Pikaajalise positsioonilise kokkusurumise sündroom. Pikaajaline kambri sündroom, põhjus, sümptomid, esmaabi Esmaabi pikaajalise kambri sündroomi korral

TÄHELEPANU: Vaatate kokkuvõtliku sisu tekstiosa, materjal on saadaval, klõpsates nuppu Laadi alla

Õppetund 1, 2. Pikaajalise kambri sündroomi definitsioon, põhjused, raskusaste ja tunnused. Kompressiooniperioodid: varajane, keskmine, hiline. Sündroomi raskusastme sõltuvus ajast ja kompressiooni lokaliseerimisest (rind, kõht, vaagen, käsi, käsivars, labajalg, sääreosa, reie). Pikaajalise kokkusurumise sündroomi ilmingu tunnused lastel. Pigistatud jäseme vabastamise taktika. Kokkusurutud jäseme sidumine, immobiliseerimine ja jahutamine standardsete ja improviseeritud vahenditega. Ohvri soojendamine. Kannatanu meditsiinilise evakueerimise korraldus. Abi jäseme kokkusurumisel, millest vabanemine on võimatu. Jäsemete sundamputatsioon.

Sektsiooni sündroom ehk traumaatiline toksikoos on haigus, mis tekib ühe või mitme suure jäsemesegmendi (säär, reie, tuharapiirkond) pikaajalise ja mõnikord ka lühiajalise ulatusliku kokkusurumise tagajärjel.

Pikaajaline kambrisündroom (LCS) on keha reaktsioon endotokseemiale, mis areneb mehaanilisest kokkusurumisest tingitud isheemilise koekahjustuse tagajärjel.

Isheemilise koekahjustuse põhjused

DFS-i patoloogiliste muutuste aluseks on kudede vereringe puudulikkus, mis põhjustab nende hüpoksiat, talitlushäireid ja surma (nekroosi).

Kudede hüpoksia kestus ei tohiks ületada perioodi, mille järel on piisava verevarustuse taastamisel võimalik säilitada nende elujõulisus. Selle perioodi kestust saab pikendada, vähendades kudede hapnikuvajadust (näiteks kui neid jahutatakse) või vähendada seda vajadust suurendades (intensiivne lihastöö).

Kudedel on hüpoksia suhtes erinev vastupanuvõime – mitmest minutist (aju, südamelihas) kuni mitme tunnini (skeletilihased, nahk).

Isheemia ulatus võib olla erinev ja mõjutada kogu keha, üksikuid elutähtsaid organeid (aju, süda, neerud) või olla lokaalse iseloomuga, kui haigestuvad eluliselt mitteolulised elundid ja kuded (näiteks jäsemed). Samal ajal võib isegi lokaalne hüpoksia põhjustada nii kohalikke kui ka üldisi tüsistusi. Lokaalsed tüsistused (nekroos) põhjustavad lokaalset düsfunktsiooni. Üldised tüsistused on seotud tsütolüüsi, toksiliste produktide vabanemise ja nende sisenemisega kehasse isheemiaallikast (isheemiline toksikoos), mis võib kujutada otsest ohtu elule.

On palju põhjuseid, mis võivad kudedes põhjustada pöördumatuid isheemilisi häireid. Nende hulgas võime esile tõsta need, mis on hädaolukordadele kõige iseloomulikumad:

kompressioonivigastus, mis tuleneb kudede välisest kokkusurumisest (pikaajaline kompressiooni sündroom ise);
suure veresoone vigastus koos pikaajalise verevoolu häirega distaalsetes osades;
hemostaatilise žguti pikaajaline olemasolu jäsemel üle maksimaalse lubatud aja (žguti vigastus);
pikaajaline liikumatus ebaloomulikus asendis koos verevarustuse häiretega (positsioonilise kokkusurumise sündroom);
jäseme lihaste kokkusurumine puutumatutes fastsiaalsetes ümbristes tugeva turse taustal, millega kaasneb verevarustuse häire (kambri sündroom).

Jäsemete kokkusurumine toimub rahuajal ja sõjalistes olukordades maalihete, autoõnnetuste, rongiõnnetuste, maavärinate ja hoonete hävimise ajal.

Kõige sagedamini tekib SDS rusude alla ohvriks langemise tagajärjel. Samal ajal domineerib kahjustuse lokaliseerimisel reeglina jäsemete kokkusurumine (60% kõigist DFS-i juhtudest areneb alajäsemete ja 20% ülemiste jäsemete kahjustusega). Viimase 20 aasta hädaolukordade tagajärgede likvideerimise kogemus on näidanud, et hädaolukorrad tekivad kõige sagedamini maavärinate ajal, mil selliste ohvrite osakaal on kuni 30-33% nende koguarvust.

Pikaajalise kokkusurumise tõttu on häiritud kudede vereringe ning nendesse toitainete ja hapniku kohaletoimetamine. Selle tulemusena tekib kudede nekroos koos mürgiste jääkainete (autotoksiinide) vabanemisega kehasse. Kohe pärast jäseme kompressioonist vabanemist võib vereringesse sattuda märkimisväärne kogus toksiine. Ohvrite seisund halveneb märgatavalt, isegi südametegevuse ja hingamise halvenemiseni. Eriti kahjulik on mürgiste toodete mõju närvisüsteemile, neerudele ja maksale. Neerufunktsiooni kahjustuse tõttu väheneb uriini eritumine järsult ja seejärel peatub. Rasketel juhtudel võib neeru-, maksa- ja südame-veresoonkonna funktsiooni kahjustuse tõttu surm järgmise 2-4 päeva jooksul.

Järgmise paari tunni jooksul pärast vabanemist areneb kahjustatud jäseme segmendi turse. Kangad muutuvad katsudes tihedaks. Naha kahvatus asendub seejärel lillakassinise värvusega väikeste hemorraagiate piirkondadega. Ilmuvad kerge või verise sisuga mullid. Nahk on külm, valutundlikkus vähenenud. Arterite pulsatsioon jäseme perifeersetes osades on nõrgenenud või ei ole määratud.

Pikaajalise kambri sündroomi patogenees

Kompressioonivigastuse korral tuleks eristada kudede muljumist ja kokkusurumist. Suure koormuse korral võib tekkida nii pehmete kudede kui ka luude mehaaniline hävimine (muljumine, muljumine). Selline mehaaniline vigastus põhjustab peamiselt šoki arengut, mis määrab selle raskusastme.

Kuigi allesjäänud puutumata kude allub isheemiale, on juhtiv tegur ikkagi mehaaniline vigastus. See on pikaajaline purustamise sündroom.

Väiksemate koormuste korral ei tule esiplaanile mitte mehaaniline kahjustus, vaid koe kokkusurumisest tingitud isheemia, mille aste sõltub muuhulgas kokkusurumise ajast. Loomulikult võivad tekkida ka koe kokkusurumisest tingitud mehaanilised kahjustused, mis võivad mõjutada ohvri seisundi tõsidust.

Kui aga pidada silmas patogeneetiliste muutuste eripära, kliinilise pildi iseärasusi ja ravitaktikat, tuleks sellistel juhtudel eelistada terminit “pikaajaline kompressioonisündroom”. Lokaalse isheemia tekkimisel kannatavad esimesena lihased; nahk ja nahaalune kude on hüpoksia suhtes vastupidavamad. Ägeda isheemilise kahjustuse kliinilises käigus eristatakse kahte perioodi: isheemia ja reperfusioon.

Isheemia perioodi iseloomustab kohaliku verevoolu peatumine (või märkimisväärne vähenemine) ja kudede hüpoksia areng. Suurim patogeneetiline tähtsus isheemia perioodil on valufaktor (mehaaniline vigastus, isheemiline suurenev valu) ja psühho-emotsionaalne stress.

Šokilaadne seisund areneb vererõhu languse, vereringe tsentraliseerimise ja tsirkuleeriva vere mahu defitsiidi (CBV) tekkega. 3,5-4 tunni pärast tekib isheemiliste lihaste vedeldamise nekroos, kudedesse kogunevad müolüüsi toksilised produktid (müoglobiin, kreatiniin, kaaliumi- ja kaltsiumiioonid, lüsosomaalsed ensüümid jne).

