Täiendav maksaarter. Maksa verevarustus. Maksa arteriovenoossed fistulid

Kõik need veresooned tekivad ühisest maksaarterist. Praktikas tehakse nii: otsitakse hepatoduodenaalsest sidemest üles maksaarteri kumer kaar ja seda veresoont säästes seotakse ära kõik sellest ulatuvad külgmised oksad. Kõik need oksad lähevad makku, kaksteistsõrmiksoole ja kõhunäärmesse ehk osadesse, mis tuleb veel resekteerida.

D) Põrnaarter lõigatakse lahti kõhunäärme ülemisest servast, mitte kaugel selle harust tsöliaakiaarterist, jõudmata kohale, kus see pankrease harusid annab. Esiteks on vaja tagada, et vasak maoarter, mis väljub ka tsöliaakiaarterist, jääks täiesti puutumatuks, kuna pärast operatsiooni varustab ülejäänud mao känd verega selle üksiku veresoone kaudu. Tõenäoliselt muutub mao känd nekrootiliseks, kui see veresoon ka ligeerida. Teiseks, põrnaarteri ligeerimisel tuleb olla ka ettevaatlik: sellega ei saa kokku ligeerida tsöliaakiaarterist tekkivat ühist maksaarterit.

D) Põrnaveen tükeldatakse kõhunäärme tagumisel pinnal. Eespool on juba mainitud, et põrna veeni, mis saab kõhunäärmest arvukalt väikeseid harusid ja mis on tihedalt näärme tagumise pinnaga külgnev, saab kergesti tõsta tagumisest kõhuseinast, kust see ei saa veresoonte harusid. Niipea, kui põrn koos kõhunäärme saba ja kehaga on sügavusest üles tõstetud, siis - kui järgite kõhunäärme tagumisel pinnal põrnaveeni keskjooneni,

Data-lazy-type="image" data-src="operatsioonid%20on%20small%20intestine%20(495k)++.files/image010.jpg" width="468" height="445" class="laisk laisk -peidetud ">

Selgub, et ligikaudu lülisamba vasakpoolses servas, liikudes üles ja paremale, voolab sellesse alumine mesenteriaalne veen.

Edasise dissektsiooni käigus on vaja sattuda nende suurte veenide ja kõhunäärme vahele jäävasse kihti, kuna need veenid ja nende jätk, ülemised mesenteriaalsed ja portaalveenid peavad jääma puutumata. Pankrease tagumisel pinnal ligeeritakse alumise mesenteriaalveeni suudmest distaalne põrnaveen kahes kohas, üksteisest vähemalt 1 cm kaugusel, ja lõigatakse nende vahel lahti. Veeni distaalne segment jäetakse kõhunäärmele, proksimaalne segment eraldatakse kõhunäärme tagumisest pinnast nii, et see võib jääda koos tagumise kõhuseina mesenteriaalveeniga.

Ühise maksaarteri saab ligeerida, kuna mao- ja gastroepiploiliste arterite kaudu on võimalik piisav kollateraalne tsirkulatsioon.

Õiget maksaarterit saab pikka aega ligeerida ainult parema maoarteri haru proksimaalselt.

Maksa venoosne verevarustus viiakse läbi portaalveeni kaudu (v. portae), mis moodustub kõhunäärme taga ülemise mesenteriaalveeni liitumiskohas põrnaveeniga ja kannab verd maost ja soolestikust (joonis 1). 11-49). See läheb ahjust läbi

öine kaksteistsõrmiksoole side (lig. hepato-kaksteistsõrmiksool), asub ühisest sapijuhast vasakul (ductus choledochus), vaid õigest maksaarterist paremal (a. hepatica propria), ja jaguneb parempoolseks ja vasakpoolseks sagaravärvveeniks (vv. portae lobares dextra et sinistra), mis sisenevad maksa portaali. Nende veenide harud lõpevad maksa venoossete siinustes. Portaalveeni võib operatsiooni ajal kinnitada kuni 30 minutiks.

Venoosne drenaaž maksast (joon. 11-50) viiakse läbi alumisse õõnesveeni (v. cava inferior), mis jätab maksa ekstraperitoneaalsesse välja soone, kuhu voolab kolm maksaveeni (vv. hepaticae). Maksaveenide kahjustumisel täheldatakse intensiivset venoosset verejooksu, mida ei saa peatada maksa-kaksteistsõrmiksoole sideme pigistamisega.

Riis. 11-50. Maksa vereringe skeem. 1 - maksaveen, 2 - maksajuha, 3 - portaalveen, 4 - õige maksaarter.

Lümfidrenaaž

Maksast väljuvad lümfisooned

ega koos veresoonte-sekretoorse pedikliga, valage maksa lümfisõlmedesse (nodi lymphatici hepatici), paikneb hepatoduodenaalses sidemes ja edasi tsöliaakia lümfisõlmedesse (nodi lymphatici coeliaci).

Lümfidrenaaž diafragmaatiliselt pinnalt

maks on võimalik tagumises mediastiinumis

Lümfisõlmed (nodi lymphatici medio-stinales posteriores).Innervatsioon (joon. 11-51)

Sümpaatilise maksapõimiku oksad (plexus hepaticus), asub portaalveenil ja õigel maksaarteril.

Vagusnärvide maksaharud (rami

hepatici pp. vagi), läheneb maksa väravale.

Parema phrenic närvi oksad
(n. phrenicus dexter) alumisest küljest
diafragma ülaosa läheneb põhja
õõnesveeni ja siis mine väravasse
maks.

EXTRAHEPAATNE SAPITEED

Ekstrahepaatilised sapijuhad viise Need algavad parema ja vasaku maksakanaliga, mis väljuvad hepatohepatisest, mis asuvad hepatoduodenaalse sideme kihtide vahel ja moodustavad ühinedes ühise maksajuha (joonis 1). 11-52).

Vasak maksakanal ( ductus hepaticus

pahaendeline) kogub sappi vasakust ja ruutsagarast, samuti maksa sabasagara vasakust poolest.

Parem maksakanal ( ductus hepaticus

dexter) kogub sappi maksa paremast sagarast ja paremast poolest.

Ühine maksakanal ( ductus hepaticus

communis) on 2-4 cm pikk ja ulatub kuni

sulandumine tsüstilise kanaliga.

Tsüstiline kanal(ductus cysticus) paikneb hepatoduodenaalse sideme ülemise osa kihtide vahel ja ühendab sapipõie ühise maksajuhaga, moodustades ühise sapijuha. Tsüstilise kanali pikkus on erinev, kuid keskmiselt on see 1-2 cm See ühendub enam-vähem terava nurga all ühise maksajuhaga ja on limaskestal spiraalse kurruga (plica spiralis).

Sapipõie (vesica langetatud) asub samanimelises süvendis maksa vistseraalsel pinnal ja on projitseeritud parema kaldakaare ristumiskohas kõhusirglihase külgservaga. Selle pikkus on 6-10 cm, laius 3,5-4,5 cm, maht 30-50 ml. Sapipõis koosneb silmapõhjast (põhi), keha (korpus) Ja

Riis. 11-51 Valu kiirituspiirkonna skeem maksa ja sapiteede haiguste korral (a) ja maksa innervatsiooni (b). 1 - kaksteistsõrmiksool, 2 - ühine sapijuha, 3 - sapipõis, 4 - maks, 5 - suur splanhniline närv, 6 - närv, 7 - seljaaju ganglion, 8 - sümpaatilise kehatüve seitsmes-kümnes rindkere sõlmed, 9 - vagusnärv , 10 - suurema splanhnilise närvi sensoorsed kiud, 11 - suurema splanhnilise närvi sümpaatilised kiud, 12 - õige maksaarter, 13 - tsöliaakia tüvi, 14 - ühine maksaarter, 15 - gastroduodenaalarter. (Alates: Netter F.H.

emakakael (kolum) millel on pikendus - sapipõie kaela tasku (recessus colli vesicae felleae), või tasku Hartmann, ja läheb tsüstilisse kanalisse. Sapipõis asetseb enamasti mesoperitoneaalselt ja on altpoolt kaetud kõhukelmega, kuid mõnikord täheldatakse kõhukelme sisemist asendit (koos mesenteeria moodustumisega) ja üliharva võib see katta igast küljest maksa parenhüümiga ja sellel ei pruugi olla peritoneaalset katet.

Ühine sapijuha(ductus choledochus) pikkus on 8-10 cm ja läbimõõt kuni 1 cm.

Ühise sapijuha osad Supraduodenaalne osa (pars supraduodenalis) asub hepatoduodenaalses sidemes (lig. hepatoduodenale) koos portaalveeniga (v. portae) ja oma maksaarter (a. hepatica propria).Ühine sapijuha asub paremal pool eel-

maksa-kaksteistsõrmiksoole sideme vaba serva asju, õige maksaarter asub maksa-kaksteistsõrmiksoole sidemes vasakul ning portaalveen asub õige maksaarteri ja ühise sapijuha vahel ning mõnevõrra nende taga (joon. . 11-53).

