Esmane kirurgiline ravi ehk pho haavad. Haava PST algoritm (esmane kirurgiline ravi) Mis on haava PST

85154 2

Haava esmane kirurgiline ravi —kirurgiline sekkumine, mille eesmärk on eluvõimetute kudede eemaldamine, tüsistuste ennetamine ja haavade paranemiseks soodsate tingimuste loomine.

Tüsistuste tekke vältimine saavutatakse sisse- ja väljalaskeava üsna laia sisselõikega, haavakanali sisu ja ilmselgelt elujõuliste kudede eemaldamisega, mis moodustavad primaarse nekroosi tsooni, aga ka kaheldava elujõulisusega kudedega. sekundaarse nekroosi tsoon, hea hemostaas, haava täielik drenaaž. Soodsate tingimuste loomine haavade paranemiseks taandub tingimuste loomisele patoloogiliste nähtuste taandumiseks sekundaarse nekroosi tsoonis, mõjutades haavaprotsessi üldisi ja kohalikke seoseid.

Haava esmane kirurgiline ravi, kui see on näidustatud, viiakse läbi kõigil juhtudel, olenemata haavatu ajast. Sõjaväe välitingimustes võib kiireloomuliste ja kiireloomuliste näidustuste puudumisel olla haava esmane kirurgiline ravi sunnitud edasi lükkama. Sellistes olukordades kasutatakse mädaste-nakkuslike tüsistuste tekke vältimiseks antibiootikumide paravulnaarset ja parenteraalset (eelistatavalt intravenoosset) manustamist.

Sõltuvalt ajastust nimetatakse esmast kirurgilist ravi vara kui seda tehakse esimesel päeval pärast vigastust; hilinenud, kui seda tehakse teise päeva jooksul; hilja kui seda tehakse kolmandal päeval või hiljem.

Esmane debridement peaks ideaalis olema ammendav ja kohene. Seda põhimõtet saab optimaalselt rakendada varajase erikirurgilise abi osutamisel. Seetõttu evakueerimise etappides, kus osutatakse kvalifitseeritud kirurgilist abi, kolju- ja ajuhaavade esmast kirurgilist ravi ei teostata ning püstolluumurdude esmast kirurgilist ravi teostatakse ainult põhiveresoonte kahjustuse, infektsiooni korral. haavade OM, RV, pinnase saastumine ja pehmete luude ulatuslikud kahjustused.

Kuulihaava esmane kirurgiline ravi operatiivse sekkumisena hõlmab kuut etappi.

Esimene etapp on haava dissektsioon(joonis 1) - tehakse skalpelliga läbi haavakanali sisselaske- (väljalaskeava) augu piisava pikkusega lineaarse sisselõike kujul, et kahjustatud ala edasiseks tööks teha. Lõike suund vastab topograafilistele ja anatoomilistele põhimõtetele (piki veresooni, närve, Langeri nahajooni jne). Nahk, nahaalune kude ja fastsia tükeldatakse kihtidena.Jäsemetel tükeldatakse fastsia (joonis 2) ja väljaspool kirurgilist haava kogu segmendi ulatuses proksimaalses ja muudes suundades Z-kujuliselt, et eemaldada fastsiajuhtumid. (lai fasciotoomia). Haavakanali suunale keskendudes tükeldatakse lihased piki nende kiudude kulgu. Juhtudel, kui lihaskahjustuse ulatus ületab naha sisselõike pikkuse, laieneb viimane kahjustatud lihaskoe piiridesse.

Riis. 1. Laskehaava esmase kirurgilise ravi meetod: haava dissektsioon

Riis. 2. Laskehaava esmase kirurgilise ravi meetod: lai fasciotoomia

Teine etapp on võõrkehade eemaldamine: vigastavad mürsud või nende elemendid, sekundaarsed killud, riidetükid, lahtised luutükid, aga ka verehüübed, surnud koe tükid, mis moodustavad haavakanali sisu. Selleks on efektiivne haav pesta pulseeriva joaga antiseptiliste lahustega. Eraldi võõrkehad asuvad sügaval kudedes ja nende eemaldamiseks on vaja spetsiaalseid ligipääsu ja meetodeid, mille kasutamine on võimalik ainult eriravi staadiumis.

Kolmas etapp on mitteelujõuliste kudede ekstsisioon(joon. 3), st primaarse nekroosi tsooni ja moodustunud sekundaarse nekroosi alade väljalõikamist (kus kudede elujõulisus on kaheldav). Kudede elujõulisuse säilimise kriteeriumid on: ere värv, hea veritsus, lihaste puhul - kontraktiilsus vastuseks pintsettidega ärritusele.

Riis. 3. Kuulihaava esmase kirurgilise ravi tehnika: mitteelujõuliste kudede ekstsisioon

Mitteelujõuliste kudede ekstsisioon viiakse läbi kihtidena, võttes arvesse kudede erinevaid reaktsioone kahjustustele. Nahk on kahjustustele kõige vastupidavam, seetõttu lõigatakse seda skalpelliga säästlikult välja. Vältige suurte ümarate aukude ("pyataks") lõikamist haavakanali sisselaske (väljalaske) ümber. Nahaalune kude on kahjustuste suhtes vähem vastupidav ja seetõttu lõigatakse seda kääridega välja, kuni ilmnevad selged elujõulisuse tunnused. Fastsia on halvasti verega varustatud, kuid on kahjustustele vastupidav, mistõttu lõigatakse välja ainult need osad, mis on kaotanud kontakti aluskudedega. Lihased on kude, kus haavaprotsess on täielikult välja arenenud ja milles sekundaarne nekroos progresseerub või taandub. Käärid eemaldatakse metoodiliselt selgesõnaliselt mitteelujõulised hiired: pruuni värvi, ei tõmbu kokku, ei veritse, kui pinnakihid eemaldatakse. Elujõuliste lihaste tsooni jõudmisel viiakse hemostaas läbi paralleelselt väljalõikamisega.