Mida kauem isheemia kestab ja mida suurem on kahjustatud koe mass, seda rohkem mürgiseid aineid vabaneb. Samas ilmneb nende endotoksiinide mõju alles siis, kui nad satuvad üldisse vereringesse, s.t. kuni isheemilise segmendi perfusioon taastub. Isheemia periood ei kujuta endast otsest ohtu elule; süsteemse verevoolu häired on reeglina pöörduvad. Järgmise menstruatsiooni raskusaste ja lõplik prognoos sõltuvad aga suuresti esimese isheemilise kahjustuse perioodi kestusest. Reperfusiooniperioodi iseloomustab vere- ja lümfiringe taastumine. Ühest küljest on perfusiooni taastamine kasulik isheemiliste kudede jaoks ning võimaldab peatada traumaatilise teguri (isheemia) mõju ja vähendada hüpoksiat.

Teisalt, mida kiiremini ja täielikumalt perfusioon taastub, seda aktiivsemalt satuvad isheemiaperioodil tekkinud mürgised ained üldisse vereringesse, põhjustades eluohtlikku endogeenset toksikoosi. Mõjutatud segmendist toksiinide "väljapesemise" kiirus on väga oluline. Suhteliselt madalal nende üldisesse vereringesse sisenemise kiirusel on toksiline toime vähem väljendunud, kuna on kaasatud detoksikatsioonimehhanismid ja keha adaptiivsed reaktsioonid. Verevool taastub aga reeglina kiiresti (välise surveteguri eemaldamine, peaveresoonkonna läbilaskvuse taastamine) ja toimub nn toksiinide "volley" vabanemine, mis on kõige ebasoodsam.

Endogeense mürgistuse raskusaste sõltub kahjustatud koe massist, isheemia ajast ja astmest.

Kangaste mass.

SDS-i kahjustuse raskuse hindamisel räägitakse tavaliselt mitte massist, vaid kokkusurumispiirkonnast. See on tingitud asjaolust, et ilma spetsiaalsete tabeliteta on raske arvutada konkreetse segmendi koemassi protsenti, kuid pindala saab kiiresti määrata (üheksa ja peopesade reeglid). Tegelikult mõeldakse kokkusurumisalast rääkides seda, et mida suurem on ala, seda suurem on isheemia all olnud koe mass.

Isheemia aeg.

Isegi täieliku isheemia korral tekivad pöördumatud muutused mitte varem kui 3,5-4,0 tundi.Seda aega peetakse "läveks", mille ületamisel tekib isheemiliste rakkude lagunemise tõttu tingimata endogeenne mürgistus.

Isheemia aste.

Kui verevool ei ole täielikult peatunud ja vereringe on osaliselt säilinud, võib pöördumatute isheemiliste muutuste ilmnemise "lävi" aeg mitu korda pikeneda, ulatudes 12 tunnini või kauemaks.

Pärast verevoolu taastamist reperfusiooniperioodil tekib kiiresti kudede turse. Selle tuumaks on ratsionaalne bioloogiline tähendus - kahjustatud segmendi kudede perfusiooni aktiivsuse vähenemine, toksilise fookuse omamoodi isoleerimine. Samal ajal muutub ratsionaalne adaptiivne reaktsioon peagi patoloogiliseks, põhjustades rohkem kahju kui kasu ja süvendades veelgi patoloogilisi muutusi. Kiiresti kasvava turse korral suruvad lihased end tervetesse fastsiaalsetesse ümbristesse, millel puudub venitusvõime (kambrisündroom, 8. tunneli sündroom). Turse põhjustatud sekundaarne isheemia areneb ja isheemiline kude sureb jätkuvalt.

Endogeensest joobeseisundist põhjustatud vaskulaarse päritoluga süsteemse hemodünaamika ebaefektiivsus, samuti vereringesse sattuvate tsütolüüsiproduktide otsene mõju põhjustavad arvukalt nii funktsionaalseid kui ka morfoloogilisi häireid, mida võib määratleda kui multiorganpatoloogiat, mis on juhtiv koht (mõlemad mõistes). ägeda neerupuudulikkuse korral.

Pikaajalise kompressiooni kliiniline kulg

Reperfusiooniperioodi kliiniline kulg võib jagada kolme etappi:

Varajane staadium(endogeenne mürgistus) kestab 1-2 päeva. Kuni verevoolu taastumiseni võib kannatanu seisund olla suhteliselt rahuldav, kuid siis hakkab see halvenema. Algselt erutatud ja eufoorias kannatanu muutub teadvuse säilitamisel loiuks. Hemodünaamilised häired süvenevad suureneva joobeseisundi (toksilise šoki) tõttu, vererõhu langus. Valuimpulsid tugevnevad, kokkusurutud jäse muutub tsüanootiliseks, turse omandab puitunud tiheduse (nahale vajutades pole isegi mõlki võimalik moodustada) ja levib kokkusurutud alast kaugemale, tekivad seroosse või seroos-hemorraagilise sisuga villid. nahka. Aktiivsed liigutused jäseme liigestes on rasked, passiivsed liigutused valusad. Mõjutatud on igat tüüpi naha tundlikkus. Tsütolüüsi produktide kiire sisenemine vereringesse põhjustab rasket hüperkatehheemiat ja hüperkaleemiat koos südame düsfunktsiooniga. Endotoksikoos suureneb, kuid pole veel saavutanud maksimumi, võõrutusmehhanismid töötavad, kuid need ammenduvad kiiresti. Neerudes areneb veresoonte staas ja tromboos nii ajukoores kui medullas. Tubulite valendik on mürgise nefroosi tõttu täidetud rakkude lagunemisproduktidega. Müoglobiin muutub happelises keskkonnas lahustumatuks vesinikkloriidhappe hematiiniks, mis koos deskvameeritud epiteeliga ummistab neerutuubuleid ja põhjustab neerupuudulikkuse süvenemist. Reperfusiooniperioodi varases staadiumis, hoolimata neerufunktsiooni kahjustusest (diurees väheneb, uriin omandab lakkpunase värvuse, selles määratakse kõrge valgusisaldus, hematiin, kipsised, vere detritus, müoglobiin), on diurees endiselt vastuvõetav. stimuleerimine, neerud ikka töötavad.

Peamine oht elule endogeense mürgistuse staadiumis on ebastabiilne hemodünaamika.

Hemodünaamika stabiliseerumisel võib tekkida "helkperiood" koos ajutise subjektiivse heaolu paranemisega ilma verepildi, diureesi ja uriini koostise muutumiseta.

Vaheetapp(äge neerupuudulikkus) kestab 3-4 päeva kuni 3-5 nädalat. Suhteliselt stabiilsete hemodünaamiliste parameetritega areneb mitme organi patoloogia. 4.–6. päevaks algab haavainfektsiooni tekkega nekrootilise koe äratõukereaktsioon. Keha kohanemisvõime ammendumise ja immuunfooni pärssimise tingimustes on haavaprotsess väga raske, kalduvus nakkuse üldistamisele ja sepsise tekkele. Suur hulk nekrootilisi kudesid on soodne keskkond anaeroobse infektsiooni tekkeks. 5.–7. päeval tekib kopsupõletiku ja interstitsiaalse kopsuturse tõttu kopsupuudulikkus. Maos ja sooltes võivad tekkida stressihaavandid. 10 Äge neerupuudulikkus süveneb jätkuvalt ja diureesi stimuleerimine ei ole enam efektiivne. Tekib oligoanuuria, uriin muutub tumepruuniks (müoglobinuuria tunnus).

Peamine oht elule vahepealses staadiumis on äge neerupuudulikkus.

Kui isheemilise kahjustuse taustal on juba välja kujunenud äge neerupuudulikkus, ulatub suremus 25–30%-ni, mis on kirurgias üks kõrgemaid näitajaid. Seejärel areneb mitme organi patoloogia ja maksapuudulikkuse lisandumise taustal hüperasoteemiaga ureemiline sündroom. Karbamiidi tase võib tõusta kuni 25 mmol/l või rohkem, kreatiniini - kuni 0,4-0,7 mmol/l. Mõned teadlased eristavad seda seisundit eraldi etapiks - asoteemiline mürgistus.

Taastumisstaadium algab lühiajalise polüuuriaga, mis näitab ägeda neerupuudulikkuse lahenemist. Homöostaas taastub järk-järgult. Mitme organi patoloogia tunnused võivad siiski püsida mitu aastat või isegi kogu elu. Pehmete kudede ulatuslike mäda-nekrootiliste muutuste tagajärjel koos veresoonte ja närvide kahjustusega ei ole peaaegu kunagi võimalik kahjustatud jäseme funktsiooni täielikult taastada. Vajalik on pikaajaline ortopeediline ja taastusravi osteomüeliidi, kontraktuuride, neuriidi jms korral.