Retroduodenaalne osa (pars retroduodenalis) läbib kaksteistsõrmiksoole ülemise osa taga.

Pankreas (Pars pankreatica) kulgeb pea tagant või läbi kõhunäärmepea, on sulgurlihase (sfinkter ductus choledochi) ja sulandub pankrease kanaliga ( ductus pankreaticus).Ühise sapijuha ja pankrease kanali ühendamiseks on võimalikud järgmised võimalused (joon. 11-54):

Riis. 11-52. Ekstrahepaatiline sapiteede. 1 -

parem ja vasak maksajuha, 2 - ühine maksajuha, 3 - tsüstiline kanal, 4 - ühine sapijuha, 5 - pankrease juha, 6 - pankrease lisajuha, 7 - hepatopankrease ampulla, 8 - kaksteistsõrmiksoole laskuv osa, 9 - sooled sapipõie põhi, 10 - sapipõie keha, 11 - sapipõie kael, 12 - sapipõie kaela tasku (Hartmann).(Alates: Moore K.L.

Riis. 11-53. Hepatoduodenaalses sidemes esinevad moodustised. 1 - sapijuha (ductus choledochus), 2 - portaalveen (v. portae), 3 - oma maksaarter (a. hepatica propria), 4 - tavaline maksakanal (ductus hepaticus communis), 5 - parem maksaarter (a. hepatica dextra), 6 - vasak maksaarter (a. hepatica sinistra).

♦ ühine sapijuha ja pankrease juha ühinevad kõhunäärme peas;

♦ ühine sapijuha ja pankrease juha ühinevad kaksteistsõrmiksoole seinas;

♦ Ühine sapijuha ja pankrease juha avanevad kaksteistsõrmiksoole eraldi avadest.

Maksa-pankrease ampull(ampulla hepatopancreatica) moodustub ligikaudu 65% juhtudest ja moodustub ühise sapijuha ja kõhunäärmejuha ühinemisel (joon. 11-55). See läbistab kaksteistsõrmiksoole laskuva osa seina kaldus suunas 3-8 cm kaugusel pülorist, avaneb suurel kaksteistsõrmiksoolel (Vaterov) papilla (papilla duodeni major) ja tal on sama sulgurlihas (sphincter ampullae hepatopancreaticae; peamise kaksteistsõrmiksoole papilla sulgurlihas, sulgurlihas Oddie).

Verevarustus, innervatsioon, vere- ja lümfidrenaaž

Verevarustus

Ühise sapijuha ühine maksa- ja supraduodenaalne osa varustatakse verega õige ja parema maksaarteri harude kaudu (a. hepatica propria et a. hepatica dextra)(riis. 11-56).

Ühise sapijuha retroduodenaalset ja pankrease osa varustatakse verega tagumise ülemise pankreatikoduodenaalse arteri harude kaudu (a. pankreaticoduodenalis superior posterior).

Sapipõie varustab verega tsüstiline vesiikul

arter (a. cystica), mis tekivad enamasti paremast maksaarterist (a. hepatica dextra). Tsüstiline arter, ühine maksajuha (ductus hepaticus communis) ja tsüstiline kanal (ductus cysticus) moodustama kolmnurga Kahlo.

Verejooks sapipõiest ja ühise sapijuha supraduodenaalsest osast toimub piki sapipõie veeni (v. tsüstica) portaalveeni (v. portae). Vere väljavool ühise sapijuha retroduodenaalsest ja pankrease osast toimub pankreatikoduodenaalsete veenide kaudu (vv. pankreaticoduodenalis)ülemisse mesenteriaalveeni (v. mesenterica superior).

Riis. 11-55. Tavaliste sapi- ja pankrease kanalite sulgurlihased, hepatopankrease ampulla. 1 -

hepatopankrease ampulla sulgurlihase, 2 - ühise sapijuha sulgurlihase, 3 - pankrease kanali sulgurlihase.

Lümfidrenaaž sapipõiest ja ekstrahepaatilistest sapiteedest maksa lümfisõlmedesse (nodi lymphatici hepatici), paikneb maksa-kaksteistsõrmiksoole sidemes ja edasi tsöliaakia lümfisõlmedesse (nodi lymphatici coeliaci).

Innerveeritud ekstrahepaatilised sapijuhad vagusnärvi harude poolt (lk vagus), tsöliaakia (plexus coeliacus) ja maksa (plexus hepaticus) põimik.

Vagusnärvi harud kannavad prenodaalseid parasümpaatilisi ja sensoorseid närvikiude. Vagusnärvi mõjul ja koletsüstokiniini mõjul hepatopankrease ampulli sulgurlihase lõdvestub.

Tsöliaakia ja maksa põimikud saavad

prenodaalsed sümpaatilised ja sensoorsed närvikiud osana suuremast splanchnilisest närvist (n. splanchnicus major). Nende põimikute oksad sisaldavad sõlmejärgseid sümpaatilisi närvikiude ja seljaaju 6-8. rindkere segmendi sensoorseid kiude, mille tagajärjel sapipõie ja ekstrahepaatiliste sapiteede patoloogiast tulenev valu projitseerub paremale hüpohondriumile ja epigastimaalne piirkond.

Sapipõie ja sapiteede atresia

See on üsna haruldane arengudefekt, mis väljendub süveneva kollatõve ja väljaheite värvuse muutumises alates sünnihetkest. Ekstrahepaatiliste sapiteede atresia vormid (joon. 11-57):

ühise sapijuha atresia;

ühise sapijuha ja sapipõie atresia;

Ühise sapijuha ja sapipõie ning ühise maksajuha atresia;

Sapipõie, hariliku sapi, ühise maksa, parema ja vasaku maksajuhade atresia.

KANNREAS

Pankreas (pankreas) areneb ventraalsest ja dorsaalsest primordiast, mis on embrüonaalse soole epiteeli eendid, mis ühinevad üksteisega (joonis 1). 11-58).

Riis. 11-57. Ekstrahepaatiliste sapiteede atresia vormid, a - ühise sapijuha atreesia, b - ühise sapijuha ja sapipõie arteesia, c - sapipõie arteesia, ühine sapijuha ja ühine maksajuha, d - sapipõie arteesia, ühine sapijuha, ühine maksajuha, parem ja vasak maksakanal. (Alates: Doletsky S.Ya., Isakov I.F. Lastekirurgia. - M., 1970.)

Dorsaalsest primordiumist moodustub suurem osa pankrease parenhüümist (keha ja saba) ning kõhunäärme lisajuha. .

Ventraalsest primordiumist moodustub väiksem osa pankrease parenhüümist (pea) ja pankrease kanal .

Kõhunäärme ja dorsaalse kõhunäärme pungade sulandumise häired võivad põhjustada kõhunäärme kuju muutusi ja kaksteistsõrmiksoole kaasasündinud stenoosi (joonis 1). 11-59).

Pankrease kuju muutmise võimalused

Rõngakujuline kõhunääre katab kaksteistsõrmiksoole laskuvat osa.

Kõhunäärme küünisekujuline pea ümbritseb osaliselt kaksteistsõrmiksoole laskuvat osa.

Riis. 11-58. Pankrease ja selle kanalite areng.

1 - harilik sapijuha, 2 - kõhunäärme ventraalne pung, 3 - dorsaalne pankrease pung, 4 - kaksteistsõrmiksool, 5 - täiendav pankrease juha, 6 - pankrease juha. (Alates: Moore K.L. Kliiniliselt orienteeritud anatoomia, 1992.)

Kõhunäärme lisasagar võib paikneda kaksteistsõrmiksoole seina submukoosis. Pankreas on nii eksokriinne kui ka sisesekretsiooninääre. Toodetakse saarekeste rakkude poolt Langer-hansa kaasatud on insuliin ja glükagoon

Riis. 11-59. Pankrease arengu kõrvalekalded.

a - rõngakujuline kõhunääre, b - küünisekujuline kõhunäärmepea, c - kõhunäärme lisasagar. (Alates: Bairov G.A., Doroševski Yu.L., Nemilova T.K. Vastsündinute operatsioonide atlas. - P., 1984.)

süsivesikute ainevahetuse reguleerimisel ning eksokriinse pankrease sekretsioon sisaldab valkude, rasvade ja süsivesikute seedimiseks vajalikke ensüüme.

Pankrease anatoomiline ehitus, asukoht ja seos kõhukelmega

Pankreas projitseeritakse eesmisele kõhuseinale epigastimaalses ja vasakpoolses hüpohondriaalses piirkonnas. Selle pikkus on 15-20 cm, vertikaalne suurus on umbes 4 cm paksusega umbes 2 cm, kaal on 70-80 g (joon. 11-60).

