Morrisoni ruum kõhuõõnes. Maksa ja sapiteede kirurgiline anatoomia. Maksa ja sapiteede kirurgiline anatoomia

23174 0

Maksa mass täidab diafragma parempoolse kupli ja ulatub keha keskjoonest vasakule südame alla (joonis 1 A). Maksa eesmise pinna kõige tüüpilisem kuju, nimelt selle vähenev maht faltsiformsest sidemest vasakul, on laparoskoopilise juurdepääsu jaoks väga mugav ekstrahepaatilistele sapiteede struktuuridele. Maksa vasaku sagara külgmise segmendi tipp võib olla kiulise jätkuna, mis on embrüonaalne jääk (joonis 1 B). Vähem levinud on maksa parema sagara laienemine allapoole, mis võib põhjustada lisaraskusi (joonis 1 B). Maksa serv on suunatud ülalt vasakule ja alt paremale, jättes vasakule lahti osa mao eesseinast ja püloorist ning paremal pool põiki käärsoole proksimaalsest osast. Muutumatu sapipõie ots võib ulatuda käärsoole ja maksa alumise serva vahele.

Maksa anatoomiat kolmes projektsioonis uurides tuleb see alati korreleerida naaberorganite anatoomiaga. Maksa ja diafragma vahelise suhte määrab nende embrüonaalse päritolu ühisosa - põikivaheseina (joon. 2 A). Maksapiirkonnad, mida kõhukelme ei kata, on parietaalse kõhukelme ülemineku tulemus diafragma alumiselt pinnalt maksa. See kõhukelme jaotuse tunnus moodustab maksa kohal rombikujulise krooni, mida nimetatakse koronaarsidemeks.

"Sidemete" kinnituspiir asub maksa ülemisel pinnal kaugel ülal ja taga, moodustades paremal sügava suprahepaatilise tasku. Selle piirkonna keskel on alumise õõnesveeni liitumiskoht peamiste maksaveenidega. Eesmine pärgarteri side läheb falciformseks sidemeks, mis on ventraalse mesenteeria peaosa. Mööda servi, vasakul ja paremal, ühinevad koronaarsideme eesmine ja tagumine pind terava nurga all ja moodustavad kolmnurksed sidemed.

Kui kirurg läbib vasaku kolmnurkse sideme, et mobiliseerida maksa vasaku sagara külgmine segment, peab ta olema teadlik maksa veenide ja alumise õõnesveeni lähedusest. Juurdepääs nendele laevadele, kui need on kahjustatud, on nende sügava asukoha tõttu äärmiselt raske. Maksa tagumiselt pinnalt otse alumisse õõnesveeni kulgevad väikesed veenid peegeldavad õõnesveeni evolutsioonilise arengu eripära maksa venoosse põimiku dorsaalsest osast. Pange tähele alumise vasaku renaalse veeni asukohta, mis kulgeb piki diafragma söögitoru ava eesmist poolringi. See on väga levinud anatoomiline variant.

Kõhuõõne ülemise korruse elundid paiknevad CT-skaneerimise lõigul vaadatuna neeru või oa kujul (joonis 2 B). Selg ja suured veresooned täidavad õõnsust ning elundid ise asuvad taga ja külgedel, diafragma süvendites. Kõige tagumise positsiooni hõivavad neerud.

Sagitaallõikes (joonis 3) on kõhuõõne nimmeosa ja külgnevate nimmelihaste kalde tõttu kiilukujuline. Hepatorenaalne volvulus (Morrisoni kott) on kõhuõõne välimine ruum. Paremale ja tagapool läheb maksa alumine pind perinefrilise kiuga ümber neeru ja selle ees on käärsoole maksanurk.

Kõhuõõne parempoolse ülemise kvadrandi sagitaallõik (joonis 4) näitab, et alumine õõnesveen asub kõhuõõne keskosas ja vahetult selle ees on hepatoduodenaalne side koos portaalveeniga. Frontaalkolangiogrammil kulgeb ühine sapijuha tavaliselt mööda nimmelülide paremat serva. Väikeste detailide vaatamiseks ilma alusstruktuuride kujutiste kattumiseta tuleb patsienti veidi paremale pöörata (joonis 5).

Kui maks on kõrgenenud, muutub nähtavaks hepatogastriline omentum, teine ​​ventraalse soolestiku derivaat, mis ulatub mao väiksemast kumerusest kuni venoosse sideme sooneni ja porta hepatiseni (joon. 6). Omentumi vaba serv ümbritseb sapiteed ja moodustab hepatoduodenaalse sideme. Nähtav on ka maopõhja eesmise pinna ja maksa vasaku sagara külgmise segmendi alumise pinna kokkupuutekoht. Nähtav on kaksteistsõrmiksoole esialgne osa, mis oli varem suletud maksa servaga, ning soolestiku ja kvadraatsagara alumise pinna, samuti sapipõie suhteline asend. Ja lõpuks, paremal, on avatud käärsoole, maksa parema sagara ja sapipõie maksanurga suhteline asend.

Mao ja kaksteistsõrmiksoole sissetõmbamisel tulevad nähtavale põiki käärsoole soolestiku juur ja omentaalbursa piirid väiksema omentumi taga (joon. 7). Bursa ülemises osas on näha maksa sabaosa, mis on tavaliselt arvestatava suurusega. Maksa ja pankrease vaheline kõhukelme voldiks on maksaarteri moodustatud harja välimus, mis läbib omentaalbursa retroperitoneaalset ruumi ja muutub hepatoduodenaalseks sidemeks.

Parietaalse kõhukelme tagumise kihi eraldamisel paljastatakse porta hepatise anatoomilised struktuurid ja nende seos kõhunäärmega (joonis 8). Tsöliaakia arteri tüvi jaguneb tavaliselt kolmeks haruks, millest tekivad vasak maoarter, maksa- ja põrnaarter.

Ja lõpetame ülemise kõhuõõne organite ülevaate tagantvaates (joonis 9). Maksa parempoolne sagar ulatub tagant üle parema neeru ülemise pooluse, nii et parempoolne neerupealine on suletud neeru, maksa ja alumise õõnesveeni vahele. Inferior õõnesveen paikneb suuremal või vähemal määral maksa paremat ja vasakut sagarat eraldavas süvendis. Õõnesveenist vasakul asub maksa sabaosa.

Gastrohepaatiline omentum ulatub mao väiksemast kumerusest kuni põrna harjani ja venoosse sideme sooneni. Söögitoru asub kvadraatsagarast vahetult vasakul, tagumise rindkere aordi alumise (diafragma koore taga) ja maksa vasaku sagara külgmise segmendi vahel. Vasaku sagara koonusekujuline serv ulatub mao kardia kohal, ulatudes põrna eesmise piirini. Kaksteistsõrmiksoole neljas osa läheb kaldu ülespoole ees oleva kõhunäärme keha (eemaldatud) ja aordi (eemaldatud) vahel.

Maksa alumisel pinnal on sügav keskne põikivagu, mille moodustab selle värav (joon. 10). Harilik sapijuha, maksaarter ja portaalveen - portaali peamised anatoomilised struktuurid - külgnevad soone parema küljega ja nende oksad lähevad vasakule küljele, paiknedes märkimisväärsel kaugusel väljaspool maksakudet. Tasapind, mis on tõmmatud piki sapipõie voodit ja alumist õõnesveeni, eraldab peamiselt maksa vasaku ja parema sagara (sabasagara ulatub mõlemale poole).

Vasakpoolse portaali soone otsa lähedal läbib maksa ümmargune side (nabaveeni jääk) väikese süvendi. Ümmarguse sideme ekstrahepaatiline osa nabasälgust allpool paikneb piki faltsiformse sideme vaba serva. Portaali vasakust otsast ulatub kaldu tahapoole venoosse sideme soon, mis kulgeb portaalveeni vasakust harust diafragma lähedal asuva alumisse õõnesveeni. Hepatogastriline omentum ulatub samast soonest, jätkudes porta hepatiseni ja ümbritsedes peamisi portaalstruktuure hepatoduodenaalse sideme kujul.

Omentumi ja alumise õõnesveeni vahel asub maksa sabaosa. Saba- ja parempoolsed sagarid on ühendatud kitsa maakitsusega - sabaprotsessiga, mis asub värava ja õõnesveeni vahel. See on omentaalse avause katus, mis ühendab omentaalbursat ja kõhuõõnde. Selle ava eesmine serv on hepatoduodenaalne side ja tagumine serv on õõnesveen. Parietaalse kõhukelme alumine ümberpööramine maksale läbib alumise õõnesveeni, mis on vahetult maksast madalam, ja järgib osaliselt parema neerupealise depressiooni parema sagara alumisel pinnal.

Laparoskoopist kirurgi jaoks on oluline teada maksa segmentaalset struktuuri (näidatud kaldsabatasapinnal, joonis 11). Teadmised sapiteede normaalsest anatoomiast (mis esineb 70% juhtudest) on vajalikud võimalike kõrvalekallete äratundmiseks, kanalite harude tuvastamiseks, mida kolangiogrammidel ei visualiseerita (kahjustuse või obstruktsiooni tõttu), ja olla anatoomiliste struktuuride suhtes ettevaatlikum. sapipõie voodi kõrval. Iga sapiteede segment sisaldab sapijuha, portaalveeni haru ja maksaarteri haru. Segmentide vahel kulgevad maksa veenid.

Maksa parem- ja vasakpoolne sagar on eraldatud tasapinnaga, mis läbib sapipõiepõhja ja alumise õõnesveeni lohku ning iga sagar on jagatud kaheks segmendiks. Maksa keskmine veen asub mõlema sagara ristumiskohas. Parempoolne sagar on jagatud kaldsuunalise risttasapinnaga, mis kulgeb vastavalt paremale maksaveenile, eesmiseks ja tagumiseks segmendiks. Vasak maksaveen jagab vasaku sagara mediaalseks ja külgmiseks segmendiks. Kõik need suured segmendid koosnevad ülemisest ja alumisest osast.

Mediaalse segmendi ülemise osa taga asuv sabasagara on erineval määral kontaktis mõlema sagariga. Maksaarteri ja portaalveeni terminaalsed lõigud anastomoositakse maksaveeni algsektsioonidega maksasagarate tasemel. Portaali anumad ja kanalid sisenevad igasse segmenti keskel asuva värava küljelt. Sapipõiepõhja moodustavad parema eesmise ja vasaku mediaalse segmendi alumised pinnad ning neid segmente läbivad kanalid ja veresooned on koletsüstektoomiate tegemisel kahjustada saanud.

Kolangiogramm näitab sapiteede normaalset struktuuri (joonis 12 A). Parem ja vasak maksajuha ühinevad porta hepatisega, moodustades ühise sapijuha (90% juhtudest väljaspool maksa). Parem maksajuha moodustub eesmise ja tagumise segmentaaljuhade ühinemisel, mis toimub parema ja vasaku maksajuhade liitumiskoha lähedal (~1 cm).

Parempoolne eesmine segmentaaljuha on lühem ja asub tagumise segmentaaljuha all. Frontaalne kolangiogramm näitab, et eesmise kanali bifurkatsioonikoht on mediaalsem kui tagumine juha. Umbes kolmandikul inimestest on subvesikaalne kanal, mis kulgeb sapipõie voodi lähedalt ja voolab paremasse eesmisse kanalisse. Erinevalt teistest sapiteedest ei kaasne sellega portaalveeni haru. See ei ole sapipõiega ühendatud, kuid võib koletsüstektoomia käigus kahjustada saada.

Vasakpoolsed külgmised ülemised ja alumised kanalid ühinevad tavaliselt vasaku segmentaalse sulkuse juures või sellest veidi paremal. Sapp voolab vasaku sagara tipust pikka ja õhukesse ülemisse kanalisse, mis läheb üle kiulise protsessi. Väikesel arvul inimestel (= 5%) võivad selle lisandi sapijuhad püsida ja olla sapi lekke allikaks, kui lisand on jagatud maksa vasaku kolmnurkse sideme mobiliseerimiseks.

Vasaku sagara mediaalse segmendi ülemisest ja alumisest osast voolab sapp nelja väikesesse kanalisse. Kui mediaalne ja lateraalne segmentaaljuha ühinevad porta hepatise lähedal, moodustub vasak maksajuha. Mediaalse segmendi sabaosa sapp läheb kolmes suunas. Kõige parempoolsemast osast voolab sapp tavaliselt paremasse kanalisüsteemi, kõige vasakpoolsemast osast vasakusse ja vahepealsest osast ligikaudu võrdse sagedusega ühte külge.

Maksa sees olevate sapiteede asukoha määramiseks on mitu võimalust. Tavaliselt ühinevad peamised vasak ja parem sapijuhad hepatise keskosas (10% juhtudest maksa parenhüümi sees). Ligikaudu 22% inimestest võib parempoolne tagumine segmentaaljuha ületada interlobari lõhe ja tühjeneda vasakusse maksajuhasse (joonis 12 B).

6% juhtudest läheb parempoolne eesmine segmentaaljuha vasakule poole (joon. 12 B). Kui paremad segmentaaljuhad asuvad eraldi, võivad need koletsüstektoomia käigus kahjustuda. Õigem on nimetada neid kanaleid hälbivateks kui tarvikuteks, kuna need koguvad sapi maksa normaalsetest piirkondadest ega ole mingid täiendavad kanalid. Vasakul pool, veerandil juhtudest, suubub mediaalse segmendi kanal külgsegmendi kanali alumisse haru (joon. 12 D).

Perifeersetest kanalitest on parempoolsel tagumisel ülemisel kanalil kõige ühtlasem asukoht. Ülejäänud subsegmentkanalitel on 22% juhtudest alternatiivsed äravooluvõimalused.

Portaalveeni tüvede kulg alt vaadatuna vastab maksa segmentaalsele struktuurile (joon. 13). Portaalveen jaguneb väljaspool maksa, portaali parema külje lähedal ja pikem vasak tüvi ületab portaali soont. Parempoolne pagasiruum kulgeb sapipõie infundibulaarse osa lähedal ja on kõige sagedamini kahjustatud selles kohas. Väravveeni parempoolne tüvi jaguneb tavaliselt eesmise ja tagumise haru vahel, mis lähevad parema sagara kahte põhisegmenti vastavalt eesmises ja tagumises alumises suunas. Mõnikord toimub see jagunemine portaalveeni peamise bifurkatsiooni kohas, mis muutub seega trifurkatsiooniks. Koletsüstektoomia ajal võib porta hepatise lähedal vigastada värativeeni parempoolne tüvi.

Väravveeni vasak pagasiruumi paindub ettepoole ja siseneb maksa parenhüümi ümmarguse sideme soone piirkonda. Seejärel jaguneb see kaheks haruks, mis lähevad vasaku sagara mediaalsesse ja külgmisse segmenti. Iga segmentaalne haru toidab oma segmendi ülemist ja alumist osa. Proksimaalsed oksad portaalveeni peamisest paremast ja vasakpoolsest tüvest ulatuvad sabasagarani. Mõningane venoosne väljavool sapipõiest läheb paremasse portaaltüvesse, kuid põhiline kogus verd voolab otse sapipõie maksavoodisse.

