MSPVA-de farmakoloogia. MSPVA-de toimemehhanismid. MSPVA-de klassifikatsioon ja toimemehhanism

Põletik on patoloogiline protsess, mis tekib vastusena põletikuliste vahendajate – eikosanoidide (prostaglandiinid, leukotrieenid, tromboksaanid), bradükiniini, histamiini, serotoniini – teket ja vabanemist stimuleerivate kahjustavate tegurite toimele. Põletikuvastased ravimid jagunevad kahte rühma:

Steroidsed põletikuvastased ravimid - GCS;

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) on mitte-narkootilised analgeetikumid.

Steroidsed põletikuvastased ravimid - neerupealiste hormoonid, GCS. Neil on väljendunud põletikuvastane toime. GCS-i hulka kuuluvad kortisoon, hüdrokortisoon, prednisoloon, triamtsinoloon, deksa sihttsoonid (vt 12. peatükk).

GCS-i põletikuvastase toime mehhanism:

Ensüümi fosfolipaasi A2 pärssimine, mis teatud etapis osaleb prostaglandiinide - põletiku vahendajate - moodustumisel;

Teiste vahendajate – bradükiniini, leukotrieenide, histamiini, serotoniini – moodustumise pärssimine;

Kudede retseptorite tundlikkuse vähenemine põletikuliste vahendajate suhtes;

Põletiku produktiivse ja alternatiivse faasi nõrgenemine. Näidustused kasutamiseks: reuma, reumatoidartriidi, polüartriidi jne rasked vormid.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastase toime mehhanism:

Ensüümi tsüklooksügenaasi pärssimine ja prostaglandiinide sünteesi rikkumine;

teiste põletikuliste vahendajate (histamiin, serotoniin jne) aktiivsuse pärssimine;

Vähendatud energiavarustus põletiku piirkonnas;

Subkortikaalsete valukeskuste pärssimine.

MSPVA-de klassifikatsioon

Näidustused kasutamiseks: müalgia "artriit, radikuliit, bursiit, reuma, traumaatilistest vigastustest tingitud valud jne (vt ptk 5),

Indometatsiin(inteban, metnndol) - MSPVA-d, millel on ka valuvaigistav, palavikku alandav ja reumaatiline toime.

Näidustused kasutamiseks: reumatoidartriit, reuma, artriit, põletikud ja tursed luumurdude ajal, nihestused, verevalumid, pärast hamba väljatõmbamist, neuriit, ishias, spondüloartriit, podagra, bursiit, sünoviit, kõõlusepõletik jms.

Kõrvalmõjud: peavalu, pearinglus, hallutsinatsioonid, seedehäired, sarvkesta ja võrkkesta muutused.

Vastunäidustused: peptiline haavand, psüühikahäired, epilepsia, parkinsonism, arteriaalne hüpertensioon, vanus kuni 10 aastat.

Diklofenak(Voltaren, Veral, Ortofen, Naklofen, Feloran) - MSPVA-d, millel on väljendunud põletikuvastane toime, neil on ka mõõdukas palavikuvastane ja valuvaigistav toime. Pikaajalise ravi korral tungib see intensiivselt liigeseõõnde. Vähendab valu rahuolekus ja liikumisel, hommikust liigeste jäikust ja turset. Püsiv toime ilmneb 1-2 nädala pärast. ravi.

Näidustused kasutamiseks: osteoartriit, reumatoidartriit ja muud liigeste ja lülisamba põletikulised haigused, verevalumid ja pehmete kudede põletikud jms.

Kõrvalmõjud: iiveldus, anoreksia, kõhuvalu, kõhupuhitus, kõhukinnisus, seedetrakti limaskesta erosiivsed ja haavandilised kahjustused koos verejooksu tunnustega, peavalu, unisus, depressioon, toksiline toime neerudele ja vereloomele, allergilised reaktsioonid.

Ketorolak(ketanov) - MSPVA-d, millel on väljendunud valuvaigistav toime. Toime ilmneb 30 minuti pärast, maksimaalselt 1 tunni pärast, toimeaeg on 4-6 tundi.

Ravimil on ka trombotsüütide vastased omadused (vähendab vere viskoossust).

Näidustused kasutamiseks: valu postoperatiivsel perioodil koos nihestuste, luumurdude, pehmete kudede kahjustuste, vähiga; maksa- ja neerukoolikud, hambavalu jms.

Kõrvalmõjud: suukuivus, unisus, peavalu, pearinglus, tinnitus, turse, stomatiit, kõhulahtisus, maksafunktsiooni häired, kehakaalu tõus, allergilised reaktsioonid.

Vastunäidustused: peptiline haavand, verejooks, vanus kuni 16 aastat, rasedus ja sünnitus.

Farmakoloogiline ohutus: - atsetisalitsüülhapet ei saa kombineerida teiste MSPVA-dega, kuna see suurendab tiulserogeenset toimet (maohaavandite teke).

- Butadioon ei ühildu GCS-iga;

- Analgini intramuskulaarne manustamine on valus;

- Ketorolaki (ketanov) ei tohi kasutada pikka aega (suu kaudu - mitte rohkem kui 5 päeva, parenteraalselt - mitte rohkem kui 2 päeva) ja valu leevendamiseks sünnitusabis;

- Indometatsiini tuleb võtta koos piimaga söögi ajal. Kui teil on anamneesis allergiaid, on parem seda mitte kasutada.

Mittespetsiifiline stimulantravi ja põletikuvastased ravimid

Teiste ravimite vabastamise vorme on kirjeldatud vastavates jaotistes.

On suur hulk haigusi, mille oluliseks patogeneetiliseks lüliks on happelise maosisu mõju seedetrakti ülaosa (GIT) limaskestale. Need on maohaavand ja kaksteistsõrmiksoole haavand (DU); gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD); mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega (MSPVA-d) seotud haavandid; krooniline gastriit mittehaavandilise düspepsiaga; sümptomaatilised haavandid Zollinger-Ellisoni sündroomi korral; gastroenteroanastomoosi peptilised haavandid jne. Tasakaalustamatus maosisu agressiivsuse tegurite ning mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta kaitsvate tegurite vahel on klassikaline idee haavandtõve patogeneesist. Seedetrakti ülaosa happesõltuvate haiguste ratsionaalse farmakoteraapia küsimused on nende laialdase levimuse, keerulise etiopatogeneesi ja suure ravimiarsenali tõttu ühed pakilisemad. Enamasti kannatavad selle seedetrakti patoloogia all tööealised inimesed, mis asetab nad mitte ainult meditsiiniliste, vaid ka sotsiaalselt oluliste probleemide kategooriasse. Kuid mao limaskesta kaitsemehhanismid hoiavad ära selle kahjustamise. Olulisemad kaitsefaktorid on: kaitsev limaskestabarjäär; bikarbonaadi süntees; kaitsvate prostaglandiinide süntees; piirkondliku verevoolu seisund; antroduodenaalhappe pidur; epiteeli regenereerimine.

Prostaglandiinidel (PG) on suur tähtsus vesinikkarbonaadi sekretsiooni baastaseme säilitamisel ning nende sekretsiooni vähendamise mehhanismis on näidatud Helicobacter pylori osalemist. Limaskest kahjustavate agressiivsete tegurite hulka kuuluvad: vesinikkloriidhappe ja pepsiini hüperproduktsioon; limaskesta infektsioon H. pylori'ga; sapi ja pankrease mahla kahjustav toime, mis on seotud nende organite motoorika ja duodenogastrilise refluksi tekkega. Mitmete ravimite pikaajaline kasutamine on oluline mao- ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta kahjustav tegur. Seega aitavad MSPVA-d (atsetüülsalitsüülhape, indometatsiin, ketorolak, diklofenak jne) ja glükokortikosteroidid (GCS) kaasa kaitsefaktorite pärssimisele: esimene pärsib prostaglandiinide sünteesi, teine ​​mõjutab mikrotsirkulatsiooni, regeneratsiooni ja stimulatsiooni protsesse. vesinikkloriidhappe ja pepsiini sekretsioonist. Seega on seedetrakti haiguste all kannatavate patsientide ratsionaalse farmakoteraapia kiireloomuliseks ülesandeks võimalus MSPVA-de klassi ravimite koos kasutamisel komplikatsioonide tekkeriski stratifitseerida.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on ühed populaarsemad ravimid ja neil on suur tähtsus praktilises tervishoius, kuna neid kasutatakse sageli igapäevases meditsiinipraktikas; paljud neist ravimitest on saadaval ilma retseptita, see tähendab, et need on laialdaselt kättesaadavad elanikkonna.

Rohkem kui 30 miljonit inimest maailmas võtab igapäevaselt MSPVA-sid, 40% neist on üle 60-aastased. Prognoositakse, et arenenud riikide elanikkonna vananedes selliste patsientide arv kasvab ja sellest tulenevalt suureneb ka haiguste levimus, mille puhul MSPVA-sid kasutatakse. Esiteks on need luu- ja lihaskonna degeneratiivsed haigused ja pehmete kudede reumaatilised kahjustused, millel pole mitte ainult meditsiinilist, vaid ka sotsiaalset tähendust, kuna see toob kaasa pikaajalise töövõime kaotuse ja puude.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite farmakodünaamika

MSPVA-de laialdast kasutamist seletatakse nende ravimite universaalse toimespektriga. Neil on põletikuvastane, valuvaigistav ja palavikku alandav toime ning need toovad leevendust patsientidele vastavate sümptomitega, mida täheldatakse paljude haiguste puhul. Oma valuvaigistava toime tõttu moodustavad MSPVA-d mittenarkootiliste (mitte-opiaatsete) analgeetikumide rühma. Pärast ravi alustamist MSPVA-dega lähevad reumaatiliste haigustega patsiendid väga harva (mitte rohkem kui 10% juhtudest) üle lihtsate valuvaigistite võtmisele. Kliinilises meditsiinis tuvastatakse sageli esinev nähtus - valu, mille ilmingud ja põhjused võivad olla erinevad. See võib ilmneda keha kaitsva bioloogilise reaktsioonina. Kuid tugev, talumatu või pikaajaline valu moodustab patoloogilise erutuse koldeid, suurendades funktsionaalseid ja morfoloogilisi muutusi elundites ja luu-lihaskonnas. Äge valu on sümptom, kuid krooniline valu võib sisuliselt muutuda omaette haiguseks. Erinevate riikide eksperdid on üksmeelel arvamusel, et valuvaigistite ja põletikuvastaste ravimitena kasutatavate mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite efektiivsuse erinevused on suhteliselt väikesed. Selle rühma osteoartriidi, reumatoidartriidi ja dorsopaatia ravimite mitmekümne kliinilise uuringu ülevaated ei anna alust nende ravimite järjestamiseks nende efektiivsuse astme järgi.

Valuvaigistite toime on suunatud primaarsete aferentide aktiveerimise vältimisele ja vähendamisele ning valuimpulsside ülekande pärssimisele segmentaalsel ja suprasegmentaalsel tasandil. Ennetav lähenemine patsiendi kaitsmiseks kirurgilise trauma tagajärgede eest on võimalik MSPVA-de määramisega enne operatsiooni. Selle toime mehhanism on seotud seljaaju dorsaalsete sarvede neuronite tsentraalse ülitundlikkuse vältimisega, MSPVA-de mõjuga ägeda valu ilmnemise ja arengu perifeersele ja tsentraalsele mehhanismile, vältides seeläbi patoloogilisi neuroplastilisi muutusi. selgroog. See välistab võimaluse, et füsioloogiline valu võib muutuda patoloogiliseks (neuropaatiliseks). Samal ajal võib MSPVA-sid pidada patogeneetilisteks aineteks, mis oluliselt laiendab ja muudab selle rühma ravimite ideed mitte ainult sümptomaatilise ravi vahendiks.

MSPVA-de kasutusalad on erinevad. Peamised haigused, mille raviks selle rühma ravimeid kasutatakse, on järgmised:

• reumaatilised haigused: reuma (reumaatiline palavik), reumatoidartriit, podagra ja psoriaatiline artriit, anküloseeriv spondüliit (anküloseeriv spondüliit), Reiteri sündroom;
• lihas-skeleti süsteemi mittereumaatilised haigused: osteoartriit, müosiit, tendo-vaginiit, traumad (kodune, sport);
• neuroloogilised haigused (neuralgia, radikuliit, ishias, lumbago);
• neeru-, maksakoolikud;
• arteriaalse tromboosi ennetamine;
• düsmenorröa;
• palavik;
• erinevate etioloogiate valu sündroom.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanism

Viimastel aastakümnetel on mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanismi uurimisel tehtud olulisi edusamme. Niisiis, 1970. aastate alguses. J. R. Wayne ja rühm teadlasi näitasid, et atsetüülsalitsüülhappe valuvaigistav, palavikku alandav ja põletikuvastane toime on tingitud PG sünteesi pärssimisest. Samuti on näidatud, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanism on tsüklooksügenaasi (COX) inhibeerimine, mille tõttu PG tootmine väheneb. Põletikulise protsessi moodustav kompleksne reaktsioonide kogum hõlmab paljusid bioloogiliselt aktiivseid aineid, mis on põletiku vahendajad. Nende hulka kuuluvad valgud ja polüpeptiidid (kiniinid ja kallikreiinid), leukotsüütide tegurid (kemotaksise tegurid, interleukiinid, anti-keylonid jne), komplementsüsteemi valgud; biogeensed amiinid (histamiin ja serotoniin) ning arahhidoonhappe metabolismi saadused - eikosanoidid (PG, prostatsükliin, tromboksaanid) ja leukotrieenid.

MSPVA-d avaldavad pärssivat mõju paljude loetletud tegurite mõju kujunemisele ja avaldumisele. Ravimite mõju valkude ja biogeensete amiinide aktiivsusele on aga tingitud peamiselt sekundaarsetest mõjudest. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt on mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastase toime peamine ja kõige üldisem mehhanism PG biosünteesi pärssimine arahhidoonhappest. Veel 1970. aastatel. avaldati versioon erinevate COX-i tüüpide olemasolu kohta. COX-1 süntees on konstitutiivne, see tähendab, et ensüüm ekspresseerub pidevalt ja toimib kudedes ja elundites ning osaleb peamiselt füsioloogiliste protsesside reguleerimises. COX-2 ekspressioon (selle aktiivsuse tase füsioloogilistes tingimustes on väga madal) indutseeritakse tsütokiinide poolt koekahjustuse või põletiku ajal ning flogogeensete PG-de süntees on seotud selle aktiivsusega.

MSPVA-de võime pärssida patoloogilise protsessi arengus osalevate PG-de sünteesi määrab nende põletikuvastase, valuvaigistava ja palavikuvastase toime. MSPVA-de soovimatud kõrvaltoimed, nagu erosioonid ja haavandilised kahjustused seedetraktis, maoverejooks ja neerufunktsiooni häired, arenevad samuti eikosanoidide – prostatsükliini (PG I2), PG E2 ja tromboksaan A2 – moodustumise pärssimise tõttu. Seega on MSPVA-de haavandiline aktiivsus põhjustatud PG E2 ja prostatsükliini füsioloogiliste funktsioonide rikkumisest mao limaskestas. Mõlemad hormoonid täidavad kaitsvat, gastroprotektiivset funktsiooni: stimuleerivad lima tootmist, pärsivad soolhappe sekretsiooni ja parandavad kudede toitumist, laiendades veresooni ja parandades mikrotsirkulatsiooni. Seega põhjustab MSPVA-de võtmisel PG sünteesi pärssimine limaskesta erosioonide ja selle haavandiliste kahjustuste teket.

Praegu on soovitatav MSPVA-d klassifitseerida nende COX-i isovormide inhibeeriva toime või toimemehhanismi järgi. Mitmete uuringute kohaselt inhibeerib enamik MSPVA-sid COX-1 ja COX-2 võrdselt. Vastavalt toime selektiivsusele seoses mõlema COX isovormi inhibeerimisega eristatakse selektiivseid ja mitteselektiivseid MSPVA-sid. Mitteselektiivsed pärsivad mõlemat isoensüümi samal määral, selektiivsed - valdavalt COX-2. Mitmed autorid märgivad, et selektiivsed COX-2 inhibiitorid on liigeste ja selgroo põletikuliste kahjustustega seotud valu korral vähem tõhusad kui mitteselektiivsed MSPVA-d.

COX-2 inhibeerimist peetakse üheks MSPVA-de põletikuvastase ja valuvaigistava toime mehhanismiks ning COX-1 inhibeerimist peetakse ravimi kõrvaltoimete tekke mehhanismiks.

On ilmne, et mitteselektiivsetel COX-i inhibiitoritel, nagu ketorolak, on suurim valuvaigistav toime. Selektiivsed COX-2 inhibiitorid tagavad traditsiooniliste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite omaga võrreldava analgeesia, kuid ei ületa neid valuvaigistava toime poolest. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite aktiivsuse suhe vastavalt COX-1/COX-2 blokeerimise astmele võimaldab hinnata nende potentsiaalset toksilisust: mida madalam on see väärtus, seda selektiivsem on ravim COX-2 suhtes ja seega ka vähem toksiline. . Näiteks nimesuliidi puhul on see 0,22; meloksikaami jaoks - 0,33; diklofenak - 2,2; piroksikaam - 33; indometatsiin - 107. Uuringud on näidanud, et pärast 100 mg atseklofenaki võtmist blokeeritakse COX-2 aktiivsus inimese neutrofiilides enam kui 97% ja COX-1 aktiivsus 46% võrra; 75 mg diklofenaki võtmisel oli see suhe vastavalt 97 ja 82%.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite klassifikatsioon

MSPVA-de klassifikatsioon nende toimemehhanismi järgi on üldtunnustatud.

• Selektiivsed COX-1 inhibiitorid:
  • atsetüülsalitsüülhape väikestes annustes (0,1-0,2 g päevas).
  • COX-1 ja COX-2 mitteselektiivsed inhibiitorid:
• atsetüülsalitsüülhape suurtes annustes (1,0-3,0 g päevas või rohkem); fenüülbutasoon; ibuprofeen; ketoprofeen; naprokseen; niflumiinhape; piroksikaam; lornoksikaam; diklofenak; atseklofenak; indometatsiin ja mitmed teised MSPVA-d.
  • Selektiivsed COX-2 inhibiitorid:
• meloksikaam; nimesuliid.
  • Väga selektiivsed COX-2 inhibiitorid:
• tselekoksiib; etorikoksiib.

Selektiivsed COX-3 inhibiitorid (?):
• atsetaminofeen; metamisooli naatrium.

Praegu on käimas mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite selektiivsuse uurimine.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite farmakokineetika

Oluline omadus, mis mõjutab ka ravimite farmakodünaamikat, on MSPVA-de farmakokineetika.

Suukaudsel manustamisel imenduvad kõik selle rühma ravimid hästi (kuni 80-90% või rohkem) soolte ülaosast, kuid üksikute ravimite puhul võivad imendumiskiirus ja maksimaalse plasmakontsentratsiooni saavutamise aeg oluliselt erineda.

Enamik MSPVA-sid on nõrkade orgaaniliste hapete derivaadid. Nendel ravimitel (ja/või nende metaboliitidel) on happeliste omaduste tõttu kõrge afiinsus valkude suhtes – nad seonduvad plasmavalkudega üle 90%. Kõrge afiinsus plasmavalkude suhtes on teiste rühmade ravimite konkureeriva väljatõrjumise põhjus albumiiniga seotusest. MSPVA-de metabolism toimub peamiselt maksas glükuronisatsiooni teel. Paljud ravimid (diklofenak, atseklofenak, ibuprofeen, piroksikaam, tselekoksiib) on eelhüdroksüülitud tsütokroom P-450 (peamiselt CYP2C9 isoensüümide) osalusel. Metaboliidid ja ravimi jääkkogused muutumatul kujul erituvad neerude kaudu uriiniga ja vähemal määral sapiga maksa kaudu.

Ravimi T½ plasmas ja põletikukohas (näiteks liigeseõõnes) on samuti erinev, eriti diklofenaki puhul on need vastavalt 2-3 tundi ja 8 tundi. Seetõttu ei ole põletikuvastase toime kestus alati korrelatsioonis ravimi plasmast vabanemisega.

