12 Defineerige mõiste polüapteek. Ohtlik koormus: polüapteek. Farmakoteraapia ebaefektiivsuse põhjused

11/03/2014

Tänapäeval saavad peaaegu 90% patsientidest korraga viis või enam ravimit. Samal ajal suurendab kahe ravimvormi määramine kõrvaltoimete riski 3-5% ja viie - 20%.

Polüfarmaatsia probleemi aspektid

Kõige ratsionaalsem lähenemine iga haiguse ravile on etioloogiline või patogeneetiline teraapia – mõju haiguse põhjustele või selle arengu aluseks olevatele patofüsioloogilistele mehhanismidele. Sellise lähenemise korral võib ainult ühe etioloogiliselt või patogeneetiliselt põhjendatud ravimi määramine päästa patsiendi paljudest haiguse ilmingutest ja seega kaotada vajaduse välja kirjutada suur hulk ravimeid.

Patsiendile suure hulga ravimite või meditsiiniliste protseduuride samaaegset väljakirjutamist, sageli põhjendamatut ja irratsionaalset, nimetati omakorda "polüfarmaatsiaks". Paljudes olukordades on polüfarmaatika tingitud arsti soovist patsiendile meeldida (“halb arst, sest ta kirjutas välja vähe”), aga ka suure hulga ravimite ise väljakirjutamine - sageli määravad “reklaami ohvrid” ise ravi.

"Kõik ravimid, mida pole näidustatud, on vastunäidustatud"

SÖÖMA. Tareev

Terve mõistuse seisukohalt on polüfarmaatsia negatiivne nähtus, kuna toob kaasa võõrainete põhjendamatu sissetoomise organismi ja põhjustab ravikulude tõusu.

Polüfarmaatika on tihedalt seotud ravimite koostoimete probleemiga, mis sageli põhjustavad kõrvaltoimete teket. Kuid mõnes olukorras võivad ravimite koostoimed olla kliiniliselt kasulikud. Kahe ravimi väljakirjutamine põhjustab koostoimeid 6%-l patsientidest, viie ravimi kasutamine suurendab nende sagedust kuni 50%, samas kui 10 ravimi kasutamisel ulatub ravimite koostoime risk peaaegu 100%-ni.

Polüfarmaatika muudab võimatuks teraapia efektiivsuse kontrollimise, suurendab materiaalseid kulusid, vähendades vastavust (ravi järgimist).

Probleemi majanduslik aspekt seisneb selles, et polüfarmaatsia levik kurnab kodumaise tervishoiu niigi väikseid ressursse ja suurendab patsientide rahalist koormust.

Suure hulga ravimite ebamõistlikku kasutamist on võimalik piirata, kui arst kasutab oma praktikas piiratud hulga tõhusaid ravimeid, teades nende farmakokineetika ja farmakodünaamika iseärasusi, ravimite koostoimeid, kasutamise nüansse, taluvust jne.

sünnitusabis ja pediaatrias

WHO poolt läbi viidud suurima rahvusvahelise uuringu, milles osales 14 778 rasedat naist 22 riigist, tulemuste kohaselt selgus, et 86% naistest tarvitas vähemalt ühte ravimit. Keskmine kasutatud ravimite arv oli 2,9 (1-15).

Murettekitavamad andmed saadi Venemaa uuringust - 100% (543) rasedatest said medikamentoosset ravi ning vaid 1,5% neist võtsid vitamiine ja mikroelemente. Samal ajal määrati 62% rasedatest 6-15 ravimit, 15% - 16-20 ja 5% - 21-26.

Farmakoteraapia peamised tüsistused rasedatel on raseduse katkemine, enneaegsus, üleküpsus, loote või vastsündinu surm, emakasisene alatoitumus. Rasedatele määratud ravimite kõrvaltoimete esinemise tulemusena suureneb teratogeense, embrüotoksilise ja fetotoksilise toime oht lootele, mis avalduvad vastavalt enne 3.–5. rasedusnädalat, 3.–8. nädalat või hiljem. Embrüotoksiline toime kahjustab sügooti ja blastotsüsti, mille tulemuseks on embrüo surm. Teratogeenne kokkupuude häirib embrüo küpsemist, põhjustab loote surma või mitmete väärarengute ilmnemist. Fetotoksiline toime põhjustab loote arengu rikkumist raseduse hilises staadiumis, põhjustades selle elundite mitmeid kahjustusi.

Lisaks võib polüfarmaatsia provotseerida südame-veresoonkonna ja hingamissüsteemide talitlushäireid, samuti ägeda neerupuudulikkuse teket rasedatel naistel.

Üha enam löövad häirekella ka lastearstid, kuna laste poolt saadav ravimikoormus on sageli ülemäärane ja ebamõistlik. Tüüpiline näide on antibakteriaalse ravimi ja mitmete immunomodulaatorite määramine ägedate hingamisteede infektsioonide korral. Teatavasti ei ole antibiootikumid sugugi ohutud, eriti väikelastel, ning immunomodulaatorite mõju lapse immuunseisundile on sageli teadmata ja ettearvamatu. Arvestades seda, tuleb iga arsti vastuvõtt hoolikalt kaaluda ja põhjendada.

Polümorbiidsuse nõiaring

Reeglina on arsti soov määrata patsiendile mitu ravimit korraga tingitud patsiendi samaaegsetest erinevate organite ja süsteemide (südame-veresoonkonna, seedesüsteemi, närvisüsteemi jne) kahjustuse tunnustest. Seetõttu on ilmselge, et polüfarmaatsia on otseselt seotud polümorbiidsusega (mitu haiguse esinemine ühel inimesel) ja on tänapäeva meditsiini, eelkõige gerontoloogia ja geriaatria üks pakilisemaid probleeme. Fakt on see, et farmakokineetika vanusega seotud iseärasuste tõttu on kõrvaltoimete tekkerisk eakatel patsientidel 5–7 korda suurem kui noortel patsientidel ning kolme või enama ravimi kasutamisel on see 10 korda suurem. Arstid ei võta neid kõrvaltoimeid alati arvesse, sest nad peavad neid polümorbiidsuse ilminguks, mis tähendab veelgi rohkemate ravimite määramist, sulgedes "nõiaringi". Tuleb märkida, et sellises olukorras tekkivad ravimite koostoimed põhjustavad farmakoteraapia efektiivsuse vähenemist.

Omakorda nõuab ekspertide sõnul mitme haiguse samaaegne ravi ravimite kokkusobivuse üksikasjalikku analüüsi ja ratsionaalse farmakoteraapia reeglite hoolikat järgimist, mis põhinevad silmapaistva kliinilise farmakoloogi B.E. postulaadil. Votchala: "Kui ravimil puuduvad kõrvaltoimed, tuleks kaaluda, kas sellel on üldse mõju."

Koostanud Alexandra Demetskaja,
cand. biol. Teadused

Kirjandus

1. Ülevenemaaline sisehaiguste spetsialistide Interneti-kongress, veebruar 1415, 2012 http://med-info.ru/content/view/794, http://internist.ru/sessions/events/events_227.html

2. Ravimite koostoime ja farmakoteraapia efektiivsus / L.V. Derimedved, I.M. Pertsev, E.V. Shuvanova ja teised - Kh., 2002; Narkootikumide ohutus. Ravimiohutuse järelevalve juhised / Toim. A.P. Viktorova, V.I. Maltseva, Yu.B. Belousov. - K., 2000.

3. Polüfarmaatika sünnitusabis, perinatoloogias ja pediaatrias // Medical Bulletin. - 2011; Probleem. nr 557.

4. Strizhenok E.A. Ravimite kasutamine raseduse ajal: mitmekeskuselise farmakoepidemioloogilise uuringu tulemused / E.A. Strizhenok, I.V. Gudkov, L.S. Strachunsky // Kliiniline mikrobioloogia ja antimikroobne kemoteraapia. - 2007; nr 2: 162–175.

Ekspertarvamus:

Inna Lubjanova, Ph.D. kallis. Sci., riigiasutuse "Ukraina Riikliku Meditsiiniteaduste Akadeemia töömeditsiini instituut" kutsehaiguste kliiniku juhtivteadur:

Soov parandada ettenähtud ravimite kvaliteeti viib sageli vastupidise tulemuseni. Seetõttu olen kategooriliselt polüfarmaatsia vastu, kuna rohkem kui kuue ravimi (isegi erinevate ravirühmade) samaaegne kasutamine võib olla tervisele kahjulik. See on tingitud asjaolust, et ravimid võivad kas neutraliseerida üksteise või ühe toimeaine toimet või tugevdada ravitoimet või põhjustada kõrvaltoimete teket.

Soovitan apteekritel, kelle poole pöördutakse sooviga väljastada rohkem kui viis ravimit, ennekõike küsida külastajalt, kellele need täpselt mõeldud on. Kui see kohtumine tehakse ühele isikule, peab apteeker mitte ainult ütlema, kuidas seda või seda ravimit võtta, vaid ka hoiatama võimalike kõrvaltoimete eest. Tuleb meeles pidada ravimite kokkusobivust. Kui külastaja küsib ühe grupi ravimeid, peaks apteeker soovitama arstiga nõu pidada, millises järjekorras ettenähtud ravimeid võtta. Ja loomulikult ei tohiks apteeker ise pakkuda külastajale ühesuunalise toimega ravimeid.

Tahaksin märkida, et viimasel ajal on teatud haiguste, eriti arteriaalse hüpertensiooni, respiratoorsete infektsioonide jne raviks kombineeritud ravimite, nn "2 in 1" või isegi "3 in 1" arv suurenenud. Sellised kombinatsioonid suurendavad ravisoostumust, aitavad saavutada paremat ravitoimet ja vähendavad ravimikoormust organismile.

Üldpraktikast võib öelda, et meie kaasmaalaste tarvitatavate ravimite arv võib sageli asendada hommiku-, lõuna- ja õhtusööki. Samal ajal pole inimesel reeglina aega oma elustiili muutmiseks ja vastavalt selle kvaliteedi parandamiseks. Kuid sageli võimaldab õige elustiil vabaneda "lisaravimite" võtmisest ja kaitsta end võimalike kõrvaltoimete eest. Lisaks ei tohiks unustada füsioterapeutilisi ravimeetodeid, mis võivad asendada mitmeid ravimeid.

Seega on vaja püüdleda minimaalse ravimite tarbimise poole ja võimalusel kasutada nii palju kui võimalik mittemedikamentoosseid ravimeetodeid. Seetõttu pooldan alati tervislikku eluviisi ja halbadest harjumustest loobumist, soovitades oma patsientidel veeta rohkem aega värskes õhus ja saada positiivseid emotsioone.

