Digihaavandid skleroderma korral. Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid. Peptilise haavandi põhjused, sümptomid ja ravi. Haiguse arengu keeruka mehhanismi skemaatiline esitus

Krooniline korduv aftoosne stomatiit viitab tavalistele suu limaskesta haigustele ja seda iseloomustab suu limaskesta valulike korduvate üksikute või mitmekordsete haavandite tekkimine. Seda haigust kirjeldas esmakordselt 1884. aastal Miculicz Kummel ja seejärel 1888. aastal Ya.I. Trusevitš.

Krooniline korduv aftoosne stomatiit (CRAS):

HRAS, fibriinne vorm. Kolmas päev pärast esinemist.

bakteriaalne infektsioon (α-hemolüütilise streptokoki Streptococcus Sangvis L-vorm)

See mikroorganism on tüüpiliste aftoossete kahjustustega patsientidel alati kahjustustest isoleeritud. Selle manustamine katseloomadele põhjustab kahjustuste ilmnemist. Streptokoki antigeeni sissetoomisel suureneb naha tundlikkus.

autoimmuunne reaktsioon

Seda peetakse suu epiteeli autoimmuunreaktsiooni ilminguks. Kuid antinukleaarsete antikehade ja komplemendi normaalne tase ei võimalda meil pidada CRAS-i autoimmuunhaiguseks, mis on seotud tsentraalsete immuunmehhanismidega. HRAS-i korral tekib lokaalne immuunvastus antigeenselt muutunud suu limaskestale.

Soodustavad tegurid:

Haavandiline jämesoolepõletik

Crohni tõbi

Reiteri sündroom

Tsükliline neutropeenia

Megaloblastiline aneemia

Rauavaegusaneemia

T-immuunpuudulikkus

Kohalik vigastus

Hormonaalsed häired

Psühhogeensed tegurid

allergilised reaktsioonid

α-hemolüütilise streptokoki L-vorm Streptococcus Sangvis nakatab väikeste süljenäärmete kanalite epiteeli, mis viib kroonilise põletiku tekkeni. Mikroorganismide paljunemisel koguneb liigne kogus antigeene ja stimuleeritakse immuunsuse humoraalset sidet. Antigeeni liiases moodustub antigeen-antikeha kompleks, mis sadestub veresoonte seintele, aktiveerib komplemendi süsteemi, mis koaguleerib veresüsteemi, mis viib tromboosi, isheemia ja nekroosi tekkeni (Arthuse reaktsioon on immunokompleksne kahjustus, mis esineb üle antigeeni, koos lahustuvate immuunkomplekside moodustumisega, mis võivad levida koos vereringega, põhjustades vaskuliidi teket ning erinevate organite ja süsteemide kahjustusi).

Protsessi muudab keeruliseks autoimmuunreaktsioonide lisamine koenekroosi tagajärjel vabanenud antigeenidele. Saadud autoantikehad kleepuvad ogakihi epiteelirakud ja stimuleerivad autoimmuunkompleksi kahjustust.

Madal haavand, mis on kaetud fibriinse naastuga. Intensiivne neutrofiilide infiltratsioon lamina proprias pindmise nekroosi piirkonna all. Sügavamal domineerivad mononukleaarsed rakud, valdavalt lümfotsüüdid. Kahjustuse põhjas kasvab granulatsioonikude.

Väikesed süljenäärmed koos perialveolaarse ja peritubulaarse fibroosi nähtustega, krooniline põletik, süljenäärmete kanalite laienemine. (Ägedale põletikule eelneb krooniline põletik. Selliseid muutusi süljenäärmetes täheldatakse ka haavandite puudumisel). Väikeste süljenäärmete kanalite epiteeli kahjustus.

HRAS-i kahjustuse element on kas erosioon või haavand. AFTA-ks nimetatakse pindmist erosiooni, mis on 2–10 mm suuruse ümara kujuga epiteeli defekt, mis on kaetud fibriinse kattega ja mida ümbritseb hüperemia helepunane serv.

HRAS-i klassifikatsioone on palju. CRAS-i suurte ja väikeste vormide eraldamine; raskusastme järgi - kerged, keskmised ja rasked vormid.

NEED. Rabinovich (1998) tuvastab järgmised vormid:

fibriinne

Nekrootiline

Nääreline

deformeerivad

Nende klassifikatsioonide puuduseks on mittesõltumatute vormide eraldamine, mis on kliiniliselt üksteisest eristamatud.

HRAS-i fibrinoosne vorm (Aphtha Mikulich);

Nekrotiseeriv periadeniit (Setton's aphtae) (korduvad armistunud sügavad aftid, deformeeruvad aftad, roomavad aftid);

Herpetiformne aftoosne stomatiit;

Behçeti tõve sümptom.

Naistel sagedamini.

- 10-30 aastat.

Ägenemiste sagedus on 1-2 rünnakust aastas, mitme ägenemiseni ühe kuu jooksul kuni püsiva käiguni.

Hääletajad

Kliiniline kulg on ühekordne või mitu haavandit (afta), järsult valus. Välimusele võivad eelneda sõlmed, väikeste süljenäärmete põletik.

Elementide arv on 1 kuni 100. Enamasti 1-6 elementi.

Suurus - 2-3 mm kuni 1 cm.

Lokaliseerimine - suuõõne limaskest, mis on kaetud kihilise lamerakujulise keratiniseerimata epiteeliga.

Kursus – paranemine toimub 7-14 päeva jooksul. Paranemine toimub õrna armi moodustumisega või nähtava armi puudumisega.

Naistel sagedamini.

Esmase rünnaku alguse vanus on 10-30 aastat. Haigus võib alata sügava haavandina, kuid sagedamini eelneb sellele CRAS-i fibriinne vorm.

Relapside sagedus on konstantne; ei ole perioodi, mil suus poleks vähemalt ühte haavandit.

Harbingers - sagedamini limaskesta paresteesia, mõnikord subfebriili temperatuur, lokaalne lümfadenopaatia, limaskesta, sagedamini keele turse.

Kliiniline kulg on laineline, pikaajaline kulg, mis viib limaskesta olulise deformatsioonini.

Elementide arv on 2 kuni 10, harva rohkem. Roomavat haavandit iseloomustab paranemine ühes pooluses, kasv teisest poolusest.

Suurus - alates 1 cm kuni limaskesta oluliste piirkondade kahjustuseni.

Lokaliseerimine - limaskest, mis on kaetud kihilise lameepiteeliga, kuid kasvades võib haavand levida ka keratiniseeritud epiteeliga piirkondadesse.

Kursus on kuni poolteist kuud. Paranemine toimub deformeeriva armi moodustumisega.

Naistel sagedamini.

Esmase rünnaku alguse vanus on 10-30 aastat.

Kordumissagedus – kahjustused on suhteliselt lühikese remissiooniga peaaegu püsivad 1-3 aastat.

Kliiniline kulg on mitu väikest madalat haavandit (afta), mis on teravalt valus. See algab väikeste erosioonidena (1-2 mm), mis seejärel suurenevad ja ühinevad, moodustades ulatuslikud erosioonipinnad.

Lokaliseerimine - kahjustuse elemendid võivad paikneda suuõõne mis tahes osas.

Haiguse aluseks on veresoonte süsteemne kahjustus - vaskuliit.

Peamised sümptomid:

Korduv aftoosne stomatiit;

Suguelundite kahjustus;

Silmakahjustused (fotofoobia, iriit, konjunktiviit, hüpopüoon)

Silmapõhi on kahjustatud palju sagedamini kui diagnoositud.

Väiksemad sümptomid

Nahakahjustused (püoderma, pustuloossed lööbed, papulaarsed lööbed, nodoosne erüteem, multiformne eksudatiivne erüteem);

Artalgia, suurte liigeste monoartriit;

kesknärvisüsteemi kahjustus;

Neerukahjustus;

SSS-i lüüasaamine.

Väikesed sümptomid, mis on prognoosi jaoks üliolulised, on aga diagnoosimise spetsiifilisuse puudumise tõttu sekundaarse iseloomuga.

Laboratoorsed diagnostikad - hüpergammaglobulineemia, suurenenud ESR, leukotsütoos, eosinofiilia.

CRAS-i fibrinoosse vormi diferentsiaaldiagnoos

Traumaatilise erosiooniga(traumaatilise teguri olemasolu, erosiooni ebakorrapärased piirjooned, kerge valu);

Sekundaarse süüfilisega(paapulid paiknevad limaskesta mis tahes piirkondades, sealhulgas keratiniseeriva epiteeliga, on valutud, on infiltreerunud alusega, kraapimisel on naast kergesti eemaldatav, moodustub lihapunane erosioon, piirkondlik skleradeniit, alati leitakse patogeene kahjustuste korral on seroloogiline reaktsioon positiivne).

herpeetilise stomatiidiga(kaasnevad igemepõletik, huulte punase piiri kahjustused; kahjustatud on peamiselt keratiniseeriva epiteeliga kaetud limaskesta, kahjustuse esmane element on herpetiformse paigutusega vesiikul, millel on kalduvus ühineda polütsüklilise moodustumisega piirjooned)

Multiformse eksudatiivse erüteemiga(löövete polümorfism, üldine mürgistus)

Settoni ahtri diferentsiaaldiagnoos:

Haavandilise nekrootilise stomatiidiga Vincent(kraatrikujulised haavandid kaetud rohke nekrootilise naastuga, haavand veritseb tugevalt, haisev lõhn, tekib joobeseisundi taustal, fookuses määratakse patogeenid).

Lort-Jacobi mukosinehiaalse bulloosse dermatiidiga(esmane element on mull, sekundaarne erosioon, infiltratsioon puudub, sageli on silmakahjustus).

Traumaatilise haavandiga

vähktõve haavandiga

Spetsiifiliste haavanditega

Kohalik ravi:

Traumaatiliste tegurite kõrvaldamine;

Kuri loputamine tetratsükliini lahusega (250 mg 5 ml vee kohta 4 korda päevas 5-7 päeva jooksul);

Kortikosteroidide ja antibiootikumide kasutamine;

Valuvaigistid vastavalt näidustustele.

Sügavate haavanditega - proteolüütiliste ensüümide kasutamine.

