Adhesiivse soolesulguse põhjused ja ravi. Mis on adhesiivne soolesulgus – diagnoosimine, ravi ja taastusravi Kas kleepuv soolesulgus võib põhjustada minestamist?

Versioon: MedElementi haiguste kataloog

Soole adhesioonid koos obstruktsiooniga (K56.5)

Gastroenteroloogia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Soole adhesioonid koos obstruktsiooniga kujutavad endast soolesisu seedetraktist läbimise täielikku lõpetamist või tõsist katkemist, mis on tingitud kiuliste adhesioonide moodustumisest kõhuõõnes elundite ja kudede vahel.

Märkus 1. Haigus on üks kleepuva haiguse vorme ("Peritoneaalsed adhesioonid" - K66.0), kuid on eraldatud eraldi alamrubriiki, kuna on vaja eristada ägedat soolesulguse sündroomi muudest põhjustest ja vastavalt sellele valida õige ravitaktika. .

Märkus 2

Sellest alamkategooriast välja jäetud:
- obstruktsioonita kõhukelme adhesioonid (K66.0);
- (K31,5);
- operatsioonijärgne soolesulgus (K91.3);
- herniaga seotud obstruktsioon (K40-K46);
- kaasasündinud striktuurid või soolestenoos (Q41-Q42);
- operatsioonijärgsed adhesioonid vaagnapiirkonnas (N99.4).

Klassifikatsioon

Obstruktsiooniga soole adhesioonide klassifikatsioon on endiselt vastuoluline. Allpool esitatud ägeda adhesiivse obstruktsiooni klassifikatsioon näib olevat kõige täielikum (kuigi mitte ilma puudusteta) (Plechev V.V., Pashkov S.A., 2000).

Ägeda kleepuva obstruktsiooni klassifikatsioon

Vaata:
1. Dünaamiline (osaline).
2. Mehaaniline (täis).

Valik:
1. Varajane kleepuv takistus.
2. Äge kleepuv soolesulgus kõhuõõnes.
3. Äge kleepuv soolesulgus hernial kotis.

Vorm:
1. Obstruktiivne.
2. Kägistamine.

Tase:
1. Peensool.
2. Käärsool.

Etapid:
1. Enteraalne hüpertensioon (isheemiline).
2. Enteraalne puudulikkus (vee ja elektrolüütide häired).
3. Peritoniit (endotoksikoos).
4. Mitme organi puudulikkus.

Etioloogia ja patogenees

Adhesiivse soolesulguse peamiseks põhjuseks on nn adhesiivne haigus ("Peritoneaalsed adhesioonid" K66.0). Sellega seoses on liimihaiguse peamisteks põhjusteks toodud muud etioloogiaga seotud haigused.

Adhesioonide levinumad põhjused:
- kõhuõõne operatsioonid, mille käigus tekib mehaaniline trauma ja kõhukelme kuivamine (peamiselt ägeda pimesoolepõletiku, ägeda soolesulguse, suguelundite haiguste korral);
- hemorraagiad kõhuõõnes;
- põletikulised protsessid kõhuõõnes (apendikulaarne infiltraat, emaka lisandite põletik, peritoniit);
- operatsioonijärgne soole parees;
- võõrkehade esinemine kõhuõõnes;
- kõhuorganite kroonilised põletikulised haigused;
- lokaalne koeisheemia.
Tuntud on ka adhesiivse soolesulguse kaasasündinud vormid (kaasasündinud adhesioonid, Jacksoni membraanid) Jacksoni membraan on õhuke, rohkelt vaskulaarne membraan tõusva käärsoole siseserva ja parietaalse kõhukelme vahel; võib põhjustada soolesulgust
).

Kõhuõõne adhesioonide tüübid:
- tasapinnaline - fusioonid piki tasapinda;

Membraansed - sidekoe membraanid, mis asuvad tavaliselt põikisuunas;

Nööritaoline - õhukesed nöörid elundite vahel;

Tõmbejõud - soolestiku lehtrikujuline tagasitõmbumine kommissuuri kinnituskohas;

Omentaalsed adhesioonid tekivad tõmbeadhesioonide abil.

Enamasti paiknevad adhesioonid soolesilmuste, soolesilmuste ja operatsioonijärgse armi vahel. Harvemini kinnitavad adhesioonid soolte segmente parietaalse kõhukelme või teiste kõhuorganite külge.

Kleepuva soolesulguse vormid:
1. Obturatsioon Obturatsioon on õõnsa organi, sealhulgas vere- või lümfisoonte valendiku sulgemine, mis põhjustab selle avatuse rikkumist.
sooled. Adhesioonid, pigistades soolestikku, ei põhjusta selle verevarustuse ja innervatsiooni häireid.

2. Kägistamine kägistamine - pigistamine, blokeerimine mis tahes ava, näiteks hingamisteede, veresoonte või seedetrakti osa pigistamisega
sooled. Tekib soolestiku mesenteeria kokkusurumine, mis on sageli komplitseeritud soolenekroosiga.

3. Dünaamiline soolesulgus. Ulatuslik kleepumisprotsess kõhuõõnes põhjustab soolestiku motoorse evakuatsioonifunktsiooni aeglustumist.

Epidemioloogia

Levimusmärk: Sage

Sugude suhe (m/f): 0,9

Haigestumus. Kleepuv soolesulgus moodustab 4,5% kõigist kõhuõõne organite kirurgilistest haigustest ja jääb vahemikku 40% kuni 94,5% kõigist mittekasvajalise päritoluga mehaaniliste obstruktsioonide tüüpidest.

Seos patoloogiaga. Uuringud on näidanud, et adhesiivse haigusega inimestel on ägeda soolesulguse risk 10–22%.

Vanus. Ligikaudu 30% adhesiivse soolesulguse tõttu hospitaliseerimistest registreeritakse vanusevahemikus 45–64 aastat, 53% vanusevahemikus 65 aastat ja vanemad, mis on ilmselt tingitud soolestiku kirurgiliste sekkumiste arvu suurenemisest.
Puuduvad andmed esinemissageduse ja levimuse kohta lastel. Kõige sagedasem kleepuva obstruktsiooni põhjus lastel on intussusseptsioon. Invaginatsioon - rakukihi invaginatsioon mis tahes kujunemisprotsessi ajal
sooled, pimesoolepõletik.