Tuleb meeles pidada, et elujõuliste hiirte tsoonil on mosaiikne iseloom. Lihaspiirkonnad, kus elujõulised koed on selgelt ülekaalus, kuigi esinevad väikesed hemorraagiad, ei eemaldata elujõulisuse vähenemise koldeid. Need koed moodustavad "molekulaarse raputamise" ja sekundaarse nekroosi moodustumise tsooni. Haavaprotsessi kulg selles tsoonis sõltub operatsiooni olemusest ja järgnevast ravist: sekundaarse nekroosi progresseerumine või taandareng.

Neljas etapp on kahjustatud elundite ja kudede operatsioon: kolju ja aju, lülisamba ja seljaaju, rindkere ja kõhu organitel, vaagna luudel ja organitel, põhiveresoontel, luudel, perifeersete närvide, kõõlustel jne.

Viies epap - haava drenaaž(Joon. 4) - optimaalsete tingimuste loomine haava väljavoolu väljavooluks. Haava drenaaž toimub torude paigaldamisega pärast kirurgilist ravi tekkinud haava ja eemaldades need läbi vastuavade kahjustatud ala suhtes kõige madalamatest kohtadest. Kompleksse haavakanali korral tuleb iga selle tasku tühjendada eraldi toruga.

Riis. 4. Laskehaava esmase kirurgilise ravi meetod: haava drenaaž

Kuulihaava tühjendamiseks on kolm võimalust. Lihtsaim on passiivne drenaaž läbi paksu, ühe luumeniga toru(de). Keerulisem - passiivne drenaaž läbi topeltvalendiku toru: läbi väikese kanali viiakse läbi toru pidev tilguti niisutamine, mis tagab selle pideva töö. Mõlemat meetodit kasutatakse õmblusteta haavade ravis ja need on valikmeetodid kvalifitseeritud kirurgilise abi osutamise etappidel.

Kolmas viis on sundõhu äravool- kasutatakse tihedalt õmmeldud haava jaoks, st spetsiaalse kirurgilise abi osutamise etapis. Meetodi olemus seisneb väiksema läbimõõduga (5-6 mm) sisselaskeava polüvinüülkloriidtoru ja suurema läbimõõduga (10 mm) silikoon- või polüvinüülkloriidtoru (üks või mitu) väljalaskeava (10 mm). Haavas on torud paigaldatud nii, et vedelik voolab läbi haavaõõne läbi sisselasketoru ja voolab vabalt läbi väljalasketoru. Parim efekt saavutatakse aktiivse sisse-väljavoolu äravooluga, kui väljalasketoru on ühendatud aspiraatoriga ja selles tuntakse ära nõrk 30-50 cm vee alarõhk.

Kuues etapp on haava sulgemine. Võttes arvesse laskehaava omadusi (sekundaarse nekroosi tsooni olemasolu) esmast õmblust pärast laskehaava esmast kirurgilist ravi ei rakendata.

Erandiks on peanaha pindmised haavad, munandikotti, peenise haavad. Õmblemisele kuuluvad lahtise pneumotooraksiga rindkere haavad, kui rindkere seina defekt on väike, kahjustatud kudesid on vähe ja tingimused on olemas. defekti sulgemine ilma pingeteta pärast haava täielikku esmast kirurgilist ravi; vastasel juhul tuleks eelistada salvi sidemeid. Laparotoomia ajal on kõhuõõne küljelt pärast servade töötlemist kõhukelme haavakanali sisse- ja väljalaskeava piirkonnas tihedalt õmmeldud ning sisse- ja väljalaskeava haavu ei õmmelda. Esmast õmblust rakendatakse ka kirurgilistele haavadele, mis asuvad väljaspool haavakanalit ja moodustuvad pärast haavakanalile täiendavat juurdepääsu - laparotoomia, torakotoomia, läbivalt peaveresoonte juurdepääsu tsüstostoomia, suurtele võõrkehadele jne.

Pärast esmast kirurgilist ravi moodustub üks või mitu suurt haigutavat haava, mis tuleb täita materjalidega, millel on äravoolufunktsioon lisaks paigaldatud drenaažitorud. Lihtsaim viis on viia haava sisse antiseptiliste lahustega niisutatud marlilapid või vees lahustuvad salvid "tahtide" kujul. Tõhusam meetod on haava täitmine süsiniksorbentidega, mis kiirendavad haava puhastamise protsessi (kasutatakse eriarstiabi etapis). Kuna haava iga side kaotab oma hügroskoopsuse ja kuivab 6-8 tunni pärast ning selliste intervallidega sidumine on võimatu, tuleb haavale paigaldada graduendid koos salvrätikutega - PVC või silikoonist "pooltorud", st torud, millel on 10-12 mm läbimõõduga lõigata pikuti kaheks pooleks.

Nakkuslike tüsistuste puudumisel õmmeldakse haav 2-3 päeva pärast hilinenud esmane õmblus.

Pärast esmast kirurgilist ravi, nagu pärast iga kirurgilist sekkumist, tekib haavas kaitsev ja adaptiivne põletikuline reaktsioon, mis väljendub ülekülluses, tursetes ja eksudatsioonis. Kuna aga vähenenud elujõulisusega kuded võivad jääda laskehaavadesse, soodustab põletikuline turse, mis häirib muutunud kudede vereringet, sekundaarse nekroosi progresseerumist. Sellistel tingimustel mõju haava protsessile on põletikulise reaktsiooni mahasurumine.

