Mis põhjustab hingamisprobleeme pärast insulti ja kuidas sellega toime tulla. IVL seade. Kopsude kunstliku ventilatsiooni aparaat. Meditsiinitehnoloogia Mehaaniline ventilatsioon pärast operatsiooni

Kopsude kunstlikku ventilatsiooni ei kasutata mitte ainult vereringe äkilise seiskumise korral, vaid ka muudes lõppseisundites, kui südame aktiivsus säilib, kuid välise hingamise funktsioon on järsult häiritud (mehaaniline lämbumine, ulatuslikud traumad). rindkere, aju, äge mürgistus, raske arteriaalne hüpotensioon, areaktiivne kardiogeenne šokk).

Enne hingamise taastamist on soovitatav veenduda, et hingamisteed on vabad. Selleks avage patsiendi suu (eemaldage eemaldatavad proteesid) ning eemaldage toidujäänused ja muud nähtavad võõrkehad sõrmede, kumera klambri ja marli abil.

Võimalusel aspireeritakse sisu elektrilise imemise teel läbi otse suuõõnde sisestatud toru laia valendiku ja seejärel läbi ninakateetri. Maosisu regurgitatsiooni ja aspiratsiooni korral on vaja suuõõne põhjalikult puhastada, kuna isegi minimaalne tagasivool bronhipuusse põhjustab raskeid elustamisjärgseid tüsistusi (Mendelssohni sündroom).

Ägeda müokardiinfarktiga patsiendid peaksid piirduma toiduga, kuna ülesöömine, eriti haiguse esimesel päeval, on sageli äkilise vereringeseiskumise otsene põhjus. Nendel juhtudel kaasneb elustamisega regurgitatsioon ja maosisu aspiratsioon. Selle kohutava tüsistuse vältimiseks on vaja anda patsiendile veidi kõrgendatud asend, tõstes voodi peaotsa üles või luua Trendelenburgi asend. Esimesel juhul väheneb oht maosisu tagasivooluks hingetorusse, kuigi mehaanilise ventilatsiooni käigus satub teatud osa sissehingatavast õhust makku, see venib, kaudse südamemassaaži korral tekib varem või hiljem regurgitatsioon. Trendelenburgi asendis on võimalik elektrilise imemise abil väljavoolavat maosisu evakueerida, millele järgneb sondi sisestamine makku. Nende manipulatsioonide läbiviimiseks on vaja teatud aega ja vastavaid oskusi. Seetõttu peate esmalt veidi tõstma pea otsa ja seejärel sisestama sond mao sisu eemaldamiseks.

Mao hüpertensiooni vältimiseks patsiendi epigastimaalsele piirkonnale rakendatud tugeva survestamise meetod võib põhjustada õhu ja mao sisu evakueerimist, millele järgneb selle kohene aspiratsioon.

IVL-i alustatakse tavaliselt patsiendi asendis selili, peaga tahapoole. See aitab kaasa ülemiste hingamisteede täielikule avanemisele, kuna keelejuur eemaldub neelu tagumisest osast. Ventilaatori puudumisel sündmuskohal tuleb kohe alustada suust suhu või suust ninasse hingamist. IVL-i tehnika valiku määrab peamiselt lihaste lõdvestumine ja ülemiste hingamisteede vastava lõigu avatus. Piisava lihaslõõgastuse ja vaba (õhku läbilaskva) suuõõne korral on parem läbi viia suust suhu hingamist. Selleks lükkab elustaja patsiendi pead tagasi heites ühe käega alalõua ettepoole ning teise käe nimetis- ja pöidlaga sulgeb kannatanu nina tihedalt. Pärast sügavat hingetõmmet teeb elustaja, surudes oma suu tihedalt patsiendi poolavatud suu külge, sunnitud väljahingamise (1 sekundi jooksul). Sel juhul tõuseb patsiendi rindkere vabalt ja kergelt ning pärast suu ja nina avamist toimub passiivne väljahingamine tüüpilise väljahingatava õhu heliga.

Mõnel juhul on närimislihaste spasmide nähtude korral (esimestel sekunditel pärast vereringe äkilist seiskumist) vaja läbi viia mehaaniline ventilatsioon. Ei ole asjakohane kulutada aega suu laiendaja kasutuselevõtule, kuna see pole alati võimalik. Ventilatsioon peaks algama suust ninani. Nagu suust-suhu hingamise puhul, visatakse patsiendi pea tagasi ja pärast seda, kui ta on eelnevalt huultega kinni hoidnud patsiendi alumiste ninakäikude piirkonna, hingab ta sügavalt välja.

Sel ajal on kannatanu suu kaetud lõuga toetava elustaja käe pöidla või nimetissõrmega. Passiivne väljahingamine toimub peamiselt patsiendi suu kaudu. Tavaliselt kasutatakse suust suhu või suust ninna hingates marli või taskurätikut. Reeglina häirivad need mehaanilise ventilatsiooni läbiviimist, kuna nad saavad kiiresti märjaks, eksivad ja takistavad õhu juurdepääsu patsiendi ülemistesse hingamisteedesse.

Kliinikus kasutatakse mehaaniliseks ventilatsiooniks laialdaselt erinevaid õhutorusid ja maske. Kõige füsioloogilisem on kasutada selleks S-kujulist toru, mis sisestatakse enne kõri sisenemist keele kohale suuõõnde. Patsiendi pea visatakse tagasi, S-kujuline toru sisestatakse painutusega 8-12 cm kaugusele neelu ja fikseeritakse sellesse asendisse spetsiaalse tassikujulise äärikuga. Viimane, mis asub toru keskel, surub patsiendi huuled tihedalt selle külge ja tagab kopsude piisava ventilatsiooni. Elustamisaparaat asub patsiendi pea taga, mõlema käe väikeste ja sõrmusesõrmetega surub alalõualuu ettepoole, nimetissõrmedega surub tugevasti S-kujulise toru ääriku ja sulgeb pöialdega patsiendi nina. . Arst teeb sügava väljahingamise toru huulikusse, mille järel märgitakse patsiendi rindkere ekskursioon. Kui patsiendi sissehingamisel tekib vastupanutunne või tõuseb ainult epigastimaalne piirkond, tuleb toru veidi pingutada, kuna epiglottis võib olla kiilunud üle kõri sissepääsu või sondi distaalne ots on asub söögitoru sissepääsu kohal.

Sellisel juhul ei ole jätkuva ventilatsiooni korral välistatud mao sisu tagasivoolu võimalus.

Lihtsam ja töökindlam on hädaolukordades kasutada tavalist tuimestus-hingamismaski, kui elustamisaparaadi väljahingatav õhk puhutakse läbi selle liitmiku. Mask kinnitatakse hermeetiliselt kannatanu näole, visates ka pead tagasi, surudes alalõualuu, samuti hingates läbi S-kujulise toru. See meetod sarnaneb suu-nina ventilaatoriga, kuna anesteetikumi hingamismaski tugeva fikseerimisega suletakse ohvri suu tavaliselt. Teatud oskusega saab maski asetada nii, et suuõõs avaneb veidi: selleks lükatakse patsiendi alalõug ette. Kopsude paremaks ventilatsiooniks anesteetikumi-respiratoorse maski abil saate esmalt siseneda orofarüngeaalsesse õhukanalisse; seejärel hingatakse läbi kannatanu suu ja nina.

Tuleb meeles pidada, et kõigi väljahingatava ventilatsiooni meetodite puhul, mis põhinevad elustamisaparaadi vigastatud õhku puhumisel, peaks hapniku kontsentratsioon väljahingatavas õhus olema vähemalt 17-18 mahu%. Kui elustamist teostab üks inimene, siis tema kehalise aktiivsuse suurenemisega langeb hapniku kontsentratsioon väljahingatavas õhus alla 16 mahuprotsendi ja loomulikult väheneb järsult ka patsiendi vere hapnikuga varustamine. Lisaks, kuigi patsiendi elu päästmisel jäävad hügieenilised ettevaatusabinõud mehaanilisel ventilatsioonil suust-suhu või suust-nina meetodil tagaplaanile, ei saa neid tähelepanuta jätta, eriti kui kaasas on nakkushaigete elustamine. välja. Selleks peavad meditsiiniasutuse mis tahes osakonnas olema käsitsi ventilatsiooniseadmed. Sellised seadmed võimaldavad ventilatsiooni läbi anesteetikumi-hingamismaski (samuti endotrahheaalse toru) ümbritseva õhu või hapnikuga tsentraliseeritud hapnikusüsteemist või kaasaskantavast hapnikusilindrist reservuaaripaagi imiklappi. Hapnikuvarustust reguleerides on võimalik saavutada 30-100% selle kontsentratsioonist sissehingatavas õhus. Manuaalse ventilatsiooni seadmete kasutamine võimaldab anesteetikumi hingamismaski kindlalt patsiendi näole kinnitada, kuna aktiivne sissehingamine patsiendi sisse ja tema passiivne väljahingamine toimub läbi mittepööratava hingamisklapi. Sellise hingamisaparaadi kasutamine elustamiseks nõuab teatud oskusi. Patsiendi pea visatakse tahapoole, alumine lõualuu lükatakse väikese sõrmega ette ja hoitakse sõrmuse ja keskmise sõrmega lõuast kinni, mask fikseeritakse ühe käega, hoides seda pöidla ja nimetissõrmega liitmikust; teise käega surub elustamisaparaat hingelõõtsa kokku. Parim on valida asend patsiendi pea taga.

Paljudel juhtudel, eriti eakatel, ei ole hammaste puudumise ja lõualuude atroofeerunud alveolaarsete protsesside korral võimalik saavutada anesteetikum-hingamismaski tihedat tihendamist kannatanu näoga. Sellises olukorras on soovitatav kasutada orofarüngeaalset õhukanalit või teha mehaaniline ventilatsioon pärast maski sulgemist ainult tihedalt suletud suuõõnega patsiendi ninaga. Viimasel juhul valitakse loomulikult väiksem anesteetikum-hingamismask, mille suletud serv (obturaator) täidetakse poolenisti õhuga. Kõik see ei välista vigu mehaanilise ventilatsiooni rakendamisel ja nõuab meditsiinipersonali eelkoolitust kardiopulmonaalse elustamise spetsiaalsete mannekeenide jaoks. Seega saate nende abiga välja töötada põhilised elustamismeetmed ja, mis kõige tähtsam, õppida piisava rindkere liikumisega kindlaks tegema hingamisteede läbilaskvust ja hindama sissehingatava õhu hulka. Täiskasvanud ohvrite puhul on vajalik hingamismaht 500–1000 ml. Liigse õhu puhumise korral on võimalik kopsurebend, kõige sagedamini emfüseemi korral, õhu sisenemine makku, millele järgneb tagasivool ja maosisu aspiratsioon. Tõsi, kaasaegsetes käsitsi ventilatsiooniseadmetes on kaitseklapp, mis juhib liigse õhu atmosfääri. Kuid see on võimalik ka kopsude ebapiisava ventilatsiooni korral, mis on tingitud hingamisteede halvenemisest. Selle vältimiseks on vajalik pidev rindkere ekskursiooni jälgimine või hingamisteede helide auskultatsioon (kohustuslik mõlemal küljel).

Hädaolukordades, kus patsiendi elu sõltub mõnest minutist, on loomulik püüda abi anda võimalikult kiiresti ja tõhusalt. See toob mõnikord kaasa järske ja põhjendamatuid liigutusi. Seega võib patsiendi pea liiga jõuline kallutamine põhjustada ajuvereringe halvenemist, eriti aju põletikuliste haiguste, traumaatilise ajukahjustusega patsientidel. Liigne õhu puhumine, nagu eespool mainitud, võib põhjustada kopsurebendi ja pneumotooraksi ning sundventilatsioon võõrkehade olemasolul suuõõnes võib kaasa aidata nende nihkumisele bronhipuusse. Sellistel juhtudel, isegi kui on võimalik südametegevust ja hingamist taastada, võib patsient surra elustamisega seotud tüsistustesse (kopsurebend, hemo- ja pneumotooraks, maosisu aspiratsioon, aspiratsioonipneumoonia, Mendelssohni sündroom).