Tuul G.J.
Rakendatud laparoskoopiline anatoomia: kõhuõõs ja vaagen

Sergodejev I.V.

taotleja,

Tšeljabinski Riiklik Ülikool

JAMES DOUGLAS MORRISONI MÜTOPOEETILINE RUUM (INTEKSTUAALSED JA HÜPERTEKSTILISED SUHTED)

annotatsioon

Artiklis vaadeldakse intertekstuaalsuse kategooria rakendamise tunnuseid J. Morrisoni mütopoeetilises ruumis. Käsitletakse kahte tüüpi intertekstuaalsust: intellektuaalsust ja hüpertekstuaalsust. Analüüsitakse mõningaid J. Morrisoni teoste arhetüüpe.

Märksõnad: müüt, intekstuaalsus, hüpertekstuaalsus.

Sergodejev I. V.

Tšeljabinski Riiklik Ülikool

JAMES DOUGLAS MORRISONI MÜTOPOEETILINE RUUM (INTEKSTUAALSED JA HÜPERTEKSTILISED LINGID)

Abstraktne

Artiklis käsitletakse intertekstuaalse kategooria rakendamise eriaspekte J. Morrisoni mütopoeetilises ruumis. Vaatluse all on kahte tüüpi intertekstuaalsus: intekstuaalsus ja hüpertekstuaalsus. Analüüsitakse mõningaid J. Morrisoni teoste arhetüüpe.

Märksõnad: müüt, intekstuaalsus, hüpertekstuaalsus.

Müüt võimaldab inimesel vaadelda ennast mitte kui ajaloo produkti, vaid kui väljaspool aega aset leidnud müütiliste sündmuste produkti. Müüt eeldab ka primitiivse kogemuse olemasolu või teisisõnu tagasipöördumist "alguse juurde". See hoiak on omane Ameerika luuletajale J. Morrisonile. Kõik tema tööd on läbi imbunud kujutistest surmast ja katastroofidest, mis korreleeruvad eshatoloogiliste müütide süžeega. J. Morrisoni mütopoeetika pöördub autori mõtte- ja tundemaailma ning samas kohe terve maailmamütoloogia kihi poole, mis tekitab tema teksti tajumisel mõningaid raskusi.

Intertekstuaalsuse kategooria on tekstikategooria, mis hõlbustab autori poeetilise teksti tajumist ja võimaldab organiseerida J. Morrisoni mütopoeetilist ruumi millekski tervikuks. Intertekstuaalsuse kategooriast rääkides toetume postmodernse kirjanduse eri tüüpi intertekstuaalsete suhete klassifikatsioonile, mille on välja töötanud N. S. Olizko. Selle klassifikatsiooni järgi on intertekstuaalsuse tüpoloogia konstrueeritud kahel tasandil: horisontaalne (hüpertekstuaalsus, metatekstuaalsus) ja vertikaalne (arhitekstuaalsus, intekstuaalsus).

J. Morrisoni mütopoeetika täielikumaks mõistmiseks tuleb pöörduda algallikate ehk müütide poole. Selleks analüüsime intekstuaalsuse väljendamise vahendeid J. Morrisoni mütopoeetilises ruumis. "Intekstuaalsus kujutab endast tekstilisandeid, mis toovad antud teksti teavet erinevate pretsedentnähtuste kohta ja peegeldavad "postmodernse mõtlemise tsiteerimisloomust" - postmodernismi teoste küllastumist mitmesuguste meenutustega.

Sõita madu, sõita madu

Järvele, muinasjärve, kullake

The madu on pikk, seitse miili

Sõita madu…ta on vana ja tema nahk on külm… (Lõpp)

Intekstuaalsus selles lõigus realiseerub viidete kaudu mütoloogilistele pretsedentnähtustele, mis kehastuvad konkreetsetes vihjetes: J. Morrisoni luules esineb sageli mao või sisaliku kujutlus. See on vihje indiaanlaste mütoloogiale, täpsemalt navaho "Maolaulule":

Ta tuleb meie juurde

Ta tuleb meie juurde

Tema keha on valge

Ta tuleb meie juurde

Musta triibuga

Teatavasti tunneb luuletaja huvi India kultuuri ja mütoloogia vastu, loeb palju kirjandust ning veedab palju aega kõrbes koos indiaanlastega. Kuid J. Morrisoni tekstides puudub täielikult väljakujunenud indiaani hõimude mütoloogia kompleks, kuna iga üksiku hõimu mütoloogia erineb sageli mõne teise hõimu mütoloogiast. Erinevatel hõimudel on erinevad kultuspildid ja klannitotemid, mille hulgas pole alati kohta maole, mis mängib poeedi loomingus olulist rolli. Järelikult ei ole Madu täielikult vihje India mütoloogiale, vaid sellel on iidsemad juured. A. Golani arvates viitab Morrisoni mao kujutise ilmumine neoliitikumi mütoloogiale ja nostraatlikule algkeelele. J. Morrison kogub erinevate kultuste mütoloogiaid, mis ulatuvad tagasi varajasse põllumajanduskultuuri, ning ühendab need madu ja hiljem sisalikuna: „Mulle on roomajad alati meeldinud. Ma nägin universumit mammutmaona…” (Jim Morrison) Neoliitikumi mütoloogias on mao kujutis kurjuse allikaks, musta jumala, allilma jumala, maajumala kuju, äikesejumal. Egiptuse mütoloogias nimetatakse allilmajumalat Serapiks, juudi traditsioonis tähendab sõna seeraf (madu) “põlema, põletama”; hetiidi rituaalides on hetk mäe, tulise mao kodu kummardamiseks; India mütoloogias tapab Indra mäel asuva draakoni, slaavi mütoloogias on mäel elav madu Gorynych; Ameerika traditsioonis, kuhu J. Morrison kuulub, elab madu augus ehk mütoloogia kontekstis allilmas.

Noh, ma olen roomav Kuningas Madu

Ja ma valitsen oma koopast (roomav kuningasmadu, rahvalaul, 1920ndad)

Primitiivne idee annab Maole hävitaja ja looja funktsioonid ning allilm paikneb nii maa all kui ka taevas. Ring, millesse madu on keritud, sümboliseerib tsüklilist elu-surma tsüklit. J. Morrisoni mütopoeetilises ruumis on sellel väga oluline roll. Šamaan satub initsiatsiooniriituse kaudu transi, "sureb" ja omandab uue kvaliteedi. Sama püüab oma töös teha ka J. Morrison: „Milleks surmaiha. Soov täiusliku elu järele." (Jim Morrison)

Sõida maoga, sõida maoga

Et järv, iidne järv, kallis (lõpp)

Veepilt on ka üks poeedi keskseid kujundeid. Mütoloogias seostatakse vett nii surma kui eluga: mere taga on teine ​​maailm ja veest tekib elu. “Sellistes kirjeldustes on sisemine tinglikkus, mis viitab seosele arhetüüpidega; mere ja maa kohtumist võib pidada oluliseks kogemuseks piiri, lõpmatu ja lõpliku vahelise läve kogemisel.

Ujume selle juurde kuu

Ronime tõusule

Tungida õhtul, et

Linn magab, et peituda (Moonlight Drive)

Mütoloogias võib kuu kujutis toimida surnute maailma sümbolina ja ühe musta jumala või Morrisoni mao vormina. Luuletaja tahab sellega liitumiseks ületada mere. Seega J. Morrison "sureb" selleks, et muutuda. Luuletaja looming on olemuselt eshatoloogiline: oluline pole surm ise, vaid absoluutne kordus, mis viib kosmogooniani. "Kosmogoonilist müüti saab surma puhul reprodutseerida, sest see on uus olukord, mida saab õigesti tajuda, et muuta see loominguliseks."

Seda väidet saab tõestada intertekstuaalsete suhete kaudu, nimelt läbi hüpertekstuaalsus. „Hüpertekstuaalsus on intertekstuaalsuse tüüp, mis võimaldab käsitleda iga üksiku autori teost ühelt poolt lülina ühes narratiiviahelas ja teisest küljest hüpertekstina, mis toimib tõhusa vahendina intertekstuaalsete seoste realiseerimiseks. konkreetse kirjaniku loomingus.

J. Morrison kirjutab hulga luuletusi, milles ta samastab end iidse jumalaga:

Olen labürindi teejuht

Proteaanide tornide monarh

sellel lahedal kivist terrassil (pagasiruumi avamine)

Selles lõigus on labürint päeva ja öö muutumise kujutis, mis on allutatud mustale jumalale. Paljudes traditsioonides on päikese koduks allilm, mis sarnaneb indiaanlastel maa-aluse järvega ja Styxi jõega, mis samuti kreeklastel asub allilmas. Päike ilmub taevasse musta jumala tahtel, see tähendab, et see on mao sümbol, mille lahutamatuks atribuudiks on ka kivi. Poeet paneb kokku mosaiigi oma mütopoeetilisest ruumist ja täiendab oma tekstides jälgitavat jutuahelat väitega: ta on teejuht Labürindis, kivipaleede monarh. Võrreldes seda lõiku eelmistega, on eriti selgelt näha hüpertekstuaalsed seosed - toimub J. Morrisoni kvalitatiivne üleminek teda ümbritsevat reaalsust kirjeldavast poeedist luuletajaks, kes ise on selle reaalsuse looja. See protsess on selgelt jälgitav J. Morrisoni poeetilises arengus tema varastest teostest kuni hilisemateni. Eredama illustratsiooni saamiseks pöördugem J. Morrisoni teise luuletuse juurde, kus ta deklareerib otse oma jumalikku olemust:

'Ma olen sisalikukuningas

Ma saan kõike teha..." (Sisaliku tähistamine)

Nii pöördub poeet J. Morrison oma mütopoeetilises ruumis primitiivse kogemuse poole ja “äratab ellu” iidseid müüte, mille süntees on tema loomingu aluseks. Ta justkui loob oma universumi ja nagu šamaan muundub selles, ta ise astub Looja Mao kohale, määratud lõputule transformatsioonide jadale, mis väljendub loovuse lõputus protsessis endas.

See artikkel annab ülevaate maksa ultraheliuuringuga tuvastatavatest kasvajate ja kasvajataoliste moodustiste levinuimatest kajatunnustest ning diferentsiaaldiagnostika võimalustest.

Tuleb meeles pidada, et ultraheli diagnostika käigus tuvastatud maksa moodustumise olemust on võimatu ühemõtteliselt hinnata. Arst saab ultraheli ajal tuvastada peamiselt kaudseid kajamärke, mis viitavad olemasoleva protsessi hea- või pahaloomulisusele. Lõpliku ja täpse otsuse saab teha pärast biopsiat.

Moodustise tuvastamisel tuleb kontroll-ultraheli uuring teha 1-1,5 kuu pärast, seejärel 3 kuu pärast, kui kasvu pole - 6 kuu pärast, siis kord aastas.

Healoomulised maksakasvajad mida iseloomustab aeglane kasv ja metastaaside puudumine, mõned võivad (harva) muutuda pahaloomuliseks.

Maksa adenoom. Seda esineb sagedamini naistel ja üks moodustis määratakse domineeriva lokalisatsiooniga paremas lobus, kuid glükogenoosiga ja hormonaalseid ravimeid võtvatel patsientidel võib seda esindada mitu moodustist. Võib areneda raseduse ajal. See võib olla hepato- ja kolangiotsellulaarne.

Kajamärgid: kordab maksa kajastruktuuri (koosneb kõrge glükogeenisisaldusega hepatotsüütidest), sageli homogeenne, kuid võib olla mõõdukalt heterogeenne; ehhogeensus võib olla vähenenud, isoehhoiline või mõõdukalt suurenenud; mõnikord määratakse perifeeria ääres õhuke hüpoehoiline serv, harvem mõõdukalt hüperkajaline, nn. "pseudokapsel" (ümbritseva parenhüümi atroofia koos järgnevate kiuliste muutustega kasvajasõlme poolt kokkusurumise tõttu), kontuurid on vastavalt siledad ja selged. Adenoom võib olla avaskulaarne (peamiselt) või kergelt väljendunud intranodulaarse vaskularisatsiooniga. See võib ulatuda suurte suurusteni (10 cm või rohkem), on pahaloomulise kasvaja oht (ca 10%). Aeglane kasvu dünaamika. Vajalik on eristada metastaaside, fokaalse nodulaarse hüperplaasia, pahaloomulise hepatoomiga (kontroll on võimalik ultraheliga juhitava biopsiaga).

Hemangioom . Paljud eksperdid usuvad, et see ei ole kasvaja, vaid vaskulaarne anomaalia (veresoonkonna väärareng). Maksa levinuim fokaalne patoloogia (erinevate autorite andmetel kuni 80-85%). Haigestumuse poolest on naiste ja meeste suhe u. 5:1. Sageli asub otse maksa veresoonte kõrval. See võib olla kapillaarne ja koopaline. See on enamasti asümptomaatiline, kuid kui see on suur, võib see kokku suruda külgnevaid struktuure ja elundeid. Rebendiga vigastuse korral on tagajärjeks tugev kõhusisene verejooks (punktsioon, eriti kui see paikneb pindmiselt, võib olla komplitseeritud ka verejooksuga). Kui hemangioomid on mitmekordsed (hemangiomatoos), võib maks suureneda ja uuringul võib patsiendil olla lisaks nahasisesed hemangioomid. Suurus võib ulatuda 3-4 cm-ni, hõivates segmendi, mõnikord kogu maksa sagara. Väga harva pahaloomuline.

A ) Kapillaarhemangioom näeb välja nagu hüperkajaline moodustis peeneteralise homogeense kajastruktuuriga, ümmarguse või munaja kujuga, sileda või mõnikord peeneks kambaga kontuuriga, selgete piiridega (kiudkapsli tõttu), akustiliste efektide taga või ilma või kerge selja pseudo- täiustamine. Mõnikord saate perifeeriast tuvastada väikese, sageli üksiku vähenenud ehhogeensusega ala ja CDK abil tuvastatakse selles kohas veresoon (nn vaskulaarne pedikle, mida harva leidub hemangioomi suurusega kuni 1,5 cm). Aeg-ajalt võib esineda struktuuri heterogeensust (sealhulgas kaltsifikatsioonide tõttu) ja kontuuri hägustumist – on vaja diferentseerida hüperehoose metastaasidega.

b) Kavernoosne hemangioom omab oma struktuuris väikseid ja suuremaid õhukeste seintega kaja- või hüpokajalisi veresoonte õõnsusi (võib sisaldada nii vedelat kui ka hüübinud verd), võib esineda lupjumise koldeid ja hüpokajalisi hüaliniseerumisalasid. Ebatüüpilised variandid võivad olla kajatud kajapositiivse perifeerse servaga.

Hemangioomid on kas avaskulaarsed (sagedamini kapillaarid) või hüpovaskulaarsed (sagedamini kavernoossed; neis võib registreerida venoossele verevoolule iseloomuliku monofaasilise madala amplituudiga verevoolu).

Rasvase hepatoosiga võib hemangioom tunduda hüpoehooiline, ebaselge kontuuriga. On vaja eristada metastaasidest.

Fokaalne nodulaarne hüperplaasia maks või fokaalne nodulaarne hüperplaasia. Aeg-ajalt esinevat patoloogiat (ca 3%) võib leida naistel, kes on pikka aega võtnud suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid. See on healoomuline protsess regeneratsioonipiirkonna kujul (võib olla ühe või mitme sõlme kujul) maksarakkude taseme muutuste puudumisel.