Pankrease osad

Pea (caput) asub kehast paremal

I nimmelüli ja seda ümbritsevad vastavalt kaksteistsõrmiksoole ülemine, laskuv ja alumine horisontaalne osa ülalt, paremalt ja alt. Tal on:

♦ esipind (eesmine nägu), kaetud parietaalse kõhukelmega, mille külge külgneb mao antraalne osa põiki käärsoole mesenteeria kohal ja allpool - peensoole silmused;

♦ tagapind (tagumine nägu), millega külgnevad parempoolne neeruarter ja -veen, ühine sapijuha ja alumine õõnesveen;

♦ ülemine ja alumine serv (margo superior et inferior);

♦ puhastamise protsess (processus unci-natus), eraldatud pankrease sälguga (incisura pankreatis).

Pea ja keha piiril on kõhunäärme kael mõnikord isoleeritud.

Keha (korpus) asub keha ees

I nimmelüli ja sellel on:

Riis. 11-60. Pankreas ja kaksteistsõrmiksool. 1 - kõhunäärme pea, 2 - kaksteistsõrmiksoole laskuv osa, 3 - kaksteistsõrmiksoole ülemine paindumine, 4 - kaksteistsõrmiksoole ülemine osa, 5 - kõhunäärme keha, 6 - põrnaarteri soon, 7 - saba kõhunääre, 8 - kaksteistsõrmiksool - jejunaalne paindumine, 9 - tühisool, 10 - kaksteistsõrmiksoole tõusev osa, 11 - pankrease uncinate protsess, 12 - kaksteistsõrmiksoole alumine horisontaalne osa, 13 - kaksteistsõrmiksoole alumine paindumine. (Alates: Kišš-Sentagotai. Inimkeha anatoomiline atlas. - Budapest, 1973. - T. II.)

♦ esipind (eesmine nägu), kaetud omentaalbursa tagumise seina parietaalse kõhukelmega, millega külgneb mao tagumine sein;

♦ tagapind (tagumine nägu), millega külgnevad aort, põrn ja ülemine mesenteriaalveen;

♦ alumine pind (madalama näoga), millega allpool külgneb duodenojejunaalne paindumine (flexura duodeno-jejunalis);

♦ ülemine, alumine ja esiserv (margo superior, inferior et anterior).

Saba (cauda) Sellel on:

♦ esipind (eesmine nägu), To
millega külgneb maopõhi;

♦ tagapind (tagumine nägu), mis külgneb vasaku neeru, selle veresoonte ja neerupealisega.

Pankrease kanalid(riis. 11-61). Pankrease kanal läbib kogu näärme sabast peani. (pancreaticus), mis sapijuhaga ühendudes või sellest eraldiseisvalt avaneb kaksteistsõrmiksoole suuremal papillil asuvasse kaksteistsõrmiksoole laskuvasse ossa (papilla duodeni major). Mõnikord väikesel kaksteistsõrmiksoole papillil (papilla duodeni minor), mis asub umbes 2 cm kõrgemal suurest, avaneb lisapankrease kanal (ductus pankreaticus accessorius).

Kõhukelme ja sidemed(riis. 11-62)

Riis. 11-62. Pankrease peritoneaalne kate. 1 - neer, 2 - kaksteistsõrmiksoole laskuv osa, 3 - subhepaatilise bursa parietaalne kõhukelme, 4 - pylorus, 5 - diafragma-põrna side (ristitud), 6 - omentaalbursa tagumise seina parietaalne kõhukelme, 7 - põiki käärsoole mesenteeria (rist) , 8 - kaksteistsõrmiksoole paindumine, 9 - vasaku pikisuunalise kanali parietaalne kõhukelme, 10 - tühisool, 11 - ülemine mesenteriaalarter, 12 - ülemine mesenteriaalne veen, 13 - uncinate protsess, vooderdatud parietaalse peritoneumiga paremast mesenteriaalsest siinusest. (Alates: Sinelnikov R.D. Inimese anatoomia atlas. - M., 1972. - T. II.)

Põiki käärsoole mesenteeria on kinnitatud piki kõhunäärme keha alumist serva, paremal läbib soolestiku juur pea keskel. Kõhunäärme pea ja keha on kõhukelmega kaetud ainult eest, s.o. paikneb retroperitoneaalselt, kõhunäärme saba asub põrna sideme kihtide vahel (lig. lienorenale) ja asub intraperitoneaalselt.

Gastropankrease sideme (lig. gastro-pancreaticum)- kõhukelme üleminek kõhunäärme ülemisest servast keha tagumisele pinnale, kardiale ja maopõhjale; vasak maoarter kulgeb mööda selle serva (a. gastrica sinistra).

Pylorogastriline side (lig. pylo-

ropancriaticum)- kõhukelme üleminek kõhunäärme kere ülemisest servast mao antrumile.

Verevarustus (joon. 11-63)

Pankrease peas on ühine

kaksteistsõrmiksoole verevarustus.

♦ Eesmised ja tagumised ülemised pankreatoduodenaalarterid (aa. Pancreatico-duodenales superioris anterior et posterior) tekivad gastroduodenaalsest arterist

Riis. 11-63. Pankrease ja kaksteistsõrmiksoole verevarustus. 1 - tsöliaakia pagasiruumi (truncus coeliacus), 2- tavaline maksaarter (a. hepatica communis), 3 - gastroduodenaalarter (a. gastroduodenalis), 4 - ülemine tagumine pankreatikoduodenaalarter (a. pankreaticoduodenalis superior posterior), 5 - ülemine eesmine pankreatikoduodenaalarter (a. pankreaticoduodenalis superior anterior), 6 - alumine tagumine pankrease-kaksteistsõrmiksoole arter (a. pankreaticoduodenalis inferior posterior), 7 - alumine eesmine pankrease-kaksteistsõrmiksoole arter (a. pankreaticoduodenalis inferior anterior), 8 - dorsaalne pankrease arter (a. pankreatica dorsalis), 9 - kõhunäärme saba arter (a. caudae pankreatis), 10 - põrnaarter (a. lienalis), 11 - ülemine mesenteriaalne arter (a. mesenterica superior), 12 - suur pankrease arter (a. pankreatica magna), 13 -alumine pankrease arter a. pankrease inferior).(Alates: Netter F.H. Inimese anatoomia atlas. - Basel, 1989.)

sümpaatilised ja sensoorsed närvikiud sisenevad põimikutesse suurte ja väikeste splanchniaalsete närvide osana (lk. splanchnici majores et minoris).

PÕRN

Põrn - paaritu parenhümaalne organ, mis asub kõhuõõne ülemisel korrusel sügaval vasakpoolses hüpohondriumis IX-XI ribide tasemel piki kaenlaaluste keskjoont (joonis 1). 11-65). Selle orienteeruv suurus on 12x7x3 cm, kaal umbes 150 g Põrnal on diafragma ja vistseraalne pind (facies diaphragmatica et visceralis), esi- ja tagaotsad (extremitas anterior et posterior), väravad (hilum lienis). Põrna on kõikidest külgedest kaetud kõhukelmega, välja arvatud väike vistseraalse pinna ala hilum-piirkonnas.

Riis. 11-65. põrna skeletoopia, a - madal, b - põrna kõrge asend. (Alates: Ševkunenko V.N. Topograafilise anatoomiaga operatiivkirurgia lühikursus. - M., 1947.)

Põrna rudiment asub mao dorsaalse mesenteeriumi kihtide vahel, mis pärast mao pööramist ja põrna liigutamist vasakul asuvasse vasakusse hüpohondriumisse piirab omentaalbursa põrna süvendit. (recessus lienalis) ja muutub gastrospleniks ja põrna sidemeteks.

Gastrospleni side (lig. gastro-lienale) läheb mao suuremast kumerusest põrna käärsoole, sisaldab vasakpoolseid gastroepiploiseid veresooni (a. et v. gastroepiploicae sinistrae) ja mao lühikesed arterid ja veenid (a. et v. gastrici breves).

Splenorenaalne (diafragma-põrna) side ulatub diafragma nimmeosast vasakust neerust põrna hilumeni ning sisaldab põrnaarterit ja veeni selle lehtede vahel (a. et v. lienalis) ja kõhunäärme saba.

Põrna fikseerimisel mängib olulist rolli phrenic-colic sideme. (lig. phrenicocolicum), põrna pimeda süvendi piiramine (saccus caecus lienis), milles nagu võrkkiiges asub põrn.

Verevarustus, innervatsioon, vere- ja lümfidrenaaž

Varustab verd samanimeline põrnaarter (a. lienalis), mis tekib tsöliaakia tüvest (truncus coeliacus), kulgeb mööda kõhunäärme ülemist serva, eraldades selle verevarustuseks pankrease oksi (rr. pankrease), mööda põrna sidet (lig. lienorenale) läheneb põrna hilumele ja annab välja põrna oksad (rr. lienalis). Põrnaarteri terminaalne haru on vasak gastroepiploiline arter (a. gastro-epiploica sinistra), väljumine mööda gastrosplenilist sidet (lig. gastroliennale) mao suurema kumeruse tõttu (joonis fig. 11-66).