Kõige sobivamalt saab mehaanilist ventilatsiooni teha pärast endotrahheaalset intubatsiooni. Samal ajal on selle manipuleerimise jaoks näidustused ja vastunäidustused vereringe järsu peatumisega. Üldiselt on aktsepteeritud, et kardiopulmonaalse elustamise algstaadiumis ei tohiks sellele protseduurile aega kulutada: hingamine peatub intubatsiooni ajal ja kui seda on tehniliselt raske teostada (ohvri lühike kael, lülisamba kaelaosa jäikus), siis võib hüpoksia ägenemise tõttu tekkida surm. Kui aga mitmel põhjusel, eelkõige võõrkehade ja oksendamise tõttu hingamisteedes, ei ole mehaaniline ventilatsioon võimalik teostada, muutub endotrahheaalne intubatsioon hädavajalikuks. Samal ajal viiakse larüngoskoobi abil läbi visuaalne kontroll ning oksendamise ja muude võõrkehade hoolikas evakueerimine suuõõnest. Lisaks võimaldab endotrahheaalse toru sisestamine hingetorusse luua piisava mehaanilise ventilatsiooni, millele järgneb bronhipuu sisu aspireerimine läbi toru ja asjakohane patogeneetiline ravi. Endotrahheaalsondi kasutuselevõtt on soovitatav juhtudel, kui elustamine kestab üle 20-30 minuti või kui südametegevus taastub, kuid hingamine on järsult häiritud või ebapiisav. Samaaegselt endotrahheaalse intubatsiooniga sisestatakse maosond maoõõnde. Selleks viiakse larüngoskoobi kontrolli all esmalt söögitorru endotrahheaalne toru ja selle kaudu peenike maosont makku; seejärel eemaldatakse endotrahheaalne sond ja mao sondi proksimaalne ots tuuakse ninakateetri abil välja ninakäigu kaudu.

Endotrahheaalset intubatsiooni on kõige parem teha pärast eelventilatsiooni 100% hapnikuga manuaalse hingamisaparaadiga. Intubatsiooniks on vaja patsiendi pead kallutada nii, et neelu ja hingetoru moodustaksid sirgjoone, nn "klassikaline Jacksoni asend". Patsient on mugavam asetada "parandatud Jacksoni asendisse", kus pea visatakse tahapoole, kuid tõstetakse voodi tasemest 8-10 cm kõrgemale. Pärast patsiendi suu avamist pöidla ja nimetismärgiga parema käega, vasaku käega, surudes tööriistaga keelt järk-järgult veidi vasakule ja terast üles, sisestatakse suuõõnde larüngoskoop. Parim on kasutada kõverat larüngoskoobi tera (Macintoshi tüüpi), mille ots jääb neelu eesseina ja epiglottise aluse vahele. Kõrghäälestikku tõstes, vajutades tera otsa neelu eesseinale glosso-epiglossaalse voldi kohas, muudetakse hõõrdumine nähtavaks. Mõnikord nõuab see väljastpoolt survet kõri eesseinale. Parema käega viiakse endotrahheaalne toru visuaalse kontrolli all läbi hääletoru hingetorusse. Elustamisel on soovitav kasutada täispuhutava mansetiga endotrahheaalset toru, et vältida maosisu lekkimist suuõõnest hingetorusse. Ärge sisestage endotrahheaalset tuubi hõljukist kaugemale täispuhutava manseti otsast.

Toru õige asukoha korral hingetorus tõusevad mõlemad rindkere pooled hingamisel ühtlaselt, sisse- ja väljahingamine ei tekita vastupanutunnet: auskultatsiooni ajal on hingamine mõlemal pool kopsu ühtlane. Kui endotrahheaalne toru sisestatakse ekslikult söögitorusse, siis iga hingetõmbega tõuseb epigastimaalne piirkond, kopsude auskultatsiooni ajal ei kostu hingamismüra ning väljahingamine on raskendatud või puudub.

Sageli suunatakse endotrahheaalne toru paremasse bronhi, ummistades selle, siis ei kuule vasakpoolset hingamist ja pole välistatud ka sellise tüsistuse tekke vastupidine variant. Mõnikord, kui mansett on üle pumbatud, võib see katta endotrahheaalse toru ava.

Sel ajal siseneb iga hingetõmbega kopsudesse täiendav kogus õhku ja väljahingamine on järsult raskendatud. Seetõttu tuleb manseti täispuhumisel keskenduda kontrollballoonile, mis on ühendatud obturatsioonimansetiga.

Nagu juba mainitud, on mõnel juhul endotrahheaalse intubatsiooni läbiviimine tehniliselt keeruline. See on eriti raske, kui patsiendil on lühike, paks kael ja lülisamba kaelaosa piiratud liikuvus, kuna otsese larüngoskoopiaga on nähtav ainult osa häälekesta. Sellistel juhtudel on vaja sisestada endotrahheaalsesse torusse metalljuhe (mille distaalses otsas on oliiv) ja anda torule järsem painutus, mis võimaldab selle hingetorusse sisestada.

Hingetoru perforatsiooni vältimiseks metalljuhtmega sisestatakse endotrahheaalne toru koos juhiga lühikese vahemaa (2–3 cm) kaugusel häälekeelest ja juhe eemaldatakse kohe ning toru juhitakse õrna translatsiooniga patsiendi hingetorusse. liigutused.

Endotrahheaalset intubatsiooni saab teha ka pimesi, kui vasaku käe nimetis- ja keskmine sõrm sisestatakse sügavale piki keelejuurt, keskmise sõrmega surutakse epiglottis ettepoole ja nimetissõrmega määratakse söögitoru sisselaskeava. . Endotrahheaalne toru juhitakse hingetorusse nimetissõrme ja keskmise sõrme vahel.

Tuleb märkida, et endotrahheaalset intubatsiooni saab läbi viia hea lihaslõõgastuse tingimustes, mis toimub 20-30 sekundit pärast südameseiskust. Närimislihaste trismuse (spasmi) korral, kui lõualuude avamine ja larüngoskoobi tera hammaste vahele panemine on raske, on pärast lihasrelaksantide eelnevat manustamist võimalik läbi viia tavaline hingetoru intubatsioon, mis ei ole täiesti soovitav ( pikaajaline hingamisseiskus hüpoksia taustal, raske teadvuse taastumine, südametegevuse edasine allasurumine) või proovige sisestada endotrahheaalne toru nina kaudu. Sile ilma mansetita toru, millel on väljendunud painutus ja mis on määritud steriilse vaseliiniga, sisestatakse läbi ninakäigu hingetoru suunas visuaalse kontrolli all otsese larüngoskoopiaga, kasutades suunavaid intubatsioonitange või tange.

Kui otsene larüngoskoopia ei ole võimalik, tuleks püüda nina kaudu hingetorusse viia endotrahheaalne toru, kasutades kontrollina hingamishelide tekkimist kopsudesse õhu puhumisel.

Seega saab kardiopulmonaalses elustamises edukalt rakendada kõiki mehaanilise ventilatsiooni meetodeid. Loomulikult tuleks väljahingamise ventilatsioonimeetodeid, nagu suust suhu või suust ninasse hingamine, kasutada ainult siis, kui sündmuskohal ei ole manuaalseid ventilaatoreid.

Iga arst peaks end kurssi viima endotrahheaalse intubatsiooni tehnikaga, kuna mõnel juhul võib ainult endotrahheaalse toru sisseviimine hingetorusse tagada piisava ventilatsiooni ja vältida raskeid tüsistusi, mis on seotud maosisu regurgitatsiooni ja aspiratsiooniga.

Pikaajaliseks mehaaniliseks ventilatsiooniks kasutatakse RO-2, RO-5, RO-6 tüüpi respiraatoreid. Reeglina toimub ventilatsioon endotrahheaalse toru kaudu. Ventilatsioonirežiim valitakse sõltuvalt süsinikdioksiidi, hapniku osalise pinge näitajatest arteriaalses veres; IVL viiakse läbi mõõduka hüperventilatsiooni režiimis. Hingamisaparaadi töö sünkroniseerimiseks patsiendi spontaanse hingamisega morfiinvesinikkloriid (1 ml 1% lahust), seduxen (1-2 ml 0,5% lahust), naatriumhüdroksübutüraat (10-20 ml 20% lahust) ) kasutatakse. Tõsi, alati ei ole võimalik soovitud efekti saavutada. Enne lihasrelaksantide kasutuselevõttu peaksite veenduma, et hingamisteed on avatud. Ja ainult patsiendi järsu erutuse korral (ei ole seotud hüpoksiaga mehaanilise ventilatsiooni vigade tõttu), kui narkootilised ravimid ei põhjusta spontaanse hingamise seiskumist, võib kasutada lühiajalisi lihasrelaksante (ditiliin 1-2 mg / kg kehakaalust). Tubokurariini ja teiste mittedepolariseerivate lihasrelaksantide kasutamine on ohtlik vererõhu edasise alandamise võimaluse tõttu.

Prof. A.I. Gritsjuk

"Millistel juhtudel on kopsude kunstlik ventilatsioon, mehaanilise ventilatsiooni meetodid" osa