Selleks tehakse kohe pärast haava esmast kirurgilist ravi ja esimesel sidumisel põletikuvastane blokaad (vastavalt I. I. Derjabin - A. S. Rožkov) lisades haava ümbermõõdule järgmise koostisega lahust (koostisosad on arvutatud 100 ml novokaiinilahuse kohta ja lahuse kogumaht määratakse haava suuruse ja iseloomu järgi) 0,25% novokaiini lahus 100 ml glükokortikoidid (90 mg prednisolooni), proteaasi inhibiitorid U contrical) laia toimespektriga antibiootikum - aminoglükosiid, tsefalosporiin või nende kombinatsioon kahekordse üksikannusena. Korduvate blokaatide näidustused määratakse põletikulise protsessi raskusastme järgi.

Haava korduv kirurgiline ravi (vastavalt esmastele näidustustele) tehakse haavas sekundaarse nekroosi progresseerumise tuvastamisel sidemega (haavainfektsiooni tunnuste puudumisel). Operatsiooni eesmärk on eemaldada diastoolne nekroos ja kõrvaldada selle arengu põhjus. Kui põhiverevool on häiritud, on suured lihasmassid nekrootilised, lihasgrupid on nekrektoomia korral ulatuslikud, kuid meetmeid võetakse põhiverevoolu taastamiseks või parandamiseks. Sekundaarse nekroosi tekke põhjuseks on sageli vead eelmise sekkumise tehnikas (haava ebapiisav dissektsioon ja ekstsisioon, fastsotoomia tegemata jätmine, halb hemostaas ja haava drenaaž, esmane õmblus jne).

Gumanenko E.K.

Sõjaline välikirurgia

Kirurgiline eemaldamine võib olla esmane või sekundaarne.

Haava esmase kirurgilise ravi eesmärk on vältida mädase teket, luua soodsad tingimused haava paranemiseks ja kahjustatud kehaosa funktsiooni taastamiseks võimalikult lühikese aja jooksul.

Haava sekundaarne kirurgiline ravi viiakse läbi selleks, et ravida selles tekkinud nakkuslikke tüsistusi.

Haava esmane kirurgiline ravi

Haava esmases kirurgilises ravis tehakse kokku viis või enam kirurgilist tehnikat.

Haava dissektsioon.

Surnud kudede ja kaheldava elujõulisusega kudede ekstsisioon.

Väikeste luufragmentide tuvastamine ja eemaldamine haavast, millel puuduvad periost, võõrkehad, verehüübed.

Verejooksu lõpppeatus, s.o. veritsevate veresoonte ligeerimine, veresoonte õmblus või suurte haavatud veresoonte proteesimine.

Tingimuste olemasolul - mitmesugused osteosünteesi võimalused, kõõluste ja närvitüvede õmblus.

Esmane nahaõmblus või haavatamponaad.

Haava kirurgilise ravi käigus pleura, kõhu või muusse keha loomulikku õõnsusse tungimise tuvastamine on näidustus kirurgilise sekkumise plaani muutmiseks. Sõltuvalt konkreetsest kliinilisest olukorrast tehakse avatud pneumotooraksi õmblus, pleuraõõne suletud drenaaž, lai, liigesekapsli õmblus ja muud kirurgilised sekkumised.

Eespool kirjeldatud sätted veenavad meid, et kirurgiline eemaldamine on suures osas diagnostiline. Vigastuste, võõrkehade täielik ja täpne diagnoosimine on operatsioonijärgse perioodi eduka operatsiooni ja tüsistusteta kulgemise üks olulisemaid tingimusi.

Fastsia lahkamine on vajalik täieõiguslikeks manipulatsioonideks haava sügavuses. Lõikamata fastsia takistab servade levimist ja haavakanali põhja uurimist.

Kui kahtlustatakse, et haav on tunginud seroossesse õõnsusse, õõnesorgani luumenisse ja seda ei ole võimalik uuringuga usaldusväärselt kindlaks teha, on näidustatud vulneograafia. Kateeter sisestatakse haavakanalisse ilma pingutuseta. Operatsioonilaual olevale patsiendile antakse asend, kus kontrasteeritav piirkond on haava all. Kateetri kaudu süstitakse 10–40 ml vees lahustuvat kontrastainet ja radiograafia tehakse ühes või kahes projektsioonis. Vulneograafia hõlbustab oluliselt õõnsusse tungivate sügavate käänuliste haavakanalite diagnoosimist.

Mitmete, eriti haavahaavade korral suurte veresoonte projektsioonis, on näidustus intraoperatiivse angiograafia tegemiseks. Selle reegli eiramine võib põhjustada kohutavaid tagajärgi. Esitame kliinilise vaatluse.

F., 26-aastane, sai 30 meetri kauguselt löögist haavata. Pärast 4-tunnist hemorraagilise šoki seisundit toimetati keskhaiglasse III art. Kõhu esiseinal, vasaku reie eesmisel sisepinnal oli 30 laskehaava. Vasaku jala arterites pulssi ei olnud. Esinesid laialt levinud peritoniidi ja kõhusisese verejooksu sümptomid. Pärast šokivastaseid meetmeid tehti erakorraline laparotoomia, õmmeldi 6 niudesoole haavu. Eemaldatud verehüübed retroperitoneaalsest ruumist, õmmeldud marginaalne defekt vasaku välise niudearteri seinas. Tekkis reiearteri pulsatsioon. Vasaku jala arteritel aga pulssi ei määratud. ei teostata. Pulsi puudumist jala arterites seletati arterite spasmiga. Patsient viidi haiglasse 3 päeva pärast operatsiooni üliraskes seisundis vasaku jala isheemiaga 3A st. ja anuuria. Operatsioonil avastati vasaku reiearteri haav mõõtmetega 1,5×0,5 cm, reiearteri ja -veeni tromboos. Jäseme põhiverevoolu taastada ei õnnestunud. Valmistatud reie ülemise kolmandiku tasemel. Patsient suri ägedasse neerupuudulikkusesse.