Kirjanduses on tõendeid kahe anatoomilise variandi kohta - tahket tüüpi fokaalne nodulaarne hüperplaasia ja telangiektaatiline tüüp (viimane väljendunud intranodulaarse vaskularisatsiooniga). Väikeste suurustega seda praktiliselt ei visualiseerita. Mõnede autorite sõnul leidub seda sagedamini 5., 6. ja 7. segmendis. See võib asuda kapsli lähedal, moodustades maksakontuuri eendi. Tavaliselt on fookus mõõdukalt vähenenud ehhogeensusega (regeneratiivsete protsesside ülekaaluga), kuid võib olla isoehoiline või mõõdukalt hüperehoiline (harvem). Kajastruktuur paljastab moodustumise difuusse, väikese fookuse heterogeensuse, mis meenutab tsirroosi muutusi, samuti tsentraalselt paiknevat hüperkajalist armide sidekudet (tuvastussagedus 20–47%), tähtkujulise struktuuri või nagu „ kodaratega ratas” (korrab toitumissoonte kulgu, tavaliselt määrab CDK, tsentraalse toitumisarteri ja väiksemate harude kujul, mis lahknevad keskelt perifeeriasse, perifeerse takistuse indeks on sageli vähenenud arteriovenoossete šuntide tõttu). Perifeerseid sektsioone esindab praktiliselt muutumatu hepatotsellulaarne kude. Kapslit või hüperkajalist serva ei tuvastata. Harva võib esineda mõõdukalt hüpokajalist serva (rasva infiltratsiooni taustal paremini visualiseeritav). Kontuurid on sageli siledad, kuid võivad olla selged või hägused. Määratakse kindlaks struktuuri vaskularisatsioon, mõnikord koos veresoonte mustri muutusega (vt eespool). Kuju on nii ebakorrapärane, piklik kui ka ümmargune. Kontrollimine - punktsioonibiopsia (kuid sellega võib kaasneda verejooks, nagu hemangioomi puhul). Pikaajalise kasvu korral võib see ulatuda suurte mõõtmeteni (kuni 20 cm). On vaja eristada pahaloomulise kasvajaga, Riedeli sagaraga (parempoolse sagara muutumatu parenhüümi väljaulatuv ala).

Leiomüoom Ja fibroom - Kirjandusest ei leidnud ma maksa parenhüümi lokaliseerimisele iseloomulikke kajamärke.

Histiotsütoos - väikeste (10–12 mm) ebakorrapärase kujuga ebaühtlaste ja ebaselgete kontuuridega koldeid maksa parenhüümis. Võib esineda leptospiroosi, toksoplasmoosi, mononukleoosi, tsütomegaloviiruse infektsiooni, tuberkuloosi, kõhutüüfuse jne taustal. Kaasneb hepatosplenomegaalia, maksa-, mesenteriaalsete või retroperitoneaalsete lümfisõlmede suurenemine. Paranemisel kahjustused kas kaovad või tekib nende asemele fibroos, mis võib lupjuda.

Maksainfarkt - maksa mis tahes segmendis määratakse mõõdukalt vähenenud ehhogeensuse ja ebakorrapärase kujuga kontuuride "nurksusega" parenhüümi piirkond.

Kaasasündinud ja enamus omandatud tsüstid nad näevad välja nagu ümmargune või ovaalne kajatu moodustis siledate ja selgete kontuuridega ning neil on ka distaalne pseudovõimendus ja õhukesed külgmised varjud (seina sileduse kaudsed märgid). Mitmeid tsüste peetakse multitsüstilisteks (polütsüstiliste haiguste puudumisel perekonnas). Vaskularisatsiooni lihtsate tsüstide õõnes (ilma vaheseinteta) ei tuvastata. Kui esineb tüsistus seina või õõnsuse hemorraagia kujul, visualiseeritakse õõnsuses olevad kajapositiivsed kandmised. Pahaloomulise kasvajaga määratakse tsüsti seina paksenemise ja ebatasasuse piirkond, mõnikord koos piiri selguse kadumisega (invasioon maksakoesse). Samuti saab piki sisekontuuri määrata ebakorrapärase kujuga parietaalseid taimestikke, nii vaskularisatsiooni tunnustega kui ka ilma. Kaasasündinud tsüstid ei ole oma seina, kuid ostetud on. Neid tuleb eristada kajaga metastaasidest.

Polütsüstiline maksahaigus - mõlema sagara mitmed erineva suurusega tsüstid koos maksa suurenemisega. Mõnede autorite sõnul on need tsüstid, mis hõivavad 60% parenhüümist või rohkem ja kui ühes sagaras kuni 30%, võib tegemist olla multitsüstilise haigusega. Teised autorid kipuvad arvestama suguvõsa anamneesiga - kui suguvõsas on polütsüstiline maksahaigus, siis enne 40. eluaastat on üks tsüst ja 40 aasta pärast kolm - polütsüstiline haigus. Ja kui suguvõsas pole polütsüstilist haigust esinenud, võib 20 või enama tsüsti olemasolu lugeda polütsüstilise haigusena.

Kolmandas etapis muutub tsüstiline moodustumine vaheseinte (tütartsüstide moodustumise) tõttu heterogeenseks ja võib olla "kärjekujuline".

Seejärel jääb maksa akustilise varjuga lupjumise fookus, vedel komponent kas puudub või on veidi väljendunud, sirbi kujul.

Alveolaarne ehhinokokk - vähem tuntud. 1. tüübi korral on need ebaühtlase kontuuriga hüperechoilised kolded, millel on kalduvus imbuda ümbritsevasse koesse. Puhangu struktuur võib olla lumetormi või võrgu välimusega.

2. tüübi korral tekivad osalise nekroosi tagajärjel ebamäärase kontuuriga hüpoehoilised alad, piki perifeeriat võib olla hüpoehoiline vöö (antud juhul perifeerse vaskularisatsiooni tsoon).

3. tüübil on tsüsti välimus.

Maksa abstsess- bakteriaalne protsess, enamikul juhtudel kui intrahepaatiliste sapiteede ummistuse ilming. See võib tekkida kõhuinfektsiooni (näiteks amebiaasi), nakkusprotsessi leviku parenhüümi kaugematest fookustest, aga ka olemasoleva moodustumise - tsüst, hematoom, kasvaja lagunemise - tagajärjel. See võib olla ühekordne ja mitmekordne, äge ja krooniline.

IN infiltratiivne staadiumis maksas ilmneb silmapaistmatu, ebaselgete piiridega hüpoehoiline homogeenne piirkond, mis võib olla ebakorrapärase kujuga. Selles etapis on võimalik vastupidine areng ja mõne päeva pärast muutusi ei tuvastata.

Osalisega mädane sulamine kude, esineb sagedamini ebaühtlase kontuuriga tsentraalselt hüpokajaline tsoon, millel on mitu juhuslikult paiknevat väiksema ehhogeensusega ala või kajatu või heterogeense hüperkajasisaldusega ala.

Pooleli täielik kokkuvarisemine Määratakse distaalse pseudovõimendusega kajatu moodustis, mille ümber on õhuke, kuni mitme millimeetrine hüpokajaline vöö (reaktiivse põletiku tsoon, mis piirab muutunud ja tervet kude).

Kui abstsessis olev mäda on paks, on moodustis keskmise või suurenenud ehhogeensusega heterogeense struktuuriga ja ebaselgete kontuuridega (kasvajast raske eristada).

Kui sisul on vertikaalseid artefakte, nagu järelkõla, siis need on anaeroobse infektsiooni käigus tekkinud gaasimullidest, mis paiknevad ülemises osas ja liiguvad keha asendi muutumisel. Sisu saab kihistada kajavabaks osaks ja ehhogeenseks suspensiooniks (nihkub ka kere pööramisel). Aja jooksul võib abstsessi perifeeriasse moodustuda hüperechoiline paksenenud sein, millele järgneb võimalik lupjumine. Sees võivad olla vaheseinad.

Ravi käigus väheneb õõnsus järk-järgult ja hüpoehoiline vöö kaob. Seejärel jääb fibroosi tsoon ja pikemas perspektiivis lupjumise fookus.

Mõnikord on nähtavad ämblikuvõrgutaolised hüpoehoilised oksad ümbritsevasse koesse.

Hematoomi suurus võib suureneda jätkuva verejooksu korral koos struktuuri heterogeensuse ilmnemisega (vedel veri ja trombid).

Ilma suurte veresoonte kahjustamata näeb hematoom välja teistsugune - 1-2 päeva pärast ilmub ebaselge kontuuriga mõõdukalt suurenenud ehhogeensusega piirkond, kuhu aja jooksul tekivad hüpoehoilised alad (nüri traumale iseloomulik hemorraagiline immutamine, sel ajal staadiumis on vaja eristada maksavähiga). Kui tulemus on soodne, ei pruugi 7 päeva pärast seda piirkonda enam tuvastada.

Subkapsulaarse hematoomiga ilmub terava otsaga kajatu riba, mille muutuste dünaamika on lähedane ülalkirjeldatule veresoonte kahjustuste korral.

Koledokaalne tsüst- võib olla kaasasündinud või omandatud. See võib paikneda ühise sapijuha mis tahes osas ja seda saab visualiseerida nii otse viimase seinal kui ka sellest mõnel kaugusel. On vaja eristada tsüst ise ja sapijuha tsüstiline (lokaalne) laienemine, mida ristlõikes saab visualiseerida tsüstina ja pikilõikes ulatub kajatu torukujuliseks struktuuriks, mille pindala on ühe seina lokaalne läbimõõdu suurenemine või sakkulaarne eend. Tsüst on sageli seotud sapijuhaga (ultraheli abil ei pruugi seda seost tuvastada, kuid seda saab näha CT-ga, eelistatavalt kontrastainega). Sellel on kajamärgid lihtsast tsüstist, mis asub hepatiidi piirkonnas või selle piirkonna lähedal. Eristada tuleb: kaksteistsõrmiksoole divertikulaadiga, kolangiokartsinoomiga, kõhunäärme pea subkapsulaarse tsüstiga, haigusega ja Caroli sündroomiga (kaasasündinud patoloogia, mis väljendub Caroli tõves suurte maksajuhade lokaalsel laienemisel - vasak-parem, segmentaalne; ja Caroli sündroomi seostatakse tavaliselt väikeste sapijuhade laienemisega, millega kaasneb maksa parenhüümi fibroos), sapiteede papillomatoosiga (epiteelkasvaja sapijuha luumenis, kui see blokeerib luumenit, saab tuvastada kanali prestenootilist laienemist).

Maksa lupjumine - võib tekkida pärast ehhinokokoosi, tuberkuloosi, toksoplasmoosi; hematoomi, hemangioomi, metastaaside lupjumine pärast keemiaravi. Eristage aerobiliaga, intrahepaatilise sapiteede kivimiga.

Maksa lipoom - ühtlase ja selge kontuuriga ümar moodustis, millel on suurenenud ehhogeensusega homogeenne kaja struktuur, võib dünaamilise vaatluse käigus veidi suureneda või ei muuda oma suurust pikka aega.

Fokaalne maksafibroos - maksa parenhüümi ehhogeensuse lokaalne suurenemine (ebaühtlane) mõõtmetega üle 5 cm, ebakorrapärane kuju. Fibroosi piirkonnas võib veresoonte muster deformeeruda.

Maksa rasvade infiltratsiooni lokaalsete ja fokaalsete vormide kajamärgid . Kohalik vorm - suur ala, kuni 10 cm või võib hõivata kogu laba. Fookusvorm - väike ala või alad. Maksa parenhüümi muutumatu või veidi suurenenud ehhogeensuse taustal visualiseeritakse ebakorrapärase kuju ja selge, harvemini häguse kontuuriga suurenenud ehhogeensusega piirkond. Maksa arhitektuuri struktuur selles piirkonnas ei muutu.

Rasvapuuduse, ebakorrapärase kuju ja vähenenud ehhogeensuse ala võib ilmneda üldise ehhogeensuse suurenemise taustal steatoosi hajutatud vormiga, millel on ebaselge kontuur.

Pseudolipoomi kajamärgid (kirjanduses sünonüümid: loote lipoom, pruun lipoom(?), healoomuline hibernoom) - ümmargune kapseldatud moodustis, mis koosneb embrüonaalse rasvkoe jääkidest (suurte ümarate rasvarakkudega alad, mis on eraldatud strooma lineaarsete osadega). See võib tunduda lobuleeritud väikese suurusega sõlmena, mille kajapositiivsus on erinev. Kirjanduses leidsin viiteid, et kajastruktuuris võivad ilmneda nekroosipiirkonnad, millele järgneb lupjumine. Võib asuda maksakapsli kõrval.

Maksa lümfostaasi tunnused . Maksa lümfisoonte sügava võrgustiku dreneerivad kapillaarid paiknevad piki nn. triaad (portaalveeni, maksaarteri ja intrahepaatilise sapijuha harud), moodustades põimiku. Isegi kerge tõusuga 3-7 mmHg. Art., normaalrõhu ületamisel portaalveeni süsteemis pääseb vere vedel osa ümbritsevatesse lümfikapillaaridesse, mis laienevad ja ultraheliga on võimalik tuvastada hüpoehhoilise parenhüümi riba piki värativeeni, mõnikord üle märkimisväärse laevade ulatus - nn. hüpoehoiline "muhv".

Maksa lümfoom - väikese suurusega, ebakorrapärase kujuga, ebaselgete ja ebaühtlaste kontuuridega hüpoehoilised mitmed kolded maksa hajusate muutuste taustal.

Metastaasid maksa parenhüümis.

Nad võivad mõjutada parenhüümi difuusselt - mitu hüpo- või hüperehoilist väikest koldeid.

Kuid kohalikud metastaasid on üsna tavalised:

- isoehoic - raske diagnoosida, ei pruugi olla selgelt määratletud hüpoehoilist serva. Võib kahtlustada, kui: maksakontuuri lokaalsed eendid; kui muutub maksa veresoonte loomulik kulg; või kui CDK-ga täheldatakse lokaalset muutust parenhüümi vaskularisatsioonis. On vaja eristada maksa fokaalsest nodulaarsest hüperplaasiast ja vähist.

- hüpokajaline - sageli homogeenne kajastruktuur. Vajalik on eristada säilinud parenhüümi piirkondadega maksa rasvainfiltratsiooniga, maksa fokaalse nodulaarse hüperplaasiaga, maksa abstsessidega infiltratsioonifaasis, adenoomidega, hepatotsellulaarse maksavähiga.

- segatud ehhogeensus - Esineb pikaajalise haigusega patsientidel. Näiteks hüpoehhoiline metastaas koos ehopositiivse keskosaga (kirjanduses kirjeldatud kui "sihtmärk" tüüp); või ehhogeense metastaasi tsentraalne nekroos (härjasilma tüüp). Maksaabstsessi ja kavernoosse hemangioomiga tuleb läbi viia diferentsiaaldiagnostika; lastel, kellel on adenoom (koos glükogeeni kogunemisega selle keskosadesse).

CDK korral metastaasides saab vaskularisatsiooni tugevdada ja dopplerograafiaga suurendada süstoolse verevoolu tippkiirust ühises maksaarteris (normaalne kuni 79-105 cm/sek), selle läbimõõtu saab suurendada (normaalne kuni 5- 5,5 mm), väheneb perifeerse indeksi takistus (RI) (normaalne 0,7-0,74). Verevoolu standardnäitajad on võetud Kuntsevich G.I. töödest, 1998.