Põrand. Naised on veidi ülekaalus. Selle põhjuseks on tõenäoliselt sünnitusabi, günekoloogilised operatsioonid ja reproduktiivsüsteemi haiguste levimus.

Riskitegurid ja rühmad

- kõhuorganite trauma ja põletik;
- endometrioos Endometrioos on emaka limaskestaga sarnase struktuuriga kudede piirkondade ilmumine erinevates organites, mis alluvad tsüklilistele muutustele vastavalt menstruaaltsüklile.
;
- hemorraagiad kõhuõõnes.

Kliiniline pilt

Kliinilised diagnostilised kriteeriumid

Kõhuvalu; iiveldus; oksendada; väljaheidete ja gaaside peetus; puhitus; kõhu asümmeetria

Sümptomid, muidugi

Adhesiivne obstruktsioon ühendab endas dünaamilise ja mehaanilise soolesulguse elemente.
Dünaamiline element on põhjustatud soolestiku katva segmendi ülekoormusest, kui puudub soole valendiku täielik ummistus ja sooleisheemia.
Mehaaniline element on põhjustatud soole valendiku täielikust oklusioonist ja selle seina isheemiast.

Haigust iseloomustab klassikaline sümptomite kolmik:
- kõhuvalu (võib-olla eelneva operatsiooni või vigastuse piirkonnas);
- iiveldus ja oksendamine;
- väljaheidete ja gaaside peetus koos puhitus.

Arvestades, et obstruktsioon võib olla täielik või mittetäielik ning avalduda ägedalt või alaägedalt, võib sümptomite tundlikkus ja spetsiifilisus oluliselt erineda.

Muud võimalikud sümptomid:
- verejooks seedetraktist;
- palavik (palavik viitab gangreenile ja perforatsioonile);
- dehüdratsiooni nähud (oliguuria Oligouuria on neerude kaudu erituva uriini hulga vähenemine. See võib olla füsioloogiline (piiratud joogirežiimiga, kuuma ilmaga vedelikukaotus higiga) ja patoloogiline (pikaajalise oksendamise ja kõhulahtisusega, kõrge palaviku, verejooksu, ägeda glomerulonefriidi, tursete tekkega, raseduse ajal)
, arteriaalne hüpotensioon Arteriaalne hüpotensioon - vererõhu langus rohkem kui 20% esialgsest / tavalistest väärtustest või absoluutarvudes - alla 90 mm Hg. Art. süstoolne rõhk või 60 mm Hg. keskmine arteriaalne rõhk
);
- mürgistusnähud (tahhükardia Tahhükardia - südame löögisageduse tõus (üle 100 minutis)
, vaimse seisundi häired)
- kõhukelme ärritusnähud (koos perforatsiooniga Perforatsioon on õõnsa organi seina läbivefekt.
);
- kõhu asümmeetria;
- "pritsimismüra" auskultatsioonil Auskultatsioon on meditsiinis füüsilise diagnoosimise meetod, mis seisneb elundite talitluse käigus tekkivate helide kuulamises.
sooled ja muud füüsilised obstruktsiooni tunnused.

Voolu valikud

1. Äge kägistusliimne obstruktsioon on põhjustatud soolestiku ahenemisest või kinnijäämisest soolestiku adhesioonide tõttu. Mesenteeria on kõhukelme voldik, mille kaudu on kõhuõõne seintele kinnitatud intraperitoneaalsed elundid.
. Iseloomustab kiire kliiniline kulg koos kõigi subjektiivsete ja objektiivsete ägeda soolesulguse tunnuste tekkega. Haiguslugu viitab eelnevale operatsioonile, kõhu eesseina nahal on näha operatsioonijärgne arm.

2. Äge obstruktiivne adhesiivne obstruktsioon tekib soolestiku kõverdumisel või selle kokkusurumisel adhesioonide tõttu ilma soolestiku protsessi kaasamata. Iseloomulik aeglasem areng võrreldes kägistamisobstruktsiooniga. Kliiniline pilt sõltub obstruktsiooni tasemest.

3. Adhesiivse obstruktsiooni vahelduvat vormi iseloomustavad korduvad soolesulguse rünnakud. Rünnakuga kaasneb kramplik valu, oksendamine, puhitus, väljaheidete ja gaaside kinnipidamine. Anamneesis: mitmed rünnakud, mis peatati konservatiivse ravi või operatsiooniga, mille tagajärjel on kõhunahal mitmed armid.

Diagnostika

Adhesiivse soolesulguse diagnoos põhineb:
- anamneesis adhesiivne haigus või haigused, mis võivad põhjustada selle arengut;
- kliiniline diagnostika;
- soolesulguse visualiseerimine.

1. Röntgenuuring

Kõhuõõne tavaline röntgenograafia näitab:
1.1 Inimestel, kellel on vähekleepuv soolesulgus:
- intensiivsed Kloiber kausid;
- peensoole arkaadid, mis erinevalt teistest soolesulgustest on fikseeritud;
- Kerkringi voltide paksenemine Ringikujulised voldid (sün. Kerkringi voldid) - peensoole limaskesta vooderdised, mis paiknevad ringikujuliselt, suurendavad tööpinda ja aitavad kaasa kiimu imendumisele ja liikumisele
;
- soolesilmuste venitamine takistuse kohal (kohalik meteoriit).
1.2 Soolevalendiku suure kattumisega:
- Kloiberi kausid Kloiberi sümptom (sün. Kloiberi kupud) - kõhupiirkonna röntgenülesvõttel (patsiendil püstiasendis) vedelikutopse meenutavad varjud; märk vedeliku ja gaaside kogunemisest soolestikus obstruktsiooni tõttu
;
- arkaadid on üksikud, kuid alakõhus tuvastatakse tumenemine.

Kleepuva soolesulguse tunnused kui uuritakse baariumsulfaadi vesisuspensiooni läbimist läbi soolte:
- vedeliku horisontaalsete tasemete ilmnemine kaare puudumisel ("horisontaalsete tasemete" sümptom), mis annab pildile "voluvuse" ("venitatud vedru" sümptom);
- baariumi suspensiooni peetus üksikutes peensoole aasades;
- soolesilmuste "lõtvumise" sümptom, mis väljendub niudesoole terminaalsete silmuste langemises alakõhuõõnde ja isegi vaagnaõõnde.

