Drenaažitoru obstruktsioon kõhuõõne tüsistused. Traditsiooniline meetod apenditsiidi raviks lastel. Töö teaduslik ja praktiline tähendus

Käsikirjana

ALONTSEVA

Natalja Nikolajevna

KÕHUDRENAAŽ

ENNETUSEL JA RAVIMISEL

VARAJASED OPERATIIVSED TÜSISTUSED

väitekirjad akadeemilise kraadi saamiseks

arstiteaduste kandidaat

Petrozavodsk - 2006

Doktoritöö valmis riikliku kutsekõrgkooli "Petrosavodski Riikliku Ülikooli" teaduskonna kirurgia osakonnas.

Teadusnõustaja:

Dudanov

arstiteadused, professor Ivan Petrovitš

Ametlikud vastased:

Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia korrespondentliige, doktor

arstiteadused, professor Bagnenko Sergei Fedorovitš

meditsiiniteaduste doktor,

dotsent Fetjukov Aleksei Ivanovitš

Juhtorganisatsioon: Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi I. I. Mechnikovi nimeline Peterburi Riiklik Meditsiiniakadeemia

Kaitsmine toimub “___”______2006 kell ___ väitekirja nõukogu koosolekul K 212.190.06 Petroskoi Riiklikus Ülikoolis aadressil: 185910, Petroskoi, Lenini pst., 33

Doktoritöö on leitav Petroskoi Riikliku Ülikooli raamatukogust.

Teadussekretär

väitekirja nõukogu

meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent Karapetyan T. A.

TÖÖ ÜLDKIRJELDUS

Teema asjakohasus. Drenaaž (prantsuse drener – dreneerima) on terapeutiline meetod, mis hõlmab eritiste eemaldamist haavadest, haavanditest, õõnesorganite sisust, looduslikest või patoloogilistest kehaõõnsustest.

Kõhuõõne drenaaž (ABD) on paljude operatsioonide sagedane, vajalik ja oluline viimane etapp ning mõnikord ka peamine kirurgilise sekkumise meetod (Vlasov A. A., 2004; Kemerov S. V., 2005; Kostjučenko K. V., 2005). Kõhuorganite mäda-põletikuliste haiguste ravi ajalugu näitab, et mõnel juhul ei saa ilma drenaažita hakkama. Õigesti märgitud näidustused ja tehnika võivad oluliselt mõjutada ravi tulemust (Polyakov N. G., 1998; Zhebrovsky V. V., 2000). Teadlaste üksmeele puudumine paljude DKD probleemide (näidustused, eesmärgid, tehnikad, tõhusus, tüsistused) lahendamisel muudab selle probleemi äärmiselt aktuaalseks.

Kliinilises praktikas on pehmete kudede mädaste-põletikuliste haiguste, nagu abstsessid, flegmon, nahaaluse ja lihastevahelise koe mädased lekked, kirurgilise sekkumise tehnika selgelt kehtestatud reegel. Selleks tehakse põletikukoha lai avamine; mädane-nekrootiliste kudede piirkondade väljalõikamine; haava drenaaž läbi abstsessi avanemiskoha ja sügavate haavade korral - täiendavate väljavooluteede loomine (Savelyev V.S., 1967; Kanshin N.N., 1997; Shchetinin V.S., 1997). Nendel juhtudel jäetud drenaaž aitab luua teid mädase vedeliku vabaks väljavooluks ja takistab haava pindmiste piirkondade kleepumist kuni haava täieliku puhastamiseni ja granuleerimiseni. Paljud arstid kasutavad selliseid üldtunnustatud sätteid pehmete kudede mädaste piirkondade tühjendamiseks kõhuõõne mädaste protsesside ärajuhtimisel.

Mõnikord, kui kirurg teeb pärast haiguse allika eemaldamist ja kõhuõõne pesemist kõhuõõne mäda-põletikuliste haiguste (destruktiivne pimesoolepõletik, koletsüstiit, õõnesorganite perforatsioon, soolesulgus, peritoniit jne) laparotoomiat, puudub täielik usaldus teostatud kanalisatsiooni piisavuse suhtes. Üsna loomulikult tekib küsimus kõhuõõne äravoolu vajadusest. Seda probleemi ei ole kirjanduses piisavalt käsitletud. Sagedamini kirjutavad autorid oma artiklites lühidalt ja juhuslikult, et "kõhuõõne tühjendamine on vajalik", osutamata eesmärki, ülesannet või rakendamise tehnikat (Strukov V.I., 1965; Khryakov A.S., 2005; Linder M.M., 1987). Kliinilises praktikas kasutatakse paljudes meditsiiniüksustes kõhu drenaaži üsna sageli (20-50%) ja see trend jätkub. Kirjanduses jätkuvad arutelud kõhuõõne äravoolu soovitavuse üle tänaseni (Zhurikhin A. A., 2000; Karyakin A. M., 2000; Mishin V. Yu., 2002; Bagnenko S. F., 2003; Plechov V. V. , 2003).

Kõhuõõne äravoolu näidustuste ja tehnika küsimused on siiani keerulised ja lahendamata. Lisaks tuleks kõhuõõne äravoolul olla teadlik ka drenaaži negatiivsetest aspektidest ning osata võrrelda selle ravitaktika teostatavust ja efektiivsust.

Uuringu eesmärk: tõhustada kõhuõõne drenaaži näidustusi efektiivsemate ja ohutumate meetodite abil, töötada välja algoritm varajase operatsioonijärgsete intraabdominaalsete tüsistuste diagnoosimiseks ja raviks.

Uurimise eesmärgid:

1. Hinnata kõhuõõne mädaste-põletikuliste tüsistuste ennetamiseks kasutatava passiivse kinnas-torudrenaaži efektiivsust.
2. Uurida sagedase kõhuõõne äravoolu paikapidavust profülaktilistel eesmärkidel.
3. Täpsustage näidustused kõhuõõne drenaažiks ravi eesmärgil.
4. Pakkuda välja tõhusamad ja ohutumad kõhuõõne äravoolu meetodid.
5. Hinda minimaalselt invasiivsete meetodite efektiivsust postoperatiivsete tüsistuste ennetamiseks ja raviks.

Teaduslik uudsus. Kõhuõõne drenaaži näidustusi on täiustatud nii ennetuslikel kui ka ravieesmärkidel, mis on välja töötatud kliinilise materjali analüüsi põhjal ajavahemikus 1995–2004. See võimaldab teil vähendada äravoolude arvu ja samal ajal ei too kaasa operatsioonijärgsete tüsistuste arvu suurenemist.

Profülaktilisel eesmärgil tehti kõhu drenaaži analüüs ja tõestati, et see ei mõjuta otseselt ravi tulemust ja sellel on suhtelised (valikulised) näidustused.

Uuring tõestas, et kasutatav drenaaž võib muutuda operatsioonijärgsete tüsistuste allikaks.

Pakutakse välja varajase operatsioonijärgse intraabdominaalsete komplikatsioonide diagnoosimise ja ravi algoritm, mis näeb ette instrumentaalsete meetodite ratsionaalse kasutamise vastavalt eeldatavale tüsistusele.

Töö teaduslik ja praktiline tähtsus:

Uuringust selgus, et kõhu drenaaži tehakse sageli ja enamasti on sellel kahtlased näidustused. Kõhuõõne drenaažiga operatsioonide tulemuste uuringu põhjal mädaste-põletikuliste haiguste ravis töötati välja drenaaži näidustused. Nende kasutamine on võimaldanud vähendada tarbetute drenaažide, nendega seotud tüsistuste ja kordusoperatsioonide arvu ning parandada patsientide elukvaliteeti. Varasemate operatsioonijärgsete intraabdominaalsete komplikatsioonide diagnoosimise ja ravi kavandatud algoritm aitas vähendada ajakulusid, välistades täiendavate uurimismeetodite dubleerimise. Lõputöö teemal registreeriti 25.10.2005 nr 1116 ratsionaliseerimisettepanek “Kõhuõõne abstsesside laparoskoopiline avamine ja drenaaž” ning võeti kasutusele; Nr 1117 – “Laparoskoopia ajal reinfusiooniks vere kogumise meetod”. Uurimistulemusi kasutatakse Petroskoi kiirabihaigla kirurgiaosakondade praktilises tegevuses, õppeprotsessis Petroskoi Riikliku Ülikooli kirurgiateaduskonna osakonnas ning need sisalduvad praktikantide ja kliiniliste residentide praktikaprogrammis.

Peamised kaitsmiseks esitatud sätted:

1. Kinnas-torudrenaaži passiivne funktsioon, mida kasutatakse mädaste tüsistuste vältimiseks, on ebaefektiivne ja on täis erinevate tüsistuste teket. Sagedasest DBP-st on vaja loobuda, et vältida postoperatiivseid mädaseid tüsistusi, mis on tingitud viimaste arengu haruldusest ja kasutatava meetodi madalast efektiivsusest.

2. Passiivsed drenaažid, mida kasutatakse ennetus- ja ravieesmärkidel kõhuõõne äravooluks, põhjustavad sageli operatsioonijärgseid tüsistusi. Operatsioonijärgsete mäda-põletikuliste tüsistuste ennetamist on võimalik oluliselt parandada tõhusa, lihtsa ja ohutu meetodi – kõhuõõne piisava kanalisatsiooniga.

3. Mitu aktiivset (vaakum) drenaaži on efektiivsem ja ohutum meetod kõhuõõne äravooluks profülaktilistel eesmärkidel.

4. Võimalike varajaste operatsioonijärgsete tüsistuste diagnoosimisel tuleks eelistada mitteinvasiivseid ja minimaalselt invasiivseid uurimismeetodeid ning kahtlastel juhtudel kasutada diagnostilist laparoskoopiat.

Töö aprobeerimine. Doktoritöö teemal on avaldatud 11 trükitööd, sealhulgas 5 artiklit eelretsenseeritavates teadus- ja praktilistes ajakirjades. Lõputöö põhisätted esitati kiirabihaigla erakorralise kirurgia VI teaduslik-praktilisel konverentsil (Petrosavodsk, 2000); kiirabihaigla erakorralise kirurgia VIII teaduslik-praktilisel lõpukonverentsil (Petrosavodsk, 2002); Venemaa kirurgide teadus-praktikal konverentsil (Kondopoga, 2002), Loode-Venemaa kirurgide IV teadus-praktikal konverentsil “Kõhuõõneorganite erakorraline kirurgia ja lihasluukonna vigastused” (Kondopoga, 2003) , kiirabihaigla erakorralise kirurgia X teaduslikul ja praktilisel konverentsil (Petrosavodsk, 2004) ja XI erakorralise kirurgia teaduslikul ja praktilisel konverentsil kiirabihaiglas (Petrosavodsk, 2006).

