Kesknärvisüsteemi haiguste esitus. Kesknärvisüsteemi infektsioonid. Üldsätted Kesknärvisüsteemi nakkuslik kahjustus on alati "külalise ja peremehe" koostoime tulemus. Motoorsed neurootilised seisundid
Sagedus - PNS-i haigused on esinemissageduse üldarvus 3. Sagedus - PNS-i haigused koguhaigestumise 3. kohal Põhjused: 1. Suur hulk PNS-i moodustisi ja nende suur ulatus 2. Puudub luukaitse ja hematoentsefaalbarjäär 3. PNS-i kõrge tundlikkus eksogeensete ja endogeensete mõjude suhtes.
TERMINOLOOGIA Neuropaatia - kõik perifeersete närvihaiguste vormid: mononeuropaatiad, polüneuropaatiad Neuropaatia - kõik perifeersete närvide haiguste vormid: mononeuropaatiad, polüneuropaatiad Radikulopaatia - juurekahjustus Radikulopaatia - juurekahjustus Pleksopaatia - põimiku kahjustus Pleksopaatia - pleksopaatia -
Närviraku funktsioonid - võime tajuda, juhtida, edastada närviimpulssi Närviraku funktsioonid - võime tajuda, juhtida, edastada närviimpulssi Sünteesitud - ensüümid, vahendajad, lipiidid, valgud Sünteesitud - ensüümid, vahendajad, lipiidid, valgud Rakumembraan täidab rakumembraani, täidab mõningaid raku- ja transpordibarjääri ja transpordifunktsioone, tagab molekulide vahetusfunktsiooni, membraanide vahetust. ja mõned molekulid
Akson - on närviraku keha piklik jätk Axon - on närviraku keha piklik jätk Neuron tagab aksoni trofilised funktsioonid aksonite transpordi teel - organellid, glükoproteiinid, makromolekulid, ensüümid liiguvad Neuron tagab troofiliste transpordifunktsioonide, makroonide, glükogeenide transportimise funktsioonid. molekulid, ensüümid liiguvad Müeliniseerumise tõttu on tagatud aksoni põhifunktsioon - närviimpulsi juhtimine Müeliniseerumise tõttu on tagatud aksoni põhifunktsioon - närviimpulsi juhtimine
Aksonopaatia - peamiselt kannatab närvikiud. Põhjused - sagedamini eksogeensed ja endogeensed mürgistused, ainevahetushaigused. Aksonopaatia - peamiselt kannatab närvikiud. Põhjused - sagedamini eksogeensed ja endogeensed mürgistused, ainevahetushaigused. Müelinopaatia on müeliini lagunemine. Kõige iseloomulikum on närviimpulsi kiiruse vähenemine Põhjused - sagedamini põletikulised, autoimmuunsed protsessid. Müelinopaatia on müeliini lagunemine. Kõige iseloomulikum on närviimpulsi kiiruse vähenemine Põhjused - sagedamini põletikulised, autoimmuunsed protsessid. Neuronopaatia on närviraku surm. Põhjused - poliomüeliit, puukentsefaliit jne Neuronopaatia - närviraku surm. Põhjused - poliomüeliit, puukentsefaliit jne.
Elektroneuromüograafia Diagnoosimiseks on vajalik protsessi olemuse väljaselgitamine - haiguse etioloogia väljaselgitamine, prognoosi ja ravimeetodite määramine Diagnoosimiseks on vajalik protsessi olemuse väljaselgitamine - haiguse etioloogia väljaselgitamine, prognoosi ja ravi lähenemisviiside kindlaksmääramine
Klassifikatsioon valdavate kliiniliste tunnuste järgi domineerivate kliiniliste tunnuste järgi - motoorne - sensoorne - autonoomne - segatud kahjustuste jaotuse järgi kahjustuste jaotuse järgi
Klassifikatsioon etioloogia järgi Etioloogia järgi - Nakkuslik - Postinfektsioosne - Allergiline - Üleminekuline (toksiliste ja infektsioossete tegurite kombinatsioon) - Mürgine - Düsmetaboolne (avitaminoos, endokrinopaatia, endogeenne mürgistus) - Pärilik - Traumaatiline - Kompressioon-isheemiline - Veresoonkonna düskulliit)
Pleksopaatiad Ülemise osa vigastus - Duchenne-Erb-C5-C6 halvatus (proksimaalne) Ülemise osa vigastus - Duchenne-Erb-C5-C6 halvatus (proksimaalne) Alumise osa vigastus - Dejerine-Klumpke halvatus (distaalne) -C7-D1 Vigastus - Alumise osa kahjustus - Klukemp Totaalne kahju
Ganglioniit CNV seljaaju või sensoorsete ganglionide viiruslik (herpeetiline) kahjustus CNN-i lülisamba või sensoorsete ganglionide viiruslik (herpeetiline) kahjustus Valu, troofilised häired, herpeedilised lööbed innervatsioonitsoonis Valu, troofilised häired, herpeedilised lööbed sisemise tsoonis
Mononeuropaatiad Põhjused: Põhjused: Vigastus või kompressioon Vigastus või kompressioon Infektsioon Veresoonte kahjustus, mikrotsirkulatsiooni häired (ateroskleroos, vaskuliit, SD) Veresoonte kahjustus, mikrotsirkulatsiooni häired (ateroskleroos, vaskuliit, SD) Avaldub: valu, sensoorsed, vegetatiivsed ja motoorsed häired (perifeerse närvi paresiseeriv tsoon). Avaldub: valu, sensoorsed, autonoomsed ja motoorsed häired (perifeerne parees) närvi innervatsiooni tsoonis.