“Proviisor” №2′ 2014

L. B. Lazebnik, Yu. V. Konev, V. N. Drozdov, L. I. Efremov
Moskva Riikliku Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikooli gerontoloogia ja geriaatria osakond; Moskva tervishoiuosakonna organisatsiooniline ja metoodiline teraapiaosakond; Gastroenteroloogia keskinstituut

Polüfarmaatsia [sõnast "poly" - palju ja "pragma" - objekt, asi; sünonüüm - polüteraapia, liigne ravi, polüfarmaatsia, "polüpharmacy" (inglise keeles)] - arstiretseptide üleliigsus on olnud ja jääb tänapäeva kliinilises meditsiinis väga laialt levinud ja väheuuritud probleemiks.

Tuntuim ravim ehk ravimipolüfarmaatika (polüfarmaatsia, polüfarmakoteraapia) on mitme ravimi samaaegne manustamine eakatel patsientidel. "Massiivne narkostreik" (autori termin) saab reeglina vastu kõige haavatavama patsientide kontingendi, s.t. polümorbiidsuse all kannatavad inimesed – samaaegselt esinevad mitmed haigused erinevates faasides ja staadiumides. Enamasti on need eakad patsiendid.

Haiguste arv geriaatrilise haigla patsiendi kohta on näidatud joonisel fig. 1.

Tähelepanuväärne on, et vanuse kasvades indeks "haiguste arv/üks patsient" väheneb. See juhtub mitmel põhjusel. Esiteks elavad inimesed, kes põevad vähem kroonilisi haigusi, kõrgete aastateni. Teiseks on teada, et mõned kroonilised haigused taanduvad või kaovad vanusega (nt kaksteistsõrmiksoole haavand). Kolmandaks omandavad paljud haigused ravi mõjul erineva kliinilise vormi ("ravim" või "iatrogeenne polümorfoos"). Näideteks on südame isheemiatõve valuliku vormi muutumine valutuks vormiks pikaajalisel antianginaalsete ravimitega ravimisel või stenokardiahoogude kadumine ja vererõhu normaliseerumine pärast südamestimulaatori paigaldamist.

Just polümorbiidsus, mis sunnib patsienti samaaegselt jälgima mitme eriala arstide poolt, on ravimpolüfarmakoteraapia kui väljakujunenud praktika põhjuseks, kuna iga patsienti jälgiv spetsialist on vastavalt standarditele või väljakujunenud praktikale kohustatud läbi viima sihipäraseid vastuvõtte.

Joonisel fig. 2 näitab nende arstide profiile, kes jälgivad samaaegselt eakat ambulatoorset patsienti ühes Moskva polikliinikus.

Meie pikaajaline meditsiinilise ja diagnostilise abi kvaliteedi kliinilise ja eksperthinnangu kogemus näitab, et enamasti peegeldab põhimõte, millest raviarst juhindub patsiendile mitme ravimi samaaegsel väljakirjutamisel, tema soovi ravida korraga (soovitavalt võimalikult kiiresti) välja kõik patsiendil esinevad haigused ja samal ajal ennetada kõiki võimalikke tüsistusi (soovitavalt usaldusväärsemalt).

Nendest headest kavatsustest juhindudes määrab arst talle teadaolevaid ravimeid vastavalt tavapärastele skeemidele (mõnikord "surve jaoks", "kõhukinnisuse jaoks", "nõrkuse vastu" jne), kombineerides samal ajal mõtlematult paljude konsultantide üldiselt õigeid soovitusi, kes, nagu juba eespool mainitud, peavad kohustuslikuks oma profiilis täiendava ravi sisseviimist.

Näitena toome välja 27 erineva ravimi samaaegse väljakirjutamise koguses üle 50 tableti päevas Suure Isamaasõja puudega veteranile (räägime ravimite pakkumisest DLO süsteemi alusel) ja patsient mitte ainult ei nõudnud nende saamist, vaid võttis ka kõik! Patsient põdes 12 haigust ja teda vaatas kaheksa spetsialisti (terapeut, kardioloog, gastroenteroloog, neuroloog, endokrinoloog, uroloog, silmaarst ja otorinolaringoloog), kellest igaüks määras "oma" ravi, püüdmata seda isegi kuidagi seostada teiste spetsialistide soovitustega. Loomulikult tõstis terapeut häiret. Uskuge mind, kulus palju tööd, et veenda patsienti lõpetama tohutul hulgal ravimeid. Peamine argument tema jaoks oli vajadus "maksa haletseda".

Polüfarmakoteraapia probleem on olnud pikka aega.

Olles aastatel 1890-1896 sõjaväemeditsiini akadeemia farmakoloogia kateedri juhataja, kirjutas I. P. Pavlov kunagi: "... Kui ma näen retsepti, mis sisaldab retsepti kolmele või enamale ravimile, siis mõtlen: milline tume jõud selles peitub!" Tähelepanuväärne on, et I. P. Pavlovi samal perioodil välja pakutud segu, mis sai tema nime, sisaldas ainult kahte ravimit (naatriumbromiidi ja kofeiini), mis toimisid kesknärvisüsteemi funktsionaalsele seisundile eri suundades.

Teine Nobeli preemia laureaat, saksa arst, bakterioloog ja biokeemik Paul Ehrlich, unistas ravimi loomisest, mis üksi nagu "võlukuul" tapaks kõik organismis olevad haigused, tekitamata talle vähimatki kahju.

I.P.Pavlovi sõnul tuleks polüfarmaatsiaks pidada kolme või enama ravimi samaaegset määramist patsiendile, P. Erlichi sõnul aga rohkem kui ühe.

Narkootikumide polüfarmakoteraapial on mitmeid põhjuseid, nii objektiivseid kui ka subjektiivseid.

Esimene objektiivne põhjus on, nagu me juba märkisime, seniilne polümorbiidsus ("patoloogia koondamine"). Teine objektiivne põhjus geriaatrias on ravimi eeldatava lõpliku toime puudumine, nõrgenemine või ümberpööramine ravimite metabolismi muutuste tõttu hääbuvas organismis koos looduslikult arenevate muutustega - maksa ja kudede metaboolsete protsesside (sealhulgas tsütokroom P450 aktiivsuse) nõrgenemine, tsirkuleeriva vere mahu vähenemine, neerukliirensi vähenemine jne.

Saades ettenähtud ravimitest ebapiisava või väärastunud efekti, muudab arst ravi kõige sagedamini pillide arvu suurendamise või ravimi asendamise suunas "tugevamaga". Selle tulemusena areneb iatrogeenne patoloogia, mida varem nimetati "ravimihaiguseks". Nüüd sellist terminit ei eksisteeri: räägitakse ravimite "ebasoovitavatest" või "kõrvalmõjudest", varjates terminite taha võimetust või soovimatust näha toimeaine süsteemset mõju inimorganismile tervikuna.

Arvukate eakate haiguste järkjärgulise arengu hoolikas analüüs võimaldab tuvastada sündroomid, mis iseloomustavad ravimite süsteemset toimet eaka inimese organismis - psühhogeensed, kardiogeensed, pulmogeensed, seedimist põhjustavad, enterogeensed, hepatogeensed, otogeensed jne.

Need sündroomid, mis on põhjustatud pikaajalisest kokkupuutest ravimitega kehal, näevad kliiniliselt välja ja arst peavad neid haiguseks iseenesest või loomuliku vananemise ilminguks. Leiame, et asjade olemuse üle mõtlev arst peaks pöörama tähelepanu äsja registreeritud sündroomi kiirenenud arengutempole ja püüdma seda vähemalt kronoloogiliselt seostada ravimi kasutamise alustamise ajaga. Just "haiguse" arengukiirus ja see seos võivad arstile öelda sündroomi tõelise tekke, kuigi ülesanne pole lihtne.

Neid lõplikke süsteemseid mõjusid, mis tekivad eakate inimeste pikaajalisel, sageli pikaajalisel ravimite tarvitamisel, tajub arst peaaegu alati organismi vananemise ilminguna või uue haiguse lisandumisena ja see eeldab alati täiendavate ravimite väljakirjutamist, mille eesmärk on "äsjaavastatud haiguse" ravimine.

Seega võib spasmolüütikumide või mõnede antihüpertensiivsete ravimite pikaajaline kasutamine põhjustada atoonilise kõhukinnisuse, millele järgneb pikaajaline ja enamasti ebaõnnestunud eneseravi lahtistitega, seejärel soole divertikuloosi, divertikuliiti jne. Samas ei eelda arst, et kõhukinnisus on muutnud soolefloorat, suurenenud on hüperendotoksiineemia määr, mis süvendab südamepuudulikkust. Arsti taktika on intensiivistada südamepuudulikkuse ravi. Prognoos on selge. Selliseid näiteid võiks tuua kümneid.

Ravimite samaaegne manustamine põhjustab ravimite koostoimeid 6% patsientidest, 5 suurendab nende sagedust 50% -ni, 10 ravimi võtmisel ulatub ravimite koostoime risk 100% -ni.

Ameerika Ühendriikides hospitaliseeritakse aastas kuni 8,8 miljonit patsienti, kellest 100-200 tuhat sureb ravimitega seotud kõrvaltoimete tõttu.

Vanemate patsientide (nii arsti poolt välja kirjutatud kui ka ise manustatavate) ravimite keskmine arv oli 10,5, samas kui 96% juhtudest ei teadnud arstid täpselt, mida nende patsiendid võtavad.

Joonisel fig. Joonisel 3 on näidatud geriaatrilise haigla patsientide poolt võetud ravimite keskmine päevane arv (meie töötaja O. M. Mikheevi andmetel).

Füüsiliselt aktiivsemad võtsid narkootikume vähem ning vanuse kasvades vähenes ka tarbitavate ravimite kogus, mis kinnitab üldtuntud tõde: vähem haigeid elavad kauem.

Narkootikumide polüfarmakoteraapia objektiivsetest põhjustest tulenevad subjektiivsed - iatrogeensed, mis on põhjustatud meditsiinitöötaja määramisest ja mittevastavad ravi saavate patsientide tegevusest.

Iatrogeensete põhjuste aluseks on eelkõige diagnostika- ja ravitaktika mudel – ravi peaks olema kompleksne, patogeneetiline (mõjuga patogeneesi põhilülidele) ning uuring võimalikult terviklik. Need põhimõtteliselt täiesti õiged alused on paika pandud bakalaureuseõppe doktoriõppe programmides, programmides ja kraadiõppes.

Haridust ravimite koostoimete kohta ei saa pidada piisavaks, arstid teavad ravimite, toidulisandite ja söögiaegade seostest väga vähe. Pole harvad juhud, kui arst teeb ravimi väljakirjutamise otsuse, olles hiljuti saadud teabe sugestiivse mõju all järgmise farmaatsiauuenduse imeliste omaduste kohta, mida kinnitavad ka järgmise mitmekeskuselise uuringu "unikaalsed" tulemused. Reklaami eesmärgil vaikitakse aga sellest, et patsiendid kaasati sellisesse uuringusse rangete kriteeriumide järgi, välistades reeglina põhihaiguse keerulise kulgemise või muude "kaasnev" haiguste esinemise.