Isheemilise kahjustuse raskusastme määramine

Isheemilise kahjustuse raskusaste sõltub eelkõige kahjustatud koe massist ja isheemia kestusest. Väikese segmendi (näiteks käe) isheemia võib põhjustada tõsiseid lokaalseid häireid, kuid ei kujuta endast olulist ohtu eelnevalt kirjeldatud üldiste toksiliste komplikatsioonide tekkeks.

Lühiajaline isegi täielik jäseme isheemia (vähem kui 2 tundi) ei too kaasa pöördumatuid muutusi ega põhjusta ka endogeenset mürgistust. Arvatakse, et isheemiline toksikoos on võimalik isheemia korral, mille koe mass ületab 1000 g (käe ja küünarvarre pehmete kudede ligikaudne mass) vähemalt 3–4 tundi.

Tuleb märkida, et kudede lühiajalise kokkusurumise korral olulise jõuga (raske eseme kukkumine, pressiga kokkusurumine) need purustatakse (muljutakse) ja esiplaanile ei tule isheemilised häired, vaid mehaanilised kahjustused. Mürgistus võib tekkida mitte pikaajalise koeisheemia tõttu, vaid nende mehaanilise hävitamise, samuti haavainfektsiooni lisandumise tõttu.

Seega hinnatakse isheemilise vigastuse ajal kannatanu seisundi raskust isheemilise koe massi, isheemia aja ja kaasnevate mehaaniliste kahjustuste olemasolu järgi. Jäseme isheemilise vigastuse raskusastet saab täielikult kindlaks teha ainult spetsialiseeritud haiglas dünaamilise vaatluse käigus, kasutades täiendavaid (funktsionaalseid, laboratoorseid) uurimismeetodeid.

Samas on väga oluline hinnata kahjustuse raskust haiglaeelsel perioodil, tuginedes kiiresti ja lihtsalt tuvastatavatele tunnustele. Selle ülesande alusel eristatakse prognostilises hinnangus, mis põhineb sellistel tunnustel nagu isheemia piirkond ja aeg, isheemilise kahjustuse raskusastme neli.

Kerge aste– jäseme väikese segmendi (säär, õlg, küünarvars) isheemia 3–4 tundi.Vahetohtu elule ei ole, isheemiline toksikoos reeglina ei arene.

Keskmine kraad– ühe või kahe jäseme isheemia 4 tunniks.Tekib isheemiline toksikoos, tekib ägeda neerupuudulikkuse oht; ravi ilma eriarstiabita on võimatu.

Raske aste– ühe või kahe jäseme isheemia 7–8 tundi Esineb raske isheemiline toksikoos ja ähvardavad hemodünaamilised häired. Äge neerupuudulikkus areneb kõigil ohvritel, kes vajavad intensiivravi ja aktiivset võõrutusravi spetsialiseeritud haiglas. Äärmiselt raske aste - mõlema alajäseme täielik isheemia üle 8 tunni Surm saabub reeglina tõsiste hemodünaamiliste häirete taustal; ägedal neerupuudulikkusel pole lihtsalt aega areneda. Hemodünaamika taastamiseks mõeldud elustamismeetmed ei anna sageli soovitud efekti.

On põhimõtteliselt oluline, et jäseme isheemilise kahjustuse korral pole mitte ainult edukas ravi, vaid ka ohvri elu päästmine võimalik ainult spetsialiseeritud haiglas. Seetõttu on igat liiki arstiabi peamine ülesanne tagada võimalikult kiire evakueerimine sellisesse haiglasse.

Samal ajal ei võimalda tegelikud hädaolukorrad alati sellist evakueerimist ja seetõttu viibivad ohvrid mõnikord kahjustuse allikas või selle vahetus läheduses üsna pikka aega, ilma et oleks võimalik saada igakülgset arstiabi spetsialiseeritud meditsiiniasutuses. haiglas sel perioodil.

Sellistes olukordades arstiabi osutamisel on eriti oluline valida kõige ratsionaalsem ja tõhusam taktika, mis võib suurendada ohvrite võimalusi elu ja tervise säilitamiseks.

Kaaludes tegevusalgoritme SDS-i ohvrite abistamiseks kahjustatud piirkonnas, tuleks eristada kahte ajavahemikku: Evakueerimine on võimalik mitme tunni jooksul. Evakueerimine on võimalik 2-3 päeva jooksul. Evakueerimine on võimalik 3 päeva jooksul.

Meditsiinilise abi osutamine, kui evakueerimine on võimalik mõne tunni jooksul

Kudede jätkuva kokkusurumise korral või vahetult pärast ajakirjandusest vabanemist tekivad ohvril reeglina isheemiaperioodile ja reperfusiooniperioodi esimesele (esialgsele) staadiumile iseloomulikud häired. Sel ajal osutatakse kannatanule olenevalt olukorrast esmast esmast eel- või esmast arstiabi. Kuna peamine oht elule on hemodünaamika kahjustusega šokireaktsioonid, on vaja läbi viia kogu šokivastaste meetmete kompleks, võttes siiski arvesse isheemilise vigastuse eripära.

Algoritm arstiabi osutamiseks ohvritele, kellel on jäsemete isheemiline kompressioonvigastus katastroofi allikas

Valuvaigisti ja infusioonravi.

Valuvaigistite (kõigile ohvritele), vasopressorite ja kardiotoonikute (vererõhu kriitilise langusega), rahustite (erutuvuse korral), infusioonravi (soola- ja madala molekulmassiga kolloidlahused) ja leeliselise joomise kasutuselevõtt. teostada võimalikult varakult, mõnikord (kui on selline võimalus) kuni perifeerse verevoolu taastumiseni ja jäseme vabanemiseni (kui see on seotud kannatanu pikaajalise rusudest väljatõmbamisega erakorraliste päästeoperatsioonide käigus). Pärast kannatanu rusudelt eemaldamist tuleks jätkata infusioonravi, mille eesmärk on kaks peamist eesmärki: kiiresti kasvava endotokseemia ja ümberjaotusšoki taustal tekkivate hüpovoleemiliste häirete kompenseerimine ning hemodilutsiooni saavutamine, mis aitab vähendada endotoksiinide kontsentratsiooni veres. . Suur tähtsus, eriti esimesel päeval (enne ägeda neerupuudulikkuse tekkimist), on diureesi stimuleerimine, et eemaldada osa uriinist toksiine.

Perinefriline blokaad Arvatakse, et see parandab mikrotsirkulatsiooni ja aitab neerudel toksilisele agressioonile paremini vastu seista. Kuid selle efektiivsuse aste SDS-i korral ei ole veel lõplikult kindlaks tehtud ja sellise blokaadi läbiviimine hädaolukorra allikas võib põhjustada suure ajakaotuse ja nakkuslikke tüsistusi. Seega, kui kiire evakueerimine on võimalik, on parem sellisest blokaadist hoiduda.

Traumaatilise teguri kõrvaldamine (st isheemia) on verevoolu taastamiseks. Päästeoperatsioonide ajal on see võimalik ainult siis, kui isheemia on põhjustatud välisest kompressioonist. Välise kompressiooni kõrvaldamisel on oluline püüda vältida toksiinide "volley" vabanemist üldisesse vereringesse. Selleks kantakse jäseme põhja hemostaatiline kummist žgutt. Seejärel vabastatakse jäse kompressioonist. Verevool ei taastu rakendatud žguti tõttu, mis annab aega põhilise manipulatsiooni tegemiseks - jäseme sidumiseks elastse sidemega (vältib venoosset väljutamist pindmiste veenide kaudu) ja side tuleks teha proksimaalsest veenist. jäseme distaalne osa. Haavade või marrastuste korral kaetakse need enne elastse sideme paigaldamist kaitsesidemega. Seejärel vabastatakse žgutt aeglaselt, taastades verevoolu. Kui enne jäseme vabastamist ei olnud võimalik žgutti panna, on siiski vaja teha elastne side.

Pärast jäseme obstruktsioonist vabastamist hinnatakse jäseme elujõulisuse astet selliste tunnuste alusel nagu liigutuste olemasolu või puudumine jäseme liigestes ja tundlikkus.