Kui patsient sai kemoteraapiakuuri, on metastaaside kajastruktuuri muutus võimalik hüperehoiliste lisandite ilmnemise tõttu koos järgneva lupjumisega ja suurus võib mõnikord oluliselt väheneda (pole enam visualiseeritud).

Kui metastaasid on tekkinud maksa portaali lümfisõlmedes, tsöliaakia tüve lähedal asuvates paraaordis ja lümfisõlmedes, siis need suurenevad, muutuvad peaaegu sfäärilisteks, hüpoehoilisteks ja homogeenseteks (ilma medulla diferentseerumiseta); CDK-ga saab neil tuvastada hajusat vaskularisatsiooni.

Portaalveeni tromboos , harvem põrna veen , võib tekkida maksa, kõhunäärme, mao primaarsete ja metastaatiliste kasvajakahjustuste taustal, kuid võib tekkida ka tsirroosi taustal. Sellest lähtuvalt tuvastatakse veenis tromb koos selle laienemise, splenomegaalia ja astsiidiga. Mõnikord võib verehüüve värativeenis või selle harudes olla märk kasvaja kasvust veeni seinas.

Alumise õõnesveeni tromboos võib tekkida, kui kasvaja paikneb selle vahetus läheduses.

Primaarne maksavähk. Kirjandus näitab, et krooniline B- ja C-hepatiit suurendavad oluliselt primaarse maksavähi tekkeriski.

Hepatotsellulaarne vähk saab esindada ühe moodustisega; kirjanduses on kirjeldatud mitut eraldi paiknevat koldet maksa parenhüümis või sõlmeliste moodustiste konglomeraati; lokaalne muutus kajastruktuuris mis tahes segmendis või lobus; muutused maksa kontuurides. Kui parenhüümi kajastruktuuris on ainult lokaalne muutus kasvaja suurusega kuni 35 mm, võib seda olla raske teistest fokaalsetest maksakahjustustest eristada. Selliste suuruste puhul on moodustis sageli hüpokajaline, kuid võib olla ka isoehhoiline (kõige raskemini eristatav) ning suuremate suuruste puhul on moodustumise ehhogeensus sageli suurenenud.

Sõlmevorm saab kujutada ühe sõlmekujulise moodustisega koos järgmiste kajamärkide valikutega:

- ehhogeensus- vähendatud, keskmine, suurenenud, segatud;

- kontuurid- selge või ebaselge, sile või ebaühtlane (karvaline, peenelt tükkiline);

- sisemine kaja struktuur võib olla üsna homogeenne; heterogeenne vähendatud, keskmise või suurenenud ehhogeensusega alade tõttu, mille suurus on kuni 7-12 mm või suurem, ümarate ja siledate kontuuridega alade tõttu; kirjanduses on võrdlus “mitu moodustist ühes suuremas”; võib sisaldada horisontaalse orientatsiooniga tsentraalselt paiknevaid hüperkajalisi lineaarseid lisandeid ilma akustiliste efektideta;

- hüpoehoiline velg piki väliskontuuri (mõned autorid nimetavad seda Haloks) erineva paksusega: 1 mm kuni 8 mm, sagedamini väljendudes struktuurilt heterogeensetes koosseisudes.

Kell hajus vorm maksal on sageli siledad kontuurid, selle suurus suureneb ühtlaselt. Kapsliga külgnevate parenhüümi piirkondade mõjul tekivad ebaühtlased või mugulsed kontuurid ning neil võib olla normaalne kaja struktuur. Rõhk portaalveeni süsteemis ja intrahepaatilistes sapiteedes võib kiiresti tõusta.

Valikud:

Enamikus maksa parenhüümi piirkondades tuvastatakse mitmesuguste kajastruktuuride sõlmelised moodustised, mis põhjustavad maksa- ja portaalveenide harude deformatsiooni;

Määratakse maksa kajastruktuuri difuusne suure fookuse heterogeensus, vaskulaarse mustri deformatsiooniga saab määrata "vaskulaarse amputatsiooni" sümptomi, veresoonte muster on hajusalt ammendunud;

Ebaselgete piiridega ehopositiivsed sõlmed visualiseeritakse kogu maksa kajaosa piirkonnas (haruldane variant on multitsentriline primaarne maksavähk).

Kolangiotsellulaarne kartsinoom maks - tuvastatakse üks või mitu nodulaarset moodustist, enamasti hüperehoolised, kuid need võivad olla ka segase ehhogeensusega, ebakorrapäraselt ümara kujuga, ebaühtlaste ja ebaselgete kontuuridega. Kasvaja masside järgi on võimalik tuvastada vastava intrahepaatilise sapijuha laienemist stenoosikoha ees asuvas piirkonnas.

Haruldased maksakasvajad. Tsüstadenoom intrahepaatilised sapiteed, hemangiosarkoom, teratoom- ei ole ultraheli diagnostikas piisavalt uuritud. Hemangioendotelioom- esineb vastsündinutel, on kombineeritud naha hemangioomidega, meenutab ehhograafiliselt hemangioomi ja on altid pahaloomulistele kasvajatele. Kell rabdomüosarkoom määratakse selge kontuuri ja heterogeense struktuuriga hüpoehoiline moodustis (mõnikord tsüstiliste lisandite tõttu).

Postkoletsüstektoomia sündroom.

Arendab pärast sapipõie eemaldamist, sagedusega kuni 25%. Sümptomites domineerivad valu, mõnikord isegi tugevam kui enne operatsiooni, samuti iiveldus ja kibedus suus. Võib areneda mitme kuu jooksul pärast koletsüstektoomiat. Enamikul juhtudel on põhjuseks sapiteede haigus (harvemini lähedalasuvate organite haigus):

Vateri papilla stenoos (Oddi sulgurlihase hüpertensioon ja stenoosne papilliit);

Koledokolitiaas on korduv (avastatakse rohkem kui 3 aastat pärast kirurgilist ravi) ja jääk (ülejäänud kivid ühises sapijuhas, vähem kui 3 aastat pärast kirurgilist ravi);

Koledokolitiaasi ja Vateri papilla stenoosi kombinatsioon;

Primaarne ja sekundaarne pankreatiit;

Gastriit, duodeniit;

Parafaternal diverticulum;

Hilised tüsistused pärast operatsiooni (kitsendused, kanalite ahenemine).

Postkoletsüstektoomia sündroom areneb sageli:

Patsientidel, kellel on varem olnud koletsüstektoomia, pikaajaline sapikivitõbi või sapikivitõbi, millel on ebatüüpilised sümptomid ja väikesed kivid sapipõies;

Patsientidel, kellel on anamneesis obstruktiivse kollatõve episoode;

Patsientidel, kellel esineb pankreatiidi sagedasi ägenemisi.

Kasutatud täiendavad uurimismeetodid:

Fibrogastroduodenoskoopia;

Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (ERCP).

Konservatiivne, kui peamine põhjus on külgnevate elundite haigused (dieet, spasmolüütikumid, ensüümpreparaadid);

Endoskoopiline papillosfinkterotoomia (väike kivi sapijuhas, Vateri papilla kerge stenoos);

Kirurgiline sekkumine, kui esinevad suured sapiteede kivid, stenoosid ja hariliku sapijuha terminaalse osa kitsendused nn. vale sapipõis;

Kombineeritud - papillosfinkterotoomia, millele järgneb operatsioon.

Ultraheliuuringu eesmärk on varakult tuvastada sapiteede läbilaskvuse takistused (stenoosid, striktuurid, kivid).

Ultraheli efektiivsus suureneb, kui ühise sapijuha läbimõõt suureneb 8-10 mm-ni või rohkem. Ühise sapijuha valendikus võib visualiseerida akustilise varjuga (kivi) hüperkajalist inklusiooni. Ka valendikus võib pahtlilaadse sapi hüübimist leida keskmise ja mõõdukalt suurenenud ehhogeensuse kujul ilma akustilise varjuta (või väljendamata akustilise sumbumisega). Väikesed kivid ei pruugi põhjustada sapijuha laienemist ja selle läbimõõt on alla 8 mm.

Kõige sagedamini paiknevad kivid ühise sapijuha terminaliosas. Selle piirkonna visualiseerimist saab pärast operatsiooni vähendada endoproteeside, klambrite ja ligatuuridega (neil võib olla ka akustiline vari).

Papilliit (stenootiline kaksteistsõrmiksoole papilliit) on seotud põletikuliste protsesside ja fibrootiliste muutuste tõttu hüpertensiooni taustal kaheteistsõrmiksoole peamise papilla ampulli, samuti ühise sapijuha terminaalse osa (umbes 1 cm pikkuse) ahenemisega. Oddi sulgurlihasest. Ultraheli abil saab tuvastada kaudseid märke - ühise sapijuha laienemist koos intrahepaatiliste sapiteede laienemisega või ilma viimaste laienemiseta (olenevalt protsessi kestusest ja stenoosi astmest).

Lisaks kasutatakse osaliste takistuste tuvastamiseks ühise sapijuha otsmikuosa läbilaskvuses (hariliku sapijuha läbimõõt hilu piirkonnas on 7-10 mm) kolereetikumidega ravimiteste, mis suurendavad sapi mahtu. sekretsiooni ja isegi väikese ummistuse korral ei suuda sapiteed toime tulla sapi värskete portsjonite eemaldamisega, mis väljendub ummistuskohale proksimaalses ühises sapijuhas. Enne seda teeme ultraheliuuringu ja mõõdame hariliku sapijuha sisediameetrit hilumpiirkonnas (tavaliselt alla 7 mm). Seejärel võtab patsient kolereetilise ravimi (ärge sööge ega jooge pärast ravimi võtmist). Kontrolluuringut saab korrata 2,5-3 tunni pärast: mõõdame samas kohas ühise sapijuha läbimõõtu. Kui läbimõõt suureneb 2 mm või rohkem, loetakse test positiivseks.

Kasutatud ravimid:

dehüdrokoolhape kiirusega 10 mg 1 kg kehakaalu kohta;

Oksafenamiid kiirusega 12,5 mg 1 kg kehakaalu kohta;

Cyclalon, kiirusega 5 mg 1 kg kehakaalu kohta (kuid mitte rohkem kui 4 tabletti täiskasvanule, mitte rohkem kui 2 tabletti lastele).

Kui test on positiivne, vajab patsient haiglaravi. Lisaks saab kasutada MRI-d ja ERCP-d.

Pneumobilia, aerobilia - õhk sapiteedes. Ultraheli abil määratakse maksa sapijuhades pikliku lineaarse kujuga hüperechoilised struktuurid, mille taga määratakse kajaefekt (pimestamine, värelus erinevalt akustilisest varjust). Õhk (gaas) ilmub ka ekstrahepaatilistesse sapiteedesse.

Pneumobiiliat saab tuvastada:

Patsientidel, kes on läbinud papillosfinkterotoomia (gaasi tungimine kaksteistsõrmiksoolest ühisesse sapijuhasse toimub seetõttu, et kaksteistsõrmiksooles on rõhk kõrgem kui ühises sapijuhas; ja kui kaksteistsõrmiksoole sisu juhitakse tagasi ühine sapijuha, siis on suur oht kolangiidi tekkeks);

Biliodigestiivsete anastomooside (koledokhoduodenoanastomoos, koletsüstogastroanastomoos, koletsüstojejunostomoos) rakendamisel;

Mirizzi sündroomiga (Mirizzi), kui tsüstilises kanalis või sapipõie kaelas paikneva hambakivi põletiku ja väljastpoolt kokkusurumise tõttu moodustub ühise maksajuha osaline ahenemine. See omakorda toob kaasa ühise maksajuha ahenemise või lamatise tekke kivist emakakaelas koos vesikokoledokaalse fistuli tekkega. Pneumobiilia võib sel juhul ilmneda vesiko-soole fistuli (tavaliselt kaksteistsõrmiksoole) moodustumise korral;

Anaeroobse floora põhjustatud kolangiidi korral;

Oddi sulgurlihase puudulikkusega.

Pneumobiiliat tuleb eristada maksa lupjumisest (need ei järgi intrahepaatiliste sapiteede kulgu, mis paiknevad paralleelselt värativeeni harudega; kaltsifikatsioonid ei ole lineaarsed, vaid sageli ümmargused, neil on erinevalt akustiline vari). järelkaja efekt) koos intrahepaatiliste sapiteede kividega.

Vale sapipõis on tsüstilise kanali liigne känd ja seda ei esine sageli. Ultraheli käigus visualiseeritakse põiepõhjas sapipõie sarnane moodustis, mille pikkus võib ulatuda 2-4 cm, aja jooksul (kuude ja aastate jooksul) võivad kännusse tekkida kivid. Kännu venitamine võib olla seotud sapiteede hüpertensiooni ja sapiteede atooniaga pärast koletsüstektoomiat. Kännus võib tekkida põletikuline protsess.

Mehaaniline kollatõbi.

Sünonüümid: subhepaatiline, obstruktiivne, ekstrahepaatiline kolestaas.

Obstruktiivse kollatõve peamised sümptomid:

Epigastimaalses piirkonnas ja paremas hüpohondriumis lokaliseeritud valusündroom võib suureneda järk-järgult või tekkida äkki;

Värvitu väljaheide;

Tume uriin;

Silmade sklera, limaskestade ja naha kollatõbi;

Sügelev nahk;

Lisaks: iiveldus, harvem oksendamine, maksa suurenemine.

Laboratoorsed diagnostikad: tuvastatakse otsese (peamiselt) bilirubiini taseme tõus veres, kolesterool ja aluselise fosfataasi aktiivsus.

See areneb sapi väljavoolu takistuse tagajärjel, tavaliselt 3-5 päeva (mitte tundide) jooksul.

Ultraheli eesmärgid obstruktiivse kollatõve kahtluse korral:

Kollatõve tekke (mehaaniline või parenhümaalne) määramine. Patsientide kohta viime läbi uuringuid igal juhul, sh. ja ilma seedetrakti eelneva ettevalmistamiseta.

Katse olemust selgitada - healoomuline (näiteks kivi) või pahaloomuline.

Ploki taseme määratlus.

Obstruktiivse kollatõve põhjused.

Healoomuline:

Koledokolitiaas (kuni 30%);

Papillostenoos, ühise sapijuha distaalse osa kitsendus (6-7%);

papilliit (4-5%);

Äge ja krooniline pseudotumor pankreatiit (kuni 3%);

Tavalise sapijuha tsüstid (2-3%), enamasti kaasasündinud;

Koletsüstiit, kolangiit (1-2%);

Suurenenud lümfisõlmed hepatise porta piirkonnas, kaksteistsõrmiksoole parafateriaalne divertikulum (asub Vateri papilla vahetus läheduses).

Pahaloomulised, kasvajalised:

pankrease peavähk (kuni 70%);

Kaksteistsõrmiksoole peamise papilla vähk (kuni 15%);

sapipõie ja sapiteede kasvaja (kuni 10%);

Maksakasvaja: hepato- ja kolangiotsellulaarne vähk (kuni 3%);

Metastaasid hepatiidi piirkonnas (3-5%, kõige sagedamini kõhunäärmest, maost).

