tuvastatakse ülalmainitud “löökpillide vikerkaar” rinna vasaku poole alumises osas. Nendel juhtudel ei ole abstsessi äratundmine keeruline. Kui aga tümpaniidi riba ja nüri ülemise piiri selge asukoht mööda kumerat kõverat puuduvad, asendub diafragmaalse abstsessi diagnoos sageli pleuraefusiooni eksliku diagnoosiga, mis aga võib ilmneda ka lisaks sellele. haigus.

Röntgenuuringul on suur diagnostiline tähtsus. See loob diafragma kõrge positsiooni, mille kahjustatud poolel on kumer ülespoole, mõnes kohas passiivne või liikumatu. Kui abstsess sisaldab isegi suhteliselt väikeses koguses gaasi, tuvastatakse see maksa ja abstsessi ülaserva tumenemise ja diafragma vahel kitsa ribana. Mõnikord tuvastatakse gaasimull, mis asub diafragma all ja kus on vedeliku horisontaalne tase, mis sageli liigub. Sarnane pilt annab aluse diafragmaatilise püopneumotoraksi diagnoosimiseks. Sageli tuvastatakse efusioon vastavas pleuraõõnes - "sümpaatilise" (reaktiivse) eksudatiivse pleuriidi tagajärg.

Subdiafragmaatilise abstsessi diagnoosi saab kinnitada testtorkega. Paljude ekspertide sõnul ei kahjusta testpunktsioon patsiendi tervist. Paljud kirurgid aga usuvad mitte ilma põhjuseta, et teadaoleva ohu tõttu "ei tohiks olla juhtival kohal" testpunktsioon, vaid see on lubatud ainult operatsiooni ajal.

Laboratoorsed testid on abstsessi tuvastamisel ainult suhteliselt abiks. Raskesti haigetel patsientidel täheldatakse progresseeruvat hüpokroomset aneemiat, neutrofiilset leukotsütoosi koos nihkega vasakule, neutrofiilide toksilist granulaarsust, aneosinofiiliat ja ROE suurenemist. Uriin näitab sageli palavikuga kaasnevat albuminuuriat, urobilinuuriat ja mõnel juhul indikanuuriat.

Tunnustamine:

Täiendavad uurimismeetodid aitavad diagnoosida: röntgen ja ultraheli.

Ravi:

Subfreenilise abstsessi moodustumisel võite piirduda konservatiivse raviga - antibakteriaalne, detoksikatsioon, infusioon. Kasutades punktsioone, manustada abstsessi piirkonda antibiootikume. Täielik ravi on alles pärast operatsiooni.

Subdiafragmaatilise abstsessi ravi peaks reeglina olema kirurgiline. Viimasel ajal on püütud abstsessiõõne laia ava asendada jämeda nõelaga tühjendamise teel, millele järgneb õõnsuse pesemine antibiootikumilahustega ja nende õõnsusse viimine (penitsilliin, Streptomütsiin-KMP jne). Samal ajal viiakse läbi jõuline ravi intramuskulaarselt manustatavate antibiootikumidega. Kuid enamikul juhtudel ei tohiks konservatiivne antibiootikumravi asendada õigeaegset kirurgilist sekkumist. Ravi ainult antibiootikumidega viiakse läbi ainult kuni täpse diagnoosi kindlaksmääramiseni.