Kirje haiguslugu 7 tähega ristsõna. Arvestuse pidamisest haigusloos. Sõjaväe meditsiiniasutustes

Üldsätted. Arsti töö juures haiglas on kõige olulisem patsiendi haigusloo säilitamine. See on dokument, mis sisaldab kogu vajalikku teavet patsiendi, tema haiguse arengu, kliiniliste, laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute tulemuste, kirurgilise ja konservatiivse ravi paikapidavuse ja efektiivsuse kohta. Meditsiiniajalool on suur praktiline, teaduslik ja õiguslik tähtsus. See sisaldab kõiki patsiendi uurimise ja ravi käigus saadud andmeid. Seda tuleks läbi viia järjekindlalt ja selgelt, lühidalt ja täpselt, järgides “minimaalse piisavuse” põhimõtet, s.t. kajastades tekstis mitte rohkem, vaid mitte vähem, kui on vajalik patsiendi ja tema ravi piisavaks mõistmiseks. Haigusloos märgitakse iga sissekande aeg (päev, kuu, aasta, tund). Sõnade lühendid haigusloo tekstis, välja arvatud üldtunnustatud (st tk.), on vastuvõetamatud. Kõik haigusloo kanded, samuti arstide ja õdede allkirjad peavad olema selged ja loetavad.

Tiitelleht täidetakse patsiendi erakorralise meditsiini osakonda vastuvõtmisel. Kuigi selle haigusloo osa täidab õde registripidaja, kontrollib arst seda teavet ja teeb vajadusel vajalikud kohandused. Jaotises "Ravimitalumatus (allergia)" peaksite mitte ainult märkima teatud ravimite, toiduainete jms talumatuse, vaid märkima ka täheldatud kõrvaltoimete olemuse. Selle veeru kirjele (nagu ka tiitellehel olevale märkusele patsiendi veregrupi ja Rh seisundi kohta) peab olema raviarsti loetav allkiri. Kell Patsiendiga esmakohtumisel on vaja teha ka tiitellehe 2. lehekülje punktis 15 märge patsiendi töövõimetuse kohta haiglaravile eelneval perioodil (näiteks töövõimetusleht alates... kuni..., või puudub töövõimetusleht; invaliidsusrühm).

Haiglasse sattunud patsiendile erakorralisteks läbivaatusteksniyam, Vajalik on erakorralise meditsiini osakonna arsti märge, mis põhjendab erakorralise haiglaravi ja haiglaravi vajadust. See kirje peaks sisaldama patsiendi kaebusi, praeguse haiguse ajalugu, lühiandmeid eluloost, objektiivseid uuringuandmeid, diagnoosi, vajalike uuringute ja erakorralise meditsiini osakonnas kiireloomuliste meditsiiniliste manipulatsioonide või kirurgiliste sekkumiste loetelu ja põhjendusi (vastavalt Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi juhised kohustuslike uuringute kohta juures L VÕI haigused).

Iga arstiabi vajalik eeltingimus

sekkumine patsiendi haiglaravi kõikidesse etappidesse teadlik vabatahtlik nõusolek(artikkel 31 "Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitset käsitlevate õigusaktide alused"). See nõusolek peab põhinema meditsiinitöötajalt arusaadavas vormis saadud piisaval teabel võimalike meditsiinilise sekkumise võimaluste, kavandatavate diagnoosi- ja ravimeetodite ning nende kasutamise tagajärgede kohta tervisele. Esimese Moskva linna kliinilise haigla meditsiiniosakondades on tavaks dokumenteerida see nõusolek patsiendi allkirjaga haigusloos.

Seadusega on kehtestatud konkreetne vanus - 15 aastat, mille saabumisel on patsiendil õigus teha oma otsus ilma vanematele teatamata, s.o. ta võib ise kasutada oma õigust sellise nõusoleku andmiseks (artikkel 32 "Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitset käsitlevate õigusaktide alused"). Alla 15-aastastel isikutel annavad nõusoleku meditsiiniliseks sekkumiseks nende vanemad (eestkostjad). Arstide (eriti kirurgiliste erialade) eiramine sellest sättest võib viia inimõiguste (patsiendi või tema eestkostja) rikkumiseni. Nõusoleku meditsiiniliseks sekkumiseks juriidiliselt ebakompetentseks tunnistatud kodanikele (alkoholism, psüühikahäired, seniilne dementsus jne) annavad nende seaduslikud esindajad - eestkostjad - pärast patsiendi tervisliku seisundi kohta teabe edastamist. Seadusjärgsete esindajate puudumisel otsustab meditsiinilise sekkumise konsiilium, kui kiireloomulise patoloogia korral ei ole võimalik konsiilium kokku kutsuda, siis vahetult raviarst, teavitades sellest hiljem raviasutuse ametnikke ja patsiendi seaduslikud esindajad.

Patsiendi nõusolekuta ei ole lubatud avaldada patsiendi kohta meditsiinisaladust kujutavat teavet (tervislik seisund, operatsiooni tunnused, analüüsitulemused, haiguse prognoos jne. Vene Föderatsiooni õigusaktid kodanike tervise kaitse kohta).