Seega ei tuvastatud esimese operatsiooni ajal sekkumistsoonist väljaspool asuva suure arteri vigastust. Arteriograafia pärast välise niudearteri haava õmblemist võimaldaks diagnoosida reiearteri haava.

Pedantilisele uurimisele kuuluvad rindkere seina torkehaavad, mis paiknevad esipinnal 4. ribi all, küljel 6. ribi all ja tagaküljel 7. ribi all. Nendel juhtudel on diafragma tõenäolisem vigastada. Kui haava tungimine pleuraõõnde tuvastatakse PST ajal, tuleks diafragma külgneva osa uurimiseks laiendada roietevahelise ruumi defekti, lahkades kudesid kuni 8-10 cm. Elastne diafragma on kergesti nihutatav eri suundades olevate tupferite abil ja seda kontrollitakse suurel alal. Harva esinevaid kahtlusi diafragma terviklikkuse kohta saab lahendada diagnostilise laparoskoopia abil.

Mitteelujõuliste kudede ekstsisioon on haava kirurgilise ravi kõige olulisem etapp. Eemaldamata nekrootilised kuded põhjustavad haavas pikaajalist mädanemist, mille tagajärjeks võib olla haava ammendumine ja sepsis. Ravi ajal esimestel tundidel pärast vigastust on devitaliseerunud kuded vähem märgatavad, mis raskendab täielikku nekrektoomiat. Põhjendamatu radikalism viib elujõuliste kudede kadumiseni. Nekroosi tunneb ära anatoomilise ühenduse kaotuse kehaga, struktuuri makroskoopilise hävimise ja sisselõike verejooksu puudumise järgi. Primaarne nahanekroos verevalumite, laskehaavade korral ei ulatu tavaliselt defekti servast kaugemale kui 0,5-1,5 cm. Verega immutatud nahaalune rasvkude, mis on saastunud võõrosakestega ja millel puudub usaldusväärne verevarustus, lõigatakse välja. Mitteelujõulised fastsid kaotavad oma värvi ja läike, muutuvad tuhmiks. Mitteelujõuline lihas kaotab oma loomuliku erkroosa värvi ja elastsuse, ei reageeri ristumistele. Lõikejoon ei veritse. Väikesed, vabalt asetsevad, sageli arvukad luufragmendid kuuluvad eemaldamisele. Esmase operatsiooni säästva versiooniga kaasneb sageli vajadus laskehaav, purustatud haav 2–3 päeva pärast uuesti ravida, kui elusate ja surnud struktuuride vahel on selgemalt määratletud piirid.

Sekundaarne debridement

Mädanemise tekkega täheldatakse lisaks mädase infektsiooni üldistele sümptomitele naha hüpereemiat, kohalikku palavikku, turset ja kudede infiltratsiooni, mädast eritist, lümfangiiti ja piirkondlikku lümfadeniiti. Haavas määratakse kudede nekroosi ja fibriini kattumise alad.

Anaeroobne eoseid mitte moodustav infektsioon raskendab kaela, kõhu seinte ja vaagna haava kulgu, kui see on saastunud suuõõne, neelu, söögitoru ja käärsoole sisuga. See nakkusprotsess kulgeb tavaliselt flegmoni kujul: tselluliit, fastsiit, müosiit. Nahaaluse rasvkoe ja fastsia nekroosiväljadel on hallikas-määrdunud värv. Kangad on küllastunud pruuni eksudaadiga, millel on terav ebameeldiv lõhn. Veresoonte tromboosi tõttu kahjustatud kuded väljalõikamisel peaaegu ei veritse.

Klostriidide infektsiooniga tõmbab tähelepanu märkimisväärne kasvav kude. Kangad näevad välja elutud. Tursunud skeletilihased on tuhmi värvi, elastsuse, elastsuse ja loomuliku mustriga puuduvad. Instrumentidega kinni püüdes on lihaskimbud rebenenud ja ei veritse. Erinevalt eoseid mittemoodustavast infektsioonist puudub ebameeldiv lõhn.

Operatsioon mädase substraadi eemaldamiseks ja mädase eksudaadi täieliku väljavoolu haavast on sekundaarne kirurgiline ravi, olenemata sellest, kas haava esmasele kirurgilisele ravile eelnes või mitte. Lõike suund määratakse kahjustatud ala kontrollimise ja palpeerimisega. Diagnostilist teavet mädaste triipude lokaliseerimise ja suuruse kohta annavad radiograafia, fistulograafia, CT ja.

Värskete haavade ravi algab haavainfektsiooni ennetamisest, s.o. rakendades kõiki nakkuse arengut takistavaid meetmeid.
Iga juhuslik haav on peamiselt nakatunud, sest. selles sisalduvad mikroorganismid paljunevad kiiresti ja põhjustavad mädanemist.
Juhuslik haav tuleb puhastada. Praegu kasutatakse juhuslike haavade raviks kirurgiat.

ravimeetod, s.o. haavade esmane kirurgiline ravi. Kõik haavad tuleb läbi viia haava PST-ga.
PST haavade abil saab lahendada ühe kahest ülesandest (järjestus nr 3):

1. Bakteritega saastunud juhusliku või lahinguhaava muutmine praktiliselt aseptiliseks kirurgiliseks haavaks ("haava steriliseerimine noaga").

2. Ümbritsevate kudede suurema kahjustusega haava muutmine väikese kahjustusega haavaks, mis on lihtsama kujuga ja vähem bakteriaalselt saastunud.

