Enneaegse puberteedi sündroom. Tüdrukute seksuaalse arengu kiirenemisega kaasnevad haigused. Enneaegse puberteedi diagnoosimine

Vale PPR

Vale või LH-RH-sõltumatu PPR all mõeldakse sekundaarsete seksuaalomaduste kujunemist, mis on seotud neerupealiste ja sugunäärmete autonoomse liigse steroidide tootmisega. Selle PPR-i vormi kõige levinum põhjus on kaasasündinud neerupealiste düsfunktsioon (CHD). Harvemini esinevad ülalnimetatud organitest pärinevad hormonaalselt aktiivsed kasvajad, samuti kasvajad, mis eritavad hCG-d (koorionepitelioomid, hepatoomid, teratoomid).

Kaasasündinud neerupealiste düsfunktsioon on autosoom-retsessiivsete pärilike haiguste rühm, mis on põhjustatud steroidogeneesi ensüümide geneetilistest defektidest. Patogeneesi peamine lüli on kortisooli ja / või aldosterooni sünteesi rikkumine. Pidev negatiivne tagasiside kortisooli defitsiit stimuleerib adrenokortikotroopse hormooni (ACTH) sekretsiooni, mis põhjustab neerupealiste koore hüperplaasiat, tekitades liigselt androgeene.

Enamikul juhtudest esineb ensüümi 21-hüdroksülaasi puudulikkus, 10 korda harvem - 11β-hüdroksülaasi puudulikkust. Praeguseks on leitud arvukalt geenide punktmutatsioone, mis määravad ühe või teise defitsiidi, mis korreleerub glüko- ja mineralokoktikoidi puudulikkuse ja raske virilisatsiooni kliinikuga.

Sündides on tüdrukute välissuguelunditel heteroseksuaalne struktuur: erineva raskusastmega kliitori hüpertroofia, sulanud häbememokad meenutavad munandikotti, moodustades kliitori põhjas ühe urogenitaalse avause (urogenitaalne siinus).

Välissuguelundite teke poistel toimub vastavalt isoseksuaalsele tüübile: peenis on suurenenud, munandikott on kortsus ja pigmenteerunud, erektsioon tekib varakult. Esimestel eluaastatel kasvavad lapsed androgeenide anaboolse toime tõttu kiiresti, arenevad skeletilihased, hääl jämeneb, näole, rinnale, kõhule, jäsemetele tekivad meeste tüüpi karvad. Mõlema soo puhul on luustiku diferentseerumine oluliselt kiirenenud.

Aldosterooni puudulikkuse korral on haigus äge. Haigus avaldub esimestel nädalatel pärast sündi ja kujutab endast tõsist ohtu tervisele. Kliiniliselt iseloomustab seda vormi oksendamine, dehüdratsioon ja vererõhu (BP) langus. Veres väheneb naatriumi ja suureneb kaaliumi sisaldus, reniini tase on kõrge.

11β-hüdroksülaasi puudulikkusega koos ülaltoodud sümptomitega tuvastatakse vererõhu tõus, mis võib haiguse kulgu raskendada. Tüdrukutel puberteedieas ja puberteedieas puuduvad sekundaarsed naiste seksuaalomadused ja menstruatsioon.

Veres väheneb reniini tase ja naatriumisisaldus võib suureneda.

Hormonaalne diagnoos põhineb 17-hüdroksüprogesterooni taseme määramisel. 21-hüdroksülaasi puudulikkuse korral on see mitu korda suurem kui tavaliselt. 11β-hüdroksülaasi puudulikkusega patsientidel on 17-hüdroksüprogesterooni tõus väiksem.

Ravi peamine eesmärk on ACTH liigse tootmise pärssimine. Sel eesmärgil valitakse glükokortikoidid või kombineeritakse neid mineraalkortikoididega.

Van Wyck-Grombachi sündroom esineb lastel, kellel on pikaajaline diagnoosimata primaarne hüpotüreoidism. Selleks ajaks, kui PPR sümptomid ilmnevad, on lastel klassikaline pilt raskest hüpotüreoidismist: kondrodüstroofne kehaehitus, märkimisväärne kasvupeetus, lihaste hüpotoonia, madal, kare hääl ja psühhomotoorne alaareng.

Diagnoosi kinnitas kilpnäärmehormoonide (T3 ja T4) madal tase ning hüpofüüsi kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) järsk tõus.

Tüdrukutel on PPR esimesteks tunnusteks piimanäärmete suurenemine, mõnel laktorröaga, menarhe ilmnemine. Adrenarche (kubeme- ja kaenlaaluste karvakasv) ei ole iseloomulik. Kõigil patsientidel on prolaktiini tase kõrge, nagu ka gonadotropiinide (LH ja FSH) puhul, tõusis see mõõdukalt. Väikese vaagna ultraheliuuring (ultraheli) visualiseerib kõigil juhtudel polütsüstilised munasarjad.

Selle sündroomiga poiste PPR-kliiniku tunnuseks on mõõdukas munandite suurenemine koos keha nõrga androgeensusega, mis vastab testosterooni taseme mõõdukale tõusule.

Mõlema soo puhul jäi luude küpsemine bioloogilisest vanusest maha.

Asendusravi kilpnäärme ravimitega põhjustab PPR sümptomite taandumise.

Androgeene sekreteerivad neerupealiste kasvajad (androsteroomid) on reeglina adrenokartsinoomid. Lastel harva täheldatud. Varases noorukieas suureneb adrenokartsinoomide esinemissagedus lastel, kellel on Wiedemann-Beckwithi sündroom (vistseromegaalia, makroglossia, hemihüpertroofia) ja Li-Fraumeni sündroom (mitu pahaloomulist kasvajat).

Adrenokartsinoomiga lastel ilmnes kasvajamarkerite ebanormaalne ekspressioon ja kasvaja kasvu pärssivate tegurite ekspressiooni vähenemine, mille geenid paiknevad 11. kromosoomi pikal käel. Selle kromosoomi kõrvalekaldeid leitakse enamikul adrenokortsinoomiga patsientidel.

Poistel täheldatakse kliinilist pilti vastavalt isoseksuaalse seksuaalarengu tüübile: lihasmass suureneb, kasvutempo kiireneb, sekundaarne karvakasv, erektsioon, hääletämber muutub. Munandite maht aga ei suurene.

Tüdrukutel ilmnevad viriliseerumise tunnused: aktiveeruvad apokriinsed näärmed (higi-, rasunäärmed, karvanääpsud), lihaskoe tõttu suureneb kehakaal, kliitori hüpertroofia. Poisid ja tüdrukud kasvavad kiiremini.

Östrogeeni tootvad neerupealiste kasvajad (kortikoöstroomid) on lastel väga haruldased. Tüdrukutel lähtuvad nad sel juhul isoseksuaalse PPR-i tüübist ja poistel on kliinikus juhtiv sümptom günekomastia.

Hormonaalse profiili uuringut iseloomustab dehüdroepiandrosteroonsulfaadi (DHEA-S) taseme tõus ning LH ja FSH juveniilne tase. Mõnel juhul suureneb testosterooni, östradiooli kontsentratsioon. Ultraheli kasutatakse neerupealiste kasvajate diagnoosimisel.

Lapsepõlves esineb steroide sekreteerivaid sugunäärmekasvajaid harva. Vanematel tüdrukutel leitakse arhenoblastoomid (pahaloomulised kasvajad), mis paiknevad munasarja kortikaalses kihis või hilum. Diferentseerumata kasvajatel on tugevam viriliseeriv toime, samas kui diferentseerunud kasvajatel on nii nõrgalt väljendunud maskuliniseeriv kui ka feminiseeriv toime. Munasarjade granuloosrakuline kasvaja, sageli healoomuline, eritab suures koguses östrogeeni, põhjustades isoseksuaalset PPR-i. Östrogeeni liig põhjustab menstruaaltsükli sündroomi – vähesest kuni tugeva verejooksuni, areola pigmentatsiooni, näärmekoe kõvenemist, häbeme hüpertroofiat ja turset. Östradiooli kogus suureneb järsult puberteedieelse LH ja FSH tasemega.

Poistel esineb testosterooni sekreteerivat leidigoomi harva. See on healoomuline kasvaja, mis mõjutab ühte munandit. Väliselt on see laienenud, konarlik, tiheda konsistentsiga. Androgeensuse sündroom areneb kiiresti.

Sertolioom on kasvaja, mis sisaldab Sertoli rakke. Sel juhul suureneb östradiooli vabanemine verre, mis moodustab poistel günekomastia, kiirendab kasvu ja luude küpsemist.

Gonadotroopsete hormoonide tase munandite mõlemas kasvajas vastab laste vanusele.

Follikulaarsed munasarjatsüstid on tüdrukute PPR tavaline põhjus. Kuid neid leidub ka tervetel tüdrukutel puberteedieelsel perioodil. Nende tsüstide läbimõõt on 0,5–1,5 cm Tsüsti esinemine munasarjades ei ole patoloogia tunnuseks. Kuid mõnel juhul hakkab tsüstiline kude enneaegselt ja liigselt östradiooli tootma. Reeglina on need tsüstid 3-4 cm suurused.Follikulaarsete tsüstidega võib kaasneda ebaregulaarne napp voolus suguelunditest, häbeme naha hüpertroofia ja turse, tupe suurenenud voltimine, mõõdukas pigmentatsioon ja nibude turse. Emaka suurus ja luude küpsemine vastavad passi vanusele. Follikulaarsete tsüstide teket ja püsimist põhjustav põhjus võib olla gonadotropiinide (peamiselt FSH) taseme mööduv tõus. Munasarjade tsüstid leitakse vaagnaelundite ultraheliuuringul. Enamasti taanduvad follikulaarsed tsüstid 1,5-2 kuu pärast spontaanselt ja PPR kliinik kaob. Suuremõõtmelised või tüsistustega tsüstid kuuluvad kirurgilise ravi alla.

Mittetäielikud PPR-vormid

Enneaegne isoleeritud larche (PT), piimanäärmete suurenemine tüdrukutel, on PPR kõige levinum healoomuline variant. Enamasti esineb see 6-24 kuu vanuselt rinnaga toidetavatel, alakaalulistel ja enneaegsetel tüdrukutel. Harva leitakse pärast 3-aastaseks saamist.

Piimanäärmete suurenemise põhjuseks peetakse gonadotroopsete hormoonide (eriti FSH) kõrget taset. FSH maksimaalne kontsentratsioon pärast sündi kestab kuni 6 kuud ja hakkab seejärel 2-3 aasta jooksul aeglaselt langema. Koolieelses eas tuvastatakse sellistel patsientidel munasarjades folliikuleid, mis ulatuvad täiskasvanud naiste suuruseni. Mõned autorid seostavad seda hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi düsfunktsiooniga. FSH aktiveerib ensüümi aromataasi, mis suurendab östrogeenide tootmist testosteroonist folliikuli granulooskoes. Muud isoleeritud lehe põhjused võivad olla perioodilised östrogeeni tõusud või piimanäärmete retseptorite suurenenud tundlikkus östrogeenide suhtes.