Üldine ravi:

Antibiootikumid suu kaudu

Tetratsükliin

Rifampitsiin (2 kapslit 2 r / s)

Tarivid (1 tab. 2 p / s 20 päeva)

Naatriumtiosulfaat (10 ml 30% lahust IV 1 r / d või 1,5-3 g suukaudselt)

Prodigiosan (vastavalt skeemile, alates 15 mcg-st 1 kord 5 päeva jooksul, suurendades annust 100 mcg-ni).

Pürogenaal vastavalt skeemile

Levamisool (50 mg × 3 r / s 2 päeva järjest nädalas või 150 mg üks kord)

Delagil (1 tab. 1 r / d)

Kolhitsiin (1 tablett × 2 r/d 2 kuud)

Aevit (1 ml 1 r/d i/m 20 päeva jooksul)

Histaglobuliin (2,0 ml s.c. üks kord iga 3 päeva järel)

Süsteemne sklerodermia on erinevaid organeid mõjutav haigus, mis põhineb sidekoe muutusel, kus ülekaalus on fibroos ja veresoonte kahjustused oblitereeriva endarteriidi tüübi järgi.

Süsteemse sklerodermia esinemissagedus on ligikaudu 12 juhtu 1 miljoni elaniku kohta. Naised haigestuvad seitse korda sagedamini kui mehed. Kõige sagedamini esineb haigus vanuserühmas 30-50 aastat.

Sageli eelnevad haigusele sellised tegurid nagu infektsioonid, alajahtumine, stress, hamba väljatõmbamine, tonsillektoomia, hormonaalsed muutused naise organismis (rasedus, abort, menopaus), kokkupuude mürgiste kemikaalidega, vaktsineerimine.

Haiguse täpset põhjust ei ole kindlaks tehtud. Praegu on üks peamisi geneetilise eelsoodumuse teooria. Tuvastati perekondlikud juhtumid. Lisaks avastati haigete sugulastel teiste reumaatiliste haiguste (reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus) suurem esinemissagedus võrreldes elanikkonnaga. Viiruse kokkupuute teooria kasuks on viiruste (eriti retroviiruste ja herpesviiruste) aktiivsusega seotud immuunsuse muutuste tuvastamine. Kuid spetsiifilist viiruse tüve, mis põhjustab süsteemset sklerodermat, ei ole veel leitud.

Haiguse peamine sümptom on fibroblastide funktsiooni suurenemine. Fibroblastid on peamised sidekoe rakud, mis sünteesivad kollageeni ja elastiini, tänu millele on sidekude väga vastupidav ja samas elastne. Funktsiooni suurenemisega hakkavad fibroblastid suures koguses kollageeni tootma, fibrogenees suureneb. Lõpuks moodustuvad skleroosikolded erinevates elundites ja kudedes. Lisaks mõjutavad fibrootilised muutused ka veresoone seina, mis pakseneb. Verevoolule tekib takistus ja selle tulemusena tekivad verehüübed. Sellised muutused veresoontes põhjustavad kudede normaalse verevarustuse häireid ja isheemiliste protsesside arengut.

Sidekude on kehas laialdaselt esindatud, seetõttu on süsteemse sklerodermiaga mõjutatud peaaegu kõik elundid ja kuded. Seetõttu on haiguse sümptomid väga mitmekesised.
Haiguse ägeda kiiresti progresseeruva variandi korral on ühe kuni kahe aasta jooksul alates haiguse algusest iseloomulik naha sklerootiliste muutuste ja siseorganite fibroosi tekkimine. Selle variandi puhul tekib väga kiiresti pidevalt kõrge kehatemperatuur ja kehakaalu langus. Ägeda kiiresti progresseeruva variandiga patsientide suremus on kõrge.

Süsteemse sklerodermia kroonilist kulgu iseloomustavad haiguse esmased nähud Raynaud' sündroomi, naha- või liigesekahjustuste kujul. Neid ilminguid saab isoleerida mitu aastat. Seejärel ilmnevad kliinilises pildis siseorganite kahjustuse sümptomid.

Nahakahjustused on süsteemse sklerodermia kõige iseloomulikum tunnus ja need esinevad enamikul patsientidest. Esialgu on kahjustatud näo ja käte nahk. Tüüpilistel juhtudel läbivad sklerodermia muutused turse tõttu naha paksenemise staadiume, seejärel tekib induratsioon (fibroosist tingitud naha paksenemine) ja osaline koe atroofia. Samal ajal muutub näonahk tihedaks ja liikumatuks, selle pinge tõttu tekivad suu ümber rahakotikortsud, nägu muutub maski sarnaseks.

Sklerodaktüülia on ka haiguse iseloomulik tunnus. Sel juhul moodustub käte naha paksenemine koos sõrmede deformatsiooniga (“vorstikujulised” sõrmed).

Koos naha paksenemisega tuvastatakse ka troofilisi häireid haavandite, mädanemise, küüneplaatide deformatsiooni ja alopeetsia fookuste ilmnemise näol.

Vaskulaarsed häired on haiguse kõige levinum esmane sümptom. Kõige tavalisemad on vasospastilised kriisid (Raynaud 'sündroom). Sel juhul toimub külma, erutuse või väliste põhjuste puudumisel käte väikeste veresoonte ahenemine reeglina. Sellega kaasneb tuimus, pleegitamine või isegi sinised sõrmeotsad. Kudeisheemiast tingitud haiguse progresseerumisel tekivad sõrmeotstele pikaajalised mitteparanevad haavandid ("rotihammustused"). Rasketel juhtudel areneb sõrmede viimaste falangide nekroos.

Liigeste kahjustus väljendub valus neis, hommikuses jäikuses, kalduvuses liigeseümbruse kudede tihenemisest tingitud paindedeformatsioonidele ja atroofiale. Kahjustatud liigeseid nende kohal katsudes on võimalik määrata kõõluste hõõrdemüra. Süsteemset sklerodermiat iseloomustab lihaste paksenemine ja atroofia. Luuhaigus avaldub sõrmede luude osteolüüsis (hävitamises) koos falanksi lühenemisega.

Sõrmede distaalsete falangide osteolüüs

Süsteemse sklerodeemia korral on seedesüsteemi kõige haavatavamad organid söögitoru ja sooled. Söögitorus moodustub selle seina tihenemise tõttu sklerootiline deformatsioon koos toidu normaalse läbimise rikkumisega. Patsiendid kurdavad kooma tunnet rinnaku taga, iiveldust, kõrvetisi ja soovi oksendada. Kui deformatsioon on märkimisväärne, võib söögitoru valendiku laiendamiseks olla vajalik operatsioon. Soolestik mõjutab harvemini, kuid selle haiguse sümptomid vähendavad oluliselt patsientide elukvaliteeti. Kliinilises pildis domineerivad valu, kõhulahtisus, kehakaalu langus. Kõhukinnisus on iseloomulik käärsoolele.

Kopsukahjustus on nüüd tõusmas süsteemse sklerodermiaga patsientide surmapõhjuste seas esiplaanile. Iseloomulikud on kahte tüüpi kopsukahjustused: interstitsiaalne haigus - fibroosne alveoliit ja difuusne pneumoskleroos, samuti pulmonaalne hüpertensioon. Interstitsiaalsete kahjustuste välised ilmingud on mittespetsiifilised ja hõlmavad õhupuudust, kuiva köha, üldist nõrkust, väsimust. Pulmonaalne hüpertensioon avaldub progresseeruva õhupuuduse, kopsude vere staasi tekke ja südamepuudulikkuse korral. Sageli on patsientide surma põhjuseks kopsuveresoonte tromboos ja äge parema vatsakese puudulikkus.

Sklerodermia mõjutab kõiki südame kihte. Müokardi fibroosiga suureneb südame suurus, südamepuudulikkuse tekkega moodustub õõnsustes vere stagnatsioon. Väga sageli tekivad patsientidel laienenud südame innervatsiooni rikkumise tõttu arütmiad. Arütmiad on sklerodermiaga patsientide äkksurma peamine põhjus. Südameklappide skleroosiga moodustuvad defektid vastavalt stenoosi tüübile. Ja perikardi fibroosiga areneb adhesiivne perikardiit.

Neerukahjustus põhineb väikeste veresoonte skleroosil, millega kaasneb isheemia teke ja neerurakkude surm. Sklerodermia progresseeruva variandi korral tekib sageli neerukriis, mida iseloomustab äkiline tekkimine, neerupuudulikkuse ja pahaloomulise hüpertensiooni kiire areng. Sklerodermia kroonilist varianti iseloomustab mõõdukalt väljendunud muutus neerudes, mis jääb pikka aega asümptomaatiliseks.

Süsteemse sklerodermia diagnoos on kindel ühe "suure" või kahe "väikese" kriteeriumi olemasolul (American College of Rheumatology).

"Suur" kriteerium:
- proksimaalne sklerodermia: naha sümmeetriline paksenemine sõrmede piirkonnas, mis levib proksimaalselt metakarpofalangeaalsetest ja metatarsofalangeaalsetest liigestest. Nahamuutusi võib täheldada näol, kaelal, rinnal, kõhul.
"Väikesed" kriteeriumid:
- Sklerodaktüülia: eespool loetletud nahamuutused, mis piirduvad sõrmedega.
- Digitaalarmid - naha tagasitõmbumispiirkonnad sõrmede distaalsetel falangetel või sõrmepatjade aine kadu.
- kahepoolne basaalne pneumofibroos; võrk- või lineaarsed-sõlmelised varjud, mis on tavalise röntgenuuringuga kõige enam väljendunud kopsude alumistes osades; võib esineda "kärjekopsu" tüüpi ilminguid.

Venemaal on välja pakutud järgmised süsteemse sklerodermia tunnused.

Sklerodermiaga patsientidel soovitatakse järgida teatud režiimi: vältida psühho-emotsionaalseid šokke, pikaajalist kokkupuudet külma ja vibratsiooniga. Vasospasmihoogude sageduse ja raskuse vähendamiseks tuleks kanda sooja riideid. Soovitatav on suitsetamisest loobuda, kofeiini sisaldavatest jookidest, samuti vasokonstriktsiooni põhjustavatest ravimitest: sümpatomimeetikumid (efedriin), beetablokaatorid (metoprolool).