Osakonnas peab erakorralistel põhjustel hospitaliseeritud patsiendi vastuvõtul üle vaatama haigla valvearst. Haiguslugu tehakse lühike sissekanne, milles tuuakse välja peamised kaebused, haiguslugu, ENT-staatus ja patsiendi üldine seisund. Nad näitavad patsiendi osakonda vastuvõtmise eesmärki, kui see on näidustatud, viivad läbi kiireloomulised üld- ja laboratoorsed uuringud vastavalt Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi juhistele kohustuslike testide kohta, koostavad arsti ettekirjutused patsiendi raviks, täitke standardse tiitellehe veerg 9 "Eeldiagnoos (diagnoos vastuvõtmisel)".

Osakonna raviarst vaatab patsiendi iga päev läbi

vastuvõtt (kui ta toimetatakse osakonda tööpäeval enne kella 14.00) ja hiljemalt 2. päeval vastuvõtu päevast, korrigeerib arstiretsepte. Samal ajal vaatab patsiendi läbi osakonnajuhataja ja vajadusel konsultant. Kliiniline diagnoos kantakse haigusloo tiitellehe vastavasse veergu hiljemalt 3 päeva jooksul alates patsiendi vastuvõtmise kuupäevast, välja arvatud diagnostiliselt rasked juhud (kõik L VÕI diagnoosid kantakse veergu 10 ).

Lõpliku (lõpliku) diagnoosi paneb kuraator patsiendi väljakirjutamisel ning veergu 11 kantakse: a) põhidiagnoos (üks), mille puhul ravi tehti ning määrati ravi tulemus ja aeg. ; b) kaasuvad kõrva-nina-kurgu diagnoosid. Veergu 11 c kantakse kaasnev ülddiagnoos, mis kajastab teiste organite ja süsteemide patoloogiat. Veerus 116 on kirjas haiguse tüsistused (mis need olid ja millal need tekkisid). Veerg 13 sisaldab teavet kirurgilise sekkumise (milline, millal), tekkinud tüsistuste kohta.

Osakonnajuhataja vaatab vastuvõtmisel patsiendid üle koos raviarstiga, paneb paika kliinilise diagnoosi, määrab läbivaatuse ja raviplaani. Päev enne operatsiooni vaatab direktor patsiendi uuesti üle ja kirjutab alla operatsioonieelsele epikriisile. Seejärel teeb juhataja iganädalasi patsientide ringe osakonnas läbi viies vajalikud korrektiivid patsientide juhtimises, mis kajastuvad haigusloos. Lõpuks vaatab juhataja patsiendi enne väljakirjutamist läbi, mille kohta raviarst teeb vastava kande haiguslugu. Keeruliste kliiniliste juhtumite korral võtavad raviarst ja osakonnajuhataja abinõud konsultantide (neuroloog, silmaarst jne) kutsumiseks, korraldavad koos osakonnajuhataja või tema asetäitjatega (professor, dotsent) konsultatsiooni meditsiinitööks. . Osakonnajuhataja kui ametnik kannab täielikku juriidilist vastutust patsiendi ravi ja osakonnas viibimise eest.

Muutuvarstid (koolitavad kliinilised residendid, praktikandid, tööarstid) viivad kliinilist dokumentatsiooni läbi ainult osakonnajuhataja ja püsiarstide (vanemresidendid, personaliarstid, osakonnaõpetajad) juhendamisel. Patsientide läbivaatust ja kõiki meditsiinilisi meetmeid, sealhulgas kirurgilisi, teostavad rotatsiooniarstid ainult alalise arsti juhendamisel ja osalusel.

Raviarstid (personal ja osakond) kontrollivad patsiente iga päev, kajastades päevikukirjetes selgelt patsiendi seisundi dünaamikat ja ravi ettekirjutusi. Keeruliste kliiniliste juhtumite korral ja esimese 3 päeva jooksul pärast operatsiooni tehakse üksikasjalikumad märkmed. Kui sellepärast

Seisundi raskusest tingituna on vajadus dünaamilise jälgimise järele kogu päeva vältel, valvearst teeb korduvaid kandeid haiguslugu, kajastades patsiendi seisundi muutust ja rakendatavate ravimeetmete iseloomu. Iganädalased patsientide ringid kliinikus ja keeruliste haigusjuhtude kliinilised analüüsid viivad läbi osakonnajuhataja ja tema asetäitjad. Raviarst märgib oma järeldused ja soovitused haiguslugu.

Juhtumi ajaloo diagramm. Läbivaatus raviarsti poolt koos osakonnajuhatajaga.

Kontrollimise kuupäev ja kellaaeg. Kaebused: 1) kõrva-nina-kurgu organite seisundi kohta; 2) teiste organite ja süsteemide seisundi kohta.

Haiguse ajalugu. Subjektiivne ajalugu(patsiendi sõnul): ENT-haiguse esimesed tunnused ja alguse aeg, selle kulgemise dünaamika, varasema ravi olemus, selle efektiivsus (üksikasjalikult); kui eelnevalt tehti kirurgilist ravi, siis võimalusel märkige selle maht.

Objektiivne ajalugu: 1) andmed kõrva-nina-kurguhaiguste tõendite, röntgenülesvõtete ja muude dokumentide kohta; 2) sama ka teiste haiguste puhul.