Lõputöö ulatus ja struktuur. Doktoritöö on esitatud 152 leheküljel masinakirjas tekstis ja sisaldab 33 tabelit, 13 joonist, 1 diagrammi. Doktoritöö koosneb sissejuhatusest, kirjanduse ülevaatest, 7 peatükist oma uurimustööst, järeldusest, järeldustest ja praktilistest soovitustest. Viidete loetelus on 248 allikat, sealhulgas 203 kodumaist ja 45 välismaist.

Materjalid ja uurimismeetodid

Kliiniline materjal. Uuring viidi läbi Petroskoi kiirabihaigla (EMS) baasil. Uuriti 8719 (57,5%) patsiendi uuringu- ja ravitulemusi, kellel oli aastatel 1995-2004 opereeritud kõhuorganeid erinevat tüüpi patoloogiate tõttu (15158-st (100%) opereeriti aastatel 1995-2004. ). Patsientide vanus jäi vahemikku 15–94 aastat ja oli keskmiselt 39±2,1 aastat. Patsientide hulgas oli 6800 (78%) patsienti vanuses 15–60 aastat, üle 60-aastaseid – 1919 (22%). Neist 5109 (58,6%) olid mehed, 3610 (41,4%) naised.

Esimese päeva jooksul alates haiguse algusest oli haiglaravil 8029 (92%) patsienti, 24 tunni pärast - 690 (8%) patsienti. Kõik patsiendid on jagatud rühmadesse vastavalt nosoloogilistele vormidele. 1994 (22,2%) patsiendil tehti plaaniline operatsioon. Profülaktilisel eesmärgil tehti kõikidel juhtudel kõhuõõne drenaaž.

Analüüsiti 334 varase operatsioonijärgse intraabdominaalse komplikatsiooniga patsiendi ravi tulemusi:

• 129 (38,5%) patsienti, kellel oli operatsioonijärgsel perioodil tekkinud kõhuõõne abstsess;
• 120 (35,8%) laialt levinud peritoniidiga patsienti;
• 45 (13,5%) soolesulgusega patsienti;
• 14 (4,2%) – soolefistulitega;
• 13 (3,9%) intraabdominaalse verejooksuga patsienti;
• 13 (3,9%) – üritustega, samuti
• 23 (6,9%) – surmaga lõppenud.

Patsientide uurimise meetodid. Kõhuõõne drenaaži näidustused ravi- või profülaktilistel eesmärkidel põhinesid haiguslool, haiguse iseloomul, kliinilisel läbivaatusel, laboratoorsetel andmetel ja kõhuõõne organite uurimise tulemustel operatsiooni ajal.

Diagnostika selgitamiseks ja diferentsiaaldiagnostika läbiviimiseks kõhuõõne operatsioonijärgsete intraabdominaalsete komplikatsioonidega patsientidel kasutati põhimeetodina laparoskoopiat.

Kliinilised rühmad. Patsiendid jagati 2 kliinilisse rühma. Esimesse rühma kuulusid patsiendid, kellele tehti aastatel 1995–1999 kirurgilist sekkumist. Alates 2000. aastast on Petroskoi kiirabihaiglas DBP ülesandeid ja näidustusi üle vaadatud ning on tehtud tööd kõhu drenaaži vajaduse vähendamiseks. . Patsiendid, keda opereeriti aastatel 2000–2004. moodustasid teise kliinilise rühma. Uuritud patsientide kliinilised rühmad on toodud tabelis 1.

Tabel 1

Uuringupatsientide kliinilised rühmad.

Töö käigus viidi läbi kõhuõõne makroskoopiliste muutuste ja bakterioloogilise uuringu tulemuste võrdlev analüüs perioodil 1995-2004. Uuriti lahknevuste sagedust kõhuõõne seisundi seisundi operatsioonisisese kirjelduse ja selle eksudaadi kultiveerimise tulemuste vahel. Analüüsiti sagedase drenaaži efektiivsust kõhuõõne organite kirurgiliste sekkumiste ajal. Täiustatud on operatsioonijärgsete mädaste-põletikuliste tüsistuste ennetamise meetodeid, mis on võimaldanud drenaažide arvu ja mõnel juhul ka keeldumist vähendada. Viidi läbi postoperatiivsete mäda-põletikuliste tüsistuste võrdlev analüüs uuritud kliinilistes rühmades.

Tulemuste statistiline töötlemine. Uurimistulemusi töödeldi IBM-iga ühilduva Pentium protsessoriga arvuti abil, kasutades Microsoft Exceli statistikatarkvara paketti.

UURIMISTULEMUSED JA NENDE ARUTELU

Kõhuõõne drenaaž on üks mädaste-põletikuliste tüsistuste ennetamise ja ravi meetodeid. Kõige sagedamini tehakse DBP patsientidele, kellele tehakse operatsioon erakorraliste ja kiireloomuliste näidustuste korral. Uurisime kõige levinumate haigustega patsientide ravi tulemusi, mille puhul DBP-d tehakse.

Kõhuõõne äravool ägeda apenditsiidi korral. Uuriti ägeda apenditsiidiga opereeritud patsientide ravi tulemusi aastatel 1995-2004. Perioodiks 1995-1999. Opereeriti 1687 patsienti. Nad moodustasid uuringu esimese rühma. Neist 1502 patsienti opereeriti ägeda apenditsiidi tõttu ilma peritoniidita; piiratud peritoniidiga – 175; difuusse mädase peritoniidiga – 10 patsienti. Tüsistusteta ägeda apenditsiidi korral tehti DBP 52 (12%) patsiendil; piiratud peritoniidiga – 175 (100%); difuusse mädase peritoniidiga – 10 (100%). DBP peamine eesmärk oli vähendada operatsioonijärgsete mädaste-põletikuliste tüsistuste arvu kõhuõõnes. Kõhuõõne drenaažiks kasutati kinda-toru drenaaži (kolm punast kummist toru, mis olid mähitud kindakummi).

Teises uuringurühmas oli 1528 patsienti, keda opereeriti aastatel 2000–2004. Sellest rühmast opereeriti 1399 patsienti ägeda pimesoolepõletiku tõttu ilma peritoniidita; 122 – piiratud peritoniidiga; 7 – difuusse peritoniidiga. Selle aja jooksul tehti kiirabihaiglas tööd DBP-de arvu vähendamiseks ja drenaažitehnika muutmiseks. Alates 2000. aastast hakati kliinikus märksa harvemini kasutama kindatoru drenaaži, mindes üle silikoonist, passiivseks ja aktiivseks drenaažiks mitme kanaliga torudele, mida vajadusel kasutati ka laparoskoopia käigus juhtidena. Tüsistusteta ägeda apenditsiidi korral tehti DBP 1,5% juhtudest, esimeses rühmas – 16%. Piiratud peritoniidi korral tehti DBP teises uuringurühmas 45% juhtudest, esimeses rühmas – 100%.

DKD arvu vähenemine ei toonud kaasa operatsioonijärgsete mädaste-põletikuliste tüsistuste sagenemist. Patsiendid vabastati 5–7 päeva pärast operatsiooni, samas kui DBP-ga patsientide viibimise aeg oli keskmiselt 16 päeva.

Kirurgiliste sekkumiste tegemisel oli operatsioonijärgsete tüsistuste ennetamise aluseks kõhuõõne põhjalik kanalisatsioon.

DBP profülaktilistel eesmärkidel suletud ja lahtiste kõhuvigastuste korral. Uuriti 404 kinnise ja lahtise kõhuõõne vigastusega ravi saanud patsiendi ravitulemusi aastatel 1995-2004. Kirurgilised sekkumised viidi läbi 6 tunni jooksul vigastuse hetkest 376 (93%) patsiendile. Hajus seroos-mädase ja mädase peritoniidiga patsiente oli 28 (6,9%).

Kõhuõõne drenaaž pärast operatsiooni tehti 155 (38,4%) patsiendil.

Kõhuõõne organite kontrollimisel 98 (24,3%) juhul kahjustusi ei tuvastatud. Veelgi enam, 45 juhul tehti DBP (45,9%). 306 kannatanul avastati operatsiooni käigus siseorganite vigastused, 110 (35,8%) juhul tehti DBP. Tulemuste analüüs näitab, et kõhutrauma DPB tehti enamikul juhtudel profülaktilistel eesmärkidel.

Viimastel aastatel (2000-2005) on kõhuõõne drenaaži näidustuste läbivaatamine võimaldanud meil vähendada kõhuõõne vigastuste korral DBP arvu 54,7%-lt 1995. aastal 25,3%-ni 2004. aastal. Olles analüüsinud ravi tulemusi see patsientide rühm, Leidsime, et drenaažide arvu vähenemine ei toonud kaasa operatsioonijärgsete intraabdominaalsete mäda-põletikuliste tüsistuste sagenemist.

DBP profülaktilistel eesmärkidel pärast laparotoomiat mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite keeruliste vormide korral. Aastateks 1995-2004 Erakorraliste näidustuste kohaselt opereeriti 1056 tüsistunud peptilise haavandi vormiga patsienti. Esimeses rühmas opereeriti selle patoloogiaga 572 patsienti, kellest 213 (37,3%) patsiendil oli näidustused DKD-le nii ravi- kui ka profülaktilisel eesmärgil. Teises rühmas opereeriti peptilise haavandi tüsistunud vormide tõttu 484 patsienti, DBP tehti 96-l (20%).

928 (88%) perforeeritud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi ning gastroduodenaalse verejooksuga patsienti opereeriti enamasti 6 tunni jooksul pärast haiguse algust. 255 (24%) patsienti - 6 kuni 12 tunni jooksul alates haiguse algusest. 95 (9%) inimest opereeriti 12–24 tunni jooksul alates haiguse algusest. 33 (3%) sattus haiglasse hiljem kui 24 tundi haigestumise hetkest. Viimase rühma DBP viidi läbi terapeutilistel eesmärkidel ja sellel oli elutähtsad näidustused. Mao resektsioon tehti 675 (64%) patsiendil. 348 (33%) – teostati mao- ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavandi õmblus.