Eristatakse järgmisi isheemia tüüpe:

kompenseeritud (säilivad liigutused, puute- ja valutundlikkus) - jäse on elujõuline, massilise nekroosi ohtu pole;
dekompenseeritud (aktiivsed liigutused kaovad, puute- ja valutundlikkus väheneb või kaob) - jäse on tinglikult elujõuline, selle päästmiseks on vaja kiiresti taastada piisav verevool;
pöördumatu (kaovad isegi passiivsed liigutused, on tekkinud lihaste rigor mortis) - jäse ei ole elujõuline, selle säilitamine on võimatu, ainuvõimalik edasine taktika on varajane amputatsioon.

Olles kindlaks teinud, et isheemia on pöördumatu, tuleb jäsemele jätta või uuesti paigaldada hemostaatiline žgutt ja transportida kannatanu koos žgutiga haiglasse. Eesmärk on võimalikult palju isoleerida ilmselgelt elujõuline segment kui joobeallikas kuni amputatsiooni teostamiseni. On veel üks olukord, kus kannatanut on lubatud transportida hemostaatilise žgutiga. See on kokkusurutud segmendi täieliku isheemia periood, mis ei kesta kauem kui 4–5 tundi, koos võimalusega toimetada ohver ühe tunni jooksul spetsialiseeritud haiglasse. Sel juhul võite arvestada haiglas piirkondliku võõrutusraviga, kui pärast žguti eemaldamist siseneb kahjustatud segmendi veri spetsiaalsete sorbentide kaudu üldisesse vereringesse. Kuid tuleks meeles pidada täieliku koeisheemia maksimaalseid lubatud perioode, mis ei tohiks mingil juhul ületada 6 tundi.

Suurendab kudede resistentsust hüpoksia suhtes.

Kudede hüpoksia vastupanuvõime suurendamiseks kasutatakse kohalikku hüpotermiat (jää, hüpotermilised kotid, päästetekk). Lisaks vähendab külm mikrotsirkulatsiooni intensiivsust, mis takistab ka toksiinide kiiret sisenemist vereringesse. Jäseme jahutamisel tuleks aga meeles pidada külmumisohtu, kuna isheemilise vigastusega väheneb naha tundlikkus (sh temperatuur).

Transpordi immobiliseerimine on absoluutselt vajalik ka mehaaniliste kahjustuste tunnuste puudumisel: maksimaalne puhkus soodustab isheemilise vigastusega kudede ellujäämist. Soovitav on kasutada õhkrehve, mis toimivad ka tiheda elastse sidemena. Nende puudumisel kasutatakse muid tuntud immobiliseerimismeetodeid, kasutades improviseeritud või standardseid vahendeid. Siiski tuleb meeles pidada, et pehmete kudede elujõulisus SDS-i taustal väheneb oluliselt, mis suurendab oluliselt haavandite tekke riski kohtades, kus kõva splint puutub kokku kudedega. Seetõttu tuleks erilist tähelepanu pöörata rehvide modelleerimisele ja pehmete padjandite kasutamisele.

Jäseme amputatsioon koldes.

Kui jäset ei ole võimalik õigeaegselt ummistusest vabastada ja iga lisatund vähendab kannatanu ellujäämisvõimalusi, on mõnel erandjuhul lubatud teostada giljotiinamputatsioon ilma jäset vabastamata. See operatsioon, mis kuulub juba erakorralise eriarstiabi pädevusse, viiakse läbi rangelt elutähtsate näidustuste järgi traumakirurgi ja ka anestesioloogi osavõtul, kes tagab piisava valuleevenduse.

Isheemia tekkest igakülgse arstiabi alguseni kulunud aeg on üks olulisemaid prognoosi mõjutavaid tegureid. Isheemiline vigastus kujutab enamikul juhtudel tõsist ohtu elule ja igakülgset arstiabi saab osutada ainult spetsialiseeritud haiglas.

Seega, mida varem ohver sinna toimetatakse, seda suurem on tema ellujäämisvõimalus. Ükski terapeutiline või diagnostiline manipuleerimine ei tohiks põhjustada viivitusi ohvri transportimisel erihaiglasse. Välisest kompressioonist põhjustatud isheemilise jäsemekahjustusega kannatanutele arstiabi osutamiseks katastroofi allikas teostatavate toimingute algoritm on näidatud joonisel. See algoritm on loodud tagama, et evakueerimine on võimalik esimese 24 tunni jooksul.

Arstiabi osutamine evakuatsiooni hilinemise korral 2-3 päeva ja arstiabi osutamine evakuatsiooni hilinemise korral üle 3 päeva metoodilistes soovitustes.

Kohapealse esmaabi andmise järjekord

1. Enne jäseme vabastamist surumisest asetage kompressioonikoha kohale žgutt.

2. Pärast kompressiooni vabastamist, žgutti eemaldamata, siduge jäse sõrmede aluse küljest žguti külge ja alles pärast seda eemaldage žgutt ettevaatlikult.

3. Intramuskulaarselt süstitakse anesteetikumi.

4. Andke kannatanule soojust (mähkige ta teki sisse, andke sooja juua).

5. Haavade olemasolul asetatakse aseptiline side, luuvigastuste korral jäse immobiliseeritakse (immobiliseeritakse) lahastega.

6. Kannatanu evakueeritakse kiirkorras raviasutusse (kanderaamil).

7. Kui haiglaravi hilineb, antakse jäsemetele kõrgendatud asend, asetades need padjale. Varem peale pandud side on sidemeta ja jäse kaetud jääga. Andke palju vedelikku (eelistatavalt mineraalvett), kontrollides eritunud uriini kogust.

Pärast ohvri rusude alt vabastamist sõltuvad jäseme kokkusurumise kestusest raskusaste, oht ja tulemus:

kuni 4 tundi - kerge raskusaste;
kuni 6 tundi – keskmine;
kuni 8 tundi või rohkem – äärmiselt raske.

Inimese pehmete kudede mitmetunnise raskete esemetega kokkupuute tagajärjel hakkab arenema pikaajaline kompressioonisündroom. Meditsiinipraktikas on sellel seisundil mitu määratlust: krahhi sündroom, traumaatiline toksikoos, asendi sündroom või kompressiooni sündroom.

Pikaajaline kompressioonisündroom, mille puhul esmaabi on ülimalt tähtis, ilmneb inimestel, kes on olnud maavärinate, rusude, varingu ja autoõnnetuste piirkonnas.

Eristatakse ka asendikompressiooni, mis areneb inimese pikaajalisel viibimisel surveteguri või tema enda keha raskusjõu mõjul une või teadvuseta seisundis. Enamasti tekib see seisund alkoholi või narkootikumide tarvitamise tagajärjel, kui inimene ei suuda ohutaset kontrollida.

SDS-i iseloomulik tunnus on patoloogiliste muutuste tekkimine pärast raskusastme eemaldamist patsiendi kehast. Sel hetkel algab seiskunud verevoolu aktiivne taastamine, millesse on juba kogunenud kudede lagunemissaadused.

Kliinik ja selle ilmingud

Pikaajalise kompressioonisündroomi korral on patoloogia kujunemise peamiseks kriteeriumiks lihaskoe massiline kahjustus, mis tekib järgmistel põhjustel:

Traumaatilise teguri enda põhjustatud kahjustus ja sellele järgnev rakusurm;
Verevoolu puudumine läbi surutud lihase;
Hemorraagilisest šokist tingitud rakkude hüpoksia.

Märge!

Lihase kokkusurumise hetkel krahhi sündroomi ei esine. Nende ilmingud algavad pärast seda, kui vigastatud inimene vabaneb raskete esemete alt.

Avanevad ahenenud või muljutud veresooned ja lihased, millesse on kogunenud nende lagunemissaadused. Kõik mürgised ained tungivad läbi vereringe. Jõudnud neerudesse, blokeerib spetsiaalne lihasvalk (müoglobiin) elundi torukesed, takistades uriini teket.

Tubulaarse nekroosi tekkimiseks piisab mõnest tunnist ja neerudes algavad pöördumatud protsessid, mille tagajärg on.

Esiteks kallis abi sõltub ajast, kui kaua keha on rusude all.

Patoloogia arengus on kolm etappi:

Varajane (iseloomulikud sümptomid ilmnevad esimese kolme päeva jooksul);
Keskmine (ilmingud kestavad poolteist kuud);
Hilinenud (periood kuni täieliku taastumiseni).