"Horisontaalse taseme" sümptomi moodustavad erinevad kontrastsed kandjad, kuid mitte nagu tavaliselt - õhk (kaar) - vedelik, vaid ainult vedelik. Alumine vedelikutase koosneb raskemast baariumi suspensioonist, ülemine tase eritumisel tekkivast vedelikust. Vedeliku tase ilma gaasita ilmub 2-4 tundi varem, mis näitab juba tekkinud mikrotsirkulatsiooni häireid.

Kleepuva soolesulguse peamine sümptom röntgenkontrastuuringuga - baariumsulfaadi vesisuspensiooni säilimine peensooles üle 4-5 tunni.
Kui baariumisuspensioon sisestatakse sondi kaudu kaksteistsõrmiksoole, peetakse patoloogiliseks kontrasti viivitust soolestikus rohkem kui 1,5–2 tundi.
Kleepuva haiguse korral täheldatakse baariumsulfaadi vesisuspensiooni säilimist kauem kui 9–12 tundi ainult üksikutes sooleahelates ("kohaliku depoo" sümptom), kui see siseneb õigel ajal pimesoole.

2. Kompuutertomograafia- peetakse diagnoosi "kuldstandardiks".

3. Laparoskoopia Laparoskoopia (peritoneoskoopia) on kõhuõõne organite uurimine, uurides neid meditsiiniliste endoskoopide abil, mis sisestatakse kõhuõõnde läbi kõhuseina punktsiooni.
- kasutatakse kahtlastel juhtudel.

4. Ultraheli Kõhuõõnes ei ilmne mitte ainult vedeliku olemasolu, vaid ka peensoole läbimõõt, selle seina paksus, peristaltika pendlilaadne olemus või peristaltiliste liigutuste puudumine.

Laboratoorsed diagnostikad

Puuduvad spetsiifilised laboratoorsed testid adhesiivse soolesulguse diagnoosimiseks, samuti nosoloogiliste soolesulguse tüüpide üksteisest eristamiseks. Konservatiivse ravi arvutamiseks ning anesteesia ja operatsiooni riskide hindamiseks on aga vajalik põhjalik laboriuuring (eriti eakatel patsientidel ja lastel).

1. Üldine vereanalüüs.
Mõõdukad muutused: leukotsütoos, suurenenud ESR, suurenenud hematokrit Hematokrit - hematokriti arvu (vererakkude mahu ja plasmamahu suhe) määramine.
(oksendamise tõttu tekkinud dehüdratsioon).
Väljendatud muutused: leukotsütoos Leukotsütoos on leukotsüütide sisalduse suurenemine perifeerses veres.
rohkem kui 18x10 9 näitab gangreeni Gangreen on nekroosi tüüp, mille puhul surnud kude mumifitseerub (kuivab ära) või läbib mädanemise.
ja/või peritoniit.

2. Biokeemia. Normaalsed maksa- ja kõhunäärmetesti tulemused. Võimalik hüpoproteineemia Hüpoproteineemia on madal valgusisaldus vereseerumis, mida täheldatakse ebapiisava organismi sattumise või märkimisväärse kaotuse korral.
seotud söömishäiretega; hüpokaleemia Vähendatud kaaliumisisaldus vereseerumis.
, hüpokloreemia Vähendatud kloriidisisaldus vereseerumis.
seotud elektrolüütide kadumisega oksendamise ajal ja vedeliku ladestumisega kolmandasse ruumi.

3. Väljaheited. Võib esineda vere jälgi (tavaliselt jämesoole kahjustusega).

Diferentsiaaldiagnostika

Kleepuvat soolesulgust tuleks eristada järgmistest haigustest:
- muud tüüpi soolesulgus;
- pimesoolepõletik;
- äge koletsüstiit;
- äge pankreatiit;
- sooleisheemia;
- divertikuliit;
- obstruktsiooni sümptomitega herniad;
- seedetrakti kasvajad;
- äge müokardiinfarkt;
- kopsupõletik ja/või pleuriit.

Peamised diferentsiaaldiagnostika meetodid on pildistamise meetodid.

Tüsistused

- perforatsioon Perforatsioon on õõnsa organi seina läbivefekt.
sooled peritoniidi tekkega Peritoniit on kõhukelme põletik.
;
- sepsis;
- dehüdratsioon koos hüpovoleemilise šoki tekkega Hüpovoleemiline šokk on seisund, mis on põhjustatud tsirkuleeriva vere mahu vähenemisest. Iseloomustab ebakõla kudede hapnikuvajaduses, metaboolne atsidoos (kõrgenenud happesus)
ja/või toksiline šokk;
- verejooks seedetraktist.

Meditsiiniturism

Soolesulgus on keha patoloogiline seisund, mille puhul toidujäägid ja maomahl liiguvad patsiendi käärsoole. Kui ignoreerite haiguse kliinilist pilti, enneaegset avastamist või eneseravi, võib haigus omandada muljetavaldavamad mõõtmed, põhjustades inimkehale olulist kahju.

Mis on adhesioonid ja kuidas need tekivad?

Adhesioonid on sidekoe osadest moodustunud nöörid, mille tulemuseks on patsiendi siseorganite sulandumine ja nihkumine. Peamine adhesioonide ilmnemise põhjus kehas on kahjustav tegur. Juhusliku mehaanilise trauma, nakkushaiguse, suure hulga kogunenud verehüüvete või võõrkehade olemasolu, samuti mitmesuguste kemikaalidega kokkupuute tõttu hakkab sidekude kasvama, mis põhjustab väikeste protsesside teket. . Enamikul patsientidest (5-20%) tekivad adhesioonid eelnevate operatsioonide tulemusena. Sel juhul võib haigus ilmneda kas kohe pärast operatsiooni või mitu aastat pärast seda. Samuti on eraldi kategooria patsiente, kellel on eelsoodumus adhesioonide tekkeks teatud ensüümide ülejäägi kujul. Sellised ensüümid annavad endast tunda ka kõige väiksemate ja ebaolulisemate vigastuste korral.

Kleepuva soolesulguse põhjused

Adhesioonid on pikaajaline ja üsna tõsine haigus. Kui patsient ignoreerib nende olemasolu, võib see põhjustada adhesiivse soolesulguse ägeda vormi moodustumist. Sel juhul tekib patsiendil seedetrakti sisu läbipääsu rikkumine, tekib mikrotsirkulatsioon ja kõhuõõne põletik.