Kõhuõõne abstsessid tekkisid 40 (3,8%) patsiendil 1056-st opereeritud patsiendist.

Pärast "puhast" 442 operatsiooni, mis hõlmas mao resektsiooni gastroduodenaalse verejooksu tõttu, tehti DBP 80 patsiendil (18%), kõhu abstsessid tekkisid 10-l (2,3%). 233 perforeeritud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandiga patsiendil tehti maovähendusoperatsioon. Kõhukelmepõletikku ei esinenud, kuid drenaaž tehti 79 patsiendil (34%), kõhupiirkonna abstsessid tekkisid 6-l (2,6%). Nende operatsioonide puhul olid drenaaži näidustused profülaktilistel eesmärkidel.

Terapeutilistel eesmärkidel teostati DBP 126 patsiendil, kellel oli hilise haiglasse jõudmise ja neil tekkinud peritoniidi tõttu tekkinud perforeeritud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid. Nendel juhtudel jätkati võitlust laialt levinud mädase protsessiga ka operatsioonijärgsel perioodil. Sel eesmärgil tehti kõhuõõne programmeeritud laparostoomia ja transdrenaažiga suletud laparoskoopiline kanalisatsioon. DBP tegemisel laialt levinud mädase peritoniidiga patsientidele viidi drenaaž mäda kogunemise “lemmikkohtadesse”. Kõhuõõne abstsessid tekkisid 8 (2,1%) juhul.

Patsientidel, keda opereeriti perforeeritud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandiga 12 tunni jooksul pärast haigust, tehti esimese rühma patsientidel DBP 41% juhtudest. Viimastel aastatel on DBP-de arv vähenenud 4 korda.

226 patsiendist, kes perioodil 1995-1999. Mao resektsioon tehti gastroduodenaalse verejooksu korral; DBP tehti 51 (22,6%) juhul. Teisel uuringuperioodil tehti DBP 216-st gastroduodenaalse verejooksu tõttu mao resektsiooniga patsiendist 33 (15,3%) juhul.

Uuringu algperioodil tehti perforeeritud mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandi tõttu maovähendusoperatsiooniga 128 patsiendil drenaaž 55 (43%) juhul. Teises 105 patsiendist koosnevas rühmas, keda opereeriti perforeeritud mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandi tõttu, tehti DBP 24-l (23%). Ja see ei toonud kaasa mädaste-põletikuliste tüsistuste arvu suurenemist operatsioonijärgsel perioodil.

Uuringu käigus selgus, et kõhupiirkonna abstsesside võimalikuks põhjuseks oli kõhuõõne ebapiisav kanalisatsioon operatsiooni ajal või antibakteriaalse profülaktika puudumine.

DKD peritoniidiga patsientidel. Uuringuperioodil opereeritud 15 158 patsiendist diagnoositi peritoniit 716-l (4,7%).

Piiratud peritoniidiga opereeriti 590 (82,3%) patsienti: perioodil 1995-1999. – 325 patsienti ja perioodiks 2000-2004. – 265. 295 (50%) viidi haiglasse 12 tunni jooksul haiguse algusest; 12-24 tundi 252 (42,7%); hiljem kui 24 tundi - 43 (7,3%) patsienti selles rühmas.

126 (17,7%) difuusse mädase peritoniidiga patsienti.

Mäda-põletikulise patoloogia laparotoomia tegemisel pärast haiguskolde eemaldamist ja kõhuõõne pesemist, lootmata teostatud kanalisatsiooni efektiivsusele, andsid kirurgid näidustused äravooluks. Perioodiks 1995-1999. Piiratud peritoniidiga patsientide DBP-d kasutati 320-l (98%) patsiendil 325-st. Uuringu teisel perioodil vähenes DBP arv oluliselt: 175 (58%) juhtumini 265-st.

Piiratud peritoniidiga DKD arv, mille põhjuseks oli mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandi perforatsioon, vähenes 83%-lt 13%-le. Traumaga patsientide kõhuõõne äravoolude arv vähenes meie uuringu alguses 100% -lt 20% -ni. Kõige levinum patoloogia, nimelt äge pimesoolepõletik, 100 kuni 61%. Soolesulguse korral vähenes kõhuõõne drenaažide arv 66%-ni võrreldes 100%-ga uuringu algperioodil. Drenaažide arvu vähendamine ei toonud kaasa operatsioonijärgsete mäda-põletikuliste tüsistuste arvu suurenemist kõhuõõnes.

DBP-l ennetuslikel eesmärkidel, kuna seda saab kasutada mitmesuguste kliiniliste olukordade tõttu, samuti asjaolu, et see meetod ei mõjuta otseselt põhihaiguse ravi tulemust, on suhtelised (valikulised) näidustused.

Seedetrakti ebausaldusväärselt paigaldatud õmbluste drenaažid on loogiliselt vajalikud ja paljude arstide arvates õigustatud. Kuid see meetod ei ole alati efektiivne toru valendiku võimaliku sulgumise ja soolesisu leviku tõttu mitte drenaaži, vaid sagedamini vabasse kõhuõõnde. Samuti ei saa välistada sekundaarse nakatumise võimalust toru kaudu ja adhesioonide arvu suurenemist. Drenaaž täidab oma funktsiooni hästi pärast sapipõie ja sapiteede operatsioone ning pankreatiidi ajal - nendel juhtudel tehti drenaaž 100% juhtudest (2562 patsiendil).

Piiratud ja laialt levinud peritoniidiga patsientidel mäda-põletikuliste tüsistuste tekke vältimiseks kõhuõõnes drenaaži näidustused sõltuvad suuresti lokaalse mäda-destruktiivse protsessi raskusastmest. Piiratud või laialt levinud seroosse seroos-fibrinoosse peritoniidiga patsientidel on ennetuslik drenaaž suhteline. DBP-d arvutiga saab teha, kui:

1) piiratud peritoniit;

1. laialt levinud seroosne, seroos-mädane peritoniit;
2. pärast koletsüstektoomiat ja sapiteede õmblust;
3. seedetrakti õmbluste maksejõuetuse oht;
4. peatatud verejooks või sapi lekkimine parenhüümiorganitest.

Kahel juhul oli drenaaži eesmärk vältida mädapaisete tekkimist “lemmik” kohtades, kuhu kõhuõõnde koguneb mäda. Selleks tehakse drenaaž 0,8-1,0 cm läbimõõduga toruga, mis paigaldatakse allika sängi või ühe 1,0 cm läbimõõduga toruga vaagnapiirkonnas, külgmistes osades, subhepaatilises ja subdiafragmaatilises piirkonnas. ruumid. Muudel juhtudel on DBP ülesandeks luua teed soolestiku sisu, sapi, vere ja põletikulise eksudaadi väljavooluks kõhuõõnest, mis võib olla õmbluse katkemise tagajärg. Selleks tuuakse võimaliku allika asukohta drenaažitoru läbimõõduga 0,3-0,5 cm.

Laialt levinud mädase peritoniidiga patsientide rühma kuulus 126 (17,7%) inimest 716-st. Selle patsientide rühma puhul oli DBP eesmärk jätkata ravi operatsioonijärgsel perioodil. Terapeutilistel eesmärkidel äravool on näidustatud:

1) kõhuõõne abstsessid;

1. mädane-nekrootilised muutused kõhunäärmes ja mädased-põletikulised protsessid retroperitoneaalses ruumis, kasvaja lagunemine, kasvajad, kui neid pole võimalik eemaldada;
2. parenhüümi organite trauma, kui radikaalne sekkumine on võimatu;
3. verejooks põletikuliste nekrootiliste kudede arrosiivsetest veresoontest;
4. laialt levinud mädane peritoniit.

Esimesel ja teisel juhul on drenaaži ülesandeks luua teed mädapõletikulise eksudaadi väljavooluks. Selleks kasutatakse olenevalt asukohast ühte või kahte 1,0 cm läbimõõduga toru.Kolmandal ja neljandal juhul on drenaaži ülesandeks kapillaar- või parenhüümiverejooksu koha tampoonimine. Laialt levinud seroos-mädase ja mädase peritoniidi korral on DBP eesmärk operatsioonijärgsel perioodil jätkata võitlust laialt levinud mädase protsessi vastu. Sel eesmärgil kasutatakse kõhuõõne mitut aktiivset (vaakum) drenaaži, programmeeritud laparostoomiat ja transdrenaaži suletud laparoskoopilist aktiivset kanalisatsiooni. DKD puhul võeti arvesse mikrofloora virulentsust, mädane-põletikulise haiguse levimust ja kestust.

Operatsioonijärgsed kõhuabstsessid ja nende ennetamise hindamine

8690 kiiroperatsiooniga patsiendist tehti DBP operatsioonijärgsete abstsesside ennetamiseks 2873-l, mis moodustas 33,1%. 6468 patsiendist pärast planeeritud kirurgilisi sekkumisi tehti DBP 1579 patsiendil (24,3%) (tabel 2).

tabel 2

Erakorralised ja plaanilised kirurgilised sekkumised ning DBP arv kõhuõõne mäda-põletikuliste tüsistuste ennetamiseks

Uuringutulemuste kohaselt on DBP-d ennetuslikel eesmärkidel viimastel aastatel kasutatud palju harvemini. Plaanipäraselt opereeritud patsientidel vähenes drenaažide arv 30,9%-lt 11,1%-le ehk 2,8 korda. Kiireloomulistel põhjustel opereeritud patsientidel 40,9–20,1%, see tähendab 2 korda. Samas ei toonud see kaasa operatsioonijärgsete tüsistuste arvu suurenemist. 15 158-st 10 aasta jooksul opereeritud patsiendist tekkisid operatsioonijärgsel perioodil kõhupiirkonna abstsessid 129-l (0,8%). Tüsistused tekkisid 10-20 päeval pärast operatsiooni.

Selgus, et 39-l DKD-ga patsiendil tekkisid esimese operatsiooni käigus kuivendatud piirkondades kõhuabstsessid. Teises patsientide rühmas olid abstsessid kõhuõõne erinevates anatoomilistes piirkondades. Kokku 68-st moodustunud vaagnamädasest tehti drenaaž peale esimest operatsiooni 18-l. Subhepaatilised abstsessid tekkisid 49-l patsiendil, selle piirkonna drenaaži tehti 21-l. Subdiafragmaatilised abstsessid esines 48-l, drenaaži tehti 6-l. 32 juhtu, postoperatiivsed soolestikuvahelised kõhuabstsessid. Kõhuõõne abstsessid tekkisid uuringu esimesel perioodil 69 patsiendil (0,84%) ja teisel perioodil 60 patsiendil (0,74%).