Elu anamnees. Teave pärilikkuse kohta, lühidalt - teiste organite ja süsteemide olemasolevate haiguste (suhkurtõbi, vaimuhaigused, südame-veresoonkonna süsteemi kahjustused jne), varasemate nakkushaiguste (tuberkuloos, sugulisel teel levivad haigused, viirushepatiit, AIDS või HIV-nakkus) kohta, töö- ja elutingimustest, halbadest harjumustest (narkootikumide tarvitamine, ainete kuritarvitamine, suitsetamine, alkoholi tarbimine jne). Allergiliste ilmingute (ravimite, teatud toiduainete talumatus, bronhiaalastma, Quincke ödeem, ekseem, allergiline riniit) esinemist täheldatakse nii patsiendil endal kui ka tema vanematel ja lastel. Märkige, kas patsient on varem saanud ravi kortikosteroidravimitega.

Praegune olek ( olek praesens ). Üldine seisund (rahuldav, keskmine, raske). Patsiendi asend (aktiivne, passiivne, sunnitud). Kehatüüp (normosteeniline, hüpersteeniline, asteeniline). Toitumine (kõrge, madal, normaalne). Nahk ja nähtavad limaskestad: värvus (kahvaturoosa, sinakas, ikteriline, kahvatu, kollakas); pigmentatsiooni, lööbe, telangiektaasia, armide, troofiliste muutuste olemasolu. Nahaalune rasvkude (areng, rasva suurima ladestumise kohad), tursed (lokaliseerimine, levimus, raskusaste). Perifeersed lümfisõlmed: palpeeritavate lümfisõlmede lokaliseerimine, suurus, konsistents, valu, liikuvus, sulandumine üksteise ja ümbritsevate kudedega, naha seisund sõlmede kohal. Närvisüsteem. Teadvus (selge, segaduses). Kättesaadavus

neuroloogilised häired. Meningeaalsed ja fokaalsed sümptomid. Kraniaalnärvide funktsioonid: nägemisteravus, diploopia, ptoos, silmamunade liikuvus, pupillide reaktsioon valgusele, nasolaabiaalsete voltide sümmeetria hammaste paljastamisel; keele asend väljaulatumisel.

Meeleolukord. Orienteerumine kohas, ajas ja olukorras, intelligentsuse vastavus vanusele.

Lihas-skeleti süsteem(lihaste, luude, liigeste seisund).

Vereringe. Südame helide, rütmi, vererõhu, pulsi auskultatsioon.

Hingamissüsteem. Hingamissagedus. Kui esineb õhupuudus, märkige selle olemus (sissehingatav, väljahingatav, segatud). Kopsude löökpillid (selge pulmonaalne heli, tuim, karbikujuline, trummiks). Auskultatsioon: kopsuhingamine on nõrgenenud, suurenenud; vesikulaarne, kõva, bronhiaalne.

Seedeelundid. Kõhuõõne organite (maks, põrn) palpatsioon ja löökpillid. Füsioloogilised funktsioonid.

Urogenitaalsüsteem. Düsuurilised häired, Pasternatsky sümptomi määratlus.

Endokriinsüsteem. Kehakaalu tõus või langus, janu, nälg, kuumatunne, külmavärinad, lihasnõrkus, säravad silmad. Kilpnäärme palpatsioon (suurus ja konsistents, valu).

ENT organid. Välise läbivaatuse ajal pöörake tähelepanu ENT-organite välimusele. Märgitakse muutusi välisnina kujus, eesmise ja ülalõuakõrvalurgete seinte, kõrva ja kaela projitseerimispiirkonnas (näiteks "on nina seljaosa tagasitõmbumine ninas". luupiirkond“, „ninapüramiidi nihkumine paremale“ jne). Enne vastava ENT-organi endoskoopiat palpeeritakse piirkondlikud lümfisõlmed, eesmiste ninakõrvalkoobaste eesmised ja alumised seinad, kolmiknärvi esimese ja teise haru väljumispunktid, ülalõuakõrvalurgete eesmised seinad, kõri kõhred jne. Kõiki ENT organeid uuritakse järjestikku.

Nina ja paranasaalsed siinused. Ninahingamist uuritakse vatitupsu testiga, mis võimaldab hinnata seda vabaks või raskeks (hingamis- või hingamisraskused). Vajadusel tehakse rinopneumomeetria.

Kui on kaebusi lõhnahäire kohta, tehakse odorimeetria lõhnaainete komplekti kasutades: 0,5% äädikhappe lahus (nr 1), 70% etüülalkoholi lahus (nr 2), palderjanitinktuur (nr 3), ammoniaak (nr 4). Lõhnataju täpsemaks uurimiseks kasutatakse olfaktomeetreid.

Eesmine rhinoskoopia teostatakse kõigepealt järjestikku

paremale, siis vasakule. Eraldi mõlemal küljel registreeritakse ninaõõne vestibüüli seisund, tähelepanu pööratakse limaskesta tüübile (värv, läige, niiskus), nina vaheseina asukohale (deformatsiooni korral märkige selle olemus, lokaliseerimine, raskusaste, domineeriv nihkumine ühes või teises suunas), nina turbinate suurus, ninakäikude valendiku laius, eritise olemasolu nende valendikus ja selle olemus (limased, mädane, hemorraagiline sekretsioon, koorikud) . Vajadusel määrata aneemia ajal nina limaskesta kontraktiilsus.

Ninaneelu (epifarüngoskoopia). Ninaneelu uuritakse tagumise rinoskoopia käigus või endoskoobi abil. Limaskesta, neelu (I, II või III astme adenoidid, adenoidiidi tunnused) ja munajuhade mandlite seisund, kuulmistoru neelu avaus, vomeri tagumise serva välimus, koaane valendik, märgitakse ninakonksude tagumised otsad, eritiste olemasolu ja olemus ninakäikude tagumistes osades. Vajadusel tee digiuuring.