Kleepuv soolesulgus jaguneb tavaliselt kahte põhirühma: ja mehaaniline. Erineva vanuserühma patsientide dünaamilise obstruktsiooni peamine põhjus on sellest tulenev soolestiku spasm (halvatus). Sellise spasmi võib vallandada kõik: mürgistus keemiliste või toksiliste ainetega, varasemad rasked nakkushaigused jne. Mehaaniline adhesiivne soolesulgus on haigus, mis esineb enam kui 80% patsientidest. Lisaks suurele hulgale adhesioonidele kehas võib haigust põhjustada mõne soolestiku osa lämbumine songa tõttu, aga ka volvulus, usside või sapikivide esinemine.

Haiguse sümptomid

Esimene ja peamine sümptom, mida saab kasutada soolestiku kleepuva obstruktsiooni diagnoosimiseks, on valu. Sõltuvalt haiguse tõsidusest ja ulatusest võib valu olla kas terav ja intensiivne või mõõdukalt nõrk ja regulaarselt korduv. Patsiendi valuhood võivad taanduda ja uuesti naasta. Lisaks tekib patsiendil ebameeldiv puhitus, tugev ja nõrk urineerimine. Haiguse algstaadiumis võib tekkida oksendamine ebameeldiva kollakasrohelise seguga. Oksendamise iseloom ja hulk sõltub haiguse staadiumist. Progresseeruva soolesulguse korral hakkab patsient kogema hinge kinnipidamist, südame-veresoonkonna spasme, temperatuur tõuseb ja algab tahhükardia.

Diagnostika

Kvalifitseeritud spetsialist saab diagnoosida soolesulguse nii palpeerimisel kui ka patsiendi põhjaliku uurimise ja küsitlemise teel. Adhesioonide tuvastamisel kehas mängib olulist rolli igasugune teave valu olemuse kohta. Patsient loovutab verd laboratoorseks analüüsiks ja läbib ka kõigi kõhuorganite radiograafia. Täpsem uuring hõlmab ultraheli- ja kompuutertomograafiat, mis võimaldab täpsemalt tuvastada haiguse algpõhjuse, panna diagnoosi ning määrata õige ja tõhusa ravi.

Adhesiivse soolesulguse ravi

Haiguse varases staadiumis algavad raviprotseduurid kompleksse konservatiivse raviga. Arsti kõige keerulisem ülesanne on määrata konservatiivse ravi ajastus ja (kui need on ebaefektiivsed) valida kõige ratsionaalsem kirurgilise sekkumise meetod. Operatsioonieelne periood hõlmab patsiendi suukaudset toitmist spetsiaalsete toitesegudega, samuti meetmete komplekti, mis suurendavad käärsoole peristaltikat ja vähendavad dehüdratsiooni. Kui obstruktsiooni hiline staadium on olemas, viiakse läbi kiire operatsioonieelne ettevalmistus. Arstid määravad patsiendile maoloputus, klistiiri ja kahepoolse neerublokaadi koos novokaiiniga.

Kirurgiline sekkumine koosneb soolestiku resektsioonist, adhesioonide eraldamisest ja nii soolte aferentse kui ka efferentse silmuse bypass anastomoosist. Viimasel ajal on väga populaarne ka operatsioon Noble, mille käigus spetsialistid eraldavad silmused täielikult või osaliselt, kõrvaldavad olemasolevad adhesioonid ja asetavad peensoole osad üksteise kõrvale, õmblevad ja kinnitavad need kindlalt sellesse asendisse. Pärast operatsiooni jätkatakse patsiendile intravenoossete vereasendajate ja soolalahuste manustamist, antibakteriaalset ja põletikuvastast ravi, samuti stimuleeritakse kõigil võimalikel viisidel soolte motoorset funktsiooni. Esimestel päevadel määratakse patsiendile voodirežiim ja õrn dieet. Ta võib süüa ja juua ainult arsti loal. Esimesel kuul viibib patsient kliinilise jälgimise all ning läbib mitmesuguseid taastusravi ja füsioterapeutilisi protseduure.

Õige toitumine haigena

Eriti oluline on kleepuva soolesulguse ravis õige ettevalmistatud dieet. Peamised soovitused õrna toitumise säilitamiseks taanduvad tarbitava toidu minimaalsele kogusele. Patsient ei tohiks üle süüa ja oma keha üle koormata. Toit peaks olema osaline, seda tuleks võtta väikeste portsjonitena iga 2-3 tunni järel. Maksimaalne vedeliku maht on 1,5 liitrit päevas.

Dieedi aluseks on madala rasvasisaldusega liha- või köögiviljapuljongide, soojade keetmiste ja jahvatatud või püreestatud välimusega roogade võtmine. Lubatud on süüa putru veega, erinevaid muna- ja kohupiimasufleed, kompotte ja keetmisi. Menüüst on vaja välja jätta gaseeritud vesi, piim, keefir, aga ka tiheda konsistentsiga tooted.

Kõige tavalisem soolesulguse vorm on kleepuv soolesulgus. Sellel haigusel on erinevad tüübid, mis nõuavad erilist ravi. Millised märgid näitavad, et patsiendil tekivad soolestikus adhesioonid, milline ravi on näidustatud ja milliseid ennetusmeetmeid tuleks järgida, et sellisest haigusest vabaneda?

Mis haigus see on?

Adhesiivne soolesulgus on haigus, mille puhul sooltes tekivad sillad, mille tagajärjel on häiritud toidu liikumine läbi elundi. See haigus avaldub eelneva kirurgilise protseduuri tüsistusena. Adhesioonid häirivad normaalset seedimisprotsessi ning põhjustavad ebamugavustunnet ja valu kõhus.

Kui väikelapsel on varem olnud kõhuõõne operatsioon, näiteks apenditsiidi eemaldamine, ja pärast seda on soolepiirkonnas tugev valu, peate viivitamatult konsulteerima arstiga, kuna kõige sagedamini tekib äge kleepuvus. Haigus võib avalduda juba varases eas, kui lapsel on kaasasündinud soolekleepsud. Sel juhul aitab konservatiivne kirurgiline sekkumine armide kõrvaldamiseks.

Haiguste tüübid

Sõltuvalt adhesioonide päritolu olemusest eristatakse soolestikus erinevaid tüüpe. Päritolu järgi on äge adhesiivne soolehaigus kaasasündinud, kui inimene sünnib patoloogiaga ja teatud eluetapis ilmnevad iseloomulikud sümptomid, mis viitavad haiguse esinemisele. Võib tekkida adhesioone, mis ilmnevad mehaaniliste kahjustuste tagajärjel või tüsistusena pärast operatsiooni.