Seega tehti uuringu tulemusena kindlaks, et abstsessid tekkisid kõhuõõne kõigis osades, ilma mustrita, sealhulgas drenaažikohtades, ja DBP arvu vähenemine ennetuslikel eesmärkidel ei toonud kaasa tõusu. tüsistuste arvus. See näitab passiivse äravoolu kahtlaseid võimalusi. Kõhuõõne abstsesside moodustumise sõltuvus aluseks olevast patoloogiast ja nende äravoolu kohast on toodud tabelis 3.

Tabel 3

Arenenud abstsesside esinemissagedus ja lokaliseerimine sõltuvalt aluseks olevast patoloogiast

ja varem läbi viidud DBP

Kõhuõõne kanalisatsiooni roll postoperatiivsete mäda-põletikuliste tüsistuste ennetamisel

Mädane-põletikulised protsessid kõhuõõnes ilmnesid enamikul patsientidest erinevate haiguste tüsistusena. Kõhueksudaadi bakterioloogiline uuring tehti 740 patsiendil.

Uuringu tulemuste kohaselt ei täheldatud 195 patsiendil, kellel esines kõhuõõnes eksudaat, mikroobide kasvu, 242 korral täheldati mikroorganismide ühekordset kasvu ja 118 korral mitmekordset kasvu. Uuringutulemuste analüüs näitas, et Escherichia coli mängib. juhtiv roll kõhuõõne nakatumisel. Haiguse algstaadiumis ilmnes operatsiooni ajal kollakas efusioon, ilma fibriini segunemiseta. Eksudaadi olemus oli kooskõlas seroosse peritoniidiga. Bakterioloogilise uuringu käigus mikroobide kasvu ei täheldatud või see oli juhuslik. Fibriini sisalduse suurenemine seroosses eksudaadis näitab seroos-fibrinoosset peritoniiti. Selle patsientide rühma mikroskoopilisel uurimisel täheldati mikroorganismide üksikut kasvu. Sõltuvalt allikast võib eksudaadil olla iseloomulik kolibatsillaarne või mädane lõhn. Seda tüüpi eksudaat oli uuringu ajal kooskõlas mädase peritoniidiga, millel oli mitu bakterikasvu.

Operatsioonijärgsel perioodil tekkis sellel patsientide rühmal komplikatsioone:

1. kõhu abstsessid – 72 patsiendil; 32 (44,4%) juhul tehti esmane drenaaž esimese operatsiooni ajal;
2. operatsioonijärgne peritoniit – 58 patsiendil; pärast drenaaži 45 (77,6%) juhul;
3. varajane adhesiivne soolesulgus – 40 patsiendil tehti drenaaž pärast esimest operatsiooni 27 (67,5%) juhul;
4. eventratsioon – 4 patsiendil pärast kõhuõõne äravoolu.
5. soole fistulid – 3 patsiendil läbi haavade pärast kõhuõõne äravoolu.

Üks peamisi postoperatiivsete tüsistuste põhjuseid on kõhuõõne ebapiisav kanalisatsioon. Kui operatsiooni käigus eksudaati täielikult ei eemaldatud või kõhukelmele jäid fibriinsed ladestused, võivad operatsioonijärgsel perioodil tekkida infiltraadid, millele järgneb abstsessi teke. Selles rühmas tehti kõhuõõne drenaaž 498-l (67,3%) patsiendil 740-st. Bakterite paljunemist täheldati ainult 118-l (16%). Nendel juhtudel tehakse DBP terapeutilistel eesmärkidel.

Seega on operatsioonijärgsete tüsistuste ennetamise põhipunktid kõhuõõne kanalisatsioon ja intravenoosne antibakteriaalne profülaktika, sõltumata patoloogia olemusest ja operatsiooni läbiviimise meetodist.

Varaste operatsioonijärgsete intraabdominaalsete komplikatsioonide ravi

Uuriti 334 (2,2%) patsiendi ravitulemusi 15 158-st uuringuperioodil opereeritud patsiendist, kellel esinesid varajases operatsioonijärgses perioodis intraabdominaalsed tüsistused. Korduvaid kirurgilisi sekkumisi tehti 311 (2%) patsiendil. Tuleb märkida, et 297 (88,9%) patsiendil viidi esmane kirurgiline sekkumine läbi erakorraliste ja kiireloomuliste näidustuste korral, 37 (11,1%) - pärast planeeritud kirurgilisi sekkumisi.

Kõhuõõnesisesed tüsistused, mille puhul korrati kirurgilist ravi, olid järgmised: kõhupiirkonna abstsessid - 129 patsiendil; laialt levinud peritoniit – 120; soolesulgus – 45; soole fistulid – 14-l; kõhuõõne organite sündmus – 13-l; kõhusisene verejooks – 13.

23 patsiendil, kellel esinesid operatsioonijärgsed tüsistused, kordussekkumist ei tehtud. Surmajuhtumeid esines kõigil patsientidel. 10 patsiendi peamiseks surmapõhjuseks oli soolesulgusega komplitseeritud käärsoolevähk, 5-l - laialt levinud peritoniit hilisel haiglaravil, 3-l - mesenteriaalsete veresoonte tromboos koos peensoole gangreeniga, 3-l - massiivne kõhusisene verejooks. . Muud põhjused, miks tüsistust ei tuvastatud, olid: müokardiinfarkt - 5 patsiendil, kopsupõletik - 2, äge ajuveresoonkonna õnnetus - 1.

Peamised varajase operatsioonijärgse intraabdominaalsete komplikatsioonide ravimeetodid olid relaparotoomia ja minimaalselt invasiivsed sekkumised, mis teatud näidustuste korral olid alternatiiviks relaparotoomiale. Kokku tehti 338 sekkumist, 27 patsiendile tehti kaks korda relaparotoomia. Varaste operatsioonijärgsete intraabdominaalsete komplikatsioonide diagnoosimise ja ravi eesmärgil analüüsiti 204 laparoskoopia tulemusi. Lihtsaim ja mugavaim tehniline lahendus dünaamilise kontroll-laparoskoopia läbiviimiseks oli silikoondrenaaži kasutamine, mis paigaldati operatsiooni ajal periumbilaalsesse piirkonda ja mida kasutati trokaarijuhina.

Relaparotoomia näidustused laparoskoopia järgi määrati 50 patsiendil. Laparoskoopiliselt määrati: anastomootilise õmbluse katkemise otsesed või kaudsed tunnused; õõnsa organi perforatsioon või nekroos; laialt levinud mädane peritoniit; mitmekordne adhesioon kõhuõõnes koos peensoole tõsiste deformatsioonide tekkega; jätkuv intensiivne verejooks.

57 patsiendil viidi läbi varajase operatsioonijärgse intraabdominaalsete komplikatsioonide ravi laparoskoopilise meetodiga: operatsioonijärgse peritoniidi korral - 28-l; kõhu abstsess – 20; kõhusisene verejooks – 4-l; soolesulgus – 4-l; kõhuõõne organite sündmus – 1 patsiendil. Laialt levinud operatsioonijärgse peritoniidi korral tehti 28 patsiendile kõhuõõne laparoskoopiline kanalisatsioon. Kokku viidi läbi 32 sanitaarprotseduuri. Olenevalt põletikulise protsessi raskusastmest oli operatsioonide arv patsiendi kohta 1 kuni 4. Patoloogilise protsessi progresseerumine tingis relaparotoomia vaid kahel juhul. Kõhuõõne abstsesside laparoskoopiline avamine ja drenaaž tehti 20 patsiendil. Keskmiselt vajasid kõhupiirkonna abstsessid 2 sanitaar-laparoskoopiat. Soodne tulemus saadi 19 patsiendil. Ühel patsiendil tekkis korduva arrosiivse verejooksu tõttu surm, mis oli näidustus mitmekordseks relaparotoomiaks. Laparoskoopiline hemostaas viidi läbi 4 intraabdominaalse verejooksuga patsiendil. Varajane adhesiivne postoperatiivne soolesulgus 4 patsiendil elimineeriti laparoskoopiliselt. Kui suurem omentum vabanes drenaažihaavasse, tehti laparoskoopiline resektsioon.

72 patsiendil tekkisid pärast korduvaid kirurgilisi sekkumisi mitmesuguseid tüsistusi. Kõige sagedamini esines operatsioonijärgse haava mädanemine - 38 patsiendil, sealhulgas kombinatsioonis soolepõletikuga - 9 patsiendil. Soole fistulite esinemist täheldati 7-l, kopsupõletikku 8-l, seedetrakti verejooksu 5-l. Erinevad südamehaigused - 29-l, äge neerupuudulikkus - 9-l, maksapuudulikkus - 6-l. Need tüsistused tingisid vajaduse muuta kirurgilist ravi. taktika ja ravi korrigeerimine.

Nagu uuritud materjalist näha, kaasnevad varaste operatsioonijärgsete tüsistustega patsiendi pikaajaline viibimine haiglas ja kõrge suremus. Minimaalselt invasiivsete diagnoosimis- ja ravimeetodite väljatöötamine, eelkõige universaalse, suhteliselt ohutu laparoskoopilise meetodi kasutamine, võimaldab parandada patoloogia ravi tulemusi varases operatsioonijärgses perioodis ja vähendada kõhuõõne äravoolude arvu. profülaktilistel eesmärkidel ja vajadusel patoloogilise fookuse aktiivseks mõjutamiseks.

Uurimistulemuste põhjal pakuti välja varase operatsioonijärgse intraabdominaalsete komplikatsioonide diagnoosimise ja ravi algoritm (skeem 1).

Skeem 1. Algoritm varajase operatsioonijärgsete intraabdominaalsete komplikatsioonide diagnoosimiseks ja raviks

Algoritm eeldab aktiivset taktikat tekkinud tüsistuste diagnoosimiseks ja täiendavate uurimismeetodite ratsionaalset kasutamist, välistades täiendavate uurimismeetodite dubleerimise

JÄRELDUSED

1. Passiivse kinnas-torudrenaaži kasutamise tulemuste analüüs mädaste operatsioonijärgsete tüsistuste ärahoidmiseks tõi esile mitmeid tõsiseid puudusi:

• 3-5 päevaks kõhuõõnde jäetud mahukas ja jäme drenaaž põhjustab kleepuvat soolesulgust;
• drenaažid ja haavad pärast nende kasutamist põhjustavad sündmuste teket ja soole fistulite moodustumist;
• drenaažid on sekundaarse infektsiooni allikaks, samuti
• postoperatiivse ventraalse hernia tekke põhjus.