TUNNELI SÜNDROOMID Perifeersete närvide kahjustus anatoomilistes kitsendustes (tunnelites), mida läbivad närvitüved: Perifeersete närvide kahjustused anatoomilistes ahenemistes (tunnelites), mida läbivad närvitüved:
Põhjused Mikrotraumad (kodused, professionaalsed, spordi-, iatrogeensed) Mikrotraumad (kodumajapidamises, professionaalsed, spordi-, iatrogeensed) Endokriinsüsteemi häired Endokriinsüsteemi häired Liigeste vigastused ja haigused (artroos) Liigeste vigastused ja haigused (artroos) Põletikulised protsessid Põletikulised protsessid
Soodustavad tegurid Suhkurtõbi, endokrinopaatiad Suhkurtõbi, endokrinopaatiad Alkoholism Alkoholism Avitaminoos Vitamiinipuudus Neerupuudulikkus Neerupuudulikkus Pärilik eelsoodumus Pärilik eelsoodumus Anomaaliad - kaasasündinud kanali kitsus, kiulised vöödid, lisalihased Anomaaliad - kaasasündinud kiuline lihaste kitsenemine, sidekoe lisakitsus
Etioloogia Endogeensed - metaboolsed (suhkurtõbi, ureemia, somaatilised haigused) Endogeensed - metaboolsed (suhkurtõbi, ureemia, somaatilised haigused) Eksogeensed - kroonilised või ägedad mürgistused (alkohol, raskmetallide soolad, ravimid jne), nakkushaigused Eksogeensed - kroonilised või ägedad mürgistused (alkohol, ravimid, raskmetallide soolad jne), intoksikatsioonid, ravimid, raskmetallide soolad jne.
Kliinilised tunnused Laialt levinud sümmeetriline patoloogiline protsess, mis tavaliselt hõlmab distaalseid jäsemeid ja progresseerub järk-järgult proksimaalselt
KLIINIK Sensoorsed häired - valu, tuimus, paresteesiad Sensoorsed häired - valud, tuimus, paresteesiad Motoorsed häired - perifeerne parees, lihaste atroofia Motoorsed häired - perifeerne parees, lihaste atroofia Reflekside vähenemine või puudumine Reflekside vähenemine või puudumine Autonoomsed häired
Autonoomsed häired Autonoomsete häirete hulka kuuluvad: 1. Lokaalsed vegetatiiv-troofilised häired distaalsetes jäsemetes 1. Lokaalsed vegetatiiv-troofilised häired distaalsetes jäsemetes 2. Autonoomne perifeerne puudulikkus 2. Autonoomne perifeerne puudulikkus
Sõltuvalt sümptomite raskusastmest ja ülekaalust eristatakse järgmisi vorme: Sõltuvalt sümptomite raskusastmest ja ülekaalust eristatakse järgmisi vorme:
Polüneuropaatiaga patsiendi läbivaatus Eesmärk: etioloogia määramine, diferentsiaaldiagnostika Eesmärk: etioloogia määramine, diferentsiaaldiagnostika AJALUGU SELGIMINE - varasemad haigused, ravimid, mürgistused, krooniline mürgistus, pärilikud haigused, kaasuvad haigused jne. JUURDE VIIDE - varasemad haigused, ravimid, mürgistused, krooniline mürgistus, pärilikud haigused, kaasuvad haigused jne.
ALGNE HINDAMINE CBC CBC uriinianalüüs Uriinianalüüs Kreatiniin Kreatiniin Glükoos Glükoos Kopsu röntgen Kopsu röntgen Seerumi elektrolüüdid Seerumi elektrolüüdid Maksafunktsiooni testid Maksafunktsiooni testid
JÄRELTÖÖ Elektrodiagnoos – elektromüograafia, juhtivuse kiirus, esilekutsutud potentsiaalid Elektrodiagnoos – elektromüograafia, juhtivuse kiirus, esilekutsutud potentsiaalid CSF-uuring CSF-uuring Biopsia Biopsia
Nõelelektromüograafia (EMG) EMG on meetod motoorsete kiudude ja lihasmotoorsete üksuste bioelektrilise aktiivsuse registreerimiseks ja uurimiseks, kasutades nõelelektroode puhkeolekus ja suvalise pinge all. EMG on meetod lihase motoorsete kiudude ja motoorsete üksuste bioelektrilise aktiivsuse registreerimiseks ja uurimiseks, kasutades nõelelektroode puhkeolekus ja suvalise pinge all.
EMG võimaldab teil: eristada primaarset lihaskahjustust ja neurogeenset; eristada primaarset lihaskahjustust ja neurogeenset; määrata denervatsiooni-reinnervatsiooni protsessi etappi; määrata denervatsiooni-reinnervatsiooni protsessi etappi.
Perifeerse närvisüsteemi haiguste ravi põhimõtted Mõju etioloogilisele faktorile, põhihaiguse ravi Mõju etioloogilisele faktorile, põhihaiguse ravi Närvikoe ainevahetuse paranemine Närvikoe ainevahetuse paranemine Mikrotsirkulatsiooni paranemine Mikrotsirkulatsiooni paranemine Neuroloogiliste ilmingute ravi, valu. Neuroloogiliste ilmingute ravi - valu, parees, autonoomsed häired. Füsioteraapia, massaaž, harjutusravi – olenevalt etioloogiast, haiguse staadiumist, domineerivatest sümptomitest. Füsioteraapia, massaaž, harjutusravi – olenevalt etioloogiast, haiguse staadiumist, domineerivatest sümptomitest.
Üldsätted Kesknärvisüsteemi infektsioosne kahjustus on alati "külalise-peremehe" interaktsiooni tagajärg. Välja arvatud kõrge nakkusliku aktiivsuse korral, on kesknärvisüsteemi kahjustus alati peremeesorganismi immuunkaitse vähenemise tagajärg. Primaarsed immuunpuudulikkused Sekundaarsed immuunpuudulikkused Kahjustuse tropism on tingitud koe antigeensest struktuurist ja toimeaine afiinsusest.
Üldsätted Infektsioonivastase immuunsuse muutmine on võimatu, võimalik on ainult selle kompleksne suurendamine: Troofika normaliseerimine Psühhoemotsionaalne Anti - "külalis" teraapia (bakterid, viirused jne) on reaalne ainult siis, kui: Piisav küllastus kahjustava numbriga Agensi saadavus Selle aine spetsiifilisus
Patogenees 1. Äge põletikuline reaktsioon pärast bakterite sisenemist meningeaalmembraanidesse: Veresooned laienevad (1-5 tundi) Plasma valkude eksudatsioon Neutrofiilide migratsioon 2. Eksudaadi kogunemine kestab umbes 3-5 päeva 3. Seejärel immuunvastuse osana lümfotsüütide ja plasmarakkude ilmumine
Põhikliinik Mittespetsiifiline üldine infektsioosne sündroom Mittespetsiifiline üldine nakkussündroom Spetsiifilised meningeaalsed sümptomid Spetsiifilised meningeaalsed sümptomid Spetsiifilised aju (kortikaalsed) ja subkortikaalsed sündroomid Spetsiifilised aju (kortikaalsed) ja subkortikaalsed sündroomid
Kortikaalsed kortikaalsed epilepsiahood Epileptilised krambid Osalised ja sekundaarsed generaliseerunud osalised ja sekundaarsed generaliseerunud fokaalne aseptiline entsefaliit. Fokaalne aseptiline entsefaliit Teadvuse häired (uimasusest koomani) Teadvuse häired (uimasusest kuni subkortikomaani subkortikaalsesse koomasse) osis peduncularis
Diagnoos etioloogiline Protsessi iseloom (põletik? Muu ärritus? Reaktiivsed muutused?) Protsessi teema diagnoos (ainult subarahnoidaalne? Kas on likööriringluse rikkumine? Mis on rikkumise olemus ja staadium? Intratserebraalsed protsessid? Volumeetrilised moodustised? Isheemia?)