Suurenenud piimanäärmed on palpeeritavad ühel või mõlemal küljel. Mõnel tüdrukul on häbeme mõõdukas östrogeenimine. Muid sekundaarseid seksuaalomadusi ei ole.

Isoleeritud lehise puhul ei ole kasvukiirus häiritud (5-6 cm aastas), luu vanus vastab kronoloogilisele. Kõige sagedamini taandub protsess iseenesest ega vaja meditsiinilist sekkumist, kuid samal ajal võib ilmnev lehis olla esimene märk tõesest või valest PPR-st, mistõttu tuleb kõik lehesega tüdrukud uuesti läbi vaadata (vähemalt 2 korda aastas).

Kui larche kombineeritakse kiirenenud luu vanusega, kuid puuduvad muud enneaegse puberteedi tunnused, hinnatakse seda seisundit PPR vahepealseks vormiks ja see nõuab hoolikamat jälgimist (kord kvartalis) koos munasarjade ultraheli, luu vanuse jälgimisega.

Enneaegne adrenarhe (PA) on isoleeritud piloosi ilmnemine pubis ja/või kaenlaalustes alla 8-aastastel tüdrukutel ja kuni 9-aastastel poistel. Seda esineb sagedamini 6-8-aastastel tüdrukutel. PA võib olla normi variant, arvestades, et neerupealiste koore retikulaarse tsooni küpsemine algab 6-aastaselt. Samal ajal kui puberteedi alguse eest vastutav GnRH sekretsioon algab hiljem. Puberteediea karvakasvu põhjuseks on dehüdroepiandrosterooni (DHEA) ja selle DHEA-S, aga ka delta-4-androsteendiooni, testosterooni prekursorite, mis stimuleerivad häbeme- ja kaenlaaluste kasvu, tootmise suurenemine. Tüdrukutel võib PA olla seotud testosterooni liigse perifeerse muutumisega dihüdrotestosterooniks (suurenenud aromataasi aktiivsus). Muude organismi androgeensuse tunnuste puudumisel - kasvu kiirenemine, luustiku küpsemine, emaka ja munasarjade puberteedieelne suurus ning poistel munandite normaalne testosterooni tase ja mõõdukalt suurenenud DHEA-S on prognoos soodne ja seksuaalne areng ei kaldu normist kõrvale.

Siiski võib mõnel lapsel PA vallandada liigne ACTH tootmine (hüdrotsefaalia, meningiit jne). Üha enam on tõendeid PA seose kohta kaasasündinud neerupealiste düsfunktsiooni (CHD) mitteklassikaliste vormidega ning eriti ensüümi 21-hüdroksülaasi ja harvemini 3β-hüdroksüsteroiddehüdrogenaasi aktiivsuse puudulikkusega.

Viriliseeriva haiguse esinemisel ilmnevad androgeensuse kliinilised tunnused: tüdrukutel - kliitori hüpertroofia, kõrge tagumine perineaalkommissioon, hirsutism, lihassüsteemi areng; poistel - häälemuutus, peenise suurenemine, rasu- ja higinäärmete aktiveerumine. Nendel lastel on kiirenenud kasv ja luude vanus.

Enneaegse adrenarhiaga tüdrukutel peaks olema polütsüstiliste munasarjade sündroomi tekke oht. See patsientide rühm vajab korrigeerivat ravi glükokortikoididega.

Diferentsiaaldiagnoos

Esmane diagnoos põhineb põhjalikul anamneesi kogumisel ja lapse seksuaalse arengu astme hindamisel vastavalt Tanner-Marshalli klassifikatsioonile. Testotoksikoosile on iseloomulik ema- ja isapoolse suguvõsa meeste varajane puberteet. PPR-iga vendade või virilisatsiooni sümptomitega õdede olemasolu perekonnas on VDKN-is tavalisem.

Anamneesist on vaja välja selgitada sekundaarsete seksuaalomaduste ilmnemise aeg, nende progresseerumise kiirus. Tüdrukutel hinnatakse piimanäärmete ja areola arenguastet, naha seisundit, välissuguelundeid, verise eritise esinemist.

Poistel mehelikkuse aste, häbeme- ja kaenlaaluste karvade olemasolu, välissuguelundite muutuste määr (peenise suurus, munandid).

Mõlema soo puhul hinnatakse kasvunäitajaid standardhälbe koefitsiendi (SD) arvutamise teel.

Sümptomite varajane ja kiire tekkimine on tüüpiline testotoksikoosile ja hüpotalamuse hamartoomile. Hüpotüreoidismi kliinilised sümptomid koos PPR-ga viitavad Van Wyck-Grombachi sündroomile.

Kui on näidustatud kesknärvisüsteemi kaasasündinud anomaaliad, trauma, põletik, tuleks mõelda PPR ajuvormile.

Luu vanuse uurimine (käe röntgen), mis on rohkem kui teine ​​​​näitaja, mis korreleerub lapse seksuaalse arengu staadiumiga, on PPR astme hindamiseks kohustuslik. Kui luu vanus on passi vanusest rohkem kui 2 SD ees, näitab see sugusteroidide liigset tarbimist. Luu küpsemise märkimisväärne kiirenemine on iseloomulik PPR tsentraalsetele vormidele, samuti androgeene sekreteerivatele neerupealiste kasvajatele, VDKN. PPR (enneaegne thelarche ja adrenarche) isoleeritud vormide puhul vastab luu vanus kronoloogilisele vanusele.

Aju PPR kasvaja variant on kompuutertomograafia (CT) ja magnetresonantstomograafia (MRI) abil välistatud. Need uurimismeetodid sisalduvad küsitlusplaani kohustuslikus standardis.

Kõigil PPR-i kahtlusega tüdrukutel tuleks teha vaagnaelundite ultraheliuuring. Munasarjade ja emaka suurus peaks olema võrreldav suguhormoonide tasemega. Kahepoolne munasarjade suurenemine on PPR-i keskse vormi usaldusväärne märk.

Munasarjade struktuur, folliikuli läbimõõt, silmapõhja ja emakakaela suhe, emaka ja endomeetriumi pikkus on olulised hindavad parameetrid, kuid paljud eksperdid usuvad, et need ei ole PT ja PPR tsentraalsete vormide diferentsiaaldiagnostikas määravad. PPR perifeerse vormiga tüdrukutel võivad munasarjad asümmeetriliselt suureneda.

Poistel on neerupealiste massi tuvastamiseks eelistatav MRI või CT.

PPR-i vormi selgitamiseks määratakse gonadotroopsete hormoonide, östrogeenide ja androgeenide tase. LH, FSH ja östradiooli tase peegeldab hüpotalamuse-hüpofüüsi-gonadaalse süsteemi seisundit, DHEA ja DHEA-S kontsentratsiooni - neerupealiste sekretoorset aktiivsust.

PPR tsentraalse ja vale vormi vahelise diferentsiaaldiagnostika jaoks tuleb kõigil juhtudel läbi viia funktsionaalne test LH-WG-ga. Tõelise PPR-i korral põhjustab Diferelini test LH ja FSH puberteedivastuse. PPR perifeersete vormidega lastel ei reageeri gonadotropiinid stimulatsioonile.

DHEA-S suurenemine on iseloomulik enneaegsele adrenarhele. Neerupealiste androgeenide liig on võimalik VDKN viriliseerivate vormide, neerupealiste ja munasarjade kasvajate korral.

PPR kasvaja põhjus nõuab AFP, beeta-hCG, CEA olemasolu uuringut.

Ravi

PPR-ravi peamine eesmärk on haiguse kliiniliste sümptomite kõrvaldamine, luude küpsemist kiirendavate steroidhormoonide sekretsiooni normaliseerimine ja kasvutsoonide sulgemine, et saavutada sotsiaalselt vastuvõetav kasv.

Tõelise PPR-i ravi hõlmab LH-RH impulsssekretsiooni blokeerimist. Näidustus GnRH sünteetiliste analoogide määramiseks on luude küpsemise varajane vanus ja kiire dünaamika. Aeglaselt progresseeruva haiguse korral tuleb sellele ravile läheneda ettevaatlikult.

Triptoreliin on Venemaal kliiniliselt testitud. Ravimit manustatakse intramuskulaarselt, manustamissagedus on 1 kord iga 28 päeva järel. Lapsed kehakaaluga alla 20 kg - 1,875 mg, üle 20 kg - 3,75 mg.

FSH taseme normaliseerumist täheldatakse 3 nädala pärast, munandite ja emaka suuruse vähenemist alates 6. ravikuust. Kasvukiiruse ja skeleti küpsemise pärssimist täheldatakse 1. raviaasta lõpuks. Kasvuprognoos paraneb. Patsiendid taluvad ravimit hästi. Ravi ajal on vajalik luu vanuse, kasvukiiruse ja kasvu standardhälbekoefitsiendi (SDS) pidev jälgimine.

Andmed kinnitavad ravimitest põhjustatud isoleeritud lehise otstarbekust kilpnäärme funktsiooni languse taustal, Van Wyck-Grombachi sündroomi korral on näidustatud hormoonasendusravi kilpnäärmehormoonidega. Ravi adekvaatsuse kriteeriumiks on TSH ja vaba T4 normaalsed näidud.

McCune-Albright-Braytsevi sündroomiga ei ole patogeneetilist ravi välja töötatud. Sagedase massilise verejooksu korral on võimalik kasutada tsüproterooni ööpäevases annuses 70-100 mg. Ravimil on endomeetriumile antiproliferatiivne toime, mis viib menstruatsiooni katkemiseni. Hüperöstrogeneemia vähendamiseks kasutatakse aromataasi aktiivsuse inhibiitorit - testolaktooni annuses 20-40 mg / kg päevas või tamoksifeeni, mis blokeerib östrogeeni retseptoreid.

Testotoksikoosi ravi taktika hõlmab esiteks medroksüprogesterooni (testosterooni sünteesi pärssimine), teiseks ketokonasooli (sugunäärmete ja neerupealiste hormoonide sünteesi pärssimine) või testolaktooni ja spironolaktooni blokaadi ja arrogomataasi retseptori blokaadi (androgomataasi blokaadi) kombinatsiooni määramist. Ketokonasooli määratakse annuses 30 mcg/kg päevas suukaudselt. Ravimi kasutamisega võib kaasneda neerupealiste puudulikkus ja maksafunktsiooni kahjustus. Hilise ravi alguses, 12-13-aastase luu vanusega, võib tekkida pilt tõelisest PPR-st, sel juhul viiakse läbi ravi LH-RH sünteetiliste analoogidega.