2. Kõhuõõne äravool profülaktilistel eesmärkidel on suhteliste näidustustega. Seda tehakse, kui:

• piiratud peritoniit;
• laialt levinud seroosne, seroos-fibrinoosne peritoniit;
• sapipõie ja sapiteede operatsioonid;
• kahtlused seedetrakti õmbluste terviklikkuses;
• parenhüümi organite vigastus, isegi kui verejooks on peatunud.

3. Mäda-põletikulise eksudaadi väljavoolu radade loomiseks tehakse ravieesmärkidel kõhuõõne drenaaž. Kapillaaride ja parenhüümi verejooksude korral on drenaaž kombinatsioonis tamponaadiga verejooksu ohjeldamise meetod. Seda näidatakse, kui:

• kõhuõõne abstsessid;
• mädane-nekrootilised protsessid kõhunäärmes, kasvajates ja kudedes, kui neid pole võimalik eemaldada;
• parenhüümsete organite vigastuste ja radikaalse sekkumise võimatuse korral;
• verejooksuga põletikuliste nekrootiliste kudede arrosiivsetest veresoontest, kus verejooksu allikat on raske eristada;
• laialt levinud seroos-mädase, mädase peritoniidiga.

4. Operatsioonijärgsete kõhusiseste mäda-põletikuliste tüsistuste profülaktikaks ja raviks kasutatakse 1-2 päeva jooksul mitut aktiivset drenaaži või kõhuõõne transdrenaaži suletud laparoskoopilist kanalisatsiooni. Terapeutilistel eesmärkidel äravooluks kasutatakse ühte või kahte silikoonist, radioaktiivset toru läbimõõduga 8-10 mm; kõhuõõne äravooluks profülaktilistel eesmärkidel - läbimõõduga 3-5 mm.

5. Operatsioonijärgsete tüsistuste ennetamise aluseks on:

• antibakteriaalne profülaktika;
• piisav kirurgiline tehnika;
• kõhuõõne täielik kanalisatsioon.

1. DBP tuleb alati läbi viia vastavalt juhistele.
2. Kõhuõõne tühjendamisel tuleks arvestada mäda-põletikulise protsessi kestust ja levimust ning mikrofloora virulentsust.
3. Operatsioonijärgsete mäda-põletikuliste tüsistuste ennetamise aluseks on kõhuõõne põhjalik sanitaar ja hea operatsioonitehnika, antibakteriaalne profülaktika enne või operatsiooni ajal.
4. Varaste operatsioonijärgsete intraabdominaalsete komplikatsioonide diagnoosimiseks on näidustatud täiendavate uurimismeetodite kasutamine vastavalt eeldatavale tüsistusele.

LÕPUTÖÖ TEEMAL

1. Alontseva, N. N. Kõhuõõne operatsioonijärgsed abstsessid. Põhjused. Nende ennetamise efektiivsuse hindamine / N. N. Alontseva, A. M. Mezhenin // Drenaaž kirurgias: Mater. VI teaduslik-praktiline. konf. erakorralise kirurgia puhul. – Petroskoi. 2000. – Lk 3-5.
2. Alontseva, N. N. Apenditseaalsete abstsesside avamise ja äravoolu tunnused / N. N. Alontseva, A. M. Mezhenin, A. A. Bogdanets, [jne] // Drenaaž kirurgias: Mater. VI teaduslik-praktiline. konf. erakorralises kirurgias - Petroskois. 2000. – Lk.41-44.
3. Alontseva N. N. Kõhuõõne drenaaži standardkäsitlusest mädase protsessiga / A. M. Mezhenin, I. P. Dudanov, N. N. Alontseva, Yu. V. Andreev // Rindkere, südame-veresoonkonna ja kõhukirurgia aktuaalsed küsimused: Mater. aastapäeva teaduslik-praktiline konverents, pühendatud. nimelise Peterburi Riikliku Meditsiiniülikooli haiglakirurgia osakonna 100. aastapäev. akad. I. P. Pavlova. Peterburi. 2001. – lk 116–119.
4. Alontseva, N.N. Kõhu drenaaži efektiivsuse hindamine / I. P. Dudanov,

A. M. Mezhenin, G. A. Sharshavitsky, Yu. V. Andreev, N. N. Alontseva, V. E. Sobolev // Kirurgia bülletään. I. I. Grekova. – 2001. – T. 160. Nr 1. – Lk 63-66.

1. Alontseva, N. N. Kõhuõõne passiivse äravoolu tehnilised võimalused mädaste tüsistuste vältimiseks / N. N. Alontseva, A. M. Mezhenin, Yu. V. Andreev, I. P. Dudanov // Med. akad. ajakiri. – 2002. – T. 2. Nr 2. – Lisa. 2. – lk 4-5.
2. Alontseva, N. N. Kõhuõõne operatsioonijärgsete abstsesside diagnoosimise standardid

õõnsused ja nende ennetamise tõhususe hindamine / I. P. Dudanov, N. N. Alontseva, A. M. Mezhenin // Med. akad. ajakiri. – 2002. – T. 2. Nr 2. – Lisa 2. – Lk 67-68.

1. Alontseva, N. N. Kas kõhutrauma operatsioonide ajal on vaja sageli kõhuõõnde profülaktilistel eesmärkidel tühjendada / N. N. Alontseva, I. P. Dudanov, A. M. Mezhenin // Med. akad. ajakiri. – 2003. – T. 3. Nr 2. – Lisa. 3. – lk 14-16.
2. Alontseva, N. N. Varaste operatsioonijärgsete intraabdominaalsete komplikatsioonide ravi eakatel ja seniilsetel patsientidel / V. E. Sobolev, N. N. Alontseva, A. L. Rasjukevitš // Kirurgia bülletään. I. I. Grekova. – 2004. – T. 163. Nr 4. – Lk 49-53.
3. Alontseva, N. N. Drenaaž kiireloomulises kõhuoperatsioonis / N. N. Alontseva, Yu. V. Andreev // Erakorraline kirurgia vanas ja seniilses eas: materjal. X teaduslik-praktiline. konf. Kirurgid. – Petroskoi. 2004. – lk 6-7.
4. Alontseva, N. N. Kaksteistsõrmiksoole vigastuse kirurgilise sekkumise meetodi valik / Yu. V. Andreev, A. L. Rasyukevitš, N. N. Alontseva // Med. akad. ajakiri. – 2005. – T. 5. Nr 2. – Lisa 6. – Lk 42-44.
5. Alontseva, N. N. Laparoskoopia roll varajaste operatsioonijärgsete tüsistuste diagnoosimisel ja ravis / V. E. Sobolev, I. P. Dudanov, N. N. Alontseva // Nimetatud kirurgia bülletään. I. I. Grekova. – 2005. – T. 164. Nr 1. – Lk 95-99.

Leiutis käsitleb meditsiini, kirurgiat ja seda saab kasutada peritoniidi kirurgilises ravis. Kõhuõõne vedeliku moodustised tühjendatakse dorsoventraalses suunas.

Läbiv drenaažitoru juhitakse läbi vastuavade piki kõhu keskjoont 2–3 cm xiphoidist allapoole ja 2–3 cm häbemelihase kohal. Operatsioonijärgsel perioodil asetatakse patsient lamavasse asendisse. Meetod võimaldab tõhusalt tühjendada kõhuõõnde peritoniidi ajal. 1 haige.

Leiutis käsitleb meditsiini, nimelt kirurgiat, ja seda saab kasutada peritoniidi ravis.

Peritoniidi ravi on praktilise meditsiini jaoks jätkuvalt tõsine probleem, millega kaasneb operatsioonijärgsel perioodil suur hulk tüsistusi, ulatudes 13,5–41,3% -ni (Sazhin V.P. et al. Laparostoomia laialt levinud peritoniidi kompleksravis. - Kuban Scientific Medical Bulletin, 1998, 1-2, lk 29) ja kõrge suremus. Mitmete autorite hinnangul ulatub see 60-90%-ni (Shalimov A.A. et al. Äge peritoniit. Kiiev: Naukova Dumka, 1981, lk 287; Grinev M.V. et al. Mõned peritoniidi toksilise-septilise šoki arengu mehhanismid - 8. Ülevenemaalise kirurgide kongressi kokkuvõte (Krasnodar, 1995, lk 582).

Kõhukelmepõletiku ravis on üldiselt aktsepteeritud kirurgilist sekkumist, tavaliselt keskjoone laparotoomiat (Skripnichenko D.F. Emergency abdominal surgery. Kyiv: Health, 1986, lk 287). Operatsiooni käigus tehakse: peritoniidi allika likvideerimine, kõhuõõne kanalisatsioon, seedetrakti dekompressioon, kõhuõõne drenaaž.

Kõhuõõne tühjendamiseks marli, kummi, torukujuliste drenaažide abil ja drenaažiseadmete kombineeritud kasutamise meetodeid on teada palju. Drenaaž viiakse läbi selleks, et luua soodsad tingimused kõrge mikroobse saastumisega patoloogilise eksudaadi väljavooluks kõhuõõnde (Kazansky V.I. Diseases of the Peritoneum. - Manual of kirurgia, toimetanud Petrovsky B.V., 1960, v. 7, lk 689 Shaposhnikov V. I. Ägeda peritoniidi etiopatogeneetiline ravi. Temryuk, 1991, lk 59). Kuid kõik kõhuõõne äravoolu analoogid ei erine üksteisest põhimõtteliselt ega taga patoloogiliste vedelikumoodustiste piisavat väljavoolu (Savelyev V.S. et al. Perfusioon ja infusioon mädase peritoniidi ravis. - Surgery, 1974, N 4, lk 3–9), põhjustavad peritoniidi progresseerumist, tüsistuste tekkimist ja sunnivad 4,9–6,1% juhtudest pärast peritoniidi operatsioone kasutama relaparotoomiat (Sazhin V.P. et al. Laparostomy laialt levinud peritoniidi kompleksravis). - Kuban Scientific Medical Bulletin, 1998, N 1-2, lk 26). Drenaaži mitmesugused modifikatsioonid - partii, ventilaator, membraandrenaaž (Nesterov M.A. et al., 1989; Nifantiev et al., 1989), aktiivse aspiratsiooni meetodid, voolu-loputus drenaaž - ei ole piisava väljavoolu probleemi lahendanud.