Lk 29/43

ALV on patsiendile vajalik vaid seni, kuni tema spontaansest hingamisest ei piisa või sellega kaasneb liigne energiakulu. Kunstliku hingamise põhjendamatu pikendamine võib tuua ainult kahju. Siiski ei ole alati lihtne lahendada mehaanilise ventilatsiooni peatamise õigeaegsuse küsimust, eriti pikaks ajaks. Võib-olla teine ​​​​kõige levinum viga intensiivravi praktikas mehaanilise ventilatsiooni ajal on respiraatori enneaegne väljalülitamine. See võib kergesti põhjustada hüpoksia uuesti arengut ja tühistada kõik eelnevad jõupingutused. Esitame tähelepaneku.
41-aastasel patsiendil opereeriti parema kopsu keskmises sagaras kasvaja. Lobektoomia ajal tekkis ulatuslik verejooks ja kliiniline surm. Südametegevus taastus otsese südamemassaažiga 4-5 minutiga. Pärast operatsiooni lõppu, 1500 ml vere ja 1750 ml plasmaasendajate ülekannet, viidi stabiilse hemodünaamikaga patsient üle operatsioonijärgsesse intensiivravi osakonda, kus jätkati mehaanilist ventilatsiooni. 7 tunni pärast taastus teadvus, tekkis reaktsioon endotrahheaalsele torule, millega seoses peatati mehaaniline ventilatsioon ja hingetoru ekstubeeriti. Gaasianalüüsiga ei määratud hingamisfunktsioone ja vere CBS-i ei tehtud.
Neli tundi pärast ekstubatsiooni lõpetas patsient küsimustele vastamise ja reageeris kõnele halvasti. Uurimisel oli pulss 132 minutis, vererõhk 140/60 mm Hg. Art., PO2 kapillaarveri 60 mm Hg. Art., PcO2 38 mm Hg. Art. Produtseeriti hingetoru reintubatsioon, taastati mehaaniline ventilatsioon. Seisund mõnevõrra paranes, tahhükardia vähenes, kuid teadvuse täielikku taastumist ei toimunud.
2 päeva pärast järgib patsient lihtsaid juhiseid, fikseerib oma pilgu, näitab mõnikord märke talle adresseeritud kõne mõistmisest ja tunneb ära ümbritsevad. Hemodünaamika on stabiilne, parempoolsetes kopsudes hingamine nõrgenenud, röntgenpildil on algava parempoolse alasagara kopsupõletiku tunnused. Kui respiraator on välja lülitatud, on iseseisev hingamine rütmiline, 18 korda minutis, “keskmise sügavusega” (?). Mehaanilise ventilatsiooniga (FiO2 = 0,6) kapillaarvere PO2 95 mm Hg, 15 minutit pärast seiskamist - 70 mm Hg. Art. Nendel tingimustel hingetoru uuesti ekstubeeriti. Pärast 2 tunni möödumist haiguse ajaloost märgiti: "Spontaanne hingamine on piisav." Kuid järk-järgult kadusid kõik teadvuse tunnused, mida peeti ajuturseks. Dehüdratsiooniravi (mannitool, lasix) seisundit ei parandanud. 11 tundi pärast mehaanilise ventilatsiooni teistkordset katkestamist tehti trahheostoomia ja taastati kunstlik hingamine. Seisundi paranemist ei olnud võimalik saavutada. Patsient suri 12. päeval pärast operatsiooni.
Surmajärgne uuring: ajuturse ja turse, kahepoolne fokaalne bronhopneumoonia, paremal fibrinoosne pleuriit.
Patsiendi spontaansele hingamisele üleviimise võimaluse üle otsustamisel peavad paljud autorid peamist kontrolli kliiniliste sümptomite ja veregaaside üle. On olemas arvamus, et kui hingamissagedus ei ületa 30 minutis ja RasO2 1 tunni jooksul ei ületa 35-40 mm Hg. Art., siis saab IVL-i peatada. Siiski usuvad mitmed teadlased, et pärast respiraatori väljalülitamist võib täheldada hüperventilatsioonijärgset hüpoksiat ja üldiselt on RasO2 esimestel tundidel pärast mehaanilise ventilatsiooni lõpetamist liiga ebastabiilne ja muutlik, et olla usaldusväärne kriteerium ventilatsiooni piisavuse määramisel. spontaanne hingamine. E. V. Vikhrovi (1983) sõnul ei saa hüperkapnia puudumine spontaanse hingamise ajal olla mehaanilise ventilatsiooni täieliku lõpetamise aluseks.
Peame vajalikuks rõhutada, et mehaanilise ventilatsiooni lõpetamine on väga otsustav hetk. Pikaajalise kunstliku hingamise järgselt võib respiraatori väljalülitamine põhjustada ebasoodsaid hemodünaamilisi muutusi – südame väljundi vähenemist, vaskulaarse resistentsuse suurenemist kopsuvereringes ja paremalt vasakule manööverdamise suurenemist kopsudes. Iseseisvale hingamisele ülemineku ajal vajab patsient mitte vähem ja võib-olla isegi rohkem tähelepanu ja hoolt.
IVL-i saab peatada ainult hingamispuudulikkust põhjustanud patoloogilise protsessi olulise taandarenguga. On vaja kõrvaldada hüpovoleemia ja rasked ainevahetushäired.
Kui mehaanilise ventilatsiooni kestus ei ületa 24 tundi, saab selle kõige sagedamini korraga peatada. Peamised tingimused, mille korral võite proovida respiraatorit välja lülitada, on järgmised:
selge teadvuse taastamine;
stabiilne hemodünaamika vähemalt 2 tundi, pulss alla 120 minutis, uriini erituskiirus vähemalt 50 ml/h ilma diureetikume kasutamata;
raskekujulise aneemia puudumine (hemoglobiinisisaldus mitte alla 90 g/l), hüpokaleemia (kaaliumisisaldus plasmas mitte alla 3,5 mmol/l) metaboolne atsidoos (BE mitte alla -4 mmol/l).
Enne respiraatori väljalülitamist on vaja uuesti lugeda pulss, mõõta vererõhku, määrata vere gaasid ja CBS. Vahetult pärast mehaanilise ventilatsiooni lõpetamist, pärast 5-, 10- ja 20-minutilist spontaanset hingamist, tuleb uuesti määrata pulss ja hingetõmmete arv, mõõta vererõhku, MOD-d ja VC-d. Suurenev tahhükardia ja arteriaalne hüpertensioon, MOD progresseeruv tõus, hingamine üle 30 minutis, VC alla 15 cm3/kg on spontaanse hingamise jätkamise vastunäidustused. Kui seisund püsib stabiilne, ei halvene ja VC ületab 15 cm3/kg, tuleb jälgimist jätkata. 30 ja 60 minuti pärast on vaja korrata gaaside ja vere CBS analüüsi. Kapillaarvere PO2 on alla 75 mm Hg. Art. (hapniku sissehingamise tingimustes) ja PcO2 järkjärguline vähenemine, samuti metaboolse atsidoos suurenemine on näidustused mehaanilise ventilatsiooni taasalustamiseks. Kohustuslik gaaside ja KOS-vere taaskontroll, välise hingamise näitajad pärast 3; 6 ja 9 tundi pärast hingetoru ekstubatsiooni. Pärast mehaanilise ventilatsiooni lõpetamist on kasulik 11/2-2 tundi lasta patsiendil hingata hapnikku väljahingamistakistusega 5-8 cm vett. Art. kasutades spetsiaalset maski või mõnda muud seadet. Me ei tohi unustada, et heaolu ilmnemine hingamise mõttes ei tähenda tingimata hingamispuudulikkuse ja varjatud hüpoksia puudumist.
Kui mehaaniline ventilatsioon kestab mitu päeva, on kõige sagedamini kohatu seda koheselt peatada. Tingimused, mille korral on võimalik alustada spontaansele hingamisele üleminekut, koos ülalloetletutega, on järgmised:
põletikuliste muutuste puudumine kopsudes (või nende oluline taandareng), septilised tüsistused, hüpertermia;
hüperkoagulatsiooni sündroom puudub;
patsiendi hea taluvus mehaanilise ventilatsiooni lühiajalise katkestamise suhtes (kehaasendi muutmisel, imemisel, trahheostoomi kanüüli vahetamisel);
PaO2 ei ole madalam kui 80 mm Hg. Art. Fi0 juures mitte rohkem kui 0,3 päeva jooksul;
köharefleksi ja köhaimpulsi taastumine.
Väärtuslik meetod spontaanse hingamise piisavuse hindamiseks pärast mehaanilise ventilatsiooni lõpetamist on elektroentsefalograafia. G. V. Alekseeva (1984) leidis, et kui respiraator lülitatakse enneaegselt välja, hoolimata patsiendi selgest teadvusest ja hingamispuudulikkuse kliiniliste tunnuste puudumisest, hakkab alfa-rütmi lamenemine EEG-s registreerima 10-15 minuti pärast. ja võib ilmuda beetaaktiivsus. Kui mehhaanilist ventilatsiooni ei jätkata, siis 40-60 minuti pärast PaO2 väheneb ja tekivad hingamispuudulikkuse nähud. Kõige raskematel juhtudel, kohe pärast alfa-rütmi lamenemist, tekivad aeglased lained teeta-rütmi vahemikus. Pärast seda võib esineda teadvuse häireid kuni koomani. Mehaanilise ventilatsiooni taastamisega taastub kiiresti teadvus ja EEG-l olev alfarütm. Eriti ebasoodsaks tuleks pidada delta-rütmi tekkimist, mis on kiiresti areneva hingamisteede dekompensatsiooni ja teadvusekaotuse eelkuulutaja. Seega võib arvata, et muutused EEG-s on varajaseks indikaatoriks kompensatsioonimehhanismide pingele ja ammendumisele, patsiendi võimete ebakõladele ja suurenenud hingamistööle.
Enne pikaajalise mehaanilise ventilatsiooni katkestamist tuleb Fi02 taset järk-järgult vähendada ja patsient tuleb psühholoogiliselt ette valmistada. Kunstliku hingamise lõpetamise perioodil jälgitakse patsiendi seisundit ülalkirjeldatud viisil, kuid koos loetletud testidega on D (A-a) O2 uuringutel suur tähtsus: see ei tohiks olla suurem kui 350 mm Hg. Art. hingates 100% hapnikku ja Vd/Vt mitte üle 0,5. Püüdes hingata kinnisest ruumist, peab patsient tekitama vähemalt -30 cm veevaakumi. (Tabel 9).
Isegi heade kliiniliste ja instrumentaalsete näitajate korral ei tohiks spontaanse hingamise esimene periood ületada 1,5-2 tundi, pärast mida tuleb mehaaniline ventilatsioon jätkata 4-5 tundi ja teha uuesti paus. Respiraatorit saate välja lülitada alles hommikul ja pärastlõunal. Öösel tuleks ventilatsioon uuesti alustada ja järgmisel päeval ülalkirjeldatud kontrolli all uuesti katkestada.

Spontaanse hingamise suurenevad ja kiirenevad perioodid jõuavad mehaanilise ventilatsiooni katkemiseni kogu päevaks ja seejärel terveks päevaks. Pärast pikaajalist mehaanilist ventilatsiooni (rohkem kui 6-7 päeva) kestab spontaansele hingamisele ülemineku periood tavaliselt 2-4 päeva.
Spontaansele hingamisele üleminekut saab hõlbustada III peatükis kirjeldatud perioodilise kohustusliku ventilatsiooni (IPVL) meetodi abil. PPVL on eriti näidustatud patsientidele, kes läbisid pikaajalise mehaanilise ventilatsiooni PEEP-režiimis.
Kui kasutate PPVL-i jaoks RO-6 respiraatorit, on soovitatav alustada sundhingamise sagedusega umbes 20 hingetõmmet minutis (klahv 2s). Seejärel vähendatakse iga 20-30 minuti järel sundhingamisi 3-4-ni minutis, säilitades samal ajal hingamisteedes vähemalt 5 cm vee positiivset rõhku. Art. Sellised PPVL-i seansid koos riistvarahingede pideva vähenemisega võtavad tavaliselt 3–31/2 tundi; neid saab korrata 2-3 korda päevas.
Uuringud on näidanud [Vikhrov E. V., Kassil V. L., 1984], PPVL hõlbustab patsiendi kohanemist spontaanse hingamisega ja takistab tema dekompensatsiooni teket. Üleminekul mehaaniliselt ventilatsioonilt PVL-ile tõuseb RasO2 normaalsete väärtusteni, säilib arteriaalse vere hea hapnikuga varustamine ilma energiakulusid suurendamata. Sarnased andmed said R. G. Hooper ja M. Browning (1985). Reeglina taluvad patsiendid, kes on valmis mehaanilist ventilatsiooni peatama, subjektiivselt PVL-seansse hästi. Pärast PPVL-i läbiviimist kõige haruldasema sundhingamise režiimiga 1–11/2 tundi on võimalik ülalkirjeldatud kontrolli all respiraator täielikult välja lülitada. Järgmisel päeval on soovitatav ka järgmist mehaanilise ventilatsiooni lõpetamist alustada PPVL-i seansiga, kuid sundhingamisi saab vähendada palju kiiremini - iga 10-15 minuti järel. Kui PPVL-iga kaasneb patsiendi seisundi halvenemine ja sundhingamise sagedust on võimatu vähendada, ei ole patsient valmis mehaanilist ventilatsiooni peatama.
Mõned patsiendid ei talu esimese 2-3 päeva jooksul respiraatori väljalülitamise perioodide pikenemist üle 30-40 minuti mitte seisundi halvenemise, vaid puhtalt subjektiivsete põhjuste tõttu. Sellistel juhtudel ei soovita me mehaanilise ventilatsiooni katkestusi kohe pikendada. Parem on suurendada nende sagedust kuni 8-10 korda päevas ning seejärel järk-järgult ja märkamatult lisada patsiendile aega spontaanseks hingamiseks.
Pärast pikaajalist mehaanilist ventilatsiooni (rohkem kui 4-6 nädalat) harjuvad mõned patsiendid mitte niivõrd hüpokapniaga, kuivõrd pideva kopsude mehaanilise venitamisega. Sellega seoses põhjustab hingamismahu vähenemine neil isegi suhteliselt madala Raco korral õhupuudust ja mehaanilise ventilatsiooni lõpetamine põhjustab kurnavat hüperventilatsiooni. Sellistes olukordades soovitavad L. M. Popova (1983), K. Suwa ja N. N. Bendixen (1968) suurendada hingamisaparaadi surnud ruumi. Tõepoolest, suurendades seda järk-järgult 50-lt 200 cm3-le, on võimalik saavutada RasO2 tõus 35-38 mm Hg-ni. Art., mille järel on patsientidel palju lihtsam spontaansele hingamisele üle minna. Aparaadi surnud ruumi suurendamine saavutatakse sissehingamis- ja väljahingamisvoolikuid ühendava tee ja trahheostoomi kanüüli adapteri vahele lisades vooliku täiendavaid sektsioone, mille pikkus suureneb ja seega ka maht.