Enamik MSPVA-sid, nii selektiivseid kui ka mitteselektiivseid, on väga aktiivsed, kuid suhteliselt ohutud ravimid oma leviku ja metabolismi tõttu. Need tungivad kergesti põletikulistesse kudedesse ja kogunevad sinna, kuid eemaldatakse kiiresti tsentraalsest sektsioonist, sealhulgas verest, veresoonte seinast, südamest ja neerudest, mis vähendab ravimite kõrvaltoimete (ADR) tekke võimalust.

Kõrvaltoimed mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisel

Vaatamata vaieldamatule kliinilisele efektiivsusele on MSPVA-de kasutamisel omad piirangud. Seda seetõttu, et isegi nende ravimite lühiajaline kasutamine väikestes annustes võib põhjustada kõrvaltoimete teket, mis esinevad ligikaudu 25% juhtudest ja 5% patsientidest võivad olla tõsiselt eluohtlikud. Kõrvaltoimete risk on eriti kõrge eakatel ja seniilsetel inimestel, kes moodustavad enam kui 60% MSPVA-de kasutajatest.

Märkimisväärsel osal neist patsientidest on üks või sagedamini mitu kaasuvat haigust (arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi, stenokardia jne), mis suurendab oluliselt tüsistuste riski.

Nüüdseks on näidatud, et kuni 50% kõigist ebatüüpilistest farmakoloogilistest reaktsioonidest – ravimi ebaefektiivsus või ravimi kõrvaltoimed – võib olla seotud patsientide geneetiliste omadustega, nimelt ravimite farmakokineetikas või farmakodünaamikas osalevate valkude geenide polümorfsete piirkondadega. , nn polümorfsed markerid või alleelsed variandid. MSPVA-de puhul on selliseks kandidaatgeeniks CYP2C9, mis kodeerib peamist ensüümi MSPVA-de biotransformatsiooniks maksas. Sellega seoses on viimastel aastatel pööratud erilist tähelepanu mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ohutu kasutamise probleemile, samas kui kõigi selle rühma ravimite peamine negatiivne omadus on kõrge risk seedetraktist tulenevate kõrvaltoimete tekkeks (tabel).

30-40%-l MSPVA-d saavatest patsientidest esineb düspeptilisi häireid, 10-20%-l mao ja kaksteistsõrmiksoole erosioone ja haavandeid ning 2-5%-l verejooksu ja perforatsiooni.

Hoolimata uute vastunäidustuste ja riskide tuvastamisest, on traditsioonilised MSPVA-d ja selektiivsed COX-2 inhibiitorid endiselt valu, põletiku ja palaviku ravi alustalad. MSPVA-de ohutuse hindamisel tuleb meeles pidada, et sellised riskitegurid nagu arteriaalne hüpertensioon, düslipideemia, suhkurtõbi, suitsetamine ja liigne kehakaal on tüsistuste tekke seisukohalt ohtlikumad kui ravimite kasutamine.

Nimesuliid: kasutamise ohutus

Üks NSAID-i rühma kõige sagedamini kasutatavaid ravimeid on nimesuliid.

Nimesuliid (Nise ®) on COX-2 selektiivne inhibiitor, mis määrab ravimi aktiivse põletikuvastase ja valuvaigistava toime ning samal ajal selle kõrge ohutuse.

Kuna ravim inhibeerib COX-1 aktiivsust vaid vähesel määral ja mõjutab füsioloogilistes tingimustes vähe PG moodustumist, väheneb kõrvaltoimete oht. Erinevalt enamikust COX-2-selektiivsetest ainetest on nimesuliidil võimas palavikuvastane toime. Märgitakse ka nimesuliidi antihistamiini, antibradükiniini ja kondroprotektiivset toimet.

Ravim imendub seedetraktist täielikult ja üsna kiiresti, maksimaalne kontsentratsioon vereplasmas saavutatakse 1,5-2,5 tundi pärast manustamist. Esmakordselt läbib maksa. Seondumine plasmavalkudega on 95-99%. Tungib hästi põletikukoha happelisse keskkonda (kontsentratsioon on 40% plasmakontsentratsioonist), sünoviaalvedelikku (43%). Läbistab kergesti histohemaatilisi barjääre. Nimesuliid metaboliseerub aktiivselt maksas, peamise metaboliidi - 4-hüdroksünimesuliid (25% võetud annusest) - farmakoloogiline aktiivsus on sarnane, eritub neerude (65%) ja maksa kaudu sapiga (35%). T½ on 1,5-5 tundi.

Nimesuliidi kasutamise näidustused on: reumatoidartriit, artriit koos reuma ja podagra ägenemisega, psoriaatiline artriit, anküloseeriv spondüliit, osteokondroos radikulaarse sündroomiga, radikuliit, istmikunärvi neuriit, lumbago, osteoartriit, tendovaginiit, bursiit, pehme traumajärgne põletik kuded ja luu-lihassüsteem (sidemete kahjustused ja rebend, verevalumid).

Tabel. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmisel täheldatud kõrvaltoimed

Nimesuliid on efektiivne osteokondroosi, osteoartroosi, erineva päritoluga valusündroomi, sealhulgas operatsioonijärgse perioodi valu, vigastuste, artralgia, müalgia, algodismenorröa, hambavalu ja peavalu korral; erineva päritoluga palavik, sealhulgas nakkus- ja põletikulised haigused.

Nimesuliid määratakse täiskasvanutele suukaudselt annuses 0,1 g 2 korda päevas, maksimaalne ööpäevane annus on 0,2 g Välispidiseks kasutamiseks toodetakse ravimit geeli kujul, kantakse peale õhukese kihina 3-4 korda. päev.

Kõrvaltoimetest võib nimesuliid põhjustada düspeptilisi häireid, harva - seedetrakti limaskesta erosiivseid ja haavandilisi kahjustusi, maksa transaminaaside aktiivsuse suurenemist, peavalu, pearinglust, trombotsütopeeniat, leukopeeniat, allergilisi reaktsioone. Laiaulatuslikus kliinilises ja epidemioloogilises uuringus MSPVA-de võtmise ajal seedetrakti verejooksu tekke riski analüüs näitas, et 2813-st (kontrollrühmas oli 7193 patsienti) selle tüsistuse episoodist oli nimesuliid üks ohutumaid. Nimesuliidi suhteline verejooksu risk oli 3,2, diklofenak - 3,7, meloksikaam - 5,7, rofekoksiib - 7,2. Nimesuliidi on Venemaal aktiivselt uuritud. Venemaa kliiniliste uuringute ülevaade, mis määras kindlaks selle ravimi võrdleva efektiivsuse ja ohutuse ajavahemikul 1995–2009, hõlmas 21 uuringut (1590 patsienti), milles nimesuliidi määrati annuses 200–400 mg päevas 7-aastase perioodi jooksul. päeva kuni 12 kuud.

Ravim näitas usaldusväärselt olulist ohutust: ohtlikke seedetrakti tüsistusi, nagu verejooks või haavandi perforatsioon, ei tuvastatud. Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid avastati 13,3%-l uuritud patsientidest, mis on ligikaudu 1/3 vähem kui klassikaliste mitteselektiivsete MSPVA-de kasutamisel.

Nimesuliidi ohutu kasutamise oluline küsimus on selle mõju hindamine maksafunktsioonile. Keskmiselt tekivad MSPVA-de regulaarsel kasutamisel ligikaudu 1 patsiendil 10 tuhandest tõsised hepatotoksilised tüsistused, mis väljenduvad kliiniliselt väljendunud kolestaatiliste ja tsütolüütiliste sündroomide või ägeda maksapuudulikkusena. Viimase viie aasta jooksul on nimesuliidi hepatotoksilisuse probleemi arutamine olnud erilise kontrolli all, eelkõige Euroopa reguleerivate asutuste poolt. Hetkel on tehtud kompromissotsus soovitada nimesuliidi Euroopa Liidus kasutada kuuri ettekirjutusega keskmiselt kuni 15 päeva ja annuses mitte üle 200 mg/ööpäevas, määratakse ravimi edasine kasutamine. raviarsti poolt individuaalselt. Üldiselt rõhutab EMEA (Euroopa Ravimiameti) lõplik arvamus nimesuliidi kohta nimesuliidi positiivset ohutusprofiili. Meie riigis on paljutõotav välja töötada ja säilitada ravimiohutuse järelevalve süsteem, et hinnata usaldusväärselt kõiki MSPVA-de kasutamisega seotud tõsiseid kõrvaltoimeid, sealhulgas nimesuliidi mõju maksa funktsionaalsele seisundile. Praegu näitab Vene Föderatsiooni käsitleva kirjanduse andmete analüüs, et nimesuliidi hepatotoksilisus ei erine teistest mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite klassi esindajatest. Samal ajal on nimesuliidil positiivne farmakomajanduslik profiil, mis teeb selle kättesaadavaks kõigile abi vajavatele patsientidele.

Järeldus

Seega tuleks kaasuvate patoloogiatega patsientide ratsionaalne farmakoteraapia, mis põevad nii seedetrakti haigusi kui ka luu- ja lihaskonna patoloogiat, valu- ja põletikusündroomi sümptomaatilist ravi, võttes arvesse personaalset lähenemist patsiendile ja ravimite ratsionaalset valikut.

Kõige selgemalt avaldub see mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, glükokortikosteroidide, bensodiasepiinide, antibiootikumide (tsiprofloksatsiin, tetratsükliin, metronidasool, nitrofurantoiin), tuberkuloosivastaste ravimite (isoniasiid), teofülliini, digoksiini, kinidiini, varfariini, fenütoidiini jne võtmisel. MSPVA-de klassi kuuluvad ravimid, võttes arvesse nende peamisi farmakokineetilisi, farmakodünaamilisi omadusi, kliinilist efektiivsust ja ohutust, aitavad parandada haiguse prognoosi, patsiendi elukvaliteeti ja suurendada ravist kinnipidamist.

Üks enim uuritud NSAID-i klassi ravimeid, millel on positiivne farmakomajanduslik profiil, millel on üsna kõrge efektiivsuse ja ohutuse tase, on nimesuliid (Nise®). Ravi efektiivsuse suurendamiseks on soovitatav kasutada MSPVA-sid väikseimates efektiivsetes annustes ja võimalusel lühima kuuri jooksul. Tõenduspõhise meditsiini põhimõtetel põhinev ravimite kasutamine, ravimite koostoimete igakülgne hindamine, samuti kõrvaltoimete riskifaktorite igakülgne hindamine on aluseks MSPVA-sid kasutava kompleksse farmakoteraapia efektiivsuse ja ohutuse suurendamisel.

Kasutatud kirjanduse loetelu

1. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. ja jne. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine. M.: IMA-Press, 2009. 167 lk.
2. Ignatov Yu.D., Kukes V.G., Mazurov V.I. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kliiniline farmakoloogia. M.: GEOTAR-Media, 2010. 262 lk.
3. Gillis J.C., Brogden R.N. Ketorolak. Selle farmakodünaamiliste ja farmakokineetiliste omaduste ümberhindamine ning terapeutiline kasutamine valu leevendamisel // Ravimid. 1997. Vol. 53. nr 1. Lk 139-188.
4. Konstan M.W., Byard P.J., Hoppel C.L. et al. Suure annuse ibuprofeeni mõju tsüstilise fibroosiga patsientidele // N. Engl. J. Med. 1995. Vol. 332. nr 13. Lk 848-854.
5. Nasonov E.L. Uue mittesteroidse põletikuvastase ravimi nimesuliidi kasutamise väljavaated // Kliiniline farmakoloogia ja ravi. 1999. nr 8 (1). lk 65-69.
6. Laurence D.R., Bennett P.N.. Kliiniline farmakoloogia. 7. väljaanne Edinburgh: Churcill Livingstone, 1992.
7. Noble S., Balfour J.A. Meloksikaam // Ravimid. 1996. Vol. 51. nr 3. Lk 424-430.
8. Folomeeva O.M., Erdes Sh. Reumaatiliste haiguste sotsiaalsed aspektid Venemaal. Kaasaegsed reumaatiliste haiguste diagnoosimise ja ravi meetodid. M., 2006. lk 14-20.
9. Espinosa L., Lipani J., Poola M. et al. Perforatsioonid, haavandid ja verejooksud suures, randomiseeritud, mitmekeskuselises namubetooni uuringus võrreldes diklofenaki, ibuprofeeni, naprokseeni ja piroksikaamiga // Rev. Esp. Reumatol. 1993. nr 20 (I lisa). Lk 324.
10. Perneger T.V., Whelton P.K., Klag M.J. Atsetaminofeeni, aspiriini ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisega seotud neerupuudulikkuse oht // N. Engl. J. Med. 1994. Vol. 331. nr 25. Lk 1675-1679.
11. Nasonov E.L.. Tsüklooksügenaas 2 ja põletiku spetsiifilised inhibiitorid: ravimi Celebrex kasutamise väljavaated // Vene reumatoloogia. 1999. nr 4. Lk 2-13.
12. Insel P.A. Valuvaigisti-palavikuvastased ja põletikuvastased ained ja ravimid, mida kasutatakse podagra ravis // Goodman & Gilman's the pharmacological basic oftherapys. 9. väljaanne New York: McGraw-Hill, 1996. P. 617-657.
13. Brooks P.M., Day R.O. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid - erinevused ja sarnasused // N. Engl. J. Med. 1991. Vol. 324. nr 24. Lk 1716-1725.
14. Guslandi M. Trombotsüütidevastase ravi maotoksilisus madala annuse aspiriiniga // Ravimid. 1997. Vol. 53. nr 1. Lk 1-5.
15. Tšempion G.D., Feng P.H., Azuma T. jt. MSPVA-de põhjustatud seedetrakti kahjustus Epidemioloogia, risk ja ennetamine koos misoprostooli rolli hindamisega. Aasia ja Vaikse ookeani piirkonna perspektiiv ja konsensus // Narkootikumid. 1997. Vol. 53. nr 1. Lk 6-19.

MSPVA-de kõige olulisem toimemehhanism on kahtlemata võime inhibeerida COX-i, ensüümi, mis katalüüsib vabade polüküllastumata rasvhapete (näiteks arahhidoonhappe) muundumist prostaglandiinideks (PG), aga ka teiste eikosanoidide – tromboksaanideks (TrA2) ) ja prostatsükliini (PG-I2) (joonis 1). On tõestatud, et prostaglandiinidel on mitmekesine bioloogiline aktiivsus:

a) on põletikulise reaktsiooni vahendajad: need kogunevad põletikukohta ja põhjustavad lokaalset vasodilatatsiooni, turset, eksudatsiooni, leukotsüütide migratsiooni ja muid mõjusid (peamiselt PG-E2 ja PG-I2);

b) sensibiliseerivad retseptoreid valu vahendajatele (histamiin, bradükiniin) ja mehaanilistele mõjudele, alandades tundlikkusläve;

V) suurendada hüpotalamuse termoregulatsioonikeskuste tundlikkust organismis mikroobide, viiruste, toksiinide (peamiselt PG-E2) mõjul moodustunud endogeensete pürogeenide (interleukiin-1 jne) toimele;

G) mängivad olulist füsioloogilist rolli seedetrakti limaskesta kaitsmisel(lima ja leelise eritumise suurenemine; limaskesta mikroveresoonte sees olevate endoteelirakkude terviklikkuse säilitamine, aidates säilitada verevoolu limaskestas; granulotsüütide terviklikkuse säilitamine ja seeläbi limaskesta struktuurse terviklikkuse säilitamine);

d) mõjutavad neerufunktsiooni: põhjustada vasodilatatsiooni, säilitada neerude verevoolu ja glomerulaarfiltratsiooni kiirust, suurendada reniini vabanemist, naatriumi ja vee eritumist ning osaleda kaaliumi homöostaasis.

Joonis 1. Arahhidoonhappe ainevahetusproduktide "kaskaad" ja nende peamised mõjud.

Märkus: * – LT-S 4, D 4, E 4 on anafülaksia aeglaselt reageeriva aine MRS-A (SRS-A) peamised bioloogilised komponendid.

Viimastel aastatel on kindlaks tehtud, et on olemas vähemalt kaks tsüklooksügenaasi isoensüümi, mida mittesteroidsed põletikuvastased ravimid inhibeerivad. Esimene isoensüüm - COX-1 - kontrollib PG-de tootmist, mis reguleerivad seedetrakti limaskesta terviklikkust, trombotsüütide funktsiooni ja neerude verevoolu ning teine ​​isoensüüm - COX-2 - osaleb PG-de sünteesis. põletiku ajal. Lisaks puudub COX-2 normaalsetes tingimustes, kuid see moodustub teatud koetegurite mõjul, mis käivitavad põletikulise reaktsiooni (tsütokiinid ja teised). Sellega seoses eeldatakse, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastane toime on tingitud COX-2 inhibeerimisest ja nende soovimatud reaktsioonid on tingitud COX-1 inhibeerimisest. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite aktiivsuse suhe COX-1/COX-2 blokeerimise osas võimaldab hinnata nende potentsiaalset toksilisust. Mida madalam on see väärtus, seda selektiivsem on ravim COX-2 suhtes ja seega seda vähem toksiline. Näiteks meloksikaami puhul on see 0,33, diklofenaki puhul 2,2, tenoksikaami puhul 15, piroksikaami puhul 33, indometatsiini puhul 107.

Viimased andmed näitavad, et MSPVA-d mitte ainult ei inhibeeri tsüklooksügenaasi metabolismi, vaid mõjutavad aktiivselt ka PG sünteesi, mis on seotud Ca mobiliseerimisega silelihastes. Seega pärsib butadioon tsükliliste endoperoksiidide muundumist prostaglandiinideks E2 ja F2, samuti võivad fenamaadid blokeerida nende ainete vastuvõttu kudedes.

MSPVA-de põletikuvastases toimes mängib olulist rolli nende mõju kiniinide ainevahetusele ja bioefektidele. Terapeutilistes annustes vähendavad indometatsiin, ortofeen, naprokseen, ibuprofeen ja atsetüülsalitsüülhape (ASA) bradükiniini moodustumist 70-80%. See toime põhineb MSPVA-de võimel inhibeerida kallikreiini ja suure molekulmassiga kininogeeni koostoimet mittespetsiifiliselt. MSPVA-d põhjustavad kininogeneesi reaktsiooni komponentide keemilist modifikatsiooni, mille tulemusena steeriliste takistuste tõttu on häiritud valgu molekulide komplementaarne interaktsioon ja kõrge molekulmassiga kininogeeni efektiivset hüdrolüüsi kallikreiini toimel ei toimu. Bradükiniini moodustumise vähenemine viib α-fosforülaasi aktivatsiooni pärssimiseni, mis viib arahhidoonhappe sünteesi vähenemiseni ja selle tulemusena selle ainevahetusproduktide toime avaldumiseni, mis on näidatud joonisel fig. 1.

Sama oluline on mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võime blokeerida bradükiniini interaktsiooni koeretseptoritega, mis viib mikrotsirkulatsiooni kahjustuse taastumiseni, kapillaaride ülepikenemise vähenemiseni, plasma vedela osa, selle valkude, pro- põletikulised tegurid ja moodustunud elemendid, mis mõjutab kaudselt põletikulise protsessi teiste faaside arengut. Kuna kallikreiin-kiniini süsteem mängib kõige olulisemat rolli ägedate põletikuliste reaktsioonide tekkes, täheldatakse MSPVA-de suurimat efektiivsust põletiku varases staadiumis väljendunud eksudatiivse komponendi juuresolekul.

MSPVA-de põletikuvastase toime mehhanismis on eriti oluline histamiini ja serotoniini vabanemise pärssimine, kudede reaktsioonide blokeerimine nendele biogeensetele amiinidele, millel on oluline roll põletikulises protsessis. Molekulisisene kaugus reaktsioonikeskuste vahel antiflogistika (näiteks butadiooni) molekulis läheneb põletikuliste vahendajate (histamiini, serotoniini) molekulis olevatele reaktsioonikeskustele. See annab alust eeldada nimetatud MSPVA-de konkureeriva interaktsiooni võimalust nende ainete sünteesi-, vabanemis- ja transformatsiooniprotsessides osalevate retseptorite või ensüümsüsteemidega.