Haavade kirurgiline ravi - see on kirurgiline sekkumine, mis seisneb haava laias dissektsioonis, verejooksu peatamises, eluvõimetute kudede väljalõikamises, võõrkehade, vabade luutükkide, verehüüvete eemaldamises, et vältida haava nakatumist ja luua soodsad tingimused haava paranemiseks. Haavade kirurgilist ravi on kahte tüüpi - esmane ja sekundaarne.

Haava esmane kirurgiline ravi - esimene kirurgiline sekkumine koekahjustuse korral. Haava esmane kirurgiline ravi peaks olema üheetapiline ja ammendav. Toodetud 1. päeval pärast vigastust, seda nimetatakse varakult, 2. päeval - hilinenud, pärast 48. h vigastuse hetkest - hilja.

Haavade kirurgilist ravi on järgmised tüübid (juhtum nr 4):

· Haavakäimla.

Haava täielik väljalõikamine aseptilistes kudedes, mis võimaldab eduka haava paranemist õmbluste all esmasel eesmärgil.

Haava dissektsioon elujõuliste kudede väljalõikamisega, mis loob tingimused haavade komplikatsioonideta paranemiseks teisese kavatsusega.

Haava tualett tehakse iga haava puhul, kuid iseseisva meetmena tehakse seda väiksemate pindmiste sisselõigetega haavadega, eriti näol, sõrmedel, kus muid meetodeid tavaliselt ei kasutata. Haava tualettruumi all mõeldakse haava servade ja ümbermõõdu puhastamist alkoholiga või mõne muu antiseptikumiga niisutatud marli palliga mustusest, kleepunud võõrosakeste eemaldamist, haava servade jodonaadiga määrimist ja haavale määrimist. aseptiline side. Tuleb märkida, et haava ümbermõõdu puhastamisel tuleks liigutusi teha haavast väljapoole, mitte vastupidi, et vältida sekundaarse infektsiooni sattumist haava. Haava täielik väljalõikamine esmase või esmase viivitatud õmblusega haavale (st tehakse operatsioon - haavade esmane kirurgiline ravi ). Haava ekstsisioon põhineb juhusliku haava esmase nakatumise doktriinil.

1. etapp- tervete kudede haava servade ja põhja väljalõikamine ja dissektsioon. Tuleb märkida, et me ei lõika alati haava, kuid lõikame seda peaaegu alati. Me lahkame nendel juhtudel, kui on vaja haav üle vaadata. Kui haav asub suurte lihasmasside piirkonnas, näiteks: reiel, siis lõigatakse välja kõik elujõulised koed, eriti tervete kudede lihased koos haava põhjaga, kuni 2 cm laiused. Seda ei ole alati võimalik täita ja piisavalt rangelt. Seda takistab mõnikord haava käänuline kulg või piki haavakanalit paiknevad funktsionaalselt olulised elundid ja kuded. Haav pärast väljalõikamist pestakse antiseptiliste lahustega, viiakse läbi põhjalik hemostaas ja seda ei tohi pesta antibiootikumidega - allergia.

2. etapp- haav õmmeldakse kihtidena, jättes ära dreenid. Mõnikord muutub haava PXO üsna keeruliseks operatsiooniks ja selleks tuleb olla valmis.

Paar sõna näol ja käes lokaliseeritud PST-haavade tunnuste kohta. Näol ja käel laia haavade PST-d ei tehta, sest. nendes piirkondades on vähe kudesid ja meid huvitavad kosmeetilised kaalutlused pärast operatsiooni. Näol ja käel piisab haava servade minimaalsest värskendamisest, tualettruumist ja esmase õmbluse paigaldamisest. Nende piirkondade verevarustuse omadused võimaldavad seda teha. Näidustus haavade PST-le: Põhimõtteliselt tuleb PST-i teha kõik värsked haavad. Aga palju oleneb ka patsiendi üldseisundist, kui patsient on väga raske, šokiseisundis, siis PST hilineb. Kuid kui patsiendil on haavast tugev verejooks, viiakse hoolimata tema seisundi tõsidusest läbi PST.

Kui anatoomiliste raskuste tõttu ei ole võimalik haava servi ja põhja täielikult välja lõigata, tuleb teha haava dissektsioon. Kaasaegse tehnikaga dissektsiooni kombineeritakse tavaliselt elujõuliste ja ilmselgelt saastunud kudede ekstsisiooniga. Pärast haava dissektsiooni on võimalik seda üle vaadata ja mehaaniliselt puhastada, tagada eritiste vaba väljavool, parandada vere- ja lümfiringet; haav muutub kättesaadavaks antibakteriaalsete ainete õhutamiseks ja ravitoimeks, nii haavaõõnde sisestatud kui ka eriti vereringes ringlevateks. Põhimõtteliselt peaks haava lahtilõikamine tagama selle eduka paranemise teisese kavatsusega.

Kui patsient on traumaatilise šoki seisundis, viiakse enne haava kirurgilist ravi läbi šokivastaste meetmete kompleks. Ainult jätkuva verejooksu korral on šokivastase ravi ajal lubatud viivitamatult läbi viia kirurgilist eemaldamist.

Operatsiooni maht sõltub vigastuse olemusest. Torke- ja lõikehaavad, millel on väikesed koekahjustused, kuid tekivad hematoomid või verejooksud, kuuluvad lahkamisele ainult verejooksu peatamiseks ja kudede dekompressiooniks. Suured haavad, mida saab töödelda ilma täiendava koe dissektsioonita (näiteks ulatuslikud tangentsiaalsed haavad), kuuluvad ainult ekstsisioonile, läbivad ja pimedad haavad, eriti mitme peenestatud luumurdude korral, dissektsioonile ja ekstsisioonile.