Kell oroskoopia pöörama tähelepanu suu limaskesta, hammaste ja igemete seisundile (hambakaariese esinemine ja raskusaste, periodontaalne haigus, parodontiit), süljenäärmete erituskanalid.

Orofarünks (mesofarüngoskoopia). Limaskest (värvus, läige, niiskus), palatiinsete võlvide seisund (hüpereemiline, infiltreerunud, paistes, mandlitega ühtesulanud), mandlite suurus (võlvide taga, I, II, III astme hüpertroofia), nende pind (sile või tükiline) , lünkade seisund (mitte laienenud ega laienenud), patoloogilise sekreedi olemasolu neis (pressimisel vabanevad kaseossed, mädased punnid, vedel, paks mädane eritis), limaskesta seisund ja neelu tagumise seina lümfoidsed moodustised. Neelamisfunktsioon: hinnake pehme suulae sümmeetriat ja liikuvust.

hüpofarünks (hüpofarüngoskoopia). Neelu seinte sümmeetria (pirnikujulised taskud), sülje "järvede" või võõrkehade olemasolu, keelemandli suurus ja seisund. Tavaliselt on epiglottise süvendid vabad.

Kõri. Tavaliselt on kõri korrapärase kujuga, passiivselt liikuv, kõhre krigistamise sümptom on väljendunud. Piirkondlike lümfisõlmede palpatsioon. Kaudse larüngoskoopiaga hinnatakse epiglottise limaskesta seisundit, aryepiglottilisi ja vestibulaarseid voldeid, arütenoidsete kõhrede pindala ja interarytenoidset ruumi. Tavaliselt on see roosa, niiske, läikiv, sileda pinnaga. Häälekurrud on pärlhallid, fonatsiooni ajal sümmeetriliselt liikuvad, täielikult suletud, sissehingamisel on häälekurrud lai (tavaliselt 15-19-20 mm), ettevalmistatud

Kõrvad (otoskoopia). Välisel läbivaatusel kajastub järjekindlalt kõrvade kuju, põletikuliste infiltraatide esinemine, haavad kõrvasüljepiirkonnas, muutused konkades ja väliskuulmekäikudes. Hinnatakse valu kõrvasülje piirkonna, traguse ja väliskuulmekanali palpeerimisel.

Otoskoopia tehakse esmalt terve kõrva küljelt, seejärel kahjustatud kõrvast; kui patsienti häirivad mõlemad kõrvad, siis alusta sellest, kus eritist pole. Hinnake väliskuulmekäigu vooluse olemust ja hulka (limased, mädane, hemorraagiline eritis, 1-2 padjakese või enama, lõhnatu või ihulõhnaga), väliskuulmekanali laiust ja kuju ( põletikuliste muutuste esinemine nahas, väävli massid, eksostoosid, tagumise ülemise seina üleulatus).

Kirjeldades kuulmekile(Mt) pöörake tähelepanu selle värvile (tavaliselt hall pärlmuttertooniga) ja identifitseerimispunktidele: malleuse lühike (külgmine) protsess ja käepide, valguskoonus, malleuse eesmine ja tagumine volt. Patoloogiaga võib Ml olla hüpereemiline, infiltreerunud, sissetõmbunud või punnis, paksenenud, valguskoonus on lühenenud või puudub. Perforatsiooni korral määrake selle suurus, asukoht, kuju, tüüp (serv, velg); haigutav või esineb pulseeriv refleks. Mõnikord on läbi suure perforatsiooniaugu nähtavad trummiõõne moodustised (paksenenud limaskest, granulatsioonid, kuulmisluude jäänused jne).

Kui patsiendil ei ole kaebusi kuulmisseisundi kohta, uuritakse sosinliku kõne tajumist, tulemus registreeritakse mõlema kõrva kohta HR AD ja AS kujul 6 m. Juhul, kui kuulmine on vähenenud ja kuulmise juuresolekul tuvastatud kõrva patoloogia, on vaja koostada kuulmispass ja uurida kuulmistorude barofunktsiooni Pearingluse ja tasakaaluhäirete kaebuste korral uuritakse vestibulaarfunktsiooni ning tulemused kantakse vestibulaaranalüsaatori funktsionaaluuringu registreerimispassi.

Sosinliku ja kõnekõne ning häälekahvlitega tehtud kuulmistesti tulemused kantakse kuulmispassi (kuulmispassi täitmise skeem on toodud punktis 1.4.1).

Juhul, kui vestibulaarsete testide sooritamisel esineb kõrvalekaldeid, tehakse täiendavalt kalori- ja rotatsioonitestid ning tasakaaluhäirete esinemisel stabilomeetria. Vestibulomeetrilise uuringu tulemusi analüüsib vestibuloloog ja teeb järelduse.

Vestibulaarse aparatuuri funktsionaalse uuringu tulemuste pass.„otpya ja mõned väikeaju testid

Patsiendi läbivaatuse lõpetamisel peab raviarst analüüsima varem ambulatoorselt või teistes raviasutustes tehtud uuringute tulemusi (analüüsid, radiograafiad, EKG, audiogrammid, konsultandi aruanded, väljavõtted haigusloost jne). Kõige olulisemad neist dokumentidest võetakse diagnoosi koostamisel arvesse Koos uuringute tulemused haiglas.