Nagu eespool mainitud, on MSPVA-del membraani stabiliseeriv toime. Seondudes rakumembraanis G-valguga, mõjutavad antiflogistika membraani signaalide edastamist selle kaudu, pärsivad anioonide transporti ja mõjutavad bioloogilisi protsesse, mis sõltuvad membraani lipiidide üldisest liikuvusest. Nad realiseerivad oma membraani stabiliseerivat toimet, suurendades membraanide mikroviskoossust. Tungides läbi tsütoplasmaatilise membraani rakku, mõjutavad MSPVA-d ka rakustruktuuride membraanide, eelkõige lüsosoomide funktsionaalset seisundit ja takistavad hüdrolaaside põletikueelset toimet. Andmed saadi üksikute ravimite afiinsuse kvantitatiivsete ja kvalitatiivsete omaduste kohta bioloogiliste membraanide valgu- ja lipiidkomponentide suhtes, mis seletavad nende membraaniefekti.

Üks rakumembraanide kahjustamise mehhanisme on vabade radikaalide oksüdatsioon. Põletiku tekkes mängivad olulist rolli lipiidide peroksüdatsiooni käigus tekkivad vabad radikaalid. Seetõttu võib MSPVA-de poolt membraanides peroksüdatsiooni pärssimist pidada nende põletikuvastase toime ilminguks. Tuleb arvestada, et üks peamisi vabade radikaalide tekke allikaid on arahhidoonhappe metaboolsed reaktsioonid. Selle kaskaadi üksikud metaboliidid põhjustavad polümorfonukleaarsete neutrofiilide ja makrofaagide kuhjumist põletikukohta, mille aktiveerumisega kaasneb ka vabade radikaalide teke. MSPVA-d, toimides nende ühendite püüdjatena, pakuvad võimalust uueks lähenemiseks vabade radikaalide põhjustatud koekahjustuste ennetamisele ja ravile.

Viimastel aastatel on MSPVA-de mõju uurimine põletikulise reaktsiooni rakulistele mehhanismidele märkimisväärselt arenenud. MSPVA-d vähendavad rakkude migratsiooni põletikukohta ja vähendavad nende flogogeenset aktiivsust ning toime polümorfonukleaarsetele neutrofiilidele korreleerub arahhidoonhappe oksüdatsiooni lipoksügenaasi raja pärssimisega. See alternatiivne arahhidoonhappe muundamise viis viib leukotrieenide (LT) moodustumiseni (joonis 1), mis vastavad kõigile põletikuliste vahendajate kriteeriumidele. Benoksaprofeenil on võime mõjutada 5-LOG-i ja blokeerida LT sünteesi.

Vähem on uuritud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite mõju põletiku hilise staadiumi rakulistele elementidele – mononukleaarsetele rakkudele. Mõned MSPVA-d vähendavad monotsüütide migratsiooni, mis toodavad vabu radikaale ja põhjustavad kudede hävimist. Kuigi rakuliste elementide oluline roll põletikuvastuse kujunemisel ja põletikuvastaste ravimite terapeutilise toime kujunemisel on vaieldamatu, ootab MSPVA-de toimemehhanism nende rakkude migratsioonile ja talitlusele selgumist.

Eeldatakse, et mittesteroidsed põletikuvastased ravimid vabastavad plasmavalkudega kompleksist looduslikud põletikuvastased ained, mis tuleneb nende ravimite võimest tõrjuda lüsiini selle seosest albumiiniga.

Riis. 1. Arahhidoonhappe metabolism

PG-del on mitmekülgne bioloogiline aktiivsus:

a) on Põletikulise reaktsiooni vahendajad: põhjustada lokaalset vasodilatatsiooni, turset, eksudatsiooni, leukotsüütide migratsiooni ja muid mõjusid (peamiselt PG-E 2 ja PG-I 2);

6) sensibiliseerivad retseptoreid valu vahendajatele (histamiin, bradükiniin) ja mehaanilistele mõjudele, alandades valutundlikkuse läve;

V) suurendada hüpotalamuse termoregulatsioonikeskuste tundlikkust endogeensete pürogeenide (interleukiin-1 jt) toimele, mis moodustuvad organismis mikroobide, viiruste, toksiinide (peamiselt PG-E 2) mõjul.

Viimastel aastatel on kindlaks tehtud, et on olemas vähemalt kaks tsüklooksügenaasi isoensüümi, mida mittesteroidsed põletikuvastased ravimid inhibeerivad. Esimene isoensüüm COX-1 (inglise keeles COX-1) kontrollib prostaglandiinide tootmist, reguleerides seedetrakti limaskesta terviklikkust, trombotsüütide funktsiooni ja neerude verevoolu ning teine ​​isoensüüm COX-2 osaleb nende sünteesis. prostaglandiinid põletiku ajal. Lisaks puudub COX-2 normaalsetes tingimustes, kuid see moodustub teatud koetegurite mõjul, mis käivitavad põletikulise reaktsiooni (tsütokiinid ja teised). Sellega seoses eeldatakse, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastane toime on tingitud COX-2 inhibeerimisest ja nende soovimatud reaktsioonid COX inhibeerimisest; MSPVA-de klassifikatsioon vastavalt selektiivsusele tsüklooksügenaasi erinevate vormide suhtes on esitatud dokumendis . Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite aktiivsuse suhe COX-1/COX-2 blokeerimise osas võimaldab hinnata nende potentsiaalset toksilisust. Mida madalam on see väärtus, seda selektiivsem on ravim COX-2 suhtes ja seega seda vähem toksiline. Näiteks meloksikaami puhul on see 0,33, diklofenaki puhul 2,2, tenoksikaami 15, piroksikaami 33, indometatsiini 107 puhul.

Tabel 2. MSPVA-de klassifitseerimine selektiivsuse järgi tsüklooksügenaasi erinevate vormide suhtes
(Narkoteraapia perspektiivid, 2000, koos täiendustega)

Muud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanismid

Põletikuvastast toimet võib seostada lipiidide peroksüdatsiooni pärssimisega, lüsosomaalsete membraanide stabiliseerimisega (mõlemad mehhanismid takistavad rakustruktuuride kahjustamist), ATP moodustumise vähenemisega (põletikulise reaktsiooni energiavarustus väheneb), inhibeerimisega. neutrofiilide agregatsiooni (põletikuliste vahendajate vabanemine neist on häiritud), reumatoidfaktori tootmise pärssimine reumatoidartriidiga patsientidel. Valuvaigistav toime on teatud määral seotud valuimpulsside juhtimise katkemisega seljaajus ().

Peamised efektid

Põletikuvastane toime

MSPVA-d pärsivad peamiselt eksudatsioonifaasi. Kõige võimsamad ravimid toimivad ka proliferatsioonifaasis (vähendavad kollageeni sünteesi ja sellega seotud kudede skleroosi), kuid nõrgemini kui eksudatiivses faasis. MSPVA-d praktiliselt ei mõjuta muutuste faasi. Põletikuvastase toime poolest on kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid glükokortikoididest madalamad, mis inhibeerides ensüümi fosfolipaasi A 2, pärsivad fosfolipiidide metabolismi ja häirivad nii prostaglandiinide kui ka leukotrieenide moodustumist, mis on ühtlasi ka kõige olulisemad põletiku vahendajad ().

Valuvaigistav toime

Suuremal määral väljendub see kerge kuni mõõduka intensiivsusega valudes, mis paiknevad lihastes, liigestes, kõõlustes, närvitüvedes, aga ka peavaludes või hambavaludes. Tõsise vistseraalse valu korral on enamik MSPVA-sid vähem tõhusad ja valuvaigistava toime poolest halvemad kui morfiinirühma ravimid (narkootilised analgeetikumid). Samal ajal on mitmed kontrollitud uuringud näidanud koolikute ja operatsioonijärgse valu korral üsna kõrget valuvaigistavat toimet. MSPVA-de efektiivsus urolitiaasiga patsientidel esinevate neerukoolikute korral on suuresti tingitud PG-E 2 tootmise pärssimisest neerudes, neerude verevoolu ja uriini moodustumise vähenemisest. See viib rõhu vähenemiseni neeruvaagnas ja kusejuhades obstruktsioonikoha kohal ning annab pikaajalise valuvaigistava toime. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite eelis narkootiliste analgeetikumide ees on see, et ärge suruge hingamiskeskust alla, ärge tekitage eufooriat ja uimastisõltuvust, ja koolikute puhul on oluline ka see, et nad ei oma spasmogeenset toimet.

Palavikuvastane toime

MSPVA-d toimivad ainult palaviku korral. Need ei mõjuta normaalset kehatemperatuuri, mis erineb "hüpotermilistest" ravimitest (kloorpromasiin ja teised).

Agregatsioonivastane toime

COX-1 inhibeerimise tulemusena trombotsüütides pärsitakse endogeense proagregandi tromboksaani süntees. Kõige võimsam ja pikaajalisem agregatsioonivastane toime omab , mis pärsib pöördumatult trombotsüütide agregatsioonivõimet kogu oma eluea jooksul (7 päeva). Teiste MSPVA-de agregatsioonivastane toime on nõrgem ja pöörduv. Selektiivsed COX-2 inhibiitorid ei mõjuta trombotsüütide agregatsiooni.

Immunosupressiivne toime

See väljendub mõõdukalt, avaldub pikaajalisel kasutamisel ja on "sekundaarse" iseloomuga: kapillaaride läbilaskvust vähendades takistavad MSPVA-d immunokompetentsete rakkude kontakti antigeeniga ja antikehade kokkupuudet substraadiga.

FARMAKOKINEETIKA

Kõik MSPVA-d imenduvad seedetraktist hästi. Peaaegu täielikult seonduvad plasma albumiiniga, tõrjudes välja mõned teised ravimid (vt peatükki) ja vastsündinutel - bilirubiiniga, mis võib viia bilirubiini entsefalopaatia tekkeni. Sellega seoses on kõige ohtlikumad salitsülaadid ja. Enamik MSPVA-sid tungivad hästi liigeste sünoviaalvedelikku. MSPVA-d metaboliseeritakse maksas ja erituvad neerude kaudu.

KASUTAMISE NÄIDUSTUSED

1. Reumaatilised haigused

Reuma (reumaatiline palavik), reumatoidartriit, podagra ja psoriaatiline artriit, anküloseeriv spondüliit (anküloseeriv spondüliit), Reiteri sündroom.

Tuleb meeles pidada, et reumatoidartriidi korral pakuvad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ainult sümptomaatiline toime ilma et see mõjutaks haiguse kulgu. Nad ei suuda peatada protsessi progresseerumist, põhjustada remissiooni ega takistada liigeste deformatsiooni teket. Samal ajal on MSPVA-de kergendus reumatoidartriidiga patsientidele nii märkimisväärne, et ükski neist ei saa ilma nende ravimiteta hakkama. Suurte kollagenooside (süsteemne erütematoosluupus, sklerodermia jt) korral on MSPVA-d sageli ebaefektiivsed.

2. Lihas-skeleti süsteemi mittereumaatilised haigused

Osteoartriit, müosiit, tendovaginiit, trauma (kodune, sport). Sageli on nendes tingimustes efektiivne mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (salvid, kreemid, geelid) kohalike ravimvormide kasutamine.

3. Neuroloogilised haigused. Neuralgia, radikuliit, ishias, lumbago.

4. Neeru-, maksakoolikud.

5. Valusündroom erineva etioloogiaga, sealhulgas peavalud, hambavalu ja operatsioonijärgne valu.

6. Palavik(tavaliselt kehatemperatuuril üle 38,5°C).

7. Arteriaalse tromboosi ennetamine.

8. Düsmenorröa.

MSPVA-sid kasutatakse primaarse düsmenorröa korral, et leevendada valu, mis on seotud PG-F 2a ületootmise tõttu suurenenud emaka toonusega. Lisaks valuvaigistavale toimele vähendavad MSPVA-d verekaotust.

Hea kliiniline toime ilmnes , , , ja eriti selle naatriumsoola kasutamisel. MSPVA-d on ette nähtud valu esmakordsel ilmnemisel 3-päevaseks kursuseks või menstruatsiooni eelõhtul. Lühiajalise kasutamise kõrvaltoimed on haruldased.

VASTUNÄIDUSTUSED

MSPVA-d on vastunäidustatud seedetrakti erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste korral, eriti ägedas staadiumis, raske maksa- ja neerufunktsiooni häire, tsütopeenia, individuaalse talumatuse ja raseduse korral. Vajadusel on kõige ohutumad (kuid mitte enne sünnitust!) väikesed annused ().

Praeguseks on kindlaks tehtud spetsiifiline sündroom MSPVA-gastroduodenopaatia(). See on ainult osaliselt seotud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (enamik on orgaanilised happed) lokaalse kahjustava toimega limaskestale ja on peamiselt tingitud COX-1 isoensüümi pärssimisest ravimite süsteemse toime tulemusena. Seetõttu võib MSPVA-de mis tahes manustamisviisi korral tekkida gastrotoksilisus.

Mao limaskesta kahjustus toimub kolmes etapis:
1) prostaglandiinide sünteesi pärssimine limaskestas;
2) prostaglandiinide poolt vahendatud kaitsva lima ja vesinikkarbonaatide tootmise vähendamine;
3) erosioonide ja haavandite ilmnemine, mida võib komplitseerida verejooksu või perforatsiooniga.

Kõige sagedamini lokaliseeritakse kahjustus maos, peamiselt antrumi või prepüloorses piirkonnas. MSPVA-de gastroduodenopaatia kliinilised sümptomid puuduvad peaaegu 60% patsientidest, eriti eakatel inimestel, mistõttu diagnoositakse paljudel juhtudel fibrogastroduodenoskoopia. Samal ajal ei tuvastata paljudel düspeptiliste kaebustega patsientidel limaskesta kahjustusi. MSPVA-de gastroduodenopaatia kliiniliste sümptomite puudumine on seotud ravimite analgeetilise toimega. Seetõttu peetakse patsientidel, eriti eakatel, kellel ei esine MSPVA-de pikaajalisel kasutamisel seedetrakti kõrvaltoimeid, suurenenud risk MSPVA-de gastroduodenopaatia tõsiste tüsistuste (verejooks, raske aneemia) tekkeks ja nad vajavad eriti ettevaatlikku ravi. jälgimine, sealhulgas endoskoopiline uuring (1).

Gastrotoksilisuse riskifaktorid: naised, vanus üle 60 aasta, suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, haavandite esinemine perekonnas, kaasuvad rasked südame-veresoonkonna haigused, samaaegne glükokortikoidide, immunosupressantide, antikoagulantide kasutamine, pikaajaline ravi MSPVA-dega, suured annused või kahe või enama MSPVA samaaegne kasutamine. ja () neil on suurim gastrotoksilisus.

MSPVA-de talutavuse parandamise meetodid.

I. Ravimite samaaegne manustamine, kaitstes seedetrakti limaskesta.

Kontrollitud kliiniliste uuringute kohaselt on PG-E 2 misoprostooli sünteetiline analoog ülitõhus, mille kasutamine aitab vältida haavandite teket nii maos kui ka kaksteistsõrmiksooles (). Saadaval on kombineeritud ravimid, mis sisaldavad MSPVA-sid ja misoprostooli (vt allpool).

Tabel 3. Erinevate ravimite kaitsev toime MSPVA-de põhjustatud seedetrakti haavandite vastu (vastavalt Tšempion G.D. et al., 1997 () koos täiendustega)

+ ennetav toime
0 ennetava toime puudumine
– mõju pole täpsustatud
* Viimaste andmete kohaselt on famotidiin efektiivne suurtes annustes

Prootonpumba inhibiitor omeprasool on ligikaudu sama tõhus kui misoprostool, kuid see on paremini talutav ja kõrvaldab kiiresti refluksi, valu ja seedehäired.

H2-blokaatorid võivad takistada kaksteistsõrmiksoole haavandite teket, kuid üldiselt on need maohaavandite puhul ebaefektiivsed. Siiski on tõendeid selle kohta, et famotidiini suured annused (40 mg kaks korda päevas) vähendavad nii mao- kui ka kaksteistsõrmiksoole haavandite esinemissagedust.

Riis. 2. MSPVA-de gastroduodenopaatia ennetamise ja ravi algoritm.
Kõrval Loeb D.S. et al., 1992 () koos täiendustega.

Tsütoprotektiivne ravim sukralfaat ei vähenda maohaavandite tekkeriski, selle mõju kaksteistsõrmiksoole haavandile ei ole täielikult kindlaks tehtud.

II. MSPVA-de kasutamise taktika muutmine, mis hõlmab (a) annuse vähendamist; (b) üleminek parenteraalsele, rektaalsele või kohalikule manustamisele; (c) enteraalsete ravimvormide võtmine; d) eelravimite (nt sulindak) kasutamine. Kuid kuna mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastroduodenopaatia ei ole niivõrd lokaalne, kuivõrd süsteemne reaktsioon, ei lahenda need lähenemisviisid probleemi.

III. Selektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine.

Nagu eespool märgitud, on kaks tsüklooksügenaasi isoensüümi, mida MSPVA-d blokeerivad: COX-2, mis vastutab prostaglandiinide tootmise eest põletiku ajal, ja COX-1, mis kontrollib prostaglandiinide tootmist, mis säilitavad seedetrakti limaskesta terviklikkuse. neerude verevool ja trombotsüütide funktsioon. Seetõttu peaksid selektiivsed COX-2 inhibiitorid põhjustama vähem kõrvaltoimeid. Esimesed sellised ravimid on ja. Kontrollitud uuringud, mis viidi läbi reumatoidartriidi ja osteoartriidiga patsientidel, on näidanud, et need on paremini talutavad kui, ja, ilma et need oleksid oma efektiivsuselt halvemad ().

Maohaavandi tekkimine patsiendil nõuab MSPVA-de kasutamise katkestamist ja haavandivastaste ravimite kasutamist. MSPVA-de jätkuv kasutamine, näiteks reumatoidartriidi korral, on võimalik ainult misoprostooli paralleelse manustamise ja regulaarse endoskoopilise jälgimise taustal.

II. MSPVA-d võivad otseselt mõjutada neeru parenhüümi, põhjustades interstitsiaalne nefriit(nn analgeetiline nefropaatia). Sellega seoses on kõige ohtlikum fenatsetiin. Võib tekkida tõsine neerukahjustus, sealhulgas raske neerupuudulikkus. Ägeda neerupuudulikkuse tekkimine MSPVA-de kasutamise tagajärjel rangelt allergiline interstitsiaalne nefriit.

Nefrotoksilisuse riskifaktorid: vanus üle 65 aasta, maksatsirroos, varasem neerupatoloogia, tsirkuleeriva vere mahu vähenemine, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajaline kasutamine, samaaegne diureetikumide kasutamine.

Hematotoksilisus

Kõige tüüpilisem pürasolidiinidele ja pürasoloonidele. Kõige tõsisemad tüsistused nende kasutamisel aplastiline aneemia ja agranulotsütoos.

Koagulopaatia

MSPVA-d pärsivad trombotsüütide agregatsiooni ja neil on mõõdukas antikoagulantne toime, inhibeerides protrombiini moodustumist maksas. Selle tulemusena võib tekkida verejooks, kõige sagedamini seedetraktist.

Hepatotoksilisus

Täheldada võib transaminaaside ja teiste ensüümide aktiivsuse muutusi. Rasketel juhtudel kollatõbi, hepatiit.

Ülitundlikkusreaktsioonid (allergia)

Lööve, Quincke turse, anafülaktiline šokk, Lyelli ja Stevens-Johnsoni sündroomid, allergiline interstitsiaalne nefriit. Pürasoloonide ja pürasolidiinide kasutamisel ilmnevad nahailmingud sagedamini.

Bronhospasm

Reeglina areneb see bronhiaalastma põdevatel patsientidel ja sagedamini aspiriini võtmisel. Selle põhjused võivad olla allergilised mehhanismid, aga ka endogeense bronhodilataatori PG-E 2 sünteesi pärssimine.

Raseduse pikendamine ja sünnituse aeglustumine

See toime on tingitud asjaolust, et prostaglandiinid (PG-E 2 ja PG-F 2a) stimuleerivad müomeetriumi.

KONTROLLMEETMED PIKAAJALISEKS KASUTAMISEKS

Seedetrakti

Patsiente tuleb hoiatada seedetrakti kahjustuse sümptomite eest. Iga 1-3 kuu tagant tuleks teha väljaheite test peitvere tuvastamiseks (). Võimalusel tehke perioodiliselt fibrogastroduodenoskoopiat.