Verejooks põrnast viiakse see mööda samanimelist veeni (v. lienalis), mis läheb veidi alla samanimelise arteri ja kulgeb kõhunäärme taha, kus see voolab portaalveeni (v. portae).

Lümfisooned põrnad lahkuvad parenhüümist selle hilum piirkonnas ja sisenevad põrna lümfisõlmedesse , mille eferentsed veresooned jõuavad mööda põrnaarterit tsöliaakia lümfisõlmedeni (nodi lymphatici coeliaci).

Innerveeri põrnapõimiku põrna oksad (plexus lienalis), mis asub põrna veresoontel ja võtab vastu suure splanchnilise närvi prenodaalseid sümpaatilisi ja sensoorseid närvikiude (n. splanchnicus major), samuti vagusnärvi prenodaalsed parasümpaatilised ja sensoorsed närvikiud (lk vagus) läbi tsöliaakia põimiku (plexus coeliacus).

Riis. 11-66. Põrna verevarustus.

I - tsöliaakia tüvi, 2 - aort, 3 - vasak tselioepiploiline arter, 4 - lühikesed maoharud, 5 - põrn, 6 - vasak maoarter, 7 - neerupealised, 8 - neer, 9 - põrna oksad, 10 - põrna veen, 11 - pankrease saba, 12 - põrnaarter, 13 - duodenojejunaalne paindumine. Alates: Sepistatud V.V. Operatiivne kirurgia ja topograafiline anatoomia. - M., 1985.)

PEENSOOLDE

Pülooriava all (ostium pyloricum) algab peensool (soole renue), mille puhul lõpetatakse maost tuleva toidu seedimine ning toimub seedimisproduktide selektiivne imendumine verre ja lümfi. Peensool, alustades kaksteistsõrmiksoole laskuvast osast (pars descendens duodeni), asub kõhuõõne alumisel korrusel (vt joon. 11-60).

Kaksteistsõrmiksool

Peensoole esialgne osa on kaksteistsõrmiksool (kaksteistsõrmiksool), kõverdudes nagu hobuseraua ümber kõhunäärmepea. Kaksteistsõrmiksool jaguneb ülemiseks, laskuvaks, alumiseks horisontaalseks ja tõusvaks osaks.

Ülemine osa (pars superior) ulatub püloorsest avast horisontaalselt (ostium pyloricum)ülemise käänakuni (duodeni paindumine

parem) esimese nimmelüli tasemel (vt joon. 11-61).

♦ See asub kõhuõõne ülemisel korrusel: intraperitoneaalne - algosas, kuhu mahub hepatoduodenaalne side (lig. hepatoduodenale), olles väiksema omentumi õige osa (omentum miinus), täitekarbi piiramine (foramen epi-ploicum) ees ja sisaldab ühist sapijuha (ductus choledochus), portaalveen (v. portae) ja õige maksaarter (a. hepatica propria)(vt. joon. 11-53), mesoperitoneaalselt - keskosas ja retroperitoneaalselt - ülemise painde piirkonnas.

♦ Kaksteistsõrmiksoole kontaktide ülemine osa:

Peal koos sapipõiega;

Altpoolt kõhunäärme peaga;

Tagumine koos esimese nimmelüli kehaga

Mao antrumiga ees.
Langev osa (pars descendens) tulemas ver
tiksuvalt ülemisest kuni alumiseni,

(flexura duodeni superior et inferior) selgroost paremal tasemel L 1 -L ii.

♦ See asub retroperitoneaalselt; kõhukelme moodustab paremast ja ülevalt paremast neerust üle minnes kaksteistsõrmiksoole-neeru sideme (lig. duodenorenale, BNA).

♦ Tagumise sisepinna limaskestal on: väike kaksteistsõrmiksoole papill (papillae duodeni minor), asub umbes 6 cm kaugusel pülorist, kus avaneb lisapankrease kanal ; suur kaksteistsõrmiksool (vaterov) papilla (papillae duodeni major), asub umbes 8 cm kaugusel pülorist, kus avaneb hepatopankrease ampull (ampulla hepatopancreatica).

♦ Kaksteistsõrmiksoole kontaktide laskuv osa:

Vasakul koos kõhunäärme peaga;

Tagumine ja parempoolne koos parema neeruga, parempoolne neeruveen, alumine õõnesveen ja kusejuha;

Ees põiki käärsoole soolestikuga ja allpool selle kinnitus peensoole aasadega.

Alumine horisontaalne osa (pars horisontaalne

madalam) tuleb alumisest kurvist (Faxura duodeni inferior) ristumiskohani ülemiste mesenteriaalsete veresoontega Liii tasandil.

♦ Asub retroperitoneaalselt, selle eesmine sein tõstab kõhuõõne alumise korruse parempoolse mesenteriaalse siinuse parietaalset kõhukelme.

♦ Kaksteistsõrmiksoole kontaktide alumine horisontaalne osa:

Eespool koos kõhunäärme peaga;

Tõusev osa (pars ascendens) pärineb
ristumiskohad ülemise mesenteriumiga
laevad Liii tasandil vasakule ja kuni kaks-
kaksteistsõrmiksoole paindumine (flexura
duodenojejunalis), asub tasemel
Lii, ja fikseeritakse rippühendusega
milline kaksteistsõrmiksool (lig. sus-
pensorium duodeni).

♦ Kaksteistsõrmiksoole rippuv side ulatub kaksteistsõrmiksoole-jejunaalsest paindest (flexura duodenojejunalis) diafragma paremasse jalga, sisaldab mitte ainult kollageeni, vaid ka lihaskiude, mida nimetatakse kaksteistsõrmiksoole peatavaks lihaseks (st suspensorium duodeni), ja kõhukelme tõstes moodustab kaksteistsõrmiksoole ülemise voldi (plica duodenalis superior), milles läbib alumine mesenteriaalne veen (v. mesenterica inferior). See side on kirurgiliste sekkumiste tegemisel oluline maamärk.

♦ Kaksteistsõrmiksoole tõusev osa asub mesoperitoneaalselt, see puutub kokku:

Ülevalt kõhunäärme keha alumise pinnaga;

Tagumine koos alumise õõnesveeni ja kõhuaordiga;

Ees ja all peensoole aasadega.

Verevarustus kaksteistsõrmiksoole tsöliaakia pagasiruumi ja ülemise mesenteriaalarteri veresoonte kaudu (vt joonis 1). 11-63). Tavaline maksaarter (a. hepatica communis) tekib tsöliaakia tüvest (truncus coeliacus), läheb paremale mööda kõhunäärme ülemist serva hepatoduodenaalse sidemeni, kus see jaguneb õigeks maksaarteriks (a. hepatica propria) ja gastroduodenaalarter (a. gastro-duodenalis).

Supraduodenaalne arter osaleb kaksteistsõrmiksoole ülemise osa verevarustuses (a. supraduodenalis) ja retroduodenaalarterid (aa. retro-duodenales), mis pärineb enamasti gastroduodenaalsest arterist, kuid mõnikord ka ühisest maksa- või paremast maoarterist. Supraduodenaalne arter võib puududa.

Kaksteistsõrmiksoole laskuva osa ülemist poolt varustavad eesmiste ja tagumiste ülemiste pankreatikoduodenaalarterite kaksteistsõrmiksoole harud (rr. duodenales aa. pankreaticoduodenales superiores anterior et posterior), mis pärineb gastroduodenaalsest arterist.

Kaksteistsõrmiksoole laskuva, horisontaalse ja tõusva osa alumine pool

Käärsoole varustatakse verega eesmise ja tagumise pankreatoduodenaalse arteri kaksteistsõrmiksoole harude kaudu (rr. duodenales aa. pankreaticoduodenales inferiores anterior et posterior), mis tekib ülemisest mesenteriaalarterist (a. mesenterica superior).

Pankreatoduodenaalse eesmine ja tagumine ülemine
naalsed arterid keskmise alaosa tasemel
jalgsi osa kaksteistsõrmiksoolest
anastomoos sama nimega alumiste
laevad.

Verejooks viiakse läbi samanimeliste veenide portaalveeni süsteemi.

Lümfidrenaaž kaksteistsõrmiksoolest viiakse läbi pankreatoduodenaalse ülemise ja alumise lümfisõlmedesse (nodi lymphatici pankreaticoduodenalis superiores et inferiores) ja edasi tsöliaakia lümfisõlmedesse (nodi lymphatici coeliaci).