Sklerodermia ravi peamised valdkonnad on:

Vaskulaarne ravi Raynaud' sündroomi raviks koos koeisheemia, pulmonaalse hüpertensiooni ja nefrogeense hüpertensiooni nähtudega. Kasutatakse angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid (enalapriil), kaltsiumikanali blokaatoreid (verapamiil) ja prostaglandiini E. Lisaks kasutatakse trombotsüütide agregatsiooni tõkestavaid aineid (curantil) verehüüvete vältimiseks.

Põletikuvastaseid ravimeid on soovitav välja kirjutada juba haiguse arengu varases staadiumis. Kindla skeemi järgi soovitatakse kasutada mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (ibuprofeen), hormonaalseid ravimeid (prednisoloon) ja tsütostaatikume (tsüklofosfamiid).

Penitsillamiini kasutatakse liigse fibrogeneesi pärssimiseks.

Süsteemse sklerodermia kirurgiline ravi seisneb nahadefektide kõrvaldamises plastilise kirurgia abil, samuti söögitoru ahenemise kõrvaldamises, sõrmede surnud piirkondade amputeerimises.

Sklerodermia kiiresti progresseeruva vormi korral on prognoos ebasoodne, haigus lõpeb surmaga 1-2 aastat pärast manifestatsiooni isegi õigeaegse ravi alustamise korral. Kroonilises vormis, õigeaegse ja kompleksse ravi korral, on viieaastane elulemus kuni 70%.

Terapeut Sirotkina E.V.

Nahakahjustused on süsteemse vaskuliidi tavaline kliiniline tunnus, mis hõlmab väikeseid ja keskmise suurusega veresooni. Dermatoloogiliste ilmingute olemus sõltub suuresti patoloogilises protsessis osalevate veresoonte suurusest ja vaskuliidi immunoloogilisest spetsiifilisusest. Naha histoloogiline uurimine on oluline vyskuliidi diagnoosi kinnitamiseks, aitab varakult diferentsiaaldiagnostikat ja õigeaegset adekvaatse ravi määramist. Arsti oluline ülesanne on kahtlustada, kui raskekujuline süsteemne vaskuliit koos hulgiorganikahjustusega on varjatud dermatoloogiliste ilmingutega. Selles artiklis esitatakse kliinilised ja histoloogilised andmed nahakahjustuste kohta mitmesuguste süsteemsete vaskuliitide korral, samuti olemasolevad diferentsiaaldiagnostika algoritmid.

Süsteemne vaskuliit on heterogeenne haiguste rühm, mille peamiseks morfoloogiliseks tunnuseks on veresoone seina põletik ning kliiniliste ilmingute spekter sõltub kahjustatud veresoonte tüübist, suurusest ja lokaliseerimisest ning kaasnevate põletikuliste häirete raskusastmest. Nahakahjustustega vaskuliidi esinemissagedus on 15,4–29,7 juhtu miljoni elaniku kohta aastas. Naised haigestuvad sagedamini kui mehed, täiskasvanud, välja arvatud hemorraagiline vaskuliit, mis esineb peaaegu eranditult (90%) lastel. Naha ilmingud võivad olla vaskuliidi esimesed kliinilised sümptomid, kuid reeglina ilmnevad need teiste süsteemsete nähtude taustal. Kliiniliselt võib naha vaskuliit esineda mitmete mittespetsiifiliste või mittespetsiifiliste dermatoloogiliste sümptomitega, mille hulka kuuluvad nahaalused sõlmed, palpeeritav purpur, vesiikulid, paapulid, livedo, haavandid, digitaalsed infarktid ja gangreen. Süsteemse vaskuliidiga patsientide nahakahjustused ei mõjuta haiguse prognoosi, kuid võivad olla korduvad ja raskesti ravitavad. Arvestades süsteemse vaskuliidi nahailmingute laia valikut ja vaskuliiti jäljendavate haiguste märkimisväärset arvu, ei ole üllatav, et kliinilises praktikas esineb sageli raskusi naha vaskuliidiga patsientide diagnoosimisel ja õigel klassifitseerimisel. Tänapäeval on kõige vastuvõetavam Chapel Hillis 2012. aastal toimunud rahvusvahelise lepituskonverentsi süsteemse vaskuliidi patohistoloogiline klassifikatsioon (tabel 1).

Teine sageli kasutatav vaskuliidi klassifikatsioon on American College of Rheumatology (ACR) klassifikatsioon, mis põhineb peamiselt kliinilistel andmetel. Kuid mõlemad klassifikatsioonid töötati välja vaskuliidiga patsientide rühmade võrdlemiseks, mitte üksiku patsiendi diagnostiliste kriteeriumidena.

Vaid mõnel vaskuliidil on patognoomilised kliinilised, instrumentaalsed (PET angiograafia) ja laboratoorsed ilmingud, mis kinnitab veel kord nahabiopsia kui kõige täpsema diagnoosimeetodi vajadust (joon. 1). Teisest küljest ei saa vaskuliidi histoloogilist kinnitust kõrvale jätta haigusloo, kliiniliste ja laboratoorsete uuringute ja/või angiograafiliste tunnuste andmetest.

Joonis 1. Nahakahjustustega vaskuliidi histoloogiline klassifikatsioon (optimaalse biopsia meetodi valik) (vastavalt Carlson J.A., 2010)

Henoch-Schonleini tõve ja naha leukotsütoklastilise vaskuliidi korral on kahjustatud naha pindmised veresooned, nodoosne polüarteriit ja hiidrakuline arteriit aga lihase tüüpi sügavaid veresooni, mis asuvad nahaaluses rasvas. Enamik teisi vaskuliidi vorme, nagu krüoglobulineemiline ja ANCA-ga seotud vaskuliit, võivad mõjutada nii väikeseid kui ka suuri veresooni. Nahabiopsia diagnostiline väärtus sõltub suuresti biopsia sügavusest. Kõigi vaskuliitide täpseks diagnoosimiseks, välja arvatud leukotsütoklastiline ja Shenlein-Genochi tõbi, on vaja läbi viia sisselõike (koe lõikamine) või ekstsisioon (koetüki väljalõikamine) nahaaluse rasva biopsia.

Väikese kaliibriga vaskuliidiga patsientide nahakahjustuste iseloomulik tunnus on purpur, mis on palpeeritav. See nahalööbe element on tingitud punaste vereliblede ekstravasatsioonist läbi veresoone seina pärisnahka. Purpuri domineeriv lokaliseerimine on alajäsemete ja selja sümmeetrilised alad (foto 1). Leukotsütoklastilise vaskuliidi korral võivad suure hulga hävitatud leukotsüütide tõttu tekkida aseptilised pustuloossed elemendid purpuri tipus (foto 2). Purpur võib olla asümptomaatiline, mõnikord sügelev või põletav ning jätab endast maha hüperpigmentatsiooni.

Foto 1. Erinevas vanuses purpur jalgadel hemorraagilise vaskuliidiga

Foto 2. Purpur pustuloossete elementidega säärel leukotsütoklastilise vaskuliidiga

Andmed teatud tüüpi nahalööbe ja erinevat tüüpi vaskuliidi seoste kohta on toodud tabelis 2.

Jaapani dermatoloog T. Kawakami lõi 2009. aastal immunoloogiliste (ANCA, krüoglobuliin, IgA) ja histoloogiliste andmete põhjal naha vaskuliidi diagnoosimise algoritmi (joonis 2).

Joonis 2. Primaarse nahavaskuliidi diagnostikaalgoritm (vastavalt T. Kawakami, 2010)

Selle algoritmi puudusteks on see, et see ei võta arvesse haiguse kliinilist pilti ja teadaolevaid immunoloogilisi tunnuseid (24% GPA-ga patsientidest on MPO-ANCA suhtes positiivsed, 26% MPA-ga patsientidest ja vähem kui 5% patsientidest EGPA-ga on PR-3-ANCA suhtes positiivsed), mis tõestab veel kord süsteemse vaskuliidi diagnoosimisel integreeritud lähenemisviisi tähtsust.

Nodoosne polüarteriit (PN) on süsteemne nekrotiseeriv vaskuliit, mida iseloomustab keskmiste ja väikeste arterite kahjustus koos mikroaneurüsmide moodustumisega, mis viib koeisheemia ja infarktide tekkeni.

Naha ilminguid on kirjanduse andmetel täheldatud 26-60% nodosa polüarteriidiga patsientidest. Nahakahjustustega kaasnevad tavaliselt muud UP süsteemsed ilmingud (palavik, kehakaalu langus, müalgia, artralgia, perifeerne neuropaatia). Agard C. jt uuringute kohaselt olid nahakahjustused (purpur, nahaalused sõlmed) esimesed sümptomid 11% nodoosse polüarteriidiga patsientidest. Süsteemsed ilmingud võivad ilmneda alles 1-20 aastat pärast nahalööbe tekkimist. Nodosa polüartriidi kõige sagedasemad dermatoloogilised ilmingud on infarktid, haavandid, livedo reticularis, nahaalused sõlmed ja isheemilised muutused sõrmede distaalsetes falangides (foto 3). Kõige sagedasem nahalööbe lokaliseerimine on alajäsemed (95%). Nahaalused sõlmed helepunasest kuni tsüanootilise värvusega on 0,5–2 cm suurused, tavaliselt kahepoolsed, paiknevad säärtel ja reitel, harvem kätel, kerel, peas, kaelal, tuharatel. Seoses sõlmede isheemiaga tekivad haavandid (foto 4). Livedo reticularis võib tekkida iseseisvalt või samaaegselt nahaaluste sõlmedega. Livedo levinuim lokaliseerimine on ala- ja ülajäsemed, harvem pagasiruumi. Livedo on tsüanootilise värvusega makulaarne rõngakujuline lööve, mis moodustab ruudustiku. UP patognoomiline sümptom on nn "stellate" ehk arborestseeruva livedo ilmumine, mis erineb livedo reticularis'est lööbe kuju poolest (livedo arborescens koosneb purunenud või ebakorrapärastest rõngastest) (joonis 5). Vaatamata kliinilistele erinevustele kasutatakse kirjanduses terminit livedo võrk väga sageli mis tahes livedo kohta. Mõnedel nodoosse polüarteriidiga patsientidel tekivad atroofilised tähekujulised armid (valge naha atroofia).