Soovitatav on kasutada rektaalseid ravimküünlaid koos MSPVA-dega patsientidel, kes on läbinud operatsiooni seedetrakti ülaosas, ja patsientidel, kes saavad samaaegselt mitut ravimit. Neid ei tohi kasutada pärasoole või päraku põletiku korral ega pärast hiljutist anorektaalset verejooksu.

Tabel 4. Laboratoorsed jälgimised MSPVA-de pikaajalisel manustamisel

Neerud

On vaja jälgida turse väljanägemist ja mõõta vererõhku, eriti hüpertensiooniga patsientidel. Kliiniline uriinianalüüs tehakse üks kord iga 3 nädala järel. Iga 1-3 kuu järel on vaja määrata seerumi kreatiniini tase ja arvutada selle kliirens.

Maks

MSPVA-de pikaajalisel manustamisel on vaja kiiresti tuvastada maksakahjustuse kliinilised tunnused. Iga 1-3 kuu järel tuleb kontrollida maksafunktsiooni ja määrata transaminaaside aktiivsus.

Hematopoees

Koos kliinilise vaatlusega tuleb iga 2-3 nädala järel teha kliiniline vereanalüüs. Pürasolooni ja pürasolidiini derivaatide () väljakirjutamisel on vajalik eriline kontroll.

EESMÄRK JA ANNUSTAMISE REEGLID

Ravimivaliku individualiseerimine

Iga patsiendi jaoks tuleks valida kõige tõhusam ja parima talutavusega ravim. Pealegi võib see olla mis tahes MSPVA-d, kuid põletikuvastase ravimina on vaja välja kirjutada I rühma ravim. Patsientide tundlikkus isegi ühe keemilise rühma mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtes võib olla väga erinev, mistõttu ühe ravimi ebaefektiivsus ei viita rühma kui terviku ebaefektiivsusele.

MSPVA-de kasutamisel reumatoloogias, eriti ühe ravimi asendamisel teisega, tuleb arvestada, et põletikuvastase toime areng jääb valuvaigistavast toimest maha. Viimast täheldatakse esimestel tundidel, põletikuvastast aga pärast 10-14-päevast regulaarset kasutamist ja oksikaamide väljakirjutamisel veelgi hiljem 2-4 nädala pärast.

Annustamine

Kõik konkreetsele patsiendile uued ravimid tuleb kõigepealt välja kirjutada. väikseimas annuses. Hea talutavuse korral suurendatakse ööpäevast annust 2-3 päeva pärast. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite terapeutilised annused on laias vahemikus ning viimastel aastatel on olnud tendents suurendada kõige paremini talutavate ravimite ühe- ja päevaannuseid (,), säilitades samal ajal piirangud maksimaalsetele annustele,,,,. Mõnedel patsientidel saavutatakse terapeutiline toime ainult MSPVA-de väga suurte annuste kasutamisel.

Vastuvõtmise aeg

Pikaajalise ravikuuri väljakirjutamisel (näiteks reumatoloogias) võetakse MSPVA-sid pärast sööki. Kuid kiire valuvaigistava või palavikku alandava toime saavutamiseks on soovitatav neid välja kirjutada 30 minutit enne või 2 tundi pärast sööki koos 1/2-1 klaasi veega. Pärast selle võtmist ei ole soovitatav 15 minutit pikali heita, et vältida ösofagiidi teket.

MSPVA-de võtmise hetke saab määrata ka haiguse sümptomite (valu, liigeste jäikus) maksimaalse raskusastme järgi, st võttes arvesse ravimite kronofarmakoloogiat. Sel juhul võite kalduda kõrvale üldtunnustatud raviskeemidest (2-3 korda päevas) ja määrata mittesteroidsed põletikuvastased ravimid igal kellaajal, mis sageli võimaldab teil saavutada suurema terapeutilise toime väiksema ööpäevase annusega.

Tugeva hommikuse jäikuse korral on soovitatav võtta kiiresti imenduvaid MSPVA-sid võimalikult varakult (kohe pärast ärkamist) või määrata ööseks pikatoimelisi ravimeid. Kiireim imendumine seedetraktis ja seega ka kiirem toime avaldub vees lahustuvatel ainetel ("kihisevad").

Monoteraapia

Kahe või enama MSPVA samaaegne kasutamine ei ole soovitatav järgmistel põhjustel:
selliste kombinatsioonide tõhusust ei ole objektiivselt tõestatud;
mitmel sarnasel juhul väheneb ravimite kontsentratsioon veres (näiteks vähendab , , , , kontsentratsiooni), mis toob kaasa toime nõrgenemise;
suureneb risk soovimatute reaktsioonide tekkeks. Erandiks on võimalus kasutada valuvaigistava toime tugevdamiseks kombinatsioonis teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega.

Mõnele patsiendile võidakse määrata kaks MSPVA-d erinevatel kellaaegadel, näiteks üks kiiresti imenduv hommikul ja pärastlõunal ning pikatoimeline õhtul.

Uimastite koostoimed

Üsna sageli määratakse MSPVA-d saavatele patsientidele ka muid ravimeid. Sel juhul on vaja arvestada nende üksteisega suhtlemise võimalusega. Niisiis, MSPVA-d võivad tugevdada kaudsete antikoagulantide ja suukaudsete hüpoglükeemiliste ainete toimet. Samal ajal need nõrgendavad antihüpertensiivsete ravimite toimet, suurendavad aminoglükosiidide antibiootikumide, digoksiini toksilisust ja mõned teised ravimid, millel on märkimisväärne kliiniline tähtsus ja mis sisaldab mitmeid praktilisi soovitusi (). Võimaluse korral tuleks vältida MSPVA-de ja diureetikumide samaaegset manustamist, ühelt poolt diureetilise toime nõrgenemise ja teiselt poolt neerupuudulikkuse tekke riski tõttu. Kõige ohtlikum on kombinatsioon triamtereeniga.

Paljud MSPVA-dega samaaegselt välja kirjutatud ravimid võivad omakorda mõjutada nende farmakokineetikat ja farmakodünaamikat:
– alumiiniumi sisaldavad antatsiidid(Almagel, Maalox jt) ja kolestüramiin vähendab MSPVA-de imendumist seedetraktis. Seetõttu võib selliste antatsiidide samaaegne manustamine nõuda MSPVA-de annuse suurendamist ning kolestüramiini ja MSPVA-de annuste vaheline intervall peab olema vähemalt 4 tundi;
– naatriumvesinikkarbonaat suurendab MSPVA-de imendumist seedetraktis;
– MSPVA-de põletikuvastast toimet suurendavad glükokortikoidid ja “aeglase toimega” (põhilised) põletikuvastased ravimid(kullapreparaadid, aminokinoliinid);
– MSPVA-de valuvaigistavat toimet tugevdavad narkootilised valuvaigistid ja rahustid.

MSPVADE OTC KASUTAMINE

Käsimüügis kasutamiseks on , , , ja nende kombinatsioone maailmapraktikas laialdaselt kasutatud juba aastaid. Viimastel aastatel on , , ja heaks kiidetud käsimüügis kasutamiseks.

Tabel 5. MSPVA-de mõju teiste ravimite toimele.
Brooks P.M., Day R.O. 1991 () koos täiendustega

Näidustused: pakkuda valuvaigistavat ja palavikku alandavat toimet külmetushaiguste, pea- ja hambavalu, lihas- ja liigesevalu, seljavalu, düsmenorröa korral.

Patsiente tuleb hoiatada, et MSPVA-del on ainult sümptomaatiline toime ja neil ei ole antibakteriaalset ega viirusevastast toimet. Seetõttu peaksid nad palaviku, valu või üldise seisundi halvenemise korral pöörduma arsti poole.

ÜKSIKUD RAVIMI OMADUSED

TUGEVA PÕLETIKUVASTAVA TOIMEGA MSPVAD

Sellesse rühma kuuluvatel MSPVA-del on kliiniliselt oluline põletikuvastane toime, seetõttu neid leidub lai rakendus Esiteks põletikuvastaste ainetena, sealhulgas täiskasvanute ja laste reumatoloogiliste haiguste korral. Paljusid ravimeid kasutatakse ka valuvaigistid Ja antipüreetikumid.

ATSETÜÜLSALITSÜÜLHAPE
(Aspiriin, Aspro, Colfarit)

Atsetüülsalitsüülhape on vanim MSPVA. Kliinilistes uuringutes on see tavaliselt standard, millega võrreldakse teiste MSPVA-de efektiivsust ja talutavust.

Aspiriin on Bayeri (Saksamaa) välja pakutud atsetüülsalitsüülhappe kaubanimi. Aja jooksul on see selle ravimiga niivõrd samastunud, et seda kasutatakse nüüd geneerilise ravimina enamikus maailma riikides.

Farmakodünaamika

Aspiriini farmakodünaamika sõltub päevane annus:

väikesed annused 30-325 mg põhjustavad trombotsüütide agregatsiooni pärssimist;
keskmistel annustel 1,5-2 g on valuvaigistav ja palavikku alandav toime;
suured annused 4-6 g on põletikuvastase toimega.

Üle 4 g annuse korral suurendab aspiriin kusihappe eritumist (urikosuuriline toime), väiksemates annustes väljakirjutamisel aeglustub selle eritumine.

Farmakokineetika

Imendub hästi seedetraktist. Aspiriini imendumist soodustab tableti purustamine ja sooja veega võtmine, samuti "kihisevate" tablettide kasutamine, mis enne võtmist vees lahustuvad. Aspiriini poolväärtusaeg on vaid 15 minutit. Mao limaskesta, maksa ja vere esteraaside mõjul lõhustatakse salitsülaat aspiriinist, millel on peamine farmakoloogiline toime. Salitsülaadi maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 2 tundi pärast aspiriini võtmist, selle poolväärtusaeg on 4-6 tundi. Metaboliseerub maksas, eritub uriiniga ja kui uriini pH tõuseb (näiteks antatsiidide puhul), siis eritumine suureneb. Aspiriini suurte annuste kasutamisel on võimalik metaboliseerivaid ensüüme küllastada ja salitsülaadi poolväärtusaega pikendada 15-30 tunnini.

Interaktsioonid

Glükokortikoidid kiirendavad aspiriini metabolismi ja eritumist.

Aspiriini imendumist seedetraktis soodustavad kofeiin ja metoklopramiid.

Aspiriin inhibeerib mao alkoholdehüdrogenaasi, mis põhjustab etanooli taseme tõusu organismis isegi mõõduka (0,15 g/kg) tarbimise korral ().

Kõrvaltoimed

Gastrotoksilisus Isegi väikestes annustes 75–300 mg/päevas (trombotsüütide agregatsiooni vastase ainena) kasutamisel võib aspiriin kahjustada mao limaskesta ja põhjustada erosioonide ja/või haavandite teket, mida sageli komplitseerib verejooks. Veritsusrisk sõltub annusest: kui seda määratakse annuses 75 mg / päevas, on see 40% madalam kui 300 mg annuse korral ja 30% väiksem kui 150 mg annuse korral (). Isegi kergelt, kuid pidevalt veritsevad erosioonid ja haavandid võivad põhjustada süstemaatilist verekaotust väljaheites (2-5 ml/ööpäevas) ja rauavaegusaneemia väljakujunemist.

Enterokattega ravimvormidel on veidi väiksem gastrotoksilisus. Mõned aspiriini võtvad patsiendid võivad kohaneda selle gastrotoksilise toimega. See põhineb mitootilise aktiivsuse lokaalsel suurenemisel, neutrofiilide infiltratsiooni vähenemisel ja verevoolu paranemisel ().

Suurenenud verejooks trombotsüütide agregatsiooni kahjustuse ja protrombiini sünteesi pärssimise tõttu maksas (viimast aspiriini annusega üle 5 g/ööpäevas), mistõttu on aspiriini kasutamine koos antikoagulantidega ohtlik.

Ülitundlikkusreaktsioonid: nahalööbed, bronhospasm. Eristatakse spetsiaalne nosoloogiline vorm: Fernand-Vidal sündroom (“aspiriini triaad”): nina- ja/või paranasaalsiinuse polüpoosi, bronhiaalastma ja aspiriini täieliku talumatuse kombinatsioon. Seetõttu soovitatakse bronhiaalastma põdevatel patsientidel aspiriini ja teisi MSPVA-sid kasutada väga ettevaatlikult.

Reye sündroom areneb, kui aspiriini määratakse lastele, kellel on viirusnakkused (gripp, tuulerõuged). See väljendub raske entsefalopaatia, ajuturse ja maksakahjustusena, mis esineb ilma kollatõveta, kuid kõrge kolesterooli ja maksaensüümide tasemega. Annab väga kõrge suremuse (kuni 80%). Seetõttu ei tohi aspiriini kasutada alla 12-aastaste laste ägedate hingamisteede viirusnakkuste korral.

Üleannustamine või mürgistus kergetel juhtudel väljendub see salitsüülsuse sümptomitena: tinnitus (salitsülaadiga küllastumise märk), stuupor, kuulmislangus, peavalu, nägemiskahjustus, mõnikord iiveldus ja oksendamine. Raske mürgistuse korral tekivad kesknärvisüsteemi ja vee-elektrolüütide ainevahetuse häired. Õhupuudus (hingamiskeskuse stimuleerimise tagajärjel), happe-aluse seisundi häired (esmalt respiratoorne alkaloos süsinikdioksiidi kadumise tõttu, seejärel metaboolne atsidoos kudede metabolismi pärssimise tõttu), polüuuria, hüpertermia ja dehüdratsioon märgitakse ära. Müokardi hapnikutarbimine suureneb, võib tekkida südamepuudulikkus ja kopsuturse. Kõige tundlikumad salitsülaadi toksilise toime suhtes on alla 5-aastased lapsed, kellel nagu täiskasvanutelgi, avaldub see tõsiste happe-aluse seisundi häirete ja neuroloogiliste sümptomitena. Mürgistuse raskusaste sõltub võetud aspiriini annusest ().

Kerge kuni mõõdukas mürgisus ilmneb 150–300 mg/kg, 300–500 mg/kg korral põhjustab tõsine mürgistus ja üle 500 mg/kg annused on potentsiaalselt surmavad. Abimeetmed näidatud aastal .

Tabel 6.Ägeda aspiriinimürgistuse sümptomid lastel. (Applied Therapeutics, 1996)

Tabel 7. Abinõud aspiriinimürgistuse korral.

• Maoloputus
• Aktiivsöe sisseviimine kuni 15 g
• Joo palju vedelikku (piim, mahl) kuni 50-100 ml/kg/päevas
• Polüioonsete hüpotooniliste lahuste (1 osa 0,9% naatriumkloriidi ja 2 osa 10% glükoosi) intravenoosne manustamine
• Kolloidsete lahuste intravenoosseks manustamiseks kollapsiks
• Atsidoosi korral naatriumvesinikkarbonaadi intravenoosne manustamine. Seda ei soovitata manustada enne vere pH määramist, eriti anuuriaga lastel
• Kaaliumkloriidi intravenoosne manustamine
• Füüsiline jahutamine veega, kuid mitte alkoholiga!
• Hemosorptsioon
• Vahetage vereülekanne
• Neerupuudulikkuse korral hemodialüüs

Näidustused

Aspiriin on üks reumatoidartriidi, sealhulgas juveniilse artriidi ravis kasutatavatest ravimitest. Vastavalt viimaste reumatoloogia juhiste soovitustele peaks reumatoidartriidi põletikuvastast ravi alustama aspiriiniga. Siiski tuleb meeles pidada, et selle põletikuvastane toime ilmneb suurte annuste võtmisel, mida paljud patsiendid võivad halvasti taluda.

Väga sageli kasutatakse aspiriini valuvaigistina ja palavikualandajana. Kontrollitud kliinilised uuringud on näidanud, et aspiriin võib olla efektiivne paljude valuseisundite, sealhulgas vähivalu korral (). Aspiriini ja teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite analgeetilise toime võrdlusomadused on esitatud

Vaatamata asjaolule, et enamikul MSPVA-del on in vitro võime inhibeerida trombotsüütide agregatsiooni, kasutatakse aspiriini kliinikus kõige laialdasemalt trombotsüütide agregatsiooni vastase ainena, kuna kontrollitud kliinilised uuringud on tõestanud selle efektiivsust stenokardia, müokardiinfarkti, mööduvate tserebrovaskulaarsete õnnetuste ja mõne muu puhul. haigused. Müokardiinfarkti või isheemilise insuldi kahtluse korral määratakse koheselt aspiriin. Samas mõjutab aspiriin trombide moodustumist veenides vähe, mistõttu ei tohiks seda kasutada operatsioonijärgse tromboosi profülaktikaks kirurgias, kus valikravimiks on hepariin.

On kindlaks tehtud, et pikaajalisel süstemaatilisel (palju aastaid) kasutamisel väikestes annustes (325 mg/päevas) vähendab aspiriin kolorektaalse vähi esinemissagedust. Esiteks on aspiriini profülaktiline kasutamine näidustatud jämesoolevähi riskiga isikutele: perekonna anamneesis (jämesoolevähk, adenoom, adenomatoosne polüpoos); jämesoole põletikulised haigused; rinna-, munasarja-, endomeetriumivähk; käärsoolevähk või adenoom ().

Tabel 8. Aspiriini ja teiste MSPVA-de analgeetilise toime võrdlusomadused.
Valitud ravimid meditsiinikirjast, 1995

Annustamine

Täiskasvanud: mittereumaatilised haigused 0,5 g 3-4 korda päevas; reumaatiliste haiguste algannus 0,5 g 4 korda päevas, seejärel suurendatakse seda iga nädal 0,25-0,5 g päevas;
trombotsüütide agregatsiooni vastase ainena 100-325 mg/päevas ühes annuses.

Lapsed: mittereumaatilised haigused alla 1-aastased 10 mg/kg 4 korda päevas, üle aasta 10-15 mg/kg 4 korda päevas;
reumaatilised haigused kehakaaluga kuni 25 kg 80-100 mg/kg/ööpäevas, kehakaaluga üle 25 kg 60-80 mg/kg/ööpäevas.

Väljalaske vormid:

tabletid 100, 250, 300 ja 500 mg;
"kihisevad tabletid" ASPRO-500. Sisaldub kombineeritud ravimite koostises alka-seltzer, aspiriin S, aspro-S forte, tsitramon P ja teised.

LÜSIINI MONOATSETÜÜLSALITSÜLAAT
(Aspisool, Laspal)

Kõrvaltoimed

Fenüülbutasooni laialdast kasutamist piiravad selle sagedased ja tõsised kõrvaltoimed, mida esineb 45% patsientidest. Ravimi kõige ohtlikum depressiivne toime luuüdile, mille tagajärjeks on hematotoksilised reaktsioonid aplastiline aneemia ja agranulotsütoos, mis sageli põhjustavad surma. Aplastilise aneemia risk on suurem naistel, üle 40-aastastel inimestel ja pikaajalisel kasutamisel. Kuid isegi noorte inimeste lühiajalise kasutamise korral võib tekkida surmav aplastiline aneemia. Täheldatakse ka leukopeeniat, trombotsütopeeniat, pantsütopeeniat ja hemolüütilist aneemiat.

Lisaks tekivad soovimatud reaktsioonid seedetraktist (erosioon- ja haavandilised kahjustused, verejooks, kõhulahtisus), vedelikupeetus kehas koos tursete ilmnemisega, nahalööbed, haavandiline stomatiit, süljenäärmete suurenemine, kesknärvisüsteemi häired ( letargia, agitatsioon, treemor), hematuuria, proteinuuria, maksakahjustus.

Fenüülbutasoonil on kardiotoksilisus (südamepuudulikkusega patsientidel on selle ägenemine võimalik) ja see võib põhjustada ägedat kopsusündroomi, mis väljendub õhupuuduses ja palavikus. Paljudel patsientidel tekivad ülitundlikkusreaktsioonid bronhospasmi, generaliseerunud lümfadenopaatia, nahalööbe, Lyelli ja Stevens-Johnsoni sündroomide kujul. Fenüülbutasoon ja eriti selle metaboliit oksüfenbutasoon võivad põhjustada porfüüria ägenemist.

Näidustused

Fenüülbutasooni tuleks kasutada kui MSPVA-de reserveerimine, kui teised ravimid on ebaefektiivsed, lühikuuriks. Suurimat mõju täheldatakse anküloseeriva spondüliidi ja podagra korral.