On teada kõhuõõne äravoolu meetod, mis viiakse läbi operatsiooni ajal pärast põletiku allika kõrvaldamist ja kõhuõõne desinfitseerimist. Kõhuõõs dreneeritakse 4 kinda-torukujulise drenaažiga läbi punktsioonide nii hüpohondriumis kui ka niudepiirkonnas. Torude otsad paigaldatakse subhepaatilisesse, subfreenilisse ruumi ja vaagnaõõnde. Eksudaadi aktiivne aspireerimine kõhuõõnde on võimalik kombinatsioonis antibiootikumide ja antiseptikumide sisseviimisega sellesse (Skripnichenko D. F. Kõhuõõne erakorraline kirurgia. Kiiev: Tervis, 1986, lk 288). Seda kõhuõõne äravoolu meetodit peritoniidi ajal kasutatakse prototüübina. Paigaldatud äravoolude asukoht on näidatud joonisel.

Selle kõhuõõne äravoolu meetodi puuduseks peritoniidi ajal on operatsioonijärgsel perioodil kasutatavate drenaažiseadmete ebapiisav efektiivsus. Need drenaažid eemaldavad osaliselt patoloogilise eksudaadi kõhuõõnest ja aitavad kaasa jääkõõnsuste tekkele kõhuõõnes.

Kõhuõõne ehituse anatoomilised iseärasused, soolestiku mesenteeriumi kinnitumine, kõhuõõne sidemete paiknemine ja orientatsioon, taskute ruumiline orientatsioon ja kõhukelme ja selle bursade ümberpööramine kõhuõõne klassikalises asendis. patsiendi seljal ei võimalda piisavat äravoolu patoloogilise eksudaadi kõigist õõnsustest moodustatud kõhukelme paigaldades dreenid kasutades meetod prototüüp. Kõhuõõne äravoolu puudumist peritoniidi korral seda meetodit kasutades kinnitab ka asjaolu, et jätkub uute peritoniidi ravimeetodite väljatöötamine, et tagada kõhuõõne piisav äravool. Peritoniidi ravimeetodeid täiustatakse planeeritud või programmeeritud laparotoomiate abil (Gostishchev V.K. et al. Laparostomy for laialt levinud peritonitis. - Bulletin of Surgery, 1991, nr 2, lk; Martšenko N.V. Kõhuõõne korduva läbivaatamise meetod difuusse mädase peritoniidi ravis – meditsiiniteaduste kandidaadi väitekiri Krasnodar, 1995).

Leiutise eesmärgiks on parandada peritoniidi ravi tulemusi: vähendada postoperatiivsete tüsistuste arvu, vähendada korduvate kirurgiliste sekkumiste arvu ja operatsioonijärgset suremust.

Leiutise olemus on teostada kõhuõõne drenaaž läbi kontraavade piki kõhu keskjoont läbiva silikoontoruga, mis on läbinud punktid, mis asuvad 2-3 cm allpool xiphoid protsessi ja 2-3 cm kõrgemal pool sümfüüsi. ja ravi operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi patsiendi asendis kõhul. Varem peeti seda drenaažitoru sisestamise meetodit kogu kõhuõõne äravooluks anatoomiliselt ebasoodsaks, kuna see viidi läbi kõhuõõne kõige eesmises punktis ega taganud piisavat ja tõhusat drenaaži (patsiendil lamavas asendis on need punktid kõige kõrgemad). Drenaažitoru paigutati piki kõhu sirgjoont ühelt poolt soolestiku silmuste ja omentumi ning teiselt poolt parietaalse kõhukelme vahele, kuna operatsioonijärgsel perioodil antakse patsiendile asend, mis juhib adekvaatselt välja kogunenud vedelikku. kõhuõõnde dorsoventraalses suunas. Koos selle märgiga on põhjendatud drenaažitoru asetamine mööda kõhu valget joont. Kõhuli asendis on kõhu eesmine sein lameda paadi kujuga, mille servi esindab kõhukelme sirglihaste projektsioonis ja linea alba projektsioon vastab lihase madalaimatele punktidele. kõhuõõnde.

Kõhuõõs on sisemistest kehaõõnsustest suurim ja on tsöloomiline kehaõõnsus. Kõhuõõs on seestpoolt vooderdatud seroosse membraaniga - kõhukelmega. Kõhukelme parietaalne kiht, mis vooderdab seestpoolt kõhu seinu, moodustab hulga volte, erinevaid süvendeid ja eendeid. Siseorganeid katval vistseraalsel kõhukelmel on nende organitega erinev seos. Mõnel juhul vooderdab kõhukelme elundi täielikult mesenteeria moodustumisega, teistel - kolmel küljel, teistel - ainult ees. Peen- ja jämesoole mesenteeria on kinnitatud kõhuõõne tagumise seina külge. Kõhuõõne ülemisel korrusel on 7 kõhukelme poolt moodustatud taskut: põrna pimekott, omentaalbursa ülemine eversioon, väiksema omentumi õõnsuse südametasku, põrna õõnsus, kaksteistsõrmikott. , mao-pankrease eversioon, omentaalbursa inferior eversioon. Kõhuõõne alumisel korrusel on 6 taskut ehk inversiooni: intersigmoidne inversioon, duodenojejunaalne inversioon, ülemine ileotsekaalne kott, alumine ileotsekaalne kott, retrotsekaalkott ehk lohk, parakoliline inversioon. Kõhuõõnes eristatakse järgmisi burse: omentaalne, parem maksa, vasak maksa, pankreas; kaks mesenteriaalset siinust - parem ja vasak. Kõhuõõnes on kaks kanalit – parem ja vasak (Frauchi V.H. Kõhu ja vaagna topograafiline anatoomia ja operatiivne kirurgia. Kazan, 1966, lk 80-105).

Patoloogilistes tingimustes võivad kõik kirjeldatud taskud, kotid, kõhukelme moodustatud kanalid, kõik kõhuõõne kaldus alad olla erinevate eksudaatide kogunemise konteiner. Kasutatavad drenaažimeetodid ei võimalda kõhukelme moodustiste anatoomilise struktuuri iseärasuste tõttu patoloogilist eksudaati täielikult evakueerida. Surnu kehade kohta tehtud uuringud kõhuõõne värviga värvimisega, millele järgnes värvaine eemaldamine erinevate praegu kasutatavate drenaažiseadmetega, võimaldasid kinnitada andmeid eksudaadi eemaldamise võimatuse kohta kõhuõõnest traditsioonilisel viisil. inimkeha asend seljal, isegi kui drenaaž viidi läbi kõhukanalite dorsaalses punktis oleva vastuava kaudu, mis on praktikas haruldane, kuna see hõlmab äravoolu läbi selja võimsa lihasmassi ja nimmepiirkonnad. Aktiivne püüdlus osutus samuti ebaefektiivseks. Seega 9 taskut 13-st olemasolevast, 2 bursat 4-st olemasolevast, parempoolne mesenteriaalne siinus, osaliselt parem- ja vasakpoolsed külgmised kanalid ning vaagnaõõs praktiliselt ei dreneerita. Peensoole intermesenteriaalsed ruumid ei tühjendata, mis põhjustab silmustevaheliste abstsesside sagedast arengut. Läbiviidud uuringud, mis hõlmasid kõhuõõne värviga värvimist ja seejärel inimkeha asetamist (uuringud viidi läbi surnute kehadel) lamavasse asendisse, võimaldasid näidata, et selles asendis on kõhuõõne madalaim punkt. segment kõhu valge joone projektsioonis 2-3 cm xiphoid protsessi rinnaku all ja 2-3 cm häbemelihase kohal. See oli põhjus, miks valiti vastuavade asukoht järgnevaks kõhuõõne äravooluks. Uuringud võimaldasid kinnitada anatoomilisi andmeid kõhuõõne vedeliku kogunemise täieliku äravoolu kohta dorso-ventraalses suunas kavandatud drenaažiasendis kõigist kõhukelme anatoomilistest moodustistest, välja arvatud omentaalbursa õõnsus. . Tuleb märkida, et viimase puhul täheldatakse peritoniidi ajal harva eksudaadi kogunemist, kuid vajadusel on omentaalse bursa äravool võimalik, viies läbi täiendava drenaaži läbi gastrokoolilise sideme ava.

Praktikas viiakse meetod läbi järgmiselt. Pärast peritoniidi allika kõrvaldamist, kõhuõõne põhjalikku kanalisatsiooni ja mis tahes muude manipulatsioonide (soole intubatsioon, enterostoomia, retroperitoneaalse ruumi kateteriseerimine jne) läbiviimist asetatakse silikoonist drenaažitoru läbivooluks piki kõhuõõne keskjoont. kõht laparotoomia sisselõike projektsioonis. Drenaažitoru juhitakse mööda kõhu keskjoont laparotoomiahaava kohal ja all olevate vastasavade kaudu, nii et see paikneb ühelt poolt peensoole ja suurema omentumi silmuste ning teisel pool parietaalse kõhukelme vahel. Kui patsient on kõhuli asetatud, ei avalda drenaažitoru, mis asub sooleaasadest madalamal, neile survet ja praktiliselt välistab lamatiste tekke. See võimaldab teil oluliselt pikendada selle kõhuõõnes viibimise perioodi. Drenaaž ise peaks olema ühe luumeniga silikoontoru siseläbimõõduga 8-10 mm, mille seinad on piisava paksusega (vähemalt 1,5 mm), et vältida selle kleepumist aktiivse aspiratsiooni kasutamisel. Külgmised augud asetatakse üksteisest mm kaugusele kogu kõhuõõnes asuva toruosa pikkuses. Külgmiste aukude läbimõõt on vähemalt 5 mm. See võimaldab eemaldada kõhuõõnest mädase eksudaadi koos märkimisväärse koguse fibriiniga. Vajadusel, eriti ensteeritud õõnsuste äravooluks, saab drenaaži teha täiendavate drenaažitorudega. Drenaaž on kinnitatud kõhunaha külge. Vajadusel on võimalik drenaažitorude perimeetril vedelate moodustiste äravoolu efekti tõhustamiseks paigaldada kindadrenaažid. Seejärel asetatakse patsient spetsiaalselt selleks ette nähtud voodile lamavasse asendisse. Selles asendis viiakse läbi edasine ravi. Sidemete ja muude protseduuride läbiviimiseks on lubatud patsient lühikeseks ajaks selili pöörata. Patsiendi edasiseks raviks traditsioonilisse selili asendisse viimise kriteerium on peritoniidi leevendamine.