Kahjuks tuleb tõdeda, et bakalaureuse- ja magistriõppe programmides pööratakse väga vähe tähelepanu ravimite in vivo kokkusobivuse probleemile ning selle ravimi või selle farmakoloogilise rühma ravimite pikaajalise kasutamise küsimusi ei puudutata üldse. Arsti eneseharimise võimalused selles vallas on piiratud. Kõigil pole juurdepääsu kahe ravimi ühilduvuse tabelitele ja kolme või enama ravimi puhul tundub, et kaasaegne kliiniline farmakoloogia pole sellele elulisele küsimusele veel vastust otsima hakanud.

Samas tuleb tõdeda, et me ise saame sellest ettekujutuse vaid pika kogemuse põhjal. Põhjendatud argumendid, mis põhinesid paljude aastate vaatlustel, võimaldasid loobuda soovitustest östrogeeni asendusravi eluaegseks kasutamiseks; olge ettevaatlik prootonpumba inhibiitorite eluaegse kasutamise soovituste suhtes jne.

Volens nolens, isegi kõrgelt haritud mõtlev arst, kes hakkab polümorbiidsusega patsienti ravima, peab iga kord töötama küberneetilises "musta kasti" süsteemis, s.t. olukorrad, kus otsustaja teab, mida ta süsteemi sisestab ja mida ta peaks väljundina saama, kuid tal pole aimugi sisemistest protsessidest.

Patsiendi polüfarmakoteraapia peamine põhjus on arsti ettekirjutuste mittejärgimine.

Meie uuringute kohaselt ei saanud kuni 30% patsientidest aru arsti selgitustest nimede, ravimite võtmise režiimi ja ravieesmärkide osas ning asusid seetõttu ise ravima. Umbes 30% keelduvad pärast arsti ärakuulamist ja temaga kokkuleppimist iseseisvalt rahalistel või muudel põhjustel ettenähtud ravist ja muudavad seda, eelistades täiendada soovitatud ravi või tavalisi (sisuliselt ebaefektiivseid) ravimeid või vahendeid, mida soovitavad kasutada sõbrad, naabrid, sugulased või teised meditsiinitöötajad (sh kiirabi).

Märkimisväärne roll ravi moonutamisel on ka toidulisandite agressiivsel reklaamil, mida meedia esitleb kui "unikaalset abinõu ..." ("Kiiresti tellige, varu on piiratud ..."). Unikaalsuse mõju suurendab viide salapärasele iidsele ida-, Aafrika- või "Kremli" päritolule. Toime "garantii" on mõnikord sätestatud toote nimetuses või silmakirjalikus soovituses pöörduda arsti poole, kes isegi suure soovi korral ei leia selle imevahendi kohta objektiivset teavet. Viited "iidse ravivahendi" populaarsusele väidetavas päritoluriigis on vastuvõetamatud: selles riigis selle "ravimi" kohta esitatud küsimused tekitavad kohalikes elanikes hämmeldust.

Oma praktikas lähtume tervest mõistusest: soovitame patsientidel mitte uskuda nende imeravimite kohta meediast tulevaid reklaame, veename neid, et tootja teavitaks ravimi tegelikust tõhususest eelkõige erialaringkonda, mitte raadios või televisioonis.

Arvestades kõike eelnevat, ei saa jätta tervitama korrespondentliikme loomist eesotsas. RAMS prof. V.K. Lepakhin Roszdravnadzori ravimite ohutuse järelevalve föderaalsest keskusest.

Meie aastatepikkune kogemus võimaldab meil esitada oma nägemuse polümorbiidsuse farmakoteraapia võimalustest (joonis 4).

Toome välja polümorbiidsuse farmakoteraapia ratsionaalsed ja irratsionaalsed variandid. Ratsionaalse valikuvõimalusega eduka rakendamise ja eesmärgi saavutamise tingimus on arsti ja patsiendi kompetentsus. Sel juhul on efekt saavutatav mõistliku tehnoloogia abil, kui kliinilisest vajadusest ja farmakoloogilisest ohutusest tulenevalt määratakse patsiendile korraga mitu ravimit või vormi.

Mitme haiguse esinemisel on vaja välja kirjutada ravimid, millel on tõestatud koostoime puudumine. Suurema efekti saavutamiseks ühe haiguse ravis ühe toime tugevdamiseks määratakse ühetoimelisi ravimeid mitme erineva nimetusega ravimvormina või tehases toodetud valmis ravimvormidena (näiteks angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor ja diureetikum ühes tabletis - "polüpillid", tablettidena, mille keemiline koostis on erinev, kuid erinevad isegi mitme ravimi koostise poolest. .).

Teine variant polümorbiidsuse ratsionaalseks farmakoteraapiaks on meil arendatav mitmeotstarbelise monoteraapia põhimõte, s.t. terapeutilise eesmärgi samaaegne saavutamine selle ravimi süsteemse toime olemasolul.

Seega töötas meie töötaja E. A. Klimanova üksikasjalikult välja Euroopa ja riiklikes soovitustes sisalduvad näidustused α-blokaatori doksasosiini määramiseks arteriaalse hüpertensiooni ja eesnäärme hüperplaasia all kannatavatele meestele, kes näitas ka, et selle ravimi väljakirjutamisel on võimalik korrigeerida insuliiniresistentsuse ja hüperglükeemia kergeid vorme. Teine meie kaastöötaja, M.I.Kadiskaya, näitas esimest korda statiinide süsteemset mitteantiilipideemilist toimet, mida hiljem nimetati pleiotroopseks.

Usume, et just multisihtmärgiga monofarmakoteraapia võimaldab suures osas vältida neid irratsionaalseid variante polümorbiidsuse farmakoteraapias, mis on toodud skeemi parempoolsetes veergudes ja millest oli juttu eespool.

Seega arvame, et polüfarmaatsiaks tuleks lugeda rohkem kui kahe erineva keemilise koostisega ravimi määramist korraga või 1 päeva jooksul.

Mõistlik medikamentoosne polüfarmakoteraapia tänapäevases kliinilises praktikas, arvestades selle ohutust ja otstarbekust, ei ole mitte ainult võimalik ja vastuvõetav, vaid ka vajalik rasketes ja keerulistes olukordades.

Ebamõistlikku, kokkusobimatut, samaaegselt või 1 päeva jooksul ühele patsiendile suure hulga ravimeid välja kirjutatud tuleks pidada irratsionaalseks polüfarmaatsiaks või "ravimite polüfarmaatsiaks".

On asjakohane meenutada kuulsa terapeudi I.Magyari (1987) arvamust, kes lähtudes ravi- ja diagnostikaprotsessi ühtsuse põhimõttest pakkus välja mõiste "polüfarmaatsia" laiema tõlgenduse. Ta leiab, et terapeutilisele polüfarmaatsiale eelneb sageli diagnostiline polüfarmaatsia (arsti liigne tegevus, mis on suunatud haiguste diagnoosimisele, sh kasutades ultramoodsaid, tavaliselt kalleid uurimismeetodeid) ning tihedalt läbi põimunud ja üksteist provotseeriv diagnostiline ja terapeutiline polüfarmaatsia tekitab lugematuid iatrogeeniusi. Mõlemat tüüpi polüfarmaatsia loob reeglina "distsiplineerimata meditsiiniline mõtlemine".

Meile tundub, et see väga keeruline küsimus nõuab erilist uurimist ja arutelu.

Ühest küljest ei saa mitte tunnistada, et paljud arstid, eriti noored, kellel on puudulikud teadmised kliinilistest diagnostikameetoditest, erinevate diagnostiliste meetodite asendamatusest ja komplementaarsusest, eelistavad määrata "lisauuringuid" ("instrumentalism" teadmatusest!), olles saanud järelduse, ei vaevu sageli sellega tutvumagi. Lisaks saadab kaasaegses praktikas haruldane arst patsienti diagnostiliste manipulatsioonide ajal, piirdub valmis järeldusega ega süvene algsete näitajate struktuuri.

Laborite ja tehniliste diagnostikateenuste tohutu töökoormus on tingitud heakskiidetud standarditest ja diagnostikaskeemidest, mis ei võta alati arvesse antud meditsiiniasutuse materiaalseid, tehnilisi ja majanduslikke võimalusi.

Ravi ja diagnostikaprotsessi maksumuse diagnostiline komponent kasvab pidevalt, kaasaegse tervishoiu rahalisi vajadusi ei suuda ka kõrgelt arenenud riikide majandus rahuldada.

Teisalt võib iga arst kergesti tõestada, et tema määratud "täiendav" diagnostiline uuring oli sihipärase eesmärgina ülimalt vajalik ja põhimõtteliselt ka õige.

Iga arst võib tuua rohkem kui ühe näite, kui juhusliku ("igaks juhuks"!) diagnostilise manipulatsiooni käigus avastati raske või prognostiliselt ebasoodne haigus. Igaüks meist on varajase ja jätkuva vähiotsingu toetaja.

Kaasaegsed diagnostikasüsteemid on tervisele praktiliselt ohutud, nende rakendamisel kasutatavad manipulatsioonid on kergesti talutavad, mistõttu mõiste "kasu-kahju" muutub tinglikuks.

Ilmselt tuleks "diagnostilise polüfarmaatsia" tänapäevastest aspektidest rääkides silmas pidada "eesmärk-kulu" põhimõtet.

Me kasutame teadlikult mõistet "eesmärk", mis on mõnes farmakoökonoomika juhendis asendatud mõistega "otstarbekus". Mõned poliitikud-ökonomistid, kes pole võtmerollideks valmis, asendavad eetilise mõiste "eesmärk" kergesti majandusliku "otstarbekusega". Nii et osade arvates on meditsiinilise ja diagnostilise protsessi riiklik tagamine kohatu jne.

Eesmärk on avastada krooniline haigus võimalikult varakult. Seega viitab järeldus iseenesest, et üksikasjalik tervisekontroll on vajalik läbi viia mitu korda kogu inimese elu jooksul, s.o. arstlik läbivaatus, mis eeldab kohustuslikku tulemuste saamist labori-, endoskoopiliste ja kiiritustehnoloogiate abil.

Moskva kogemusele tuginedes usume, et selline võimalus tervishoiu arendamiseks on võimalik.

Pakume oma rubriiki mitmete polüfarmaatsia variantide kohta (joonis 5).

Usume, et vanemas vanuserühmas inimeste ebamõistliku diagnostilise ja terapeutilise polüfarmaatsia ärahoidmiseks peab raviarst järgima järgmisi põhimõttelisi sätteid.