Sellegipoolest tuleb patsiendi kaebusi väsimuse, õhupuuduse tunde kohta käsitleda hoolikalt ja mitte sundida mehaanilise ventilatsiooni peatamist.
Kui Pco languse ja kapillaarvere P0 mõõduka langusega respiraatori esmakordsel väljalülitamisel ei kaasne patsiendi seisundi halvenemise kliinilisi tunnuseid, siis soovitame mitte kiirustada mehaanilise ventilatsiooni jätkamisega, vaid korrake uuringut 1 * / 2-2 tunni pärast.Tihti selle aja jooksul toimub kohanemine uute elutingimustega ja välise hingamise funktsioonid paranevad. Kuid kui hea tervise korral VC väheneb, on vaja mehaaniline ventilatsioon jätkata.
Tuleb meeles pidada, et niisutaja ja sissehingatava õhu soojendajaga respiraatori väljalülitamine võib kaasa aidata hingamisteede limaskestade kuivamisele ja jahtumisele ning nende läbilaskvuse häirimisele. Spontaanse hingamise ajal on soovitatav varustada hapnikku trahheostoomi kanüüli avasse läbi auruinhalaatori või niisutaja UDS-1P. Samuti ei tohiks dekanüülimist liiga kaua pikendada. Selle küsimuse võib tõstatada pärast seda, kui patsient on veetnud päeva (ka öö) ilma mehaanilise ventilatsioonita. Dekanüülimise eelduseks on neelamisakti taastamine1. Enne kanüüli hingetorust eemaldamist peab patsient läbi vaatama kõrva-nina-kurguarst.
*T. V. Geironimus (1975) soovitab anda patsiendile metüleensinisega värvitud vett ja seejärel kontrollida hingetoru sisu, et selles oleks värvainet.
Kui mehaaniline ventilatsioon kestis üle 5 päeva, siis on soovitatav dekanüülimine läbi viia mitmes etapis: 1) asendada täispuhutava manseti kanüül plastikust ilma mansetita ja väiksema läbimõõduga; 2) kui patsiendi seisund ei ole halvenenud, siis järgmisel päeval asendada see toru minimaalse läbimõõduga kanüüliga; 3) 2. päeval eemaldage kanüül ja pingutage nahahaav kleeplindiga. Plaastrit tuleb vahetada vähemalt 3-4 korda päevas.
Kanüülide vahetamise käigus ja pärast dekanüülimist peaks patsient olema ka otolaringoloogi järelevalve all. Pärast toru täielikku eemaldamist hingetorust tuleb patsienti õpetada rääkima ja köhima, vajutades sidet sõrmega. Trahheostoomijärgne haav paraneb kiiresti teisese kavatsusega.
Arsti soov mehaaniline ventilatsioon võimalikult kiiresti peatada on täiesti mõistetav, kuid mitte alati õigustatud. See küsimus tuleks lahendada objektiivsete testide põhjal, mis on kaasaegses intensiivravi osakonnas ja intensiivravi osakonnas üsna kättesaadavad. Selleks, et vältida respiraatori enneaegset väljalülitamist koos kõigi selle ohtlike tagajärgedega, on vaja arvestada parameetrite komplekti ja nende dünaamikaga. Mida raskem on patsiendi seisund enne mehaanilise ventilatsiooni algust ja mida pikem on hüpoksia periood, seda aeglasemalt harjub organism spontaanse hingamisega. Mõnikord võtab mehaanilise ventilatsiooni katkestamine oluliselt kauem aega kui pidev hingamisteraapia. Järgmine tähelepanek illustreerib seda seisukohta hästi.
50-aastane patsient sattus intensiivravi osakonda 17.10.74 diagnoosiga difuusne pneumoskleroos koos bronhektaasia, cor pulmonale tekkega. Ta kannatab aastaid bronhiaalastma all. Vastuvõtmisel: teadvus on säilinud, kaebab õhupuudust. Naha terav tsüanoos, akrotsüanoos. Hingamine 40 minutis, pindmine. Vererõhk 160/110 mm Hg, pulss 130 minutis. Kopsudes on hingamine nõrgenenud kõigis osakondades, palju kuivi ja niiskeid räigeid. Röntgenpildil emfüseem, pneumoskleroos, kongestiivne kopsumuster, kopsuturse jääknähud Pco, kapillaarveri 71,5-68,9 mm Hg. Art.
2. päeval alates vastuvõtu hetkest, vaatamata intensiivsele ravile, seisund halvenes: tekkis terav letargia, vererõhk tõusis 190/110 mm Hg-ni. Art., RcO2 135 mm Hg. Art. Toodetud trahheostoomiga algas IVL. Mõni tund hiljem hakkas teadvus taastuma, vererõhk langes 140/80 mm Hg, PcO2 68 mm Hg. Järgmise 5 päeva jooksul paranes seisund järk-järgult oluliselt. PcO2 langes 34-47 mm Hg-ni. Art. Fi0 vähendati 1,0-lt 0,4-le. Peal
Esimesel päeval tehti esimest korda respiraatori prooviseiskamine. 20 minuti pärast hakkas patsient kaebama õhupuuduse üle, pulss tõusis 76-lt 108-ni minutis, vererõhk tõusis 140/70-lt 165/100 mm Hg-ni. Art. IVL jätkas ja proovis järgmisel päeval uuesti. Kuid 30 minutit hiljem tekkis uuesti tahhükardia, hingamine tõusis 34-ni minutis, Pco7 vähenes 39-lt 30 mm Hg-le. Art. Alates 9. päevast pärast mehaanilise ventilatsiooni algust lasti patsiendil iseseisvalt hingata 30-40 minutit 3-4 korda päevas. Alles 20. päeval võis spontaanse hingamise perioode pikendada 1 1/2-2 tunnini Mehaanilise ventilatsiooni katkestamise periood kestis 26 päeva. Patsient lasti koju 16. veebruaril 1975. aastal.
See tähelepanek näitab taas, et mehaanilise ventilatsiooni katkestamine on keeruline protsess, mis nõuab arstilt ja õendustöötajalt kannatlikkust ja erakordset tähelepanu patsiendile. Peame seda vajalikuks meelde tuletada, sest ventilaatori seiskumise ajaks paraneb patsiendi seisund oluliselt võrreldes ventilaatori käivitamise hetkega. Võib kergesti tekkida põhjendamatu kindlustunne, et midagi ei juhtu. Kuid see on tõsi: mehaanilise ventilatsiooni katkestamise perioodil võib halvenemine tühistada kogu meeskonna mitmepäevased pingutused ja põhjustada patsiendile mitmeid eluohtlikke tüsistusi.

See teave on mõeldud tervishoiu- ja farmaatsiatöötajatele. Patsiendid ei tohiks seda teavet kasutada meditsiinilise nõuande või soovitusena.

Mehaanilise ventilatsiooni tüübid

1. Mis on kunstlik kopsuventilatsioon?

Kunstlik kopsuventilatsioon (ALV) on ventilatsiooni vorm, mis on loodud selleks, et lahendada ülesandeid, mida hingamislihased tavaliselt täidavad. Tööülesanne hõlmab patsiendi hapnikuga varustamist ja ventilatsiooni (süsinikdioksiidi eemaldamist). Ventilatsioonil on kaks peamist tüüpi: positiivse rõhuga ventilatsioon ja negatiivse rõhuga ventilatsioon. Positiivse rõhuga ventilatsioon võib olla invasiivne (läbi endotrahheaalse toru) või mitteinvasiivne (läbi näomaski). Võimalik on ka ventilatsioon faasilülitusega mahu ja rõhu osas (vt küsimus 4). Paljude erinevate ventilatsiooniviiside hulka kuuluvad kontrollitud mehaaniline ventilatsioon (ingliskeelses lühendis CMV – toim), abiventilatsioon (inglise keeles AVL, ACV), vahelduv kohustuslik (kohustuslik) ventilatsioon (ingliskeelses lühendis IMV), sünkroniseeritud vahelduv kohustuslik ventilatsioon. (SIMV), rõhuga juhitav ventilatsioon (PCV), rõhu toetav ventilatsioon (PSV), sissehingamise ja väljahingamise ümberpööratud ventilatsioon (IRV), rõhuvaba ventilatsioon (PRV) ja kõrgsagedusrežiimid.

Oluline on eristada endotrahheaalset intubatsiooni ja mehaanilist ventilatsiooni, kuna üks ei tähenda tingimata teist. Näiteks võib patsient vajada endotrahheaalset intubatsiooni, et säilitada hingamisteede läbilaskvus, kuid ta on siiski võimeline ise ventileerimist läbi endotrahheaalse toru ilma ventilaatori abita säilitama.

2. Millised on mehaanilise ventilatsiooni näidustused?

IVL on näidustatud paljude häirete korral. Samal ajal ei ole paljudel juhtudel näidustused rangelt piiritletud. Mehaanilise ventilatsiooni kasutamise peamisteks põhjusteks on võimetus tagada piisav hapnikuga varustamine ja piisava alveolaarse ventilatsiooni kadu, mis võib olla seotud kas primaarse parenhümaalse kopsuhaigusega (nt kopsupõletik või kopsuturse) või süsteemsete protsessidega, mis kaudselt mõjutada kopsufunktsiooni (nagu esineb sepsise või kesknärvisüsteemi talitlushäirete korral). Lisaks kaasneb üldnarkoosiga sageli mehaaniline ventilatsioon, sest paljudel ravimitel on hingamist pärssiv toime ning lihasrelaksandid põhjustavad hingamislihaste halvatust. Mehaanilise ventilatsiooni peamine ülesanne hingamispuudulikkuse tingimustes on gaasivahetuse säilitamine, kuni selle rikke põhjustanud patoloogiline protsess on kõrvaldatud.

3. Mis on mitteinvasiivne ventilatsioon ja millised on selle näidustused?

Mitteinvasiivset ventilatsiooni saab teha nii negatiivse kui positiivse rõhu režiimis. Negatiivse rõhuga ventilatsiooni (tavaliselt raud-kopsu või mürarespiraatoriga) kasutatakse harva neuromuskulaarsete häirete või kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) põhjustatud diafragma väsimuse korral. Respiraatori kest keerdub kaela all oleva torso ümber ning kesta all tekkiv negatiivne rõhk viib rõhugradiendi ja gaasivooluni ülemistest hingamisteedest kopsudesse. Väljahingamine on passiivne. See ventilatsioonirežiim välistab hingetoru intubatsiooni vajaduse ja sellega seotud probleemid. Ülemised hingamisteed peaksid olema vabad, kuid see muudab need aspiratsiooni suhtes haavatavaks. Seoses vere stagnatsiooniga siseorganites võib tekkida hüpotensioon.

Mitteinvasiivset positiivse rõhuga ventilatsiooni (inglise lühendiga NIPPV – toim.) saab tarnida mitmes režiimis, sealhulgas pidev positiivse rõhuga maskventilatsioon (CPAP, inglise keeles CPAP), kahetasandiline positiivne rõhk (BiPAP), maskventilatsioon koos rõhu säilitamisega või nende ventilatsioonimeetodite kombinatsioon. Seda tüüpi ventilatsiooni saab kasutada patsientidel, kes ei soovi hingetoru intubatsiooni – patsiendid, kellel on lõppstaadiumis haigus või teatud tüüpi hingamispuudulikkus (nt KOK-i ägenemine koos hüperkapniaga). Hingamishäirega lõppstaadiumis patsientidel on NIPPV usaldusväärne, tõhus ja mugavam vahend ventilatsiooni toetamiseks kui teised meetodid. Meetod ei ole nii keeruline ja võimaldab patsiendil säilitada iseseisvust ja verbaalset kontakti; mitteinvasiivse ventilatsiooni lõpetamine, kui see on näidustatud, on vähem stressi tekitav.

4. Kirjeldage levinumaid ventilatsioonirežiime: CMV, ACV, IMV.

Need kolm tavalist helitugevuse lülitusrežiimi on sisuliselt kolm erinevat viisi, kuidas respiraator reageerib. CMV korral kontrollib patsiendi ventilatsiooni täielikult eelseadistatud hingamismaht (TR) ja eelseadistatud hingamissagedus (RR). CMV-d kasutatakse patsientidel, kes on täielikult kaotanud hingamise võime, mis esineb eelkõige üldnarkoosis koos tsentraalse hingamisdepressiooni või lihasrelaksantidest põhjustatud lihaste halvatusega. ACV-režiim (IVL) võimaldab patsiendil kutsuda esile kunstliku hingamise (seetõttu sisaldab see sõna “abistav”), mille järel väljastatakse määratud hingamismaht. Kui mingil põhjusel tekib bradüpnoe või apnoe, lülitub respiraator varujuhitavale ventilatsioonirežiimile. IMV-režiim, mis algselt pakuti välja ventilaatorist võõrutamise vahendina, võimaldab patsiendil spontaanselt hingata läbi masina hingamisahela. Respiraator teostab mehaanilist ventilatsiooni kehtestatud DO ja BH-ga. SIMV-režiim välistab pidevate spontaansete hingetõmmete ajal masina hingamise.