Hoiatused

Ärge kasutage fenüülbutasooni ja seda sisaldavaid kombineeritud preparaate ( reopüriit, pürabutool) valuvaigistite või palavikualandajatena laialt levinud kliinilises praktikas.

Arvestades eluohtlike hematoloogiliste tüsistuste tekkimise võimalust, on vaja patsiente hoiatada nende varajaste ilmingute eest ja rangelt järgida pürasoloonide ja pürasolidiinide väljakirjutamise reegleid ().

Tabel 9. Fenüülbutasooni ja teiste pürasolidiini ja pürasolooni derivaatide kasutamise eeskirjad

1. Määrata alles pärast põhjalikku anamneesi, kliinilist ja laboratoorset uuringut koos punaste vereliblede, leukotsüütide ja trombotsüütide määramisega. Neid uuringuid tuleks korrata vähimagi hematotoksilisuse kahtluse korral.
2. Patsiente tuleb hoiatada, et nad lõpetaksid koheselt ravi ja pöörduksid viivitamatult arsti poole, kui ilmnevad järgmised sümptomid:
   • palavik, külmavärinad, kurguvalu, stomatiit (agranulotsütoosi sümptomid);
   • düspepsia, epigastimaalne valu, ebatavaline verejooks ja verevalumid, tõrvajas väljaheide (aneemia sümptomid);
   • nahalööve, sügelus;
   • märkimisväärne kaalutõus, tursed.
3. Tõhususe hindamiseks piisab nädalasest kursusest. Kui toime puudub, tuleb ravim katkestada. Üle 60-aastastel patsientidel ei tohi fenüülbutasooni kasutada kauem kui 1 nädal.

Fenüülbutasoon on vastunäidustatud patsientidele, kellel on vereloomehäired, seedetrakti erosiivsed ja haavandilised kahjustused (sh anamneesis), südame-veresoonkonna haigused, kilpnäärme patoloogia, maksa- ja neerufunktsiooni kahjustus ning allergia aspiriini ja teiste MSPVA-de suhtes. See võib halvendada süsteemse erütematoosluupusega patsientide seisundit.

Annustamine

Täiskasvanud: algannus: 450-600 mg/päevas 3-4 annusena. Pärast ravitoime saavutamist kasutatakse säilitusannuseid 150-300 mg/päevas 1-2 annusena.
Lastel ei kehti alla 14-aastastele.

Väljalaske vormid:

tabletid 150 mg;
salv, 5%.

CLOFEZONE ( Löökpillid)

Fenüülbutasooni ja klofeksamiidi ekvimolaarne ühend. Klofeksamiidil on valdavalt valuvaigistav ja vähem põletikuvastane toime, mis täiendab fenüülbutasooni toimet. Klofesooni talutavus on veidi parem kui. Kõrvaltoimed tekivad harvemini, kuid tuleb võtta ettevaatusabinõusid ().

Näidustused kasutamiseks

Näidustused kasutamiseks on samad, mis

Annustamine

Täiskasvanud: 200-400 mg 2-3 korda päevas suu kaudu või rektaalselt.
Lapsed kehamassiga üle 20 kg: 10-15 mg/kg/päevas.

Väljalaske vormid:

kapslid 200 mg;
suposiidid 400 mg;
salv (1 g sisaldab 50 mg klofesooni ja 30 mg klofeksamiidi).

INDOMETATSIN
(Indotsid, Indobene, Methindol, Elmetatsiin)

Indometatsiin on üks võimsamaid mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid.

Farmakokineetika

Maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 1-2 tundi pärast tavaliste ravimvormide suukaudset manustamist ja 2-4 tundi pärast pikaajaliste ("retard") ravimvormide manustamist. Söömine aeglustab imendumist. Rektaalselt manustatuna imendub see mõnevõrra halvemini ja maksimaalne kontsentratsioon veres kujuneb aeglasemalt. Poolväärtusaeg on 4-5 tundi.

Interaktsioonid

Indometatsiin kahjustab tõenäolisemalt kui teised MSPVA-d neerude verevoolu ja võib seetõttu oluliselt vähendada diureetikumide ja antihüpertensiivsete ainete toimet. Indometatsiini kombinatsioon kaaliumisäästva diureetikumi triamtereeniga on väga ohtlik, kuna see provotseerib ägeda neerupuudulikkuse teket.

Kõrvaltoimed

Indometatsiini peamiseks puuduseks on kõrvaltoimete sagedane tekkimine (35–50% patsientidest) ning nende sagedus ja raskusaste sõltuvad ööpäevasest annusest. 20% juhtudest katkestatakse ravimi kasutamine kõrvaltoimete tõttu.

Kõige iseloomulikum neurotoksilised reaktsioonid: peavalu (põhjustatud ajutursest), pearinglus, stuupor, refleksi aktiivsuse pärssimine; gastrotoksilisus(kõrgem kui aspiriin); nefrotoksilisus(ei tohi kasutada neeru- või südamepuudulikkuse korral); ülitundlikkusreaktsioonid(võimalik ristallergia).

Näidustused

Indometatsiin on eriti efektiivne anküloseeriva spondüliidi ja ägedate podagrahoogude korral. Laialdaselt kasutatav reumatoidartriidi ja aktiivse reuma korral. Juveniilse reumatoidartriidi korral on see reservravim. Indometatsiini kasutamisega puusa- ja põlveliigeste osteoartriidi korral on laialdased kogemused. Siiski on hiljuti näidatud, et see kiirendab osteoartriidiga patsientidel liigesekõhre hävimist. Indometatsiini eriline kasutusvaldkond on neonatoloogia (vt allpool).

Hoiatused

Tugeva põletikuvastase toime tõttu võib indometatsiin varjata infektsioonide kliinilisi sümptomeid, seetõttu ei soovitata seda kasutada infektsiooniga patsientidel.

Annustamine

Täiskasvanud: algannus 25 mg 3 korda päevas, maksimaalne 150 mg/päevas. Annust suurendatakse järk-järgult. Retardi tabletid ja rektaalsed ravimküünlad määratakse 1-2 korda päevas. Mõnikord kasutatakse neid ainult öösel ja hommikul ja pärastlõunal määratakse mõni muu MSPVA. Kandke salv väliselt.
Lapsed: 2-3 mg/kg/päevas, jagatuna 3 annuseks.

Väljalaske vormid:

enterokattega tabletid, 25 mg; retard tabletid 75 mg; suposiidid 100 mg; salv, 5 ja 10%.

Indometatsiini kasutamine neonatoloogias

Indometatsiini kasutatakse enneaegsetel vastsündinutel avatud arterioosjuha farmakoloogiliseks sulgemiseks. Veelgi enam, 75–80% juhtudest võimaldab ravim saavutada arterioosjuha täielikku sulgemist ja vältida kirurgilist sekkumist. Indometatsiini toime tuleneb PG-E 1 sünteesi pärssimisest, mis hoiab arterioosjuha avatud olekus. Parimaid tulemusi täheldatakse III-IV astme enneaegsetel lastel.

Näidustused indometatsiini kasutamiseks arterioosjuha sulgemiseks:

1. Kehakaal sündides kuni 1750 g.
2. Rasked hemodünaamilised häired õhupuudus, tahhükardia, kardiomegaalia.
3. 48 tunni jooksul läbi viidud traditsioonilise ravi ebaefektiivsus (vedeliku piiramine, diureetikumid, südameglükosiidid).

Vastunäidustused: infektsioonid, sünnitraumad, koagulopaatiad, neerupatoloogia, nekrotiseeriv enterokoliit.

Kõrvaltoimed: peamiselt neerudest, verevoolu halvenemine, kreatiniini ja vere uurea taseme tõus, glomerulaarfiltratsiooni vähenemine, diurees.

Annustamine

Suukaudselt 0,2-0,3 mg/kg 2-3 korda iga 12-24 tunni järel. Kui toime puudub, on indometatsiini edasine kasutamine vastunäidustatud.

SULINDAK ( Clinoril)

Farmakokineetika

See on "eelravim" ja muundatakse maksas aktiivseks metaboliidiks. Sulindaki aktiivse metaboliidi maksimaalne kontsentratsioon veres täheldatakse 3-4 tundi pärast suukaudset manustamist. Sulindaki poolväärtusaeg on 7-8 tundi ja aktiivse metaboliidi poolväärtusaeg 16-18 tundi, mis tagab pikaajalise toime ja võimaluse võtta 1-2 korda päevas.

Kõrvaltoimed

Annustamine

Täiskasvanud: suukaudselt, rektaalselt ja intramuskulaarselt 20 mg/päevas ühes annuses (sissejuhatus).
Lapsed: annuseid ei ole kindlaks tehtud.

Väljalaske vormid:

tabletid 20 mg;
kapslid 20 mg;
suposiidid 20 mg.

LORNOKSIKAAM ( Xefocam)

MSPVA-d oksikaamirühmast kloortenoksikaam. COX-i inhibeerimise osas on see parem kui teised oksikaamid ja blokeerib COX-1 ja COX-2 ligikaudu samal määral, olles selektiivsuse põhimõttel MSPVA-de klassifikatsioonis vahepealsel positsioonil. Sellel on väljendunud valuvaigistav ja põletikuvastane toime.

Lornoksikaami valuvaigistav toime seisneb valuimpulsside tekke katkemises ja valu tajumise nõrgenemises (eriti kroonilise valu korral). Intravenoossel manustamisel on ravim võimeline suurendama endogeensete opioidide taset, aktiveerides seeläbi keha füsioloogilist antinotsitseptiivset süsteemi.

Farmakokineetika

Seedetraktist hästi imenduv toit vähendab veidi biosaadavust. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse 1-2 tunni pärast, intramuskulaarsel manustamisel täheldatakse maksimaalset plasmakontsentratsiooni 15 minuti pärast. See tungib hästi sünoviaalvedelikku, kus selle kontsentratsioon ulatub 50% -ni plasmakontsentratsioonist, ja püsib selles pikka aega (kuni 10-12 tundi). Metaboliseerub maksas, eritub soolte (peamiselt) ja neerude kaudu. Poolväärtusaeg 3-5 tundi.

Kõrvaltoimed

Lornoksikaam on vähem gastrotoksiline kui "esimese põlvkonna" oksikaam (piroksikaam, tenoksikaam). See on osaliselt tingitud lühikesest poolestusajast, mis loob võimalused PG kaitsva taseme taastamiseks seedetrakti limaskestas. Kontrollitud uuringutes leiti, et lornoksikaami talutavus on parem kui indometatsiin ja praktiliselt mitte halvem kui diklofenak.

Näidustused

Valusündroom (äge ja krooniline valu, sealhulgas vähk).
Intravenoossel manustamisel ei ole lornoksikaam annuses 8 mg oma raskusastmelt halvem kui meperidiini analgeetiline toime (lähedane kodumaisele promedoolile). Suukaudsel manustamisel operatsioonijärgse valuga patsientidele vastab 8 mg lornoksikaami ligikaudu 10 mg ketorolaki, 400 mg ibuprofeeni ja 650 mg aspiriiniga. Tugeva valu sündroomi korral võib lornoksikaami kasutada koos opioidanalgeetikumidega, mis võimaldab vähendada viimaste annust.
Reumaatilised haigused (reumatoidartriit, psoriaatiline artriit, osteoartriit).

Annustamine

Täiskasvanud:
valu korral suu kaudu 8 mg x 2 korda päevas; on võimalik võtta küllastusannus 16 mg; IM või IV 8-16 mg (1-2 annust intervalliga 8-12 tundi); reumatoloogias suu kaudu 4-8 mg x 2 korda päevas.
Annused lastele alla 18-aastaseid ei ole kindlaks tehtud.

Väljalaske vormid:

tabletid 4 ja 8 mg;
8 mg pudelid (süstelahuse valmistamiseks).

MELOXICAM ( Movalis)

See on uue põlvkonna mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite esindaja - selektiivsed COX-2 inhibiitorid. Tänu sellele omadusele meloksikaam pärsib selektiivselt põletiku tekkega seotud prostaglandiinide moodustumist. Samal ajal inhibeerib see COX-1 palju nõrgemalt, seetõttu mõjutab see vähem neerude verevoolu reguleerivate prostaglandiinide sünteesi, kaitsva lima tootmist maos ja trombotsüütide agregatsiooni.

Reumatoidartriidiga patsientidel läbi viidud kontrollitud uuringud on näidanud, et Meloksikaam ei ole põletikuvastase toime poolest madalam kui meloksikaam, kuid põhjustab oluliselt vähem seedetrakti ja neerude kõrvaltoimeid ().

Farmakokineetika

Suukaudsel manustamisel on biosaadavus 89% ja see ei sõltu toidust. Maksimaalne kontsentratsioon veres areneb 5-6 tunni pärast. Tasakaalukontsentratsioon tekib 3-5 päeva pärast. Poolväärtusaeg on 20 tundi, mis võimaldab ravimit manustada üks kord päevas.

Näidustused

Reumatoidartriit, osteoartriit.

Annustamine

Täiskasvanud: suukaudselt ja intramuskulaarselt 7,5-15 mg 1 kord päevas.
Lastel Ravimi efektiivsust ja ohutust ei ole uuritud.

Väljalaske vormid:

tabletid 7,5 ja 15 mg;
15 mg ampullid.

NABUMETON ( Relafen)

Annustamine

Täiskasvanud: 400-600 mg 3-4 korda päevas, retardpreparaadid 600-1200 mg 2 korda päevas.
Lapsed: 20-40 mg/kg/päevas, jagatuna 2-3 annuseks.
Alates 1995. aastast on ibuprofeen USA-s heaks kiidetud käsimüügis kasutamiseks üle 2-aastastel lastel palaviku ja valu korral annuses 7,5 mg/kg kuni 4 korda päevas, maksimaalselt 30 mg/kg/ päeval.

Väljalaske vormid:

tabletid 200, 400 ja 600 mg;
"retard" tabletid 600, 800 ja 1200 mg;
koor, 5%.

NAPROKSEN ( Naprosiin)

Üks kõige sagedamini kasutatavaid mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Sellel on parem põletikuvastane toime. Põletikuvastane toime areneb aeglaselt, maksimaalselt 2-4 nädala pärast. Sellel on tugev valuvaigistav ja palavikuvastane toime. Agregatsioonivastane toime ilmneb ainult siis, kui on ette nähtud ravimi suured annused. Ei oma urikosuurilist toimet.

Farmakokineetika

Suukaudselt ja rektaalselt manustatuna imendub hästi. Maksimaalset kontsentratsiooni veres täheldatakse 2-4 tundi pärast allaneelamist. Poolväärtusaeg on umbes 15 tundi, mis võimaldab seda manustada 1-2 korda päevas.

Kõrvaltoimed

Gastrotoksilisus on väiksem kui ja. Nefrotoksilisust täheldatakse reeglina ainult neerupatoloogia ja südamepuudulikkusega patsientidel. Võimalikud on allergilised reaktsioonid, ristallergia juhtumid.

Näidustused

Kasutatakse laialdaselt reuma, anküloseeriva spondüliidi, reumatoidartriidi korral täiskasvanutel ja lastel. Osteoartriidiga patsientidel pärsib see proteoglükanaasi ensüümi aktiivsust, hoides ära degeneratiivsed muutused liigesekõhres, mis on soodsam. Kasutatakse laialdaselt valuvaigistina, sh operatsiooni- ja sünnitusjärgse valu korral ning günekoloogiliste protseduuride puhul. Kõrget efektiivsust täheldati düsmenorröa ja paraneoplastilise palaviku korral.

Annustamine

Täiskasvanud: 500-1000 mg päevas 1-2 annusena suu kaudu või rektaalselt. Päevast annust võib piiratud aja jooksul (kuni 2 nädalat) suurendada 1500 mg-ni. Ägeda valu sündroomi (bursiit, tendovaginiit, düsmenorröa) korral 1. annus 500 mg, seejärel 250 mg iga 6-8 tunni järel.
Lapsed: 10-20 mg/kg/päevas, jagatuna kaheks annuseks. Palavikuvastase ainena 15 mg/kg annuse kohta.

Väljalaske vormid:

tabletid 250 ja 500 mg;
suposiidid 250 ja 500 mg;
suspensioon, mis sisaldab 250 mg/5 ml;
geel, 10%.

Naprokseennaatrium ( Aliv, Apranax)

Näidustused

Kohaldatav kui valuvaigisti Ja palavikku alandav. Kiire toime saavutamiseks manustatakse seda parenteraalselt.

Annustamine

Täiskasvanud: suu kaudu 0,5-1 g 3-4 korda päevas, intramuskulaarselt või intravenoosselt 2-5 ml 50% lahust 2-4 korda päevas.
Lapsed: 5-10 mg/kg 3-4 korda päevas. Hüpertermia korral intravenoosselt või intramuskulaarselt 50% lahuse kujul: kuni 1 aasta 0,01 ml/kg, üle 1 aasta 0,1 ml/eluaasta ühe manustamise kohta.

Väljalaske vormid:

tabletid 100 ja 500 mg;
ampullid 1 ml 25% lahusega, 1 ja 2 ml 50% lahust;
tilgad, siirup, küünlad.

AMINOFENASOON ( Amidopüriin)

Kasutatud aastaid valuvaigistina ja palavikualandajana. Mürgisem kui. Sagedamini põhjustab tõsiseid allergilisi nahareaktsioone, eriti kombineerituna sulfoonamiididega. Praegu aminofenasoon kasutamine keelatud ja tootmine lõpetatud, kuna see võib toidu nitrititega kokku puutudes põhjustada kantserogeensete ühendite moodustumist.

Sellest hoolimata tarnitakse apteegiketti jätkuvalt aminofenasooni sisaldavaid ravimeid ( omasool, anapiriin, pentalgiin, pürabutool, püranaal, pirkofeen, reopiriin, teofedriin N).

PROPÜFENASOON

Sellel on tugev valuvaigistav ja palavikuvastane toime. Seedetraktist imendub kiiresti, maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 30 minutit pärast suukaudset manustamist.

Võrreldes teiste pürasolooni derivaatidega on see kõige ohutum. Selle kasutamisel ei täheldatud agranulotsütoosi arengut. Harvadel juhtudel täheldatakse trombotsüütide ja valgete vereliblede arvu vähenemist.

Seda ei kasutata üksiku ravimina, see on osa kombineeritud ravimitest saridon Ja plivalgin.

FENATSETIIN

Farmakokineetika

Imendub hästi seedetraktist. Metaboliseerub maksas, muundatakse osaliselt aktiivseks metaboliidiks. Teised fenatsetiini metaboliidid on toksilised. Poolväärtusaeg on 2-3 tundi.

Kõrvaltoimed

Fenatsetiin on väga nefrotoksiline. See võib põhjustada tubulointerstitsiaalset nefriiti, mis on põhjustatud isheemilistest muutustest neerudes, mis väljenduvad alaseljavalu, düsuuria, hematuuria, proteinuuria, silindruria ("analgeetiline nefropaatia", "fenatsetiinneer") kujul. Kirjeldatud on raske neerupuudulikkuse teket. Nefrotoksiline toime on tugevam pikaajalisel kasutamisel kombinatsioonis teiste valuvaigistitega ja seda täheldatakse sagedamini naistel.

Fenatsetiini metaboliidid võivad põhjustada methemoglobiini moodustumist ja hemolüüsi. Samuti on leitud, et ravimil on kantserogeensed omadused: see võib viia põievähi tekkeni.

Paljudes riikides on fenatsetiini kasutamine keelatud.

Annustamine

Täiskasvanud: 250-500 mg 2-3 korda päevas.
Lastel ei kehti.

Väljalaske vormid:

Sisaldub erinevates kombineeritud ravimites: tabletid pirkofeen, sedalgiin, teofedriin N, küünlad tsefekon.

PARATSETAMOOL
(Calpol, Lekadol, Meksalen, Panadol, Efferalgan)

Paratsetamool (mõnes riigis on sellel üldnimetus atsetaminofeen) aktiivne metaboliit. Võrreldes fenatsetiiniga on see vähem toksiline.