Innerveeri vaguse närvide kaksteistsõrmiksoole harud (lk vagi), parasümpaatiliste ja sensoorsete kiudude kandmine läbi tsöliaakia põimiku (plexus coeliacus), mille moodustamisel osalevad ka suured splanchnilised närvid (lk. splan-chnici majores), Sümpaatiliste ja sensoorsete kiudude kandmine seljaaju segmentidest Th 7–9, mille tagajärjel täheldatakse kaksteistsõrmiksoole patoloogias valu epigastimaalses piirkonnas (vt joonis 1).

Aordi vistseraalsete harude aneurüsmid on haruldane patoloogia, mille esinemissagedus rutiinsete lahkamiste ja mitteinvasiivsete diagnostiliste meetodite järgi ei ületa 0,1-2%. Esimese mainimise maksaarteri aneurüsmi kohta leidis J. Wilson 1809. aastal 50-aastase preestri lahkamise aruandes, kes suri "vasakpoolse maksaarteriga seotud õõnsuse" rebendi tõttu (tsit. Guida P.M. ja Moore S.W.). 1847. aastal ei leidnud E. Crisp, uurides 591 vistseraalsete harude aneurüsmi juhtumi kirjeldusi, nende hulgas ühtegi maksaarteri aneurüsmi juhtumit. 1891. aastal kirjeldas Hale White esmakordselt haigusega kaasnevate kliiniliste tunnuste triaadi, mis hõlmas valu kõhu paremas ülemises kvadrandis, seedetrakti verejooksu ja naha ikterust, mida kasutatakse siiani selle patoloogia esmaseks diagnoosimiseks. . 1895. aastaks oli teatatud 21 maksaarteri aneurüsmi juhtumist, millest ühelgi ei diagnoositud surmaeelset haigust ja igaüks neist põhjustas patsiendi surma. Esimesed eduka ravi kogemused on teada 1903. aastast, mil H. Kehr tegi esmakordselt sapipõide läbimurdega maksaarteri aneurüsmi ligeerimise. 1943. aastal kasutas G. Gordon Taylor esmakordselt aneurüsmograafia tehnikat. Nii oli 1954. aastaks teada 100 maksaarteri aneurüsmi kliinilist vaatlust, kuid ainult kahel juhul pandi diagnoos enne operatsiooni.

Maksaarteri aneurüsm on haruldane seisund, mis on eluohtlik, kui seda ei diagnoosita ja kohe ei ravita. Tänu kõrgtehnoloogiliste diagnoosimeetodite laialdasele kasutuselevõtule meditsiinipraktikas on nüüd võimalik patsiente varakult diagnoosida, osutada abi ja selle tulemusena suurendada elulemust. Välismaistes meditsiiniajakirjades avaldatud artiklite ülevaate põhjal tõstavad autorid esile radioloogiliste meetodite rolli selle patoloogia diagnoosimisel ja esitavad juhtumiaruande, mis näitab nende rakendamist. Käesolev kliiniline juhtum näitab nii diagnoosimis- ja ravivõimalusi kui ka eeskätt haiguste haruldusest tingitud raskusi.

Morfoloogia ja etiopatogenees.

Aneurüsmi all tuleks mõista veresoone läbimõõdu lokaalset laienemist 1,5 korda võrreldes selle laienemata alaga. Sõltuvalt aneurüsmi moodustumise mehhanismist jagatakse need tõesteks ja valedeks. Tõelised aneurüsmid tekivad siis, kui veresoone seinas esineb kõrvalekaldeid, mille tulemuseks on kõigi kolme kihi laienemine ja õhenemine. Möödunud sajandi alguses arvati, et peamine tõelise aneurüsmide teket põhjustav etioloogiline tegur on seeninfektsioon, kuid praegu on suur roll seinte aterosklerootilistel muutustel, eriti selliste riskitegurite esinemisel nagu pikaajaline hüpertensioon, düslipideemia, suitsetamine jne Seega analüüsis 300 publikatsiooni F.T. Curran ja S.A. Taylor märgib, et aterosklerootiliste muutuste, nii esmaste kui ka sekundaarsete muutuste esinemissagedus on kuni 32%. Autorid toovad muude tegurite hulgas näiteid fibromuskulaarse düsplaasia, süsteemse vaskuliidi, sidekoehaiguste, infektsioonide, aga ka traumade ja traumajärgsete muutuste kohta, kusjuures mükootiliste kahjustuste esinemissagedus ei ületa 4%.

Vale aneurüsmide tekke vallandavaks teguriks peetakse praegu kahjustust veresoonte seinte sisemise ja keskmise kihi (intima ja media) rebenemise näol, millega kaasneb vere piiritlemine adventitia või ümbritsevate perivaskulaarsete kudede poolt (näiteks , pankreatiidi, autoimmuunse või mehaanilise seinakahjustuse tagajärjel endovaskulaarse, laparoskoopilise või kirurgilise sekkumise ajal). Näiteks on intima trauma koos veresoonte seina dissektsiooniga, mis on haruldane tüsistus intraarteriaalse pordi kirurgilise paigaldamise ajal piirkondliku keemiaravi jaoks mitteopereeritava vähi või metastaatilise maksahaiguse palliatiivse ravi korral.

Enamik publikatsioone esitab andmeid, et kõigi vistseraalsete aneurüsmide juhtude hulgas on põrnaarteri aneurüsmi esinemissagedus 60%, millele järgneb maksaarteri aneurüsm (20%). Siiski kirjeldasid autorid 2002. aastal Mayo kliinikus läbi viidud kirjanduse ja kliiniliste vaatluste põhjalikus retrospektiivses ülevaates aastatel 1985–1995 kõigi vistseraalsete harude aneurüsmide hulgas 103 maksaarteri aneurüsmi ja 83 põrnaarteri aneurüsmi juhtumit. Autorid seostavad neid suhtemuutusi esiteks perkutaansete diagnostiliste ja terapeutiliste manipulatsioonide laialdasema kasutamise suundumusega ning teiseks kompuutertomograafia laialdasema kasutamisega nüri kõhutrauma korral, mille tulemusena on suurenenud haigestunute arv. juhuslikud "varjatud" aneurüsmid, mis ei avaldu kliiniliselt.

Nende morfoloogia põhjal võib maksaarteri aneurüsme klassifitseerida fusiformiks või sakkulaarseks. Asukoha järgi on kõige sagedamini kahjustatud parem maksaarter (47%), millele järgneb tavaline maksaarter (22%), õige maksaarter (16%), vasak maksaarter (13%) ja tsüstiline arter (1). %).

Diagnostika.

Maksaarteri aneurüsmid diagnoositakse enamikul juhtudel juhuslikult, kui patsienti uuritakse mittespetsiifilise kõhuvalu või mis tahes kaasuva haiguse suhtes. Mõnede vaatluste kohaselt näitavad uuringufotod parema hüpohondriumi piirkonnas kaltsifikatsioonirõngast. Baariumfluoroskoopiaga saab haigust kahtlustada kaksteistsõrmiksoole deformatsiooni tõttu, mis on tingitud ruumi hõivava moodustise poolt väljaspool elundit kokkusurumist. Esophagogastroduodenoscopy (EGD) tegemisel võib aneurüsm simuleerida kaksteistsõrmiksoole luumenisse väljaulatuvat submukoosset moodustumist, aneurüsm-kaksteistsõrmiksoole fistuli moodustumisel võib moodustumise tipus määrata erosiooni või haavandi.

Ultraheli pilt on varieeruv, see sõltub aneurüsmakoti suurusest ja tromboosi astmest. Tõeline aneurüsm on sageli hüpoehoiline, ümmargune ühekambriline moodustis, mis asub maksaarteri kõrval; mitme kambri olemasolu moodustis viitab valeaneurüsmile. Värviline Doppleri kaardistamine "yin-yang" märgi olemasolul (vere kiire "edasi-tagasi" liikumise tõttu) emakakaela piirkonnas võimaldab eristada valeaneurüsme tõelistest, kuid see muster võib ka esinevad tõelise sakkulaarse aneurüsmi korral, sel juhul võimaldab kliinilises kontekstis (ajalugu) analüüsitud kujutised eristada valeaneurüsme tõelistest sakkulaarsetest aneurüsmidest. Ultraheli on väärtuslik diagnostiline vahend aneurüsmide tuvastamiseks oma lihtsa ligipääsetavuse, mitteinvasiivsuse, madala hinna, tulemuste saamise kiiruse, aga ka ioniseeriva kiirguse puudumise ja kontrastainete kasutamise vajaduse tõttu. Meetodi tundlikkus aneurüsmide tuvastamisel on 94% ja spetsiifilisus 97%. See meetod sõltub aga operaatorist ja andmete hankimine kriitiliselt haigetelt patsientidelt võib olla keeruline.