Seda haigust iseloomustab ka see, kuidas elundit toitvad anumad surutakse kokku. Kui mesenteeria veresooned on kokku surutud, nimetatakse kleepuvat haigust kägistamiseks. Kui soolestikus tekib mehaaniline takistus, tekib obstruktiivne liimhaigus. Mõlema sündroomi samaaegset kombinatsiooni nimetatakse kombineeritud adhesioonideks.

Haiguse põhjused

Adhesioonid soolestikus tekivad mehaanilise traumaatilise kahjustuse tõttu, kui soolepuudulikkuse ajal veri vabaneb kõhuõõnde. Haigus võib areneda soolestikku sattuva võõrkeha taustal, mis häirib elundi läbilaskvust, mille tagajärjeks on põletik. Toksiinid ja mürgised ained tekitavad ka adhesioone. Armid tekivad tüsistusena pärast eelmist kõhuorganite operatsiooni, mis on urogenitaalsüsteemi haiguse tagajärjel.

Armid soolestikus tekivad organi põletikuliste armide lahendamise võime häire tagajärjel, mille tulemusena asenduvad spetsiifilised soolekoed tavalise sideepiteeliga. Soolekahjustuse tekkimisel moodustub haava kohale spetsiaalne aine - eksudaat, mis soodustab vigastuskoha kiiret paranemist, vabastades haava ümbritsevat spetsiaalset ainet. Sellele kohale moodustub arm, mis tavaolukorras taandub haava paranedes. Kuid juhtub, et seda ei juhtu, mille tulemuseks on adhesioonid.

Iseloomulikud märgid

Kui inimesel tekivad soolestikus adhesioonid, on esimeseks sümptomiks valutunde ilming armi lokaliseerimiskohas. Kui ravi ei alustata õigeaegselt, levib valulik tunne kogu alakõhus, häirides täielikku toimimist. Mõnel juhul ei põhjusta armid tugevat valu, patsient tunneb ebamugavustunnet kõhus, mis intensiivistub ja seejärel taandub. Aja jooksul suureneb rünnakute arv, patsient tunneb end halvasti, kaotab kaalu ja selle käigus tekivad muud häired organismi talitluses: tekivad probleemid hingamis- ja kardiovaskulaarsüsteemiga. Soolesulguse tõttu algab kehas mürgistusprotsess, mil lagunemissaadused ei elimineeru täielikult ja loomulikult. Patsient haigestub, tal on stenokardia ja lämbumise hood, pearinglus ja teadvusekaotus. Patsienti vaevavad järgmised ägeda kleepuva obstruktsiooni sümptomid:

• iiveldus ja sagedased oksendamine;
• pidev kõhukinnisus, mille tõttu sooltes moodustub suur hulk gaase;
• raskustunne maos, mis on tingitud asjaolust, et toit ei ole täielikult seeditav ja jääb seedetrakti organites seisma.

Kui teil on sellised sümptomid ja kõhupiirkonna valuhood, peate viivitamatult pöörduma arsti poole, kuna viivitus ja enneaegne ravi põhjustab tõsiseid tüsistusi, mida saab kõrvaldada ainult operatsiooniga. Lõpliku diagnoosi tegemiseks ja piisava ravi alustamiseks suunab arst patsiendi diagnostiliste uuringute ja testide juurde.

Adhesiivse soolesulguse diagnoosimine

Soolesulgus on ohtlik haigus, mistõttu selle tuvastamiseks peab patsient läbima põhjaliku diagnostilise uuringu. Selle haiguse korral määrab arst kõige sagedamini MRI, CT, ultraheli või röntgenuuringu kontrastaine abil. Tänu nendele uurimismeetoditele on võimalik panna täpne diagnoos patsiendile ebamugavust või valu tekitamata. Enne mis tahes tüüpi uuringute tegemist peate valmistuma, kuna sellest sõltub tulemuse täpsus ja teabesisu. Kui elundi adhesiivse obstruktsiooni diagnoos on kinnitatud, valib arst sobiva raviskeemi.

Haiguse ravi

Haiguse ravi sõltub selle manifestatsiooni olemusest ja sümptomitest. Kui haigus avastatakse varases staadiumis, määrab arst veenisisesed süstid, et kiirendada adhesioonide resorptsiooni. Lisaks on ette nähtud terapeutiline dieet, mis aitab seedetrakti organitel taastuda. Ka ravivõimlemine ja igapäevane rutiin on haiguse ravimisel kohustuslikud elemendid.

Kui haigus tuvastatakse hilja ja see on kaugele arenenud, siis sel juhul aitab ainult konservatiivne kirurgiline sekkumine. Oluline on õigeaegne operatsioon, kuna soolestiku põletikulised protsessid provotseerivad kudede nekroosi. Päev enne operatsiooni tehakse patsiendile sooleloputus. Kui patsient viiakse haiglasse raskes seisundis, viiakse ta kiiremas korras intensiivravi osakonda ja osutatakse vajalikku arstiabi. Operatsioon viiakse läbi järgmistel viisidel:

1. kui kõhuõõnde tehakse suur sisselõige, teisisõnu - laparotoomia;
2. kui tehakse väike sisselõige ja operatsioon toimub videoabiga;
3. Operatsiooni käigus tehakse väike punktsioon, ilma elundi seinu lõikamata. Seda tüüpi operatsioon on kõige ohutum, inimene on minimaalse ohuga, taastumisperiood on lühike ja operatsioonijärgne arm on praktiliselt nähtamatu.

2149

Seedesüsteemi toimimine mängib iga inimese elus olulist rolli. Selles piirkonnas esinevad erinevat tüüpi häired tekitavad inimestele ebamugavust ja halvendavad oluliselt elukvaliteeti. Kõige tavalisem seedetrakti häire on kõhulahtisus. Palju ohtlikum ja üsna haruldane haigus on adhesiivne soolesulgus. Iga inimene, kes tunneb muret oma tervise pärast, peab omama ettekujutust, kuidas patoloogia avaldub ja diagnoositakse.