Kubani meditsiiniakadeemia üldkirurgia osakonnas Krasnodari territooriumi piirkondliku kliinilise haigla mädase kirurgia osakonnas viidi läbi 23 difuusse peritoniidiga patsiendil kavandatud kõhuõõne äravoolu meetodi kliiniline testimine.

Näited: B. B., 36-aastane, IB 17299, viidi Krasnodari territooriumi Krimmi keskrajooni haiglast üle Kliinilise Regionaalhaigla mädakirurgia osakonda, kus teda raviti alates 05.09. kuni 23.09.99, diagnoosiga laialt levinud fibrinoos-mädane peritoniit pärast läbistavat torkehaava kõhuõõnde koos käärsoole vigastusega. 07.09. jämesoole õmmeldud haava rikke kahtluse tõttu tehti relaparotoomia. Mädase eksudaadi kogunemine leiti kõhu külgedel, maksa all, põrna piirkonnas, peensoole aasade vahel ja vaagnas. Käärsooleõmbluste leket ei tuvastatud. Kõhuõõne puhastamine ultrahelikavitatsiooniga ja kõhuõõne drenaaž ühe luumeniga silikoontoruga, mis asetati peensoole, suurema omentumi ja eesmise kõhuseina silmuste vahele rangelt kõhu valge joone projektsioonis. kasutatud. Drenaažitoru otsad tuuakse laparotoomia haavast väljapoole rinnaku xiphoid protsessi alla ja pubi kohale, viimasest 2 cm kaugusele. Laparotoomia haav õmmeldakse eemaldatavate aponeurootiliste õmblustega. Nahale kantakse harva laia läbilõikega katkestusõmblused. Patsient viidi edasiseks raviks intensiivravi osakonda, kus ta pandi spetsiaalsele madratsile pikali. Pidev aspiratsioon drenaažitorust kehtestati drenaaži perioodilise pesemisega antiseptiliste lahustega.

Operatsioonijärgsel perioodil viidi ravi esimese 5 päeva jooksul läbi patsiendi lamavas asendis. Sidemed viidi läbi, kui patsient oli külgasendis. Peritoniidi kompleksravi hõlmas intensiivset infusioonravi, võõrutusravi, polüantibiootikumravi, immunoteraapiat, soolemotoorika stimuleerimist ja valuvaigistiravi. Kolmandal päeval pärast operatsiooni tehti patsiendile plasmaferees. Esimesel kahel päeval ulatus kõhuõõnde väljutamise kogus, välja arvatud manustatud antiseptikumid, 500 ml päevas. Kolmandal päeval vähenes vooluse kogus 200 ml-ni ja viienda päeva lõpuks see peatus. Kolmandal päeval ilmnes soolestiku peristaltika, neljandal päeval oli iseseisev väljaheide. 5. päeval viidi patsient lamavasse asendisse. Edasine operatsioonijärgne periood kulges sujuvalt. Torukujuline drenaaž eemaldati 6. päeval. Õmblused eemaldati 14. päeval, kuna haav õmmeldi eemaldatavate aponeurootiliste õmblustega. Tervendamine esmase kavatsuse järgi. Patsient saadeti rahuldavas seisundis ambulatoorsele ravile 16. päeval pärast operatsiooni.

B-y R., 31-aastane, IB 17299, 25. juuli 1999, hospitaliseeriti Beloretšenski keskrajooni haiglasse ägeda pankreatiidi diagnoosiga. Teda koheldi konservatiivselt. 25. augustil 1999 viidi ta seisundi halvenemise tõttu üle Krasnodari territooriumi piirkondlikku kliinilisse haiglasse. Patsiendi mädase pankreatiidi ja difuusse mädase fibrinoosse peritoniidi esinemise tõttu tehti operatsioon vastavalt erakorralistele näidustustele: mediaan laparotoomia, pankrease sekvestratsioon ja nekrektoomia, omentaalbursa ja kõhuõõne kanalisatsioon. Operatsioon lõppes vasakusse hüpohondriumisse bursoomentopankreatostoomiga ja läbiva silikoonist ühevalendikulise drenaažitoru läbimisega laparotoomia haavast väljaspool asuvate vastuavade kaudu mööda kõhu valget joont, mis tehti 3 cm allpool kõhupiirkonna xiphoid protsessi. rinnaku ja 3 cm üle sümfüüsi. Drenaažitoru asetatakse ühelt poolt soolesilmuste ja omentumi ning teiselt poolt parietaalse kõhukelme vahele. Laparotoomia haav õmmeldakse eemaldatavate aponeurootiliste õmblustega. Nahale kantakse harva laia läbilõikega katkestusõmblused.

Operatsioonijärgsel perioodil pandi patsient lamavasse asendisse spetsiaalsele madratsile, teostati kompleksne mitmekomponentne teraapia, läbivooludrenaaž koos aktiivse aspiratsiooniga kõhuõõnde. Ravi drenaažiasendis viidi läbi 6 päeva, sidemed tehti nii, et patsient pöördus külili. Ravi käigus kadusid peritoniidi sümptomid 6. päeval. Kõhu drenaaž eemaldati 7. päeval ja patsient viidi edasiseks raviks traditsioonilisesse "lamavasse" asendisse. Edasine operatsioonijärgne periood kulges sujuvalt. Patsient ei vajanud relaparotoomiat. Õmblused eemaldati 14. päeval, paranedes esmase kavatsusega. Seejärel viidi läbi ravi, mille eesmärk oli drenaaž ja kanalisatsioon bursoomentopankreatostoomi ligeerimise ajal. Neli nädalat pärast operatsiooni täheldati kõhunäärme väikeste sekvestrite väljutamist ja vähese seroos-mädase eritise äravoolu omentaalbursast. Omentaalbursa drenaaž vahetati ja selle õõnsus pesti. Haav bursoomentopankreatostoomi piirkonnas paranes teisese kavatsusega. Patsient kirjutati rahuldavas seisundis välja ambulatoorsele järelravile 35. päeval pärast operatsiooni.

Selle meetodi kasutamise kliinilisi tulemusi peetakse rahuldavateks, mida toetab meetodi edukas kasutamine 23 üldise peritoniidiga patsiendi ravis.

Leiutise meditsiiniline ja sotsiaalne tähtsus seisneb meetodi väljatöötamises, mis adekvaatselt dreneerib kõhuõõnde peritoniidi ajal ning võimaldab vähendada operatsioonijärgsete tüsistuste, korduvate kirurgiliste sekkumiste arvu ja vähendada operatsioonijärgset suremust.

PATENDINÕUDLUS 1. Meetod kõhuõõne dreneerimiseks peritoniidi ajal, mis erineb selle poolest, et vedeliku moodustiste äravoolu tagamiseks dorso-ventraalses suunas juhitakse läbiv drenaažitoru läbi vastasavade piki kõhu keskjoont 2-3 cm allpool xiphoid protsessi ja 2-3 cm häbemelihase kohal ning Operatsioonijärgsel perioodil asetatakse patsient lamavasse asendisse.

Kõhu drenaaž

Destruktiivse apenditsiidi korral koos peritoniidi, peritoniidi, obstruktsioonist tingitud sooleresektsioonide korral tehakse reeglina kõhuõõne drenaaž. Selleks, et operatsioonijärgne haav paraneks tüsistusteta, viiakse drenaaž läbi mitte selle kaudu, vaid kirurgilise haava kõrval asuva täiendava sisselõike kaudu. Peritoniidi raskete vormide korral sisestatakse mõnikord neli dreeni kõhuõõnde (paremasse ja vasakpoolsesse hüpohondriumisse ning vasakust ja paremast niudepiirkonnast vaagnapõhjani). Ülemisi drenaaži kasutatakse antibiootikumide lahuste manustamiseks või kõhuõõne loputamiseks esimesel päeval pärast operatsiooni; alumised on ka antibiootikumilahuste manustamiseks ja vaagnasse koguneva vedeliku eemaldamiseks. Ärge kunagi siduge dreenisid kinni ega jätke neid sidemetesse ühegi äravoolumeetodi puhul. Drenaažid tuleb ühendada anumatega, mis asuvad patsiendi all, et tekitada kerget alarõhku, mis hõlbustab vedeliku paremat evakueerimist kõhuõõnde. 0,5-0,7 cm läbimõõduga dreenid tühjendavad kõhuõõne sisu halvemini kui 0,3-0,4 cm siseläbimõõduga dreenid.Levinumad drenaažitorud on kummist. Kuid nagu kogemused on näidanud, lakkavad nad kiiresti toimimast, kuna võõrkehad piiritlevad fibriin, adhesioonid, soolesilmused ja omentum. Viimasel kümnendil on laialt levinud sünteetilistest materjalidest (polüetüleen, polüvinüülkloriid) drenaažitorud, mille kaudu võib vedeliku väljavool kõhuõõnest jätkuda 4-6 päeva. Vastsündinute kõhuõõne drenaažil lõigatakse toru otsast välja 1-2 küljeauku, vanematel lastel kuni 5-7 küljeauku.

Praegu on välja pakutud veel üks kõhuõõne äravoolu meetod, mida nimetatakse "aspiratsiooniks" [Generalov A.I. et al., 1979]. Selle meetodi puhul sisestatakse katkematu polüvinüülkloriidkateeter, mis on vaid umbes 1–1,5 m pikkune, nagu tavaliselt, läbi eraldi sisselõike, mis on ligikaudu 1,5–2 cm mediaalselt ülemise niudelüli. Kõhuseina torgatakse kaldus suunas, et kateeter ei painduks. Kateetri ots koos täiendavate külgmiste aukudega asetatakse vaagnapõhjale. Kateeter peaks olema kontaktis niudeluu sisepinnaga. Väljastpoolt on õigem kinnitada 2-3 kleeplindi ribaga kaenla suunas. Kateetri liikumise vältimiseks keeratakse sellele liibuv hülss, mis kinnitatakse ajutise õmblusega nahale kohas, kus kateeter siseneb kõhuseina. Järgmisena suurendatakse lühikese toruga kateeter sarnase läbimõõduga ja langetatakse anumasse, mis asub 60–70 cm allpool patsiendi taset.

Kui kateeter on õigesti paigutatud ja töötab hästi, saab seda kasutada vedeliku eemaldamiseks kõhuõõnest läbivooluloputuse ajal.