Olulisemad vead, mida haavade kirurgilise ravi käigus tehakse, on vigastamata naha liigne väljalõikamine haava piirkonnas, ebapiisav haava dissektsioon, mistõttu on võimatu teostada usaldusväärset haavakanali revisjoni ja mitteelujõulise haava täielikku ekstsisiooni. koed, ebapiisav sihikindlus verejooksu allika otsimisel, haava tihe tamponaad hemostaasi eesmärgil, marli tampoonide kasutamine haavade äravooluks.

Haavade PST tingimused (slaid nr 5). PST kõige optimaalsem aeg on esimesed 6–12 tundi pärast vigastust. Mida varem patsient saabub ja mida varem tehakse haava PST, seda soodsam on tulemus. See on varajane PST haav. Ajafaktor. Praegu on nad mõnevõrra lahknenud Friedrichi seisukohtadest, kes piiras PST perioodi vigastuse hetkest 6 tunnini. PST, mis viiakse läbi 12-14 tunni pärast, on tavaliselt sunnitud

töötlemine patsiendi hilise vastuvõtu tõttu. Tänu antibiootikumide kasutamisele saame neid perioode pikendada isegi mitme päevani. See on hiline PST haav. Juhtudel, kui haava PST tehakse hilja või ei lõigata välja kõiki eluvõimetuid kudesid, ei saa sellisele haavale primaarseid õmblusi paigaldada või sellist haava ei saa tihedalt õmmelda, vaid patsiendi võib alla jätta. haiglas jälgimine mitu päeva ja kui seisund lubab tulevikus haavad, siis võtke see tihedalt sisse.
Seetõttu eristavad nad (sl. nr 7):

· Esmane õmblus kui õmblust rakendatakse vahetult pärast vigastust ja PST-haavu.

· Esmane - viivitatud õmblus, kui õmblust rakendatakse 3-5-6 päeva pärast vigastust. Õmblust kantakse eelnevalt töödeldud haavale kuni graanulite ilmnemiseni, kui haav on hea, ilma kliiniliste infektsiooninähtudeta ja patsiendi üldine hea seisund.

· sekundaarsed õmblused, mida rakendatakse mitte nakatumise vältimiseks, vaid nakatunud haava paranemise kiirendamiseks.

Sekundaarsete õmbluste hulgast eristatakse (sl. nr 8):

A) Varajane sekundaarne õmblus, 8-15 päeva pärast vigastust. See õmblus kantakse liikuvate, fikseerimata servadega granuleerivale haavale ilma armistumiseta. Granulatsioone ei lõigata välja, haava servi ei mobiliseerita.

B) Hiline sekundaarne õmblus 20-30 päeva jooksul ja hiljem pärast vigastust. See õmblus kantakse granuleerivale haavale, kus tekib armkude pärast armi servade, haava seinte ja põhja väljalõikamist ning haava servade mobiliseerimist.

PST haavu ei tehta ( sl. #9 ):

a) läbitungivate haavadega (näiteks kuulihaavad)

b) väikeste pindmiste haavade korral

c) käte, sõrmede, näo, kolju haavade korral ei lõigata haava välja, vaid tehakse tualett ja õmblused

d) kui haavas on mäda

e) juhul, kui täielik ekstsisioon ei ole teostatav, kui haava seinte koostis sisaldab anatoomilisi moodustisi, mille terviklikkust tuleb säästa (suured veresooned, närvitüved jne).

f) kui ohver on šokis.

Sekundaarne debridement viidi läbi juhtudel, kui esmane ravi ei andnud tulemusi. Haava sekundaarse kirurgilise ravi näidustused on haavainfektsiooni (anaeroobne, mädane, mädane) tekkimine, mädane-resorptiivne palavik või koeerituse hilinemisest põhjustatud sepsis, mädane turse, haava ümbritsev abstsess või flegmoon (juhtum nr 10).

Haava sekundaarse kirurgilise ravi maht võib olla erinev. Mädase haava täielik kirurgiline ravi hõlmab selle väljalõikamist tervetes kudedes. Tihti aga võimaldavad anatoomilised ja töötingimused (veresoonte, närvide, kõõluste, liigesekapslite kahjustamise oht) sellise haava vaid osalist kirurgilist ravi. Kui põletikuline protsess on lokaliseeritud piki haavakanalit, avatakse viimane laialdaselt (mõnikord täiendava haava dissektsiooniga), eemaldatakse mäda kogunemine ja nekroosikolded lõigatakse välja. Haava täiendavaks taastusraviks töödeldakse seda pulseeriva antiseptikumi joaga, laserkiirtega, madalsagedusliku ultraheliga, aga ka tolmuimejaga. Seejärel kasutatakse proteolüütilisi ensüüme, süsiniksorbente koos antibiootikumide parenteraalse manustamisega. Pärast haava täielikku puhastamist võib granulatsioonide hea arengu korral rakendada sekundaarseid õmblusi. Anaeroobse infektsiooni tekkega viiakse sekundaarne kirurgiline ravi kõige radikaalsemalt läbi ja haava ei õmmelda. Haava ravi lõpetatakse drenaažiga ühe või mitme silikoonist drenaažitoruga ja haava õmblemisega.

Drenaažisüsteem võimaldab operatsioonijärgsel perioodil pesta haavaõõnde antiseptikumidega ja haav aktiivselt tühjendada, kui vaakum-aspiratsioon on ühendatud. Haava aktiivne aspiratsiooni-pesemise drenaaž võib oluliselt lühendada selle paranemise aega.

Seega on haavade esmasel ja sekundaarsel kirurgilisel ravil oma näidustused kirurgilise sekkumise tulemuslikkuse, ajastuse ja mahu kohta (juhtum nr 11).