1. Uurimise risk peaks olema väiksem kui tuvastamata haiguse risk.
2. Täiendav uuring tuleb määrata eelkõige esialgse diagnoosi kinnitamiseks, kuid mitte ümberlükkamiseks, mis peab olema põhjendatud.
3. Järgige kuulsa terapeudi ja kliinilise farmakoloogi B. E. Votchali reeglit: "Vähem ravimeid: ainult see, mis on hädavajalik" . Vastunäidustuseks on otseste näidustuste puudumine ravimi väljakirjutamiseks.
4. Peaaegu kõikide ravimite puhul, välja arvatud antibakteriaalsed, järgige "väikese doosi režiimi" ("ainult annus teeb ravimi mürgiks"; aga ka vastupidine: "ainult annus teeb mürgirohu").
5. Valige õigesti ravimite eemaldamise viisid eaka inimese kehast, eelistades ravimeid, millel on kaks või enam eritumisviisi.
6. Iga uue ravimi määramist tuleb hoolikalt kaaluda, võttes arvesse ravimi toime iseärasusi (farmakokineetikat ja farmakodünaamikat) ja nn kõrvaltoimeid. Pange tähele, et patsient ise peaks nendega tutvuma. Uut ravimit välja kirjutades tuleb mõelda, kas tasub mõni "vana" tühistada.

Mitmete patoloogiate esinemine eakal patsiendil, kliiniliste ilmingute mosaiik ja hägustumine, vananemisprotsesside kliinilistest ilmingutest, kroonilistest haigustest ja meditsiinilistest mõjudest tingitud kaebuste, sümptomite ja sündroomide kompleksne ja veider põimik (joonis 6) muudavad ravi loominguliseks protsessiks, milles parim lahendus on võimalik ainult tänu arsti mõtlemisele.

Kahjuks on nüüdisaegsed spetsialistid, eriti kitsad, hakanud unustama pikalt väljakujunenud lihtsat reeglit, mis võimaldab vältida ravimite polüfarmaatikat: patsient (muidugi, välja arvatud kiireloomulised olukorrad) ei tohi saada korraga rohkem kui 4 ravimit ning ravimahu suurendamise küsimused peaksid otsustama mitu spetsialisti (nõukogu) ühiselt. Ühise aruteluga on lihtsam ennustada võimalikku ravimite koostoimet, kogu organismi reaktsiooni.

Iga konkreetse patsiendi ravimisel tuleks tegutseda vanade käskude järgi: "est modus in rebus" (jälgige mõõdet) ja "non nocere" (ära kahjusta).

Kirjandus

1. Meditsiiniterminite entsüklopeediline sõnastik. MEDpress, 1989.
2. Lazebnik L.B. Praktiline geriaatria. M., 2002.
3. Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Mitmeotstarbeline monoteraapia α-blokaatoritega geriaatrilises praktikas. M., 2006.
4. Lee E.D. Valutu müokardi isheemia diagnoosimine ja ravi. Dis. ... Dr med. Teadused, 2005.
5. Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereštšenko S.N. Keha funktsionaalse seisundi muutused südame isheemiatõvega patsientidel pärast erinevat tüüpi südamestimulaatorite implanteerimist. Tiraaž. 1989; 1:57-9.
6. Bashkaeva M.Sh., Miljukova O.M., Lazebnik L.B. Igapäevaselt manustatavate ravimite arvu sõltuvus eakate funktsionaalsest aktiivsusest. Kliiniline gerontol. 1998; 4:38-42.
7. Mokhov A.A. Arstiabi osutamisel kodaniku tervisele või elule tekitatud kahju hüvitamise kohtuvaidluste probleemid. Kallis. õige. 2005; 4.
8. Ostroumova O.D. Eakate südame-veresoonkonna haiguste ravi tunnused. Südame ebapiisav 2004; 2:98-9.
9. Klimanova E. A. Monoteraapia alfa-blokaatori doksasosiiniga arteriaalse hüpertensiooni ja eesnäärme healoomulise hüperplaasia korral vanemates vanuserühmades. Dis. ... cand. kallis. Teadused. 2003. aasta.
10. Kadiska M.I. Statiinide ja fibraatide mittelipiidsed toimed südame isheemiatõve sekundaarses ennetamises naistel. Dis. ... cand. kallis. Teadused. 1999. aasta.
11. Bleuler 1922 (tsit.: Elshtein N.V. Vead gastroenteroloogias. Tallinn, 1991; 189-90).
12. Magyar I. Siseorganite haiguste diferentsiaaldiagnostika. Ed. Ungari Teaduste Akadeemia, 1987; I-II: 1155.
13. Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. ja muud organisatsioonilised meetmed arteriaalse hüpertensiooni vastu võitlemiseks. Ros. kardioloogiline ajakiri 2005; 5:5-11.
14. Votchal B.E. Kaasaegse ravi probleemid ja meetodid. 16. üleliidulise terapeutide kongressi toimetised. M.: Meditsiin, 1972; 215-9.

5, Razuvanova E.M. 5, Makeev DG. 5 , Askerova A.A. 5
1 FGBOU VO RNIMU neid. N.I. Pirogov Venemaa tervishoiuministeeriumist, Moskva
2 OSB FGBOU VO "RNIMU neid. N.I. Pirogov" Venemaa tervishoiuministeeriumist "RGNCC", Moskva; Föderaalne Riiklik Autonoomne Kõrgharidusasutus "Venemaa Rahvaste Sõpruse Ülikool", Moskva
3 OSB FGBOU VO "RNIMU im. N.I. Pirogov" Venemaa tervishoiuministeeriumist "RGNCC", Moskva; FGBOU VO "RNIMU neid. N.I. Pirogov" Venemaa tervishoiuministeeriumist, Moskva
4 OSB Venemaa gerontoloogiauuringute ja kliiniline keskus – FGBOU VO RNIMU nime saanud N.I. Pirogov Venemaa tervishoiuministeeriumist, Moskva, Venemaa
5 Föderaalne Riiklik Autonoomne Kõrgkool "Venemaa Rahvaste Sõpruse Ülikool", Moskva

Maa elanikkond vananeb ja see protsess on suuresti tingitud farmakoloogia edusammudest. Kaasaegsete ravimite (MP) määramine eakatele aitab pikendada nende eluiga, takistab teatud haiguste ja tüsistuste teket, kuid eakate ravimite liigne kasutamine võib põhjustada kõrvaltoimeid, sealhulgas tõsiseid ja surmavaid. Siiski, kui patsiendid vananevad ja muutuvad nõrgaks, nihkub farmakoteraapia fookus haigussümptomite kontrolli alla, elukvaliteedi parandamine ja potentsiaalselt ohtlike profülaktiliste ravimite kasutamise minimeerimine, millest suhteliselt lühikese eluea jooksul on vähe kasu.
Polüfarmaatsia negatiivsete tagajärgede riski vähendamiseks eakatel patsientidel võib soovitada mitmeid lähenemisviise, sealhulgas õppetegevust, abiarvutisüsteeme, aga ka käesolevas artiklis autorite esitatud kaasaegseid meetodeid: antikolinergilise koormuse arvutamise skaalad, STOPP / START kriteeriumid, õllekriteeriumid, ratsionaalse uimastitarbimise indeks, kaasuvate haiguste indeksid. Nende vahendite kasutamine ravimiauditi ajal võib vähendada ravimikoormust ja parandada farmakoteraapia ohutust.

Märksõnad: vanurid, ohutus, polüfarmaatsia.

Tsiteerimiseks: Tkatševa O.N., Pereverzev A.P., Tkatšova, Kotovskaja Yu.V., Ševtšenko D.A., Apresjan V.S., Filippova A.V., Danilova M.G., Razuvanova E.M., Makeev D.G., Askerova A.A. Ravimiretseptide optimeerimine eakatel ja seniilsetel patsientidel: kas polüfarmaatsiast on võimalik jagu saada? // RMJ. 2017. nr 25. S. 1826-1828

Ravimiretseptide optimeerimine eakatel ja seniilsetel patsientidel: kas polüfarmaatsiast on võimalik jagu saada?
Tkacheva O.N. 1, Pereverzev A.P. 1,2, Runikhina N.K. 1, Kotovskaja Yu.V. 1,2 Ševtšenko D.A. 2, Apresyan V.S. 2, Filippova A.V. 2, Danilova M.G. 2,
Razuvanova E.M. 2, Makeev DG. 2 , Askerova A.A. 2

1 Venemaa gerontoloogia teadus- ja kliiniline keskus, Moskva
2 rahvast" Venemaa sõpruse ülikool, Moskva

Maa elanikkond vananeb ja see protsess on suuresti tingitud farmakoloogia edusammudest. Kaasaegsete ravimite määramine eakatele aitab kaasa nende eluea pikenemisele, takistab teatud haiguste ja tüsistuste teket, kuid eakate ravimite liigne kasutamine võib põhjustada ravimi kõrvaltoimeid, sealhulgas tõsiseid ja surmaga lõppevaid. Samal ajal, kui patsiendid muutuvad vanemaks ja nõrgemaks, nihkub farmakoteraapia rõhk haiguste sümptomite kontrolli alla võtmisele, elukvaliteedi parandamisele ja potentsiaalselt ohtlike ennetavate ravimite kasutamise minimeerimisele, millest suhteliselt lühikese eeldatava eluea jooksul on vähe kasu. Polüfarmaatsia negatiivsete tagajärgede riski vähendamiseks eakatel patsientidel võib soovitada mitmeid lähenemisviise, mis hõlmavad õppetegevust, täiendavaid arvutisüsteeme ja kaasaegseid meetodeid, mille autorid on käesolevas artiklis esitanud: antikolinergilised koormusskaalad, STOPP / START kriteeriumid, Bierce'i kriteeriumid, ravimite ratsionaalse manustamise indeks, kaasuvate haiguste indeksid. Nende vahendite kasutamine ravimiauditi ajal võib vähendada ravimikoormust ja parandada farmakoteraapia ohutust.

võtmesõnad: vanurid, ohutus, polüfarmaatsia.
Tsiteerimiseks: Tkacheva O.N., Pereverzev A.P., Runikhina N.K. et al. Ravimiretseptide optimeerimine eakatel ja seniilsetel patsientidel: kas polüfarmaatsiast on võimalik jagu saada? // RMJ. 2017. Nr 25. Lk 1826–1828.

Artikkel on pühendatud ravimite retseptide optimeerimisele eakatel ja seniilsetel patsientidel. Polüfarmaatsia negatiivsete tagajärgede riski vähendamiseks eakatel patsientidel võib soovitada mitmeid lähenemisviise, sealhulgas haridustegevust, abiarvutisüsteeme ja muid artiklis esitatud kaasaegseid meetodeid.