Neli ploki taset:

Distaalne blokaad - kõhunäärme ja kaksteistsõrmiksoole tase, kõige sagedamini;

Keskmine plokk - sealhulgas tsüstilise kanali liitumise tase;

Kõrge blokaad, proksimaalne - maksa portaali tasemel;

Intrahepaatiline blokaad.

Obstruktiivse kollatõve patognoomiline kajamärk on intrahepaatiliste sapiteede laienemine, vähemalt ühes sagaras. See, kas ühine sapijuha laieneb, sõltub blokaadi tasemest (mida kõrgem on blokeering, seda vähem laieneb ühine sapijuha).

Sõltuvalt intrahepaatiliste sapiteede laienemise astmest võite leida:

"Kaheraudse jahipüssi", teiste autorite sõnul "jahipüssi" ultrahelisümptom, kui laienenud intrahepaatiliste sapiteede läbimõõt on lähedane või võrdne portaalveeni harude läbimõõduga (kajatud torukujulised struktuurid asuvad läheduses, paralleelselt) vastava tasemega - lobar, segmentaalne. See võib olla mõõdukas laienemine või kuni 10-12 mm, mida sagedamini täheldatakse obstruktiivse ikteruse healoomulise põhjusega, aga ka järk-järgult laieneva pahaloomulise kasvaja korral.

Hilisem intrahepaatiliste sapiteede laienemine viib nn kajatute sapiteede moodustumiseni. "ussikujulised struktuurid", "sapijärved", "tähtstruktuurid" - neil pole enam korrapärast torukujulist välimust ja värativeeni harudega paralleelset kulgu, need on palju laienenud, kuni 14 mm või rohkem, ebaühtlase läbimõõduga. Sagedamini saab neid tuvastada kasvajaprotsessi käigus.

Kui tuvastatud ultrahelisümptomiga "kaheraudse haavlipüss" on näha sapiteede kajapositiivseid seinu, siis määratakse "sapijärved" ja muud kanalite laienenud alad ilma seinte ilmsete kajamärkideta. (kuna need on oluliselt venitatud ja õhenenud).

Distaalne blokaad.

Kaksteistsõrmiksoole peamise papilla ja distaalse ühise sapijuha kasvaja kajamärgid. Ultraheli abil on raske eristada ühise sapijuha (umbes 1 cm pikkune) terminali osa ja kaksteistsõrmiksoole peamist papillat (selle pindala). Kajapilt võib mõlemas kasvaja asukohas olla sama.

Mida võite leida:

Maksasiseste sapiteede laienemine ("kaheraudse jahipüssi", "sapijärvede" ultraheli sümptomid), peamise sapijuha laienemine kogu pikkuses (7-9 cm), kuna plokk asub päris lõpus. Mõnikord määratakse ühise sapijuha käänulisus. Tavaline sapijuha lõpeb prestenootilise laienemisega (mõnel autoril on "trummipulga" sümptom). Sapipõis on laienenud (nagu vesitõbi), pankrease põhijuha on laienenud, kui see avaneb koos ühise sapijuhiga (mitte alati).

Täiendavad uuringud: duodenoskoopia, ERCP, MRI on näidustatud.

Pankrease pea tase. Adenokartsinoom, tsüstadenoom (harvemini), pea piirkonnas lokaliseeritud pseudotsüst; pseudotumoroosne pankreatiit, äge pankreatiit laienenud tursepeaga – võib suruda kokku ühise sapijuha, mis kulgeb mööda kõhunäärme pea tagumist pinda soones.

Ultraheli abil saab tuvastada intrahepaatiliste sapiteede laienemist, peamise sapijuha laienemist kuni kõhunäärme pea projektsioonini. See lõpeb koonusekujulise või silindrilise kännuga. Känd külgneb moodustisega või selle kõrval visualiseeritakse seda kokkusuruv moodustis. Sapipõis suureneb, kui kasvaja ei tungi tsüstilisesse kanalisse. Wirsungi kanal on laienenud, kuid mitte tingimata.

Selliste patsientide jaoks on näidustatud järgmised täiendavad uurimismeetodid: ERCP, MRI CP. Diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia pseudotumor-pankreatiidi ja kõhunäärmepea kasvaja vahel.

Keskmine plokk.

Sealhulgas koht, kus tsüstiline kanal siseneb peamisse sapijuhasse.

Proksimaalse ühise sapijuha kasvaja (kohe tsüstilise kanali ristmiku all). Kaja muster võib olla sarnane distaalse plokiga. Kuid ülalkirjeldatud muutusi kõhunäärme peas ei tuvastata. Intrahepaatiliste sapiteede laienemine. Sapipõis on laienenud. Ühise sapijuha distaalsed osad ei ole nähtavad (kõrbenud). Kasvajast on võimalik saada otseseid pilte, kuid see on haruldane. Kui kasvaja paikneb tsüstilise kanali liitumiskoha kohal, siis sapipõis ei ole suurenenud (kokkuvarisenud, võib näida hepatiseeritud). Lisauuringud: MRI CP, perkutaanne transhepaatiline CG.

Kõrge plokk.

See on maksa hilum (näiteks metastaasid lümfisõlmedesse hilum piirkonnas, kasvaja hilum piirkonnas). Kajamärgid: intrahepaatiliste sapiteede laienemine, hepaticocholedochus on väga lühikest aega nähtav (pikkusega 0,5-1 cm), seejärel pole nähtav (kokkuvarisenud). Sapipõie suurus on vähenenud, hepatiseeritud, kokku kukkunud. Mõnikord on võimalik kasvaja ise visualiseerida. Lisauuringud: MRI CP, perkutaanne transhepaatiline CG.

Intrahepaatiline blokaad.

Maksa enda kasvaja (kolangio- ja hepatotsellulaarne vähk). Intrahepaatilised sapijuhad on laienenud terves lobus või osaliselt maksas - kompenseerivad. Ülejäänud sapipuu osad kas pole nähtavad või on kitsad. Väike sapipõis. Täiendavad uuringud - MRI.

Kokkuvõtteks osutame: Obstruktiivne kollatõbi, ... blokaadi tase.

Kõhuõõne traumaatilised vigastused.

Ultraheli näidustused on nüri kõhutrauma.

Ultraheliuuringu käigus saab tuvastada kaudseid ja otseseid kõhuorganite ja retroperitoneaalse ruumi kahjustuse tunnuseid.

Test on suunatud vedeliku tuvastamisele kõhuõõnes (osaline FAST protokoll).

Ultraheliuuringu eelised:

Vedeliku tuvastamise täpsus;

Teadustööle kulutatud vähe aega;

Võimalus uuringut lühikese aja jooksul mitu korda korrata;

Mitteinvasiivne.

Puuduseks on see, et sageli on vedeliku tüüpi võimatu kindlaks teha.

Ultraheliuuringuid teostame erakorraliste näidustuste korral, ilma eelneva ettevalmistuseta.

Avastatud muutuste täpsemaks tõlgendamiseks on vaja selgitada, millal vigastus tekkis (möödus tunde või päevi pärast vigastust?).

Kõhuõõne uurimiseks kasutame 2,5-5 MHz kumerandurit. Uurime kõiki elundeid, mõõdame suurusi, määrame parenhüümi kajastruktuuri, elundite kontuurid (sh kapsli terviklikkuse), nihke hingamise ajal, mõõdame läbimõõtu ja määrame verevoolu olemasolu (CDC, EDC režiim) suured anumad, määrake vedeliku olemasolu kõhuõõnes. Ärge unustage uuringu ajal polüpositsioonilist põhimõtet (vaba vedeliku nihkumine).

Avastatud muutuste dünaamika jälgimiseks teostame korduvaid uuringuid mitu korda päevas ja ka järgmisel päeval – kokkuleppel kirurgi ja günekoloogiga.

Uuringu võib keeruliseks muuta patsiendi tõsine seisund, seedetrakti eelneva ettevalmistuse puudumine, aga ka soole pareesi lisandumine. Seetõttu on standardses ultraheliuuringu protokollis vaja näidata, millised kõhuõõne piirkonnad ei ole visualiseeritud ja mis põhjusel (gaasid soolestikus, gaasid kõhuõõnes või muud põhjused).

Otsime vedelikku:

Perikardiõõnes on andur (3,5-5 MHz) paigaldatud xiphoid-protsessi all risti või kaldus asendisse skaneerimistasandi kaldega kraniaalses suunas;

Kõhu paremas ülemises kvadrandis (hepatorenaalses ruumis - Morrisoni kott, samuti paremas subfreenilises ruumis), sh. roietevaheliste lähenemiste kasutamine mööda roietevahesid ja piki kaenlaaluseid jooni;

Kõhu paremas alumises kvadrandis (soolesilmuste ja parema neeru vahel);

Kõhu vasakpoolses ülemises kvadrandis (vasakul subfreenilises ruumis ning põrna ja neeru vahelises ruumis - põrna süvendis);

Kõhu vasakpoolses alumises kvadrandis (soolesilmuste ja vasaku neeru vahel);

Suprapubilises piirkonnas (põie ümber, protokollis on vaja märkida, kas põieõõs on visualiseeritud, samuti vaagna taskutes).

Kõhu paremas ülemises kvadrandis olev vedelik koguneb esmalt Morrisoni kotti ja levib seejärel parema külgmise kanali kaudu vaagnasse.

Kõhu vasakpoolses ülemises kvadrandis olev vedelik koguneb esmalt vasakusse subfreeniruumi, seejärel põrna süvendisse ja seejärel laskub vasaku külgmise kanali kaudu vaagnasse. Kuid kui ohver lamab pikka aega selili, on Morrisoni kott kõige tõenäolisem koht vedeliku kogunemiseks, olenemata vigastuse asukohast (vasaku külgkanali väikese ruumi tõttu).

Patoloogiline kogus vedelikku perikardiõõnes võib ilmneda perikardiidi või trauma tagajärjel ja see visualiseeritakse kaja-negatiivse (homogeense või heterogeense) ribana hüperkajalise perikardi ja keskmise ehhogeense müokardi vahel. Perikardi vedelik mahus kuni 30 ml on füsioloogilise päritoluga, selle põhiülesanne on määrimine ning see visualiseeritakse vasaku vatsakese tagant ja all.

Keskmine vedeliku kogus - ulatub südame tipuni (vasaku vatsakese tagumise riba paksus on 1 cm või rohkem).

Südametsükli mõlemas faasis ümbritseb südant igast küljest märkimisväärne kogus vedelikku. Vedeliku kiire kogunemine perikardiõõnde mahus 100-200 ml põhjustab südame tamponaadi.

Perikardiõõnes olev vedelik tuleb eristada perikardi rasvapadjast, mida võib visualiseerida parema vatsakese ees paikneva hüpo- või kajatu triibuna, kuid kui patsient on lamavas asendis, ei liigu see südamest tahapoole, kuna vedelik oleks.

Kõige sagedamini tekib nüri kõhutrauma korral põrn (umbes 75%), seejärel maks (20%), soolte ja soolestiku kahjustus 5%, põis 1,6% ja kõhunääre alla 0,5%. .

Kõhu ülemiste kvadrantide uurimisel võib avastada vedelikku diafragma ja maksa, diafragma ja põrna vahel, maksa ja neeru vahel, põrna ja neeru vahel kajatute või hüpokajaliste poolkuukujuliste ribadena. erineva paksusega. 0,5 cm paksune riba Morrisoni taskus vastab ligikaudu 0,5 liitrile vedelikule. Kui vedelikku tuvastatakse 2-3 taskus, on selle maht vähemalt 1 liiter. Vaba vedelik liigub polüpositsioonilise uurimise ajal kergesti.

Samuti saate tuvastada vedelikku pleura siinusest, mis on eraldatud maksast (või põrnast) diafragma abil ühtlaselt kõverdatud kajapositiivse homogeense lineaarse struktuuri kujul (tavaliselt võib peegli peegelduse artefakti leida pleura siinuse koht).

Peame meeles pidama, et maos olev vedelik võib simuleerida vasakpoolset vale hematoomi. Samuti võib maksa vasakpoolne sagara ulatuda keskjoonest kaugele vasakule ja olla põrna kohal mõõdukalt hüpoehoose pikliku struktuurina.

Elundite struktuuri kahjustused võivad tekkida nii kapsli purunemisel kui ka ilma rebenemiseta.

Vigastuse korral võib maks muuta oma kuju ja suurust. Sagedamini paikneb hematoom piki tavapärase löögi joont ja kui see paikneb subkapsulaarselt, saab seda visualiseerida kontuuri kohaliku eendina.

Nüri maksakahjustuse korral on selle kajastruktuuri muutused märgatavad 1-2 päeva pärast homogeense või heterogeense suurenenud ehhogeensusega ala kujul, millel on ebaselged piirid. 7 päeva pärast ei pruugi seda piirkonda enam tuvastada – kajastruktuur on täielikult taastatud.

Maksavähiga tuleb sel juhul teha diferentsiaaldiagnostika - traumaga muutub kajapilt mõne päevaga, vähiga ei muutu.

Kui esineb parenhüümi hävimise nähtusi, võib nüri trauma korral muutuste tsoon olla sarnane koopa hemangioomiga. Protsessi edasiarendamisel (kui resorptsioon ei ole toimunud 7 päeva jooksul) suureneb 10. päeval kontuuri selgus, ehhogeensus väheneb ebaühtlaselt (hüpo- ja kajatute piirkondade kujul) ning järk-järgult hakkab hematoom omama. kajatu vedela moodustumise ilmumine siledate kontuuridega, akustilise distaalse pseudovõimendusega, s.t. näeb välja nagu tsüst.

Hematoomi tulemuste valikud:

Võib esineda väiksemate hematoomide ühinemist üheks suuremaks;

Võib tekkida põletikuline protsess ja mädanemine;

Võib tungida kõhuõõnde.

Hematoomi ravi on ultraheliga juhitav punktsioon ja drenaaž.

Põrn on vigastusest kergesti kahjustatud, see on rikas veresoontega ja sisaldab ka osa verest depoo kujul. Sageli tekib põrnas subkapsulaarne hematoom, mis visualiseeritakse 2. kontuuriga kaja-negatiivse pikliku subkapsulaarse ribana. Kapsli rebenemisel on võimalik tuvastada selles kohas kontuuri katkemist ning kõrvalkoes paiknevat hüpo- ja kajatut vere kogunemist. Samuti on hematoomid, mis asuvad parenhüümi sees. Arengu ajal läbivad põrna hematoomid samad etapid nagu maksas (kirjeldatud eespool). Mõnikord on hematoom mitmekambriline, sagedamini suurte suuruste korral.

Kõhutrauma korral on kõhunääre harva kahjustatud. Hematoom võib paikneda subkapsulaarselt või parenhüümis. Kui parenhüümis, siis on kajapilt sarnane ägeda pankreatiidiga. Vigastuspiirkonna visualiseerimine paraneb oluliselt 3 päeva pärast vigastust. Hiljem võivad hematoomi tekkekohas tekkida pseudotsüstid, sh. mitmekambriline, tavaliselt 4-5 nädalat pärast vigastust. Sellised pseudotsüstid võivad ulatuda mitme sentimeetri suuruseni, heterogeense kajastruktuuriga, tüüpilise dorsaalse pseudovõimendusega. Kui hematoom on organiseeritud, täheldatakse selle suuruse vähenemist, kajastruktuuri heterogeensust, selgeid kontuure ja hüperkajalist serva piki perifeeriat (fibriini niitide tõttu settes ja moodustavates seintes). Aja jooksul võivad väljakujunenud hematoomi sees tekkida kaltsifikatsioonid.