Kliiniline diagnoos. See kehtestatakse pärast patsiendi ühist läbivaatust raviarsti ja osakonnajuhataja poolt ning koostatakse vastavalt nomenklatuurile või üldtunnustatud klassifikatsioonile.

Läbivaatus ja raviplaan. Selle koostab raviarst koos osakonnajuhatajaga esimese läbivaatuse käigus haiglas. Moskva meditsiiniasutustes tuleb vastavalt kindlustusmeditsiini nõuetele diagnostika- ja raviprotseduuride kavandamisel arvestada juhendi “Statsionaarse ravi meditsiinilised standardid” (Moskva, 1997) soovitustega. Täiendavate uuringute määramisel, mis ületavad “standardeid”, peavad need olema haigusloos põhjendatud.

Plaanis on näidatud vajalikud üldkliinilised, biokeemilised, radioloogilised ja erifunktsionaalsed (EKG, EEG, REG, Dopplerograafia, angiograafia jne) uuringud, rakendatud otorinolarüngoloogilised meetodid (audioloogilised, vestibulomeetrilised jne); märkida vajalikud konsultatsioonid seotud erialade esindajatega, planeeritud kirurgiline ravi, näidates ära anesteesia meetodi.

Ülevaatus osakonnajuhataja poolt. Kliinilise diagnoosi kinnitamine, kokkuleppimine patsiendi läbivaatuse ja raviplaaniga, täiendused.

Operatsioonieelne epikriis. 1. Märkige perekonnanimi, eesnimi ja isanimi (täisnimi), patsiendi vanus, kliiniline diagnoos, kirurgilise haiguse objektiivsed tunnused (näiteks nina vaheseina väljendunud kõverus osteokondraalses piirkonnas koos hingamishäiretega funktsioon).

Märgitakse haiguse kestust, ägenemiste sagedust ja konservatiivse ravi ebaefektiivsust. Antakse operatsiooniks valmistuvate laboratoorsete ja funktsionaalsete uuringute lähteandmed.

Määratakse kindlaks operatsiooni eesmärk ja selle peamised etapid, pakutud anesteesiameetod, tehakse märge patsiendi teadliku nõusoleku kohta operatsiooniks, läbiviidud psühhoprofülaktilise vestluse kohta ja ka selle kohta, et patsienti hoiatati võimalike tüsistuste eest. operatsioonist. Vajalik on patsiendi omakäeline allkiri, alla 15-aastastel - vanemate allkiri. Kirurgi ja assistentide nimed on märgitud. Järelevalvearsti allkiri. Osakonnajuhataja allkiri.

Kui operatsioon on planeeritud anestesioloogi osavõtul, siis enne kirurgilist sekkumist peab olema määratud spetsialisti märge patsiendi seisundi ja anesteesiaks vajaliku ettevalmistuse kohta.

Operatsioon(nimi, number). Toimingu algus- ja lõppkuupäev ning kellaaeg. Kohalik tuimestus... (või anesteesia). Järk-järgult märkus: sisselõige... eraldamine... eemaldamine... avamine... eksponeerimine... mikroskoobi kontroll... tamponaad... õmblemine... side... Märkus verekaotus..., omadused patoloogilisest protsessist, tüsistustest (kui neid on), patsiendi seisundist pärast anesteesiast taastumist ja vahetult pärast operatsiooni. Märkige, milline materjal saadetakse patohistoloogiliseks uuringuks. Postoperatiivne diagnoos. Kohtumised.

Kirurgi allkiri.

Assistendi allkiri.

Kõiki toiminguid (ülesandeid, tulemusi, tulemusi) kontrollib isiklikult osakonnajuhataja, vajadusel osakonnajuhataja või tema asetäitjad.

Päeviku pidamine. Esimese 3 päeva jooksul pärast operatsiooni teeb raviarst üksikasjalikud märkmed päevikusse, rasketel juhtudel peetakse igapäevaseid üksikasjalikke päevikuid valvearsti märkustega, mis kajastavad patsiendi seisundi dünaamikat perioodil, mil raviarst puudus. Päeviku sissekanded peavad sisaldama raviarsti märkmeid laboratoorsete ja funktsionaalsete uuringute tulemuste saamise kohta.

nende tulemuste tõlgendamisega. Samuti peab raviarst kõiki uusi retsepte päevikus põhjendama.

Iga 10 päeva järel tuleb vormistada verstaposti epikriis, mis kajastab lühidalt patsiendi seisundit, läbivaatuse ja ravi (sh operatsiooni) peamisi tulemusi ning näitab patsiendi edasise ravi plaani.

Kui patsient ei ole võimeline töötama 30 päeva(arvestades töövõimetuspäevi enne haiglasse sattumist), siis saadetakse ta kliiniliste ekspertide komisjon (CEC) hinnata töövõimetuslehe kehtivust ja edasise pikendamise vajadust.

Kui puue kestab 4 kuud Patsiendi suunamine on kohustuslik meditsiini- ja sotsiaaleksperdikomisjon (MSEC) otsustada tema invaliidsusele üleviimise otstarbekus või töövõimetuslehe edasise pikendamise võimalus (kui on väljavaateid taastuda).

Päev enne väljakirjutamist vaatab osakonnajuhataja patsiendi läbi, hinnates tema objektiivset seisundit, kirurgilise ravi tulemusi, näidates kurgu-kurgu-kurgu-kurgu organite funktsioonid ning annab soovitusi edasiseks raviks elukohas.