Kirjandus

1. Ilango S., Pillans P., Peel N.M. et al. Retseptide väljakirjutamine vanimates vanades statsionaarides: geriaatrilise eriarsti konsultatsioonile suunatud patsientide retrospektiivne analüüs // Intern Med J. 2017 sept. Vol. 47 lõige 9. Lk.1019–1025. doi:10.1111/imj.13526
2. Venemaa Tervishoiuministeeriumi korraldus 02.11.2012 nr 575n "Arstiabi osutamise korra kinnitamise kohta profiilis "kliiniline farmakoloogia" (registreerimisnumber 26215, 20.12.2012) .
3. Polüfarmaatika kliinilises praktikas: probleem ja lahendused / toim. JAH. Sychev; teaduslik toim. V.A. Eraldatud. Peterburi: Elukutse, 2016. 224 lk. .
4. Volaklis K.A., Thorand B., Peters A. jt. Füüsiline aktiivsus, lihasjõud ja polüfarmaatsia eakate multimorbiidsete inimeste seas: KORA-Age uuringu tulemused // Scand J Med Sci Sports. 2017, 22. märts doi: 10.1111/sms.12884.
5. Johnell K., Klarin I. Seos ravimite arvu ja võimalike ravimite koostoimete vahel eakatel: uuring, milles osales üle 600 000 eaka patsiendi Rootsi retseptiravimite registrist // Drug Saf. 2007 kd. 30. Lk.911–918.
6. Paul Gallagher, Denis O'Mahony. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potencially inappropriate Prescriptions): rakendus ägedalt haigetele eakatele patsientidele ja võrdlus Beersi kriteeriumidega // Age and Aging 2008. Vol. 37. Lk.673–679. doi:10.1093/ageing/afn197
7. O'Mahony D., Gallagher Paul, Ryan C. jt. STOPP- ja START-kriteeriumid: uus lähenemine potentsiaalselt sobimatute retseptide väljakirjutamise tuvastamiseks vanemas eas // European Geriatric Medicine. 2010 Vol. 1. Lk 45–51.
8. Denis O'Mahony, David O'sullivan, Stephen Byrne jt. STOPP/START kriteeriumid potentsiaalselt sobimatute retseptide väljakirjutamiseks vanematele inimestele: versioon 2. Vanus ja vananemine. 2015. Kd. 44. Lk.213–218.
9. Fick D.M., Semla T.P., Beizer J. et al. American Geriatrics Society 2015 uuendatud õllekriteeriumid potentsiaalselt sobimatute ravimite kasutamisel vanematel täiskasvanutel // J Am Geriatr Soc. nov 2015 Vol. 63(11). Lk 2227–2246. doi:10.1111/jgs.13702
10. Rockwood K., Song X., MacKnight C. jt. Eakate inimeste sobivuse ja nõrkuse ülemaailmne kliiniline mõõt. CMAJ. 2005, 30. august. 173(5). Lk.489–495.
11. Mary Charlson, Martin T. Wells, Ralph Ullman jt. Charlsoni kaasuvate haiguste indeksit saab kasutada perspektiivselt patsientide tuvastamiseks, kellel on tulevikus suured kulud. PLoS ONE 9(12): e112479. doi:10.1371/journal.pone. 0112479
12. Steven R. Austin, Yu-Ning Wong, Robert G. Uzzo, J. Robert Beck ja Brian L. Egleston. Miks töötavad kaasuvate haiguste kokkuvõtlikud mõõdikud, nagu Charlsoni kaasuvusindeks ja Elixhauseri skoor? arstiabi. september 2015. Vol. 53 lõige 9. Lk e65–e72. doi:10.1097/MLR.0b013e318297429c
13. Carla F., Justiniano, B.S., David C. jt. Kaasushaiguste ja polüfarmaatsia skoor: uudne lisand erakorralise meditsiini osakonna traumatriaažis // J Surg Res. 2013 mai 1. Vol. 181 (1). Lk.16–19. doi:10.1016/j.jss.2012.05.042
14. Lillian Min, MSHS, Neil Wenger, Anne M. jt. Kui kaasuvad haigused, vananemine ja esmatasandi arstiabi keerukus kohtuvad: Geriaatrilise hoolduse komplekssuse indeksi väljatöötamine ja valideerimine J Am Geriatr Soc. aprill 2013. Vol. 61 lõige 4. Lk.542–550. doi:10.1111/jgs.12160
15. Mubang R.N., Stoltzfus J.C., Cohen M.S. et al. Kaasushaiguste ja polüfarmaatsia skoor kui vanemate traumapatsientide tulemuste ennustaja: retrospektiivne valideerimisuuring // World J Surg. 2015 august. Vol. 39 lõige 8. P.2068–2075. doi:10.1007/s00268-015-3041-5
16. Barbara Farrell, Kevin Pottie, Wade Thompson jt. Prootonpumba inhibiitorite kirjeldamine. Tõenduspõhine kliinilise praktika juhend // Kanada perearst. mai 2017. 63(5). lk 354–364;
17. Pottie K., Thompson W., Davies S. et al. Tõenduspõhised kliinilise praktika juhised bensodiasepiini retseptori agonistide mahasurumiseks // Avaldamata käsikiri. 2016. aasta.
18. http://deprescribing.org
19. Young J., Murthy L., Westby M. jt. Suuniste väljatöötamise rühm. Deliiriumi diagnoosimine, ennetamine ja ravi: NICE juhiste kokkuvõte // BMJ. 2010 Vol. 341. Lk c3704.
20. O'Mahony R., Murthy L., Akunne A., Young J. Guideline Development Group. Riikliku terviseinstituudi ja kliinilise tipptaseme juhendi kokkuvõte deliiriumi ennetamiseks // Ann Intern Med. 2011 Vol. 154. Lk.746–751.
21. Deepti Kukreja, Ulf Günther ja Julius Popp. Deliirium eakatel: praegused probleemid geriaatrilise vanuse suurenemisega // Indian J Med Res. detsember 2015 Vol. 142 lõige 6. Lk.655–662. doi: 10.4103/0971-5916.174546
22. Kalish V.B., Gillham J.E., Unwin B.K. Deliirium eakatel inimestel: hindamine ja juhtimine // Am Fam Physician. 2014. Kd. 90. Lk.150–158.
23. Wakabayashi H., Sakuma K. Sarkopeenia ravi terviklik lähenemisviis // Curr Clin Pharmacol. mai 2014 Vol. 9 lõige 2. Lk.171–180.

L. B. Lazebnik, Yu. V. Konev, V. N. Drozdov, L. I. Efremov
Moskva Riikliku Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikooli gerontoloogia ja geriaatria osakond; Moskva tervishoiuosakonna organisatsiooniline ja metoodiline teraapiaosakond; Gastroenteroloogia keskinstituut

Polüfarmaatsia [sõnast "poly" - palju ja "pragma" - objekt, asi; sünonüüm - polüteraapia, liigne ravi, polüfarmaatsia, "polüpharmacy" (inglise keeles)] - arstiretseptide üleliigsus on olnud ja jääb tänapäeva kliinilises meditsiinis väga laialt levinud ja väheuuritud probleemiks.

Tuntuim ravim ehk ravimipolüfarmaatika (polüfarmaatsia, polüfarmakoteraapia) on mitme ravimi samaaegne manustamine eakatel patsientidel. "Massiivne narkostreik" (autori termin) saab reeglina vastu kõige haavatavama patsientide kontingendi, s.t. polümorbiidsuse all kannatavad inimesed – samaaegselt esinevad mitmed haigused erinevates faasides ja staadiumides. Enamasti on need eakad patsiendid.

Haiguste arv geriaatrilise haigla patsiendi kohta on näidatud joonisel fig. 1.

Tähelepanuväärne on, et vanuse kasvades indeks "haiguste arv/üks patsient" väheneb. See juhtub mitmel põhjusel. Esiteks elavad inimesed, kes põevad vähem kroonilisi haigusi, kõrgete aastateni. Teiseks on teada, et mõned kroonilised haigused taanduvad või kaovad vanusega (nt kaksteistsõrmiksoole haavand). Kolmandaks omandavad paljud haigused ravi mõjul erineva kliinilise vormi ("ravim" või "iatrogeenne polümorfoos"). Näideteks on südame isheemiatõve valuliku vormi muutumine valutuks vormiks pikaajalisel antianginaalsete ravimitega ravimisel või stenokardiahoogude kadumine ja vererõhu normaliseerumine pärast südamestimulaatori paigaldamist.

Just polümorbiidsus, mis sunnib patsienti samaaegselt jälgima mitme eriala arstide poolt, on ravimpolüfarmakoteraapia kui väljakujunenud praktika põhjuseks, kuna iga patsienti jälgiv spetsialist on vastavalt standarditele või väljakujunenud praktikale kohustatud läbi viima sihipäraseid vastuvõtte.

Joonisel fig. 2 näitab nende arstide profiile, kes jälgivad samaaegselt eakat ambulatoorset patsienti ühes Moskva polikliinikus.

Meie pikaajaline meditsiinilise ja diagnostilise abi kvaliteedi kliinilise ja eksperthinnangu kogemus näitab, et enamasti peegeldab põhimõte, millest raviarst juhindub patsiendile mitme ravimi samaaegsel väljakirjutamisel, tema soovi ravida korraga (soovitavalt võimalikult kiiresti) välja kõik patsiendil esinevad haigused ja samal ajal ennetada kõiki võimalikke tüsistusi (soovitavalt usaldusväärsemalt).

Nendest headest kavatsustest juhindudes määrab arst talle teadaolevaid ravimeid vastavalt tavapärastele skeemidele (mõnikord "surve jaoks", "kõhukinnisuse jaoks", "nõrkuse vastu" jne), kombineerides samal ajal mõtlematult paljude konsultantide üldiselt õigeid soovitusi, kes, nagu juba eespool mainitud, peavad kohustuslikuks oma profiilis täiendava ravi sisseviimist.

Näitena toome välja 27 erineva ravimi samaaegse väljakirjutamise koguses üle 50 tableti päevas Suure Isamaasõja puudega veteranile (räägime ravimite pakkumisest DLO süsteemi alusel) ja patsient mitte ainult ei nõudnud nende saamist, vaid võttis ka kõik! Patsient põdes 12 haigust ja teda vaatas kaheksa spetsialisti (terapeut, kardioloog, gastroenteroloog, neuroloog, endokrinoloog, uroloog, silmaarst ja otorinolaringoloog), kellest igaüks määras "oma" ravi, püüdmata seda isegi kuidagi seostada teiste spetsialistide soovitustega. Loomulikult tõstis terapeut häiret. Uskuge mind, kulus palju tööd, et veenda patsienti lõpetama tohutul hulgal ravimeid. Peamine argument tema jaoks oli vajadus "maksa haletseda".

Polüfarmakoteraapia probleem on olnud pikka aega.

Olles aastatel 1890-1896 sõjaväemeditsiini akadeemia farmakoloogia kateedri juhataja, kirjutas I. P. Pavlov kunagi: "... Kui ma näen retsepti, mis sisaldab retsepti kolmele või enamale ravimile, siis mõtlen: milline tume jõud selles peitub!" Tähelepanuväärne on, et I. P. Pavlovi samal perioodil välja pakutud segu, mis sai tema nime, sisaldas ainult kahte ravimit (naatriumbromiidi ja kofeiini), mis toimisid kesknärvisüsteemi funktsionaalsele seisundile eri suundades.

Teine Nobeli preemia laureaat, saksa arst, bakterioloog ja biokeemik Paul Ehrlich, unistas ravimi loomisest, mis üksi nagu "võlukuul" tapaks kõik organismis olevad haigused, tekitamata talle vähimatki kahju.