LP rõhu tõus kuni 200 - 400 hägune leukotsütoos sadadelt 1 mm 3 valk kuni 500 mg / dl glükoosi kontsentratsiooni langus (
Ravi Teraapia algus on kohe! Iga tund antibiootikumraviga hilinemist suurendab tüsistuste tõenäosust Antibiootikumravi alustamine kohe pärast LP-d, ootamata bakterioloogia tulemusi! Kui CSF-i rõhk on üle 400 mm. Koos. - mannitool ABT kestus - 10-14 päeva (3 päeva pärast t normaalseks langemist)
Bakteriaalse meningiidi empiiriline ravi Patsiendi vanus Antibakteriaalne ravi 0–4 nädalat Tsefotaksiim + ampitsilliin nädalat 3. põlvkonna tsefalosporiin + ampitsilliin + deksametasoon 3 kuud–18 aastat 3. põlvkonna tsefalosporiin + vankomütsiin + ampitsilliin 18–50 aastat tsefalosporiin + ampitsilliini in + vankomütsiin + ampitsilliin Vähenenud immuunsus Vankomütsiin + ampitsilliin + tseftasidiim 50 aastat 3. põlvkonna tsefalosporiin + vankomütsiin + ampitsilliin Immuunsuse langus Vankomütsiin + ampitsilliin + tseftasidiim 
Intrakraniaalne septiline tromboflebiit Külgmine siinus - kõrvapõletikuga, on häiritud venoosne väljavool peast ja tserebrospinaalvedeliku rõhk tõuseb ilma vatsakeste suurenemiseta Nakkuslikud protsessid näol (ülahuule kohal) - kavernoosse siinuse tromboos Superior sagittal sinus tromboos - raskekujuline GBizurepar sinus inferior, se para
Tuberkuloosne meningiit Alates 1989. aastast on esinemissagedus järsult kasvanud – Armeenias 16% aastas. Vene Föderatsioonis ka kuni 7 13% kasv aastas. Mycobacterium on hematogeenne viis pärast baktereemia staadiumi, mis esineb perioodiliselt kopsutuberkuloosiga, samuti: Miliaarse tuberkuloosiga Aju tuberkuloomide korral Harva - kõrvades, sooltes, neerudes jne.
Kliinik ja labor. andmed Palavik, GB, teadvusehäired, hallutsinatsioonid, unisus Kõik areneb alaägedalt Sage FMN kahjustus: III-VI, VII, VIII Sagedased CCM krambid: rõhu tõus, pleositoos, läbipaistev tserebrospinaalvedelik, lümfotsüüdid, glükoos 
Närvisüsteemi viirusnakkused Pärast tungimist läbi BBB viirus paljuneb aju või seljaaju teatud piirkondades, koroidpõimikutes ja ajukelmetes Võimalikud on 6 neuroloogilist sündroomi: Äge aseptiline meningiit ja meningoentsefaliit Ganglioniit vöötohatis ja herpes simplex - AIDS-i poliitiline sündroom "aeglane infektsioon"
Aseptiline meningiit Sage kliiniline sündroom, mida iseloomustavad: Palavik, GB, muud ärritusnähud m.o. Fotofoobia, silmade liigutamise valu Võib olla segasus. Valdavalt lümfotsüütiline pleotsütoos Normaalne CMF glükoos Bakterite ja seente puudumine mikroskoopial ja külvimisel.
57 Aseptiline meningiit: Etioloogia Viiruslik (peaaegu kõik!) Mitte-viiruslikud Spirohetoosid (süüfilis, Lyme'i tõbi) Mükoplasma Membraanide lähedal asuvate organite bakteriaalsed infektsioonid. Lümfoomi või vähi korral membraanide pahaloomulised kahjustused (kartsinoid) Membraanide krooniline ärritus verekomponentide või membraanide poolt sissetungitud verekomponentide, etioloogia, sisuga. - Kayanagi - Harada, sar-koidoos, reumaatiliste haiguste (SLE, Behçet' tõbi jne), Mollare meningiit jne.
60
Herpez simplex entsefaliit Kliiniline pilt kasvab mitme päeva jooksul Ajalised sümptomid: nägemis-, haistmis-, maitsehallutsinatsioonid, ajalised kontrollpunktid Sümptomid peegeldavad lokalisatsiooni: 1 - oimusagarate kahepoolne kahjustus
Prioonidest põhjustatud kroonilised infektsioonid Haigusetekitajad - prioonid (osakesed, millel puudub DNA, RNA ja muud viiruste omadused) Muuda normaalsete ajuvalkude moodustumist Nakatumise mehhanismid on ebaselged, juhuslikud juhud Uus-Guinea kannibalid Pärilikud vormid teravates mutatsioonides (SCJ)
slaid 2
Närvisüsteemi nakkushaiguste klassifikatsioon
Närvisüsteemi nakkus-põletikulised haigused, mille puhul mikroorganism esmalt või sekundaarselt, olemasoleva infektsiooni taustal, satub NS-i ja põhjustab tõelist põletikku koos kõigi oma olemuslike tunnustega. Sel juhul võib mõjutada nii NS valget kui ka halli ainet ja ajukelme.
slaid 3
NS nakkus- ja põletikulised haigused
Päritolu järgi: -primaarne -sekundaarne Lokaliseerimise järgi: - meningiit (mädane, seroosne) - entsefaliit - meningoentsefaliit - müeliit - poliomüeliit - epiduriit
slaid 4
Nakkus-allergilised haigused, mille puhul mikroorganism (viirus, prioon) põhjustab immuunsüsteemi lagunemise, mille tulemusena tekivad oma müeliini vastu suunatud autoantikehad, mille tulemusena areneb progresseeruv demüelinisatsiooniprotsess. Seetõttu nimetatakse seda haiguste rühma ka demüeliniseerivaks.