Tühjenemise kokkuvõte. Perekonnanimi, initsiaalid, oli kõrva-nina-kurgu osakonnas ... kuni... umbes... (lõplik diagnoos) ... "..." ... 200... aastal tehti operatsioon ... all ... anesteesia... (operatsiooni täisnimi). Operatsioon ja operatsioonijärgne periood ilma tüsistusteta (märkida operatsiooni tunnused, peamised kirurgilised leiud, histoloogilise uuringu tulemused, operatsioonijärgse perioodi tunnused). Hetkel: lühike objektiivne pilt opereeritavast elundist (näiteks mõõdukalt väljendunud reaktiivsed nähtused) ja funktsioonist (näiteks kuulmine paremas kõrvas enne operatsiooni: SR - kongi juures; väljutamisel: SR - 3 m).

Välja antud rahuldavas seisukorras piirkonna kliiniku otolaringoloogi järelevalve all, soovitatav ■ (vaatluspäevade arv, ravitoime iseloom, koduse ravi päevade arv).

Raviarsti allkiri.

Osakonnajuhataja allkiri.

(haigla peaarsti asetäitja operatsiooni alal)

Väljakirjutamisel täidab ka raviarst kõrvaldamise kaarthaiglast välja.

SÕJAVÄE MEDITSIINIASUTUSTES

Peterburi 2001. a

Juhendis on sätestatud nõuded haigusloo põhiosade koostamiseks vastavalt Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitset käsitlevate õigusaktide aluste, relvajõudude meditsiinilise abi juhendi sätetele. Vene Föderatsiooni rahuajal ja muudes reguleerivates dokumentides.

Juhend on mõeldud sõjaväe meditsiiniasutuste meditsiinipersonalile.

Suunised töötasid välja Sõjaväemeditsiini Akadeemia töötajad, meditsiiniteaduste kandidaat, meditsiiniteenistuse kolonel dotsent M. V. Epifanov, meditsiiniteaduste doktor, meditsiiniteenistuse kolonel V. D. Isakov, meditsiiniteaduste doktor, meditsiiniteaduste kandidaat meditsiiniteenistus S.A. Povzun, meditsiiniteenistuse kolonel N.D. Polukarov, professor, meditsiiniteaduste doktor, meditsiiniteenistuse kolonel Yu.S. Polushin, meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, meditsiiniteenistuse kolonel A.V. Ovchinnikov, meditsiiniteaduste doktor V. Yu Tegza.

I. Sissejuhatus................................................. ...................................................... ...................................... 1

1.1. Üldnõuded haigusloo arvestuse pidamisele................................................ ........... 1

II. Anamneesi täitmine erakorralise meditsiini osakonnas................................... 1

III. Kanded haigusloosse patsiendi esmasel läbivaatusel raviosakonnas................................... ................................................................ .......................................................... 1

3.1. Arsti märkus.................................................. ................................................................ ............ 1

IV. Anamneesi pidamine meditsiiniosakonnas................................... 1

4.1. Päevikute salvestamine................................................ ................................................... ......... 1

4.2. Osakonna (kliiniku) juhataja vooru protokoll................................................ .............. .... 1

4.3. Kliinilise ülevaate salvestamine................................................ ...................................................... .... 1

4.4. Konsultatsiooni salvestamine.................................................. ..................................................... ... 1

4.5. Uuringute protokollid................................................. ...................................................... .. 1

4.6. Kirurgiliste sekkumiste registreerimine................................................ ...................................... 1

4.6.1. Anestesioloogi operatsioonieelne järeldus................................................ 1

4.6.2. Operatsioonieelne epikriis................................................ ................................... 1

4.6.3. Tööprotokoll................................................ ...................................................... 1

4.6.4. Anestesioloogilise toe registreerimine kirurgiliste sekkumiste jaoks 1

4.7. Haigusloo säilitamine intensiivravi osakonnas 1

4.8. Vere ja selle komponentide ülekande registreerimine................................................ ........ 1

V. Ekspertiisi otsuste registreerimine................................................ ...................... 1

5.1. Eriarstide arvamused................................................ ......... 1

5.2. IHC-le (MSEC) esitamise registreerimine................................................ ...................... 1

5.3. Kliinilise ekspertiisi komisjoni esildise täitmine................................... 1

VI. Haigusloo täitmine.................................................. ...................................................... 1

6.1. Tühjenemise kokkuvõte................................................ ................................................... 1

6.2. Tõlkeepikriis................................................ ................................................... 1

6.3. Postuumne epikriis................................................ ................................................... 1

6.4. Haigusloo tiitellehe vormistamine........................................ ........ 1

VII. Arsti ja patsiendi vahelise suhte registreerimine................................... 1

VIII. Kirjandus................................................................ ................................................... ...... ......... 1

I. Sissejuhatus

Haiguslugu on peamine meditsiiniline dokument patsiendi seisundi ja ravi kohta, mida hoitakse haiglas iga patsiendi kohta. Sellel on praktiline, teaduslik ja õiguslik tähendus. Haigusloo praktiline tähendus on järjepidevuse tagamine patsiendi uurimisel ja ravil, teaduslik väärtus on võime analüüsida ja kokku võtta erinevate patsientide kategooriate uuringu ja ravi tulemusi. Haiguslugu on ka oluline juriidiline dokument, mis fikseerib patsiendi seisundi, teatud patoloogia esinemise, mis võib olla oluline ajateenistuse sobivuse kindlakstegemisel, puude, põhjus-tagajärg seose vigastusega, kindlustusmaksete õiguspärasuse. , samuti meditsiinilise juhtimise võimaldamine ning vastuolulistel juhtudel peavad justiitsasutused hindama patsiendile osutatud arstiabi piisavust.