Foto 3. Sõrmede distaalsete falangide gangreen sõlmelise polüarteriidiga patsiendil

Foto 4. Jalahaavandid nodosa polüarteriidiga patsiendil

Foto 5. Puutaoline livedo sõlmelise polüarteriidiga patsiendil

Muud nodosa polüartriidi ilmingud võivad hõlmata urtikaariat, mööduvat erüteemi, pindmist flebiiti, Raynaud' sündroomi ja küünealuseid hemorraagiaid. Pustuloossed muutused on iseloomulikud UP-le ja tekivad tavaliselt nekrootiliste muutuste sekundaarse nakatumise tagajärjel.

Ühes retrospektiivses uuringus täheldati nahakahjustusi pooltel (52%) nodoosse polüarteriidiga patsientidest (n=112). Tüüpilised ilmingud olid subkutaansed sõlmed ja haavandilised nekrootilised muutused (20,7% patsientidest), elutu (15,5% patsientidest) ja polümorfne lööve (13,8%). Muud nahakahjustuste elemendid olid vähem levinud (joonis 3).

Joonis 3. Nahailmingute struktuur sõlmelise polüarteriidiga patsientidel haiguse alguses

Nodosa polüarteriidi klassikaline histoloogiline tunnus on keskmise läbimõõduga veresoonte nekrootilise põletiku esinemine (foto 6). Nodosa polüarteriidi arengus on neli histoloogilist etappi: degeneratiivne, äge põletik, granulatsioonikoe areng ja terminaalne. Degeneratiivne staadium hõlmab vaskulaarsete keskkondade koagulatiivset nekroosi, välise elastse membraani ümbritsevat fibriinset eksudaati, neutrofiilset infiltratsiooni ning välise ja sisemise elastse membraani osalist hävimist. Ägeda põletiku staadiumi iseloomustab neutrofiilne, lümfotsüütiline ja eosinofiilne infiltratsioon, sisemise elastse membraani täielik hävimine, kogu veresoone seina fibriinsed eksudaadid koos keskmise membraani täieliku hävimisega, fibroblastide proliferatsioon, ödeemilised muutused ümbritsevas sidekoes ja kogu veresoone valendiku hävitamine fibriini trombi moodustumisega. Granulatsioonikoe arengustaadiumis asendavad lümfotsüüdid neutrofiile, eraldades granulatsioonikoe, mis katab veresoone keskmise ja välimise kesta ning suudab sisemise elastse membraani defektide kaudu tungida veresoonte luumenisse ja aidata kaasa veresoonte paksenemisele. intima. Lõppstaadium hõlmab armkoe moodustumist veresoone seinas ja fibroblastide perivaskulaarset proliferatsiooni.

Foto 6. Nodoosne polüarteriit. Keskmise suurusega veresoonte nekrotiseeriv vaskuliit (vastavalt Carlson J.A., 2010)

Haavandiliste kahjustuste korral avastatakse histoloogiline uuring keskmise läbimõõduga nahaaluse rasvkoe veresooned, millel on neutrofiilne infiltratsioon, leukotsütoklaasia, endoteeli turse ja fibroos koos pärisnaha nekroosiga ja epidermise haavandiline defekt. Subkutaansed sõlmed on histoloogiliselt esindatud lihase tüüpi neutrofiilse vaskulaarse vaskuliidiga, mille domineeriv lokaliseerimine on bifurkatsioonide piirkondades.

Mikroskoopiline polüangiit (MPA) on süsteemne vaskuliit, mis mõjutab väikseid veresooni (arterioole, kapillaare ja veenuleid) ilma ekstravaskulaarsete granuloomide moodustumiseta. Mikroskoopilist polüangiiti iseloomustab segmentaalse nekrotiseeriva glomerulonefriidi areng, hemoptüüs ja seos ANCA-ga (26% patsientidest on positiivsed PR-3 antikehade suhtes ja 58% patsientidest on positiivsed MPO antikehad). Enamikul mikroskoopilise polüangiidiga patsientidel eelneb pulmoloogiliste ja nefroloogiliste sümptomite tekkele artralgia, müalgia ja põhiseaduslikud sümptomid (palavik, kehakaalu langus).

Dermatoloogilisi ilminguid avastatakse 15% patsientidest MPA alguses ja kuni 65% patsientidest haiguse kõrgpunktis. Mikroskoopilise polüangiidi kõige iseloomulikum dermatoloogiline tunnus on purpur, mis on palpeeritav ja mida leidub umbes 50% patsientidest ning mis paikneb alajäsemetel. Muude dermatoloogiliste ilmingute hulka kuuluvad nahaalused verejooksud, nahaalused sõlmed, peopesa erüteem, livedo, hemorraagilised punnid, vesiikulid, infarktid, rõngakujuline erüteem, haavandid ja telangiektaasiad. Mõnede teadete kohaselt on mikroskoopilise polüangiidi (n=14) nahailmingutest sagedamini palpeeritav purpur, haavandilised nekrootilised muutused ja livedo.

Klassikalised MPA histoloogilised tunnused naha biopsia andmetel on dermise ja nahaaluse rasvkoe väikeste veresoonte neutrofiilne vaskuliit. Harva on patoloogilises protsessis kaasatud keskmise läbimõõduga anumad. Teised histoloogilised tunnused hõlmavad dermise ülaosa lümfotsüütilist perivaskulaarset infiltratsiooni, keskmise ja sügava dermise segatud lümfotsüütilist ja neutrofiilset perivaskulaarset infiltratsiooni ning keskmise dermise segatud lümfotsüütilist ja histiotsüütilist infiltratsiooni. Puutaoline livedo on histoloogiliselt esindatud pärisnaha ja nahaaluse rasva sügavate kihtide veresoonte vaskuliidiga. Väikeste veresoonte haigus on MPA diagnostiline kriteerium, mis hõlmab sõlmelise polüarteriidi diagnoosimist. GPA ja MPA histoloogiline diferentseeritud tunnus on granuloomide moodustumise puudumine MPA-s.

Granulomatoos polüangiidiga (GPA) on süsteemne vaskuliit, mis Chapel Hilli rahvusvahelise konsensuskonverentsi klassifikatsiooni kohaselt hõlmab järgmist triaadi: hingamisteede granulomatoosne põletik, keskmiste ja väikeste veresoonte nekrotiseeriv vaskuliit ja nekrotiseeriv glomerulonefriit. Kuid ainult 16% GPA-ga patsientidest on kõik kolm klassifitseerimiskriteeriumit. GPA iseloomulikud laboratoorsed ilmingud on positiivsus PR-3 antikehade suhtes (66%) ja MPO antikehade suhtes (24%). GPA kliinilise kuluga kaasnevad sageli põhiseaduslikud ilmingud (palavik, kehakaalu langus), artralgia, müalgia ja ülemiste hingamisteede kahjustused (nohu, sinusiit, nina- ja suuhaavandid, nina vaheseina perforatsioon, sadula nina deformatsioon, hingetoru granulomatoosne põletik koos neelualuse stenoosi tekkega).

Erinevate uuringute kohaselt esineb GPA-ga patsientidel nahakahjustusi 14–77% ja 10% patsientidest on haiguse esimesed sümptomid. GPA kõige levinum nahalööbe element on purpur, mis on palpeeritav ja lokaliseerub alajäsemetel.

Papulo-nekrootilised muutused on GPA-ga patsientidel vähem levinud, kuid on spetsiifilisemad kui palpeeritav purpur. Reumatoidsõlmede tüüpilistes kohtades võivad ilmneda naha ekstravaskulaarsed nekrotiseerivad granuloomid või papulo-nekrootilised muutused (joonis 7). Arvestades, et kolmandikul patsientidest on GPA positiivne reumatoidfaktori suhtes ja liigesesündroomi esinemine alguses, diagnoositakse sellistel patsientidel sageli reumatoidartriit. Sellistel juhtudel on diferentseeritud diagnoosi tegemisel oluline tsüklilise tsitrulliini valgu vastaste antikehade määramine, mida GPA-ga patsientidel ei tuvastata.

Foto 7. Papulo-nekrootiline lööve küünarnukil GPA-ga patsiendil

Muud nahakahjustuste ilmingud GPA-ga patsientidel on nahaalused sõlmed, vesiikulid, digitaalsed infarktid, nahaalused hemorraagiad, gangrenoosse püodermaga sarnased haavandid ja polümorfsed lööbed. Erinevalt nodosa polüarteriidist ei iseloomusta GPA-d livedo olemasolu. Vaatluse all olnud GPA-ga patsientidel (n=25) esines nahakahjustusi 52%-l juhtudest, sealhulgas nekrootilisi papuleid 28%-l, digitaalseid infarkte 16%-l ja polümorfset löövet 12%-l.

GPA-ga patsientidel on naha biopsial neli histoloogilist leidu:

GPA-ga patsientide nahakahjustuste biopsia näitab sageli granulomatoosseid muutusi ja harva vaskuliidi tunnuseid.

Eosinofiilne granulomatoos koos polüangiidiga (EGPA) on süsteemne vaskuliit, mida iseloomustavad bronhiaalastma (tavaliselt hilise algusega), allergilised sümptomid (allergiline riniit, ninapolüübid), perifeerne ja kudede eosinofiilia ning väikese ja keskmise läbimõõduga veresoonte nekrotiseeriv vaskuliit. . 40% -l EGPA-ga patsientidest tuvastatakse MPO-vastased antikehad, 5% -l patsientidest - PR-3-vastased antikehad. Nahakahjustused, millega kaasneb perifeerne neuropaatia, on Churg-Straussi sündroomi iseloomulik tunnus. Muude kliiniliste tunnuste hulka kuuluvad kopsuinfiltraadid, kõhuvalu, iileus, artralgia, müalgia ja põhiseaduslikud sümptomid. Nahakahjustusi täheldatakse 40–75% EGPA-ga patsientidest ja 6% patsientidest on haiguse esimesed sümptomid. Nagu ka teiste ANCA-ga seotud vaskuliitide puhul, on EGPA-le iseloomulik nahakahjustus palpeeritav purpur, tavaliselt alajäsemetel, mida leidub ligikaudu pooltel nahailmingutega patsientidest. Nahaaluseid sõlmekesi ja papulo-nekrootilisi muutusi alajäsemetes, küünarnuki sirutajapinnal, sõrmedes ja peanahas tuvastatakse kolmandikul patsientidest. Muud EGPA dermatoloogilised ilmingud hõlmavad livedo reticularis, haavandid, vesiikulid, multiformne erüteem, digitaalne arteriit, pannikuliit ja näo turse. EGPA-ga patsientide seas leiti 36% juhtudest nahakahjustusi, peamiselt haavandilisi nekrootilisi muutusi, digitaalset arteriiti, palpeeritavat purpuri ja pannikuliiti. Dermatoloogiliste ilmingute suhteliselt madal esinemissagedus võib olla tingitud sellest, et enamik selle vaskuliidiga patsiente sattus reumatoloogi tähelepanu alla, saades juba pulmonoloogi määratud glükokortikoidravi.