slaid 5
Nakkus-allergilised haigused (demüeliniseerivad)
lokaliseerimise järgi: - leukoentsefaliit (Schilder, Van Bogort) - polüradikuloneuriit Guillain-Bare - äge entsefalomüeliit - amüotroofne lateraalskleroos - hulgiskleroos
slaid 6
meningiidi klassifikatsioon
Põletikulise protsessi olemuse järgi mädane Seroosne Päritolu järgi Esmane Sekundaarne Allavoolu Fulminantne (fulminantne) Äge alaäge krooniline
Slaid 7
meningiidi klassifikatsioon
Etioloogia järgi Bakteriaalne (meningokokk, pneumokokk, süüfilise, tuberkuloos jne) Viiruslik (mumps, enteroviirus, äge lümfotsüütne kooriomeningiit jne) Seen (kandidoos, turuloos) Algloom (toksoplasmoos) Segatud Muu etioloogia
Slaid 8
Valdava lokaliseerimise järgi basaalkonveksitaalne totaalne seljaaju raskusastme järgi Kerge Mõõdukas-raske Tõsine
Slaid 9
Vastavalt tüsistuste olemasolule Komplitseeritud Tüsistusteta Patomorfoloogilisel põhimõttel Pahümeningiit - osalemine kõvakesta nakkus- ja põletikulises protsessis Leptomeningiit - pia ja arahnoidse ajukelme haaratus Arahnoidiit - arahnoidi põletik
Slaid 10
Ajalooline viide
Meningiidi olemasolu on teada juba Hippokratese ajast.Avicenna ja teised arstid enne renessansi teadsid sellest haigusest. Šoti arst Robert Whytt teatas 1768. aastal tuberkuloosse meningiidi juhtumist patsiendi surma kirjelduses, kuigi seos meningiidi, tuberkuloosi ja selle põhjustaja vahel tuvastati alles 19. sajandil. Epideemiline meningiit on suhteliselt hiljutine nähtus. Esimene dokumenteeritud epideemia leidis aset Genfis 1805. aastal. Järgnevatel aastatel esines mitu epideemiat Euroopas ja USA-s, esimene Aafrikas aastal 1840. Aafrika epideemiad muutusid sagedamaks 20. sajandil, alates epideemiatest Nigeerias ja Ghanas aastatel 1905–1908.
slaid 11
20. sajandi teisel poolel tuvastati haiguste etioloogiline seos A- ja B-gripiviiruste, adenoviiruste, aga ka 1942. aastal isoleeritud tekitajaga, mida esialgu peeti viiruseks ja mis seejärel määrati mükoplasma perekonda kuuluvatele bakteritele. Üks esimesi viirusliku meningiidi vorme on lümfotsüütiline kooriomeningiit. Armstrong ja Lilly näitasid 1934. aastal ahvidel tehtud katses, et seda meningiidi vormi põhjustab autonoomne filterviirus. Peagi eraldati patsientide tserebrospinaalvedelikust ka Armstrongi ja Lilly viirus. 1953. aastal kirjeldas S. N. Davidenkov puukide põhjustatud kahelainelist seroosset meningiiti. Puukentsefaliidi viirusega nakatumisest põhjustatud ägeda seroosse meningiidi sündroomi eristas haiguse avastaja A. G. Panov, kes kirjeldas 1935. aastal kevad-suvist taiga entsefaliiti.
slaid 12
Obukhovi haigla
slaid 13
Meningiidi kliiniline pilt
Üldine nakkussündroom: palavik, külmavärinad, leukotsütoos, suurenenud ESR, lööve Tserebraalsündroom: peavalu, iiveldus, oksendamine, pearinglus, teadvusehäired Meningeaalne sündroom: kaela jäikus, Kernigi sümptom, Brudzinski sümptomid, Bechterew'i dogofoobia, post-fotofoobia, p, honoopphobia sümptom
Slaid 14
slaid 15
slaid 16
Slaid 17
Bakteriaalse mädase meningiidi, viirusliku ja bakteriaalse etioloogiaga seroosse meningiidi, subarahnoidaalse hemorraagia ja meningismi olulisemad diferentsiaaldiagnostilised tunnused
Slaid 18
Slaid 19
Slaid 20
slaid 21
slaid 22
slaid 23
Entsefaliidi klassifikatsioon
Primaarne entsefaliit Viiruslik: Arboviirus hooajaline, edasikanduv Viirus ilma selge hooajalisuseta (polüseasonaalne): enteroviirus, põhjustatud Coxsackie ja ECHO viirustest, marutaudi herpeetiline põhjus Tundmatu viirus: epideemiline (Economo) Mikroobne ja riketsiaalne: tüüfusega neurosüüfilise korral
slaid 24
Sekundaarne entsefaliit Viiruslik: leetrite tuulerõuged punetiste gripp Vaktsineerimisjärgne: DTP vaktsiinia marutaudi vaktsiin Mikroobsed ja rahketsiaalsed: stafülokokk-streptokokk malaaria toksoplasmoos Aeglaste infektsioonide põhjustatud entsefaliit alaäge skleroseeriv tsesefaliit. limbiline entsefaliit)
Slaid 25
Entsefaliidi kliiniline pilt
Üldine infektsioosne sündroom: palavik, külmavärinad, leukotsütoos, suurenenud ESR, lööve Üldine aju sündroom: peavalu, iiveldus, oksendamine, pearinglus, teadvusehäired Fokaalsed sümptomid
slaid 26
Slaid 27
slaid 2
NEUROOS
enam-vähem pikaajalised "kroonilised" kõrgema närvitegevuse funktsionaalsed häired - selle "rikked". nende alusel toimuvad reeglina muutused, mis on seotud närvisüsteemi kolme peamise omadusega - ergastus- ja pärssimisprotsesside tugevus, tasakaal ja liikuvus.
slaid 3
NEUROOSI PÕHJUSED
1. Pärilik eelsoodumus (kesknärvisüsteemi haigustega patsientide, alkohoolikute, narkomaanide jne olemasolu perekonnas). 2. Õige režiimi puudumine (töö-, une- ja ärkveloleku režiimi rikkumine, toitumine, ületöötamine jne). 3. Haigused - äge ja krooniline, kesknärvisüsteemi mürgistus.