I.P.Pavlovi sõnul tuleks polüfarmaatsiaks pidada kolme või enama ravimi samaaegset määramist patsiendile, P. Erlichi sõnul aga rohkem kui ühe.

Narkootikumide polüfarmakoteraapial on mitmeid põhjuseid, nii objektiivseid kui ka subjektiivseid.

Esimene objektiivne põhjus on, nagu me juba märkisime, seniilne polümorbiidsus ("patoloogia koondamine"). Teine objektiivne põhjus geriaatrias on ravimi eeldatava lõpliku toime puudumine, nõrgenemine või ümberpööramine ravimite metabolismi muutuste tõttu hääbuvas organismis koos looduslikult arenevate muutustega - maksa ja kudede metaboolsete protsesside (sealhulgas tsütokroom P450 aktiivsuse) nõrgenemine, tsirkuleeriva vere mahu vähenemine, neerukliirensi vähenemine jne.

Saades ettenähtud ravimitest ebapiisava või väärastunud efekti, muudab arst ravi kõige sagedamini pillide arvu suurendamise või ravimi asendamise suunas "tugevamaga". Selle tulemusena areneb iatrogeenne patoloogia, mida varem nimetati "ravimihaiguseks". Nüüd sellist terminit ei eksisteeri: räägitakse ravimite "ebasoovitavatest" või "kõrvalmõjudest", varjates terminite taha võimetust või soovimatust näha toimeaine süsteemset mõju inimorganismile tervikuna.

Arvukate eakate haiguste järkjärgulise arengu hoolikas analüüs võimaldab tuvastada sündroomid, mis iseloomustavad ravimite süsteemset toimet eaka inimese organismis - psühhogeensed, kardiogeensed, pulmogeensed, seedimist põhjustavad, enterogeensed, hepatogeensed, otogeensed jne.

Need sündroomid, mis on põhjustatud pikaajalisest kokkupuutest ravimitega kehal, näevad kliiniliselt välja ja arst peavad neid haiguseks iseenesest või loomuliku vananemise ilminguks. Leiame, et asjade olemuse üle mõtlev arst peaks pöörama tähelepanu äsja registreeritud sündroomi kiirenenud arengutempole ja püüdma seda vähemalt kronoloogiliselt seostada ravimi kasutamise alustamise ajaga. Just "haiguse" arengukiirus ja see seos võivad arstile öelda sündroomi tõelise tekke, kuigi ülesanne pole lihtne.

Neid lõplikke süsteemseid mõjusid, mis tekivad eakate inimeste pikaajalisel, sageli pikaajalisel ravimite tarvitamisel, tajub arst peaaegu alati organismi vananemise ilminguna või uue haiguse lisandumisena ja see eeldab alati täiendavate ravimite väljakirjutamist, mille eesmärk on "äsjaavastatud haiguse" ravimine.

Seega võib spasmolüütikumide või mõnede antihüpertensiivsete ravimite pikaajaline kasutamine põhjustada atoonilise kõhukinnisuse, millele järgneb pikaajaline ja enamasti ebaõnnestunud eneseravi lahtistitega, seejärel soole divertikuloosi, divertikuliiti jne. Samas ei eelda arst, et kõhukinnisus on muutnud soolefloorat, suurenenud on hüperendotoksiineemia määr, mis süvendab südamepuudulikkust. Arsti taktika on intensiivistada südamepuudulikkuse ravi. Prognoos on selge. Selliseid näiteid võiks tuua kümneid.

Ravimite samaaegne manustamine põhjustab ravimite koostoimeid 6% patsientidest, 5 suurendab nende sagedust 50% -ni, 10 ravimi võtmisel ulatub ravimite koostoime risk 100% -ni.

Ameerika Ühendriikides hospitaliseeritakse aastas kuni 8,8 miljonit patsienti, kellest 100-200 tuhat sureb ravimitega seotud kõrvaltoimete tõttu.

Vanemate patsientide (nii arsti poolt välja kirjutatud kui ka ise manustatavate) ravimite keskmine arv oli 10,5, samas kui 96% juhtudest ei teadnud arstid täpselt, mida nende patsiendid võtavad.

Joonisel fig. Joonisel 3 on näidatud geriaatrilise haigla patsientide poolt võetud ravimite keskmine päevane arv (meie töötaja O. M. Mikheevi andmetel).

Füüsiliselt aktiivsemad võtsid narkootikume vähem ning vanuse kasvades vähenes ka tarbitavate ravimite kogus, mis kinnitab üldtuntud tõde: vähem haigeid elavad kauem.

Narkootikumide polüfarmakoteraapia objektiivsetest põhjustest tulenevad subjektiivsed - iatrogeensed, mis on põhjustatud meditsiinitöötaja määramisest ja mittevastavad ravi saavate patsientide tegevusest.

Iatrogeensete põhjuste aluseks on eelkõige diagnostika- ja ravitaktika mudel – ravi peaks olema kompleksne, patogeneetiline (mõjuga patogeneesi põhilülidele) ning uuring võimalikult terviklik. Need põhimõtteliselt täiesti õiged alused on paika pandud bakalaureuseõppe doktoriõppe programmides, programmides ja kraadiõppes.

Haridust ravimite koostoimete kohta ei saa pidada piisavaks, arstid teavad ravimite, toidulisandite ja söögiaegade seostest väga vähe. Pole harvad juhud, kui arst teeb ravimi väljakirjutamise otsuse, olles hiljuti saadud teabe sugestiivse mõju all järgmise farmaatsiauuenduse imeliste omaduste kohta, mida kinnitavad ka järgmise mitmekeskuselise uuringu "unikaalsed" tulemused. Reklaami eesmärgil vaikitakse aga sellest, et patsiendid kaasati sellisesse uuringusse rangete kriteeriumide järgi, välistades reeglina põhihaiguse keerulise kulgemise või muude "kaasnev" haiguste esinemise.

Kahjuks tuleb tõdeda, et bakalaureuse- ja magistriõppe programmides pööratakse väga vähe tähelepanu ravimite in vivo kokkusobivuse probleemile ning selle ravimi või selle farmakoloogilise rühma ravimite pikaajalise kasutamise küsimusi ei puudutata üldse. Arsti eneseharimise võimalused selles vallas on piiratud. Kõigil pole juurdepääsu kahe ravimi ühilduvuse tabelitele ja kolme või enama ravimi puhul tundub, et kaasaegne kliiniline farmakoloogia pole sellele elulisele küsimusele veel vastust otsima hakanud.

Samas tuleb tõdeda, et me ise saame sellest ettekujutuse vaid pika kogemuse põhjal. Põhjendatud argumendid, mis põhinesid paljude aastate vaatlustel, võimaldasid loobuda soovitustest östrogeeni asendusravi eluaegseks kasutamiseks; olge ettevaatlik prootonpumba inhibiitorite eluaegse kasutamise soovituste suhtes jne.

Volens nolens, isegi kõrgelt haritud mõtlev arst, kes hakkab polümorbiidsusega patsienti ravima, peab iga kord töötama küberneetilises "musta kasti" süsteemis, s.t. olukorrad, kus otsustaja teab, mida ta süsteemi sisestab ja mida ta peaks väljundina saama, kuid tal pole aimugi sisemistest protsessidest.

Patsiendi polüfarmakoteraapia peamine põhjus on arsti ettekirjutuste mittejärgimine.

Meie uuringute kohaselt ei saanud kuni 30% patsientidest aru arsti selgitustest nimede, ravimite võtmise režiimi ja ravieesmärkide osas ning asusid seetõttu ise ravima. Umbes 30% keelduvad pärast arsti ärakuulamist ja temaga kokkuleppimist iseseisvalt rahalistel või muudel põhjustel ettenähtud ravist ja muudavad seda, eelistades täiendada soovitatud ravi või tavalisi (sisuliselt ebaefektiivseid) ravimeid või vahendeid, mida soovitavad kasutada sõbrad, naabrid, sugulased või teised meditsiinitöötajad (sh kiirabi).

Märkimisväärne roll ravi moonutamisel on ka toidulisandite agressiivsel reklaamil, mida meedia esitleb kui "unikaalset abinõu ..." ("Kiiresti tellige, varu on piiratud ..."). Unikaalsuse mõju suurendab viide salapärasele iidsele ida-, Aafrika- või "Kremli" päritolule. Toime "garantii" on mõnikord sätestatud toote nimetuses või silmakirjalikus soovituses pöörduda arsti poole, kes isegi suure soovi korral ei leia selle imevahendi kohta objektiivset teavet. Viited "iidse ravivahendi" populaarsusele väidetavas päritoluriigis on vastuvõetamatud: selles riigis selle "ravimi" kohta esitatud küsimused tekitavad kohalikes elanikes hämmeldust.

Oma praktikas lähtume tervest mõistusest: soovitame patsientidel mitte uskuda nende imeravimite kohta meediast tulevaid reklaame, veename neid, et tootja teavitaks ravimi tegelikust tõhususest eelkõige erialaringkonda, mitte raadios või televisioonis.

Arvestades kõike eelnevat, ei saa jätta tervitama korrespondentliikme loomist eesotsas. RAMS prof. V.K. Lepakhin Roszdravnadzori ravimite ohutuse järelevalve föderaalsest keskusest.

Meie aastatepikkune kogemus võimaldab meil esitada oma nägemuse polümorbiidsuse farmakoteraapia võimalustest (joonis 4).

Toome välja polümorbiidsuse farmakoteraapia ratsionaalsed ja irratsionaalsed variandid. Ratsionaalse valikuvõimalusega eduka rakendamise ja eesmärgi saavutamise tingimus on arsti ja patsiendi kompetentsus. Sel juhul on efekt saavutatav mõistliku tehnoloogia abil, kui kliinilisest vajadusest ja farmakoloogilisest ohutusest tulenevalt määratakse patsiendile korraga mitu ravimit või vormi.

Mitme haiguse esinemisel on vaja välja kirjutada ravimid, millel on tõestatud koostoime puudumine. Suurema efekti saavutamiseks ühe haiguse ravis ühe toime tugevdamiseks määratakse ühetoimelisi ravimeid mitme erineva nimetusega ravimvormina või tehases toodetud valmis ravimvormidena (näiteks angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor ja diureetikum ühes tabletis - "polüpillid", tablettidena, mille keemiline koostis on erinev, kuid erinevad isegi mitme ravimi koostise poolest. .).

Teine variant polümorbiidsuse ratsionaalseks farmakoteraapiaks on meil arendatav mitmeotstarbelise monoteraapia põhimõte, s.t. terapeutilise eesmärgi samaaegne saavutamine selle ravimi süsteemse toime olemasolul.

Seega töötas meie töötaja E. A. Klimanova üksikasjalikult välja Euroopa ja riiklikes soovitustes sisalduvad näidustused α-blokaatori doksasosiini määramiseks arteriaalse hüpertensiooni ja eesnäärme hüperplaasia all kannatavatele meestele, kes näitas ka, et selle ravimi väljakirjutamisel on võimalik korrigeerida insuliiniresistentsuse ja hüperglükeemia kergeid vorme. Teine meie kaastöötaja, M.I.Kadiskaya, näitas esimest korda statiinide süsteemset mitteantiilipideemilist toimet, mida hiljem nimetati pleiotroopseks.