Arutelu ACV ja IMV eeliste ja puuduste üle on jätkuvalt tuline. Teoreetiliselt, kuna iga hingetõmme ei ole positiivne, vähendab IMV keskmist hingamisteede rõhku (Paw) ja vähendab seega barotrauma tõenäosust. Lisaks on IMV-ga patsienti kergem respiraatoriga sünkroonida. Võimalik, et ACV põhjustab tõenäolisemalt respiratoorset alkaloosi, kuna isegi tahhüpnoe korral saab patsient iga hingetõmbega kogu DO komplekti. Igasugune ventilatsioon nõuab patsiendilt hingamist (tavaliselt rohkem IMV-ga). Ägeda hingamispuudulikkusega (ARF) patsientidel on soovitatav hingamistööd minimeerida algstaadiumis ja seni, kuni hingamishäire aluseks olev patoloogiline protsess hakkab taanduma. Tavaliselt on sellistel juhtudel vaja pakkuda sedatsiooni, mõnikord - lihaste lõdvestamist ja CMV-d.

5. Millised on respiraatori algseaded ARF-i jaoks? Milliseid ülesandeid nende seadete abil lahendatakse?

Enamik ARF-iga patsiente vajab täielikku asendusventilatsiooni. Peamised ülesanded on sel juhul tagada arteriaalse vere hapnikuga küllastumine ja kunstliku ventilatsiooniga seotud tüsistuste vältimine. Tüsistused võivad tekkida suurenenud hingamisteede rõhust või pikaajalisest kokkupuutest suurenenud sissehingatava hapnikuga (FiO2) (vt allpool).

Enamasti alustatakse VIVL, mis tagab etteantud mahu tarnimise. Pressotsüklilised režiimid muutuvad aga üha populaarsemaks.

Peab valima FiO2. Tavaliselt alustatakse 1,0-st, langedes aeglaselt madalaima kontsentratsioonini, mida patsient talub. Pikaajaline kokkupuude kõrgete FiO2 väärtustega (> 60-70%) võib põhjustada hapniku toksilisust.

Loodete maht valitakse, võttes arvesse kehakaalu ja kopsukahjustuse patofüsioloogilisi mehhanisme. Praegu peetakse vastuvõetavaks mahu seadistust 10–12 ml/kg kehakaalu kohta. Kuid sellistes tingimustes nagu äge respiratoorse distressi sündroom (ARDS) väheneb kopsumaht. Kuna kõrged rõhud ja mahud võivad põhihaiguse kulgu halvendada, kasutatakse väiksemaid koguseid - vahemikus 6-10 ml / kg.

Hingamissagedus(RR) on reeglina seatud vahemikku 10–20 hingetõmmet minutis. Suuremahulist minutiventilatsiooni vajavate patsientide puhul võib olla vajalik hingamissagedus 20–30 hingetõmmet minutis. Kui kiirus on > 25, ei parane süsihappegaasi (CO2) eemaldamine oluliselt ja kiirus > 30 soodustab gaaside kinnijäämist lühenenud väljahingamisaja tõttu.

Positiivne väljahingamise lõpprõhk (PEEP; vt küsimus 6) seatakse tavaliselt alguses madalaks (nt 5 cmH2O) ja seda saab hapnikuga varustatuse paranedes järk-järgult suurendada. Väikesed PEEP väärtused aitavad enamikul ägeda kopsukahjustuse juhtudel säilitada kokkuvarisemisele kalduvate alveoolide õhulisust. Praegused tõendid näitavad, et madal PEEP väldib alveoolide uuesti avanemisel ja kokkuvarisemisel tekkivate vastandlike jõudude mõju. Selliste jõudude mõju võib kopsukahjustusi süvendada.

Sissehingamise mahu kiiruse, inflatsioonikõvera kuju ja sissehingamise-väljahingamise suhte (I/E) määrab sageli hingamisteede arst, kuid nende seadistuste tähendus peaks olema selge ka intensiivraviarstile. Maksimaalne sissehingamise voolukiirus määrab maksimaalse inflatsioonikiiruse, mille respiraator annab sissehingamise faasis. Algstaadiumis peetakse tavaliselt rahuldavaks vooluhulka 50-80 l/min. I/E suhe sõltub seadistatud minutimahust ja vooluhulgast. Samal ajal, kui sissehingamise aeg on määratud voolu ja TO järgi, siis väljahingamise aeg määratakse voolu ja hingamissagedusega. Enamikul juhtudel on I:E suhe 1/2 kuni 1/3 õigustatud. Siiski võivad KOK-iga patsiendid vajada piisavaks väljahingamiseks veelgi pikemat väljahingamisaega.

I:E vähendamist saab saavutada inflatsioonimäära suurendamisega. Samal ajal võib kõrge sissehingamise sagedus suurendada hingamisteede rõhku ja mõnikord halvendada gaasi jaotumist. Aeglasem vool võib vähendada rõhku hingamisteedes ja parandada gaasi jaotust, suurendades I:E. Suurenenud (või "vastupidine", nagu allpool mainitud) I:E suhe tõstab töötlemata ja suurendab ka kardiovaskulaarseid kõrvaltoimeid. Lühendatud väljahingamisaeg on obstruktiivse hingamisteede haiguse korral halvasti talutav. Muuhulgas mõjutab inflatsioonikõvera tüüp või kuju ventilatsiooni vähe. Püsiv vool (ristkülikukujuline kõver) tagab täitumise määratud mahulise kiirusega. Allapoole või ülespoole suunatud inflatsioonikõvera valimine võib kaasa tuua parema gaasijaotuse, kui rõhk hingamisteedes suureneb. Samuti saab seadistada sissehingamise pausi, aeglasemat väljahingamist ja aeg-ajalt kahekordset hingamist.

6. Selgitage, mis on PEEP. Kuidas valida PEEPi optimaalne tase?

PEEP on lisaks seadistatud paljudele ventilatsioonitüüpidele ja -režiimidele. Sel juhul jääb rõhk hingamisteedes väljahingamise lõpus üle atmosfäärirõhu. PEEP on suunatud alveoolide kokkuvarisemise ärahoidmisele, samuti ägeda kopsukahjustuse seisundis kokku kukkunud alveoolide valendiku taastamisele. Funktsionaalne jääkvõimsus (FRC) ja hapnikuga varustamine suurenevad. Algselt seatakse PEEP väärtuseks umbes 5 cm H2O ja seda suurendatakse väikeste portsjonitena maksimaalsete väärtusteni - 15–20 cm H2O. PEEP kõrge tase võib südame väljundit negatiivselt mõjutada (vt küsimus 8). Optimaalne PEEP tagab parima arteriaalse hapnikuga varustamise minimaalse südame väljundi ja vastuvõetava hingamisteede rõhu langusega. Optimaalne PEEP vastab ka kokkuvarisenud alveoolide parima laienemise tasemele, mida saab kiiresti tuvastada patsiendi voodis, suurendades PEEP-i kopsude pneumatiseerumisastmeni, kui nende vastavus (vt küsimus 14) hakkab langema. .

Hingamisteede rõhku on lihtne jälgida pärast iga PEEP-i suurenemist. Rõhk hingamisteedes peaks suurenema ainult proportsionaalselt seadistatava PEEP-iga. Kui rõhk hingamisteedes hakkab tõusma kiiremini kui määratud PEEP väärtused, näitab see alveoolide ülepaisumist ja kokkuvarisenud alveoolide optimaalse avanemise taseme ületamist. Pidev positiivne rõhk (CPP) on PEEP-i vorm, mille edastab hingamisring, kui patsient hingab spontaanselt.

7. Mis on sisemine ehk automaatne piilumine?

Esmakordselt kirjeldasid Pepe ja Marini 1982. aastal, sisemine PEEP (PEEPin) viitab positiivse rõhu esinemisele ja gaasi liikumisele alveoolides väljahingamise lõpus kunstlikult genereeritud välise PEEP-i (PEEP) puudumisel. Tavaliselt sõltub kopsude maht väljahingamise lõpus (FEC) kopsude elastse tagasilöögi ja rindkere seina elastsuse vastasseisu tulemusest. Nende jõudude tasakaalustamine tavatingimustes ei too kaasa väljahingamise lõpprõhu gradienti ega õhuvoolu. PEEP tekib kahel peamisel põhjusel. Kui hingamissagedus on liiga kõrge või väljahingamisaeg liiga lühike, ei ole tervel kopsul piisavalt aega väljahingamiseks enne järgmise hingamistsükli algust. See viib õhu kogunemiseni kopsudesse ja positiivse rõhu ilmnemiseni väljahingamise lõpus. Seetõttu on kõrge minutimahuga (nt sepsis, trauma) või kõrge I/E suhtega ventileeritavatel patsientidel risk PEEP-i tekkeks. Väikese läbimõõduga endotrahheaalne toru võib samuti takistada väljahingamist, soodustades PEEP-i. Teine PEEP-i arengu peamine mehhanism on seotud kopsude endi kahjustamisega.

Patsientidel, kellel on suurenenud hingamisteede resistentsus ja kopsude vastavus (nt astma, KOK), on kõrge PEEP-i risk. Hingamisteede obstruktsiooni ja sellega seotud väljahingamisraskuste tõttu kipuvad need patsiendid kogema PEEP-i nii spontaanselt kui ka mehaaniliselt. PEEP-il on samad kõrvalmõjud kui PEEP-il, kuid see nõuab enda suhtes suuremat ettevaatust. Kui respiraatoril on avatud väljalaskeava, nagu tavaliselt, siis on ainus viis PEEP-i tuvastamiseks ja mõõtmiseks sulgeda väljahingamisava, kuni jälgitakse hingamisteede rõhku. See protseduur peaks muutuma rutiinseks, eriti kõrge riskiga patsientide puhul. Ravi meetod põhineb etioloogial. Hingamisaparaadi parameetrite muutused (nt hingamissageduse vähenemine või inflatsioonimäära suurenemine koos I / E vähenemisega) võivad luua tingimused täielikuks väljahingamiseks. Lisaks võib aidata ka patoloogilise protsessi ravi (näiteks bronhodilataatorite abil). Hingamisteede obstruktiivse haiguse korral väljahingamise voolupiiranguga patsientidel saavutati positiivne mõju PEEP-i kasutamisega, mis vähendas gaasilõksu. Teoreetiliselt võib PEEP toimida hingamisteede tugipostina, mis võimaldab täielikku väljahingamist. Kuna aga PEEP-ile lisatakse PEEP, võivad tekkida rasked hemodünaamilised ja gaasivahetuse häired.

8. Millised on PEEPi ja PEEPi kõrvalmõjud?

Barotrauma - alveoolide ülevenitamise tõttu.
Südame väljundi vähenemine, mis võib olla tingitud mitmest mehhanismist. PEEP suurendab rindkere sisest rõhku, põhjustades parema aatriumi transmuraalse rõhu tõusu ja venoosse tagasivoolu languse. Lisaks põhjustab PEEP rõhu tõusu kopsuarteris, mis raskendab vere väljutamist paremast vatsakesest. Interventrikulaarse vaheseina prolaps vasaku vatsakese õõnsusse võib tuleneda parema vatsakese laienemisest, takistades viimase täitumist ja aidates kaasa südame väljundi vähenemisele. Kõik see avaldub hüpotensioonina, eriti raske hüpovoleemiaga patsientidel.