slaid 4
4. Igasugused pikatoimelised stiimulid, mis on oma olemuselt kas püsivad või ülilävelised (pikaajaline lärm, närvilised vanemad, algatusvõime mahasurumine, teiste naeruvääristamine, sagedane info üleküllus: kinode, teatrite külastamine, lapse närvisüsteemi üle erutavate telesaadete vaatamine). 5. Negatiivsed emotsioonid, mis võivad olla püsivad (sagedased tülid, ebaühtlane suhtumine lastesse – kiire üleminek liigsest karmusest hellitustele ja kiitustele, lõputud keelud, initsiatiivi allasurumine jne).
slaid 5
Nõrga tüüpi närvilised lapsed on pärsitud, häbelikud, häbelikud. Väga erutava närvisüsteemiga lastel on inhibeerimisprotsess järsult nõrgenenud: nad on distsiplineerimatud, liiga liikuvad, kiireloomulised ja agressiivsed.
slaid 6
Laste neurooside korral ei täheldata mitte ainult suurenenud närvilisust, vaid ka erinevate organite funktsioonide häireid (kõne, urineerimine, seedimine jne). Neuroosi põdevaid lapsi iseloomustavad põhjendamatud hirmud, unehäired, obsessiivsed liigutused, anoreksia, oksendamine, enurees jne.
Slaid 7
Närviliste laste käitumise tunnused
suurenenud emotsionaalsus, tähelepanu ebastabiilsus, sagedased kapriisid. puutetundlikkus, tugev reaktsioon mürale, eredale valgusele, õhutemperatuuri muutustele, villa keha puudutamisele, karusnahale. erutusperioodid asenduvad apaatia perioodidega, mitte võime oma emotsioone kontrollida: sagedased vihapursked, agressiivsus; letargia, passiivsus, otsustamatus, liigne häbelikkus.
Slaid 8
Pidevad keelud põhjustavad mõnel lapsel vägivaldset protesti (laps karjub, trampib jalgu, üritab kakelda) ja aitab kaasa kangekaelsuse tekkele. Sellistel juhtudel kipuvad lapsed käituma kõiges täiskasvanutele vastupidiselt: keelduvad toidust, riietusest, jalutuskäikudest, loobivad neile antud mänguasju ja keelduvad kõikidest täiskasvanute pakkumistest. Sellist lapse käitumist nimetatakse negativismiks. Käskiv toon, täiskasvanute vägivald, kui laps näitab negatiivsust, mitte ainult ei aita, vaid tugevdab ka seda valulikku seisundit. Kangekaelsuse korral on parem last kas ignoreerida või suunata ta mõnele muule tegevusele.
Slaid 9
hirmud
Väikelastel tekitab hirmu igasugune üllatus: maskis inimene, ootamatult nurga tagant välja hüppav koer, vali heli, ootamatu tasakaalukaotus jne. Selline hirm on täiesti loomulik ja läheb tervetel lastel kiiresti üle. Närvilises lapses võib hirmutunne püsida pikka aega, mõnikord kogu elu. Sellised lapsed kardavad välja minna õue, kus neid hirmutas koer, nad keelduvad lähenemast inimesele, kelle peal nad maski nägid, nad kardavad valju helisid (isegi korduvaid), kardavad lemmikloomi, kahjutuid putukaid, võõraid, tuult, äikest. Lastel tekivad hirmud häirivate unenägude mulje all.
Slaid 10
Unehäired
Neuroosiga lastel täheldatakse unehäireid üsna sageli. Need lapsed jäävad suurte raskustega magama, magavad väga rahutult, ärkavad sageli kaebustega, et käsi, jalg, selg valutavad, küsivad juua, nõuavad mänguasju jne. Mõningatel juhtudel kõnnivad lapsed une ajal: tõusevad voodist välja suletud silmadega või eemaloleva pilguga ruumile, kõnnivad toas ringi, sooritavad näiliselt otstarbekaid, kuid hetkel täiesti tarbetuid toiminguid. Laps peab olema väga ettevaatlik, et mitte ehmatada, magama panna, mitte oodata, kuni ta lõpuks ise pikali heidab. Hommikul ei pruugi laps juhtunust midagi mäletada.
slaid 11
Motoorsed neurootilised seisundid
Neuroosiga võivad lapsed oma kogemusi väga ägedalt väljendada. Viha, viha, protesti hetkel paindub väike laps ema käte vahel, tema lihased on justkui krampliku kokkutõmbumise seisundis, keha on pinges; vanemad koolieelikud kukuvad sageli karjudes, löövad juhuslikult käsi, jalgu, pead vastu põrandat, kumerdavad selga. Mõnel juhul võib lapsel tugevate vaimsete kogemuste mõjul tekkida motoorse sfääri pärssimine - parees, jäsemete halvatus, silmalihased (strabismus).
slaid 12
Patoloogilised harjumused
Sõrmede imemine, nina korjamine, keha, jalgade kiigutamine, onaneerimine jne. - neid harjumusi täheldatakse eriti sageli lastel, kelle kasvatusvigu tehti: hirmutamine, pidev tõmbamine ("Võta näpud suust välja!") jne. Täiskasvanute vale käitumine viib selleni, et laps pöörab nendele harjumustele tähelepanu, iga täiskasvanu märkuse korral kogeb ta hirmu, süütunnet, mis muudab tema neurootilise seisundi keeruliseks.
slaid 13
Kõnehäire
Kogelemine esineb kõige sagedamini kõne arengu ajal (2–3 aastat), kui laps hakkab sõnu ja fraase hääldama. Kogelemisel kordavad lapsed esimesi häälikuid või algussilpe mitu korda või teevad äkilise peatuse alguses, sõna, vahel ka fraasi keskel. Lapse hingamine muutub ebaühtlaseks, katkendlikuks. Kõnega kaasneb sageli rida tahtmatuid liigutusi: näolihaste tõmblemine, silmade sulgemine, keele välja torkamine, käte ja jalgade liigutused. Seda tundes kardab laps rääkida, eelistab vaikida või räägib sosinal. Mõnikord püüab ta sõnade asemel suhelda žestidega. Kogelevad lapsed on häbelikud, häbelikud, väldivad kaaslasi.