Haavade ravi pärast esmast ja sekundaarset kirurgilist ravi toimub antibakteriaalsete ainete, immunoteraapia, taastava ravi, proteolüütiliste ensüümide, antioksüdantide, ultraheli jne abil. Tõhus haavatute ravi gnotobioloogilise isolatsiooni tingimustes (vt ja anaeroobse infektsiooni korral - kasutades hüperbaarilist hapnikuga varustamist

Haavade tüsistuste hulgas onvara: elundikahjustus, esmane verejooks, šokk (traumaatiline või hemorraagiline) ja hiljem: seroomid, hematoomid, varajane ja hiline sekundaarne verejooks, haavainfektsioon (püogeenne, anaeroobne, erüsiipel, generaliseerunud - sepsis), haava lahtihaavad, armide tüsistused (hüpertroofsed armid, keloidid) (juhtum nr 12)

Varaseks tüsistuste hulka kuuluvad esmane verejooks, elutähtsate organite vigastused, traumaatiline või hemorraagiline šokk.

Hilinemisega tüsistuste hulka kuuluvad varajane ja hiline sekundaarne verejooks; seroomid on haavaeritise kogunemine haavaõõnsustesse, mis on ohtlikud ja võivad tekkida mädanemisel. Seroomi moodustumisel on vaja tagada vedeliku evakueerimine ja väljavool haavast.

Haava hematoomid tekivad õmblusega suletud haavadesse verejooksu mittetäieliku peatumise tõttu operatsiooni ajal või varajase sekundaarse verejooksu tagajärjel. Sellise verejooksu põhjused võivad olla vererõhu tõus või patsiendi hemostaasisüsteemi häired. Haava hematoomid on ka potentsiaalsed infektsioonikolded, lisaks pigistavad kudesid, mis põhjustab nende isheemiat. Hematoomid eemaldatakse haava punktsiooni või avatud läbivaatamise teel.

Ümbritsevate kudede nekroos- tekkida rikkudes mikrotsirkulatsiooni vastavas piirkonnas kudede kirurgilise trauma, ebaõige õmbluse jms ajal. Märg naha nekroos tuleb eemaldada nende mädase sulandumise ohu tõttu. Pindmisi kuiva nahanekroosi ei eemaldata, kuna neil on kaitsev roll.

haava infektsioon- selle arengut soodustavad nekroos, võõrkehad haavas, vedeliku või vere kogunemine, lokaalse verevarustuse halvenemine ja haavaprotsessi kulgu mõjutavad üldised tegurid, samuti haava mikrofloora kõrge virulentsus. Eristage püogeenset infektsiooni, mida põhjustavad stafülokokid, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli ja muud aeroobid. Anaeroobne infektsioon jaguneb olenevalt patogeeni tüübist mitteklostriidiliseks ja klostridiaalseks anaeroobseks infektsiooniks (gaasgangreen ja teetanus). Erysipelas on teatud tüüpi põletik, mida põhjustavad streptokokk jne. Marutaudiviirus võib sattuda kehasse läbi hammustatud haavade. Haavainfektsiooni üldistamisega võib tekkida sepsis.

Tekivad haavade servade lahknevused kui esineb kohalikke või üldisi paranemist takistavaid tegureid ja kui õmblused eemaldatakse liiga vara. Laparotoomiaga võib haava lahknemine olla täielik (sündmus - siseorganite väljumine), mittetäielik (säilitatakse kõhukelme terviklikkus) ja peidetud (nahaõmblus säilib). Haava servade lahknemine kõrvaldatakse operatsiooniga.

Haavade armistumise tüsistused võib olla hüpertroofsete armide moodustumine, mis ilmnevad kalduvusega liigsele armkoe moodustumisele ja sagedamini, kui haav asub Langeri joonega risti, ja keloidide kujul, mis vastupidiselt

hüpertroofsetest armidest on eriline struktuur ja need arenevad väljaspool haava piire. Sellised tüsistused põhjustavad mitte ainult kosmeetilisi, vaid ka funktsionaalseid defekte. Keloidide kirurgiline korrigeerimine põhjustab sageli lokaalse seisundi halvenemist.

Haava seisundi kirjeldamisel sobiva ravistrateegia valimiseks on vaja mitmete tegurite põhjalikku kliinilist ja laboratoorset hindamist, võttes arvesse:

Haava lokaliseerimine, suurus, sügavus, alusstruktuuride, nagu fastsia, lihased, kõõlused, luud jne, kinnipidamine.

Haava servade, seinte ja põhja seisund, nekrootilise koe olemasolu ja tüüp.

Eksudaadi kogus ja kvaliteet (seroosne, hemorraagiline, mädane).

mikroobse saastatuse tase (saaste). Kriitiline tase on väärtus 105–106 mikroobikeha 1 grammi koe kohta, mille juures prognoositakse haavainfektsiooni teket.

Vigastusest möödunud aeg.

Nahk on loomulik kaasasündinud barjäär, mis kaitseb keha agressiivsete välistegurite sissepääsu eest. Kui nahk on kahjustatud, on haava nakatumine vältimatu, seetõttu on oluline haav õigeaegselt ravida ja kaitsta seda väliskeskkonna eest.

Foto 1. Esmane ravi on võimalik, kuni haavasse ilmub mäda. Allikas: Flickr (Betsy Quezada).

Mis on esmane debridement

Esmaseks nimetatakse haava ravi, mis viiakse läbi esimese 72 tunni jooksul pärast nahakahjustuse tekkimist. Selle peamine tingimus on mädapõletiku puudumine. tähendab, et eeltöötlus ei ole võimalik.