See pärsib prostaglandiinide sünteesi kesknärvisüsteemis rohkem kui perifeersetes kudedes. Seetõttu on sellel valdavalt "tsentraalne" valuvaigistav ja palavikku alandav toime ning väga nõrk "perifeerne" põletikuvastane toime. Viimane võib avalduda vaid siis, kui peroksiidiühendite sisaldus kudedes on madal, näiteks osteoartriidi, pehmete kudede ägeda vigastuse, kuid mitte reumaatiliste haiguste korral.

Farmakokineetika

Suukaudselt ja rektaalselt manustatuna imendub paratsetamool hästi. Maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 0,5-2 tundi pärast manustamist. Taimetoitlastel on paratsetamooli imendumine seedetraktis oluliselt nõrgenenud. Ravim metaboliseerub maksas kahes etapis: esiteks moodustuvad tsütokroom P-450 ensüümsüsteemide toimel vahepealsed hepatotoksilised metaboliidid, mis seejärel glutatiooni osalusel lagunevad. Vähem kui 5% manustatud paratsetamoolist eritub muutumatul kujul neerude kaudu. Poolväärtusaeg 2-2,5 tundi. Toime kestus: 3-4 tundi.

Kõrvaltoimed

Paratsetamooli peetakse üheks ohutumaks MSPVA-ks. Seega ei põhjusta see erinevalt Reye sündroomi, ei oma gastrotoksilisust ega mõjuta trombotsüütide agregatsiooni. Erinevalt ja ei põhjusta agranulotsütoosi ja aplastilist aneemiat. Allergilised reaktsioonid paratsetamoolile on haruldased.

Hiljuti on saadud tõendeid selle kohta, et paratsetamooli pikaajaline kasutamine, rohkem kui 1 tablett päevas (1000 või enam tabletti elu jooksul), kahekordistab raske valuvaigistava nefropaatia tekke riski, mis põhjustab lõppstaadiumis neerupuudulikkust (). See põhineb paratsetamooli metaboliitide, eriti para-aminofenooli nefrotoksilisel toimel, mis akumuleerub neerupapillides ja seondub SH-rühmadega, põhjustades tõsiseid häireid rakkude funktsioonis ja struktuuris, sealhulgas nende surma. Samal ajal ei ole aspiriini süstemaatiline kasutamine sellise riskiga seotud. Seega on paratsetamool nefrotoksilisem kui aspiriin ja seda ei tohiks pidada "täiesti ohutuks" ravimiks.

Peaksite meeles pidama ka umbes hepatotoksilisus paratsetamooli, kui seda võtta väga suurtes (!) annustes. Ühekordne annus üle 10 g täiskasvanutel või üle 140 mg/kg lastel põhjustab mürgistuse, millega kaasneb tõsine maksakahjustus. Põhjus: glutatioonivarude ammendumine ja paratsetamooli metabolismi vaheproduktide kuhjumine, millel on hepatotoksiline toime. Mürgistuse sümptomid jagunevad 4 etappi ().

Tabel 10. Paratsetamooli mürgistuse sümptomid. (Merck Manual, 1992)

Sarnast pilti võib täheldada ravimi regulaarsete annuste võtmisel tsütokroom P-450 ensüümide indutseerijate samaaegsel kasutamisel, samuti alkohoolikutel (vt allpool).

Abimeetmed paratsetamoolimürgistuse kohta on esitatud. Tuleb meeles pidada, et sunddiurees paratsetamoolimürgistuse korral on ebaefektiivne ja isegi ohtlik, peritoneaaldialüüs ja hemodialüüs on ebaefektiivsed. Mitte mingil juhul ei tohi kasutada antihistamiine, glükokortikoide, fenobarbitaali ja etakrüünhapet., millel võib olla indutseeriv toime tsütokroom P-450 ensüümsüsteemidele ja suurendada hepatotoksiliste metaboliitide moodustumist.

Interaktsioonid

Paratsetamooli imendumist seedetraktis soodustavad metoklopramiid ja kofeiin.

Maksaensüümide indutseerijad (barbituraadid, rifampitsiin, difeniin jt) kiirendavad paratsetamooli lagunemist hepatotoksilisteks metaboliitideks ja suurendavad maksakahjustuse riski.

Tabel 11. Abinõud paratsetamoolimürgistuse korral

• Maoloputus.
• Sees aktiivsüsi.
• Oksendamise esilekutsumine.
• Atsetüültsüsteiini (on glutatiooni doonor) 20% lahus suukaudselt.
• Glükoos intravenoosselt.
• K 1 -vitamiin (fütomenadioon) 1-10 mg intramuskulaarselt, natiivne plasma, vere hüübimisfaktorid (koos protrombiiniaja 3-kordse pikenemisega).

Sarnaseid toimeid võib täheldada inimestel, kes joovad regulaarselt alkoholi. Nendes täheldatakse paratsetamooli hepatotoksilisust isegi terapeutilistes annustes (2,5–4 g päevas) kasutamisel, eriti kui seda võetakse lühikese aja jooksul pärast alkoholi ().

Näidustused

Praegu peetakse paratsetamooli kui tõhus valuvaigisti ja palavikualandaja laialdaseks kasutamiseks. Eelkõige soovitatakse seda kasutada teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite vastunäidustuste olemasolul: bronhiaalastmaga patsientidel, inimestel, kellel on anamneesis peptilised haavandid, viirusinfektsioonidega lapsed. Valuvaigistava ja palavikuvastase toime poolest on paratsetamool lähedal.

Hoiatused

Paratsetamooli tuleb kasutada ettevaatusega maksa- ja neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel, samuti patsientidel, kes võtavad maksafunktsiooni mõjutavaid ravimeid.

Annustamine

Täiskasvanud: 500-1000 mg 4-6 korda päevas.
Lapsed: 10-15 mg/kg 4-6 korda päevas.

Väljalaske vormid:

tabletid 200 ja 500 mg;
siirup 120 mg/5 ml ja 200 mg/5 ml;
suposiidid 125, 250, 500 ja 1000 mg;
"kihisevad" tabletid 330 ja 500 mg. Sisaldub kombineeritud ravimite koostises soridoon, solpadeiin, tomapiriin, tsitramoon P ja teised.

KETOROLAC ( Toradol, Ketrodol)

Ravimi peamine kliiniline väärtus on selle võimas analgeetiline toime, mille määr ületab paljusid teisi MSPVA-sid.

On kindlaks tehtud, et 30 mg ketorolaki intramuskulaarselt manustatuna võrdub ligikaudu 12 mg morfiiniga. Samal ajal täheldatakse morfiinile ja teistele narkootilistele analgeetikumidele omaseid soovimatuid reaktsioone (iiveldus, oksendamine, hingamisdepressioon, kõhukinnisus, uriinipeetus) palju harvemini. Ketorolaki kasutamine ei põhjusta ravimisõltuvuse teket.

Ketorolakil on ka palavikku alandav ja agregatsioonivastane toime.

Farmakokineetika

Seedetraktist imendub peaaegu täielikult ja kiiresti, suukaudsel manustamisel on biosaadavus 80-100%. Maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 35 minutit pärast suukaudset manustamist ja 50 minutit pärast intramuskulaarset manustamist. Eritub neerude kaudu. Poolväärtusaeg on 5-6 tundi.

Kõrvaltoimed

Kõige sagedamini märgitud gastrotoksilisus Ja suurenenud verejooks agregatsioonivastase toime tõttu.

Interaktsioon

Kombineerituna opioidanalgeetikumidega tugevneb valuvaigistav toime, mis võimaldab neid kasutada väiksemates annustes.

Ketorolaki intravenoosne või intraartikulaarne manustamine koos lokaalanesteetikumidega (lidokaiin, bupivakaiin) leevendab valu paremini kui ainult ühe ravimi kasutamine pärast artroskoopiat ja ülajäsemete operatsiooni.

Näidustused

Seda kasutatakse erineva lokaliseerimisega valu leevendamiseks: neerukoolikud, vigastustest tingitud valud, neuroloogilised haigused, vähihaigetel (eriti metastaasidega luudes), operatsioonijärgsel ja sünnitusjärgsel perioodil.

On ilmnenud andmed võimaluse kohta kasutada ketorolaki enne operatsiooni koos morfiini või fentanüüliga. See võimaldab operatsioonijärgse perioodi esimesel 1-2 päeval vähendada opioidanalgeetikumide annust 25-50%, millega kaasneb seedetrakti funktsiooni kiirem taastumine, vähem iiveldust ja oksendamist ning lühendab patsientide viibimisaega. haiglas ().

Seda kasutatakse ka valu leevendamiseks operatiivses hambaravis ja ortopeedilistes raviprotseduurides.

Hoiatused

Ketorolaki ei tohi kasutada enne pikaajalisi kõrge verejooksuriskiga operatsioone, samuti operatsioonide ajal anesteesia säilitamiseks, valu leevendamiseks sünnituse ajal ja valu leevendamiseks müokardiinfarkti ajal.

Ketorolaki kasutamise kestus ei tohi ületada 7 päeva ja üle 65-aastastele isikutele tuleb ravimit määrata ettevaatusega.

Annustamine

Täiskasvanud: suu kaudu 10 mg iga 4-6 tunni järel; suurim ööpäevane annus 40 mg; kasutamise kestus ei ületa 7 päeva. Intramuskulaarne ja intravenoosne 10-30 mg; suurim ööpäevane annus 90 mg; kasutamise kestus ei ületa 2 päeva.
Lapsed: intravenoosselt 1. annus 0,5-1 mg/kg, seejärel 0,25-0,5 mg/kg iga 6 tunni järel.

Väljalaske vormid:

tabletid 10 mg;
ampullid 1 ml.

KOMBINEERITUD NARKOTID

Toodetakse mitmeid kombineeritud ravimeid, mis sisaldavad lisaks MSPVA-dele ka teisi ravimeid, mis oma spetsiifiliste omaduste tõttu võivad tugevdada MSPVA-de valuvaigistavat toimet, suurendada nende biosaadavust ja vähendada kõrvaltoimete riski.

SARIDON

Koosneb ja kofeiinist. Valuvaigistite suhe ravimis on 5:3, mille juures nad toimivad sünergistidena, kuna paratsetamool suurendab sel juhul propüfenasooni biosaadavust poolteist korda. Kofeiin normaliseerib ajuveresoonte toonust, kiirendab verevoolu, stimuleerimata kasutatavas annuses kesknärvisüsteemi, seega tugevdab see peavalude valuvaigistite toimet. Lisaks parandab see paratsetamooli imendumist. Saridoni iseloomustab üldiselt kõrge biosaadavus ja valuvaigistava toime kiire areng.

Näidustused

Erineva lokaliseerimisega valusündroom (peavalu, hambavalu, valu reumaatiliste haiguste korral, düsmenorröa, palavik).

Annustamine

1-2 tabletti 1-3 korda päevas.

Väljalaske vorm:

tabletid, mis sisaldavad 250 mg paratsetamooli, 150 mg propüfenasooni ja 50 mg kofeiini.

ALKA-SELTZER

Koostis: sidrunhape, naatriumvesinikkarbonaat. See on aspiriini hästi imenduv lahustuv ravimvorm, millel on täiustatud organoleptilised omadused. Naatriumvesinikkarbonaat neutraliseerib maos vaba vesinikkloriidhappe, vähendades aspiriini haavandilist toimet. Lisaks võib see parandada aspiriini imendumist.

Seda kasutatakse peamiselt peavalude korral, eriti inimestel, kellel on kõrge maohappesus.

Annustamine

Väljalaske vorm:

"kihisevad" tabletid, mis sisaldavad 324 mg aspiriini, 965 mg sidrunhapet ja 1625 mg naatriumvesinikkarbonaati.

FORTALGIN C

Ravim on "kihisev" tablett, millest igaüks sisaldab 400 mg ja 240 mg askorbiinhapet. Kasutatakse valuvaigistina ja palavikualandajana.

Annustamine

1-2 tabletti kuni neli korda päevas.

PLIVALGIN

Saadaval tablettidena, millest igaüks sisaldab 210 mg ja 50 mg kofeiini, 25 mg fenobarbitaali ja 10 mg kodeiinfosfaati. Ravimi analgeetiline toime tugevneb narkootilise valuvaigisti kodeiini ja fenobarbitaali olemasolu tõttu, millel on rahustav toime. Kofeiini rollist on juttu eespool.

Näidustused

Erineva lokaliseerimisega valud (pea-, hamba-, lihas-, liigese-, neuralgia, düsmenorröa), palavik.

Hoiatused

Sagedasel kasutamisel, eriti suurtes annustes, võite tunda end väsinuna ja uimasena. Võib tekkida uimastisõltuvus.

Annustamine

1-2 tabletti 3-4 korda päevas.

REOPÜRIIN (Pirabutool)

Kompositsioon sisaldab ( amidopüriin) ja ( butadioon). Aastaid kasutati seda laialdaselt valuvaigistina. Siiski ta ei oma efektiivsuse eelist võrreldes tänapäevaste MSPVA-dega ja ületab neid oluliselt kõrvaltoimete raskusastmelt. Eriti suur risk hematoloogiliste komplikatsioonide tekkeks Seetõttu on vaja järgida kõiki ülaltoodud ettevaatusabinõusid () ja püüda kasutada muid valuvaigisteid. Intramuskulaarsel manustamisel seondub fenüülbutasoon süstekoha kudedega ja imendub halvasti, mis esiteks aeglustab toime kujunemist ja teiseks põhjustab sagedast infiltraatide, abstsesside ja istmikunärvi kahjustuste tekkimist.

Praegu on fenüülbutasoonist ja aminofenasoonist koosnevate kombineeritud ravimite kasutamine enamikus riikides keelatud.

Annustamine

Täiskasvanud: 1-2 tabletti suu kaudu 3-4 korda päevas, intramuskulaarselt 2-3 ml 1-2 korda päevas.
Lastel ei kehti.

Väljalaske vormid:

tabletid, mis sisaldavad 125 mg fenüülbutasooni ja aminofenasooni;
5 ml ampullid, mis sisaldavad 750 mg fenüülbutasooni ja aminofenasooni.

BARALGIN

See on kombinatsioon ( analgin) kahe spasmolüütikuga, millest ühel, pitofenoonil, on müotroopne toime ja teisel, fenpiveriinil, on atropiinilaadne toime. Seda kasutatakse silelihaste spasmidest (neerukoolikud, maksakoolikud ja teised) põhjustatud valu leevendamiseks. Nagu teisedki atropiinilaadse toimega ravimid, on see vastunäidustatud glaukoomi ja eesnäärme adenoomi korral.

Annustamine

Suukaudselt 1-2 tabletti 3-4 korda päevas, intramuskulaarselt või intravenoosselt, 3-5 ml 2-3 korda päevas. Seda manustatakse intravenoosselt kiirusega 1-1,5 ml minutis.

Väljalaske vormid:

tabletid, mis sisaldavad 500 mg metamisooli, 10 mg pitofenooni ja 0,1 mg fenpiveriini;
5 ml ampullid, mis sisaldavad 2,5 g metamisooli, 10 mg pitofenooni ja 0,1 mg fenpiveriini.

ARTROTEK

See koosneb ka misoprostoolist (PG-E 1 sünteetiline analoog), mille lisamise eesmärk on vähendada diklofenakile iseloomulike kõrvaltoimete, eriti gastrotoksilisuse, sagedust ja raskust. Arthrotec on oma efektiivsuselt reumatoidartriidi ja osteoartriidi korral samaväärne diklofenakiga ning erosioonide ja maohaavandite teket selle kasutamisel täheldatakse palju harvemini.

Annustamine

Täiskasvanud: 1 tablett 2-3 korda päevas.

Väljalaske vorm:

tabletid, mis sisaldavad 50 mg diklofenaki ja 200 mg misoprostooli.

BIBLIOGRAAFIA

1. Tšempion G.D., Feng P.H. Azuma T. jt. MSPVA-de põhjustatud seedetrakti kahjustus // Drugs, 1997, 53: 6-19.
2. Laurence D.R., Bennett P.N. Kliiniline farmakoloogia. 7. väljaanne. Churcill Livingstone. 1992. aasta.
3. Insel P.A. Valuvaigisti-palaviku- ja põletikuvastased ained ning podagra ravis kasutatavad ravimid. In: Goodman & Gilman's. The pharmacological basic oftherapys. 9. väljaanne McGraw-Hill, 1996, 617-657.
4. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. (Toimetusartikkel) // Klin. Pharmacol. ja Pharmakoter., 1994, 3, 6-7.
5. Loeb D.S., Ahlquist D.A., Talley N.J. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisega seotud gastroduodenopaatia juhtimine // Mayo Clin. Proc., 1992, 67: 354-364.
6. Espinosa L., Lipani J., Poola M., Wallin B. Perforatsioonid, haavandid ja verejooksud suures, randomiseeritud, mitmekeskuselises namubetooni uuringus võrreldes diklofenaki, ibuprofeeni, naprokseeni ja piroksikaamiga // Rev. Esp. Reumatol., 1993, 20 (lisa I): 324.
7. Brooks P.M., Day R.O. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite erinevused ja sarnasused // N. Engl. J Med. 1991, 324: 1716-1725.
8. Lieber C.S. Alkoholismihäirete meditsiin // N. Ingl. J Med. 1995, 333: 1058-1065.
9. Guslandi M. Trombotsüütidevastase ravi maotoksilisus väikeses annuses aspiriiniga // Drugs, 1997, 53: 1-5.
10. Rakendusravi: ravimite kliiniline kasutamine. 6. väljaanne Noor L.Y., Koda-Kimble M.A. (Toim.). Vancouver. 1995. aasta.
11. Arstikirjast valitud ravimid. New York. Muudetud väljaanne. 1995. aasta.
12. Marcus A.L. Aspiriin kolorektaalse vähi profülaktikana // N. Engl.J. Med., 1995, 333: 656-658
13. Noble S, Balfour J. Meloksikaam // Drugs, 1996, 51: 424-430.
14. Konstan M.W., Byard P.J., Hoppel C.L., Davis P.B. Ibuprofeeni suurte annuste mõju tsüstilise fibroosiga patsientidele // N. Engl. J Med. 1995, 332:848-854.
15. Perneger T.V., Whelton P.K., Klag MJ. Atsetaminofeeni, aspiriini ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisega seotud neerupuudulikkuse oht // N. Engl. J Med. 1994, 331: 1675-1712.
16. Mercki diagnostika ja ravi käsiraamat. 16. väljaanne. Berkow R. (Toim.). Merck & Co Inc., 1992.
17. Gillis J.C., Brogden R.N. Ketorolak. Selle farmakodünaamiliste ja farmakokineetiliste omaduste ümberhindamine ning terapeutiline kasutamine valu leevendamisel // Drugs, 1997, 53: 139-188.

Saada oma head tööd teadmistebaasi on lihtne. Kasutage allolevat vormi

Üliõpilased, magistrandid, noored teadlased, kes kasutavad teadmistebaasi oma õpingutes ja töös, on teile väga tänulikud.

Postitatud aadressil http://www.allbest.ru/

Sissejuhatus

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) on kliinilises praktikas laialdaselt kasutatavate ravimite rühm, millest paljusid saab osta ilma retseptita. Rohkem kui kolmkümmend miljonit inimest kogu maailmas võtavad iga päev MSPVA-sid, kusjuures 40% neist patsientidest on üle 60-aastased (1). Umbes 20% statsionaarsetest patsientidest saavad MSPVA-sid.

MSPVA-de suurt “populaarsust” seletab see, et neil on põletikuvastane, valuvaigistav ja palavikku alandav toime ning need toovad leevendust vastavate sümptomitega (põletik, valu, palavik) patsientidele, mida täheldatakse paljude haiguste puhul.

Viimase 30 aasta jooksul on MSPVA-de arv märkimisväärselt suurenenud ja praegu hõlmab see rühm palju ravimeid, mis erinevad oma toime- ja kasutusomaduste poolest.

MSPVA-d klassifitseeritakse sõltuvalt nende põletikuvastase toime raskusastmest ja keemilisest struktuurist. Esimesse rühma kuuluvad ravimid, millel on väljendunud põletikuvastane toime. Teise rühma MSPVA-sid, millel on nõrk põletikuvastane toime, nimetatakse sageli "mitte-narkootilisteks valuvaigistiteks" või "valuvaigistiteks-palavikuvastasteks aineteks".