Slaid 14
Sellist last ei tohiks isoleerida kogu rühma lastest (ainult äärmiselt tugeva kogelemisega viiakse laps üle logopeedilistesse rühmadesse või lasteaedadesse). Kasvatajad peaksid tervetele lastele selgitama, et nende seltsimehe kõnedefekt parandatakse, kui nad teda hästi kohtlevad. Sellise lapsega on vaja rääkida rahulikult, aeglaselt, selgelt, ilma sõnu silpideks jagamata; raskuste korral tuleb appi tulla, tema puudusest tema ees ei räägita. Kogelemisega seoses on vaja konsulteerida neuropatoloogiga, näidata last logopeedile.
slaid 15
Voodimärgamine (enurees)
kompleksne sümptomite kogum, mis areneb terviklikuks sündroomiks, sealhulgas tahtmatu urineerimine une ajal; motoorse aktiivsuse muutus; emotsionaalse käitumise rikkumine.
slaid 16
Uneaegse urineerimise füsioloogilise normi lõppemiseks tuleks lugeda vanust 1,5–3 aastat. Üle 3-aastaste laste tahtmatut öist urineerimist tuleks pidada enureesi ilminguks. Haiguse alguses urineerib laps tavaliselt 1-2 korda öösel, kaugelearenenud juhtudel - 4 korda või rohkem. Mõne lapsega juhtub see igal õhtul, teistega - 1-2 korda nädalas. Voodimärgamisele võivad kaasa aidata hiline uinumine, rohke vedeliku joomine, madal temperatuur ruumis, kus laps magab.
Slaid 17
Enureesil on negatiivne mõju lapse psüühikale. Lapsed häbenevad oma seisundit, püüavad seda varjata, reageerivad valusalt seltsimeeste naeruvääristamisele, täiskasvanute etteheidetele, neil tekib häbelikkus, enesekindlus. Kui lapsel on enurees, ei tohi teda mingil juhul ette heita, häbistada, hirmutada, sundida voodipesu pesema. Teda on vaja veenda, et see nähtus ei ole halva käitumise tagajärg, vaid haigus, millest saab täielikult paraneda. Laps tuleb võimalikult kiiresti arstile näidata ja teda tuleb tõsiselt ravida.
Slaid 18
Neurooside ennetamine
Õige lapse eest hoolitsemine, une, toitumise, puhkuse, kehalise kasvatuse ja keha kõvenemise range järgimine, mis aitab suurendada vastupanuvõimet infektsioonidele. laste vigastuste ennetamine. Tuleb meeles pidada, et täiskasvanud võivad last vigastada nii sõnaga kui ka ebaõiglase suhtumisega temasse. Vanemad ja kasvatajad peaksid lastega vestlema rahulikul toonil, ärrituseta, mitte kasutama kehalist karistamist, sest need ei põhjusta mitte ainult füüsilist, vaid ka vaimset valu, kuna alandavad ja solvavad last.
Vaadake kõiki slaide
Esitluste eelvaate kasutamiseks looge Google'i konto (konto) ja logige sisse: https://accounts.google.com
Slaidide pealdised:
SPb SBEE SPO "Meditsiinikolledž nr 2" Perifeerse närvisüsteemi haigused Loeng Õpetaja Solovieva A.A. 2016
Perifeerne närvisüsteem koosneb kraniaal- ja seljanärvidest, samuti autonoomse närvisüsteemi närvidest ja põimikutest, mis ühendavad kesknärvisüsteemi keha organitega.
Somaatiline närvisüsteem vastutab nii keha liigutuste koordineerimise kui ka väliste stiimulite vastuvõtmise eest. See on süsteem, mis reguleerib teadlikult juhitud tegevust. Autonoomne närvisüsteem on närvisüsteemi osakond, mis reguleerib siseorganite tegevust ja ainevahetust kõigis organites. Autonoomne närvisüsteem jaguneb omakorda sümpaatiliseks närvisüsteemiks, parasümpaatiliseks närvisüsteemiks.
Närvisüsteem Närvisüsteem KNS KNS
Sümpatikotooniale on iseloomulik tahhükardia, naha pleegitamine, vererõhu tõus, soolestiku motoorika nõrgenemine, müdriaas, külmavärinad, hirmu- ja ärevustunne. Sümpatoadrenaalsete kriisi korral ilmub või intensiivistub peavalu, jäsemete tuimus ja külmetus, näo kahvatus, vererõhk tõuseb 150/90-180/110 mm Hg-ni, impulss kiireneb 110–140-ni/min, valu südame piirkonnas, motoorsed temperatuurini, motoorsed temperatuurid, motoorsed temperatuurini. Vagotooniale on iseloomulikud bradükardia, õhupuudus, näonaha punetus, higistamine, süljeeritus, vererõhu langus ja seedetrakti düskineesiad. Vagoinsulaarne kriis väljendub kuumatundes peas ja näos, lämbumises, raskustunne peas, iiveldus, nõrkus, higistamine, pearinglus, tung roojamiseks, soolestiku suurenenud motoorika, täheldatakse mioosi, pulsi aeglustumist 45-50 löögini / mi, vererõhu langus H/50 kuni 80 g. Art.
PNS-HAIGUSTE ÜLDTERMINOLOOGIA NEUROPAATIA - perifeerse närvi mitteinfektsioosse iseloomuga kahjustus. RADIKULOPAATIA – kahjustatud on seljaaju juur. 1. Fokaalne neuropaatia on ühe närvi haigus. Põhjused: kompressioon, isheemia, trauma, mürgistus, ainevahetushäired. 2. Multifokaalne neuropaatia – mitme perifeerse närvi kahjustus. Põhjused: diabeetiline mikroangiopaatia, sidekoe süsteemsed haigused, kilpnäärme alatalitlus.Närvi kahjustuse korral tekib FLADDY PARESIS VÕI PARALÜÜS.
NEURIIT - perifeerse närvi kahjustus NEURIIT - PERIFEREALSE NÄRVI KAHJUSTUS NAKKUMISEST
Neuralgia on perifeerse perifeerse närvi haigus, mille peamiseks kliiniliseks sümptomiks on VALU
POLÜNEUROPAATIA - perifeersete närvide mitmed kahjustused, mis väljenduvad perifeerse lõtva halvatuse, sensoorsete häirete, troofiliste ja vegetovaskulaarsete häiretena, peamiselt jäsemete distaalsetes kohtades. . diabeetik
polüneuropaatia kulgemise olemus ÄGE - sümptomid tekivad kuu jooksul SUBAKUUT - sümptomid ei arene kauem kui kaks kuud KROONILINE - sümptomid tekivad 6 kuu jooksul
POLÜRADIKULONEUROPAATIA Seljaajujuurte ja perifeersete närvide sümmeetrilise iseloomuga samaaegne kahjustus. Sageli põhjustab perifeerset tetrapareesi või tetrapleegiat hingamisfunktsiooni kahjustusega, mis nõuab intensiivravi, mehaanilist ventilatsiooni.