Igal neist perioodidest on iseloomulikud sümptomid ja nende manifestatsiooni tunnused.

Pärast õigeaegset kiirabi pikaajalise kompressiooni sündroomi korral hilisel perioodil hakkab keha surnud kudesid iseseisvalt tagasi lükkama ja taastama kõigi elutähtsate elundite toimimise.

Eriti rasketel juhtudel on vajalik nekrootilise koe kirurgiline eemaldamine.

Pikaajalise kambri sündroomi ravi eripära sõltub mitmest muust tegurist:

Tüüp: purustamine või pigistamine;
Asukoht: rind, vaagen, kõhupiirkond, jäsemed;
Vigastuse kombinatsioon tüsistustega: siseorganite, suurte veresoonte ja närvide terviklikkuse rikkumine;
kahjustuse raskusaste ja pindala;
Kombinatsioon teiste vigastustega: mürgistus jne.

Esmatasandi arstiabi osutamisel on vigastuste raskusastme määramine kohustuslik.

Arstid eristavad 4 kraadi:

Lihtne. Kompressioon ei kesta kauem kui 3-4 tundi. Sellel on kõige soodsam prognoos, kuna neerufunktsiooni häired on ebaolulised.
Keskmine. Gravitatsiooniga kokkupuute kestus on 5-6 tundi. Surmajuhtumeid on umbes 30%;
Raske. Nekroosi tekkimine 7-8 tunnise rusude all viibimise tõttu. Alati on tõsiseid tüsistusi. Suremus moodustab kuni poole kõigist juhtudest.
Väga rasket astet iseloomustab suurte kehapiirkondade kokkusurumine üle 9 tunni. Surmaga lõppev tulemus on vältimatu päeva jooksul pärast rusude alt vabanemist.

Kiireloomuliste meetmete eripära

Pikaajalise kambri sündroomi esmaabil on mitmeid iseloomulikke tunnuseid.

Märge!

Selle peamiseks tunnuseks on kategooriline keeld vabastada inimene raske eseme alt ilma žguti või survesidemeta.

Kandke kahjustatud ala kohale ja alles pärast seda eemaldage raskused. Kui seda reeglit rikutakse, hakkavad vabanenud toksiinid kohe süsteemses vereringes levima, põhjustades neerude ja maksa pöördumatuid kahjustusi. Siis pole vaja arstiabi osutada: ohver sureb.

Jäsemete kokkusurumisel seisneb esmaabi nende täielikus immobiliseerimises.

Esmaabi andmise üldine algoritm taandub järgmistele toimingutele:

Kinnitage vigastatud koht žguti või sidemega vigastuskoha kohal;
Andke valušoki ennetamiseks (võimaluse korral sisestage see intramuskulaarselt);
Vabastage ohver raskete koormuste tagajärgedest;
Jahutage kahjustatud kehaosa;
lahtised haavad nõuavad desinfitseerimist;
Eemaldage žgutt;
Sama põhimõtte järgi asetage surveside;
Tee jäseme liikumatuks;
Kui kõhuõõne vigastuse tunnused puuduvad, antakse patsiendile sooja, rikkalikku vedelikku;
Kardiovaskulaarsete häirete vältimiseks võib kannatanule anda prednisolooni.

Märge!

Žguti pikaajaline kasutamine on lubatud ainult arteriaalse verejooksu või ilmsete algava gangreeni tunnuste korral.

Kohe pärast tehtud toiminguid peate kirjutama märkuse, mis näitab seadme täpset kasutamise aega.

Edasist esmaabi pikemaajalise kompressiooni korral antakse tervishoiuasutuses, kus kannatanu viiakse kanderaamile.

Krahhi sündroom ehk prolongeeritud kompressiooni sündroom on traumaatiline toksikoos, mis areneb jäsemete kudedes, kui need pärast pikemaajalist kokkusurumist vabanevad. Selle seisundi tõsidus sõltub suuresti sellest, kui ulatuslik oli pehmete kudede kahjustus, samuti ajast, mil ohver oli rusude all.

Meditsiinis on seda kompressiooni kolme tüüpi: kokkusurumine, positsiooniline kokkusurumine ja muljumine, kuid enamasti on tegemist mitut tüüpi vigastuste kombinatsiooniga.

Artiklis vaatleme selle sündroomi peamisi märke ja võimalusi vajaliku abi osutamiseks pärast inimese eemaldamist teda rõhuva raskuse alt.

Peamised tegurid kambri sündroomi arengus

Teadlased kirjeldasid krahhi sündroomi kunagi erinevate nimetuste all: "vabastushaigus", traumaatiline toksikoos, samuti kompartmendi sündroom ja müorenaalne sündroom. Arstid rõhutasid, et selle seisundi kujunemisel on kõige olulisemad kolm asjaolu:

valusad mõjud, mis põhjustavad kesknärvisüsteemi erutus- ja inhibeerimisprotsesside tasakaalustamatust;
traumaatiline tokseemia, mis tuleneb kahjustatud lihaste ja kudede lagunemisproduktide tungimisest;
plasmakadu, mis tuleneb vigastatud jäsemete ulatuslikust tursest.

Kuidas "vabastamise sündroom" areneb?

Kui arvestada krahhi sündroomi patogeneesi, võib järgnevate probleemide peamiseks põhjuseks nimetada isheemiat (halb vereringe) jäseme teatud segmendis või selles tervikuna, mida täheldatakse koos venoosse vere stagnatsiooniga.

Samal ajal surutakse kokku ja vigastatakse närvitüvesid, mis viib vastavate neurorefleksreaktsioonideni. Lisaks on krahhi sündroom ka lihaskoe mehaaniline kahjustus, mis põhjustab suures koguses toksiinide (ainevahetusproduktide) vabanemist.

Kõik ülalkirjeldatud põhjustab traumaatilise šoki, mis areneb ainulaadsel viisil mürgistuse ja neerupuudulikkuse ilmnemise tõttu.

Mis mõjutab patoloogilise seisundi kujunemist kõige rohkem?

Krahhi sündroom kõigis selle ilmingutes põhineb suurel määral neuro-refleksi komponendil. Nimelt pikaajalisel valuefektil, mis põhjustab hingamisteede spasme, häirib vereringet ja reeglina kaasneb vere paksenemine ja urineerimisprotsessi pärssimine.

Kohe pärast seda, kui ohver on teda vajutanud esemest vabastatud (muide, sama juhtub ka pärast pikaajalise pigistava žguti eemaldamist), hakkab verre sisenema müoglobiin ja muud mürgised ained: histamiin, kaalium, valkude lagunemine. tooted, kreatiin, adenosiin ja fosfor . Selle taustal tekib patsiendil äge neerupuudulikkus ja sümptomid, mis sarnanevad traumaatilise šokiga.

Seisundi tõsidus krahhi sündroomi korral

Meditsiinis on krahhi sündroomiga kaasnevad 4 kliinilise ilmingu vormi:

Kerge. See tekib siis, kui kokkusurumise kestus ei ületa nelja tundi.
Keskmise kujuga. Kompressioon 6 tundi, tavaliselt kogu jäsemele. Samal ajal on neerude talitlus vähe häiritud ja selgeid hemodünaamilisi häireid ei esine.
Raske. Tekib pärast kogu jäseme kokkusurumist 7-8 tundi (muide, kõige sagedamini räägime jalast). Sel juhul ilmnevad selgelt neerupuudulikkuse nähud.
Äärmiselt raske vorm. Seda täheldatakse mõlema jäseme kokkusurumise korral üle 6 tunni. Reeglina surevad ohvrid neerupuudulikkuse ilmingutesse juba esimese kolme päeva jooksul pärast vigastust.

Kuidas krahhi sündroomi ilmingud välja näevad?

Krahhi sündroomiga kaasnevad sümptomid sõltuvad otseselt sellest, kui kaua kompressioon kestis, millisesse piirkonda see levis ning kas sellega kaasnevad siseorganite, luude, veresoonte ja närvide kahjustused.

Pärast rusude alt vabanemist on enamiku ohvrite seisund reeglina rahuldav. Patsiendid kaebavad peamiselt vigastatud jäsemete iivelduse, nõrkuse ja valu üle. Viimased on kahvatu ja neil on kokkusurumisjälgi (mõlgid). Perifeersetes arterites on pulsatsioon neis nõrgenenud.