Praktilisest aspektist on oluline, et samasse rühma kuuluvad ja isegi keemiliselt sarnased ravimid erinevad mõnevõrra nii toime tugevuse kui ka kõrvaltoimete tekkesageduse ja iseloomu poolest. Seega on esimese rühma mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite hulgas kõige võimsam põletikuvastane toime indometatsiinil ja diklofenakil ning kõige vähem ibuprofeenil. Indometatsiin, mis on indooläädikhappe derivaat, on gastrotoksilisem kui etodolaak, mis samuti kuulub sellesse keemilisse rühma. Ravimi kliiniline efektiivsus võib sõltuda konkreetse patsiendi haiguse tüübist ja omadustest, samuti tema individuaalsest reaktsioonist.

MSPVA-de kasutamine inimeste raviks pärineb mitu aastatuhandest.

Celsus (1. sajand eKr) kirjeldas nelja klassikalist põletikunähtu:

hüperemia, palavik, valu, turse

ja kasutas nende sümptomite leevendamiseks pajukoore ekstrakti.

1827. aastal eraldati pajukoorest glükosiid salitsiin.

1869. aastal firma töötaja « Bayer » (Saksamaa) Felix Hofmann sünteesis (oma rasket reumat põdeva isa palvel) atsetüülsalitsüülhapet, mille maitse on vastuvõetavam kui pajukoore ülimõru ekstrakt.

1899. aastal firma Bayer» alustas aspiriini kaubanduslikku tootmist.

Praegu on rohkem kui 80 mittesteroidset põletikuvastast ravimit

Narkootikumid said üldnimetuse mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, kuna need erinevad steroidsetest põletikuvastastest glükokortikoididest keemiliste omaduste ja toimemehhanismi poolest.

Igal aastal võtab üle 300 miljoni inimese maailmas mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid, kellest 200 miljonit ostavad neid ravimeid ilma retseptita.

30 miljonit inimest on sunnitud neid pidevalt võtma.

1 . Klassifikatsioon

A)MSPVA-de klassifikatsioon aktiivsuse ja keemilise struktuuri järgi:

MSPVA-d, millel on väljendunud põletikuvastane toime

Happed

Salitsülaadid

Atsetüülsalitsüülhape (aspiriin)

Diflunisal

Lüsiini monoatsetüülsalitsülaat

Pürasolidiinid

Fenüülbutasoon

Indooläädikhappe derivaadid

Indometatsiin

Sulindak

Etodolac

Fenüüläädikhappe derivaadid

Diklofenak

Oxycams

Piroksikaam

Tenoksikaam

Lornoksikaam

Meloksikaam

Propioonhappe derivaadid

Ibuprufeen

Naprokseen

Flurbiprofeen

Ketoprofeen

Tiaprofeenhape

Mittehappe derivaadid

Alcanons

Nabumethon

Sulfoonamiidi derivaadid

Nimesuliid

Tselekoksiib

Rofekoksiib

NSAID-id, millel on nõrk põletikuvastane toime

Antraniilhappe derivaadid

Mefenaamhape

etofenamaat

Pürasoloonid

metamisool

Aminofenasoon

Propüfenasoon

Para-aminofenooli derivaadid

Fenatsetiin

Paratsetamool

Heteroarüüläädikhappe derivaadid

Ketorolak

B) Klassifikatsioon toimemehhanismi järgi:

I. Selektiivsed COX-1 inhibiitorid

Atsetüülsalitsüülhape väikestes annustes (0,1-0,2 päevas)

II. COX-1 ja COX-2 mitteselektiivsed inhibiitorid

Atsetüülsalitsüülhape suurtes annustes (1,0-3,0 päevas või rohkem)

Fenüülbutasoon

Ibuprofeen

Ketoprofeen

Naprokseen

Niflumiinhape

Piroksikaam

Lornoksikaam

Diklofenak

Indometatsiin ja mitmed teised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid

III. Selektiivsed COX-2 inhibiitorid

Meloksikaam

Nimesuliid

Nabumethon

IV. Väga selektiivsed COX-2 inhibiitorid

Tselekoksiib

Parekoksiib

V. Selektiivsed COX-3 inhibiitorid

Atsetaminofeen

metamisool

COX-1 ja COX-2 mitteselektiivsed inhibiitorid, mis toimivad peamiselt kesknärvisüsteemis

Paratsetamool

2. Farmakodünaamika

Toimemehhanism

MSPVA-de toimemehhanismi peamine ja üldine element on prostaglandiinide (PG) sünteesi pärssimine arahhidoonhappest, inhibeerides ensüümi tsüklooksügenaasi (PG süntetaas) (joonis 1).

Riis. 1. Arahhidoonhappe metabolism

PG-del on mitmekülgne bioloogiline aktiivsus:

a) on Põletikulise reaktsiooni vahendajad: põhjustada lokaalset vasodilatatsiooni, turset, eksudatsiooni, leukotsüütide migratsiooni ja muid mõjusid (peamiselt PG-E 2 ja PG-I 2);

6) sensibiliseerivad retseptoreid valu vahendajatele (histamiin, bradükiniin) ja mehaanilistele mõjudele, alandades valutundlikkuse läve;

V) suurendada hüpotalamuse termoregulatsioonikeskuste tundlikkust endogeensete pürogeenide (interleukiin-1 jt) toimele, mis moodustuvad organismis mikroobide, viiruste, toksiinide (peamiselt PG-E 2) mõjul.

Viimastel aastatel on kindlaks tehtud, et on olemas vähemalt kaks tsüklooksügenaasi isoensüümi, mida mittesteroidsed põletikuvastased ravimid inhibeerivad. Esimene isoensüüm - COX-1 (COX-1 - inglise keeles) - kontrollib prostaglandiinide tootmist, reguleerides seedetrakti limaskesta terviklikkust, trombotsüütide funktsiooni ja neerude verevoolu ning teine ​​isoensüüm - COX-2. osaleb prostaglandiinide sünteesis põletiku ajal. Lisaks puudub COX-2 normaalsetes tingimustes, kuid see moodustub teatud koetegurite mõjul, mis käivitavad põletikulise reaktsiooni (tsütokiinid ja teised). Sellega seoses eeldatakse, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastane toime on tingitud COX-2 inhibeerimisest ja nende soovimatud reaktsioonid COX inhibeerimisest.MSPVA-de klassifikatsioon vastavalt selektiivsusele tsüklooksügenaasi erinevate vormide suhtes on esitatud dokumendis Tabel 2. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite aktiivsuse suhe COX-1/COX-2 blokeerimise osas võimaldab hinnata nende potentsiaalset toksilisust. Mida madalam on see väärtus, seda selektiivsem on ravim COX-2 suhtes ja seega seda vähem toksiline. Näiteks meloksikaami puhul on see 0,33, diklofenaki puhul 2,2, tenoksikaami puhul 15, piroksikaami puhul 33, indometatsiini puhul 107.

MSPVA-de klassifitseerimine selektiivsuse järgi tsüklooksügenaasi erinevate vormide suhtes ( Narkootikumid Teraapia Perspektiivid, 2000, koos täiendustega)

Muud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanismid

Põletikuvastast toimet võib seostada lipiidide peroksüdatsiooni pärssimisega, lüsosomaalsete membraanide stabiliseerimisega (mõlemad mehhanismid takistavad rakustruktuuride kahjustamist), ATP moodustumise vähenemisega (põletikulise reaktsiooni energiavarustus väheneb), inhibeerimisega. neutrofiilide agregatsiooni (põletikuliste vahendajate vabanemine neist on häiritud), reumatoidfaktori tootmise pärssimine reumatoidartriidiga patsientidel. Valuvaigistav toime on teatud määral seotud valuimpulsside juhtimise katkemisega seljaajus (metamisool).

MSPVA-de peamine toimemehhanism dešifreeriti 1971. aastal G . Wayne, Smith.

Keskmes- inhibeerib prostaglandiinide biosünteesi.

MSPVA-d põhjustavad

Blokeeri või

Tsüklooksügenaasi aktiivseks ensüümiks ülemineku pärssimine.

Tulemusenaharidustase langeb järsult põletikuvastased PG-d tüübid E jaF.

Põletik.

1) Põletiku põhikomponendid

Muutmine,

Hüpereemia,

Eksudatsioon

Levitamine.

Nende nähtuste kombinatsioon on selle aluseks kohalikud märgid põletik:

punetus,

Temperatuuri tõus,

Kahjustatud funktsioon.

Protsessi üldistamise ja kohalike muutuste tulemusenaon levinud

Joobeseisund,

Palavik,

Leukotsütoos,

Immuunsüsteemi reaktsioon.

2) Vastavalt kulgemise iseloomule võib põletik ollaterav Ja krooniline .

Äge põletik kestab mitu päeva kuni mitu nädalat.

Seda iseloomustab:

Erksad põletikunähud ja

Kas muutuste või vaskulaarsete eksudatiivsete nähtuste ülekaal.

Krooniline põletik - See on aeglasem ja pikaajalisem protsess.

Valdav:

Düstroofsed ja

Proliferatiivsed nähtused.

Põletiku ajal erinevate kahjustavate tegurite mõjul

(mikroobid, nende toksiinid, lüsosoomi ensüümid, hormoonid)

lülitab sisse arahhidoonhappe "kaskaad".

(põletiku ajal vabaneb arahhidoonhape membraani fosfolipiididest).

1) fosfolipaas A aktiveeritakse 2 ,

mis vabastab arahhidoonhappe rakumembraani fosfolipiididest.

Arahhidoonhape on prostaglandiinide (PG) eelkäija – põletiku vahendajad.

2 ) Pkasvu näärmed

põletiku kohas osaleda arengus

Vasodilatatsioon,

Hüpereemia,

Palavikud.

3 ) ARahidoonhape osaleb ainevahetusprotsessides:

tsüklooksügenaas ja lipoksügenaas.

Tsüklooksügenaasi osalusel arahhidoonhape muudetakse põletikulisteks vahendajateks

Tsüklilised endoperoksiidid 1

Prostaglandiinid 2

Prostatsükliinid

Tromboksaanid 3

Lipoksügenaasi osalusel

Arahhidoonhape muundatakse leukotrieenideks – vahetute allergiliste reaktsioonide ja põletiku vahendajateks.

Tsüklooksügenaas(COX) on arahhidoonhappe metabolismi võtmeensüüm.

See ensüüm katalüüsib kahte sõltumatut reaktsiooni:

1) tsüklooksügenaas hapnikumolekuli lisamine arahhidoonhappe molekulile PGG2 moodustamiseks

2) peroksidaas- viib PGG2 muundamiseni stabiilsemaks PGN2-ks

Endoperoksiidide, prostaglandiinide ja leukotrieenide sünteesiga kaasneb

hapniku vabade radikaalide ilmumine, edendamine

põletikulise protsessi areng,

Rakkude kahjustus

Subtsellulaarsete struktuuride kahjustus

Valureaktsioonide esinemine

Prostaglandiinid ise(E 1, I 2) kõige aktiivsemad põletiku vahendajad:

Suurendada põletiku ja valu vahendajate (histamiin, serotoniin, bradükiniin) aktiivsust

Laiendage arterioole

Suurendab kapillaaride läbilaskvust

Osalege turse ja hüperemia tekkes

Osaleda mikrotsirkulatsiooni häiretes

Osaleda valuaistingu kujunemises

ProstaglandiinidF 2 ja tromboksaan A 2

Põhjustab veenide ahenemist

Tromboksaan A 2

Soodustab verehüüvete teket, süvendab mikrotsirkulatsiooni häireid

Prostaglandiini retseptorid asub

-nja rakumembraanid perifeersetes kudedes

-nja sensoorsete närvide otsad

-VKNS

Enamik prostaglandiini retseptoreid täidab aktiveerivat funktsiooni.

Suurenenud prostaglandiinide moodustumine kesknärvisüsteemis (lokaalne) hõlbustab valuimpulsside läbiviimist, viib hüperalgeesinija kehatemperatuuri tõus.

3. Farmakokineetika

Kõik MSPVA-d imenduvad seedetraktist hästi. Seonduvad peaaegu täielikult plasma albumiiniga, tõrjudes välja mõned teised ravimid (vt peatükki "Ravimi koostoimed") ja vastsündinutel bilirubiiniga, mis võib põhjustada bilirubiini entsefalopaatia arengut. Sellega seoses on kõige ohtlikumad salitsülaadid ja fenüülbutasoon. Enamik MSPVA-sid tungivad hästi liigeste sünoviaalvedelikku. MSPVA-d metaboliseeritakse maksas ja erituvad neerude kaudu.

MSPVA-de farmakokineetika on nende väga oluline omadus, kuna see mõjutab ka ravimite farmakodünaamikat. Selle rühma ravimeid saab manustada erinevatel viisidel ja need on saadaval mitmesugustes ravimvormides. Paljusid ravimeid kasutatakse rektaalselt (suposiitides) või paikselt (geelides ja salvides). Kõiki MSPVA-sid ei saa manustada süstimise teel, kuid suur osa neist on saadaval intramuskulaarseks manustamiseks mõeldud lahuste kujul, samuti on saadaval mitmeid ravimeid intravenoosseks manustamiseks (atsetüülsalitsüülhape, paratsetamool, ketorolak, ketoprofeen, lornoksikaam). Kuid kõige tavalisem ja lihtsaim manustamisviis, mis on tavaliselt patsiendile vastuvõetav, on suukaudne manustamine. Kõiki MSPVA-sid võib kasutada enteraalselt – kapslite, pillide või tablettidena. Suukaudsel manustamisel imenduvad kõik selle rühma ravimid hästi (kuni 80-90% või rohkem) soole ülaosast, kuid imendumise kiirus ja aeg plasma maksimaalse kontsentratsiooni saavutamiseks võivad üksikute ravimite puhul oluliselt erineda. Enamik MSPVA-sid on nõrkade orgaaniliste hapete derivaadid. Tänu oma happelistele omadustele on neil ravimitel (ja/või nende metaboliitidel) kõrge afiinsus valkude suhtes (seonduvad plasmavalkudega üle 90%), akumuleeruvad aktiivsemalt põletikulistesse kudedesse, mao limaskestale ja selle valendikusse, maksas ja ajukoores neerudes, veres ja luuüdis, kuid tekitavad madala kontsentratsiooni kesknärvisüsteemis (Brune K, Glatt M, Graf P, 1976; Rainsford KD, Schweitzer A, Brune K. 1981). Selline farmakokineetika olemus mängib olulist rolli mitte ainult põletikuvastaste, vaid ka mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite soovimatute kõrvaltoimete ilmnemisel. Kõrge afiinsus plasmavalkude suhtes on teiste rühmade ravimite konkureeriva väljatõrjumise põhjus albumiiniga seondumisel (vt lõik "MSPVA-de koostoime teiste ravimitega"). Kui albumiini tase veres väheneb, suureneb MSPVA-de vaba (seondumata) fraktsioon, mis võib põhjustada MSPVA-de, isegi toksiliste, mõju suurenemist. Mittehappelised derivaadid, neutraalsed (paratsetamool, tselekoksiib) või nõrgalt aluselised (pürasoloonid – metamisool) ravimid jaotuvad organismis üsna ühtlaselt, välja arvatud seedetrakti valendikus, neerud ja maks, kuhu need võivad koguneda; erinevalt hapetest ei kogune need põletikulistesse kudedesse, vaid tekitavad kesknärvisüsteemis üsna kõrge kontsentratsiooni ning ei põhjusta seedetraktis kõrvalnähte ega põhjusta neid üliharva (Brune K, Rainsford KD, Schweitzer A., 1980; Hinz B, Renner B, Brune K, 2007). Pürasoloonid tekitavad suhteliselt kõrge kontsentratsiooni luuüdis, nahas ja suu limaskestas. MSPVA-de stabiilse plasmakontsentratsiooni saavutamise aeg kroonilise kasutamise korral on tavaliselt 3-5 poolväärtusaega.

MSPVA-d metaboliseeruvad organismis aktiivselt, ainult vähesed ravimid erituvad muutumatul kujul. MSPVA-de metabolism toimub peamiselt maksas glükuronisatsiooni teel. Paljud ravimid - diklofenak, atseklofenak, ibuprofeen, piroksikaam, tselekoksiib - on eelnevalt hüdroksüleeritud tsütokroomi osalusel P-450 (peamiselt CYP 2C perekonna isoensüümid). Metaboliidid ja ravimi jääkkogused muutumatul kujul erituvad neerude kaudu uriiniga ja vähemal määral sapiga maksa kaudu (Vengerovsky A.I., 2006). Erinevate mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite poolväärtusaeg (T 50) võib oluliselt erineda, alates ibuprofeeni 1-2 tunnist kuni piroksikaami 35-45 tunnini. Ravimi poolväärtusaeg plasmas ja põletikukohas (näiteks liigeseõõnes) võib samuti olla erinev, eriti diklofenaki puhul on need vastavalt 2-3 tundi ja 8 tundi. Seetõttu ei ole põletikuvastase toime kestus alati korrelatsioonis ravimi plasmast vabanemisega.

Mitmed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on käsimüügiravimid mitte ainult Venemaal, vaid ka välismaal. Selliste ravimite vaba vabanemine põhineb farmakodünaamikal (COX-2 valdav, kuid mitte selektiivne inhibeerimine) ja, mis veelgi olulisem, farmakokineetilistel omadustel, mis muudavad need kõige ohutumateks ravimiteks, kui neid kasutatakse väikestes annustes ja piiratud (mitu päeva). ) manustamisviis . Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, nagu diklofenak ja ibuprofeen, on väga aktiivsed, kuid samal ajal suhteliselt ohutud ravimid nende jaotumise ja metabolismi omaduste tõttu. Need omadused seisnevad ravimite kogunemises ja pikaajalises olemasolus põletikulises koes (efektiivne sektsioon) ning samal ajal nende kiires kliirensis kesksektsioonist, sealhulgas verest, veresoonte seinast, südamest ja neerudest, st võimalike kõrvaltoimete sektsioonist. Seetõttu sobivad sellised ravimid käsimüügiks paremini kui teised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (Brune K., 2007).

Süsteemsete kõrvaltoimete riski vähendamiseks on paljud MSPVA-d saadaval välispidiseks kasutamiseks mõeldud geelide või salvide kujul (indometatsiin, diklofenak, ketoprofeen, ibuprofeen jne). MSPVA-de biosaadavus ja plasmakontsentratsioon paikselt manustatuna on vahemikus 5–15% süsteemse manustamise korral saavutatud väärtustest (Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000), kuid manustamiskohas (piirkonnas). põletik) üsna kõrge kontsentratsiooniga. Mitmed uuringud kinnitavad mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suurt efektiivsust, kui neid kasutatakse välispidiselt nii eksperimentaalsetes valumudelites inimestel kui ka kliinilistes tingimustes (McCormack K, Kidd BL, Morris V., 2000; Steen KH, Wegner H, Meller ST. 2001; Moore RA et al., 1998; Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000). Kui aga MSPVA-sid manustatakse paikselt, tekivad pärisnahas suhteliselt kõrged ravimikontsentratsioonid, samas kui lihastes on need kontsentratsioonid samaväärsed süsteemse manustamise korral saavutatavate tasemetega (Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000). Liigesepiirkonna nahale kandmisel jõuavad MSPVA-d sünoviaalvedelikku, kuid jääb ebaselgeks, kas see on ravimi lokaalse tungimise või süsteemsesse vereringesse sattumise tagajärg. (Vaile JH, Davis P, 1998) Osteoartriidi ja reumatoidartriidi korral annab MSPVA-de paikne kasutamine väga varieeruvalt (efektiivsus jääb vahemikku 18–92%, Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000), kuid üldiselt üsna mõõdukas. mõju. Seda hajumist võib seletada naha imendumise taseme suurte kõikumistega, aga ka ravimite väljendunud platseeboefektiga reumaatiliste haiguste korral.

Näidustused kasutamiseks

1. Reumaatilised haigused

Reuma (reumaatiline palavik), reumatoidartriit, podagra ja psoriaatiline artriit, anküloseeriv spondüliit (anküloseeriv spondüliit), Reiteri sündroom.

Tuleb meeles pidada, et reumatoidartriidi korral pakuvad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ainult sümptomaatiline toime ilma et see mõjutaks haiguse kulgu. Nad ei suuda peatada protsessi progresseerumist, põhjustada remissiooni ega takistada liigeste deformatsiooni teket. Samal ajal on MSPVA-de kergendus reumatoidartriidiga patsientidele nii märkimisväärne, et ükski neist ei saa ilma nende ravimiteta hakkama. Suurte kollagenooside (süsteemne erütematoosluupus, sklerodermia jt) korral on MSPVA-d sageli ebaefektiivsed.