PLEKSOPAATIA – seljaaju närvidest moodustunud põimiku kahjustus. Eraldage emakakaela-, õla-, nimme-, sakraalne pleksopaatia. Tüüpiline on vähemalt 2 perifeerse närvi haaratus. Sagedamini on protsess ühepoolne, kliinikus domineerivad valu, nõrkus, lihaste atroofia ja sensoorsed häired.
TUNNELNEEUROPAATIA - perifeerse närvi kahjustus anatoomilise ahenemise korral (luu-kiulised kanalid, aponeurootilised lõhed, augud sidemetes. Põhjuseks mehaaniline kokkusurumine anatoomilise ahenemise ja närvi isheemia piirkonnas. Näiteks karpaalkanali kesknärvi tunnelneuropaatia).
PERIFEREALSE NÄRVISÜSTEEMI PEAMISED HAIGUSED
NÄONÄRVI NEURIIT (VII paar kraniaalnärve) HAIGUSE SÜMPTOMID: - rippuv suunurk - laialt avatud palpebraalne lõhe, mis ei sulgu silmi kissitades - poole näo nahavoltide muster kerge või puuduv.
Patsient ei saa oma otsaesist kortsuda, silmi sulgeda, põske välja ajada, kõne muutub segaseks. Esineb vedela toidu lekkimist läbi langetatud suunurga, silma kuivus. PÕHJUSED: herpes simplex, difteeria, süüfilis, tõenäoliselt - koos kolju luude luumurdudega, tserebellopontiini nurga kasvajatega, kroonilise keskkõrvapõletikuga. Seda täheldatakse närvihaiguste ilminguna - Guillain-Barré polüradikuloneuropaatia, hulgiskleroos. RAVI 1. Glükokortikosteroidid (prednisoloon, deksametasoon) 2. Antihistamiinikumid 3. B rühma vitamiinid PTO, harjutusravi.
TRIPENDILINE NERALGIA (V PAAR CN-i) Sümptomid: väljendunud valu paroksüsmid kuni 2 minutit, valu iseloom on äge, tulitav, põletav, alati kaasneb valulik grimass.
RAVI 1. Valu leevendamiseks - krambivastased ained (karbamasepiin). 2. Põletikuvastased ravimid (actovegin). 3. B-rühma vitamiinid. 4. Herpeetiliste kahjustustega - atsükloviir. 5. Antidepressandid, neuroleptikumid, rahustid, psühhoteraapia. 6. FTL: UHF, UVR, diadünaamilised voolud, novokaiini elektroforees, laserteraapia.
DEMIELINISEERIV PÕLETIK POLÜNEUROPAATIA. GUILLEN-BARRE SÜNDROOM
PÕHIMÕISTLUS ON PAINDLIK PARALÜÜS Halvatuse areng algab alajäsemetest, seejärel ülajäsemetest, seejärel haarab lihasnõrkus hingamis- ja koljulihaseid. Roietevaheliste hingamislihaste ja diafragma nõrkus põhjustab hingamispuudulikkust, mis nõuab mehaanilist ventilatsiooni. CCC düsfunktsioon avaldub südame rütmihäiretena, mis võib olla patsiendi äkksurma põhjuseks. RAVI 1. Erakorraline hospitaliseerimine intensiivravis.
Patsiendi elutähtsate funktsioonide tunnine jälgimine Teadvuse seisundi kontroll Hingamisfunktsiooni jälgimine Hemodünaamika jälgimine Eritusfunktsiooni jälgimine Patoloogilise lihastoonuse korrigeerimine ja motoorsete stereotüüpide tekke vältimine Piisava toitumisabi tagamine Kompleksne lamatisevastane ravi
DÜSMETABOOLNE POLÜNEUROPAATIA. DIABEETILINE POLÜNEUROPAATIA. SÜMPTOMID: 1. Jalgade tundlikkuse rikkumine: valu, paresteesia, tuimus. 2. Valu- ja temperatuuritundlikkuse vähenemine "sokkide" või "golfisokkide" tüübi järgi. 3. Lihasnõrkus jalgades ("laksutav kõnnak"). 4. Atroofilised protsessid lihastes. 5. Tüsistused: valulikud troofilised haavandid, gangreen.
RAVI Vere glükoositaseme normaliseerimine. Valu leevendamiseks - MSPVA-d, valuvaigistid, krambivastased ained, antidepressandid, psühhoteraapia. Isheemia vastu võitlemiseks - pentoksüfülliin. Patsiendi õpetamine jalgade naha troofiliste häirete ennetamiseks.
POLÜNEUROPAATIA VÄLJASTE JÄRGIMISTEGA. ALKOHOOLNE POLÜNEUROPAATIA.
ALKOHOOLDNE POLÜNEUROPAATIA – aksonaalne polüneuropaatia koos raskete sensoorsete ja motoorsete häiretega. ESGNE SÜMPTOMID: - põletav, piinav valu alajäsemete distaalsetes osades - öised säärelihaste spasmid - jalgade nõrkus
RAVI 1. MITTE ALKOHOLI. 2. TÄIELIK TOITUMINE. 3. TIAMIINI PUUDUSE TAASTAMINE (B1-vitamiini 5% lahus intramuskulaarselt). 4. NOOOTROPS. 5. PÕLETIKUVASTAVAD AINED, ANTIKURVIVAHENDID, ANTIDEPRESSANDID, VÕRDLUSVAHEND (reopolüglütsiin, hemodez). 6.FTL, harjutusravi, PEREPSÜHHOTERAPIA.