Natuke teooriat

Haiguse nimetusest "kleepuv soolesulgus" võib eeldada, et see kõrvalekalle on adhesioonide moodustumine kõhuõõnes, mis põhjustab raskusi väljaheitega. Teaduslikus mõttes on patoloogia soolte läbimise rikkumine. Takistus võib olla mehaaniline või dünaamiline:

1. Mehaaniline soolesulgus diagnoositakse 80% patsientidest. Selle põhjuseks on koekahjustus (operatsioon, trauma, peritoniit, keisrilõige).
2. Dünaamilist takistust tuvastatakse harvemini. Seda tüüpi patoloogia tekib seedetrakti terava spasmi tagajärjel, mille põhjuseks võib olla mürgistus, vale toitumine, mürkide tarbimine või põletikuline protsess. Limaskestad eritavad ainet, mis liimib kudesid kokku, moodustades vastupidavad kiled.

Soolestikus tekkivad adhesioonid on nn nöörid. Nad võivad liimida silmuseid kokku (horisontaalselt või vertikaalselt) ja kinnitada ka seedetrakti kõhuseina külge. Palju harvemini pingutavad adhesioonid soolestikku teiste läheduses asuvate organitega.

Klassifikatsioon

Kleepuv soolesulgus võib jagada tüüpideks. Igal neist on oma eripärad.

1. Täielik obstruktsioon (on kõige ohtlikum variant patoloogia arenguks). Kui sooled on täielikult ummistunud, on inimese elu ohus.
2. Osaline obstruktsioon (diagnoositud enam kui 50% juhtudest). Selle haiguse oht sõltub sellest, milline sooleosa on kahjustatud ja kui palju.

Vastavalt haiguse olemusele jaguneb see krooniliseks ja ägedaks. Viimasel juhul ilmnevad rohkem väljendunud sümptomid ja haigust on lihtsam diagnoosida. Samuti võivad silmuste kujul moodustunud adhesioonid olla järgmistes vormides:

• obstruktiivne - adhesioonid suruvad silmuseid kokku, kuid ei häiri vereringet ega muid olulisi seedetrakti funktsioone;
• kägistamine - nähtamatud kiled suruvad kokku soolestiku mesenteeria, mis õige ravi puudumisel põhjustab sageli selle järkjärgulist surma (nekroosi);
• dünaamiline - ulatuslik adhesioonide moodustumise protsess aeglustab soolestiku sisu läbimist.

Oluline on teada haiguse sümptomeid. Sageli pole inimestel aimugi olemasolevast patoloogiast ja nad tegelevad ise ravimisega. Selline hooletu suhtumine oma tervisesse on täis igasuguseid probleeme.

Kuidas haigus avaldub?

Sõltuvalt haiguse tüübist ja staadiumist, samuti kaasnevatest teguritest ja patsiendi üldisest heaolust võivad ilmneda erinevad sümptomid. Absoluutselt igat tüüpi soole obstruktsiooniga kaasnevad valulikud aistingud. Naised, kellel on olnud võimalus lapsi sünnitada, võrdlevad seda seisundit kontraktsioonidega. Silelihaste spasmi ajal valu suureneb, lõdvestunult väheneb. Patsient saab rääkida ebameeldivatest aistingutest ja näidata, kus need tekivad (lokaalselt). Kuid palju sagedamini levib valu kogu kõhukelmele. Lisaks sellele avaldub haigus järgmiste sümptomitega:

Õigeaegne õige diagnoos ja abi on soodsa tulemuse võti.

Diagnoos kodus ja arsti juures

Vaatamata kõigile soovitustele püüavad paljud patsiendid iseseisvalt kindlaks teha kõhuvalu põhjuse. Neid juhivad erinevad põhjused: mõnel pole piisavalt aega, teised kardavad. Kuidas kodus kindlaks teha, et on tekkinud kleepuvus? Pöörake tähelepanu järgmistele näitajatele.

• kõht valutab kramplikult, patsient soovib võtta looteasendit, jalgu tõmbuda;
• viimase 24 tunni jooksul ei ole väljaheidet ega gaase;
• katsed tualetti minna on ebaõnnestunud;
• uriini hulk ja urineerimistungi sagedus väheneb;
• isu puudub, esineb oksendamist või iiveldust, ebameeldivat röhitsemist.

Arstid kasutavad diagnoosimiseks erinevaid meetodeid: palpatsioon, ultraheli, röntgenikiirgus, kontrastaine kasutamine, laparoskoopia. Arvestada tuleb anamneesi ja viia läbi uuring, kuna üks levinumaid adhesioonide tekke põhjuseid on eelnev kirurgiline sekkumine.

Mida sa teha ei saa?

Soolesulguse ravi kodus algab väga sageli valede tegevustega. Oluline on meeles pidada, mida te ei tohiks teha, kui märke kirjeldatakse:

Enne mis tahes muu ravimi kasutamist lugege kindlasti juhiseid. Kui vastunäidustuste veerus on näidatud soolesulgus, pole ravimite võtmine mitte ainult kasutu, vaid ka ohtlik.

Ravi kodus

Adhesioonide moodustumisest põhjustatud seedetrakti koolikuid saab mõnikord ravida kodus. Oluline on meeles pidada põhireeglit: kui see pole mitu tundi paranenud ja valu ainult süveneb, tuleb kutsuda kiirabi või pöörduda kiirabiga lähimasse haiglasse.

Maitsetaimed

Mittetäieliku või osalise soolesulguse korral on lubatud kasutada taimede keetmisi. Ideaalsed on põletikuvastased ravimid, mis rahustavad ja kaudselt vähendavad valu. Saate pruulida:

• kummel;
• salvei;
• sidrunipalsam.

Selleks valage lusikatäis kuivanud ürte klaasi keeva veega ja laske jahtuda. Keetmine võetakse päeva jooksul soojalt. Kui soolestikus on suurenenud gaaside moodustumine, võite kasutada apteegitilli või tilli seemnete keetmist (valmistamisviis on sama).

Kuidas ma saan ennast aidata?

Selleks, et gaasid soolestikust kiiremini lahkuksid, peate võtma põlve-küünarnuki asendi. Pea tuleks asetada nii madalale kui võimalik. Selg peaks moodustama nurga pinnaga, millel patsient asub. Mida suurem see on, seda parem. Selles asendis olemine provotseerib gaaside tõusu ja nende takistamatut väljumist.

Tähtis: see meetod töötab ainult mittetäieliku soolesulguse korral.

Toitumine

Kui esineb sooleummistus, peaksid toidukorrad olema minimaalsed ja osalised. Ei ole soovitatav süüa kõva ja tahket toitu. Kliid, mis on inimkehale nii kasulikud, on rangelt keelatud. Igasugune seedimata toit võib põhjustada tõsist kahju.