Jäsemete tursed arenevad kiiresti - need suurenevad oluliselt ja muutuvad katsudes puitunud ning veresoonte spasmist tingitud pulsatsioon kaob täielikult, mistõttu jäsemed hakkavad külmetama. Krahhi sündroomiga kaasnev turse kasv (selle fotot näete siit) kutsub esile ohvri seisundi halvenemise, kes muutub nõrgaks, loiuks ja uimaseks. Tema pulss kiireneb, vererõhk langeb kriitilisele tasemele ja valu jäsemetes suureneb.

Kuidas tekivad krahhi sündroomi nähud?

Krahhi sündroomi varase perioodi märk on oliguuria (see on protsess, mille käigus patsiendi uriinieritus väheneb oluliselt). Sel juhul on uriin punakas, kuna selles on hemoglobiini ja müoglobiini, happeline reaktsioon ja kõrge tihedus.

Kui krahhi sündroomiga kaasnev ravi on õigeaegne, siis 3. päeval tunnevad patsiendid end paremini ja paistetus väheneb. Kuid kahjuks ilmnevad 4. päeval iiveldus, oksendamine, nõrkus ja ureemia tunnused. Patsient kannatab alaseljavalu ja neerupuudulikkuse sümptomite all. Seisund halveneb veelgi ja 8.-12. päeval võib ureemia tõttu surm.

Kuid õige ravi korral taanduvad kirjeldatud sümptomid 12. päevaks ja algab järkjärgulise taastumise periood. Tõsi, jäseme täielikku taastamist reeglina ei juhtu - selles täheldatakse lihaste atroofiat ja kontraktuuri.

Krahhi sündroom: erakorraline abi ja ravi

Krahhi sündroomi ravis on väga oluline, kas rusude alla sattunule anti vajalikku esmaabi õigesti. Kohe pärast selle eemaldamist tuleb jäse siduda žgutiga vigastuskoha kohal (st kehale lähemal) ja siduda tihedalt kinni, et vältida turset. Samuti on soovitatav sellele määrida jääd, mis aitab vähendada hüperkaleemia teket ja vähendab kudede tundlikkust hapnikunälja suhtes.

Avarii sündroomiga kaasnev kohustuslik esmaabi on valuvaigistite ja rahustite manustamine.

Tuleb meeles pidada, et kui on vähimatki kahtlust patsiendi raviasutusse toimetamise kiiruses, tuleb žgutt eemaldada kohe pärast tihedat sidumist ja külma kompressi - vastasel juhul võib alata kudede nekroosi protsess.

Ravi viiakse läbi intensiivravi osakonnas, alates esimestest tundidest kantakse patsiendile üle suures koguses värskelt külmutatud plasmat, hemodezi ja soolalahust. Hepariini süstitakse kõhunaha alla, määratakse antibiootikumid, trombotsüütide vastased ained, Lasix ja Trasylol. Vajadusel tehakse hemodialüüs. Kompleksse turse korral on patsiendil näidustatud fastsotoomia ja gangreeni tekkimisel on näidustatud jäseme amputatsioon.

PIKAAJALINE KOMPRESSIOONI SÜNDROOM.

Selle termini sünonüümid on krahhi sündroom, traumaatiline endotoksikoos, koe kokkusurumise sündroom.

Seda sündroomi mõistetakse kui intravitaalse koe nekroosi arengut, mis põhjustab kehasegmendi pikaajalise kokkusurumise tõttu endotokseemiat.

Seda nähtust kirjeldas esmakordselt Dr Corvisart, Napoleoni isiklik arst 1810. aastal.

Ta märkas, et kui hobune tapeti kürassiiri all, metallist soomustesse riietatud ratsanik ja ta ei saanud selle alt omal jõul välja, suri pärast lahingut ja purustatud alajäsemete vabastamist üsna kiiresti, kuigi tal vigastusi ei olnud.

Toona Corvisar sellele seletust ei leidnud, küll aga kirjeldas fakti ennast.

PATOGENEES.

Pikaajalise kambri sündroomi (PCS) juhtivad patogeneetilised tegurid on: traumaatiline tokseemia, mis areneb kahjustatud rakkude lagunemissaaduste vereringesse sattumise tõttu, mis käivitavad intravaskulaarse koagulatsiooni; plasmakadu vigastatud jäsemete tugeva turse tagajärjel; valulik ärritus, mis põhjustab kesknärvisüsteemi erutus- ja inhibeerimisprotsessi koordinatsioonihäireid.

Jäsemete pikaajalise kokkusurumise tagajärg on kogu jäseme või selle segmendi isheemia koos venoosse stagnatsiooniga. Vigastatud on ka närvitüved. Kudede mehaaniline hävitamine toimub suure hulga rakkude metabolismi toksiliste produktide, peamiselt müoglobiini moodustumisega. Arteriaalse puudulikkuse ja venoosse ummiku kombinatsioon süvendab jäsemeisheemia raskust. Metaboolse atsidoosi tekkimine koos vereringesse siseneva müoglobiiniga põhjustab neerutuubulite blokeerumist, mis vähendab nende reabsorptsioonivõimet. Intravaskulaarne koagulatsioon blokeerib filtreerimise. Järelikult on müoglobineemia ja müoglobinuuria peamised tegurid, mis määravad ohvrite toksikoosi raskusastme. Hüperkaleemia, mis ulatub sageli 7-12 mmol/l-ni, mõjutab oluliselt patsiendi seisundit. Tokseemiat süvendavad ka kahjustatud lihastest pärinev histamiin, valkude laguproduktid, adenüülhape, kreatiniin, fosfor jne.

Juba DFS-i algperioodil täheldatakse plasmakao tagajärjel vere paksenemist ja kahjustatud kudede massilist turset. Rasketel juhtudel ulatub plasmakadu 1/3 tsirkuleeriva vere mahust.

Kõige raskem DFS-i puhul täheldatud tüsistus on äge neerupuudulikkus, mis avaldub haiguse arenguetappides erinevalt.

KLASSIFIKATSIOON.

Kompressiooni tüübi järgi:

purustamine,

kokkusurumine (otsene, positsiooniline).

Lokaliseerimise järgi:

isoleeritud (üks anatoomiline piirkond),

mitu,

kombineeritud (luumurdude, veresoonte, närvide, traumaatilise ajukahjustusega).

Raskuse järgi:

I Art. - kerge (kompressioon kuni 4 tundi),

II Art. - keskmine (kompressioon kuni 6 tundi),

III Art. - raske (kompressioon kuni 8 tundi),

IV Art. - äärmiselt raske (mõlema jäseme kokkusurumine 8 tundi või kauem).

I aste - pehmete kudede kerge induratiivne turse. Nahk on kahvatu, kahjustuse piiril pundub veidi üle terve. Vereringehäirete tunnuseid ei ole.

II aste – pehmete kudede mõõdukalt väljendunud induratiivne turse ja nende pinge. Nahk on kahvatu, kerge tsüanoosiga. 24-36 tunni pärast võivad tekkida läbipaistva kollaka sisuga villid, mis eemaldamisel paljastavad niiske pehme roosa pinna. Suurenenud turse järgnevatel päevadel viitab venoosse vereringe ja lümfidrenaaži rikkumisele, mis võib põhjustada mikrotsirkulatsiooni häirete progresseerumist, mikrotromboosi, suurenenud turset ja lihaskoe kokkusurumist.

III aste - pehmete kudede tugev induratiivne turse ja pinge. Nahk on välimuselt tsüanootiline või "marmorjas". Naha temperatuur on märgatavalt langenud. 12-24 tunni pärast ilmuvad hemorraagilise sisuga villid. Epidermise all paljandub niiske tumepunane pind. Kiiresti suurenevad induratiivne turse ja tsüanoos, mis viitab mikrotsirkulatsiooni tõsistele häiretele, veenide tromboosile, mis põhjustab nekrootilist protsessi.

IV aste – induratiivne turse on mõõdukalt väljendunud, kuded on järsult pinges. Nahk on sinakaslilla värvusega ja külm. Üksikud epidermise villid hemorraagilise sisuga. Pärast epidermise eemaldamist paljastatakse tsüanootiline-must, kuiv pind. Järgmistel päevadel turse praktiliselt ei suurene, mis viitab sügavatele mikrotsirkulatsiooni häiretele, arteriaalse verevoolu puudulikkusele ja venoossete veresoonte laialdasele tromboosile.