Usume, et just multisihtmärgiga monofarmakoteraapia võimaldab suures osas vältida neid irratsionaalseid variante polümorbiidsuse farmakoteraapias, mis on toodud skeemi parempoolsetes veergudes ja millest oli juttu eespool.

Seega arvame, et polüfarmaatsiaks tuleks lugeda rohkem kui kahe erineva keemilise koostisega ravimi määramist korraga või 1 päeva jooksul.

Mõistlik medikamentoosne polüfarmakoteraapia tänapäevases kliinilises praktikas, arvestades selle ohutust ja otstarbekust, ei ole mitte ainult võimalik ja vastuvõetav, vaid ka vajalik rasketes ja keerulistes olukordades.

Ebamõistlikku, kokkusobimatut, samaaegselt või 1 päeva jooksul ühele patsiendile suure hulga ravimeid välja kirjutatud tuleks pidada irratsionaalseks polüfarmaatsiaks või "ravimite polüfarmaatsiaks".

On asjakohane meenutada kuulsa terapeudi I.Magyari (1987) arvamust, kes lähtudes ravi- ja diagnostikaprotsessi ühtsuse põhimõttest pakkus välja mõiste "polüfarmaatsia" laiema tõlgenduse. Ta leiab, et terapeutilisele polüfarmaatsiale eelneb sageli diagnostiline polüfarmaatsia (arsti liigne tegevus, mis on suunatud haiguste diagnoosimisele, sh kasutades ultramoodsaid, tavaliselt kalleid uurimismeetodeid) ning tihedalt läbi põimunud ja üksteist provotseeriv diagnostiline ja terapeutiline polüfarmaatsia tekitab lugematuid iatrogeeniusi. Mõlemat tüüpi polüfarmaatsia loob reeglina "distsiplineerimata meditsiiniline mõtlemine".

Meile tundub, et see väga keeruline küsimus nõuab erilist uurimist ja arutelu.

Ühest küljest ei saa mitte tunnistada, et paljud arstid, eriti noored, kellel on puudulikud teadmised kliinilistest diagnostikameetoditest, erinevate diagnostiliste meetodite asendamatusest ja komplementaarsusest, eelistavad määrata "lisauuringuid" ("instrumentalism" teadmatusest!), olles saanud järelduse, ei vaevu sageli sellega tutvumagi. Lisaks saadab kaasaegses praktikas haruldane arst patsienti diagnostiliste manipulatsioonide ajal, piirdub valmis järeldusega ega süvene algsete näitajate struktuuri.

Laborite ja tehniliste diagnostikateenuste tohutu töökoormus on tingitud heakskiidetud standarditest ja diagnostikaskeemidest, mis ei võta alati arvesse antud meditsiiniasutuse materiaalseid, tehnilisi ja majanduslikke võimalusi.

Ravi ja diagnostikaprotsessi maksumuse diagnostiline komponent kasvab pidevalt, kaasaegse tervishoiu rahalisi vajadusi ei suuda ka kõrgelt arenenud riikide majandus rahuldada.

Teisalt võib iga arst kergesti tõestada, et tema määratud "täiendav" diagnostiline uuring oli sihipärase eesmärgina ülimalt vajalik ja põhimõtteliselt ka õige.

Iga arst võib tuua rohkem kui ühe näite, kui juhusliku ("igaks juhuks"!) diagnostilise manipulatsiooni käigus avastati raske või prognostiliselt ebasoodne haigus. Igaüks meist on varajase ja jätkuva vähiotsingu toetaja.

Kaasaegsed diagnostikasüsteemid on tervisele praktiliselt ohutud, nende rakendamisel kasutatavad manipulatsioonid on kergesti talutavad, mistõttu mõiste "kasu-kahju" muutub tinglikuks.

Ilmselt tuleks "diagnostilise polüfarmaatsia" tänapäevastest aspektidest rääkides silmas pidada "eesmärk-kulu" põhimõtet.

Me kasutame teadlikult mõistet "eesmärk", mis on mõnes farmakoökonoomika juhendis asendatud mõistega "otstarbekus". Mõned poliitikud-ökonomistid, kes pole võtmerollideks valmis, asendavad eetilise mõiste "eesmärk" kergesti majandusliku "otstarbekusega". Nii et osade arvates on meditsiinilise ja diagnostilise protsessi riiklik tagamine kohatu jne.

Eesmärk on avastada krooniline haigus võimalikult varakult. Seega viitab järeldus iseenesest, et üksikasjalik tervisekontroll on vajalik läbi viia mitu korda kogu inimese elu jooksul, s.o. arstlik läbivaatus, mis eeldab kohustuslikku tulemuste saamist labori-, endoskoopiliste ja kiiritustehnoloogiate abil.

Moskva kogemusele tuginedes usume, et selline võimalus tervishoiu arendamiseks on võimalik.

Pakume oma rubriiki mitmete polüfarmaatsia variantide kohta (joonis 5).

Usume, et vanemas vanuserühmas inimeste ebamõistliku diagnostilise ja terapeutilise polüfarmaatsia ärahoidmiseks peab raviarst järgima järgmisi põhimõttelisi sätteid.

1. Uurimise risk peaks olema väiksem kui tuvastamata haiguse risk.
2. Täiendav uuring tuleb määrata eelkõige esialgse diagnoosi kinnitamiseks, kuid mitte ümberlükkamiseks, mis peab olema põhjendatud.
3. Järgige kuulsa terapeudi ja kliinilise farmakoloogi B. E. Votchali reeglit: "Vähem ravimeid: ainult see, mis on hädavajalik" . Vastunäidustuseks on otseste näidustuste puudumine ravimi väljakirjutamiseks.
4. Peaaegu kõikide ravimite puhul, välja arvatud antibakteriaalsed, järgige "väikese doosi režiimi" ("ainult annus teeb ravimi mürgiks"; aga ka vastupidine: "ainult annus teeb mürgirohu").
5. Valige õigesti ravimite eemaldamise viisid eaka inimese kehast, eelistades ravimeid, millel on kaks või enam eritumisviisi.
6. Iga uue ravimi määramist tuleb hoolikalt kaaluda, võttes arvesse ravimi toime iseärasusi (farmakokineetikat ja farmakodünaamikat) ja nn kõrvaltoimeid. Pange tähele, et patsient ise peaks nendega tutvuma. Uut ravimit välja kirjutades tuleb mõelda, kas tasub mõni "vana" tühistada.

Mitmete patoloogiate esinemine eakal patsiendil, kliiniliste ilmingute mosaiik ja hägustumine, vananemisprotsesside kliinilistest ilmingutest, kroonilistest haigustest ja meditsiinilistest mõjudest tingitud kaebuste, sümptomite ja sündroomide kompleksne ja veider põimik (joonis 6) muudavad ravi loominguliseks protsessiks, milles parim lahendus on võimalik ainult tänu arsti mõtlemisele.

Kahjuks on nüüdisaegsed spetsialistid, eriti kitsad, hakanud unustama pikalt väljakujunenud lihtsat reeglit, mis võimaldab vältida ravimite polüfarmaatikat: patsient (muidugi, välja arvatud kiireloomulised olukorrad) ei tohi saada korraga rohkem kui 4 ravimit ning ravimahu suurendamise küsimused peaksid otsustama mitu spetsialisti (nõukogu) ühiselt. Ühise aruteluga on lihtsam ennustada võimalikku ravimite koostoimet, kogu organismi reaktsiooni.

Iga konkreetse patsiendi ravimisel tuleks tegutseda vanade käskude järgi: "est modus in rebus" (jälgige mõõdet) ja "non nocere" (ära kahjusta).

Kirjandus

1. Meditsiiniterminite entsüklopeediline sõnastik. MEDpress, 1989.
2. Lazebnik L.B. Praktiline geriaatria. M., 2002.
3. Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Mitmeotstarbeline monoteraapia α-blokaatoritega geriaatrilises praktikas. M., 2006.
4. Lee E.D. Valutu müokardi isheemia diagnoosimine ja ravi. Dis. ... Dr med. Teadused, 2005.
5. Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereštšenko S.N. Keha funktsionaalse seisundi muutused südame isheemiatõvega patsientidel pärast erinevat tüüpi südamestimulaatorite implanteerimist. Tiraaž. 1989; 1:57-9.
6. Bashkaeva M.Sh., Miljukova O.M., Lazebnik L.B. Igapäevaselt manustatavate ravimite arvu sõltuvus eakate funktsionaalsest aktiivsusest. Kliiniline gerontol. 1998; 4:38-42.
7. Mokhov A.A. Arstiabi osutamisel kodaniku tervisele või elule tekitatud kahju hüvitamise kohtuvaidluste probleemid. Kallis. õige. 2005; 4.
8. Ostroumova O.D. Eakate südame-veresoonkonna haiguste ravi tunnused. Südame ebapiisav 2004; 2:98-9.
9. Klimanova E. A. Monoteraapia alfa-blokaatori doksasosiiniga arteriaalse hüpertensiooni ja eesnäärme healoomulise hüperplaasia korral vanemates vanuserühmades. Dis. ... cand. kallis. Teadused. 2003. aasta.
10. Kadiska M.I. Statiinide ja fibraatide mittelipiidsed toimed südame isheemiatõve sekundaarses ennetamises naistel. Dis. ... cand. kallis. Teadused. 1999. aasta.
11. Bleuler 1922 (tsit.: Elshtein N.V. Vead gastroenteroloogias. Tallinn, 1991; 189-90).
12. Magyar I. Siseorganite haiguste diferentsiaaldiagnostika. Ed. Ungari Teaduste Akadeemia, 1987; I-II: 1155.
13. Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. ja muud organisatsioonilised meetmed arteriaalse hüpertensiooni vastu võitlemiseks. Ros. kardioloogiline ajakiri 2005; 5:5-11.
14. Votchal B.E. Kaasaegse ravi probleemid ja meetodid. 16. üleliidulise terapeutide kongressi toimetised. M.: Meditsiin, 1972; 215-9.

Farmakoteraapia efektiivsust vähendavad oluliselt polüfarmaatsia, halva koostoimega ravimite väljakirjutamine, arstide ebapiisav informatsioon efektiivsemate ravimite kohta, nõrk osakonnasisene kontroll ning raviarsti ja apteekri vahelise seose puudumine.

Välisriikide ja Vene Föderatsiooni üksikute meditsiiniasutuste kogemused on näidanud uue meditsiinilise eriala ja ametikoha - "kliiniline farmakoloog" - kasutuselevõtu otstarbekust. Kliinilise farmakoloogia spetsialistide juurutamine praktilises tervishoius on parandanud individuaalse farmakoteraapia läbiviimist, aidanud kaasa ravimite kõrvaltoimete ennetamisele, õigeaegsele avastamisele ja ravile, taganud ravimite taotluste otstarbekama koostamise ja kontrolli nende õige kasutamise üle.