Funktsionaalsed munasarjatsüstid läbivad enamikul juhtudel nelja kuu jooksul spontaanse regressiooni. Follikulaarsete tsüstide moodustumisega emakas või vastsündinud tüdrukutel tavaliselt ravi ei teostata. Üle 8 cm läbimõõduga tsüstide tuvastamisel tehakse munasarja resektsioon või laparoskoopiline koorimine koos seinte õmblemisega.

PPR-ga lastel kasutatakse kirurgilisi ravimeetodeid, mis arenevad neerupealiste, munasarjade ja kesknärvisüsteemi mahuliste moodustiste hormonaalselt aktiivsete kasvajate taustal, kuid mõnel patsiendil ei too kasvajate eemaldamine kaasa PPR regressiooni. Hüpotalamuse hamartoom eemaldatakse ainult rangete neurokirurgiliste näidustuste korral. Fokaalsete ja tserebraalsete sümptomite esinemisel tehakse kasvaja tüübile vastav operatsioon või kiiritusravi. Tuleb meeles pidada, et kiirgusega kokkupuude või kirurgiline sekkumine 3. vatsakese põhjas võivad provotseerida PPR-i. Sel põhjusel peaks selliseid lapsi pidevalt jälgima endokrinoloog. Juhtudel, kui haiguse juhtiv kliiniline ilming on ainult PPR-i sümptomid, on võimalik ainult konservatiivne ravi.

Tüdrukutel, kellel on heteroseksuaalne enneaegne puberteet VDKN-i taustal, tehakse vajadusel välissuguelundite kirurgiline korrigeerimine. Peenisekujuline või hüpertrofeerunud kliitor on soovitatav eemaldada kohe pärast diagnoosi, olenemata lapse vanusest.

Patsientide edasine ravi

Kõiki lapsi, kellel on diagnoositud enneaegne puberteet, tuleb pidevalt jälgida (vähemalt kord 3-6 kuu jooksul) enne ja kogu füsioloogilise puberteedi perioodi vältel. Tõelise PPR-i ravi triptoreliiniga viiakse läbi pidevalt kuni puberteedi alguseni, kuna selle manustamise lõpetamine põhjustab haiguse taastumise. Luu vanuse uuringut kontrollitakse PPR mis tahes vormis kord aastas.

Kirjandus

1. Prete G., Couto-Silva A., Trivin. C. et al. Idiopaatiline keskne enneaegne puberteet tüdrukutel: esitlustegurid // PMC. 2008.
2. Kobozeva N. V., Kuznetsova M. N., Gurkin Yu. A. Laste ja noorukite günekoloogia. Peterburi, 1988. 295 lk.
3. Dedov I. I., Semicheva T. V., Peterkova V. A. Laste seksuaalne areng: norm ja patoloogia. M., 2002. 232 lk.
4. Jospe N. Enneaegne puberteet. MD, 2012. www.merckmanuals.com.
5. Kotwal N., Yanamandra U., Menon A. S. et al. Keskne enneaegne puberteet hüpotalamuse hamartoomi tõttu kuuekuusel imikul // PMC. 2012. aasta.
6. Upreti V., Bhansali A., Mukherjee K. K. et al. Tõeline enneaegne puberteet koos nägemiskaotusega // PMC. 2009.
7. Pagon R. A., Adam M. P., Bird T. D. et al. GeneReviews™, Russell-Silveri sündroom, Washingtoni Ülikool, Seattle, 1993-2013.
8. Stephen M.D., Zage P.E., Waguespack S.G. Gonadotropiinist sõltuv enneaegne puberteet: neoplastilised põhjused ja endokriinsed kaalutlused // PMC. 2011. aastal.
9. Berberoglu M. Enneaegne puberteet ja normaalne puberteet: määratlus, etioloogia, diagnoos ja praegune juhtimine // J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2009, juuni, 1 (4): 164-174.
10. Peterkova V. A., Semitševa T. V., Gorelišev S. K., Lozovaja Yu. V. Enneaegne seksuaalne areng. Kliinik, diagnoos, ravi. Juhend arstidele. M., 2013. 40 lk.
11. Madal L, Wong K. Poiste enneaegne seksuaalne areng. www.urolog.kz
12. Lee P. Tüdrukute enneaegne seksuaalne areng. www.urolog.kz
13. Faizah M. Z., Zuhanis A. H., Rahmah R. et al. Enneaegne puberteet lastel: piltide leidude ülevaade // PMC. 2012. aasta.
14. Semicheva T.V. Enneaegne seksuaalne areng (kliinilised, hormonaalsed, molekulaargeneetilised aspektid. Dis. doc. Medical Sciences. M., 1998.
15. Bajpai A., Menon P. S. N. Kaasaegsed probleemid enneaegse puberteedieas // PMC. 2011. aastal.
16. Reisch N., Hogler W., Parajes S. et al. Diagnoos, mida ei tohi vahele jätta: mitteklassikaline steroidi 11β-hüdroksülaasi puudulikkus, millega kaasneb enneaegne adrenarhe ja hirsutism // PMC. 2013. aasta.
17. Enneaegne puberteet Mayo kliiniku töötajate poolt. 2011. www.mayoclinic.com.

V. V. Smirnov 1 arstiteaduste doktor, professor
A. A. Nakula

GBOU VPO RNIMU neid. N. I. Pirogov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

abstraktne. Enneaegne seksuaalne areng on laste puberteedi sagedane rikkumine ning nende etioloogias ja patogeneesis on tegemist heterogeense haigusega. Artiklis võetakse kokku praegused andmed hüpotalamuse-hüpofüüsi-sugunäärmete suhete moodustumise rikkumiste põhjuste kohta, mis põhjustavad enneaegset seksuaalset arengut. Selle patoloogia diagnoosimise ja ravi klassifikatsioon.

Enneaegne seksuaalne areng

Mis on enneaegne seksuaalne areng -

Enneaegne seksuaalne areng- see on mitme või kõigi sekundaarsete seksuaalomaduste ilmnemine (mõnikord esimene menstruatsioon - menarhe) alla 8-aastastel tüdrukutel.

Klassifikatsioon ja lühikirjeldus

1. Tõeline enneaegne (võib olla põhjustatud hüpotalamuse või adenohüpofüüsi enneaegsest aktiveerumisest, kuna luteotropiini ja folliikuleid stimuleerivat hormooni toodetakse liigselt)

Selle liigi olulised omadused:

• isoseksuaalne (vastab naissoole)
• täielik, sealhulgas adrenarhe, lehes ja kiirendatud kasv
• lõpetatud kõigil juhtudel (enne menarhe saabumist)

2. Vale enneaegne puberteet tekib siis, kui neerupealistes või munasarjades toimub autonoomne liigne östrogeenide tootmine või gonadotroopsete hormoonide või östrogeenide tarbimise tõttu.

Vale enneaegse küpsemise korral kiireneb ka lapse kasvutempo. Kuid seda liiki iseloomustavad sellised tunnused nagu ebatäielikkus - enneaegseid perioode ei esine. See võib olla heteroseksuaalne või isoseksuaalne.

3. Laste mittetäielik enneaegne seksuaalne areng

• primaarne hüpotüreoidism
• munasarja tsüstid
• Russell-Silveri sündroom
• McCune-Albrighti sündroom

- see vaadeldava kõrvalekalde vorm, mille puhul androgeenide liigse sisalduse tõttu kehas ilmnevad tüdrukutel sekundaarsed meessoost seksuaalomadused.

Enneaegse seksuaalarengu klassifikatsioon RHK-10 järgi

• enneaegne puberteet
• Rikkumine p. täpsustamata
• Muud rikkumised p.s.
• Enneaegne p. McCune-Albright-Braytsevi sündroomiga
• Keskse päritoluga varajane puberteet
• Naiste heteroseksuaalne enneaegne valepuberteet
• Kaasasündinud adrenogenitaalsed häired, mis on seotud ensüümi puudulikkusega, sealhulgas kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia ja 21-hüdroksülaasi puudulikkus
• Kaasasündinud anomaaliate sündroomid, mis avalduvad peamiselt kääbuse tõttu

Enneaegse puberteedi epidemioloogia

0,5% tüdrukutest maailmas on selline probleem nagu enneaegne (varajane) puberteet fikseeritud. Günekoloogiliste patoloogiate hulgas on see probleem umbes 2,5-3,0%. Enamikul tüdrukutest on enneaegse puberteedi täielik vorm kesknärvisüsteemi patoloogiate tagajärg.

Enneaegne larhe fikseeritakse 1% kuni 3-aastastel naispatsientidel, kõnealuse haigusseisundi tõeliste vormide esinemissagedus on 2-3 korda suurem. Varase puberteedieas võivad tüdrukud ja poisid olla surmavad munasarjade, aju, neerupealiste pahaloomulise kasvaja tõttu.

Mis provotseerib / enneaegse puberteedi põhjused:

See vorm tekib hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi varajase aktiveerimise tõttu.

Peamised tegurid:

• Hüpotalamuse hüpertroofia või hamartoom
• GnRH või LH ja FSH sekretsiooni spontaanne suurenemine, mis ei tulene kesknärvisüsteemi haigusest või kaasasündinud anomaaliatest
• Aju pahaloomuliste kasvajate kiiritusravi (koos gonadotroopsete hormoonide liigse sisaldusega täheldatakse mõnikord ka hormooni, näiteks kasvuhormooni, puudumist)
• Kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia viriliseerivate vormide hiline ravi
• Kasvajad ja muud kesknärvisüsteemi haigused, mis rikuvad tasakaalu gonadotroopsete hormoonide sekretsiooni stimuleerimise ja pärssimise vahel.

Enamiku tüdrukute enneaegse puberteedi puhul on see tõsi. Samal ajal ei saa põhjust tuvastada, see on väga raske, sest haigust peetakse sellistel juhtudel idiopaatiliseks. Kuid kaasaegse meditsiini instrumentaalsed meetodid, nagu kompuutertomograafia ja võimaldavad tuvastada isegi väikseid kesknärvisüsteemi kõrvalekaldeid, näiteks hüpotalamuse hamartoomi. Seetõttu diagnoositakse lastel "idiopaatiline enneaegne seksuaalne areng" üha harvemini.

Varase arengu vale vorm on põhjustatud östrogeenide autonoomsest hüpersekretsioonist munasarjades ja neerupealistes. Põhjus võib olla gonadotroopsete hormoonide või östrogeenide võtmises. Ja kõige sagedamini toodavad endogeensed östrogeenid sageli kasvajad. Muude põhjuste hulgas eristatakse ülalnimetatud sümptomeid.

Heteroseksuaalne vale enneaegne puberteet

Kõige tavalisem põhjus on kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia kerge viriliseeriv vorm, sealhulgas 21-hüdroksülaasi puudulikkus. Muud etioloogiad on äärmiselt haruldased, sealhulgas androgeene sekreteerivad kasvajad.