Patsiendi läbivaatuse käigus saadud teabe esitamise range järjestus distsiplineerib kliinilist mõtlemist ning tagab diagnoosimise ja ravi järjepidevuse. Haiguse dünaamika registreerimine ja teatud ravimeetmete mõju usaldusväärne peegeldus võimaldavad raviprogrammi õigeaegselt kohandada.

Juriidiliselt vastutab raviarst haigusloo kannete õigsuse ja õigsuse eest.

Need metoodilised soovitused aitavad sõjaväemeditsiiniasutuste eriarstidel parandada haiguslugude haldamist ja registreerimist, mis kahtlemata aitab kaasa nii ravi- ja diagnostikaprotsessi parendamisele kui ka õigussuhete parandamisele osapoolte vahel, kes on kaasatud kaitseväe meditsiiniasutustesse. meditsiiniline ja meditsiinilis-sotsiaalne abi sõjaväelastele ja nende pereliikmetele.

I.1. Üldnõuded haigusloos arvestuse pidamisele

Haiguslugu on statsionaarsel ravil viibivate patsientide isiklike haiguslugude põhidokument. See koosneb püsivast osast ja lisade komplektist: arstiretseptide täitmise registreerimisleht, temperatuurileht, intensiivravikaart, anesteesiakaart, kirurgiaprotokoll, kehavälise võõrutuskaart, günekoloogilise läbivaatuse kaart ja abordi kaart. Lisalehed täidetakse ainult nende patsientide kohta, kes on läbinud teatud protseduurid, ja seejärel kleebitakse haiguslugu. Kõik haigusloo kanded on tehtud sinise (must, lilla) tindi või pastapliiatsiga. Kõik meditsiinilised andmed peavad olema täpsed, täielikud ja järjepidevad. Kirjed peavad olema loetavad, sõnade lühendid ja lühendid, mis muudavad teksti raskesti arusaadavaks või võimaldavad kahekordset tõlgendamist, ei ole lubatud. Kirjutusmasinal või printeril trükitud tekstiga lehti saab kleepida haigusloosse, eriti juhtudel, kui tekst on kirjutatud mitmes eksemplaris (näiteks esitlus THK-le ja arstitõend, operatsiooniaruanne vms). Kõik haigusloosse kleebitud diagnostiliste ja terapeutiliste manipulatsioonide ja protseduuride, operatsioonide ja laboratoorsete uuringute protokollid peavad sisaldama identifitseerimistunnuseid (patsiendi perekonnanimi ja initsiaalid, haigusloo number, osakonna nimi või number, palati, uuringu number) .

Kõiki arvestust hoiab meditsiinitöötaja enda käes ja need kinnitatakse allkirjaga, millel on märgitud ametikoht, sõjaväeline auaste, initsiaalid ja perekonnanimi. Kõik sissekanded tehakse kronoloogilises järjekorras, märkides kuupäeva (ja vajadusel kellaaja). Ebaõigete (vigaste) kannete parandamine on lubatud ainult nende hoolikalt läbi kriipsutades märkega “kanne on vigane”, et vigane kanne jääks loetavaks. Parandused kinnitatakse arsti allkirjaga. Valede kirjete peale kleepimine või tindiga katmine ei ole lubatud. Õigekirjavigu saab parandada puuteparandaja abil.

Kui kronoloogilises järjestuses tuvastatakse täiendavaid andmeid, tehakse eraldi sissekanne, millele eelneb fraas "Lisaks haigusloole (päeviku sissekanne alates "__"____20__ jne)." Avastatud patoloogiat, eriti kui see on paljusus, on soovitav illustreerida diagrammide, jooniste, fotode ja teostatud mittestandardsete operatsioonide skemaatilise esitusega, mis muudab haigusloo teabe tajumiseks paremini kättesaadavaks.

II. Anamneesi täitmine erakorralise meditsiini osakonnas

Anamneesi koostab vastuvõtuosakonna õde iga sõjaväemeditsiiniasutuse vastuvõtuosakonda võetud patsiendi kohta vastavate dokumentide alusel või iseseisvalt. Haigusloo tiitellehele kirjutab õde järgmised andmed:

1) Sõjaväe meditsiiniasutuse nimi.

2) Patsiendi erakorralise meditsiini osakonda võtmise kuupäev ja kellaaeg.

3) Patsiendi perekonnanimi, eesnimi, isanimi.

4) Patsiendi sünniaeg, -kuu ja -aasta (vanus), sugu.

5) Patsiendi isikut tõendava dokumendi nimi, seeria ja number.

6) Elukoha postiaadress (vastavalt registreeringule), samuti patsiendi tegeliku (ka ajutise) elukoha postiaadress, kui need on erinevad.

7) Lähima sugulase perekonnanimi, eesnimi, isanimi, postiaadress ja telefoninumber.

8) Millisesse kontingendisse patsient kuulub (RA või teiste osakondade sõjaväelane, kadett, kadett, Suvorovi veteran, Nahhimovi veteran, Vene Föderatsiooni kaitseministeeriumi pensionär, pereliige RA kaitseväelane või Vene Föderatsiooni kaitseministeeriumi pensionär, ohvitseri lesk jne). Sõjaväelaste puhul märgitakse sõjaväeline auaste, väeosa number ja aadress, ajateenistuse lepingu (ajateenistuse) sõlmimise aasta ja kuu.