Tavapraktikas tehakse KOK-i ja hingamispuudulikkusega patsientidele kiireloomuline endotrahheaalne intubatsioon. Sellised patsiendid on raskes seisundis reeglina mitu päeva, mille jooksul nad söövad halvasti ega korva vedelikukaotust. Pärast intubatsiooni pumbatakse patsientide kopse hapnikuga varustamise ja ventilatsiooni parandamiseks jõuliselt täis. Auto-PEEP suureneb kiiresti ja hüpovoleemia tingimustes tekib tõsine hüpotensioon. Ravi (kui ennetusmeetmed ei ole olnud edukas) hõlmab intensiivseid infusioone, tingimuste loomist pikemaks väljahingamiseks ja bronhospasmi kõrvaldamiseks.
PEEP-i ajal on võimalik ka südame täitumisnäitajate (eelkõige tsentraalse venoosse rõhu või kopsuarteri oklusioonirõhu) ekslik hindamine. Alveoolidest kopsuveresoontesse kantud rõhk võib põhjustada nende näitajate vale suurenemist. Mida rohkem kuuletuvad kopsud, seda rohkem rõhk kandub. Paranduse saab teha rusikareegel: mõõdetud kopsukapillaarkiilu rõhust (PCWP) tuleb lahutada pool PEEP väärtusest, mis on suurem kui 5 cm H2O.
Alveoolide ülepaisutamine liigse PEEP-i tõttu vähendab verevoolu nendes alveoolides, suurendades surnud ruumi (DM/DO).
PEEP võib suurendada hingamist (käivitatud ventilatsioonirežiimide või spontaanse hingamise ajal läbi respiraatori ahela), kuna patsient peab respiraatori sisselülitamiseks tekitama rohkem negatiivset survet.
Muud kõrvaltoimed on suurenenud koljusisene rõhk (ICP) ja vedelikupeetus.

9. Kirjeldage rõhupiiranguga ventilatsiooni tüüpe.

Piiratud rõhuga ventilatsiooni - kas käivitatud (rõhuga ventilatsioon) või sunnitud (rõhuga juhitav ventilatsioon) - ventilatsiooni on enamiku täiskasvanute respiraatorite puhul kasutusele võetud alles viimastel aastatel. Vastsündinute ventilatsiooni puhul on rõhupiiranguga režiimide kasutamine rutiinne praktika. Surveabiga ventilatsiooni (PSV) korral alustab patsient hingetõmmet, mille tulemusel juhib respiraator gaasi etteantud rõhuni, mis on mõeldud TO-rõhu suurendamiseks. Ventilatsioon lõpeb, kui sissehingamise vool langeb alla eelseadistatud taseme, tavaliselt alla 25% maksimumist. Pange tähele, et rõhku hoitakse seni, kuni vool on minimaalne. Need vooluomadused sobivad hästi patsiendi välise hingamise vajadustega, mille tulemuseks on mugavam režiim. Seda spontaanse ventilatsiooni režiimi saab kasutada lõplikult haigetel patsientidel, et vähendada hingamist, mis on vajalik hingamisahela takistuse ületamiseks ja DO suurendamiseks. Survetuge saab kasutada koos IMV-ga või ilma, PEEP-i või BEP-iga või ilma. Lisaks on näidatud, et PSV kiirendab spontaanse hingamise taastumist pärast mehaanilist ventilatsiooni.

Survekontrollitud ventilatsiooni (PCV) korral lõpeb sissehingamise faas, kui saavutatakse etteantud maksimaalne rõhk. Loodete maht sõltub hingamisteede takistusest ja kopsude vastavusest. PCV-d saab kasutada üksi või koos teiste režiimidega, nagu IVL (IRV) (vt küsimust 10). PCV iseloomulikul voolul (suur algvool, millele järgneb langus) on tõenäoliselt omadused, mis parandavad kopsude vastavust ja gaasi jaotumist. On väidetud, et PCV-d saab kasutada ohutu ja patsiendisõbraliku esmase ventilatsioonirežiimina ägeda hüpoksilise hingamispuudulikkusega patsientidel. Praegu on turule hakanud tulema respiraatorid, mis tagavad minimaalse garanteeritud mahu kontrollitud rõhurežiimis.

10. Kas patsiendi ventileerimisel on sissehingamise ja väljahingamise pöördvõrdeline suhe oluline?

Ventilatsiooni tüüpi, mida tähistatakse akronüümiga IVL (IRV), on RLS-iga patsientidel kasutatud mõningase eduga. Režiimi ennast tajutakse mitmetähenduslikult, kuna see hõlmab sissehingamisaja pikendamist üle tavapärase maksimumi - 50% hingamistsükli ajast pressotsüklilise või mahulise ventilatsiooniga. Kui sissehingamise aeg pikeneb, muutub I/E suhe ümberpööratuks (nt 1/1, 1,5/1, 2/1, 3/1). Enamik intensiivravi arste ei soovita hemodünaamika võimaliku halvenemise ja barotrauma ohu tõttu ületada suhet 2/1. Kuigi on näidatud, et hapnikuga varustamine paraneb pikema sissehingamisajaga, ei ole sellel teemal läbi viidud ühtegi tulevast randomiseeritud uuringut. Hapnikuga varustatuse paranemist võib seletada mitme teguriga: keskmise toorväärtuse suurenemine (ilma toorpiigi suurenemiseta), avanemine - sissehingamise voolu aeglustumise ja PEEPini arengu tagajärjel - täiendavad alveoolid, millel on suurem sissehingamise ajakonstant.

Aeglasem sissehingamise vool võib vähendada baro- ja volotrauma tõenäosust. Kuid suurenenud PEEP-i tõttu võib see raviskeem avaldada negatiivset mõju hingamisteede obstruktsiooniga patsientidele (nt KOK või astma). Arvestades, et patsiendid kogevad IVL-i ajal sageli ebamugavust, võib osutuda vajalikuks sügav sedatsioon või lihaste lõdvestamine. Lõppkokkuvõttes, hoolimata meetodi vaieldamatult tõestatud eeliste puudumisest, tuleb tunnistada, et iMVL võib olla SALS-i kaugelearenenud vormide ravis sõltumatu tähtsusega.

11. Kas mehaaniline ventilatsioon mõjutab keha erinevaid süsteeme, välja arvatud südame-veresoonkonna süsteem?

Jah. Suurenenud rindkeresisene rõhk võib põhjustada või kaasa aidata ICP tõusu. Pikaajalise nasotrahheaalse intubatsiooni tulemusena võib tekkida sinusiit. Pidev oht kunstliku ventilatsiooni saavatele patsientidele seisneb haiglakopsupõletiku tekke võimaluses. Stresshaavanditest tingitud seedetrakti verejooks on üsna tavaline ja nõuab profülaktilist ravi. Suurenenud vasopressiini tootmine ja natriureetilise hormooni taseme langus võib põhjustada vee ja soolade peetust. Kriitiliselt haigetel, liikumatutel patsientidel on pidev trombembooliliste tüsistuste oht, seega on siin ennetusmeetmed üsna asjakohased. Paljud patsiendid vajavad sedatsiooni ja mõnel juhul lihaste lõdvestamist (vt küsimus 17).

12. Mis on kontrollitud hüpoventilatsioon talutava hüperkapniaga?

Kontrollitud hüpoventilatsioon on meetod, mis on leidnud rakendust mehaanilist ventilatsiooni vajavatel patsientidel, mis võib vältida alveoolide ülevenitamist ja alveolaarkapillaarmembraani võimalikku kahjustust. Praegused tõendid viitavad sellele, et suured mahud ja rõhud võivad alveolaarsete ülepaisutuse tõttu põhjustada kopsukahjustusi või soodustada nende teket. Kontrollitud hüpoventilatsioon (või talutav hüperkapnia) rakendab ohutu, piiratud rõhuga ventilatsioonistrateegiat, mis eelistab kopsude inflatsioonirõhku pCO2-le. Sellega seoses näitasid SALS-i ja astmaatiliste patsientide uuringud barotrauma sageduse, intensiivravi vajavate päevade arvu ja suremuse vähenemist. Et hoida toorväärtuse tippväärtus alla 35–40 cmH2O ja staatiline Raw alla 30 cmH2O, on DO seatud väärtusele ligikaudu 6–10 ml/kg. Väike DO on SALP puhul õigustatud – kui kopsud on ebahomogeenselt mõjutatud ja neist on võimalik ventileerida vaid väikest mahtu. Gattioni jt kirjeldasid mõjutatud kopsudes kolme tsooni: atelektaatilisi alveoolide tsooni, kokkuvarisenud, kuid siiski avamisvõimeliste alveoolide tsooni ja ventileeritud alveoolide väikest tsooni (25–30% tervest kopsumahust). Traditsiooniliselt seatud DO, mis ületab oluliselt ventilatsiooniks saadaolevate kopsude mahtu, võib põhjustada tervete alveoolide ülevenitamist ja seeläbi teravdada ägedat kopsukahjustust. Mõiste "lapse kopsud" pakuti välja just seetõttu, et ainult väike osa kopsude mahust on ventileeritav. Täiesti vastuvõetav on pCO2 järkjärguline tõus 80–100 mm Hg-ni, pH langust alla 7,20–7,25 saab kõrvaldada puhverlahuste lisamisega. Teine võimalus on oodata, kuni normaalselt töötavad neerud kompenseerivad hüperkapniat bikarbonaadi peetusega. Lubatud hüperkapnia on tavaliselt hästi talutav. Võimalike kõrvaltoimete hulka kuuluvad ajuveresoonte vasodilatatsioon, mis suurendab ICP-d. Tõepoolest, intrakraniaalne hüpertensioon on talutava hüperkapnia ainus absoluutne vastunäidustus. Lisaks võib talutava hüperkapnia korral tekkida sümpaatilise toonuse tõus, kopsu vasokonstriktsioon ja südame rütmihäired, kuigi kõik need muutuvad harva ohtlikuks. Patsientidel, kellel on kaasnev ventrikulaarne düsfunktsioon, võib kontraktsioonide pärssimine olla oluline.

13. Millised muud meetodid kontrollivad pCO2?

pCO2 kontrollimiseks on mitu alternatiivset meetodit. Vähendatud CO2 tootmist saab saavutada sügava sedatsiooni, lihaste lõdvestamise, jahutamise (loomulikult vältides hüpotermiat) ja süsivesikute vähendamisega. Lihtne meetod CO2 kliirensi suurendamiseks on hingetoru gaasi insuflatsioon (TIG). Samal ajal sisestatakse endotrahheaalse toru kaudu väike (nagu imemiseks) kateeter, mis viib selle hingetoru bifurkatsiooni tasemele. Läbi selle kateetri juhitakse hapniku ja lämmastiku segu kiirusega 4–6 l/min. Selle tulemuseks on surnud ruumi gaasi väljauhtumine pideva minutiventilatsiooni ja hingamisteede rõhu juures. Keskmine pCO2 langus on 15%. See meetod sobib hästi peatraumaga patsientide kategooriasse, mille puhul saab kasulikult rakendada kontrollitud hüpoventilatsiooni. Harvadel juhtudel kasutatakse CO2 eemaldamiseks kehavälist meetodit.

14. Mis on kopsude vastavus? Kuidas seda defineerida?

Vastavus on laiendatavuse mõõdupuu. Seda väljendatakse mahu muutuse sõltuvuse kaudu antud rõhu muutusest ja kopsude jaoks arvutatakse see valemiga: DO / (toores - PEEP). Staatiline venivus on 70–100 ml/cm w.g. SOLP-ga on see alla 40–50 ml/cm w.g. Nõuetele vastavus on lahutamatu näitaja, mis ei kajasta piirkondlikke erinevusi SALS-i puhul, mille puhul mõjutatud piirkonnad vahelduvad suhteliselt tervetega. Kopsude vastavuse muutuse olemus on kasulik juhend ARF-i dünaamika kindlaksmääramisel konkreetsel patsiendil.

15. Kas püsiva hüpoksiaga patsientidel on eelistatud ventilatsioon kõhuli?

Uuringud on näidanud, et lamavas asendis paraneb hapnikuga varustamine märkimisväärselt enamikul RLS-ga patsientidel. Võib-olla on see tingitud ventilatsiooni-perfusiooni suhete paranemisest kopsudes. Kuid õendusabi keerukamaks muutumise tõttu ei ole kõhuga ventilatsioon muutunud tavapäraseks praktikaks.