Mittetäielik varajane puberteet

Isoleeritud enneaegne larche

See kõrvalekalde vorm esineb alla 2-aastastel tüdrukutel. Kuid on hilisem esinemise võimalus, isegi 6-aastaselt. Uurimis- ja palpatsioonimeetodid näitavad, et piimanäärmed on suurenenud, see võib olla isegi hiljuti sündinud lapsel. Selle laste varajase arengu vormi peamine põhjus on munasarjade pidevalt suurenenud sekretoorne aktiivsus. Muud põhjused hõlmavad piimanäärmete suurenenud tundlikkust östrogeeni suhtes ja östrogeeni perioodilist vabanemist.

Reeglina taastub piimanäärmete suurus normaalsesse vanusesse 12 kuu jooksul. Kuid mõnel juhul suurendatakse neid kuni puberteedi saabumiseni. Selliste seisundite ravi ei ole vajalik, prognoos on soodne. Arstid peaksid emale ja isale selgitama, et see seisund on ajutine, see on normi variant, mis ei vaja ravi.

Kuid larche võib olla tõelise või vale enneaegse puberteedi esimene sümptom. Seetõttu soovitatakse enneaegse lehepõletikuga tüdrukuid viia uuringutele üks kord iga 6 kuu tagant.

Isoleeritud enneaegne adrenarhe

See on häbeme- ja kaenlakarvade varajane ilmumine naistel. Põhjuseks on neerupealiste androgeenide suurenenud sekretsioon puberteedieelsel perioodil. Liigne tootmine organismis on ajutine nähtus. Prognoos, nagu ka isoleeritud enneaegse lehise puhul, on soodne. Ravi enamikul juhtudel ei toimu.

Enneaegse puberteedi sümptomid:

Tõeline enneaegne puberteet

Selle kõrvalekalde vormiga juhtub see kõigepealt telarhe, siis adrenarhe, siis kasvu lühenemine ja lõpuks menarhe. Kuid mõnel juhul tekivad esmalt larhe ja menarhe ning pärast pikka perioodi - adrenarhe. Põhjus on selles, et östrogeeni tootmine munasarjade poolt ja androgeenide tootmine neerupealiste poolt ei ole omavahel korrelatsioonis.

Tavaliselt tekib menarhe vähemalt 2 aastat pärast lapse puberteedi algust. Tõelise enneaegse seksuaalse arengu korral võib esimene menstruatsioon tekkida 6 kuud - 1 aasta pärast haiguse algust.

Isoseksuaalne vale enneaegne puberteet

Tõelise enneaegse puberteediga sarnased sümptomid:

• kasvu kiirenemine,
• adrenarhia.

Ovulatsioonitsükleid ei ole, kuid mõnel tüdrukul võib esineda emakaverejooksu, enamikul juhtudel puudub korrapärasus. Endomeetrium eraldub östrogeeni taseme järsu languse või kõikumise tõttu. Sõltuvalt haiguse põhjusest võivad esineda erinevad sümptomid ja nende avaldumisaste. Mida rohkem östrogeeni kehas on, seda varem sümptomid ilmnevad ja on rohkem väljendunud.

Heteroseksuaalne vale enneaegne puberteet

Täheldatakse järgmisi sümptomeid:

• adrenarhia
• kliitori hüpertroofia
• kasvu kiirenemine või pikk kasv
• hääle muutus
• mehe kehaehitus

Arst peaks läbivaatuse käigus arvestama, et väikelapse keskmist tüüpi välissuguelundid ja puberteedieelsel perioodil heteroseksuaalne areng on seletatav seksuaalse diferentseerumise rikkumisega. Ja kliitori hüpertroofia võib ilmneda mitte ainult virilisatsiooni tõttu, vaid olla ka kasvajate, näiteks neurofibroomi tagajärg.

Isoseksuaalne varajane puberteet

Esimene sümptom võib olla adrenarhe, mille põhjuseks on gonadotroopsete hormoonide või östrogeenide liigne kogus. See sümptom võib viidata ka heteroseksuaalsele enneaegsele puberteedile, mille põhjuseks võib olla näiteks neerupealiste koore kaasasündinud hüperplaasia.

Tõelist või valet enneaegset puberteeti ja isoleeritud enneaegset adrenarhia eristatakse, hinnates lapse kasvukiirust ja luude vanust. Varase seksuaalse arenguga toimub märkimisväärne kasvu kiirenemine ja luu vanus on suurem kui lapse tegelik vanus. Isoleeritud enneaegse adrenarhi korral on luu vanus enamikul juhtudel sarnane lapse sünnitunnistusel märgitud vanusega.

Viriliseeriva haiguse iseloomulikud tunnused:

• rasune nahk
• liigne lihaste areng
• kliitori hüpertroofia

Kui neid ei ravita, siis need sümptomid ei kao ning puberteedieas liitub nendega hirsutism ja.

Varase puberteediga seotud haigused

1. Munasarja tsüstid

Need võivad põhjustada enneaegset larhe (rindade kasvu algust tüdrukutel) ja tõelist varajast puberteeti. Munasarjatsüstid leitakse sageli tervetel prepuberteedieelsetel tüdrukutel.

Põhjused on järgmised. Tsüst areneb ebaküpsest folliikulist. Tavalises variandis muutub folliikuli esmalt suuremaks ja seejärel atrofeerub. Folliikuli pikaajalise kasvu korral küpseb tsüst. Folliikuli liigne kasv on tingitud gonadotroopsete hormoonide vabanemisest. Sellised heitmed võivad olla normaalses variandis või seksuaalse arengu rikkumistega. Seetõttu ei ole munasarja tsüsti olemasolu iseenesest patoloogia tunnuseks ja räägib selle põhjusest.

(+38 044) 206-20-00

Kui olete varem mingeid uuringuid läbi viinud, viige nende tulemused kindlasti arsti juurde konsultatsioonile. Kui õpingud pole lõpetatud, teeme kõik vajaliku oma kliinikus või koos kolleegidega teistes kliinikutes.

Sina? Peate oma üldise tervise suhtes olema väga ettevaatlik. Inimesed ei pööra piisavalt tähelepanu haiguse sümptomid ja ei mõista, et need haigused võivad olla eluohtlikud. On palju haigusi, mis algul meie kehas ei avaldu, kuid lõpuks selgub, et kahjuks on juba hilja neid ravida. Igal haigusel on oma spetsiifilised tunnused, iseloomulikud välised ilmingud - nn haiguse sümptomid. Sümptomite tuvastamine on esimene samm haiguste üldisel diagnoosimisel. Selleks peate lihtsalt mitu korda aastas läbi vaadata arst mitte ainult kohutava haiguse ärahoidmiseks, vaid ka terve vaimu säilitamiseks kehas ja kehas tervikuna.

Kui soovid arstilt küsimust esitada, kasuta veebikonsultatsiooni rubriiki, ehk leiad sealt oma küsimustele vastused ja loe enesehoolduse näpunäiteid. Kui olete huvitatud kliinikute ja arstide arvustustest, proovige jaotisest vajalikku teavet leida. Registreeruge ka meditsiiniportaalis Eurolaboratooriumis olla pidevalt kursis saidi viimaste uudiste ja teabevärskendustega, mis saadetakse teile automaatselt posti teel.

Muud haigused rühmast Lapse haigused (pediaatria):

Kõige sagedamini esineb tüdrukutel vanuses 6-24 kuud, samuti 4-7 aastat. Selle seisundi põhjuseks peetakse gonadotroopsete hormoonide (eriti FSH) kõrget taset veres, mis on alla 2-aastastel lastel füsioloogiline. Folliikuleid stimuleeriv hormoon aktiveerib aromataasi ensüümi, mis suurendab östrogeenide tootmist testosteroonist. Muud isoleeritud larhe põhjused võivad olla vahelduvad östrogeeni tõusud või piimanäärmete suurenenud tundlikkus östrogeenide suhtes.

kliiniline pilt. Suurenenud piimanäärmeid palpeeritakse ühelt või mõlemalt poolt. Muid sekundaarseid seksuaalomadusi ei ole. Isoleeritud lehise puhul ei ole kasvukiirus häiritud (5-6 cm aastas), luu vanus vastab kronoloogilisele. Kõige sagedamini taandub protsess iseenesest ega vaja meditsiinilist sekkumist, kuid samal ajal võib ilmnev lehis olla esimene märk tõesest või valest PPR-st, mistõttu tuleb kõik lehesega tüdrukud uuesti läbi vaadata (vähemalt 2 korda aastas).

Kui larche on seotud kiirenenud luu vanusega, kuid puuduvad muud enneaegse puberteedi tunnused, hinnatakse seda seisundit enneaegse puberteedi vahepealseks vormiks ja see nõuab hoolikamat jälgimist (kord kvartalis) luu vanuse ja hormonaalse seisundi kontrollimisega.

Enneaegne isoleeritud adrenarhe lastel

Enneaegse adrenarhi ilmnemine võib olla normi variant, kuna on teada, et neerupealiste koore küpsemine ACTH mõjul algab lastel palju varem (alates 6. eluaastast) kui GnRH impulsssekretsiooni aktiveerimine, mis vastutab puberteedi alguse eest. Seega suureneb neerupealiste poolt enneaegselt dehüdroepiandrosterooni ja selle sulfaadi, aga ka delta-4-androsteendiooni, mis on nõrgad androgeenid, testosterooni eelkäijad ning stimuleerivad häbeme- ja kaenlaaluste karvakasvu, sekretsioon. Enneaegse isoleeritud adrenarhia võivad vallandada aga mitteprogresseeruvad intrakraniaalsed kahjustused, mis põhjustavad suurenenud ACTH tootmist: vesipea, meningiit (eriti tuberkuloosne). See võib olla ka viriliseeriva haiguse, näiteks hilise CAH, sugunäärmete ja neerupealiste kasvajate esimene ilming.

Märgid, kliiniline pilt. Enneaegse adrenarhia korral esineb reeglina isoleeritud kubemekarva kasv, mõnikord koos kaenlaaluse karvakasvuga. Võib esineda ka aknet, tugevat higilõhna. Skeleti kasvukiiruse ja küpsemise kiirenemist ei täheldata. Mõnel juhul võib luu vanus olla kronoloogilisest vanusest veidi ees (mitte rohkem kui 1 aasta võrra). Kui muud patoloogiat pole, on prognoos soodne ja seksuaalne areng lõppeb normaalselt. Viriliseeriva haiguse esinemisel ilmnevad iseloomulikud kliinilised tunnused: tüdrukutel - kliitori hüpertroofia, lihaste liigne areng, hirsutism; poistel - hääle jämestumine, peenise suurenemine. Mõlema soo puhul toimub kasvu kiirenemine ja luude küpsemine.

Sisu: Günekomastia. AN Okorokovi hüpogonadismi sündroom. EA Kholodova Hüpogonadism naistel Hüpogonadism meestel Virile sündroom. A. N. Okorokov

ENNEHAJALISE SEKSUAALSE ARENGU SÜNDROOM. Enneaegseks puberteediks loetakse sekundaarsete seksuaaltunnuste ilmnemist vanuses, mis on kaks standardhälvet alla keskmise puberteediea normi (tüdrukutel 8 aastat, poistel 9 aastat).