Naha biopsia näitab EGPA kolme peamist histoloogilist tunnust:

Foto 8. Eosinofiilne granulomatoos polüangiidiga. Keskmise läbimõõduga veresoonte vaskuliit eosinofiilsete infiltraatidega (vastavalt Carlson J.A., 2010)

Süsteemse vaskuliidiga patsientide nahakahjustused on selle haiguse tavalised kliinilised tunnused. Nahakahjustuste spekter on üsna lai, samas kui mõned dermatoloogiliste muutuste variandid on spetsiifilised teatud süsteemse vaskuliidi vormidele (näiteks polüartriit nodosa - puutaoline livedo, distaalsete sõrmede gangreen, GPA ja EGPA - papulo-nekrootiline muutused). Dermatoloogiliste ilmingutega süsteemse vaskuliidi varaseks diagnoosimiseks ja piisava ravi määramiseks on lisaks kliinilistele sümptomitele ja immunoloogilistele andmetele oluline läbi viia naha ja nahaaluskoe histoloogiline uuring.

01.10.2017

Süsteemne skleroderma (SS) on süsteemne sidekoehaigus, mida iseloomustavad fibroos, vaskulaarsed kahjustused ja immunoloogilised kõrvalekalded erineva raskusastmega organite kaasamisega. Hoolimata asjaolust, et SJS jaguneb sageli kliiniliselt kaheks alatüübiks vastavalt naha haaratuse astmele – hajus ja piiratud (piiratud), on Raynaud’ fenomen ja selle tüsistused universaalsed haiguse tunnused, mis esinevad enam kui 95% patsientidest. On hästi teada, et SJS-i angiopaatia põhjustab mikrotsirkulatsiooni häireid koos elundiisheemia, fibroblastide aktivatsiooni ja sellele järgneva ulatusliku fibroosi arenguga. Sellega seoses on Raynaudi fenomen potentsiaalselt ohtlik sümptom, kuna see areneb üsna sageli haavandumiseks (50% patsientidest), mis põhjustab jäsemete gangreeni.

Olukorra tõsidus on seotud struktuursete häirete ja funktsionaalsete vaskulaarsete anomaaliate tekkega Raynaud 'fenomeniga SJS-is, erinevalt selle nähtuse primaarsetest (idiopaatilistest) vormidest, kui vaskulaarsed kõrvalekalded on täielikult pöörduvad ega arene kunagi pöördumatuks koekahjustuseks. Seega on digitaalne vaskulopaatia üks teguritest, mis põhjustab kroonilist isheemilist valu ja puudeid SJS-iga patsientidel.

Primaarne Raynaudi fenomen on ajutine pöörduv vasospastiline nähtus. Raynaud 'fenomen on mööduv isheemia episood, mis on tingitud arterite, prekapillaarsete arterioolide ja naha arteriovenoossete anastomooside vasospasmist külma ja emotsionaalse stressi mõjul. Kõige sagedamini mõjutab see sõrmi ja varbaid, kõrvaotsi, nina ja nibusid. Nahavärvi muutused läbivad reeglina kolme faasi: esialgne kahvatus, tsüanoos ja erüteem kui kompenseeriva vasodilatatsiooni väljendus. Raynaud' fenomeni kliinilised ilmingud võib rühmitada järgmiselt:

• kõige sagedamini täheldatakse värvimuutusi käte sõrmedel;
• muutused algavad ühest sõrmest, seejärel levivad teistele sõrmedele ja muutuvad mõlema käe sümmeetriliseks;
• kõige sagedamini on haaratud käte II-IV sõrmed, pöial jääb enamasti terveks;
• naha värvuse muutusi võib täheldada ka muudes piirkondades - kõrvades, ninaotsas, näol, põlvedest kõrgemal;
• Raynaudi rünnakute ajal võib jäsemetele ilmuda livedo reticularis, mis kaob pärast vasospasmi lõppemist;
• harvadel juhtudel esineb keelekahjustus, mis väljendub selle tuimuses ja mööduvates kõnehäiretes (kõne muutub segaseks, uduseks);
• märkimisväärne osa patsientidest kaebab hoo ajal sensoorsete häirete (tuimus, kipitus, valu) üle.

Raynaud’ fenomeni levimus elanikkonnas on alla 10%. N.A. Flavahan (2015) keskendub hiljutises ülevaates termoregulatsiooni mehhanismidele kui Raynaudi fenomeni mõistmise alustele, rõhutades arteriovenoossete anastomooside rolli ja α2-blokaatorite suurenenud aktiivsust verevoolu vähendamisel.

Raynaudi fenomen SJS-is on struktuursete ja funktsionaalsete vaskulaarsete häirete tagajärg, millega kaasneb jäseme distaalsete arterite (digitaalsete arterite) intima märgatav proliferatsioon. Vaskulaarsed muutused on kahte tüüpi. Ühest küljest põhjustavad intima märkimisväärne proliferatsioon ja fibroos, endoteeli kahjustused vasokonstriktorite vahendajate vabanemise suurenemise ja samaaegse vasodilataatorimolekulide taseme languse. Teisest küljest põhjustavad sagedased vasospasmi episoodid lõpuks progresseeruvat koeisheemiat, vabade superoksiidi radikaalide tootmist ja suurendavad veelgi patoloogilisi muutusi kudedes. Raynaudi fenomeni patofüsioloogia hõlmab keerulisi mehhanisme ja viitab vaskulaarsete, intravaskulaarsete ja neuraalsete kontrollimehhanismide koosmõjule.

Raynaud’ fenomeni diagnoos pannakse paika eelkõige kaebuste ja kliiniliste sümptomite põhjal ning seda peetakse usaldusväärseks positiivse vastusega järgmisele kolmele küsimusele:

Positiivse vastuse korral kõigile kolmele küsimusele on Raynaudi fenomeni diagnoos usaldusväärne.

Sekundaarne Raynaud 'fenomen on kõige sagedasem süsteemsete sidekoehaiguste korral, mille esinemissagedus on kõige suurem SJS (kuni 95% juhtudest), samuti süsteemse erütematoosluupuse (umbes 40%), dermatomüosiidi korral antisüntetaasi sündroomi osana (umbes 25%). ), reumatoidartriit (10%). Primaarse ja sekundaarse Raynaudi fenomeni diagnostilised kriteeriumid on toodud tabelis 1.

Üldtunnustatud seisukoht on, et sõrmeotste (patjade) haavandid on isheemia tagajärg, samal ajal kui haavandid sõrmede sirutajakõõluse pinnal on "traumaatilise" iseloomuga. Seni pole meil selle teooria jaoks piisavalt tõendeid olnud. Kuid B. Ruaro et al. (2015), mis hõlmas 20 SJS-i ja sõrmehaavanditega patsienti, näitasid sõrmehaavandite kohas verevoolu olulist vähenemist ja selle paranemist paranemise ajal. Koeisheemia on ka osteolüüsi, peamiselt küünefalange arengu aluseks.

Digihaavandite tekke ennustamise võimalused on suure kliinilise tähtsusega, kuna see võimaldab tuvastada sihipärast ennetavat sekkumist vajavate patsientide rühma. Hiljuti on mitmed uuringud kirjeldanud haavandite ennustajaid SSc-s ja prognostilisi tegureid. Suures prospektiivses uuringus (n=623) SJS-iga patsientidel leiti, et kõige tugevamad riskitegurid uute sõrmehaavandite tekkeks järgmise 6 kuu jooksul on järgmised: kapillaaride tihedus domineeriva käe keskmisel sõrmel (ebanormaalne kapillaar). esialgse kriitilise isheemia tee ja olemasolu. Muud sõrmeotsa haavandumise ennustajad hõlmavad topoisomeraasi vastaste antikehade (anti-Scl-70), A-tüüpi endoteliin-1 retseptori (ET-1) vastaste antikehade olemasolu, ET-1 suurenenud taset vereringes ja termograafilise häire raskusastet. muudatusi. PRISMA süstemaatilises ülevaates on I. Silva jt. (2015) tegid kokkuvõtte sõrmehaavandite tekke riskifaktoritest, milleks on: SJS-i difuussete nahakahjustuste alatüüp, Raynaud’ fenomeni varajane algus, topoisomeraasi (anti-Scl-70) antikehade olemasolu, kapillaroskoopia ebanormaalne muster, ET-1 taseme tõus ja vaskulaarse endoteeli kasvu (VEGF) madal tase.

Samal ajal tunnistatakse, et sõrmehaavandite esinemine on seotud haiguse raske käigu ja isegi suurenenud suremusega. 3196 EUSTAR-i patsiendi mitmemõõtmelises analüüsis oli sõrmehaavandite ajalugu oluline surma ennustaja.

SJS-i sõrmehaavandite tekkemehhanism on seletatav mitme teguriga, mille hulka kuuluvad korduv mikrotrauma, naha hõrenemine, selle kuivus ja lupjumise esinemine. Arvatakse, et 8-12% haavanditest tekivad naha ja nahaaluskoe lupjumise alusel. Kõige olulisem mehhanism on aga Raynaud’ fenomenist tingitud pikaajaline isheemia. Digihaavandid erinevad suuruse ja piiride, avatud kudede (luu, kõõluste) olemasolu, kudede lupjumise poolest. Haavandeid peetakse ägedateks kuni 3 kuud, kroonilisteks - üle 6 kuu. Haavandite kliinilised tagajärjed sõltuvad paljudest teguritest. Pehmete kudede ja luude hõrenemine esineb ligikaudu 30%-l SJS-i ja sõrmehaavanditega patsientidest. 7-aastasel haavandiga patsientide komplikatsioonide jälgimisel avastati gangreen 11% juhtudest; ebaefektiivsuse või ravi puudumise, korduvate isheemiliste atakkide esinemise korral täheldati 100% patsientidest gangreeni arengut; 12% sõrmehaavanditega patsientidest vajas haiglaravi ja operatsiooni.