Multidetektori kompuutertomograafia on väärtuslik tööriist, mis võimaldab selgitada aneurüsmi topograafilis-anatoomilist seost ümbritsevate struktuuridega, uurida veresoonte anatoomiat, saada teavet veresoone seina seisundi kohta, hinnata ümbritsevate kudede seisundit ja planeerida. eelseisva sekkumise taktika ja ulatus. Tõelised aneurüsmid aneurüsmide kompuutertomograafia skaneerimisel on reeglina fusiformse kujuga, ulatudes sageli üle märkimisväärse pikkuse, hõlmates kogu ümbermõõtu ja kõiki kolme veresoone seina kihti. Vale aneurüsmid on tavaliselt kotikujulised, kitsa kaelaga ja neil on siledad, hästi piiritletud seinad, mida esindab adventitia või ümbritseva perivaskulaarse koe verepiirang. Ebaselgete piiride ja laia kaelaga ebakorrapäraste seinte olemasolu viitab aneurüsmi mükoossele olemusele. Täiustamata uurimisel võib aneurüsm ilmneda veresoone kõrval paikneva isodense ümara struktuurina. Kontrastaine sisseviimine näitab aneurüsmaalse koti valendiku täitumist ja täieliku täitumise puudumine võib viidata parietaalsete trombootiliste masside esinemisele. Erinevalt ultrahelist on kompuutertomograafia operaatorist sõltumatu meetod ja selle diagnostiliste piltide saamiseks kulub lühem aeg. Algandmete järeltöötlemine ja 3D-rekonstruktsioonide loomine võib aga olla töömahukas ja vajada arsti tööjaamas spetsiaalset tarkvara. Kompuutertomograafia annab hinnangu kogu veresoonkonnale, samas kui lahutamise angiograafia piirdub valitud vaskulaarse piirkonnaga, kuid erinevalt sellest on väiksema ruumilise eraldusvõimega. J. A. Soto jt uuringus oli meetodi tundlikkus ja spetsiifilisus 95,1% ja 98,7%.

Tüsistused.

Selle haiguse kõige raskem tüsistus on aneurüsmi rebend koos seedetrakti verejooksu ja hemorraagilise šoki tekkega, mis põhjustab surma. Vere läbimurre võib toimuda kõhuõõnde (43%), mao ja kaksteistsõrmiksoole luumenisse (11%), sapiteedesse (41%) või portaalveeni (5%). Rebenemise oht aneurüsmi läbimõõduga üle 2 cm ulatub 50% -ni ja üldine rebendiga seotud suremus läheneb 70% -ni. Aneurüsmi läbimõõdu suurenemist mittekirurgilise ravi taktika valimisel täheldati 27% juhtudest ja see ulatus kolme aasta jooksul kuni 0,8 cm-ni. Lisaks märgiti, et mitteaterosklerootilistest muutustest tingitud aneurüsmide rebenemise oht on palju suurem. Suure spontaanse rebenemise tõttu on kirurgiline ravi näidustatud üle 2 cm läbimõõduga aneurüsmide korral.

Ravi.

Esmavaliku meetod maksaarteri aneurüsmide ravis on endovaskulaarne sekkumine. Ravistrateegia valik sõltub aneurüsmi asukohast. Maksaarteri harude aneurüsmid täidetakse reeglina eemaldatavate spiraalide või spetsiaalsete liimidega (näiteks Oonüks) ilma parenhümaalse isheemia ohuta maksa kahekordse verevarustuse tõttu. Tavalise maksaarteri aneurüsmid saab verevoolust välja jätta aneurüsmi kaela distaalse ja proksimaalse spiraali abil, samal ajal kui gastroduodenaalarter tagab oma maksaarterile piisava verevoolu. Natiivse maksaarteri aneurüsmid ja selle bifurkatsioon tuleks vereringest välja jätta, säilitades samal ajal veresoonte avatuse. Laia aneurüsmi kaelaga on võimalik kasutada ballooni abil tehnoloogiat, kui lahtivõetavaid mähiseid hoitakse selle õõnsuses täispuhutud balloonkateetri abil. Kirjanduses on mitmeid teateid voolu suunamise stentide edukast implanteerimisest, et välistada aneurüsm vereringest. Pärast endovaskulaarset protseduuri on soovitatav teha järeluuring kuu ja kuus kuud hiljem.

Kodumaises kirjanduses on maksaarteri aneurüsmide juhtude kirjeldused haruldased. Arvestades selle patoloogia haruldust, aga ka asjaolu, et kliinilisel pildil puudub väljendunud spetsiifilisus ja diagnoosimine enne eluohtlike tüsistuste tekkimist on raskendatud, esitame oma kliinilise vaatluse.

44-aastane patsient toimetati kiirabi kaudu Moskva linna kliinilise haigla linna kliinilise haigla nr 71 erakorralise meditsiini osakonda kaebustega tugeva nõrkuse, pearingluse ja kahe nädala jooksul korduva teadvusekaotuse kohta. Viimase 4 päeva jooksul on ta märganud mustade väljaheidete tekkimist. Päev varem oli tal südamepiirkonna valu, mis ei taandunud ja seetõttu pöördus ta arsti poole.

Vastuvõtmisel oli seisund stabiilne ja raske. Patsient on teadlik, suhtlemisaldis ja adekvaatne. Nahk on kahvatu. Hemodünaamika on stabiilne. Laboratoorsete andmete põhjal väärib märkimist normokroomne aneemia. Endoskoopia tegemisel asetatakse mao luumenisse mõõdukas kogus “kohvipuru” ja toitu. Püloor läbitakse, kaksteistsõrmiksoole pirn on deformeerunud - piki ülemist seina toimub kompressioon väljast kuni 2/3 luumenist ilma iseseisva või edasikantud pulsatsiooni tunnusteta, mille ülaosas on haavandiline defekt mõõtmetega kuni 0,5 cm fibriiniga. allosas on määratud.

Kõhuõõne ultraheli püloori ja kaksteistsõrmiksoole pirni projektsioonis paljastab heterogeense kajastruktuuri mahulise moodustumise mõõtmetega 56x36x57 mm. CDK-ga on moodustumine avaskulaarne, ülekandepulsatsioon määratakse, moodustist distaalne on ühine maksaarter.

Kõhuõõne kompuutertomograafia booluskontrastsuse suurendamisega standardse 3-faasilise protokolli abil tuvastas tsöliaakia tüve harude laienemise ja keerdumise: ühine maksaarter (porta hepatis'e tasemeni) kuni 15 mm, seinte paksenemine kuni 5 mm, põrnaarter kuni 11 mm paksenevate seintega kuni 13 mm. Kaksteistsõrmiksoole sibula piirkonnas määratakse kuni 35 mm ümar moodustis, mis surub soolestikku kõrvale, mis ei ole eraldatav mööda seljakontuuri maksaarterist. Hilinenud faasis on moodustumise kapslis kontrasti kerge kogunemine. Mao ja peensoole luumenis määratakse kontrastse sisu taustal mitu hüübimist.

Järeldus: "tavalise maksaarteri fusiformse aneurüsmi rebend koos vere tungimisega makku või kaksteistsõrmiksoole."

Kokkuleppel viidi patsient spetsialiseeritud asutusse, kus mao-sooletrakti tugeva verejooksu ägenemise tagajärjel viidi läbi operatsioon erakorralistel näidustustel.

Intraoperatiivselt tuvastati maksaarteri aneurüsmaalne dilatatsioon kuni 5-6 cm pikkuses kuni 5 cm, mis lõppes bifurkatsioonikohaga. Auditi käigus leiti, et aneurüsmi seinas oli defekt piki alumist serva, mis ulatub mao tagumise seinani pyloruse piirkonnas ja kaksteistsõrmiksoole algosades koos " tütar” kuni 4 cm valeaneurüsm, tehtud vanade ja värskete kimpudega. Resekteeriti ühise maksaarteri tõeline aneurüsm. Ühine maksaarter asendati 10 mm GORE-TEX proteesiga. Vale aneurüsmi õõnsus on ummistunud suurema omentumi ahelaga. Operatsioonijärgne periood möödus komplikatsioonideta. Patsient vabastati rahuldavas seisundis 17. päeval.

Järeldus.

Maksaarterite aneurüsmid on haruldane patoloogia ning kliinilise pildi vähesust ja ähmast pilti arvestades on selle patoloogia tuvastamiseks ja kontrollimiseks vaja kasutada kõiki olemasolevaid kiirituskuvamismeetodeid. Uurimismeetodite rakendamise järjekord peaks vastama nende invasiivsuse suurenemisele. Ultraheli uuring varases staadiumis võimaldab ilma patsiendi kiirituseta diagnoosida aneurüsmi ja hinnata selle allikaks olevat veresooni. Kompuutertomograafia diagnostiline täpsus on võrreldav traditsioonilise angiograafia infosisuga ja võimaldab mitte ainult selgitada aneurüsmi seost ümbritsevate struktuuridega, vaid hinnata ka ümbritsevate kudede seisundit, mille tulemusena on see mõistlik. kasutada seda diagnostilise protsessi järgmise etapina mitte ainult diagnoosi selgitamiseks, vaid ka kirurgilise ravi ulatuse planeerimiseks.