See on tähtis! Iga vigastuse, lõike, hammustuse või muu kahjustuse korral tungivad patogeensed mikroorganismid alati kudedesse, mida nahk ei kaitse. Mäda teke sellistes tingimustes on aja küsimus. Mida saastunum on haav ja mida intensiivsemalt patogeenne taimestik selles paljuneb, seda kiiremini tekib mäda. PHO on vajalik mädanemise vältimiseks.

PHO läbi viia steriilsetes tingimustes väikeses operatsioonisaalis või riietusruumis. Enamasti teevad seda erakorralise meditsiini osakond või üldkirurgia osakond.

Arst lõikab saastunud nahapiirkonnad välja, peseb haava, tagab hemostaasi ja võrdleb kudesid.

Õigeaegse esmase ravi korral on tüsistuste esinemine välistatud, pärast epitelisatsiooni pole armid.

PHO tüübid

See ajatöötlusvalik on jagatud kolme tüüpi:

• Vara. Seda tehakse esimese 24 tunni jooksul pärast haava tekkimist. Sel ajal on kuded kõige vähem nakatunud.
• Edasi lükatud. Seda tehakse mitte varem kui üks päev, kuid mitte hiljem kui kaks päeva pärast vigastust, kui mäda pole veel moodustunud. Sellised haavad on rohkem saastunud, need tuleb ära voolata ja neid ei saa "tihedalt" õmmelda.
• Hilinenud. Seda tehakse harvadel juhtudel, kui mädanemine ei ole veel kolmandal päeval toimunud. Kuid pärast ravi haava ikka veel ei õmmelda, vaid seda jälgitakse vähemalt 5 päeva.

72 tunni pärast, olenemata haava pinna seisundist, viiakse läbi sekundaarne ravi.

Haavade õmbluste klassifikatsioon ja omadused

PHO oluline etapp on haava sulgemine. See on see etapp, mis määrab, kuidas kuded paranevad, kui kaua ohver haiglas viibib ja milliseid meetmeid võetakse pärast PST-d.

Seal on järgmised õmbluste tüübid kasutatakse erinevate kudede vigastuste korral:

• Esmane. Haav õmmeldakse täielikult kohe pärast ravi. Ma kasutan seda kõige sagedamini koos PHO-ga.
• esmane hilinenud. Sel juhul haav kohe ei suleta ja õmblemine toimub 1-5 päeva. Kasutatud hilise PHO jaoks.
• Edasi lükatud. Haav hakkab iseenesest paranema ja õmblused paigaldatakse alles pärast granulatsioonikoe kasvu algust. See juhtub 6 päeva pärast vigastust, kuid mitte hiljem kui 21 päeva.
• Hilinenud. Vigastuse hetkest kuni õmblusni kulub 21 päeva. Kui haav ei ole selle aja jooksul iseenesest paranenud, tehakse õmblus.

Kui koekahjustus ei ulatu epiteelist sügavamale, paraneb haav ise, ilma õmbluseta.

Isegi kui hiline õmblus ei ole andnud tulemusi või on võimatu seda paigaldada, tehakse haava sulgemiseks nahaplastika.

See on huvitav! Haavade paranemist on kahte tüüpi: esmane ja sekundaarne. Esimesel juhul toimub kahjustuse epitelisatsioon, haava servad pingutatakse jäljetult. See on võimalik, kui kaugus haava servast on alla 1 cm Sekundaarne pinge möödub koos noore sidekoe moodustumisega (granulatsioon) sel juhul jäävad sageli armid ja armid.

PST protseduur (etapid)

PHO puhul on oluline järgida ranget tegevuste järjestust. Toimingu algoritm:

• Haava pesemine, riietest ja muudest võõrkehadest puhastamine;
• Haava ümbritseva naha ravi;
• Haava süstimine anesteetikumiga;
• Lõikus haava servad, et moodustada kudede laiem juurdepääs ja parem hilisem võrdlus;
• Ekstsisioon haava seinad: võimaldab eemaldada nekrootilisi ja juba nakatunud kudesid (0,5-1 cm lõiked);
• Kudede pesemine antiseptiliste lahustega: ei kasutata kloorheksidiini, betadiini, 70% alkoholi, joodi, briljantrohelist ja muid aniliinvärve;
• Peatage verejooks, kui antiseptikumid ei ole selle ülesandega hakkama saanud (rakendatakse veresoonte õmblusi või kasutatakse elektrokoagulaatorit);
• Õmblemine sügavalt kahjustatud koed (lihased, fastsia);
• Drenaaži paigaldamine haavale;
• Õmblemine (juhul, kui kasutatakse esmast õmblust);
• Naha töötlemine üle õmbluse, steriilse sideme paigaldamine.

Kui haav on täielikult õmmeldud, võib patsient koju minna, kuid tulla igal hommikul arsti juurde siduma. Kui haav ei ole õmmeldud, on soovitatav jääda haiglasse.

Sekundaarne haavahooldus

Seda tüüpi töötlemine toimub siis, kui kui haavas on juba hakanud tekkima mäda või selle saamisest on möödunud rohkem kui 72 tundi.

Sekundaarne töötlemine on juba tõsisem kirurgiline sekkumine. Samal ajal tehakse laiad sisselõiked koos vastuavadega mäda eemaldamiseks, paigaldatakse passiivne või aktiivne drenaaž ning eemaldatakse kõik surnud koed.

Selliseid haavu ei õmmelda enne, kui kogu mäda välja tuleb. Kus võib esineda olulisi koe defekte mis paranevad väga pikka aega koos armide ja keloidide moodustumisega.

See on tähtis! Lisaks kirurgilisele ravile on soovitatav läbida haavade teetanusevastane ja antibakteriaalne ravi.