Kliinilises praktikas aktsepteeritakse klassifikatsiooni:

1. Tõeline enneaegne puberteet:
   • põhiseaduslik või idiopaatiline vorm;
   • ajugeneesi enneaegne seksuaalne areng.
2. Vale enneaegne puberteet:
   • neerupealiste tekke enneaegne seksuaalne areng;
   • ajugeneesi enneaegne seksuaalne areng;
   • eksogeense ravimi iseloomu enneaegne seksuaalne areng.
3. Mittetäielik vorm: isoleeritud piimanäärmete suurenemine (thelarche) ja isoleeritud seksuaalse karvakasvu areng (adrenarhe).

TÕELINE ennatlik puberteet. Tõeline enneaegne seksuaalne areng hõlmab kõiki vorme, mis põhinevad gonadotroopsete hormoonide suurenenud tootmisel.

• Põhiseaduslik ehk idiopaatiline vorm [saade]

  Etioloogia ja patogenees. Etioloogiliselt on see vorm seotud perekondliku teguriga (vanemate varajane puberteet). Seda esineb tüdrukutel 7,5 korda sagedamini kui poistel. Patogenees põhineb gonadotroopsete hormoonide enneaegsel sekretsioonil.

  kliiniline pilt. Varajane sümptom on väljendunud kasvu kiirenemine. Reeglina ei kiirendata mitte ainult luustiku kasvu, vaid ka diferentseerumist. Esialgu on eakaaslastega võrreldes märkimisväärne ülekasv. Kasvutsoonide sulgumise tõttu östrogeenide ja androgeenide mõjul lõpeb kasv aga varem. Kasvu kiirenemise ajal edestavad need lapsed oma eakaaslasi, kuid täiskasvanuks saades on nad neist 14–20 cm madalamad.

  Iseloomulik on ka laste kiirenenud füüsiline areng, märkimisväärne lihasjõud, eakaaslastega võrreldes väljendunud lihaste areng.

  Tüdrukute idiopaatilise enneaegse puberteedi korral on sekundaarsete seksuaalomaduste ilmnemise järjestus sarnane normaalse perioodiga. Esiteks suureneb piimanäärmete arv, seejärel ilmuvad häbemekarvad. Menarhe langeb kokku aksillaarsete juuste kasvu ilmnemisega. Menstruatsioon võib olla regulaarne ja kiiresti tekkinud. Anovulatoorsete tsüklite olemasolu on tõestatud. Tüdrukute füüsiline areng kiireneb. Kuju omandab naiseliku struktuuri. Gonadotroopsete hormoonide ja östrogeeni tase lastel vastab nende seksuaalse arengu astmele. Vaimne areng vastab kronoloogilisele vanusele. Enamikul poistel on haiguse esimeseks sümptomiks luustiku kasvu kiirenemine ja diferentseerumine, mis on tavaliselt iseloomulik tervetele poistele puberteediea algstaadiumis. Varajase puberteedieaga poisid edestavad algul oma eakaaslasi kiiresti pikkuse ja muude kehalise arengu näitajate poolest, kuid luustiku varajase diferentseerumise ja kasvutsoonide sulgumise tõttu jääb nende lõplik kehapikkus alla keskmise. Välissuguelundite muutused sarnanevad normaalse puberteedieaga, kuid ilmnevad üha kiiremini.

• Aju geneesi enneaegne seksuaalne areng [saade]

  Etioloogia ja patogenees

  Etioloogiliste tegurite hulka kuuluvad:

  1. ülekantud kesknärvisüsteemi põletikulised haigused - aju abstsessid, meningiit, entsefaliit, arahnoidiit;
  2. traumaatiline ajukahjustus;
  3. kesknärvisüsteemi kasvajad: ependioomid, astrotsütoomid, nägemisteede glioomid, horminoomid, hüpotalamuse teratoomid, hamartoomid halli tuberkuli piirkonnas. Sellised kasvajad kiilusid tavaliselt hüpotalamusesse, katkestades selle normaalsed neurokeemilised ühendused hüpofüüsiga. Need kasvajad esinevad sagedamini meestel;
  4. epifüüsi kasvajad;
  5. kraniofarüngioomid;
  6. aju granulomatoossed kahjustused tuberkuloosi ja sarkoidoosi korral. Granuloomid võivad põhjustada hüpotalamuse kokkusurumist ja enneaegset puberteeti;
  7. neurofibromatoos (Recklinghauseni tõbi) - selle haigusega võivad kesknärvisüsteemis arenevad neurofibroomid häirida hüpotalamuse tööd;
  8. erineva päritoluga hüdrotsefaalia.

  Aju geneesi enneaegse puberteedi patogenees on seotud kas GnRH (hüpotalamuse kasvajad, halli tuberkuloosi kasvajad - hamartoom) ja gonadotropiinide (ajuripatsi kasvajad) sekretsiooni otsese suurenemisega või inhibeerivate keskuste mõju vähenemisega hüpotalamuse epifüüsilisele aktiivsusele, nn. granulomatoosne ja traumaatiline ajukahjustus). Käbinäärme kasvajad võivad põhjustada enneaegset seksuaalset arengut mitte ainult antigonadotroopsete ainete alatootmise, vaid ka gonadotropiinitaolise polüpeptiidi suurenenud sekretsiooni tõttu.

  kliiniline pilt. Tserebraalse geneesi enneaegse puberteedi kõige iseloomulikum varane kliiniline tunnus on sekundaarsete seksuaaltunnuste ilmnemine juba lapse sünnist alates (üsasisese kesknärvisüsteemi kahjustusega) või hiljem (postnataalne kesknärvisüsteemi kahjustus). Puberteet kulgeb vastavalt isoseksuaalsele tüübile, kliiniline pilt vastab idiopaatilisele vormile (vt eespool), kuid erinevalt sellest määratakse ajuvormis sõltuvalt etioloogiast selgelt määratletud kesknärvisüsteemi kahjustuse tunnused. Patsientidel on muutused kraniaalnärvides, motoorsetes ja sensoorsetes sfäärides, refleksides, samuti hüpotalamuse-hüpofüüsi tsoonis (polüdipsia, polüuuria, buliimia, rasvumine, termoregulatsiooni häired), nägemisteravuse vähenemine, nägemisväljade piiratus, nägemisnärvide kongestiivsed nibud (ajukasvaja intrakraniaalne hüpertensioon). Võib tuvastada laste intellektuaalset alaväärsust.

  Luu vanus on tavaliselt passi vanusest ees ja selle aastane kasv võib vastata 2-4 aastale. Ilma ravita sulguvad kasvutsoonid 9-14-aastaselt, tüdrukute pikkus ulatub 133-150 cm-ni, poistel - 147-150 cm.

  • McCune-Albrighti sündroom [saade]

    Esineb peaaegu eranditult tüdrukutel.

    Etioloogia ja patogenees. Enneaegse puberteedi tekkemehhanism pole teada. Pikka aega seostati seda hüpotalamuse düsfunktsiooni ja gonadotropiinide hüperproduktsiooniga; viimastel aastatel on soovitatud sugunäärmete autonoomset hüperfunktsiooni.

    kliiniline pilt. Peamised sümptomid on laialt levinud fibroosne luudüsplaasia, varajane puberteet ja vanuselaigud. Pikkades luudes (tavaliselt reieluus, eriti selle peas) esineb progresseeruv tsüstide moodustumine ja kortikaalse kihi hõrenemine koos kalduvusega spontaansetele luumurdudele. Samuti võivad esineda muutused lülikehades ja raskekujuline skolioos. Koljupõhi on sageli fibroosi tõttu paksenenud. Enneaegne seksuaalne areng algab 3-5-aastaselt. Tähelepanu juhitakse menstruatsiooni varajasele ilmnemisele teiste veel nõrgalt väljendunud puberteedimärkide taustal. Iseloomulik on piimakohvi värvi nahal vanuselaikude olemasolu, mis meenutavad kujuga vanikuid; haiguse progresseerumisel suureneb nende levimus.

  • Neurofibromatoos [saade]

    Haigust iseloomustavad helepruunid laigud kehatüve ja jäsemete nahal, neurofibroomid piki perifeerseid närve, sidekesta ja vikerkesta, sisesekretsiooninäärmete ja koljuluude.

  • Russell-Silveri sündroom [saade]

    Haiguse päritolu pole teada. Peamised sümptomid on järgmised: vastsündinu väike kehakaal (2500 g) täisraseduse ajal. Tulevikus jääb kasv kääbus, väike näokolju, suhteliselt suur ajukolju, mis annab näole kolmnurkse kuju. Suunurgad on langetatud ("karpkala suu"). Enamikul patsientidel on intellekt normaalselt arenenud. Nende märkide taustal ilmneb enneaegne seksuaalne areng. Gonadotroopsete hormoonide tase veres suureneb. Kirjeldatud sündroom kuulub ürgsete kääbuste rühma.

VALE EELMINE PUBERITEET. Vale enneaegne puberteet hõlmab mitmesuguseid haigusi, mille puhul androgeenide suurenenud tootmine ei sõltu gonadotroopsest stimulatsioonist.

Etioloogia ja patogenees. Põhjused võivad olla hormonaalselt aktiivsed munandite, munasarjade, neerupealiste kasvajad, adrenogenitaalne sündroom kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia taustal, pahaloomulised maksahaigused, puberteeti kiirendavate ravimite (androgeenid, anaboolsed steroidid, gonadotroopsed hormoonid) kasutamine. Vale enneaegne puberteet põhineb tavaliselt suguhormoonide autonoomsel tootmisel.

kliiniline pilt. Vale enneaegset puberteeti iseloomustab seksuaalomaduste varajane tekkimine (varem kui idiopaatiline vorm), kiirenenud kasv ja füüsiline areng.

Poistel esineb vale-varajane puberteet tavaliselt isoseksuaalse mustriga ja üliharva heteroseksuaalse mustriga. Tüdrukutel on võimalik iso- ja heteroseksuaalne areng.

• Viriliseerivad neerupealiste kasvajad - kortikoandrosteroomid

  Neid iseloomustab vale-enneaegse seksuaalse arengu areng heteroseksuaalse tüübi järgi, sarnaselt neerupealiste koore kirjeldatud viriliseerivale hüperplaasiale: häbemekarvad, sageli ka nägu, keha, jäsemed, füüsilise arengu kiirenemine, hääle karestumine, kliitori hüpertroofia, luu vanus enne tegelikku kasvutsooni enneaegset sulgemist. Samal ajal vastavad munasarjad ja emakas tavaliselt lapse vanusele.