2. Lihas-skeleti süsteemi mittereumaatilised haigused

Osteoartriit, müosiit, tendovaginiit, trauma (kodune, sport). Sageli on nendes tingimustes efektiivne mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (salvid, kreemid, geelid) kohalike ravimvormide kasutamine.

3. Neuroloogilised haigused. Neuralgia, radikuliit, ishias, lumbago.

4. Neeru-, maksakoolikud.

5. Valusündroom erineva etioloogiaga, sealhulgas peavalud, hambavalu ja operatsioonijärgne valu.

6. Palavik(tavaliselt kehatemperatuuril üle 38,5°C).

7. Arteriaalse tromboosi ennetamine.

8. Düsmenorröa.

MSPVA-sid kasutatakse primaarse düsmenorröa korral, et leevendada valu, mis on seotud PG-F 2a ületootmise tõttu suurenenud emaka toonusega. Lisaks valuvaigistavale toimele vähendavad MSPVA-d verekaotust.

Kasutamisel täheldati head kliinilist toimet naprokseen ja eriti selle naatriumsool, diklofenak, ibuprofeen, ketoprofeen. MSPVA-d on ette nähtud valu esmakordsel ilmnemisel 3-päevaseks kursuseks või menstruatsiooni eelõhtul. Lühiajalise kasutamise kõrvaltoimed on haruldased.

4.2. VASTUNÄIDUSTUSED

MSPVA-d on vastunäidustatud seedetrakti erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste korral, eriti ägedas staadiumis, raske maksa- ja neerufunktsiooni häire, tsütopeenia, individuaalse talumatuse ja raseduse korral. Vajadusel on kõige ohutumad (aga mitte enne sünnitust!) väikesed aspiriiniannused (3).

Indometatsiini ja fenüülbutasooni ei tohi ambulatoorselt välja kirjutada isikutele, kelle elukutsed nõuavad suuremat tähelepanu.

4.3. HOIATUSED

MSPVA-sid tuleb ettevaatusega määrata bronhiaalastma põdevatele patsientidele, samuti isikutele, kellel on varem esinenud kõrvaltoimeid teiste MSPVA-de võtmisel.

Hüpertensiooni või südamepuudulikkusega patsientide puhul tuleb valida need MSPVA-d, millel on vähim mõju neerude verevoolule.

Eakatel inimestel on vaja püüda määrata MSPVA-de minimaalsed efektiivsed annused ja lühikuurid.

4. Kõrvaltoimed

Seedetrakti:

Kõigi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite peamine negatiivne omadus on seedetrakti kõrvaltoimete suur oht. 30–40%-l MSPVA-d saavatest patsientidest esineb düspeptilisi häireid, 10–20%-l mao ja kaksteistsõrmiksoole erosioone ja haavandeid ning 2–5%-l verejooksu ja perforatsiooni (4).

Praegu on tuvastatud spetsiifiline sündroom - MSPVA-gastroduodenopaatia(5). See on ainult osaliselt seotud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (enamik on orgaanilised happed) lokaalse kahjustava toimega limaskestale ja on peamiselt tingitud COX-1 isoensüümi pärssimisest ravimite süsteemse toime tulemusena. Seetõttu võib MSPVA-de mis tahes manustamisviisi korral tekkida gastrotoksilisus.

Mao limaskesta kahjustus toimub kolmes etapis:

1) prostaglandiinide sünteesi pärssimine limaskestas;

2) prostaglandiinide poolt vahendatud kaitsva lima ja vesinikkarbonaatide tootmise vähendamine;

3) erosioonide ja haavandite ilmnemine, mida võib komplitseerida verejooksu või perforatsiooniga.

Kõige sagedamini lokaliseeritakse kahjustus maos, peamiselt antrumi või prepüloorses piirkonnas. MSPVA-de gastroduodenopaatia kliinilised sümptomid puuduvad peaaegu 60% patsientidest, eriti eakatel inimestel, mistõttu diagnoositakse paljudel juhtudel fibrogastroduodenoskoopia. Samal ajal ei tuvastata paljudel düspeptiliste kaebustega patsientidel limaskesta kahjustusi. MSPVA-de gastroduodenopaatia kliiniliste sümptomite puudumine on seotud ravimite analgeetilise toimega. Seetõttu peetakse patsientidel, eriti eakatel, kellel ei esine MSPVA-de pikaajalisel kasutamisel seedetrakti kõrvaltoimeid, suurenenud risk MSPVA-de gastroduodenopaatia tõsiste tüsistuste (verejooks, raske aneemia) tekkeks ja nad vajavad eriti ettevaatlikku ravi. jälgimine, sealhulgas endoskoopiline uuring (1).

Gastrotoksilisuse riskifaktorid: naised, vanus üle 60 aasta, suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, haavandite esinemine perekonnas, kaasuvad rasked südame-veresoonkonna haigused, samaaegne glükokortikoidide, immunosupressantide, antikoagulantide kasutamine, pikaajaline ravi MSPVA-dega, suured annused või kahe või enama MSPVA samaaegne kasutamine. Suurima gastrotoksilisusega on aspiriin, indometatsiin ja piroksikaam (1).

MSPVA-de talutavuse parandamise meetodid.

I. Ravimite samaaegne manustamine, kaitstes seedetrakti limaskesta.

Kontrollitud kliiniliste uuringute kohaselt on ülitõhus PG-E 2 sünteetiline analoog misoprostool, mille kasutamine aitab vältida haavandite teket nii maos kui ka kaksteistsõrmiksooles (tabel 3). Saadaval on kombineeritud ravimid, mis sisaldavad MSPVA-sid ja misoprostooli (vt allpool).

Erinevate ravimite kaitsev toime MSPVA-de põhjustatud seedetrakti haavandite vastu (Champion G.D. et al., 1997. 1 ) koos täiendustega)

+ ennetav toime

0 ennetava toime puudumine

Mõju pole täpsustatud

* Viimaste andmete kohaselt on famotidiin efektiivne suurtes annustes

Prootonpumba inhibiitor omeprasool on ligikaudu sama tõhus kui misoprostool, kuid see on paremini talutav ja kõrvaldab kiiresti refluksi, valu ja seedehäired.

H2-blokaatorid võivad takistada kaksteistsõrmiksoole haavandite teket, kuid üldiselt on need maohaavandite puhul ebaefektiivsed. Siiski on tõendeid selle kohta, et famotidiini suured annused (40 mg kaks korda päevas) vähendavad nii mao- kui ka kaksteistsõrmiksoole haavandite esinemissagedust.

MSPVA-de gastroduodenopaatia ennetamise ja ravi algoritm.

Vastavalt Loeb D.S. et al., 1992 (5) koos täiendustega.

Tsütoprotektiivne ravim sukralfaat ei vähenda maohaavandite tekkeriski, selle mõju kaksteistsõrmiksoole haavandile ei ole täielikult kindlaks tehtud.

II. MSPVA-de kasutamise taktika muutmine, mis hõlmab (a) annuse vähendamist; (b) üleminek parenteraalsele, rektaalsele või kohalikule manustamisele; (c) enteraalsete ravimvormide võtmine; d) eelravimite (nt sulindak) kasutamine. Kuid kuna mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastroduodenopaatia ei ole niivõrd lokaalne, kuivõrd süsteemne reaktsioon, ei lahenda need lähenemisviisid probleemi.

III. Selektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine.

Nagu eespool märgitud, on kaks tsüklooksügenaasi isoensüümi, mida MSPVA-d blokeerivad: COX-2, mis vastutab prostaglandiinide tootmise eest põletiku ajal, ja COX-1, mis kontrollib prostaglandiinide tootmist, mis säilitavad seedetrakti limaskesta terviklikkuse. neerude verevool ja trombotsüütide funktsioon. Seetõttu peaksid selektiivsed COX-2 inhibiitorid põhjustama vähem kõrvaltoimeid. Esimesed sellised ravimid on meloksikaam Ja nabumeton. Reumatoidartriidi ja osteoartriidiga patsientidel läbi viidud kontrollitud uuringud on näidanud, et need on paremini talutavad kui diklofenak, piroksikaam, ibuprofeen ja naprokseen, kuid nende efektiivsus ei ole halvem (6).

Maohaavandi tekkimine patsiendil nõuab MSPVA-de kasutamise katkestamist ja haavandivastaste ravimite kasutamist. MSPVA-de jätkuv kasutamine, näiteks reumatoidartriidi korral, on võimalik ainult misoprostooli paralleelse manustamise ja regulaarse endoskoopilise jälgimise taustal.

Joonisel fig. 2 on näidatud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastroduodenopaatia ennetamise ja ravi algoritm.

Neerud

Nefrotoksilisus on MSPVA-de kõrvaltoimete tähtsuselt teine ​​rühm. MSPVA-de neerudele avaldatava negatiivse mõju puhul on tuvastatud kaks peamist mehhanismi.

I. Blokeerides PG-E 2 ja prostatsükliini sünteesi neerudes, põhjustavad MSPVA-d vasokonstriktsiooni ja neerude verevoolu halvenemist. See viib isheemiliste muutuste tekkeni neerudes, glomerulaarfiltratsiooni ja diureesi mahu vähenemiseni. Selle tulemusena võivad tekkida häired vee ja elektrolüütide ainevahetuses: veepeetus, tursed, hüpernatreemia, hüperkaleemia, seerumi kreatiniinisisalduse tõus, vererõhu tõus.

Indometatsiinil ja fenüülbutasoonil on kõige tugevam mõju neerude verevoolule.

II. MSPVA-d võivad otseselt mõjutada neeru parenhüümi, põhjustades interstitsiaalset nefriiti (nn analgeetilist nefropaatiat). Sellega seoses on kõige ohtlikum fenatsetiin. Võib tekkida tõsine neerukahjustus, sealhulgas raske neerupuudulikkus. MSPVA-de kasutamisel on kirjeldatud ägeda neerupuudulikkuse teket ägeda allergilise interstitsiaalse nefriidi tagajärjel.

Nefrotoksilisuse riskifaktorid: vanus üle 65 aasta, maksatsirroos, varasem neerupatoloogia, tsirkuleeriva vere mahu vähenemine, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajaline kasutamine, diureetikumide samaaegne kasutamine.

Hematotoksilisus

Kõige tüüpilisem pürasolidiinidele ja pürasoloonidele. Kõige tõsisemad tüsistused nende kasutamisel on aplastiline aneemia ja agranulotsütoos.

Koagulopaatia

MSPVA-d pärsivad trombotsüütide agregatsiooni ja neil on mõõdukas antikoagulantne toime, inhibeerides protrombiini moodustumist maksas. Selle tulemusena võib tekkida verejooks, kõige sagedamini seedetraktist.

Hepatotoksilisus

Täheldada võib transaminaaside ja teiste ensüümide aktiivsuse muutusi. Rasketel juhtudel - kollatõbi, hepatiit.

Ülitundlikkusreaktsioonid (allergia)

Lööve, Quincke turse, anafülaktiline šokk, Lyelli ja Stevens-Johnsoni sündroomid, allergiline interstitsiaalne nefriit. Pürasoloonide ja pürasolidiinide kasutamisel ilmnevad nahailmingud sagedamini.

Bronhospasm

Reeglina areneb see bronhiaalastma põdevatel patsientidel ja sagedamini aspiriini võtmisel. Selle põhjused võivad olla allergilised mehhanismid, aga ka endogeense bronhodilataatori PG-E 2 sünteesi pärssimine.

Raseduse pikendamine ja sünnituse aeglustumine

See toime on tingitud asjaolust, et prostaglandiinid (PG-E 2 ja PG-F 2a) stimuleerivad müomeetriumi.

5 . Pannustamise ja retsepti reeglid

Ravimivaliku individualiseerimine.

Iga patsiendi jaoks tuleks valida kõige tõhusam ja parima talutavusega ravim. Pealegi võib see olla mis tahes MSPVA-d, kuid põletikuvastase ravimina on vaja välja kirjutada I rühma ravim. Patsientide tundlikkus isegi ühe keemilise rühma mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtes võib olla väga erinev, mistõttu ühe ravimi ebaefektiivsus ei viita rühma kui terviku ebaefektiivsusele.

MSPVA-de kasutamisel reumatoloogias, eriti ühe ravimi asendamisel teisega, tuleb arvestada, et põletikuvastase toime areng jääb valuvaigistavast toimest maha. Viimast täheldatakse esimestel tundidel, samas kui põletikuvastast toimet täheldatakse pärast 10–14-päevast regulaarset kasutamist ja kui naprokseen või oksikaamid määratakse veelgi hiljem - 2–4 nädala pärast.

Annustamine.

Kõik konkreetsele patsiendile uued ravimid tuleb kõigepealt välja kirjutada. V madalaim annus. Hea talutavuse korral suurendatakse ööpäevast annust 2-3 päeva pärast. MSPVA-de terapeutilised annused on laias vahemikus ning viimastel aastatel on olnud tendents suurendada parima talutavusega ravimite (naprokseen, ibuprofeen) ühekordseid ja ööpäevaseid annuseid, säilitades samal ajal piirangud aspiriini, indometatsiini, fenüülbutasoon, piroksikaam. Mõnedel patsientidel saavutatakse terapeutiline toime ainult MSPVA-de väga suurte annuste kasutamisel.

Vastuvõtmise aeg.

Pikaajalise ravikuuri väljakirjutamisel (näiteks reumatoloogias) võetakse MSPVA-sid pärast sööki. Kuid kiire valuvaigistava või palavikku alandava toime saavutamiseks on soovitatav neid välja kirjutada 30 minutit enne või 2 tundi pärast sööki koos 1/2-1 klaasi veega. Pärast selle võtmist ei ole soovitatav 15 minutit pikali heita, et vältida ösofagiidi teket.

MSPVA-de võtmise hetke saab määrata ka haiguse sümptomite (valu, liigeste jäikus) maksimaalse raskusastme järgi, st võttes arvesse ravimite kronofarmakoloogiat. Sel juhul võite kalduda kõrvale üldtunnustatud raviskeemidest (2-3 korda päevas) ja määrata mittesteroidsed põletikuvastased ravimid igal kellaajal, mis sageli võimaldab teil saavutada suurema terapeutilise toime väiksema ööpäevase annusega.

Tugeva hommikuse jäikuse korral on soovitatav võtta kiiresti imenduvaid MSPVA-sid võimalikult varakult (kohe pärast ärkamist) või määrata ööseks pikatoimelisi ravimeid. Naprokseennaatriumil, diklofenaki kaaliumil, vees lahustuval ("kihiseval") aspiriinil ja ketoprofeenil on seedetraktis suurim imendumiskiirus ja seega ka kiirem toime.

Monoteraapia.

Kahe või enama MSPVA samaaegne kasutamine ei ole soovitatav järgmistel põhjustel:

Selliste kombinatsioonide tõhusust ei ole objektiivselt tõestatud;

Paljudel sellistel juhtudel väheneb ravimite kontsentratsioon veres (näiteks aspiriin vähendab indometatsiini, diklofenaki, ibuprofeeni, naprokseeni, piroksikaami kontsentratsiooni), mis viib toime nõrgenemiseni;

Suureneb risk soovimatute reaktsioonide tekkeks. Erandiks on võimalus kasutada paratsetamooli koos teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, et tugevdada valuvaigistavat toimet.

Mõnele patsiendile võidakse määrata kaks MSPVA-d erinevatel kellaaegadel, näiteks üks kiiresti imenduv hommikul ja pärastlõunal ning pikatoimeline õhtul.

Järeldus

Põletikuvastased ravimid on ravimid, mis takistavad põletiku patofüsioloogiliste mehhanismide arengut ja kõrvaldavad selle tunnused, kuid ei mõjuta põletikulise reaktsiooni põhjust. Neid esindavad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) ja steroidsed põletikuvastased ravimid. Kõige sagedamini kasutatakse mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Venemaal võtab 3,5 miljonit inimest MSPVA-sid pikka aega.

MSPVA-del on nii lai valik näidustusi kui ka mitte vähem kõrvaltoimeid ja vastunäidustusi, mida arst peaks nende väljakirjutamisel ja õde patsienti jälgides meeles pidama. Samuti on suur roll mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega farmakoteraapia läbiviimisel õde, kes peaks:

1 Järgige rangelt arsti juhiseid.

2 Kontrollige patsiendi allergia ajalugu, sest allergilised reaktsioonid mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtes ei ole haruldased.

3 Noorte naiste puhul kontrollige raseduse võimalust, sest MSPVA-d võivad lootele kahjulikult mõjuda.

4 Õpetage patsiendile mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmise reegleid (võtke pärast sööki piisava koguse veega), jälgige järgimist.

5 Kui patsient on haiglas, jälgige igapäevaselt patsiendi enesetunnet, meeleolu, naha ja limaskestade seisundit, tursete esinemist, vererõhku, uriini värvust, väljaheite iseloomu ning muutuste ilmnemisel teavitage viivitamatult arsti. !

6 Ambulatoorse ravi korral peaks õde õpetama patsienti jälgima võimalike kõrvaltoimete suhtes.

7. Õigeaegselt suunata patsient arsti poolt määratud uuringutele.

8. Selgitage patsiendile iseravimise ohte.

Bibliograafia

mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite annus

2) http://www.antibiotic.ru

3) Kharkevitš D.A. "Farmakoloogia" 2005

Postitatud saidile Allbest.ru

Sarnased dokumendid

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Tegevuse omadused. Näidustused. Vastunäidustused. Kõrvalmõjud. Klassifikatsioon. Farmatseutilise nõustamise probleemid mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ostmisel.

kursusetöö, lisatud 16.09.2017


Peamised näidustused ja farmakoloogilised andmed mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamiseks. Nende kasutamise keelamise juhtumid. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite peamiste esindajate omadused.

abstraktne, lisatud 23.03.2011


Selge põletikuvastase toimega mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite klassifikatsioon. Nende retseptide, annuste ja vastunäidustuste reeglite uurimine. Mõju immuunsüsteemile. Prostaglandiinide bioloogilise aktiivsuse tüüpide ülevaade.

esitlus, lisatud 21.10.2013


Mitte-narkootiliste valuvaigistite omadused ja toimemehhanism. Valuvaigistite-palavikuvastaste, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite klassifikatsioon ja nomenklatuur. Analgini, paratsetamooli, baralgini, atsetüülsalitsüülhappe farmakoloogilised omadused.

loeng, lisatud 14.01.2013


Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite tekkimise ajalugu. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite tarbijaomaduste üldine kaubanduslik kirjeldus. Klassifikatsioon, sortiment, tootesarja laius. Standardimise ja sertifitseerimise omadused. Kvaliteedikontroll vastuvõtmisel.

kursusetöö, lisatud 10.01.2010


Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite terapeutiline potentsiaal. Põletikuvastase toime raskusaste ja keemiline struktuur. Arahhidoonhappest prostaglandiinide sünteesi pärssimine, inhibeerides ensüümi tsüklooksügenaasi.

esitlus, lisatud 26.10.2014


Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, klassifikatsioon ja farmakokineetilised omadused. Aspiriin ja aspiriinitaolised ravimid. Ravimite analgeetiline toime. Aspiriini farmakodünaamika. MSPVA-de eelis narkootiliste analgeetikumide ees.

loeng, lisatud 28.04.2012


Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA-de) ilmumise ja arengu ajalugu, nende omadused. MSPVA-de farmakodünaamika ja farmakoloogiline toime. MSPVA-de omadused ja annustamine. MSPVA-de ohutusprobleemid. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ratsionaalne valik hambaravis.

esitlus, lisatud 15.12.2016


Steroidsete ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite omadused, nende klassifikatsioon ja kasutamine hambaravis. Põletiku kliinilised nähud. Põletikuvastase toime mehhanism. Põletikuvastase farmakoteraapia tüsistused.

esitlus, lisatud 21.08.2015


Herpeetiliste, tsütomegaloviirusevastaste, gripivastaste keemiaravi ravimite toimemehhanism, nende toimespekter ja farmakokineetika. Lokaalsed ja süsteemsed kõrvaltoimed, näidustused kasutamiseks. Hoiatused, ravimite koostoimed.