Lisauuringud - CT, MRI, ultraheliga juhitav punktsioon.

Neerudes ja neerupealistes võivad vigastuse ajal tekkida hematoomid, aga ka teistes parenhüümiorganites. Esimese 3-5 tunni jooksul täheldatakse elundi suurenemist, hiljem ilmuvad hüperehoiliste struktuuridega vähenenud ehhogeensusega piirkonnad - see on koe hemorraagiline immutamine. 3-7 päeva pärast toimub nende muutuste involutsioon: suurus väheneb, kontuur muutub selgemaks, parenhüüm selles piirkonnas muutub homogeensemaks. Lisaks on võimalik kas lüüs - moodustub tsüst või organisatsioon, millel on kiulised-sklerootilised muutused ja tulevikus võimalik lupjumine. Subkapsulaarsete vigastuste korral kapsel ei kahjustata ja hematoom visualiseeritakse poolkuukujulise kaja-negatiivse ribana keskmise või suurenenud ehhogeensusega kapsli all. Kuid kui kapsel pole selgelt määratletud, tuleb hematoom eristada vabast vedelikust elundi väliskontuuri lähedal. Selleks peate muutma patsiendi keha asendit - subkapsulaarne hematoom ei liigu.

Pararenaalses koes võivad esineda hematoomid (tavaliselt on need selgelt määratletud).

Kui hematoom asub neeru ülemise pooluse piirkonnas, tuleb seda eristada neerupealise hematoomist või kasvajast (eriti kajastruktuuri heterogeensuse korral). Esineb neeru transkapsulaarne rebend koos vaagnapiirkonna kahjustusega või ilma, mis määratakse kindlaks kontuuri lokaalse häirena koos rebenemisjoone visualiseerimisega ja selgelt piiritletud vedeliku kogunemisega (urohematoom) tagumisse pararenaalsesse piirkonda. ruumi. Sellised patsiendid vajavad erakorralist kirurgilist ravi.

Väljakujunenud hematoom visualiseeritakse heterogeense tahke-tsüstilise struktuuri moodustumisena, milles on võimalik tuvastada lupjumisi, kontuurid võivad olla selged või ebaselged. On vaja eristada väljakujunenud hematoomi neeruvähist. Täiendavad uuringud - MRI, CT.

Vigastuse korral neerupealised suurenevad, on ümara kujuga (rebendi puudumisel) ja mitme tunni kuni 3 päeva vanuse vigastuse korral ilmneb moodustumise keskmine või vähenenud ehhogeensus. neeru ülemine poolus, ilma distaalse pseudovõimenduseta. Selles etapis on vaja eristada neerupealiste kasvajat. Hematoom muutub alati dünaamiliselt. Võimalikud muutused on tsüstiliste õõnsuste teke 4-5 päeva pärast, hilisemad võivad tekkida lupjumised.

Kui soolestik või soolestiku kahjustus on kahjustatud, tuvastatakse vedelikku iseloomuliku kolmnurkse kujuga kaja-negatiivsete kogunemiste kujul.

Kõhu ja suprapubilise piirkonna alumiste kvadrantide uurimisel piki- ja põikisuunalise skaneerimisega on võimalik tuvastada vedelikku vaagnaõõnes: suurtes kogustes põie väliskontuuride lähedal, väikestes kogustes Douglase kotis ja piirkonnas. naistel emaka lisanditest, meestel pärasoole ja põie vahelises ruumis.

Vajalik tingimus on piisavalt täidetud põis (kui see pole täidetud, kateteriseerimine 200-300 ml steriilse soolalahuse sisseviimisega).

Mis tahes vaba vedeliku kogust traumahaigetel võib pidada hemoperitoneumiks, välja arvatud reproduktiivses eas naispatsiendid. Sellistel patsientidel võib vedeliku kogunemise tuvastamine Douglase kotis, mille anteroposteriorne mõõde on alla 3 cm, olla füsioloogiline. Kuid kui vedelikku leitakse teistes kohtades, on see tõenäoliselt hemoperitoneum.

Tüsistused pärast kirurgilist sekkumist.

Ultraheliuuringul on võimalik tuvastada kõhuõõnes võõrkehi, mida röntgenuuringuga ei tuvastata. Eelkõige tekstiili päritolu (nn tekstiilid) - salvrätikud, tampoonid. Kuid tuleb meeles pidada, et praegu võib kasutada kõhuõõne salvrätikuid (näiteks TELASORB), mis sisaldavad sisseõmmeldud radioaktiivset plaati ja silmust - need on radiograafial näha.

Seal on nö "Kuivad" võõrkehad - ilma efusioonita. Sellise võõrkeha kliinilised ilmingud on kustutatud või puuduvad. Sageli tuvastatakse see leiuna uuringu ultraheliuuringu käigus. Sellistel patsientidel on anamneesis operatsioon. Uurimisel võib seda visualiseerida hüperkajalise poolkuukujulise triibuna (mõnes ultraheli käsiraamatus viidatud kui "kooretaolisele" struktuurile), mille taga on intensiivne akustiline varjund. Akustilise varju laius langeb kokku poolkuu riba suurusega. Võib meenutada kivi kõhuõõnes.

Kui esineb kliinilisi ilminguid - valu, palavik, muutused vereanalüüsides, siis on võõrkeha väljendunud eksudatiivse reaktsiooni tõttu ümbritsetud vedelikuga. Ultraheli abil tuvastatakse erineva kujuga mahuline moodustumine, millel on selged või ebaselged kontuurid, heterogeenne kajastruktuur, mis on tingitud hüpokajast (esialgne staadium) ja seejärel perifeeria keskmisest ehhogeensusest ning hüperkajaliste lisanditega keskel, millel on akustiline vari (need on juba olemas abstsessi moodustumise tunnused salvrätiku ümber) .

"Kuivade" võõrkehade diferentsiaaldiagnostika tuleb läbi viia:

1. Gaasiga täidetud soolesilmustega. Erinevus seisneb selles, et sooltes leiduva gaasi vari on hall, "helk" (sooles võnkuvate gaasimullide järelkaja artefakt) ja salvrätiku taga olev akustiline vari on must, intensiivne. Peame meeles pidama, et ka soolestikus oleva baariumi puhul on näha intensiivset akustilist varju. Sellistel juhtudel võib abi olla kõhuõõne mõõdistusradiograafiast, kus baarium on alati näha ja tekstiilist salvrätikut ei tuvastata (kui see ei sisalda sisseõmmeldud radioaktiivseid materjale).

2. Suurte kividega sapipõies, samuti nn. "portselanist" sapipõis (kroonilise koletsüstiidi korral ladestuvad kaltsiumisoolad põie seintesse ja ultraheli visualiseerib sapipõie hüperehoolikku eesseina koos intensiivse akustilise varjuga).

3. Muude kõhuõõne kaltsifikatsioonidega, näiteks:

Kivid soolestikus (näiteks kivistunud väljaheitekivid);

Kõhuaordi seinte lupjumine (tavaliselt bifurkatsiooni piirkonnas, taustal

ateroskleroos eakatel patsientidel) ja selle harud, sh. aneurüsmaalsed laienemised;

Tsüstide ja kasvajate seinte lupjumine;

Põrna kaltsifikatsioonid (varem histoplasmoos, tuberkuloos, malaaria,

sirprakuline aneemia, infarkt ja põrna hematoom), maks ja pankreas

Kaltsifikatsioonid seemnepõiekestes ja eesnäärmes;

Munasarjade teratoom, emaka fibroidide lupjumine;

Kaltsifikatsioonid mesenteriaalsetes lümfisõlmedes;

Posttraumaatilise hematoomi lupjumine.

Südameinfarkt, hematoomid ja lümfisõlmed võivad sisaldada kaltsifikatsioone eraldi hüperkajaliste fragmentide kujul, mis tekitavad nende taga akustilisi varje, nagu vertikaalsed triibud.

Kõik lupjumised on röntgenuuringul nähtavad.

Efusiooniga võõrkehad tuleb eristada abstsessidest ja kõhu tsüstidest. Võõrkehale jääb sellise moodustumise keskele salvrätiku enda akustiline vari ning abstsessil ja tsüstil on distaalne pseudovõimendusefekt.

Kõhuõõne mädane-septilised haigused.

Maksa abstsessid.

Sekundaarne: olemasoleva moodustumise mädanemine (tsüst, hematoom, kasvaja lagunemine).

Neid on ühe- ja mitmekordsed. Olenevalt käigust - äge ja krooniline.

Nakkuse levikuteed: portaalveeni kaudu (tavaliselt mitmed abstsessid), maksaarteri kaudu (tavaliselt üksikud abstsessid), sapijuha kaudu, ümbritsevatest kudedest (maksakahjustuse korral).

Protsessi arendamise etapid:

Esialgne, infiltratiivne staadium - maksa piirkonnas määratakse vähendatud ehhogeensusega tsoon, mis ei ole selgelt eraldatud ümbritsevast parenhüümist, kontuur on ebaselge, ebakorrapärase kujuga, homogeenne kaja struktuur, on võimalik vastupidine areng - mõne päeva pärast pole muutused;

Kui patoloogiline protsess jätkub, moodustub sulamistsoon - vähenenud ehhogeensus, heterogeenne kajastruktuur, ebakorrapärane kuju, ebaselge kontuur, väiksema ehhogeensusega ja ebaühtlase kontuuriga tsentraalsete või ekstsentriliselt paiknevate piirkondade ilmumine;

Lõpuks areneb välja täieliku sulamise staadium - distaalse akustilise võimendusega kaja-negatiivne moodustis, mida ümbritseb õhuke, kuni mitme mm paksune halo (reaktiivse põletiku tsoon, demarkatsioonitsoon, eristab haigeid ja terveid kudesid).

Kui abstsessiõõnes on paks mäda, siis on seda kasvajast raske eristada - heterogeense kajastruktuuri moodustumine, keskmine või suurenenud ehhogeensus, kontuurid on ebaselged (kuid sees olevad veresooned pole nähtavad).

Diferentsiaaldiagnoos - abstsessiga muutub pilt 2-5 päeva jooksul, kasvajaga on stabiilne. Torke on parim, sest... Kui kasvaja laguneb, võib see ka mädaneda.

Abstsessiõõnes võib olla gaase - lineaarsed hüperkajalised struktuurid, millel on kaja, hõivavad kõrgeima positsiooni ja liiguvad, kui patsiendi kehaasend muutub. Ravi - punktsioon, drenaaž - õõnsus vajub kokku, siis tekib sellesse kohta arm.

Paravesikaalne abstsess - moodustub sapipõie lähedal, see on ägeda koletsüstiidi tüsistus. Kajamärgid: ümmarguse või ovaalse kujuga, 2–5 cm suurune, madala ehhogeensusega, homogeense või heterogeense struktuuriga moodustis määratakse sapipõie lähedal. See võib paikneda maksa vistseraalse pinna parenhüümis või paravesikaalses koes. On vaja eristada sapipõie divertikulaariumi. Mõned sellised abstsessid suhtlevad sapipõiega.

Divertikulaariga määratakse sapipõie seina levik ja see moodustumine.

Subhepaatiline abstsess - võib tekkida pärast koletsüstektoomiat, mao või muude organite operatsiooni. Kõige sagedamini paikneb maksa parema sagara all, subhepaatilises ruumis. Kajamärgid: ovaalne või ümar moodustis, hüpokajatu, distaalse akustilise võimendusega, heterogeenne struktuur, suurus 2-5 cm või rohkem (kuni 15 cm).

Biloom on sapi kogunemine eemaldatud sapipõie voodipiirkonda (soonesse), mis on sageli kolme- või kahelehelise välimusega. On vaja eristada käärsoole maksa painde kasvaja ja peensoole kasvajaga. Kui esineb soolestiku kasvaja, määratakse sageli õõnesorgani (HCO) kahjustuse ultrahelisümptom - hüpoehoilise perifeeria (sooleseina) ja hüperkajalise keskusega (valendik) moodustis.

Subfreeniline abstsess on enamasti operatsioonijärgne tüsistus või muude rindkere ja kõhuõõne mädaste protsesside (mädane pleuriit, peritoniit, destruktiivne pankreatiit) tüsistus. Vasakpoolses subdiafragmaatilises ruumis on raske määrata, mao ja soolte gaasimull segab. Pöörake tähelepanu paremale diafragma kupli ja maksa või vasakpoolse põrna vahele. Kajamärgid: mitmesuguse kujuga moodustumine (algul kitsas poolkuu, hiljem võib oluliselt pakseneda, tõukab elundi kõrvale ja muutub ümaraks või fusiformseks), hüpo- või kajatu, homogeenne või mitte, võib sisaldada kajaefektiga gaasimulle. Oluline on eristada subdiafragmaatilist abstsessi vedeliku kogunemisest diafragma ja elundi vahele, samuti efusioonist pleuraõõnde. Peate patsienti pöörama ja vedelik voolab välja, kuid abstsess jääb paigale. Samuti võtame arvesse kliinikut, laboratoorsete uurimismeetodite andmeid.

Vaagnaõõne abstsess. Uuring tuleb läbi viia täispõiega ja hoolikalt uurida igast küljest, kui põie lähedal on moodustis, võib tegemist olla perivesikaalse abstsessiga (abstsessi ultraheli tunnuste ja kliinilise pildi olemasolul). Vajalik on eristada põie divertikulaari või kasvajaga.

Interintestinaalseid abstsesse on ultraheliga raske näha – need on väikesed, sageli mitmekordsed ning neid ümbritsevad laienenud ja vedelikuga täidetud soolesilmused. Pareesi ajal on oluline eristada abstsessi peensoole aasast, mille peristaltika on väga loid. Kui abstsess on üle 3-4 cm, on see selgelt visualiseeritud ja oluline on jälgida, kas selles on peristaltikat.

Omentaalbursa abstsess on mäda-destruktiivse pankreatiidi tüsistus. See asub kõhunäärme ees, ettepoole surutud mao ja kõhunäärme vahel. Visualiseeritakse ümara, ovaalse või ebakorrapärase kujuga moodustisena. Leiame pankrease ja vaatame selle ülemist kontuuri, selle kohal on mao sein. Tavaliselt on need tihedalt üksteise kõrval. Abstsessil on olenevalt staadiumist üsna iseloomulikud kajamärgid (vt eespool). Oluline on seda moodustist eristada heterogeense vedelikuga täidetud maost - maos on seinas 5 kihti, millest 3 paralleelset kihti on hästi eristatavad, kuid mädanik ei oma sellist seina eristumist. Peristaltikat võib täheldada ka maos. Rasketel juhtudel võite anda patsiendile juua vett, mis suurendab mao mahtu ja parandab selle seina eristumist.

Kui kroonilise pankreatiidi ja ägeda pankreatiidi ägenemise ajal ilmub mao ja kõhunäärme vahele õhuke kaja-negatiivne riba, võib see olla pankrease nekroosi arengu esilekutsuja. See on põletikulise infiltraadi efusioon omentaalsesse bursasse.