  Neerupealiste koore viriliseeriva kasvaja ja nende hüperplaasia vaheliseks diferentsiaaldiagnostikaks tehakse deksametasooni koormuse ja seerumi kortisoolisisalduse uuring. Neerupealiste koore kaasasündinud viriliseeriva hüperplaasia korral täheldatakse pärast hüpofüüsi adrenokortikotroopse funktsiooni blokeerimist deksametasooniga seerumi kortisooli taseme olulist langust. Kortikoandrosteroomi korral ei täheldata deksametasooni võtmise ajal kortisooli sisalduse vähenemist vereseerumis.

  • Neerupealiste koore kaasasündinud viriliseeriv hüperplaasia. Heteroseksuaalne enneaegne puberteet [saade]

    Etioloogia ja patogenees. See on geneetiliselt määratud haigus, mis on seotud 21-hüdroksülaasi puudulikkusega. See defekt põhjustab kortisooli puudust ja ACTH sekretsiooni suurenemist, mis põhjustab neerupealiste koore kahepoolset hüperplaasiat ja steroidhormoonide sünteesi suurenemist. Androgeenide liigne sekretsioon põhjustab virilisatsiooni sündroomi.

    kliiniline pilt. Vahetult pärast sündi võib tähelepanu äratada väliste suguelundite struktuuri rikkumine - kliitori suurenemine, urogenitaalsiinuse esinemine, tupe eesruumi süvenemine, kõrge lahkliha ning väikeste ja suurte häbememokkade väheareng. Märkimisväärse virilisatsiooni korral võib sugu olla raske valida. Tüdrukute füüsilist arengut iseloomustab kasvutempo märgatav kiirenemine esimesel elukümnendil. 12. eluaastaks kasvutempo aeglustub. Kiire kasvutempo on seotud kasvu- ja luustumise protsesside olulise kiirenemisega. 3-6-aastaste tüdrukute luu vanus ületab kalendriea 5 aasta võrra ja 12. eluaastaks on luustumise protsessid peaaegu lõppenud, kasv peatub, mitte jõudes keskmiseni.

    Tüdrukute kehaehitus on väga iseloomulik: laiad õlad, kitsas vaagen, lühikesed jäsemed, toruluud ​​on üsna massiivsed.

    Puberteediperiood algab varakult (6-7 aastaselt) ja kulgeb vastavalt heteroseksuaalsele tüübile: arenevad meeste sekundaarsed seksuaalomadused (meestüüpi karvakasv, kliitor suureneb, hääletämber langeb, lihasjõud suureneb). Piimanäärmed ei arene, menstruatsioon puudub. Emaka suurus vanuses 16-18 aastat jääb normist oluliselt maha.

    Poistel avaldub see vorm enneaegse puberteedi pildina vastavalt isoseksuaalsele tüübile.

    Enneaegse seksuaalse ja somaatilise arengu tunnused võivad ilmneda juba elu esimesel poolel või areneda aeglasemalt ning muutuda märgatavaks 4-5-aastaselt ja hiljem. Iseloomulik on kiirenenud kasv alates 2-3 aastast koos kehaproportsioonide järkjärgulise muutumisega 7-8 aastaselt maskuliiniseerumise suunas. Koos sellega kiireneb luustiku küpsemine, 5-7 eluaastaks on luu vanus kohati 100% passiajast ees.

    9–13. eluaastaks lakkavad patsiendid kasvutsoonide varajase sulgemise tõttu kasvamast ja jäävad ka edaspidi kiduraks. Androgeenide anaboolne toime lihaskoele põhjustab selle suurenenud arengut, mis rõhutab sportlikku kehaehitust: laiad õlad, kitsad puusad, lihaselised tuharad, rinnalihaste ja jäsemete lihaste areng.

    Iseloomulik on varajane seksuaalne karvakasv - 2-5 aastat pubis, 1-3 aasta pärast kaenlaalustes. Alates 4-6. eluaastast täheldatakse häälepaelte hüpertroofia tõttu kareda häält. Puberteedieale lähemal on jäsemetel ja näol ülemäärane karvakasv vuntside, habeme ja põskhabeme kujul. Iseloomustab peenise, munandikoti suuruse enneaegne suurenemine. Munandid on eakohased, kuid võrreldes suurenenud peenisega tunduvad need väikesed.

    Harva sisaldavad neerupealiste hüperplaasiaga patsientidel munandid emakaväliseid neerupealise koore rakke, mis hüperplaasias koos normaalselt paiknevate näärmetega, mille tulemuseks on munandite suurenemine. Spermatogenees puudub. Füüsilise arengu iseärasuste tõttu on võimalikud käitumisanomaaliad.

  • Kortikoandrosteroom. Neerupealiste koore virileeriv kasvaja [saade]

    Poiste kasvaja põhjustab isoseksuaalset enneaegset puberteeti.

    Kliiniline pilt vale enneaegne puberteet on sama, mis neerupealiste koore kaasasündinud viriliseeriva hüperplaasia korral.

    Feminiseerivad neerupealiste kasvajad eritavad suures koguses östrogeene, mis põhjustab poistel heteroseksuaalset enneaegset puberteeti.

    Esiteks kliiniline sümptom on günekomastia, mis areneb vanuses 6 kuud kuni 7 aastat. Tulevikus võivad ilmneda naiselikud märgid.

• Munasarjade kasvajad

  Kõige sagedamini leitakse kasvajaid granuloos- ja teekarakkudest, kuid võimalikud on ka muud endokriinsed kasvajad puhtal kujul või segatud kujul. Nende hulgas leitakse lapsepõlves kõige sagedamini healoomuline tsüstiline teratoom, millele järgneb pahaloomuline teratoom, segatud sugurakkude kasvaja, intradermaalne siinuse kasvaja ja Sertoli raku kasvaja. Enamik neist kasvajatest toodab östrogeene, kuid mõned neist võivad toota androgeene.

  • Sertoli raku kasvaja [saade]

    Sertoli raku kasvajat nimetatakse ka androblastoomiks. See on äärmiselt haruldane ja moodustab 0,5% kõigist munasarjakasvajatest. Sageli sekreteerib kasvaja androgeene. Täiskasvanud naistel kaasneb nende kasvajatega progresseeruv maskulineerumine (hirsutism, kiilaspäisus, häälemuutus, kliitori suurenemine). Kasvajad võivad tekkida ka lastel. Ligikaudu 10% patsientidest, kellel on munasarja sugurakkudest tekkinud kasvajad, on mittetäieliku isoseksuaalse enneaegsuse tunnused menstruatsiooni, piimanäärmete arengu, areola pigmentatsiooni näol.

  • koorionikartsinoom [saade]

    Koorionkartsinoom on väga haruldane ja äärmiselt pahaloomuline kasvaja. Sellega võib kaasneda kooriogonadotropiini enneaegne küpsemine ja sekretsioon. Kasvaja tekib lapsepõlves või puberteedieas.

  • munasarja tsüst [saade]

    Follikulaarsed tsüstid on sageli tüdrukute enneaegse puberteedi põhjuseks ja eritavad piisavalt steroide, et põhjustada korduvat emakaverejooksu ja enneaegset puberteeti. Arvatakse, et follikulaarsete tsüstidega tüdrukute enneaegse puberteedi esimene sümptom on verine eritis suguelunditest koos piimanäärmete vähese suurenemisega. Somaatilise arengu kiirenemist ei täheldata. Günekoloogilisel läbivaatusel on enamikul tüdrukutel häbeme eale sobimatu "mahlasus", väljendunud tupe voltimine, "pupilli" positiivne sümptom, kuid emaka suurenemist ei täheldata ning keha ja emakakaela vahelise nurga olemasolu, mis on eest avatud (iseloomulikult puberteedieas), ei ole täheldatud.

    Günekoloogilisel läbivaatusel ja radiograafial, samuti ultraheliuuringul täheldatakse ühe munasarja suurenemist. Kolpotsütoloogiat iseloomustab vaherakkude ja püknootilise tuumaga rakkude olemasolu. Östrogeeni sekretsioon suureneb. Follikulaarse tsüstiga patsientidele on iseloomulik mööduv enneaegne puberteet, kui enneaegse puberteedi tunnused taanduvad 2-3 kuu jooksul pärast jälgimist.

  • Leydigi raku kasvaja [saade]

    Kõige tavalisem hormonaalselt aktiivne munandikasvaja on interstitsiaalne raku adenoom, mis toodab liigselt testosterooni. Kasvaja on healoomuline ja pärast selle eemaldamist peatub seksuaalse arengu liigne progresseerumine. Kasvaja esineb sagedamini alla 6-aastastel lastel. Sellistel patsientidel on sekundaarsed seksuaalomadused ja muud varajase seksuaalse arengu sümptomid tavaliselt hästi arenenud. Kasvaja mõjutatud munand on suurenenud, tihe, mõnikord muguljas, teine ​​munand on atroofiline. Võimalik günekomastia.

    Testosterooni tase veres, gonadoliberiinide ja gonadotropiinide sekretsioon on madal, mis välistab tõelise enneaegse seksuaalarengu.

  • Androblastoom [saade]

    Androblastoom on hormonaalselt aktiivne munandikasvaja, mis on tubulaarne adenoom, difuusne androblastoom või vahepealne vorm. Kõige suurema androgeense aktiivsusega on difuusne kasvaja tüüp. Androblastoomi difuusset vormi iseloomustavad endokriinsed ilmingud: enneaegne seksuaalne areng, märkimisväärne maskuliinistumine, mõnikord tõelise günekomastia areng. Võib olla healoomuline.

  • Primaarne interstitsiaalsete rakkude hüperplaasia (Leydigi rakud) [saade]

    Haigus on geneetiliselt määratud ja edastatakse haigetelt isastelt ja tervetelt naissoost kandjatelt autosomaalselt domineerivalt, avaldudes ainult meestel. Kliiniline pilt on identne enneaegse puberteedi idiopaatilise vormiga, kuid erinevalt sellest on iseloomulik haiguse varasem algus. Patsientidel säilib puberteedieas luteiniseeriva hormooni põhitase, selle sekretsioonil puudub tsükliline olemus ja puberteediealine reaktsioon luliberiini manustamisele.

    Testosterooni tase veres on oluliselt suurenenud. Munandite biopsia näitab Leydigi rakkude diferentseerumist, mis vastab puberteedile või vanusele.

• Enneaegne puberteet ravimite tõttu

  Sekundaarsete seksuaalomaduste ilmnemine, nagu ka enneaegne puberteet, võib olla tingitud erinevatest ravimitest. Poistel ja tüdrukutel on kirjeldatud enneaegset pseudopuberteeti östrogeenide ja anaboolsete steroidide toimel ning seda põhjustab ka suguhormoonide segunemine loomakasvatuse intensiivistamiseks kasutatavates toodetes.

  Paljud kreemid, salvid, losjoonid, toonilised vedelikud sisaldavad suguhormoone (enamasti östrogeene) ja nende kasutamine lapsel võib põhjustada enneaegse seksuaalarengu sümptomeid.