9) Töökoht, eriala, ametikoht.

10) Kes patsiendi edasi saatis. Patsiendi erakorralise meditsiini osakonda sattumise aluseks oleva dokumendi nimetus ja number. Kohustusliku või vabatahtliku ravikindlustuspoliisi väljastanud kindlustusseltsi nimi ja poliisi number.

11) Diagnoos, millega patsient suunati (saasdokumentidest).

12) Märgitakse toidulehe, arstiraamatu, töövõimetuslehe ja nende numbrite olemasolu.

Haigusloo teisele lehele märgib vastuvõtuosakonna õde kehatemperatuuri, vererõhu, pulsisageduse, patsiendi kehakaalu ja pikkuse, rindkere ümbermõõdu (puhkuseasendis).

Vastuvõtuosakonnas valvearst, näidates ära patsiendi läbivaatuse kellaaja ja kuupäeva, kirjutab üles kliinilise läbivaatuse tulemused (kaebused; haiguslugu, mis näitab vigastuse asjaolusid, ravi ulatust haiglaeelses staadiumis ja patsiendi läbivaatuse kellaaja ja kuupäeva). patsiendi sõjaväe meditsiiniasutusse transportimise meetod; objektiivsed põhiandmed, mis näitavad alati patsiendi seisundi tõsidust ) ja tuvastatud haiguse diagnoos. Haiglaeelse perioodi tuvastatud defekt registreeritakse, märkides selle olemuse ja peamised põhjused, samuti seerianumbri, mille alusel see on registreeritud "Defektide registris".

Vastuvõtu veergu kirjutab valvearst üles kiireloomulised diagnostilised ja ravimeetmed, mis tuleb erakorralise meditsiini osakonnas läbi viia. Erakorralise meditsiini osakonnas osutatava erakorralise (sh intensiivravi) abi mahu peab fikseerima valvearst, näidates ära kellaaja. Ühe meditsiiniosakonna arst, kes vaatab läbi patsiendi erakorralise meditsiini osakonnas diagnoosi selgitamiseks ja haiglaravi näidustuste määramiseks, märgib läbivaatuse tulemused, diagnoosi ja otsuse haiglaravi kohta haigusloo järgmistele lehekülgedele. Keerulistel diagnostilistel juhtudel, kui haiglaravi otsus tehti eriarstide osalusel, võib registreerida ühise läbivaatuse protokolli või konsultatsiooniprotokolli.

Pärast hospitaliseerimise otsuse tegemist märgib valvearst tiitellehele osakonna nime, kuhu patsient saadetakse, ning määramise veergu - sanitaarravi liigi, patsiendi kohaletoimetamise viisi. osakond, režiim ja dieet. Vastuvõtuosakonna õde märgib tiitellehele haigusloo järjekorranumbri, kleebib ajalukku saatekirja ja muud saatedokumendid, samuti hoiule võetud dokumentide, raha ja väärtasjade inventuuri ning hoiule antud riiete inventari. Patsiendi allkiri kantakse haigusloo esilehele, mis näitab patsiendi päevakava ja käitumisreeglitega tutvumist.

Tiitellehel ei tohiks olla tühikuid. Teatud teabe puudumisel märgitakse see näiteks "Tundmatu mees, 40-45 aastat vana", "dokumentideta sisestatud" jne. Kui puuduvad andmed hiljem tuvastatakse, kriipsutatakse eelkanne läbi ja selle kõrvale tehakse uus.

Patsientidelt leitud esemete kohta, mis võivad olla simulatsiooni, enesevigastamise või kunstliku haiguse vahendiks (ravimid, süstlad, nõelad, reaktiivid jne), koostatakse nende arestimise protokoll. See näitab, millal ja mis asjaoludel need avastati ja konfiskeeriti, nende kogust ja lühikirjeldust. Aktile kirjutavad alla esemete avastamisel ja äravõtmisel osalenud isikud, selle koopia kantakse haigusloosse või tehakse sellesse vastav kanne, mis on kinnitatud arsti allkirjaga.

Kui haiglaravist keeldutakse, märgib valvearst anamneesis keeldumise põhjuse (näidustuste puudumine, patsiendi keeldumine), soovitused patsiendile ja sõjaväeosa (kliiniku) arstile, märgib, kuhu patsient saadeti. ja milline dokument talle väljastati (tõend, kanne arstiraamatusse). Sellisel haiguslool pole seerianumbrit.

Patsiendi vastuvõtmisel kliinilise surma seisundis, millest ei olnud võimalik teda elustada, koostatakse talle ka haiguslugu, mis näitab tuvastatud patoloogia olemust, elustamismeetmete mahtu ja kestust ning diagnoosi, mida saab teha oletaval kujul.

Patsiendi paigutamisel erakorralise meditsiini osakonna diagnostikapalatisse koostab valvearst raviarsti esmase protokolli ja säilitab haiguslugu vastavalt käesolevate soovituste III ja IV punktile.

Vigastuste (mürgistuste) korral peab haigusloo esimesel lehel olema valveõe (valvearsti) märge väeossa (politseiosakond kl.) telefoniteate edastamise kuupäeva ja kellaaja kohta. kannatanu elukoht), märkides teate saanud isiku nime ja ametikoha.