Endovaskulaarne röntgenravi on tõhus meetod aneurüsmi usaldusväärseks välistamiseks vereringest, sekkumise tüüp sõltub aneurüsmi topograafilistest ja anatoomilistest iseärasustest.

Selle patoloogia hiline diagnoosimine võib põhjustada tõsiseid tüsistusi, sealhulgas surma.

Esitatud kliinilise vaatluse huvi on meie hinnangul tingitud patoloogia harvaesinevast esinemisest ning ultraheli ja kompuutertomograafia abil saadud andmete veenvusest.

Kirjandus

1. Huang Y. K., Hsieh H. C., Tsai F. C., Chang S. H., Lu M. S. Vistseraalse arteri aneurüsm: riskitegurite analüüs ja terapeutiline arvamus. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33: 293-301.
2. Lesnyak V.N., Kemezh Yu.V., Ermicheva A.Yu. Kõhuaordi vistseraalsete harude aneurüsmide CT-diagnoos. Vene elektrooniline radioloogiadiagnostika ajakiri 1: 65-70.
3. Guida P. M., Moore S. W. Maksaarteri aneurüsm. Viie juhtumi aruanne koos eelnevalt teatatud juhtumite lühiülevaatega. Kirurgia 1966; 60: 299-310.
4. Crisp E. Traktaat veresoonkonna struktuurist, haigustest ja vigastustest koos statistiliste järeldustega jne. John Churchil 1847;
5. Friedenwald J., Tannenbaum K. Maksaarteri aneurüsm. American Journal of the Medical Sciences 1923; 11-28.
6. Oser L., von Neusser E., Quincke H. I., Hoppe-Seyler G. K. F. Maksa, kõhunäärme ja neerupealsete kapslite haigused:. Sanders 1905;
7. Hale-White W. Tavalised maksakahjustused. Nisbet 1908;
8. Messina L. M., Shanley C. J. Vistseraalsete arterite aneurüsmid. Põhja-Ameerika kirurgiakliinikud 1997; 77: 425-442.
9. Shcherbyuk A., Artjuhhina E., Uljanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Maksaarteri aneurüsm kui obstruktiivse kollatõve põhjus. Arst 2007; 12: 65-67.
10. Kehr H. Der erste Fall von erfolgreicher Unterbindung der Arteria hepatica propria wegen Aneurysma. Munchen Med Wschr 1903; 1: 1861-1863.
11. Gordon-Taylor G. Raske gastrointestinaalse verejooksu harv põhjus. Briti meditsiiniajakiri 1943; 1:504.
12. Siew S. Maksaarteri aneurüsm; juhtumi aruanne ja kirjanduse ülevaade. S Afr J Clin Sci 1952; 3: 143-153.
13. Barnett W. O., Wagner J. A. Maksaarteri aneurüsm, mis põhjustab ebaselge kõhu hemorraagia. Annals of kirurgia 1953; 137:561.
14. Curran F. T., Taylor S. A. Maksaarteri aneurüsm. Postgrad Med J 1986; 62: 957-959.
15. Ikeda O., Tamura Y., Nakasone Y., Iryou Y., Yamashita Y. Rebenemata vistseraalsete arterite aneurüsmide mitteoperatiivne ravi: ravi transkateetri spiraali emboliseerimisega. J Vasc Surg 2008; 47: 1212-1219.
16. Kvashnin A. I., Atamanov S. A., Melnik A. V., Bykov O. A., Pomkin A. A., Shirkin M. G. Natiivse maksaarteri valeaneurüsmi endovaskulaarne vähendamine. Kliiniline juhtum. International Journal of Interventional Cardioangiology.
17. Abbas M. A., Fowl R. J., Stone W. M., Panneton J. M., Oldenburg W. A., Bower T. C. jt. Maksaarteri aneurüsm: tegurid, mis ennustavad tüsistusi. J Vasc Surg 2003; 38: 41-45.
18. Shanley C. J., Shah N. L., Messina L. M. Tavalised splanchnilise arteri aneurüsmid: põrna-, maksa- ja tsöliaakia. Ann Vasc Surg 1996; 10: 315-322.
19. Sachdev-Ost U. Vistseraalsete arterite aneurüsmid: praeguste juhtimisvõimaluste ülevaade. Mt Siinai J Med 2010; 77: 296-303.
20. O"Driscoll D., Olliff S. P., Olliff J. F. Maksaarteri aneurüsm. Br J Radiol 1999; 72: 1018-1025.
21. Man C. B., Behranwala K. A., Lennox M. S. Rebenenud maksaarteri aneurüsm, mis avaldub kõhuvaluna: juhtumiaruanne. kohtuasjad J 2009; 2: 8529.
22. Huang C-T, Chiu C-Y, Chen K-H, Lee T-H. Tavaline maksaarteri aneurüsm, mis jäljendab kaksteistsõrmiksoole submukoosset kasvajat, mis avaldub seedetrakti ülaosa verejooksuna: juhtumiaruanne. J Int Med Taiwan 2010; 21: 56-61.
23. Shaw J. F. Maksaarteri aneurüsmid. Br J Hosp Med 1982; 28: 407-409.
24. Chung-Tsui. C. H. Tavaline maksaarteri aneurüsm, mis jäljendab kaksteistsõrmiksoole submukoosset kasvajat, mis avaldub seedetrakti ülaosa verejooksuna: juhtumiaruanne. 2010; 51-56.
25. Athey P. A., Sax S. L., Lamki N, Cadavid G. Sonograafia maksaarteri aneurüsmide diagnoosimisel. AJR Am J Roentgenol. 1986; 147: 725-727.
26. Saad N. E., Saad W. E., Davies M. G., Waldman D. L., Fultz P. J., Rubens D. J. Pseudoaneurüsmid ja minimaalselt invasiivsete tehnikate roll nende juhtimisel. Radiograafia 2005; S173-189.
27. Katyal S., Oliver J. H., 3., Buck D. G., Federle M. P. Veresoonte tüsistuste tuvastamine pärast maksasiirdamist: varane kogemus multislice CT angiograafias mahu renderdamisega. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175: 1735-1739.
28. Molina J. A., Benito Santamaría V., Guerrero R., Babun Y. CT-angiograafia spekter Pseudoaneurüsmi leidud. ECR 2013;
29. Soto J. A., Munera F., Morales C., Lopera J. E., Holguin D., Guarin O. jt. Proksimaalsete jäsemete fokaalsed arterite vigastused: spiraalne CT arteriograafia kui esialgne diagnoosimismeetod. Radioloogia 2001; 218: 188-194.
30. Zatevakhin I.I., Tsitsiashvili M.Sh., Zolkin V.N., Sideltseva A.A. Maksaarteri aneurüsmi rebend koos kaksteistsõrmiksoole fistuli moodustumisega.
31. Carr S. C., Mahvi D. M., Hoch J. R., Archer C. W., Turnipseed W. D. Vistseraalse arteri aneurüsmi rebend. J Vasc Surg 2001; 33: 806-811.
32. Wojtaszek M. Vistseraalsete arterite aneurüsmide juhtimine. Endovaskulaarne täna. 2013; 10: 77-81.
33. Tarazov P. G., Ryzhikov V. K., Polysalov V. N., Prozorovsky K. V., Polikarpov A. A. Ühise maksaarteri aneurüsmi ebaõnnestunud emboliseerimine. Kirurgia 1998; 8:54-55.
34. Timerbulatov V. M., Timerbulatov M. V., Ishmetov V. Sh., Chudnovets L. G., Mustafakulov U. S. Kõhuõõne vistseraalsete arterite aneurüsmid. Kliiniline ja eksperimentaalne kirurgia.
35. Shcherbyuk A., Artjuhhina E., Uljanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Maksaarteri aneurüsm kui obstruktiivse kollatõve põhjus.

Maksaarter on tsöliaakia tüve haru. See kulgeb mööda kõhunäärme ülemist serva kaksteistsõrmiksoole algossa, seejärel läheb üles väiksema omentumi lehtede vahele, mis paiknevad värativeeni ees ja ühise sapijuhaga mediaalselt ning porta hepatises jaguneb. paremale ja vasakule harule. Selle harude hulka kuuluvad ka paremad mao- ja kaksteistsõrmiksoole arterid. Sageli leitakse täiendavaid harusid. Doonormaksadel on hoolikalt uuritud topograafilist anatoomiat.Kõhutrauma või maksaarteri kateteriseerimisega on võimalik selle dissektsioon. Maksaarteri emboliseerimine viib mõnikord gangrenoosse koletsüstiidi tekkeni.