KARPANI TANALI SÜNDROOM (KESKMÄÄRVI NEUROPAATIA) PÕHJUS - randme mitmekordne füüsiline ülekoormus (programmeerijad, muusikud) SÜMPTOMID - valulik paresteesia ja tuimustunne randme palmipinnal, käel ning I, II, III sõrmel. - Sümptomeid süvendavad liigutused randmes, käe üles tõstmine. - tenorilihaste atroofia - "ahvi käpp"
BRACHERIC PLEXUS PLEKSOPAATIA
SÜMPTOMID – biitsepsi, deltalihase, abaluulihaste füüsiline nõrkus ja atroofia. - käsi ei paindu küünarnukist, ei röövi ja RIPPUB sisemise pöörlemise asendis. -pintsli liigutused salvestatud. PLEKSOPAATIA MSPVA-de (diklofenak) RAVI Glükokortikoidid (blokaad hüdrokortisooni, deksametasooniga). Lihasrelaksandid (baklofeen, müdokalm, sirdalut). Vitamiinid gr B, valuvaigistid, krambivastased ained. FTL, LFC.
lülisamba OSTEOKONDROOSI NEUROLOOGILISED MÄRKUSED OSTEOKONDROOS on lülivaheketta degeneratiivne-düstroofne kahjustus, mis põhineb pulposuse tuuma primaarsel kahjustusel, millele järgneb külgnevate selgroolülide kehade, sidemete liigeste aparatuuri ja intervertebrite kaasamine.
LUMBAGO (LUMBAGO) – terav valu lumbosakraalses piirkonnas, mida süvendab liikumine. Kõige sagedamini tekib KOHE pärast ebamugavat liikumist, füüsilist aktiivsust. Iseloomulik on valuvaigistav kehahoiak ja seljalihaste terav pinge.
LUMBALGIA - alaäge või krooniline valu lumbosakraalses piirkonnas. Tekib hilja pärast treeningut või ilma põhjuseta. Seal on liigutuste piiratus ja seljalihaste pinge. LUMBOISCHALGIA - valu nimme-ristluupiirkonnas, mis kiirgub jalga. Iseloomulik on antalgiline kehahoiak koos pingega selja, tuhara ja reie tagaosa lihastes. LÜMBOSAKRAALSE lülisamba VERTEBROGEENNE RADIKULOPAATIA Avaldub tugevas valus alaseljas, mis kiirgub tuharasse, sääre tagant kuni V-varbani. Väljendunud antalgiline skolioos ja lihaspinged. Selle piirkonna paresteesia ja tuimus on iseloomulikud. Kõndimisel suureneb sümptomite raskus.
CERVICAGO (NECK LUMBER) Äge valu lülisamba kaelaosas, mida süvendab liikumine. Iseloomulik on pea sundasend ja kaelalihaste pinge. CERVICALGIA - valu on vähem intensiivne, sagedamini krooniline. Iseloomulik on paravertebraalsete lihaste pinge. CERVICOCRANIALGIA - valu lülisamba kaelaosas, mis kiirgub kuklaluu piirkonda.
Diagnoos Ketta kõrguse vähenemine Kõrvuti asetsevate selgroolülide lähenemine Marginaalsed osteofüüdid Lülisambavahede ahenemine Lülisambakehade subkondraalne skleroos Spondülartroos (lülidevaheliigeste liigeseruumide ahenemine) Ketta herniatsioon.
SELJAVALU RAVIMEETODID Puhka 2-5 päeva, patsiendile ei tohi teha pikaajalist kaitserežiimi.Sideme või korseti kandmine võib põhjustada sidemeaparaadi ja kõhulihaste nõrgenemist, mis suurendab seljaaju liikumise segmendi ebastabiilsust. Seetõttu kantakse korsetti maksimaalsete koormuste perioodil mitte rohkem kui 2 tundi päevas.
SELJAVALU RAVIMEETODID väga suur hulk patsiente kogeb valu kordumist 2,5-3 aasta pärast
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid - üks enim kasutatavaid farmakoloogilisi rühmi MSPVA-sid tuleks välja kirjutada haiguse esimesel kahel päeval, et katkestada prostaglandiinide ja tsütokiinide kaskaadi moodustumine sünapsi tasemel ning vältida neurogeense aseptilise põletiku ja pealegi kroonilise põletiku teket.
Ägeda perioodi ravi Mittenarkootiliste analgeetikumide toimet võib tugevdada - krambivastaste ainete (gabapentiin, finlepsiin) - antidepressantide (amitriptüliin, paroksetiin) lisamine.
Finalgel ® esmaabi Kiiresti valu leevendamine ja põletikulise protsessi peatamine aitab piroksikaami baasil Finalgel ® Finalgel ® kiiresti ja ohutult valu leevendada ja põletikku ravida. taastab liigeses tavapärase liikumisulatuse vähendab kudede turset omab lokaalset palavikku alandavat toimet omab trombotsüütidevastast toimet
FINALGON – KOMPLEKSSARVETE Nonivamiidne sünteetiline kapsaitsiini derivaat, mis on eraldatud piprast lokaalselt ärritava ainega Nikotiinhappe nikoboksüülderivaat, tugev vasodilataator
Kroonilised valusündroomid Antidepressandid (amitriptüliin, paroksetiin, fluoksetiin jne) selektiivsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (Movalis) valuvaigistid (katadalon, zaldiar) krambivastased ained (neurontiin) neuroprotektorid (Cortexin) osteoporoosi raviks kasutatavad ravimid (fosavanid)
Osteokondroosi füsioteraapia - selle tüübid ja omadused Seda tüüpi ravi ei põhjusta ägenemist ja võimaldab teil vähendada ravimite annust. Tänu vähematele ravimitele väheneb allergiate ja kõrvaltoimete oht. Ägedas staadiumis - UHF, SMT, hüdrokortisooni fonoforees, kvarts, laserteraapia, IRT. Subremissiooni ja remissiooni staadiumis - termilised protseduurid (parafiin, osokeriit, pelloidoteraapia)
Heaolu ägenemist või halvenemist soodustavad tegurid 1. Istuv eluviis, vähene kehaline aktiivsus 2. Märkimisväärne füüsiline koormus (kodus, tööl, aias, raskuste tõstmine). 3. Ülekaal (kehamassiindeks üle 25 kg/m2). 4. Liigeste ebapiisav koormus, mis soodustab vigastusi: sagedane trepist üles ronimine ja sagedane raskete koormate kandmine töö ajal; regulaarne professionaalne sport; pikaajaline kükitamine või põlvili või kõndimine üle 3 km töötamise ajal; 5. Ilmamuutus, tuuletõmbus ja alajahtumine. 6. Depressiivne meeleolu ja depressioon. Paljusid riskitegureid saab muuta!
TÄNAN TÄHELEPANU EEST
Laadimine...