16. Millist lähenemist nõuavad patsiendid, kes on hädas hingamisaparaadiga?

Agitatsiooni, hingamisraskusi või "respiraatoriga võitlemist" tuleb võtta tõsiselt, sest mitmed põhjused on eluohtlikud. Selleks, et vältida patsiendi seisundi pöördumatut halvenemist, on vaja kiiresti diagnoosida. Selleks analüüsige esmalt eraldi respiraatoriga (seade, vooluring ja endotrahheaalne toru) seotud võimalikke põhjuseid ja patsiendi seisundiga seotud põhjuseid. Patsiendiga seotud põhjuste hulka kuuluvad hüpokseemia, hingamisteede obstruktsioon röga või limaga, pneumotooraks, bronhospasm, infektsioonid nagu kopsupõletik või sepsis, kopsuemboolia, müokardi isheemia, seedetrakti verejooks, suurenev PEEP ja ärevus.

Respiraatoriga seotud põhjuste hulka kuuluvad lekivad või lekkivad ahelad, ebapiisav ventilatsiooni maht või ebapiisav FiO2, endotrahheaaltoru probleemid, sealhulgas ekstubatsioon, toru ummistus, manseti rebend või deformatsioon, päästiku tundlikkus või sissehingatava voolukiiruse vale reguleerimine. Kuni olukorra täieliku mõistmiseni on vaja patsienti käsitsi ventileerida 100% hapnikuga. Kopsude auskultatsioon ja elutähtsad näitajad (sealhulgas pulssoksümeetria ja hingamise lõpu CO2) tuleb läbi viia viivitamatult. Kui aega lubab, tuleks teha arteriaalse vere gaasianalüüs ja rindkere röntgen.

Endotrahheaalse toru läbilaskvuse kontrollimiseks ning röga ja limakorkide eemaldamiseks on vastuvõetav imemiseks kateeter kiiresti läbi toru juhtida. Kui kahtlustatakse pneumotooraksi koos hemodünaamiliste häiretega, tuleb kohe teha dekompressioon, ootamata rindkere röntgenuuringut. Patsiendi piisava hapnikuga varustamise ja ventilatsiooni ning stabiilse hemodünaamika korral on võimalik olukorra põhjalikum analüüs, vajadusel patsiendi rahustamine.

17. Kas ventilatsioonitingimuste parandamiseks tuleks kasutada lihaste lõdvestamist?

Mehaanilise ventilatsiooni hõlbustamiseks kasutatakse laialdaselt lihaste lõõgastumist. See aitab kaasa hapnikuga varustamise mõõdukale paranemisele, vähendab toorpiiki ja tagab parema liidese patsiendi ja respiraatori vahel. Ja sellistes spetsiifilistes olukordades, nagu intrakraniaalne hüpertensioon või ventilatsioon ebatavalistes režiimides (näiteks mehaaniline ventilatsioon või kehaväline meetod), võib lihaste lõdvestamine olla veelgi kasulikum. Lihaslõõgastuse miinusteks on neuroloogilise läbivaatuse kaotus, köha kadumine, patsiendi tahtmatu lihaslõõgastuse võimalus teadvusel, arvukad ravimite ja elektrolüütide koosmõjuga seotud probleemid ning pikendatud blokaadi võimalus.

Lisaks puuduvad teaduslikud tõendid selle kohta, et lihaste lõdvestamine parandaks kriitilises seisundis patsientide tulemusi. Lihasrelaksantide kasutamine peaks olema hästi läbi mõeldud. Kuni patsient on piisavalt rahustatud, tuleb lihaste lõdvestumine välistada. Kui lihaste lõdvestamine tundub absoluutselt vajalik, tuleks seda teha alles pärast kõigi poolt- ja vastuargumentide lõplikku kaalumist. Pikaajalise blokaadi vältimiseks tuleks lihaste lõdvestamist võimaluse korral piirata 24–48 tunniga.

18. Kas kopsude ventilatsiooni eraldamisest on tõesti kasu?

Kopsude eraldi ventilatsioon (RIVL) on iga kopsu ventilatsioon, mis on üksteisest sõltumatu, tavaliselt kahe valendiku toru ja kahe respiraatori abil. Esialgu tekkis eesmärgiga parandada rindkerekirurgia tingimusi, kuid RVL-i laiendati intensiivravi praktikas mõnele juhtumile. Siin võivad ühepoolse kopsuhaigusega patsiendid saada eraldi kopsuventilatsiooni kandidaatideks. On näidatud, et seda tüüpi ventilatsioon parandab hapnikuga varustamist patsientidel, kellel on ühepoolne kopsupõletik, turse ja kopsukontusioon.

Tervete kopsude kaitsmine kahjustatud kopsu sisu sattumise eest, mis saavutatakse nende isoleerimisega, võib olla elupäästev massiivse verejooksu või kopsuabstsessiga patsientidel. Lisaks võib RIVL olla kasulik bronhopleuraalse fistuliga patsientidel. Iga kopsu jaoks saab määrata individuaalsed ventilatsiooniparameetrid, sealhulgas DO väärtused, voolukiirused, PEEP ja LEP. Kahe respiraatori tööd pole vaja sünkroonida, kuna nagu praktika näitab, saavutatakse hemodünaamiline stabiilsus paremini nende asünkroonse tööga.

Töötab rohkem kui üks ventilaator, mis aitab inimesel haiguse kriitilistest hetkedest üle saada.

Hingamine on elu

Proovige stopperit vaadates hinge kinni hoida. Treenimata inimene ei saa hingata üle 1 minuti, siis tuleb sügav hingamine. Rekordiomanikud peavad vastu üle 15 minuti, kuid see on kümneaastase treeningu tulemus.

Me ei saa hinge kinni hoida, sest oksüdatiivsed protsessid meie kehas ei peatu kunagi – loomulikult seni, kuni oleme elus. Süsinikdioksiid koguneb pidevalt ja see tuleb eemaldada. Hapnikku on pidevalt vaja, ilma selleta pole elu ise võimatu.

Millised olid esimesed hingamisaparaadid?

Esimene ventilaator jäljendas rindkere liigutusi, tõstes ribisid ja laiendades rindkere. Seda kutsuti "cuirassiks" ja seda kanti rinnal. Tekitati negatiivne õhurõhk, see tähendab, et õhk imeti tahtmatult hingamisteedesse. Statistika selle kohta, kui tõhus see oli, puudub.

Siis kasutati sajandeid lõõtsa sarnaseid seadmeid. Sisse puhuti atmosfääriõhku, rõhku reguleeriti "silma järgi". Sageli esines ülemäärasest õhurõhust tingitud kopsurebendi juhtumeid.

Kaasaegsed meditsiiniseadmed töötavad erinevalt.

Kopsudesse puhutakse hapniku ja atmosfääriõhu segu. Segu rõhk on veidi kõrgem kui kopsu. See meetod on mõnevõrra vastuolus füsioloogiaga, kuid selle efektiivsus on väga kõrge: kõik seadmega ühendatud inimesed hingavad - seega nad elavad.

Kuidas on paigutatud kaasaegsed seadmed?

Igal ventilaatoril on juhtimis- ja täitmisüksused. Juhtplokiks on klaviatuur ja ekraan, millel on näha kõik indikaatorid. Varasemad mudelid on lihtsamad, neil on lihtne läbipaistev toru, mille sees kanüül liigub. Kanüüli liikumine peegeldab hingamissagedust. Samuti on olemas manomeeter, mis näitab süstitava segu rõhku.

Täitmisüksus on seadmete komplekt. Esiteks on see kõrgsurvekamber puhta hapniku segamiseks teiste gaasidega. Hapnikku saab kambrisse juhtida tsentraalsest gaasitorust või balloonist. Tsentraliseeritud hapnikuvarustus on korraldatud suurtes kliinikutes, kus on hapnikujaamad. Kõik ülejäänud on silindritega rahul, kuid kvaliteet sellest ei muutu.

Kindlasti peab olema gaasisegu etteandekiiruse regulaator. See on kruvi, mis muudab hapnikku tarniva toru läbimõõtu.

Heades seadmetes on ka kamber gaaside segamiseks ja soojendamiseks. Samuti on olemas bakterifilter ja õhuniisutaja.

Patsiendile on ette nähtud hingamisahel, mis varustab hapnikuga rikastatud gaasisegu ja eemaldab süsinikdioksiidi.

Kuidas seade patsiendi külge kinnitatakse?

See sõltub inimese seisundist. Patsiendid, kellel on säilinud neelamine ja kõne, saavad eluandvat hapnikku läbi maski. Seade võib infarkti, vigastuse või pahaloomulise kasvaja korral inimese asemel ajutiselt “hingata”.

Teadvuseta inimesed sisestatakse hingetorusse – intubeeritakse või tehakse trahheostoomia. Sama tehakse inimestega, kes on teadvusel, kuid kellel on bulbaarparalüüs, sellised patsiendid ei saa ise neelata ja rääkida. Kõigil neil juhtudel on ventilaator ainus viis ellu jääda.

Täiendavad meditsiiniseadmed

Intubatsiooni läbiviimiseks kasutatakse erinevaid meditsiiniseadmeid: autonoomse valgustusega larüngoskoopi ja Manipuleerimist teostab vaid piisavate kogemustega arst. Esiteks sisestatakse larüngoskoop - seade, mis liigutab epiglotti ja lükkab lahku.Kui arst näeb selgelt, mis hingetorus on, sisestatakse toru ise läbi larüngoskoobi. Toru kinnitamiseks pumbatakse selle otsas olev mansett õhuga täis.

Toru sisestatakse suu või nina kaudu, kuid suu kaudu on mugavam.

Meditsiinitehnoloogia elu toetamiseks

Defibrillaator võimaldab taastada südame rütmi ja tõhusa vereringe. Nad on kohustuslikult varustatud kardioloogiliste kiirabimeeskondade ja intensiivravi osakondadega.

Organismi tervisliku seisundi objektiivne hindamine on võimatu ilma mitmesuguste analüsaatoriteta: hematoloogilised, biokeemilised, homöostaasi analüsaatorid ja bioloogilised vedelikud.

Meditsiinitehnoloogia võimaldab teil uurida kõiki vajalikke parameetreid ja valida igal konkreetsel juhul sobiv ravi.

Päästemeeskondade varustus

Katastroof, looduskatastroof või õnnetus võib juhtuda igal hetkel ja igaühega. Kriitiliselt haiget saab päästa elustamisvahendite olemasolul. Eriolukordade ministeeriumi päästekomandode, katastroofimeditsiini ja kardioloogilise kiirabi sõidukites peab olema kaasaskantav ventilaator, mis võimaldab vigastatuid elusalt statsionaarsetesse haiglatesse toimetada.

Kaasaskantavad seadmed erinevad statsionaarsetest ainult suuruse ja režiimide arvu poolest. Puhas hapnik on silindrites, mille arv võib olla meelevaldselt suur.

Kaasaskantava seadme kasutusviisid hõlmavad tingimata sund- ja abiventilatsiooni.

Kiirabi

Kogu maailmas on vastu võetud teatud standardid, samuti meditsiiniseadmed ja -vahendid erakorraliseks abiks. Seega peab auto olema kõrge katusega, et töötajad saaksid abi osutamiseks täies kõrguses püsti seista. Vaja on transportventilaatorit, pulssoksümeetreid, infusioone doseeritud ravimite manustamiseks, kateetreid suurte veresoonte jaoks, komplekte konikotoomiaks, intrakardiaalseks stimulatsiooniks ja seljaaju punktsiooniks.

Kiirabi varustus ja meditsiinitöötajate tegevus peaksid päästma inimese elu kuni haiglaravini.

Sündinud laps peab elama

Inimese sünd pole mitte ainult peamine ja põnev sündmus perekonnas, vaid ka ohtlik periood. Sünnituse ajal puutub laps kokku äärmise stressiga ja vastsündinute elustamist vajab sageli ainult kogenud neonatoloog, kuna vastsündinud lapse kehal on spetsiifilised omadused.

Vahetult pärast sündi hindab arst 4 kriteeriumi:

• hingamise iseseisvus;
• südamerütm;
• liikumise sõltumatus;
• nööri pulsatsioon.

Kui laps näitab vähemalt ühte elumärki, siis on tema ellujäämise tõenäosus väga suur.