  Ravimitest tingitud varajase puberteedi diagnoosimisel arvestage anamneesis vastavate näidustustega, muude enneaegse puberteedi põhjuste puudumisega, samuti asjaoluga, et sekundaarsed seksuaalomadused kaovad eksogeensete hormoonide kasutuselevõtu lõpetamisel.

  • Varajane puberteet gonadotropiini sekreteerivate kasvajate tõttu [saade]

    Maksakasvajad põhjustavad enneaegset seksuaalset arengut, kui nad on hormonaalselt aktiivsed. Tavaliselt räägime hepatoblastoomist. Kasvaja esineb sagedamini poistel. Kasvajarakud toodavad kooriongonadotropiini, mis stimuleerib seksuaalset arengut. Munandite histoloogiline uurimine näitab interstitsiaalsete rakkude hüperplaasiat ja spermatogeneesi puudumist.

    Haigus väljendub valuna paremas hüpohondriumis, isutus, kehakaalu langus, maksa suurenemine, pinna ebatasasused. Enneaegse puberteedi tunnused ilmnevad keskmiselt 2 aastat pärast maksakasvaja tekkimist. Vereseerumis suureneb α-fetoproteiini sisaldus, väheneb follitropiini tase, tõuseb testosterooni ja lutropiini tase.

  • Muud kasvajad [saade]

    Kooriokartsinoom ja teratokartsinoom ehk teratoom võivad eritada kooriongonadotropiini ja põhjustada enneaegset puberteeti. Kasvajad võivad paikneda mediastiinumis või sugunäärmetes. Kõige sagedamini leidub neid poistel. Kasvajatega kaasneb kooriongonadotropiini, α-fetoproteiini kõrge sisaldus veres, follitropiini tase väheneb ja lutropiini tase suureneb ristreaktsiooni tõttu kooriongonadotropiiniga.

Enneaegse seksuaalarengu MITTETÄIELIK VORM -
ERALDI sekundaarsete seksuaalomaduste enneaegne ilmumine. Kõige sagedamini räägime piimanäärmete enneaegsest arengust, häbemekarvade ja õõnsuste kasvust, menstruatsiooni enneaegsest ilmnemisest.

• Piimanäärmete proaktiivne isoleeritud areng [saade]

  Võib esineda piimanäärmete ennetav isoleeritud areng – piimanäärmete moodustumine alla 8-aastastel tüdrukutel ilma muude enneaegse puberteedi tunnusteta. Enamasti algab areng esimesel 2 eluaastal, 1/3 juhtudest alates sünnist. Mõnikord suureneb ainult üks nääre või üks suureneb rohkem kui teine. 50% lastest taanduvad näärmed 2 aasta jooksul, ülejäänutel püsivad kuni 5-aastaseks saamiseni või kauemgi. Tavaliselt on piimanäärmete enneaegne isoleeritud areng healoomuline protsess, mõnel juhul on see perekondlik tunnus. Luustiku kasv ja luustumine ei ole häiritud, menstruatsioon ilmneb tavapärasel ajal, follitropiini ja lutropiini sisaldus vereplasmas on normaalne, reaktsioon luliberiini manustamisele on tugevnenud, östrogeeni sisaldus veres on normaalne.

• Menstruatsiooni enneaegne algus ilma muude puberteedi tunnusteta [saade]

  Enamikul tüdrukutel on enne puberteeti üks või kaks verejooksu episoodi, puberteet algab tavapärasel ajal ja menstruaaltsüklid moodustuvad normaalselt. Plasma gonadotropiinid on normaalsel tasemel, kuid östradiooli kontsentratsioon võib tõusta, mõnel tüdrukul tuvastatakse ultraheliga follikulaarsed munasarjatsüstid.

Diagnoos ja diferentsiaaldiagnostika. diagnostilised kriteeriumid. Anamneesis: emal on sünnitusel sepsise tunnused, lapsel on perinataalne või vastsündinu infektsioon, sünnitrauma, suguhormoone sisaldavate ravimite ja salvide kasutamine lapse ravis. Lapsel on helmintia invasiooni tõttu uriinipidamatus või kõhukelme sügelus. Tõeliselt enneaegse seksuaalarenguga lapsel väheneb gonadotropiinide tase. Kui kahtlustatakse neerupealiste patoloogiat, tuleb määrata kortisooli, kortikotropiini ja dehüdroepiandrosterooni sisaldus veres. Vaadake ALGORITM.

Enneaegse puberteedi olemuse selgitamiseks on soovitav teha kolju, neerupealiste kompuutertomograafia ja emaka munasarjade ultraheliuuring.

Ravi. Põhiseadusliku (idiopaatilise) enneaegse seksuaalarengu korral kasutatakse ravimeid, mis pärsivad seksuaalset arengut.

1. ravinädalal väheneb gonadotropiinide baastase ja nende reaktsioon luliberiini manustamisele, 2 nädala pärast väheneb tüdrukute östradiooli ja poiste testosterooni tase. Järgnevatel kuudel väheneb piimanäärmete ja emaka suurus, häbemekarvad langevad välja ja menstruatsioon lakkab. Poistel väheneb munandite maht, häbemekarvasus, aeglustub luukoe kasvutempo ja küpsemine. Meetodit peetakse tõhusaks ja ohutuks. Mõju kestab aga ainult ravi kestuse. Praegu on saadud pikatoimelisi ravimeid, mida manustatakse kord kuus.

Luliberiini analoogi süstitakse subkutaanselt iga päev, ravim pärsib gonadotropiinide impulsssekretsiooni.

Antiandrogeenid - ained, mis võivad androgeenist sõltuvate kudede (sihtorganite) rakkudes retseptorvalkude konkureeriva sidumise kaudu pärssida meessuguhormoonide toimet. Struktuuri järgi võivad antiandrogeenid olla nii steroidsed kui ka mittesteroidsed ühendid. Steroidsete antiandrogeenide peamine esindaja on tsüproteroonatsetaat, mittesteroidne - flutamiid (niftoliid).

Tsüproteroonatsetaat (kaubanduslik nimetus - androkur) suhteliselt väikestes annustes (20-30 mg päevas) nõrgendab poiste erektsiooni ja märgade unenägude teket, peatab sugulise karvakasvu ja suguelundite kasvu edasise arengu ning pärsib epifüüsi kõhre enneaegset luustumist (kasvutsoonide sulgemine). Positiivne mõju saavutatakse nii poistel kui ka tüdrukutel, kellel on enneaegne seksuaalne areng. Tsüproteroonatsetaadi terapeutiline toime on seletatav perifeerse antiandrogeense ja tsentraalse antigonadotroopse toime kombinatsiooniga. Lisaks pärsib androcur munasarjade steroidide biosünteesi.

Sünteetilised progesteriinid vähendavad gonadotropiinide sekretsiooni, vähendavad emaka ja munasarjade kasvu. Tüdrukutel kasutatakse 12,5% oksüprogesteroonkapronaati, 1 ml üks kord iga 7-10 päeva järel pikka aega intramuskulaarselt 1-2 aasta jooksul.

Aju geneesi enneaegne seksuaalne areng. Ravi sõltub patoloogilise protsessi olemusest ja lokaliseerimisest. Ajukasvajad eemaldatakse kirurgiliselt. Mõned kasvajad, nagu germinoomid, on kiiritusravi suhtes ülitundlikud. Kui operatsiooni ei ole võimalik teha või kasvaja puudub, viiakse ravi läbi samamoodi nagu idiopaatilise vormi korral.

Vale enneaegne puberteet. Selle enneaegse puberteedi vormi raviks on neerupealiste või munasarjade kasvaja kirurgiline eemaldamine. Neerupealiste koore viriliseerivat hüperplaasiat ravitakse prednisolooniga. Primaarset Leydigi rakkude hüperplaasiat ravitakse antiandrogeenidega. Kui enneaegse seksuaalse arengu vale vorm on tingitud ravimitest, seisneb ravi nende kaotamises.

Sisu: Sugunäärmete häired erineva päritoluga endokrinopaatiate korral Enneaegse seksuaalarengu sündroom. AN Okorokov Tõeline enneaegne puberteet Vale enneaegne puberteet Enneaegse puberteedi mittetäielik vorm Günekomastia. AN Okorokovi hüpogonadismi sündroom. EA Kholodova Hüpogonadism naistel Hüpogonadism meestel Virile sündroom. A. N. Okorokov

Seda haigusseisundit esineb tüdrukutel 10 korda sagedamini kui poistel ja see on tavaliselt juhuslik, kuigi esineb perekondlikke vorme. Rohkem kui 90% tüdrukute tõelise enneaegse puberteedi juhtudest liigitatakse idiopaatiliseks, kuna ei CT ega MRI ei näita kesknärvisüsteemi muutusi. Teisest küljest näitavad need uuringud kesknärvisüsteemi struktuurseid muutusi 25–75% poistest ja mõnel tüdrukul, kellel oli tõeline enneaegne puberteet. Idiopaatilist tõelist enneaegset puberteeti täheldatakse sageli arengumaade lapsendatud tüdrukutel. Siiski tuleb meeles pidada, et mõnel juhul jääb selliste laste täpne sünniaeg teadmata.

Kliinilised ilmingud.

Puberteet võib alata igas vanuses ja selle järjestus on tavaliselt normaalne. Tüdrukutel ilmnevad esmakordselt rinnanäärme arengu tunnused. Samal ajal, kuid sagedamini hiljem, hakkavad tekkima häbemekarvad. Seejärel muutub välissuguelundite välimus, kaenlaalused muutuvad karvaseks ja algab menstruatsioon. Esimesed tsüklid on tavaliselt ebaregulaarsed kui normaalse seksuaalarengu ajal, kuid kirjeldatud on isegi 5,5-aastase tüdruku rasedust.

Enneaegne seksuaalne areng aju orgaanilise patoloogia tõttu

Etioloogia.

CT ja eriti MRI laialdane kasutamine näitab, et kesknärvisüsteemi häirete hulgas, mis põhjustavad tõelist enneaegset puberteeti, on üks peamisi kohti hüpotalamuse hamartoom. See kaasasündinud mass koosneb emakavälisest koest, mis sisaldab GnRH-d sekreteerivaid neuroneid ja võib toimida täiendava GnRH-impulsi generaatorina. MRI-l avastatakse hamartoom halli tuberkli või kolmanda vatsakese põhja külge kinnitunud käpalise massina (harvemini, ilma käpata). Selle mõõtmed on püsinud muutumatuna aastaid. Mõnikord koos hamartoomidega täheldatakse psühhomotoorseid krampe (tahtmatu kramplik naer).