Pimesoole infiltraadiga kaasneb valu paremas niudepiirkonnas, kehatemperatuuri tõus ja vereanalüüsis leukotsütoos. Kajamärgid: paremas niude piirkonnas, palpeeritava moodustise (infiltraadi) kohas, määratakse ümmargune või ovaalne moodustis, millel on hüpoehoiline perifeeria (ödematoosne sein) ja hüperehoiline keskus (protsessi luumen). Kontuurid on esialgu hägused ja udused. Dünaamikas toimub suuruse vähenemine kudede infiltratsiooni vähenemise tõttu, väheneb ka hüpoehhoiline perifeeria (seina turse vähem), kontuurid muutuvad selgemaks. Esialgu korratakse ultraheli 3-5 päeva pärast (5 päeva pärast võib infiltraadi suurus väheneda 2-3 korda). 10-14 päeva pärast vaatame kord nädalas, kuni ultraheli pilt stabiliseerub (aja jooksul suurus ei vähene) ja kliinilised ilmingud. Olles omandanud selged kontuurid, muutub moodustumine sarnaseks õõnsa organi kahjustuse sümptomiga.

Infiltratsiooni tüsistused: perifeerses tsoonis ilmuvad kajatud kandmised, suuruse suurenemine, kontuuride hägustumine - periapenditsiaalne abstsess.

Pehmed koed infiltreeruvad operatsioonijärgsete armide piirkonnas. Kajamärgid: kõhuseina paksuses või selle all (mõnikord sügaval) määratakse pikliku fusiformi kuju moodustumine, veidi suurenenud ehhogeensus, homogeenne struktuur, üsna selge kontuuriga. Dünaamikas see väheneb, kuni kaob. Kui see mädaneb, suureneb see, on ümara kujuga, tekivad kajatud kolded (mäda) ja muud abstsessi tunnused.

Seroom on piiratud seroosse vedeliku kogunemine kirurgilise sekkumise piirkonnas. Sellel on vedeliku moodustumise kajamärgid.

Astsiit, kõhusisene verejooks, peritoniit - kõikidel juhtudel näeme vedelikku kõhuõõne kaldus piirkondades, juba 50 ml-ga, kõigepealt mööda maksa tagumist-alumist pinda, Morrisoni kotikest. See on õhuke hüpoehoiline triip. Mahu suurenedes ümbritseb vedelik maksa ja põrna igast küljest ning soolestiku aasad võivad selles “hõljuda”. Kui vedeliku struktuur on homogeenne, on see tõenäoliselt astsiit, kui see on heterogeenne, siis tõenäoliselt veri (trombid, fibriin) või mäda.

Pankrease nekroos on destruktiivse pankreatiidi tüsistus.

Kajamärgid: kõhunääre on laienenud, kontuur on ebaselge, ebaühtlane, ehhogeensus on aladel vähenenud või hajusalt, struktuur on hüpo- ja hüperkajaliste lisandite tõttu heterogeenne. Tuvastatakse kajatu reaktiivne efusioon peripankrease koesse. Säilitatakse näärme stroomaelementide struktuur. See võib juhtuda ägeda pankreatiidi ja kroonilise pankreatiidi ägenemise korral.

Kui tuvastatakse ülalkirjeldatud muutused näärmekoes + efusioon omentaalbursasse (näärme ees, mao all), on pankrease nekroosi diagnoos tõenäoline. See on usaldusväärne, kui protsessi kaasatakse nääret ümbritsev kude: pikisuunalise skaneerimisega on kõhunäärme saba mõlemal küljel nähtavad vähendatud ehhogeensusega lineaarsed alad, üsna homogeenne, mõõdukalt ebaselgete kontuuridega kajastruktuur. Kui need vähenenud ehhogeensusega lineaarsed alad suurenevad märkimisväärselt, siis kontuurid kustutatakse veelgi, siis tekib retroperitoneaalse ruumi abstsess, milles asub kõhunääre (kõhukelme tagumise kihi ja põikfastsia vahel, mis ääristab kõhunäärme tagumist osa kõhuõõs) võib tekkida.

Pankrease nekroosi iseloomulikud kajamärgid:

Muutused kõhunäärmes;

Efusioon omentaalsesse bursasse;

Parapankrease koe osalemine põletikulises protsessis.

Kokkuvõte: ultraheliuuring neerude ja kuseteede kiireloomulisteks seisunditeks

I Usun, et lahenduse leidmiseks kriitilise teabe “arvestamine” nõuab oskust näha _mitte otseses, vaid pigem selle sõna tähenduses, mida kunstnikud kasutavad...

BETTY EDWARDS, KUNSTNIK SINU SEES

Vaatamata kaasaegsete diagnostikatehnoloogiate aktiivsele kasutuselevõtule kliinilises praktikas, on ultraheli paljudes meditsiiniasutustes peamine meetod nefroloogiliste haiguste tuvastamiseks. Selle põhjuseks on tehnoloogia suhteliselt madal hind, mitteinvasiivsus, ioniseeriva kiirguse puudumine ja morfoloogiliste muutuste tuvastamise kõrge täpsus. Neerud asuvad nimmepiirkonnas mõlemal pool selgroogu, retroperitoneaalselt. Neil on kiud-, rasva- ja fastsikapslid. Kiudkapsli paksus on 0,1-0,2 mm. Lülisamba suhtes paiknevad neerud 12. rindkere, 1-2 (vahel 3) nimmelüli kõrgusel Vasak neer asub 2-3 cm paremast kõrgemal ja ulatub oma ülemise poolusega 11. ribi. . 12. ribi ületab vasaku neeru keskel, parempoolne aga ülemise ja keskmise kolmandiku piiri. Sagedamini asub parema neeru ülemine serv 11. roietevahelise ruumi tasemel ja selle hilum 12. ribi all, vasaku neeru ülemine serv aga 11. ribi tasemel ja selle hilum on 12. ribi tasemel. Neerude tagumised pinnad ülaosas külgnevad diafragma nimmeosaga, mille taga on pleura kostofreensed siinused, allpool - psoas major lihase, quadratus lumborum lihase ja põiki kõhulihase aponeuroosiga.

Neerupealised asuvad neerude ülemiste pooluste kohal ja anteromediaalsel küljel.

Parema neeru mediaalne on alumine õõnesveen, mediaalne vasakule on kõhuaort.

Parema neeru esipinnal on kokkupuuteväljad kaksteistsõrmiksoole laskuva osaga (väravas), maksa parema sagaraga (peaaegu 2/3 pinnast, neeru ja maksa vahelist ruumi nimetatakse Morrisoni kotiks ) ja käärsoole paremat paindet. Vasaku neeru eesmine pind on kontaktis põrna, mao põhjaga, kõhunäärme sabaga (väravas), käärsoole vasaku painde ja tühisoolega. Vasaku neeru ees on omentaalne bursa..jpg" width="679" height="467"> Neeruvaagnasse voolab 3 suurt neerutuppi, millel on ampullaarne - 2. Igaüks neist moodustub seoses 2-3 väikest neerutuppi, mille koguarv on sageli 8-10, kuid võib ulatuda 4-19. Rindkere maht on meestel suurem kui naistel.

Retroperitoneaalne ruum (retroperotoonium) paikneb parietaalse kõhukelme tagumise kihi ees ja tagumise põikfastsia vahel, ulatudes diafragmast vaagnaluude serva tasemeni. Retroperitoneum on jagatud neerufastsia kihtidega kolmeks osaks, mida nimetatakse nende seose järgi neeruga - eesmine pararenaalne, perirenaalne ja tagumine pararenaalne. Perenaalne (neeruümbrus) on teistest retroperitoneaalse ruumi osadest piiritletud perirenaalse sidekirmega ja see sisaldab neere, neerusooneid, kusejuha, neerupealisi ja rasvkude. Perenaalne fastsia sulandub tagant ja mediaalselt lihase fastsiaga m.psoas,m.Guadratus lumborum. Seejärel levib see neeru taha kahekihilise kihina, mis jaguneb neeru eesmist pinda katvaks kihiks eesmise perirenaalse fastsia kujul (Gerota sidekirme) ja paksenenud tagumise kihina (Zuckerkandli fastsia). Viimane jätkub edasi laterokonaalse fastsia kujul, seejärel sulandub parietaalse kõhukelmega. Fastsia paksus on ligikaudu 1 mm, kohati 3 mm. Parema ja vasaku perirenaalse lõigu vahel puudub side enamikul juhtudel, kuna eesmise perirenaalse sidekirme sulandub piki keskjoont suuri veresooni ümbritseva tiheda sidekoega. Läbilõikeuuringud on aga näidanud, et vedelik võib läbida keskjoone 3-4 nimmelüli tasemel läbi kitsa kanali, mille suurus on vahemikus 2–10 mm. Perenenaalne sektsioon on täidetud perirenaalse koega: rasvkude, mis on eraldatud sidekoeplaatide võrgustikuga. Sidekoeplaatidel on mitu rühma:

1. rühm: neerukapsli ja perirenaalse fastsia vahel;

2. rühm: neeru välispinda ümbritsevat ja selle kapsliga kokkusulatatud plaati nimetatakse neeru-neeru vaheseinaks;

3. rühm: eesmise ja tagumise fastsia vahel;

4. rühm: ülalkirjeldatud rühmade vahel asuvad plaadid;

Perrenaalse piirkonna selline keeruline korraldus aitab vältida haiguste levikut ühelt küljelt teisele. Siiski arvatakse, et perirenaalse ja pararenaalse sektsiooni vaheline vaba suhtlus ning vedeliku ja gaasi levik kasvaja- ja põletikulistes tingimustes väljaspool perirenaalset sektsiooni on võimalik.

kusejuhade ja põie topograafiline anatoomia. Kusejuha, kusejuha on paarisorgan, mis asub väikese vaagna retroperitoneaalses ruumis ja subperitoneaalses koes. Vastavalt sellele jaguneb see kõhu ja vaagna osaks. Meeste kusejuha pikkus on 30-32 cm, naistel 27-29 cm. Parem kusejuha on umbes 1 cm lühem kui vasak.Ureeteri pikkusest umbes 2 cm langeb intravesikaalsele osale ja suhe on intramuraalse ja submukoosse segmendi pikkus. Kusejuhas on kolm ahenemist, mille asukoht on oluline kivi läbimisel kusejuhast: vaagna ühenduskohas kusejuhasse - ureteropelvic segmendis (UPS), niude veresoontega ristumiskohas sissepääsu juures. väikesesse vaagnasse ja kusejuhi lähedale. Kusejuha valendiku läbimõõt ahenenud piirkondades on 2-3 mm, laienenud piirkondades 5-10 mm.

Kusejuhi projektsioon kõhu eesmisele seinale vastab kõhu sirglihase välisservale, nimmepiirkonnas - selgroolülide põikprotsesside otsa ühendavale joonele. Kusejuht on ümbritsetud kiudude ja retroperitoneaalse fastsia kihtidega, läbi fastsia on see sidekoesildadega üsna tihedalt seotud parietaalse kõhukelmega. Retroperitoneaalses ruumis asetseb kusejuha oma fastsiaga psoas major lihasel, selle lihase keskosa kohal ületab kusejuha meestel munandisooned ja naistel munasarja veresooned, mis paiknevad nende taga. Vaagna lõppjoonel läbib parem kusejuha välist niudearterit, vasak kusejuha ühist niudearterit, mis asub nende ees. Paremast kusejuhast sissepoole on alumine õõnesveen, väljapoole - tõusva käärsoole ja pimesoole sisemised servad, ees ja ülespoole - kaksteistsõrmiksoole laskuv osa, ees ja alla - peensoole mesenteeria juur. Vasaku kusejuha mediaalne on kõhuaort, külgmine laskuva käärsoole siseserva, ees ja superpeensool, ees ja all on sigmakäärsoole mesenteeria juur, kõhukelme intersigmoidne süvend. Vaagnapiirkonnas ületab meessoost vaagna külgseinaga külgnev kusejuha niude veresooni, lähenedes põiele, paindub ette ja sissepoole, kulgeb pärasoole tagumise seina vahelt vas deferensist väljapoole, ületades viimase täisnurga all, siis läheb põie ja seemnemullide vahele ning põhjapiirkonnas läbistab põie seina ülalt alla ja väljast sissepoole

Naise vaagna külgpinnal asuv kusejuha läheb sisemisest niudearterist ja sellest väljuvast emakaarterist ette, seejärel emaka laia sideme põhjas umbes 1,5-2,5 cm kaugusel emakakaelast. see ületab veel kord emakaarteri, möödudes selle tagant. Seejärel läheb kusejuha tupe eesmisse seina ja voolab põide terava nurga all.

põis,vesica urinaria, on munakujuline, mahutavusega 200-250 ml meestel, 300-350 ml naistel. Kusepõie maht võib ulatuda 500-600 ml-ni, patoloogilistes tingimustes - 1 liiter või rohkem. Tung urineerida tekib siis, kui põie maht on 150-350 ml. Kusepõis koosneb tipust, kehast ja kaelast, mis läheb ureetrasse. Alumises piirkonnas eristatakse vesikaalset kolmnurka (Lieto), mis on limaskesta sile osa, millel puudub submukoosne kiht, mille tipuks on kusiti sisemine ava ja aluse moodustab kuseteedevaheline volt. - põiki hari, mis ühendab kusejuhade suu. Eesnääre külgneb põie põhjaga, ümbritsedes põie kaela ja kusiti algust. Naistel asub põie põhi urogenitaalsel diafragmal. Kusepõie taga asub emakas ja subperitoneaalses ruumis on tupp.

Ägeda, valdavalt mädase püelonefriidi, aga ka kroonilise püelonefriidi üks tüsistusi on paranefriit, põletikuline protsess perinefriisis. Sõltuvalt asukohast eristatakse paranefriiti: eesmine, tagumine ja ülemine. madalam ja kokku. Paranefriidi diagnoosimine tekitab mõnikord olulisi raskusi. o õigeaegne avastamine. paranefriit on sageli neerude säilitamisel otsustava tähtsusega. Paranefriidi korral leitakse neeru juurest selgete kontuurideta hüpo- või kajatu fookus, mida peetakse sageli ekslikult neeruga mitteseotud moodustiseks või kasvajaks, eriti kui põletikuline protsess on latentne. Tuleb meeles pidada, et kui umbes. paranefriit, neerude liikuvus on järsult piiratud või puudub. Kroonilise paranefriidi korral tuvastatakse ultraheliuuringul rasvkoe, gaasimullide ja vedeliku heterogeenne ehhostruktuur. Gerota sidekirme muutub ebaselgeks või pakseneb ja mõnikord nihkub.

Retroperitoneaalse ruumi eesmises pararenaalses osas on kõhunääre, 12. sõrme retroperitoneaalne osa. sooled, tõusva ja kahaneva käärsoole retroperitoneaalsed segmendid, väikese ja põiki käärsoole soolestiku juured. Kui Fr. Pankreatiidi korral võib proteolüütiliste ensüümide rikas vedelik levida ülespoole kõhu söögitoru tagumise diafragma kuplisse ja diafragma söögitoru sidemesse, võimaldades moodustada mediasteenilisi pseudotsüste. Eksudaat võib levida allapoole niude piirkonda, prevesikaalsesse, perivesikaalsesse ja presakraalsesse ruumi, võib levida mööda pärasoole, ümarsidemeid või vas deferens ja reieluu kanal. Väike kogus vedelikku eesmises pararenaalses ruumis o. pankreatiiti võib segi ajada eesmise paranefriidiga.