Vastsündinute elustamine

Vastsündinute kopsude kunstlikul ventilatsioonil on oma eripärad: hingamisliigutuste sagedus on vahemikus 40–60 (täiskasvanul puhkeolekus kuni 20), kopsudesse võivad jääda avamata alad ja see on ainult 120–140. ml.

Nende omaduste tõttu ei ole vastsündinute elustamiseks täiskasvanutele mõeldud seadmete kasutamine võimalik. Seetõttu on hingamise taastamise põhimõte erinev, nimelt kõrgsageduslik jugaventilatsioon.

Iga vastsündinute ventilaator on ette nähtud 100–200 ml hingamisteede segu manustamiseks patsiendi hingamisteedesse kiirusega üle 60 tsükli minutis. Segu juhitakse läbi maski, enamikul juhtudel intubatsiooni ei kasutata.

Selle meetodi eeliseks on negatiivse rõhu säilitamine rinnus. See on hilisemaks eluks väga oluline, sest säilib kõigi hingamiselundite normaalne füsioloogia. Sissevoolav arteriaalne veri on maksimaalselt rikastatud hapnikuga, mis suurendab ellujäämist.

Kaasaegsed seadmed on väga tundlikud, täidavad sünkroonimise ja pideva kohandamise funktsiooni. Seega toetab ventilaator spontaanset hingamist ja parimat ventilatsioonirežiimi. Seadme juhised õpetavad mõõtma vähimatki loodete mahtu, et mitte pärssida vastsündinu iseseisvat hingamist. See võimaldab kohandada seadme tööd konkreetse lapse järgi, tabada tema enda elurütmi ja aidata tal kohaneda väliskeskkonnaga.

Kõik teavad, et hingamine on elutähtis füsioloogiline protsess. Keskmiselt saab hingamata elada kuni 7 minutit, pärast mida saabub teadvusekaotus, kooma ja surm. Kui inimene ei saa ise hingata, viiakse ta üle kopsude kunstlikule ventilatsioonile. Ventilaatoreid kasutatakse ainult siis, kui see on näidustatud.

Mis on kopsu kunstlik ventilatsioon (ALV)? See on meetmete kogum, mis toetab hingamisfunktsiooni mehaanilist tuge. Intensiiv- ja intensiivraviosakondade patsientidele mõeldud ventilaator võimaldab puhuda hingamissüsteemi gaasisegusid, mis on vajalikud organismi elutegevuseks. Gaasi segude vool kopsudesse toimub positiivse rõhu all.

Kopsude kunstlik ventilatsioon on äärmuslik abinõu, mis aitab pikendada raskelt haige (näiteks koomas) inimese eluiga.

Näidustused

Ventilaatori kasutamiseks peavad teil olema objektiivsed tõendid. Loetleme peamised patoloogilised seisundid, mille korral ventilaatorit tuleks kasutada:

• Hingamise seiskumine (apnoe).
• Äge hingamispuudulikkus.
• Suur risk ägeda hingamispuudulikkuse tekkeks.
• Keha hapnikuküllastuse väljendunud puudulikkus.

Sarnased tingimused võivad ilmneda järgmistel juhtudel:

• Traumaatiline ajukahjustus.
• kooma.
• Farmakoloogiliste ravimite (rahustid, narkootilised ained jne) üleannustamine.
• Raske krooniline kopsuhaigus.
• Bronhospasm.
• Perifeersed neuropaatiad.
• Hüpotüreoidism.
• Aju ja/või seljaaju tõsine kahjustus.
• Hingamislihaste düsfunktsioon jne.

Ventilaatorid

Mis on ventilaator? Üldtunnustatud terminoloogia järgi kuuluvad ventilaatorid spetsiaalsete meditsiiniseadmete kategooriasse, mis tagavad inimese hingamissüsteemi sunniviisilise hapniku ja suruõhu juurdevoolu ning süsinikdioksiidi eemaldamise. IVL-i peamised tüübid:

• Invasiivne kunstlik õhuventilatsioon. Selle rakendamiseks kasutatakse endotrahheaalset või trahheostoomi toru, mis sisestatakse hingamisteedesse.
• Mitteinvasiivne kunstlik õhuventilatsioon. See viiakse läbi hingamisteede maski kaudu.

Ajami ja juhtseadme omadusi arvestades jagunevad ventilaatorid järgmisteks tüüpideks:

• Elektriline.
• Pneumaatiline.
• Käsiajamiga.

Enne kasutamist peavad ventilaator ja lisaseadmed läbima vajaliku sertifikaadi.

Mehaanilise ventilatsiooni mõju elunditele ja süsteemidele

Mehaanilistel ventilatsiooniseadmetel võib olla kehale nii kasulik kui ka kahjulik füsioloogiline mõju. IVL mõjutab järgmiste organite tööd:

• Kopsud.
• Süda.
• Neerud.
• Kõht.
• Maks.
• närvisüsteem.

Kopsude kunstliku ventilatsiooni ajal on võimalik südame väljundi vähenemine, mis reeglina kutsub esile vererõhu languse ja hapnikupuuduse kudedes (hüpoksia). Lisaks mõjutab südame väljundi vähenemine neerude tööd, mis väljendub igapäevase diureesi (eritunud uriini mahu) vähenemises.

Kui patsiendil on traumaatilise ajukahjustuse taustal kooma, võib kopsude kunstlik ventilatsioon põhjustada intrakraniaalse rõhu tõusu. Seda patoloogilist seisundit seletatakse asjaoluga, et venoosne väljavool väheneb, vere maht suureneb ja rõhk peas suureneb. Madalama keskmise hingamisrõhu säilitamine vähendab koljusisese rõhu suurenemise riski.

Enamikul juhtudel on ventilaator ühendatud endotrahheaalse või trahheostoomi toru abil. Kliiniliselt on kindlaks tehtud, et nende kasutamine suurendab mitmete patoloogiliste seisundite riski:

• Kõri turse.
• Hingamisteede limaskesta kahjustus.
• Hingetoru, bronhide ja kopsude infektsioon.
• Limaskesta atroofia (kuivamine).

Kunstliku hingamise aparaati kasutatakse ainult vastavalt näidustustele.

Võimalikud tüsistused

On täheldatud, et mehaaniline ventilatsioon mõjutab teatud määral ebasoodsalt kopsude seisundit, eriti pärast hingamisfunktsiooni mehaanilise toe pikaajalist kasutamist (näiteks koomas). Sageli seisavad patsiendid silmitsi selliste komplikatsioonidega nagu:

• Atelektaasid.
• Barotrauma.
• Äge kopsuvigastus.
• Kopsupõletik.

Kopsude ventilatsioon (kunstlik) põhjustab sageli nende atelektaasid. Põhjuseks võib olla nii kopsumahu vähenemine kui ka hingamisteede ummistus rögaga. Atelektaaside tekke vältimiseks on vaja tõhusalt säilitada õige kopsumaht ja regulaarselt puhastada hingamisteid röga kogunemisest, kasutades puhastusbronhoskoopiat.

Kui kops on kahjustatud alveoolide ülevenitamise tagajärjel, mis on seotud mehaanilise ventilatsiooni tüübi ja tüübi ebaõige kasutamisega, siis räägime barotraumast. Selle patoloogilise seisundi taustal võib tekkida emfüseem ja pneumotooraks (pleuraõõnde sisenev õhk). Samal ajal tekib äge kopsukahjustus alveoolide liigse venitamise tõttu, mida täheldatakse sissehingamise suure mahu tõttu. Seetõttu on äärmiselt oluline ventilaatori parameetrid õigesti seadistada.

Teine üsna levinud probleem mehaanilist ventilatsiooni saavatel patsientidel on haiglakopsupõletiku teke. Gramnegatiivsed bakterid toimivad tavaliselt kopsupõletiku põhjustajana. Hiljutised uuringud näitavad, et kopsupõletiku tekke eest vastutav patogeenne mikrofloora satub hingamisteedesse patsiendi enda seedesüsteemist ja orofarünksist. Selgub, et torude regulaarne antiseptiline töötlemine on ventilatoorse kopsupõletiku ennetamise seisukohalt praktiliselt ebaoluline. On vaja tagada, et orofarünksi ja mao sisu saladus ei satuks hingamisteedesse. Kui vastunäidustusi pole, on soovitatav leida voodi peaots kõrgendatud olekus.

IVL operatsioonijärgsel perioodil

Mõned patsiendid vajavad hingamise säilitamiseks esimestel päevadel pärast teatud kirurgilisi sekkumisi mehaanilist ventilatsiooni. See kehtib peamiselt rindkere ja kardioloogiliste operatsioonide kohta. Loetleme juhised ventilaatoriga ühendamiseks pärast erinevaid toiminguid:

• Apnoe, mis on seotud kirurgilise protseduuri ajal kasutatud anesteetikumide jätkuva toimega.
• Vajadus vähendada südame ja hingamisteede koormust.
• Samaaegse kopsuhaiguse esinemine, mis vähendab kardiopulmonaalsüsteemi funktsionaalset seisundit.

Operatsioonijärgsel perioodil on vaja hoolikalt jälgida patsiendi seisundit ja viia ta võimalikult kiiresti spontaansele hingamisele. Nad juhivad gaasivahetuse parameetreid, jälgivad teadvuse seisundit, hindavad kopsuventilatsiooni näitajaid ja iseseisva hingamise võimet. Lisaks on soovitav jälgida veetasakaalu ja tsentraalset veenirõhku. Väärib märkimist, et enamikus olukordades pöörduvad operatsioonijärgsed patsiendid kiiresti spontaanse hingamise juurde.

Igal IVL-i tüübil on oma kasutusomadused.

Pikk IVL

Teatud patsientide kategooria puhul võib olla vajalik pikaajaline mehaaniline ventilatsioon, millel on oma eripärad ja erinevused intensiivravi osakonnas läbiviidavast tavalisest mehaanilisest ventilatsioonist. Mõnel juhul teevad nad isegi kodus mehaanilist ventilatsiooni, mis parandab oluliselt patsiendi elukvaliteeti. Neuromuskulaarsete kahjustustega patsiente peetakse koduseks mehaaniliseks ventilatsiooniks ideaalseteks kandidaatideks.

Nende patsientide üldine seisund peaks siiski olema stabiilne. Erilist tähelepanu pööratakse südame ja neerude funktsionaalsele seisundile, samuti ainevahetusele ja toitumisseisundile. Lisaks pole vähetähtis lähedaste toetus, eneseteenindusoskus ja piisav majanduslik positsioon. Ilma vajalike vahenditeta võib edukas kodu ventilatsioon olla väga keeruline.

Hingamise taastamine

Mehaanilise ventilatsiooni lõppeesmärk on patsiendi spontaanse hingamise taastamine. Ligikaudu 70% juhtudest on pärast kopsude kunstlikku ventilatsiooni vajanud põhjuste kõrvaldamist võimalik inimene edukalt aparatuurist lahti ühendada. Mõned patsiendid peavad enne ventilaatorist täielikku lahtiühendamist mõnda aega hingama. Äärmiselt harvadel juhtudel jäetakse patsient eluaegsele ühendusele respiraatoriga.

Patsiendi spontaanseks hingamiseks valmisoleku kriteeriumid:

• Hingamispuudulikkuse raskusastme vähenemine.
• Hingamise peamiste näitajate normaliseerimine (näiteks arteriaalse vere osaline hapniku pinge).
• Hingamiskeskuse piisav toimimine.
• Stabiilne hemodünaamika (verevool läbi veresoonte).
• Elektrolüütide tasakaalu näitajate normaliseerimine.
• Optimaalne toiteväärtus.
• Teiste elundite tööga tõsiseid probleeme ei esine.

Kui elutähtsad organid ja süsteemid toimivad optimaalselt, õnnestub ventilaatorist lahtiühendamine. Enne seiskamist kõrvaldatakse südame rütmihäired, stabiliseeritakse vee-elektrolüütide tasakaal. Samuti on vaja kehatemperatuuri normaliseerida. Tuleb märkida, et neerude, maksa ja seedesüsteemi häired võivad ebasoodsalt mõjutada spontaanse hingamise taastumist.

Sobiva mehaanilise ventilatsiooni valikul mängib otsustavat rolli patsiendi patoloogiline seisund (trauma, kooma, hingamislihaste kahjustus jne).