Kliinilised ilmingud

Diagnoos tehakse harva, kui patsient on elus; Kliinilist pilti kirjeldavaid töid on vähe. Kliinilised ilmingud on seotud põhihaigusega, näiteks bakteriaalne endokardiit, periarteriit nodosa või on määratud ülakõhuoperatsiooni raskusastmega. Valu paremal epigastimaalses piirkonnas tekib äkki ja sellega kaasneb šokk ja hüpotensioon. Kõhu parema ülemise kvadrandi ja maksa serva palpeerimisel on valu. Kollatõbi suureneb kiiresti. Tavaliselt näitavad leukotsütoos, palavik ja biokeemilised vereanalüüsid tsütolüütilise sündroomi tunnuseid. Protrombiini aeg suureneb järsult, ilmneb verejooks. Kui arteri suured oksad on ummistunud, tekib kooma ja patsient sureb 10 päeva jooksul.

On vaja läbi viia maksa arteriograafia. Seda saab kasutada maksaarteri obstruktsiooni tuvastamiseks. Intrahepaatilised tagatised arenevad portaali ja subkapsulaarsetes piirkondades. Maksa sidemetes moodustuvad ekstrahepaatilised tagatised naaberorganitega [3].

Skaneerimine.Infarktid on tavaliselt ümmargused või ovaalsed, mõnikord kiilukujulised, paiknevad elundi keskel. Varasel perioodil avastatakse need ultraheliuuringul (ultraheli) hüpohehoiliste koldena või kompuutertomogrammidel halvasti piiritletud vähenenud tihedusega aladena, mis kontrastaine kasutuselevõtmisega ei muutu. Hiljem näevad infarktid välja nagu selgete piiridega liituvad kolded. Magnetresonantstomograafia (MRI) võimaldab teil tuvastada infarkte kui alasid, mille signaali intensiivsus on madal T1-kaalutud piltidel ja kõrge intensiivsusega T2-kaalutud kujutistel.Suurte infarktide korral on sapi järve moodustumine, mis mõnikord sisaldab gaase. võimalik.

Ravi peaks olema suunatud kahju põhjuse kõrvaldamisele. Sekundaarse infektsiooni vältimiseks maksa hüpoksia ajal kasutatakse antibiootikume. Peamine eesmärk on ägeda hepatotsellulaarse puudulikkuse ravi. Arterikahjustuse korral kasutatakse perkutaanset embolisatsiooni.

Maksaarteri kahjustus maksa siirdamise ajal

Kui sapiteed on isheemia tõttu kahjustatud, räägivad nad sellest isheemiline kolangiit.See areneb patsientidel, kellele on tehtud maksa siirdamine maksaarteri tromboosi või stenoosi või paraduktaalsete arterite oklusiooni tõttu |8[. Diagnoosi raskendab asjaolu, et pilt biopsiaproovide uurimisel võib viidata sapiteede ummistusele ilma isheemia tunnusteta.

Pärast maksa siirdamist tuvastatakse arteriograafia abil maksaarteri tromboos. Doppleri uuring ei näita alati muutusi, pealegi on selle tulemuste õige hindamine keeruline [b]. Spiraal-CT kõrge usaldusväärsus on näidatud.

Maksaarteri aneurüsmid

Maksaarteri aneurüsmid on haruldased ja moodustavad viiendiku kõigist vistseraalsete veresoonte aneurüsmidest. Need võivad olla bakteriaalse endokardiidi, nodosa periarteriidi või arterioskleroosi tüsistused. Põhjuste hulgas suureneb mehhaaniliste kahjustuste osatähtsus näiteks liiklusõnnetuste või meditsiiniliste sekkumiste tõttu, nagu sapiteede operatsioon, maksa biopsia ja invasiivsed röntgenuuringud. Vale aneurüsmid tekivad kroonilise pankreatiidi ja pseudotsüstide moodustumisega patsientidel.Hemobiiliat seostatakse sageli valeaneurüsmidega. Aneurüsmid on kaasasündinud, intra- ja ekstrahepaatilised, ulatudes nööpnõela peast kuni greibini. Aneurüsmid tuvastatakse angiograafia abil või avastatakse juhuslikult operatsiooni või lahkamise ajal.

Kliinilised ilmingud vaheldusrikas. Ainult kolmandikul patsientidest esineb klassikaline triaad: kollatõbi |24|, kõhuvalu ja hemobilia. Üldine sümptom on kõhuvalu; periood nende ilmumisest kuni aneurüsmi rebenemiseni võib ulatuda 5 kuuni.

60–80% patsientidest on esmase arstivisiidi põhjuseks modifitseeritud veresoone rebend koos vere lekkega kõhuõõnde, sapiteedesse või seedetrakti ning hemoperitoneumi, hemobilia või hematemeeside teke.

Ultraheli võimaldab teil teha esialgse diagnoosimine; seda kinnitab maksa arteriograafia ja kontrastainega CT (vt joonis 11-2).Pulss-Doppleri ultraheli abil saab tuvastada aneurüsmi verevoolu turbulentsi.

Ravi. Maksasiseste aneurüsmide korral kasutatakse angiograafia kontrolli all veresoonte emboliseerimist (vt joonis 11-3 ja 11-4).Ühise maksaarteri aneurüsmidega patsientidel on vajalik kirurgiline sekkumine. Sel juhul ligeeritakse arter aneurüsmi koha kohal ja all.

Maksa arteriovenoossed fistulid

Arteriovenoossete fistulite levinumad põhjused on kõhupiirkonna nüri trauma, maksa biopsia või kasvajad, tavaliselt primaarne maksavähk. Päriliku hemorraagilise telangiektaasiaga (Randu-Weber-Osleri tõbi) patsientidel on mitu fistulit, mis võivad põhjustada kongestiivset südamepuudulikkust.

Kui fistul on suur, on kuulda mühinat üle kõhu parema ülaosa. Maksa arteriograafia võib diagnoosi kinnitada. Terapeutilise meetmena kasutatakse tavaliselt emboliseerimist želatiinvahuga.

Õige maksaarteri pikkus ulatub 0,5–3 cm, läbimõõt 0,3–0,6 cm. Natiivse maksaarteri väikese läbimõõduga täheldatakse tavaliselt täiendavaid maksaartereid. Parem maoarter väljub oma maksaarterist, harvemini annab see harusid sapipõiele, kaksteistsõrmiksoole ja pylorusele. Hepatoduodenaalse sideme keskmises kolmandikus on õige maksaarter jagatud kaheks, mõnikord kolmeks maksaharuks.

Parema maksaharu pikkus on 2–4 cm, läbimõõt 0,2–0,4 cm, sagedamini paikneb see ühise maksakanali taga, harvemini - selle ees. Enamasti annab see välja sapipõie arteri, a. cystica ja, suundudes maksa parema sagara poole, asub sapipõie kaela lähedal. Mõnikord läheb maksa paremasse sagarisse kaks haru. Sellistel juhtudel võib üks neist asuda ühise maksakanali ees ja teine ​​taga.

Võimalusi täheldatakse ka siis, kui maksaarteri parempoolne haru asub ühisest maksajuhast allpool ja ületab oma teel ühist sapijuha.

Vasak maksaharu on suunatud põiksoone vasakusse ossa, varustades verega vasakut, sageli kvadraati, samuti maksa sabaosasid. Selle pikkus on ligikaudu sama kui parempoolsel oksal (2–3 cm) ja läbimõõt on veidi väiksem - 0,2–0,3 cm.

Parem ja vasak maksaharu värava lähedal ehk maksaparenhüümis jagunevad nad teist järku harudeks, mis maksa aines omakorda väiksemateks harudeks.

“Kõhuseina ja kõhuorganite operatsioonide atlas” V.N. Voylenko, A.I. Medelyan, V.M. Omeltšenko

Sageli on suurem omentum maksa kõrval või sellega sulandunud. Selliseid adhesioone täheldatakse sageli sapipõie asukoha piirkonnas. Diafragma ja maksa parema sagara ülemise pinna vahel on pilutaoline ruum - maksa bursa, mis ülevalt ulatub maksa koronaarsidemesse ja on maoeelsest bursast eraldatud faltsiformse sidemega. Allosas suhtleb kott preomentaalse ruumiga ja...

Maksaväliste sapiteede hulka kuuluvad: parem ja vasak maksa, tavaline maksa, tsüstiline ja tavaline sapp. Maksa väravas väljuvad selle parenhüümist parem ja vasak maksajuha, ductus hepaticus dexter et sinister. Maksa parenhüümi vasakpoolne maksakanal moodustub eesmise ja tagumise haru ühinemisel. Eesmised oksad koguvad sappi kvadraatsagarast ja eesmisest...

Verevarustus. Veri voolab maksa kahest allikast: maksaarterist ja portaalveenist. Maksa ja sapipõie veresooned (magu ja kõhunääre on osaliselt välja lõigatud) I - ramus sinister a. hepaticae propriae; 2 - ramus dexter a. hepaticae propriae; 3 - a. et v. gastrica sinistra; 4 - ventriculus; 5 - truncus coeliacus; 6 - a….