Tõelise enneaegse puberteedi põhjuseks võivad olla mitmesugused kesknärvisüsteemi kahjustused, millega kaasneb armistumine, invasioon või surve hüpotalamusele. Suure tõenäosusega katkestab see mõned neuroniteed, mis takistavad seksuaalse arengu algust. Seda tüüpi vigastused võivad tuleneda entsefaliidist, tuberkuloossest meningoentsefaliidist, tuberoosskleroosist, raskest peatraumast ja vesipeast (mõnikord koos müelomeningotseelega). Enneaegset puberteeti põhjustavad kasvajad on astrotsütoomid, ependümoomid ja nägemistrakti neoplasmid. Viimased (tavaliselt aeglaselt või mitteprogresseeruvad nägemisnärvi glioomid) esinevad I tüüpi neurofibromatoosiga lastel 15–20% juhtudest ja on väikeses rühmas (umbes 3%) nendest lastest tõelise enneaegse puberteedi peamiseks põhjuseks.

Tõeline enneaegne seksuaalne areng on alati isoseksuaalne ja kulgeb samamoodi nagu orgaanilise kesknärvisüsteemi patoloogia puudumisel. Hüpotalamuse hamartoomi iseloomustab varase puberteedi kiire progresseerumine. Teiste kesknärvisüsteemi patoloogiate korral võib samaaegselt esineda GH puudulikkust, mis ühtlustab suguhormoonide suurenenud taseme kasvuefekti.

Ravi.

Hüpotalamuse hamartoomide korral on neurokirurgiline operatsioon näidustatud ainult püsivate krampide korral. Teise kesknärvisüsteemi patoloogiaga sõltuvad ravimeetmed selle olemusest ja protsessi lokaliseerimisest. Igal juhul on valitud vahendid GnRH analoogid. Samaaegse GH puudulikkuse korral võib GH preparaate kasutada samaaegselt.

Kliinilised ilmingud.

Mõned neist kasvajatest või kaasasündinud väärarengutest (nt hüpotalamuse hamartoomid) kasvavad nii aeglaselt, et nendega ei kaasne muid sümptomeid peale enneaegse puberteedi. Muudel juhtudel ilmnevad neuroendokriinsed häired 1–2 aastat enne kasvaja visualiseerimist. Intrakraniaalset patoloogiat näitavad sellised ilmingud nagu:

strabismus;

visuaalse pildi rikkumine;

unisus;

silmamunade pööritamine;

liigne otsmiku kühm;

arenguhäired.

Enneaegne puberteet aju kiiritamise tõttu

Leukeemia või intrakraniaalsete kasvajate kiiritusravi suurendab oluliselt enneaegse puberteedi riski, olenemata sellest, kas see on suunatud hüpotalamusele või kaugematele ajupiirkondadele. Väikestes annustes (18-24 Gy) kiiritamine kiirendab puberteediea algust praktiliselt ainult tüdrukutel, samas kui suurtes annustes kiiritus (25-47 Gy) võib põhjustada enneaegset puberteeti ka poistel ning risk selle tüsistuse tekkeks on seda suurem, mida noorem on laps.

Varajase puberteediga kaasneb sellistel juhtudel sageli GH puudulikkus, samuti muutused lülisamba seisundis ja kilpnäärme alatalitlus, mis halvendab veelgi lõpliku kasvu prognoosi. Puberteediea märke tuleb hoolikalt jälgida, sest kui GH puudulikkust kombineerida sugusteroidide kasvuefektiga, võib kasvukiirus näida normaalne, kuid luu vanuse kiire tõus ähvardab lõplikku kasvu vähendada.

Ravi.

Nagu kõigil muudel tõelise enneaegse puberteedi juhtude puhul, pärsivad GnRH analoogid seda protsessi kiiresti. Samas nõuab kasvuhormoonide ja/või kilpnäärmehormoonide samaaegne puudulikkus õigeaegset diagnoosimist ja ravi, et parandada edasise kasvu väljavaateid.

Aja jooksul võib pärast kesknärvisüsteemi suurte annuste kiiritamist (olenemata varasest puberteedieast anamneesis) tekkida gonadotropiini puudulikkus, mis nõuab sugusteroidide asendusravi.

Enneaegne puberteet ja hüpotüreoidism

Hüpotüreoidismiga lastel jõuab luude vanus normaalsest 12-13 aastat hiljem. Sellest tulenevalt on ka seksuaalne areng hilinenud. Hilinenud luueaga lapse enneaegne puberteet ei ole ilmselgelt füsioloogiline nähtus, kuid sellegipoolest on seda täheldatud peaaegu 50% pikaajalise raske hüpotüreoidismiga lastest. Nendel juhtudel esinevad tavalised hüpotüreoidismi ilmingud, sealhulgas aeglane kasv ja luustiku küpsemine. Hüpotüreoidismi põhjuseks on sageli krooniline lümfotsütaarne türeoidiit. Mõnikord on hüpotüreoidism kilpnäärme eemaldamise või kilpnäärmevastaste ravimite üleannustamise tagajärg.

Tüdrukute seksuaalne areng avaldub sellistel juhtudel peamiselt piimanäärmete suurenemises ja menstruatsioonitaolises verejooksus, mis võib tekkida ka piimanäärmete minimaalse arengu korral. Vaagnaelundite ultraheliuuringul avastatakse suured munasarjad koos mitme tsüstiga. Poistel suurenevad munandid, kuid mitte peenis ja häbemekarvad puuduvad. Röntgeni- või MRI-ga tehakse kindlaks sella turcica suurenemine, mis on tüüpiline pikaajalisele primaarsele hüpotüreoidismile. TSH tase plasmas on järsult suurenenud (sageli üle 500 mcU / ml). Mõõdukalt suurenenud ja prolaktiini kontsentratsioon. FSH sisaldus väheneb ja LH-d ei tuvastata üldse. Näib, et TSH interakteerub suurtes kontsentratsioonides FSH-retseptoritega ("spetsiifilisuse ületamine") ja seega jäljendab LH-efektide puudumisel selle hormooni toimet sugunäärmetele. Selle tulemusena (erinevalt tõelisest enneaegsest puberteedist) suurenevad poistel munandid ilma Leydigi rakkude stimuleerimise ja testosterooni suurenenud sekretsioonita ning tüdrukutel ei kaasne östrogeeni sekretsiooniga munasarjade poolt androgeenide sekretsiooni suurenemist. Seega on hüpotüreoidismi korral tõelise enneaegse seksuaalse arengu mittetäielik vorm. Hüpotüreoidismi ravi normaliseerib kiiresti patsientide seisundi. Munandid võivad siiski jääda laienenud (mahuga > 30 ml) ka täiskasvanueas.

Gonadotropiini sekreteerivad kasvajad

Maksa kasvajad.

Hepatoblastoomide korral esineb mõnikord isoseksuaalset enneaegset puberteeti. Kõiki kirjeldatud juhtumeid täheldati poistel. Seksuaalne areng algas sellistel juhtudel vanuses 4 kuud - 8 aastat (keskmiselt 2 aastat). Kahtlust peaks tekitama maksa suurenemine või palpeeritav mass kõhu paremas ülemises kvadrandis. Kasvaja toodab kooriongonadotropiini, mis interakteerub munandites Leydigi rakkude L1 retseptoritega. Munandite histoloogiline uurimine paljastab spermatogeneesi puudumisel interstitsiaalse raku hüperplaasia. Plasmas leitakse hCG ja a-fetoproteiini suurenenud sisaldus, samas kui spetsiifilise immunomeetrilise meetodiga määratud FSH ja LH kontsentratsioon jääb madalaks. CG ja LH ristreaktiivsuse tõttu andis varem kasutatud radioimmunoanalüüsi (RIA) meetod LH taseme määramisel ekslikult kõrgeid tulemusi.

Need kasvajad vajavad sama ravi kui muud tüüpi maksavähi puhul. Prognoos on halb. Patsiendid surevad 1-2 aastat pärast diagnoosi.

Muud kasvajad.

Enneaegset puberteeti võivad põhjustada CG-d sekreteerivad kooriokartsinoomid, teratokartsinoomid või teratoomid (nimetatakse ka ektoopilisteks pinealomadeks või ebatüüpilisteks teratoomideks), mis paiknevad ajus, mediastiinumis, sugunäärmetes või isegi neerupealistes. Poistel täheldatakse seda 10-20 korda sagedamini kui tüdrukutel. Sellistel juhtudel suureneb hCG ja a-fetoproteiini tase plasmas tavaliselt. Kirjeldatud Klinefelteri sündroomiga poiste enneaegset seksuaalset arengut kasvaja lokaliseerimisega mediastiinumis.

McCune-Albrighti sündroom (varajane puberteet, fibroosne osteodüsplaasia ja pigmentatsioonihäired)

Enneaegne menarhe.

Enneaegne menarhe on palju harvem kui enneaegne menarhe või adrenarhe ja seda diagnoositakse välistamise teel. Tüdrukute veritsus tupest muude sekundaarsete seksuaaltunnuste puudumisel on sageli seotud vulvovaginiidi, võõrkehade allaneelamise või vägivallaga. On vaja välistada sellised haruldased põhjused nagu ureetra limaskesta prolaps ja tupe embrüonaalne rabdomüosarkoom. Enamikul idiopaatilise enneaegse menarhe juhtudest täheldatakse ainult 2-3 verejooksu episoodi. Seksuaalne areng toimub normaalsel ajal, menstruaaltsüklid ei ole häiritud. Plasma gonadotropiinid on normaalsed, kuid östradiooli tase võib tõusta, tõenäoliselt munasarjade aktiivsuse spontaansete episoodide tõttu. Mõnikord avastatakse ultraheliga follikulaarsed munasarjatsüstid.

Iatrogeenne varajane puberteet

Sekundaarsete seksuaalomaduste enneaegse ilmnemise põhjuseks võivad olla mitmed ravimid. Seetõttu on väga oluline hoolikalt kindlaks teha, kas laps võib selliste vahenditega kokku puutuda. Mõlemast soost laste vale enneaegne puberteet on östrogeeni (nt suukaudsete rasestumisvastaste vahendite) juhusliku kasutamise või anaboolsete steroidide kasutuselevõtu tagajärg. Östrogeenid imenduvad kergesti läbi naha ja seetõttu võivad paljud östrogeeni sisaldavad kosmeetikatooted ja kreemid põhjustada tüdrukutel väikeste näärmete suurenemist ja poistel günekomastiat. Viimase kahe aastakümne jooksul on Puerto Ricos sagenenud enneaegse lehise ja vale enneaegse puberteedi sagedus, mis võib olla tingitud liha (eriti kanaliha) saastumisest loomakasvatuses kasutatavate östrogeenidega. Eksogeensed östrogeenid põhjustavad areola tumenemist, mida endogeense enneaegse puberteedi korral täheldatakse harva. Pärast eksogeensete hormoonidega kokkupuute lõpetamist kõik need muutused kaovad. Hiljuti on sagenenud laste ja naiste virilisatsioonijuhtumid seoses testosterooni geeli laialdase kasutamisega meeste hüpogonadismi ravis.