Üsna sageli, kuiNeerukapsli purunemisel levib veri perinefrilisse koesse. Sel juhul peetakse valikmeetodiks CT-d, kuid ultraheliuuring näitab selgelt ka subkapsulaarseid hematoome ja neeru parenhüümi terviklikkuse rikkumisi. Energia kaardistamine (ED) aitab hinnata neerude perfusiooni ja tuvastada avaskulaarseid piirkondi. See on eriti kasulik segmentaalsete infarktide otsimisel, kui segmentaalseid neerusooni ei saa selgelt eristada. Subkapsulaarne hematoom ultraheliuuringul ilmneb neerukapsli all poolkuukujulise an- või hüpokajalise vedeliku kogumina. Parenhüümi sügavate rebendite korral põhjustab uriini lekkimine heterogeense struktuuriga moodustise (urohematoom), millel on kajatu vedel komponent (uriin) ja madala kajaga trombid. Intrakavitaarse hematoomi korral võivad trombid tekkida ka vaagnas, kusejuhas ja põies. Ultraheliuuringu näidustused neerukahjustuse korral on makrohematuuria (üle 5 punavereliblede nägemisväljas), hüpotensioon (süstoolne rõhk alla 90 mm Hg), samuti kaasnevate vigastuste esinemine.

Lõhe Põis võib olla ekstraperitoneaalne, kui põit kattev kõhukelme kahjustus puudub, ja kõhukelmesisene, kui põieseina ja kõhukelme rebenemise tõttu satub uriin kõhuõõnde. Ekstraperitoneaalse rebendi ultraheliuuring visualiseerib vedeliku moodustumist, mis on piiritletud kõhukelme ja põie seinaga. Kusepõie sein näib olevat kokkuvarisenud ja mõnel juhul võib selles leida rebenemiskoha. Kõhuõõne intraperitoneaalse rebendi korral tuvastatakse vaba akustiliselt läbipaistev vedelik (uriin), põis võib peaaegu täielikult tühjeneda kõhuõõnde. Kusepõie seinast (nagu ka ülemistest kuseteedest) verejooksul leitakse selle luumenist trombid, mis näevad välja kui madala kajaga struktuurid, mis liiguvad patsiendi kehaasendi muutumisel. Kui tromb on fikseeritud, võib see olla papillaarsest põiekasvajast eristamatu. CDK-ga saab kasvajas tuvastada vaskularisatsiooni olemasolu, mis ei ole trombile tüüpiline.

NEERUKOOLIKUD (äge obstruktiivne uropaatia)

Neerukoolikute põhjuste hulgas on urolitiaas 66,3%, günekoloogilised haigused (infiltraadid parameetris, ruumi hõivavad moodustised, mis suruvad kokku kusejuha) - 16%, püelonefriit - 6,4%, neerukasvajad - 4,3%, neerukasvajad - 4,3%, neerukahjustus verehüübega kusejuhas - 0,5% jne 3,8%.

Mõiste "koolikud" viitab tugevale, mõnikord kramplikule valule, mis tekib torukujulise organi ägeda obstruktsiooni ajal. Neerukoolikud on äge valulik rünnak, mis on põhjustatud uriini väljavoolu ja selles sisalduva hemodünaamika järsust häirimisest. Neerukoolikud, mis tekivad ülemiste kuseteede ägedal obstruktsioonil ägeda neerupaisu ilminguna, esinevad 1-2%-l elanikkonnast Kiireloomulise patoloogia struktuuris on neerukoolikud ägeda appendikulaarse valu järel teisel kohal. Rünnaku alguse kutsub sageli esile füüsiline aktiivsus ja rohke vedeliku tarbimine. Iseloomustab alaseljavalu, iiveldus ja bradükardia. Patsiendid on rahutud, otsivad pidevalt valu leevendavat kehaasendit ning see erineb kõhuorganite patoloogiaga patsientidest, kelle jaoks toob leevendust absoluutse liikumatuse seisund. Patsiendi kehaasendi muutmine ja "metsik tantsimine" võimaldab mõnel juhul vabastada kusejuhi blokeeringust ja leevendada neerukoolikuid. Tavaliselt kaasneb sellega valu kadumine ja hägune, helbeline, tume uriin. Uriini analüüsis: punased verelibled, valk, soolad. Seejärel saab kusejuhi uuesti ummistuda ja rünnak kordub uuesti. Rünnakute tugevus reeglina väheneb kivi allapoole liikumisel, mõnel juhul võib tekkida kujuteldav taastumine.

Kliinilises pildis on teatud tunnused kivide erineva lokaliseerimisega. Mis tahes asukoha kusejuhakividele on iseloomulik valu kostovertebraalse nurga piirkonnas, mis on seotud neerude kogumissüsteemi laienemise ja neerukapsli venitamisega, samuti perinefraalse koe turse. (vt ehhogramme nr 1,2,3)

Kusepõie segmendi obstruktsiooniga võib valu kiirguda ettepoole ja kõhu ülemisse kvadranti.

Konkretsioonid kusejuha ülemises kolmandikus põhjustavad valu piki kusejuha ja põhjustavad munandite ülitundlikkust.

Kui kivi liigub allapoole, kusejuha keskmises kolmandikus, nihkub valu kõhu keskmise külgmise ja alumise kvadrandi poole.

Kolmanda kusejuhi hambakiviga kiirgub valu meestel ristluusse või munandisse ja naistel häbememokad.

Kivid intramuraalses kusejuhas põhjustavad düsuuriat, valu peenise otsas ja pubi kohal. Ultraheliuuringuks kahel viimasel tasemel on soovitav kasutada vaginaalset või rektaalset andurit. Ultraheliuuringul tuvastatakse kivid kusejuha valendikus hüperkajaliste struktuuridena, mis sageli tekitavad akustilise varju. Kivi kohal olev kusejuha on enamikul juhtudel laienenud, selle läbimõõt ei ületa reeglina kivi põiki suurust. Neerukoolikute kusejuhi ultraheliuuringut on parem alustada selle kolmanda ava ja vaagnapiirkonna uuringuga, seda saab hõlpsasti teha täis põie korral. Siis on vaja kontrollida v/3 ja c/3 kusejuhasid. Kusejuhi ultraheliuuring võib avastada mitte ainult kive, vaid ka soolakonglomeraate. Need on piklikud kivid, mille pikkuse ja paksuse suhe on üle 2:1. Soolade läbimine kusejuhast toimub üsna kiiresti, juba 2-3 tundi pärast rünnaku algust on see kusejuhas selgelt näha. Selline “kivi” näib põide sattudes lahustuvat, jättes laboratoorsetes uriinianalüüsides järele vaid soolad.

Neerukoolikud tuleb eristada ägedast kõhu sündroomist ja neuroloogilisest patoloogiast. Kõige levinumad põhjused on: o. pimesoolepõletik, o. pankreatiit, o. koletsüstiit, viirushepatiit, o. soolesulgus, o. endometriit, munasarjade apopleksia, emakaväline rasedus, nimmepiirkonna osteokondroos, lumbodynia jne. Kui neerukoolikud diagnoositakse enneaegselt, võivad need tüsistuda püelonefriidi ja bakteriemilise šokiga. Seetõttu on neerukoolikute diagnoosimise meetodite täiustamine väga oluline. Ultraheliuuring tuleb teha võimalikult kiiresti pärast patsiendi visiiti raviasutusse. Kuna neerukoolikud on ägeda kongestiivse neeru äge vorm. peamine sümptom on neeruõõnesüsteemi laienemine kliiniliste ilmingute kõrgusel. Võite jälgida neerude suuruse suurenemist. parenhüümi hüdrofiilsuse suurenemine, mis seletab venoosse staasi esinemist selles, mõnikord hõreduse halo neeru ümber, mis on tingitud perinefrilise koe tursest. Neerukoolikute kustutatud pildi korral „klapikivi“ olemasolul võib ülalõuaurkevalu ja kusejuha laienemine olla minimaalne. "Varjatud" obstruktsiooni tuvastamiseks kasutatakse diureetilise koormustesti, milleks on soovitatav 40 mg furosemiidi ja ligikaudu 0,5 liitrit vedelikku koos korduva analüüsiga valu tugevnemise ja tugeva urineerimistungi korral või 2-4 ml intravenoosset manustamist. 1% Lasixi lahusest. Sellega saavutatakse kusejuhi suurenenud laienemine, ploki taseme määramine ja hambakivi visualiseerimine.

Raskused tekivad mittetäieliku obstruktsiooni korral ja selle tagajärjeks on CL ja kusejuha veidi laienenud. Kui diureetilise koormusega uuringut ei ole võimalik teha, on soovitatav uuring täispõiega. Hiljuti on obstruktsiooni raskuse ja olemasolu selgitamiseks kasutatud Doppleri meetodit. Vaskulaarse resistentsuse suurenemine väljendub diastoolse komponendi vähenemises dopplerogrammil neeru parenhüümsetes veresoontes ja resistentsuse indeksi suurenemises, mida käsitleti uurimistöödes. Obstruktsiooni diagnoosimiseks kasutati resistentsuse indeksi väärtust üle 0,7 ning terve neeru ja obstruktsioonipoolse neeru väärtuste erinevust üle 0,1. Need tulemused toimivad ainult täieliku obstruktsiooni korral, samas kui mittetäieliku obstruktsiooni korral jäävad tulemused küsitavaks. Teine tegur, mis vähendab Doppleri diagnostika eeliseid, on neeru veresoonte perifeerse resistentsuse indeksite suurenemine vanusega. Samuti võib mitteobstruktiivseid seisundeid, mis põhjustavad emakakaela liigese laienemist, kombineerida kiviobstruktsiooniga. Teiseks obstruktsiooni diagnoosimisel laialdaselt kasutatavaks kriteeriumiks on kusejuha eritumise puudumine või muutused obstruktsiooni küljel. Uriini eraldumisega põide kaasneb liikuva voolu tekkimine, mida saab registreerida Doppleri tehnoloogia abil. Täieliku obstruktsiooni korral on kahjustatud poolel kusejuhade emissioonide täielik puudumine; mittetäieliku obstruktsiooni korral võivad emissioonid olla terve poolega võrreldes aeglased või nõrgenenud

Ägeda kongestiivse neeru õigeaegne ultrahelidiagnoos võimaldab kiiresti osutada vajalikku abi ja vältida üleminekut seroossesse staadiumisse O. püelonefriit mädaseks. Mädase pilonefriidi (neeruabstsessi) avastamisel on vajalik kiire kirurgiline sekkumine: avatud operatsioon või abstsessi punktsioon ultraheli kontrolli all ja selle äravool. Mädase püelonefriidi korral tuvastatakse neeru parenhüümis kajatud kolded, mis olenevalt nende mahust ja iseloomust võivad olla aposteem, karbunkel või abstsess (vt näidet) Võib tekkida selline kohutav haigus nagu püonefroos. Püonefroosi kajapilti iseloomustab hõljuvate ehhogeensete lisandite (paks mäda, mikroliited, trombid, gaasimullid) esinemine laienenud kogumisõõnsuste valendikus. CDK ja ED korral on mädase püelonefriidi korral veresoonte voodi ammendumine või täielik puudumine. Ägeda kongestiivse neeru neeruarterite ID korral, mis on tavaliselt põhjustatud ülemiste kuseteede ummistusest kivist ja tüsistunud mädase püelonefriidiga, suureneb see järsultS/D,IR,PI (kolmapäevalS/Dvõrdub 5,1+0,8;IR-0/81+0/01;PI-1,89+0,12) . Kuid Doppleri indeksite tõusu täheldatakse ka hüpertensiooni, suhkurtõve ja muude neerupatoloogiliste seisundite korral. Siin aitab hoolikalt kogutud haiguslugu enne ultraheliuuringut.

Kõik tubulo-interstitsiaalsed haigused, neerukahjustusega süsteemsed haigused, nefropaatiate kaasasündinud vormid, vaskulaarsed haigused, ülemiste kuseteede obstruktiivsed kahjustused võivad põhjustada nefroskleroosi arengut ja sellest tulenevalt neerupuudulikkust - neerufunktsiooni langust, mis põhjustab homöostaasi rikkumine. Sõltuvalt nende arengu kiirusest ja ilmingute tõsidusest räägivad nad ägedast või kroonilisest neerupuudulikkusest.

Äge neerupuudulikkus. Ägeda neerupuudulikkuse patogenees põhineb kortikaalsel isheemial koos medulla suurenenud verevooluga. Šuntide avamisel väljub verevool läbi neerupüramiidide, möödudes ajukoorest. Vasokonstriktsiooni tõttu suureneb perifeersete veresoonte resistentsus, mis põhjustab muutusi Doppleri uuringus. Ägeda neerupuudulikkusega patsientidel ilmneb tüüpiline kajapilt, mida iseloomustavad: neeru suuruse suurenemine, parenhüümi paksenemine, ehhogeensuse suurenemine, neerusiinuse kokkusurumine, püramiidide märkimisväärne laienemine, mis on kontuuritud ehhogeense neeruparenhüümi taustal. Neeru parenhüümi ja selle ajukoore paksuse ja ehhogeensuse hindamine on ägeda neerupuudulikkuse prognoosi seisukohalt väga oluline. Tavaliselt peaks parenhüümi paksus olema üle 1,0 cm. Seda mõõdetakse neerupüramiidide välisservast kuni neerukapslini. Normaalse neeruparenhüümi ehhogeensus peaks olema veidi madalam kui maksa oma. Ehhogeensuse järsk tõus viitab ägeda neerupuudulikkuse intrarenaalsele vormile.Oligoanuuria staadiumis täheldatakse neerupüramiidide maksimaalset laienemist. Selles etapis väljendub märkimisväärselt ka neeru siinuse kokkusurumine ja kortikaalse verevoolu vähenemine, mida väljendavad neeruveresoonte resistentsuse indeksi madalaimad väärtused. Anuuriaga võib resistentsuse indeks ulatuda 1,0-ni. Samuti muutub süstoolse verevoolu kiirus. Arteriaalse voolu kiirendusaeg väheneb, verevool on oma olemuselt pulseeriv, neerude efektiivse verevarustuse aeg väheneb järsult.Parenhüümi turse suurenemise tõttu suureneb neeru maht, risti kuju. sektsioon läheneb ümarale, kortikaalse kihi paksus on maksimaalne, püramiidi läbimõõt on minimaalne. Polüuuria staadiumis toimub neerusiinuse järkjärguline laienemine koos laienenud tuppkeste ilmnemisega ja parenhüümi paksus väheneb. Verevoolu kiirus neeruarterites veidi suureneb, kuid diastoolse verevoolu kiirus suureneb, resistentsuse indeks väheneb ja kortikaalse kihi perfusioon paraneb.

Järeldus. Neeruhaiguste ultrahelidiagnostika kasutamisel on kahtlemata suured väljavaated nii nende rakendusala laiendamisel kui ka selles valdkonnas olemasolevate teadmiste süvendamisel. Ultraheliandmete abil on võimalik mitte ainult diagnoosi panna, vaid ennustada patoloogilise protsessi kulgu ning hinnata konservatiivse ja kirurgilise ravi efektiivsust.

Kirjandus:

, "Ultraheli dopplerograafia in

neeruhaiguste diagnoosimine" 2005

, R. Owen, S. I Pimanov “Ultraheliuuringud in

"Kõhu ehhograafia" 2006

. "Diagnostiline ultraheli.

Uronefroloogia"