Õe kohustused mis tahes kõhuõõne äravoolu korral hõlmavad äravoolude funktsiooni hoolikat jälgimist. See on väga oluline postoperatiivsete tüsistuste tekkeks. Kui dreenid ei tööta piisavalt hästi, koguneb kõhuõõnde vedelik, mis nakatumisel on aluseks interloop-, subdiafragmaatiliste, subhepaatiliste abstsesside ja vaagnapiirkonna abstsesside tekkele. Samal ajal võib vedelik kõhuõõnes põhjustada kirurgilise haava servade lahknemist. Kui vedelik ei voola läbi drenaaži esimesel päeval pärast operatsiooni, tähendab see, et see on kas painutatud või fibriiniga ummistunud. Edasise ravi määramisel on suur tähtsus drenaaži kaudu voolava vedeliku olemusel (läbipaistev, hägune, verega segunenud, mädane).

2. Laialt levinud peritoniidi operatsioon:

Juurdepääs on alati keskmine laparotoomia, mis annab võimaluse kõhuõõne kõigi osade täielikuks kontrollimiseks ja kanalisatsiooniks. Kui peritoniidi põhjus on ebaselge, kasutatakse tavaliselt keskmise joone laparotoomiat ja seejärel suurendatakse operatsiooni ajal olenevalt leiust juurdepääsu üles- või allapoole.

Peritoniidi allika kõrvaldamine - põletikulise organi eemaldamine (näiteks: h/aplikatsioon, sapipõis) või vigastuse õmblemine (soole, põie rebend)

Kõhuõõne kanalisatsioon ja tualettruum. Kunagi kasutati selleks otstarbeks agressiivseid antiseptikume (sublimaat, pesupulber jne), kirurgi enda tegevus oli karm (kõhukelme puhastamine ja fibriini eemaldamine kõvade harjadega). Selline lähenemine viis mesoteeli kahjustamiseni ja ainult süvendas peritoniidi kulgu. Praegu kasutatakse õrnaid meetodeid - kõhuõõnde pestakse suure koguse sooja isotoonilise lahusega “puhtasse vette”, kuid efusioon ja fibriin eemaldatakse ainult õrnalt, kõhukelme kahjustamata.

Kõhuõõne äravool. Nendel eesmärkidel saab kasutada kuni 1 täiendavat drenaaži. Nii et lokaalse peritoniidiga gangrenoosse apenditsiidi korral paigaldatakse tavaliselt üks "sigari" drenaaž paremasse niudepiirkonda. Hajusa mädase peritoniidi korral saab drenaaži üheaegselt paigaldada: paremasse ja vasakpoolsesse diafragmaatilisse ruumi, vaagnasse, mööda paremat ja vasakut külgkanalit.

Drenaažina saab kasutada külgmiste aukudega torusid, kuid peritoniidi ajal ummistuvad torud kiiresti fibriinihüübega või „kleepuvad“ siseorganitega. Selle tulemusena lakkab torukujuline drenaaž sageli toimimast 1-2 päeva pärast operatsiooni.

“Sigari drenaaž” ehk kummi-marli drenaaž on kuni 15 cm pikkune marlist ja kindakummist konstruktsioon, mida saab teha ka operatsiooni ajal. Võetakse kirurgiline kinnas, sõrmed lõigatakse ära ja ülejäänud kummisilinder lõigatakse piki selle pikkust. Saadud kummiplaadile mõõtmetega 15 x 10 cm asetatakse sama suurusega marlilapp, seejärel rullitakse need "rulliks". Saadud silinder on sigari äravool, mis paigaldatakse selle äravooluks kõhuõõnde oleva avause kaudu.

"Sigari drenaaž", mille keskele on paigaldatud torukujuline drenaaž, on tavapärase kummi-marli drenaaž. Kasutatakse suures koguses vedela efusiooni, sapi ja vere jaoks.

Fascine drenaaž pole midagi muud kui kimp (ladina keeles - fascine) torudest, mis on omavahel ühendatud ja paigaldatud kõhuõõnde. Hetkel unustatud ja vähe kasutatud.

Sigarite äravool pingutatakse 3-4 päeva pärast ja eemaldatakse 5-6 päeva pärast. Nende asemele paigaldatakse vajadusel uued dreenid narkoosi all.

Kaua kaugelearenenud peritoniidi vormide raviks kasutati peritoneaaldialüüsi või kõhuloputust. Selle olemus seisneb selles, et kõhuõõnde paigaldati 4 toru (2 ülalt ja 2 alt) ning kõhuõõs õmmeldi. Operatsioonijärgsel perioodil juhiti ülemiste torude kaudu tilgutades vedelikku (dialüsaati), tavaliselt isotoonilist lahust, millele oli lisatud antibiootikume. Vedelik uhtus kõhuõõnde ja voolas alumiste torude kaudu välja, päevas kulus kuni 10 liitrit dialüsaati. Praegu meetodit ei kasutata, kuna sellel on olulisi puudusi: vedelik liigub teatud kanalite kaudu ja suuri ruume, kus soolestiku silmused kokku kleepuvad, ei pesta; Endiselt on kadunud väga suur hulk valke jne. Seetõttu kasutatakse tänapäeval peritoniidi kaugelearenenud vormide (toksiliste ja terminaalsete staadiumide) raviks "kõhuõõne haldamise avatud meetodeid", mille hulka kuuluvad:

Püsiv taastusravi (termin: alaline – jätkub pidevalt). Muud nimetused: plaanilise või programmilise relaparotoomia meetod, “programmrelaparotoomia”. Meetodi olemus on järgmine: pärast peritoniidi allika kõrvaldamist ja kõhuõõne pesemist õmmeldakse haav “tihedalt” ilma drenaažist välja jätmata, kuid õmblemine toimub nii, et kõhuõõnde saaks hõlpsasti uuesti avada. Nendel eesmärkidel kasutatakse tavaliselt jämedaid pikki ligatuure, millega kõhu eesmine sein õmmeldakse läbi kõikidest kihtidest ja seotakse “vibudega”.Pärast päeva viiakse patsient uuesti operatsioonituppa, õmblused harutatakse lahti ja kõhuõõs. allutatakse uuesti kanalisatsioonile, fibriinsed adhesioonid hävitatakse, efusioon eemaldatakse ja fibriin eemaldatakse, kõhuõõnde pestakse nõrga antiseptikumi lahusega. Seejärel seotakse õmblused. Protseduuri korratakse uuesti 1-2 päeva pärast, tavaliselt tehakse 2-3 relaparotoomiat. Teatud perioodil kasutati nendel eesmärkidel spetsiaalseid seadmeid, mida nimetatakse "ventrofiilideks". Need aukude ja konksudega plastseadmed õmmeldi laparotoomia haava servade külge ja pingutati seejärel Mylari ligatuuridega. Harvemini kasutatakse selliseid kinnitusvahendeid nagu “tõmblukk” ja “takjas” (takjapaela), kui need kinnitatakse pideva lavsani õmblusega aponeuroosi servadele, harvemini - haava nahaservadele. Kuid tänapäeval keerulisi seadmeid mädaste tüsistuste tõttu praktiliselt ei kasutata.

Laparostoomia ehk avatud laparostoomia, kõige radikaalsem peritoniidi ravimeetod, seisneb selles, et kõhu eesseina mediaanhaav ei sulgu operatsiooni lõppedes üldse. Haava servad viiakse kokku õmblustega, et vältida sisekülgede väljakukkumist ja kaetakse polüetüleenlehega, millel on palju auke mäda kõhust väljavooluks; polüetüleeni peale asetatakse marli, mis vahetatakse sidemete ajal.

Meetodit kasutatakse ainult kõige raskematel juhtudel; laparostoomia näidustuseks võib olla kõhuseina õmblemise võimatus flegmoni tõttu, haava servade mädane sulamine, raske soole parees või kui seda ei ole võimalik täielikult eemaldada. mädane fookus kõhuõõnest.

P.S. Tuleb märkida, et kirjanduses on suur hulk erinevaid termineid, mis tähistavad avatud peritoniidi ravimeetodeid, mõnikord asendavad need üksteist. Näiteks termin "laparostoomia" võib viidata kõigile teadaolevatele avatud kõhuõõne juhtimise meetoditele.

Lisaks on seedetrakti raske pareesiga patsientidel sageli vajadus soolestiku stoomide ja soolte intubatsioonina spetsiaalsete soolesondidega otse operatsioonilauale maha laadida.

Allalaadimise jätkamiseks peate pildi koguma:

Peritoneaalne drenaaž on

Drenaažiprobleem on kõige pakilisem kõhukirurgia puhul. See on tingitud esiteks kõhuorganite keerukast arhitektoonikast, teiseks on praegu olemasolevate drenaažide kasutusaeg piiratud ja kolmandaks jääb aktuaalne küsimus kõhuõõne äravoolu meetodite kohta.

Kõhuõõne äravoolu probleem on eriti ilmne “kõhukirurgia kurja geeniuse” – peritoniidi – ravis. Selle põhjuseks on patsientide arvu suurenemine ja operatsioonijärgse suremuse kõrge protsent. Kahjuks ei ole kirurgias veel välja töötatud kriteeriume, mis määraksid konkreetse meetodi sobivuse ja näidustused drenaažiks konkreetses kliinilises olukorras.

Praegu kasutatakse kõige sagedamini torukujulist drenaaži. Torukujuliste drenaažide kasutamisel on suur tähtsus drenaažide reaktogeensetel omadustel – kõhukelme vastasmõjul drenaažiga. Kummi, tefloni, polüvinüülkloriidi, polüetüleentorude kasutamine põhjustab sageli põletikureaktsiooni, nende kiiret ummistumist fibriiniga, ümbritsevate kudede ärritust, millega kaasneb nii aseptilise põletiku kui ka adhesioonide ja abstsesside teke.

Suur tähtsus peritoniidi ravis on drenaaži toimimise ajastus. Selle määrab eelkõige haiguse kestus, vajadus pikaajalise drenaažifunktsiooni järele ja drenaaži võime seista vastu bakteriaalsele saastumisele, samuti peritoniidi põhjus. Sellega seoses on kõige ebasoodsamad kummist drenaažid, mis töötavad 6–48 tundi. Polüvinüülkloriidist valmistatud äravoolutorud säilitavad oma funktsiooni kuni 7 päeva. Kõige tõhusamad on silikooniga fluoroplasttorud, mille toime kestab kuni 17 päeva)