I periood – varajane (šoki periood) – kuni 48 tundi pärast kompressioonist vabanemist. Seda perioodi võib iseloomustada kui kohalike muutuste ja endogeense joobeseisundi perioodi. Sel ajal domineerivad haiguse kliinilistes ilmingutes traumaatilise šoki ilmingud: tugev valu, psühho-emotsionaalne stress, hemodünaamiline ebastabiilsus, hemokontsentratsioon, kreatinineemia; uriinis - proteinuuria ja silindruria. Pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist terapeutilise ja kirurgilise ravi tulemusena algab lühike selge periood, mille järel patsiendi seisund halveneb ja areneb DDS-i teine periood - ägeda neerupuudulikkuse periood. Kestab 3-4 kuni 8-12 päeva. Kompressioonist vabanenud jäsemete turse suureneb, kahjustatud nahal leitakse villid ja hemorraagiad. Hemokontsentratsioon annab võimaluse hemodilutsioonile, suureneb aneemia ja diurees väheneb järsult kuni anuuriani. Hüperkaleemia ja hüperkreatinineemia saavutavad suurimad numbrid. Vaatamata intensiivsele ravile võib suremus sel perioodil ulatuda 35% -ni.

Alates haiguse 3-4 nädalast algab kolmas periood - taastumine. Normaliseeritakse neerufunktsioon, valgusisaldus ja vere elektrolüüdid. Esile tulevad nakkuslikud tüsistused. Suur sepsise tekkerisk.

Samas on katastroofimeditsiini kogemus näidanud, et kliiniliste ilmingute raskuse määramisel on kõige olulisem kompressiooniaste ja kahjustuse pindala, luude ja veresoonte siseorganite samaaegne kahjustus. SDS-ist. Jäsemete isegi lühiajalise kokkusurumise kombinatsioon mis tahes muu vigastusega (luumurrud, traumaatiline ajukahjustus, siseorganite rebendid) raskendab järsult haiguse kulgu ja halvendab prognoosi.

SDS-i ravimeetmete ulatus määratakse ohvri seisundi tõsiduse järgi.

Üheks esimeseks haiglaeelseks vajalikuks abinõuks peaks olema kummist žguti paigaldamine kokkusurutud jäsemele, selle immobiliseerimine ning šoki ja emotsionaalse stressi leevendamiseks narkootiliste valuvaigistite (promedool, omnapoon, morfiin, morfilong) manustamine.

I periood. Pärast kompressioonist vabanemist on vaja läbi viia infusioonravi (šokivastane ja võõrutusravi), sealhulgas värske külmutatud plasma (kuni 1 liiter päevas), polüglütsiini, reopolüglütsiini intravenoosne manustamine, soolalahuste (atsesool, disool) manustamine. , detoksikatsiooni vereasendajad - hemodez, neohemodez, neocompensan. Sorbenti - enterodeesi - manustatakse suu kaudu.

Kehavälist detoksikatsiooni sellel perioodil esindab plasmaferees, mille käigus eraldatakse kuni 1,5 liitrit plasmat.

II periood. Infusioon-transfusioonravi (maht vähemalt 2000 ml päevas, vereülekande sööde sisaldab värskelt külmutatud plasmat 500-700 ml, 5% glükoosi koos vitamiinidega C ja rühma B kuni 1000 ml, albumiini 5%-10% - 200 ml, 4 % naatriumvesinikkarbonaadi lahus - 400 ml, glükoosi-novokaiini segu 400 ml). Transfusioonisöötme koostist ja infusioonide mahtu kohandatakse sõltuvalt päevasest diureesist, happe-aluse tasakaalu andmetest, joobeastmest ja teostatud kirurgilistest protseduuridest. Eritunud uriini koguse range registreerimine; vajadusel põie kateteriseerimine.

Plasmaferees on näidustatud kõikidele patsientidele, kellel on ilmsed mürgistusnähud, üle 4 tunni kestev kompressioon ja tugevad lokaalsed muutused vigastatud jäsemetes (olenemata kompressioonipiirkonnast).

Hüperbaarse hapnikuga varustamise seansid - 1-2 korda päevas kudede hüpoksia astme vähendamiseks.

Medikamentoosne ravi: diureesi stimuleerimine Lasix'i määramisega kuni 80 mg päevas ja aminofülliini 2,4% - 10 ml; hepariin 2,5 tuhat kõhunaha alla 4 korda päevas; kellamäng või trental eraldamise eesmärgil; retaboliil 1,0 üks kord iga 4 päeva järel valkude metabolismi parandamiseks; kardiovaskulaarsed ravimid vastavalt näidustustele; antibiootikumid.

Kirurgilise taktika valik sõltub vigastatud jäseme seisundist ja isheemia astmest. Osteosünteesi läbiviimine on võimalik alles pärast normaalse mikrotsirkulatsiooni taastamist, s.o. tuleks edasi lükata.

8610 0

Pikaajaline kambri sündroom(SDS) tekib juhtudel, kui mingi raskus (kivid, maa) surub jäsemeid või torsot pikaks ajaks (üle 2 tunni) alla.

80% juhtudest surutakse kokku jäsemed, peamiselt alumised. Peaaegu pooltel ohvritest on pikenenud sektsiooni sündroom kombineeritud jäsemete luumurdude ja muude kehaosade kahjustustega. Rindkere, kõhu, näo ja pea kokkusurumisel, kui see ei põhjusta ägeda asfüksia tõttu kohest surma, saab elu säilitada lühiajaliselt; jäsemete kokkusurumisel - mitu tundi või kauem.

Jäsemete pehmete kudede pikaajalise kokkusurumise ja verevoolu lakkamise tulemusena tekivad lihastes, kudedes ja nahas sügavad nekrobiootilised muutused kuni jäseme täieliku nekroosini. Pikaajalisel kokkupuutel killustikuga võib tekkida isegi jäsemete lihaste jäikus. Sügavate nekrobiootiliste muutuste tekkimine lihastes, millega kaasneb müoglobiini ja teiste toksiliste toodete vabanemine verre, on tõsise toksilise šoki põhjuseks. Seejärel settib müoglobiin neerutuubulitesse, mis põhjustab nende lõpliku blokaadi ja raske neerupuudulikkuse. Ohvrid surevad šokist varajases staadiumis pärast vigastust ja neerupuudulikkuse tõttu esimese 7-10 päeva jooksul. SDS-i manifestatsiooni raskusaste sõltub kompressiooni suurusest: jäsemete distaalsete osade kokkusurumisega väikese arvu lihastega ei kaasne nii tõsist joobeseisundit nagu reie ja sääre kokkusurumine ning see võib lõppeda ainult amputatsiooniga. ilma neerupuudulikkuse tekketa. Kombineeritud vigastusi täheldatakse suhteliselt harva, kõige sagedamini hoonete kokkuvarisemisel tulekahju ajal.

Pikaajalise kompressiooni sündroomi korral on jäse puudutamisel külm, nahk on toores, hematoomide ja vere imbumisega, sageli haavadega, mis ei veritse. Kui on luumurrud, on neile iseloomulikud tunnused. Sügava isheemiaga ei toimu jäseme liikumist, puute- ja valutundlikkus on järsult vähenenud või puudub, pulss jäseme distaalsetes osades väheneb või seda ei tuvastata. Hilisemal perioodil suureneb jäseme turse kiiresti ja ilmneb talumatu isheemiline valu. Uriin on müoglobiini ja hemoglobiini segunemise tõttu lakkpunast värvi, selle kogus väheneb.

Kui kompressioon vabaneb vähem kui 2 tunni jooksul vigastuse hetkest, ei esine tavaliselt üldnähtusi, jäseme verevool taastub, isheemiat täheldatakse üksikute lihasrühmade piirkonnas kõige suurema kompressiooniga kohtades.

Traumaosakondade igapäevases praktikas on pikaajalise kompressiooni sündroomiga patsiendid väga harvad ja satuvad töövigastuste ohvriks - pinnase ja kividega takistused kaevikus, auto muljumine selle remondi ajal, auto kukkumine tungraua küljest jne. Neid vigastusi võib nimetada teatud venitusega töövigastusteks, kuna SDS-iga kannatanud tegid seda tööd iseseisvalt, järgimata ohutusreegleid. Loodusõnnetuste, terrorirünnakute ja sõjaliste operatsioonide tingimustes võib SDS aga omandada massikatastroofi iseloomu.