Eelistada tuleks pehmeid toite: puljongid, püreesupid, püreestatud massid. Köögi- ja puuviljad tuleb enne tarbimist kuumtöödelda. Keelatud on hapendatud piimatooted, rasvane liha, suitsutatud toidud, alkohol ja gaseeritud joogid.. Sa pead sööma väikestes annustes iga 2-3 tunni järel.

Laste soolesulgus

Vastsündinutel ja alla üheaastastel lastel (tavaliselt 4-7 kuu vanustel) võib tekkida patoloogia, mida nimetatakse "intussusseptsiooniks". Seda seisundit iseloomustab asjaolu, et üks silmus võib tunduda tungivat teise. Selle tulemusena sooled blokeeruvad. Selle seisundi tunnused on järgmised:

• rahutu käitumine, halb uni;
• söömisest keeldumine, oksendamine;
• äkilised nutuhood, mis asenduvad normaalse käitumisega;
• laps peksab jalgu, kõht on paistes;
• Väljaheide puudub, gaase ka pole.

See patoloogia esineb kõige sagedamini ülekaalulistel lastel. Kui pöördute õigeaegselt arsti poole ja saate kvalifitseeritud abi, on prognoos soodne. Soolesilmuste intussusseptsiooni ravi hõlmab nende sirgendamist. Protseduur hõlmab eritussüsteemi õhuga pumpamist, kuid see meetod on efektiivne ainult 12-18 tundi pärast sündmust. Muudel juhtudel tehakse kirurgiline sekkumine.

Teeme kokkuvõtte

Soolesulgus on väga tõsine patoloogia, mis võib lõppeda surmaga. Arstidel on mitu ravitaktikat. Valik sõltub kliinilisest pildist ja obstruktsiooni tüübist, adhesioonide arvust. Selle diagnoosi kinnitamisel viiakse haiglaravi läbi 95% juhtudest.

Laparoskoopiat kasutatakse laialdaselt patoloogia ravis. Operatsioon võimaldab teil eraldada silmuseid ja eemaldada adhesioonid ilma ebameeldivate tagajärgedeta.

- seedetrakti sisu läbilaskevõime häire, mis on tingitud kõhuõõnes karmide adhesioonide moodustumisest. Patoloogiat põhjustavad mitmesugused põhjused, kuid enamasti on see kirurgilise sekkumise tagajärg. Haigusele on iseloomulik tugev valu ja asümmeetriline puhitus, oksendamine, gaaside ja väljaheidete eritumatus ning joobenähtude järkjärguline suurenemine. Diagnoos koosneb kõhuõõne organite radiograafia, ultraheli, CT ja MRI läbiviimisest. Taktika sõltub patoloogia vormist ja selle ilmnemise ajast; Reeglina tehakse kordusoperatsioon.

Üldine informatsioon

Kleepuv soolesulgus on toidumasside ja seedemahlade liikumise rikkumine läbi soolte, mis on seotud adhesioonide tekkega. See on üsna levinud patoloogia, mis on tõsine probleem kirurgias ja gastroenteroloogias, see hõlmab ligikaudu 30-40% kõigist soolesulguse tüüpidest. See esineb võrdselt sageli nii meestel kui naistel, olenemata vanusest. Haiguse tähtsus on viimasel ajal märkimisväärselt suurenenud kõhuõõne organite kirurgiliste sekkumiste arvu ja mahu suurenemise tõttu. Paljude autorite sõnul kaasneb ligikaudu 40% kõigist operatsioonidest adhesioonide ilmnemine, samas kui kuni 60% kõigist laparotoomiatest tehakse adhesiivse soolesulguse tõttu.

Kleepuva soolesulguse põhjused

Adhesioonide tekke põhjused võivad olla traumaatilised vigastused, verejooks kõhuõõnde, seedetrakti isheemia, võõrkehad, toksiinide negatiivne mõju, mädased protsessid kõhuõõnes (peritoniit, appendikulaarne abstsess jne), kirurgilised sekkumised mille käigus kõhukelme kuivab (enamasti on need apendektoomiad, emaka ja lisandite patoloogia operatsioonid), geneetiline eelsoodumus.

Adhesioonide moodustumise mehhanismi seletatakse põletikuliste elementide resorptsiooni ja nende sidekoega asendamise protsesside häiretega. Teatavasti tekitab kõhukelme vigastuse ja löögi korral eksudaati, millel on kleepuvad omadused. Selle rakkudest moodustuvad sidekoe kiud, fibriin langeb järk-järgult välja, mis peaks pärast paranemisprotsessi lõppu imenduma. Kui seda ei juhtu, kasvab see kollageeni ja elastsete kiududega, anumatega - nii tekivad adhesioonid.

Kleepuva soolesulguse sümptomid

Kleepuv soolesulgus jaguneb kolme tüüpi: obstruktiivne, kägistav ja kombineeritud (mehaanilise ja dünaamilise tüübi tunnustega: areneb tavaliselt siis, kui kõhuõõnes põletikukolde ja soolesilmuste vahel tekivad adhesioonid). Samuti on olemas hüperägedad, ägedad ja kroonilised patoloogia vormid, mis erinevad arengukiiruse, sümptomite raskuse ja raskusastme poolest.

Obstruktiivset tüüpi patoloogiat põhjustab soolestiku silmuste kokkusurumine adhesioonide poolt, kuid need ei häiri selle verevarustust ja innervatsiooni. Valulikud aistingud ilmnevad äkki, need on seotud suurenenud peristaltikaga ja on oma olemuselt paroksüsmaalsed. Aeg, mil sapi ja rohelistega oksendamine ilmneb, sõltub takistuse tasemest: mida kõrgem on takistus, seda kiiremini oksendamine areneb. Patsiendil tekib ühtlane puhitus, gaasid on häiritud ja tekib kõhukinnisus. Arst näeb soolestiku liikumist läbi kõhuseina ja tuvastab suurenenud helisid.