SJS-i kriitiline jäsemeisheemia on kiireloomuline seisund ja nõuab kiireid meetmeid. Kuna kriitilise isheemia areng põhineb pöördumatul isheemial (erinevalt Raynaud’ fenomenist), võib see protsess kiiresti viia jäseme gangreeni ja võimaliku sõrmede kaotuseni. Joonisel 1 (a, b, c) on SJS taustal fotod sõrmehaavandite ja kriitilise isheemiaga patsientidest.

Kriitilise isheemia esinemisega kaasneb tugev valu, mis mõnikord nõuab isegi narkootiliste analgeetikumide kasutamist. Väikseimgi puudutus ja liigutus tekitab valu. Kriitilise isheemia ilmnemisele eelnevad sõrmede värvimuutused, püsiv valgenemine, hiljem sinine, sõrmede "sinise" ja "valge" tsooni vahel on piir. Käte normaalsel soojendamisel ei ole positiivset mõju (mis võis olla ka varem tõhus). Tavaliselt areneb kriitiline isheemia II-IV sõrmedes. Kuigi SSc vaskulopaatia põhineb vaso-oklusiivsel haigusel, on kiirel ja otsustaval tegevusel pöördumispotentsiaal ning see võib ära hoida pehmete kudede ja isegi sõrmede kadu.

Raynaudi fenomeni, sõrmehaavandite/nekroosiga patsientide ravi SJS-is hõlmab mittefarmakoloogilisi, farmakoloogilisi lähenemisviise ja kirurgilist sekkumist (tabel 2). Kasutatavad mittefarmakoloogilised meetodid hõlmavad isheemia episoode provotseerivate vallandajate vältimist, sealhulgas külmakontakti, emotsionaalset stressi või vasokonstriktsiooni soodustavaid ravimeid, sealhulgas β-blokaatorid, migreenivastased ravimid (nagu sumatriptaan ja ergotamiin), suukaudsed rasestumisvastased vahendid, teatud kemoterapeutikumid. ained (nagu tsisplatiin, vinblastiin, suunatud türosiinkinaasi blokaatorid jne) ja amfetamiinid. Suitsetamisest loobumine on hädavajalik, et vältida niigi haavatava isheemilise koe edasist veresoonte kahjustust.

Vasoaktiivsed ravimeetodid on SJS-i vaskulaarsete tüsistuste farmakoloogilises ravis kesksel kohal. E. Hachulla et al. (2007) teatavad, et vasodilatoorravi lükkab oluliselt edasi distaalse haavandi teket (riskisuhe, RR 0,17; 95% usaldusvahemik, CI 0,09–0,32).

Kaltsiumikanali blokaatoreid (CCB) on sõrmehaavandite ravis/ennetamises vähe uuritud, kuigi paljud arstid kasutavad seda ravimirühma (kõige sagedamini nifedipiini) raske Raynaud’ fenomeni ravis. Randomiseeritud topeltpimedas uuringus võrreldi suukaudset nifedipiini (30 mg päevas 4 nädala jooksul, millele järgnes 60 mg päevas 12 nädala jooksul) ja intravenoosset iloprosti raske Raynaud' fenomeni ravis. Saadud tulemuste kohaselt vähenes sõrmehaavandite keskmine arv 4,3-lt 1,4-le pärast 16-nädalast ravi nifedipiiniga. Iloprosti kasutamisel vähenes digitaalsete kahjustuste arv 3,5-lt 0,6-le. Käte temperatuuri tõusu ja mikrotsirkulatsiooni paranemist täheldati ainult iloprosti kasutamisel.

Hoolimata asjaolust, et angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorite rollil SJS-i ja vaskulaarsete tüsistuste kui vaskulaarset remodelleerimist soodustavate ainete puhul on üsna tugev terapeutiline põhjendus (nagu südame isheemiatõvega patsientidel), puudub praegu tõendusbaas, mis kinnitaks seda. selle sekkumise tõhusust. Mitmekeskuselises topeltpimedas randomiseeritud kliinilises uuringus, mis hõlmas 210 piiratud SSc või autoimmuunse Raynaudi fenomeniga (spetsiifiliste sklerodermia autoantikehadega) patsienti, ei olnud 3-aastane ravi kvinapriiliga seotud uute sõrmehaavandite arvu olulise vähenemisega. RR -0,08; 95% CI vahemikus -0,23 kuni 0,06).

5. tüüpi fosfodiesteraasi inhibiitorid (PDE-5) pärsivad tsüklilise guanosiinmonofosfaadi (GMP) lagunemist (ja seega suurendavad biosaadavust), millele järgneb vasodilatatsioon. Digihaavandite ravi efektiivsuse metaanalüüsis, mis hõlmas 31 randomiseeritud kontrollitud uuringut, seostati PDE-5 inhibiitorite kasutamist (kolme randomiseeritud kliinilise uuringu põhjal, n=85) haavandite paranemise ja patsientide seisundi paranemisega. .

Hiljutises mitmekeskuselises topeltpimedas randomiseeritud kontrollitud uuringus, mis hõlmas 84 patsienti, seostati 12-nädalast ravi sildenafiiliga uute sõrmehaavandite arvu märkimisväärse vähenemisega (0,86 vs 1,51). Kuid nende haavandite paranemisaeg (uuringu esmane tulemusnäitaja) ei vähenenud. Kolm kaubanduslikult saadavat PDE-5 inhibiitorit on sildenafiil, vardenafiil ja tadalafiil. Sildenafiili ja vardenafiili poolväärtusaeg on lühem, umbes 4 tundi, samas kui tadalafiili poolväärtusaeg on palju pikem, 18 tundi.

Prostanoidid on tugevad vasodilataatorid ja pärsivad ka trombotsüütide agregatsiooni ja veresoonte silelihasrakkude proliferatsiooni. Iloprost, mis on Euroopas heaks kiidetud SSc-ga seotud sõrmehaavandite raviks, on keemiliselt stabiilne prostatsükliini analoog, millel on kaks vasodilataatorit ja trombotsüütide toimet. Iloprost on prostatsükliini sünteetiline analoog, põhjustab trombotsüütide agregatsiooni ja aktivatsiooni pärssimist, arterioolide ja veenulite laienemist, suurendab kapillaaride tihedust ja vähendab veresoonte suurenenud läbilaskvust, mis on põhjustatud vahendajatest, nagu serotoniin ja histamiin mikrotsirkulatsioonisüsteemis; aktiveerib endogeenset fibrinolüüsi, annab põletikuvastase toime, pärsib leukotsüütide adhesiooni ja migratsiooni pärast endoteeli kahjustust, samuti leukotsüütide kuhjumist isheemilistesse kudedesse.

Prostanoidide intravenoossel manustamisel esineb üsna kõrge kõrvaltoimete esinemissagedus ja ravimite halb talutavus, sealhulgas süsteemne hüpotensioon, pearinglus, kuumahood, seedetrakti häired, lõualuu valu ja müalgia, mida täheldatakse 92% patsientidest.

Intravenoosse prostanoidravi tuleks kaaluda Raynaud' fenomeni refraktaarse kulgemise korral, eriti generaliseerunud SJS-ga patsientidel ja külmhooajal. Kõige sagedamini kasutatav intravenoosne iloprost (3-5 päeva ravi kiirusega 0,5-2 ng / kg / min 6 tundi, korduvad kursused iga 4/6/8 nädala järel 52 nädala jooksul) ja epoprostenool.

Samuti on teatatud, et intravenoosne prostanoidravi parandab sõrmehaavandite paranemist ja vähendab uute haavandite arvu. Kahes mitmekeskuselises topeltpimedas randomiseeritud uuringus seostati intravenoosset prostanoidravi (iloprosti 0,5-2,0 ng/kg/min 6 tundi 5 järjestikuse päeva jooksul) oluliselt suurema sõrmehaavandite paranemisega kui platseeboga.

Rasketel vaskulopaatia juhtudel koos korduvate mitteparanevate haavanditega peavad patsiendid saama korduvaid prostanoidide kuure; Kliiniliselt ummikseisus tuleks kaaluda pidevaid või pikendatud intravenoosse ravi kuure.

Tuleb märkida, et suukaudsed prostanoidpreparaadid (iloprost, aga ka uued ravimid - beraprost, tsizaprost, treprostiniil) ei näidanud sõrmehaavandite paranemise paranemist. Teisi prostaglandiini analooge, alprostadiili, kasutatakse Raynaud’ fenomeni ja sõrmehaavandite ravis harvemini.

Prasosiin kui α1-adrenergilise retseptori antagonist kahes randomiseeritud uuringus näitas soodsat mõju Raynaud 'fenomeni kulgemisele. On teatatud, et 1 mg prasosiin kolm korda päevas parandab haiguse kulgu ja prognoosi võrreldes platseeboga ning on seotud väiksemate kõrvaltoimetega võrreldes suuremate annustega. Kahjuks on avaldatud andmeid selle mõju kohta sõrmede haavanditele väga vähe.

Paikseid nitraate on kasutatud paikse verevoolu parandamiseks, kuid suhteliselt keeruline kasutamine ja võimalikud kõrvaltoimed on vähendanud entusiasmi nende regulaarsest kasutamisest.

ET-1 ei ole mitte ainult võimas vasokonstriktor, vaid sellel on ka väljendunud proliferatiivne toime silelihasrakkudele ja fibroblastidele, toimides läbi kahe retseptori (ETA ja ETB). Üldiselt soodustavad silelihasrakkudel leiduvad ETA ja ETB vasokonstriktsiooni ja hüperplaasiat, samas kui ETB, mida leidub ka endoteelirakkudel, soodustab vasodilatatsiooni.