Seega määravad kliinilise farmakoloogia tähtsuse kaasaegses meditsiinis:

Märkimisväärne hulk ravimeid Venemaa ravimiturul;

Suur hulk tõestamata efektiivsuse ja ohutusega ravimeid;

Populatsiooni heterogeensus ja märkimisväärne varieeruvus geneetiliselt määratud reaktsioonides ravimite manustamisele;

liiga palju madala kvaliteediga teavet ravimite kohta;

Ametlike süstemaatiliste andmete puudumine geneeriliste ravimite kliinilise efektiivsuse kohta;

Ravimivaliku pidev täiendamine;

Meditsiinilise ravi majanduslikud kulud.

Kliinilise farmakoloogi tööga kaasneb ka teatud tingimuste loomine tema ametiülesannete edukaks täitmiseks. See on vastava õigusliku raamistiku tagamine raviasutuses - korralduste ja korralduste andmine, mis määravad eriarsti õiguste ja kohustuste ulatuse, kliinilise farmakoloogi ja raviasutuse teiste spetsialistide suhete süsteemi; büroo, osakonna, labori organisatsiooniline, tehniline ja instrumentaalne varustus; arvutiseadmete olemasolu, juurdepääs Internetile.

Mis on nende nõuete põhjused ja miks on need kliinilisele farmakoloogile kohustuslikud?

Erialase ettevalmistuse pidev täiendamine on seotud selle profiili spetsialisti töö iseärasustega.

Arvestades, et ravimite määramine vastavalt Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi 12. veebruari 2007. a korraldusele nr 110 “... toimub lähtuvalt haiguse tõsidusest ja iseloomust...”, on farmakoteraapia määramisel esmatähtis teadmine konkreetse haigusega seotud küsimustest. Sama järjekord määrab DS-i doseerimise korra: “Ühe-, päeva- ja raviannused ravimite väljakirjutamisel määrab raviarst, lähtudes patsiendi vanusest, raskusastmest ja haiguse iseloomust vastavalt arstiabi standarditele. Ja sellega seoses kohustab kliinilise farmakoloogi roll konsultandi ja eksperdina teda nendes küsimustes juhinduma.

Kõik eelnev viitab sellele, et kliiniline farmakoloog on võimeline kasutama andmeid ravimi farmakodünaamika ja farmakokineetika kohta seoses konkreetse kliinilise juhtumiga.

Määratluses V.A. Gusel ja I.V. Markovi kliinilises farmakoloogias on järgmised osad:

Farmakodünaamika;

Farmakokineetika;

Ravimite koostoime;

Ravimite kõrvaltoimed ja nende ennetamise meetodid;

Ravimite tõhususe ja ohutuse jälgimise meetodid;

Ravimite kliiniliste uuringute meetodid.

Eeldatakse, et farmakodünaamika selgitab suuresti peamiste kliiniliste ja kõrvaltoimete tekkemehhanisme, olenevalt patsiendi vanusest, soost, põhihaiguse olemusest ja kaasuvatest haigustest. Farmakokineetika tundmine võimaldab valida optimaalse ravimi manustamisviisi, selle annuse, ravimite kombineeritud kasutamise võimaluse, toitumise iseärasused.

Võttes arvesse ravimite farmakokineetiliste omaduste suurt varieeruvust, mis on seotud patsiendi keha seisundiga ja sõltuvalt geneetilistest mehhanismidest, haiguse tõsidusest, on mõnel juhul vaja läbi viia ravimite jälgimine (ravimi kontsentratsiooni määramine veres). See võimaldab isikupärastada käimasolevat ravimteraapiat, suurendada selle efektiivsust ja ohutust. Selline lähenemine on hädavajalik kitsa "terapeutilise akna" või "terapeutilise ulatusega" ravimite väljakirjutamisel, st ainete puhul, mille kontsentratsioon on väike alates minimaalsest ravitoimest kuni esimeste kõrvaltoimete ilmnemiseni.

Geneetilised tegurid mõjutavad ka ravimite farmakodünaamikat ja farmakokineetikat. Just farmakokineetika selgitab suuresti ravimite kasutamisele reageerimise individuaalseid omadusi, nagu madal või kõrge tundlikkus ravimi suhtes, talumatus. Farmakokineetika on oluline farmakoteraapia individualiseerimiseks ja mitmete ravimite väljakirjutamise asjakohasuse kindlaksmääramisel.

Kooskõlastamine osakonnajuhatajaga, erakorralisel juhul - vastutava valvearsti või muu raviasutuse peaarsti korraldusel volitatud isikuga, samuti kliinilise farmakoloogiga on vajalik järgmistel juhtudel:

a) viie või enama ravimi samaaegne manustamine ühele patsiendile

Samaaegselt välja kirjutatud ravimite arvu piiravate juhiste ilmumine on seotud selliste kombinatsioonide võimaliku kasu ja kahju kindlaksmääramise raskusega, st ravimite koostoimete tulemuste prognoosimise raskusega. "Ravimite koostoime all mõistetakse ühe ravimi mõju teise ravimi toimele samaaegsel kasutamisel. Ühe ravimi (või mõlema) toime tulemusena see nõrgeneb või tugevneb või tekib uus toime, mis ei ole igaühele neist eraldi iseloomulik ”(Kliiniline farmakoloogia Goodmani ja Gilmani järgi, 2006). Erinevate autorite hinnangul on kuni 25% kasutatud kombinatsioonidest potentsiaalselt ohtlikud. Kõrvaltoimete oht suureneb proportsionaalselt kasutatavate ravimite arvuga. Arvestades polüfarmaatsia (ebamõistlikult suures koguses ravimite väljakirjutamine) ja polüteraapia (patsiendil esinevate kõigi haiguste samaaegne ravi) laialdast kasutamist, nagu on märgitud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 28. detsembri 2000. aasta kirjas “Ravimite väljakirjutamise ohukontrolli tugevdamise meetmete kohta”, peaksid selliste erialade arstid mõistma kõigi potentsiaalsete spetsialistide, sealhulgas kliiniliste spetsialistide majanduslikku lähenemist.

Uimastite tarvitamisega kaasneb alati risk, kuid riskiaste muutub oluliselt koos väljakirjutatud ravimite arvu suurenemisega. Samas tuleb meeles pidada, et kõrvaltoime on ravimile omane omadus ning selle organismi kahjustava toime avaldumist saab ja tuleb ette näha.

Arsti ülesanne on ennetada kõrvaltoimete tekkimist, ennetada nende teket ja soovimatu toime ilmnemisel suuta see kõrvaldada.

Venemaa Föderatsioonis ei ole süstemaatilisi andmeid ravimite kõrvaltoimete kohta. Selle põhjuseks on erinevad põhjused. Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi 14. aprilli 1997 korraldust nr 114 "Venemaa Tervishoiuministeeriumi Narkootikumide Kõrvaltoimete Uurimise Föderaalse Keskuse asutamise kohta" riigis ei rakendatud. Siiani ei ole kõrvaltoimete tuvastamiseks ja registreerimiseks loodud süsteemi. Arstid peaksid aga teadma, et kõrvaltoimete tuvastamisel on nad kohustatud "... teatama tervishoiuvaldkonna riikliku kontrolli ja järelevalve eest vastutavale föderaalsele täitevorganile ja selle territoriaalsetele asutustele kõigist ravimite kõrvaltoimete juhtudest ja ravimite koostoime omadustest teiste ravimitega, mis ei vasta nende kasutamise juhistes Föderaalseadustiku artiklis 4 sisalduvale teabele. Lisaks sätestab seadus: "Käesoleva artikli lõikes 1 sätestatud teabe avaldamata jätmise või varjamise eest kannavad isikud, kes on sellest oma kutsetegevuse laadi tõttu teada saanud, distsiplinaar-, haldus- või kriminaalvastutust vastavalt Vene Föderatsiooni õigusaktidele."

Uimastiabi elanikkonnale ei ole mitte ainult kliiniline, vaid ka majanduslik probleem. Sellega seoses on paslik tsiteerida A. Donabediani sõnu: "Kõige kõrgem uimastiravi hind tekib siis, kui ravi viiakse läbi valesti."

Farmakoteraapia majanduslik hindamine pakub huvi neile, kes vastutavad ravimipoliitika kujundamise eest riigis, piirkonnas, konkreetses tervishoiuasutuses. Ravi maksumuse hindamine on oluline kogu ühiskonnale tervikuna ja konkreetsele patsiendile eelkõige. Rahvusvaheliselt tunnustatud ravimite ratsionaalse kasutamise definitsioon: "...patsiendi kliinilisele seisundile adekvaatne farmakoteraapia, tema individuaalsetele omadustele vastavate annuste õigeaegne ja madalaima hinnaga pakkumine" (Managing Drug Supply, 1997) - hõlmab ka majanduslikku hindamist.

Kavandatavate raviskeemide analüüsi majanduslik orienteeritus võimaldab korreleerida riigi ja konkreetsete inimeste võimalusi ravimite eest tasumisel, konkreetsete ravimite valikul ravimnimekirjade koostamisel ja ravistandardite koostamisel.

Just need asjaolud määrasidki vajaduse farmakoökonoomika tekke ja arengu järele. Rahvusvahelise Farmakoökonoomika Uurimise Ühingu (ISPOR, 1998) definitsiooni kohaselt on farmakoökonoomika uurimisvaldkond, mis hindab üksikisikute, ettevõtete ja turu omadusi seoses farmaatsiatoodete, meditsiiniteenuste ja programmide kasutamisega ning analüüsib selle kasutamise tulemuste väärtust (kulusid) ja tagajärgi. Kliiniliste ja majanduslike uuringute läbiviimise ja tulemuste kasutamise lähenemisviiside ühtlustamiseks kiitis Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeerium 27. mai 2002. a nr 163 heaks tööstusstandardi „Kliinilised ja majandusuuringud. Üldsätted". Üks ülesandeid, mis tuleks käesolevas dokumendis sätestatut arvesse võttes lahendada, on "ravimite ja meditsiinitehnoloogiate valiku põhjendamine nende ratsionaalset kasutamist tagavate regulatiivsete dokumentide väljatöötamiseks".

Veel üks kaasaegse meditsiini ja farmaatsia valdkond, kus kliinilise farmakoloogia metoodikat aktiivselt kasutatakse, on ravimite kliinilised uuringud. Sellel alal töötamine eeldab kliiniliselt farmakoloogilt mitte ainult meditsiinialaste teadmiste ja oskuste omamist, vaid ka juriidilist ja eetilist koolitust.

Arvestades, et kliinilised uuringud on viimastel aastatel laienenud ja neid tehakse paljudes tervishoiuasutustes, peaks see teema olema kliiniliste farmakoloogide kontrolli all, mis tagab uuringute kõrge kvaliteedi ja suurendab nende ohutust patsientidele.