Kodumaises kirjanduses andis pikaajalise kambrisündroomi probleemi arengusse suurima panuse M.V. Kuzin, M.V. Grinev ja G.M. Frolov (1994), Yu.V. Groshev et al. (2003), kes juhtis abi osutamist katastroofiliste maavärinate ajal Ashgabatis (1947) ja Spitakis (1988). A.L. Krichevsky ja tema kool uurisid seda sündroomi kliiniliselt ja eksperimentaalselt põhjalikult. nime saanud erakorralise meditsiini uurimisinstituut. N.V. Sklifosovskil on SDS-i ravimisel laialdased kogemused, kuna pärast Spitaki maavärinat töötas allika juures spetsialistide külalismeeskond ning seejärel toimetati kõige raskemalt vigastatuid Moskvasse ja raviti edasi meie instituudis. Selle töö tulemused võttis kokku M.V. Zvezdina (1995).

Sõltuvalt kompressiooni piirkonnast ja kestusest ning survejõust liigitatakse SDS kergeks, mõõdukaks ja raskeks. Kerge SDS-i astme korral ei ületa kompressiooniperiood 3 tundi, kompressiooni ajal säilib jäseme peamine verevool ja kompressiooni maht ei ületa jäseme distaalset segmenti. Pärast jäseme kokkusurutud osa vabastamist ei toimu vererõhu langust, neerufunktsioon on edaspidi veidi häiritud.

Mõõduka raskusastmega pikaajalise kompressioonisündroomi korral purustatakse alumine või ülemine jäse tavaliselt õla või reie keskmisele või ülemisele kolmandikule, kokkusurumisperiood on 3-6 tundi, survejõud on märkimisväärne liigese osalise väljalülitamise korral. peamine verevool. Pärast jäseme vabastamist täheldatakse SBP langust 70-80 mm Hg-ni ning 1-2 nädala jooksul pärast vigastust tekivad oliguuria ja muud neerufunktsiooni häired.

Pikaajalise kokkusurumise sündroomi tõsine aste tekib juhtudel, kui üks või mitu jäsemet on täielikult kokku surutud rohkem kui 6 tunni jooksul koos peamise verevoolu täieliku katkemisega. Enamikul juhtudel surevad need patsiendid jäseme vabastamisel sündmuskohal (žgutišokk). Kui esmaabi antakse õigesti ja täies mahus, on ohvrid tugevas šokis, neil tekib kiiresti äge neerupuudulikkus koos anuuriaga. Kokkusurutud jäsemed on tavaliselt elujõuetud ja kannatanu elu päästmiseks on vaja teha amputatsioone kompressiooni piiri lähedal.

Ravi.

Pikaajalise kambrisündroomi üldravi on intensiivravi ja neerupuudulikkuse spetsialistide eesõigus ning hõlmab vee-soola metabolismi, eelkõige metaboolse atsidoosi ja hüperkaleemia korrigeerimist, elutähtsate funktsioonide säilitamist ning oligo- ja anuuria korral kunstlikku hemodialüüsi.

Traumatoloogi tööülesanneteks elustamisstaadiumis on haavade, lahtiste luumurdude kirurgiline ravi, luumurdude stabiliseerimine (immobiliseerimine) ning amputatsiooni ja fasciotoomia küsimuse lahendamine.

Haavu ja lahtisi luumurde ravitakse üldiste kirurgiliste reeglite järgi, ilma õmbluseta ja edasised haavad hoitakse lahti. Luumurdude immobiliseerimine toimub ainult ekstrafokaalselt - säärel ja käsivarrel Ilizarovi aparaatidega, reitel ja õlal - vardaga ANF.

Kui on selgeid märke jäseme peamise verevoolu häirest, mida täheldatakse raskekujulise DFS-i korral, tehakse amputatsioon pärast hemodünaamika stabiliseerumist (SBP üle 90 mm Hg, pulss alla 12 minutis vähemalt 2 tundi). Amputatsiooni tase määratakse angiograafia või proovilõikude abil, sarnaselt anaeroobse infektsiooni korral tehtule. Põhimõtteliselt peate kasutama teist meetodit, kuna angiograafia pole enamikule meditsiiniasutustele kättesaadav ja kui see on saadaval, siis ohvrite massilise vastuvõtmise tingimustes pole selle tegemiseks lihtsalt aega ja energiat. Känd jäetakse alati lahti. Kui jäse on esimesel perioodil väliselt elujõuline, tekib kiiresti massiivne turse, mis põhjustab sektsiooni sündroomi koos lihaskoe nekroosi tekkega fastsiaruumides. Ainus võimalus nendel juhtudel jäseme päästa on varajane fasciotoomia.

SDS-i vahepealsel perioodil (4-20 päevad) viibivad patsiendid jätkuvalt intensiivravi osakonnas, kus on hemodialüüsi võimalused. Erakorralise meditsiini uurimisinstituudis. N.V. Armeeniast pärit kõige raskemini vigastatud Sklifosovskit raviti ägeda maksapuudulikkuse laboris. Sel perioodil on suurim risk ägeda neerupuudulikkuse tekkeks anuuriaga, kõrge uurea, kreatiniini ja kaaliumi sisaldus vereplasmas. Lokaalselt moodustuvad lihaskoe, naha ja kiudude nekroos, haavade mädanemine ja lahtised luumurrud. Nakkuslikud tüsistused kipuvad generaliseeruma, mille tagajärjeks on sepsis ja mädane kolde moodustumine kohtades, kus on hematoomid, muljutud ja nekrootiline kude.

Pikaajalise kambri sündroomi nekroos eristub selle poolest, et lisaks nahale ja kiududele hõlmab see ka selle all olevaid lihaseid. Sageli võib naha nekroosi fookus olla väike ja lihased on täielikult nekrootilised. Lihase nekroos tekib puutumata fastsiaga, kui fastsiotoomiat pole tehtud.

Nekroosi tekkimisel tuleks püüda varajase nekrektoomia poole, kuna nekrootiline kude on täiendav mürgistuse allikas ja aitab kaasa neerupuudulikkuse suurenemisele. Nekrektoomia optimaalne aeg on esimesed 7 päeva vigastuse hetkest. Pärast nekrootilise naha ja koe eemaldamist on vaja avada fastsia ja kui esineb aluslihaste nekroos, siis need välja lõigata. Kui lihas asub jäseme peamise veresoone lähedal, tehakse operatsioon koos angiokirurgiga.

Igal juhul tuleks püüda säilitada kui mitte kogu jäseme, siis võib-olla selle distaalsem osa. Pärast väljalõikamist hoitakse haavu lahti niiskes keskkonnas, kasutades geelsidemeid. Enamikul patsientidest tuleb nekrektoomiat korrata. Pärast haavade puhastamist ja granulatsioonidega täitmist tehakse autodermoplastika lõhestatud klapi abil. Ravi ajal tuleks vältida tigedas asendis kontraktuure, mille puhul on enamikul juhtudel vaja kasutada Ilizarovi aparaate. Kipsplaastrid ei sobi, kuna välistavad juurdepääsu haavale, muutuvad kiiresti mädast märjaks ja pehmendavad.

Sepsise tekkega kuuluvad traumatoloogi ülesannete hulka jäsemete abstsesside ja flegmoonide õigeaegne diagnoosimine ja avamine. Need moodustuvad lihaste nekroosi kohas, mistõttu on lihaste uurimiseks ja nekrootiliste piirkondade (või kogu lihase) eemaldamiseks vajalikud suured sisselõiked. Pärast seda saab haava eraldi punktsioonist topeltvalendiku drenaažiga dreneerida, õmmelda ja seejärel Kanshini järgi aspiratsiooni-pesuravi.

Soodsa kursi korral stabiliseerub järk-järgult pikaajalise sektsiooni sündroomiga patsientide seisund, kreatiniini ja uurea tase hakkab langema ning ilmub uriin. Neerufunktsiooni taastumisele eelneb polüuuria faas, mil kannatanu eritab kuni 4-5 liitrit madala kontsentratsiooniga uriini päevas. Kui uurea ja kreatiniini tase oli normaalne või veidi kõrgem, viidi patsient tavaliselt traumapunkti, kus keskenduti haavade ja luumurdude ravile ning aktiivsele taastusravile. Mõned patsiendid vajavad jäsemete deformeerunud asendi korrigeerimist, enamik neist nõuavad liigeste liigutuste taastamist, enesehooldustehnikate treenimist ja kõndimist.

V.A. Sokolov
Mitmed ja kombineeritud vigastused