Bosentaan on kahe ET-1 retseptori antagonist, mis on Euroopas litsentseeritud pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni (PAH) raviks ja korduvate sõrmehaavandite ennetamiseks. Kaks suurt, mitmekeskuselist topeltpimedat randomiseeritud kontrollitud uuringut näitasid, et ravi bosentaaniga vähendas oluliselt uute haavandite arvu. Randomiseeritud topeltpimedas platseebokontrollitud uuringus bosentaani mõju kohta isheemiliste sõrmehaavandite paranemisele ja ennetamisele SSc-ga patsientidel, mis hõlmas 188 SSc-ga patsienti, kasutati bosentaani (62,5 mg kaks korda päevas 4 nädala jooksul ja 125 mg). mg kaks korda päevas) kasutati 24 nädala jooksul. päevad) seostati uute sõrmehaavandite arvu vähenemisega 30%. Bosentaan on Euroopas heaks kiidetud sklerodermia esinevate sõrmehaavandite ennetamiseks, kuid USA Toidu- ja Ravimiamet (FDA) ei ole seda pärast hoolikat läbivaatamist heaks kiitnud. Bosentaan võib olla oluline ravi, arvestades selle suukaudset manustamist ja potentsiaalselt ainulaadset võimet ennetada uute sõrmehaavandite teket.

Ravimatute refraktaarsete sõrmehaavanditega patsientidel, kes ei allu PDE-5 inhibiitorravile ja intravenoossele prostanoidi infusioonile, võivad ET-1 retseptori antagonistid olla eriti kasulikud.

Praeguseks on Euroopas SSc-s esinevate sõrmehaavandite ravis PAH-i raviks heaks kiidetud kaks uut ET-1 retseptori antagonisti, macitentaan ja ambrisentaan.

Haavandit ümbritsevate kudede lupjumine võib nõuda kirurgilist eemaldamist, kui muud meetmed haavandi paranemiseks on ebaõnnestunud. Digitaalne (palmar) sümpatektoomia võib olla märkimisväärselt kasulik patsientidele, kes ei ole reageerinud konservatiivsele ravile. Absoluutne piirang on see, et seda tehnikat teostatakse eraldi spetsialiseeritud kirurgiakeskustes.

Joonistel 2, 3 ja 4 on esitatud kohandatud soovitused Raynaud' fenomeni, sõrmehaavandite ja kriitilise isheemiaga patsientide raviks. Need kujutavad endast samm-sammult võimalust ravi suurendamiseks sõltuvalt eelnevate sekkumiste tõhususest või ebaõnnestumisest, mis põhinevad parimal kliinilisel taval.

Seega on SJS-iga seotud vaskulopaatia tõsine ja kiireloomuline probleem, mis raskendab oluliselt SJS-i kulgu. Sellega seoses jääb prioriteediks hästi talutavate, odavate ja taskukohaste ravivõimaluste otsimine ja arendamine Raynaudi fenomeni ja selle tüsistuste raviks sõrmehaavandite kujul. Kavandatava mitmekülgse terapeutilise lähenemisviisi kasutamine Raynaudi fenomeni ja sõrmehaavanditega patsientide ravi optimeerimiseks võimaldab selliseid patsiente piisavalt ravida ja ennetada uute kahjustuste teket, et tagada patsientidele korralik elukvaliteet.

Kirjandus

Kodade virvendusarütmia (AF) on seotud suurenenud surma, insuldi ja muude trombembooliliste tüsistuste, südamepuudulikkuse ja haiglaravi riskiga, elukvaliteedi paranemisega, füüsilise stressi taluvuse vähenemisega ja vasaku kanali (LS) talitlushäiretega (Camm et al., 2010). Ägeda koronaarsündroomi (GCS) esinemise korral esinev AF on ulatuslik ja keeruline kliiniline olukord, mis nõuab antikoagulandi ja trombotsüütide agregatsiooni ravi korrigeerimist (Kirchhof et al., 2016; Steffel et al., 2018).

13.01.2020 Kardioloogia Reumatoloogia Müokardiinfarkt polüarteriidis

Olenemata viimase kümne aasta ägeda müokardiinfarkti (IM) patsientide ravimise põhjaliku strateegia olulisusest on nende haigus endiselt kaotamas üht peamist haigestumise ja suremuse põhjust kogu maailmas. Suurem madalam 80% juhtudest IM - koronaararterite hiline stenootiline ateroskleroos (CA) ja 5% juhtudest on surmaga lõppenud IM põhjuseks KV mitteaterosklerootiline kahjustus. Kuid J. Saw jt andmetel ilmnes 1. sajandist alates ≤50-aastastel naistel pärast täiendavat koronaarangiograafiat (CG) 28,8%-l arter muutumatut, 36,4%-l aterosklerootilist haigust ja 30,3%-l. mitteaterosklerootiline haigus.CA ja 4,5%-l - etioloogiat ei tuvastatud. ...

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2013

Progresseeruv süsteemne skleroos (M34.0)

Reumatoloogia

Kinnitatud

ekspertiisikomisjoni koosoleku protokoll

Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervisearengu kohta

Definitsioon: Süsteemne skleroderma (SS) on sidekoe autoimmuunhaigus, mille peamised kliinilised tunnused on tingitud laialt levinud mikrotsirkulatsioonihäiretest, naha ja siseorganite fibroosist.

ICD-10 koodid:
M 34.0 Progresseeruv süsteemne skleroos
M 34.1 CREST sündroom
M 34.2 Süsteemne skleroos ravimitest ja kemikaalidest
M 34.8 Süsteemse skleroosi muud vormid
J 99,1 kopsukahjustusega
G 73,7 müopaatiaga
M 34.9 Süsteemne skleroos, täpsustamata
M 35.0 kuiva sündroom (Sjogren)
M 35.1 Muud kattuvad sündroomid

Protokollis kasutatud lühendid:
AT antikehad
GC-glükokortikosteroidid
Seedetrakti
ILD – interstitsiaalne kopsuhaigus
CT - kompuutertomograafia
ICD - rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon
MSPVA-d - mittesteroidsed põletikuvastased ravimid
CBC - täielik vereanalüüs
OAM - uriinianalüüs
RNA- ribonukleiinhape
SJS - süsteemne sklerodermia
CREST-kaltsinoos, Raynaud' sündroom, söögitoru düsmotiilsus, sklerodaktüülia, telangiektaasia.
ESR - erütrotsüütide settimise kiirus
SLE – süsteemne erütematoosluupus
Doppleri ultraheliuuring
FGDS - fibrogastroduodenoskoopia
EMG elektromüograafia

Protokolli väljatöötamise kuupäev: 2012

Protokolli kasutajad: reumatoloogid, terapeudid, üldarstid.

Märge huvide konflikti puudumise kohta.

Kliiniline klassifikatsioon (enamlevinud lähenemisviisid, näiteks: etioloogia, staadiumi jne järgi).

Kliinilised vormid
- Hajus vorm. jäsemete, näo ja kehatüve naha üldine kahjustus aasta jooksul; Raynaud' sündroom ilmneb samaaegselt või pärast nahakahjustusi. Vistseraalse patoloogia varajane areng (interstitsiaalne kopsukahjustus, seedetrakti, müokardi, neerude kahjustus). Küünte voodi kapillaaride märkimisväärne vähenemine koos vaskulaarsete piirkondade moodustumisega (vastavalt küünepõhja kapillaroskoopiale). Topoisomeraas-1 (Scl-70) vastaste antikehade tuvastamine.
- Piiratud vorm. Pikaajaline isoleeritud Raynaud fenomen. Nahakahjustused piirduvad näo ja käte/jalgadega. Pulmonaalse hüpertensiooni, seedetrakti kahjustuste, telangiektaasia, lupjumise (CREST sündroom) hiline areng. Antitsentromeersete antikehade tuvastamine. Küünte voodi kapillaaride laienemine ilma väljendunud avaskulaarsete piirkondadeta.
- Sklerodermia ilma sklerodermiata. Sklerodermiat ilma sklerodermiata (sklerodermasinesklerodermia) iseloomustavad: naha paksenemata, Raynaud’ fenomen, kopsufibroosi nähud, äge sklerodermia neerud, südame- ja seedetrakti kahjustused, tuumavastaste antikehade tuvastamine (Scl-70, ACA, nucleolar).
- Risti kujundid. Ristvormide (kattumissündroomide) puhul on iseloomulik SJS-i kliiniliste tunnuste ja ühe või mitme sidekoe süsteemse haiguse kombinatsioon.
- Juveniilne sklerodermia. Haiguse algus enne 16. eluaastat. Nahakahjustused on sageli fokaalse või lineaarse (poolkujulise) sklerodermia tüüpi. Kalduvus moodustada kontraktuure. Võimalikud on kõrvalekalded jäsemete arengus. Mõõdukas siseorganite patoloogia (avastatakse peamiselt instrumentaalse uuringuga).
- Preskleroderma. Samuti on olemas nn presklerodermia, see hõlmab patsiente, kellel on isoleeritud Raynaud 'sündroom koos kapillaroskoopiliste muutustega või SJS-ile iseloomulike immunoloogiliste häiretega.
voolu valikud

Diagnostilised kriteeriumid:
SSc diagnoosi kontrollimiseks kasutatakse Ameerika Reumatoloogide Assotsiatsiooni kriteeriume.
A. "Suur" kriteerium. Proksimaalne sklerodermia: sõrmede naha sümmeetriline paksenemine, paksenemine ja kõvenemine ning metakarpofalangeaal- ja metatarsofalangeaalliigeste proksimaalne. Muutused võivad mõjutada nägu, kaela, torsot (rindkere ja kõhtu).
B. "Väikesed" kriteeriumid.
1. Sklerodaktüülia: eespool loetletud nahamuutused, mis piirduvad sõrmedega.
2. Digiarmid – naha tagasitõmbumise kohad sõrmeotstes
või padjamaterjali kadu.
3. Kahepoolne basaalkopsufibroos: kahepoolsed võrk- või lineaarsed-nodulaarsed varjud, mis on tavalisel röntgenpildil kõige enam väljendunud kopsude basaalpiirkondades; võib esineda "kärjekopsu" tüüpi ilminguid. Neid muutusi ei tohiks seostada kopsude esmase kahjustusega.
Kriteeriumid võimaldavad välistada sklerodermia lokaalsete vormide, eosinofiilse fastsiidi ja erinevat tüüpi pseudosklerodermiaga patsiendid. Patsiendil peab olema kas põhikriteerium või vähemalt 2 väiksemat kriteeriumi. Tundlikkus - 97%, spetsiifilisus - 98%. Need kriteeriumid sobivad iseloomuliku ja piisavalt väljendunud SJS-i tuvastamiseks, kuid ei hõlma haiguse kõiki kliinilisi vorme, sealhulgas varajast piiratud, ristuvat ja vistseraalset SJS-i.