Kägistamist iseloomustab soolestiku mesenteeriumi kokkusurumine ja see on komplitseeritud seedetrakti nekroosiga. Kliinilised nähud tekivad ägedalt ja äkki: tugev kõhuvalu ilma selge lokaliseerimiseta, kahvatu nahk, patsient ei leia mugavat asendit ja keeldub söömast. Soole nekroos võib põhjustada sümptomite taandumist, kuid ainult lühiajaliselt. Oksendamine on ilma lisanditeta, see on reflektoorse iseloomuga ja on põhjustatud soolestiku traumast. Järk-järgult aeglustub gaaside ja väljaheidete väljumine. Toksikoosi nähud suurenevad kiiresti (südame löögisageduse tõus, vererõhu muutused, nõrkus, pearinglus, vedelikupuudus jne). Algul on kõht pehme, kuid valu põhjustab kõhulihaste pinget. Peristaltika on palja silmaga nähtamatu.

Kleepuv soolesulgus on reeglina kirurgiliste protseduuride komplikatsioon ja see võib areneda erinevatel aegadel. Raske peritoniidiga patsientidel registreeritakse patoloogia esimestel päevadel pärast operatsiooni. Patsientide tõsine seisund ja selle aluseks oleva patoloogia väljendunud tunnused varjavad obstruktsiooni sümptomeid. Patsiente häirib perioodiline kramplik valu ja oksendamine. Järk-järgult areneb asümmeetriline puhitus. Palpatsioon on valulik, lihaste puudutamine põhjustab valu suurenemist. Tooli pole.

Adhesiivne obstruktsioon tekib mõnikord 5-13 päeva pärast operatsiooni ja üldise seisundi paranemist või 3-4 nädalat. Sel juhul täheldatakse haiguse selgeid sümptomeid: intensiivne perioodiline valu, sagedane oksendamine, mis on segatud sapiga, asümmeetriliselt paistes kõht, nähtav peristaltika, suurenenud soolehelid. Sümptomid suurenevad järk-järgult, iseseisev väljaheide kaob ja patsiendi seisund halveneb järsult.

Kui haigus areneb pärast kirurgilist protseduuri pikka aega, nimetatakse seda hiliseks kleepuvaks soolesulguseks. Patoloogiat iseloomustab äkiline kramplik valu, sagedane oksendamine, tõsine ärevus ja patsiendi sundasend. Gaasid ja väljaheide ei kao iseenesest. Kõht on ebasümmeetriliselt paistes, selle puudutamine suurendab valuhooge ja soolestiku silmuste peristaltika on selgelt nähtav. Patsiendil tekivad kiiresti mürgistusnähud.

Adhesiivse soolesulguse diagnoosimine

Kleepuvat soolesulgust võib kahtlustada kliiniliste tunnuste ja varasemate kõhuorganite operatsioonide ajaloo põhjal. Peamisi diagnostilisi meetodeid peetakse radioloogilisteks: kõhuõõne uuringu radiograafia ja pärast soolte kontrasti baariumsulfaadi suspensiooniga. Need uuringud võimaldavad määrata soolestiku silmuste venitust, Kloiberi kuppe (seedetrakti paistes vedelikku ja gaase sisaldavad alad), alakõhu tumenemist, kontrasti peetust üksikutes silmustes jne.

Viimastel aastatel on diagnostikameetoditena üha enam kasutatud laparoskoopiat, kõhuõõne ultraheli, CT ja MRI. Need aitavad gastroenteroloogil ja kirurgil tuvastada patoloogia põhjust, samuti kahjustuse tõsidust ja tüüpi.

Adhesiivse soolesulguse ravi

Terapeutilised protseduurid sõltuvad patoloogia tüübist ja selle alguse ajast, samuti patsiendi üldisest seisundist ja kaasuvatest haigustest. Varajase adhesiivse soolesulguse ravi peab algama konservatiivsete meetoditega, mis võimaldavad taastada seedesüsteemi funktsioone ja on sageli operatsioonieelsed ettevalmistused. On väga oluline õigesti arvutada konservatiivse ravi lubatud periood ja kui positiivseid tulemusi pole, viige kohe läbi operatsioon.

Varaste haigusnähtude registreerimisel määratakse kõigile patsientidele parenteraalne (intravenoosne) toitumine, samuti meetmed, mis parandavad soolemotoorikat, takistavad mürgistuse teket ja normaliseerivad üldist seisundit. Kui haiguse sümptomid ilmnesid 2-3 päeva pärast kirurgilist protseduuri soolestiku pareesi ja peritoniidi taustal, on vaja kõrvaldada obstruktsiooni pareetiline komponent: selleks süstitakse trimekaiini epiduraalruumi. Koos sellega määratakse maoloputus, sifooni klistiirid, hüpertooniline naatriumkloriidi lahus ja neostigmiin infundeeritakse intravenoosselt. Kõik ülaltoodud protseduurid viiakse läbi kursustena (umbes 2-3) 24 tunni jooksul. Positiivse dünaamika puudumisel tehakse laparotoomia 5-6 tundi pärast ravi määramist.

Varajase kägistamisobstruktsiooni kahtluse korral on näidustatud lühiajaline konservatiivne ravi, millele järgneb operatsioon, millele järgneb toetav ravi ja hooldus. Hilise obstruktsiooni ravi on alati kirurgiline, viivitus võib põhjustada soole seintes nekrootilisi muutusi. Enne kirurgilist protseduuri tehakse ettevalmistused: mao pestakse, tehakse sifoonklistiir, manustatakse proseriini. Kui 2-3 tunni pärast valu taandub ja patoloogia tunnused kaovad, jäetakse patsient osakonda jälgimisele ja määratakse adhesioonivastane ravi. Vastasel juhul tehakse kohe operatsioon adhesioonide eraldamiseks, anastomoosi möödaviimiseks või sooleosa resektsiooniks (sekkumise tüüp valitakse individuaalselt).

Kui patsient viiakse raskes seisundis haiglasse, määratakse mürgistusnähtude kõrvaldamiseks intensiivravi, tehakse minimaalne preoperatiivne ettevalmistus ja koheselt alustatakse kirurgilist sekkumist.

Adhesiivse soolesulguse ennetamine ja prognoos

Kleepuva soolesulguse ennetamine seisneb hoolikas opereerimises, kõhukelme kuivamise vältimises ja kuivade ravimite manustamises, vere ja võõrkehade õigeaegses evakueerimises. Pärast operatsiooni on füsioteraapial hea mõju: UHF, elektroforees, samuti füsioteraapia ja dieet. Adhesiivse soolesulguse prognoos õigeaegse diagnoosimise ja ratsionaalse ravi korral on soodne, kuid patoloogia retsidiivi tõenäosus on suur.