Kaebused: nõrkust, väsimust, kehakaalu langust, subfebriili palavikku jne täheldatakse haiguse alguses (peamiselt difuusse vormiga patsientidel) ja diagnoosimisraskused ilmnevad enne SJS-i iseloomulike naha- ja vistseraalsete tunnuste ilmnemist.

Füüsiline läbivaatus:
Põhiseaduslikud sümptomid - nõrkus, väsimus, kaalulangus, väike palavik jne täheldatakse haiguse alguses (peamiselt hajusa vormiga patsientidel) ja esinevad diagnostilised raskused enne SJS-i iseloomulike naha- ja vistseraalsete tunnuste ilmnemist.
Vaskulaarne vigastus:
- Raynaud’ fenomen – külmast või emotsionaalsest stressist põhjustatud sümmeetriline sõrmearterite, nahaarterioolide ja arteriovenoossete šuntide paroksüsmaalne spasm, mida iseloomustab järjepidev sõrmenaha värvuse muutus (valgendamine, tsüanoos, punetus). Vasospasmiga kaasneb sageli sõrmede tuimus ja valu. Paljudel SJS-ga patsientidel on Raynaudi atakid pikenenud veresoonte struktuurimuutuste ja püsivalt vähenenud verevoolu tõttu.
- Telangiektaasiad – laienenud kapillaarid ja veenilaiendid, millel on iseloomulik lokalisatsioon sõrmedel, peopesadel ja näol, sealhulgas huultel, on haiguse hiline märk.
- Nahakahjustused:
Naha kõvenemine (sklerodermia) algab alati sõrmedest (sklerodaktüülia). Naha tihenemise raskusastet hinnatakse palpatsiooniga 4-punktilise süsteemi järgi: 0 - tihendus puudub; 1 - kerge tihendus; 2 - mõõdukas tihendus; 3 - väljendunud tihendus (võimatu voltida). Nahakahjustuste objektiseerimiseks määratakse naha skoor, mis esindab naha tihenemise raskuse skooride summat 17 anatoomilises piirkonnas: näol, rinnal, kõhul ja jäsemete sümmeetrilistel osadel - sõrmedel, kätel, käsivartel, õlad, puusad, sääred ja jalad. SJS-i korral on nahakahjustuste staadium: turse, induratsioon, atroofia.
Naha tihenemise raskusaste on patsienditi erinev ja saavutab maksimumi haiguse esimese 3-4 aasta jooksul. Naha skoor korreleerub vistseraalse patoloogiaga ja on üks SJS-i ebasoodsa tulemuse ennustajaid.
Sümptom "kott" - suu ava vähenemine, huulte punase piiri hõrenemine, mille ümber moodustuvad radiaalsed voldid.
Digihaavandid - SJS-i iseloomulik tunnus (sisaldub klassifitseerimiskriteeriumides), areneb sõrmede distaalsetel falangetel; võib olla järsult valulik, erineda ravi intensiivsuse ja korduva kulgemise poolest.
· Naha haavandilisi kahjustusi täheldatakse ka mehaanilise koormuse all olevates piirkondades - küünarnuki- ja põlveliigeste kohal, pahkluude ja kandade piirkonnas.
Kuiv gangreen – naha ja nahaaluste pehmete kudede nekroos algab sõrmede distaalsetest falangetest ja võib levida keskmistesse, millele järgneb demarkatsioon ja eneseamputatsioon.
Hüperpigmentatsioon - piiratud või hajus, hüpo- või depigmentatsiooniga piirkondadega ("sool ja pipar").
- Digitaalarmid - sõrmede distaalsete falangide naha atroofia punktpiirkonnad ("rotihammustus").
- Karvanääpsude, higi- ja rasunäärmete atroofia tõttu muutub nahk tihenduskohtades kuivaks ja karedaks, kaob juuksepiir.
- Lupjumised – väikesed nahaalused kaltsiumisoolade ladestused, tekivad tavaliselt käte sõrmedele ja sageli vigastatavatele kohtadele. Kaltsifikatsioonid võivad avaneda kalgendatud massi vabanemisega.
- Limaskestade kahjustus, SJS-i iseloomulik tunnus on keele frenulumi paksenemine ja lühenemine.
Liigeste ja luude kahjustused
- Polüartralgia ja hommikune jäikus on SJS sagedased ilmingud, eriti haiguse algstaadiumis.
- Artriit ei ole SJS-ile iseloomulik, samas kui 20% patsientidest on erosioonne artropaatia.
- Akroosteolüüs - käte distaalsete falangide otsaosade resorptsioon pikaajalise isheemia tõttu, mis väljendub sõrmede lühenemises ja deformatsioonis. - Mõnel juhul täheldatakse distaalse raadiuse ja alalõua protsesside resorptsiooni.
- Kõõluste hõõrdumise sümptom - krepitus, mis määratakse palpatsiooniga patsientidel, kellel on SJS-i difuusne vorm koos sõrmede ja käte aktiivse painde- ja sirutusliigutusega; on järgnevate hajusate nahakahjustuste ennustaja.
- Peamiselt käte liigeste paindekontraktuurid on naha lokaalse tihenemise tulemus kõõluste ja nende ümbriste kaasamisega. - Neid esineb sagedamini SJS-i difuusse vormiga patsientidel, mille puhul võib tuvastada jäsemete kontraktuure ja suuri liigeseid. Kontraktuuride tugevnemine on seotud aktiivsuse ja haiguse progresseeruva kulgemisega.
Lihaskahjustused:
- Lihaste haaratus avaldub kahe erineva müopaatia vormina:
Mittepõletikuline, mitteprogresseeruv fibroosne müopaatia on SJS-i sagedasem lihaskahjustuse vorm, mida iseloomustab proksimaalsete lihasrühmade kerge nõrkus ja minimaalne CK taseme tõus.
Põletikuline müopaatia - avaldub müalgia, proksimaalsete lihaste nõrkuse, CPK olulise (2 või enamakordse) suurenemise, põletikuliste muutuste korral EMG-s ja biopsiaproovides.
- SJS-i difuusse vormi korral võib tekkida lihaste atroofia, mis on seotud liikuvuse ja kontraktuuridega.
Seedetrakti kahjustus:
- Söögitoru hüpotensioon - kõige levinum söögitoru ja üldiselt seedetrakti kahjustus; avaldub düsfaagia, kooma tunne rinnaku taga pärast söömist, püsivad kõrvetised, süvenenud horisontaalasendis.
- Striktuur - söögitoru alumise kolmandiku valendiku ahenemine, mille tagajärjel muutub tahke toidu võtmine võimatuks. Striktuuride moodustumine viib kõrvetiste raskuse olulise vähenemiseni.
- Gastroösofageaalse refluksi tõttu tekivad söögitoru erosioonid ja haavandid, millega kaasnevad tugevad kõrvetised ja valu rinnus.
- Mao hüpotensioon - valu epigastriumis ja kiiresti arenev täiskõhutunne, mis on tingitud mao sisu evakueerimise rikkumisest.
- Maoverejooks on haruldane, kuid tõsine tüsistus, mis võib tekkida mao limaskesta mitmete telangiektaasiate korral.
- Malabsorptsiooni sündroom – avaldub kõhupuhituse, steatorröa, vahelduva kõhukinnisuse ja kõhulahtisuse, kehakaalu langusena.
- Soole pseudoobstruktsioon on haruldane tüsistus, mis väljendub paralüütilise iileuse sümptomitena.
- Käärsoole kahjustus põhjustab kõhukinnisust (vähem kui 2 spontaanset roojamist nädalas) ja roojapidamatust; esineb sama sagedusega kui söögitoru hüpotensioon.
Kopsukahjustus:
Kopsude haaratus esineb 70%-l SJS-ga patsientidest ja on sageduselt teisel kohal söögitoru haaratuse järel. SJS-i kopsukahjustuste peamised kliinilised ja morfoloogilised tüübid on interstitsiaalne kopsuhaigus (kopsufibroos) ja pulmonaalne hüpertensioon.
- Interstitsiaalne kopsuhaigus (ILD) areneb peamiselt haiguse esimesel 5 aastal ja on rohkem väljendunud SJS difuusses vormis. ILD kliinilised ilmingud on mittespetsiifilised ja hõlmavad õhupuudust, kuiva köha ja nõrkust. ILD-le iseloomulik auskultatoorne tunnus on kahepoolne basaalkrepitus, mida sageli kirjeldatakse kui "tsellofaani pragunemist". ILD riskifaktorid on: SJS difuusne vorm, kopsude forsseeritud eluvõime langus haiguse alguses ja Scl-70 AT esinemine. Kopsufibroosi progresseerumisele viitab kopsude forsseeritud elutähtsuse ja CO difusioonivõime vähenemine eelneva 6-12 kuu jooksul; lihvklaasi muutuste ja kopsu kärgstruktuuri levitamine HRCT-l; neutrofiilide ja/või eosinofiilide arvu suurenemine loputusvedelikus. Progresseeruva ILD kliiniline ekvivalent on suurenenud hingeldus.
Pulmonaalne hüpertensioon on defineeritud kui kopsuarteri rõhu tõus üle 25 mm Hg puhkeolekus või 30 mm Hg treeningu ajal. Pulmonaalne hüpertensioon võib olla primaarne (isoleeritud) - veresoonte kahjustuse tõttu või sekundaarne - kopsude interstitsiaalse koe kahjustuse tagajärjel, see areneb keskmiselt 10% patsientidest, peamiselt haiguse hilises staadiumis ja SJS piiratud vorm. Pulmonaalse hüpertensiooni peamine kliiniline tunnus, nagu ka ILD puhul, on hingeldus, mis kipub mitme kuu jooksul kiiresti arenema. Kopsuhüpertensiooni auskultatoorne märk on teise tooni rõhutamine ja hargnemine kopsuarteril ja trikuspidaalklapil, mis on eriti väljendunud inspiratsiooni kõrgusel. Pulmonaalhüpertensiooni ennustaja on CO difusioonivõime isoleeritud vähenemine (